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BOLETÍN INSTITUTO DE SALUD PÚBLICA DE CHILE VOL 5 | Nº 4 | ABRIL 2015 | (VERSIÓN 2, ACTUALIZADA)
VIGILANCIA DE RESISTENCIA A
ANTIMICROBIANOS EN BACTERIAS
QUE PUEDEN PRODUCIR
INFECCIONES ASOCIADAS A LA
ATENCIÓN EN SALUD.
BOLETÍN INSTITUTO DE SALUD PÚBLICA DE CHILE VOL 5 | Nº 4 | ABRIL 2015 | (VERSIÓN 2, ACTUALIZADA)
VIGILANCIA DE RESISTENCIA A
ANTIMICROBIANOS EN BACTERIAS
QUE PUEDEN PRODUCIR INFECCIONES
ASOCIADAS A LA ATENCIÓN EN SALUD.
1.- ANTECEDENTES
Las infecciones asociadas a la atención en salud (IAAS), también denominadas infecciones nosocomiales o intrahospitalarias (IIH), son aquellas que se adquieren o desarrollan como consecuencia de la
atención sanitaria (1). Pueden afectar a pacientes en cualquier tipo de entorno en el que reciban atención
sanitaria, y pueden aparecer también después de que el paciente reciba el alta. Asimismo, incluyen las
infecciones ocupacionales contraídas por el personal sanitario (2).
Las IAAS producen la prolongación de la estancia hospitalaria, discapacidad a largo plazo, una mayor
resistencia de los microorganismos a los antimicrobianos, altos costos adicionales para los sistemas de
salud, elevados costos para los pacientes y sus familias, y muertes innecesarias (2).
Hoy en día se considera la vigilancia y control de las IAAS como un componente crítico de la seguridad
clínica y una prioridad dentro de las políticas de calidad y seguridad del paciente (3).
Los agentes involucrados en IAAS incluyen un amplio espectro y han presentado una constante evolución en los últimos 50 años. Se han descrito IAAS asociadas a bacterias (Staphylococcus spp. Enterococcus spp., Clostridium spp., enterobacterias, bacilos no fermentadores, etc.), hongos, parásitos y virus.
En nuestro país, Staphylococcus aureus es el agente prevalente, en infección de herida operatoria e
infección del torrente sanguíneo y Klebsiella pneumoniae en infecciones del tracto urinario asociadas a
catéter urinario permanente (4).
En Chile, el Ministerio de Salud emitió en el año 2012 la Circular N°11 con el objetivo de implementar
el sistema de vigilancia de resistencia antimicrobiana en bacterias que pueden causar IAAS con carácter
epidémico o de importancia en Salud Pública que permita identificar la emergencia de resistencia y contribuir a monitorizar su diseminación (5).
1.1.- Staphylococcus aureus.
En la actualidad las cepas de S. aureus tienen un amplio rango de resistencia a los antibióticos y se
pueden encontrar cepas resistentes y multirresistentes. La adquisición de esta resistencia se debe principalmente al intercambio horizontal de genes que son transportados por elementos genéticos móviles como
plásmidos, transposones (Tn) y secuencias de inserción (IS). La introducción de la penicilina a principios
de los años 40 como tratamiento de las infecciones causadas por S. aureus disminuyó de manera importante la mortalidad asociada a este microorganismo, sin embargo, un año después de su introducción se
comenzaron a aislar cepas de S. aureus resistentes a este antimicrobiano y desde 1946 se observaron
niveles elevados de resistencia a penicilina. Debido a este hecho, a finales de los años 50 se introdujeron
cefalosporinas estables a penicilinasas y penicilinas semisintéticas, entre éstas la meticilina como antibió-
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tico de elección. En 1960 se detectó en Europa la primera cepa S. aureus meticilina resistente (SAMR), en
1963 se reportó el primer brote nosocomial causado por este agente y desde entonces, se han notificado
SAMR en todo el mundo, encontrándose ampliamente distribuido.
En 1998 una investigación realizada en Chile en cepas de SAMR aisladas de IAAS, determinó que el
subtipo denominado clon Cordobés/Chileno correspondió al más prevalente del estudio (7).
Debido a la resistencia a meticilina se introdujo la vancomicina de manera global a principios de los
años 90, como único antibiótico efectivo contra SAMR, sin embargo en 1997 se detectaron las primeras
cepas con resistencia intermedia a la vancomicina (VISA) y en el 2002 se notificaron las primeras cepas
resistentes a este antibiótico (“vancomycin resistant S. aureus”, VRSA). La resistencia a la vancomicina se
debe a la adquisición del gen van, el cual se transfiere a través de un plásmido. En la actualidad se prueban
nuevos antibióticos para el tratamiento de este microorganismo entre los que se encuentran: quinupristinadalfopristina, linezolid, daptomicina, tigeciclina, ceftarolina, entre otros (6).
La clasificación como VISA o VRSA está basada en pruebas de laboratorio. El resultado de la prueba
se expresa normalmente como concentración inhibitoria mínima (CIM) o la cantidad mínima de agente
antimicrobiano que inhibe el crecimiento de las bacterias en ensayo. Por lo tanto, Staphylococcus spp. se
clasifican como VISA si la CIM para vancomicina es 4-8 μg/mL, y como VRSA si la CIM a vancomicina es
≥16μg/mL (8).
El CDC ha confirmado en Estados Unidos, 13 casos de infección por VRSA desde el año 2002. Este
hecho reafirma la importancia del rol de los laboratorios clínicos en el diagnóstico de casos de VRSA, dado
que su reconocimiento permite instaurar un tratamiento adecuado y controlar su diseminación (9).
1.2.- Enterococcus spp. resistente a vancomicina.
La mayoría de las infecciones por enterococo resistente a la vancomicina (VRE) son de origen hospitalario. Los casos se presentan en personas que han sido tratadas previamente con vancomicina u otro
antibiótico por un período prolongado, inmunocomprometidos, trasplantados, con cirugías abdominales,
catéteres y pacientes colonizadas con VRE (10).
Una gran preocupación es el riesgo de transmisión de genes de resistencia a vancomicina desde Enterococcus spp. a S. aureus, dado que este último representa uno de los agentes etiológicos más prevalente
en IAAS (11).
VRE fue aislado por primera vez en Inglaterra y Estados Unidos, en 1986 y 1989 respectivamente, describiéndose en ambos países un rápido incremento de su incidencia como agente causal de IAAS. De forma
consistente se estableció que su emergencia estaba asociada al uso de vancomicina y cefalosporinas de
tercera generación (12).
En Chile, las primeras cepas de VRE fueron aisladas el año 2000, la mayoría desde pacientes con colonización rectal. Ese mismo año, el Ministerio de Salud implementó la Vigilancia de Prevención y Control
de las Infecciones Intrahospitalarias para Enterococcus spp. resistente a Vancomicina (13).
1.3.- Enterobacterias con presencia de carbapenemasas.
El principal mecanismo de resistencia a los antibióticos beta-lactámicos en enterobacterias es el enzimático, debido a la producción de beta-lactamasas. Éstas, debido a su potencial expansivo y prevalencia
han tenido una mayor relevancia clínica en la primera década del siglo XXI, son las que generan resistencia
a las cefalosporinas de 3° generación, como las beta-lactamasas de espectro extendido (BLEE), quedando
como alternativa terapéutica los antibióticos carbapenémicos, como imipenem, meropenem, doripenem y
ertapenem.
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Sin embargo, durante los últimos años se ha producido la aparición y diseminación de enterobacterias
productoras de enzimas que confieren resistencia a todos los antibióticos beta-lactámicos, incluyendo
los antibióticos carbapenémicos, lo cual limita de manera importante el arsenal terapéutico frente a estas
bacterias. Las enzimas beta-lactamasas se dividen en 4 grupos, según la clasificación molecular de Ambler,
estando presente las carbapenemasas en 3 de ellos (14):
Grupos de beta-lactamasas y carbapenemasas
GRUPO
AMBLER
NOMBRE COMÚN
RESISTENCIA A
EJEMPLOS
SUBTIPOS
A
Serin carbapenemasas
Carbapenémicos, penicilinas,
cefalosporinas, aztreonam.
KPC, GES, SME1
B
Metalo carbapenemasas
Todos los beta-lactámicos, excepto
aztreonam.
IMP, NDM, VIM, IND
C
Cefalosporinasas
Penicilinas, cefalosporinas, incluido
cefoxitin, cefotetan, ceftriaxona, cefotaxima.
AmpC
D
Oxacilinasas
Carbapenémicos, penicilinas,
cefalosporinas, aztreonam.
OXA
En Chile no se habían reportado casos de infecciones por enterobacterias productoras de carbapenemasas hasta marzo del año 2012 en que el Instituto de Salud Pública de Chile (ISP) confirmó el primer
caso importado de infección causada por Klebsiella pneumoniae productora de carbapenemasa KPC en un
paciente procedente de Italia (15).
En abril del año 2012, se confirma la detección del primer caso autóctono de Enterobacterias productoras de Carbapenemasas, mediante la confirmación de dos aislamientos (K. pneumoniae y E. coli) KPC
positivas y BLEE positivas, en un paciente de la Región Metropolitana, desde esa fecha el ISP ha mantenido
la vigilancia de este mecanismo de resistencia (16).
La diseminación de la resistencia antimicrobiana representa un problema de Salud Pública global, el
establecimiento de sistemas de vigilancia y de confirmación de mecanismos de resistencia con potencial
epidémico constituyen una valiosa herramienta en las estrategias de control y prevención frente a esta
problemática mundial.
MATERIAL Y MÉTODO
1.4.- Vigilancia de resistencia a vancomicina en S. aureus.
Consiste en el envío, desde los laboratorios de microbiología públicos y privados del país, de todas las
cepas de SAMR aisladas de sangre y cepas de S. aureus de cualquier origen detectadas como intermedias
o resistentes a Vancomicina (SAMR). El Laboratorio de Referencia de IAAS del ISP realiza la confirmación
de la resistencia y el monitoreo de la susceptibilidad a vancomicina mediante el estudio fenotípico de
susceptibilidad por técnica de difusión en agar a los antimicrobianos de uso clínico y/o de importancia
epidemiológica que recomienda el CLSI vigente, estudio de susceptibilidad por técnica de epsilometría
para vancomicina y daptomicina, según recomendaciones de CLSI vigente y búsqueda de la presencia de
resistencia intermedia heterogénea a vancomicina o hetero-VISA (h-VISA), mediante técnicas epsilométricas como Etest GRD y/o Macro-Etest.
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Además, se realiza la búsqueda del gen vanA responsable de la resistencia a vancomicina y teicoplanina
por técnica de Reacción de Polimerasa en Cadena (PCR) a todas aquellas cepas de SAMR con sospecha de
resistencia a vancomicina (17).
1.5.- Vigilancia de resistencia a vancomicina en Enterococcus spp.
Los laboratorios públicos y privados que aíslen cepas de Enterococcus spp. que presenten un halo de
inhibición ≤ 16 mm a vancomicina por el método de difusión en agar o una CIM ≥ 8 µg/mL a vancomicina por el método de epsilometría o mediante sistemas automatizados y que hayan sido aisladas desde
cualquier muestra clínica con fines diagnóstico, deben ser enviadas al Laboratorio de Referencia de IAAS
del ISP para su confirmación y análisis de la resistencia antimicrobiana.
En el ISP se realiza la confirmación de género y especie según procedimientos técnicos establecidos
y luego el estudio de susceptibilidad antimicrobiana mediante técnica de difusión a los siguientes antimicrobianos: ampicilina, eritromicina, gentamicina de alta carga, rifampicina, vancomicina, teicoplanina, linezolid, cloranfenicol (solo cepas aisladas de sitios normalmente estériles), ciprofloxacino, nitrofurantoína
y tetraciclina (estas tres últimas solo a cepas aisladas de orina); y además dilución en agar o epsilometría
para vancomicina y teicoplanina.
El análisis de genotipo de resistencia a vancomicina y teicoplanina, se realiza por identificación de
genes de resistencia mediante PCR, según protocolos internacionales (13).
1.6.- Vigilancia de carbapenemasas en enterobacterias.
Los laboratorios públicos y privados del país que detecten cepas de Klebsiella pneumoniae, E. coli o
Enterobacter spp. con halos de inhibición a imipenem o meropenem ≤ 22 mm o CIM ≥ 2 µg/mL, deben
enviar estos aislamientos al Laboratorio de Referencia de IAAS del ISP para su confirmación microbiológica y caracterización desde el punto de vista fenotípico y molecular. Se incluyen desde 2014 (Ord. C/160
del 28 de enero de 2014) cepas de Klebsiella spp. que presenten nivel local pruebas de screnning para
carbapenemasas positivas y con algún grado de resistencia a cualquier carbapenémico incluido ertapenem.
Se realiza el estudio de susceptibilidad a beta-lactámicos por método de difusión y microdilución en
caldo y/o epsilometría. El tamizaje fenotípico para carbapenemasas incluye: Test de Hodge (según estándar
CLSI), Test de Ácido Borónico (según recomendaciones OPS-ANLIS RELAVRA) y método CIM para Metalo Beta-lactamasas (según estándar CLSI), y a partir del año 2015 se incorpora el Test Blue-Carba como
screnning.
Una vez realizado el tamizaje fenotípico, se realiza la búsqueda de genes de resistencia por métodos
moleculares (PCR), según las recomendaciones de OPS-ANLIS RELAVRA. Los genes blancos incluidos
son blakpc, blavim, blages, blasme, blaimp, blaspm, blandm, entre otros (18).
Las cepas que presenten carbapenemasas son sometidas a un estudio de caracterización molecular, el
cual incluye la subtipificación genética por electroforesis de campo pulsado (PFGE) y determinación de tipo
de secuencia (ST) a través de tipificación de multilocus (MLST) de acuerdo a protocolos estandarizados.
1.7 Análisis de los resultados
Se analizaron las bases de datos de las cepas recibidas por el Instituto de Salud Pública de Chile en el
marco de la vigilancia de la resistencia a vancomicina en S. aureus entre lo años 2013 – 2014, vigilancia
de la resistencia a vancomicina en Enterococcus spp. entre los años 2013 -2014 y vigilancia de resistencia
a carbapenemasas en Enterobacterias entre los años 2012 - 2014.
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Es importante señalar que las cepas estudiadas pueden corresponder a casos de infección o colonización, y se excluyeron de la vigilancia las cepas provenientes de hisopado rectal en el caso de ERV.
Los datos obtenidos se capturaron y procesaron en el paquete Excel 2010 y el software estadístico Stata
12. Los datos fueron procesados de modo de seleccionar la primera cepa por paciente por año, según
antibiotipo. La información se presenta de acuerdo a la fecha de obtención de muestra.
2.- RESULTADOS DE LA VIGILANCIA
2.1.- Vigilancia de resistencia a vancomicina en SAMR aislados de sangre.
En el periodo comprendido entre enero de 2013 y diciembre de 2014 el Laboratorio de Referencia de IAAS
recibió 447 cepas de SAMR aisladas de sangre para la vigilancia de resistencia a vancomicina (Figura 1).
Figura 1:
Número de cepas de SAMR aisladas de sangre, recibidas para vigilancia de la resistencia a vancomicina. Chile 2013-2014
El 51,5% (230/447) de las cepas recibidas para vigilancia procedían de establecimientos de salud de la
Región Metropolitana, seguido por establecimientos del Biobío con el 13,4% (60/447) y Araucanía 11,2%
(50/447). Al realizar el análisis por Servicio de Salud (SS) se observa que los establecimientos del SS Metropolitano Sur Oriente derivaron el 18,8% (84/447) del total de cepas correspondientes a esta vigilancia
(Tabla 1).
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Tabla 1. Número de cepas de SAMR aisladas de sangre, recibidas para la vigilancia de la
resistencia a vancomicina según establecimiento de procedencia por región y Servicio de
Salud. Chile 2013 -2014.
Región
Arica y Parinacota
Atacama
Coquimbo
Valparaíso
Metropolitana
O'Higgins
Maule
Biobío
Araucanía
Los Ríos
Los Lagos
Magallanes
Sin dato
Total
Servicio de Salud
Arica
Atacama
Coquimbo
Aconcagua
Valparaíso - San Antonio
Viña del Mar - Quillota
Privado
Otros
M. Central
M. Norte
M. Occidente
M. Sur
M. Sur Oriente
M. Oriente
Privado
Otros
O'Higgins
Privado
Maule
Biobío
Concepción
Araucanía Sur
Valdivia
Del Reloncaví
Privado
Osorno
Magallanes
Año
2013 2014
1
0
0
1
0
8
0
3
0
5
0
1
2
0
1
0
13
18
11
9
21
14
3
23
40
44
0
0
9
9
12
4
13
16
1
0
0
1
3
4
30
23
19
31
1
0
20
22
1
0
0
2
0
3
0
5
201
246
Total SS
n
%
1
0,2%
1
0,2%
8
1,8%
3
0,7%
5
1,1%
1
0,2%
2
0,4%
1
0,2%
31
6,9%
20
4,5%
35
7,8%
26
5,8%
84
18,8%
0
0,0%
18
4,0%
16
3,6%
29
6,5%
1
0,2%
1
0,2%
7
1,6%
53
11,9%
50
11,2%
1
0,2%
42
9,4%
1
0,2%
2
0,4%
3
0,7%
5
1,1%
447
Total Región
n
%
1
0,2%
1
0,2%
8
1,8%
12
2,7%
230
51,5%
30
6,7%
1
0,2%
60
13,4%
50
1
11,2%
0,2%
45
10,1%
3
5
0,7%
1,1%
447
Fuente: Laboratorio de Referencia de Infecciones Asociadas a la Atención en Salud. Instituto de Salud Pública de Chile.
Respecto a la edad de las personas de las cuales proceden las cepas de SAMR, destaca que el 49%
(219/447) corresponden al grupo de mayores de 65 años, seguido por el grupo de 60 a 64 años con el
10,1% (45/447) del total (Figura 2).
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La Figura 3 indica el número de cepas de SAMR por sexo y año. En el periodo en estudio el 57%
(255/447) de las cepas estudiadas se aislaron en hombres.
Hasta la fecha en Chile no se han reportado cepas de SAMR resistentes a vancomicina, como tampoco
a linezolid, ceftarolina ni tigeciclina.
Los mayores porcentajes de resistencia en cepas de SAMR aisladas de sangre se presentan en ciprofloxacino, eritromicina y clindamicina. En el caso de daptomicina se identificaron 2 cepas como “no
sensibles” en el año 2013 y 1 cepa “no sensible” en el 2014 (Tabla 2).
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Tabla 2. Resistencia antimicrobiana de cepas de SAMR aisladas de sangre, recibidas para la vigilancia de la
resistencia a vancomicina. Chile 2013 -2014.
Antimicrobiano
Vancomicina
Eritromicina
Clindamicina
Ciprofloxacino
Gentamicina
Tigeciclina
Linezolid
Cloranfenicol
Rifampicina
Tetraciclina
Sulfatrimetoprim
Ceftarolina*
Daptomicina
2013
Resistentes
n
%
0
0,0%
189
94,0%
188
93,5%
195
97,0%
145
72,1%
0
0,0%
0
0,0%
16
8,0%
5
2,5%
1
0,5%
3
1,5%
--2**
1,0%
Total
201
201
201
201
201
201
201
201
201
201
201
-201
2014
Resistentes
n
%
0
0,0%
238
96,7%
238
96,7%
239
97,2%
161
65,4%
0
0,0%
0
0,0%
18
7,3%
8
3,3%
3
1,2%
1
0,4%
0
0,0%
1**
0,8%
Total
246
246
246
246
246
246
246
246
246
246
246
133
129
Total
Resistentes
n
%
0
0,0%
427
95,5%
426
95,3%
434
97,1%
306
68,5%
0
0,0%
0
0,0%
34
7,6%
13
2,9%
4
0,9%
4
0,9%
0
0,0%
3**
0,9%
Total
447
447
447
447
447
447
447
447
447
447
447
133
330
* El estudio de Ceftarolina se inició a mediados del año 2014.
** Cepa no sensible; no hay punto de corte establecido para la categoria resistente.
Fuente: Laboratorio de Referencia de Infecciones Asociadas a la Atención en Salud. Instituto de Salud Pública de Chile.
En la Tabla 3 se describe el perfil de resistencia observado en las cepas de SAMR aislados en sangre.
Se observa que la mayoría de las cepas (60,9%) presenta el perfil de resistencia a cloxacilina, eritromicina,
clindamicina, ciprofloxacino y gentamicina, lo que está relacionado con el perfil del clon Cordobés/Chileno.
Tabla 3. Perfil de resistencia antimicrobiana de cepas de SAMR aisladas de sangre, recibidas para la
vigilancia de la resistencia a vancomicina. Chile 2013 -2014.
Perfil de resistencia*
Cloxa
Cloxa-Cip
Cloxa-Eri
Cloxa-SXT
Cloxa-Tetra
Cloxa-Cip-Genta
Cloxa-Eri-Clinda
Cloxa-Eri-Clinda-Caf
Cloxa-Eri-Clinda-Genta
Cloxa-Eri-Clinda-Cip
Cloxa-Eri-Clinda-Cip-Caf
Cloxa-Eri-Clinda-Cip-Genta
Cloxa-Eri-Clinda-Cip-Genta-Caf
Cloxa-Eri-Clinda-Cip-Genta-SXT
Cloxa-Eri-Clinda-Cip-Caf-SXT-Genta-Tetra
Total
2013
n cepas
%
1
0,5%
6
3,0%
1
0,5%
1
0,5%
0
0,0%
4
2,0%
1
0,5%
1
0,5%
1
0,5%
44
21,9%
1
0,5%
126
62,7%
12
6,0%
1
0,5%
1
0,5%
201
100%
2014
n cepas
%
1
0,4%
1
0,4%
0
0,0%
0
0,0%
2
0,8%
4
1,6%
3
1,2%
0
0,0%
1
0,4%
70
28,5%
8
3,3%
146
59,3%
9
3,7%
0
0,0%
1
0,4%
246
100%
Total
n cepas
%
2
0,4%
7
1,6%
1
0,2%
1
0,2%
2
0,4%
8
1,8%
4
0,9%
1
0,2%
2
0,4%
114
25,5%
9
2,0%
272
60,9%
21
4,7%
1
0,2%
2
0,4%
447
100,0%
Cloxa: Cloxacilina, Cip: Ciprofloxacino, Eri: Eritromicina, STX: Sulfatrimetoprim, Tetra: Tetraciclina,
Genta: Gentamicina, Caf: Cloranfenicol, Clinda: Clindamicina
* La resistencia a cloxacilina se interpreta mediante el disco de cefoxitina.
Fuente: Laboratorio de Referencia de Infecciones Asociadas a la Atención en Salud.
Instituto de Salud Pública de Chile.
Los rangos de inhibición encontrados para vancomicina variaron entre 0,25 a 2 µg/mL en el período.
Las CIM90 y CIM95 obtenidas para los años 2013 y 2014 en estas cepas fue de 1 µg/mL, lo cual corresponde a la categoría de sensibles de acuerdo al CLSI (Figura 4).
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Se encontraron 11 cepas de SAMR con una CIM de 2 µg/mL para vancomicina, a las cuales se les realizó además estudio de susceptibilidad para Resistencia Intermedia heterogénea a vancomicina (heteroVISA),
debido a que dicho valor de CIM está relacionado con el pronóstico del paciente (falla terapéutica). Este
estudio reportó 1 cepa con características de heteroVISA identificada en el año 2014, la cual presentaba una
CIM a vancomicina de 2 µg/mL, CIM a daptomicina de 2 µg/mL (la que se interpreta como no susceptible
a este antimicrobiano) y método epsilométrico GRD positivo.
En cepas heteroVISA el engrosamiento de la pared celular sería una barrera que impide a la daptomicina
alcanzar su blanco de acción en la membrana citoplasmática, provocando un aumento en la CIM.
Los rangos de inhibición encontrados para daptomicina variaron entre 0,06 y 2 µg/mL en el año 2013, y
0,125 y 2 µg/mL en el año 2014. La CIM90 y CIM95 obtenidas para el año 2013 fue 0,25 y 0,5 µg/mL respectivamente y en el 2014 las CIM90 y CIM95 en estas cepas fueron igualmente de 0,5 µg/mL (Figura 5).
3.2.- Vigilancia de resistencia a vancomicina en Enterococcus spp.
En el periodo comprendido entre enero de 2013 y diciembre de 2014 el Laboratorio de Referencia de
IAAS recibió 2.740 cepas de Enterococcus spp., confirmando la resistencia a vancomicina en el 94,8%
(2.597/2.740) de ellas (Figura 6).
Instituto de Salud Pública de Chile.
11
VIGILANCIA DE RESISTENCIA A ANTIMICROBIANOS EN BACTERIAS
QUE PUEDEN PRODUCIR INFECCIONES ASOCIADAS A LA ATENCIÓN EN SALUD
El 64,1% (1.665/2.597) de las cepas confirmadas procedían de establecimientos de salud de la Región Metropolitana, principalmente de los pertenecientes al SS Metropolitano Sur Oriente y Metropolitano Sur, los que representan el 16,1% (417/2.597) y el 10,2% (265/2.597) del total de cepas confirmadas, respectivamente (Tabla 3).
Tabla 3. Número de cepas de Enterococcus spp. resistentes a vancomicina, según establecimiento de procedencia por
región y Servicio de Salud. Chile 2013 -2014.
Región
Arica y Parinacota
Tarapacá
Antofagasta
Atacama
Coquimbo
Valparaíso
Metropolitana
O'Higgins
Maule
Biobío
Araucanía
Los Ríos
Los Lagos
Aysén
Magallanes
Total
Servicio de Salud
Arica
Iquique
Privado
Antofagasta
Privado
Atacama
Coquimbo
Privado
Aconcagua
Valparaíso - San Antonio
Viña del Mar - Quillota
Privado
Otros
M. Central
M. Norte
M. Occidente
M. Sur
M. Sur Oriente
M. Oriente
Privado
Otros
O'Higgins
Privado
Maule
Biobío
Concepción
Ñuble
Talcahuano
Arauco
Privado
Otros
Araucanía Norte
Araucanía Sur
Valdivia
Del Reloncaví
Osorno
Chiloe
Privado
Aysén
Magallanes
Privado
Año
2013
9
8
0
44
7
1
22
2
4
6
6
5
1
93
85
109
85
195
31
136
25
90
15
20
1
80
21
20
0
4
1
1
54
8
26
4
1
1
0
0
0
1221
Total SS
2014
7
11
1
21
2
0
28
0
2
15
15
1
0
85
88
85
180
222
45
179
22
83
13
32
6
56
31
28
8
3
0
1
43
3
38
17
0
0
4
0
1
1376
Fuente: Laboratorio de Referencia de Infecciones Asociadas a la Atención en Salud. Instituto de Salud Pública de Chile.
12
Instituto de Salud Pública de Chile.
n
16
19
1
65
9
1
50
2
6
21
21
6
1
178
173
194
265
417
76
315
47
173
28
52
7
136
52
48
8
7
1
2
97
11
64
21
1
1
4
0
1
%
0,6%
0,7%
0,0%
2,5%
0,3%
0,0%
1,9%
0,1%
0,2%
0,8%
0,8%
0,2%
0,0%
6,9%
6,7%
7,5%
10,2%
16,1%
2,9%
12,1%
1,8%
6,7%
1,1%
2,0%
0,3%
5,2%
2,0%
1,8%
0,3%
0,3%
0,0%
0,1%
3,7%
0,4%
2,5%
0,8%
0,0%
0,0%
0,2%
0,0%
0,0%
2597
Total Región
n
%
16
0,6%
20
0,8%
74
2,8%
1
0,0%
52
2,0%
55
2,1%
1665
64,1%
201
7,7%
52
2,0%
259
10,0%
99
3,8%
11
0,4%
87
3,4%
4
0,2%
1
0,0%
2597
VIGILANCIA DE RESISTENCIA A ANTIMICROBIANOS EN BACTERIAS
QUE PUEDEN PRODUCIR INFECCIONES ASOCIADAS A LA ATENCIÓN EN SALUD
El 49,8% (1.294/2.597) de las cepas procedían del grupo etario de 65 años y más, seguido del grupo
de 60 a 64 años con el 9,8% (254/2.597) (Figura 7).
La Figura 8 muestra la distribución por sexo de las cepas confirmadas. Se observa que el 56,1%
(1.457/2.597) de las cepas provienen de mujeres.
Con respecto a las especies de Enterococcus aisladas, se detectaron 2.584 cepas de E. faecium (99,6%),
11 cepas de E. faecalis (0,4%), 1 cepa de E. casseliflavus y 1 cepa de E. gallinarum. Estas dos últimas especies presentan resistencia intrínseca y no resistencia adquirida a vancomicina, ya que sólo contenían el
gen vanC, el cual es especie específico, por esta razón se excluyen del análisis (Tabla4).
Tabla 4. Especies de Enterococcus faecium y Enterococcus faecalis resistentes a vancomicina.
Chile 2013 -2014.
2013
cepas
Especie
Enterococcus faecium
Enterococcus faecalis
Total
n
1212
8
1220
2014
cepas
%
99,3%
0,7%
100%
n
1372
3
1375
Total
cepas
%
99,8%
0,2%
100%
n
2584
11
2595
%
99,6%
0,4%
100%
Fuente: Laboratorio de Referencia de Infecciones Asociadas a la Atención en Salud. Instituto de Salud Pública de Chile.
Instituto de Salud Pública de Chile.
13
VIGILANCIA DE RESISTENCIA A ANTIMICROBIANOS EN BACTERIAS
QUE PUEDEN PRODUCIR INFECCIONES ASOCIADAS A LA ATENCIÓN EN SALUD
Del total de cepas de E. faecium con resistencia intermedia o total a vancomicina, el 99% (2.557/2.584)
presentó una CIM ≥128 µg/mL, el 1% (26/2.584) presentó una CIM de 32-64 µg/mL y en una cepa se
observó resistencia intermedia (CIM 8 - 16 ug/mL).
En la Tabla 5 se presentan los porcentajes de resistencia a los diferentes antimicrobianos estudiados en
cepas de E. faecium en el período analizado, donde se observa que 9 cepas presentan resistencia a linezolid
(5 cepas vanA y 4 vanB), las cuales fueron confirmadas mediante secuenciación genética detectándose la
mutación puntual G2576T relacionada con la resistencia a linezolid. Estas cepas fueron sensibles a daptomicina y quinupristin-dalfopristin (Tabla 5).
Tabla 5. Resistencia antimicrobiana en cepas de Enterococcus faecium
con resistencia a vancomicina. Chile 2013 -2014.
Antimicrobiano
2013
2014
Total
%R
99,9%
100,0%
100,0%
Vancomicina
%I
0,1%
0,0%
0,04%
n
1212
1372
2584
%R
69,5%
66,9%
68,1%
Teicoplanina
%I
0,2%
1,0%
0,6%
n
1212
1372
2584
%R
98,1%
96,6%
97,3%
Eritromicina
%I
1,1%
2,8%
2,0%
n
1212
1372
2584
%R
99,9%
99,9%
99,9%
%I
0,0%
0,0%
0,0%
Ampicilina
n
1212*
1372*
2584
%R
88,1%
84,6%
86,3%
%I
0,8%
3,6%
2,2%
Nitrofurantoína
n
757
786
1543
%R
0,2%
0,5%
0,3%
Linezolid
%I
0,1%
0,1%
0,1%
1212
1372
2584
n
%R
2,6%
4,0%
3,4%
1,0%
0,7%
0,9%
Cloranfenicol
%I
n
191
278
469
%R
99,7%
99,6%
99,7%
%I
0,1%
0,4%
0,3%
Ciprofloxacino
n
757
786
1543
%R
98,8%
99,1%
99,0%
Rifampicina
%I
0,5%
0,3%
0,4%
n
1212
1372
2584
%R
29,7%
33,2%
31,5%
%I
1,1%
0,1%
0,6%
Tetraciclina
n
757
786
1543
%R
41,8%
30,5%
35,8%
Gentamicina
%I
0,7%
0,4%
0,5%
n
1212
1372
2584
* 1 cepa sensible
% R: Porcentaje de cepas resistentes.
% I: Porcentaje de cepas con resistencia intermedia.
Fuente: Laboratorio de Referencia de Infecciones Asociadas a la Atención en Salud.
Instituto de Salud Pública de Chile.
14
Instituto de Salud Pública de Chile.
VIGILANCIA DE RESISTENCIA A ANTIMICROBIANOS EN BACTERIAS
QUE PUEDEN PRODUCIR INFECCIONES ASOCIADAS A LA ATENCIÓN EN SALUD
De las cepas de E. faecalis con resistencia intermedia o total a vancomicina, el 100% (11/11) presentó
una CIM ≥128 µg/mL. No se observó resistencia a linezolid ni ampicilina. Debido al discreto tamaño de la
muestra no es posible inferir mayores conclusiones (Tabla 6).
Tabla 6. Resistencia antimicrobiana en cepas de Enterococcus faecalis con
resistencia a vancomicina. Chile 2013 -2014.
Antimicrobiano
2013
2014
Total
R
8/8
3/3
11/11
Vancomicina
I
0/8
0/3
0/11
n
8
3
11
R
6/8
2/3
8/11
Teicoplanina
I
0/8
0/3
0/11
n
8
3
11
R
8/8
3/3
11/11
Eritromicina
I
0/8
0/3
0/11
n
8
3
11
R
0/8
0/3
0/11
I
0/8
0/3
0/11
Ampicilina
n
8
3
11
R
1/4
0/1
1/5
Nitrofurantoína
I
0/4
0/1
0/5
n
4
1
5
R
0/8
0/3
0/11
Linezolid
I
0/8
0/3
0/11
8
3
11
n
R
1/1
1/1
2/2
0/1
0/1
0/2
Cloranfenicol
I
n
1
1
2
R
4/4
1/1
5/5
I
0/4
0/1
0/5
Ciprofloxacino
n
4
1
5
R
2/8
1/3
3/11
Rifampicina
I
2/8
1/3
3/11
n
8
3
11
R
4/4
1/1
5/5
I
0/4
0/1
0/5
Tetraciclina
n
4
1
5
R
8/8
3/3
11/11
Gentamicina
I
0/8
0/3
0/11
n
8
3
11
R: Cepas resistentes.
I: Cepas con resistencia intermedia.
Fuente: Laboratorio de Referencia de Infecciones Asociadas a la Atención en Salud.
Instituto de Salud Pública de Chile.
El 68,6% (1.773/2.584) de las cepas E. faecium resistentes a vancomicina correspondieron a genotipo
vanA y el 31,4% (811/2.584) al genotipo vanB (Figura 9).
Instituto de Salud Pública de Chile.
15
VIGILANCIA DE RESISTENCIA A ANTIMICROBIANOS EN BACTERIAS
QUE PUEDEN PRODUCIR INFECCIONES ASOCIADAS A LA ATENCIÓN EN SALUD
En el caso de E. faecalis, 8 de ellas correspondieron al genotipo vanA y el 3 al genotipo vanB (Figura 10).
3.3.- Vigilancia de carbapenemasas en enterobacterias.
En el periodo comprendido entre enero de 2012 y diciembre de 2014 el Laboratorio de Referencia de
IAAS recibió 2.557 cepas para la vigilancia de carbapenemasas en enterobacterias, el 67,9% (1.736/2.557)
de las cuales procedían de establecimientos de salud de la Región Metropolitana, principalmente pertenecientes al SS Metropolitano Sur, que representa el 15,5% (396/2.557) del total de cepas recibidas (Tabla 7).
16
Instituto de Salud Pública de Chile.
VIGILANCIA DE RESISTENCIA A ANTIMICROBIANOS EN BACTERIAS
QUE PUEDEN PRODUCIR INFECCIONES ASOCIADAS A LA ATENCIÓN EN SALUD
Tabla 7. Número de cepas recibidas para la vigilancia de Carbapenemasas en Enterobacterias según establecimientos de procedencia
por región y Servicio de Salud. Chile 2012-2014.
Año
2012
2013
2014
Arica
25
9
1
Arica y parinacota
Privado
0
1
0
Iquique
1
2
0
Tarapacá
Privado
1
0
1
Antofagasta
7
4
11
Antofagasta
Privado
3
3
1
Atacama
Atacama
2
2
1
Coquimbo
6
5
15
Coquimbo
Privado
19
0
0
Aconcagua
5
2
2
Valparaíso-San Antonio
34
34
15
Valparaíso
Viña del Mar-Quillota
16
37
30
Privado
4
10
8
Otros
1
1
2
M. Central
32
42
67
M. Norte
21
34
64
M. Occidente
96
104
99
M. Oriente
43
67
45
Metropolitana
M. Sur
83
117
196
M. Sur Oriente
36
62
80
Privado
104
126
140
Otros
9
34
35
O´Higgins
18
2
2
O'Higgins
Privado
1
5
3
Maule
Maule
8
11
4
Arauco
0
0
1
Biobío
0
2
4
Concepción
7
14
10
Biobío
Ñuble
1
4
9
Talcahuano
2
5
7
Privado
0
1
5
Araucanía Norte
0
1
1
La Araucanía
Araucanía Sur
49
41
50
Privado
7
1
0
Los Ríos
Valdivia
38
11
3
Chiloé
1
0
2
Los Lagos
Osorno
1
2
3
Del Reloncaví
34
75
50
Aysén
Aysén
2
0
0
Magallanes
0
1
0
Magallanes
Privado
0
0
1
717
872
968
Total
Fuente: Laboratorio de Referencia de Agentes de Infecciones Asociadas a Atención en Salud
Instituto de Salud Pública de Chile
Región
Servicio de Salud
Total SS
n
35
1
3
2
22
7
5
26
19
9
83
83
22
4
141
119
299
155
396
178
370
78
22
9
23
1
6
31
14
14
6
2
140
8
52
3
6
159
2
1
1
%
1,4%
0,0%
0,1%
0,1%
0,9%
0,3%
0,2%
1,0%
0,7%
0,4%
3,2%
3,2%
0,9%
0,2%
5,5%
4,7%
11,7%
6,1%
15,5%
7,0%
14,5%
3,1%
0,9%
0,4%
0,9%
0,0%
0,2%
1,2%
0,5%
0,5%
0,2%
0,1%
5,5%
0,3%
2,0%
0,1%
0,2%
6,2%
0,1%
0,0%
0,0%
2557
Total Región
n
%
36
1,4%
5
0,2%
29
1,1%
5
0,2%
45
1,8%
201
7,9%
1736
67,9%
31
1,2%
23
0,9%
72
2,8%
150
5,9%
52
2,0%
168
6,6%
2
0,1%
2
0,1%
2557
El 58% (1.482/2.557) de las cepas recibidas para la vigilancia corresponden a cepas aisladas de hombres (Figura 11).
Instituto de Salud Pública de Chile.
17
VIGILANCIA DE RESISTENCIA A ANTIMICROBIANOS EN BACTERIAS
QUE PUEDEN PRODUCIR INFECCIONES ASOCIADAS A LA ATENCIÓN EN SALUD
El 51,2% (1.310/2.557) de las cepas recibidas proceden del grupo etario de 65 años y más (Figura 12).
Klebsiella pneumoniae representa el 88% (2.249/2.557) de las cepas recibidas (Tabla 8).
18
Instituto de Salud Pública de Chile.
VIGILANCIA DE RESISTENCIA A ANTIMICROBIANOS EN BACTERIAS
QUE PUEDEN PRODUCIR INFECCIONES ASOCIADAS A LA ATENCIÓN EN SALUD
Tabla 8. Número de cepas recibidas para la vigilancia de Carbapenemasas en Enterobacterias, según agente.
Chile 2012-2014.
Año
Total
Agente
2012
2013
2014
n
566
799
884
2249
Klebsiella pneumoniae
57
19
42
118
Enterobacter cloacae
5
11
9
25
Enterobacter aerogenes
41
26
9
76
Escherichia coli
5
4
5
14
Serratia marcescens
3
1
4
8
Klebsiella oxytoca
12
3
4
19
Proteus mirabilis
12
4
4
20
Morganella morganii
4
1
3
8
Citrobacter freundii
0
0
1
1
Enterobacter asburiae
1
0
1
2
Enterobacter spp.
0
0
1
1
Proteus spp.
0
0
1
1
Cedecea neteri
0
1
0
1
Proteus vulgaris
4
3
0
7
Providencia stuartii
2
0
0
2
Enterobacter agglomerans
1
0
0
1
Citrobacter braakii
4
0
0
4
Klebsiella ozaenae
Total
717
872
968
2557
Fuente: Laboratorio de Referencia de Agentes de Infecciones Asociadas a Atención en Salud
Instituto de Salud Pública de Chile
De las cepas recibidas en el periodo de estudio se confirmó el 1,3% (34/2.557) con presencia de carbapenemasas (Tabla 9). Como información complementaria a este boletín, desde el inicio de la vigilancia
en el año 2012 hasta fines de abril del 2015, se han confirmado en total 40 cepas con presencia de carbapenemasas.
Tabla 9. Número de cepas confirmadas con presencia de Carbapenemasas en Enterobacterias,
según agente. Chile 2012-2014.
Año
Total
Agentes
2012
2013
2014
n
6
12
7
25
Klebsiella pneumoniae
0
1
3
4
Klebsiella oxytoca
0
0
2
2
Enterobacter cloacae
0
0
1
1
Citrobacter freundii
0
0
1
1
Serratia marcescens
1
0
0
1
Escherichia coli
Total
7
13
14
34
Fuente: Laboratorio de Referencia de Agentes de Infecciones Asociadas a Atención en Salud
Instituto de Salud Pública de Chile
El 91,2% (31/34) de las cepas con presencia de carbapenemasas procedían de establecimientos de
salud de la Región Metropolitana, especialmente privados (Tabla 10).
Instituto de Salud Pública de Chile.
19
VIGILANCIA DE RESISTENCIA A ANTIMICROBIANOS EN BACTERIAS
QUE PUEDEN PRODUCIR INFECCIONES ASOCIADAS A LA ATENCIÓN EN SALUD
Tabla 10. Número de cepas confirmadas con presencia de Carbapenemasas en Enterobacterias, según región y Servicio de Salud del
establecimiento de procedencia. Chile 2012-2014.
Año
2012
2013
2014
M. Central
1
1
1
M. Occidente
0
4
0
Metropolitana
M. Oriente
2
0
0
Privado
3
8
11
Aconcagua
0
0
1
Valparaíso
Viña del Mar-Quillota
0
0
1
Araucanía
Araucanía Sur
1
0
0
7
13
14
Total
Fuente: Laboratorio de Referencia de Agentes de Infecciones Asociadas a Atención en Salud
Instituto de Salud Pública de Chile
Región
Servicio de Salud
Total Región
n
%
31
91,2%
2
5,9%
1
2,9%
34
Las cepas con presencia de carbapenemasas fueron prevalentes en hombres (64,7%). El 38,2% (13/34)
de las cepas provenían del grupo de 65 y más años (Figura 13).
El 94,1% (32/34) de las cepas confirmadas con presencia de carbapenemasas corresponden al tipo
KPC, 1 al tipo NDM y 1 cepa al tipo OXA. En la Tabla 11 se presentan las cepas confirmadas según tipo de
carbapenemasa y agente.
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VIGILANCIA DE RESISTENCIA A ANTIMICROBIANOS EN BACTERIAS
QUE PUEDEN PRODUCIR INFECCIONES ASOCIADAS A LA ATENCIÓN EN SALUD
Tabla 11. Número de cepas confirmadas con presencia de Cabapenemasas en
Enterobacterias, según tipo y agente. Chile 2012-2014.
Agente
Año
KPC
0
0
1
0
0
2
0
1
3
6
12
5
0
0
1
1
0
0
32
2012
2013
2014
2012
2013
2014
2012
2013
2014
2012
2013
2014
2012
2013
2014
2012
2013
2014
C. freundii
E. cloacae
K. oxytoca
K. pneumoniae
S. marcascens
E. coli
Carbapenemasas tipo
OXA
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
1
NDM*
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
1
TOTAL
*Nueva Delhi metalo-beta-lactamasas
Fuente: Laboratorio de Referencia de Agentes de Infecciones Asociadas a Atención en Salud
Instituto de Salud Pública de Chile
Las cepas confirmadas con presencia de carbapenemasas tipo KPC presentaron el siguiente fenotipo:
beta-lactamasa positiva BLEE, Test de Hodge positivo, test de ácido borónico positivo y prueba de Blue
carba positivo (Tabla 12).
Tabla 12. Caracterización Fenotipica de cepas confirmadas con presencia de
Carbapenemasas en Enterobacterias. Chile 2012-2014.
Carbapenemasas
Tipo
BLEE
positivo
Test de Hodge
Ácido Borónico Blue Carba
EDTA positivo
positivo
positivo
positivo
KPC
32
32
0
32
32
NDM
1
1*
1
0
1
OXA
1
1*
0
0
1*
*Positivo débil
Fuente: Laboratorio de Referencia de Agentes de Infecciones Asociadas a Atención en Salud
Instituto de Salud Pública de Chile
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QUE PUEDEN PRODUCIR INFECCIONES ASOCIADAS A LA ATENCIÓN EN SALUD
La cepa de K. oxytoca confirmada en el año 2013, con presencia de carbapenemasas presentó un perfil
de resistencia a antimicrobianos inusual, con valores bajos de CIM para imipenem y meropenem, en el
rango de categoría sensible, según CLSI. Este hecho motivó la recomendación del ISP para la inclusión
de pruebas de screnning para carbapenemasas en Klebsiella spp. aisladas en pacientes de riesgo y que
presenten algún grado de resistencia a cualquier carbapenémico incluido ertapenem (Ord. C/160 del 28
de enero de 2014). No obstante los valores de CIM obtenidos en este caso, las cepas se informaron como
resistentes a carbapenémicos. Este fenómeno también ha sido observado en 1 de las cepas de E. cloacae
KPC positivo, en la cepa K. pneumoniae OXA positivo y las 3 cepas de K. oxytoca KPC positivo confirmadas
en el año 2014.
En la Tabla 13 se indica la resistencia a los antimicrobianos que representan alternativas de tratamiento frente a carbapenemasas: colistin, tigeciclina y fosfomicina, este último incorporado a la vigilancia el año 2013.
Tabla 13. Resistencia a antimicrobianos de cepas confirmadas con presencia de carbapenemasas en Enterobacterias, según agente.
Chile 2012-2014.
Antimicrobianos
Cefotaxima/
Agente
Cefepime Ceftriazona Ceftazidima Ertapenem Imipenem Meropenem
R
R
R
R
R
R
23/23
23/23
22/22
23/23
23/23
23/23
Klebsiella pneumoniae
4/4
4/4
4/4
4/4
4/4*
4/4*
Klebsiella oxytoca
1/1
1/1
1/1
1/1
1/1
1/1
Serratia marcescens
KPC
2/2
2/2
2/2
2/2
2/2*
2/2
Enterobacter cloacae
1/1
1/1
1/1
1/1
1/1
1/1
Citrobacter freundii
1/1
1/1
1/1
1/1
1/1
1/1
Escherichia coli
NDM
1/1
1/1
1/1
1/1
1/1
1/1
Klebsiella pneumoniae
OXA
1/1
1/1
1/1
1/1
1/1*
1/1
Klebsiella pneumoniae
* Presencia de fenotipo sensible, pero se informan como Resistente por la presencia de carbapenemasas.
R: Cepas resistentes
I: Cepas con resistencia intermedia
Fuente: Laboratorio de Referencia de Agentes de Infecciones Asociadas a Atención en Salud
Instituto de Salud Pública de Chile
Carbapenemasas
Tipo
Colistin
R
I
8/22 0/22
0/4 0/4
0/2 0/2
0/1 0/1
0/1 0/1
0/1 0/1
0/1 0/1
Tigeciclina Fosfomicina
R
I
R
I
1/23 8/23 1/5 0/5
0/4 0/4 0/3 0/3
1/1 0/1 0/1 0/1
1/2 1/2 2/2 0/2
0/1 1/1 0/1 0/1
0/1 0/1
0/1 0/1 0/1 0/1
1/1 0/1 0/1 0/1
El estudio de caracterización molecular en las cepas de K. pneumoniae portadoras de carbapenemasas,
reveló un carácter policlonal a través de la subtipificación por electroforesis de campo pulsado. El estudio
de tipo de secuencia (ST) detectó la presencia en nuestro país del ST-258, tipo de secuencia ampliamente
reportado en el mundo y con un marcado componente epidémico. Además, el estudio de MLST confirmó la
presencia de un ST de carácter nacional denominado ST-1161, el cual no había sido reportado previamente
en la base de datos internacional de MLST.
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QUE PUEDEN PRODUCIR INFECCIONES ASOCIADAS A LA ATENCIÓN EN SALUD
3.- CONCLUSIONES
Vigilancia de resistencia a vancomicina en S. aureus:
• No se ha reportado la presencia de cepas resistentes a vancomicina en S. aureus. En cepas de SAMR
aisladas de sangre, los rangos de inhibición para vancomicina variaron entre 0,25 a 2 µg/mL.
• En el año 2014, se reportó 1 cepa con características de heteroVISA, la cual presentó una CIM a vancomicina de 2 µg/mL y CIM a daptomicina de 2 µg/mL.
• En las cepas de SAMR aisladas de sangre, el perfil de resistencia más frecuente fue a cloxacilina,
eritromicina, clindamicina, ciprofloxacino y gentamicina (60,9%) correspondiente al fenotipo de susceptibilidad del denominado clon Cordobés/Chileno.
Vigilancia de Enterococcus spp. resistente a vancomicina:
• En el periodo enero 2013 a diciembre 2014 se confirmaron 2.597 cepas de Enterococcus spp. resistentes a vancomicina, el 64,1% de las cuales procedían de establecimientos de la Región Metropolitana. Siendo Enterococcus faecium la especie prevalente (99,6% de las cepas confirmadas).
• Del total de cepas de E. faecium con resistencia intermedia o total a vancomicina, el 99% presentó una
CIM ≥128 µg/mL.
• Se confirmó resistencia a linezolid en 9 cepas de E. faecium, las cuales fueron sensibles a daptomicina y quinupristin-dalfopristin.
• El 68,6% de las cepas de E. faecium resistentes a vancomicina presentaron resistencia a teicoplanina,
correspondientes al genotipo vanA.
Vigilancia de la presencia de carbapenemasas en Enterobacterias:
• Desde el inicio de la vigilancia de carbapenemasas en el 2012 hasta abril del 2015 se han confirmado
40 cepas con este mecanismo de resistencia en el país.
• En el periodo correspondiente al presente boletín, enero 2012 a diciembre 2014, se estudiaron 2.557
cepas para la confirmación de carbapenemasas, detectándose su presencia en el 1,3% (n=34). De las
34 cepas confirmadas con presencia de carbapenemasas, 32 cepas presentan carbapenemasas tipo
KPC, 1 tipo NDM y 1 tipo OXA.
• Las carbapenemasas tipo KPC se detectaron principalmente, pero no exclusivamente en K. pneumoniae. Los tipos NDM y OXA fueron identificadas en K. pneumoniae.
• Este bajo porcentaje de confirmación sugiere que en nuestro país a diferencia de otras regiones, la
circulación de carbapenemasas es aparentemente más discreta.
La vigilancia de la resistencia antimicrobiana en agentes causantes de IAAS es fundamental para el monitoreo y detección oportuna de la emergencia y diseminación de los mecanismos de resistencia con potencial
epidémico y con alto impacto en terapéutica, por esta razón el cumplimiento de la normativa de vigilancia
por parte de los laboratorios públicos y privados es imprescindible para la adecuada toma de decisiones
en salud.
Instituto de Salud Pública de Chile.
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QUE PUEDEN PRODUCIR INFECCIONES ASOCIADAS A LA ATENCIÓN EN SALUD
4.- BIBLIOGRAFÍA
1. Fariñas-Álvareza, C., Teira-Cobob, R., Rodríguez-Cundína, P. Infección asociada a cuidados sanitarios
(infección nosocomial). Medicine. 2010;10(49):3293–300.
2. WHO. OMS. Carga mundial de infecciones asociadas a la atención sanitaria [Internet]. WHO. 2015
[citado abril 23 de 2015]. Disponible en: http://www.who.int/gpsc/country_work/burden_hcai/es/
3. Burke JP. Infection control - a problem for patient safety. N Engl J Med. 2003 Feb 13;348(7):651–6.
4. Ministerio de Salud de Chile. Departamento de Calidad y Seguridad del Paciente. Informe de Vigilancia de Infecciones Asociadas a la Atención en Salud 2012 [Internet]. [citado abril 27 de 2015].
Disponible en:
http://web.minsal.cl/sites/default/files/files/informeinfeccionesChile2012.pdf
5. Ministerio de Salud de Chile. Departamento de Calidad y Seguridad del Paciente. Circular N° 11.
Norma Técnica sobre prevención y control de infecciones: vigilancia nacional de resistencia a los antimicrobianos en bacterias que pueden producir infecciones asociadas a la atención en salud (IAAS).
Mayo 28, 2012.
6. Bustos-Martínez J., Hamdan-Partida A., Gutiérrez-Cárdena M. Staphylococcus aureus: la reemergencia de un patógeno en la comunidad. Rev Biomed. 2006;17(4):287–305.
7. Medina G, Egea AL, Otth C, Otth L, Fernández H, Bocco JL, et al. Molecular epidemiology of hospitalonset methicillin-resistant Staphylococcus aureus infections in Southern Chile. Eur J Clin Microbiol
Infect Dis. 2013 Dec;32(12):1533–40.
8. Clinical and Laboratory Standars Institute CLSI. Guía M100-S25. 2015.
9. Centers for Disease Control and Prevention (CDC), National Center for Emerging and Zoonotic Infectious Diseases (NCEZID), Division of Healthcare Quality Promotion (DHQP). Reminds Clinical Laboratories and Healthcare Infection Preventionists of their Role in the Search and Containment of
Vancomycin-Resistant Staphylococcus aureus (VRSA) [Internet]. 2014 [citado 2015 Apr 28]. Disponible en: http://www.cdc.gov/HAI/settings/lab/vrsa_lab_search_containment.html
10. Center for Disease Control. CDC/NHSN Surveillance Definitions for Specific Types of Infections [Internet]. CDC; 2015 [citado 2015 abril 6]. Disponible en: http://www.cdc.gov/nhsn/PDFs/
pscManual/17pscNosInfDef_current.pdf
11. Center for Disease Control. Morbidy and Mortality Weekly Report (MMWR). Staphylococcus aureus
Resistant to Vancomycin - United States, 2002. MMWR. 2002 Jul 5;51(26):565–7. [Internet] [citado
2015 abril 6]. Disponible en:
http://www.cdc.gov/mmwr/pdf/wk/mm5126.pdf
12. Center for Disease Control. Morbidy and Mortality Weekly Report (MMWR). Recommendations for
Preventing the Spread of Vancomycin Resistance. Centers for Disease Control and Prevention (CDC).
1995 Sep 22;44(RR-12):1–20. [Internet] [citado 2015 abril 6]. Disponible en:
http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/00039349.htm
13. Instituto de Salud Pública de Chile Circular No 07 Vigilancia enterococcus resistente a Vancomicina
[Internet]. ISP-Chile; 2013 [citado 28 de abril de 2015]. Disponible en:
http://www.ispch.cl/print/19777
14. Marsik FJ, Nambiar S. Review of Carbapenemases and AmpC-beta Lactamases: Pediatr Infect Dis J.
2011 Dec;30(12):1094–5.
24
Instituto de Salud Pública de Chile.
VIGILANCIA DE RESISTENCIA A ANTIMICROBIANOS EN BACTERIAS
QUE PUEDEN PRODUCIR INFECCIONES ASOCIADAS A LA ATENCIÓN EN SALUD
15. Cifuentes M, García P, San Martín P, Silva F, Zúñiga J, Reyes S, et al. Primer caso de detección de
blaKpc en Chile: desde Italia a un hospital público de Santiago. Rev Chil Infectol. 2012;29(2):224–8.
16. Instituto de Salud Pública Chile. Depto. Laboratorio Biomédico Nacional y de Referencia Instituto de
Salud Pública. Reporte de Primer Caso autóctono de Enterobacterias productoras de Carbapenemasas
[Internet]. 2012 [citado 28 de abril de 2015]. Disponible en:
http://www.ispch.cl/sites/default/files/documento/2012/04/reporte_kpc_sochinf.pdf
17. Instituto de Salud Pública de Chile. Circular N° 09 Vigilancia de resistencia a vancomicina en Staphylococcus aureus. ISP-Chile; 2013. citado 28 de abril de 2015]. Disponible en:
http://www.ispch.cl/sites/default/files/documento/2015/02/Circular_N09_del_17_07_2013_ISP_Vigilancia_Resistencia_Vancomicina_S_aureus_en_IAAS.pdf
18. Instituto de Salud Pública de Chile. Circular No 01 Vigilancia de resistencia en Enterobacterias [Internet]. ISP-Chile; 2013 [citado 28 de abril de 2015]. Disponible en:
http://www.ispch.cl/print/19777
Instituto de Salud Pública de Chile.
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