Download Lesiones Deportivas de la Extremidad Inferior en el Niño y

Lesiones Deportivas de la Extremidad Inferior en el Niño y
Adolescente.
Poster no.:
S-0360
Congreso:
SERAM 2014
Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa
Autores:
V. García de Pereda De Blas, J. C. Correa Zapata, E. Camuera
González, M. Berástegui Imaz; Barakaldo/ES
Palabras clave:
RM, Ultrasonidos, Radiografía convencional, Extremidades,
Músculoesquelético tejidos blandos, Pediatría
DOI:
10.1594/seram2014/S-0360
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Objetivo docente
Revisar los hallazgos radiológicos de las lesiones deportivas más frecuentes en niños y
adolescentes centrándonos en las que afectan a la extremidad inferior, excluyendo las
fracturas traumáticas agudas.
Revisión del tema
La práctica de deporte en la edad pediátrica ha ido creciendo en los últimos años, tanto
en intensidad como en frecuencia, aumentando las exigencias físicas sobre un hueso
inmaduro especialmente proclive a sufrir lesiones.
La localización más frecuente de estas lesiones es la extremidad inferior.
Entre las más comunes y características del hueso inmaduro, se encuentran las
apofisitis, avulsiones y fracturas de estrés.
Describimos los hallazgos radiológicos más característicos en placa simple, ecografía,
TC y/o RM.
CLASIFICACIÓN
Antes de entrar en el desarrollo de las principales lesiones, conviene definir y saber
diferenciar entre lesiones por esfuerzo agudo excesivo (over stress) y por sobreuso (over
use).
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Fig. 19: Esquema resumen
Referencias: Hospital Universitario de Cruces - Barakaldo/ES
A) Lesiones por sobreesfuerzo agudo (over stress):
Se producen sobre los tejidos blandos y/u óseos. Ocurren de forma instantánea a causa
de una fuerza traumática más o menos violenta y específica.
1. Avulsiones óseas:
Fracturas que se producen cuando se aplican fuerzas tensoras excesivas en una parte
del hueso o cartílago que es separado del resto del hueso, manteniéndose unido por un
ligamento, tendón o por estructuras capsulares.
Aparecen en saltadores, corredores y futbolistas; y ocurren con mayor frecuencia en la
pelvis, antes de que se fusionen las apófisis.
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A menudo existe un antecedente clínico de traumatismo brusco, aunque en otras
ocasiones son el resultado de pequeños traumatismos repetidos. Para el diagnóstico,
es útil la sospecha clínica apoyada por estudios de imagen complementarios como la
radiografía, la ecografía o la RM.
Los hallazgos en la radiografía simple pueden ir desde el desplazamiento de la apófisis
o la aparición de un callo de fractura o de focos de esclerosis.
La RM es útil cuando la radiología simple no muestra alteraciones y la sospecha clínica
es alta, ya que pone en evidencia el edema de médula ósea y las lesiones tendinosas
acompañantes, en caso de haberlas.
Habitualmente, estas lesiones tienen un buen pronóstico mediante tratamiento
conservador.
Las localizaciones más frecuentes:
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Fig. 1: Localización de avulsiones en pelvis.
Referencias: Hospital Universitario de Cruces - Barakaldo/ES
•
Tuberosidad isquiática: por tracción de los músculos de la región posterior
del muslo (bíceps femoral).
•
Espina ilíaca anterosuperior (EIAS): por tracción excesiva del sartorio y
tensor de la fascia lata. Fig. 6 on page 9
•
Espina ilíaca anteroinferior (EIAI): es menos frecuente que las anteriores.
Se suele producir en un momento de extensión de la articulación de la
cadera, por acción del músculo recto femoral, con la rodilla flexionada. Es
frecuente en deportes que implican patadas (fútbol, artes marciales). Fig. 3
on page 10 Fig. 4 on page 11 Fig. 5 on page 12
•
Sínfisis del pubis y ramas inferiores del pubis: por tracción excesiva del
adductor largo y gracilis.
•
Trocánter menor: por tracción del tendón del músculo iliopsoas. Poco
frecuente pero, si aparece, es muy sintomática. Si se presenta en adultos
hay que sospechar enfermedad metastásica subyacente. Fig. 7 on page
13 Fig. 8 on page 14 Fig. 9 on page 15
•
Trocánter mayor: por tracción de los músculos rotadores de la cadera.
•
Cresta iliaca: por tracción de la musculatura abdominal.
•
Tuberosidad tibial anterior: por acción del tendón rotuliano en su inserción
más distal.
2. Fracturas de estrés:
Sobre todo tienen lugar en el tobillo o pie; aunque, globalmente, la más frecuente es la
localizada en la tibia.
La placa simple inicial suele ser negativa.
El diagnóstico en la etapa temprana de la lesión se puede realizar por RM o
gammagrafía; en la tardía, podría realizarse un diagnóstico mediante radiografía pero
sólo son positivas el 50%, por lo que pueden pasar desapercibidas y complicarse con
pseudoartrosis, osteonecrosis y fracturas complejas.
Según su frecuencia:
•
•
Tibia (50%): afectando al tercio medio en la cara posterior-medial. Fig. 13
on page 16 Fig. 14 on page 17
Peroné (20%)
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•
•
•
Columna lumbar (15%)
Fémur (3%)
Metatarso (2%)
B)Lesiones por uso excesivo (Over use):
Se producen debido a fuerzas submáximas repetidas y crónicas sobre una inserción
tendinosa en una apófisis a lo largo de un periodo de tiempo prolongado.
TIPOS:
1. Apofisitis por tracción:
Cambios inflamatorios en el centro apofisario que pueden cursar con osificación
secundaria en el punto de inserción músculotendinosa o con ensanchamiento de la línea
fisaria.
•
Espina iliaca anterosuperior o apofisitis de Dupas: se produce en la
inserción del músculo sartorio y tensor de fascia lata.
•
Espina iliaca anteroinferior o apofisitis de Cuveland - Heück: por afectación
de la inserción del músculo recto femoral.
•
Tuberosidad isquiática o apofisitis de Kremser: por afectación de la
inserción de los músculos isquiotibiales. Fig. 10 on page 18
•
Enfermedad de Sinding-Larsen-Johansson: afecta al extremo proximal
del tendón rotuliano en su inserción en el polo inferior de la rótula. Suele
presentarse en niños que realizan saltos de repetición. Fig. 12 on page
20 Fig. 11 on page 19
•
Enfermedad de Osgood-Schlatter: afectación del tendón rotuliano en su
inserción distal en la tuberosidad tibial anterior. El diagnóstico es clínico,
con dolor selectivo en tuberosidad tibial anterior. Las pruebas radiológicas
generalmente no muestran alteraciones.
•
Síndrome de Sever o apofisitis calcánea: dolor localizado en calcáneo que
se produce al correr o saltar. Se trata de un diagnóstico predominantemente
clínico. La placa simple generalmente es normal.
•
Enfermedad de Freiberg u osteocondrosis en la cabeza del segundo
metatarsiano.
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•
Apofisitis de Iselin: se localiza en la base del quinto metatarsiano. Ocurre
por tracción repetitiva del tendón peroneo corto. En la placa simple puede
observarse un fragmento óseo de orientación oblicua adyacente a la base
del quinto metatarsiano o una discreta irregularidad apofisaria. Se debe
realizar el diagnóstico diferencial con el osículo accesorio.
2. Osteitis del pubis:
También llamada osteopatía dinámica del pubis.
Está causada por un trauma crónico y repetitivo sobre la inserción de los músculos
abdominales anteriores y los músculos adductores en la sínfisis del pubis.
Cursa con dolor en la región púbica que puede irradiarse a ingle o región adductora.
La placa simple no suele mostrar alteraciones. En ocasiones aparecen cambios de
esclerosis de distribución simétrica en la sínfisis pubiana.
La RM muestra una hipointensidad en el hueso adyacente a la sínfisis en secuencia T1
e hiperintensidad en secuencias T2 y STIR. Fig. 15 on page 21
3. Snapping hip o coxa saltans:
Suele aparecer en la práctica de deportes que requieren una movilización amplia de la
cadera, por ejemplo, kárate o ballet.
Clínicamente se manifiesta como un chasquido y dolor a la movilización de la articulación
coxofemoral.
Se definen tres tipos de coxa saltans en función de su mecanismo de producción:
- Externa: por rozamiento de la banda iliotibial posterior o de la porción anterior del tendón
del glúteo mayor en el trocánter mayor.
- Intraarticular: debido a la presencia de cuerpos libres intraarticulares o a lesión del
labrum.
- Interna: por rozamiento del tendón del músculo iliopsoas sobre el trocánter menor.
Esta situación puede favorecer el desarrollo de una tendinitis o bursitis del iliopsoas que,
en la RM, mostraría un engrosamiento y aumento de señal en el tendón con aumento
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del líquido sinovial e hipertrofia de la bursa (anterior a la articulación coxofemoral). Fig.
17 on page 22 Fig. 18 on page 23
El diagnóstico puede realizarse mediante ecografía, demostrando la presencia de una
bursa aumentada de tamaño.
4. Osteocondritis disecante (OCD):
Tiene un origen controvertido aunque actualmente se acepta que pueda ser traumático.
Su localización más frecuente es la zona posterolateral del cóndilo femoral interno.
En la radiografía simple, los cambios precoces de OCD suelen pasar desapercibidos. En
estadíos más avanzados se pueden observar irregularidades en la superficie condílea,
cambios de densidad (esclerosis o radiolucencia).
La proyección 'en túnel' para la exploración de la fosa intercondílea puede resultar útil.
La resonancia magnética (RM) es la prueba de elección. Tiene una alta sensibilidad y
especificidad para la detección de los fragmentos osteocondrales.
En secuencias T1, el fragmento presenta una señal variable mientras que la porción
adyacente al fragmento aparece iso o hipointensa.
En las secuencias T2, la línea que demarca el fragmento del hueso aparece hiperintensa;
los cuerpos libres se presentan hipointensos con una delimitados por líquido de
alta señal. También pueden observarse quistes subcondrales de comportamiento
hiperintensos. Fig. 16 on page 24
Images for this section:
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Fig. 2: Mujer, 12 años. Bailarina de ballet. Dolor intermitente en cadera derecha al
caminar. Radiografía simple AP cadera. Imagen izquierda: Avulsión de tuberosidad
isquiática derecha. Imagen derecha: Normalización de la posición de la apófisis isquiática
tras varias semanas de tratamiento conservador.
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Fig. 6: Varón, 16 años. Dolor y chasquido en cadera derecha tras inicio de 'sprint'.
Dificultad para la adducción del muslo. Radiografía AP de caderas donde se muestra la
avulsión de la espina ilíaca anterosuperior derecha.
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Fig. 3: Varón, 13 años. Dolor inguinal izquierdo mientras jugaba a fútbol. Limitación
funcional activa a la flexión de la cadera por dolor. Radiografía simple de caderas .
Imagen izquierda: la proyección AP muestra una avulsión de la espina ilíaca
anterioinferior izquierda. Imagen derecha: Proyección axial.
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Fig. 4: Varón, 13 años. Dolor inguinal izquierdo mientras jugaba a fútbol. Ecografía: se
observa el desplazamiento de la espina ilíaca anteroinferior respecto a su inserción en
el hueso ilíaco.
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Fig. 5: Varón, 13 años. Dolor inguinal izquierdo mientras jugaba a fútbol. Ecografía:
imagen comparativa entre las EIAI de ambos lados.A la izquierda se muestra el lado
patológico con avulsión de la EIAI. La imagen derecha muestra la apófisis normal,
asentada sobre el hueso ilíaco.
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Fig. 7: Varón, 15 años. Dolor inguinal derecho tras chutar un balón. Radiografía simple
de caderas en proyección AP en la que se pone en evidencia el desplazamiento craneal
del trocánter menor.
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Fig. 8: Varón, 15 años. Dolor inguinal derecho tras chutar un balón. Proyección axial de
cadera derecha: muestra un desplazamiento del trocánter menor con el movimiento.
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Fig. 9: Varón, 15 años. Dolor inguinal derecho tras chutar un balón. Ecografía: muestra
un desplazamiento superior del trocánter menor con tendón del iliopsoas indemne.
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Fig. 13: Mujer, 13 años. Dolor en región posterior de pierna derecha. Radiografía simple
de rodilla derecha y detalle del tercio superior de la tibia donde se evidencia reacción
perióstica y pequeña línea de fractura en su vertiente posterior.
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Fig. 14: Mujer, 13 años. Dolor en región posterior de pierna derecha. Fractura de
estrés. Resonancia Magnética: Secuencias DP (sagital); T2 y DP Spair (coronales)que
demuestran la línea de fractura y reacción perióstica en la vertiente posterior de la tibia
y el edema de partes blandas acompañante.
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Fig. 10: Varón, 16 años. Dolor en región isquiática derecha. Cortes axiales en RM:
Secuencias T2 (arriba) y DP SPAIR (abajo) que muestra edema óseo en tuberosidad
isquiática derecha con cambios de tendinopatía en musculatura isquiotibial derecha.
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Fig. 11: Mujer, 11 años. Dolor a la flexoextensión de la rodilla derecha. Radiografía
simple de rodilla en proyección lateral: muestra una discreta irregularidad en el borde
inferior de la rotula. Corte sagital de resonancia magnética (secuencia STIR): pone de
manifiesto hiperintensidades en porción proximal del tendón rotuliano, borde inferior de
rótula y grasa de Hoffa, hallazgos en relación a síndrome de Sinding-Larsen-Johanson.
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Fig. 12: Mujer, 11 años. Dolor a la flexoextensión de la rodilla derecha. Secuencia
de cortes axiales en resonancia magnética (secuencia STIR): hiperintensidad en polo
inferior de rótula con edema de grasa de Hoffa (sd. Sinding-Larsen-Johanson).
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Fig. 15: Varón, 17 años. Atleta. Dolor en región pubiana. Imágenes de resonancia
magnética. a, b) Secuencia STIR (cortes coronales)se evidencia una hiperseñal en
ambas ramas pubianas adyacentes a la sínfisis, algo más significativa en el lado
izquierdo, hallazgos compatibles con osteitis del pubis de predominio izquierdo.
Hiperseñal de las fibras musculares - unión miotendinosa proximal de adductores.
c)Secuencia STIR axial d)Secuencia T2
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Fig. 17: Varón, 16 años. Dolor y chasquido a la flexión de la cadera izquierda. Cortes
coronal y axiales de resonancia magnética. a) Secuencia T1 (coronal): la flecha señala
un discreto engrosamiento del tendón del músculo iliopsoas izquierdo. b) Secuencia
T2 (axial): Alteración de señal que afecta a la porción distal del tendón del iliopsoas.
Hiperseñal en las partes blandas adyacentes. Diagnóstico: Tendinitis de iliopsoas
izquierdo (coxa saltans).
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Fig. 18: Varón, 16 años. Dolor y chasquido a la flexión de la cadera izquierda. Cortes
coronales de resonancia magnética. Secuencias STIR: hiperseñal intrasustancia y en
partes blandas adyacentes al tendón del iliopsoas izquierdo. No datos de bursitis.
Diagnóstico: Tendinitis de iliopsoas izquierdo (coxa saltans).
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Fig. 16: Mujer, 13 años. Gonalgia derecha tras ejercicio. Radiografía simple AP de
ambas rodillas (a) sin alteraciones. Cortes axial y sagital de resonancia magnética:
Secuencia T2 (axial) se visualiza una lesión subcondral hipointensa en vertiente medial
del cóndilo femoral interno derecho, sin datos de edema ni afectación del cartílago
articular. Secuencia DP (sagital): muestra una lesión hipointensa en el cóndilo femoral
interno derecho. Diagnóstico: Osteocondritis disecante (Grado I).
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Conclusiones
Es importante conocer y saber diagnosticar la patología deportiva más frecuente en la
edad pediátrica.
La radiología simple, la ecografía y la resonancia magnética son las herramientas
fundamentales para el diagnóstico y control evolutivo de estas lesiones.
Bibliografía
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