Download Seguimiento del Cáncer de Mama

Seguimiento del Cáncer de Mama:
Revisión de 750 casos a 5 años
F. Martínez-Regueira, A. Díez-Caballero, A. Sierra, A. Espi, J. Baixauli, A. Zornoza
Dpto. Cirugía General. Unidad de Patología Mamaria. Clínica Universilaria. Facultad de Medicina. Universidad de Navarra,
RESUMEN: La recidiva en el cáncer de mama puede
presentarse en tumores muy pequeños y hasta 20
años después del tratamiento inicial. Para detectar
todas las recidivas sería necesario la realización de
revisiones de toda la población intervenida durante
un largo período de tiempo. Por ello la relación costebeneficio del seguimiento en el cáncer de mama es
un tema controvetiido.
Presentamos nuestros resultados en 750 casos de
cáncer de mama intervenidos desde 1980 y sometidos a un protocolo de seguimiento durante cinco años.
Analizamos el valor del seguimiento para el descubrimiento de metástasis, de recidivas locales tras tratamiento conservador y tras mastectomía. Finalmente
consideramos la utilidad para el diagnóstico precoz
de cáncer de mama familiar y de cáncer de mama
contralateral. Las metástasis se descubrieron en
asintomáticas en 68% de pacientes, lo que podría
mejorar la supervivencia. Las recidivas tras
mastectomía aparecieron en 1,3% de pacientes y la
mitad tras tratamiento presentaron supervivencia superior a 3 años. El seguimiento favorece el diagnóstico precoz y podría tener influencia en la supervivencia.
SUMMARY: Recurrence of breast cancer can present
in very small tumors even 20 years after initial
treatment. Periodic revision of al1 the operated
population during a long time will be necessary to
detect al1 the recurrences. For this the cost-benefit
relation of follow-up in breast cancer is a controversia1
topic.
We present our results in 750 casos of breast cancer
operated from 1980 and submitted to a follow-up
protocol during five years. We analized the value of
follow-up for the discovery of metastases, local
recurrence after conservative treatment and after
mastectomy. Finally we cconsidered the usefulness
of early diagnosis of familial breast cancer and cancer
in the contralateral breast. Metastases was discivered
in asymptomatic patients in 68%, which could improve
the survival. Recurrence after mastectomia was seen
in 1,3% of the patient and a half of these after treatment
presented survival superior to 3 years. Follow-up
favours early diagnosis and could have influence on
survival.
Palabras clave
Cáncer de mai~la;seguitniento; recidivas; iiietástasis
Key words
Breast cancer; follow-up; recurrence; metastases
Introducción
La recidiva o las metástasis e n el cáncer de mama
puede presentarse años despues del tratamiento inicial
y de hecho, las cuivas de supeivivencia en estas mujeres, solo se igualan con las de un grupo control, pasados los 20 años, cuando por otro lado la sul>elvivencia
para esta neoplasia solo alcanza un 20 - 30 % e n las
series clásicas, especialillente si se analizan los casos
con afectación ganglionar inicial. Pero estas metástasis
también ocui-ren e n el caso de tumores aparentemente
pequeños, menores de 2 ctn.(30), e incl~isoya en el
primer año de seguimiento ( 5)
Durante los últimos ;iños, el ,,seguimiento,,de la IIILIjer tratada por un cáncer de mama es iin tema controvertido.
Material
Hemos analizado 750 Cánceres de Mama inteivenidos e n nuestra Unidad desde 1980 a 1995. De ellos 246
lo Iian sido con Cinigía Conseivadora, los restantes
504 con Mastectomía: el 14'2 % de estas ultimas las
hemos perdido para el seguimiento.
Las exploraciones protocolizadas para es seguimiento
ha sido las siguientes:
~~
REVISTADEMEDICINADE LAUNNERSIDAD DE N A V A R R A E N E A O 8
7
Examen físico: En cada revisión.
Analílica: Cada 6 ineses ( M.T. y Prb. F H. )
Mainografia: Anual.
Kadiogrf. Tórax: Cada 6 - 12 ineses (según Estadio)
Gammagrafía Ósea: Cada 6 - 12 nieses (según
Estadio).
Eco - Hepática: Anualmente.
La periodicidad en el seguiiiiiento fue la siguiente:
Cad;i 4 meses: 2-3 años ( Después de Tto Conseivador ).
Cada 6 meses: hasta los 5 años.
Cada año: Después de los 5 años.
Con u n seguimiento tnedio d e 5 años, los resultados
d e estos controles Iian permitido recoger los
datos referidos en la TABLA 1.
Resultados y discusión
Tomando corno base los halla~gosdescritos en la
TABLA 1, hemos analizado por separado cada uno de
los apartados descritos.
1) Metástasis
Sin d ~ i d ael aspecto mas controverticlo del seguimiento en el Ca. de Mama se centra en el interés del
diagnostico precoz de las metástasis. ¿Tiene interés?
Esta contl-oversia nace de 2 visiones muy distintas
del tenia: Una de las razones que jiistifican el seguimiento es la sospecha básica de que el descubrimiento
Tabla i
d e Lira metástasis ociilta, asintotKíiica, precoz y adecuadamente tratada, debe tener una siipeivivencia superior. L;i otra alternativa propuesta nace del análisis
~~costo/l>etieficio~~,
y de la idea de que el diagnostico
pi-ecoz de la metástasis sileiite no zicarrearía una mejora
que pertiiite concluir ql1e seria sue n la supe~~rivenciri,
ficiente la sitnple ecliicación de las pacientes para el
autodescubrimiento de los signos y síntomas cziracterísticos de una recidiva local - regional - a distancia, ante
los cuziles acudirán a consulta (39).
Sin diida en el caso de tumores en Estadio 1 y 11, el
nuinero de exploraciones a practicar a lo lat-godel tiempo, para el descubrimiento de iina tnetistasic es muy
alto. Hemos revisado el seguimiento d e 225
Mastectotiiizadas en estos estadios, y coino ejemplo
analizatnos la Gatiiinagrafia Ósea en el diagnostico de
las Metástasis <)seas. Se efechiaron 1010 Gaimnagrafias
(225 de ellas preoperatorias) detectándose 16 pacientes coi1 inetástasis de esta loczilización: un Índice del
1'5 %, que sin duda parece bajo, pero este índice será
tnuy valido si el diagnostico es \wciaderaniente precoz
y si un tratamiento también precoz, logra mejorar
significativetnente la calidad de vida y siipetviueiicia
de estas pacientes.
Llaina la atención en la bibliografía sobre el tema,
que con frecuencia para juzgar la validez del seguimiento se basan en referencias de hace 10-15 años, en
las q u e s e ritilizaban exploraciones c o m o la
Gatnmagrafía hepática (técnica hace años siiperada por
la Ecografía ); o la Ganitiiagrafia Ósea, qiie sin duda lia
inejorado, tanto técnicamente cuino en su valoracion
clínica, con la ctmsiguiente mejora de la sensibilidaci y
especificidad de la exploración.
SCANLON (33) señala que un interrogatorio y examen físico correctos, permilen ic1entific:tr la mayoría
de las metástasis en fase temprana (79 %), eliminando
la necesidad de estudios de laboratorio o exploraciones especiales rutinarias. HAYES (17) en una revisión
de la bibliografía sobre el tema refiere que las tnetástasis fueron sintornáticas en el 35-75 % de los casos. Por
el contrario, en nuestra serie el 68% de las metástasis
fuero11 descubiertas en mujei-es asintomáticzis, incluso
después de u n interrogatorio dirigido. Sin duda este
índice esta en función del número y calidad de las
exploraciones practicadas.
TOMIN (39) obsetva que en general, el tiempo transciirrido entre el diagnostico d e una metástasis
asintomática, a la aparición de síntomas es unos 12
tiieses. No es fácil corroborar esta observación, pero
conocido aproxiinadamente el tiempo de duplicación
-
tumc~raldel cáncer d e inatlia, debe esperarse que una
denlora en el diagn6siico traed implícito un crecimiento
cle la masa tuinoral, y consecuente~nenteuna inayor
dificulvad para su tratanliento y posterior siipervivencia.
No lieinos encontrado en la bibliografía estudios
randomizados sobre la siipeivivencia de la enfermedad metastásica en pacientes con y sin tratainiento. En
est~idiosretrospectivos (6,16,49 1, se describe un escaso o nulo beneficio en la supen~ivenciaen el caso íle
pacientes con irietáslasis descubiertas y tratadas
asintoináticas,respecto de las sintc~iiiáticas.'TOIviIN (39),
p o r el contrario aprecia una s u p e r \ ~ i v e n c i a
significativainente mayor en el caso de las asintoiiiáticas.
Nuestra serie es corta, y corto en ~iiuclioscasos el seguimiento, pero se aprecia una inayor supervivencia
en las asintornáticas, si excluimos las de localización
hepática, que no parecen influenciat-sepor el tratamiento prec»z. Debe tenerse en cuenta, que la Quitnioterapia en estas pacientes I i a ganado en eficacia en los
últimos años.
Las exploración para el diagnostico de recidiva locoregional o a distancia, están en función de las localizaciones preferenciales de las recidivas y metástasis en
esta neoplasia. En general, las localizaciones ósea,
pleuro-piilmonar y hepática, constituyen los puntos fundamentales y justifican la selección de las exploraciones coinplemenlailas a realizar en el seguimiento.
Esta localización preferencial puede estar influencia
por factores biológicos del tumor, y así heiilos apreciado una inayor preferencia de afectación hepática en el
Ca. Lobulillar Infiltrante, así como de las viscerales en
el caso de tui~loresR.H.(-1, frente a las óseas en los
K.H.(+), aspecto este ultimo ya referido por otros autores (7). Se ha descrito taml~ién( 20,41 ) un incremento
de la localizacion hepática como 1" iiierástasis, en las
pacientes que liabían sido sometidas a Quiiiiioterapia
coinpleinentaria con CMF. Por todos estos motivos, la
periodicidad de los controles estal-5 en función de:
- Tratamiento efectuado.
- Estadio Tumoral: tamaño y afectación ganglionar.
Otros factores pronósticos: Ploidía, Fase S, Recep.
Hormonales, G. Nuclear, etc.
- ivlomento del seguimiento (ináxiina incidencia en
los primeros 5 años)
-
11) Recidivas Locales
En este apartado deben diferenciarse dos aspectos
bien clistin~os,tanto por sus caracteres clínicos de pre-
sentación, como por sus iiliplicaciones terapéuticas y
pronosticas. Ile un lado se contemplará la recidiva
nimoral local o regional, después de ti-atamiento conservador y de otro la aparecida después de Mastectomía.
Este riesgo se mantiene de por vida, no obstante disminuye claramente después de los 10 2r nos.
-
Recidivas después de Mastectomía
Sii incidencia varia según la técnica utilizada, entre
el 10 - 15 % según las series, llegando incluso al 1927% en las de I-IAAGENSEN (14) y VALAGUSSA ( 4 0 ,
cuaildo existía afectación ganglionar. Mas recientemente
ANDlW (21, sobre una serie de 649 MRM, refiere una
incidencia de recidivas locoregionales aisladas ( no
coexisteiltes con metástasis), del 6%, 14%y 19%,a 1, 5
y 7 años respectivamente. Por otro lado debe insistirse
en la utilidad de la Ricliotei-apia como compleiilento
de la Mastectomía, que si bien es dudoso que aumente
la supervivencia, sí reduce substancialinente el índice
de recidivas locales. En nuestra serie se iia empleado
siempre qiie existió afectación ganglionar axilar o el
tumor asientó en cuadrantes internos de la inama,
Aproximadamente la initacl de los casos de i.ecicliva
loco-regional, afectan únicamente a la pared torácica o
a la piel, y en el 10 % solo a la axila, encontrándose
afectación simultánea de pai.ecl y axila en cerca del
30% en la serie de CHU (8). En la serie de ANDRY (21,
las recidivas asentaron en pared torácica (65%), fosa
supraclavicular 16%) y axila (6%), con un 13%de casos
en los qne existían dos o mas localizaciones.
El pronóstico de la recidiva local es notablemente
peor después de tnastectoinía, dado que inuy frecuentetilente estas pacientes presentan sincrónicamente o
en periodo cercano diseminación a distancia. Es posible que esta circunstancia se confirme, pero parece
lógico pensar que un diagnc~sticoprecoz de la recidiva, seguido d e un tratamiento adecuado, pueda iinpedir 121 diseininación de la enferinedad. PROBSTFELD
(27) refiere control de la enfertnedacl a 5 años en mas
del 40-50%, si el diagnostico es precoz.
El diagnóstico de esra recidiva, excepcionalinente
plantea dificultades: unas veces la siniple inspección,
otras la palpación, permiten la confirmación diagnóstica
mediante PAAF o Biopsia. Una particularidad lo constituyen las i-ecidivas ociirriclas despiiés de reconstriicción inamaria: estas pacientes pi-ecisaran de un control
de seg~iiinientoespecial (exploración física irieticulosa
y el coniplemento de ECO, TAC, o RIVI).
En nuestra serie se han pi-esentado 7 recidivas (4 en
el área de mastectotnía, y 3 en la axila). De las apareci-
dio después con diseminacióti de la enfermedad.
histológicos que influyen en el control local de la en-
tampoco con la variante Lécnica empleada (25).
Para algunos autores ( 3, 12, 21,471 el factor responsable fundainental de las recidivas locales es la afectación
vador
no confirii~adaen otros eshidios ( 4, 18, 34, 37).
La R.L. y el res~iltadoestético son los dos objetivos
bre la supervivencia rle estas pacientes, respecto de
Eii la mujer tratada por un Ca. de Mama, se admi-
junto, la inciclencia de cáncer bilateral de mama se
presenia amplia variación e n las series p~iblicadas(11,
Es otra razón para que el seguiiniento de la tnatna
inicial, peso que en úliitna instancia estará en función
Con este I'rotocolo, sobre una serie de 750 pacien-
Se lia sefialado colno facioi-es de riesgo para el Ca.
de persistencia de restos tumorales tras la resección
segmentaria y estudio microscópico final.
Se han analizado múltiples factores como posibles
responsables de la recidiva local después de T.C.: amplitud de la exéresis, resección incompleta del tiiinoi;
componente intracliictal extenso (C.I.E.) e n el tuiiior,
tipo llistológico de Lurnor, edad de la paciente etc. En
un análisis mul~if;~ctorial
efectuado por VILCOQ (43),
- LA presencia de Ca. Lobulillar, especialmente In
- Historia Familiar de Ca. de Mama.
-
Edacl joven en el inomento del diagnostico del 1"
- Radioterapia previa sobre la mama contralateral.
~
--
en base a que se trata d e mujeres portadoras de c'ancer
en estadios en los qiie es de esperar una buena supervivencia. Por otro lado, se ha inencionado el riesgo
que la radiación complemeniaria de una mama, pueda
suponer para la contralateral. En nuesti-a serie, sobre el
total de 246 pacientes, se han diagnosticado y tratado
conservadoramente 8 casos (3'2 %) de carcinoina bilateral (3 de ellos ?b) sincrónico; en otros 3 casos (1'3%)
el cascinoina sobl-e la segunda müma apareció en el
curso del seguimiento. La incidencia generalmente admitida de cáncer de mama primario bilateral sincrónico es del 1.2% en la revisión efectuada por SLACK
(36), y varia entre el 1 - 12% pa1.a los inetacrónicos
clínicamente inanifiestos, variación justificada en razón
de la edad de las pacientes en el primer diagnostico,
del tiempo de seguimiento y de los criterios seguidos
para sil diferenciación respecto del cáncer metasiásico
en la mama.
DONOVAN (10) señala como factores de riesgo para
la aparición de un cáncer bilateral: la presencia de iin
cáncer lobulillar in sihl y una historia familiar de c á n
cer de inama. En el total de nuestra serie, el 23'5% de
los casos tenían antecedente familiar de cáncer d e
mama, y este esa referido en 2 de los 8 casos (209/0) de
carcinoma bilateral; ninguno de los cánceres de la primera mama fue un carcinoma lobulillar in situ.
La pnsibilidad acumulativa de un cáncer sobre la
mama contralateral txas radioterapia, ha sido valorada
por ICUllTZ (21)en un 4'5% a los 5 años, y del 7'9% a
los 10 años, en base a un estiidio sobre 2850 pacientes
tratadas con radioterapia sola o después de cirugía.
Cifras similares, 3% a los 5 años, han sido referidas por
SARRAZIN (31)
IV) Cáncer de mama Familiar
Es bien conocido el antecedente de Ca. de matna en
las mujeres portadoras de esta neoplasia ( presente en
el 20'6% de nuestra serie).. pa información o el consejo
dada a iina pregunta solicitada, unido a la existencia
de un cáncer de mama en la familia, puede ayudar al
inicio de clieqiieos en los kiiniliares.
A lo largo de estos años hemos tsatado 11 casos de
Ca. de mama en una iniijer familiar de otra ya tratada
por nosotros de Ca. de mama. Anecdóticatnente diremos que sobre ellas hemos estudiado la expresión de
Oncogenes como el p53 y C-erb-BZ, sin encontrar diferencias en sil presentación respecto de la serie total.
V) Segundo cáncer
En el curso del seguimiento de nuestms pacientes,
se ha descubierto y tratado 6 segundos tumores (2 Ca.
de recto, 3 Ca. de Ovario y 1 Ca. de Endometrio). El
corto n~imei-ode casos, impide establecer conclusiones respecto a la localización preferente de estas segundas neoplasias, que coincide con las expuestas en
la bibliografía, pero son también las localizaciones
preferenciales clel cáncei- en la mirjer, después del
niainario.
VI) Apoyo Psicológico
No es fácil trasladar a números el valor que la relación medito/ enfermo pueda tenei: pero todo el que
trate a este tipo de pacientes experimenta que la relación y en ocasiones dependencia que se establece es
muy iinportante.
Conclusiones
El seguimiento favorece la precocidad en el diagnostico de la recidiva local, del cáncer contralateral y
de la presencia de metástasis a distancia.
El diagnóstico pi-ecoz mejora el pronóstico d e la 1-ecidiva local, establece un diagnóstico más 111-ecoz para
el cáncer contraletaral y con ello su evolución, y creelnos mejora la evolución y supeivivencia de las metástasis óseas y pleuropulmonares, no siendo evidente esta
mejoría en el caso de las de localización hepática.
Finalniente no debe infravalorarse el apoyo que para
la paciente supone el contacto con sli n~edicoy el conocimiento de que en ese momento las exploraciones
comúnmente utilizadas para el diagnostico de enfermedad local o a distancia no evidencian eiiferniedad
tumoral.
1. ACHARL2 J.L., WRRELLE P., KOZAN R. Valeur pronoslique de la recidivc
local. En: Acualiiés e n saiologic. F.
SUZANNE. Sauramps Medical. Montpeilier. 1993.
2. ANDRY C., SUCllJ S., VICO P.,
status in early-stage breast carcinoina
treated with conseivation surgeiy and
4. BARTELINKH., BORGERJ.II., VAN
DONGEN J.A., PETERS J.L. The impact
of tumor size and histology o n local control after breast conseiving thcrapy.
Kadiothei: Oncol. 1988,11:297-303,
5. BERTHOUX L., ASSELAIN B.,
VILCOQ J.R., SALMON R.J. Rcsutars a
long t e m e d e l'ainpuration d u sein dans
les cancers oparablcs a IÍnstitut Ciirie
d e 1963 a 1973. J.Chú. 1990, 127: 1-5.
6. BRYON Y, lXOYEN J. Evaluation
patterii of recurrerices in patieiits willi
bi-cast cancel-. EiirJ.Cancer Clin.Onco1.
1988,24: 439-444
13. FOWBLE B., SOLINLJ., SCHULTZ
D . Rreast r e c u r i e n c e following
conservative suigery 2nd radiation:
Patterns of failiire, prognosis aiid
pathologic findings froni inastectonly
specimciis with implications for
treaiinent. Int. J. Radiot. Biol. Pliys.
1990,19: 833-842.
14. HAAAGENSEN C. BODIAN C
21. KURTZ J.M., AMALRIC R.,
BRANDONE H. AYbK Y , SPPl'AL1ERJ.M.
Coniralateral bieast cancer and otliei
second malignancies in palien6 rrcated
by bi-east-conseriring tlierapy with
radiation. Int. J. Radiot. Oncnl. Biol. I'liys
1988, 15: 277-284.
' ~ JACQUEMIERJ.,
22. I C U K ~J.M.,
KANDONE H., AYME Y., HANS D.,
RESSAC C., SPITALIER J.M. Inopera-
148: 401-404
7. CLARK G.M., SLEDGE G.W.,
15. HAFFTY B.G., CARTER
23. ICURTZ J.M., SPITALIER J.M.,
MALRiC R. Resuits of ividc excision foi
cal rectii-rence afirr breast-conseiving
erapy. Caiicer 1989,61: 1969.1972.
1987,5 : 55-61.
regimen. J.CIiii Oncol. 1987, 5: 9259. DEPADT G., LAURENJ.C., VENNW
c a n c e r o l o g u e . En: Acualités e n
Senoiogie. F. SUZANNE. Saiiramps
Medical. Montpellier. 1993.
Ilom~upof patienrs m.itli carly breast
aiicer. Gancer 1991, 67: 55-60.
25. MAGNO L., UIGNARDI M.,
ICHELETII E., BARDEIJI D., PLEBANI
. Analysis of prognostic factors in
a t i e n t s with isolated cliest wall
1 8 . HUNIG R., WALTMER
IlARDER F.H., ALIVIENDRAI. A.C., KO
J., TORHOKSTJ. Tlic Base1 litmpect
26. PATANAPHEN V., SAiAZAR O.,
OUSSlN H . O . Pronosticatoi-s i n
current breast cancer. Caiicer 1984,54:
na. Buenos Aires 1993.
R.Five ycars results of a randomized iriai
27. PROBSTEEID ivl.R., O' CONNELL
X. 'lfearmcnt of locally recurient breast
rcii101na. Arch. Surg. 1989,124: 1127-
28. RECIl A,, HAYES D.F. Local
crlrrence following mastectorny. En:
-east Disrase. J.R. IIarris. Lippincott
iilp. Phila<leIphia 1991.
factors of breas1 recurrente in tlie
29. ROSE CIi.M., BO'l'NICI< L.E.,
OODIViAN R.L., HARRIS J.R. Tlie role
limited axillaiy dissection in tlie
-
iiradiaiioii; E11 Conservativc maiiageziiciii of hre:isl cancel: Ed. Lippiiicolt
Coinp. Pliiladelpiiia 1983.
30. ROSEN P.P.,(GllOSHEN S., SAlGO
P.E., ICINNE D.\V., IIELLMAN S.
Palliological prognostic facrors in srage
1('i'lNOM0) aiid stage 11(1'INOlvIO) bi-casi
cai-cino~~ia:
A stiidg of 644 paticnis witli
~nierlianfollovr-up o1 18 yeais. J. Ciin.
Oncol. I989,7: 1239-1251
31. SAKRAZIN U., ARRIAGADA R.,
DE\VAR J.A., RENHA bI(lO1J S., Esnidio
reirospectivr>de cáiicel-cs de iiiaina pequefios iiritados con ciriigia conseiíradora y radiotcrapia en el Instituto
Gustavc-Roussy. En: La iiiania. Ic.1.
BI:lncl, E.hl. Ccipeiand. Ed. Paiiaiiici-icana. Rucnos Aires 1993.
32. SARRAZIN D . , 1.E M.G.,
PONTAINE M.F Conse1vatir.e treatment
versus lnastectoniy in 'r-1 aiid sniall T-2
Ihrcast cancei. A landoiiiized trial. En:
Conseií~ativcinanagenicni o l tiie bicast
cancer. Ed. Lippincot. 1983.
Phyiadell>liia.
33. SCANLON E.F., OVIEDO M.A.,
CUNNINGHAN PI.1'. Preopemtive and
follo\q,-iip rocedu dures on paiieiits witli
bi-east cancer. Cancei 1980, 46: 171
~.
36. SLACIC N.H., BROSS I.D.J.,
NEMOTO T., FISllEK B. Esperienccs
arirli bilateral liriiiiaiy carciiionia of the
breasi. Surg. Gyn Obt. 1973,136: 433440.
37. SOLIN L.J., FO\VBI.E E L . ,
SCHU1:I'L D)., GOODMAN R.L. The
significaiice of tlic paihology iiialgins of
the nimor cxcision oii tiie ouicoine of
patienis ireated wiiit dcfiniiive irradiation
t'or early stage breasr cancer Inr. J.
Radiot. Oiicol. Biol. IJhys. 1991, 21:279287.
38. SPITALIER I.lvI., ARilALKIC R.,
RRANDONE H., AYME Y., HANS
D.,BRESSAC C. Honor de la radiotc~xpia. 1.a esperanza conseivadora iiiamaria
(experiencia dc inás de 5500 ~>aciciiies
conseciitivas a lo largo de más de 25
aiios) Folia Hisp. XXVIII Cong Soc. Esp.
Radiol. Sevilla 1986.
39. TOMIN R., UONEGAN W.L.
Screcning for recurient breast cancer. Its
cffectiveness and progiiostic value.
J.Clin.Onco1. 1987, 5: 62-67
40. VALAGUSSA P., BONAUONNA
G., VERONESI IJ. Palterns of relapsc and
siir\~h~aI
followiiig radical inastectorny.
Analysis of 716 consecutive patienis.
Caircer 1978,41:1170-1178.
34. SCHbllUT IJLLRICH R., \VAZCR
D., TERCII.1.A O., SAFAI H., MARCITAN'i' D,J. Tiiinor niargiii assesiiieiit
a s a giiide to riptitnal conservation
siirgety and irradiati<in in eai-¡y siage
breast carciiiorna. Int. J. Radiat. Oiicol.
Riol.fJliys. 1989,17:733-738.
41. VALAGUSSA P., 'I'ESORO J.D.,
KOSSI A. Adjuvant ChIF eflect on site of
lirst recurrence and appl-opridte Tollom~.
1111 iiiLer!,als, in operable breast caiicer
witli positive axillary nodes. Dr. Cancel
Res Trat. 1982,l: 349-353
35. SCHNITT S.]., CONNOLLY J.L.,
HARRIS J.R., IIELLiVIAN S, COHEN K.B.,
Patiiologic predictors o[ eaily local
recurrence in slage 1 and 11brcast cancer
treatcd by priinaiy radiation thenpy.
Cancer 1984, 53: 1049-1057.
42. VERONESI [J., DELVECCI IIO M.,
GKCO M. Res~tltatsof cuadixn-iedoinyaxillary dissection-radiotherapy (Quaa)
in t-l NO patients. En: Conservative
inanageinent of tlic breast. Ed. ~.ippiiicot.
Pli~~ladclpliia.
1985.
¡
43. VILCOQ J.K., CAMPANA F.,
POURQUET A. Caiicei- du sein:
Traitincnt conservateur. Facteuis d e
rccidives localcs. En: AcualilSs en
senologic. F. SUZANNE. Sauraiiips
Medical. R.lontpeliier 1993.
44. WALGREN h., ARNEK O.,
BERGSTROM J. Radiation tlierapy in
opeiahie breast canccr. Resriltati from
the StociioIiolin rrial on adjiivant
radiothcrapy. Int. J. Rad. Onc. Biol. I'iiys.
1986,12533-537.
45. WICI<EKHAN L., FISHER H.,
CRONIN V . The efficacy of honc
scaniiiiig iii the Foilow-iip of paiientes
witli operable breast cancer. Breast
Canccr Res. Treat. 1984,4 : 303-307
46. WILLNER J., ICIRICUI'A I.C.,
ICOLBI O. The valile of prognostic
factois after occurencc of locoregirinal
recurreiice follon~ing iiiastcclomy in
breast cancer. Onkologie 1992, 15: 160162.
47. ZAFRANI B., FOURQlJET A,,
hIOSSERI V., DLIRANí) J.C. Conservative
trcalment
of
early
breast
cancecpiognostic value of ducral iii situ
coinponent and otiier pathological variables on local control and suivival. Eui:
J. Cancrr Clin. Oncol. 1189,25: 16451650.
48. ZOKNOZA G., TOKRAh.ltU>EJ.,
DE VILLA V., GONZALEZ J., MRFGUEIKA P. Tratamiento de la miijei
portadora de cáncer de niania: Estado
acn~ai.Rev. Cii: Ibero-Aiiiei: 1992,Z: 109115.
49. Z\'(rAVELING A,, ALBERS G.H.S.,
FELTHUIS .
HERMANS J. An
evaiualion of routinc follow-up for
detection of bi-cast cancei- rccurrences.
J.Sirrg.Oncol 3987, 34: 394.198
I
NADE LAUNIVERSIDAD DE NAVARRAENEROMARZO1998 13