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ESPONDILODISCITIS TUBERCULOSA. CASO
475
Mujer de 29 años de edad, diagnosticada en 1997 de infección por el virus de la inmunodeficiencia
humana, hepatitis B y hepatitis C crónicas, en tratamiento con metadona desde hacía dos años por
adicción a drogas por vía parenteral. Acude en noviembre de 2006 al Servicio de Urgencias de
Traumatología por un cuadro de dolor intenso tras traumatismo, 30 días previos a la consulta, que no
cede con antiinflamatorios ni relajantes musculares, impotencia funcional a nivel lumbar y parestesias.
Está afebril. Presenta un Mantoux de 15 mm, sin signos de enfermedad tuberculosa, aunque en 2005
padeció un cuadro de astenia, sudoración persistente y dolor lumbar irradiado a coxis y cadera izquierda;
desde entonces está afectada de lumbalgia crónica.
La exploración neurológica resulta difícil, por el dolor, pero se aprecia sensibilidad táctil conservada sin
déficit neurológico. Los resultados de la analítica son: hematíes: 4,08 x 106/μl; hemoglobina: 11,2 mg/dl;
hematocrito: 34,6%; leucocitos: 3,59 x 103/μl; CD4: 254/mm3; VSG: 40 mm/h; PCR: 1,4 mg/dl; carga viral:
12.400 copias/ml. La radiografía de tórax es normal; la anteroposterior y lateral de columna lumbar
muestra destrucción de las vértebras L4-L5. La RMN de columna confirma aplastamiento de L4-L5 con
desplazamiento de muros posteriores, alteración de la intensidad de la señal de los cuerpos vertebrales
L4-L5 y L5-S1, así como de sus discos, y afectación de espacios epidurales y canales neurales con fibrosis
de los mismos. Mediante punción bajo TAC se toma material para estudio anatomopatológico y
microbiológico, incluyendo bacterias comunes, micobacterias y hongos. Anatomía Patológica informa de
un proceso inflamatorio crónico granulomatoso. La tinción de Gram es negativa, pero la de Ziehl-Neelsen
evidencia bacilos ácido-alcohol resistentes (BAAR). En el cultivo para micobacterias se aíslan también
BAAR. Se solicita entonces estudio seriado de esputo y orina para investigación de micobacterias y se
instaura tratamiento con isoniacida, rifampicina, piracinamida, etambutol y levofloxacino. En el cultivo de
una de las muestras de esputo se aíslan BAAR que se identifican como Mycobacterium fortuitum, pero no
se valoraron desde el punto de vista clínico.
Figura 1. RMN de columna lumbosacra: destrucción vertebral L4-L5.
Figura 2. RMN de columna lumbosacra: espondilodiscitis con absceso óseo en L4-L5.
¿Cuáles son los agentes etiológicos implicados en esta infección y
el responsable del caso que describimos?
Se denomina espondilodiscitis infecciosa al proceso de colonización y ulterior infección del espacio discal
y de los cuerpos vertebrales adyacentes. Los microorganismos suelen acceder a estas estructuras por vía
hematógena y en estadios iniciales solamente están afectados los cuerpos vertebrales. La etiología es
muy variada, incluyendo principalmente bacterias gramnegativas, cocos grampositivos y micobacterias.
En niños y adolescentes, Staphylococcus aureus es el agente más frecuente. En adultos, aunque también
S. aureus es predominante, los bacilos gramnegativos adquieren importancia en pacientes de edad
avanzada con patologías crónicas, y especialmente con infección del tracto urinario. En los últimos años
se ha constatado un aumento de la incidencia de la etiología estreptocócica. Entre un 5-10% de los
pacientes con brucelosis pueden desarrollar afección vertebral. La etiología fúngica es excepcional; suele
aparecer en usuarios de drogas por vía parenteral e inmunodeprimidos con antecedentes de candidemia,
y Candida albicans es responsable de la práctica totalidad de los casos. En nuestra paciente, el agente
causal fue Mycobacterium tuberculosis. El hallazgo en una muestra de esputo de M. fortuitum fue, sin
duda, resultado de la colonización orofaríngea, pero este hecho constata la importancia de identificar los
BAAR a nivel de especie. La espondilodiscitis tuberculosa o mal de Pott, conocida desde 1779, pero ya
presente en esqueletos de civilizaciones antiguas, es una manifestación infrecuente de la tuberculosis
extrapulmonar. Su incidencia oscila alrededor del 2%, pero es la enfermedad granulomatosa más
frecuente de la columna vertebral. Durante los últimos 20 años se ha señalado una disminución de las
espondilodiscitis tuberculosas y un aumento de las ocasionadas por otras bacterias. Entre los factores
implicados en estos cambios de etiología cabe considerar el aumento de la adicción a drogas por vía
parenteral, las maniobras instrumentales en el sistema genitourinario, la cateterización del árbol
vascular, un mayor número de intervenciones sobre la columna vertebral y el incremento de pacientes
con enfermedades crónicas, trasplantados e inmunodeprimidos.
¿Qué características principales presenta este cuadro clínico?
La espondilodiscitis tuberculosa es secundaria a la diseminación desde otro foco, aunque éste no sea
siempre aparente. La afección espinal suele producirse por la reactivación de los microorganismos que
permanecieron latentes en el tejido óseo desde la siembra linfohemática precoz que suele seguir a una
primoinfección. Las causas más frecuentes que favorecen la reactivación de los bacilos latentes son:
diabetes, uso prolongado de corticoides u otras drogas inmunosupresoras, infección por VIH, alcoholismo
y malnutrición. En zonas de gran prevalencia, la espondilitis tuberculosa se presenta, sobre todo, en
niños y adultos jóvenes, pero en países industrializados afecta con más frecuencia a personas de edad
avanzada. En la mayoría de los casos no se demuestra actividad de la enfermedad en otros órganos. El
cuadro clínico cursa de forma crónica y lentamente progresiva. El síntoma más habitual es el dolor local
que aumenta de intensidad a lo largo de semanas o meses, a veces acompañado de rigidez muscular y
fiebre, ocasional en estadios iniciales. Los síntomas constitucionales están presentes en menos del 40%
de los casos. La lesión inicial afecta al ángulo anterosuperior o inferior del cuerpo vertebral.
Radiológicamente, suele observarse la afectación de dos cuerpos vertebrales vecinos, con acuñamiento
anterior y con destrucción del disco intervertebral, que provoca una cifosis, generalmente sin escoliosis.
Aproximadamente la mitad de los pacientes presenta algún grado de debilidad o parálisis de las
extremidades inferiores, incluso después de iniciado el tratamiento, debido más a fenómenos de
aracnoiditis y vasculitis que a una invasión de la médula por una masa inflamatoria. Las zonas más
frecuentemente afectadas son la región dorsal baja y la lumbar. Se desarrollan abscesos fríos
paraespinales en un 50% de los casos, a veces sólo visibles por RNM o TAC. En ocasiones, por presión,
éstos pueden dar lugar a la diseminación del líquido caseoso a los planos musculares y manifestarse
como lesiones ocupantes del espacio supraclavicular, o en la región de la cresta ilíaca o la ingle. Salvo
estas complicaciones, o que los abscesos sean grandes, la quimioterapia es resolutiva sin necesidad de
drenaje.
¿Cómo se realiza el diagnóstico clínico y microbiológico?
El diagnóstico de la espondilodiscitis tuberculosa puede demorarse entre 12 y 24 semanas, lo que suele
acarrear una serie de manifestaciones derivadas del compromiso mielorradicular. Esto es debido a que
los síntomas de presentación hacen pensar en una enfermedad maligna con hallazgos atípicos, que imita
enfermedad metastásica, y a la ausencia de evidencias clínicas de tuberculosis en los órganos
comprometidos en el momento de la evaluación inicial. En la mayoría de los casos es positivo el Mantoux
y aparece un elevado índice de velocidad de sedimentación globular. El diagnóstico de certeza no puede
realizarse únicamente con los estudios de imagen. Las radiografías simples no detectan los cambios
primarios y es necesario el empleo de otros métodos para un diagnóstico más adecuado. Estos métodos
incluyen la TAC y la RNM. Esta última es la prueba fundamental para evaluar la infección del espacio del
disco y la osteomielitis de la columna, así como para determinar la extensión de la enfermedad en tejidos
blandos, la compresión neural y la diseminación por los ligamentos longitudinales anteriores y
posteriores. El diagnóstico definitivo se establece mediante estudio microbiológico de las muestras
obtenidas a través de punción-aspiración con aguja fina (PAAF). Para confirmar la sospecha clínica se
requiere el aislamiento de M. tuberculosis en el cultivo del material procedente de una o varias vértebras
con lesiones compatibles.
¿Cuál es el tratamiento más apropiado para esta infección?
El tratamiento habitual de la espondilodiscitis tuberculosa es sobre todo antimicrobiano y, en ocasiones,
quirúrgico para procurar el desbridamiento y la descompresión. En el tratamiento con antibióticos
existen dos pautas a seguir: una pauta utiliza en la fase inicial 300 mg de isoniacida, 600 mg de
rifampicina y 2 g de piracinamida/día, adicionada o no de 1 g de estreptomicina o de 15 mg/kg/día de
etambutol, durante 2 meses. Una vez transcurrido este tiempo, se suele continuar con 300 mg de
isoniacida y 600 mg de rifampicina diarios durante 4 meses o bien 300 mg de rifampicina, 600 mg de
piracinamida y 1 g de estreptomicina, dos veces en semana durante 6 meses, o bien 300 mg de isoniacida
y 150 mg de tiocetazona al día durante 6 meses. La otra pauta sería de 300 mg de isoniacida y 600 mg de
rifampicina/día durante 1 mes, seguida de 900 mg de isoniacida y 600 mg de rifampicina dos días a la
semana durante 8 meses. Esta pauta supone un coste más reducido. La cirugía (disectomía percutánea)
puede ser necesaria en caso de inestabilidad de la columna, afectación neurológica y abscesos
complicados. Consiste en la evacuación del espacio discal y fusión de los cuerpos vertebrales.
Bibliografía
García-Lechuz JM, Julve R, Alcalá L. Espondilodiscitis tuberculosa o enfermedad de Pott: experiencia en
un hospital general. Enferm Infecc Microbiol Clin 2002; 20: 5-9.
Gómez Rodríguez N, Penelas-Cortes Y, Ibáñez J. Espondilodiscitis infecciosas en un área sanitaria
gallega, 1983-2003. An Med Intern 2004; 11: 533-9.
Caso descrito y discutido por:
Pedro García Martos1, María del Carmen Lozano Domínguez1 y Francisco Japón Sola2
Servicios de Microbiología1 y Radiología2
Hospital Puerta del Mar
Cádiz
Correo electrónico: [email protected]
Palabras Clave: Mycobacterium tuberculosis, Espondilodiscitis.