Download Infección por bacterias productoras de BLEE. Dra. Elizabeth

Manejo de infecciones producidas por
Bacilos Gram Negativos BLEE en Pediatría
Elizabeth Bogdanowicz
Infectóloga pediatra
División Infectología HSM
Infecciones por bacterias
Gram Negativas BLEE
CASO 1
En la sala de internación de pediatría se recibe un lactante
de 6 meses de vida con diagnóstico de bronquiolitis , con
fiebre, dificultad respiratoria y para alimentarse.
Se realizan hemocultivos y aspirado traqueal para buscar virus
respiratorios .
Recibe inicialmente corticoides , broncodilatadores y oxigenoterapia sin
medicarse con antibióticos
Tiene mala evolución clínica y gasométrica por lo que requiere ser
admitido en la Unidad de Terapia Intensiva Pediátrica a las 36 horas de
su internación , donde se decide su ingreso a ARM
¿Cuál es su conducta en esta
situación ?
1.
2.
3.
4.
Esperar el resultado del estudio virológico y
mantener el tratamiento de sostén
Medicar con Ampicilina y Oseltamivir manteniendo
el tratamiento de sostén
Medicar con Ceftriaxone y Oseltamivir manteniendo
el tratamiento de sostén
Medicar con Ceftiaxone dada la baja circulación
actual de virus de Influenza
El paciente fue ingresado en asistencia respiratoria mecánica y fue medicado
con ceftriaxone y oseltamivir a la espera de resultados de
microbiológicos.
A las 48 horas de internación se recibe el informe de la IFI para virus
respiratorios que resultó positiva para Virus Sincicial Respiratorio (VSR ).
Ud decide :
1. Suspender el tratamiento con ceftriaxone y oseltamivir
2. Mantener el tratamiento con ceftriaxone y oseltamivir
3. No le parece relevante el tratamiento antibiótico , si no poner énfasis en el
cumplimiento de las medidas de aislamiento de contacto y repiratorio
4. Cambia ceftriaxone por Ampicilina y coloca los aislamientos necesarios
El niño comienza a presentar mejoría respiratoria a las 48 h de estar
ventilado, demostrada en la disminución de la presión inspiratoria y de
los requerimientos de oxígeno .
Al séptimo día en ARM el niño presenta fiebre, hipotensión y deterioro
gasométrico .
¿Cuál es su presunción diagnóstica ?
1.
Empeoramiento del cuadro inicial
2.
Neumonía asociada al ventilador
3.
Otra infección nosocomial (asociada a los cuidados de la salud)
Los resultados de los cultivos realizados son los
siguientes :
Urocultivo
Negativo
Hemocultivo
Klebsiella pneumoniae resistente a
todas las Cefalosporinas de tercera
generación y a aminoglucósidos
Aspirado traqueal
104 UFC de Klebsiella pneumoniae
resistente a todas las Cefalosporinas de
tercera generación y aminoglucósidos
Ud. interpreta el cuadro como una neumonía
bacteriémica asociada al ventilador causada por:
1.
2.
3.
Un bacilo Gram Negativo Multirresistente
Un bacilo Gram Negativo productor de
BLEA
Un bacilo Gram Negativo productor de
BLEE
Dentro del grupo de bacterias productoras de betalactamasas se
encuentran las llamadas betalactamasas de espectro extendido o
BLEE capaces de lograr resistencia bacteriana a las cefalosporinas
de 3ra generación, monobactámicos y aminoglucósidos lo cual es
un serio problema en el tratamiento de las infecciones
nosocomiales
Las betalactamasas de espectro extendido (BLEE o en ingles
ESBL) han ganado en importancia dada la responsabilidad que
poseen como mecanismos de resistencia a los antibióticos
betalactámicos especialmente a las cefalosporinas de 3ra
generación, a los monobactámicos y en menor medida pero sin
dejar de ser importante a los aminoglucósidos
En Enterobacterias las betalactamasas TEM y SVH son las más
frecuentes
Las betalactamasas TEM -3 , TEM-4 , SVH-2 , SVH-3 y AmpC
están ligadas a la resistencia a las cefalosporinas de tercera
generación
Cómo identificar un Bacilo Gram negativo BLEE
Se preparan placas de MH con y sin ácido clavulánico (AC)
para efectuar antibiogramas utilizando sólo cefalosporinas
de tercera generación
Se compara el diámetro de los halos de inhibición con y son
AC
El aumento de los halos de inhibición en más de 10 mm en
las placas con AC sugiere la presencia de BLEE
¿ Cuál es, a su juicio, el principal factor de riesgo
para que nuestro paciente hubiera desarrollado
una infección por un BGN BLEE ?
1.
La necesidad de A RM
2.
El uso de accesos venosos centrales
3.
El tiempo de internación en UTI (más de una semana)
4.
El uso previo de ceftriaxone
¿Cuál es el tratamiento antibiótico que
considera más racional en esta situación ?
1.
Piperacilina – tazobactam
2.
Imipenem
3.
Cualquiera de los dos junto con amikacina
El paciente es tratado con Imipenem – Amikacina con
buena evolución clínica durante 14 días .
Logró ser extubado después de 12 días de ARM y
actualmente permanece internado aún con requerimientos
de oxígeno
Infecciones por bacterias
Gram Negativas BLEE
CASO 2
En la misma unidad de Terapia Intensiva Pediátrica se
interna un niño de 8 años con traumatismo de cráneo
que sufriera una hemorragia intraparenquimatosa y un
traumatismo de tórax en un accidente automovilístico.
El niño requiere neurocirugía con colocación de un
catéter de monitoreo de presión intracraneana .
Se mantiene en ARM y con sostén hemodinámico
durante las primeras 72 horas de su internación en la
unidad
Al cuarto día el niño presenta fiebre de 39º C , deterioro del
examen neurológico sin objetivarse respuesta motora y
franca inestabilidad hemodinámica con tendencia a la
hipotensión .
Se constata aumento de la PIC y turbidez del LCR.
Se sospecha meningitis asociada al catéter de monitoreo de
PIC
¿Cuál es su conducta diagnóstica ?
1.
2.
3.
Realiza hemocultivos y examen directo y
cultivo del LCR
Realiza examen directo y cultivo del LCR
Realiza cultivo del LCR dado que el examen
citoquímico está muy alterado por la
presencia del catéter
Los reultados de los cultivos realizados son los
siguientes :
Hemocultivo
LCR
Klebsiella pneumoniae resistente a
todas las Cefalosporinas de tercera
generación y a aminoglucósidos
Klebsiella pneumoniae resistente a
todas las Cefalosporinas de tercera
generación y a aminoglucósidos
Urocultivo
Negativo
Aspirado traqueal
102 UFC de S aureus
¿Cuál es su actitud terapéutica
con el paciente ?
1.
Imipenem – amikacina EV
2.
Imipenem EV y amikacina intratecal
3.
Imipenem – amikacina EV e IT
Indicaciones de uso de antibióticos
intratecales
Infección asociada a un sistema de drenaje de LCR o
ventriculitis donde no existen alternativas útiles de
tratamiento sistémico
Infección asociada a un sistema de drenaje de LCR o
ventriculitis donde a pesar del tratamiento sistémico
no hay mejoría del paciente o esterilización del LCR
Tratamiento de la infección asociada a DVE cuando
no es posible plantear su reemplazo o eliminación
¿Cuál es su diagnóstico de
situación en la unidad asistencial?
1.
2.
3.
Le parece que se trata de una situación
endémica de su unidad
Le parece que es un brote
Le parece que por el momento sólo debe estar
atento a la aparición de nuevos casos y
mejorar las medidas de prevención y control
de la infección nosocomial
¿ Qué medidas de prevención y
control le parecen más importantes ?
1.
Mejorar el lavado de manos
2.
Implementar una cohorte de pacientes
3.
4.
Realizar hisopados ambientales, de fomites
y de reservorios húmedos
Realizar hisopado rectal de los pacientes de
la unidad
LA PROBLEMATICA DE LA
MULTIRRESISTENCIA BACTERIANA
MEDIDAS DE PREVENCION Y CONTROL DE LAS INFECCIONES POR BGN
BLEE+
Lavado de manos
Precauciones estándar observadas rigurosamente
Control de los antisépticos
Efectuar cohortes de pacientes
Cerrar unidades para las nuevas admisiones en caso de necesidad
Reducir las indicaciones de equipos de monitoreos invasivos sólo para
los casos de extrema necesidad
Descomplejizar a los pacientes lo antes posible
Decontaminación selectiva
Muchas Gracias !!!!