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Protocolo de seguimiento para aciduria glutárica tipo I
VERONICA CORNEJO E., GABRIELA CASTRO CH., ELOINA FERNÁNDEZ G.
Introducción
La aciduria glutárica tipo I (AcGLUT-1) se produce por el déficit en la enzima glutarilCoA deshidrogenasa que ocasiona una alteración en el metabolismo de los aminoácidos
lisina, hidroxilisina y triptófano. Producto de este defecto metabólico se acumula
glutaril CoA que se esterifica en parte con carnitina, produciendo un déficit secundario
de ésta, causa importante de la crisis metabólica (1,2).
Después de la crisis encefalopática el 90% de los pacientes queda con grave daño
neurológico, pérdida de la función neurológica motora y dificultad para alimentarse. El
inicio del tratamiento previo a la crisis ha demostrado que los niños se desarrollan
normales o en límite de la normalidad. Después de la crisis, el tratamiento resulta
limitado y no produce mejoría en la parte clínica, pero se inicia igualmente para
prevenir mayor deterioro neurológico (3).
Objetivo tratamiento dietoterapéutico
En fase aguda consiste en: restablecer balance metabólico, disminuir el nivel plasmático
de ácido glutárico y aminoácidos lisina y triptófano, manteniéndolos en rangos de
normalidad, evitar catabolismo proteico endógeno y favorecer anabolismo, y promover
un adecuado crecimiento y desarrollo.
En fase crónica es: evitar crisis encefalopáticas, prevenir el catabolismo proteico
endógeno, evitar ayunos prolongados y mantener adecuada hidratación y promover
adecuado crecimiento y desarrollo.
Meta de tratamiento nutricional
Control de valores de lisina y triptófano: durante el seguimiento deben mantenerse en
valores de 45 a 90 uM/l la lisina y entre 15 y 65 uM/l el triptófano. Los niveles de estos
aminoácidos deben ser obtenidos en muestra de sangre tomadas 2 – 4 horas
postprandiales.
Tratamiento nutricional en fase aguda
•
Se inicia aunque no haya diagnóstico confirmado.
•
Suspensión de proteína.
•
Iniciar aporte de calorías (120 – 150 kcal/kg), L- carnitina (100 – 300 mg/kg/día).
•
La vía de administración para iniciar el soporte nutricional puede ser parenteral,
enteral u oral según tolerancia y estado general del paciente. Por vía parenteral, se
utilizan glucosa (15-20 gr/kg/día) y lípidos (2-3 gr/kg/día), vía central.
•
En caso de glicemia sobre 180 mg/dl utilizar insulina (0.1 U/kg) y suspenderla
cuando la glicemia descienda a valores bajo 120 mg/dl (4).
•
Una vez confirmado el diagnóstico iniciar lo antes posible aporte de proteínas
mediante la fórmula especial sin lisina y triptófano, comenzando con 1/3 de los
requerimientos aumentando el aporte progresivamente.
Tratamiento nutricional de seguimiento
El tratamiento dietoterapéutico en aciduria glutárica tipo I se hace con base en la
restricción de proteína de alto valor biológico natural y suplementación de carnitina (2).
Aunque el tratamiento dietético paliativo es controversial, se sugiere un manejo
nutricional estricto al menos durante los seis primeros años de vida (5).
Proteínas: El 50% de los requerimientos de proteína debe provenir de alimentos
naturales 1.0 – 1.5 gr/kg/día (utilizar proteína de alto valor biológico natural) y el 50%
restante se completa con la fórmula especial libre de lisina y triptófano (Tabla 1) (1,2 ,3).
El uso de la fórmula especial libre de lisina y triptófano puede ser condicionado por la
edad o necesidad del paciente, sin embargo, se ha visto mejores resultados en dietas
suplementadas con la fórmula especial en comparación con dietas que solo tienen
restricción de proteína natural (4,6). El aporte inicial de proteína de alto valor biológico
natural se hace en base a leche de vaca, dejando fuera de la alimentación otro tipo de
proteína de origen animal.
La inadecuada ingesta de proteína a largo plazo puede producir retardo o detención del
crecimiento, pérdida de peso en adultos, disminución de los niveles de transferrina
plasmática, osteopenia y pérdida del cabello.
•
Lisina y triptófano: la prescripción de los aminoácidos lisina y triptófano se
establece según edad (Tabla 1). Si los niveles plasmáticos de estos aminoácidos son
indetectables se debe aumentar la ingesta de proteína de alto valor biológico natural en
un 25% y evaluar en 1 semana.
•
Energía: La prescripción de energía debe asegurar un adecuado crecimiento
reflejándose en parámetros antropométricos en rangos de normalidad. Durante los
primeros 12 meses de vida, el aporte calórico fluctúa entre 100-120 kcal/kg/día. El uso
de módulo calórico y aceites fuente de ácidos grasos omega 3, se utilizan para cubrir
esta recomendación y promover anabolismo. La prescripción de energía debe considerar
el elevado gasto calórico debido al aumento en el tono muscular, a los movimientos
distónicos y a la dificultad en mantener la temperatura corporal que estos pacientes
presentan. Se debe mantener al menos 150 kcal no proteicas por gramo de nitrógeno
entregado (2).
Tabla 1. Recomendaciones de nutrientes en aciduria glutárica tipo I
edad
meses
0-3
3-6
6-9
9 - 12
años
1–4
4–7
7 - 11
mujeres
11-15
15-19
> 19
hombres
11 - 15
15 - 19
> 19
•
lisina
mg/kg/día
80 - 100
70 - 90
60 - 80
50 - 70
mg/día
55 -65
45 – 55
35 - 45
Triptófano
mg/kg/día
10 - 20
10 - 15
10 - 12
10 - 12
mg/día
8 – 12
7 – 11
4 - 10
proteína
gr/kg/día
3 – 3,5
3 – 3,5
2,5 – 3
2,5 – 3
g/día
> 30
> 35
> 40
calorías
kcal/kg/día
120
115
110
105
kcal/día
1300
1700
2400
30 - 40
20 - 30
10 - 20
4-6
3–5
3-4
> 50
> 55
> 60
2300
2100
2000
30 - 40
35 - 45
35 - 45
4-6
6-8
3-5
> 60
> 65
> 65
2900
3000
2700
L-carnitina: Se sugiere mantener aporte de L-carnitina en 100 mg/kg/día (3 veces
/día), ajustando la dosis al nivel plasmático de carnitina libre recomendado (> 30
umol/l). En periodos de enfermedad se debe aumentar el aporte al menos a 300
mg/kg/día.
•
Riboflavina: suplementar con 100 mg/día vía oral (6,7). Un pequeño porcentaje de
pacientes responde a la suplementación de altas dosis de riboflavina, pudiendo aumentar
la actividad enzimática residual.
•
Líquidos: los primeros meses de vida se establece de acuerdo a las recomendaciones
de la Organización Mundial de la Salud (OMS) 150 ml/kg/día, lo que corresponde a 1.5
ml por caloría ingerida. En los niños y adultos se mantiene una relación de 1 ml por
caloría ingerida.
•
Osmolaridad de la fórmula: mantener en lactantes < 450 mosm/l, en niños < 750
mosm/l y adultos < 1000 mosm/l. Si la osmolaridad excede la recomendación, síntomas
gastrointestinales como: vómitos, diarrea o distensión abdominal pueden ser causa de la
descompensación metabólica del paciente.
Indicación nutricional durante episodios estrés fisiológico
•
En presencia de enfermedad y de acuerdo a la gravedad del paciente se debe reducir
o suspender el aporte de proteína de alto valor biológico natural, ya que cualquier
evento que induzca catabolismo endógeno, va a producir un aumento en los niveles de
ácido glutárico, independiente a la dieta.
•
Si el paciente tolera, se mantiene la ingesta de fórmula especial libre de lisina y
triptófano (0.8 – 1.3 gr/kg/día).
•
Se debe aumentar el aporte de energía en 10% sobre la ingesta habitual, con el
objeto de frenar catabolismo a partir de maltosa dextrina y aceite vegetal.
•
Mantener un adecuado nivel de hidratación y balance electrolítico, empleando sales
de rehidratación oral cuando corresponda.
•
Aumentar la suplementación de L-carnitina, incluso al doble de lo habitual (2).
•
Se reestablece la ingesta de proteína natural dentro de las 24 a 48 horas, iniciando
con 1/3 de lo habitual una vez que los parámetros bioquímicos y el estado general del
paciente lo permiten.
Control bioquímico
Nivel plasmático de lisina, triptófano, carnitina y ácido glutárico
•
Cuantificar nivel plasmático de aminoácidos, carnitina libre y presencia de ácido
glutárico mediante perfil de aminoácidos y acilcarnitinas por espectrometría de masa en
tandem (MS/MS) al inicio del tratamiento 1 vez al mes y posteriormente cada 3 meses.
•
Mantener nivel plasmático de ácido glutárico inferior a 250 ng/ml, sobre este nivel
disminuir aporte de proteína de alto valor biológico y evaluar indicación en 1 semana.
Control de laboratorio
•
Se evaluará una vez al año, perfil bioquímico, perfil lipídico y hemograma.
•
Evaluar nivel plasmático de aminoácidos de cadena ramificada, el déficit de éstos
refleja inadecuada ingesta de proteína, de ser así y dependiendo del estado metabólico
del paciente aumentar el aporte de proteína natural o fórmula especial sin lisina y
triptófano.
•
Como consecuencia del daño neurológico motor y riesgo a déficit de triptófano la
mayoría de los pacientes con aciduria glutárica tipo I tienen dificultad para alimentarse,
por este motivo de debe plantear la necesidad de instalar sonda nasogástrica o
idealmente gastrostomía antes que el estado nutricional se deteriore.
Ingesta de nutrientes
•
Desde el mes de vida suplementar calcio, desde los cuatro meses suplementar hierro
y desde los 2 meses suplementar zinc (¡Error! Marcador no definido.).
•
Algunos autores han planteado utilizar en este tipo de pacientes suplementación de
creatina y antioxidantes (6).
•
En cada consulta se hace educación a la madre y núcleo familiar sobre la
importancia de mantener una adecuada adherencia al tratamiento en términos de lograr
un buen control metabólico que permita evitar la descompensación metabólica.
•
La educación nutricional se enfoca en establecer buenos hábitos desde un inicio.
Variar la dieta ofreciendo todo tipo de frutas y mezclas de ellas, para lograr introducir la
mayor cantidad de sabores y texturas, ya que la alimentación futura de estos niños se
basa en frutas y verduras.
Referencias
1
COLOMBO, M., CORNEJO, V., RAIMANN, E., “Errores innatos del metabolismo
de los aminoácidos” en Errores innatos del metabolismo del niño, editoras Colombo M,
Cornejo V, Raimann E. Editorial Universitaria, Santiago, Chile, 2003, 3: 79-103.
2
BARIC, I., ZSCHOCKE, J., CHRISTENSEN, E., DURAN, M., GOODMAN, S.I.,
LEONARD, J.V., MULLER, E., MORTON, D.H., SUPERTI-FURGA, A.,
HOFFMANN, G.F., “Diagnosis and manegement of glutaric aciduria type I”, en
Journal of Inherited Metabolic Disease,, 1998, 21, 326-340.
3
ACOSTA, P., YANNICELLI, S., “Glutaric aciduria type I or 2-ketoadipic aciduria”,
Protocolo 5. En Nutrition Support Protocols, 4th edición, editores Acosta P, Yannicelli
S, editorial Abbott Laboratories, USA, 2001, 166-195.
4
HEDLUND, G., LONGO, N., PASQUALI, M., “Glutaric Acidemia Type 1”, en
American Journal of medical genetics, 2006, 142C (2), 86-94.
5
KOLKER, S., CHRISTENSEN, E., LEONARD, J.V., GREENBERG, C.R.,
BURLINA, A.B., DIXON, M., DURAN, M., GOODMAN, S.I., KOELLER, D.M.,
MULLER, E., NAUGHTEN, E.R., NEUMAIER-PROBST, E., OKUN, J.G.,
KYLLERMAN, M., SURTEES, R.A., WILCKEN, B., HOFFMANN, G.F,
BURGARD, P., “Guideline for the diagnosis and manegement of glutaryl-CoA
dehydrogenase deficiency (glutaric aciduria type I)”, en Journal of Inherited Metabolic
Disease, 2007, 30, 5-22.
6
MUHLHAUSEN, C., HOFFMANN, G.F., STRAUSS, K.A., KOLKER, S., OKUN,
J.G., GREENBERG, C.R., NAUGHTEN, E.R., ULLRICH, K., “Maintenance treatment
of glutaryl-CoA dehudrogenase deficiency”, en Journal of Inherited Metabolic Disease,
2004, 27, 885-892.
7
CHALMERS, R., BAIN, M., ZSCHOCKE, J., “Riboflavin-responsive glutaryl CoA
dehydrogenase deficiency”, en Molecular Genetics and Metabolism, 2006, 88, 29-37.