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TÉCNICAS BÁSICAS DE ENFERMERÍA TEMA 2. PAG.1 TEMA 2: ÚLCERAS POR PRESIÓN. 2.1.- MECANISMO DE PRODUCCIÓN: Las úlceras por presión son lesiones o trastornos de la integridad de la piel que se manifiestan como zonas localizadas de necrosis isquémica ( muerte de los tejidos por falta de circulación sanguínea) en tejidos que cubren prominencias óseas en zonas de apoyo prolongado (sobre el colchón, sobre una silla). Se deben principalmente a la falta de oxígeno y de nutrientes esenciales en un área de la piel, como consecuencia de un insuficiente suministro de sangre a los tejidos, fruto de una presión prolongada. Una vez que se rompe la piel, se forma una úlcera que puede ser dolorosa, y que cicatriza con gran lentitud. Estas circunstancias favorecen la invasión de microorganismos. Cuando se infecta la úlcera, el trastorno también puede afectar al músculo y al hueso, con formación de trayectos fistulosos desde el punto de infección y otras alteraciones. PRESIÓN PROLONGADA EN UNA ZONA CORPORAL DISMINUCIÓN DE LA CIRCULACIÓN SANGUÍNEA FALTA DE OXÍGENO EN LOS TEJIDOS ENROJECIMIENTO DE LA PIEL Y DOLOR RUPTURA DE LA PIEL ÚLCERA POR PRESIÓN O ESCARA MUERTE DE LOS BORDES Y DESTRUCCIÓN DE LOS TEJIDOS SE COMPLICA POR INFECCIÓN CURACIÓN Actualmente se utiliza el término “presión” en vez de “decúbito”, porque este último se refiere sólo a pacientes encamados, mientras que el primero abarca más causas de aparición de úlceras que las provocadas por el decúbito (sentarse en un sillón, sondajes, férulas, etc.). Esta lesión es generalmente un problema para el equipo de enfermería, que en muchas ocasiones podría evitarse, y supone para el paciente un factor agravante de su pronóstico. Tiene, además, una importante repercusión social y económica. TÉCNICAS BÁSICAS DE ENFERMERÍA TEMA 2. PAG.2 La incidencia de úlceras por presión es un indicador muy vinculado a la calidad de los cuidados de enfermería. a) FACTORES DE PREDISPOSICIÓN: Son todos aquellos factores que bien por las características de la salud del propio paciente, o bien desde el exterior a él, predisponen o determinan la aparición de úlceras por presión. • Factores extrínsecos: Son aquellas circunstancias que actúan sobre el organismo del paciente desde el exterior, y que pueden provocar la aparición de las úlceras por presión si actúan de forma mantenida. Su acción se ve acelerada cuando coinciden con algunos de los factores intrínsecos. Presión: es la fuerza de compresión de los tejidos, que se produce como consecuencia del apoyo del cuerpo (sobre todo en las prominencias óseas) sobre una superficie dura, cuan do los cambios de posición no son frecuentes. Una presión mantenida en una zona, lo suficientemente intensa como para alterar la circulación sanguínea local, puede determinar, al cabo del tiempo, la aparición de una úlcera por presión. • Fricción: es el roce que se produce entre la piel y la superficie sobre la que se apoya. Puede producirse por rozamiento sobre arrugas de la cama o partículas extrañas a ella y por movilizaciones inadecuadas del paciente. Humedad: predispone, junto con el calor del propio organismo, al ablandamiento de los tejidos (maceración). Puede ser consecuencia del sudor, de la orina y de las heces en un paciente incontinente, o del secado defectuoso al realizar el aseo. Factores intrínsecos: Son aquellos que no pueden ser evitados fácilmente, y que son característicos o propios del paciente, derivados o secundarios de la patología que presenta. Algunos de los que aumentan las posibilidades de padecer esta lesión son: Pérdida de la función sensitiva y motora: en parálisis debidas a lesiones cerebrales o medulares. Estos pacientes, dada su pérdida de sensibilidad al dolor y a la presión, no perciben las molestias derivadas del apoyo prolongado. Además, no pueden cambiar de posición voluntariamente. Disminución de la percepción: por inconsciencia o disminución de la consciencia, que determina que no se den cuenta de la necesidad de cambiar de posición. Riesgo de destrucción de la integridad de la piel: por deficiencias nutricionales, disminución de las proteínas en sangre y carencias de vitaminas, sobre todo de vitamina C, que es necesaria para la síntesis del colágeno de la piel. Sobrepeso y delgadez: que suponen el primero, una mayor presión, y la segunda, que se erosione la piel por haber menos tejido celular subcutáneo. TÉCNICAS BÁSICAS DE ENFERMERÍA TEMA 2. PAG.3 Combinación de factores en personas de edad avanzada: como dificultades de movilidad e incontinencia, que predisponen a alteraciones de la integridad de la piel, generalmente más fina y menos elástica. Permanencia en cama o en silla de ruedas: cuando esto se produce durante largos períodos de tiempo, con disminución de la movilidad, por procesos crónicos o terminales. Los factores expuestos suelen combinarse en los pacientes que presentan estas alteraciones. La actuación del equipo de enfermería debe ser metódica, abarcando un conjunto de medidas dirigidas tanto a evitar los factores extrínsecos o locales como los intrínsecos o generales en la medida que sea posible. Por tanto, se puede afirmar que las personas que por su patología tienen mayores posibilidades de padecer estas úlceras son: - Pacientes con lesiones de la médula espinal y cerebral. - Pacientes inconscientes o semiconscientes. - Pacientes anémicos y malnutridos. - Pacientes con incontinencia urinaria o fecal. - Pacientes politraumatizados - Pacientes con enfermedades graves: : Cáncer, arteriosclerosis o insuficiencia cardíaca. - Pacientes con largos períodos de hospitalización. - Pacientes de edad avanzada y considerable grado de invalidez. b) PROCESO DE FORMACIÓN Y ETAPAS DE EVOLUCIÓN: La presión, la fricción o roce, la humedad y el tiempo en que se mantiene la misma posición pueden determinar la aparición de una úlcera por presión, que será más susceptible de aparecer si además coinciden otros factores ya expuestos. En general, la falta de oxígeno en los tejidos, consecuencia de la compresión de los vasos sanguíneos de la piel y de los tejidos subyacentes, produce un eritema en la zona de presión, que no cede cuando desaparece la presión. Después la piel se agrieta, se afecta la dermis y aparecen vesículas. Si no se instaura el tratamiento apropiado, la necrosis (muerte de los tejidos) sigue avanzando en profundidad y en extensión. Aumenta las erosiones y el exudado y aparece una costra o escara. De continuar evolucionando, puede afectar al músculo y al hueso. Además, una vez destruida la integridad de la piel, puede complicarse con una infección local o una septicemia (contaminación de la sangre por gérmenes). ERITEMA VESICULAS EROSIONES ESCARA INFECCIÓN TÉCNICAS BÁSICAS DE ENFERMERÍA TEMA 2. PAG.4 El tamaño de la lesión externa no se suele corresponder con las lesiones internas, que acostumbran a ser mayores. Lo evidente desde el exterior puede ser una pequeña manifestación respecto a los planos inferiores de la úlcera por presión. El siguiente cuadro recoge las cuatro etapas de evolución, los principales signos y la lesión con que se corresponden: ETAPAS Etapa I Etapa II Etapa III Etapa IV SIGNOS AFECTACIÓN • Eritema que no desaparece Lesión de la epidermis y de la dermis. cuando cesa la presión. Lesión epidérmica y dérmica más • Piel agrietada. profunda y comienzo de la afectación • Vesículas. hipodérmica. • Pérdida de continuidad en la piel. Necrosis o muerte celular. Extensión de la lesión hasta el músculo. • Escara • Aumento de la extensión y Penetración de la lesión hasta el hueso. profundidad de la úlcera. • Aumento de la escara 2.2- LUGARES ANATÓMICOS DE APARICIÓN: Tienen relación con la posición que se mantiene durante más tiempo ( en la cama, en la silla de ruedas, etc.). Cuando el paciente se encuentra en decúbito supino (boca arriba): - Cabeza o nuca - Omóplatos - Codos - Región sacra - Glúteos o nalgas - Talones En la posición decúbito lateral ( de lado): - Borde externo de la oreja - Acromión (parte del omóplato que constituye el punto más alto del hombro) - Costillas - Caderas (trocánter mayor) - Rodillas (cóndilos) - Tobillos (maléolos) En decúbito prono ( boca abajo): - Mejilla y oreja - Acromión - Senos (mujer) - Órganos genitales ( hombre) - Rodillas - Dedos del pie En posición sentada: - Tuberosidad isquiática ( relieve antero-inferior de la cadera) TÉCNICAS BÁSICAS DE ENFERMERÍA TEMA 2. PAG.5 ESQUEMAS GRÁFICOS DE LA LOCALIZACIÓN DE LAS ÚLCERAS DE PRESIÓN SEGÚN LA POSICIÓN DEL PACIENTE TÉCNICAS BÁSICAS DE ENFERMERÍA TEMA 2. PAG.6 2.3.- MEDIDAS PREVENTIVAS. En primer lugar, es preciso realizar un análisis y evaluación de riesgo acerca de la facilidad de un paciente para padecer esta lesión. Se han elaborado diferentes escalas con el objetivo de facilitar al equipo de enfermería el uso de un instrumento útil y sencillo que permita detectar de forma precoz el riesgo de padecer úlceras por presión. La escala más empleada hoy día es la de Norton, que se aplica según la relación “menor puntuación - mayor riesgo”. Comprende la observación y revisión de cinco aspectos valorados del paciente: Estado físico general Estado mental Incontinencia Actividad movilidad Puntuación A Estado físico general 4 Bueno Alerta 3 Justo Apatía 2 Pobre Confusión 1 Malo Estupor B Estado mental C Actividad D Movilidad E Incontinencia Ambulante Total Ninguna Algo limitada Ocasional Muy limitada Normalmente orina Inmóvil Doble Camina con ayuda En silla de ruedas Encamado Paciente de riesgo es aquél que suma menos de 14 puntos. a) PROCEDIMIENTOS PREVENTIVOS: La prevención comprende una serie de actividades que se deben llevar a cabo sistemáticamente, con rigurosidad, tanto en pacientes de riesgo como en los que ya se ha producido la lesión. El mejor tratamiento es la prevención y conseguirla depende sobre todo de la calidad de los cuidados que preste el equipo de enfermería. Los procedimientos se llevarán a cabo en la propia habitación del paciente, allí donde éste se encuentre (en la cama, en la silla, etc.). Se prepararán previamente aquellos recursos materiales que se vayan a utilizar según la actividad que se realice. Se puede necesitar almohadas, cojines, colchones o camas especiales, ropa de cama limpia, ropa para el paciente, equipo de higiene, loción para masajes, utensilios para alimentación y otros enseres. El protocolo de medidas preventivas incluye la realización continua, organizada y sistemática de las actividades recogidas en los siguientes grupos de cuidados según su objetivo: TÉCNICAS BÁSICAS DE ENFERMERÍA • • • • TEMA 2. PAG.7 Eliminación o disminución de la presión y del tiempo: este objetivo puede conseguirse empleando los siguientes procedimientos: 9 Cambios posturales: debe establecerse un plan de cambios en el que la frecuencia de los mismos será cada 2-3 horas aproximadamente, individualizado esta medida según se precise. Se harán durante las 24 horas del día. Salvo que haya contraindicaciones, se utilizarán los cuatro decúbitos (dorsal, supino, ventral o prono y laterales)en el paciente encamado. Cuando permanezca mucho tiempo sentado, deben hacerse pequeños cambios de posición cada 15-30 minutos. Además, siempre que sea posible se animará al paciente a que camine o se mueva. 9 Para la correcta acomodación se emplearán algunos de los dispositivos que se enumeran a continuación. Para aliviar la presión se pueden utilizar camas especiales: Cama eléctrocircular, cama “libro” (que permite elevar o descender la cama por ambos lados), colchones: de agua, de esferas fluidificado (formado por esferas de vidrio muy finas que se mantienen en movimiento gracias al aire insuflado entre ellas, lo cual permite que el paciente experimente la sensación de estar flotando),alternating (serie de tubos neumáticos que se hinchan y deshinchan alternativamente mediante el funcionamiento de dos motores) y arco de cama (para evitar la presión de la ropa). Además pueden utilizarse cojines, almohadas, almohadillas neumáticas o de silicona, toallas enrolladas, u otros sistemas, que eviten el roce en las prominencias óseas y completen la correcta posición del paciente. Eliminación de la fricción: 9 Se consigue no arrastrando al paciente sobre la cama o la silla, sino levantando su cuerpo y separándolo de la superficie de apoyo, siempre que sea posible. 9 Es necesario procurar que la sábana bajera está lisa, sin arrugas y limpia de migas u otras partículas. Eliminación de la humedad y mantenimiento de la piel: 9 Hay que hacer una valoración frecuente de su estado, para descubrir las posibles lesiones en etapas precoces. 9 Hay que evitar el efecto de ablandamiento producido por la humedad. El cuidado de la piel debe ser satisfactorio. Para ello hay que limpiarla y secarla meticulosamente, siempre que se precise ( aseo diario, sudoración excesiva, incontinencia, etc.). Se realizará la higiene diaria con un secado a fondo, sobre todo en los pliegues cutáneos. 9 Se dará un masaje en la áreas en las que no haya lesiones. 9 Las zonas cutáneas secas se protegerán con una loción suavizante para evitar erosiones y grietas. Vigilancia del estado nutricional: TÉCNICAS BÁSICAS DE ENFERMERÍA 9 TEMA 2. PAG.8 El auxiliar de enfermería vigilará que el paciente ingiera la dieta prescrita ( que suele ser rica en proteínas, vitaminas, etc.) y que tenga el adecuado aporte de líquidos. Todas las medidas enumeradas deben aplicarse en conjunto y de forma metódica. El empleo de dispositivos que disminuyen la presión no sustituye el efecto preventivo que puede conseguirse con el resto de procedimientos relacionados. 2.4.- TRATAMIENTO. Una vez formadas las úlceras por presión, es un reto para el equipo de enfermería conseguir eliminarlas, lo que puede tardar mucho tiempo, incluso varios meses. El objetivo general de este tratamiento es estimular la curación de la herida formada y evitar la formación de otras nuevas. Por tanto, es necesario mantener las medidas preventivas descritas en el apartado anterior. • • Recursos materiales: - Instrumental: paquete o caja de curas estéril ( Kocher, pinzas de Pean, pinzas de disección, tijeras, bisturí). - Productos farmacológicos: suero fisiológico, jabón quirúrgico, solución antiséptica, pomadas desbridantes (eliminan tejidos desvitalizados), pomadas epitelizantes (ayudan a regenerar el epitelio de la piel). - Elementos para cubrir la úlcera: vendaje tubular, venda, esparadrapo, apósitos adhesivos, elásticos e impermeables. - Otros: guantes estériles y desechables, bata (opcional), gasas estériles, bolsa de sucio, biombo. Forma de actuación: - Preparar el equipo necesario, según el estado y características de la úlcera, y lavarse las manos. - Explicar el procedimiento al paciente pidiendo su colaboración. - Procurarle intimidad, colocando un biombo si fuera preciso. - Descubrir la zona, teniendo en cuenta que la cura la realiza el enfermero y el auxiliar colabora en todo lo necesario. - Ponerse los guantes. El auxiliar utilizará los desechables y el enfermero los estériles. - Lavar la úlcera con jabón quirúrgico y después con suero fisiológico. Hacer la limpieza de arrastre. - Desbridar si fuera necesario. El desbridamiento de la úlcera es la extirpación de os tejidos desvitalizados que impiden la regeneración de la piel y favorecen la multiplicación bacteriana en la úlcera. Se realiza por medios quirúrgicos ( se corta con el bisturí, con o sin anestesia) o químicos (preparados especiales). - Secar la úlcera y los bordes con gasas estériles - Aplicar la pomada o producto farmacológico indicado, según el estado de la úlcera. TÉCNICAS BÁSICAS DE ENFERMERÍA TEMA 2. PAG.9 - Cubrir la úlcera con un apósito estéril, que puede ser el tradicional (gasas y esparadrapo), o bien con un vendaje de malla o tubular o un apósito comercial (adhesivo y transparente). - Los apósitos adhesivos se colocan sobre la piel que rodea el área afectada, favorecen la cicatrización y actúan como la piel, porque aíslan de los contaminantes exteriores, y mantienen la humedad. Son elásticos e impermeables, por lo que permiten lavar diariamente la zona y mantener un movilidad normal. - Acomodar al paciente y recoger todo lo empleado. - La cura se repetirá generalmente cada 24 horas, salvo indicación específica al emplear pomadas desbridantes, que se suelen mantener 2-3 días. - Lavarse las manos - Registrar la realización de la cura y las observaciones en la hoja de evolución de la historia de enfermería.
