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ANAMNESIS APLICADA AL RECONOCIMIENTO DE LAS ADICCIONES
Muniagurria, A. J.; Pizzuto, Gloria; Semiología Clínica, Fac. CS. Médicas; UNR
Las Adicciones se definen como el uso compulsivo de una sustancia y la
imposibilidad de controlar su ingesta pese a conocer los efectos negativos
que produce. El término de adicción es algo impreciso y tiene significados
peyorativos. La Asociación Psiquiátrica Americana comenzó a utilizar el
término “dependencia de drogas” en lugar de “adicción” en el manual
diagnóstico y estadístico de las enfermedades mentales en 1987 (DSM III R).
El médico de atención primaria a través de la anamnesis, que establece
durante la entrevista clínica deberá desarrollar las siguientes habilidades :
-
Identificar (screening) al adicto, establecer la frecuencia y cantidad
que consume de sustancia.
-
Tipo de sustancia, legal ó ilegal
-
Intervenir clínicamente (Prevención 1º; 2º ó 3º)
Para que un individuo cumpla los criterios de adicción a las drogas debe
tener por lo menos tres de las siguientes características:
1)
Consumir grandes cantidades ó durante largos períodos de tiempo.
2)
Persistente deseo ó uno ó más intentos fracasados de dejar ó
controlar la ingesta.
3)
Mucho tiempo perdido en actividades para conseguir la sustancia,
tomarla ó recuperarse de sus efectos.
4)
Frecuentes intoxicaciones ó síntomas de abstinencia en momentos
que se espera cumpla con sus obligaciones (ej. familia, trabajo, etc.) ó
cuando es peligroso (ej. manejar).
5)
Abandonar
ó
disminuir
actividades
recreativas por el abuso de sustancia.
sociales,
ocupacionales
ó
6)
Uso continuado pese al conocimiento de tener problemas físicos,
psíquicos, ocupacionales ó sociales causados ó exacerbados por el uso de
sustancia psicoactiva.
7)
Marcada tolerancia con necesidad de aumentar los montos de
sustancia para lograr el efecto deseado ó disminución del efecto con la
misma cantidad de sustancia.
8)
Síntomas de abstinencia característicos al discontinuar la sustancia.
9)
La sustancia adictiva controla ó evita la abstinencia.
Una vez hecho el screening, se establecerá la frecuencia y cantidad de
sustancia consumida. De acuerdo a esto se clasifican en dos patentes:
1)
Abuso de sustancia
Un sujeto es Abusador
cuando cumple
al menos un criterio de los
parámetros otorgados por el DSM en un período de 12 meses:
-Uso continuado a pesar del daño ocasionado por el adicto.
-Uso recurrente en situaciones de riesgo físico (ej. manejar).
-Problemas legales reiterados por el abuso.
-Problemas sociales reiterados por el abuso.
-No depende de la sustancia.
2)
Dependencia de sustancia
Un sujeto es Dependiente cuando cumple al menos tres criterios de los
siguientes de acuerdo al DSM en un período de 12 meses:
-Tolerancia ó abandono.
-Adicción excesiva más que intento de abandono.
-Frecuentes intoxicaciones ó síntomas de abstinencia.
-Mucho tiempo perdido en obtener, ingerir y recuperarse de los efectos.
-Abandona ó disminuye actividades sociales, ocupacionales ó recreativas.
-Depende de la sustancia, a pesar de conocer los problemas que sufre.
Los efectos de una drogadependencia se origina por una compleja
interacción:
1. La "marca" ó actitud emocional del usador de drogas.
2. La "preparación" ó medioambiente dentro del cual la droga es tomada.
3. La "dosis" ó cantidad de droga tomada.
4. La "personalidad" del usador.
5. La "variabilidad química" del usador.
Conocer el tipo de sustancia que se consume, legal ó ilegal, permiten al
médico establecer su intervención.
Las sustancias pueden clasificarse de acuerdo a su accesibilidad en:
LEGALES
-Sociales
-Farmacias
-Prescriptas
Cafeína
Supresores del apetito
Tranquilizantes:
Alcohol
Jarabe p/ tos (codeína)
(Diacepán)
Nicotina
Analgésicos:
Barbitúricos
Inhalantes(gasoil,
(Aspirina, paracetamol)
Morfina-(narcótico)
pintura, removedor)
ILEGALES
Dagga (Cannabis sativa, Marihuana)
Mandrax (Metaqualone)
LSD (ácido lisérgico)
PCP (Polvo de ángel- phencyclidine hydrocloride)
Heroína (morfina tratada con ác. Ascético)
Cocaína (Crack)
Opio (deriva del látex de la planta de amapola; de este mismo látex son
producidas la morfina, codeína y heroína)
De acuerdo a la injuria que producen en el sistema nervioso central, el
examen físico podrá orientarse en la búsqueda de signos ó síntomas
provocados como consecuencia de las distintas sustancias.
Estimulantes
Depresores
Alucinógenas
-Cafeína
-Alcohol
-LSD
-Nicotina
-Morfina (Heroína)
-PCP(Polvo de Angel)
-Cocaína (crack)
-Opio
-Dagga (Cannabis S.,
-Supresores del apetito
-Codeína
Marihuana)
--Inhalantes
-XTC (éxtasis)
-Mandrax (Metaqualone)
-Ice (derivado de
-Barbitúricos
metanfetamina)
-Tranquilizantes/Benzodiacepinas
-Analgésicos no opiáceos
Otros efectos adversos que pueden tenerse en cuenta en usadores
“pesados” ó dependientes son:
-Cocaína: complicaciones cardiovasculares, arritmias, infarto de miocardio,
hemorragia cerebral, convulsiones, enfermedades respiratorias.
-Crack: altamente adictivo.
-Marihuana: el uso crónico está asociado con enfermedades respiratorias.
El efecto más común al ser fumada es la euforia, disminución de la función
motora y desorientación témporoespacial. Los efectos psicológicos que
producen sus componentes activos, tal como disminución de la ansiedad y
sedación, son probablemente los determinantes de su potencial valor
terapéutico. Este valor referido a pacientes terminales ó con HIV en los que
comenzó a utilizarse en EEUU en 1999, para tratar el dolor, las naúseas y el
debilitamiento general (aún deben realizarse más ensayos clínicos).
Aunque el uso de las ilegales disminuyó en la población general desde 1979
a 1992; el uso de drogas se ha incrementado en la población entre niños y
adolescentes. La marihuana se fuma regularmente al menos una vez por
semana y la cocaína-heroína u otras drogas de uso endovenoso durante el
año.
Otra clasificación de acuerdo al precio es:
-Baratas: inhalantes
-Moderadas: dagga
-Caras: heroína
-Muy cara: Cocaína
Una intervención médica temprana tiene el potencial de apartar alguna de las
graves consecuencias del abuso de sustancias, incluyendo injurias físicas,
psicológicas, legales y sociales.
La realización de tests urinarios para determinar la presencia de metabolitos
de las sustancias, es sensible y específico para el usador reciente. Pero
tiene limitaciones para el caso de usadores “pesados” que lo hacen en
forma rutinaria. En estos casos estos exámenes no logran distinguir los
usadores ocasionales, abusadores ó dependientes.
La sensibilidad y especificidad de los tests varía con el tiempo de uso de
drogas y la efectividad de una intervención temprana, no ha sido evaluada
en usadores asintomáticos detectados por screening toxicológicos.
Ante la realización de screening rutinario en individuos asintomáticos debe
tenerse en cuenta lo siguiente:
-El testeo no puede efectuarse sin un consentimiento informado, ya que se
viola la autonomía y confidencialidad a la que tiene derecho toda persona.
-El valor predictivo del test disminuye si es efectuado en una población de
baja prevalencia en el uso de drogas.
-Los
pacientes
pueden
ser
discriminados
si
no
se
asegura
la
confidencialidad del resultado
-En mujeres embarazadas la realización de los tests son justificados por los
efectos adversos sobre el desarrollo del feto; por la seguridad y prosperidad
del niño.
No hay suficiente evidencia científica para realizar ó recomendar de rutina un
screening de abuso de drogas. Se incluyen algunas preguntas sobre el uso ó
abuso de drogas cuando construímos la historia clínica de un niño,
adolescente ó adulto joven. En toda mujer embarazada debe aconsejarse por
el potencial efecto sobre el desarrollo del feto y posterior crecimiento del
niño.
Estar alerta a los signos y síntomas del abuso de drogas e interrogar sobre
el uso de drogas ilícitas y abuso de las legales (sedantes, estimulantes), así
como la consideración del uso de inhalantes en niños, adolescentes y
adultos jóvenes.
Debe interrogarse sobre la cantidad, frecuencia, patrones de consumo y
consecuencias adversas del uso de drogas; interferencia con la escuela y el
trabajo; se debe tenerlas en cuenta porque evidencia dependencia.
El médico debe establecer una relación médico paciente basada en la
confianza; discutir el uso de drogas; no juzgar y respetar los conceptos del
paciente y su confidencialidad.
Todas las mujeres deben ser aconsejadas sobre los potenciales riesgos que
se produce sobre el feto y la transmisión a través de la leche materna.
Los pacientes identificados como adictos (droga-dependencia) deben ser
informados de los riesgos a los que están expuestos y deben ser
aconsejados para disminuir ó abandonar. El plan de tratamiento debe se
confeccionará de acuerdo a las necesidades del paciente y serán referidos a
programas comunitarios de rehabilitación.
En el caso de los usadores de drogas endovenosas, deben ser testeados
periódicamente para la detección de infecciones por HIV, hepatitis B y
aconsejados con las medidas para disminuir riesgos de infecciones (uso de
jeringas nuevas para cada aplicación; cambio de aguja; no compartir
equipos; preparar la droga con agua estéril; limpiar la zona de aplicación con
alcohol y usar dispositivos de seguridad para descartar las agujas).
Bibliografía:
-Sanca Durban Society Alcohol and Drug Centres, South África
-Profam tomo III, cap. 18, pág. 221. (Programa de Educ. a Distancia de
Medicina Familiar y Ambulatoria). Unidad Medicina Familiar y Preventiva
(UMFyP); Departamento de Docencia e Investigación (DDI); Hospital Italiano
de Bs. As.
-Marijuana and Medicine: assessing the Science Base, Institute of Medicine,
1999, Nacional Academy of Sciences.