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ABRIL 2014
Casos de Microbiología Clínica Caso nº 598
Infección respiratoria por Rothia mucilaginosa.
Caso descrito y
Discutido por:
Descripción
Mujer de 83 años que acude al servi-
tratamiento empírico con meropenem y azi-
cio de urgencias hospitalarias por un cuadro
tromicina. En la analítica destacamos pan-
de 5 días de evolución de dificultad respirato-
citopenia con neutropenia leve. Se le realizó
ria que progresivamente se hace de mínimos
un Mantoux que reveló una induración de 18
esfuerzos; sin fiebre, tos ni otra sintomatolo-
mm. En la tinción de Ziehl-Neelsen del esputo
gía. Antecedentes personales: Leucemia
no se encontraron bacilos ácido-alcohol
aguda mieloide (M5 de la FAB) diagnosticada
resistentes. Los antígenos de Legionella y
en 2012, en tratamiento con azatidina y corti-
neumococo en orina fueron negativos. Las
coides. Presenta también hipercolesterolemia
serologías para Mycoplasma pneumoniae y
y lumbalgia crónica por hernias discales. En
Chlamydia pneumoniae fueron también nega-
la exploración física no se objetivan datos de
tivas. Se realiza broncoscopia y se envía
interés excepto una disminución del murmu-
tanto el lavado broncoalveolar como el caté-
llo vesicular generalizado a la auscultación
ter telescopado a Microbiología, creciendo en
pulmonar. En la radiografía de tórax se obser-
ambas muestras un recuento significativo de
van infiltrados intersticiales retículonodula-
colonias blancas, mucoides y convexas, iden-
res bilaterales compatible con neumonía atí-
tificadas como Rothia mucilaginosa, sensible
pica como primera opción. En la TAC torácica
a penicilina, azitromicina, tetraciclina y van-
apreciamos un enfisema paraseptal apical
comicina, y resistente a levofloxacino, cotri-
bilateral y múltiples lesiones nodulares en
moxazol y clindamicina.
Raquel Salvador Vela y
Ana Arribi Vilela
Servicio de Microbiología
Clínica
Hospital Clínico Universitario
San Carlos. Madrid
Correo electrónico:
[email protected]
CON EL PATROCINIO DE LA SEIMC
vidrio deslustrado. En la urgencia se pauta
1.
¿Cuál sería el diagnóstico diferencial de neumonía en un paciente
inmunodeprimido?
CON LA COLABORACIÓN EDITORIAL DE:
Dr. JUAN IGNACIO ALÓS
Hay que tener en cuenta que estos
pacientes son susceptibles a ser infectados por
microorganismos que habitualmente son poco
agresivos para personas sanas, y que por eso
denominamos oportunistas. La afectación pulmonar es la localización más frecuente.
Dado que nuestra paciente se encontraba en tratamiento con fármacos inmunosupreso-
res, deberíamos incluir entre los agentes causales
a los bacilos gramnegativos, Staphylococcus
aureus, Streptococcus pneumoniae y hongos,
entre ellos Pneumocystis jirovecii. El tratamiento
con corticoides, además, hace a esos pacientes
más susceptibles a las infecciones por virus, micobacterias y actinomicetos como Nocardia.
Servicio de Microbiología.
Hospital Universitario de Getafe
Getafe - Madrid.
Editado por:
Caramuel 38, 28011 Madrid
Tel. 91 464 94 50
Fax. 91 464 62 58
http://www.f-soria.es
Casos de Microbiología Clínica - Caso nº 598
2.
Abril 2014
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¿Qué actitud es la recomendada en este tipo de pacientes respecto al diagnóstico microbiológico?
En todos los casos, deberemos reducir el grado de inmunosupresión si es posible; e iniciar tratamiento antimicrobiano empírico cuanto
antes una vez tomadas las muestras oportunas, esto es, hemocultivos,
esputo, broncoaspirado, y solicitar antígeno de neumococo y legionella en
orina. Se debe a que el paciente inmunodeprimido con una neumonía se
puede deteriorar rápidamente y desarrollar un cuadro séptico grave. Todas
estas muestras deben sembrarse en medios selectivos para bacterias y
hongos.
3.
¿Cuál sería el tratamiento empírico más adecuado?
En espera de conocer el agente etiológico, la pauta antibiótica
empírica debe ser de amplio espectro e incluir alguna de las siguientes
opciones: cefepima (2 g/8 h) o piperacilina/tazobaztam (4/0,5 g/6 h) o imipe-
4.
El pronóstico está directamente relacionado con el inicio precoz
del tratamiento. En este momento se debe decidir si solicitar pruebas diagnósticas invasivas (lavado broncoalveolar y catéter telescopado, mediante
broncoscopia) si las condiciones clínicas del paciente lo permiten, o esperar
48-72 horas para valorar la respuesta al tratamiento empírico.
Es importante conocer los patrones de resistencia de las bacterias implicadas en estas infecciones en el área sanitaria en la que se está
atendiendo al paciente.
nem (1 g/8 h) o meropenem (1 g/8 h) ± linezolid (500 mg/12 h). Dependiendo de la gravedad del paciente y su grado de inmunosupresión, podría
añadirse además cotrimoxazol.
¿Qué sabemos de R. mucilaginosa?
R. mucilaginosa es un coco grampositivo anaerobio facultativo
que se encuentra habitualmente formando parte de la flora orofaríngea. En
los últimos años se ha revelado como un patógeno oportunista, produciendo
infección en pacientes debilitados por su enfermedad de base o inmunodeprimidos por diversos motivos. Así, se ha descrito como agente causal en
casos aislados de bacteriemia, endocarditis, artritis séptica y, cada vez con
mayor frecuencia, en casos de infección respiratoria de vías bajas.
El género Rothia se encuentra dentro del Orden Actinomycetales, familia Micrococcaceae e incluye varias especies, entre las cuales, las
aisladas con más frecuencia son R. mucilaginosa, R. dentocariosa y R.
aeria. En concreto, hasta el año 2000 R. mucilaginosa se denominaba Stomatococcus mucilaginosus.
Crece bien en agar sangre en atmósfera con 5% de CO2, donde
las colonias son convexas, mucoides, blanquecinas y no hemolíticas, destacan por su consistencia gomosa y firme adherencia al agar. Su identifica-
ción microbiológica resulta difícil pues es bioquímicamente poco activa,
pero desde hace unos años disponemos de la espectrofotometría de masas
mediante láser o MALDITOF® que ha facilitado su identificación.
No existen puntos de corte establecidos para definir la sensibilidad antimicrobiana de Rothia; además, presenta pobre crecimiento en
agar Mueller-Hinton solo o con sangre y resulta difícil conseguir una suspensión homogénea para el antibiograma, dada su consistencia elástica. En
nuestra experiencia y en la bibliografía publicada al respecto, presenta un
perfil de sensibilidad a penicilina, tetraciclinas y macrólidos, y suele ser
resistente a cotrimoxazol y quinolonas.
En conclusión, debemos incluir al género Rothia en el diagnóstico diferencial de la infección respiratoria en pacientes en tratamiento con
inmunosupresores y evitar, en estos pacientes, el uso de quinolonas en
monoterapia, debido a que este microorganismo es, con frecuencia, resistente a esta familia de antibióticos.
Bibliografía
1
2
de Miguel Díez J, Alós Cortés JI, Álvarez Martínez CJ, et al. Documento de consenso Neumonía adquirida en la comunidad
del adulto: diagnóstico, valoración y tratamiento. Rev Patol Respir 2010; 13(supl. 2): 105-24.
Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A, et al. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society Consensus
Guidelines on the Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults. Clin Infect Dis 2007; 44: S27-72.