Download radioterap1a del cáncer laríngeo

448
ANALES DE MEDICINA Y CIRUGIA
Vol. XXIII. - N.o 36
sólo apreciada en relación con la gravedad del sujeto y con la respuesta favorable
obtenida.
Se aprecian ciertos parecidos entre esta enfermedad y el llamado síndrome de
Reiter, descrito por este autor en 1916 y qu consta de uretritis, artritiS. y conjuntivitis. Además, el mismo Reiter demostró en la sangre de uno de sus pacientes, un
espiroqueto al que denominó «S. forans., el cual no ha podido ser aislado por ningún
ortro observador. Según el. aouerdo actual, las uretritis no tiene carácter específicamente venéreo. La artritis puede ser mono o poli articular.
La relaCión exacta entre el síndrome de Reiter, a veces. complicado de lesiones
cutáneas, y la queratitis blenorrágica, no ha sido comprendida todavía. La principal distinción es quc, a la última se le concede etiología blenorrágica, pero ciertos
investigadores sostienen que la gonorrea es sólo factor de coincidencia o, todo lo
,más, que actúa como predisponente. «A rchi'Ves 01 Internal Med.» Feb. 47 .
•
••
RADIOTERAP1A DEL CÁNCER LARÍNGEO
Dr. MAURICE LENZ
New York
ra~ioterapia eficaz del cáncer de la laringe depende de la administración de
dQS1S suficientes de rayos X para destruír las células cancerosas pero con la
condición de que mantenga el póder de recuperación de los tejidos, simultáneamente irradiados, de la laringe y de la faringe: El poder de resistencia a los rayos
X de los tejidos sanos y de los ~jidos neoplásicos es tan semejante que para destruir
estos últimos" son necesarias dosis que hahrán de causar escaras en los primeros.
El área subyacente regenerará, sin E:mbargo, el epitelio con la condición de que
los tejidos conectivos y vasculares subyacente no estén dañados por enfermedad,
trauma operatorio o irradiación previos.
.
La tolerancia a la irradiación disminuye en razón directa a la extensión de la
superficie irradiada y,por 10 tanto, los epiteliomas de poco tamaño se tratan con
más facilidad que los voluminosos;' estos provocan intensa exfoliación de la mucosa faríngea con disfagia y deshidratación consecutivas. De todos modos, pese a
las consideraciones anteriores, deben irradiarse zonas de tejido aparentemente sano
alrededor de la neoplasia para que en el tratamiento queden comprendidas las
extensiones silenciosas que más adelante pueden dar lugar a recurrencias y metástasis.
.
Es posible que como consecuencia de la acción de los rayos X se aspireñ fragmentos de la neopla¡;ia que formen focos de bronconeumonía o de absceso pulmona'-. También debe tenerse, en cuenta la escasa resistencia que, ofrecen a esta terapia
los enfermos débiles, alcohólicos, cardiovasculares y diabéticos.
La radioterapia del cáncer laríngeo provoca dilatación del plexo capilar linfáti·
CI) de la mucosa laríngea; por lo regular dicha reacción es ligera, pero en algunos
casos da lugar a edema agudo que hace imperiosa la traqueotomía de urgencia, o al
eclem;¡ crónico de duración prolongada a varios meses. Tambiéri hay que significar
que las erosiones son· posibles puertas de entrada a las bacterias, las cuales pueden
provocar la pericondritis y la consiguiente radionecrosis de los cartílagoS' laríngeos.
El cartílago con pericondrio normal tolera bien las dosis necesarias al tratamiento anticanceroso, pero estas mismas dosis pueden provocar la condronecrosis si la
tolerancja del cartílago ha disminuído como consecuencia de enfermedades preceden.
tes, resección parcial o radioterapia intensiva.
Los epiteliomas que evolucionan a partir de la mucosa de la epíglotis invaden
fácilmente este cartílago a causa del íntimo contacto de ambas estructuras. El
drenaje de la porción suprahiodea y del borde libre de la epíglotis tiene tendencia
a descender ; los secuestros necróticos del cartílago consecutivos a la destrucció~
por la neoplasia o por la radionecrosis caen en el ventrículo larín'geo y se eX'pulsan
L
A
Junio de 1948
ANA.LES DE MEDICINA Y CIRUGIA
449
con la tos. Aunque la radioterapia puede aumentar temporalmente la condronect:Osis. la curación sigue en el momento en que se han eliminado los secuestros.
Muchos epiteliomas. de la epíg10tis curados presentan' deformidades que sugieren
la condronecrosis reparada.
Estas condiciones no Se repiten en la condronecrosis del cartílago aritenoides,
cuyo estado puede incluso agravarse con la radioterapia. Ahí los secuestros necró-'
ticos caen al seno piriforme donde permanecen sin pOder ser eliminados fácilmente
por la tos. Si la roecrosis progresa puede alcanzar un vaso importante y provocar
una hemorragia fatal. La absorción permanente causa la caquexia y la aspiración
provoca la neumonía o el absceso pulmonar.
.
'
La neoplasia se reconocerá con más o menos precocidad según el lugar de su
implantación; en tanto que la ronquera facilita el reconocimiento y el tratamiento
del cáncer del borde de las cuerdas, las neoplasias de la subglotis, de la epíglotis,
del repliegue aritenoepig1ótico y del seno pirifonne se desconocen, hasta que la
prpsencia .de hemoptisis, de disnea, o de un ganglio metastásico llama la atención
en un período ya bastante av.anzado.
,
La escasez de linfáticos en los bordes de las cuerdas vocales en contraste con
la espesa red capilar linfática del resto de la laringe también contribuye al hecho
de que la extensión local y las metástasis del cánCer cordal sean más lentas y
tardías en relación C011 los de otras porciones laríngeas. La extensión es al principio por contigüida'd, hacia adelante y en dírección a la comisura anterior" con
velocidad aumentada desde el momento en que el tumor alcanza el plexo linfático
de las paredes o de la comisura posterior. Las células cancerosas de fos epiteliomas
cuyo origen se encuentra en las bandas ventriculares, en el ventriculo, en la epíglotis o en los repliegues aritenoideos siguen la dirección de la corriente linfática,
d"sde donde comienzan nuevas extensiones y también metástasis ganglionares;
no siguel) el curso retrógrado hasta que el progreso adelante halla interceptado
p"r el tumor obstructlvo.
De los 110 pacientes que forman al sujeto del presente estudio, se ha determinado que en 42 el cáncer persjstía localmente después del tratamiento radioterá-pico. En uno de ellos, en quien el epitelioma había comenzado en la banda ventricular, se encontró tejido neoplásico en el seno piriforme' 7 años después; como
no fué posible determinar si se trataba de una extensión de la implantación original o era un nuevo epitelioma. se optó por incluirlo entre los fracasos de la radioterapia. En 21 otros pacientes la laringe se ha1laba en estado edematoso en el mOmento de' la muerte; como no fué permitida la, autopsia cabe la duda de si se
trataba de una manifestación oculta de la neoplasia o era el resultado de la preceuente irritación. En 4 pacientes que murieron de enfermedad intercurrente. y 'en
1 que vive libre de cáncer había evidencia de radionecrosis. En 11 otros enfermos
el crecimiento neoplásico se detuvo en la. laringe,' pero en 7 se extendió a los ganglios regionales. Veintitrés pacientes se ha1lan ahora en buena salud, libres de
toda ev~dencia. clínica de cáncer' después de intervalos entre 5 y 14 años después
del último tratamiento.
•
Pronóstico
, Según nuestras estadísticas la radioterapia es más eficaz, en los epiteliomas
indiferenciados que en los bien diferenciados.
Se considera factor desfavorable la invasión del aritenoides y la metástasis a
los ganglios regionales.
Respecto a la curabilidad, la radioterapia del cáncer de la laringe se compara
favorablemente a la laringofisura y a la cordectomía; aunque las opiniones no son
ul1ánimes en este punto de vista, la radioterapia puede incluso ser superior a la
intervEllción quirúrgica, especialmente si el tumor ha sobrepasado las cuerdas y la
comisura a n t e r i o r . '
,
Las extensiones subg1óticas de los epiteliomas de la superficie superior de la
cuerda, así como los epiteliomas primitivos del espacio subglótico, no suelen advertirse hasta muy avanzada su propagación, a causa del silencio sintomático; ante
la sospecha, además de la laringoscopia, deberán tomarse radiografías laterales y
tomografías. '«f.A.M.A.)) Mayo 1947.