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REFLEXIONES SOBRE TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL EN EL
MOMENTO ACTUAL; ¿CUAL ES LA SITUACION EN LAS PRISIONES?
¿HAY RECHAZO POR PARTE DE LOS RECLUSOS? ASPECTOS ETICOS
Introducción
La autonomía en la toma de decisiones sobre actuaciones médicas que les
afecten, es un importante logro de las personas gestado a lo largo del siglo pasado y
materializado fundamentalmente en su último tercio. Hoy nadie discute que un paciente
bien informado, competente y capaz, tiene perfecto derecho a elegir entre las diversas
opciones de tratamiento que se le presenten, incluso a rechazarlas todas. Este derecho se
contempla en la Ley 41/2002 de 14 de noviembre, reguladora de la autonomía del
paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y de documentación
clínica. Ésta es una norma básica del Estado que ha sido desarrollada en las respectivas
leyes de autonomía de los pacientes de las comunidades autónomas. En general solo es
posible una actuación médica sin el consentimiento del paciente cuando exista riesgo
para la salud pública o cuando no sea posible obtener el consentimiento y hay riesgo
inmediato y grave para su integridad física y psíquica.
Entendemos por autonomía el saber pensar y actuar por uno mismo con la
capacidad crítica y la corrección suficiente para no dejarse arrastrar por el ambiente
externo o por las propias pasiones o prejuicios1. La justificación ética del permitir
rechazar un tratamiento a un paciente, a cualquier paciente, radica en la diversidad
moral de las personas, en la capacidad de actuar desde sí mismos. La idea de
autorregulación o autonomía en la toma de decisiones por parte de los pacientes, en lo
referente a sus posibilidades de tratamiento médico, ha ido extendiéndose y constituye
hoy el pilar sobre el que descansa toda la asistencia sanitaria en el mundo occidental.
Esto ha sido debido por un lado a la extensión de las ideas democráticas a la gestión de
nuestro propio cuerpo y no solo a la gestión social, y por otro a la multiplicidad de
valores morales existentes, que nos impele a proteger los nuestros de su invasión por
parte de los otros y a exigir que se respeten nuestras ideas. Se ha llegado así a un
momento en que el modelo tradicional de “médico benigno”, solo preocupado por el
bienestar de sus pacientes, omnipotente y decidiendo sin consultarles (“Todo para el
paciente, pero sin el paciente”) ya no vale; los pacientes reclaman decidir por sí
mismos tras haber sido adecuadamente informados y se niegan a conceder a los médicos
ese poder decisorio que estos mantuvieron hasta hace solamente tres o cuatro décadas.
El objetivo de estas líneas es ofrecer una aproximación a los aspectos éticos,
deontológicos y legales que el ejercicio de la autonomía, y en concreto el rechazo a los
tratamientos médicos, presenta en los pacientes privados de libertad. Esta aproximación
se justifica por las peculiaridades y sutiles diferencias que se detectan en este grupo de
población, que está sujeto a una específica normativa legal.
Magnitud del problema del rechazo al tratamiento antirretroviral (TARV)
en prisión
Hoy las oportunidades de iniciar TARV en prisión no difieren de las que existen
en la población en libertad. Las indicaciones son las mismas, están basadas en la
clínica, el recuento de linfocitos CD4+ y la carga viral plasmática y se rigen por los
mismos criterios que en aquella2. Podemos distinguir tres tipos de pacientes: los que
necesitan TARV y lo están siguiendo, los que no tienen una indicación de tratamiento
actual y los que a pesar de tenerlo indicado rechazan someterse a tratamiento, el grupo
que nos interesa aquí. En prisión sabemos bien cuantos pacientes rehúsan TARV. Esto
puede deberse a la facilidad de acceso a los pacientes en nuestro medio, que posibilita
un mejor conocimiento de sus necesidades y mayores posibilidades de actuación. En un
estudio realizado en varias prisiones andaluzas3, se dispuso de información de 585
pacientes y de ellos el 16,8% rehusó tomar TARV que tenían indicado y que les fue
recomendado. El rechazo al tratamiento se asoció con una mayor prevalencia de
coinfección VHC, mayor consumo intrapenitenciario de opiáceos y de tratamientos con
metadona, un mayor número de entradas en prisión y tener más juicios pendientes3.
Aspectos éticos y deontológicos
No hay un consenso general sobre si la institucionalización obligatoria
disminuye la autonomía de los presos. A los autores que opinan que esto es así4, se
oponen otros que consideran que los presos tienen autonomía suficiente como para
tomar una decisión de este calibre, siempre que estemos hablando de personas con plena
capacidad mental5. Un preso puede contraer matrimonio y divorciarse, puede decidir
abortar en el caso de una presa embarazada si está dentro de los supuestos legales de
despenalización, puede hacer testamento, puede adoptar decisiones financieras sobre su
patrimonio,… estando en prisión y con el solo requisito de ser mayor de edad y
quererlo. Decisiones todas ellas importantísimas y que pueden condicionar el curso vital
de una persona. ¿Con qué argumentos morales vamos a impedir a alguien que puede
hacer todo lo anterior, el tomar decisiones sobre un tratamiento médico?. Ha de quedar
claro que estamos hablando de supuestos en los que el único que corre algún riesgo es el
afectado, el que decide; y que tiene plena competencia mental para decidir.
Es incuestionable que los presos constituyen una población vulnerable en tanto
que pueden ver comprometida su capacidad de emitir juicios y tomar decisiones. Esta
vulnerabilidad viene dada por el ambiente coercitivo de la prisión. Pero no es menos
cierto que hay personas entre este grupo de población que pueden escapar a este
ambiente coercitivo por razones de edad, formación intelectual, competencia mental y
voluntariedad. Así que, cuando menos, deberemos estudiar cada caso particular para
impedir a un preso tomar decisiones sobre su tratamiento médico.
Por su parte la Deontología médica abunda en la idea de que a ningún preso
competente se le debe privar del derecho a decidir sobre cuestiones médicas que les
afecten. El artículo 31 de nuestro Código Deontológico es claro:
Art. 31.- El médico en ningún caso dejará de prestar su atención
al paciente que la necesitara por intento de suicidio, huelga de
hambre o rechazo de tratamiento. Respetará la libertad de los
pacientes y tratará de persuadirlos a que depongan su conducta,
aplicando, en las situaciones límite, previo requerimiento de la
autorización judicial, la imprescindible asistencia médica.
Las resoluciones de la Asociación Médica Mundial sobre este asunto son
también concluyentes; la Declaración sobre los Derechos del Paciente, adoptada en
Lisboa en 1981 con sus sucesivas revisiones hasta la última de Santiago de Chile en
2005, en sus principios 3.a y 3.b reza:
a. El paciente tiene derecho a la autodeterminación y a tomar
decisiones libremente en relación a su persona. El médico
informará al paciente las consecuencias de su decisión.
b.
El paciente adulto mentalmente competente tiene derecho a
dar o negar su consentimiento para cualquier examen,
diagnóstico o terapia. El paciente tiene derecho a la
información necesaria para tomar sus decisiones. El paciente
debe entender claramente cuál es el propósito de todo examen
o tratamiento y cuáles son las consecuencias de no dar su
consentimiento.
Así pues, parece claro que desde un punto de vista ético y deontológico no
hay razón alguna para privar a un paciente preso, después de una cuidadosa
evaluación de su competencia mental y de que se haya establecido que ésta es
adecuada, del derecho a decidir sobre cuestiones médicas que le afecten
Aspectos legales:
El espíritu de las leyes españolas que hablan sobre los tratamientos médicos
involuntarios es claro: toda intervención sobre un paciente, sobre cualquier paciente,
necesita el consentimiento libre del interesado tras una adecuada información, excepto
en casos de riesgo para terceros o de que no sea posible obtener el consentimiento.
Ninguna ley común española hace excepciones para hablar de los pacientes presos. Se
pueden citar la Ley General de Sanidad de 1986 (Arts. 8 y 10.6); el Convenio de Oviedo
de 1997 (BOE nº251 de 20 de 20 de octubre de 1999) (Art. 5) y la Ley 41/2002
reguladora de la autonomía de los pacientes (BOE 274 de 15 de noviembre de 2002)
(Art. 2.2 y 2.4).
La Constitución española reconoce a los presos los mismos derechos que a la
población en libertad, excepto los expresamente limitados por la sentencia, el sentido de
la pena y la ley penitenciaria (Art. 25.2) y su desarrollo específico es la Ley 1/1979
orgánica general penitenciaria, que endosa a la Administración “el deber de velar por la
vida, integridad y salud de los internos”(Art.3.4) y dentro del capítulo dedicado a la
seguridad autoriza el empleo de medios coercitivos “…para evitar daños de los
internos a si mismos, a otras personas o cosas”(Art. 45.1.b). El Reglamento
Penitenciario, norma administrativa y que no tiene rango de Ley, en su artículo 210 dice
que “el tratamiento médico-sanitario se llevará a cabo siempre con el consentimiento
informado del interno, excepto en casos de urgencia vital o de peligro para terceros”.
Una sutil diferencia en la redacción de la norma que posibilita, junto a interpretaciones
legales muy restrictivas con los derechos de las personas presas, actuaciones en la
prisión impensables en el mundo en libertad.
Lo que dicen los tribunales
Los presos están sometidos a una relación de sujeción especial con la
administración penitenciaria. Según esta relación hay una limitación de los derechos
fundamentales de las personas cuando están presos, de forma que lo que podría
representar una vulneración de los derechos fundamentales de las personas estando en
libertad no puede, sin más, considerarse así en el caso de las personas encarceladas. Es
necesaria una segunda lectura de esos derechos vista desde otra óptica (Sentencias del
Tribunal Constitucional 74/1985 y 2/1987). Con esta peculiar relación administrativa
como argumento principal, el Tribunal Constitucional sentó jurisprudencia sobre el
asunto del rechazo a la alimentación forzosa y por extensión, sobre el rechazo a los
tratamientos médicos en prisión, con ocasión de la huelga de hambre de los presos de la
banda terrorista GRAPO, a principios de la década de los noventa del siglo pasado. Se
obligó a la Administración Penitenciaria (AP), y por ende a sus médicos, a alimentar
forzosamente a los huelguistas. Esta jurisprudencia sigue en vigor ya que con estos
argumentos y antecedentes, con fecha 18-10-2005,
el Tribunal Supremo emitió
sentencia en el recurso de casación 182/2001 de una sentencia de la Audiencia Nacional
estimando dicho recurso. Se estableció la responsabilidad patrimonial de la AP por su
mal funcionamiento “…al no adoptar, exigir e imponer el tratamiento profiláctico
recetado para las infecciones clínicas detectadas, que aquel se negó a recibir”.
Estamos hablando de un paciente VIH+ que murió en 1997 por una Tuberculosis
diseminada tras haberse negado reiteradamente y por escrito durante los dos años
anteriores a seguir TARV y profilaxis primaria contra TBC, Toxoplasmosis y
Pneumocistosis. Esta forma de ver las cosas es discutida desde la Medicina y desde
amplios sectores de los profesionales del Derecho, pero es la que prevalece hoy como se
demostró con la alimentación forzosa del etarra Ignacio de Juana Chaos. El derecho
anglosajón tiene más en cuentan la autonomía de las personas y sus tribunales tienden a
reconocer a un preso competente el derecho a rechazar tratamiento médico, de forma
similar a lo que se reconoce para las personas en libertad6. Incluso el Gobierno británico
en el caso de Freeman vs Home Office Cour Appeal, dejó su posición bien establecida:
“Los médicos que trabajan en las prisiones no tenían autoridad legal de administrar el
tratamiento contra los deseos de sus pacientes.”7
Corolario
Siempre que hablemos de personas competentes y capaces, a los pacientes
presos se les debe permitir rechazar los tratamientos médicos que se les propongan,
incluso aún a riesgo de su vida. No hay norma legal alguna, sobre los derechos de los
pacientes, que haga excepciones en este asunto para los pacientes privados de libertad.
Los tratamientos médicos forzosos son posibles en un paciente preso en base a una
discutida y discutible interpretación de la legislación penitenciaria que, en cualquier
caso, no aborda este asunto de forma específica.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1.- Gordillo Alvarez-Valdés L. ¿La autonomía, fundamento de la dignidad humana?
Cuad Bioet 2008; 19 (2): 237-53.
2. Recomendaciones de GESIDA/Plan Nacional del Sida respecto al tratamiento
antirretroviral en adultos infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana
(Actualización febrero de 2009). Disponible en: http://www.gesida.seimc.org/index.asp
(Consultado el 31-03-2009).
3.- Sordo-del Castillo L, Ruiz-Pérez I, Olry-Labry de Lima A et al. Pacientes que
rehúsan el tratamiento antirretroviral en el medio penitenciario. Rev Esp Sanid Penit
2008; 10: 3-10.
4.- Beauchamp TL, Childress JF. Principios de ética biomédica. Masson. Barcelona
1999. (pag. 114).
5.- García-Guerrero J, Bellver V, Blanco Sueiro R et al. Autonomía y pacientes
reclusos: comentarios a la STS de 18-10-2005. Actualidad del Derecho Sanitario 2006;
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6.- Thor vs California Superior Court, 1993. Citado en: Parker Jr FR, Pain ChJ.
Informed Consent and the Refusal Treatment in the Correctional Setting. The Journal of
Law, Medicine & Ethics 1999; 27: 240-251.
7.- Brahams D. Is a prisoner capable of giving consent to treatment? Lancet 1984; 1
(8379): 746.
JULIO GARCÍA GUERRERO
Castellón, abril de 2009.