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A nueve años de un estudio de tratamiento en adultos (TRAENA) con enfermedad de
Chagas crónica: adherencia a los controles y expectativas de curación.
Lic. Stella M. López - Lic Elvira Rissech.- Dra. Adelina Riarte
Instituto Nacional de Parasitología “Dr. Mario Fatala Chaben” ANLIS
[email protected] – [email protected] – [email protected]
Herlitz y Pierret: Las concepciones que una sociedad se hace de sus enfermos, y que
los enfermos mismos interiorizan, orientan, organizan, legitima las relaciones
sociales y en cierta medida producen la realidad de sus enfermos.
Introducción:
La tripanosomiasis americana, enfermedad de Chagas (ECh) es una parasitosis
endémica en amplias zonas de América Latina, constituyendo uno de los principales
problemas de la salud pública en la región.
La ECh está considerada la cuarta enfermedad tropical más importante en el mundo
y la miocarditis chagásica crónica la forma más común de miocardiopatía. En Argentina se
estima que existen aproximadamente 2,3 millones infectados,1 de los cuales 20-30%
desarrollarán una cardiomiopatía en el transcurso del tiempo, mientras que alrededor del
70% de los infectados permanecerán asintomáticos.
Es una infección causada por el parasito Trypanosoma cruzi. La forma principal de
transmisión es vectorial, en nuestro país y en América Latina a través del Triatoma
infenstans el vector más frecuente; existen otras formas de transmisión: connatal, por
transfusión de sangre no controlada, por accidente de laboratorio, por transplante de
órganos.
Producida la infección se presenta consecutivamente: una fase aguda breve; una
fase clínicamente asintomática, llamada fase indeterminada de larga duración y
1
* Esta cifra se repite a partir de una proyección para la población del Censo 1991. En el año 2007, el INP
diseñó un proyecto de Encuesta Nacional para conocer el número real de infectados mediante una muestra de
70.000 personas en todo el país que lamentablemente aún no se llevó a cabo.
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eventualmente una fase crónica, caracterizada por la presencia frecuente de patología
cardíaca y más ocasionalmente de megavisceras.
El tratamiento comprende dos aspectos principales: el tratamiento tripanomicida que
tiene por objeto suprimir la infección por T. cruzi a través de drogas capaces de destruir al
parásito en el huésped, y el tratamiento sintomático de las diferentes formas clínicas.
Antecedentes sobre el tratamiento en la infección/enfermedad de Chagas
Las normas sobre el tratamiento etiológico del ECh han atravesado diferentes períodos.
En 1983 fue aprobada por autoridades nacionales la primera Norma para el
tratamiento de la infección por T. cruzi, con recomendación explícita para tratar los casos
agudos de ECh en recién nacidos positivos y adultos recientemente infectados. Para esa
época no se recomendaba el tratamiento antiparasitario en pacientes jóvenes y adultos
debido a la elevada frecuencia de aparición de reacciones adversas provocadas por las
drogas específicas como el benznidazol (Bz) y el nifurtimox, como así también, por la
persistencia de la reactividad serológica. La intolerancia descripta para el Bz afecta entre el
4% y algo más del 30% de los individuos tratados, (Laplumé H & col., 1982) siendo las
reacciones
adversas
más
frecuentes
las
dermatológicas
por
hipersensibilidad,
gastrointestinales, neurotoxicidad periférica y mioartralgias.
Algunos estudios observacionales sugieren que el tratamiento en adultos,
generalmente en fase indeterminada o crónica de la ECh, puede realizarse con éxito en
determinados casos (Zhang L &Tarleton R, 1999; Viotti R & col., 1994), evitando la
progresión de las lesiones cardíacas o previniendo la incidencia de cardiopatías crónicas y
la morbi-mortalidad asociada (Gallerano R, Sosa R., 2000). El diagnóstico de cura post
tratamiento se ha demostrado a 3-4 y 6 años post tratamiento en niños en fase
indeterminada de la ECh.
La investigación acerca de la utilización de estas drogas originó la revisión de las
Normas, aprobándose los nuevos procedimientos por Resolución Nº 1870/06 del Ministerio
de Salud de la Nación.
Actualmente el tratamiento etiológico es obligatorio en niños y adolescentes hasta
14 años, accidentes con material contaminado en laboratorios o quirófanos; donante y/o
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receptor en trasplante de órganos (agudos) y se recomienda con limitaciones en adultos en
fase indeterminada o con una forma cardíaca incipiente.
De esta manera se revela la importancia de continuar trabajando en la investigación
de nuevos tratamientos y su aplicación potencial en adultos.
En este contexto TRAENA ofrece una mirada esperanzadora para las personas con
ECh, ya que intenta dar respuesta tanto a la patología como a su padecimiento. Es por ello
que
creemos importante rescatar
la perspectiva subjetiva, entendida como una
construcción social de las personas que han ingresado a este estudio.
En el Departamento Clínica, Patología y Tratamiento del Instituto Nacional de
Parasitología INP “Dr. Mario Fatala Chaben”, se lleva a cabo el Ensayo Clínico Aleatorizado
(ECA) “TRAtamiento etiológico con benznidazol EN pacientes Adultos con enfermedad de
Chagas crónica. Su rol en la evolución de la enfermedad” (TRAENA). Este trabajo se realizó
con los pacientes que asistían al INP para evaluación clínica; su objetivo es evaluar la
eficacia del tratamiento antipararasitario con Bz en pacientes adultos en estadios 0, 1, 2, 3
de la ECh según la clasificación de Kuschnir.
Este ensayo con 713 pacientes se realizó a doble ciego con dos brazos de
intervención Bz vs. Placebo. Todos los pacientes eran reactivos por los menos por dos
técnicas serológicas (ELISA e IFI) y su estadio clínico fue establecido mediante Rx de tórax
y electrocardiograma, en algunos casos se complementaron con otros estudios.
La
clasificación de Kuschnir es la siguiente:
Estadío 0: Electrocardiograma normal - Placa de Rayos X normal
Estadío 1: Alteraciones electrocardiográficas - Placa de Rayos X normal
Estadio 2: Alteraciones electrocardiográficos - Cardiomegalia por Rx.
Estadio 3: Alteraciones electrocardiográficas - Cardiomegalia - Signos y síntomas de
insuficiencia cardiaca
A lo largo de TRAENA se ha trabajado a través de diferentes etapas:
El reclutamiento de pacientes se realizó entre los años 1999 a 2003; en la cual se
informaba al paciente el objetivo del estudio detallándose la importancia de los resultados
futuros para lograr el compromiso de participación en el proyecto. Luego de la explicación y
dudas existentes brindada por un profesional, se llegaba a la etapa de consenso y
compromiso a través del consentimiento informado.
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La fase de tratamiento se extendía durante dos meses, con dos controles intra
tratamiento (días 25 y 45) donde se evaluaba la adherencia mediante el cumplimiento en las
tomas (por número de comprimidos consumidos) entregándose la nueva dosis, los pacientes
podían consultar libremente ante cualquier duda o efecto adverso.
Los controles se realizaron durante el primer año de forma cuatrimestral, segundo
año control semestral y a partir de allí un control anual hasta el final del seguimiento.
Los controles constaban de una extracción de sangre donde se evaluaba por
serología y PCR la presencia de T. cruzi, control médico cardiológico con Rx de torax y
electrocardiograma; de ser necesario y según criterio médico se solicitaban otros estudios
complementarios (ecocardiograma – holter etc).
La fase de mantenimiento y apoyo en el seguimiento fue una parte importante de
este proyecto durante estos nueve años con una atención accesible a consultas,
seguimiento y vigilancia a través de llamados telefónicos, cartas y visitas domiciliarias
cuando era imposible ubicar al paciente por otros medios.
La adherencia en la toma de medicamentos ha sido objeto de múltiples estudios
según patologías. Las conclusiones señalan que la falta de adherencia es un tema de difícil
resolución, que depende de varios factores la capacidad del médico, las condiciones de
vida del paciente, sus características psicológicas, el contexto familiar y social en que se
desenvuelve, entre otros.
Objetivo general:
Conocer la adherencia a TRAENA, a 9 años de iniciado la investigación clínica.
Conocer aspectos sociodemográficos de la población en estudio. Explorar las razones de
abandono e identificar las expectativas de su incorporación a este estudio en relación con la
representación de curación de la enfermedad de Chagas.
Metodología:
Esta investigación se realizó en el departamento de Clínica, Patología y Tratamiento
del Instituto Nacional de Parasitología en el período de marzo 2008 a marzo 2009. Se trata
de un estudio observacional realizado a la población (713 pacientes) de TRAENA. Se
seleccionó una muestra aleatoria según estadio clínico de 243 pacientes donde se
indagaron las variables socio demográficas y de cumplimiento a los controles.
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Con la finalidad de profundizar la información sobre los factores inherentes al
cumplimiento de los controles así como las expectativas del tratamiento se seleccionaron 70
pacientes aleatoria para ser encuestados. Para ello se elaboró una encuesta con preguntas
de respuestas cerradas y abiertas, que se realizaron los días que las personas concurrían a
los controles.
Se utilizaron como criterios de inclusión: pertenecer a TRAENA y haber retirado la
medicación correspondiente al tratamiento de la primera etapa.
Criterio de exclusión: no haber retirado la medicación.
Con el total de la muestra se trabajo con la base de datos y revisión de historias
clínicas.
Se realizó un análisis cuantitativo, de los datos socios demográficos utilizando el
programa informático SPSS y un análisis cualitativo sobre las expectativas del tratamiento.
Resultados
Aspectos socio demográficos
Estos datos se refieren a la etapa de inicio del tratamiento realizada entre los años
1999 a 2003, el 61% se reclutó en los años 1999 -2000.
Del total de la muestra (243), 123 son mujeres y 120 hombres. Encontrándose el 54% en el
rango de 31-45 años con un predominio de mujeres en los intervalos de menor edad.
Tabla 1. Distribución por sexo por edad de la población en estudio (n:243)
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La muestra esta compuesta por pacientes pertenecientes a diferentes estadios que
se encuentran distribuídos de la siguiente manera: Estadio 0, 159. Estadio I, 66. Estadio II,
15. Estadio III, 3.
En una distribución por sexos se puede observar un mayor número de mujeres en el
estadío 0 y
un mayor número de hombres en los estadios 1 y 2 que son los más
comprometidos clínicamente.
Tabla 2. Distribución del estadío clínico según sexo. INP 2008 n: 243
La gran mayoría de los pacientes son oriundos de las zonas donde habita el vector.
El 60% pertenece al NOA y países limítrofes y el 20% al NEA. Actualmente, el 75% de esta
población reside en el gran Buenos Aires, perteneciendo el 33% a la zona oeste, 24% zona
sur, 18% norte y 24% a CABA.
El 55% de esta población tiene una ocupación remunerada, siendo el 28% operarios
y empleados; un 8,2% de los hombres se desempeña en actividades transitorias como
albañiles y changarines. Las mujeres son mayoritariamente amas de casa, y la ocupación
más frecuente es el servicio doméstico (12%). El 10% del total esta desocupado.
Un 32% de la población tiene cobertura social, siendo en general empleados de la
construcción. Considerando que la realidad socio económico es dinámica y estos datos
corresponden al inicio del tratamiento, quisimos averiguar el estado de la situación
ocupacional actual, año 2008 y se encontró en la población que concurre a los controles un
leve aumento de amas de casa y empleados registrándose a su vez una disminución de 7
puntos en la desocupación.
La intolerancia o aparición de efectos adversos provocados por el Bz alcanzó en esta
población el 16,4%, con diferentes grados de severidad.
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La adherencia a los controles en TRAENA fue del 60%. Esta cifra aumenta en el
período de recuperación a través de la asistencia voluntaria de los pacientes y de forma
activa a través de llamados telefónicos, cartas y telegramas incrementándose al 68%.
Sin embargo un 17,2% fue considerado excluido del estudio por falta de adherencia,
mudanzas y otras causas.
El cumplimiento fue mayor en las mujeres con 65% de continuidad, en tanto que los
hombres sólo alcanzaron el 56%.
Tabla 3. Distribución de la población por sexo según adherencia (n:243)
Considerando la edad, la franja etárea de 20 a 25 años, presentó tanto una baja
concurrencia a los controles (35%) como así también a la recuperación activa.
Como se hallo la misma prevalencia de población proveniente del NOA que la de
países limítrofes (mayoritariamente de Bolivia), analizamos la continuidad en estos dos
grupos y observamos que la población extranjera presentó significativamente una menor
adherencia que el grupo autóctono (p<0.05) con un OR de 2, lo que indica que en el grupo
de extranjeros la posibilidad de no adherencia es dos veces mayor.
A lo largo del tratamiento se registraron 8 muertes de las cuales 5 fueron de origen
cardíaco (estadios 2 y 3) las restantes fueron consideradas de causas extra-cardíacas
(cáncer, suicidio, meningitis).
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Resultados de la encuesta
Para profundizar factores inherentes a las expectativas del ingreso al estudio
realizamos una encuesta a una muestra dentro de la población arriba descripta de 70 casos.
(se obtuvieron 56), dos manifestaron no querer participar, nueve no concurrieron a sus
controles ni se los pudo ubicar y se produjeron 3 muertes.
Del total de 56 encuestas 36 eran mujeres y 20 hombres. El 64% pertenecía al
estadio 0, siendo el doble el número de mujeres. El 32% pertenecía al estadío 1 siendo
también mayoritariamente mujeres. En el estadío 2 hubo 2 hombres.
El 75% se hallaba en el rango de los 40 a 59 años. El 46% completó la educación
primaria.
Tabla 4: Distribución según lugar de nacimiento (n:56)
El 38% proviene del NOA y el 27% de países limítrofes.
El 52% convive la pareja con los hijos; el 12.5% la pareja con hijos más otros
miembros de la familia. El 14.3 % un padre convive con hijos y el 9 % convive la pareja sin
hijos y la misma proporción vive solo.
Situación laboral
El grupo más numeroso es el de asalariados, el 30% del total de entrevistados está
asalariado declarando que cuenta con los aportes sociales de jubilación y obra social; el
9% de los asalariados no cuenta con dichos beneficios. El 25% trabaja por su cuenta y
sólo el 9 % realiza aportes; 14 % de los entrevistados están desocupados y el 9% son amas
de casa.
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Entre las ocupaciones desempeñadas las más frecuentes para los hombres son las
relacionadas con la construcción en general albañilería, changarines y en menor medida
gastronomía y encargados de edificios.
Entre las mujeres predomina el servicio doméstico y en menor medida peluquería,
costura, etc. Excepcionalente hay algunas propietarias de negocios.
Se advierte una mayor proporción de aportes sociales entre los hombres que entre
las mujeres. El 59% de los entrevistados tiene obra social.
El 52% de los entrevistados no manifestó ningún tipo de intolerancia al tratamiento,
mientras que el 34 % manifestó algún tipo de intolerancia. La mayoría de las intolerancias
remitieron con la medicación adecuada y completaron los días de tratamiento.
Más de la mitad de los entrevistados no encontró dificultades en realizar el
tratamiento ni los controles, el 18 % señaló distintas dificultades para asistir, ya sea faltar al
trabajo, o dejar los hijos en la casa o el costo del viaje. El 14% encontró difícil cumplir con la
dieta prescripta para el tratamiento y el 9% encontró dificultades en la ingesta de pastillas.
El 77% de los entrevistados en ningún momento pensó en dejar de asistir a los
controles pese a las dificultades que sin duda acarreó la duración del ensayo que para
algunos de ello alcanza ya los 10 años.
Respecto a la actitud del empleador para la participación en este estudio el 34% se
sintió acompañado, el 12 % no y el 7% se sintió algo acompañado posiblemente por la
reticencia del empleador a que perdiera el día de trabajo. El 18 % ocultó en su lugar de
trabajo que tenía Chagas, por lo que dió otros motivos para su ausencia.
El 43 % no tuvo problemas para acceder a un trabajo por tener serología positiva
para Chagas, el 14 % no accedió y el 9 % no comentó en los lugares en que se presentó
que era positivo. Dadas las ocupaciones desempeñadas es posible que no hayan realizado
examen pre-laboral médico. El 30% no trabaja.
Es muy importante para un seguimiento tan prolongado el rol familiar. La mayoría se
sintió acompañado por la familia, en algunos casos más que acompañado estimulado por la
pareja a cumplir con los controles. La totalidad de los entrevistados se sintió muy
acompañado por el personal del Instituto.
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Expectativas respecto al tratamiento
Este variable fue analizada cualitativamente dados los matices complejos del
discurso que no pueden limitarse a una codificación cerrada.
Las expectativas con que los pacientes ingresaron al tratamiento cobran especial
interés porque se relacionan no sólo con el cumplimiento sino con la posibilidad de curarse.
Se indagó sobre las expectativas que tenían sobre el tratamiento a recibir cuando
ingresaron. La respuesta mayoritaria es que esperaban curarse o mejorar. Hay un grupo que
responde que no esperaba nada y otro grupo pequeño lo hizo para obtener mayor
información sobre su padecimiento.
Cuando se indagó
cuando se consideraría curado, un número muy importante
espera que la respuesta provenga del sistema médico “cuando la Dra. Me diga que estoy
curado”, “cuando me digan que estoy bien”; un grupo plantea que estaría curado cuando la
serología resultara negativa, un número menor sostiene que cuando los parásitos-bichos se
mueran. Algunos afirmaban que estaban bien y que ya estaban sanos porque se sentían
bien.
Preguntados directamente si estarían curados si la serología continuara positiva, en
ese caso pese a que hubieran manifestado algunas de las respuestas señaladas hacia la
curación, la certeza de la curación es que no se encontraran los parásitos.
Conclusiones
En relación a la situación socio-económica, la población
en estudio proviene
mayoritariamente del interior del país así como de países limítrofes (Bolivia, Paraguay) pero
reside en el Gran Buenos Aires. Desarrollan actividades de baja remuneración y
una
mayoría carece de cobertura social.
Se considera que los estudios clínicos de larga duración como es TRAENA tienen
baja adherencia. Dados los factores socio-económicos de esta población y las
características propias de este ensayo (probabilidades de efectos adversos, toma azarosa
del medicamento, etc) podemos decir que la adherencia lograda del 68% en TRAENA ha
sido buena.
Explorando sobre los factores que contribuyeron a la no adherencia, las posibles
razones de abandono fueron: personas con algún grado de intolerancia durante la ingesta
del medicamento, población de 20 a 25 años, mudanzas, población extranjera y hombres.
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Suponemos que la situación laboral incidió en el abandono por parte de los hombres
y los más jóvenes; respecto a la población extranjera se estima que hubo un retorno a sus
países.
Las expectativas de la incorporación a este ensayo se centraban en la posibilidad de
curación o mejoría. Si bien la representación difundida de la ECh sostiene que no hay hasta
el momento tratamiento para los infectados/enfermos la representación que construyeron
los pacientes sobre la curación es la desaparición del parásito a partir de una serología
negativa: “por lo menos que salga negativo, si el análisis resulta positivo no estaría curado,
la sangre está todavía contaminada” (h, 49 años, estadio 0). En este sentido el discurso
médico va construyendo tanto la imagen de la persona sobre la ECh como así también su
expectativa de curación. Herzlich y Pierret sostienen que la construcción de la enfermedad
y del enfermo está vinculada a las relaciones tanto de la medicina y los médicos como así
también del entorno social.
Este estudio evitó despertar falsas expectativas de las personas sobre la curación
de la ECh.
Sin embargo al tomar la decisión de participar en TRAENA, las personas
tomaron un rol activo sobre su problemática lo que se convirtió en un motivador para la
participación y la continuidad.
Creemos que sintetiza nuestra conclusión la postura de Martín Baró quien sostiene
que la oportunidad de lograr cierto control sobre una situación adversa transforma el
fatalismo en una motivación y permite alcanzar un control interno al transformarse en una
parte activa de la solución.
Este estudio sugiere además la necesidad de buscar tratamientos más eficaces para
obtener la curación de la ECH que constituye una de las enfermedades “huerfanas” de la
industria farmaceútica, y que permitiría la incorporación de esta extensa población de
América Latina al mercado laboral pudiendo aspirar a una vida digna al mejorar su calidad
de vida.
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BIBLIOGRAFÍA
 Gallerano R, Sosa R. Interventional study in the evolution of Chagas disease.
Evaluation of specific antiparasitic treatment. Retrospectiveprospective study of
antiparasitic therapy. Rev Fac Cien Med Univ Nac Córdoba. 2000;57(2): 135-162.
 Herzlich y Pierret “De ayer a hoy: construcción social del enfermo. Cuadernos
Médicos Sociales Nro 43; 1988: 21-30.
 Laplumé H, Barousse AP, Cabrera H. Efectos indeseables de Nifurtimox y
Benznidazol. Medicina (Buenos Aires) 1982, 42: 223.
 Martín-Baró Ignacio. El fatalismo como identidad cognitiva. En Psicología de la
Liberación. ED. Trota S.A. Madrid. Pág.: 39-130, 1998.
 Riseech Elvira, “El caso del Chagas ¿enfermos orgánicos o enfermos sociales?” IV
jornadas nacionales de debate interdisciplinario de salud y población, 2001. Rodriques Coura J, de Castro S. A critical review on Chagas disease chemotherapy.
Mem Inst Oswaldo Cruz. 2002; 97(1):3-24.
 Sergio Sosa-Estani1, Alejandro Armenti2, Graciela Araujo3, Rodolfo Viotti2, Bruno
Lococo2, Basilio Ruiz Vera2, Carlos Vigliano2, Ana M. De Rissio4, Elsa L.
Segura4*Tratamiento de Chagas con benznidazol y ácido tióctico
 Viotti R, Vigiliano C, Armenti H, Segura E. Treatment of chronic Chagas disease with
Benznidazole, clinical and serologic evolution of patients with long term follow up. Am
Heart J. 1994; 127:151-162.
 Zhang L, Tarleton R. Parasite Persistente Correlates with Disease Severity and
Localization in Chronic Chagas’ disease. J Infect Dis. 1999; 180(2):480-486.
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