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El Servicio Nacional de Salud en Italia *
Más de diez años de debates sobre el problema acaban de culminar con la puesta en marcha de una
reforma del sistema de atención médica. Un proyecto
de ley estableciendo el Servicio Nacional de Salud,
esperado desde hacía mucho tiempo, ha sido aprobado por el Parlamento italiano a fines del año pasado
y entró en vigor el 1º de enero de 1979.
El nuevo sistema de atención médica reemplazará progresivamente las disposiciones sanitarias del
sistema de seguro social actual. Debido a que el régimen anterior descansaba sobre numerosas cajas de
seguro de salud y era, por consiguiente, excesivamente fragmentario para permitir una coordinación
eficaz de los servicios médicos, las prestaciones eran
extremadamente variables entre una y otra caja; además, un débil sector de la población no tenia ninguna
protección. Las cajas de seguro de enfermedad se
están desmantelando actualmente.
El nuevo Servicio Nacional de Salud tiene por
fin otorgar la misma protección a todos los ciudadanos, cualquiera sea su situación económica y social,
mediante un sistema que será enteramente financiado por el impuesto general sobre el ingreso. El régimen nacional de salud está organizado de manera de
conceder importancia considerable a la participación
local en materia de gestión.
ANTECEDENTES HISTÓRICOS
Alrededor del 96 % de la población se beneficiaba de
alguna forma de seguro de enfermedad en el sistema
precedente. Los trabajadores, las personas cargo y
los retirados estaban cubiertos por uno u | otro de los
numerosos organismos participantes. Siete grandes
cajas cubrían por sí solas al 89 % de la población,
mientras el 3 % estaba cubierto por otras cajas privadas, en número mayor de 200. Más de la mitad de la
población estaba reagrupado en el seno del organismo más importante, el Instituto Nacional de Seguro
de Enfermedad (INAM).
Los regimenes de asistencia pública del
Estado estaban encargados de proporcionar atención
médica a los indigentes.
El sistema italiano de atención médica estaba
financiado por fuertes cotizaciones patronales calculadas sobre la masa de los salarios y débiles cotiza*
ciones de los asalariados cuyo monto variaba según
la correspondiente caja. El empleador pagaba al
INAM el 14 % del total de los salarios y el trabajador
el 0,3 %.
Después de un plazo de tres días, el trabajador
asegurado tenía derecho a prestaciones de seguro
de enfermedad que se elevaban al 50 % del salario
durante los primeros 20 días de enfermedad y a 67 %
en el periodo siguiente. Cada trabajador obtenía esas
prestaciones durante 180 días, después de lo cual o
bien se extendían por circunstancias especiales, o
eran reemplazadas por prestaciones de invalidez.
Prestaciones por maternidad se acordaban a las
mujeres que desempeñaban un empleo, en una proporción del 80 % de las remuneraciones, 18 semanas
antes y 13 después del parto. Luego, las madres
podían tomar una licencia suplementaria facultativa
de 6 meses, provista de un salario igual al 30 % de la
remuneración anterior.
Sólo algunas cajas utilizaban fórmulas que preveían el pago de honorarios médicos por parte del
mismo paciente en el lugar en que se le dispensaba
la atención. Los clínicos tenían, por lo general, convenios con las cajas de seguro, o trabajaban en clínicas
administradas por las mismas. La mayoría de los
médicos eran pagados directamente por las cajas
según el sistema de remuneración por acto médico,
pero se utilizaban, igualmente, métodos que establecían una remuneración proporcional por persona inscripta, especialmente en las zonas rurales.
La mayoría de los hospitales italianos dependen del sector público. Se trataba, en ese caso, de
personas morales diferentes, pagadas directamente
por las cajas de seguro según una tabla determinada
por el tipo de servicios proporcionados. Los hospitales calculaban el costo de la atención médica según
una tabla de honorarios. Sin embargo, los médicos
del hospital eran remunerados normalmente por el
establecimiento sobre la base de un pago ad hoc.
Cuando se toman las primeras medidas en
1974, se comienza a organizar un plan de reforma
total del sistema de atención de salud. Después de
haber sido objeto de profundas discusiones el nuevo
sistema no fue aplicado, en primer lugar en razón de
las demoras que implica el procedimiento legislativo.
Traducido de: Revue Internationale de Sécurité Sociale. Año XXXII, Nº 2, 1979, pp. 215-221.
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CUADERNOS MÉDICO SOCIALES Nº 14 - AGOSTO
Finalmente, a fines de 1978, el proyecto de ley que
creaba el Servicio Nacional de Salud fue formalmente aprobado por el Parlamento italiano.
parar un informe anual sobre la salud, que será
sometido a la legislatura por el respectivo ministro.
Las veinte regiones de Italia tendrán atribuciones legislativas .para modificar las normas nacionales
a fin de adaptarlas a la situación regional.
Reglamentarán la atención médica y la administración
hospitalaria, y coordinarán el sistema de servicios de
salud con otras medidas económicas y sociales.
En consulta con las municipalidades, las regiones dividirán su territorio en unidades sanitarias locales, de las que cada una servirá a una población que
comprenderá entre 50.000 y 200.000 personas. Los
limites territoriales de esas unidades coincidirán, en lo
posible, con las fronteras municipales, pero es probable que algunas, entre ellas, comprendan varios
municipios. Las unidades sanitarias locales, a su vez,
estarán divididas en "distritos sanitarios de base".
Las unidades sanitarias locales constituyen los
elementos clave del nuevo sistema. Proporcionarán
toda una gama de servicios en materia de salud e
higiene pública, de prevención de enfermedades, de
readaptación, de inspección, de administración hospitalaria, medicamentos, medicina veterinaria, así
como el diagnóstico v tratamiento de enfermedades a
nivel del médico clínico y del especialista, ya se trate
de atención ambulatoria o domiciliaria. Los distritos
sanitarios de base serán el instrumento técnico de las
unidades locales, asegurando las provisión de atención y tratamientos médicos primarios.
ORGANIZACIÓN DEL NUEVO SISTEMA
DE PRESTACIONES
Los objetivos
Mejorando la administración, el Servicio Nacional de
Salud podrá sin duda combatir activamente el aumento del costo de la atención médica. Otro objetivo consistirá en racionalizar los numerosos establecimientos de atención médica italianos cuya acción no está
coordinada, e integrarlos en una sola estructura a fin
unificar los servicios médicos de todo tipo, extender la
atención médica integral a todos los ciudadanos y
armonizar las prestaciones de salud en todas las
regiones.
El Servicio Nacional de Salud está destinado a
reemplazar el antiguo sistema de prestaciones de
atención médica, financiado por medio de cotizaciones calculadas sobre la masa salarial, por un sistema
unificado que prevé prestaciones globales financiadas por el producto del impuesto general sobre la
renta. Además del diagnóstico y los servicios médicos, el nuevo sistema proporcionará facilidades en
materia de prevención, convalecencia y readaptación. Su administración se extenderá igualmente a los
servicios veterinarios, a las actividades de investigación e información, a la provisión de medicamentos, y
a todas las demás prestaciones de salud tales como
servicios de salud pública y diagnóstico precoz, la
seguridad y la higiene del trabajo y del medio ambiente, así como los cuidados materno infantiles.
La administración
En el nuevo marco administrativo, el Gobierno central, las regiones y las colectividades locales se reparten la responsabilidad en lo que concierne al otorgamiento de atención de salud. El Gobierno central
determinará el contenido y la orientación de la planificación nacional en materia de salud, coordinará las
diversas actividades regionales y establecerá directivas a escala nacional. Las autoridades regionales
ejercerán las funciones legislativas y de planificación
para los territorios colocados bajo su jurisdicción. Las
colectividades locales estarán encargadas del funcionamiento de los respectivos servicios de salud.
El Servicio Nacional de Salud es administrado
por el Ministerio de Salud, con la ayuda de ciertos
organismos consultivos. El principal es un Consejo
Nacional de Salud de creación reciente, designado
por el Presidente de la República Italiana por un término de cinco años, y presidido por el Ministro de
Salud. Ese consejo comprende representantes de
dicho ministerio y de diversos otros, representantes
regionales, y expertos de los institutos científicos y de
investigación nacionales. Formulará recomendaciones relativas a la política sanitaria en el ámbito nacional y a la elaboración y ejecución del plan nacional de
salud. El Consejo está igualmente encargado de pre-
DE
1980
La planificación de la salud
En el Servicio Nacional de Salud, la planificación
juega un papel más importante y se ubica a escala
nacional y regional. Un Plan Nacional de Salud trienal
será preparado por el gobierno de acuerdo con el
Consejo Nacional de Salud y presentado al
Parlamento. El plan está destinado a establecer prioridades nacionales y a proporcionar directivas a las
regiones. Además. contendrá el presupuesto anual
de gastos de salud y reglamentará el otorgamiento de
créditos a las regiones.
Planes de salud regionales trienales serán elaborados por comités regionales, en consulta con la
instituciones locales, las universidades, los trabajadores de los servicios de salud y las organizaciones
representativas de las fuerzas sociales en el seno de
la comunidad. Los planes regionales, que requieren
la aprobación de los representantes de la región,
deben contemplar los objetivos del Plan nacional de
salud. Convendrán insistir particularmente sobre los
medios de armonizar los niveles de prestaciones y la
calidad de la atención en toda la región.
Las prestaciones hospitalarias
y de atención médica
La ley estipula que las prestaciones hospitalarias
deben ser consideradas como parte integrante de las
unidades sanitarias locales. La legislación regional
está encargada de asegurar que los hospitales estén
equipados de manera adecuada y que satisfagan de
la mejor forma las necesidades de la región. En espe-
El Servicio Nacional de Salud en Italia
ra de la promulgación de una nueva legislación regional, el código de reglamentos hospitalarios permanecerá en vigor.
La mayoría de los establecimientos del
Servicio Nacional de Salud —especialmente los hospitales, 15 clínicas, laboratorios, farmacias y dispensarios— son servicios públicos. Actualmente son
transferidos a las autoridades regionales y serán dirigidos por las unidades sanitarias locales. Las clínicas
y hospitales privados, religiosos y universitarios conservarán su 2 independencia, pero las regiones pueden formalizar con ellos contratos para la provisión de
servicios. El mismo procedimiento es aplicable a las
farmacias y laboratorios privados y a los establecimientos análogos.
Las asociaciones sanitarias voluntarias serán
autorizadas a ejercer su actividad concurrentemente
con el Servicio Nacional de Salud, pero en ningún
caso serán financiadas con fondos públicos.
El personal médico
La región utilizará, en adelante, sus propios médicos,
su personal de enfermería y administrativo y su personal auxiliar en las unidades sanitarias locales y los
distritos sanitarios de base. Las regiones pueden,
igualmente, recurrir a los servicios de médicos independientes bajo convenio.
La primera convención nacional, de una duración de tres años, acaba de ser negociada entre los
representantes del gobierno (a nivel nacional, regional
y local) y los sindicatos. Estipula que el personal de las
unidades sanitarias locales no podrá recibir ninguna
otra forma de remuneración que su pago regular. Los
médicos clínicos y los pediatras recibirán un pago
anual por cada paciente inscripto en su consultorio
(sistema de remuneración proporcional por persona
inscripta). El modo de pago utilizado para las prestaciones de especialistas y clínicos difiere según se trate
de clínicas públicas o clínicas privadas que ofrecen
tratamientos ambulatorios. En las primeras, los médicos serán retribuidos en función del número de horas
de trabajo cumplidas; en las segundas, serán remunerados por acto médico, según el número y tipo de los
servicios proporcionados. A fin de controlar el número
de médicos bajo convenio en las unidades sanitarias
locales, las convenciones nacionales especificaran la
proporción médico/población para la medicina general
y la pediatría, así como el número total de horas de
trabajo para clínicos y especialistas.
La prevención de las enfermedades
Las medidas preventivas y la educación sanitaria j
juegan un rol importante en la selección de los principios fundamentales en los que se inspira el Servicio
Nacional de Salud.
La acción de las unidades sanitarias locales
permitirá intensificar las actividades en materia de
salud pública, que contribuirán —es necesario esperarlo— a reducir sensiblemente la tasa de morbilidad
en todo el país.
La ley concentra la mayoría de los esfuerzos
3
que despliega en el dominio de la prevención sobre
medidas destinadas a limitar los riesgos profesionales. Las empresas deben declarar la naturaleza de
los productos químicos utilizados en sus cadenas de
producción. Se establecerán mapas sectoriales para
determinar los diversos riesgos relacionados con el
medio ambiente. Recomendaciones sobre higiene
pública deberán ser obtenidas antes de emprender
toda nueva construcción, reorganización industrial o
planificación urbana. Las unidades locales procederán a la inspección del lugar de trabajo y pondrán en
funcionamiento comités en las fábricas para supervisar la salud de los trabajadores. La ley prevé la creación de un Instituto Superior de la Prevención y de la
Seguridad en el Trabajo, dependiente del Ministerio
de Salud, con mandato para efectuar investigaciones
y experiencias y establecer técnicas preventivas
estrechamente relacionadas con la evolución de la
tecnología y las técnicas manufactureras. Diversos
ministerios están representados en la administración
del nuevo Instituto, especialmente el Ministerio de
Trabajo y Seguridad Social.
Campo de aplicación
La legislación de 1974 permitía a las personas que no
estaban incorporadas a un régimen de seguro de
enfermedad, suscribir un seguro que cubriera la
admisión en un hospital nacional de su región. La ley
sobre Servicio Nacional de Salud completa la extensión de la cobertura haciendo obligatorio el seguro
médico para todos los ciudadanos a partir de 1980.
Las personas no protegidas por el hecho de no realizar una actividad asalariada —alrededor del 4 por
ciento de la población— pueden asegurarse directamente el Servicio Nacional de Salud pagando una
prima anual. Las personas así aseguradas tendrán
derecho al mismo nivel de prestaciones médicas precedentemente otorgadas por el INAM, y el monto de
su cotización estará basado en el costo medio per
cápita para el otorgamiento de esas prestaciones, tal
como será determinado por el ministro de Salud.
Las prestaciones otorgadas anteriormente por
las diversas cajas de enfermedad serán progresivamente uniformizadas para todos los ciudadanos. A
continuación, esta uniformización comportará la percepción de una cotización suplementaria, pero el
monto total no excederá el costo medio per capita de
las prestaciones efectivizadas por el INAM. Además
la ley exime a las personas inválidas del pago de
cualquier cotización referida a prestaciones de salud.
Prestaciones
Las personas que utilizan el Servicio Nacional de
Salud se inscriben en la unidad sanitaria local de su
comunidad. Tienen derecho a la atención de generalistas y especialistas, a la hospitalización, a la atención
de personal de enfermería y a la provisión de medicamentos. Todos los servicios médicos y de enfermería
pueden ser dispensados en clínicas ambulatorias o a
domicilio. Normalmente, todos los servicios serán dispensados en la unidad sanitaria local. Sin embargo,
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CUADERNOS MÉDICO SOCIALES Nº 14 - AGOSTO
en casos especiales, el paciente podrá dirigirse a la
unidad sanitaria local de su elección.
El usuario puede elegir un médico empleado o
bajo convenio del Servicio Nacional de Salud. El
paciente o el médico pueden poner fin a este acuerdo en todo momento, pero el médico debe justificar
su decisión.
Normalmente, los servicios de los especialistas
serán proporcionados en las clínicas de la unidad
sanitaria local de la comunidad del paciente, o en clínicas ambulatorias ligadas por contrato con el
Servicio Nacional de Salud. Esa atención puede
igualmente ser dispensada a domicilio si este método
con. vierte la hospitalización en superflua.
La atención hospitalaria será también dispensada normalmente en la región donde reside el interesado, en un hospital público o en otra institución bajo
convenio con el Servicio Nacional de Salud. La legislación regional fija las condiciones bajo cuyos términos se admitirán los pacientes, en caso de necesidad,
en establecimientos de atención fuera de la región.
Libretas sanitarias confidenciales, conteniendo
las informaciones médicas concernientes a los
pacientes, serán progresivamente entregadas a cada
ciudadano, comenzando por los recién nacidos. Los
datos de esas libretas pueden ser utilizados por las
autoridades médicas, que deberán respetar su carácter confidencial, con miras a realizar estudios epidemiológicos o mejoras en la atención de salud.
El costo referido a la provisión gratuita de
medicamentos fue una de las causas esenciales del
brusco aumento de los gastos de salud a escala
nacional. Un nuevo método de distribución de costos,
que entró en vigor en 1978, tuvo por finalidad limitar
los gastos en materia de medicamentos, sin privar
por ello a los enfermos de los medicamentos que
necesitan.
Los pacientes pueden presentar sus recetas en
las farmacias locales y obtener gratuitamente uno de
los 800 medicamentos clasificados como "esenciales" en una Lista Nacional de Medicamentos. Esta
lista comprende igualmente medicamentos "suplementarios", proporcionados al paciente a cambio de
una suma de 200 a 600 liras por prescripción. El
paciente paga directamente al farmacéutico en el
momento de recibir el medicamento recetado. Según
este método los pacientes pagaron alrededor del 8
por ciento del costo de los medicamentos recetados
y, además, se espera que el total de los gastos públicos referidos a medicamentos gratuitos disminuya
alrededor del 15 por ciento.
El Gobierno italiano continuará también en sus
esfuerzos recientes en procura de la limitación de los
gastos en medicamentos reglamentando los procedimientos de fijación de precios. Toda forma de publicidad de medicamentos que figuran en la Lista
Nacional de Medicamentos está prohibida por la ley.
enteramente financiados por el impuesto general
sobre la renta, el Instituto Nacional de Previsión
Social recaudará las cotizaciones calculadas sobre la
masa salarial que eran pagadas anteriormente a las
cajas de seguro de enfermedad. Dichas cotizaciones
serán pagadas a una Caja de enfermedad nacional,
bajo el control del Comité Interministerial de la
Planificación Económica, que supervisará la distribución de los fondos entre las regiones. Los fondos
indispensables para hacer frente a los gastos normales de explotación serán repartidos entre las regiones
sobre la base de una suma per capita. Además, los
créditos incluidos en el presupuesto para gastos de
equipamiento serán acordados a las regiones conforme al Plan Nacional de Salud. Los fondos serán
transferidos a las regiones al comienzo de cada trimestre, Las regiones, a su vez, distribuirán los fondos, cada trimestre, entre las unidades sanitarias
locales. La ley impone una disciplina presupuestaria
estricta: las unidades locales están obligadas a hacer
informes trimestrales a las regiones sobre el estado
de sus operaciones financieras y les está formalmente prohibido contraer deudas.
Uno de los objetivos esenciales del nuevo sistema es llegar a que la atención de salud sea enteramente financiada por el impuesto general sobre el
ingreso. El abandono del sistema de cotizaciones calculadas sobre la masa salarial está considerado
como un medio de reducir los costos de la mano de
obra, que no han cesado de aumentar. Es de esperar
que la utilización del impuesto general sobre el ingreso permitirá al Servicio Nacional de Salud mejorar el
nivel de las prestaciones de enfermedad a través de
todo el país sin sobrecargar a los trabajadores y
empleadores con cotizaciones suplementarias calculadas sobre la masa de los salarios. Con el fin de participar en el esfuerzo por la reducción del costo de la
mano de obra, el gobierno se hizo cargo en 1977 y
1978 de una parte cada vez más importante de las
cotizaciones de los empleadores al seguro de enfermedad.
Más allá del financiamiento por el impuesto
general sobre la renta, es necesario considerar que la
adopción de este método simplificará, tal vez, la lucha
contra el creciente déficit del sector público en Italia.
El financiamiento y la distribución de créditos a partir
del poder central, reforzarán la competencia administrativa y la responsabilidad del gobierno en lo relativo
a los gastos nacionales en materia de salud. En el
pasado, esa responsabilidad estaba dispersa entre
un cierto número de organismo públicos y privados, lo
que ha permitido decir a numerosos observadores
que el control financiero del sistema no era suficientemente riguroso.
Desde el momento que las reglones administren cuidadosamente los créditos presupuestarios en
el marco de la nueva ley, la reforma administrativa
debería culminar en una mayor eficacia desde el
punto de vista del costo, gracias a la utilización de los
recursos totales de la comunidad en materia de
salud. La esperanza de mejorar esta eficacia adminis-
FINANCIAMIENTO
Según los términos de la ley, hasta el momento en
que los costos del Servicio Nacional de Salud sean
DE
1980
El Servicio Nacional de Salud en Italia
trativa se refuerza mediante medidas específicas de
control de costos, tales como la convención nacional
para el personal médico y la absorción, por el usuario, de una parte de costos de ciertos medicamentos.
Se espera igualmente que la intensificación de los
esfuerzos en el dominio de la educación sanitaria y
de los servicios de prevención ejerza una cierta presión sobre los costos a largo término.
A corto plazo, sin embargo, los gastos suple-
5
mentarios permitidos para mejorar la atención en las
zonas atrasadas y para armonizar las prestaciones
en todo el país culminarán, ciertamente, en un
aumento del monto total de lo egresos. Las estimaciones del precio de la reforma son variables. El
ministro de Finanzas ha calculado que el funcionamiento del Servicio Nacional de Salud gravará el presupuesto con un suplemento de 2,285 millones de
liras.
Nueva legislación psiquiátrica en Italia *
Luciano Del Pistoia
1) La nueva ley (Nº 833 del 23/12/1978) decretó la
muerte de definitiva del hospital psiquiátrico. Los desórdenes mentales serán en adelante tratados sobre
"el territorio" al mismo título que cualquier otra enfermedad.
Si bien se puede resumir en estos términos los
aspectos más notables de las nuevas orientaciones
en materia de psiquiatría en Italia, es, de todos
modos, interesante, intentar poner en claro los principios que la ley ha querido afirmar, su funcionamiento,
su impacto sobre la situación actual y sobre la opinión
pública.
2) La innovación fundamental está representado por el hecho de que la ley 833 no es una ley "especial" para la psiquiatría (como los había sido la ley de
1904 —equivalente a la ley francesa de 1838— y la
modificación parcial de 1968), sino que es la ley de
institución del Servicio Nacional de Salud, tal como
está definido en el artículo lo: "El Servicio Nacional de
Salud está representado por el conjunto de funciones,
estructuras, servicios y actividades consagradas a la
promoción, mantenimiento y recuperación de la salud
física y psíquica de toda la población sin distinción de
condiciones individuales o sociales, y según modalidades que aseguren la igualdad de los ciudadanos
frente al servicio. La realización de un Servicio
Nacional de Salud corresponde al Estado, a las
Regiones y a las organizaciones territoriales locales;
debe, además, garantizar la participación de los ciudadanos".
Los otros aspectos esenciales del Servicio
Nacional de Salud pueden ser resumidos de la
siguiente forma: centralización, gestión democrática,
énfasis en la prevención. La unidad operacional es la
Unidad Sanitaria Local, administrada por los municipios y que toma a su cargo una población que oscila
entre 50.000 y 200.000 habitantes. Su competencia
concierne a todos los aspectos de la salud y todas las
edades de la vida, la higiene del territorio y de los alimentos, el control de medicamentos, la medicina
veterinaria.
El Servicio Nacional de Salud es esencialmen*
te una red de Unidades Sanitarias Locales relativamente autónomas, teniendo una primera coordinación a nivel regional, y otra más general a nivel del
Estado.
En la óptica del Servicio Nacional de Salud
esta actividad territorial se convierte en el principal
aspecto de la psiquiatría. La actividad en los puntos
de consulta y la responsabilidad por los tratamientos
obligatorios completan el abanico de las competencias del equipo psiquiátrico.
3) Los tratamientos obligatorios están reglamentados por los artículos 34 y 35 de la ley y presentan innovaciones esenciales respecto de la antigua
orientación asilar:
a) la internación de oficio no es más una medida de policía, sino una medida sanitaria de competencia del alcalde de la comuna del enfermo. No se
trata más que de un caso particular de los tratamientos sanitarios obligatorios, tal como aquellos que conciernen a las enfermedades contagiosas, etc.;
b) es preferible que el tratamiento sanitario
obligatorio se haga fuera del hospital. En el caso en
que la hospitalización se revela indispensable por la
gravedad de los síntomas, el rechazo del paciente a
aceptar el tratamiento, o la imposibilidad de un tratamiento extra-hospitalario (art. 34), la hospitalización
debe hacerse en el hospital general "en servicios psiquiátricos específicos de diagnóstico y tratamiento en
el interior de estructuras departamentales para la
salud mental que comprendan también los servicios
extra-hospitalarios, con el fin de garantizar la continuidad terapéutica" (art. 34);
c) los certificados médicos demandando, sea la
aplicación, sea la prolongación de un tratamiento
sanitario obligatorio deben ser convalidados por el
Juez de Tutelas competente. Cualquiera puede recurrir contra un tratamiento sanitario obligatorio;
d) la Unidad Sanitaria Local debe actuar de
modo que los tratamiento sanitarios obligatorios se conviertan en excepcionales "gracias al desarrollo de iniciativas de prevención y educación sanitaria y relaciones
orgánicas entre servicios y comunidad" (art. 33);
Traducido de: L'evolution Psychiatrique, 1979, Tomo XLIV, Fasc. II.
Nueva legislación psiquiátrica n Italia
e) las Regiones están encargadas de la liquidación progresiva de los hospitales psiquiátricos actuales y de la utilización de sus estructuras con fines de
utilidad pública.
De cualquier manera, toda nueva admisión en
los hospitales psiquiátricos está prohibida a partir del
31 de diciembre de 1980, incluso para aquellos enfermos que actualmente están allí conforme a derecho
(ley 180), por el hecho de haber sido hospitalizados
antes del 16 de mayo de 1978. A esta misma fecha
del 31 de diciembre de 1980, cualquier administración
pública está obligada a denunciar sus eventuales
convenciones con las casas de salud psiquiátricas
privadas (art. 64).
Las clínicas psiquiátricas universitarias serán
integradas en las Unidades Sanitarias Locales en lo
que concierne a su actividad de atención. Sus atribuciones docentes quedan inmodificadas, pero su actividad de formación será integrada a las funciones de
enseñanza atribuidas a los servicios hospitalarios
(art. 39).
El alcance de la nueva ley en relación a la psiquiatría no es simple de evaluar, sobre todo por el
hecho que, por primera vez en Italia, no se trata de
una ley sectorial, sino se funda sobre el Servicio
Nacional de Salud. Trataremos de recordar los principales puntos de controversia.
Las criticas más extendidas se ubican a nivel
técnico. Sostienen que, incluso entre aquellos favorables a la reforma y enteramente dispuestos a aplicarla la falta de medios esenciales hará vanos todos los
esfuerzos.
De hecho, los hospitales generales ponen dificultades para abrir los servicios de agudos. Piden,
especialmente, un equipo estable y jerarquizado, que
pueda asegurar la continuidad del servicio y asumir
sus responsabilidades. Rechazan un equipo instalado en el territorio y que haga apariciones en el hospital según las necesidades de los tratamientos sanitarios obligatorios.
En lo que concierne a los enfermos crónicos,
no sólo las estructuras intermediarias territoriales que
deben reemplazar a los asilos faltan totalmente, sino
que faltan también los cuadros administrativos que
deben hacer funcionar los servicios. Las Unidades
sanitarias locales están todavía por establecerse y las
únicas realidades existentes son las comunas o los
consorcios de comunas.
Si esos marcos jurídicos fueran los únicos
aceptables, la nueva ley aparecería más o menos
como una aventura, tal como, además, ha sido califica. da por algunos. Pero mirando de cerca, el problema no reside tanto en saber si la organización técnica de la psiquiatría ha sido considerada de una
manera correcta o no, sino, más fundamentalmente,
saber hasta qué punto la psiquiatría ha sido reconocida como actividad técnica especifica.
En efecto, la nueva ley se resiente, sin duda,
de una consideración sociológica de los desórdenes
mentales, considerando la locura como un aspecto
particular de la marginalización: de allí la reducción
7
de la competencia de los psiquiatras y la actitud de
control en relación a sus actividades.
De una manera general, si bien la orientación
de la ley parece ser esa, el sacar conclusiones seria,
sin duda, prematuro, pues se trata de una ley estatal
que deja una autonomía no desdeñable a las administraciones regionales, cuyos problemas y conducción política componen un panorama bastante diferenciado de una punta a otra de la península.
Por el momento, al mismo tiempo que la organización práctica de los servicios psiquiátricos públicos, importantes problemas quedan por considerar, y
especialmente el de saber si la nueva ley es el resultado de la presión de una minoría de intelectuales, o
bien si constituye el indicador de un cambio profundo
en dominios tales como el sector "público" y el sector
"privado" considerados bajo el ángulo especifico de la
medicina.
Los psiquiatras denuncian el riesgo de "funcionarización" que ven afirmarse cada vez más. Pero,
¿qué posibilidades tienen de defender una "medicina
privada" frente a poderes públicos cuya intención
monopolizadora parece tan evidente? Por otra parte,
la nueva ley, privilegiando el momento "ambulatorio"
en relación al momento "hospitalario" —no sin intenciones moralizantes en cuanto a los trabajadores—
se opone a la demanda médica de la población.
La orientación de la ley, las resistencias de la
población y de la clase médica caracterizan algunos
aspectos del clima de tensión engendrado por la
reforma. Otra tensiones son extrañas al aspecto
médico de la cuestión, pero explícitas en su referencia a los condicionamientos asilares de la psiquiatría:
la resistencia, por ejemplo, que oponen las administraciones provinciales a la descentralización del personal en los asilos sobre el territorio, pues la aplicación de la nueva ley implica el riesgo de perturbar los
equilibrios electorales adquiridos.
A modo de conclusión, ¿qué podría decirse
actualmente del conjunto de la situación y de las
perspectivas que abre la nueva ley?
Expresar un juicio es seguramente prematuro.
Es necesario limitarse a algunas impresiones. La
nuestra es que aperturas interesantes aparecen mezcladas con exageraciones bastante inquietantes.
La innovación más interesante es la implantación de un sistema unificado de Seguridad Social
focalizado sobre la prevención: dos novedades inéditas para Italia donde el sistema sanitario estaba fragmentado en una cantidad de "cajas mutuales" y
menos centrado en la defensa de la salud que sobre
la industria semiprivada de la enfermedad.
En cuanto a la psiquiatría, no podría lamentar
el fin de un sistema asilar que tendía cada vez menos
a la atención de la enfermedad mental, reducido
como estaba a la función de depósito de residuos de
la red de "servicios de neurología" de los hospitales
generales (y también de las clínicas universitarias y
de las casas de salud privadas) Ese sistema asilar no
trataba más que a un componente minoritario de
enfermos psiquiátricos en relación a un componente
8
CUADERNOS MÉDICO SOCIALES Nº 14 - AGOSTO
social que llegó a ser dominante por el uso totalmente discutible de la internación de oficio.
El riesgo, o bien el peligro, de la alternativa
territorial que propone la nueva ley es que la psiquiatría quede reducida a una práctica rutinaria que médicos funcionarios aplicarán bajo el control y la dirección de los poderes públicos.
Es, por consiguiente, esencial que el momento
médico del tratamiento de la locura tenga posibilidad
de afirmarse según las características técnicas y
deontológica que todo acto médico exige.
Si la psiquiatría tiene tantas dificultades para
delimitar su espacio especifico y hacer aceptar su
competencia en materia de locura, la falta proviene
en gran parte de los mismos psiquiatras que, por una
parte, no se han expresado con claridad frente a los
poderes públicos y, por la otra, no se han dado cuenta de que la ausencia de un sostén histórico epistemológico podía poner su saber y sus prácticas a merced del primer Solon aparecido.
DE
1980
Notas sobre la reforma
de la asistencia psiquiátrica en Italia
M. C. Amieux y C. Durand
La nueva ley italiana de reforma psiquiátrica —llamada Ley del 13/5/78— integrada en la ley 833 del
22/12/78 que promulga la reforma sanitaria, se inscribe en la filiación del movimiento de critica y renovación de la institución psiquiátrica.
El movimiento, nacido en Gorizia en los años
60, ensayó diferentes experiencias de liberación de
los asilos: Parma, Arezzo, Reggio Emilia, Trieste, etc.
Abrió el debate sobre los problemas de la psiquiatría,
de la exclusión y de la marginalización, criticó radicalmente la función de las instituciones y del discurso
psiquiátrico, reflexionó sobre la utilización de técnicas
y la formación de equipos de atención.
Con el cierre del hospital psiquiátrico de Trieste
esas experiencias alcanzaron un primer objetivo en
un trabajo que, en conjunto, ha querido crear un
movimiento dialéctico con la ciudad. Sin embargo,
han permanecido siendo minoritarias.
¿Será capaz la nueva ley, que les reconoce
implícitamente una dimensión de ruptura, de estimular otras similares? ¿El salto cualitativo requiere, tal
vez, estar garantizado por un texto legal, o incluso el
mejor cuadro administrativo?
La ley reorganiza la asistencia sanitaria sobre
la base de la Unidad Sanitaria Local que deberá atender las necesidades fundamentales en materia de
salud de un sector de aproximadamente 150.000
habitantes, integrando los servicios psiquiátricos a los
servicios médicos.
Se trata de un texto potencialmente muy progresista, en razón:
—
del respeto de las libertades individuales del
enfermo mental cuyo estatuto es, en adelante,
equiparado al de cualquier enfermo, con libertad de oposición, de comunicación y de uso de
los derechos cívicos, incluso, en particular, en
el caso de "tratamiento sanitario obligatorio".
No hay internación de oficio basada en un concepto de peligrosidad, sino tratamiento obligatorio motivado por criterios médicos;
—
del acento puesto sobre la prevención de la
hospitalización y la reinserción social de los exinternados. El hospital psiquiátrico no recibe
más enfermos y debe desaparecer a breve
plazo. Las hospitalizaciones en el hospital
general deben ser limitadas en número y duración.
—
del gran lugar dejado a las iniciativas locales
que se apoyan sobre la descentralización política y administrativa del sistema italiano. Las
administraciones locales, elegidas, tienen la
posibilidad de definir las estructuras que respondan mejor a las necesidades locales, en
ese país donde las disparidades regionales y
los diferentes niveles de desarrollo son tan
señalados (entre el norte y el sur, en particular). La ley deja también la posibilidad de integrar a la unidad sanitaria local iniciativas autónomas sobre la base de su práctica y de su utilidad, por ejemplo, cooperativas sanitarias de
barrio, consultas de control de natalidad creadas por grupos feministas, etc.
Es interesante, en este punto, ver cuál podría
ser el funcionamiento de una Unidad Sanitaria Local:
el Centro de Medicina Social de Giugliano en el
suburbio de Nápoles, trabaja desde hace tres años
según principios que constituyen un posible modelo.
Fue creado después que la epidemia de cólera, en Nápoles, en 1973, demostró, si todavía era
necesario, la falta de médicos y administradores. La
apertura fue precedida de una tentativa de análisis,
incluso con la población, de las necesidades en materia de salud. El trabajo preliminar culminó en la creación de una estructura polivalente, donde, a otras
especialidades médicas, se unió la psiquiatría, concebida de manera unitaria, lo que era ya una anticipación de la nueva ley.
La ley habla, en efecto, de departamentos unitarios de psiquiatría.
En la práctica, se puede apostar que en numerosas provincias la actual separación entre el hospital
psiquiátrico, el hospital general y los centros de higiene mental, cuando existen, se mantendrá, y que la
aplicación de la ley se limitará a adornar con una etiqueta común el funcionamiento de equipos separados.
10
CUADERNOS MÉDICO SOCIALES Nº 14 - AGOSTO
La originalidad del equipo psiquiátrico de
Giugliano ha sido instalarse en el sector y, a partir de
él cercar el hospital psiquiátrico para hacer salir de
allí todos los enfermos que podían hacerlo y, desde
allí también, prevenir las nuevas hospitalizaciones,
factor de institucionalización. El doble fin parece
alcanzado, y el equipo insiste en la necesidad de no
crear un servicio hospitalario que no dejará de segregar, de hecho, un nuevo callejón sin salida asilar.
En efecto, se sabe que también en Francia
ciertas tentativas extra-hospitalarias como las de
Corbeil y sectores vecinos, o bien la de Montceaules-Mines, llegaron a limitar las hospitalizaciones, la
segunda evitando incluso totalmente el recurso al
hospital psiquiátrico.
La integración de los servicios psiquiátricos en
los servicios médicos es el segundo punto que ilustra
la experiencia de Giugliano; está ligada a la tentativa
de remediar un inconveniente del trabajo de sector
que los psiquiatras franceses conocen bien: la psiquiatrización.
En efecto, el mejor trabajo psiquiátrico parece
no poder evitar la emergencia de un circuito de asistidos que, por ser extra-institucionales, no son menos
crónicos y conservan un rol parasitario.
El equipo de Giugliano piensa que ese fenómeno resulta de las respuesta especializada aportada a
una demanda llena de componentes que no tienen
nada de exclusivamente psiquiátrico (problemas de
soledad, de cohabitación, de paro, de alojamiento, de
trabajo, etc.).
También, es importante analizar los diferentes
elementos de una demanda, intentar aportar un principio de respuesta a los diferentes niveles implicados
(sociales, médicos, etc.) y reservar una respuesta psiquiátrica (conversaciones, medicamentos, psicoterapia, etc.), para el elemento de sufrimiento psíquico. Es
pues necesario disponer de una estructura polivalente.
pero donde la división en equipos de especialidades
variadas no sea en ningún caso el primer nivel encontrado por el usuario, lo que sólo podría confirmar la
disociación que encuentra a cada instante en su vida.
Esquemáticamente, la actividad del Centro de
Medicina Social comprende cuatro sectores:
—
la recepción, común a todos los servicios, ofrece una primera atención a todas las demandas,
y puede ya proponer a muchas de ellas un arco
de respuestas muy diferenciadas;
—
DE
1980
el sector del hospital psiquiátrico: cubre todas
las actividades de transformación del servicio
hospitalario de la zona, procurando su supresión: trabajo de decronización, salida de enfermos, transformación de los servicios en departamentos auto-administrados, creación de
departamentos en el barrio, etc.;
—
el sector de consulta: comprende todas las
actividades diagnósticas y terapéuticas necesarias, sea ambulatorias, sea a domicilio, en
los lugares de trabajo o la colectividad; también
la prevención de la hospitalización por atención
intensiva a domicilio; lo mismo que el trabajo
de seguimiento en los departamentos "sociales". Es el sector principal del servicio. Tiene su
sede en el mismo lugar que los otros servicios
de base, y asegura reuniones de equipo y
momentos de formación.
—
el sector de urgencias y del hospital general:
tiene a su cargo convalidar los pedidos de tratamiento sanitario, obligatorio, pero intenta prevenirlos. Dispone durante las 24 horas de
médicos y enfermeras y puede asegurar los
tratamientos sanitarios obligatorios en el hospital general cuando es necesario, con su propio
equipo, disponiendo allí de camas según las
necesidades, pero no de un servicio permanente.
Además el Centro de Medicina Social se ocupa
también de los problemas de la infancia y de las personas de edad. Dispone de un equipo de médicos,
enfermeras, psicólogos, trabajadores sociales y técnicos, de aproximadamente 150 personas, todas con
movilidad en el interior de cada sub-equipo.
Se trata, en suma, de un modelo muy coherente, nacido de la voluntad activa de un equipo que ha
formado muchos de sus propios miembros sobre el
terreno. Otros modelos son posibles, pero no se
puede ocultar la dificultad principal de aplicación de la
ley. Esta necesita poder disponer, en particular en el
dominio psiquiátrico, de enfermeras y médicos ya formados en un trabajo de liberación de asilos, es decir
listos a comprometerse en una práctica no tradicional.
Ahora, bien, de esto no hay casi nada.
Tampoco sería necesario sorprenderse del
aspecto a menudo muy caótico, de las primeras tentativas de aplicación.
Todo está todavía por hacer.