Download 2013R139 - Defensoría del Asegurado

RESOLUCION N° 139/13
VISTOS:
Que, Doña … ha interpuesto ante esta Defensoría un reclamo contra … VIDA,
correspondiente a las, PÓLIZA DE SEGURO DE DESGRAVAMEN Nº :.., como
consecuencia del fallecimiento del asegurado Don ….
Que, esta Defensoría determina que dicho reclamo se encuentra dentro de su ámbito de
competencia material y que ha sido presentado dentro del plazo establecido para tal efecto
por el Reglamento de la Defensoría del Asegurado, ya que la carta de rechazo de … está
fechada el 13 de agosto de 2013, y el reclamo se presentó el 09 de septiembre del mismo
año.
Que, notificada … con la denuncia de la reclamante, ésta cumplió con entregar la
documentación solicitada dentro del plazo establecido en el Reglamento.
Que, ambas partes fueron invitadas a exponer sus posiciones el 28 de octubre de 2013,
concurriendo éstas a la audiencia de vista.
Que, en síntesis, la reclamante manifiesta que: (1) su hijo adquirió un inmueble, que
hipotecó a favor del Banco Scotiabank, que lo obligó a tomar un seguro de desgravamen
con Mapfre; (2) al momento de tomar el seguro su hijo estaba completamente sano, lo
indica una prueba de Elisa del 25 de agosto de 2009, hasta 20 días antes de su deceso gozó
de buena salud; (3) no se le ha hecho llegar los exámenes confirmatorios donde indique que
su hijo falleció de Sida.
Que también en resumen, … expresa que: (1) el siniestro no tiene cobertura, en vista que el
fallecimiento del asegurado se originó por una condición excluida de la cobertura del
seguro establecida en la póliza: Artículo 6° Riesgos Excluidos: La Compañía estará
eximida de cualquier obligación en caso de fallecimiento o invalidez de las prestatarios
asegurados: f) A consecuencia de Síndrome de Inmuno Deficiencia Adquirida (SIDA) o
enfermedades relacionadas; (2) al absolver el traslado del reclamo, con fecha 02 de octubre
de 2013, plantea como cuestión previa la incompetencia de la Defensoría en razón de la
Cuantía; (3) el saldo insoluto de los créditos del asegurado, supera el monto máximo
regulado como competencia en función de la cuantía, ya que asciende a US$ 51,358.51.
Que, con escrito presentado el 04 de noviembre de 2013, la reclamante renuncia a reclamar
por el exceso de US$ 50,000.00, en los siguientes términos:
“Pido se proceda el seguro de desgravamen ante el sensible fallecimiento de mi
hijo acaecido el 26 de junio de 2013, de acuerdo a mi reclamo correspondiente al
crédito hipotecario N°625666 no supere el monto de US$50,000.00,
comprometiéndome a cancelar la diferencia hasta la fecha del fallecimiento”
Que, la aseguradora no absolvió el traslado del escrito de renuncia de la reclamante al
exceso de la cuantía.
CONSIDERANDO:
PRIMERO: Que, tal como lo establece su Reglamento, la Defensoría del Asegurado
resuelve los reclamos en base a la documentación obrante en el expediente y conforme a
derecho.
SEGUNDO: Que, de acuerdo a lo dispuesto por el artículo 380° del Código de Comercio,
el contrato de seguros se rige por los pactos lícitos contenidos en la póliza.
TERCERO: Que, el artículo 326° de la Ley General del Sistema de Seguros y Orgánica de
la Superintendencia de Banca y Seguros -Ley N° 26702- dispone que las pólizas deben
establecer las condiciones de cobertura de riesgos.
CUARTO: Que, de acuerdo con el artículo 1361 del Código Civil, los contratos son
obligatorios en cuanto se haya expresado en ellos.
QUINTO: Que, conforme a lo expuesto en el reclamo, en la absolución del mismo, a lo
expuesto en la audiencia de vista, la solución de la presente controversia radica en
determinar si el asegurado padeció o no una enfermedad que se encuentra como riesgo
excluido en la póliza, como es el caso del Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida
(SIDA).
SEXTO: Que, en efecto, la aseguradora sostiene como causal de rechazo, que tanto la
historia clínica, como el Certificado y Acta de Defunción de quien en vida fuera el
asegurado, precisan que la causa antecedente del fallecimiento fue la infección por VIH que
ocasionó un cuadro de Neumonía Severa y Shock Séptico.
Para esta parte la historia clínica mantiene como diagnóstico el padecimiento de Síndrome
de Inmunodeficiencia Adquirida. Así sostiene que tanto el cuadro clínico que ocasionó el
fallecimiento del asegurado, como el diagnóstico conferido por los médicos tratantes que
atendieron su hospitalización por emergencia en el hospital Almenara, guardan relación con
la sintomatología de las etapas finales del Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida
(SIDA).
… asume como una corroboración de dicho diagnóstico la declaración asimilada que
efectúa la reclamante al momento de interponer la reconsideración del rechazo, toda vez
que indica que en días previos al internamiento de quien fuera el asegurado en el hospital
Almenara, había obtenido un diagnóstico de “Candidiasis Esofágica” en el hospital de la
Solidaridad. Considera que dicha enfermedad es intrínsecamente vinculada a la condición
de portador de VIH y paciente de SIDA, para lo cual cita el portal ehoweenespanol.
SEPTIMO: Que, en cuanto a las pruebas que obran en el expediente, cabe tener presente
que está probado en autos, según el Certificado de Defunción y la Historia Clínica, que el
asegurado presentó un resultado reactivo al VIH en el análisis de método ELISA.
Para la aseguradora esa sería la prueba que demostraría que el asegurado padeció de SIDA,
enfermedad excluida de cobertura.
Al respecto, tal como lo ha establecido en anteriores precedentes, este Colegiado nota que
no pueden confundirse los términos de VIH y SIDA, ya que no son sinónimos.
En efecto, el Virus de la Inmunodeficiencia Humana no es la enfermedad en sí, sino la
causa de la enfermedad denominada Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida. Una
persona puede estar infectada con el VIH pero no estar enferma de SIDA, ya que la
infección presenta diversas fases de evolución, en algunos casos es crónica, donde el
portador del virus es asintomático, es decir, no presenta síntomas que se asocien con la
infección.
El SIDA es la etapa crítica de la infección por VIH, es la enfermedad propiamente dicha,
donde el sistema inmunológico resulta incapaz de reponer los linfocitos.
Como lo señala abundante literatura médica, no es lo mismo estar infectado por VIH que
padecer la enfermedad del SIDA, puesto que el hecho de que una persona esté infectada por
el VIH, es decir sea portadora del virus, no quiere decir que tenga o vaya a tener SIDA,
pero sí indica que puede transmitir la infección a otras personas.
El hecho que un análisis de VIH haya dado un resultado positivo significa que se ha
desarrollado el virus en el cuerpo del portador, pero no necesariamente implica que el
portador desarrollará SIDA y se enfermará. Una persona puede estar infectada por el VIH y
conservar su estado saludable durante muchos años, según el tratamiento preventivo que
reciba.
De acuerdo a la exclusión invocada en el rechazo, la enfermedad excluida como riesgo bajo
cobertura es el “Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA) o enfermedades
relacionadas”.
Tal como lo ha señalado esta Defensoría en anteriores pronunciamientos, tratándose de la
interpretación de la extensión del riesgo y de la cobertura, así como de los derechos de los
beneficiarios, la aplicación del principio de Buena Fe impone que las cláusulas sobre
exclusiones deban ser interpretadas literalmente.
En efecto, la aseguradora que prerredacta las Cláusulas Generales de Contratación tiene el
control de la delimitación del riesgo, así como de la extensión de cobertura. Por lo tanto,
esa parte tiene un especial deber de claridad y precisión, y ante el incumplimiento de esa
carga de diligencia, dicha parte no puede invocar una interpretación extensiva que de
manera tácita incorpore alcances mayores a lo escrito en el contrato.
Según …, la enfermedad “Candidiasis Esofágica” es intrínsecamente vinculada a la
condición de portador de VIH y paciente de SIDA, para lo cual cita el portal
ehoweenespanol.
Al respecto, esta Defensoría ha podido contrastar la información médica citada por la
aseguradora con otros estudios médicos, donde se puede comprobar que la “Candidiasis
Esofágica” si bien puede tener como causa el SIDA, también existen otras causas distintas
que la pueden producir.
En efecto, como explicar los Doctores Claudia Cortés, Danny Oksenberg, Alejandro Afanu,
Carlos Defilippi y Ana María Madrid1:
“El principal factor predisponente a la colonización y posterior infección por
Candida spp es el estado inmunológico de base. Este puede alterarse en varias
situaciones; entre ellas, es posible destacar: 1. Las dependientes del huésped, como
son: las edades extremas, la alteración de la función fagocítica (ya sea cualitativa o
cuantitativa), la presencia de diversas patologías (diabetes mellitus, insuficiencia
renal o hepática, neoplasias y algunas enfermedades endocrinológicas), también
infección por virus de inmunodeficiencia humana (VIH) y condiciones que alteren
la integridad de las mucosas: quimio o radioterapia, trauma o cirugía de gran
envergadura, 2. Factores exógenos como uso crónico de esteroides orales o
inhalatorios, el uso prolongado de antimicrobianos de amplio espectro y la
administración de inmunosupresores”.
En ese sentido, para invocar la exclusión la aseguradora debe probar la existencia de la
enfermedad SIDA mediante un diagnóstico cierto que conste en la Historia Clínica del
asegurado, y no en mera sospechas o deducciones.
En el presente caso, ello no ha ocurrido, por el contrario la aseguradora pretende que se
considere un “diagnóstico presuntivo”, basado en una referencia de la reclamante, que es
considerada por la aseguradora como “declaración asimilada”. En efecto como se ha
indicado, hace mención a un supuesto diagnóstico de “Candidiasis Esofágica” en el hospital
de la Solidaridad.
1
CANDIDIASIS ESOFÁGICA EN PACIENTES INMUNOCOMPETENTES: ESTUDIO CLÍNICO E
INMUNOLÓGICO. Revista Médica Chile 2004; 132: 1394-1389.
Atendiendo a lo expresado precedentemente, esta Defensoría concluye que, en el presente
reclamo, la aseguradora no ha probado la existencia de la exclusión invocada, ya que su
pronunciamiento se fundamenta en una diagnóstico presuntivo de SIDA que de ninguna
manera configura un diagnóstico cierto de SIDA.
Por lo expuesto, el Colegiado no encuentra fundamento para el rechazo de cobertura.
OCTAVO: Que, en esa medida, esta Defensoría concluye su apreciación razonada y
conjunta encontrando mérito para la interposición de la presente reclamación, y al amparo
de lo establecido por su Reglamento:
RESUELVE:
Declarar FUNDADO el reclamo presentado por … contra …, correspondiente a las
PÓLIZA DE SEGURO DE DESGRAVAMEN Nº …, como consecuencia del
fallecimiento del asegurado Don … por lo que dicha aseguradora debe cumplir con otorgar
cobertura conforme a los términos y condiciones de dicha póliza.
Lima, 26 de diciembre de 2013.