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SEMINARIO NACIONAL
ACTO MÉDICO
SEMINARIO NACIONAL
ACTO MÉDICO
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Seminario Nacional “Acto Médico”
Ministerio de Salud
Dr. Marino Costa Bauer
Ministro de Salud
Dr. Alejandro Aguinaga Recuenco
Vice Ministro de Salud
Responsables de la Organizacíón:
Dr. Alejandro Velandres - Asesor del Despacho ViceMinisterial de Salud
Lic. Ruth Pérez - Directora General de la Oficina de Comunicaciones
Dr. Augusto Meloni - Director General de la Oficina de Financiamiento,
Inversiones y Cooperación Externa
Drs. Pedro Mendoza, Ricardo Corcuera, Guillermo Frías, Diego González y Mario Ríos Programa de Fortalecimiento de Servicios de Salud (MINSA -BID)
Drs. Ariel Frisancho e Inés Romero - Proyecto «Generación de Capacidades en el
Ministerio de Salud» (MINSA - DFID)
Auspicio:
Oficina de Comunicaciones del Ministerio de Salud
Proyecto «Generación de Capacidades en el Ministerio de Salud» (MINSA - DFID)
Programa de Fortalecimiento de Servicios de Salud (MINSA - BID)
Editores:
Dr. Mario Ríos y Lic. Eduardo Arenas.
Especial agradecimiento a:
Dra. Ada Pastor - Instituto Peruano de Seguridad Social
Dr. José Caballero - Universidad Peruana Cayetano Heredia
Dr. Alfredo Benavides - Colegio Médico del Perú
Dr. Guillermo Garrido - Asociación Peruana de Clínicas Privadas
Dr. Marcial Rubio - Pontificia Universidad Católica del Perú
Dr. José Piscoya - Universidad Nacional Mayor de San Marcos
Así como a los ilustres abogados:
Dr. Enrique Varsi y Dr. José Ugaz.
Octubre de 1998
© MINISTERIO DE SALUD
Av. Salaverry, cuadra 8 s/n
Teléfono 432-3535, Fax 431-6665
[email protected]
http://www.minsa.gob.pe
Jesús María, Lima-Perú
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ÍNDICE
PRESENTACIÓN
7
ACTO MÉDICO, ASPECTOS CONCEPTUALES
Y ALTERNATIVAS PARA SU DESARROLLO
9
Dr. Alejandro Aguinaga Recuenco
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PANEL Nº 1
EL ACTO MÉDICO,
EL ROL DE LOS ACTORES
23
Posicionamiento institucional del IPSS
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Dra. Ada Pastor
Las universidades y el acto médico
Dr. José Caballero
El Colegio Médico y el acto médico
Dr. Alfredo Benavides
25
33
33
39
39
Posicionamiento de la Asociación
de Clínicas Privadas
49
Dr. Guillermo Garrido Lecca
49
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Seminario Nacional “Acto Médico”
PANEL Nº 2
LOS DERECHOS DE LAS PERSONAS
Y EL ACTO MÉDICO, ASPECTOS
JURISDICCIONALES, LA LEY GENERAL DE SALUD
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Los derechos de la persona y el acto médico
61
Dr. Marcial Rubio
61
El acto médico en la Ley General de Salud
Dr. Diego Gonzalez
75
75
La formalidad del acto médico: la historia clínica
Dr. José Piscoya Arbañil
97
97
PANEL Nº 3
EL ACTO MÉDICO Y LA MALA
PRÁCTICA, NIVELES DE RESPONSABILIDAD
PROFESIONAL E INSTITUCIONAL
111
Aspectos conceptuales relacionados
sobre el acto médico y la mala práctica
médica, la responsabilidad penal
113
Dr. José Ugaz
Aspectos conceptuales al daño
de la persona en el acto médico
y la responsabilidad civil
Dr. Enrique Varsi
PALABRAS DE CLAUSURA
Dr. Augusto Meloni Navarro
6
113
135
135
151
151
PRESENTACIÓN
E
l 17 de julio en el local del Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas se llevó a cabo el Primer Seminario Nacional de Acto Médico organizado por el Ministerio de Salud con
el apoyo del Programa de Fortalecimiento de Servicios de Salud
y el Proyecto de Generación de Capacidades.
Este Seminario marca el inicio de un debate tantas veces postergado en el Sector Salud, la responsabilidad frente al acto médico
y los derechos de las personas en los servicios de salud.
Se viene desarrollando una ciudadanía moderna que busca incrementar la calidad de atención de los servicios de salud por la
vía de los derechos de la persona, esto nos plantea nuevos retos
en el ejercicio de la profesión y también la revisión de paradigmas
en el proceso de nuestra formación. Esta en cuestión nuestro
paradigma de beneficencia y cada vez más la tendencia es al
desarrollo del paradigma de la autonomía.
La relación médico – paciente no es más de subordinación y se
da entre sujetos que juntos deben de participar en la toma de
decisiones con la finalidad de rehabilitar, recuperar, prevenir o
promover la salud de las personas. Esta nueva circunstancia de
desarrollo del acto médico nos plantea cambios en la gestión de
los servicios de salud y en los procesos de intervención quirúrgica y en el itinerario terapéutico que debe realizar la persona.
Estos cambios se han visto reflejados en la Ley General de Salud,
pero no basta la norma, también es necesario el compromiso de
los diferentes actores involucrados en el ejercicio del acto médico para elevar la calidad del mismo.
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Seminario Nacional “Acto Médico”
El seminario ha significado en este aspecto un paso importante en el
compromiso de los actores y en su involucramiento para construir
alternativas serias y viables.
Con el presente documento el Ministerio de Salud quiere presentar
las distintas ponencias desarrolladas en el seminario y las conclusiones a las que se llegó, con la finalidad que sirva de aliento al debate y
a la construcción de alternativas desde la perspectiva de los diferentes actores, en el camino de servir cada vez mejor a las personas.
Dr. Marino Costa Bauer
Ministro de Salud
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EXPOSICIÓN INAUGURAL
ACTO MÉDICO, ASPECTOS CONCEPTUALES
Y ALTERNATIVAS PARA SU DESARROLLO
Dr. ALEJANDRO AGUINAGA RECUENCO
Viceministro de Salud
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Seminario Nacional “Acto Médico”
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Exposición Inaugural
ACTO MÉDICO, ASPECTOS CONCEPTUALES
Y ALTERNATIVAS PARA SU DESARROLLO
Dr. ALEJANDRO AGUINAGA RECUENCO
Viceministro de Salud
Muy distinguido señor Director del Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas, Profesor don Rodrigo Travezán. Muy distinguido señor representante del Colegio Médico del Perú, Profesor Dr. don Alfredo
Benavides, distinguidos colegas, distinguidos participantes.
Sean estas primeras palabras para darles la bienvenida, en este esfuerzo que hace el Ministerio de Salud para poder llegar a conclusiones importantes sobre el acto médico y asimismo colocar en su exacta dimensión como protagonista, como actor de la salud, a todos los
profesionales médicos.
Mejoramiento de la situación de la salud en los noventas
El mejoramiento sostenido de la situación de la salud en nuestro país
en la década de los noventas, es un hecho reconocido por todos. Han
mejorado los indicadores epidemiológicos y demográficos correspondientes a la mortalidad infantil, la esperanza de vida al nacer, la tasa
global de fecundidad, los porcentajes de población infantil con problemas de malnutrición, las tasas de mortalidad materna, las tasas de
morbilidad de la mayoría de enfermedades transmisibles, entre otras.
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Seminario Nacional “Acto Médico”
Los grandes logros políticos y acciones sectoriales y
extrasectoriales
Esta mejora de la situación de salud es consecuencia de acciones
sectoriales, específicamente sanitarias, y también es el resultado de
esfuerzos extrasectoriales, dentro de los cuales destacan los programas de lucha contra la pobreza, el mejoramiento de la educación y
de las condiciones de vida de las poblaciones más vulnerables. En el
plano de las grandes decisiones políticas, la estabilización de la economía al derrotar la inflación, la pacificación del país al vencer al
terrorismo destructor y la reinserción en el circuito financiero internacional, constituyen algunas de las constantes en esta ecuación de
mejoramiento progresivo que se ha mantenido en el Perú de los noventas.
Las Redes de servicios de salud del MINSA, del IPSS y del sector
privado, se han ampliado y fortalecido. Tenemos más servicios y están mejor equipados. El número de hospitales centros de salud y
puestos sanitarios del MINSA ha aumentado de tres mil novecientos
en 1992 a cinco mil novecientos en 1996, y en todo el sector salud,
de 4,630 establecimientos en 1992 se aumentó a 7,306 en 1996.
Además de inaugurarse centenares de nuevos establecimientos, los
que ya existían se han reequipado mediante proyectos de inversión
en salud y se han fortalecido con ampliación de turnos de atención,
con fondos del programa de salud básica para todos.
Inversión en tecnología
El mejoramiento de instrumental y equipos en las Redes del MINSA,
del IPSS y del sector privado ha sido notable. El Sector Salud en
conjunto -el MINSA, el IPSS y el sector privado- ha invertido cientos
de millones de dólares para disminuir el rezago tecnológico que habíamos acumulado durante décadas.
La medicina peruana de la década de los noventa ha incorporado
equipos de Resonancia Magnética Nuclear, Tomógrafo Axial
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Exposición Inaugural
computarizado, Tomografía por Emisión de Positrones, Litotrictores
de Masa, Cirugía Laparoscópica, Capnógrafos, Oxímetros, equipos y
técnicas de laboratorio modernos como la Reacción en Cadena de la
Polimerasa, etc. Toda esta tecnología nos permite mejorar el diagnóstico y el tratamiento.
Modernización de la gestión
También han sido introducidas una serie de mejoras significativas en
la gestión en el ámbito de los establecimientos, de los hospitales y de
los centros de salud, a partir de innovaciones en las estrategias políticas, como la focalización del gasto, el seguro escolar gratuito, el mayor énfasis en los programas de planificación familiar y de control de
Tuberculosis.
Los indicadores epidemiológicos, las inversiones, y las cifras de producción hablan por sí mismas. Para reconocer algo basta recordar y
observar. En este caso, también basta recordar y observar para reconocer que el avance del sector salud durante los noventa ha sido,
gracias a Dios, formidable.
Queda mucho por hacer
Sin embargo, también es verdad que como consecuencia de la
desinversión acumulada hasta 1990, el retroceso tanto en el IPSS
como el MINSA y el subsector PRIVADO había sido enorme; por ello,
y a pesar de tales avances, aún queda mucho por hacer.
En resumen nadie se atreve a señalar que estamos peor y, aunque
tampoco se puede decir que estamos bien, el escenario sanitario de
los últimos veinte años demuestra concluyentemente que estamos
mejor.
Paradojas del progreso
Lo paradójico en esta atmósfera impregnada de la idea que las cosas
mejoran, es que el tema que hoy nos convoca está estimulado por el
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Seminario Nacional “Acto Médico”
cuestionamiento, el reclamo y la querella sobre la acción de la medicina y de la atención de la enfermedad.
Empecemos por señalar que esta paradoja acontece en casi todos los
países. Al respecto un tratadista español del tema, el Dr. Fernando
Sánchez Calero, señala: La medicina, los médicos y cuantos los ayudan al cuidado de la salud, son víctimas en este caso de la responsabilidad civil de su propio éxito, ya que al observar los pacientes los
triunfos que va obteniendo la medicina, frente a la enfermedad, culpan con frecuencia al médico de no haberla vencido y con frecuencia los familiares del enfermo ante su fallecimiento no admiten que
la muerte es un hecho ineludible y tratan de responsabilizar de ello
a quien hizo todo lo posible por evitarlo.
No cabe duda que estamos frente a un proceso global de cambios,
que debemos comprender y a los que tenemos que responder con
inteligencia y con tino.
Cambios políticos sustanciales
Los noventa han sido un cambio político importante en el desarrollo,
han surgido nuevos actores políticos y nuevos actores sociales.
Han aparecido nuevas formas de representación ciudadana. Es evidente que la legitimidad de la participación política no pasa ahora
por las estructuras tradicionales de los partidos políticos ni las formas de organización gremial clásicas.
En los últimos años, la población ha ido desarrollando un mayor
nivel de exigencia en la calidad de los servicios públicos que se le
prestan. Con el objetivo de cautelar estos intereses y canalizar tales
exigencias, se han ido generando, desde el Estado, diversos organismos con la finalidad de procesar los reclamos de los usuarios.
Defensorías y superintendencias
En ese sentido, la Defensoría del Pueblo ha nombrado un Defensor
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Exposición Inaugural
de los servicios públicos; se han generado superintendencias de control en los servicios de comunicación, como OSIPTEL, en el caso del
agua la SUNASS y en los servicios eléctricos OSINERG.
Derecho a exigir calidad
Los niveles de exigencia de calidad por parte de los ciudadanos se
han visto fortalecidos por el incremento de capacidades educativas y
el mayor nivel de información que tienen las personas respecto a los
servicios que reciben.
El ciudadano ha pasado a tomar conciencia que no sólo tiene la
potestad de elegir a sus gobernantes y ser consultado sobre aspectos
del gobierno sino que puede decidir sobre lo que consume y lo que
usa. El respeto de los derechos humanos, el respeto a los derechos
políticos que permiten elegir y ser elegido cada vez que el gobierno
convoca elecciones, se ha extendido al respeto de los usuarios y los
consumidores, que se ejercen todos los días, y a cada paso, y sin
necesidad de convocatoria oficial. El derecho basado en el interés
colectivo, de grupo, ha sido desplazado por el ejercicio de derechos
individuales con los cuales se ejerce ciudadanía moderna.
Las exigencias de mayor calidad por parte de los usuarios, independientemente de los avances logrados en la mejora de la calidad de los
prestadores de salud, han generado el cuestionamiento de las condiciones en las que se desarrolla el acto médico. Los medios de comunicación con creciente frecuencia se vienen ocupando de las denuncias realizadas por personas que presuntamente habrían sufrido daños en un establecimiento de salud.
Exigencias sobre el acto médico
De pronto hemos pasado a tener los mismos reclamos que se aprecian en los países desarrollados, y este nuevo modo de posicionamiento colectivo no tiene que ver sólo con la calidad global de los
servicios, sino con el mejoramiento de la calidad de ciudadanía.
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Seminario Nacional “Acto Médico”
El ciudadano ha cambiado su relación con la autoridad. Pero recordemos que el médico, como el odontólogo, la obstetriz, la enfermera
y todos los profesionales de salud que operan como proveedores profesionales de servicios de atención, de algún modo somos autorizados y tenemos autoridad para hacer algo que los demás ciudadanos
no pueden hacer. Cuando decimos médico nos estamos refiriendo a
todos lo profesionales.
La profesión como privilegio conferido por el Estado
El Estado, mediante la formalidad del derecho, establece privilegios
para los médicos y sanciones para quienes actúen como médicos sin
poseer la titulación debida. Está penado el ejercicio ilegal de la medicina.
Estos privilegios que otorga el Estado al médico, no conllevan inmunidades ni prebendas sino responsabilidades y obligaciones, exigibles
por cualquier ciudadano que se sienta afectado por mala practica o
negligencia.
La apreciación del acto médico, el enfoque que de él hacemos, depende de la cultura bajo la cual se analiza y, en consecuencia, se
sujeta a consideraciones de carácter ético, legal, social, científico, tecnológico y cultural. El acto médico está sujeto al cambio. Por ejemplo, ahora no es dable una aproximación al acto médico centrado en
el médico, el paciente es un actor fundamental.
Lex artis ad hoc
Al influjo de estos cambios en la apreciación del acto médico, en
muchos países se ha puesto en cuestión la “lex artis ad hoc”, que
puede entenderse como aquel criterio valorativo de la corrección del
acto médico ejecutado por el profesional de la medicina – ciencia o
arte médica- que tiene en cuenta las especiales características de su
autor, de la profesión, de la complejidad y trascendencia vital del
actor, y, en su caso, de la influencia en otros factores endógenos –
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Exposición Inaugural
estado o intervención del enfermo- de sus familiares, o de la misma
organización sanitaria, para calificar dicho acto de conforme o no
con la técnica normal requerida.
Problemas por consecuencias indeseables del acto médico
Este cuestionamiento nos lleva a reflexionar acerca de los problemas
que están subsistiendo para que se produzcan consecuencias indeseables como producto del ejercicio del acto médico. Si bien es cierto
estos casos no son estadísticamente significativos, pero si generan
gran desconfianza de la población en los servicios de salud, pueden
afectar la imagen de la institución y del establecimiento que es un
recurso importante porque le asegura legitimidad y credibilidad.
La especificidad del acto médico
En esta turbulencia de ideas sobre el cambio de apreciación del acto
médico, conviene mantener el principio de especificidad del mismo, para que no sea asimilado incorrecta e indebidamente a una
mera relación extracontractual o contractual, o de arrendamiento de
servicios, porque el fundamento de la relación médico-enfermo radica en el compromiso del médico de estar al servicio del paciente y de
jamás causarle daño.
Acto médico: acto litúrgico
El acto médico NO es un acto litúrgico pero tiene semejanzas que
ayudan a comprenderlo.
Acto médico es un término añejo, acuñado por el ejercicio profesional de la medicina. Conlleva la solemnidad de un acto litúrgico porque sus actores cumplen un rol para modificar el destino natural de
una existencia avasallada por el padecimiento de una enfermedad, de
un episodio generalmente impregnado de dolor y tras el cual acecha
la muerte. En este acto los participantes se desprenden de la condición individual de su existencia como ciudadanos comunes y, sólo
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Seminario Nacional “Acto Médico”
después de haber cumplido este requisito, el enfermo, —aunque sea
médico o juez— asume su rol de paciente, y el profesional asume e
interpreta su papel de médico tratante. Como los roles familiares de
padre, hijo o hermano tienen mucha fuerza, resulta difícil instaurar la
relación médico paciente dentro de los propios familiares del médico.
El médico, premunido de sus ornamentos, invocando los principios
de su ciencia, plantea un diagnóstico como fórmula sagrada para
conjurar un padecimiento, y después de ello oficia con su tecnología
todo lo necesario para evitar la fatalidad de un destino. El acto
litúrgico es competencia del médico de almas, el acto médico, del
“físico”—antes se nos llamó físicos— porque atendemos y curamos los
cuerpos y no los espíritus.
Acto médico: acto jurídico
El concepto de acto médico tiene también connotaciones de formalidad y trascendencia del acto jurídico. Se formaliza en una historia
clínica, sigue procedimientos pre establecidos y sólo puede ser ejecutado por personas competentes. El acto médico precisa un médico
debidamente titulado y colegiado para no ser considerado como viciado o espúreo.
Acto médico y honorarios por servicio
Finalmente, el acto médico constituye, en algunos esquemas de pago
por prestación de servicios profesionales, la unidad de referencia
para determinar la retribución económica –como honorarios o como
incentivos- De este modo, el acto médico respalda el pago de honorarios.
Bases éticas del acto médico
El enfoque actual del acto médico, ha abandonado la actitud
paternalista del médico sobre el paciente, la nueva realidad sanitaria
incorpora el rol del paciente y las responsabilidades vinculadas a pro-
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Exposición Inaugural
visión de los medios necesarios para atender la recuperación de su
salud. Este cambio significa disminuir la hegemonía del supuesto
ético de beneficencia, en donde la acción se subordina a buscar el
bien para el paciente, en una relación en la que el prestador es el
único sujeto y el usuario que no es sujeto se toma como “cuasi-objeto”. Aparentemente, el marco doctrinario de nuestra legislación ha
dado paso al principio de autonomía, en virtud del cual el paciente
decide y cogobierna el proceso de su recuperación.
Los cambios implican oportunidad
No podemos sustraernos a las condiciones del nuevo escenario, debemos tenerlas en cuenta para maximizar sus beneficios y reducir
sus perjuicios. Es posible, por ejemplo, orientar esta presión para
estimular el desarrollo de una medicina basada en evidencias y para
desarrollar la calidad en la atención de salud. Por el contrario también puede cautelarse el desarrollo de una medicina defensiva, que
eleve significativamente los costos porque abusa de procedimientos
innecesarios con la finalidad de redundar en seguridades, o que determine prácticas inhibidas que den mayor peso a los riesgos del
profesional que a los beneficios que puede servir al paciente.
Sobre la base de estas reflexiones podemos intentar algunas
alternativas para desarrollar el ejercicio del acto médico.
Idoneidad y competencia
En primer lugar, el concepto de acto médico lleva implícita la noción de idoneidad y de competencia de quien cumple el rol de médico tratante. Para ello, la sociedad tiene que generar los mecanismos
apropiados para garantizar que quienes van a ser actores, es decir
prestadores, sean, efectivamente, competentes para realizar satisfactoriamente el tipo de acto médico en el cual participan. Este simple
enunciado anticipa una serie de medidas para auditar periódicamente las competencias exigibles tanto a médicos generales como a especialistas. Implica un acuerdo entre actores sociales relevantes para
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Seminario Nacional “Acto Médico”
establecer quién fija los estándares, quién elabora las pruebas de
rendimiento y de desempeño, quien audita o supervisa a los árbitros,
quién o quienes fiscalizan las violaciones a la norma.
Además de actuar sobre los profesionales ya formados, con título y
con colegiación profesional, también hay que actuar en el nivel de
formación de futuros profesionales, es decir del Pregrado Universitario, pero diferenciando las consecuencias inmediatas y las de largo
plazo en cada intervención. En el caso de los estudiantes y de las
instituciones del pregrado, los mecanismos de acreditación y evaluación en este nivel están orientados a proteger a los estudiantes de
obtener un título que no va a tener vigencia, porque su formación no
garantiza la superación de las evaluaciones en el ámbito de profesional formado. En el largo plazo se garantiza una mejora del recurso
profesional.
La evaluación de los profesionales colegiados tiene como efecto
inmediato preservar a la sociedad de profesionales que, en el momento de la evaluación, no cumplen los estándares exigibles. En el
largo plazo, los procedimientos de evaluación terminan por modificar
la cultura profesional.
Este esquema de división de tareas y de responsabilidades supone
una atmósfera de confianza, respeto y transparencia entre instituciones, el abandono de intereses subalternos de todo tipo y la priorización
del interés común debidamente traducido en misiones institucionales
concretas.
Formalidad y profesionalismo
En segundo lugar, el acto médico supone una actuación formalizada, me refiero a la formalidad documental. Es imprescindible impulsar un proceso de formalización extendida hasta la universalidad de
todos los servicios y de todos los establecimientos, más allá de las
instituciones académicas, a toda la práctica profesional.
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Exposición Inaugural
Los estímulos para la formalización proceden de las leyes y normas
que marcan obligaciones, de la conducta ciudadana que exige el respeto de sus derechos y de la cultura profesional que se transforma
instaurando nuevas inteligencias colectivas.
Los dos primeros estímulos, el que procede de las leyes y de la sociedad están en marcha. La Ley General de Salud, establece cómo no
ha de llenarse un certificado de defunción, y cómo debe formularse
una prescripción. Señala, además, que la copia de Historia Clínica
debe ser entregada al paciente cuando la solicite y que cada acción
está sometida a su consentimiento informado.
Estos cambios están en marcha, son, sin duda, más lentos en las
subculturas profesionales, pero también se han iniciado las respuestas adaptativas a las nuevas realidades y las propuestas para impulsar
el desarrollo de la profesión bajo estas lógicas.
Dignidad como formalidad intangible
En tercer lugar, el acto médico conlleva una formalidad intangible,
de estilos, de expectativas y de comunicación apropiada, que imponen al acto médico idóneo una majestad, una dignidad, un estilo de
respeto consideración y mutua confianza. Nunca se insistirá suficientemente en el componente no tecnológico de la atención, en la sensación de compromiso y de interés, en la demostración de voluntad real
de servir que subyace tras toda buena práctica médica. Después de
todo, asumir el rol de paciente es practicar un acto de fe, basado en la
confianza inicial sostenida por una imagen institucional y un desempeño profesional que la refuerzan.
Control institucional de los procesos
En cuarto lugar, las respuestas son individuales, grupales e
institucionales. Por ello las organizaciones deben responder apropiadamente, bajo procedimientos, normas y protocolos estructurados que
permitan el control de las situaciones y de los procesos de producción.
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Seminario Nacional “Acto Médico”
Finalmente, los múltiples mecanismos de detección de fallas y de
corrección de errores deben ser incorporados al manejo de la organización. Tenemos que afrontar el reto de avanzar hacia la calidad total
desarrollando buenas prácticas profesionales en el ámbito de cada
servicio y de cada establecimiento.
Deseando que la experiencia en la que hoy participamos marque un
hito positivo en el desarrollo del sector salud, declaro inaugurado el
Seminario Nacional sobre Acto Médico.
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PANEL Nº 1
EL ACTO MÉDICO,
EL ROL DE LOS ACTORES
Presidente
:
Dr. Augusto Meloni Navarro
Relator
:
Dr. Pedro Mendoza Arana
Panelistas
:
Dra. Ada Pastor (IPSS)
Dr. José Caballero (Universidad)
Dr. Alfredo Benavides (Colegio Médico)
Dr. Guillermo Garrido (Sector privado)
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Seminario Nacional “Acto Médico”
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Panel Nº 1: El Acto Médico, el Rol de los Actores
POSICIONAMIENTO INSTITUCIONAL
DEL IPSS
Dra. ADA PASTOR
Gerente Central de Salud
IPSS
Traigo el agradecimiento del Instituto Peruano de Seguridad Social
por la cordial invitación recibida. Asimismo, la felicitación por la iniciativa al Ministerio de Salud y más aún la felicitación que me hago
personalmente por la oportunidad de dirigirme ante tan selecta concurrencia.
El posicionamiento institucional del Instituto Peruano de Seguridad
Social, en su rol de prestador de servicios de salud, está regido por la
Ley 26790 y cubierto por la Ley de modernización de la seguridad
social, así como reglamentado por el Decreto Nº 009.
El Instituto Peruano de Seguridad Social brinda prestaciones de salud, prestaciones de bienestar y promoción social y prestaciones en
dinero.
Las prestaciones de salud en el Instituto Peruano de Seguridad
Social
Respecto a las prestaciones de salud, éstas comprenden una diversidad de acciones. Están diseñadas las prestaciones preventivopromocionales en donde señalamos la importancia de lo que es la
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Seminario Nacional “Acto Médico”
educación para la salud, evaluación y control de riesgos, donde incluimos también la evaluación y control de riesgos profesionales, lo que
llamamos salud ocupacional y otras actividades relacionadas al objetivo de compartir la responsabilidad en salud con nuestros usuarios.
Además de las prestaciones preventivo-promocionales, el Instituto
Peruano de Seguridad Social brinda prestaciones de recuperación
que incluyen la atención médica recuperativa habitual, tanto
ambulatoria como hospitalaria y también las atenciones de emergencia, da provisión de medicinas e insumos médicos y servicios de rehabilitación. Asimismo, provee prótesis y aparatos ortopédicos de acuerdo
a lo que estipula la Ley.
Para lograr tal cometido el Instituto Peruano de Seguridad Social
cuenta con 318 establecimiento de salud en todo el país, cada uno de
ellos con diferentes capacidades resolutivas, así como hospitales y
servicios también en las partes alejadas del país.
Tenemos servicios extramurales, una característica de servicios diseñados que podemos brindar en hospitales de campaña, policlínicos
móviles, programas de atención ambulatoria descentralizada, programa de atención domiciliaria, que llamamos PADOMI, y, asimismo,
también proveemos el servicio de transporte asistido en ambulancias
para atenciones de emergencia que se llama STAE.
Tenemos un Programa Nacional de Transplante de Organos y Tejidos, un sistema para hacer consultas telefónicas, llamado Aló IPSS,
Centros de Rehabilitación, así como programas locales para programas preventivo – promocionales.
Contamos, además, con centros especializados como son los centros
de hemodiálisis, el Instituto del Corazón, el Instituto Peruano de Oftalmología y el Instituto de Medicina Tradicional, el IMET.
26
Panel Nº 1: El Acto Médico, el Rol de los Actores
Los protagonistas del acto médico
Ortega y Gasset, expresaba, que el hombre era él y sus circunstancias,
igualmente en salud hablamos de que es el hombre y su entorno.
Cuando hablamos de acto médico nos imaginamos y aplicamos también la palabra de que es el acto en el que hay dos personas, el que
provee el acto médico de salud y quien solicita el servicio, pero no
sólo son estas dos personas que participan sino que estas dos personas tienen un escenario y este escenario es justamente el entorno.
Debemos pues admitir que no bastan los protagonistas, médico –
paciente, para que se configure totalmente el acto médico sino que
hay estructuras y procesos que rodean a éste y que influyen en él.
Los problemas del IPSS
El IPSS ha venido pasando por circunstancias financieras muy difíciles en el anterior quinquenio. A partir del año 90, el modelo financiero jugó un rol protagónico, sin el cual la marcha de la institución no
hubiera sido viable en los últimos años y de no haberlo desarrollado,
probablemente hoy no estaríamos aquí compartiendo con ustedes
este podio.
Recuerdo que en el año 1988, el 30 de agosto en una guardia no
teníamos fluido eléctrico, no había agua, no teníamos medicamentos
y había una crisis dentro del Instituto Peruano de Seguridad Social.
Comprometidos, viendo la necesidad y el esfuerzo que
desarrollabamos, tuvimos que escoger un modelo financiero para poder
llegar hasta hoy.
Nuestros trabajadores médicos y también no médicos, han tenido
que desarrollar un gran esfuerzo y un gran sacrificio personal para
hacer esto posible. La productividad y los rendimientos hicieron visible una demanda creciente del producto y también de una población
de usuarios que iba recuperando su confianza en el sistema que proveía el Instituto Peruano de Seguridad Social, y evidenció una capaci-
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Seminario Nacional “Acto Médico”
dad financiera que todavía no podía equilibrar las ofertas con las
demandas.
Este escenario incluyó una política de reducción de costos, efectiva,
que buscaba corregir el dispendio de recursos en busca de lograr una
institución más preparada para el enfrentamiento hacia el futuro.
Los nuevos procesos en desarrollo en el IPSS
Nos hemos esforzado tanto que hemos llegado hoy, después de unos
años, a publicaciones periodísticas en donde se menciona
desconcertantemente que hay 1‘700,000 soles no utilizados. En circunstancias, en que probablemente nos damos cuenta que el
equipamiento y otras necesidades, incluyendo honorarios profesionales, deberían ser mejorados.
Superada esta etapa, hoy estamos trabajando conjuntamente con los
gremios en la búsqueda de definir los mejores instrumentos de control de gestión, que optimicen productividad y calidad.
Luego de esta breve descripción del contexto en el que se ha venido
desarrollando el IPSS en esta labor, podemos decir que estamos a
puertas de iniciar el nuevo siglo y que tenemos múltiples dificultades:
Nuestro rol como prestadores de salud frente al acto médico pasa
por asegurar que el mismo se desarrolle y ejecute en el entorno más
propicio y adecuado, de ser posible en condiciones ideales, siempre y
cuando la situación institucional y la situación del país así nos lo
permita.
Para ello es necesario procurar instalaciones que reúnan todas las
características arquitectónicas que el desarrollo sanitario actual nos
exige. Actualmente nos encontramos revisando nuestra infraestructura, nuestros modelos para proporcionar una atención más adecuada a nuestros pacientes, a fin de proceder a reemplazar muchas de
ellas, toda vez que fueron acondicionadas, en varios de los casos,
28
Panel Nº 1: El Acto Médico, el Rol de los Actores
para desarrollar actividades de salud pero no fueron edificadas para
ello.
Un ejemplo de lo mencionado es la carencia, muchas veces, de ascensores, de dimensiones apropiadas para poder movilizar camillas, o la
falta de rampas que faciliten una pronta evacuación en caso de siniestros.
Otro hecho importante en el que estamos trabajando arduamente es
la organización, que ha sido diseñada para responder a las exigencias
de oportunidad logística que un servicio de salud demanda, sin prescindir siempre que sea posible de las ventajas de la economía de
escala.
La organización muestra cómo hemos ordenado los establecimientos de salud. En unas redes de referencia y contrarreferencia, redes
de servicio de emergencia, redes de servicio de atención para el transporte asistido de pacientes en estado de emergencia por el STAE.
Se hace necesario también, optimizar los procedimientos de compras y para ello se requiere sistemas transparentes, tener directorios
actualizados de los proveedores, cumplir con los cronogramas de
licitación y tener petitorios de medicamentos, instrumental, materiales y equipos biomédicos. Debemos definir compras centralizadas y
descentralizadas.
El equipamiento para el ejercicio del acto médico
En lo que se refiere a los servicios de apoyo al diagnóstico y terapéutico, es necesario contar con capacidades de ejecución que garanticen distintos grados de respuesta, de modo tal que se pueda adecuar
la oferta a las necesidades de los usuarios internos y externos.
Los medicamentos, materiales fungibles y no fungibles e insumos
deben contar con controles de calidad previos a la compra y posteriores, en el transcurso de su uso y antes de ser dispensados. Para ello,
es necesario contar con el apoyo de áreas especializadas.
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Seminario Nacional “Acto Médico”
Los equipos biomédicos deben de responder permanentemente a las
exigencias mínimas que motivaron su adquisición, su manejo debe
de ser sencillo y el personal debe de estar familiarizado con el mismo.
Es necesario, además, realizar un estudio detallado de todos los procesos a fin de simplificar los procesos de atención.
Normas y protocolización de la prestación de los servicios
Luego de ello, se debe establecer normas que estandaricen estos procesos y permitan resultados más o menos previsibles. Dentro de ellas
son indispensables las relacionadas a indicadores y estándares de
rendimiento y calidad, en los que ya venimos trabajando desde hace
tres años.
Es útil la aplicación de protocolos de diagnóstico y tratamiento, contamos con protocolos para el manejo de ayuda al diagnóstico, de
radio diagnóstico, con protocolos para el manejo de emergencias,
con protocolos para el manejo de las diez primeras entidades
nosológicas que vemos en consulta externa.
Estos protocolos es ideal que sean elaborados siempre por los propios actores de la atención, para ello se deben brindar las facilidades
para acceder al material bibliográfico necesario.
Conducción institucional y la ética en el acto médico
Es igualmente importante normar la educación médica continua con
carácter obligatorio.
Todo lo anterior no permite alcanzar los objetivos institucionales si
no existen los principios o valores que trasciendan lo material, que
estén incorporados dentro de la cultura organizacional y que deben
estar resumidos en la misión y visión institucional.
La visión es: “nos constituiremos en una institución moderna, eficiente y competitiva que conserve el principio de solidaridad y se caracterice por una alta especialización y capacidad de resolución. Al costo
30
Panel Nº 1: El Acto Médico, el Rol de los Actores
más adecuado, entregar en forma amable sus servicios que genere
una gran lealtad en sus usuarios y que al cultivar los más excelsos
valores de la humanidad vaya creciendo hasta alcanzar el postulado
de la universalidad en la atención de la salud de la población al cual
adherimos”.
La misión: “Somos una institución de ámbito nacional al servicio de
la protección integral de las familias y empresas peruanas aseguradas. Brindamos prestaciones asistenciales, sociales, económicas y asesoría técnica especializada. Respetamos los principios vigentes de la
seguridad social de universalidad, solidaridad y equidad,
enriqueciéndolos con los atributos de una moderna gestión referidos
a eficiencia, calidad y calidez”.
Todos estos conceptos y la exigencia institucional de que se actúe
permanentemente dentro de los cánones del Código de Etica y Deontología del Colegio Médico son las únicas herramientas que pueden
salvaguardar el rol que les compete a las organizaciones prestadoras
de salud en relación con el acto médico.
Producción de actos médicos en el IPSS
En estos momentos debemos mencionar que para una población de
asegurados y de derecho habientes, de aproximadamente cinco millones de personas, el IPSS atiende actualmente a 2‘564,704
consultantes en sus diversos establecimientos y de otro lado, sólo
respecto de los cuatro hospitales nacionales, Rebagliati, Almenara, el
de Arequipa y Chiclayo, existen en los servicios de historias clínicas y
archivo un aproximado de cuatro millones de historias clínicas.
Todo ello se orienta a la siguiente conclusión: el IPSS produce
8‘975,996 consultas a través de sus centros asistenciales y si a esa
cantidad agregamos aproximadamente el millón de consultas que se
brindan a través de sus servicios especiales, es decir, sólo en consultas el IPSS está ofreciendo un aproximado de diez millones de atenciones lo que implican actos médicos, a los cuales, a su vez, habría
31
Seminario Nacional “Acto Médico”
que agregar más de 300 mil egresos anuales que implican una multiplicidad de actos médicos, sin incluirse las sesiones de hemodiálisis,
más de 120 mil sesiones anuales, intervenciones quirúrgicas, más de
200 mil anuales, 1‘300,000 sesiones odontológicas, 1‘453,000 atenciones de urgencia y 425 mil atenciones de emergencia.
Esta producción masiva de actos médicos se realiza, como se aprecia
a través tanto de atenciones finales como intermedias, en la cual el
elemento primordial de dichas prestaciones es el médico cirujano, en
armonía con las prestaciones que dan los distintos trabajadores de la
salud.
Esta es una somera descripción de cuál es el posicionamiento del
IPSS, de una entidad prestadora de salud en relación al acto médico.
En cada una de estas actividades hay riesgo cada día y generalmente
es preocupación de todos los medios de comunicación señalar las
cantidades de actos médicos en dónde están los errores.
Tenemos la obligación en conjunto, de dar las normas y poner el
cuidado para comprometernos cada vez más, y en eso estamos, de
tener cada vez menor cantidad de errores porque somos conscientes,
como dijimos al inicio, de que nunca sabemos de qué lado de la mesa
vamos a estar sentados, y cada vez nos comprometemos más a brindar un mejor servicio y en apoyar a los profesionales de la salud para
que tengan las garantías suficientes para poder tener seguridad en
sus actos médicos.
Muchas Gracias.
32
Panel Nº 1: El Acto Médico, el Rol de los Actores
LAS UNIVERSIDADES Y EL ACTO MÉDICO
Dr. JOSÉ CABALLERO
Representante
Universidad Peruana Cayetano Heredia
En primer lugar, quiero agradecer al Ministerio de Salud por la invitación a la Universidad y quiero también felicitarlos por realizar actividades de este tipo, que creo que son bastante útiles para el bien del
país.
Vamos a revisar un poco cuál es la función de la universidad en la
formación de los profesionales de la salud que van a realizar un acto
médico.
Empezamos un poco definiendo qué cosa es el Acto Médico.
Definición de acto médico
El Acto Médico es un conjunto de acciones que recibe el usuario o
paciente en los servicios de salud, las cuales tienen como objeto la
recuperación del paciente y son realizadas por un profesional de la
salud.
Este acto médico si bien típicamente lo realiza el médico, también
puede ser realizado por otro tipo de profesional de la salud llámese
odontólogo, obstetriz, enfermera, técnico, etc.
33
Seminario Nacional “Acto Médico”
Responsabilidad frente al acto médico
¿Quiénes son los responsables del acto médico? Vemos que hay tres
niveles de responsabilidad.
Por un lado, tenemos al profesional de la salud que debe tener la
suficiente competencia para realizar el acto. Por otro lado, al usuario
que es la parte más importante de este acto, la responsabilidad del
usuario es que debe cumplir racionalmente, dentro de lo que dicta la
razón, las indicaciones del profesional de la salud para poder recuperar la salud del paciente. Y el tercer nivel es la institución donde se
realiza el servicio, que tiene la responsabilidad de tener las condiciones adecuadas para el acto médico, llámese locales, todo lo que es
implementación de equipos, tiempo disponible para realizar el acto.
La universidad
Ahora, ¿cuál es el rol de la universidad? Las universidades en general
tienen la responsabilidad de preparar profesionales de la salud con la
suficiente competencia para que cuando realicen alguna prestación
de salud, bajo las condiciones adecuadas, la posibilidad de cometer
un error significativo que pueda ser catalogado al final como una
negligencia o mala praxis, sea mínima, realmente más ligada al azar o
a la natural posibilidad de falibilidad que realmente tenemos como
seres humanos.
Las universidades tienen una serie de objetivos en la formación del
médico. Vamos a revisar algunos de ellos, que tienen mucha importancia en la actividad del acto médico.
Un primer punto es que el médico no debe olvidarse que la medicina
es una profesión de servicio y para esto debe tener una actitud de
servicio y tener también aptitudes para realizar este servicio. Por más
nivel académico que pueda tener este médico, no debe sentirse un
ser superior sino realmente debe tener una actitud de servicio y darse
al paciente.
34
Panel Nº 1: El Acto Médico, el Rol de los Actores
El otro punto es que el médico debe atender con eficacia, eficiencia y
con un enfoque integral los problemas de salud más frecuente del
individuo, la familia y la sociedad. Debe tener el criterio necesario
para conocer sus capacidades y limitaciones.
La medicina
La importancia de este objetivo es que actualmente la medicina está
sumamente desarrollada. Hay diferentes subespecialidades y el médico no puede ser un todista, debe saber hasta donde van sus conocimientos, debe aprender a trabajar en equipo y saber cuándo derivar
o buscar la ayuda de otros profesionales, ya sean médicos u otros
profesionales de la salud, sean éstos nutricionistas o enfermeras.
Actualmente el conocimiento científico está en un crecimiento
exponencial, y si el médico no tiene una actitud de autoaprendizaje y
de continuar su formación profesional, con el paso del tiempo o a los
pocos años, probablemente lo que va aprendiendo ya no pueda ser
aplicable en muchos casos, entonces el médico debe seguir continuando su formación profesional, se le debe fomentar el
autoaprendizaje participando en programas de educación continua o
de investigación.
El estudiante de medicina
Otra condición que debe aprender el alumno de medicina que va a
terminar siendo médico es que debe evaluar su desempeño, ya sea en
su actividad personal como también el desempeño de la institución
donde participa, para poder promover y sugerir las mejoras necesarias que faciliten una mejor atención y mejoren la atención de los
pacientes.
La relación médico paciente
La relación médico-paciente es una condición que es muy importante recalcar y fomentar en nuestros alumnos. Hay digamos tres niveles
de relación médico-paciente.
35
Seminario Nacional “Acto Médico”
Hay una relación médico-paciente donde puede haber una actividad
autoritaria del médico, donde el médico tiene el conocimiento y trata
de imponer un tratamiento, muchas veces, sin dar explicaciones lo
cual no es lo que uno fomenta en el médico.
Hay otra actitud que es más bien paternalista donde también se impone una condición, pero que realmente no es la mejor manera de
tratar a los pacientes. La mejor relación médico-paciente es la relación de igualdad. Eso no quiere decir que el médico por sus conocimientos, en lo que es la parte de medicina evidentemente sabe mucho más que el paciente, pero eso no quiere decir que el paciente sea
inferior. Por otro lado, si el paciente es una persona muy importante,
tampoco es superior al médico porque su cargo es de suma importancia. Esta relación de igualdad es primordial para que se realice un
acto médico adecuado.
Esa relación de igualdad en la relación médico-paciente es importante para conseguir este objetivo, el médico no debe ser solamente un
diagnosticador sino debe además educar al paciente, debe motivar al
paciente o a la colectividad para que participe activamente en identificar sus problemas de salud y en solucionarlos. El médico realmente
debe volcar sus conocimientos para que el paciente entienda su condición y acepte su tratamiento, sin que éste crea que es una imposición del médico o tome las cosas y no sepa por qué las toma, sino
porque se las ha indicado el médico.
Para poder tener realmente una actividad educadora, el médico debe
ser un comunicador de salud que sepa llegar al paciente y comunicar
todos los conocimientos que éste necesita para entender su enfermedad y su tratamiento.
Ética en la formación médica
El otro punto importante y primordial es la formación y principios
éticos en los estudiantes de medicina, y tal vez sea una de las cosas
más difíciles de enseñar. La ética no se enseña con una clase teórica.
36
Panel Nº 1: El Acto Médico, el Rol de los Actores
La preocupación de la universidad es tratar de enseñar con el ejemplo, que los alumnos vean en sus profesores una imagen a seguir y
que cumplen con los principios éticos.
Cuando uno habla de ética hay varios niveles en los cuales actuar.
Uno es tener valores éticos o conocer sobre valores éticos, lo cual es
muy fácil, o sea, es muy fácil saber lo que está bien o está mal. Uno
debe tener además una actitud ética, lo cual quiere decir que uno
quiere actuar éticamente, tiene el deseo de actuar éticamente; y lo
más difícil es tener la conducta ética, donde realmente la conducta
que realiza el médico es realmente ética, es lo que al final se debe
conseguir en los profesionales.
Recursos escasos para la práctica médica
En el Perú, por su situación de país de bajos recursos, estamos acostumbrados a trabajar con escasez de ellos, muchas veces tenemos
limitaciones en materiales de trabajo, en exámenes auxiliares; los
pacientes mismo tienen limitaciones en recursos por lo que no pueden costear tratamientos, no pueden costear algunos exámenes.
Entonces, en su preparación, el médico aprende mucho a trabajar
con pocos recursos, lo cual fomenta su capacidad de raciocinio. Cuando
estos médicos, que están bien formados, trabajan en lugares donde
tienen disponibilidad de recursos, son médicos que sobresalen, pero
esta limitación y esta racionalización puede ser una condición que si
se lleva al extremo puede traer dificultades y errores.
La conclusión es que, en primer lugar, la responsabilidad del acto
médico no es sólo del profesional de la salud, vemos que el paciente
mismo tiene una responsabilidad, así como la institución donde se
desarrolla el acto médico.
En segundo lugar, la formación de los profesionales de la salud no
solamente debe basarse en conocimientos. Ya hemos hablado que es
muy importante la formación y educación del paciente en comunicación y en aspectos éticos para poder tener una persona bien formada.
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Seminario Nacional “Acto Médico”
El rol de la universidad es preparar adecuadamente a los profesionales de salud, para que se reduzca al mínimo las posibilidades de cometer un error significativo cuando actúan bajo situaciones adecuadas, cuando el entorno también es adecuado.
Muchas gracias
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Panel Nº 1: El Acto Médico, el Rol de los Actores
EL COLEGIO MÉDICO
Y EL ACTO MÉDICO
Dr. ALFREDO BENAVIDES
Presidente
Comité de Etica del Colegio Médico Peruano
Quiero felicitar de manera muy especial al Ministerio de Salud y a los
organizadores del evento al permitir que temas de actualidad, y que
constituyen probablemente la médula y la célula fundamental de la
actividad profesional, se debatan.
Estamos convencidos que la medicina ha cambiado en los últimos
diez años. La mayor parte de nosotros hemos recibido de herencia
una medicina curativa, probablemente orientada a un aspecto eminentemente galenizado y que ha permitido desarrollarnos en este
ámbito en condiciones lamentables.
La modernidad indudablemente ha constituido y constituye para el
acto médico una innovación, que hoy día permite racionalizar de alguna manera los escasos recursos con los que nuestro país cuenta,
sobre todo, en las áreas de salud.
Por otro lado, en representación del Colegio Médico quisiera hacer
algunas afirmaciones que creo que todos compartimos. El Colegio
Médico es una institución descentralizada que tiene entre sus alcances algunos objetivos que en su mayoría no han sido cumplidos.
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Seminario Nacional “Acto Médico”
Los cambios y el ejercicio de la profesión médica
Empezamos casi exactamente con el tiempo en que el hombre pisó
la luna y la tecnología que se ha desarrollado en los últimos años
evidentemente nos ha distanciado tremendamente de las condiciones del desarrollo médico sino de desarrollo.
Hoy día sabemos que la informática y la información han logrado
cambiar radicalmente las condiciones en general de las actividades
humanas, creo que la medicina en especial es una de ellas.
La ética en el acto médico
Por otro lado, si ustedes revisan el código de Etica, los estatutos y la
ley, todos se reducen a dos cosas fundamentales, una es la preservación del acto médico en defensa de la población y otro es el desarrollo propio del médico.
El eje programático de la carrera es la ética, considerada como la
teoría de la moral como un fenómeno de actividades que tiene mucha relación fundamentalmente con el proceso cultural y sociológico
del hombre, y de esa interpretación es que el médico toma los datos
que requiere para que su ejercicio sea adecuado, pertinente y oportuno.
De esta manera, nuestra misión como Colegio y nosotros como colegiados es de mantener ese espíritu y esa contingencia que permita
que el acto médico sea siempre considerado como un acto adaptado
a la modernidad y a la proyección que le da las necesidades y el
desarrollo modernos.
Es por ello, que el hombre es el único primate responsable de sus
actos, que conlleva una serie de acciones que tiene que ver muchísimo con el desarrollo y el adelanto, tenemos que adaptarnos a la modernidad y tenemos que ir al ritmo de ella para lograr nuestros propósitos.
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Panel Nº 1: El Acto Médico, el Rol de los Actores
Es por esto, hoy en día, todos los miembros de la Orden, todo el
sistema tiene que involucrar definidamente actitudes éticas que conllevan entre otros un pensamiento, que de repente es filosófico y es
pragmático, porque los demás, los pacientes y los demás miembros
de la sociedad requieren que el médico trasunte su nivel.
Las universidades, hoy en día, deben tener un eje programático fundamentalmente basado en problemas de consideraciones éticas.
La negligencia médica, hoy en día es el fiel, el termómetro y el tema
por el cual el médico es considerado como parte, a veces peyorativa,
de un sistema que tiene tantas ineficiencias como tantas otras áreas
del quehacer humano.
La mayor parte del directorio de hospitales, la mayor parte de responsables del sistema se esmeran en ofrecer y en producir situaciones que a veces son contraproducentes, con los recursos que tienen
no siempre logran ofrecer un acto médico que tenga las características de equidad, igualdad, universalidad y otras que están programadas y bien diseñadas y difundidas a nivel del mundo entero.
El Colegio Médico y los aspectos éticos
En el Colegio Médico, en una última reunión que tuvimos hace pocos
meses sobre el planeamiento estratégico del problema de la ética, se
tomaron dos puntos:
Primero, el Colegio Médico, pese a que es un formidable ejército conformado por 33 mil médicos registrados, 22 mil de los cuales estamos
en plena actividad, sin embargo, con todo ese potencial no teníamos
la capacidad de definir algunos puntos importantes de su participación en las toma de decisiones.
El Colegio fue descrito como una institución tradicional y burocrática. Eso impacto enormemente y reconozco que en gran parte el Colegio Médico se ha conformado de esa manera. Lo muestran la relativa mora que tenemos en la respuesta que hay ante las denuncias
médico-éticas o las transgresiones al Código de Ética.
41
Seminario Nacional “Acto Médico”
Y por otro lado, es importante considerar que del presupuesto que
tiene casi nada se invierte en acciones relacionadas con la ética médica. Esta es una realidad que ha llamado la atención, entonces podemos analizar nosotros en el pasado qué hicieron las gestiones, a qué
se dedicaron las y por qué el instrumento, el más formidable del Colegio profesional del país no logra arribar a algunos de los niveles que
ya debería tener.
Esto implica indudablemente que la gestión actual esta haciendo una
reforma profunda de las estructuras, fundamentalmente doctrinaria
del Colegio Médico y que reposan no sólo en los estatutos sino también en el Código de Ética del Colegio Médico del Perú.
En los últimos meses hemos estado trabajando con un espíritu de
cambio, orientado a involucrar la ética y la bioética dentro del contexto que hoy día debe tener. Y en este aspecto hemos logrado hacer
una serie de actividades, todas modestas y con una representación en
cantidad bastante magra, pero muy grande en calidad. Porque en los
últimos meses puedo percibir una orientación de muchos de los colegas a tocar los puntos de bioética.
Tenemos hoy día trabajando algunos temas, hemos trabajado a nivel
del país descentralizadamente una serie de temas relacionados con
bioética, hay una buena respuesta. Hemos logrado hacer un contacto
a través de la OPS con el Capítulo de Bioética para Latinoamérica y
el Caribe que tiene su sede en Chile, y tenemos la posibilidad hoy en
día de implementar una actividad académica que permita involucrar
a un buen grupo de médicos a tocar los temas de bioética.
La bioética evidentemente es un elemento fundamental para el desarrollo institucional. Sería muy difícil si no tenemos estos conceptos de
base que logremos tener resultados frente a problemas que hoy padecemos.
Los puntos que se han tocado anteriormente son insumos para poder interpretar algunos de los resultados de lo que es el acto médico.
42
Panel Nº 1: El Acto Médico, el Rol de los Actores
La universidad, la formación profesional y el acto médico
El acto médico es producido por los profesionales médicos y encaminada a la conservación, fomento, restitución y rehabilitación física o
psicosocial de la colectividad que involucra la prevención, diagnóstico, tratamiento de las enfermedades, determinación de las causas de
muerte, peritaje, asesoramiento médico – forense, así como la investigación y docencia clínica en los seres humanos.
La universidad peruana, por lo menos hasta lo que va del siglo representa patrones clásicos de docencia cuyas características, indudablemente, requieren una reforma profunda. En la medicina, por evidencia y las formas de integración lo más precozmente posible a las
actividades clínicas de parte de los estudiantes de medicina, que
involucran el conocimiento de las áreas asistenciales así como de las
áreas éticas y de investigación son fundamentales.
El estudiante debe tener un perfil estudiantil vocacional o un perfil
profesional del futuro, que involucre definitivamente áreas relacionadas con la ética, como eje formador, con la investigación como eje de
superación. No a la investigación de repente elitista de producir actividad científica sino la actitud científica del médico para poder renovar los conocimientos, y una muy importante de desarrollo de las
actividades relacionadas fundamentalmente con su quehacer principal, el de la asistencia profesional.
El acto médico se remonta de repente a las épocas de las cavernas y
seguramente se entroniza en Grecia y se convierte en una sofisticación que fue muy dañina de alguna manera para el paciente. En la
edad media, el acto médico era de repente más traumático y más
terrible, porque durante toda esa época, casi hasta el 900, los procedimientos que conllevaban un acto médico eran verdaderamente agresivos en relación al médico.
Y esto genera estos elementos que hoy en día son parte de la bioética,
la historia clínica con todas sus consecuencias y todas sus conclusio43
Seminario Nacional “Acto Médico”
nes, la confidencialidad que tiene características especiales hoy y la
presencia del secreto profesional, que hoy en día requiere de un manejo más de bioética que desde el punto de vista legal o de cualquier
otro, y que creo que es algo que nosotros debemos discutir y que
también conlleva entre otros al elemento fundamental que es la prescripción médica. El médico se ha entronizado probablemente como
un nivel dentro de lo que es el acto médico, como un nivel de terapeuta que le da ciertas características y que le llevan un poco al sesgo,
porque el médico a través del acto médico no sólo debe comportarse
como un prescriptor de medicamentos o de procedimientos sino como
un experto y las nuevas modalidades que hay de acto médico lo demuestran. Hay un cambio que es observable en el acto médico.
Entonces el acto médico para el médico, especialmente el médico
peruano como ser humano, está en un contexto en el cual tenemos
tres puntos fundamentales: primero, la realidad nacional con todos
sus defectos, con todas sus deficiencias, con todas sus virtudes, con
todas sus grandezas. Segundo, la producción irracional de profesionales en nuestro país que no solamente tiene que ver con el número,
que esto todavía podría ser controlado de acuerdo a una redistribución
del médico dentro del contexto nacional, sino también con la baja
calidad de algunas universidades y, tercero, el hecho que algunos
médicos ven en la educación médica un fin de lucro y no otro, el que
debe ser, el que la universidad conlleva.
Esto implica la capacitación continua, esto es un enorme capítulo,
que solamente a través de la recertificación racionalizada sin toga y
sin birrete, con características humanizadas del acto médico permitirán que éste alcance los niveles necesarios.
Y por otro lado, definitivamente, estamos sujetos a las normas que
son las que debemos conocer y que debemos desempeñar a lo largo
de nuestra vida a través de la constitución, de los códigos sanitarios,
los códigos de ética del Colegio Médico, los códigos universales seguramente podremos alcanzar un acto médico impecable en lo que las
necesidades obligan.
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Panel Nº 1: El Acto Médico, el Rol de los Actores
Y acá hay tres puntos fundamentales que ya se han tocado y que sólo
son para remarcar: el aspecto ético, el aspecto tecnológico y el aspecto social. Los estudiantes de medicina siguen estudiando pensando
en el aspecto curativo de su actividad. Sin embargo, dentro de los
aspectos éticos lo positivo es que permiten siempre valorar el acto
profesional como un acto que aún sigue siendo litúrgico.
Y por otro lado, los aspectos tecnológicos meramente asistenciales
que son buenos, que recetan, que curan, y que hoy en día el concepto
de cura y de alivio han entrado a tallar como elementos fundamentales y que conceden estos tres elementos que todos perseguimos y que
no podemos negarnos como seres humanos y profesionales que son
el prestigio, el dinero y el poder.
Y por otro lado, en los aspectos sociales, entre uno de los aspectos
más importantes está el del beneficio de la comunidad. Este es un
elemento fundamental que es parte fundamental del desarrollo médico. No habrá acto médico mientras no se considere y se conciba a
la sociedad en su conjunto como elemento fundamental del objetivo
de nuestros esfuerzos.
Los factores extrínsecos e intrínsecos del acto médico
Acá hay algunos factores determinantes, podemos clasificarlos en factores extrínsicos e intrínsecos. Dentro de los intrínsecos tenemos la
estructura de las organizaciones, depende de cómo son, a dónde van,
el liderazgo médico, la deshumanización de la relación médico – paciente que son evidentes. Hay una serie de efectos tecnológicos que
no permiten otro tipo de acercamiento.
Los procesos de desmoralización del médico, esto es un factor importante que el Ministerio de Salud y las instituciones proveedoras de
salud deben considerar. Nosotros cada día nos rebajamos más en el
nivel profesional, no digo que las otras profesiones de salud, ni las
otras profesiones peyorativamente puedan tener menos alcances, sin
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Seminario Nacional “Acto Médico”
embargo, se nota, se siente en toda la profesión médica una disminución enorme a este respecto.
Dentro de los valores extrínsecos, indudablemente hay lo que nosotros más o menos podemos percibir en lo que son las condiciones del
ambiente de trabajo y eso depende de la obsolescencia, de la sofisticación y tecnología que hoy día ofrece en resonancia magnética por
un programa entero de cualquier área manejable de la atención primaria o de las atenciones de más complejidad, los conceptos de solidaridad y competencia que son indudablemente relacionados tanto
por el Ministerio como por los Colegios Profesionales, en especial el
Colegio Médico.
Analicemos algunos de los puntos dentro de las condiciones del ambiente de trabajo. Hay indudablemente lo que denominamos la infraestructura inadecuada y obsoleta. Cada cinco años los aparatos pierden vigencia y las casas que producen estos elementos asumen sus
costos y esto trastoca todo el proceso del acto médico, la dificultad
que existe para lograr estándares en un país tan variopinto, tan diverso, tan culturalmente diferente.
Las limitaciones para el ejercicio de la docencia y la investigación,
este es un elemento fundamental. La docencia y la investigación están ligadas al quehacer médico y deben involucrarse desde los primeros años de formación profesional.
La desnaturalización del acto médico, donde la pérdida de la capacidad del médico para enfrentar problemas por una serie de razones, la
incapacidad de superar paradigmas que están firmemente establecidos en la mayor parte de nosotros y que no nos permiten, a veces,
avizorar los cambios que se requieren para alcanzar algunos niveles.
Y la presión institucional, esta es una cosa fundamental, la presión
institucional para alcanzar la productividad, el gran dios del último
siglo.
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Panel Nº 1: El Acto Médico, el Rol de los Actores
Relación médico-paciente
La deshumanización de la medicina como parte de la relación médico – paciente se puede definir entre estos elementos como son, hay
una distorsión de objetivos, los dirigentes, las dirigencias, los elementos, los funcionarios tienen una visión de la medicina y nosotros los
médicos tenemos otra visión de la medicina y los pacientes tienen
otra visión de la medicina y la comunidad en general tiene otra visión
de la medicina. Se requiere de una comunicación social muy poderosa que pueda alcanzar para que estas visiones sean más o menos
homogéneas.
La visión curativa del médico viene de hace siglos, hoy en día existe la
tendencia del médico a pensar y repensar que no solamente el médico cura, sino alivia y es asesor de otras áreas. Hay hoy día muchísimos
profesionales de la salud interesados en la administración, en la gestión, cosas tabú, que para los médicos era casi una violación de su
decisión personal. Había una resistencia tremenda para involucrarse
en condiciones gestionarias que son las que benefician directamente
el acto de la salud, el acto médico.
La pérdida de las cualidades humanas del acto médico, hoy día cada
vez somos más tecnológicos, hoy día se pretende y con buenos resultados hacer teleconferencias o teleconsultas que evidentemente violan el Código de Etica pero que son de profunda trascendencia, el
acto médico tiene que haber cambiado, definitivamente.
La cosificación de los pacientes, la numeralización de los pacientes.
El paciente como un órgano y no como un todo. Los sistemas, los
programas que no piensan en el paciente en sus efectos y sus trascendencias que son fundamentalmente de orden sicológico – social.
Las prioridades gestionarias que se autoimponen los sistemas, evidentemente con los objetivos muy claros y muy concretos y muchas
veces utilitarios.
47
Seminario Nacional “Acto Médico”
Y, por último, la profesionalización y tecnología que se ha mencionado donde existe indudablemente un tremendo despliegue de lo que
es la automatización, que conlleva igualmente a una sofisticación de
los procesos que son inalcanzables por nuestros criterios y nuestra
preparación, y por último, los costos inalcanzables de la medicina
moderna.
De esta manera, hemos podido observar algunos de los puntos trascendentes de lo que es el acto médico, reitero mi felicitación a los
organizadores, espero que de estas acciones podamos sacar conclusiones que sean verdaderamente valederas.
Muchas gracias.
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Panel Nº 1: El Acto Médico, el Rol de los Actores
POSICIONAMIENTO DE LA ASOCIACIÓN
DE CLÍNICAS PRIVADAS
Dr. GUILLERMO GARRIDO LECCA
Presidente
Asociación de Clínicas Privadas
Agradezco a los señores organizadores del evento por la invitación y
al mismo tiempo los felicito. Espero que éste sea el inicio de nuevos
seminarios sobre temas tan importantes como por ejemplo, lo que
acabamos de escuchar del representante del Colegio Médico, sobre
ética y que tiene puntos sumamente candentes y los deberíamos revisar periódicamente para la salud mental del médico.
El título dice “El rol de los actores”, con la venia de los organizadores
me gustaría cambiar el término actores por el de proveedores, teniendo presente que hoy el llamado acto médico ha dejado de ser una
acción aislada para convertirse en la compleja operación proveedor –
usuario – financiador.
El contexto de desarrollo del acto médico
Esta transformación es parte de los cambios socio-económicos en los
que se ha visto envuelto el mundo principalmente después de la Segunda Guerra Mundial.
Hay que reconocer que en este cambiante universo, en el que nos ha
tocado vivir precipitadamente, la atención de los servicios de salud
49
Seminario Nacional “Acto Médico”
contemplado de manera global se ha visto asaltado por tres grandes
problemas, no sólo aquí sino en el mundo entero, lo que obliga a
efectuar cambios radicales para poderles dar solución.
El primero de éstos, es el costo de los servicios. Los problemas son
principalmente el incremento de los costos de los servicios, que se
debe en gran parte al crecimiento demográfico. En el Perú, nos hemos duplicado en 32 años. El progreso y cambios tecnológicos en el
diagnóstico y tratamiento que ya se ha mencionado. Y, en tercer lugar, la mayor expectativa y una mayor demanda del usuario por una
mejor educación sobre su salud y la demanda sobre los servicios.
El segundo, es la restricción de las fuentes económicas, tanto gubernamentales como particulares, obedeciendo a teorías y tendencias
políticas modernas.
Y, en tercer lugar, el problema es la confrontación de los resultados
de los servicios de salud, como elementos de inversión que han fracasado y que no han mostrado en ningún momento un auténtico progreso en la salud pública. No han mejorado la salud de la población
significativamente para el dinero invertido.
Se demostró una incompatibilidad fundamental entre los suministros del recurso del sector y en la satisfacción de la demanda en los
servicios.
El IPSS, por ejemplo, en más de 60 años sólo atiende al 22% de la
población y tiene una reserva de más de 1’700,000 soles, con una
gran parte de su infraestructura ociosa, y sin embargo, hay una gran
población no servida.
El Ministerio de Salud tiene también áreas y tiene también zonas de
gran demanda y otras con infraestructura ociosa. Existe, pues, un
verdadero caos dentro de lo que son los servicios de salud.
Pero, veamos al proveedor, es decir al profesional médico que es el
que me corresponde dentro de todo esto. ¿Qué papel juega?
50
Panel Nº 1: El Acto Médico, el Rol de los Actores
Dejemos la organización financiera y estructura del sistema porque le
toca a la política del Estado, pero tengamos presente que el médico
siempre cumplió su papel de cuidar y sanar al enfermo, que es para lo
que fue educado. Pero, esto no quiere decir que no tengamos voz y
voto en cuanto se refiere a ese cuidado del paciente y lo qué hay que
hacer para mantener al ciudadano sano y produciendo, vale decir en
la medicina preventiva.
Los sistemas de servicio de salud en el Perú
Con estos problemas por delante hemos tenido tres grandes sistemas
de servicio de salud, con un sinnúmero de variantes, según las circunstancias que acontecieron en el Perú. Estos sistemas están en
prueba y en ejecución porque aún no se encuentra la solución a
todos, pero las mencionaré para ver al médico en las prestaciones de
servicios de salud.
El primero es el sistema Beveridge, también llamado sistema estatal, nacional o simplemente sistema de salud. Está financiado por el
presupuesto general de la República y por impuesto directos o indirectos. Hay una cobertura total, un control gubernamental, fondo sobre el presupuesto respectivo, infraestructura hospitalaria pública,
algunos hospitales públicos, algunos especializados privados, bajo
contrato y los países ejemplo son Inglaterra, Italia y Suecia.
El médico ahí está asalariado por determinado número de horas,
algunos privados o por contrato. No ha dejado de existir un pequeño
sector privado dentro de este sistema. Por ejemplo en Inglaterra,
donde evidentemente la política de Margaret Thatcher hizo grandes
cambios dentro del sistema, con tendencia de darle mayor cabida al
sector privado.
El sistema privado, mal llamado también neoliberal, la financiación es de fuente privada y de libre competencia entre las personas o
empresas y en la mayoría de los casos los empleadores cubren el
costo según la planilla. La cobertura es limitada a la póliza seleccio51
Seminario Nacional “Acto Médico”
nada, y hay también selección adversa, es decir se selecciona ciertos
tipos y se excluye otros de mayor riesgo. El riesgo se selecciona dentro de las pólizas al asegurado.
El control es privado o mixto, dependiendo de la financiación. Los
fondos son particulares y la infraestructura privada, contratada o de
pago por servicios. Los países ejemplo son Estados Unidos y Chile.
Esos son típicos, sobre todo los de Estados Unidos y Chile. Aún en
Estados Unidos tienen ya más de veinte tipos diferentes de sistemas y
dentro de ellos hay más de 300 variedades de servicios de los sistemas MHO, PPOD y una serie de otros que aparecen según las circunstancias de cada Estado.
El médico aquí trabaja por tarifas prospectivas renovables periódicamente. En algunos hay pago por servicio. Hay libertad de escoger su
médico y hospital. La libre competencia juega un papel importantísimo
dentro de este sistema.
Y por último el sistema bismarkiano, conocido también como el
híbrido, por ser hasta cierto punto una mezcla de los dos anteriores.
Esta financiada por un determinado porcentaje del salario y la planilla a que contribuye el empleador y el empleado. La cobertura es
total, el control es autónomo o tripartito. Fondos de las aportaciones
de los contribuyentes o partes integrantes del sistema. La infraestructura en la mayoría es privada o contratada, algunos tienen propia.
Los países ejemplo son Holanda, Francia y Japón. Los médicos son
asalariados a tiempo completo y parcial.
La existencia de varios sistemas y muchas veces la combinación de
éstos para tratar de satisfacer la demanda, demuestra que no existe
un modelo perfecto en el mundo, ni tampoco podrá tenerse un sistema puramente privado o puramente público, ya que el primero es
sumamente oneroso para todos e injusto para los que no pueden
pagar, y el segundo es un deber social ineludible y una obligación
solidaria y de equidad, que el gobierno está obligado a atender en la
mejor forma y la sociedad a contribuir y mantener.
52
Panel Nº 1: El Acto Médico, el Rol de los Actores
Sistemas de Pago. Son muchos los sistemas y seguros de salud que
calculan los gastos del médico, incluyendo lo que el usuario desembolsa como franquicia o pago deducible, etc., que vienen a ser los
mecanismos de control sobre la demanda de los servicios que establecen las financieras y, por otro lado, existen los honorarios que
generalmente se aportan o pactan previamente.
Sobre los primeros, sólo las financieras tienen el control, mientras
que sobre los segundos debemos llegar a un acuerdo periódico que
desgraciadamente en este país, por lo general, son unilaterales e
impositivos. A esto es a lo que me quiero referir.
Dentro de cada uno de los sistemas de seguro debemos separar dos
grandes categorías: los retrospectivos y los prospectivos.
Los primeros, poco a poco han ido desapareciendo y los segundos
son los que subsisten. Ya que las financieras requieren fijar sus presupuestos de donde deben salir los cálculos de las primas y que es hoy
la modalidad predominante.
En la última década, los economistas al tratar de ajustar las finanzas
de los Estados se han ido introduciendo en las ciencias sociales debido a los gastos que éstas representan dentro de la economía estatal y
consecuentemente han tocado la medicina, convirtiéndola en una
mercancía más, incluyéndola en el mercado y midiendo el dinero
invertido contra el beneficio obtenido. Y a decir verdad, al analizar y
comparar los resultados de la salud de la población no han ido parejo. La desigualdad acusa injusticia y frustración.
Por eso, todos estamos de acuerdo en corregir el desbalance. El problema viene ahora, ¿cómo?
Dentro de los sistema de salud mencionados se han presentado una
serie de métodos y claro está, mejor funciona donde mejor se adapte,
según las circunstancias de cada país, dando lugar a la aparición de
muchas modalidades, pero con la tendencia egoísta innata cada uno
defiende a ultranza la preservación de su método sin querer cambiar
53
Seminario Nacional “Acto Médico”
en gran parte, siguiendo el instinto conservador que tenemos, pero
las cosas no son así y el cambio y la evolución, sin llamarla modernización no se puede dejar de atender, ni tampoco se puede detener,
viene de todas maneras.
Lo sucedido en el Perú
Veamos suscintamente lo que ha sucedido en el Perú. Cuando nació
aquí la seguridad social para la población asalariada fue un sistema
netamente bismarkiano, pero como he dicho con una modalidad,
porque no había un sector privado lo suficientemente capaz de soportar esta súbita y creciente demanda de los servicios.
El sistema creó su propia infraestructura y además absorbió el rubro
de pensiones, generándose así una modalidad sui generis y complicada. La gran mayoría de la población y de los indigentes eran y aún
son atendidos por el Ministerio de Salud, y una minoría que no llega
al 18% por el sector privado.
Así ha venido funcionando por muchos años la atención de la salud
en nuestro país, hasta que después de la II Guerra comenzaron a
presentarse los factores que han invadido la ciencia médica y sus
servicios y tanto aquí como en el mundo entero que obligan a efectuar cambios para mejorarla.
El sector privado, aunque yo diría que se está volviendo un factor
dependiente, ha venido sufriendo una profunda transformación, ha
dejado de ser netamente privado en el sentido de la independencia y
su clientela es prácticamente dependiente de las compañías de seguros y autoseguros surgidos para poder hacer frente al creciente costo
de la atención, primordialmente a la terapéutica, vale decir, a los precios de los medicamentos, a los métodos de diagnóstico, al gasto
hospitalario, mucho más que al honorario médico.
Situación actual del acto médico
El acto médico es hoy malbarateado, primero por el subempleo de la
54
Panel Nº 1: El Acto Médico, el Rol de los Actores
profesión y también por el desempleo, porque muchos son los colegas que por falta de trabajo aceptan honorarios, que si se le puede
llamar así son de miseria, porque la necesidad que tienen es grande.
Segundo, por la falta de seguridad en lo económico frente a los presupuestos respectivos que las compañías presentan, no somos capaces de mostrar unidad.
Tercero, el cabal cumplimiento del Código de ética y deontología de
nuestro Colegio Médico, pero, el principal motivo de la baja cotización de los honorarios del acto médico es el hecho que al caer el
seguro de salud en manos de las compañías de seguros generales, y
al verse éstas frente a una nueva rama como algo necesario y tener
que vender pólizas de seguro de salud, sin saber exactamente de que
se trataba y lo complejo que es el tema, han querido simplificarlo sin
comprender bien lo que vendían, tratando de reducir gastos, desconociendo procedimientos, objetando tratamientos, olvidando que lo
que aseguraban era la salud de las personas y obligando al médico a
tener que disfrazar métodos y sistemas en bien del enfermo y no en
perjuicio de la compañía, como ellos creen.
Viene aquí el penoso tema de las revisiones y auditorías de las compañías de seguros, en el que la Asociación ya se ha presentado al
Colegio Médico con el fin de constituir un tribunal, porque la decisión
de las compañías de seguros es totalmente unilateral. Las clínicas y
los hospitales particulares acatan la decisión de las compañías de
seguro sin tener ninguna autoridad, ni tampoco un tribunal al que
acudir que sea dirimente.
Por eso, hemos acudido al Colegio Médico con el afán de que se
constituya una autoridad a la que se pueda apelar, que esté constituido por un miembro del Colegio Médico, más los especialistas de las
sociedades en cuyo ámbito el problema surja, además un representante de la clínica, así como un representante de la compañía de
seguros para poder deslindar responsabilidades en casos que son
obviamente erróneos.
55
Seminario Nacional “Acto Médico”
Es por eso que esperamos muy pronto tener una respuesta y poder
ver nuestras ansias satisfechas, porque tenemos un problema sumamente serio con algunas de ellas, a tal punto, por ejemplo, que las
compañías de seguros no reconocen el pago de análisis, que son
normales, porque dicen que por qué se pidió un análisis si es normal.
A ese extremo hemos llegado. Los médicos no podemos seguir ejerciendo una profesión ni cuidando al enfermo bajo estas reglas, ¿porque restringir el acto médico?, cuando se actúa con honestidad, se
favorece la salud del asegurado.
Los costos y la distribución de los ingresos en el sistema de
seguros
Bien decía un editorial de los anales de medicina interna del Colegio
de Internistas de los Estados Unidos: si es verdad que se ha traído
una mejor eficiencia y reducido en el gasto, también es verdad que se
ha traído una creciente sensación de que un profundo error está
afectando la medicina. Más aún la fijación de tarifas para estos actos
médicos es para satisfacción de las financieras e injusto para el médico. Esto ha movido las raíces de la profesión, hasta la ética se ha visto
afectada.
Así decía un comentarista sobre el tema. La ética médica y la economía médica están en creciente conflicto y yo añadiría por culpa del
maltrato del acto médico.
Si examinamos el destino de los ingresos, como lo hemos hecho en la
Asociación, y cogemos para ello, una clínica que estrictamente se
mueve sobre seguros, encontraremos que el 99% de su movimiento
es a base de seguros y autoseguros.
La estructura de gastos esta compuesta por impuestos, pagos de
medicamentos (farmacia), hospitalización y honorarios. El objetivo de
las compañías de seguros ha sido reducir los gastos en honorarios y
56
Panel Nº 1: El Acto Médico, el Rol de los Actores
hospitalización, jamás han discutido lo que se gasta en farmacia y en
impuestos.
Lo más trascendental para la solución integral del problema de los
servicios de salud es la dación de una ley de seguros de salud y la
adopción de las empresas prestadoras de salud en la realidad nacional, ya que estas últimas no podrán funcionar eficientemente sin cambios sustanciales, mientras tanto el acto médico no podrá ser considerado como un acto digno.
Muchas gracias.
57
Seminario Nacional “Acto Médico”
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PANEL Nº 2
LOS DERECHOS DE LAS PERSONAS
Y EL ACTO MÉDICO, ASPECTOS
JURISDICCIONALES, LA LEY GENERAL
DE SALUD
Presidente
:
Dr. Guillermo Frías
Relator
:
Dr. Mario Ríos
Panelistas
:
Dr. Marcial Rubio
Dr. Diego González
Dr. José Piscoya
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Seminario Nacional “Acto Médico”
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Panel Nº 2: Los Derechos de las Personas y el Acto Médico,
Aspectos Jurisdiccionales, La Ley
LOS DERECHOS DE LA PERSONA
Y EL ACTO MÉDICO
Dr. MARCIAL RUBIO
Profesor
Facultad de Derecho Pontificia Universidad Católica
Esta es una exposición desde la perspectiva de un abogado.
He tratado de considerar los derechos que de diversas maneras intervienen en lo que uno podría imaginarse como la relación entre el
médico y un paciente, entre el médico y un ser humano que debe ser
atendido por él.
Indudablemente, los matices y la variedad de situaciones que pueden
presentarse solamente podrán salir a la luz de un debate creativo y
crítico entre abogados y médicos.
Hay aproximadamente doce derechos establecidos en la Constitución y en el Código Civil. La Ley General de Salud hace un detalle
muy específico de ciertos derechos en su título preliminar.
Derecho a la vida y la salud
Los dos primeros son el derecho a la vida y el derecho a la salud.
Entre médicos yo no voy a pretender pontificar sobre estos derechos,
que ustedes conocen con toda seguridad, con mayor detalle..
Uno tiene, desde el punto de vista del derecho, derecho a la vida o
61
Seminario Nacional “Acto Médico”
derecho a la salud, pero no tiene un derecho sobre su vida y un
derecho sobre su salud. Es decir, tiene derecho a mantenerlos pero
no a terminar con ellos.
Este es un aspecto en el cual la práctica médica puede tener infinitas
conexiones con la realidad, cuando alguien esté protegiendo su vida
o protegiendo su salud y cuando alguien está disponiendo de parte
de ello.
Derecho a la integridad
Hay otro derecho establecido en la Constitución y también en Código
Civil que es el llamado derecho a la integridad física.
Desde el punto de vista jurídico, este derecho tiene cuando menos
tres contenidos. Tres contenidos que la doctrina del derecho considera indesligables, unidos entre sí, aunque probablemente los ha ido
tomando prestados de las ciencias médicas, uno tras otro.
El primero es que las partes del cuerpo permanezcan en el cuerpo,
así de simple. Seguramente partes del cuerpo es un concepto
picapedresco frente a Uds., pero Uds. tendrán muchas maneras específicas de llamar a las partes del cuerpo, órganos, tejidos, en fin, sabe
Dios.
Pero, un primer sentido que en el derecho tiene la integridad física, es
que la persona dentro de lo posible debe mantener en su cuerpo
todo aquello que naturalmente le pertenece a él.
Hay una segunda dimensión que se toma en el derecho, no basta con
tener las partes del cuerpo, hay que tener también las funciones. Uno
puede mantener todas las partes pero perder ciertas funciones
artificialmente. La idea es que la integridad física también mantiene
esas funciones.
Y una tercera idea en la integridad física, es que esto tiene una proyección en el tiempo, que obviamente se va perdiendo calidad confor62
Panel Nº 2: Los Derechos de las Personas y el Acto Médico,
Aspectos Jurisdiccionales, La Ley
me la edad de la persona avanza y crecen otros factores que atentan
contra todas las posibilidades somáticas que tiene una persona desde el inicio de su vida, pero la idea es que además en el tratamiento
con la persona, esas habilidades, capacidades, partes, funciones permanezcan con la persona tanto como sea posible.
Derecho a la buena reputación
Hasta aquí unos derechos casi materiales de la persona: la actividad
física, la vida y la salud no son sólo materiales, pero digamos que
tienen una traducción material.
Ahora, me quisiera referir a derechos que están un poco más alejados de los que en la medicina y tal vez también un poco más lejanos
de la reflexión usual de una persona que ha estudiado derecho.
Uno de ellos, es quizás, el derecho a la buena reputación. El derecho
a la buena reputación consiste en que yo tengo derecho a que los
demás tengan una buena opinión de mí. La persona recibe un agravio en su derecho a la buena reputación no solamente cuando se
miente sobre ella, cuando se le asigna un defecto que no tiene sino
también cuando se dice públicamente un defecto que la persona tiene, pero que no debiera saberse, porque permanece en la esfera íntima de la persona.
Aquí hay una conexión muy estrecha con otro derecho que vamos a
ver después, que es el de la intimidad. La intimidad protege casi esa
información.
La buena reputación protege a la persona de la apreciación que los
otros hagan de ella.
Generalmente divulgar algo cierto o falso que desamerite esa acreditación que los demás hacen de uno será pues, al margen de que sea
cierto o falso, un agravio a la buena reputación.
El profesional de medicina estará vinculado con veinte mil detalles
63
Seminario Nacional “Acto Médico”
que cada uno de nosotros tiene y que podrían malograr su reputación, tanto en general como en aspectos específicos, como por ejemplo, el aspecto laboral o en fin muchos otros de la vida cotidiana.
Derecho al honor
El derecho al honor es el derecho de la propia valoración de la persona. Nosotros solemos usar el derechos al honor como el derecho a la
buena reputación, es decir, el derecho al honor ante los demás, pero
en el derecho se distingue el derecho al honor y el derecho a la buena
reputación, en el texto de la Constitución y en el texto del Código
Civil también.
El derecho al honor es un derecho a la propia valoración. Es un
derecho subjetivo de la persona para sí misma. Es su autovaloración.
Cuando se hace o se dice de manera que la persona pierda esa valoración de sí misma, entonces estamos afectando su honor.
La forma más extendida de afectar el honor de la persona es humillarla, de tal manera que ella se avergüence de sí misma.
Una mujer violada, por ejemplo, en el derecho, es el caso típico. La
violación generalmente no ocurre delante de las personas, pero no
hace falta que ocurra delante de alguien, basta que suceda el hecho
para que la persona afectada sienta una desvalorización, al margen
de que pueda o no evitarlo, en fin, de que sea una circunstancia
completamente ajena a su voluntad y aún a sus previsiones.
Es no solamente el daño sino la desvalorización que la persona sufre
de sí misma en su autoapreciación.
Un médico puede tirar al piso el honor de una persona, obviamente
con sólo contar qué tiene determinada enfermedad. Este es uno de
los aspectos que es más complicado en la discusión entre el derecho
y la medicina a propósito del acto médico.
64
Panel Nº 2: Los Derechos de las Personas y el Acto Médico,
Aspectos Jurisdiccionales, La Ley
Derecho a la identidad
Otro derecho que está vinculado a esto, es el derecho a la identidad
que la persona tiene a identificarse consigo mismo. No es en este
caso la valoración que los demás tienen que es la buena reputación,
no es su autovaloración, es su autoidentificación.
Es como si nosotros le borráramos su nombre, si nosotros le borramos el nombre a una persona, le prohibimos usar su nombre, le
quitamos el nombre, la persona ya no tiene identidad ni consigo misma ni en la relación con los demás.
Pero la identidad de la persona es mucho más que eso. Va desde sus
rasgos físicos. Yo me identifico porque tengo una nariz grande, porque tengo cejas de tal tipo o por lo que fuera, hasta porque yo creo en
estas cosas. Mi religión es una manera de autoidenficarme tremendamente potente. Probablemente más potente que el tamaño de mi
nariz.
El derecho a la identidad en los diversos aspectos no puede ser tocado porque es un derecho de la persona.
La medicina, indudablemente, tendrá muchísimas formas de acercarse a la identidad de las personas, desde el punto de vista anatómico,
de imagen, de funcionalidad y aún de probabilidades de realización o
de capacidades de realización.
Este es otro inmenso campo, como el derecho al honor en el cual
sólo podemos decir un párrafo y dos más. Un párrafo escrito y dos
más dichos, pero es un mundo abierto a la forma como se realiza la
relación entre un ser humano y un médico. Como una relación entre
un ser humano y su profesor o cualquier otro.
Derecho a la libertad
Otro factor que puede ser alterado o tocado en el acto médico es la
libertad.
65
Seminario Nacional “Acto Médico”
En derecho hay muchas definiciones de la libertad. Hay una libertad
ética, hay una libertad religiosa, bueno, muchas.
En el derecho nosotros osamos decir que la libertad consiste en determinarse por sí mismo, teniendo como únicos límites los establecidos dentro del derecho, digo del derecho porque el derecho puede
ser la ley de hecho, es la ley, pero no sólo es la ley.
El derecho es muchas más cosas además de la ley, son principios
generales, reglas universales, uno se choca con los principios generales; por ejemplo, para tocar un tema que yo conozco vinculado a la
medicina, aunque obviamente habrá muchos más vinculados a la
medicina, cuando hay un vientre alquilado para gestar un niño y entregárselo a otra persona, ¿quién será la madre legal?, si a pesar de
que hay contrato y eventualmente un pago, esa madre que dio a luz
dice no, este hijo es mío y me lo quedo.
Entonces, esto es una cosa que no se puede resolver con las leyes,
entre otras cosas, porque las leyes no han previsto esta posibilidad,
por lo menos en el Perú. No la habían previsto en el sistema norteamericano, cuando el caso efectivamente se produjo y tuvo que dársele
solución, entonces ahí entran a jugar otros elementos de juicio que
son los principios generales y con los cuales, como ustedes saben, se
ha tendido a preferir a la madre que efectivamente gestó y dio a luz al
niño por sobre las otras, no importa los derechos que tengan las
otras.
Esto es aplicación de principios generales del derecho, concretamente el principio de que la que parió es la madre. El derecho ha dicho: la
madre siempre es cierta porque es la que ha dado a luz. Hoy día ya
esto se ha complicado mucho pero es un principio de derecho que se
aplicó concretamente en un caso.
El caso este al que me estoy refiriendo es mucho más complejo porque intervenía un padre al cual se le dio la patria potestad, pero
detalles de por medio, el principio de que la madre que gesta y da a
66
Panel Nº 2: Los Derechos de las Personas y el Acto Médico,
Aspectos Jurisdiccionales, La Ley
luz es la que tiene el primer derecho sobre un niño en el que ha
habido reproducción humana asistida, no parte de la leyes, parte del
derecho.
La libertad está restringida por las leyes, pero también por otros aspectos del derecho. Este caso es un caso típico, la mujer que organizó
todo para acabar siendo la madre sin gestar al niño pierde un derecho concreto que le da la ley. La obligación de cumplir los contratos,
porque hay un derecho mayor, natural diríamos, en este caso, de la
otra persona para quedarse con el niño. De hecho, así se ha hecho en
las soluciones concretas.
La libertad, teniendo como únicos límites los establecidos dentro del
derecho, así en sus términos generales, puede ser vulnerada, tocada
en el acto médico en multitud de circunstancias.
Imaginemos solamente a aquéllos a quienes la religión les prohibe
una transfusión sanguínea o a aquéllos que creen que no pueden
usar sustancias artificiales, no sé ahí hay veinste mil circunstancias
tremendamente complicadas en las cuales la libertad puede ser tocada.
Derecho al trato humano, no al trato humillante
También hay la prohibición del trato inhumano o humillante que es
una norma recogida en la Constitución del Estado.
El trato inhumano es aquel que no corresponde a la forma de relacionarse con una persona entendida como un ser humano, sino a la
forma de relacionarse con un animal o una cosa. Esto se puede decir
de muchas maneras, pero no es inexacto decir, tratar a una persona
como si fuera un animal o una cosa o aún en el intermedio en el trato
que se debe como ser humano y como cosa. Una persona podrá ser
tratada como cosa muchas veces, en la ciencia médica.
Recuerdo una película, MASH creo que se llamaba, donde Donald
Southerland, hace de médico y viene un pobre hombre que estaba
67
Seminario Nacional “Acto Médico”
herido y le dice: ¿puntada gruesa o delgada? Es sargento, le dicen, ¡ah!
puntada gruesa nomás. Si era coronel le hacía puntada delgada.
Bueno, es el ejemplo que se me ha ocurrido por absurdo, pero que
puede demostrar que puede haber un trato no humano a las personas por las diferencias que tienen encima del hombro.
El trato humillante ya no tiene que ver con lo anterior, tiene que ver
con la dignidad de la persona. Hay un respeto que la persona debe
tener y que cuando es vulnerado se afecta.
No es un trato de animal o de cosa, por ejemplo, el hacer esclavo a
alguien. Se decía que el esclavo era una cosa pero en realidad, ni
siquiera eso es un trato de cosa, eso es un trato humillante ya que
afecta a la dignidad de ser humano, hacer que dependa enteramente
de otro.
Puede ser que el borde entre lo inhumano o lo humillante sea un
borde difícil, porque tal vez lo humillante es una especie de un género que se llama inhumano, porque todo lo humillante será inhumano, aunque no necesariamente todo lo inhumano sea humillante.
En realidad, en todo esto hay otro mundo abierto a la relación del
médico con el ser humano al que atiende y que solamente podemos
delinear aquí.
Derecho a la intimidad
La intimidad abarca todos los aspectos que corresponden a la dimensión íntima de la persona o de ella y de su familia, y que no puede ser
divulgado porque al pertenecer allí, sólo puede ser divulgado porque
la persona decide o porque la familia, en caso de que sea la familia,
decide.
La intimidad no significa no revelar lo malo, puede ser no revelar lo
bueno, puede ser que alguien sabe que una persona que pasa por
muy rica y muy vanidosa, en realidad es una persona muy desprendi68
Panel Nº 2: Los Derechos de las Personas y el Acto Médico,
Aspectos Jurisdiccionales, La Ley
da y da todos sus bienes a la caridad, pero revelar eso es violentar la
intimidad. Revelar que alguien es superdotado puede ser violentar la
intimidad.
Porque la intimidad tiene que ver con un espacio secreto, bueno o
malo. No todo lo que viola la intimidad viola la buena reputación, no
es así. La intimidad por eso es un derecho más amplio.
El médico podrá conocer intimidades de la persona o su familia que
tampoco puede revelar por más buenas que sean, no sólo porque
sean malas.
Derecho al libre desarrollo
El libre desarrollo es un derecho que está también en la Constitución
y que consiste en que la persona tenga la posibilidad de desarrollar
todas sus virtualidades. Por ejemplo, si esa persona tiene cualidades
innatas para el deporte, pues las puede desarrollar al margen de sus
cualidades intelectuales, que también la puede desarrollar, y si además tiene un sentido para la música también puede desarrollar la
música y si además puede ser malabarista y hacer malabarismos, con
seis pelotas en 28 de julio en un circo, también.
El derecho al libre desarrollo protege a la persona en todas esas
posibilidades de desarrollo. Es muy claro que en la relación médico –
paciente cuando hay que elegir entre curarle esto, que le puede producir este otro efecto secundario, o no curarle nada y que se vaya
cuesta abajo, se elegirá probablemente sacrificar algunas virtualidades
de la persona para asegurar ciertos otros bienes.
Bueno, esto es un aspecto que se vincula mucho con la libertad de la
persona. La persona tiene que saber que se están recortando esas
posibilidades. Puede ser que en ese momento no le interesen, tiene
que ser libre su decisión.
Uno puede ser un muy buen pianista a partir de los 40 años, así
como Arthur Rubinstein, y puede ser que entre los 20 y los 40 no le
69
Seminario Nacional “Acto Médico”
haya preocupado esa posibilidad y sólo sea un mal pianista, pero que
después decida desarrollarse como él, Arthur Rubinstein fue así, recortarle eso porque a los 30 años ha decidido que todavía no está
seguro de ser pianista, sería en el médico atentar contra el libre desarrollo si tomara una decisión de curación o de lo que fuere, que pudiera atentar contra eso sin tener la autorización de la persona.
Derecho a la reserva de la información
La persona tiene derecho a que la información sea reservada, no sólo
a que no se divulgue, porque eso afectaría la intimidad o la buena
reputación, sino a que la información sólo sea utilizada para los fines
que esa persona ha autorizado y no para otros.
Esto está estrechamente vinculado al secreto profesional, que como
ustedes saben, es un derecho del profesional, el derecho de protegerse y de no decir, pero también, al mismo tiempo, es un deber como
secreto que es frente al paciente.
La vinculación entre reserva de información y secreto profesional es
muy estrecha y es bastante distinta por estas razones de lo que son la
intimidad y el derecho a la buena reputación, que si bien tiene conexiones, porque si alguien viola la reserva de información puede
afectar aquellos otros dos derechos. Sin embargo, podría ser que no
se afecte ninguno, ni la intimidad, ni la buena reputación y que sin
embargo el propio médico utilice esa información para fines distintos
para los que ha sido encargada a él. También ahí se estaría violando
la reserva de información.
Mecanismos de protección jurisdiccional
Todo esto se protege con tres acciones constitucionales que se llaman:
Una es el habeas corpus, la otra es el habeas data, la otra es el amparo. Hay más acciones que éstas y muchas más no constitucionales:
acción de daños y perjuicios, en fin, lo que fuera.
70
Panel Nº 2: Los Derechos de las Personas y el Acto Médico,
Aspectos Jurisdiccionales, La Ley
Pero desde el punto de vista constitucional, los derechos se defienden principalmente con estas tres acciones.
El habeas corpus que defiende la libertad. Todo lo que violente la
libertad en general, puede haber excepciones, pero en general se tramita con un habeas corpus, que es una acción muy rápida.
En la acción de habeas corpus, presentada la acción lo que debe
ocurrir es que el juez toma un taxi va a donde está la persona agraviada y en el acto decide y si debe respetarse su libertad, hace que se
respete en ese momento, la saca del calabozo, la saca de la cama, se
la lleva a la calle, lo que fuera.
El habeas data, que está referido simplemente a recibir la información mía que yo tengo derecho a tener porque es mía o a que quien
tenga información mía no se la da a terceros.
Y el amparo, es el cajón de sastre, que defiende todos los demás
derechos.
Muchas gracias.
Respuestas del Dr. Marcial Rubio
Obligación de los familiares
En esto hay lo que se llama el derecho de alimentos que es el derecho que otra persona nos sufrague los alimentos y desde esa perspectiva, quien debe alimentos deberá atender las necesidades de salud
que son elementales.
Ya en la forma cómo esto se lleva a cabo es totalmente distinta, si es
el hijo evidentemente el padre o la madre, pero ya si es el tío, el
sobrino, el primo, entonces los procedimientos son un poco más complicados, pero debe regirse por esas reglas.
71
Seminario Nacional “Acto Médico”
La negligencia médica es delito en el Perú, ¿cómo está tipificado en el
Código Civil?
Normalmente tendría una dimensión penal cuando intencionalmente
o por negligencia causa un daño grave a ciertos bienes protegidos
penalmente como la salud y la vida, sino hay una intención específica
de dañar así entonces normalmente habrá una consecuencia civil. La
consecuencia civil en el daño es la indemnización.
Cuando hay un daño hay dos obligaciones, una obligación es restituir
a la situación anterior, si es posible, a veces será posible, depende de
qué se trata. Otras veces, si ya no es posible revertir el daño, entonces,
la consecuencia es la indemnización. Hay otras consecuencias civiles
que podrían caber en la relación con un médico pero en realidad la
primera consecuencia es la de cumplir las obligaciones que uno tiene, si uno se comprometió a tratar a un paciente y después le dice ya
no, tiene un contrato obligatorio, pero no se puede ejecutar directamente porque se atentaría contra la libertad.
En realidad la diferencia es la indemnización en el ámbito civil y la
cárcel en el ámbito penal o la pena equivalente.
Si el director o autoridad es autocrático y atropella la dignidad del
médico, ¿puede el médico hacer uso de la acción de amparo?
Desde que el médico es persona por supuesto que puede. Hay una
serie de requisitos adicionales, que efectivamente haya una violación
del derecho al honor, a la reputación o a la dignidad de la persona y
que ese derecho sea remediable, pero si esas condiciones se cumplen, por supuesto que sí y también a favor del hijo por el padre, por
supuesto, con mayor razón en una relación que no es tan íntima.
Paciente: objeto de enseñanza
Lo que hay que resguardar es la intimidad y el respeto a la reserva y
el secreto profesional, pero si se presenta un caso, de tal manera en
que el paciente no puede ser identificado, no hay ningún inconve72
Panel Nº 2: Los Derechos de las Personas y el Acto Médico,
Aspectos Jurisdiccionales, La Ley
niente del paciente a restringir ese uso porque lo importante es que
no sea identificado. Habrá que tomar las precauciones del caso para
que esto sea así y si no pudiera ser, es decir, si el paciente siempre
pudiera ser identificado, entonces si estaríamos violando sus derechos porque estaríamos exponiendo algo a conocimiento público.
73
Seminario Nacional “Acto Médico”
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Panel Nº 2: Los Derechos de las Personas y el Acto Médico,
Aspectos Jurisdiccionales, La Ley
EL ACTO MÉDICO EN LA LEY GENERAL DE SALUD
DIEGO GONZALEZ
Doctor en Medicina y Master of Public Health
Consultor de Programa de Fortalecimiento de
Servicios de Salud del Ministerio de Salud
La civilización puede tomarse como una expansión bipolar: de la
responsabilidad de la persona y de sus derechos. Se piensa que las
sociedades primitivas, los “bárbaros”, son menos civilizados pues se
manejan sin derechos, en la informalidad y en la arbitrariedad. Es
pertinente recordar que los derechos están acotados por leyes, especialmente ahora que vamos a examinar el acto médico en la Ley
General de Salud.
Complejidad y Especificidad tras el concepto de “acto médico”
Se ha planteado el acto médico como un concepto complejo y añejo.
En realidad el “acto médico”, a juzgar por lo que se puede encontrar
al revisar las publicaciones y las páginas WEB, es un concepto más
antiguo que actual. Por ello, ha sido apropiado catalogarlo
analógicamente como un acto litúrgico, que tiene solemnidad religiosa que emana del sacerdote, del altar, de la fe y de la creencia; en
tanto que el acto médico está revestido de solemnidad vital, del cirujano, del quirófano, de otra fe y otra creencia.
El “acto médico” está gobernado por la ética, por la norma moral y
por el deber que se expresan a través de la conciencia moral del
facultativo.
75
Seminario Nacional “Acto Médico”
No hay “acto médico” abstracto, sin paciente. Ahora menos que
nunca, el “acto médico” mal puede tomarse como la pura acción del
médico, pues es acción médica en el substrato de la expectativa que
tiene el paciente de ser sanado y la obligación de curarlo que asume
el médico. Hay, pues, en el “acto médico” la concurrencia de dos
intenciones claras y precisas que se dan encuentro a través de la
actividad del facultativo, tal como ocurre con una transacción o un
contrato, donde similarmente se articulan dos intenciones sobre algo
que se contrata.
Pero no es por la analogía con la transacción o con el contrato que el
“acto médico” puede ser enfocado como un acto jurídico, o más
bien como un hecho jurídico, sino por las formalidades inherentes de
las que ambos deben estar revestidos. Sin formalidad no hay ni
“acto médico” ni hecho jurídico.
En el plano de lo económico, contable, o meramente retributivo, el
“acto médico” tiene que ver con la actividad prestacional, con los
honorarios, en donde pasa a ser el referente de la unidad de producción y de facturación.
Se ha reclamado que el acto médico debe ser específico y no circunscribirse a las condiciones de un contrato o de un arrendamiento o de
una relación extracontractual.
Como acabamos de ver, el concepto de “acto médico” cubre una
gama de connotaciones que van de la liturgia a los honorarios, es un
concepto muy amplio que, además, está en evolución.
Como ejemplo de esta evolución, señalaremos que Lain Entralgo,
uno de los más ilustrados pensadores, al revisar la relación médico –
paciente, considera que el paciente no es más un ens indigens, ya
no es un «ser indigente» en una dualidad en la que el médico solía ser
el protector, el beneficente, o el salvador de tal ens indigens. En este
seminario, el Doctor Garrido Lecca, hacía notar en su presentación
cómo el acto médico no podrá más circunscribirse a los dos actores y
76
Panel Nº 2: Los Derechos de las Personas y el Acto Médico,
Aspectos Jurisdiccionales, La Ley
a su escenario, sino que deberá tener en cuenta, además del profesional y del paciente, una interferencia inexorable, porque siempre
está presente en todas las sociedades modernas: el financiador. Esto
replantea la relación, Laín Entralgo da por concluida la condición
indigens del paciente, Garrido Lecca da por concluida la dualidad
pura. Esto demuestra la evolución del concepto.
El “acto médico”, como concepto, es complejo y añejo, pero es la
piedra angular de varias cosas que aparecen mirando al futuro, entre
otras, la ¨buenas prácticas profesionales¨, que es un concepto de
la industria que viene de Good Manufacturing Practices, vale decir de
Buenas Prácticas Médicas o de un concepto muy similar que se
arrastra también desde el derecho romano con la idea de lex artis ad
hoc, o sea, hacer las cosas bien, y cuando se tiene en mente estas
condiciones uno ésta pensando en calidad total.
La ley
Digamos, para trasmitir la idea, que hay LEYES con grandes letras
mayúsculas, leyes corrientes y leyes con letritas tan chiquitas que casi
no se ven porque no tienen mayor impacto.
Por ejemplo, cuando recordamos algo que se reconoce como Miranda o Ley Miranda1 , que en realidad no es una ley sino una disposición de la Corte Suprema de Estados Unidos que procede del caso
“Miranda versus Arizona”, en 1966, el cual ha tenido un impacto tremendo sobre los derechos humanos en el mundo.
Cada vez que un policía norteamericano captura un sospechoso, en
la vida real como en la TV, le lee un mensaje rutinario 2: Tiene derecho a guardar silencio, todo lo que diga puede ser usado en su
contra, Ud. tiene derecho a tener un abogado y si no lo puede pagar
(1)
Where rights secured by the Constitution are involved, there can be no rule making
or legislation which would abrogate them», Miranda vs. Arizona 384 US 436 p.491.
77
Seminario Nacional “Acto Médico”
tiene el derecho que el Estado se lo pague. Sin ninguna duda Miranda versus Arizona ha tenido un impacto terrible en las leyes de
todo el mundo, en los derechos humanos de todo el mundo, y ha
desterrado esa práctica policial que antes era autónoma y que podía
ser arbitraria y hasta abusiva, y que ahora, por el contrario, requiere
de los fiscales, en casi todos los países.
Entonces, aunque formalmente todas tienen vigencia y todas rigen,
cuando se avanza más allá de la pura formalidad, hay leyes
supremamente importantes, otras de menor trascendencia y otras
que no tienen ninguna.
Leyes en salud
En la medicina peruana, la ley que más importancia ha tenido, y que
mantiene su vigencia efectiva aún después de derogada3, es la Ley de
Emergencia 19609, promulgada en 1972 por el gobierno militar. La
Ley de Emergencia significó un cambió en el derecho positivo de las
(2)
MIRANDA WARNING:
1. You have the right to remain silent,
2. Anything you say can and will be used against you in a court of law,
3. You have the right to talk to a lawyer and have him present with you while being
questioned,
4. If you cannot afford to hire a lawyer one will be appointed to represent you before
any questioning,
5. You may also waive the right to counsel and your right to remain silent and you
may answer any question or make any statement you wish. If you decide to answer
questions you may stop answering questions at any time, to consult with an attorney,
6. Do you understand what I have told you?
(3)
78
La Ley General de Salud incorpora la Ley 19609 cuando señala: Artículo 39.Los establecimientos de salud, sin excepción, están obligados a prestar atención
médico-quirúrgica de emergencia, a quien la necesita y mientras subsista el estado de grave riesgo para su vida o salud, en la forma y condiciones que establece
el reglamento.
Panel Nº 2: Los Derechos de las Personas y el Acto Médico,
Aspectos Jurisdiccionales, La Ley
personas porque marcó la obligación de los establecimientos y de los
profesionales para dar atención de salud en situaciones de emergencia. Es un punto de quiebre en los derechos de los peruanos. Al
principio, adoptar esta ley y adaptarse a ella, costó mucho trabajo a
los médicos y a las instituciones, porque no es fácil cambiar paradigmas,
especialmente en las personas que tienen más consolidados los modos antiguos de ver el mundo. La LGS mejora la Ley de Emergencia
porque la aborda desde el lado de las obligaciones de los establecimientos4 y de los derechos del paciente 5. Una cosa es que los establecimientos estén obligados, como en la Ley 19609 y otra, que los
ciudadanos tengan, además derechos exigibles.
La Ley General de Salud
La Ley General de Salud, Ley Nº 26842, corresponde al grupo de
leyes potencialmente potentes porque, a partir de una serie de conceptos nuevos, introduce innovaciones sustantivas en el modo de relacionar la medicina y el derecho en nuestro país. Advertimos que
por limitaciones de tiempo sólo vamos a revisar algunos de los aspectos más saltantes en relación con el acto médico.
¿Qué reflexiones podemos plantear para enfocar los cambios vinculados a esta ley? En primer lugar que el derecho es lento, el derecho
consolida lo que ya está en el mundo, no es socialmente innovador.
Diremos que en el campo de la atención de salud, en lo que respecta
a América Latina, el Perú tiene una posición más avanzada respecto
(4)
Artículo 39.- Los establecimientos de salud, sin excepción, están obligados a
prestar atención médico-quirúrgica de emergencia, a quien la necesita y mientras
subsista el estado de grave riesgo para su vida o salud, en la forma y condiciones
que establece el reglamento.
(5)
Artículo 3.- Toda persona tiene derecho a recibir, en cualquier establecimiento de
salud, atención médico-quirúrgica de emergencia cuando la necesite y mientras
subsista el estado de grave riesgo para su vida o su salud.
79
Seminario Nacional “Acto Médico”
de buen número de países que todavía no han asumido el reto de
definir los derechos de las personas, de los usuarios y de los pacientes, a pesar que la tendencia universal va por ahí. El ciudadano está
en el escotoma6 de estas legislaciones.
En el título preliminar, define nítidamente la responsabilidad que el
Estado tiene en salud colectiva y la diferencia de otras responsabilidades que el Estado tiene en materia de salud individual7.
En este sentido, la Ley General de Salud, a la que en nos referiremos
por sus siglas LGS, plantea que la salud pública es responsabilidad
primaria del Estado. Para el Estado moderno la salud pública, es lo
relacionado con el colectivo, lo que tiene externalidades, es decir atributos o consecuencias que afectan la salud de terceros. En salud
pública la responsabilidad primaria, hegemónica e ineludible corresponde al Estado y marginalmente a los individuos. La responsabilidad en materia de salud individual, en cambio, es compartida por el
individuo, la sociedad y el Estado.
Anteriormente el Estado era tomado como algo superior al individuo
y, en tal virtud, no cabía diferenciar la salud individual de la salud
colectiva. En la actualidad, se ha dado un cambio sustantivo en las
legislaciones modernas que termina por limitar la hegemonía del Estado sólo al campo de la salud pública. Esto explica por qué la legislación anteriormente sancionaba la huelga de hambre, que es una
decisión personal que ocasiona un problema de salud individual, y
por qué las legislaciones modernas en lugar de castigar al huelguista,
por el contrario, obligan a respetar la voluntad del actuante.
(6)
(7)
80
Area ciega dentro del campo visual.
TITULO PRELIMINAR IV. La salud pública es responsabilidad primaria del Estado. La responsabilidad en materia de salud individual es compartida por el individuo, la sociedad y el Estado. Panel Nº 2: Los Derechos de las Personas y el Acto Médico,
Aspectos Jurisdiccionales, La Ley
El acto médico es expresamente mencionado en los artículo 15, 25,
29, 40 y 42 de la LGS, pero tiene que ver con toda la LGS y con todo
el cuerpo legal del Estado peruano.
La LGS dice, “VI. Es de interés público la provisión de servicios de
salud, cualquiera sea la persona o institución que los provea. Es
responsabilidad del Estado promover las condiciones que garanticen una adecuada cobertura de prestaciones de salud a la población, en términos socialmente aceptables de seguridad, oportunidad y calidad” De este modo está calificando como de interés público el acto de dar servicios de salud y esto implica que es Estado
pueda tener una intervención en cualquiera que sea el tipo de servicios que se presten.
Aquí está traduciendo unos conceptos de la Constitución: “el Estado
promueve el aseguramiento universal y progresivo de la población”.
Es decir, tendemos hacia el seguro universal y garantiza la libre elección de sistemas previsionales, ojo, eso está en la Constitución. Señala además: “sin perjuicio de un sistema obligatoriamente impuesto
por el Estado para que nadie quede desprotegido”.
El Estado se compromete a dar seguridad social, a obligar a la seguridad social, pero permitir la libre elección dentro de lo que puedan
dar los sistemas previsionales, y esto es constitucional.
La LGS señala: “VIII. El financiamiento del Estado se orienta preferentemente a las acciones de salud pública y a subsidiar total o
parcialmente la atención médica a las poblaciones de menores recursos, que no gocen de la cobertura de otro régimen de prestaciones de salud, público o privado”. La idea de que el Estado tenga que
subsidiar a las poblaciones de menores recursos es un imperativo
universal.
La otra opción es que el Estado pretenda subsidiarlo todo. Pero en
este momento para todos los Estados, esto es prácticamente inalcanzable y tiene que fijar sus compromisos en poblaciones específicas y
en este caso se señala las de menores recursos.
81
Seminario Nacional “Acto Médico”
Derechos de las personas
Como ya se ha visto, la LGS recoge el derecho de las personas y la
obligación de los establecimientos en materia de atención de emergencia. No sólo se recoge sino que se perfecciona esa ley
importantísima del gobierno militar.
Consentimiento8. En realidad no debemos hablar de autorización sino
de consentimiento informado. Ninguna persona puede ser sometida
a tratamiento médico o quirúrgico sin su consentimiento previo o el
de la persona llamada legalmente a darlo.
¿Qué significa esto? Significa que el paciente deja de ser un objeto
manipulable arbitrariamente bajo la voluntad y el buen entendimiento del médico, porque tiene que tomar parte en estas decisiones, tiene que dar su consentimiento y expresar su voluntad para lo cual
debe esta apropiadamente informado.
Este es un movimiento mundial, esto cambia totalmente los
paradigmas de la medicina tradicional y nos pone en situaciones que
son desconocidas en buena parte de la práctica médica.
(8)
Artículo 4.- Ninguna persona puede ser sometida a tratamiento médico o quirúrgico, sin su consentimiento previo o el de la persona llamada legalmente a darlo,
si correspondiere o estuviere impedida de hacerlo. Se exceptúa de este requisito
las intervenciones de emergencia.
La negativa a recibir tratamiento médico o quirúrgico exime de responsabilidad
al médico tratante y al establecimiento de salud, en su caso.
En caso que los representantes legales de los absolutamente incapaces o de los
relativamente incapaces, a que se refieren los numerales 1 al 3 del Artículo 44 del
Código Civil, negaren su consentimiento para el tratamiento médico o quirúrgico
de las personas a su cargo, el médico tratante o el establecimiento de salud, en su
caso, debe comunicarlo a la autoridad judicial competente para dejar expeditas
las acciones a que hubiere lugar en salvaguarda de la vida y la salud de los
mismos.
El reglamento establece los casos y los requisitos de formalidad que deben observarse para que el consentimiento se considere válidamente emitido.
82
Panel Nº 2: Los Derechos de las Personas y el Acto Médico,
Aspectos Jurisdiccionales, La Ley
Y aquí, ciertamente, hay que entender que las nuevas realidades serán siempre más fáciles de asimilar para los jóvenes que para las
personas que tienen esquemas que están muy enraizados dentro de
toda su estructura mental.
Entonces, el hecho de pasar al consentimiento informado, significa
replantear totalmente la relación médico-paciente. Imagínense cuán
difícil es tener que conseguir el consentimiento informado de una
persona de menor cultura o de una persona que está en un trance de
enfermedad psiquiátrica, modernamente, aún a los pacientes psiquiátricos, se les trata de conseguir consentimiento, en todos los casos
que esto se pueda.
El consentimiento informado no es universal en la LGS9. Se exceptúa
de este requisito todas las intervenciones de emergencia, o sea, si hay
un paro cardíaco no vamos a esperar a que haya un consentimiento
informado para que haya la maniobra de reanimación, eso sería inaudito, pero en todos los demás casos, siempre que se pueda esta formalidad tendrá que llenarse y ser cuidadosos.
La LGS nos obliga a emplear términos que sean comprensibles10 por
el paciente, emplear formatos para dejar evidencia que en efecto se
han cumplido con las formalidades y no dar la impresión que se está
coaccionado, porque si se coacciona no se dan las condiciones para
formar debidamente una voluntad y una decisión.
(9)
Artículo 4.- Ninguna persona puede ser sometida a tratamiento médico o quirúrgico, sin su consentimiento previo o el de la persona llamada legalmente a darlo,
si correspondiere o estuviere impedida de hacerlo. Se exceptúa de este requisito
las intervenciones de emergencia.
(10)
Artículo 15.- Toda persona, usuaria de los servicios de salud, tiene derecho: ... h) A
que se le comunique todo lo necesario para que pueda dar su consentimiento
informado, previo a la aplicación de cualquier procedimiento o tratamiento, así
como negarse a éste;
83
Seminario Nacional “Acto Médico”
Este artículo cuarto sigue con la idea de quien puede dar consentimiento y las personas que están llamadas a darlas de acuerdo al
código civil.
Aquí queda muy claro que para la aplicación de cualquier método
anticonceptivo se requiere del consentimiento previo del paciente. La
idea es consentimiento informado y que, en caso de métodos definitivos, la declaración del consentimiento debe constar en un documento escrito. Los métodos definitivos son métodos quirúrgicos y la
medicina ya venía, en la mayoría de hospitales, en todos diría yo,
llevando adelante la práctica de formalizar las “autorizaciones” para
el procedimiento quirúrgico.
Insistimos que, en realidad, no se trata de autorizaciones, el médico
no está autorizado por el paciente, porque el paciente no tiene autoridad sobre el médico. Ambos construyen una relación distinta, una
relación de igualdad en donde el médico explica y da información, y
sobre esa base de una buena información real, sin exageraciones y
sin omitir información sustantiva, el paciente decide.
Entonces, eso de hablar de autorizaciones no se ajusta a la realidad y
es lo primero que tendría que cambiar.
Los discapacitados11 deben estar priorizados en nuestro sistema de
atención. En la mañana ya ha habido varios mea culpa, estos mea
culpa reconocen que buena parte de nuestras instituciones no están
preparadas para atender pacientes en sillas de ruedas ni en los consultorios, ni en los servicios higiénicos, ni en los departamentos de
examen.
Respecto al derecho a la salud mental, señalamos que el Estado reconoce la prioridad de la salud mental. El alcoholismo, la fármaco-de(11)
84
V. Es responsabilidad del Estado vigilar, cautelar y atender los problemas de
desnutrición y de salud mental de la población, los de salud ambiental, así como
los problemas de salud del discapacitado, del niño, del adolescente, de la madre
y del anciano en situación de abandono social.
Panel Nº 2: Los Derechos de las Personas y el Acto Médico,
Aspectos Jurisdiccionales, La Ley
pendencia, los trastornos psiquiátricos, y los de violencia familiar se
consideran problemas de salud mental. Esto es muy importante en
las políticas de salud, porque significa abrirse hacia la calidad de vida
y no quedarse únicamente en objetivos y metas de supervivencia, que
dicho sea de paso, hasta la década del 90, los hemos avanzado notablemente en el desarrollo de la salud en el Perú.
Responsabilidades de la familia. Queda bien claro que no es dable
que el Estado asuma la responsabilidad del manejo y atención de
todos los individuos. En principio cada individuo está respaldado por
la responsabilidad de sus propios familiares. Y creo que esto tiene
una proyección fundamental dentro de nuestra cultura, porque países como el nuestro, sustentan su propia seguridad social en el apoyo
familiar, antes que en la previsión de sistemas financieros que puedan servir para la compra de servicios sustitutorios de lo que una
familia tiene y debe dar, a todos sus miembros, en cuanto pueda.
Los derechos de los ciudadanos en una sociedad moderna, tienen
que estar adecuadamente vigilados. Hay derechos individuales que se
pueden exigir como usuarios de servicios de salud, y aquí recalcamos
el respeto a su personalidad, dignidad e intimidad, los cuales, traducidos en los reglamentos significan una serie de prácticas concretas
que deberán incorporarse al manejo corriente de los establecimientos.
Esto quiere decir, por ejemplo, que no hay derecho para tratar
anónimamente al usuario, ni desde la identificación como un número de historia clínica o rebautizando al paciente con el nombre de su
enfermedad. Por la misma razón, tampoco podemos tratarlo desde el
anonimato del proveedor.
Por eso es que, en todos los servicios del mundo moderno, lleva identificación el que provee el servicio y esto de por sí genera una atmósfera de respeto y de buen trato que eleva naturalmente el manejo de
las instituciones.
85
Seminario Nacional “Acto Médico”
Otro de los derechos es exigir la reserva de información relacionada
con el acto médico y su historia clínica.
La persona tiene derecho a no ser sometida sin su consentimiento a
exploración, tratamiento o exhibición con fines docentes. Es decir, al
paciente hay que pedirle consentimiento para todo y tiene derecho
para dar consentimiento, para revocarlo o rehusarse.
El usuario de los servicios de salud tiene derecho a que se le dé, en
términos comprensibles, información completa y continuada sobre
su proceso
Las leyes son principios generales y, a veces, pueden haber colisiones
de derechos, por ejemplo, algunas personas pudieran sentirse afectadas al conocer realmente cuál es el diagnóstico ominoso que les corresponde, pero la mayoría va a ganar y la ley tiene que ponerse en las
condiciones de beneficio mayoritario y ha tomado esta opción.
Otro de los puntos que se pone en este artículo es a que se le comunique todo lo necesario para que pueda dar su consentimiento informado. O sea, no se trata de que firme una autorización o un formulario mecánicamente o se va, no, hay que informarle para que tome su
decisión.
Y finalmente vemos que tiene derecho a que se le entregue
automáticamente el informe de alta. Al finalizar su estancia en el
establecimiento y si lo solicita copia de la epicrisis y de su historia
clínica. Esto rige, me parece, a partir del 16 de enero de este año y da
todo un enfoque distinto sobre la propiedad de la información de la
historia clínica.
Autoridad de salud y la certificación de salud
La autoridad no puede exigir certificados a la persona. Este artículo
es sumamente importante porque refleja el cambio de posiciones
entre el individuo como ciudadano, el Estado como ente que regula
derechos, libertades, responsabilidades y obligaciones y las organizaciones intermedias de la sociedad civil.
86
Panel Nº 2: Los Derechos de las Personas y el Acto Médico,
Aspectos Jurisdiccionales, La Ley
La autoridad de acuerdo a la ley de salud no tiene derecho a pedir ni
carné de salud, ni ninguna certificación masiva para que demuestre
el ciudadano que está sano.
La única excepción prevista que permite a la autoridad exigir certificación de la salud de la persona es para poder cumplir las exigencias
de una licencia de manejo de vehículos, pero para todo lo demás
ninguna autoridad puede exigir certificados de salud o certificado
que no tienen parásitos, ni a los ambulantes, ni a los vendedores de
dólares.
Dicho sea de paso, generalmente, es absolutamente inútil la práctica
de pedir certificados de salud para hacer prevención de salud. Las
cosas funcionan vigilando el estado de salud de los proveedores de
servicios en formas mucho más directa, con un monitoreo constante,
pero un certificado de salud es, obviamente, apenas un medio de
recaudación de fondos para las entidades.
Del ejercicio de los profesionales de la salud
Expedición de recetas. En este caso la Ley General de Salud es muy
puntual. Un artículo específico de la ley señala que la expedición de
recetas y certificados e informes directamente relacionados con la
atención de pacientes, la ejecución de intervenciones quirúrgicas, la
prescripción o experimentación de drogas, medicamentos o cualquier
producto, sustancia o agente destinado al diagnóstico, prevención o
tratamiento de enfermedades, se reputan actos del ejercicio profesional de la medicina y están sujetos a la vigilancia de los colegios profesionales12 correspondientes.
Esto cambia la posibilidad de acción de los colegios profesionales, les
permite abordar no sólo la ética sino todo el ejercicio de la profesión.
A la larga esto significa una serie de cambios que van a generar nue(12)
Artículo 24.- La expedición de recetas, certificados e informes directamente relacionados con la atención de pacientes, la ejecución de intervenciones quirúrgicas,
la prescripción o experimentación de drogas, medicamentos o cualquier produc-
87
Seminario Nacional “Acto Médico”
vos espacios para la disciplina, para las buenas prácticas médicas y
para la adecuación tecnológica.
Toda información relativa al acto médico tiene carácter de reservado,
pero aquí el asunto es que se penaliza la difusión de esta información. Esto es muy importante. Cuando se muestra a un paciente con
su diagnóstico en la televisión, si uno no tiene autorización, dado que
aquí si se requiere autorización porque el paciente sí tiene autoridad
sobre la información que concierne a su persona, se corre el riesgo de
ser enjuiciado por haber vulnerado una serie de disposiciones legales.
Sólo los médicos pueden prescribir medicamentos. Los cirujanos dentistas y las obstetrices, que en la OIT también se consideran como
profesiones médicas, pueden hacerlo dentro del ámbito de su profesión, los demás no pueden hacerlo.
Esto significa que profesionales no médicos, incluyendo internos de
medicina, incluyendo enfermeras y técnicos incurren en algo ilegal si
suscriben recetas.
¿Cómo debe hacerse la receta? La ley es muy precisa13. Al prescribir
medicamentos, deben considerar obligatoriamente la denominación
común internacional, no solamente el nombre comercial sino el DCI,
to, sustancia o agente destinado al diagnóstico, prevención o tratamiento de enfermedades, se reputan actos del ejercicio profesional de la medicina y están
sujetos a la vigilancia de los Colegios Profesionales correspondientes.
(13)
Artículo 26.- Sólo los médicos puedes prescribir medicamentos. Los cirujanodentistas y las obstetrices sólo pueden prescribir medicamentos dentro del área
de su profesión.
Al prescribir medicamentos deben consignar obligatoriamente su Denominación
Común Internacional (DCI), el nombre de marca si lo tuviere, la forma farmacéutica, posología, dosis y período de administración. Asímismo, están obligados a
informar al paciente sobre los riesgos, contraindicaciones, reacciones adversas e
interacciones que su administración puede ocasionar y sobre las precauciones
que debe observar para su uso correcto y seguro.
88
Panel Nº 2: Los Derechos de las Personas y el Acto Médico,
Aspectos Jurisdiccionales, La Ley
también pueden poner el nombre de marca si lo tuvieran, la forma
farmacéutica, posología, dosis y periodo de administración.
Asimismo, están obligados a informar al paciente sobre los riesgos,
contraindicaciones, reacciones adversas e interacciones que su administración puede ocasionar y sobre las precauciones que deben
observar para su uso correcto y seguro.
Si ustedes chequean este artículo de la ley con las prácticas prevalentes
de prescripción, probablemente muchos van a estar en una posición
incorrecta legalmente.
La ley señala que los profesionales están obligados a sus pacientes.
El médico tratante, así como el cirujano dentista y la obstetriz están
obligados a informar al paciente sobre el diagnóstico, pronóstico, tratamiento y manejo de su problema de salud.
¿Por qué la ley señala esta obligación? ¿Qué es lo que trata de compensar? La ley lo que trata de compensar es una tradición de mutismo profesional. Te dan una receta, te despiden, no demuestra que les
interesa lo que tienes. Eso, ahora, es ilegal.
El acto médico y la historia clínica
Acto médico sustentado en historia clínica. La LGS señala que el acto
médico debe estar sustentado en una historia clínica veraz y suficiente, que contenga las prácticas y procedimientos aplicados al paciente
para resolver el problema de salud diagnosticado. El desarrollo de la
historia clínica es el documento fundamental de la relación médico
- paciente.
Comentamos que cuando el derecho empieza a impregnar cada vez
más la medicina, la trinchera de la medicina, de la buena medicina,
está en una buena historia clínica. Y, esto es uno de los campos en
donde es necesario efectuar una serie de desarrollos, especialmente
en aquellas instituciones en donde no hay práctica docente. Porque
existiendo una práctica docente las historias están, habitualmente,
89
Seminario Nacional “Acto Médico”
bien hechas o al menos, son extensas en virtud del trabajo y el aporte
de los propios estudiantes.
La LGS señala que hay obligación de comunicar las reacciones adversas a drogas. Esto permite hacer una vigilancia de los efectos indeseables de las sustancias terapéuticas que empleamos.
También la LGS señala: Quienes desarrollan actividades profesionales técnicas o auxiliares a las relacionadas con la salud de las personas se limitarán a ejercerlas en el área que el título certificado u
autorización legalmente expedidos determinen.
Ello significa que, las acciones que se llevan a cabo en los programas
de salud pública, a través de proveedores de salud que no son profesionales, tendrán que ceñirse a protocolos diseñados y supervisados
por profesionales, que amparen su acción. De manera que esto no los
faculte para ejercer una medicina respecto de la cual no tienen títulos.
Responsabilidad profesional
Responsabilidad Profesional. La LGS señala en su Artículo 36 “Los
profesionales, técnicos y auxiliares a que se refiere este Capítulo, son
responsables por los daños y perjuicios que ocasionen al paciente
por el ejercicio negligente, imprudente e imperito de sus actividades”.
También es necesario comprender de que estos aspectos del derecho, probablemente van a tener un desarrollo conceptual mucho
mayor, separando responsabilidad y culpa, separando negligencia de
lo que es mal praxis.
De hecho, en este artículo se están trasladando conceptos del Código
Civil, si no fuese así hubiese sido mucho más difícil su incorporación
en la Ley General de Salud.
90
Panel Nº 2: Los Derechos de las Personas y el Acto Médico,
Aspectos Jurisdiccionales, La Ley
Las auditorías médicas en la ley
Los establecimientos de salud y servicios a que se refiere el presente
capítulo quedan sujetos a la evaluación y control periódicos y a las
auditorías que disponen la autoridad de salud.
Aquí, estamos hablando en la idea de auditorías médicas, de las buenas prácticas profesionales. No de las auditorías tradicionales que
corresponden a los organizamos de control que llevan a cabo función
pública.
Todo acto médico que se lleva a cabo en un establecimiento de salud
o servicio médico de apoyo es susceptible de auditorías externas. Esto
rompe la idea de que las cosas tenían que verse en casa.
En el futuro, en esta nueva situación lo más probable es que las
prácticas de control y supervisión externa se lleven a cabo por otras
instancias que no son las propias.
Los establecimientos de salud
Los establecimientos obligados a atender emergencias, mantienen
los principios de la Ley 19609 que obliga a dar atención de emergencia en los establecimientos de salud.
Los establecimientos también están obligados a actuar bajo la práctica del consentimiento informado, el derecho penal es personalísimo
dicen, sólo se va a sancionar a los profesionales, es uno de los rasgos
que tiene el manejo de derecho en la medicina actual, es personalísimo
y especial.
Pero en este caso la Ley General de Salud establece responsabilidades para los establecimientos, este es un aporte importante.
En los establecimientos de emergencia no están obligados a actuar
bajo consentimiento informado. Esto es una práctica corriente en
91
Seminario Nacional “Acto Médico”
todo el mundo también y no tendría por qué ser diferente en nuestro
país.
La obligación de dar informe de alta, copia y epicrisis de la historia
clínica también corre a cargo de los establecimientos y se pide que
los establecimientos tomen en cuenta que están obligados a practicar
necropsia por razones clínicas, pero pidiendo autorización de los familiares.
Los establecimientos tienen responsabilidad, este concepto es importante.
Los certificados de defunción
Respecto de la causa de muerte, hay una precisión también muy clara
que trata de mejorar la información que contienen nuestros certificados de defunción expedidos por profesionales médicos. Recordemos
que existe la inveterada e incorrecta costumbre de poner como causa de muerte paro cardíaco o paro cardio-respiratorio, no siendo ésta la causa, sino la característica de la muerte.
Por lo tanto, por ley ninguno de estos criterios paro cardíaco o paro
respiratorio deben figurar como causa de muerte y la gente debe
estar atenta a esta situación, porque indicaría falta de competencia
en quienes ni siquiera tengan en cuenta a lo que está dispuesto por
ley.
La definición de muerte está claramente expuesta en la LGS. La muerte
pone fin a la persona, esto generalmente corre a cargo de un médico
y tiene una gran trascendencia en los derechos de la persona.
Muchas Gracias.
92
Panel Nº 2: Los Derechos de las Personas y el Acto Médico,
Aspectos Jurisdiccionales, La Ley
Respuestas del Dr. Diego González
La auditoría
La auditoría médica es una actividad bastante diferente a las auditorías
contables que practica la contraloría.
La historia clínica y el derecho a la información
Cada vez que preguntan por qué tenemos que entregar copia de la
Historia Clínica, recuerdo una pregunta parecida hace 25 años: ¿Con
qué derecho el gobierno nos obliga a atender una emergencia? Al
principio cuesta aceptarlo, y hay gente que nunca va a entender esto,
pero en todo el mundo se hace así, y creo que nosotros, felizmente en
este caso, no nos podemos librar de esta realidad.
Protección de los pacientes y medios de comunicación
En general, el paciente muchas veces necesita que su condición no
sea conocida. Un paciente en televisión con un informe periodístico
puede ser condenado de antemano en el caso de estar implicado en
una situación vedada.
El paciente debe tener el derecho a ser protegido por la institución,
no podemos impedir en cambio, que el paciente ofrezca cualquier
declaración. Esto es lo que no podemos hacer, pero sí estamos obligados -a defender su voluntad y sus intereses-, a proteger que la prensa lo aborde.
Hay un cambio de la situación. En la lógica de quienes más años
tienen, los artículos 72 y 74 de la ley 11377 del servicio público, nos
impedían dar declaraciones. Esta situación un poco que ha cambiado, de lo que se trata es impedir el ejercicio de la prensa que vulnere
la reserva de la información.
Respecto a la exoneración de responsabilidad médico tratante y el
hospital, solamente ocurre porque el paciente desiste de seguir ex93
Seminario Nacional “Acto Médico”
presamente en la institución. Es su retiro voluntario, lo puede hacer a
media noche, lo puede hacer cuando guste. No nos exonera de responsabilidad, nos puede cobrar culpas por lo que aconteció antes de
su egreso.
Receta por médicos ¿y los paramédicos?
La ley es lo que dice la letra, si quieren salvar a víctimas de futuros
desastres, hagan protocolos y asuman la responsabilidad tras un protocolo precondicionado para actuar completamente.
Respecto de si el certificado de defunción en las emergencias debe
ser llenado en 24 – 48 horas de llegar. Esas son disposiciones del año
23 ó 24 y una resolución ministerial, creo del 3 ó 4 de setiembre que
ha venido haciendo tradición.
El médico en emergencia sólo puede dar certificado de defunción si
descarta que exista una situación que lo compromete a él mismo, al
paciente o a sus familiares. Es decir, que no haya indicios de accidentes, violencia o suicidio o de enjuiciamiento por mala práctica o negligencia a la propia institución.
Si creen que va a ocurrir cualquier cosa de éstas, mejor soliciten la
intervensión del Ministerio Público para que envíen el cadáver a la
morgue, para que allí se dé el certificado, y si no denlo de inmediato
para que los familiares no sufran.
En cuanto a las ligaduras, ¿es legal que se haya excluido al
esposo para dar la autorización?
Por supuesto, la mujer tiene suficiente competencia sobre su propio
cuerpo para autorizar, para dar consentimiento de lo que necesita
hacer. Era un atraso el que el marido esté autorizando a que su
mujer se haga una operación. Imaginémonos al revés, sería también
un atraso para que la mujer diera una autorización para que se practique al marido una vasectomía.
94
Panel Nº 2: Los Derechos de las Personas y el Acto Médico,
Aspectos Jurisdiccionales, La Ley
Pacientes de SIDA y la confidencialidad
Hay que tener especial cuidado con los pacientes de SIDA, tienen un
gran apoyo en toda la sociedad, su manejo tiene que ser hecho con
todas las reservas del caso y no se les puede discriminar.
¿La exigencia de productividad disminuye la calidad de
atención?
Tenemos dos exigencias de productividad. Una exigencia de productividad al estilo de la salud pública clásica, más atenciones, más rendimiento por hora, por supuesto que esto altera netamente la calidad. Pero cuando se tiene un trabajo más gerenciado, con protocolos
con estándares de atención, la productividad tiene que ceñirse a eso.
Modernamente no tiene que haber tanto conflicto entre uno y otro
¿qué es lo que nos pasa? Seguimos con criterios de trabajo muy antiguos.
Copia de la historia clínica y la opinión de otro
El paciente tiene derecho a tener una copia de la historia y está en su
decisión someter esta información a la opinión de otro profesional.
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Seminario Nacional “Acto Médico”
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Panel Nº 2: Los Derechos de las Personas y el Acto Médico,
Aspectos Jurisdiccionales, La Ley
LA FORMALIDAD DEL ACTO MÉDICO:
LA HISTORIA CLÍNICA
Dr. JOSÉ PISCOYA ARBAÑIL
Decano
Facultad de Medicina
Universidad Nacional Mayor de San Marcos
Asistimos a múltiples cambios en todo orden de cosas que se suceden a un ritmo vertiginoso, los que pueden describirse como revoluciones.
Arnold Rellman, editor emérito de New England Journal Medicine,
describe la revolución actual en tres fases:
La primera, iniciada en los años ‘40, se caracteriza por una gran expansión de la actividad médica, íntimamente relacionada con el deslumbrante desarrollo tecnológico.
La segunda, a partir de la década de los ‘80, dirigida básicamente a
tratar de limitar los costos corrientes de la práctica médica.
Y, finalmente, una tercera que se caracteriza fundamentalmente por
la calidad de la atención médica.
Nuevo escenario e intereses en la práctica médica
Otra variante en el escenario de la salud está dada por la actitud de
los pacientes, de interesarse, cada vez más en la naturaleza de sus
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Seminario Nacional “Acto Médico”
enfermedades y de los médicos por el renovado interés de reconocer
medios y tratar la iatrogenia, surgiendo aquí terceros, que se aprovechan de la deficiente comunicación entre médicos y pacientes, la pobre cultura médica, la prensa, legisladores y abogados que analizan
desde su propia óptica esta problemática, condicionando una interpretación sesgada de los hechos.
Calidad de atención y auditoría médica
Precisamente la Ley General de Salud, en su título preliminar, en el
artículo sexto, décimo quinto, décimo sexto, como en el título primero y más explícitamente en el capítulo segundo. Se refieren puntualmente a la auditoría de salud, tema que nos convoca y en el cual
presentaremos alguna contribución de nuestra experiencia profesional, desarrollada en casi una década de ejercicio cotidiano como responsable de la oficina de auditoría médica del Hospital Almenara.
Tenemos los participantes directos, llámense facultades de medicina,
sus organismos efectores, la responsabilidad de conducir un debate
que garantice un modelo equitativo y estimulante cuyo único objetivo
sea mejorar la calidad y la eficiencia de la atención al paciente, en el
marco de una competencia regular.
Esta innovación requiere disponer de indicadores que permitan cuantificar y comparar la calidad de la atención dispensada, tarea básica
que se constituye en una de las prioridades de los programas de
garantía de calidad en salud, orientándose hacia un modelo conceptual que sea fiable, esto es que tenga consistencia interna,
reproducibilidad, validez y factibilidad en su uso.
La historia clínica
Sobre el concepto de la historia clínica. Siendo el instrumento básico
de la auditoría médica, la historia clínica ha merecido tradicionalmente abordajes diferentes, tanto en los centros hospitalarios estatales como en la práctica privada, con disimilitudes notables en los
servicios docentes y no docentes, como ha sido señalado también,
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Panel Nº 2: Los Derechos de las Personas y el Acto Médico,
Aspectos Jurisdiccionales, La Ley
olvidándose que es el documento fundamental en la relación médico
– paciente, y probablemente por la escasa o nula normatividad legal
al respecto.
Asistimos, en este momento, a su revalorización y al surgimiento de
interrogantes como su propiedad, la naturaleza, su contenido, el destino, las características comunes, etc., que se hacen más patentes por
su rol protagónico en la nueva ley de salud.
El diccionario de la Real Academia de la lengua Española, señala que
la historia es la narración y exposición ordenada de hechos pasados
y memorables y como acepción del término historia, exponer las vicisitudes por las que ha pasado una persona mientras que clínico o
clínica es la parte práctica de la enseñanza de la medicina.
Analizando el concepto gramatical es insuficiente tanto desde la óptica médica, como la jurídica; pues la historia clínica no sólo es la
narración de hechos, juicios o informaciones pasadas, sino que se va
construyendo en la expresión de la relación médico – paciente. Debe
añadirse además, desde el punto de vista jurídico, la garantía de
confidencialidad y la obligación de su conservación.
Aunque existen pocos conceptos médicos doctrinales sobre la historia clínica, se acepta que es el relato escrito o verbal de la enfermedad
del paciente, pudiendo obtenerse a través del propio paciente o a
través de terceros.
La historia clínica en la Ley General de Salud
La Ley General de Salud pone a disposición de los enfermos la historia clínica, salvaguardando la intimidad personal y familiar, el deber
de guardar secreto de quien en virtud de sus competencias tenga
acceso a ésta.
Desde el inicio en el servicio de auditoría médica pasamos por una
problemática que es común en los centros hospitalarios. Esto es la
disponibilidad de la historia en los archivos y su provisión cuando es
necesaria.
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Seminario Nacional “Acto Médico”
También existe asimetría en cuanto a los formatos en diferentes servicios y en diferentes hospitales. Su elaboración es tarea al parecer
sencilla, pero sin embargo se tarda en constituir un modelo único
nacional.
Teorías de la propiedad de la historia clínica
La teoría de la propiedad del paciente se cimienta en el hecho que se
redacta en beneficio del paciente, refiriéndose a su identificación, a
su salud y a su intimidad, por lo que algunos autores sostienen que es
propiedad del paciente, debiendo entenderse como que lo procedente es la utilización de los contenidos en la historia en su beneficio
personal.
Hay quien sostiene que es propiedad del médico en cuanto propiedad intelectual y científica, refiriéndose a tribunales norteamericanos
que niegan al paciente el derecho de la historia clínica. Sin embargo,
esta concepción pierde validez cuando el tratamiento se produce en
centros hospitalarios en los que hay una dependencia laboral o de
funcionario por parte del médico.
La propiedad del centro sanitario es una postulación meramente
administrativa, al ser el hospital el que provee el soporte para realizarla y está obligado a conservarla.
Al no haber consenso en las afirmaciones anteriores, se buscan posiciones conciliadoras que más allá del derecho de propiedad se refiere
mejor al acceso, disposición, utilización y por cierto a las obligaciones del secreto y su conservación.
La historia clínica y su uso adecuado
Cada especialista aspira a tener un modelo de historia ad-hoc y esto
da lugar a confusiones en el acto médico, así como dificulta notablemente el proceso de evaluación rutinaria.
Diariamente señalo que si todos los médicos practicáramos la semio100
Panel Nº 2: Los Derechos de las Personas y el Acto Médico,
Aspectos Jurisdiccionales, La Ley
logía, como la aprendimos en las facultades de medicina, garantizaríamos una buena práctica médica. Sin embargo, su homogenización
sigue siendo un reto institucional e interinstitucional.
Se señalan algunos detalles relevantes que básicamente se refieren a
si la historia es completa, si es precisa, ya que con frecuencia asistimos a la evaluación de historias incompletas, no sólo en los datos de
filiación sino en la falta de un responsable.
Por ello, insistimos en que cada historia debe llevar al inicio de ella el
nombre del médico tratante, tipificación exacta que acredita la responsabilidad del contenido, por lo general realizada por el externo, el
interno, el médico residente o un asistente.
El completar los datos señalados nos permitirá una visión objetiva de
la actuación profesional, en lo que se refiere a si la admisión fue
pertinente o no, si los tiempos de hospitalización fueron los necesarios, los exámenes auxiliares, el tratamiento y las complicaciones, si
éstos se enmarcan en los estándares.
Un aspecto crítico es respecto a la evolución, que debe ser diaria,
legible, completa, precisando todas las indicaciones, análisis e
interacciones.
En el Hospital Almenara se ha establecido como rutina, que todos los
médicos tengan un sello autoportable de modo tal que no existan
actos anónimos, e insistimos permanentemente en incorporar, como
parte de la rutina, la suscripción de la fecha y hora del acto médico,
no sólo en las unidades de alta complejidad sino en todos los ámbitos del hospital.
De más está señalar, que la redacción debe ser cuidadosa tanto en su
ortografía como en la escritura, con buena caligrafía o mecanografiada.
No voy a insistir sobre las partes de la historia clínica y su secuencia,
pues sería materia de un ciclo de reuniones. Enfatizo sí en la epicrisis,
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Seminario Nacional “Acto Médico”
que debe ser un resumen claro y preciso y no una repetición de la
historia clínica, teniendo la necesidad de incorporar rutinariamente
un plan post alta para los pacientes hospitalizados.
La historia clínica y la auditoría médica
Se asocia la frase auditoría médica con gran recelo, como si se tratara
de una amenaza de inspección o crítica, cuando implica simplemente
comparación mediante un proceso de evaluación del grado de atención dados a los pacientes contra protocolos y estándares, conociéndose ello como calidad de la atención médica.
Por un proceso de eliminación, podemos concordar que la única fuente
práctica de información es la historia clínica y esto se refleja en la
definición que presentamos, enfatizando que un componente muy
importante del procedimiento es el proceso educacional que conlleva.
Los procedimiento de auditoría médica establecen un proceso de
energía autogenerada que demanda la evaluación de las propias normas, la revisión de la atención y la continua valoración de esa atención. El resultado de un sistema educativo extremadamente dinámico y altamente motivado.
Por ello, la auditoría médica, originalmente establecida como un método para detectar problemas ha evolucionado hacia un sistema dinámico y efectivo de educación continuada del cuerpo médico. Además, se ha desarrollado una metodología, por medio de la cual, un
cuerpo médico puede vigilar convenientemente toda la atención y
todo el proceso de auditoría puede ser satisfactorio.
La mejora en la calidad de la atención de los pacientes es la razón de
ser de la auditoría médica. Segundo Anabedia, uno de los autores
clásicos en calidad de atención en salud, dice que la calidad de los
servicios sanitarios tiene tres componentes fundamentales: componente técnico, interpersonal y de amenidad.
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Panel Nº 2: Los Derechos de las Personas y el Acto Médico,
Aspectos Jurisdiccionales, La Ley
Los elementos técnicos se refieren a investigación, tratamiento, intervenciones, es prácticamente el ámbito de la auditoría médica. Los
interpersonales incluyen la comunicación y consideración al paciente
y la amenidad a las consideraciones del entorno y la hotelería. A esto
habría que agregarle la accesibilidad, relevancia de la necesidad, equidad, aceptabilidad social, eficiencia y efectividad.
Desde el punto de vista práctico puede interrelacionarse la calidad
para el paciente, la calidad administrativa y la calidad profesional.
Dimensiones que se sobreponen, pues ninguno de ellos por sí solos
pueden lograr un mejoramiento continuo.
Calidad de atención y auditoría médica
Esta aproximación a la calidad tiene muchas repercusiones, una de
ellas el costo económico tan relevante en los actuales sistemas de
salud, ya que un aumento de la calidad reduce los costos, a través de
incurrir en menores faltas o errores como son duplicación de acciones, readminisiones, dilaciones y negligencias, entre otros.
De las tres dimensiones de la calidad señaladas, nos centramos en
una de ellas: la calidad profesional o auditoría médica, insistiendo
que son indesligables y por ello es recomendable una aproximación
sistemática para guiar acciones futuras y reevaluar lo que se está
haciendo, única garantía de sostenibilidad de procedimientos.
Se han postulado muchos conceptos alrededor del término auditoría,
el mejor referente es uno del Servicio Nacional de Salud británico
que la define como el análisis crítico y sistemático de la calidad de la
asistencia médica, incluyendo procedimientos y diagnósticos terapéuticos. El uso de recursos y los resultados de los mismos, en cuanto
a desenlaces clínicos y calidad de vida del paciente.
El análisis sistemático alude al hecho de que la mejora de la calidad
no tiene un punto final, y por lo tanto su aplicación debe ser continuada, lo que se trata de expresar con la respuesta de un ciclo de
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Seminario Nacional “Acto Médico”
auditoría, siendo los dos primeros puntos: el formular estándares de
calidad y observar y medir la práctica habitual, los más controversiales
por la dificultad que encierran, pues los estándares tienen que ser
explícitos.
Luego de contrastar con estándares, debe plantearse el cambio, analizar los efectos del cambio y continuar con el ciclo, que para algunos
más que un proceso circular es un proceso en espiral ascendente, en
donde los criterios o estándares deben ser continuamente replanteados
para mantener el proceso de mejoramiento continuo y por ello la
salud de los pacientes.
La auditoría como proceso educativo y de mejora de la calidad
de atención
Las diferentes metodologías aplicadas a la auditoría, y descritas en la
literatura, incluyen revisión de historias clínicas, análisis de los datos
de los servicios recogidos rutinariamente, auditoría basada en los criterios de asistencia, revisión por pares y descripción de acontecimientos adversos. En base a este histórico es que marcamos algunas diferencias de la auditoría que el ejercicio demuestra por su mayor vigencia a escrutar efectos adversos o a investigar confidencialmente muertes
perioperatorias o muertes obstétricas.
Coincido con Ortega Benito cuando dice que elegir la auditoría es
elegir un marco que no amedrente a los neófitos, que excite a los
expertos y que incite a los recalcitrantes, recalcando que para mantener una correcta distensión, para limar asperezas o disipar amenazas
el procedimiento debe ser confidencial.
Si la educación se puede definir como la transmisión de la herencia
cultural, la iniciación a modo de comportamientos válidos y el fomento al desarrollo individual, la auditoría se orienta a estos dos últimos
aspectos: conduce a la mejora de la práctica clínica por medio de
mecanismos educativos, ya que condiciona la autoevaluación y el
desarrollo profesional a través de revisiones del rendimiento.
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Panel Nº 2: Los Derechos de las Personas y el Acto Médico,
Aspectos Jurisdiccionales, La Ley
Debe estimularse la autoevaluación y no ser ejercicio de control y
supervisión ejercido desde arriba.
En resumen el Programa de garantía y calidad debe reducir la
morbilidad y la discapacidad, los problemas iatrogénicos y aprovechar mejor los recursos económicos, pero además de resultados cuantitativos, debe haber satisfacción de los pacientes y sus familiares.
Experiencia de auditoría médica
La experiencia nacional está resumida en el cuadro, destacándose
por el tiempo de vigencia el servicio de auditoría médica del hospital
Almenara, del Instituto Peruano de Seguridad Social, que fue creada
en 1991 y funciona ininterrumpidamente desde esa fecha, iniciándose
con un compromiso sólido del cuerpo directivo y del cuerpo médico
que tuvo y tiene una participación preponderante desde el diseño de
la organización, pasando por la adecuación de métodos y procedimientos y sobre todo por la confiabilidad, luego de superar en los
albores un manejo inadecuado de la información.
Aún cuando la autocrítica es implícita en el ejercicio de la medicina,
el procedimiento de la auditoría médica, efectuada en forma sistemática y ordenada es relativamente reciente, es a través del conocido
Informe Flexner en 1910, el cual es una severa crítica a las condiciones en las que se practicaba la medicina en Norteamérica en ese
tiempo, que se inició un movimiento para mejorar la educación médica.
Posteriormente, el Colegio Norteamericano de Cirujanos, ACS por
sus siglas en inglés, pone en marcha en 1917 normas para la acreditación hospitalaria y esto concluye en 1952, con la constitución de
una comisión conjunta para la acreditación de hospitales donde actúan mancomunadamente el Colegio Norteamericano de Cirujanos,
el Colegio Norteamericano de Médicos y la Asociación Médica Norteamericana.
105
Seminario Nacional “Acto Médico”
Al mismo tiempo en 1950, se forma una comisión similar en Michigan,
la cual analiza en dos subcomisiones el estudio y la actividad profesional y un programa de auditoría médica. Actualmente el procedimiento está incorporado como rutinario y con matices en todos los
hospitales que hayan pasado un proceso de acreditación.
Inicialmente, y en forma periódica realizamos un análisis para cimentar el procedimiento, de él tomo solamente el aspecto de debilidades,
en el entendido que un auditorio plurinstitucional debe conocerlo
para abordar tempranamente estos aspectos y evitar desfases en el
procedimiento que pueden ser previsibles.
El compromiso de la organización, y dentro de ella una alianza estratégica entre los niveles gerencial y el cuerpo médico, es condición
sine qua non para el desarrollo de la auditoría médica. Por ello, una
de las primeras tareas que se abordó fue la reunión con la directiva
del cuerpo médico y el comité de gerencia, involucrando a los niveles
jefaturales de los departamentos y servicios.
Un detalle significativo es el trabajar con protocolos y estándares,
mayormente internacionales por lo deficitario de los nacionales.
El cambio de cultura organizacional, es un proceso que se da en
mayor o menor grado a nivel del país y se superan las organizaciones
que lo logran.
Respecto a los términos de auditoría y fiscalización si bien a priori se
piensa que son lo mismo y eventualmente se confunden sus alcances,
se presentan aquí algunas diferencias significativas.
Auditoría y fiscalización
En cuanto a objetivos, la auditoría es educación médica continua, la
fiscalización es el control de normas y procedimientos, las funciones
también se enmarcan en lo que es educación médica para la auditoría
y la racionalización del trabajo médico para la fiscalización.
106
Panel Nº 2: Los Derechos de las Personas y el Acto Médico,
Aspectos Jurisdiccionales, La Ley
El instrumento básico para la auditoría es la historia clínica, en el
caso de la fiscalización son las normas y reglamentos. En la auditoría
el sujeto de la observación es todo el proceso de atención médica, en
la fiscalización es toda la documentación que avala la atención, incluyendo la factura.
El informe final citando los mecanismos de corrección es con fines de
retroalimentación, en tanto es proceso educativo. La auditoría es de
corrección o adecuación de contratos con la realidad vigente en casos de fiscalización.
Básicamente la auditoría se puede dividir en interna y externa. La
que se realiza en Almenara es interna, realizada por los propios médicos, es incoveniente e innecesario establecer comités externos, porque crearía un clima de inestabilidad que sería la antítesis de lo postulado como básico para la persistencia del procedimiento y consecuencia del fracaso de su implementación en otros hospitales.
La auditoría de estructura está en relación directa al análisis
organizacional del sistema prestador. La auditoría del proceso sigue
el análisis de la oferta en su relación directa con el requerimiento de
la demanda y da en consecuencia un perfil epidemiológico de la atención brindada; y la auditoría de resultado analiza un conjunto de
indicadores que da cuenta de la eficiencia, eficacia y efectividad de la
cobertura del sistema prestacional vigente, de la aceptabilidad o de la
satisfacción del beneficiario.
Muchas gracias.
Respuestas del Dr. José Piscoya
La Confidencialidad
La experiencia que tuvimos en el Almenara al inicio del proyecto, en
el año 91, es que teníamos los archivos de las auditorías médicas
107
Seminario Nacional “Acto Médico”
abiertos para quienes los solicitaran eventualmente, como hacen los
que trabajan en el Seguro y quienes no trabajan allí. Tenemos muchos mecanismos de control en el Seguro Social, tenemos contraloría,
inspectoría y consejo de vigilancia.
Incidentalmente, por decirlo de alguna forma, inspectoría pidió las
auditorías para ver el avance del procedimiento y luego de tenerlas a
mano seleccionó algunas e hizo denuncias contra los médicos de
mala práctica. Esto por cierto fue un problema notable en las relaciones con el cuerpo médico, hubo una retracción con el cuerpo médico,
natural porque habíamos insistido en que el procedimiento es confidencial, pero al no haber tomado las precauciones debidas en la institución, tuvimos necesidad de solicitar a nivel más alto de la institución que nos diera una nueva excepción para retener estos archivos
de auditoría en forma confidencial.
Y nos dieron la excepción, pero exceptuando a los pedidos de punto
de vista legal, o sea, desde el punto de vista legal hay que proveer los
informes de auditoría, están abiertos para ellos, no hay forma de obviar esto.
¿Como evaluar calidez del acto médico?
Básicamente, a través de la auditoría podemos valorar la calidez del
acto médico. Existen otras metodologías, la encuesta a la salida del
paciente del consultorio o la entrevista a los familiares, que objetivamente hechas en base a unas fichas prediseñadas pueden darnos
una idea cabal de la calidez del acto médico.
La historia clínica como fuente de información
El avance de las tecnología prácticamente hace que las puedan cuidar ad infinitum, si podemos ponerla en una base de datos organizada.
En los hospitales normalmente, y la experiencia del Almenara es que
ya no teníamos espacio, ocupábamos dos habitaciones grandes en el
108
Panel Nº 2: Los Derechos de las Personas y el Acto Médico,
Aspectos Jurisdiccionales, La Ley
hospital para acumular las historias. Se han reordenado las historias,
y existe el proyecto, pero aún no están pasadas a una base de datos,
cuando se haga esto permitirá tenerlas en un archivo permanente.
¿No cree ud. que las Auditorías Externas son imprescindibles
en aras de velar por la transparencia de las Auditorías
Internas?
Esto sería dudar de la honorabilidad del cuerpo médico y de quienes
hacemos este procedimiento rutinariamente, sea bajo el nombre de
auditoría, como conversatorio clínico patológico, clínico radiológico,
conversatorio de muerte, etc., o la discusión a la cabecera del paciente. En mi entender, en la experiencia que tengo y en la experiencia de
otros hospitales, las auditorías externas han sido un fracaso.
El Almenara empieza el título de auditoría el 87, cuando Carl Lewis,
un experto de OPS viene a hacer un proyecto de auditoría y termina
ordenando el archivo de historias clínicas, porque no trabajaba con el
cuerpo médico. El cuerpo médico simplemente no participaba y si no
participa el cuerpo médico, no hay auditoría que tenga validez.
Esta es una concepción adecuada a nuestra realidad, porque todos
sabemos que en otros países desarrollados el Comité de Auditoría,
como en los hospitales norteamericanos, está conformado por no
médicos, por profesionales de la salud, tecnólogos médicos, obstetrices,
químicos farmaceúticos, odontólogos, etc., pero trabajan bajo protocolos y estándares y nosotros no los tenemos y nuestra cultura no nos
permitiría en el momento actual hacerlo de esta manera.
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Seminario Nacional “Acto Médico”
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PANEL Nº 3
EL ACTO MÉDICO Y LA MALA
PRÁCTICA, NIVELES DE RESPONSABILIDAD
PROFESIONAL E INSTITUCIONAL
Presidente
:
Dr. Diego González
Relator
:
Dr. Gustavo Franco
Panelista
:
Dr. José Ugaz
Dr. Enrique Varsi
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Seminario Nacional “Acto Médico”
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Panel Nº 3: Los Derechos de las Personas y el Acto Médico,
Aspectos Jurisdiccionales, la Ley
ASPECTOS CONCEPTUALES RELACIONADOS
SOBRE EL ACTO MÉDICO Y LA MALA PRÁCTICA
MÉDICA, LA RESPONSABILIDAD PENAL
Dr. José Ugaz
El tema que me toca desarrollar es un tema de gran complejidad, sin
duda, no es un tema específico, aún en la dogmática penal, pese a la
cantidad de años que se viene trabajando. Constantemente surgen
nuevas circunstancias, por el propio desarrollo de la ciencia médica y
la tecnología, que hacen que el tema de agenda en la noticia, casi
constantemente, sea el tema de las responsabilidades penales que
pueden derivarse del ejercicio de la profesión médica.
Tenemos todavía un amplio debate sobre el tema de las esterilizaciones, por ejemplo, hasta qué punto los profesionales médicos asumen
responsabilidad por la toma de ese tipo de decisiones y algunos otros
resultados derivados de la intervención médica. Como puede ser el
resultado muerte o como puede ser el resultado daño en la salud,
daño no deseado, por supuesto, en la salud de una persona.
Antes de entrar propiamente a dar algunos conceptos básicos que
permitirán posteriormente tener un debate más sobre las preguntas e
inquietudes que Uds. formulen, y dado que asumo que la mayoría
aquí no son abogados, voy dar una brevísima presentación de un
esquema que permite afirmar cuando estamos frente a un hecho
delictivo.
113
Seminario Nacional “Acto Médico”
Bienes jurídicos protegidos por el Estado
Hay ciertas conductas que afectan, lo que los abogados llamamos
bienes jurídicos. Los bienes jurídicos en términos sencillos no son
otra cosa que determinados valores que el Estado considera que hay
que proteger.
El máximo valor de protección, sin duda alguna, es la vida, pero hay
otros muchos valores de inferior jerarquía que vienen detrás de la
vida como son la salud, el honor, la propiedad, la correcta administración de justicia, la administración pública, etc.
El Estado procura protección a estos bienes jurídicos o a estos valores a través de un sistema gradual. Por ejemplo, el derecho administrativo, es un elemento de protección, el derecho civil es otro y así, se
empieza por los llamados medios de control no institucionalizados
como pueden ser la educación, los medios de comunicación, la
sicología, la religión y hay también los llamados instrumentos de control o medios de control institucionalizados que se traman básicamente en el derecho.
Rol punitivo del derecho penal
De los medios jurídicos de protección de determinados bienes, el
derecho penal constituye el de máximo rigor. Por eso se dice que el
derecho penal es la última ratio, la última razón del Estado, sólo se
puede apelar al derecho penal cuando han fracasado todas las instancias de control social.
Esto para ponerlo en términos simples equivale a la corrección de un
niño: si un niño está jugando en la sala y hay un jarrón de porcelana
el padre lo llama y le dice: oye no juegues que se puede romper el
jarrón. Si el chico insiste probablemente lo amenace con un castigo;
te vas a ir a tu cuarto y no vas a salir hoy día. Pero si la criatura no
acepta a pesar de ese castigo modificar su conducta, es probable que
lo obliguen a poner la pijama y guardarlo en el cuarto, pero si a pesar
de eso insiste se va a llegar a que la última alternativa sea el manazo.
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Panel Nº 3: Los Derechos de las Personas y el Acto Médico,
Aspectos Jurisdiccionales, la Ley
Y el manazo es el derecho penal, es la respuesta violenta del Estado,
es la última respuesta para tratar de proteger determinados valores.
Por eso digo, siendo una respuesta violenta y que no soluciona lo que
quiere corregir, se le reserva como último remedio no deseado, pero
algunas veces necesario.
El Código Penal y las conductas delictivas
Esas conductas que afectan estos valores que el Estado considera
vitales para la convivencia en sociedad, están en un catálogo que
contiene el llamado Código Penal.
En el Código Penal hay una lista de conductas que se consideran
delictivas, quien incurra en esas conductas comete un delito.
Básicamente hay dos tipos de delitos que se consideran en este sistema, los llamados delitos dolosos que son delitos intencionales, que
me atrevería a decir son aproximadamente el 95% de los delitos, y
excepcionalmente existen algunos denominados delitos culposos o
delitos por negligencia.
Son aquellos que se cometen cuando el autor de esa conducta no
actúa con la intención de producir el resultado, sino que se produce
el resultado por un acto culposo, un acto negligente.
Es evidente que quien desenfunda un revólver y le dispara cuatro
balazos a otra persona y la mata ha actuado intencionalmente. Esa
persona será responsable de homicidio si es que no puede justificar
su conducta, por supuesto a título doloso. Se le aplicará el artículo
106 del Código, que describe el acto de matar interncionalmente.
Pero si esa persona viene en su vehículo a excesiva velocidad con las
luces bajas, probablemente distraído, escuchando música, está lloviendo, no ha prendido los limpiaparabrisas, etc., y siendo su intención llegar a casa, en el camino a la casa se le cruza una persona y la
mata.
115
Seminario Nacional “Acto Médico”
Esa persona también será responsable de homicidio pero no puede
ser equivalente esa responsabilidad a la de la otra persona que sacó
un revólver y causa la muerte intencionalmente.
Ahí hay un resultado dañoso que afecta un interés, el de máxima
protección que es la vida, pero no se produce intencionalmente, ese
es un típico acto de negligencia.
Delitos por negligencia y la especialidad de la ley penal
Los delitos por negligencia entonces son delitos no intencionales, son
muy escasos, la ley exige que tengan que estar específicamente descritos, que el artículo que los contempla diga que son delitos por
negligencia.
Así que uno no puede ir asimilando a cada delito dolo, tiene que
haber un texto expreso de la ley que diga que determinados actos de
negligencia constituye un delito.
Por ejemplo, las lesiones culposas o lesiones por negligencia, el homicidio culposo, de homicidio por negligencia y algunos otros pocos
delitos, el incendio por negligencia, el peculado por negligencia, no
son más de seis.
Entonces la excepción en el código son estos delitos negligentes y de
eso nos vamos a ocupar hoy día porque evidentemente no es usual ni
es el tema de preocupación actual el caso de aquel médico que ejerciendo su profesión intencionalmente mata a otro. Esos, normalmente, son casos que pertenecen a la siquiatría forense y que no es el
caso analizar ahora.
La mala práctica y los delitos culposos
En el ejercicio de la profesión médica se producen resultados no
deseados, por eso no son delitos intencionales, no son dolosos, pero
que causan daño en la salud o pueden generar el resultado muerte.
116
Panel Nº 3: Los Derechos de las Personas y el Acto Médico,
Aspectos Jurisdiccionales, la Ley
Vamos a hablar solamente de los casos culposos derivados de la práctica médica, lo que en el sistema anglosajón se denomina mal practice.
Y estamos hablando de la regulación de la mal practice en el Perú,
que básicamente está contemplada en dos artículos: en el artículo
111 del Código Penal de 1991, que tipifica el homicidio por negligencia, y en el artículo 124 del mismo Código que tipifica las lesiones
culposas o lesiones por negligencia.
¿Qué protegen estas normas? Decíamos que detrás de cada norma
hay un interés que el Estado quiere proteger. En el caso de los delitos
de homicidio, de la normas que sancionan los delitos de homicidio, el
interés protegido es la vida y jurídicamente definimos la vida como la
unidad bio-sicosocial y eso es lo que el Estado pretende defender.
Cuando se afecta la vida, entonces se produce un resultado dañoso
que constituirá delito de homicidio culposo si ha sido por un acto de
negligencia o delito de homicidio doloso si ha habido una
intencionalidad detrás.
La vida: bien jurídico protegido por el Estado
Alrededor del bien jurídico vida, hay temas mucho más complejos. Se
discute hace mucho tiempo en el Derecho, cuándo empieza la vida.
La constitución dice que la vida se inicia con la concepción, pero
jurídicamente hablando el tema no es tan simple. Por ejemplo, esto
tiene que ver con actividades de la profesión médica, ¿el dispositivo
intrauterino es o no es un microabortivo?
Porque si asumimos que se produce la vida o se genera la vida jurídicamente hablando desde el momento de la concepción, podría considerarse que este dispositivo que es aplicado legalmente en nuestro
medio y promovido por el Estado, muchas veces, entra dentro de una
conducta prevista en la ley como delito.
La otra pregunta es ¿cuándo termina la vida? Hay distintas teorías al
respecto, la más aceptada hasta hoy es que la vida termina con el
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Seminario Nacional “Acto Médico”
cese irreversible de la función cerebral y asume que, la mayoría de los
dogmáticos en materia penal, para efectos prácticos y concretos, desde el punto de vista jurídico – penal me refiero, independientemente
de una posición ética, valorativa o de otro tipo o biológica, incluso, la
vida empieza en el momento de la implantación del embrión en el
útero de la mujer.
Este bien jurídico vida, entonces, es el bien jurídico más importante y
por eso la sanción prevista para este tipo de conductas es una sanción muy rigurosa, hoy día distorsionada, por supuesto, con todos
estos decretos de seguridad ciudadana, la vida ha pasado ahora de
ser el bien más protegido a ser un bien de tercer o cuarto orden,
porque hay cadena perpetua para otros delitos como el asalto, etc.,
mientras que no lo hay para el caso de homicidio.
El homicidio por negligencia
Sin embargo, tratándose de homicidio culposo u homicidio por negligencia, dado que se asume que el autor no ha actuado con intención
sino con imprudencia, la sanción es una sanción relativamente menor. Dice el artículo 111 que comete homicidio culposo el que por
culpa, es decir por negligencia, ocasiona la muerte de una persona y
la pena aplicable, en este caso, será privación de libertad no mayor de
dos años y/o prestación de servicios comunitarios.
Como ven ustedes, es una pena relativamente modesta, más aún si
tenemos en cuenta que en el sistema penal peruano, no puede haber
detención cuando las sanciones están por debajo de los cuatro años
de privación de libertad. Lo que quiere decir que jamás un homicidio
culposo va a generar un acto detención.
Las lesiones culposas
La segunda norma que nos interesa recordar aquí es el artículo 124.
El artículo 124 prevé el delito de lesiones culposas. ¿Cuál es el bien
jurídico protegido detrás de esta descripción normativa del artículo
124? Ciertamente, ya no es la vida, para eso está el homicidio. En este
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Panel Nº 3: Los Derechos de las Personas y el Acto Médico,
Aspectos Jurisdiccionales, la Ley
caso el bien jurídico protegido será la salud y como dice el Organismo
Mundial de la Salud, la salud, valga la redundancia, no es un estado
de mera ausencia de enfermedad sino más bien es un estado de
bienestar integral, de bienestar bio-sicosocial.
Las lesiones culposas son aquellas conductas en las que se causa un
daño a la salud sin intención, pero como consecuencia de un acto
negligente, dice el artículo 124 que comete delito de lesiones culposas
el que por culpa, es decir, por negligencia, causa a otro un daño en el
cuerpo o en la salud, y la pena aplicable, en este caso, es prisión no
mayor de un año.
Causas atenuantes o agravantes de la sanción penal
En el caso del homicidio culposo hay un segundo párrafo de la norma que establece una circunstancia agravante. Normalmente en la
ley penal se describe la conducta que constituye delito, pero hay ciertas circunstancias que pueden hacer que ese delito sea agravado o
atenuado, es decir, que la pena se aumente cuando concurra en determinadas circunstancias o se reduzca.
Por ejemplo, el que mata a otro bajo el imperio de una emoción
violenta, conforme está descrito en la ley, tendrá una pena menor que
aquel que mata intencionalmente sin que haya una alteración emocional.
Mientras que en el caso del homicidio culposo u homicidio por negligencia se agrava la sanción cuando el autor es un profesional y ha
cometido el delito en el ejercicio de la profesión. Dice el segundo
párrafo que la pena aumentará de dos a seis años cuando son varias
las víctimas del mismo hecho o el delito resulte de la inobservancia
de reglas técnicas de profesión u ocupación. Claramente, este supuesto comprende el ejercicio de la profesión médica.
Un médico que en el ejercicio de su profesión incurre en negligencia,
en los términos que vamos a expresar en un momento, está dentro de
la circunstancia agravada del segundo párrafo del artículo 111, por lo
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Seminario Nacional “Acto Médico”
tanto el supuesto de pena, el supuesto punitivo de este caso sube de
un máximo de dos años a un máximo de seis años de privación de
libertad.
En el caso de las lesiones culposas o lesiones por negligencia no hay
estas circunstancias agravantes, es decir, la regulación será siempre
la propia norma establecida en el primer párrafo del artículo 124.
¿Cuándo es que se comete, entonces, un delito de lesiones
culposas o de homicidio culposo?
Hay que verificar para poder determinar la existencia de un delito la
concurrencia de dos tipos de elementos:
En primer lugar, tiene que presentarse la conducta que está descrita
en la ley, es lo que llamamos tipicidad objetiva, es decir, tiene que
haber una conducta objetivamente descrita en la ley. En este caso,
para el caso de homicidio, tiene que haber una muerte y esa muerte
tiene que haber producido sin duda el término del bien jurídico vida.
Mientras que en el caso de las lesiones, la conducta prevista en la ley
es la causación del resultado afectación de la salud.
Esa es la dimensión objetiva del delito, pero a diferencia del derecho
administrativo, por ejemplo, en el derecho penal no basta la sola producción del resultado, y ésta es la gran base de arbitrariedad que
tiene el sistema con el que nosotros trabajamos, porque la ley penal
obliga a indagar sobre el mundo subjetivo de la gente.
Si se produce un resultado y el agente no quiso causarlo, ni pudo
prever que eso iba a ocurrir, entonces ese resultado es penalmente
irrelevante. Como dirían algunos penalistas sería como matar una
mosca. Por eso el penalista, el juez, el fiscal que investiga un caso no
debe ver simplemente si se ha producido el resultado objetivo, sino
que tiene que entrar en el mundo del autor para saber por qué actuó
de esa manera y ver si lo hizo con intención, si lo hizo con negligencia
o si actuaba bajo un supuesto de error, por ejemplo.
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Panel Nº 3: Los Derechos de las Personas y el Acto Médico,
Aspectos Jurisdiccionales, la Ley
Aquel cazador, que está cazando, que está haciendo caza mayor escucha ruidos detrás de un arbusto, cree que es un venado, dispara y
mata al compañero que estaba agazapado detrás de los arbustos. En
el caso evidentemente ha habido intención pero no de matar a un
hombre, ha habido intención de disparar y generar un resultado
pensando que era un animal, actuó bajo una situación de error. Habrá que ver si habrá sido diligente y según eso se le sancionará o no
desde el punto de vista penal.
Entonces, hay dos elementos a tener en consideración cuando se
evalúa si se ha cometido o no un delito. Primero si la conducta está
descrita en la ley penal como un delito y segundo si el autor de esa
conducta ha actuado, subjetivamente hablando, con intención en este
caso, en el caso que nos interesa ahora, si ha actuado negligentemente.
Por eso, es muy importante para los delitos culposos saber cuándo se
produce la negligencia, en qué casos y cómo se va a agravar una
conducta para tildarla de negligencia.
En el caso de la conducta objetiva, no es difícil, porque la ley en ese
sentido es clara. Cuando se comete un homicidio, cuando se produce
una muerte, lo que queda averiguar es cuándo esa muerte puede ser
imputada a una persona a título de negligencia.
¿Cuándo se produce la negligencia?
Básicamente, diríamos entonces que la estructura del delito culposo
es la siguiente; conducta objetiva descrita en la ley, resultado, que en
el caso del homicidio será la muerte y en el caso de las lesiones, daño
a la salud, tiene que haber un nexo causal que una al resultado con la
conducta de la gente. Ese nexo casual tiene que ser atribuido a título
de la negligencia.
¿Cuándo, entonces, estamos hablando de negligencia? Fundamentalmente, establece la dogmática penal que se produce negligencia cuan-
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Seminario Nacional “Acto Médico”
do ocurre lo que llamamos nosotros la falta al deber objetivo de cuidado.
¿Qué es la falta al deber objetivo de cuidado? No es otra cosa que la
ausencia de diligencia.
Y ¿cuándo estamos ante una conducta que no puede ser considerada
de diligente o inversamente debe ser considerada como negligente?
Fundamentalmente, cuando quien ha realizado la conducta lo ha
hecho saliéndose de lo que se estima una conducta promedio.
Antiguamente los romanos hablaban del modelo del buen padre de
familia, el ciudadano promedio. Hay muchos estándares que se han
desarrollado para tratar de medir una conducta medianamente diligente. Como ven ustedes es absolutamente subjetivo y arbitrario hacer asignaciones de este tipo, pero lamentablemente no se han encontrado mejores categorías.
Habrá negligencia, entonces, cuando quien actúa, lo hace con falta al
deber objetivo de cuidado. ¿Cómo se mide esa falta al deber objetivo
de cuidado?
La lex artis
Primero, comparando su conducta con la conducta media exigida a
un ciudadano promedio. Esto que puede ser pasto para muchas arbitrariedades, ha tratado de afincarse de una manera más concreta, y
en el caso de la profesión médica se regula fundamentalmente la
falta al deber objetivo y cuidado, con lo que se denomina la violación
a la lex artis, es decir, cuando hablamos de lex artis estamos hablando de un conjunto de reglas técnicas y éticas que regulan la conducta
de un médico.
Habrá que ver, entonces, cuáles son los reglamentos que establecen
determinadas obligaciones para el médico al momento de realizar
una operación, habrá que ir a la ley de salud y ver si ahí se imponen
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Panel Nº 3: Los Derechos de las Personas y el Acto Médico,
Aspectos Jurisdiccionales, la Ley
determinadas obligaciones, habrá que verificar más allá de lo propiamente reglamentario, si es que ese médico ha procedido en el ejercicio de su profesión cumpliendo los estándares medios de diligencia.
Y ahí tiene que entrar todo el tema de la ciencia médica, qué establecen los manuales, qué establece la literatura médica para la realización de una determinada conducta.
Por eso el debate no es un debate jurídico, pero eso yo siempre se lo
he manifestado a los médicos o familiares de víctimas que me han
venido a pedir asistencia legal, en realidad el abogado funciona simplemente como un moderador, el debate más bien como un debate
técnico – médico para determinar si el profesional a quien se le imputa un resultado de lesiones por negligencia u homicidio por negligencia se ha salido de los estándares que establecen las reglas jurídicas,
las normas jurídicas que regulan la medicina o se ha salido de los
estándares no reglamentarios, pero que están establecidos en la literatura médica para realizar determinado tipo de conductas.
Hay por supuesto, desde casos gruesos hasta casos muy sofisticados.
Hace algunos años vino a buscarme una mujer que había sido operada varios años antes, en víspera de navidad se sintió mal, tres o cuatro
años después de la operación a la vesícula, me parece que había sido
un éxito aparentemente, tres o cuatro años después se siente mal, la
llevan de emergencia, le hacen una radiografía y encuentran un cuerpo extraño en la zona donde había sido operada, es intervenida de
emergencia y encuentran que habían olvidado, tres años antes, la
gasa que tiene un aro de metal, además, según me explicaron posteriormente, justamente para que cuelgue fuera de la herida y que no
sea olvidada, el médico a la hora de cerrar cerró con gasa y anillo
dentro, se formó un tumor, en fin, y tuvieron que extirparle tres cuartos de estómago.
Ese es un caso de negligencia grave. Es evidente que hay una serie de
procedimientos que tienen que ir chequeando las enfermeras con los
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Seminario Nacional “Acto Médico”
médicos al momento de ir cerrando. En este caso éstos fueron violados y se causó un grave daño en la salud de esta persona.
Hay casos mucho más complejos, porque la ciencia médica tampoco
es unívoca, hay teorías como en la ciencia del derecho, hay quienes
sostienen que frente a un determinado diagnóstico siempre hay que
operar, otros dicen que no, cuando abren y encuentran una situación
colateral, algunos son partidarios de seguir, en el caso de la vesícula
por ejemplo, otros son más moderados y no hay, incluso, en la doctrina médica, en la literatura médica una sola posición respecto a determinados tratamientos o formas a seguir. Eso hace que el debate sea
muy complejo. Por supuesto que es un tema de alta controversia. Las
posibilidades de imputar negligencia al profesional que ha actuado
según algunas posiciones y consecuente con esa posición, son escasas.
Ahí creo que sería difícil imputarle a una persona negligencia cuando
ha optado por una posición, que es una posición válida desde la
perspectiva científica de la medicina.
Este es un primer elemento a tener en cuenta, para ver cuando se ha
incurrido en negligencia, si se han violado o no las normas de la lex
artis, estamos hablando entonces de reglamentos que puedan existir
sobre la práctica médica, manuales, conductas éticas previamente
descritas y sobre todo la literatura científica que orienta el proceder
de la medicina en el diagnóstico y la práctica misma.
El consentimiento del paciente
Otro tema fundamental para determinar si ha habido delito es ver si
se contó o no con el consentimiento del paciente. Este que parece un
tema irrelevante, en realidad no lo es. Necesariamente para proceder
médicamente y exonerarse posteriormente de responsabilidad debe
recabarse el consentimiento del paciente, si un médico procede a
una operación.
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Panel Nº 3: Los Derechos de las Personas y el Acto Médico,
Aspectos Jurisdiccionales, la Ley
Y ¿por qué es necesario recabar el consentimiento?, porque la medicina tampoco es una ciencia exacta, es una ciencia que admite márgenes de error, hay muchas contingencias que pueden determinar
que el resultado deseado no sea el que se produzca y que se produzca un resultado no deseado con perjuicio para la salud o la vida del
paciente. Ahora, el paciente debe ser consciente desde el momento
en que se somete a una práctica médica que hay un margen de error
que él admite y expresamente admite con el consentimiento. Si no se
recaba el consentimiento, hay el serio riesgo de asumir, por parte del
médico, el íntegro del resultado, y ahí, si no entra para un delito de
lesiones u homicidio podría entrar en un delito contra la libertad por
no haber sido consultado el que va a ser objeto de la práctica médica.
Sobre esto hay casos de permanente controversia.
En el caso de los Testigos de Jehová que no admiten transfusiones
sanguíneas, qué pasa con el médico de una emergencia que recibe a
un Testigo de Jehová que requiere de una transfusión sanguínea inmediata y que se niega a hacerlo pues su religión se lo prohibe. Algunos son partidarios de que hay que obviarlos porque primero está la
vida y hay que proteger esa vida.
Los dogmáticos europeos, en su mayoría, sostienen que eso no debe
ser así y que la persona si no consiente la transfusión, el médico no
puede obligarla, que esa persona asume su propio resultado y verá la
forma de asumir las consecuencias que de eso se derive.
En España hubo un caso, hace algunos años, que llegó hasta la Corte
Suprema, al Tribunal Supremo español, en virtud de cuando un médico entra a operar a un paciente por una hernia inguinal, cuando ha
abierto y está en plena operación cree advertir que hay un sarcoma
en el pene y decide en ese momento de operación extirparle el pene.
Por supuesto esto no le podía ser consultado al paciente, no le fue
consultado a sus familiares, posteriormente se hace la biopsia y no
había tal sarcoma.
125
Seminario Nacional “Acto Médico”
¿Quién asume la responsabilidad en ese caso? ¿El médico que decide
variar la razón por la cual entró al acto quirúrgico por su propia
decisión? Evidentemente al no haber recabado el consentimiento y
haber entrado en un campo que no era el autorizado por el paciente,
incurrió en un acto arbitrario y en este caso debió asumir integramente
la responsabilidad por delito de lesiones graves al haber extirpado un
miembro a una persona sana.
Esto, entonces, como ven ustedes no es un tema de mucha exactitud.
El riesgo quirúrgico
Aquí entramos en un campo muy arenoso. Evaluar si hubo o no hubo
negligencia es un tema de una base subjetiva sumamente amplia. Sin
embargo, los elementos y los criterios a tener en cuenta oscilan entre
estos dos parámetros, fundamentalmente verificar si se han cumplido
con todas las normas reglamentarias que orientan la medicina, por
ejemplo, todo el tema de riesgo quirúrgico.
Si una persona es sometida a una operación y no se han cumplido
las normas que establecen cual es la verificación para el riesgo quirúrgico. Esto también varía mucho en función de las circunstancias
concretas que se presenten, estamos hablando de comisiones de tiempo y de lugar.
Eso mismo, ¿se puede exigir la misma diligencia en materia de evaluación, por ejemplo, a los médicos de turno del Hospital de San
Antonio que reciben permanentemente emergencias? Ese médico que
recibe un accidente de tránsito o de ómnibus donde hay 25 personas
que atender, ¿debe respetar escrupulosamente las normas que establecen ciertas verificaciones?, si no hay personal médico de asistencia, ¿cómo hace?
Eventualmente, en esos casos deberá atenderse también a la circunstancia en la que se produce la intervención del médico.
No se puede medir a todos en una misma tabla y en ese caso tratar
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Panel Nº 3: Los Derechos de las Personas y el Acto Médico,
Aspectos Jurisdiccionales, la Ley
de evaluar la conducta de ese médico bajo los estándares del John
Hopkins. Evidentemente ahí hay otras condiciones.
El médico que trabaja en una zona rural sin el adecuado instrumental quirúrgico, que no cumple con algunas normas de desinfección,
etc., ¿existe las condiciones y posibilidades para que cumpla con los
estándares promedio? En fin, es un tema de gran debate.
Respuestas del Dr. José Ugaz
La subjetividad como criterio legal
Bueno, definitivamente el elemento subjetivo es un elemento fundamental para determinar la responsabilidad de una persona. El delito
tiene dos realidades que deben ser verificadas por el juez.
La realidad objetiva, que nosotros llamamos de tipo objetivo, donde
se verificará si su conducta cumple con los requisitos de la conducta
que se ha descrito en la ley, pero además el juez tiene que verificar
para poder condenar a una persona que ese resultado objetivo ha
sido realizado o con intención o con negligencia, según sea el caso
que establece el artículo que regule esa conducta. Por lo tanto, no
puede haber, y lo dice expresamente el Código Penal en el título
preliminar, no puede haber responsabilidad penal por el solo resultado, tiene necesariamente que verificar si esa persona actuó con intención, y en el caso de los delitos que hemos mencionado que actuó
faltando al deber objetivo de cuidado, es decir actuó negligentemente.
Por lo tanto, la respuesta es sí. Necesariamente para emitir una sentencia que determine o declare responsabilidad penal, el elemento
subjetivo es un elemento fundamental.
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Seminario Nacional “Acto Médico”
Valor probatorio de la historia clínica
Un acto médico que se ventila en la vía penal, ya sea por lesiones o
por homicidio no es un acto que va a ser decidido fundamentalmente
con criterios jurídicos. El juez en estos casos descansa en las informes periciales. Lamentablemente, hay que decir, que por una mala
solidaridad muchas veces ha sido difícil conseguir médicos que objetivamente apunten dónde ha habido responsabilidad de algunos colegas. Yo creo que eso no le hace bien a la profesión médica sino todo
lo contrario.
Esa tendencia está cambiando, si bien es cierto que no estamos en
los niveles de Estados Unidos y ojalá nunca lo estemos, tampoco creo
que la cobertura de un paciente es adecuada en estos momentos.
Los extremos de los Estados Unidos los conocemos. Es el costo de la
medicina de los seguros, por esta excesiva responsabilidad que han
generado los abogados y las cortes. Un caso famosísimo en los últimos años: una mujer va a una operación del cerebro, la operación es
un éxito, se va a su casa, ella feliz, el médico feliz y a los seis meses le
llega una demanda millonaria al médico. ¿Qué había pasado? La señora alegaba que antes de operarse tenía facultades parasicológicas y
que las había perdido después de la operación.
Curiosamente le pagó al médico y hubo que pagarle después indemnización.
El otro extremo es el nuestro, donde un laboratorio equivoca la fórmula de una pastilla, se vende esa pastilla, se causa daño a la salud, y
en este país hay personas que han recibido como compensación a
ese daño, el sólo hecho de que se han atendido gratis por un médico
o por un fin de semana en Huampaní. Increíble.
Los abogados que vinieron del extranjero para negociar las
indemnizaciones, no podían creer que hubiera una falta de conciencia tan extendida en nuestro medio acerca de las indemnizaciones
por negligencia vinculada a los actos médicos.
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Panel Nº 3: Los Derechos de las Personas y el Acto Médico,
Aspectos Jurisdiccionales, la Ley
Responsabilidad institucional
La responsabilidad penal es personal, no pueden haber delitos cometidos por personas jurídicas o por entes jurídicos. El responsable es el
médico, el que atendió al paciente, él en persona asume la responsabilidad penal, será él el procesado y será él el sancionado, si es que se
le encuentra responsabilidad en el acto de la profesión.
La institución asume la responsabilidad patrimonial que se deriva de
una eventual sentencia condenatoria.
Toda condena penal trae dos efectos el privativo de la libertad y el
patrimonial. Además de la sanción penal se impone una reparación
civil, una indemnización que normalmente es muy ridícula pero que
simbólica o no ahí está. La responsabilidad patrimonial es solidaria
entre la institución que representa el médico y el propio médico que
asume la responsabilidad personal.
Eutanasia
No es posible generar actos de eutanasia en nuestro medio. La única
posibilidad atenuada que contempla la ley penal es el denominado
homicidio por piedad, es decir, quien mata a otro por ruego de éste
por estar sufriendo, dice la ley, una enfermedad dolorosa e incurable.
Solamente en esos casos la responsabilidad penal que existe se disminuye.
Pero en todos los demás casos, sobre todo en eutanasia activa, hay
delito de homicidio, que será en su momento atenuado por el móvil,
pero que sin duda alguna genera responsabilidad penal.
Si los jueces y fiscaIes son ingnorantes en materia médica ¿por
qué acusan sin efectuar las diligencias correspondientes?
No deberían, en realidad es cierto que muchas veces se dictan sentencia sin haber hecho las evaluaciones periciales adecuadas. Pero
eso no solamente es un drama de los médicos, sino es un drama de
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Seminario Nacional “Acto Médico”
los ciudadanos de este país en general. La justicia en el Perú está
muy mal, lo sabemos todos y lo que ustedes ven sectorialmente desde
la perspectiva de médicos que son llevados a sentencias sin que existan elementos, es un drama de todos los días y de mucha gente en
este país.
Consentimiento
Hay dos preguntas sobre el tema de consentimiento, qué pasa cuando el paciente se retira, se niega a ser internado, tratándose de un
estado de intoxicación alcohólica o de farmaco-dependencia, o de
padres que retiran a sus hijos pese a la indicación del médico. Qué
responsabilidad asume el médico.
Bueno, si se deja constancia evidente y expresa de que es una decisión del paciente retirarse, pese a la advertencia del médico, ya sea
por él o por decisión de sus padres, evidentemente ahí no se asume
ninguna responsabilidad.
Penalmente hablando, un médico no puede coaccionar a una persona a que se quede internada si no desea hacerlo, en ese caso se
exonera de toda responsabilidad, siempre y cuando puedan dejar
efectiva constancia de que se ha retirado esta persona por decisión
propia.
Ante la falta de estándares, tratándose del empleo de nuevas tecnologías, se incurre en faltas agravantes.
Evidentemente en el caso de nuevas tecnologías donde no hay mucha literatura y procedimientos preestablecidos, la negligencia deberá evaluarse en función a los elementos que se tengan en ese momento. En todo caso, si es un tratamiento experimental el médico
está en la obligación de hacérselo saber al paciente y recabar el consentimiento expreso de éste en el sentido de que sabe que está asumiendo, por tratarse de una tecnología nueva, un riesgo mayor que el
que asume en un tratamiento tradicional. Con la salvedad del pleno
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Panel Nº 3: Los Derechos de las Personas y el Acto Médico,
Aspectos Jurisdiccionales, la Ley
consentimiento por parte del paciente, se exoneraría el médico de
estas tecnologías experimentales o de prueba.
Implementación de los servicios médicos
Hace poco vimos en televisión una discusión entre la plana médica
de un hospital y su director por la falta de implementación de elementos básicos como aire acondicionado en la sala de operaciones,
etc.
Evidentemente, las circunstancias en las que se ve obligado a trabajar
el médico, por razones de instrumental deficiente, de mala
implementación, falta de medicinas o lo que fuera tendrá que ser
evaluada al momento de determinar la responsabilidad, porque la
negligencia disminuye o se elimina si es que no es un acto propio del
médico, sino que son las condiciones en que está obligado a trabajar.
Imaginemos una posta médica en la que no hay materiales de desinfección, por ejemplo, y se produce un accidente que requiere una
intervención. El médico en el máximo de su diligencia tratará de esterilizar los instrumentos con lo que tenga a la mano pero no puede
operar porque puede generar una septicemia o algún otro tipo de
circunstancia.
Las circunstancias en las que se ve obligado a trabajar el médico son
uno de los elementos que debe ser necesariamente evaluado para
poder acusar a esa persona de haber actuado de manera negligente o
con poca diligencia. Sin duda es un elemento que determina el grado
de responsabilidad y puede reducir sustancialmente la responsabilidad o incluso eliminarla.
Responsabilidad del cirujano y del jefe del departamento
Si el jefe de departamento o las instancias superiores jerárquicas no
han tenido nada que ver con esa intervención, no tienen por qué
asumir responsabilidad penal.
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Seminario Nacional “Acto Médico”
La responsabilidad penal se genera en tres niveles: el del autor, quien
es el que interviene en el acto, el del coautor, que es el que interviene
en la comisión del delito y el del cómplice. Además está el del instigador, llamado algunas veces autor intelectual.
Pero si un jefe de departamento que tiene bajo su supervisión a 25
médicos va a asumir la responsabilidad por cada uno de los actos de
éstos, evidentemente no es otra cosa que un fusible; está ahí para ir a
los juzgados permanentemente y ése no es el caso.
La responsabilidad la asume el profesional, administrativamente hablando el jefe de departamento puede eventualmente responder por
no haber evaluado convenientemente a su personal, por no haber
reportado a un médico deficiente, impreparado, o lo que fuera. Esa
responsabilidad administrativa se regula por las normas del Ministerio y se sanciona por las normas institucionales, pero nada tiene que
ver con la responsabilidad penal. Sólo asumen responsabilidad penal los que actúen en el hecho delictivo, participando plenamente en
él o ideándolo y motivando a otro a cometer un delito.
Mala práctica dolosa de los abogados
Hay dos posibilidades, la primera llevarlo al Colegio de Abogados, lo
cual lamentablemente es bastante complicado y difícil porque gallinazo no come gallinazo, dicen y es difícil, pues también entre los
abogados existe esta mal entendida solidaridad y es difícil llevar a los
abogados a una sanción por el tribunal de ética del Colegio. Eso
aparentemente está cambiando.
La otra es la responsabilidad penal que se deriva de la conducta
ilegal de un abogado. Un abogado que denuncia a sabiendas que esa
denuncia es falsa contra un médico, asume responsabilidad por delito de calumnia o por delito de administración de justicia si es que
falsea las pruebas, falsea la verdad, etc. Hay posibilidad de llevar a los
abogados a los propios tribunales penales y sancionarlos cuando han
actuado de manera ilegal.
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Panel Nº 3: Los Derechos de las Personas y el Acto Médico,
Aspectos Jurisdiccionales, la Ley
Homicidio culposo en los servicios de emergencia
Evidentemente que sí. Lo que habrá que evaluar es que la situación
de emergencia es una situación distinta a la norma en la cual el
médico tiene, con la calma del caso, hacer ciertas evaluaciones más
pautadas, etc.
Pero si hay que atender una emergencia también, entiendo, los servicios de emergencia tienen sus estándares de calidad. Hay ciertas pruebas básicas, ciertos procedimientos que deben respetarse. Si esos
procedimientos especiales para los servicios de urgencias no son respetados, se incurre en acto de negligencia y por lo tanto hay responsabilidad penal.
Inicio de la vida en la ley penal
En realidad no es un problema de la ley, es un problema de la doctrina. Y la doctrina mayoritaria hoy día, sobre todo la que sigue el Perú
que es básicamente la europea, sostiene que por razones prácticas
debe entenderse que la vida empieza con la implantación del embrión en el útero, porque el tema de la concepción es un tema que
genera materia de prueba sumamente complicada.
Auditoría externa y valor probatorio
No existen pruebas plenas en materia penal. No hay ninguna sola
prueba, a diferencia de otros procedimientos legales que en penal se
considere como prueba plena, ni siquiera la propia existencia de un
cadáver en caso de homicidio.
El juez siempre tendrá criterio de conciencia para decidir y evaluar
todas las pruebas. Hay pruebas más importantes que otras y la auditoría
médica debe ser tomada como una prueba valiosa, aunque siempre
deberá ser sujeta a análisis y evaluación, porque también en la auditoría
médica podría haber un sesgo para pretender encubrir determinadas
responsabilidades que pueden generar problemas administrativos para
algunos que han intervenido en la propia auditoría, por ejemplo.
133
Seminario Nacional “Acto Médico”
En fin, debe ser una prueba importante que ilustre al juez sobre los
procedimientos seguidos o los procedimientos violados pero, insisto,
no hay prueba plena, por lo tanto, no necesariamente el juez tiene
que seguirla al pie de la letra conforme aparece.
La responsabilidad administrativa, independientemente de la
civil y la penal
La responsabilidad administrativa se ventila en su campo que es el
campo administrativo. Mientras una persona, un médico puede ser
llevado a proceso penal y procesado penalmente, simultáneamente
también puede ser procesado en la vía civil si se cumplen con ciertos
requisitos, de retirarse como parte civil el agraviado del proceso penal, y además puede ser procesado administrativamente. No hay ningún impedimento para que eso ocurra. La única limitación es que si
es sancionado patrimonialmente en la vía civil o es sancionado
patrimonialmente primero en la vía penal ya no se puede volver a
cobrar en la otra vía, es decir, se estaría violando el principio de non
visim idem. Solamente se puede ser sancionado patrimonialmente
una vez, pero independientemente de eso puede ser procesado
penalmente y recibir una sanción penal, puede ser procesado civilmente y recibir una sanción patrimonial y puede ser procesado
administrativamente y recibir una sanción administrativa con una
suspensión, una multa o una expulsión del centro de trabajo.
La enfermera tiene responsabilidad en el acto médico
Las enfermeras también están comprendidas dentro de las cláusulas
de la lex artis, ellas deben seguir ciertas normas profesionales al
momento de cumplir con su función y si violan esas normas, si violan
esos procedimientos, si son negligentes, es decir, están fuera de la lex
artis.
Ellos han recibido un título a nombre de la nación, han sido preparados para cumplir esa función y por lo tanto no deberían incurrir en
actos negligentes y eso le da una mayor gravedad al reproche jurídico
en este caso.
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Panel Nº 3: Los Derechos de las Personas y el Acto Médico,
Aspectos Jurisdiccionales, la Ley
ASPECTOS CONCEPTUALES AL DAÑO
DE LA PERSONA EN EL ACTO MÉDICO
Y LA RESPONSABILIDAD CIVIL
Dr. ENRIQUE VARSI
Y que mayor derecho de la persona que la vida y la salud, que están
íntimamente relacionadas con la medicina.
Ahora, que comenzaba el moderador esta charla me entraba a mí
una duda. Creo que los médicos y los abogados siempre tenemos que
estar comunicados con nuestros clientes o con nuestros pacientes.
Qué significaría el hecho de que algunos de ustedes médicos apaguen ahorita su celular o desconecten su beeper y reciban alguna
llamada de urgencia de alguno de sus pacientes. Estaría incurriendo
allí en responsabilidad, qué tipo de responsabilidad sería.
Y esto entraba a colación porque el código de ética de la provincia de
Mendoza de Buenos Aires establece que una de las principales obligaciones del médico es atender cualquiera sea la llamada o los requerimientos de los pacientes, porque esa es la función del médico.
Estar al tanto y estar pendiente de lo que es la salud, la integridad en
sí de la persona.
Bueno, yo voy a tocar muchos temas que están relacionados con lo
que ha expuesto mi amigo José, pero básicamente dadas al ámbito
135
Seminario Nacional “Acto Médico”
civil, él ha tocado el ámbito penal, a mí me interesa el ámbito civil
relacionado con el tema de la indemnización por aquellos daños causados por algún tipo de culpa médica.
La indemnización y la responsabilidad civil
El derecho y la persona
La función del derecho en esencia es dictar normas que se encarguen de regular la vida en sociedad, eso es el derecho. Al derecho le
interesa que la sociedad se desenvuelva y camine en base a los principios de equidad y de justicia.
Pero el ente fundamental del derecho es la persona y esa persona es
la que tiene que ser cuidada en base a todas las medidas de corrección correspondientes. Entonces, si alguien daña a la persona o alguien intenta perjudicar el interés de la persona, que puede ser un
interés patrimonial o un interés extrapatrimonial, inmediatamente
entra el derecho para sancionar, desde el punto de vista penal o para
fijar una determinada reparación como consecuencia del daño causado a esa persona. Ahí está el ámbito civil.
La responsabilidad civil
Entonces la responsabilidad civil desde la óptica jurídica está justamente vinculada con el hecho de regular aquellas relaciones que traen
como consecuencia un daño y que ese daño tiene que ser resarcido,
ese daño tiene que ser indemnizado y ese daño tiene que ser reparado adecuadamente.
La responsabilidad de nuestro sistema civil es de dos tipos: una de
responsabilidad subjetiva y otra de responsabilidad objetiva.
La responsabilidad subjetiva es aquélla en la cual la persona actúa de
una manera diligente y no existe ningún tipo de medio peligroso por
la cual pueda causar un daño, esa es la responsabilidad subjetiva.
136
Panel Nº 3: Los Derechos de las Personas y el Acto Médico,
Aspectos Jurisdiccionales, la Ley
Mientras que la responsabilidad objetiva es aquélla en la que la persona actúa de una manera dolosa o de una manera culposa y
adicionalmente tiene un elemento que sí puede causar un peligro por
las consecuencias dañosas contra otra persona.
La responsabilidad civil tiene una tríada en base a la cual surge, y
cuando hablamos de responsabilidad civil hablamos de la existencia
de un daño, de la existencia de una reparación, pero que tiene que
haber un nexo causal. Es decir, tiene que haber una consecuencia
lógica de la existencia del daño causado y quien, supuestamente, ocasionó ese daño.
Entonces, cuando hablamos de daño estamos hablando de una determinada lesión a un interés que tiene la persona.
El daño y la indemnización
Cuando hablamos de una reparación estamos hablando de una
indemnizaciòn, pero ojo, no todo daño puede ser reparado económicamente, no todo daño puede ser resarcido inmediatamente después
por una retribución económica, de allí que exista toda una teoría
acerca de los daños que se le pueden causar a una persona.
Vamos a ver que según esta clasificación existe de acuerdo a la naturaleza del ente afectado un daño subjetivo, fíjense ustedes otra vez lo
que es el aspecto subjetivo el cual está referido básicamente a lo que
es la persona.
Es decir, afecta en esencia al ser humano. Entonces este daño puede
ser un daño sicosomático, en el cual se está atentando básicamente
contra la libertad, contra el honor, contra la creencia de una persona
y surge aquí lo que es el daño biológico, el daño en sí mismo a la
persona, pero también puede haber una daño a la salud, en el cual
no afecto básicamente lo que es la psique de la persona sino que
afecto ahora el soma de la persona, lo que es el cuerpo de la persona
y este es el denominado daño a la salud.
137
Seminario Nacional “Acto Médico”
Por otro lado, también tenemos lo que es el daño a la libertad y ese
daño a la libertad es aquella acción que frustra un determinado proyecto de vida de la persona, por ejemplo, aquella persona a la cual se
le extirpa, de una manera negligente el pene, a esa persona aparte de
haberle causado ahí un daño, un daño biológico, un daño a la salud
indiscutiblemente también un daño a la libertad, porque esa persona
habría querido seguir manteniendo sus relaciones sexuales y más
aún habrá querido tener sus hijos.
Entonces, indiscutiblemente acá se le va a causar más que un daño a
la salud una frustración a la persona y ese tipo de frustración económicamente no puede ser reparado, no hay precio para poder indemnizar a esa persona por el daño que se le ha causado, entonces esto
ha llevado a la doctrina jurídica a establecer determinadas formas de
reparación.
Estas formas de reparación están dadas específicamente por una tabla de valores. Entonces, no es lo mismo, por ejemplo como establecen las leyes laborales, no es lo mismo que a un trabajador como
consecuencia de su actividad pierda un dedo o que pierda una mano
o que pierda las dos piernas.
¿Qué pasa cuando esta tabla de valores la tratamos de aplicar a la
actividad médica?, no tiene ningún tipo de consecuencia, no tiene
ningún tipo de efecto, entonces, vamos a ver que en nuestro medio la
actividad médica o aquellos tipos de responsabilidad médica no tienen una base, no tienen un criterio jurisprudencial claramente establecido.
Es esencialmente necesario responder algunas preguntas, ¿cuál es la
función del médico?, ¿de qué se encarga el médico?, ojo, yo estoy
hablando desde el punto de vista jurídico, cómo es que lo ha comprendido la jurisprudencia o los tratados que sobre este tema existen.
Relación jurídica médico-paciente
La relación jurídica médico – paciente está básicamente orientada a
138
Panel Nº 3: Los Derechos de las Personas y el Acto Médico,
Aspectos Jurisdiccionales, la Ley
que el médico está obligado a la recuperación del paciente, es decir a
aplicar técnicas curativas. De allí que exista un área de la medicina
que esté básicamente investigando todo lo que es la curación del
paciente.
Pero, sin embargo, la medicina no se agota allí. Sino que la medicina
también tiene dentro de sus obligaciones y deberes lo que es la labor
de conservación de salud del paciente o de la vida del paciente. Y esta
relación de conservación está vinculada también con la obligación de
prevenir determinadas enfermedades.
Entonces, vamos a ver que la labor de prevención como de conservación busca lo que es la protección de la vida. La salvaguarda de la
salud y la integración de este derecho básico de la persona que es la
integridad para que pueda desarrollarse de una manera amplia y de
una manera cabal.
¿Cómo probar una culpa médica?
Ahí sí hay un grave problema. Existe un aforismo en el derecho que
establece que todo aquel que alega un hecho debe probarlo. ¿Cómo
probar que el médico actúo con toda la diligencia del caso?, ¿cómo
poder comprobar que el médico puso a disposición de la atención del
paciente todos los conocimientos que en la universidad, en sus congresos, seminarios, había adquirido? Es una cuestión bastante subjetiva y justo sobre este tema se ha discutido bastante en derecho,
acerca de qué tipo de obligación es la que tiene el médico.
Y sobre esto tenemos que diferenciar nosotros que en derecho hay
dos tipos de obligaciones: una obligación de medios y una obligación
de resultados. Entonces, por ejemplo, a mí como abogado me encargan un caso y me dicen: doctor ¿Ud. va a ganar ese caso? Bueno, yo
voy a poner todo de mi parte para poder ganar el caso pero si yo
resolviera y yo defendiera le doy si es posible seguridad. Pero le corresponde a él solo dar una respuesta, dar una salida eficiente a ese
caso.
139
Seminario Nacional “Acto Médico”
Entonces estamos en la obligación, y no es una obligación de resultados sino una obligación de medios, que voy a poner toda la inteligencia del caso para poder ganar ese caso. Esa también es la obligación
del médico, una obligación de medios, no es una obligación de resultados.
De allí que al ser una responsabilidad de medios, la responsabilidad
del médico es una responsabilidad subjetiva. Es decir, que debemos
probar la culpa, la negligencia o la impericia del galeno para poder
establecer el grado de responsabilidad y la consecuente indemnización del caso.
Sin embargo, el médico se compromete a obtener un resultado a un
paciente, inmediatamente esta obligación deja de ser de medios y se
transforma en una obligación de resultados y allí su responsabilidad
no sería una responsabilidad subjetiva sino que sería una responsabilidad objetiva y tenemos que comprobar aquí que el dolo o la actitud
maliciosa del médico de utilizar a esta persona para poder obtener
más que un beneficio de la misma, una determinada ganancia económica o una determinada experimentación de la misma.
Entonces, esto trae como consecuencia el hecho de que la probanza
y la culpa médica sea lo más difícil de establecer para lograr una
indemnización del caso.
La labor en esencia del derecho es tratar, en lo que respecta a la
responsabilidad médica, de establecer cuáles son las obligaciones,
cuáles son los deberes de médico.
Deberes y derechos del paciente
Pero ojo, acá no se inicia ni se agota el tema sino que ahora también
hablamos de unas determinadas obligaciones y deberes del paciente.
El paciente sabe a qué va y el médico sabe que debe aplicar sus
conocimientos en base al juramento hipocrático.
Pero también sabemos nosotros que ese paciente, que ese enfermo,
140
Panel Nº 3: Los Derechos de las Personas y el Acto Médico,
Aspectos Jurisdiccionales, la Ley
que va en busca de atención debe tener la diligencia del caso para ser
atendido como él se merece y como él quiere.
Cuántos casos hemos visto de que una persona que tiene una determinada afección gastrointestinal a veces, va al traumatólogo para que
la atiendan y el traumatólogo muy suelto de huesos lo atiende, y le
prescribe determinada receta.
Pregunto ¿la responsabilidad ahí de quién es?, ¿en quién se inicia la
responsabilidad?
Este señor, imaginémonos que es Juan, sabía pues que su primo es
traumatólogo y por no pagar la consulta va a visitarlo a él, pero él es
quien está actuando desde un inicio mal. Pero el médico aquí es el
que está olvidando todas sus obligaciones y todos sus deberes naturales para poder cumplir con esa situación.
Médico-paciente, relación contractual y extracontractual
El hecho coyuntural también desde el punto de vista jurídico es que
tipo de relación hay entre el médico y el paciente, ¿es una relación
contractual o una relación extracontractual?
Cuando hablamos de una relación contractual. Nosotros sabemos
que el contrato es una relación que genera un beneficio económico,
es todo aquello que esté orientado a generar una ganancia. Pero para
que el contrato exista no solamente tiene que estar escrito, puede ser
un contrato verbal.
Entonces, qué relación hay entre médico – paciente, hay una relación
jurídica contractual o hay una relación jurídica extracontractual.
En esencia, la relación médico – paciente es una relación contractual,
una relación contractual verbal, tácita por excelencia, la cual no le
exime de responsabilidad y cuántas veces también hemos visto nosotros que alguna persona quiere evadir responsabilidad y hace una
redacción de una cláusula de lo más bonitas, unas cláusulas dignas
141
Seminario Nacional “Acto Médico”
de Gabriel García Márquez por el contenido literario de la misma,
que se exime de responsabilidad por todos aquellos actos que como
consecuencia de este contrato surjan.
Ese tipo de cláusulas de exoneración de responsabilidad no tiene
validez, son nulas. Sobre todo cuando está de por medio el ejercicio
de una profesión, indistintamente, sea cual sea esta profesión. Entonces, no necesariamente tenemos que ver un contrato físicamente, por
qué tenemos que redactar un contrato para decir que hay una relación contractual. La relación médico paciente es una relación contractual verbal en este sentido.
Sin embargo, vamos a ver que esta relación contractual surte efecto
cuando es el paciente el que pide la atención del caso, cuando no es
el paciente el que pide la atención del caso esta relación contractual
se convierte en una relación extracontractual. Cuando son terceros,
cuando son familiares y no es el propio paciente el que pide la atención del caso esta relación jurídica médico – terceros, médico – familiar se transforma en una relación extracontractual. Entonces, en este
sentido vamos a ver que existe una doble diferenciación en cuanto a
los efectos y los tipos de responsabilidad en cada uno de estos casos.
Dolo y culpa en la ámbito civil
Hay algunas situaciones que debemos de diferenciar. En el ámbito
penal existe el dolo y la culpa y en el ámbito civil también nosotros
tenemos la existencia de un dolo, un dolo civil y una culpa, una culpa
civil que tiene una connotación distinta a la del ámbito penal y por
ejemplo siempre, cuando hablamos de culpa médica, debe de probarse todo, mediante todos los medios necesarios cual ha sido la diligencia del médico para poder lograr la cura o la sanación de su paciente.
Y acá se habla de un término que es la necesaria inferencia médica y
citamos algunos casos:
¿En qué casos habría una real negligencia médica? Un caso sería
objetos que se han dejado caer en el paciente durante una cirugía,
142
Panel Nº 3: Los Derechos de las Personas y el Acto Médico,
Aspectos Jurisdiccionales, la Ley
daño a una parte saludable del cuerpo en el área de tratamiento, a
una parte remota al área de tratamiento bien sea que sea saludable o
no, la remoción equivocada del cuerpo cuando otra parte fue la intencionada, dientes que se dejan caer en la tráquea, por ejemplo en el
caso de los dentistas, en el caso de los odontólogos, quemaduras de
lámparas, calentadoras de radiografías, vaporizantes, productos químicos, en fin. Infección resultante de instrumentos sin esterilizar, la
negativa a tomar radiografías, la fractura colocada tan equivocadamente que hace una deficiencia en el trabajo, la incapacidad que ha
resultado directamente en la inyección de una droga al cuerpo, la
explosión de gases tóxicos.
El acto médico desde el punto de vista jurídico
Y esto nos lleva a establecer qué cosa es acto médico, lo podemos
entender en dos sentidos. El acto médico puro es aquél que realiza el
galeno, es aquél que realiza el médico, y hay un acto médico impuro
o un acto médico impropio, que es el que se produce por la prestación de determinado servicio, entonces el acto médico puede generar
un determinado daño si es éste puro o propio, cometido por el médico en sí, pero también a través de los servicios que presta el médico
se pueden producir daños.
El hecho está en valorar cuál de estos dos tiene más valor que otros,
en qué casos hay una indemnización por el actuar de la persona y en
qué casos hay una indemnización por la mala conservación de los
instrumentos que se utilizan para poder brindar una atención al paciente.
Entonces, imaginemos nosotros que la máquina que sirve para tomar
los rayos X esté mal calibrada y esto cause determinada afección de
salud en la persona. De quién es la culpa, la culpa es del radiólogo,
del técnico que tuvo que saber del mantenimiento de la máquina o
en todo caso la culpa recae en el médico quien fue que prescribió que
se debía tomar una placa en ese lugar.
143
Seminario Nacional “Acto Médico”
Entonces, vamos a ver nosotros que cuando hablamos de acto médico no tenemos que responsabilizar al médico en sí, sino que vamos a
verificar si el daño se ha producido por su actuar o por el servicio
prestado o por alguna consecuencia que el paciente dejó de informar
al médico.
La falta de información del médico
Ustedes, mejor que yo pueden conocer que un paciente va a informarles, doctor me duele la barriga, ¿desde cuándo?, desde ayer doctor. No era desde ayer, era desde hace cinco meses, pero siente un
temor de que usted le de una mala noticia o que le diga que tiene
algo que le va a producir un internamiento, la muerte.
La falta de información del médico, podemos decir que lo exime de
culpa, pero ahí está también la responsabilidad del paciente de informar completamente acerca de su estado de salud. Esto nos lleva a
pensar de que en la realidad actual, y sobre todo en nuestro medio, la
responsabilidad del acto médico no está teniendo la acogida del caso.
Debemos decir que los médicos tienen ahorita una cierta liberalidad,
una cierta libertad para poder hacer lo que mejor les plazca y que no
hay una legislación que esté brindando una protección adecuada al
paciente, pero ¿esto es beneficioso o es perjudicial?
Esto, en pocas palabras viene a ser muy perjudicial para el médico,
porque lo mejor es tener una legislación, lo mejor es contar con una
jurisprudencia que vaya fijando ya los parámetros del acto médico y
sobre todo establecer los niveles de responsabilidad y que se vayan
brindando todas las medidas de protección al paciente.
El derecho médico y la Ley General de Salud
Felizmente la ley de salud ha sido un gran paso, un gran paso para
poder hablar sobre derecho médico en el Perú, así como se habla de
un derecho médico en todo el mundo.
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Panel Nº 3: Los Derechos de las Personas y el Acto Médico,
Aspectos Jurisdiccionales, la Ley
Sin embargo, esta ley de salud no agota el tema de la responsabilidad
civil, la denominada objeción de conciencia, en los casos que por
creencias los pacientes no quieren transfusión de sangre, felizmente
ha sido solucionada por la ley general de salud, el médico está en la
obligación de salvar la vida, por sobre la libertad, por sobre la creencia o por sobre la razón de la persona.
Ahí se aplica lo que es la teoría de la ley del balance y qué cosa es lo
que vale más en la persona, la vida o la libertad. La vida o la creencia.
Antiguamente, la dogmática de la teoría del derecho civil había llegado a establecer que más vale la libertad de una persona frente a su
derecho a la vida y cuántos casos de prisión de conciencia, cuántos
casos de Testigos de Jehová llegaron a derivar en grandes demandas
contra los médicos.
Quienes han tenido la oportunidad de estar en el extranjero, sobre
todo en Estados Unidos, han visto que hay incluso propagandas de
televisión, propagandas que hacen nuestros colegas los abogados
contra los médicos.
¿Recibió mal tratamiento médico? Nosotros inmediatamente le buscamos una buena indemnización.
Fíjense ustedes lo que es el lucro de la actividad jurídica, contra unos
profesionales que son los médicos, que buscan siempre curar, siempre sanar. Pero debemos partir de que el médico siempre busca agotar todos los medios necesarios para sanar a una persona.
Nunca puede ofrecer un resultado efectivo, pues no depende de él
sino depende del tratamiento en sí del paciente.
Es necesario tomar en cuenta de que la medicina comporta un deber
humanitario y altruista, de consagrar al enfermo todo el saber universitario y todo el saber humano. Nosotros los abogados lo único que
buscamos es la compenetración con la medicina a efectos de lograr
145
Seminario Nacional “Acto Médico”
una seguridad en lo principal que hay en nuestra sociedad, la persona humana.
Muchas gracias.
Respuestas Dr. Enrique Varsi
Responsabilidad médica
Hasta qué punto existe una responsabilidad del médico cuando el
paciente no cumple con el tratamiento por falta de medicinas e instrucción o por falta de recursos de la familia. ¿El médico está obligado a cubrir esta necesidad por su propio peculio? ¿Debería ser o no?
Indiscutiblemente este es un caso bastante común, en el cual el paciente no sigue el tratamiento del caso, sea por una negligencia, no
tiene tiempo, no tiene la fe sobre la cura que le va a producir el
tratamiento o por último no tiene la plata necesaria para poder comprar las medicinas del caso.
La situación está en que el médico se eximiría de responsabilidad si
es que llega a probar de que su paciente no ha cumplido con las
dosis o con la prescripción del caso, pero de ninguna manera vamos
a permitir de que el médico subvencione todos los gastos de curación
de su paciente.
El consentimiento
El consentimiento es la regla básica o la regla primaria dentro de la
estructura jurídica y así está tomada en cuenta en la ley general de
salud. Es decir, el consentimiento del paciente para poder intervenirlo
quirúrgicamente. Hay algunos casos en los cuales el paciente está
privado de su discernimiento, es decir, no tiene la capacidad de poder
comunicarse o está privado de la capacidad de poder mantener una
conversación con el médico.
146
Panel Nº 3: Los Derechos de las Personas y el Acto Médico,
Aspectos Jurisdiccionales, la Ley
Si es ése el caso, el médico puede actuar de una manera libre siempre y cuando esté justificada su intervención, si actuó en defensa de
la vida o defensa de la salud. Sin embargo, si el paciente por su propio interés le dice al médico que no quiere ser intervenido, que no
quiere ser curado y que lo deje ir, el médico se puede eximir ahí de la
responsabilidad, pero esa eximencia de responsabilidad ¿cómo sería
legítima?, ¿a través de qué medio sería legítima?
Claro, sería legítima a través de un documento que firme la persona,
la cual se está retirando de una manera voluntaria de la clínica. Pero
ojo, esto debe ser tomado en cuenta con mucha delicadeza porque
en algunos casos hay personas que se retiran de la clínica sufriendo
estados emocionales. Entonces, estos documentos pueden carecer
de valor porque la persona carecía de un discernimiento completo.
Son documentos que deben ser tocados con mucho cuidado.
¿Cuándo es que un familiar o un tercero puede firmar el
permiso operatorio?
Justamente cuando la persona o el paciente está imposibilitado de
mantener una conversación o una comunicación con el médico.
Seguros por la mala praxis médica
Sinceramente creo que no. Al menos por el momento no creo, porque el seguro tiene una finalidad, que es anticiparse a la reparación
de un daño. Mientras que los sistemas de salud tienen como consecuencia la reparación inmediata de un año. Claro, el problema está
en tratar de comprender cuál es política del sistema de seguro privado que se vaya a aplicar.
La confidencialidad y los seguros
Los seguros no deberían solicitar información que pertenece sólo a
los pacientes. A propósito, es bueno relacionar con este tema que
toda persona tiene un derecho y es el derecho a la intimidad. Y este
derecho a la intimidad relacionada con su salud, implica de que la
147
Seminario Nacional “Acto Médico”
prescripción médica, la historia clínica y todos los antecedentes de
salud que tiene una persona debe de guardarse con la mayor
confidencialidad, con el mayor secreto y con todas las reservas del
caso.
Es más, algunas compañías de seguro condicionan la suscripción de
la póliza si es que la persona no presenta un examen genético acerca
de determinadas enfermedades que pueda tener o que puedan afectarle. Indiscutiblemente, este es un atentado y este es un acto ilegal.
Formalización del consentimiento con conocimientos de
riesgos
Se puede formalizar el consentimiento a través de un contrato donde
se hagan las especificaciones del riesgo pre y post operatorio.
Pero, lo que no podemos nosotros es establecer una exoneración en
cuanto a la responsabilidad. El médico se responsabiliza y el médico
se obliga a actuar con la mayor diligencia del caso, aplicando todos
los conocimientos que el médico haya adquirido. Insisto, el médico
no puede asegurar un resultado pero sí tiene que cumplir con los
medios necesarios para lograr la sanación de su paciente.
Docencia médica en fiscalías y juzgados
Si debe existir. Porque ahora nadie más que el fiscal, nadie más que
el juez y los abogados y sobre todo toda la sociedad debería tener los
conocimientos mínimos de lo que es la medicina, los objetivos de la
medicina, la finalidad de la medicina y sobre todo tener en cuenta lo
que es un tratamiento, un acto médico o la responsabilidad médica
en sí.
Responsabilidad de los medios de comunicación
Bueno, acá hay un tema fundamental porque es el honor profesional.
Nadie tiene el derecho de denunciar sin ningún fundamento a otra
persona, o hablar mal de otra persona ni crear ningún tipo de suspi148
Panel Nº 3: Los Derechos de las Personas y el Acto Médico,
Aspectos Jurisdiccionales, la Ley
cacias en cuanto al ejercicio de este profesional, puesto que esto atentaría contra el honor del profesional, contra su reputación y el decoro
y en sí contra su personalidad, y el honor es uno de los derechos
morales más importantes que tiene la persona. Tanto el honor como
la vida son los derechos fundamentales, son los derechos básicos.
A una persona se le puede afectar el honor, pero ésta tiene los medios o los mecanismos judiciales adecuados para poder denunciar el
atentado contra ese derecho. Puede sufrir una injuria, una difamación o una calumnia según sea el caso.
¿Cuáles con los derechos de los médicos en el Perú?
Bueno, ese tema nos lleva a pensar de que actualmente no existe una
legislación que proteja de manera adecuada o de manera consciente
lo que es la actividad médica. Tenemos lo que es la ley general de
salud, que por desgracia no ha tenido la adecuada difusión del caso.
Fíjense, la ley más importante que regula la actividad médica pero en
la cual no están fijados los derechos de los médicos pero si están
fijadas sus obligaciones, pero hay que tener en cuenta que toda obligación trae como consecuencia la existencia de un derecho que es la
protección de la facultad que tiene toda persona para poder actuar
de una manera adecuada o de una manera consciente en la sociedad.
Responsabilidad en las AQV
La situación es la siguiente, ¿qué pasa si a una mujer a la cual se le
liga las trompas llega a gestar?, ¿tiene responsabilidad el médico o
no? Si a un hombre se le hace la vasectomía y llega a procrear con
una mujer, ¿tiene responsabilidad el médico? ¿Por qué le van a echar
la culpa al médico en este caso o debemos echarle la culpa?
Acá, hay varias situaciones, primeramente, fíjense si existe una relación matrimonial en la persona a la cual se le va a hacer la histerecto-
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Seminario Nacional “Acto Médico”
mía o se le va a hacer la vasectomía ¿se requiere la autorización del
cónyuge?
Primera pregunta, ¿qué pasa si el médico no cumple con esa diligencia de pedir la autorización al cónyuge?, la mujer puede denunciar al
médico por haber dispuesto de una manera ilegítima, o de una manera inadecuada, de la integridad de su cónyuge limitando su derecho a
procrear, que no sólo es de él sino también es de ella. ¿Puede denunciar la mujer al médico? En todo caso, ¿puede la mujer ahora tener
una causal de divorcio válida contra el marido por haber dispuesto
ilegítimamente de su cuerpo sin haberle pedido su autorización?
Porque claro, si yo me voy a hacer la vasectomía debo preguntarle a
mi mujer, ¿hijita estás de acuerdo que haga la vasectomía? Si me dice
que no, no lo puedo hacer.
Claro, distinto es que yo quiera donar un riñón o que quiera donar un
poco de piel, para eso no requiero de consentimiento del cónyuge y
¿por qué si requiero de consentimiento para lo otro?
150
PALABRAS DE CLAUSURA
Dr. AUGUSTO MELONI NAVARRO
151
Seminario Nacional “Acto Médico”
152
Palabras de Clausura
S
eñoras y señores, distinguidos panelistas, distinguidos participantes, hemos recibido el encargo especial de la alta dirección de
acudir a este evento a su momento de clausura, sin embargo, consideramos que probablemente un evento como este no puede ser clausurado, más que una clausura se necesita la continuación de un debate, que requiere no solamente comprensión sobre el proceso sino
fundamentalmente tomar acciones y decisiones que hagan que la
salud de la población atendida mediante actos médicos tenga mejores productos.
De las discusiones y debates tenidos en el día de hoy identificamos
que hay una base de consenso, que radica en el hecho de que existe
una responsabilidad compartida en relación a las condiciones necesarias para que el acto médico cumpla sus fines.
Por ello requerimos una acción de consenso que implica encontrar
salidas integrales a un problema, más allá de encontrar exclusivamente responsables o culpables.
Una salida integral, por tanto, debería de considerar entre otros elementos, el que existan mecanismos apropiados para garantizar que
las prestaciones se realicen con la competencia e idoneidad necesaria.
En ello, es importante como se ha visto, la participación de las instituciones formadoras universitarias y un proceso de adecuación y educación permanente, continuo. La participación de los colegios profesionales es un aspecto fundamental.
Otro elemento crítico para estas opciones integrales, ante la problemática derivada del acto médico, es que el acto médico tiene que ser
formalizado en todos sus niveles, incluyendo los registros en las historias clínicas.
153
Seminario Nacional “Acto Médico”
Otro elemento importante, es tratar de estandarizar o protocolizar en
lo posible una relación tan compleja como es la relación entre los
profesionales médicos y sus pacientes. Es obviamente más sencillo
protocolizar otros procesos de producción, pero un proceso tan complejo, si bien es cierto es difícil de protocolizar, no significa que no
podamos avanzar en ese camino. Ligado a este proceso de
protocolización es necesario también precisar las responsabilidades y
los criterios de operación de los establecimientos de salud donde se
producen los actos médicos.
Y en relación a ello, debemos tomar en cuenta el entorno
intrainstitucional de estos establecimientos, en relación no sólo a la
infraestructura sino al equipamiento y a las condiciones generales en
que se desarrolla el acto médico, pero adicionalmente pensamos que
una solución integral u opciones integrales deben incluir establecer
una serie de normas, tanto en lo que es el nivel de establecimientos
como la certificación del personal de salud.
Pensamos que este taller contribuye al desarrollo del compromiso de
cada uno de nosotros y que luego de esta reunión se podrá alcanzar
estos consensos que nos lleven a una mejora continua de calidad y
entender que este proceso es cotidiano.
Evidentemente, encontramos que como producto de las discusiones
tenidas el día del hoy, podemos afirmar que frente a la situación, en el
debate entre profesionales al interior del gremio médico, de los gremios de la salud, con la participación de otros profesionales y otras
disciplinas, existe una actitud distinta para abordar el problema.
Por tanto, ya hemos resuelto el primer problema, que es reconocer
justamente que este es un problema que requiere de un abordaje
distinto, pensamos que lo fundamental es reconocer los derechos de
los pacientes y entendiendo como ha sido mencionado en el curso de
las discusiones que el paciente es un sujeto con derechos y no simplemente un paciente cuasi objeto, y estos derechos inalienables son
la vida, la salud, la identidad, la reputación, la confidencialidad, el
154
Palabras de Clausura
honor, la libertad, la autonomía de su voluntad, la identidad, la información.
Por tanto, esto genera obligaciones de parte del personal tratante.
Todo ello, nos lleva obviamente a modificar paradigmas. Ha sido mencionado también que con todos estos procesos globales de desarrollo
tecnológico, cambios en los sistemas de información -caracterizado
por una información abundante- y mayor ciudadanía, se están modulando y dinamizando no sólo los cambios de relación al interior del
acto médico sino los cambios de relación entre las instituciones, el
Estado y las personas, como ha planteado el Ministerio de Salud al
proponer un concurso de reformas que intentan justamente lograr
equidad, calidad y eficiencia.
Estamos seguros que este seminario, que ha convocado un número
importante de profesionales de la salud y de otras especialidades, va
a ser un paso importante en este proceso en el que todos tenemos un
rol y no sólo beneficios y derechos, sino también obligaciones, a efectos de alcanzar algún día el ideal que creo que todos compartimos de
tener más y mejor salud para todos los peruanos.
Por todo ello, en nombre del señor Ministro de Salud, quiero agradecer muy especialmente la participación de los excelentes ponentes
convocados para el presente seminario, y a todos ustedes por su activa participación y por haber discutido en torno a este tema.
A nombre del señor Ministro declaro clausurado el Seminario Nacional Acto Médico.
Muchas gracias.
155
Seminario Nacional “Acto Médico”
156
PANEL Nº 3
LEY GENERAL DE SALUD
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Seminario Nacional “Acto Médico”
158
Ley General de Salud
LEY GENERAL DE SALUD
LEY Nº 26842
EL PRESIDENTE DE LA REPÚBLICA
POR CUANTO:
El Congreso de la República ha dado la Ley siguiente:
EL CONGRESO DE LA REPÚBLICA;
Ha dado la ley siguiente:
LEY GENERAL DE SALUD
CONTENIDO
TÍTULO PRELIMINAR
TÍTULO PRIMERO: Derechos, deberes y responsabilidades concernientes
a la salud individual.
TÍTULO SEGUNDO: De los deberes, restricciones y responsabilidades en
consideración a la salud de terceros.
Capítulo I : Del ejercicio de las profesiones médicas y afines y de las actividades técnicas y auxiliares en el campo de la salud.
Capítulo II : De los establecimientos de salud y servicios médicos de apoyo.
Capítulo III : De los productos farmacéuticos y galénicos, y de los recursos
terapéuticos naturales.
Capítulo IV : Del control nacional e internacional de las enfermedades transmisibles.
Capítulo V : De los alimentos y bebidas, productos cosméticos y similares,
insumos, instrumental y equipo de uso médico-quirúrgico u odontológico,
productos sanitarios y productos de higiene personal y doméstica.
159
Seminario Nacional “Acto Médico”
Capítulo VI : De las sustancias y productos peligrosos para la salud.
Capítulo VII : De la higiene y seguridad en los ambientes de trabajo.
Capítulo VIII : De la protección del ambiente para la salud.
TÍTULO TERCERO : Del fin de la vida.
TÍTULO CUARTO : De la información en salud y su difusión.
TÍTULO QUINTO : De la Autoridad de Salud.
TÍTULO SEXTO : De las medidas de seguridad, infracciones y sanciones.
Capítulo I : De las medidas de seguridad.
Capítulo II : De las infracciones y sanciones.
DISPOSICIONES COMPLEMENTARIAS TRANSITORIAS Y FINALES
TÍTULO PRELIMINAR
I.
La salud es condición indispensable del desarrollo humano y medio
fundamental para alcanzar el bienestar individual y colectivo.
II.
La protección de la salud es de interés público. Por tanto, es responsabilidad del Estado regularla, vigilarla y promoverla.
III.
Toda persona tiene derecho a la protección de su salud en los términos y condiciones que establece la ley.
El derecho a la protección de la salud es irrenunciable.
El concebido es sujeto de derecho en el campo de la salud.
160
IV.
La salud pública es responsabilidad primaria del Estado. La responsabilidad en materia de salud individual es compartida por el individuo,
la sociedad y el Estado.
V.
Es responsabilidad del Estado vigilar, cautelar y atender los problemas
de desnutrición y de salud mental de la población, los de salud ambiental, así como los problemas de salud del discapacitado, del niño,
del adolescente, de la madre y del anciano en situación de abandono
social.
VI.
Es de interés público la provisión de servicios de salud, cualquiera sea
la persona o institución que los provea. Es responsabilidad del Estado
promover las condiciones que garanticen una adecuada cobertura de
Ley General de Salud
prestaciones de salud a la población, en términos socialmente aceptables de seguridad, oportunidad y calidad.
Es irrenunciable la responsabilidad del Estado en la provisión de servicios
de salud pública. El Estado interviene en la provisión de servicios de
atención médica con arreglo a principios de equidad.
VII.
El Estado promueve el aseguramiento universal y progresivo de la población para la protección de las contingencias que pueden afectar su
salud y garantiza la libre elección de sistemas previsionales, sin perjuicio de un sistema obligatoriamente impuesto por el Estado para que
nadie quede desprotegido.
VIII. El financiamiento del Estado se orienta preferentemente a las acciones de salud pública y a subsidiar total o parcialmente la atención
médica a las poblaciones de menores recursos, que no gocen de la
cobertura de otro régimen de prestaciones de salud, público o privado.
IX.
La norma de salud es de orden público y regula materia sanitaria, así
como la protección del ambiente para la salud y la asistencia médica
para la recuperación y rehabilitación de la salud de las personas. Nadie
puede pactar en contra de ella.
X.
Toda persona dentro del territorio nacional está sujeta al cumplimiento de la norma de salud. Ningún extranjero puede invocar su ley territorial en materia de salud.
XI.
En caso de defecto o deficiencia de la norma de salud, se aplican los
principios generales del derecho.
XII.
El ejercicio del derecho a la propiedad, a la inviolabilidad del domicilio, al libre tránsito, a la libertad de trabajo, empresa, comercio e industria así como el ejercicio del derecho de reunión están sujetos a las
limitaciones que establece la ley en resguardo de la salud pública. Las
razones de conciencia o de creencia no pueden ser invocadas para
eximirse de las disposiciones de la Autoridad de Salud cuando de tal
exención se deriven riesgos para la salud de terceros.
XIII. El uso o usufructo de los bienes en condiciones higiénicas y sanitarias
inaparentes para el fin al que están destinadas, constituye un abuso
del derecho, cualquiera que sea el régimen a que están sujetas.
XIV. La información en salud es de interés público. Toda persona está obligada a proporcionar a la Autoridad de Salud la información que le sea
exigible de acuerdo a ley. La que el Estado tiene en su poder es de
dominio público, con las excepciones que establece la ley.
161
Seminario Nacional “Acto Médico”
XV.
El Estado promueve la investigación científica y tecnológica en el campo de la salud, así como la formación, capacitación y entrenamiento de
recursos humanos para el cuidado de la salud.
XVI. El Estado promueve la educación en salud en todos los niveles y modalidades.
XVII. La Promoción de la medicina tradicional es de interés y atención preferente del Estado.
XVIII. El Estado promueve la participación de la comunidad en la gestión de
los servicios públicos de salud.
TÍTULO I
DE LOS DERECHOS, DEBERES Y RESPONSABILIDADES
CONCERNIENTES A LA SALUD INDIVIDUAL
Artículo 1.- Toda persona tiene el derecho al libre acceso a prestaciones de
salud y a elegir el sistema previsional de su preferencia.
Artículo 2.- Toda persona tiene derecho a exigir que los bienes destinados a
la atención de su salud correspondan a las características y atributos indicados en su presentación y a todas aquellas que se acreditaron para su autorización.
Así mismo, tiene derecho a exigir que los servicios que se le prestan para la
atención de su salud cumplan con los estándares, de calidad aceptados en
los procedimientos y prácticas institucionales y profesionales.
Artículo 3.- Toda persona tiene derecho a recibir, en cualquier establecimiento de salud, atención médico-quirúrgica de emergencia cuando la necesite y mientras subsista el estado de grave riesgo para su vida o su salud.
El reglamento establece los criterios para la calificación de la situación de
emergencia, las condiciones de reembolso de grados y las responsabilidades
de los conductores de los establecimientos.
Artículo 4.- Ninguna persona puede ser sometida a tratamiento médico o
quirúrgico, sin su consentimiento previo o el de la persona llamada legalmente a darlo, si correspondiere o estuviere impedida de hacerlo. Se exceptúa de este requisito las intervenciones de emergencia. La negativa a recibir
tratamiento médico o quirúrgico exime de responsabilidad al médico tratante y al establecimiento de salud, en su caso. En caso que los representantes
legales de los absolutamente incapaces o de los relativamente incapaces, a
162
Ley General de Salud
que se refieren los numerales 1 al 3 del Artículo 44 del Código Civil, negaren
su consentimiento para el tratamiento médico o quirúrgico de las personas a
su cargo, el médico tratante o el establecimiento de salud, en su caso, debe
comunicarlo a la autoridad judicial competente para dejar expeditas las acciones a que hubiere lugar en salvaguarda de la vida y la salud de los mismos.
El reglamento establece los casos y los requisitos de formalidad que deben
observarse para que el consentimiento se considere válidamente emitido.
Artículo 5.- Toda persona tiene derecho a ser debida y oportunamente informada por la Autoridad de Salud sobre medidas y prácticas de higiene,
dieta adecuada, salud mental, salud reproductiva, enfermedades transmisibles, enfermedades crónico degenerativas, diagnóstico precoz de enfermedades y demás acciones conducentes a la promoción de estilos de vida saludable. Tiene derecho a recibir información sobre los riesgos que ocasiona el
tabaquismo, el alcoholismo, la drogadicción, la violencia y los accidentes.
Asimismo, tiene derecho a exigir a la Autoridad de Salud a que se le brinde,
sin expresión de causa, información en materia de salud, con arreglo a lo que
establece la presente ley.
Artículo 6.- Toda persona tiene el derecho a elegir libremente el método
anticonceptivo de su preferencia, incluyendo los naturales, y a recibir, con
carácter previo a la prescripción o aplicación de cualquier método anticonceptivo, información adecuada sobre los métodos disponibles, sus riesgos,
contraindicaciones, precauciones, advertencias y efectos físicos, fisiológicos o
psicológicos que su uso o aplicación puede ocasionar.
Para la aplicación de cualquier método anticonceptivo se requiere del consentimiento previo del paciente. En caso de métodos definitivos, la declaración del consentimiento debe constar en documento escrito.
Artículo 7.- Toda persona tiene derecho a recurrir al tratamiento su infertilidad, así como a procrear mediante el uso de técnicas de reproducción asistida siempre que la condición de madre genética y de madre gestante recaiga
sobre la misma persona. Para la aplicación de técnicas de reproducción asistida se requiere del consentimiento previo y por escrito de los padres biológicos.
Está prohibida la fecundación de óvulos humanos con fines distintos a la
procreación, así como la clonación de seres humanos.
Artículo 8.- Toda persona tiene derecho a recibir órganos o tejidos de seres
humanos vivos de cadáveres o de animales para conservar su vida o recuperar su salud. Puede, asimismo, disponer a título gratuito de sus órganos y
163
Seminario Nacional “Acto Médico”
tejidos con fines de transplante, injerto o transfusión, siempre que ello no
ocasione grave perjuicio a su salud o comprometa su vida. La disposición de
órganos y tejidos de seres humanos vivos está sujeta a consentimiento expreso y escrito del donante. Los representantes de los incapaces, comprendidos
dentro de los Alcances del Artículo 4 de esta ley, carecen de capacidad legal
para otorgarlo.
Para la disposición de órganos y tejidos de cadáveres se estará a lo declarado
en el Documento Nacional de Identidad salvo declaración posterior en contrario hecha en vida por el fallecido que conste de manera indubitable y los
casos previstos en el Artículo 110 de la presente ley.
En caso de muerte de una persona, sin que ésta haya expresado en vida su
voluntad de donar sus órganos o tejidos, o su negativa de hacerlo, corresponde a sus familiares más cercanos disponerlo.
Artículo 9.- Toda persona que adolece de discapacidad física, mental o sensorial tiene derecho al tratamiento y rehabilitación el Estado da atención
preferente a los niños y adolescentes.
Las personas con discapacidad severa, afectadas además por una enfermedad, tienen preferencia en la aleación de su salud.
Artículo 10.- Toda persona tiene derecho a recibir una alimentación sana y
suficiente para cubrir sus necesidades biológicas. La alimentación de las
personas es responsabilidad primaria de la familia. En los programas de
nutrición y asistencia alimentaria, el Estado brinda atención preferente al
niño, a la madre gestante y lactante, al adolescente y al anciano en situación
de abandono social.
Artículo 11.- Toda persona tiene derecho a la recuperación, rehabilitación y
promoción de su salud mental. El alcoholismo, la farmacodependencia, los
transtornos psiquiátricos y los de violencia familiar se consideran problemas
de salud mental. La atención de la salud mental es responsabilidad primaria
de la familia y del Estado.
Artículo 12.- Las obligaciones a que se refieren los Artículos 10 y 11 de la
presente ley, son exigibles, por el Estado o por quienes tengan legítimo interés, a los responsables o familiares, con arreglo a lo que establecen los Artículos 473 y siguientes del Libro Tercero, Sección Cuarta, Título 1, Capítulo I,
de los «Alimentos», del Código Civil. Tratándose de niños o adolescentes se
estará a lo que dispone la ley de la materia.
En los casos que, por ausencia de familia, la persona se encuentre
desprotegida, el Estado deberá asumir su protección.
164
Ley General de Salud
Artículo 13.- Toda persona tiene derecho a que se le extienda la certificación de su estado de salud cuando lo considere conveniente.
Ninguna autoridad pública podrá exigir a las personas la certificación de su
estado de salud, carné sanitario, carné de salud o documento similar, como
condición para el ejercicio de actividades profesionales, de producción, comercio o afines.
Lo dispuesto en la presente disposición no exime a las personas del cumplimiento de las disposiciones relacionadas con el carné o certificado de
vacunaciones, de conformidad con lo que establece la norma de salud, ni de
aquellas relacionadas con la certificación de su estado de salud como requisito para obtener licencias para conducir vehículos naves y aeronaves, o manejar armas o explosivos con arreglo a la ley de la materia.
Artículo 14.- Toda persona tiene el derecho de participar individual o
asociadamente en programas de promoción y mejoramiento de la salud
invidual o colectiva.
Artículo 15.- Toda persona, usuaria de los servicios de salud, tiene derecho:
a)
Al respeto de su personalidad, dignidad e intimidad;
b)
A exigir la reserva de la información relacionada con el acto médico y
su historia clínica, con las excepciones que la ley establece;
c)
A no ser sometida, sin su consentimiento, a exploración, tratamiento o
exhibición con fines docentes;
d)
A no ser objeto de experimentación para la aplicación de medicamentos o tratamientos sin ser debidamente informada sobre la condición
experimental de éstos, de los riesgos que corre y sin que medie previamente su consentimiento escrito o el de la persona llamada legalmente a darlo, si correspondiere, o si estuviere impedida de hacerlo;
e)
A no ser discriminado en razón de cualquier enfermedad o padecimiento que le afectare;
f)
A que se le brinde información veraz, oportuna y completa sobre las
características del servicio, las condiciones económicas de la prestación y demás términos y condiciones del servicio;
g)
A que se le dé en términos comprensibles información completa y
continuada sobre su proceso, incluyendo el diagnóstico, pronóstico y
alternativas de tratamiento, así como sobre los riesgos, contraindicaciones, precauciones y advertencias de las medicamentos que se le
prescriban y administren;
165
Seminario Nacional “Acto Médico”
h)
A que se le comunique todo lo necesario para que pueda dar su consentimiento informado, previo a la aplicación de cualquier procedimiento o tratamiento, así como negarse a éste;
i)
A que se le entregue el informe de alta al finalizar su estancia en el
establecimiento de salud y, si lo solicita, copia de la epicrisis y de su
historia clínica.
Artículo 16.- Toda persona debe velar por el mejoramiento la conservación
y la recuperación de su salud y la de las personas a su cargo.
El deber personal de atender conservar la propia salud sólo puede ser exigido cuando tal omisión es susceptible de incidir negativamente en la salud
pública o en la de terceras personas.
Artículo 17.- Ninguna persona puede actuar o ayudar en prácticas que signifiquen peligro, menoscabo o daño para la salud de terceros de la población.
Artículo 18.- Toda persona es responsable frente a terceros por el incumplimiento de las prácticas sanitarias y de higiene destinadas a prevenir la aparición y propagación de enfermedades transmisibles, así como por los actos o
hechos que originen contaminación del ambiente.
Artículo 19.- Es obligación de toda persona cumplir con las normas de
seguridad que establecen las disposiciones pertinentes y participar y colaborar en la prevención y reducción de los riesgos por accidentes.
Artículo 20.- Es deber de toda persona participar en el mejoramiento de la
cultura sanitaria de su comunidad.
Artículo 21.- Toda persona tiene el deber de participar y cooperar con las
autoridades públicas en la prevención y solución de los problemas ocasionados por situaciones de desastre.
TÍTULO II
DE LOS DEBERES, RESTRICCIONES Y RESPONSABILIDADES EN
CONSIDERACI Ó N A LA SALUD DE TERCEROS
CAPÍTULO I
DEL EJERCICIO DE LAS PROFESIONES MÉDICAS Y AFINES DE LAS
ACTIVIDADES TÉCNICAS Y AUXILIARES EN EL CAMPO DE LA SALUD
Artículo 22.- Para desempeñar actividades profesionales propias de la medicina, odontología, farmacia o cualquier otra relacionada con la atención de
166
Ley General de Salud
la salud, se requiere tener título profesional en los casos que la ley así lo
establece y cumplir con los requisitos de colegiación, especialización, licenciamiento y demás que dispone la ley.
Artículo 23.- Las incompatibilidades, limitaciones y prohibiciones así como
el régimen de sanciones aplicables a los profesionales a que se refiere el
presente Capítulo, se rigen por los Códigos de Etica y normas estatutarias de
los Colegios Profesionales correspondientes.
Artículo 24.- La expedición de recetas, certificados e informes directamente
relacionados con la atención de pacientes, la ejecución de intervenciones
quirúrgicas, la prescripción o experimentación de drogas, medicamento o
cualquier producto, sustancia o agente destinado al diagnóstico, prevención
o tratamiento de enfermedades, se reputan actos del ejercicio profesional de
la medicina y están sujetos a la vigilancia de los Colegios Profesionales correspondientes.
Artículo 25.- Toda información relativa al acto médico que se realiza, tiene
carácter reservado.
El profesional de la salud, el técnico o el auxiliar que proporciona o divulga,
por cualquier medio, información relacionada al acto médico en el que participa o del que tiene conocimiento, incurre en responsabilidad civil o penal,
según el caso, sin perjuicio de las sanciones que correspondan en aplicación
de los respectivos Códigos de Etica Profesional.
Se exceptúan de la reserva de la información relativa al acto médico en los
casos siguientes:
a)
Cuando hubiere consentimiento por escrito del paciente;
b)
Cuando sea requerida por la autoridad judicial competente;
c)
Cuando fuere utilizada con fines académicos o de investigación científica, siempre que la información obtenida de la historia clínica se consigne en forma anónima;
d)
Cuando fuere proporcionada a familiares o allegados del paciente con
el propósito de beneficiarlo, siempre que éste no lo prohiba expresamente;
e)
Cuando versare sobre enfermedades y daños de declaración y notificación obligatorias, siempre que sea proporcionada a la Autoridad de
Salud;
f)
Cuando fuere proporcionada a la entidad aseguradora o administradora de financiamiento vinculada con la atención prestada al paciente
167
Seminario Nacional “Acto Médico”
siempre que fuere con fines de reembolso, pago de beneficios, fiscalización o auditoría; y,
g)
Cuando fuere necesaria para mantener la continuidad de la atención
médica al paciente.
La información sobre el diagnóstico de las lesiones o daños en los casos a
los que se refiere el Artículo 30 de esta ley, deberá ser proporcionada a la
autoridad policial o al Ministerio Público a su requerimiento.
Artículo 26.- Sólo los médicos puedes prescribir medicamentos. Los cirujanos-dentistas y las obstetrices sólo pueden prescribir medicamentos dentro
del área de su profesión.
Al prescribir medicamentos deben consignar obligatoriamente su Denominación Común Internacional (DCI), el nombre de marca si lo tuviere, la forma farmacéutica, posología, dosis y período de administración. Asimismo,
están obligados a informar al paciente sobre los riesgos, contraindicaciones,
reacciones adversas e interacciones que su administración puede ocasionar
y sobre las precauciones que debe observar para su uso correcto y seguro.
Artículo 27.- El médico tratante, así como el cirujano- dentista y la obstetriz
están obligados a informar al paciente sobre el diagnóstico ,pronóstico, tratamiento y manejo de su problema de salud, así como sobre los riesgos y
consecuencias de los mismos. Para aplicar tratamientos especiales, realizar
pruebas riesgosas o practicar intervenciones que puedan afectar psíquica o
físicamente al paciente, el médico está obligado a obtener por escrito su
consentimiento informado.
Artículo 28.- La investigación experimental con personas debe ceñirse a la
legislación especial sobre la materia y a los postulados éticos contenidos en
la Declaración Helsinski y sucesivas declaraciones que actualicen los referidos postulados.
Artículo 29.- El acto médico debe estar sustentado en una historia clínica
veraz y suficiente que contenga las prácticas y procedimientos aplicados al
paciente para resolver el problema de salud diagnosticado.
La información mínima que debe contener la historia clínica se rige por el
reglamento de la presente ley. El médico y el cirujano-dentista quedan obligados a proporcionar copia de la historia clínica al paciente en caso que éste
o su representante lo solicite. El interesado asume el costo que supone el
pedido.
Artículo 30.- El médico que brinda atención médica a una persona herida
por arma blanca, herida de bala, accidente de tránsito o por causa de otro
168
Ley General de Salud
tipo de violencia que constituya delito perseguible de oficio o cuando existan
indicios de aborto criminal, está obligado a poner el hecho en conocimiento
de la autoridad competente.
Artículo 31.- Es responsabilidad del médico tratante, del médico legista que
practica la necropsia o del médico señalado por el establecimiento de salud
en el que ocurre el fallecimiento de la persona, el extender debidamente el
certificado de defunción correspondiente.
Artículo 32.- Los profesionales de la salud, técnicos y auxiliares están obligados a informar a la Autoridad de Salud los casos de enfermedades y daños
de declaración y notificación obligatorias.
Artículo 33.- El químico-farmacéutico es responsable de la dispensación y
de la información y orientación al usuario sobre la administración, uso y
dosis del producto farmacéutico, su interacción con otros medicamentos, sus
reacciones adversas y sus condiciones de conservación.
Asimismo, está facultado para ofrecer al usuario alternativas de medicamentos química y farmacológicamente equivalentes al prescrito en la receta, en
igual forma farmacéutica y dosis.
Artículo 34.- Los profesionales de la salud que detecten reacciones adversas a medicamentos que revistan gravedad, están obligados a comunicarles a
la Autoridad de Salud de nivel nacional, o a quien ésta delegue, bajo responsabilidad.
Artículo 35.- Quienes desarrollan actividades profesionales, técnicas o auxiliares relacionadas con la salud de las personas, se limitarán a ejercerlas en
el área que el título, certificado o autorización legalmente expedidos determine.
Artículo 36.- Los profesionales, técnicos y auxiliares a que se refiere este
Capítulo, son responsables por los daños y perjuicios que ocasionen al paciente por el ejercicio negligente, imprudente e imperito de sus actividades.
CAPÍTULO II
DE LOS ESTABLECIMIENTOS DE SALUD SERVICIOS MÉDICOS DE APOYO
Artículo 37.- Los establecimientos de salud y los servicios médicos de apoyo, cualquiera sea su naturaleza o modalidad de gestión, deben cumplir los
requisitos que disponen los reglamentos y normas técnicas que dicta la Autoridad de Salud de nivel nacional, en relación a planta física, equipamiento,
personal asistencial, sistemas de saneamiento y control de riesgos relacionados con los agentes ambientales físicos, químicos, biológicos y ergonómicos y
169
Seminario Nacional “Acto Médico”
demás que proceden atendiendo a la naturaleza y complejidad de los mismos.
La Autoridad de Salud de nivel nacional o a quien ésta delegue, verificará
periódicamente el cumplimiento de lo establecido en la presente disposición.
Artículo 38.- Los establecimientos de salud y servicios a que se refiere el
presente Capítulo, quedan sujetos a la evaluación y control periódicos y las
auditorías que dispone la Autoridad de Salud de nivel nacional.
La Autoridad de Salud de nivel nacional dicta las normas de evaluación y
control y de auditoría correspondientes.
Artículo 39.- Los establecimientos de salud, sin excepción, están obligados
a prestar atención médico-quirúrgica de emergencia, a quien la necesita y
mientras subsista el estado de grave riesgo para su vida o salud, en la forma
y condiciones que establece el reglamento.
Artículo 40.- Los establecimientos de salud y los servicios médicos de apoyo
tienen el deber de informar al paciente y sus familiares sobre las características del servicio, las condiciones económicas de la prestación y demás términos y condiciones del servicio, así como los aspectos esenciales vinculados
con el acto médico.
Ningún establecimiento de salud o servicio médico de apoyo podrá efectuar
acciones que correspondan a actos que no hayan sido previamente autorizados por el paciente o por la persona llamada legalmente a hacerlo, si
correspondiere, o estuviere impedido de hacerlo, de conformidad con lo que
establece el reglamento de la presente ley.
Se exceptúa de lo dispuesto en el párrafo precedente la atención de emergencia destinada a enfrentar la situación que pone en peligro inminente la
vida o la salud del paciente.
Artículo 41.- Todo establecimiento de salud deberá, al momento de la admisión, consignar por escrito la voluntad del paciente de donar, en caso de
muerte, sus órganos y tejidos para fines de transplante, injerto, docencia o
investigación, o, en su caso, la negativa de hacerlo. Se exceptúa de los dispuesto en la presente disposición la admisión de emergencia.
Artículo 42.- Todo acto médico que se lleve a cabo en un establecimiento
de salud o servicio médico de apoyo es susceptible de auditorías externas en
las que puedan verificarse los diversos procedimientos a que es sometido el
paciente, sean éstos para prevenir, diagnosticar, curar, rehabilitar o realizar
acciones de investigación.
170
Ley General de Salud
Artículo 43.- Son de aplicación a los establecimientos de salud, el Artículo
25 y el primer y segundo párrafo del Artículo 29 de la presente ley.
En los casos previstos en el Artículo 30 de esta ley, el médico tratante informará al Director del establecimiento, quien deberá poner en conocimiento
de la autoridad competente el hecho correspondiente.
Artículo 44.- Al egreso del paciente, el responsable del establecimiento de
salud está obligado a entregar al paciente o a su representante el informe de
alta que contiene el diagnóstico de ingreso, los procedimientos efectuados, el
diagnóstico de alta, pronóstico y recomendaciones del padecimiento que
ameritó el internamiento.
Así mismo, cuando el paciente o su representante lo solicite, debe proporcionarle copia de la epicrisis y de la historia clínica, en cuyo caso el costa será
asumido por el interesado.
Artículo 45.- La ablación de órganos o tejidos con fines de transplante o
injerto sólo puede realizarse en establecimientos de salud debidamente habilitados o en instituciones médico-legales, cumpliendo, en cada caso, los
procedimientos que la ley establece. Los transplantes de órganos o injertos
de tejidos sólo pueden efectuarse en establecimientos de salud que cuenten
con servicios especializados debidamente acreditados para tal fin.
La ablación de órganos y tejidos así como el transplante o injerto de los
mismos se rigen por la presente ley, la ley de la materia y su reglamento. Los
establecimientos de salud sólo podrán disponer de órganos y tejidos con
fines de transplante o injerto a título gratuito.
Los establecimientos de salud que la Autoridad de Salud de nivel nacional
autorice, podrán instalar y mantener, para fines terapéuticos, bancos físicos
de órganos y tejidos.
Artículo 46.- Las actividades de obtención, donación, conservación, transfusión y suministro de sangre humana, sus componentes y derivados, así como
el funcionamiento de bancos de sangre, centros de hemoterapia y plantas de
hemoderivados, se rigen por la ley de la materia y su reglamento y están
sujetas a la supervisión y fiscalización por parte de la Autoridad de Salud de
nivel nacional o de a quien ésta delegue.
Artículo 47.- Los establecimientos de salud, que cuenten con servicios de
internamiento de pacientes, están obligados a practicar la necropsia por razones clínicas para vigilar la calidad de la atención que proveen, siempre que
cuenten con la autorización previa del paciente o de sus familiares, a falta de
declaración hecha en vida por éste, con arreglo a lo dispuesto en el Artículo
13 del Código Civil.
171
Seminario Nacional “Acto Médico”
No procede practicar necropsias por razones clínicas cuando las circunstancias de la muerte del paciente suponen la obligación de practicar la necropsia de ley.
Artículo 48.- El establecimiento de salud o servicio médico de apoyo es
solidariamente responsable por los daños y perjuicios que se ocasionan al
paciente, derivados del ejercicio negligente imprudente o imperito de las
actividades de los profesionales, técnicos o auxiliares que se desempeñan en
éste con relación de dependencia.
Es exclusivamente responsable por los daños y perjuicios que se ocasionan
al paciente por no haber dispuesto o brindado los medios que hubieren
evitado que ellos se produjeran, siempre que la disposición de dichos medios
sea exigible atendiendo a la naturaleza del servicio que ofrece.
CAPÍTULO III
DE LOS PRODUCTOS FARMACEÚTICOS Y GALÉNICOS, Y DE LOS RECURSOS
TERAPEÚTICOS NATURALES
Artículo 49.- La Autoridad de Salud de nivel nacional es la encargada del
control sanitario de los productos farmacéuticos y galénicos, así como de
velar por el cumplimiento de las disposiciones que sobre la materia se establecen en la presente ley y el reglamento.
Artículo 50.- Todos los productos comprendidos en el presente Capítulo
requieren de Registro Sanitario para su fabricación, importación, distribución o expendio. Toda modificación debe, igualmente, constar en dicho Registro. Sólo se podrá inscribir o reinscribir en el Registro Sanitario de medicamentos las fórmulas farmacéuticas señaladas en las siguientes obras, en
sus últimas ediciones y suplementos:
-
USP
Farmacopea Británica
Farmacopea Internacional de la Organización Mundial de la Salud
Formulario Nacional Británico
Farmacopea Alemana
Farmacopea Francesa
Farmacopea Belga
Farmacopea Europea
USP-DI
Farmacopea Helvética
Farmacopea Japonesa
Para la obtención del Registro Sanitario de medicamentos, bajo ninguna
condición será exigible por la autoridad de salud otros documentos, visaciones,
172
Ley General de Salud
requisitos previos ni condicionalidad de clase alguna, que los señalados a
continuación, bajo responsabilidad:
a)
Solicitud con carácter de declaración jurada consignando el número
correspondiente al Registro Unificado de la persona natural o jurídica
solicitante, y garantizando la calidad, seguridad y eficacia del producto.
b)
Protocolo de análisis sobre la base metodológica de una de las
farmacopeas autorizadas.
c)
Certificado de libre comercialización y certificado de consumo del país
de origen, expedido por la autoridad competente. Alternativamente ambas certificaciones podrán constar en un solo documento.
d)
Proyecto de rotulado del envase mediato e inmediato en idioma español. También podrán inscribirse los productor, cuya formulación aún
no se encuentre comprendida en las obras antes señaladas, que se
encuentren autorizados por las autoridades competentes del país de
origen. En este caso serán exigibles los requisitos establecidos en los
literales a), c) y d) del presente artículo. En la que respecta al protocolo
de análisis referido en el literal b), éste deberá sustentarse en las
metodologías aplicadas en su país de origen, que servirá de base para
el posterior control de calidad.
La inscripción en el Registro Sanitario de medicamentos es automática, con
la sola presentación de los documentos establecidos en la presente disposición, teniendo la autoridad de salud un plazo máximo de 7 días útiles para
expedir el documento que acredite el número de registro.
Artículo 51.- La Autoridad de Salud de Nivel Nacional aprueba el Formulario Nacional de Medicamentos, el cual contiene la lista de medicamentos
que cuentan con registro sanitario en el país. Dicho Formulario incorpora de
manera automática a los productos registrados.
El Formulario Nacional será elaborado por una Comisión de Expertos, cuya
conformación y funciones será determinada por el reglamento correspondiente, y precisará, la forma farmacéutica, dosis, indicaciones, contraindicaciones, reacciones adversas, advertencias y otras especificaciones que garanticen la eficacia y seguridad para el uso de los medicamentos.
Los lineamientos para la elaboración y actualización del citado Formulario
se establecen en el reglamento.
Artículo 52.- Para la importación de productos farmacéuticos y galénicos,
las Aduanas de la República, bajo responsabilidad, procederán al despacho
de los mismos exigiendo únicamente una declaración jurada consignando lo
siguiente:
173
Seminario Nacional “Acto Médico”
a)
el número de registro sanitario, o en su defecto la fecha de presentación de la solicitud correspondiente; y
b)
identificación del embarque por lote de producción y fecha de vencimiento del medicamento; sin perjuicio de la documentación general
requerida para las importaciones. Adicionalmente, tratándose de productos farmacéuticos derivados de sangre humana se exigirá, por cada
lote de fabricación, un Certificado Analítico de negatividad de los virus
de inmunodeficiencia humana y hepatitis virales A y B. La razón social
y el registro unificado del importador o distribuidor general deberán
figurar obligatoriamente por impresión o etiquetado en cada envase
de venta al consumidor, conjuntamente con la fecha de vencimiento
del medicamento.
La Autoridad de Salud de nivel nacional podrá autorizar provisionalmente,
en casos debidamente calificados, la importación y venta, sin previo registro,
de los productos comprendidos en el presente capítulo que correspondan,
para usos medicinales de urgencia.
Artículo 53.- Para fines exclusivos de investigación podrá autorizarse la importación, producción y uso de medicamentos no registrados, de conformidad con las disposiciones reglamentarias correspondientes.
Artículo 54.- El Registro Sanitario es temporal y renovable cada cinco años.
La Autoridad de Salud de nivel nacional podrá suspender o cancelar el Registro de los productos que no cumplen con las especificaciones técnicas
que amparan su otorgamiento. Así mismo procederá la suspensión o cancelación del Registro Sanitario cuando informaciones científicas provenientes
de la Organización Mundial de la Salud determinen que el producto es inseguro o ineficaz en su uso en los términos en que fue autorizado su registro.
Artículo 55.- Queda prohibida la fabricación, importación, tenencia, distribución y transferencia a cualquier título, de productos farmacéuticos y demás que señale el reglamento, contaminados, adulterados, falsificados, alterados y expirados. Los productos antes señalados deben ser inmediatamente
retirados del mercado y destruidos apropiadamente, bajo responsabilidad.
Artículo 56.- Para desarrollar sus actividades, las personas naturales o jurídicas que se dedican a la fabricación o almacenamiento de productos farmacéuticos o ejecuten parte de los procesos que éstas comprenden, deben disponer de locales, equipo técnico y de control adecuados y suficientes según
lo establece el reglamento. Así mismo, deben ceñirse a las Buenas Prácticas
de Manufactura, de Laboratorio y de Almacenamiento recomendadas por la
Organización Mundial de la Salud o a las que dicte la Autoridad de Salud de
nivel nacional, y a las normas técnicas de fabricación según corresponda.
174
Ley General de Salud
La Autoridad de Salud de nivel nacional o a quien ésta delegue, verificará
periódicamente el cumplimiento de lo establecido en la presente disposición.
Artículo 57.- El responsable de la calidad de los productos farmacéuticos es
la empresa fabricante, si son elaborados en el país. Tratándose de productos
elaborados en el extranjero la responsabilidad es del importador o distribuidor. Cuando se trate de laboratorios encargados de elaborar productos por
cuenta de terceros, ya sea en su totalidad o en alguna de las etapas del
proceso de producción, la responsabilidad por la calidad del producto es
asumida solidariamente por éste y por la empresa titular del Registro.
Las distribuidoras y los establecimientos de venta al público de productos
farmacéuticos, cada uno en su ámbito de comercialización, están obligados
a conservar y vigilar el mantenimiento de su calidad hasta que sean recibidos
por los usuarios, bajo responsabilidad.
Artículo 58.- Los productos farmacéuticos que se comercializan en el país y
demás que correspondan, deben responder en sus análisis cualitativos y cuantitativos a la fórmula y composición declarada por el fabricante y autorizada
para su fabricación y expendio al otorgarse el Registro Sanitario.
Artículo 59.- El control de calidad de los productos farmacéuticos y demás
productos que correspondan es obligatorio, integral y permanente. Para garantizar su calidad, las empresas fabricantes, bajo responsabilidad, deben
contar con un sistema de control de calidad, que abarque todos los aspectos
del proceso de elaboración, desde las materias primas empleadas hasta los
productos terminados.
Artículo 60.- La Autoridad de Salud de nivel nacional es la encargada de
vigilar la calidad de los productos comprendidos en este Capítulo. El control
se efectúa mediante inspecciones en las empresas fabricantes, distribuidoras
y dispensadoras y la ejecución de análisis de muestras de productos
pesquisados en cualquiera de sus etapas de elaboración, distribución y expendio.
Artículo 61.- Los estupefacientes, psicotrópicos y precursores de uso médico incluidos en los Convenios Internacionales sobre la materia y los que
determine la Autoridad de Salud de nivel nacional, se rigen por esta ley y por
su legislación especial.
Artículo 62.- La Autoridad de Salud a nivel nacional establece un listado de
plantas medicinales de uso restringido o prohibido por razón de su toxicidad
o peligrosidad.
175
Seminario Nacional “Acto Médico”
Artículo 63.- La comercialización de plantas medicinales y sus preparados
obtenidos en forma de extractos, liofilizados, destilados, tinturas, cocimientos o cualquier otra preparación galénica con finalidad terapéutica, diagnóstica
o preventiva en la condición de fórmulas magistrales, preparados oficiales o
medicamentos, se sujeta a los requisitos y condiciones que establece el reglamento. Las plantas medicinales que se ofrezcan sin referencia a propiedades
terapéuticas, diagnósticas o preventivas, pueden comercializarse libremente.
Artículo 64.- Las personas naturales o jurídicas que se dedican a la
comercialización de productos farmacéuticos para desarrollar sus actividades deben cumplir con los requisitos y condiciones sanitarias establecidas en
el reglamento, y ceñirse a las Buenas Prácticas de Almacenamiento y
Dispensación que dicta la Autoridad de Salud de nivel nacional.
La Autoridad de Salud de nivel nacional o a quien ésta delegue, verificará
periódicamente el cumplimiento de lo establecido en la presente disposición.
Artículo 65.- Queda prohibida la venta ambulatoria de productos farmacéuticos. Con excepción de lo dispuesto en el inciso d) del Artículo 68, de la
presente ley, el comercio de productos farmacéuticos sólo podrá efectuarse
en establecimientos farmacéuticos, los que deben estar bajo la responsabilidad de un profesional químico farmacéutico. En los lugares donde no existan químicos farmacéuticos en número suficiente, se estará a lo que establece el reglamento.
Artículo 66.- El profesional químico-farmacéutico que asume la dirección
técnica o regencia de cualquier establecimiento farmacéutico es responsable
de cuanto afecte la identidad, pureza y buen estado de los productos que se
elaboran, preparan, manipulan, almacenan o suministran en éstos.
Así mismo, responde de que la distribución o adquisición de los productos
farmacéuticos en los establecimientos que dirigen o regentan, sólo se efectúe
a y en establecimientos farmacéuticos, según el caso.
La responsabilidad del director técnico o del regente, no excluye, en ningún
caso, la responsabilidad del establecimiento farmacéutico.
Artículo 67.- Los medicamentos deberán ser identificados con su nombre
de marca si lo tuvieren, y con su Denominación Común Internacional (DCI),
establecida por la Organización Mundial de la Salud.
No podrán registrarse como marcas, para distinguir medicamentos, las DCI o
aquellas otras denominaciones que puedan confundirse con éstas.
Artículo 68.- La Autoridad de Salud de nivel nacional clasificará los productos farmacéuticos para efectos de su expendio en las siguientes categorías:
176
Ley General de Salud
a)
De venta con presentación de receta especial numerada, que sólo pueden ser expendidos en farmacias y boticas, las que cumplirán con las
exigencias que determinan los convenios internacionales en los que el
Perú es parte, la ley de la materia y su reglamento;
b)
De venta bajo receta médica que sólo pueden ser expendidos en farmacias y boticas;
c)
De venta sin receta médica que se expenden exclusivamente en farmacias y boticas; y,
d)
De venta sin receta médica que pueden ser comercializados en establecimientos no farmacéuticos.
Artículo 69.- Pueden ser objeto de publicidad a través de medios que se
encuentren al alcance del público en general, los productos farmacéuticos
que cuentan con Registro Sanitario en el país y autorizados para su venta sin
receta médica.
Además de lo dispuesto en las normas generales sobre publicidad en defensa del consumidor, el anuncio publicitario destinado al público en general,
no deberá contener exageraciones sobre sus propiedades que puedan inducir a error al consumidor.
Sólo por excepción y atendiendo a razones debidamente justificadas, la Autoridad de Salud de nivel nacional podrá determinar los productos farmacéuticos de venta bajo receta médica que pueden ser objeto de publicidad a
través de medios que se encuentren al alcance del público en general. En
este caso la publicidad remitirá al consumidor a leer las instrucciones contenidas en el prospecto o inserto que acompañan al producto farmacéutico.
Artículo 70.- Queda prohibida la publicidad en envases, etiquetas, rótulos,
empaquen, insertos o prospectos que acompañan a los productos farmacéuticos de venta bajo receta médica.
Artículo 71.- La promoción y la publicidad de productos farmacéuticos autorizados para venta bajo receta médica, se encuentra restringida a los profesionales que los prescriben y dispensan. En el caso de tratarse de publicidad
gráfica podrá hacerse únicamente a través de revistas especializadas, folletos, prospectos o cualquier otra forma impresa que contenga información
técnica y científica.
Por excepción está permitida la difusión de anuncios de introducción y
recordatorios dirigidos a los profesionales de los Cuerpos Médico y Farmacéutico a través de medios al alcance del público en general. El contenido de
la información que se brinde está sujeta a la norma que la Autoridad de
Salud de nivel nacional dicte sobre esta materia.
177
Seminario Nacional “Acto Médico”
La información contenida en la publicidad de los productos farmacéuticos
en general, debe arreglarse a lo autorizado en el Registro Sanitario.
Artículo 72.- La publicidad engañosa de medicamentos está sujeta a rectificación.
Artículo 73.- Los productores y distribuidores de medicamentos están obligados a informar a la Autoridad de Salud de nivel nacional las reacciones
adversas de las que tengan conocimiento y que pudieran haberse derivado
por el uso de los medicamentos que fabrican o comercializan, bajo responsabilidad.
Artículo 74.- La Autoridad de Salud de nivel nacional recoge y evalúa la
información sobre las reacciones adversas de los medicamentos que se comercializan en el país y adopta las medidas a que hubiere lugar en resguardo
de la salud de la población.
Artículo 75.- La Autoridad de Salud de nivel nacional vela por el uso racional de medicamentos, promoviendo la provisión de medicamentos esenciales.
CAPÍTULO IV
DEL CONTROL NACIONAL E INTERNACIONAL DE LAS
ENFERMEDADES TRANSMISIBLES
Artículo 76.- La Autoridad de Salud de nivel nacional es responsable de
dirigir y normar las acciones destinadas a evitar la propagación y lograr el
control y erradicación de las enfermedades transmisibles en todo el territorio
nacional, ejerciendo la vigilancia epidemiológica e inteligencia sanitaria y
dictando las disposiciones correspondientes.
Así mismo tiene la potestad de promover y coordinar con personas e instituciones públicas o privadas la realización de actividades en el campo
epidemiológico y sanitario.
Artículo 77.- La Autoridad de Salud competente es responsable del control
de las enfermedades transmisibles en el ámbito de su jurisdicción.
Artículo 78.- La Autoridad de Salud de nivel nacional determinará las enfermedades transmisibles de declaración y notificación obligatorias.
Todas las personas naturales o jurídicas están obligadas a proporcionar dicha información epidemiológica, dentro de los términos de responsabilidad,
clasificación, periodicidad, destino y claridad que señala el reglamento.
Artículo 79.- La Autoridad de Salud queda facultada a dictar las medidas
de prevención y control para evitar la aparición y propagación de enfermeda-
178
Ley General de Salud
des transmisibles. Todas las personas naturales o jurídicas, dentro del territorio, quedan obligadas al cumplimiento de dichas medidas, bajo sanción.
Artículo 80.- Sólo por razones médicas o biológicas podrá establecerse excepciones a la vacunación y revacunación obligatorias, establecida por la
Autoridad de Salud de nivel nacional.
Artículo 81.- Las autoridades administrativas, municipales, militares y
policiales, así como los particulares, están obligados a prestar el apoyo requerido por la Autoridad de Salud para controlar la propagación de enfermedades transmisibles en los lugares del territorio nacional en los que éstas
adquieran características epidémicas graves.
Artículo 82.- En la lucha contra las epidemias, la Autoridad de Salud queda
facultada para disponer la utilización de todos los recursos médicoasistenciales de los sectores público y privado existentes en las zonas afectadas y en las colindantes.
Artículo 83.- La Autoridad de Salud es responsable de la vigilancia y control
sanitario de las fronteras, así como de todos los puertos marítimos, aéreos,
fluviales, lacustres o terrestres en el territorio nacional.
Artículo 84.- Transitoriamente, y sólo por razones de salud pública, la Autoridad de Salud puede restringir, la realización de actividades de producción
de bienes y servicios y las de comercio, así como el tránsito de personas,
animales, vehículos, objetos y artículos que representen un grave riesgo para
la salud de la población.
Artículo 85.- Los servicios de sanidad internacional se rigen por las disposiciones de esta ley, sus reglamentos y las normas técnicas que dicta la Autoridad de Salud de nivel nacional, así como por los tratados y convenios internacionales en los que el Perú es parte.
Artículo 86.- Las personas naturales o jurídicas que trabajan con virus, hongos, bacterias o sus componentes y, en general, con agentes biológicos peligrosos para la salud humana, deberán cumplir con las medidas de
bioseguridad correspondientes. Sus actividades están sujetas a vigilancia de
la Autoridad de Salud competente.
Artículo 87.- Para evitar la transmisión de enfermedades a las personas, los
propietarios o poseedores de animales domésticos, domesticados o en cautiverio deben cumplir las medidas sanitarias que la Autoridad de Salud competente determine. Son responsables frente a terceros los propietarios o poseedores de animales que transmitan enfermedades a las personas. La producción del daño motiva la pérdida de su propiedad o su posesión, debiendo
la Autoridad de Salud competente disponer del mismo en la forma que señale el reglamento.
179
Seminario Nacional “Acto Médico”
La Autoridad de Salud competente tiene la libre disposición de los animales
sin dueño o abandonados aunque no representen riesgo inmediato para la
salud humana.
CAPÍTULO V
DE LOS ALIMENTOS Y BEBIDAS, PRODUCTOS COSMÉTICOS Y SIMILARES,
INSUMOS INSTRUMENTAL Y EQUIPO DE USO MÉDICO-QUIRÚRGICO U
ODONTOLÓGICO, PRODUCTOS SANITARIOS Y PRODUCTOS DE HIGIENE
PERSONAL Y DOMÉSTICA
Artículo 88.- La producción y comercio de alimentos y bebidas destinados
al consumo humano así como de bebidas alcohólicas están sujetos a vigilancia higiénica y sanitaria, en protección de la salud.
Artículo 89.- Un alimento es legalmente apto para el consumo humano
cuando cumple con las características establecidas por las normas sanitarias
y de calidad aprobadas por la Autoridad de Salud de nivel nacional.
Artículo 90.- Queda estrictamente prohibido importar, fabricar, fraccionar,
elaborar, comerciar, traspasar a título gratuito, distribuir y almacenar alimentos y bebidas alterados, contaminados, adulterados o falsificados.
Artículo 91.- Todo alimento y bebida elaborados industrialmente, de producción nacional o extranjera, sólo podrán expenderse previo Registro Sanitario.
Artículo 92.- La Autoridad de Salud de nivel nacional es la encargada del
control sanitario de los alimentos y bebidas, productos cosméticos y similares, así como de insumos, instrumental y equipo de uso médico-quirúrgico u
odontológico, productos sanitarios y productos de higiene personal y doméstica.
El Registro Sanitario de alimentos y bebidas, productos cosméticos y similares, así como de insumos, instrumental y equipo de uso médico-quirúrgico u
odontológico, productos sanitarios y productos de higiene personal y doméstica, será automático con la sola presentación de una solicitud con carácter
de declaración jurada consignando el número de registro unificado de la
persona natural o jurídica solicitante, y la certificación de libre comercialización
y de uso, pudiendo constar ambas en un solo documento, emitido por la
autoridad competente del país de origen o de exportación del producto.
La inscripción en el referido Registro Sanitario es automática, con la sola
presentación de los documentos establecidos en la presente disposición, teniendo la autoridad de salud un plazo máximo de 7 días útiles para expedir
el documento que acredite el número de registro.
180
Ley General de Salud
El mencionado Registro Sanitario es temporal y renovable. Las Aduanas de
la República procederán al despacho de las mercancías a que se refiere el
presente artículo, exigiendo además de las documentación general requerida para la importación, sólo la declaración jurada del importador consignando el número de registro sanitario, o en su defecto la fecha de presentación
de la solicitud correspondiente, así como la fecha de vencimiento en el caso
de alimentos envasados, la misma que debe figurar por impresión o etiquetado en los envases de venta al consumidor, conjuntamente con la razón social
y Registro Unificado del importador o distribuidor general.
Queda prohibida la venta ambulatoria de insumos, instrumental y equipo de
uso médico-quirúrgico u odontológico.
Artículo 93.- Se prohibe la importación de todo alimento o bebida cuyo
comercio, distribución y consumo no estén permitidos en el país de origen
por constituir riesgo para la salud.
Artículo 94.- El personal que intervenga en la producción, manipulación,
transporte, conservación, almacenamiento, expendio y suministro de alimentos está obligado a realizarlo en condiciones higiénicas y sanitarias para
evitar su contaminación.
Artículo 95.- La fabricación, elaboración, fraccionamiento, almacenamiento
y expendio de alimentos y bebidas debe realizarse en locales que reunan las
condiciones de ubicación, instalación y operación sanitariamente adecuadas, y cumplir con las exigencias establecidas en el reglamento que dicta la
Autoridad de Salud de nivel nacional.
La Autoridad de Salud de nivel nacional o a quien ésta delegue, verificará
periódicamente el cumplimiento de lo establecido en la presente disposición.
CAPÍTULO VI
DE LAS SUSTANCIAS Y PRODUCTOS PELIGROSOS PARA LA SALUD
Artículo 96.- En la importación, fabricación, almacenamiento, transporte,
comercio, manejo y disposición de sustancias y productos peligrosos deben
tomarse todas las medidas y precauciones necesarias para prevenir daños a
la salud humana, animal o al ambiente, de acuerdo con la reglamentación
correspendiente.
Artículo 97.- Cuando la importación, fabricación, transporte, almacenamiento,
comercio y empleo de una sustancia o producto se considere peligroso para
la salud de la población, el Estado debe establecer las meditas de protección
y prevención correspontiente.
181
Seminario Nacional “Acto Médico”
Artículo 98.- La Autoridad de Salud competente dicta las normas relacionadas con la calificación de las sustancias y productos peligrosos, las condiciones y límites de toxicidad y peligrosidad de dichas sustancias y productos, los
requisitos sobre información, empaque, envase, embalaje, transporte, rotulado y demás aspectos requeridos para controlar los riesgos y prevenir los
daños que esas sustancias y productos puedan causar a la salud de las personas.
Artículo 99.- Los residuos procedentes de establecimientos donde se fabriquen, formulen, envasen o manipulen sustancias y productos peligrosos deben ser sometidos al tratamiento y disposición que señalan las normas correspondientes. Dichos residuos no deben ser vertidos directamente a las
fuentes, cursos o reservorios de agua, al suelo o al aire, bajo responsabilidad.
CAPÍTULO VII
DE LA HIGIENE Y SEGURIDAD EN LOS AMBIENTES DE TRABAJO
Artículo 100.- Quienes conduzcan o administren actividades de extracción,
producción, transporte y comercio de bienes o servicios, cualesquiera que
éstos sean, tienen la obligación de adoptar las medidas necesarias para garantizar la promoción de la salud y la seguridad de los trabajadores y de
terceras personas en sus instalaciones o ambientes de trabajo.
Artículo 101- Las condiciones de higiene y seguridad que deben reunir los
lugares de trabajo, los equipos, maquinarias, instalaciones, materiales y cualquier otro elemento relacionado con el desempeño de actividades de extracción, producción, transporte y comercio de bienes o servicios, se sujetan a las
disposiciones que dicta la Autoridad de Salud competente, la que vigilará su
cumplimiento.
Artículo 102.- Las condiciones higiénicas y sanitarias de todo centro de
trabajo deben ser uniformes y acordes con la naturaleza de la actividad que
se realiza sin distinción de rango o categoría, edad o sexo.
CAPÍTULO VIII
DE LA PROTECCIÓN DEL AMBIENTE PARA LA SALUD
Artículo 103.- La protección del ambiente es responsabilidad del Estado y
de las personas naturales y jurídicas, los que tienen la obligación de mantenerlo dentro de los estándares que para preservar la salud de las personas,
establece la Autoridad de Salud competente.
Artículo 104 .- Toda persona natural o jurídica, está impedida de efectuar
descargas de desechos o sustancias contaminantes en el agua el aire o el
182
Ley General de Salud
suelo, sin haber adoptado las precauciones de depuración en la forma que
señalan las normas sanitarias y de protección del ambiente.
Artículo 105.- Corresponde a la Autoridad de Salud competente, dictar las
medidas necesarias para minimizar y controlar los riesgos para la salud de
las personas derivadas te elementos, factores y agentes ambientales, de conformidad con lo que establece, en cada caso, la ley de la materia.
Artículo 106.- Cuanto la contaminación del ambiente signifique riesgo o
daño a la salud de las personas, la Autoridad de Salud de nivel nacional
dictará las medidas de prevención y control indispensables para que cesen
los actos o hechos que ocasionan dichos riesgos y daños.
Artículo 107.- El abastecimiento de agua, alcantarillado, disposición de
excretas, reuso de aguas servidoras y disposición de residuos sólidos quedan
sujetos a las disposiciones que dicta la Autoridad de Salud competente, la
que vigilará su cumplimiento.
TÍTULO TERCERO
DEL FIN DE LA VIDA
Artículo 108.- La muerte pone fin a la persona. Se considera ausencia de
vida al cese definitivo de la actividad cerebral, independientemente de que
algunos de sus órganos o tejidos mantengan actividad biológica y puedan ser
usados con fines de transplante, injerto o cultivo.
El diagnóstico fundado de cese definitivo de la actividad cerebral verifica la
muerte. Cuando no es posible establecer tal diagnóstico, la constatación de
paro cardio-respiratorio irreversible confirma la muerte.
Ninguno de estos criterios que demuestran o corroboran por constatación la
muerte del individuo, podrán figurar como causas de la misma en los documentos que la certifiquen.
Artículo 109.- Procede la práctica de la necropsia en los casos siguientes:
a)
Por razones clínicas, para evaluar la exactitud y precisión diagnóstico y
la calidad del tratamiento de pacientes;
b)
Con fines de cremación, para determinar la causa de la muerte y prever la desaparición de pruebas de la comisión de delitos;
c)
Por razones sanitarias, para establecer la causa de la muerte con el
propósito de proteger la salud de terceros; y,
183
Seminario Nacional “Acto Médico”
d)
Por razones médico-legales, para determinar la causa de muerte, en
los casos que la ley lo establece o cuando lo ordena la autoridad judicial competente, o para precisar la identidad del fallecido.
Sólo la necropsia por razones clínicas requiere de la autorización a que se
refiere el Artículo 47 de la presente ley.
Artículo 110.- En los casos en que por mandato de la ley deba hacerse la
necropsia o cuando se proceda al embalsamamiento o cremación del cadáver se podrá realizar la ablación de órganos y tejidos con fines de transplante
o injerto, sin requerirse para ello de autorización dada en vida por el fallecido o del consentimiento de sus familiares.
La disposición de órganos y tejidos de cadáveres para los fines previstos en
la presente disposición se rige por esta ley, la ley de la materia y su reglamento.
Artículo 111.- Sólo es permitido inhumar cadáveres en cementerios debidamente autorizados por la Autoridad de Salud competente, conforme a lo
que dispone la ley de la materia y su reglamento.
Artículo 112.- Todo cadáver que haga posible la propagación de enfermedades será cremado previa necropsia.
Artículo 113.- La Autoridad de Salud competente está obligada a disponer
la erradicación de cementerios cuando su ubicación constituya un riesgo
para la salud.
Artículo 114.- Los cadáveres de personas no identificadas o, que habiendo
sido identificados, no hubieren sido reclamados dentro del plazo de treintiséis
(36) horas luego de su ingreso a la morgue, podrán ser dedicados a fines de
investigación o estudio. Para los mismos fines podrán utilizarse cadáveres o
restos humanos por voluntad manifiesta de la persona antes de fallecer o
con consentimiento de sus familiares.
Artículo 115.- La inhumación, exhumación, traslado y cremación de cadáveres o restos humanos, así como el funcionamiento de cementerios y crematorios se rigen por las disposiciones de esta ley, la ley de la materia y sus
reglamentos.
Artículo 116.- Queda prohibido el comercio de cadáveres y restos humanos.
184
Ley General de Salud
TÍTULO CUARTO
DE LA INFORMACIÓN EN SALUD Y SU DIFUSIÓN
Artículo 117.- Toda persona natural o jurídica, está obligada a proporcionar
de manera correcta y oportuna los datos que la Autoridad de Salud requiere
para la elaboración de las estadísticas, la evaluación de los recursos en salud
y otros estudios especiales que sea necesario realizar y concurran al conocimiento de los problemas de salud o de las medidas para enfrentarlos.
Artículo 118.- En caso de epidemia declarada o de peligro de epidemia, la
prensa, la radio, la televisión y todo otro medio de comunicación social debe
colaborar con la Autoridad de Salud competente en la forma que el Poder
Ejecutivo disponga.
Artículo 119.- La información, la propaganda y la publicidad que se refiere
a la salud, al tratamiento de enfermedades, a la rehabilitación, al ejercicio de
las profesiones de la salud y servicios a que se refiere esta ley, no debe inducir a conductas, prácticas o hábitos nocivos que impliquen riesgo para la
salud física o mental, ni desvirtuar o contravenir las disposiciones que en
materia de prevención, tratamiento o rehabilitación de enfermedades establece la Autoridad de Salud.
Sin perjuicio de lo dispuesto en las normas generales de publicidad en defensa del consumidor, la publicidad sobre prestación de servicios de salud
no podrá ofrecer tratamientos preventivos, curativos o de rehabilitación cuya
eficacia no haya sido comprobada científicamente.
Artículo 120.- Toda información en materia de salud que las entidades del
Sector Público tengan en su poder es de dominio público. Queda exceptuado la información que pueda afectar la intimidad personal y familiar o la
imagen propia, la seguridad nacional y las relaciones exteriores, así como
aquélla que se refiere a aspectos protegidos por las normas de propiedad
industrial de conformidad con la ley de la materia.
Artículo 121.- Es obligación de la Autoridad de Salud competente advertir
a la población, por los canales y medios más convenientes y que mas se
adecúen a las circunstancias, sobre los riesgos y daños que ocasionan o
pueden ocasionar a la salud determinados productos, sustancias o actividades.
185
Seminario Nacional “Acto Médico”
TÍTULO QUINTO
DE LA AUTORIDAD DE SALUD
Artículo 122.- La Autoridad de Salud se organiza y se ejerce a nivel central,
desconcentrado y descentralizado. La Autoridad de Salud la ejercen los órganos del Poder Ejecutivo y los órganos descentralizados de gobierno, de
conformidad con las atribuciones que les confieren sus respectivas leyes de
organización y funciones, leyes orgánicas o leyes especiales en el campo de
la salud.
Artículo 123.- Entiéndase que la Autoridad de Salud de nivel nacional es el
órgano especializado del Poder Ejecutivo que tiene a su cargo la dirección y
gestión de la política nacional de salud y actúa como la máxima autoridad
normativa en materia de salud.
Artículo 124.- En aplicación y cumplimiento de las normas de salud que
dicta la Autoridad de Salud de nivel nacional, los órganos desconcentrados o
descentralizadas quedan facultados para disponer, dentro de su ámbito,
medidas de prevención y control de carácter general o particular en las materias de su competencia.
Artículo 125.- El ejercicio descentralizado de competencias de control en
materias de salud, no supone, en ningún caso, el ejercicio de competencia
normativa, salvo estipulación en contrario de la propia ley.
La delegación de competencias de control en materia de salud, no supone,
en ningún caso, la delegación de facultades normativas.
Artículo 126.- No se podrá dictar normas que reglamentan leyes o que
tengan jerarquía equivalente, que incidan en materia de salud, sin el refrendo de la Autoridad de Salud de nivel nacional.
Artículo 127.- Quedan sujetas a supervigilancia de la Autoridad de Salud
de nivel nacional, las entidades públicas que por sus leyes de organización y
funciones, leyes orgánicas o leyes especiales están facultadas para controlar
aspectos sanitarios y ambientales.
Asimismo, quedan sujetos a supervigilancia de la Autoridad de Salud de
nivel nacional los Colegios Profesionales de las ciencias de la salud, únicamente en lo que se refiere a la vigilancia que éstos realizan sobre las actividades que sus asociados efectúan en el ejercicio su profesión.
Artículo 128.- En el uso de las atribuciones que le confieren la presente ley,
las leyes orgánicas, las leyes de organización y funciones, otras leyes especiales y que reglamentos, la Autoridad de Salud está facultada a disponer accio-
186
Ley General de Salud
nes de orientación y educación, practicar inspecciones en cualquier bien
mueble o inmueble, tomar muestras y proceder a las pruebas correspondientes, recabar información y realizar las demás acciones que considere pertinentes para el cumplimiento de sus funciones, así como, de ser el caso, aplicar medidas de seguridad y sanciones.
Artículo 129.- La Autoridad de Salud podrá solicitar el auxilio de la fuerza
pública para asegurar el cumplimiento de las disposiciones y medidas que
adopte en resguardo de la salud.
TÍTULO SEXTO
DE LAS MEDIDAS DE SEGURIDAD, INFRACCIONES Y SANCIONES
CAPÍTULO I
DE LAS MEDIDAS DE SEGURIDAD
Artículo 130.- Son medidas de seguridad las siguientes:
a)
El aislamiento;
b)
La cuarentena;
c)
La observación personal;
d)
La vacunación de personas;
e)
La observación animal;
f)
La vacunación de animales;
g)
La destrucción o control de insectos u otra fauna transmisora y nociva;
h)
El decomiso o sacrificio de animales que constituyan peligro para la
seguridad o la salud de las personas;
i)
La suspensión de trabajos o servicios;
j)
La emisión de mensajes publicitarios que adviertan peligro de daños a
la salud de la población;
k)
El decomiso, incautación, inmovilización, retiro del mercado o destrucción de objetos, productos o sustancias;
l)
La suspensión temporal del ejercicio de actividades de producción y
comercio y la restricción del tránsito de personas, animales, vehículos,
objetos y artículos;
m)
ll) El cierre temporal o definitivo de empresas o sus instalaciones;
187
Seminario Nacional “Acto Médico”
n)
Suspensión o cancelación del Registro Sanitario; y,
o)
Las demás que a criterio de la Autoridad de Salud se consideran sanitariamente justificables, para evitar que se cause o continúe causando
riesgo o daños a la salud de la población.
Artículo 131.- Las medidas de seguridad son de inmediata ejecución y se
aplican sin perjuicio de las sanciones que correspondan.
Artículo 132.- Todas las medidas de seguridad que adopta la Autoridad de
Salud en aplicación de la presente ley, se sujetan a los siguientes principios:
a)
Deben ser proporcionales a los fines que se persiguen;
b)
Su duración no debe exceder lo que exige la situación de riesgo inminente y grave que las justificó; y,
c)
Debe preferirse aquellas medidas que siendo eficaces para el fin que se
persigue, menos perjudiquen al principio de libre circulación de las
personas y de los bienes, la libertad de empresa y cualesquiera otros
derechos afectados.
Artículo 133.- El reglamento establece el procedimiento para la aplicación
de las medidas de seguridad a que se refiere este Capítulo.
CAPÍTULO II
DE LAS INFRACCIONES Y SANCIONES
Artículo 134.- Sin perjuicio de las acciones civiles o penales a que hubiere
lugar, las infracciones a las disposiciones contenidas en la presente ley y su
reglamento, serán pasibles a una o más de las siguientes sanciones administrativas:
a)
Amonestación
b)
Multa
c)
Cierre temporal o clausura del establecimiento; y,
d)
Suspensión o cancelación del Registro Sanitario del producto.
Artículo 135.- Al imponer una sanción, la Autoridad de Salud tendrá en
cuenta:
188
a)
Los daños que se hayan producido o puedan producirse en la salud de
las personas;
b)
La gravedad de la infracción; y,
c)
La condición de reincidencia o reiterancia del infractor.
Ley General de Salud
Artículo 136.- Toda sanción de clausura y cierre temporal de establecimientos, así como de suspensión o cancelación de Registro Sanitario de productos, debe ser publicada, a costa del infractor, por la Autoridad de Salud en la
forma que establece el reglamento.
Artículo 137.- El reglamento establece la calificación de las infracciones, la
escala de sanciones y el procedimiento para su aplicación.
DISPOSICIONES COMPLEMENTARIAS, TRANSITORIAS Y FINALES
Primera.- Los establecimientos a que se refiere el Artículo 37, los establecimientos dedicados a las actividades comprendidas en los Artículos 56, 64,
95, 96 de la presente ley, así como las agencias funerarias, velatorios y demás
servicios funerarios relacionados con éstos no requieren de autorización sanitaria para su habilitación o funcionamiento.
Segunda.- La Autoridad de Salud de nivel nacional determina la tarifa por
concepto de registro sanitario, la misma que no podrá exceder del 10% de la
Unidad Impositiva Tributaria. Los ingresos provenientes por dicho concepto
serán utilizados exclusivamente para las acciones de inspección y control de
calidad.
Tercera.- En los casos de muerte súbita o accidental, y en tanto no se complete el canje de la Libreta Electoral por el Documento Nacional de Identidad al que se refieren las Leyes Nos. 26497 y 26745, se presume la voluntad
positiva del fallecido de donar sus órganos o tejidos para fines de transplante
o injerto, sin que se admita prueba en contrario.
Cuarta.- Deróganse las siguientes disposiciones:
a)
Decreto Ley No. 17505, que aprueba el Código Sanitario;
b)
Decreto Ley No. 19609, referido a la atención de emergencia;
c)
Ley No. 2348, del 23 de noviembre de 1916, de Declaración, Aislamiento y Desinfección Obligatoria de Enfermedades;
d)
Ley del Ejercicio de la Medicina y la Farmacia, de fecha 28 de noviembre de 1888;
e)
Decreto Ley No. 25596 por el cual se establece los requisitos para la
obtención del Registro Sanitario y de la Autorización para la importación y comercialización de medicamentos genéricos y de marca;
f)
Tercera Disposición Complementaria del Decreto Ley No. 25988, sobre carné de salud, así como toda disposición legal, administrativa y
técnica que establezca la obligatoriedad de obtener y portar carné de
salud o documento similar, y
189
Seminario Nacional “Acto Médico”
g)
Las demás que se opongan a lo establecido por la presente ley.
Quinta.- El Ministerio de Salud, en el término máximo de treinta (30) días,
contados a partir de la vigencia de la presente ley, presentará, para su aprobación, los reglamentos que se requieran para la ejecución de lo dispuesto
por esta ley.
Sexta.- La presente Ley entrará en vigencia a los ciento ochenta (180) días
calendario de su publicación, con excepción de los Capítulos III Y V del
Título Segundo, que rigen desde el día siguiente a la publicación de esta Ley.
Comuníquese al señor Presidente de la República para su promulgación.
En Lima, a los nueve días del mes de julio de mil novecientos noventa y siete.
VICTOR JOY WAY ROJAS
Presidente del Congreso de la República
CARLOS TORRES Y TORRES LARA
Primer Vicepresidente del Congreso de la República
AL SEÑOR PRESIDENTE CONSTITUCIONAL DE LA REPUBLICA
POR TANTO:
Mando se publique y cumpla.
Dado en la Casa de Gobierno, en Lima, a los quince días del mes de julio de
mil novecientos noventa y siete.
ALBERTO FUJIMORI FUJIMORI
Presidente Constitucional de la República
ALBERTO PANDOLFI ARBULU
Presidente del Consejo de Ministros
MARINO COSTA BAUER
Ministro de Salud
190