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Pausa V Jornada Anual
Como en ocasiones anteriores, esta jornada tiene por tema convocante el pivote en torno
al cual giramos en la investigación que llevamos a cabo en nuestro Seminario Anual.
Este año El uso del diagnóstico diferencial en la construcción de la urgencia nos ha
orientado en el esclarecimiento de las nociones de la epistemología psicoanalítica de las
que nos servimos en la clínica, y en la de Pausa particularmente, es decir: en qué saberes
nos autorizamos para responder a las múltiples demandas que niños, adolescentes y
adultos nos dirigen cuando llaman a nuestra puerta.
Esa clínica, expuesta por los miembros de nuestro equipo y debatida -acaloradamente,
en muchas oportunidades- tanto en el ámbito de nuestro Seminario como en el de
nuestros Ateneos Clínicos, es el carozo, el hueso, alrededor del cual se enhebra esa otra
dimensión, sin la cual, como en el caso de la transferencia salvaje, nuestra práctica lo
sería del mismo modo.
Se trata de la dimensión epistémica, tanto de la clínica psiquiátrica clásica como de la
clínica psicoanalítica la que nos orienta en torno a las sutilezas del diagnóstico y su uso,
el que más allá de la clasificación, apunta fundamentalmente al goce al que debemos
oponernos, de la mejor manera. Es decir, la cuestión diagnóstica apunta al meollo de
nuestra práctica.
Hay una tercera dimensión, que este año, hasta ahora, no hemos explorado, de la que
una noticia periodística de un par de meses atrás me advirtió. El titular de un diario local
anunciaba que el 18% de los porteños padecía alguna psicosis y que la mayoría no
buscaba tratamiento. El artículo informaba que ese titular surgía como conclusión, entre
otras -algunas de las cuales retomaré- de un estudio premiado recientemente.
Efectivamente, después de googlear suficientemente, fui encontrando lo que brevemente
les voy a transmitir:
La comunicación científica premiada surge de una investigación llevada a cabo por un
equipo universitario, equipo que unos años antes había realizado una encuesta de
opinión sobre las psicoterapias que recibían los pacientes en la ciudad. Esa encuesta,
realizada de manera similar a la que nos ocupa, y también publicada en los diarios,
arrojó que el 44% de la población ignoraba qué psicoterapia recibía. El 41.3% recibía
una psicoterapia psicoanalítica, aunque los encuestados no tenían mayor información
para confirmar la respuesta. Y sólo el 12% supo indicar, con precisión: el 8.1% recibía
una terapia cognitivo-conductista y el 4% sistémica. “Comunicarle al paciente qué
modelo teórico se utilizará y cuáles serán los objetivos que el terapeuta intentará
alcanzar es una cuestión ética y un derecho del paciente… Es que según el modelo
teórico elegido se dará una reducción de los síntomas en el paciente o un cambio más
profundo. Por lo tanto, e independientemente de la terapia utilizada, la persona debería
conocer qué esperar de ella.” ¿Cómo no acordar con tales afirmaciones, por las mejores
razones…? Pero henos aquí lo que sigue: “Mucha gente sufre de depresión y no lo
sabe… se necesitan con urgencia datos epidemiológicos de salud mental. El último
estudio se hizo en 1982: el 26% de la población tenía algún trastorno mental de
moderado a grave que exigía tratamiento. Hoy suponemos que esas cifras deben haber
aumentado.”
Contrariamente a lo esperado, la encuesta de la que surge la comunicación científica
objeto de este comentario no arrojó el incremento esperado: el resultado es que el 18%
de la población dijo tener al menos 1 síntoma psicótico en la semana previa a la
encuesta; de ese 18% el 15.1% toma medicación y un 27% está en tratamiento
psiquiátrico o psicológico. El 4.6% de los encuestados presenta 3 o más síntomas
psicóticos, de los cuales el 47% está en tratamiento, el 34% medicado y sólo 1 de 4 cree
tener una enfermedad mental. No los voy a abrumar con más cifras, pero es una
experiencia interesante adentrarse en estas cuestiones, uno tiene una mejor idea del
mundo en que nos toca vivir.
Pero para tener una idea aún mejor, además de leer esa comunicación, estuve intentando
reconstruir la autoencuesta diseñada ad hoc –es decir, el elemento del que surgen esas
cifras- autoadministrada a 1036 transeúntes de la ciudad –de los que respondió un 67%.
Autoadministrada quiere decir que a los transeúntes se les entregaba un formulario que
debían completar, por ejemplo respondiendo por Sí o por No a: ¿Ha escuchado voces, es
decir, voces que otras personas dicen que no existen, o bien voces que provienen desde
adentro de su cabeza o voces que provienen del espacio cuando no hay nadie alrededor?
o, responder por Nada, Muy poco, Poco, Bastante, Mucho a una serie de ítems que
componen lo que se denomina la subescala de ideación paranoide de la SCL-90-R con
ítems como –Pensamientos, palabras o ideas no deseadas que no se le van de su mente,
o –La impresión de que la mayoría de sus problemas son culpa de los demás, o –La idea
de que no se puede fiar de la mayoría de las personas… Nada… Muy poco… Poco…
Bastante… Mucho…
Henos aquí con el último grito de la moda: lo que me voy a atrever a llamar el postdiagnóstico por evaluación autoadministrada. Has recorrido un largo camino
muchacha… del diagnóstico psicopatológico -aquel que clasifica a los individuos en las
categorías clínicas de la psiquiatría clásica-, pasando por el diagnóstico DSM -que los
clasifica en relación a trastornos y síndromes- a los índices GSI (Global Severity Index:
índice de gravedad global por nivel de gravedad de los síntomas), PSDI (Positive
Symptom Distress Index: índice de malestar positivo que mide la intensidad de los
síntomas) y PST (Positive Symptom Total: total de síntomas positivos, es decir el
recuento del número total de síntomas independientemente de su gravedad). ¿Esta
evaluación -ya que al tratarse de puras cifras la noción de clasificación quedó en el
camino- a qué real se refiere? ¿No es al real del índice mismo, 1.35 o 2.22, ya fuera de
sentido, vaciado de cualquier significación?
A modo de cierre, y más allá de la validación con la que pudiéramos acordar o no
respecto de las argumentaciones y consecuencias que se extraen en este trabajo, quisiera
referirme a dos aseveraciones formuladas en las Conclusiones y Recomendaciones de la
comunicación científica premiada:
“Casi 1/5 de la población de la CABA presenta al menos 1 síntoma psicótico y 1 de
cada 20 individuos tiene 3 o más de estos síntomas… Estos resultados refuerzan la idea
de la psicosis como un continuo y no como un fenómeno todo o nada.”
¿Qué puede querer decir la idea de la psicosis como un continuo en este contexto?
Desde ya está lejos de referirse a la clínica continuista lacaniana, esa que abordamos
especialmente en el ámbito de lo que denominamos psicosis ordinaria, con la lectura de
los pequeños índices, las intensidades, los detalles. Aquella que construimos en torno a
lo que Lacan denominó “un desorden provocado en la juntura más íntima del
sentimiento de la vida en el sujeto.” Voy a compartir con Uds. mi interpretación: ya que
se trata de un continuo, si en la encuesta autoadministrada el transeúnte manifiesta que
padece de 1 síntoma psicótico (según preguntas o ítems del estilo de los que les leí hace
un momento), “… poder prevenir antes que se manifieste todo el trastorno, porque a
veces aparece una experiencia de tipo psicótica aislada y todavía el trastorno psicótico y
la ansiedad y la depresión no se manifestaron. Y si uno lo enfrenta antes, puede incidir
en una mejor evolución.” En aras de las razones de la salud pública, medicación para
todos, sin dejar de incidir, por supuesto, en la toma de conciencia de la enfermedad
mental…
“¿Es la presencia de síntomas psicóticos recogida en la exploración de la población
general un indicador confiable de trastorno psicótico? Esta respuesta es aún
controvertida, existiendo ciertos indicios de que los métodos de exploración de síntomas
psicóticos no son útiles para discriminar las personas que padecen trastornos psicóticos
ya que presentan un alto número de falsos positivos, por lo que una entrevista clínica se
torna indispensable. Sin embargo, hay ciertos indicios de que 1 síntoma psicótico autoreportado tiene un valor predictivo de un trastorno psicótico semejante al detectado por
un clínico…”
No cabe duda de que ha sido formulada la buena pregunta, al menos nosotros
coincidiríamos con esa interrogación. Y también lo haríamos con su primera respuesta,
aquella que indica que la entrevista clínica se torna indispensable. Pero la gestión de
poblaciones y, sin duda, el imperativo del mercado, lleva a borrar con el codo lo que se
escribe con la mano y a formular, en flagrante contradicción con la argumentación
inmediatamente anterior, que la presencia de 1 síntoma psicótico autoreportado tiene un
valor predictivo semejante al detectado por un clínico. Estamos en la era del diagnóstico
por autoencuesta… los clínicos ya no son necesarios y si, además, la psicosis es un
continuo y no un fenómeno todo o nada, hay espacio para el muy psicótico, poquito
psicótico…
¿Podremos pasarnos del clínico a condición de servirnos de la autoencuesta?
Henos aquí con la dimensión política que les había anunciado al comienzo, la
dimensión política de lo que en nuestro ámbito de formación entendemos como la del
diagnóstico diferencial, y que llevamos a cabo con los saberes en los que nos formamos
que cuentan más de un siglo de existencia…
o
1.35; 2.22; 18%; 1 de 4…
La elección es de cada uno de Uds., y nuestra, también.
Paula Kalfus