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BIENVENID@S:
En este tema revisaremos de manera muy rápida y general los aspectos esenciales sobre
lo que conocemos como LA PRIMERA ETAPA del MÉTODO DE ENFERMERÍA: LA
VALORACIÓN.
Evidentemente por la importancia del tema, no pretendemos agotarlo y dar por sentado
que lo que aquí presentamos sea absoluto, sin embargo, sí resulta fundamental que todas
y todos nosotros profesionales de enfermería, retomemos la importancia de la valoración
continua e integral a fin de poder identificar y jerarquizar las intervenciones
especializadas que proporcionaremos a los pacientes a nuestro cuidado.
Nunca, por cuestiones de ética del cuidado, deberíamos realizar intervenciones y
cuidados al paciente sin conocerle, el PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA obedece a
una buena valoración y no está supeditado a rutinas o indicaciones, esto es LA
FUNDAMENTACIÓN DE DICHO PLAN.
La discusión y análisis reflexivo de este tema entre tus
compañer@s, permitirá hacer aportes a nuestra práctica
diaria para la mejora continua.
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Como puedes apreciar la presentación es muy amplia y
probablemente no puedas revisarla de una sola lectura, pues
el objetivo es que recuerdes y retomes la importancia de este
tema, de hecho, para REFOZAR ESTE TEMA haremos talleres y
un pequeño cuestionario para que por favor prestes mucha
atención durante la lectura.
Si es necesario leerla varia veces ¡hazlo!
Si es necesario que hagas un “acordeón”
¡hazlo!
Si ya te lo sabes tooooodo ¡acude al taller y
demuestra que: lo que bien se aprende no se
olvida!
Ponemos nuevamente a tu disposición el correo
[email protected]
para
cualquier
comentario o sugerencia
FELICIDADES POR ATREVERTE A
PONER A PRUEBA Y REFERESCAR
TUS CONOCIMIENTOS
La valoración del Recién Nacido se abordará como
una competencia especializada más adelante 
PROGRAMA PARA EL FORTALECIMIENTO DE
COMPETENCIAS EN ENFERMERÍA
Presenta:
Adriana Romero Sandoval

Reforzar la competencia profesional sobre el
Método de Enfermería, particularmente en la
etapa de Valoración, mediante la lectura y
análisis de la presentación, para ser
implementada sistemáticamente en los
pacientes hospitalizados de los diferentes
servicios del Instituto Nacional de Pediatría.
COMPETENCIA: MÉTODOS DE VALORACIÓN Y EXPLORACIÓN FÍSICA. Nivel requerido: Medio
DEFINICIÓN: Son las actividades que realiza el profesional de enfermería para identificar y
recabar datos objetivos y subjetivos sobre el estado de salud de la persona sujeto de cuidados.
COGNITIVO
Enunciará:
Los diferentes métodos de que se
disponen para la valoración clínica.
Las técnicas empleadas para la
exploración física.
Los conceptos de auscultación,
percusión, palpación y observación
desde el punto de vista clínico
La clasificación de datos como
objetivos y/o subjetivos
La importancia de la entrevista
clínica en enfermería
Los principios éticos que se aplican
durante la valoración del paciente
pediátrico.
PROCEDIMENTAL
ACTITUDINAL
Realizará de manera sistematizada
la valoración y exploración física
acorde a las condiciones clínicas del
paciente.
Aplicará los cuatro principios
básicos de enfermería.
Considerará de manera particular
las medidas de seguridad para la
exploración del paciente.
Registrará de manera concisa los
datos obtenidos en la hoja de
enfermería.
Documentará el plan de cuidados a
seguir de acuerdo a los datos
obtenidos en su valoración.
Demostrará seguridad al realizar las
diferentes técnicas y procedimientos
ante el paciente, respetando los
principios éticos y guardando
confidencialidad sobre los datos
hallados utilizándolos sólo para
mejorar las condiciones de salud del
paciente y familia.
Fomentará el cuidado integral hacia
el paciente y familia, informando de
manera oportuna las alteraciones
detectadas.
Aceptará la supervisión docente de
superiores jerárquicos y colegas
durante la valoración del paciente.
La enfermera debe ser capaz de:
 Resolver problemas exacta, concienzuda y
rápidamente.
 Revisar la información procedente de varias
fuentes para emitir juicios.
 Prestar cuidados reales
Valoración de Enfermería: empezaremos mencionando las cinco
fases de la valoración que menciona R. Alfaro¹:
Recogida de datos
Validación de los datos
Organización de los datos
Identificación de patrones
Informe y registro de los datos
Estas fases, son el método de valoración (recordamos que la
definición más simple de método es: el camino para llegar a
un fin)
FASE
DESCRIPCIÓN
Recogida de datos
Consiste en utilizar las diferentes fuentes de
información para conocer el estado de salud actual
del paciente
Validación de los datos
Como su nombre lo indica, es verificar que los datos
que obtuvimos son exactos y completos
Organización de los datos
Es agrupar los datos de acuerdo a patrones
(nutrición, mental, social, familiar, etc.), para
realizar notas más claras y en orden.
Identificación de patrones
Nos lleva a comprender mejor los patrones en que
hemos organizado los datos, y la situación a que
obedece cada patrón (por ejemplo nos
preguntamos: ¿es un problema o una costumbre
cultural o familiar el comportamiento percibido?)
Informe y registro de datos
Es conveniente informar primero al equipo de salud
los datos relevantes y significativos que deban
atenderse de manera urgente, aún antes de
registrarlos.
El registro deberá ser preciso, confiable y oportuno.

Esta
es
una
fase
CONTINUA, que concluye
hasta que el paciente
egresa a su domicilio.

Contamos
con
varios
recursos para obtener los
datos:
 El paciente (técnicas de
exploración
física
y
entrevista)
 La familia (entrevista)
 El expediente clínico (notas
de
otros
profesionales,
estudios de laboratorio y
gabinete)
La exploración física puede ser
general o focalizada (buscando
datos específicamente en algún
sistema, por ejemplo: respiratorio)
La entrevista con familiares y
personas cercanas al paciente, es
una técnica muy valiosa, pero
requiere verdadero conocimiento
del cómo obtener información
valiosa que sirva para orientar el
plan de cuidados.
Por último, no debemos
desestimar la utilización del
expediente clínico, para obtener
datos que otros profesionales del
equipo de salud han obtenido a
través de sus propias valoraciones
Valoración de Enfermería:
EXPLORACIÓN FÍSICA
Palpación:
Usando las manos, con los
Observación:
dedos, palpando con
Debe ser empleada en todo
delicadeza, hay la posibilidad
momento y con minuciosidad, de captar una gran cantidad
es una de las cualidades de
de información: la suavidad
todo profesional de
de la piel, su humedad y la
enfermería, pero no se trata temperatura, lo blanda o dura
de observar por observar, se que pueda ser una superficie,
presencia de dolor,
debe tener una intención de
consistencia, firmeza en
búsqueda, (que en el caso de
alguna estructura del cuerpo
enfermería es encontrar las
o ante la presencia de alguna
respuestas humanas que la
malformación, si se
persona tiene ante un evento
desencadena dolor con la
del proceso saludpresión que ejercen nuestros
enfermedad-salud/muerte).
dedos o si se palpan algunas
estructuras que se puedan
delimitar
Percusión:
Consiste en golpear
determinadas áreas del
cuerpo con el objeto de
apreciar la variedad de
Auscultación:
sonidos producidos y
Puede hacerse directamente
determinar si el contenido es
colocando el oído en el área
gaseoso que contiene aire,
que se desea escuchar
denso producido en las
(generalmente tórax, espalda
vísceras sólidas o una mezcla
o abdomen) o bien, (lo más
de ambos.
común), utilizando un
Tomar en cuenta:
estetoscopio. Requiere de
verdadera concentración y
1. La fuerza o golpe de la
habilidad para identificar los
percusión.
ruidos anormales.
2. El grado de elasticidad de
los tejidos.
3. El área de la vibración, ya
sea localizada o extensa.


Es el método más usado en la recolección de datos,
permite describir hechos o acontecimientos y
verificar información, es decir captar la realidad o
el mundo exterior, a través del uso de nuestros
sentidos, realizado al objeto o sujeto de estudio.
La observación es una habilidad que precisa
práctica y disciplina sobre todo en el campo de la
clínica ya que la contaminación visual, auditiva y
exceso de estímulos que se reciben continuamente
hacen que pasemos por alto algunos aspectos
importante, considerándolos como “normales”


Es la forma más común de explorar a un paciente.
Enfermería debe realizar por lo menos una
valoración general, sistematizada y por aparatos y
sistemas en el paciente, dejando registro de ello en
la Hoja de Registros Clínicos. (Tus hallazgos son muy
importantes y permitirán la realización de diagnósticos bien
fundamentados, lo que orientará el plan de cuidados
continuo)
Identificamos: estado general, fatiga, si se exacerba con la
actividad,
complexión física acorde a la edad, piel, lenguaje y
sistema de comunicación, así como el apoyo entre familia y
disposición para aprender respecto al cuidado de la salud.
Cabeza
•Pigmentaciones,
prurito, nevos, acné,
cicatrices, equimosis,
petequias, lubricación e
hidratación,
implantación de cabello.
•Tamaño y forma,
presencia de mareos,
cefalea, lesiones,
cicatrices.
Piel y anexos
•Rinorrea, epistaxis,
dificultad para respirar,
resequedad, olfato.
Nariz
•Exoftalmos, estrabismo,
simetría, infecciones,
comezón, edema, epifora,
¿problemas que indiquen
miopía? Conocer tiempo
de ver televisión, o estar
frente a computadora o
videojuegos
Ojos
Oídos
•Otalgia, secreción,
comezón, infecciones,
audición (revisar
expediente si se le han
realizado pruebas
específicas).
•Gingivorragia, número de
piezas dentales, caries,
hábitos de higiene,
respiración oral, visitas al
dentista.
Boca
•Tono de voz, disfonía,
dificultad para deglutir,
tos, ronquera.
Faringe
•Infecciones frecuentes,
tos crónica, disnea (en
reposo o de esfuerzo,
sibilancias, secreciones,
Aparato
respiratorio
Cuello
•Forma, presencia de
dolor o limitación al
movimiento, fuerza,
adenomegalias,
tiroides.
•Tumoraciones,
adenomegalias, ruidos.,
perímetro.
•En mujeres adolescentes:
desarrollo mamario.
Tórax
Aparato
cardiovascular
•Fatiga de esfuerzo,
cianosis, ruidos,
antecedente de fiebre
reumática, anemia.
•Hábitos alimenticios,
náusea, vómito,
hiporexia, anorexia,
hábitos intestinales y
patrón de evacuaciones.
Aparato
digestivo
Antecedentes
ginecológicos
•Orina: fuerza de chorro,disuria,
polaquiuria, nicturia, poliuria,
tenesmo, urgencia,
incontinencia; hematuria.
•Menarca, regularidad del
ciclo menstrual, secreción
vaginal, prurito.
•Valoración específica de
acuerdo a la edad de desarrollo
Aparato
genitourinario
•Coordinación, tics,
dolor articular o
muscular, calambres;
marcha, fracturas,
edema.
•Papanicolau y métodos
anticonceptivos (cuando
aplique).
Músculo
esquelético
Endocrino
•Mareo, temblores,
convulsiones, memoria,
problemas de lenguaje,
conducta general de
acuerdo a la edad.
Neurológico
•Talla, desarrollo
puberal, datos y
antecedentes de
diabetes u otros
relacionados.
Entrevista
La
entrevista es un momento de suma importancia para conocer mejor
a los pacientes, sus antecedentes, hábitos y creencias en cuanto a la
salud y su cuidado.

Establecer una relación terapéutica a través
del diálogo.

Familiarizar al cliente con el entorno y el
lenguaje dentro de una institución de salud.

Favorecer la introspección en las áreas de
preocupación de la persona.
Realizar
entrevista no es
algo
sencillo,
y
por
supuesto
no
se
trata
simplemente de entablar
una plática, pues el paciente
o familiares puede no estar
dispuesto a compartir cierta
información;
por
tanto,
debemos
reconocer
si
contamos con la habilidad
para entrevistar y dar
confianza a la persona a
quien entrevistamos.
Requerimos
de un instrumento para realizar una entrevista ordenada,
secuencial y que evite estar haciendo preguntas que pueden sonar
repetitivas.
No es bueno confiarse de la memoria pues podríamos omitir preguntas
importantes.
Hay que garantizar la intimidad para que el paciente o familiar se exprese
de manera abierta.
Requerimos
de una importantísima capacidad de escucha y atención,
además de sensibilidad para darnos cuenta cuando algunos aspectos
incomodan o desagradan al entrevistado.
TOMADO DE:http://www.google.com.mx/imgres?imgurl
Nuestro
lenguaje debe ser claro y accesible, sin pretender que sabemos
todo o corregir lo que las personas expresan o la forma en que lo
expresan.
Hay que presentarse con el paciente o familiar.
Explicar el propósito de la entrevista siendo muy honest@
Cuando tenemos duda sobre alguna respuesta, solicitar la aclaración y
verificar con el /ella: “¿quiere usted decir que…?”
Iniciar en primer lugar preguntando ¿cuál
es el problema por el que está
hospitalizado? (y evitar distracciones
que desvíen la entrevista).

1.
2.
3.
4.
Resulta básico plantearse estas cuatro preguntas que
recomienda R. Alfaro para contar con mejores elementos en
cuanto al juicio que deberá realizarse antes de elaborar un
diagnóstico de enfermería:
¿Cuál es el estado actual del problema (hay signos,
síntomas, o factores de riesgo para su aparición)?
Comparado con los datos que el paciente/familiar refieren
¿la información refiere que el problema ha mejorado, ha
empeorado o sigue igual?
¿Qué factores contribuyen al problema y qué se ha hecho al
respecto?
¿Cuál es la perspectiva del paciente/familia sobre el estado
actual del problema y cómo está siendo tratado?
Clasificación de datos
En algunas ocasiones tenemos dificultad para identificar y clasificar los
datos que hemos obtenido en datos OBJETIVOS o SUBJETIVOS,
recordemos:
Objetivos
Subjetivos
• Los expresa el paciente (Ejem.
“Tengo fiebre”)
• Los expresa el paciente (Ejem.
“Tengo fiebre”
• Los podemos corroborar (Ejem.
“Tengo insomnio”)
• Dificultad respiratoria
• NO los podemos
(Ejem. “He tenido
para dormir”)
• Dolor
• “Siento que no puedo respirar”
• Arqueo
• “Me duele mucho”
• Tengo náuseas
corroborar
problemas


Hoy día, ante el avance de los derechos de los pacientes, todo
profesional del equipo de salud tiene la obligación de hacer
que estos derechos sean respetados, por ello resulta de sumo
interés que en la valoración se indague sobre aspectos
culturales como creencias con respecto al cuidado a la salud,
prácticas religiosas o patrones de comunicación.
Si bien estos datos no los registra el profesional de
enfermería en las hojas de enfermería, es muy importante
que sepamos dónde buscar esta información y a quién
corresponde anotarla en el expediente del paciente.


Generalmente es el profesional de Trabajo Social y/o
Psicología quienes valoran más a fondo estos aspectos, por lo
que a nosotr@s nos corresponde verificar que se haya hecho
esta entrevista y conocer en qué debemos apoyar para que el
paciente y familia sepan que son tomados en cuenta.
La omisión o el error al ignorar alguno de estos aspectos
puede tener consecuencias graves o ponernos ante una
situación embarazosa, por ello debe quedar constancia en el
expediente clínico de que se ha hecho esta valoración.


Como pudiste darte cuenta, no es nada sencillo y
cada una de las fases de la valoración nos debe
obligar a investigar más a fondo para poder
resolver problemas de nuestra práctica cotidiana.
En materia de salud, no hay (o muy pocas veces
existen) “sorpresas”, es decir los eventos
inesperados, generalmente se van sucediendo
tras una serie de cambios rápidos o lentos, pero
que siempre “avisan”, lo importante es valorar
adecuadamente al paciente y su entorno