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ESCUELA MUNICIPAL DE MÚSICA Y DANZA Ayuntamiento de Las Rozas de Madrid DOMICILIACIÓN BANCARIA DATOS DEL ALUMNO Apellidos: ………………….………………………………………… Nombre: …………………… DATOS DEL PAGADOR Don/Doña.......................................................................................................................................... con DNI núm.: ..................................... Teléfonos: …..…..………….… / …..…..…..…..…… AUTORIZO: El pago de los recibos que presente al cobro la Escuela Municipal de Música y Danza de Las Rozas de Madrid como cuota mensual en la cuenta que poseo en: IBAN Entidad Oficina D.C. Número de cuenta: Y para que conste, firmo esta autorización En las Rozas de Madrid a ............ de ................................ de ............ Los datos recabados, conforme a lo previsto en la Ley Orgánica 15/1999 de Protección de Datos de Carácter Personal y demás normativa aplicable en materia de protección de datos, serán incluidos en un fichero de tratamiento cuya responsabilidad de gestión corresponde a la Escuela Municipal de Música y Danza de Las Rozas de Madrid, a efectos de gestión de pagos de las cuotas que le corresponden como alumno/a de la Escuela; datos que serán almacenados en el mencionado fichero mientras persista dicha situación en. En consecuencia, Vd. otorga, como titular de los datos, su consentimiento y autorización al Responsable del Fichero para la inclusión de los mismos en aquél y su tratamiento, declarando estar informado de estas condiciones. Podrá ejercitar los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición en cualquier momento mediante petición por escrito dirigida a la Escuela Municipal de Música y Danza de Las Rozas de Madrid. Firma del Pagador
