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HOJA DE DATOS GENERALES
ANTES DE SU VISITA:
Nombre: _____________________________________________________________ Edad: _______________________
Fecha: ________________________________ Lugar de Procedencia: __________________________________________
Razón de la Visita: ___________________________________________________________________________________
PADECE ALGUNA ENFERMEDAD CRÓNICA? SI
ES SU PRIMERA VISITA AL SITIO? SI
NO
CUÁL? ________________________________
NO
CUÁNDO FUE SU ÚLTIMA VISITA AL GTM? __________________________
HORA DE INICIO DE ASCENSO: _________________
DESPUÉS DE SU VISITA
HORA DE BAJADA DEL SITIO: ________________________________________
MARQUE CON UNA
X SI EXPERIMENTÓ ALGUNO DE LOS SIGUIENTES SINTOMAS:
DOLOR DE CABEZA
MAREO
FALTA DE RESPIRACIÓN
OTROS
NÁUSEA
FATIGA
SOMNOLENCIA
FRÍO EXTREMO
CUÁLES? _____________________________________________________________________________
COMENTARIOS:
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CARTA RESPONSIVA
MUNICIPIO DE ATZITZINTLA, PUEBLA ____ DE _____________ DEL 2007
PREVIO AL ASCENSO A LA CIMA DEL VOLCÁN SIERRA NEGRA SITIO GTM, LA ADMINISTRACIÓN DEL PROYECTO ME HA
NOTIFICADO LAS MEDIDAS DE SEGURIDAD, EL REGLAMENTO Y LOS RIESGOS QUE IMPLICA EL VISITAR EL SITIO
GTM.
POR TAL MOTIVO, YO _______________________________________________DESLINDO DE CUALQUIER
RESPONSABILIDAD AL INSTITUTO NACIONAL DE ASTROFÍSICA, ÓPTICA Y ELECTRÓNICA Y AL PROYECTO GTM DE
CUALQUIER EVENTUAL INCIDENTE QUE PUDIERA OCURRIR EN EL ASCENSO, EN EL SITIO GTM Y EN EL DESCENSO,
ASÍ COMO DE CUALQUIER INCIDENTE QUE PUDIERA OCURRIR DESPUÉS DE LA VISITA POR CAUSAS DE LA
SINTOMATOLOGÍA PROPIA DE LOS EFECTOS DEL CAMBIO DE ALTURA Y LAS INCLEMENCIAS DEL TIEMPO.
COMO VISITANTE AL SITIO GTM ME COMPROMETO A REPORTAR MI ENTRADA Y SALIDA DEL LUGAR, ASÍ COMO
CUALQUIER ANORMALIDAD POR MÍNIMA QUE ESTA PAREZCA.
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FIRMA DE CONFORMIDAD