Download 4. objetivos especificos - Tesis Electrónicas UACh

UNIVERSIDAD AUSTRAL DE CHILE
Facultad de Ciencias
Escuela de Química y Farmacia
Informe internado realizado en el Hospital Puerto Montt.
Caracterización de la terapia antimicrobiana de los
pacientes hospitalizados en el servicio de medicina del
Hospital Puerto Montt
Internado presentado como parte de los requisitos para optar a titulo de Químico
Farmacéutico
Profesor Patrocinante : Sra. Georgina Muñoz López - Químico Farmacéutico Hospital Puerto Montt.
Allyson Beatriz Varas Duhalde
Valdivia Chile 2003
Profesor Co- Patrocinante
Sr. Lorenzo Villa Zapata - Químico Farmacéutico - Universidad Austral de Chile.
Agradecimientos
Agradezco a Dios, por la oportunidad de estudiar, por haberme acompañado durante todos estos
años, entregándome las fortalezas necesarias para afrontar todos los desafíos que se
presentaron. También le pido que siga conduciéndome, en esta nueva etapa de mi vida.
Agradezco a mis padres, Alicia y Alejandro, por haberme brindado la maravillosa oportunidad
de crecer en un medio lleno de amistad y desafíos, como lo es la vida universitaria. Por haberme
entregado fuerza y templanza en los momentos difíciles, por su apoyo y amor incondicional.
Como no agradecer a David y mis amigos, por haber compartido una de las etapas más felices
de mi vida, que sin duda está llena de recuerdos maravillosos.
Agradecimientos
Agradezco a la Unidad de Farmacia del Hospital Puerto Montt, por la oportunidad de realizar el
internado hospitalario. En especial, a su personal, que me brindaron una amable acogida y ayuda
para la realización de mis actividades.
También agradezco en forma especial a la Universidad Austral de Chile, en la ciudad de
Valdivia, donde realicé mis estudios de Enseñanza Superior en la carrera de Química y Farmacia.
Como así también mis sinceros agradecimientos a las siguientes personas, quienes me brindaron
su apoyo, conocimientos y colaboración.
Sra. Georgina Muñoz, Químico farmacéutico, jefe Unidad de Farmacia, Hospital Puerto Montt,
quien fue mi patrocinante de internado.
Sr. Lorenzo Villa, Químico farmacéutico, Instituto de Farmacia, por ser profesor
co-patrocinante, gracias por su motivación.
Sr. Humberto Dölz, Director de la Escuela de Química y Farmacia, quien fue mi profesor
informante en el seminario de investigación científica.
Sra. María Luisa Rioseco, Microbiólogo Clínico del Hospital Puerto Montt, quien participó
siendo colaborador en el seminario de investigación científica.
Sra. Maritza Navarrete, Microbiólogo Clínico del Hospital Clínico Regional Valdivia, quien
participó siendo colaborador en el seminario de investigación científica.
También quiero agradecer por sus enseñanzas en la realización de mi carrera universitaria a mis
profesores, en especial a los farmacéuticos me trasmitieron el amor y compromiso por mi futuro
quehacer profesional.
PARTE I. INFORME INTERNADO REALIZADO EN
EL HOSPITAL PUERTO MONTT
INTRODUCCION GENERAL
El Internado Hospitalario que se desarrolla en la Unidad de Farmacia de los Hospitales, es una
instancia donde el alumno aplica los conocimientos adquiridos durante la carrera de Química y
Farmacia, obteniendo las destrezas y habilidades para desempeñarse en éste ámbito del quehacer
profesional.
La estadía hospitalaria se realizó en el Hospital Puerto Montt (HPM) y Hospital Clínico Regional
de Valdivia (HCRV). El programa de internado contempló la rotación del alumno por cuatro
módulos, cada uno de los cuáles tuvo una duración de cuatro semanas. Estos módulos son:
Orientación: se conoció la reglamentación, gestión, funcionamiento de la Unidad de Farmacia y,
las funciones de cada uno de los profesionales Químicos farmacéuticos.
Centro de información de medicamentos (CIM): se desarrollaron actividades relacionadas con
el funcionamiento de un CIM, como resolución de consultas, elaboración de boletines de
información sobre medicamentos, estudios de utilización de medicamentos, con el objetivo de
conocer el quehacer del farmacéutico.
Sistema de Dispensación de Medicamentos por Dosis Unitaria y Farmacia Clínica: se
realizaron todas las actividades relacionadas con los sistemas de dispensación de medicamentos.
además se hizo seguimiento de un caso clínico, aplicando los conocimientos de farmacia clínica.
Atención Farmacéutica y Educación a Pacientes: se implementó una metodología de Atención
Farmacéutica dirigida a pacientes hipertensos, para lo cual fue necesario previamente, elaborar
material educativo e introducirse en dicha metodología.
La introducción a la temática de los módulos se realizó en el HCRV y luego fueron desarrolladas
algunas actividades en el HPM, debido a que este centro asistencial, no cuenta con algunos de los
Servicios Farmacéuticos que se incluyen en el programa de internado.
OBJETIVOS GENERALES DEL INTERNADO HOSPITALARIO
Aplicar los conocimientos adquiridos durante los estudios de la Carrera de Química y Farmacia al
campo de la Farmacia Hospitalaria, mediante la realización de un internado farmacéutico con el
fin de profundizar los conocimientos adquiridos y de esta manera desarrollar habilidades y
destrezas, integrándose en el equipo multidisciplinario de salud, contribuyendo a mejorar la
atención de salud, a través de la promoción del uso racional de los medicamentos.
Comprender la importancia y el rol del Químico farmacéutico en la promoción del uso racional
de los medicamentos a través de los servicios farmacéuticos.
Realizar en seminario de investigación dentro del área de farmacia hospitalaria.
1. MODULO ORIENTACION
1.1. Introducción
El internado hospitalario en el área clínica y asistencial, fue realizado en el Hospital Clínico
Regional de Valdivia (H.C.R.V) y el Hospital Puerto Montt (H.P.M), entre Abril y Octubre del
año 2002. Este primer módulo se realizó de manera íntegra en el H.P.M.
El Hospital Puerto Montt es el centro asistencial de mayor complejidad del Servicio de Salud
Llanchipal, con una superficie de 23.000 mt², 417 camas, alrededor de 1000 funcionarios, 26
Servicios Clínicos y Unidades de Apoyo. Como se observa en la figura N° 1, la Sección de
Farmacia, depende directamente de la Subdirección Médica y está la jefatura a cargo de un
Químico Farmacéutico.
FIGURA 1. ORGANIGRAMA HOSPITAL PUERTO MONTT.
Se analizó las distintas normativas que rigen una farmacia hospitalaria, tanto en lo administrativo
como en lo que compete a la prescripción, dispensación y administración de medicamentos. Se
realizaron actividades de control de existencias de medicamentos de alto costo en tarjetas Bincard
y, de estupefacientes y psicotrópicos en libros de registro respectivos.
Se participó en la elaboración de preparados farmacéuticos estériles y no estériles, conociendo los
procesos involucrados en la preparación de las Nutriciones parenterales y preparados no estériles,
trabajando según los protocolos establecidos para la producción del área. En el área de
preparaciones no estériles, se contribuyó al mejoramiento de las actividades del área, con la
elaboración de una planilla de producción y una planilla de registro de preparados farmacéuticos.
Además, se investigó un método de llenado de cápsulas.
Se participó en actividades de dispensación de medicamentos, laborando una semana en atención
cerrada, en el despacho de medicamentos a un servicio clínico, lo que involucró interpretación de
recetas médicas, preparación de medicamentos, entrega de medicamentos al auxiliar del servicio.
Durante esta tarea, se realizó además una auditoria de recetas médicas, con el objetivo de
verificar el cumplimiento de las normas vigentes relacionadas con el despacho de los
medicamentos a los servicios clínicos. Además, se realizó una revisión de un botiquín de un
servicio clínico, con el objetivo de determinar el estado de almacenamiento de los medicamentos
en dicho lugar.
Por otra parte, se participó en la dispensación de medicamentos a pacientes ambulatorios en el
área de atención abierta. Esta actividad se desarrolla en un sistema llamado en serie, en donde
cada uno de los auxiliares de farmacia tiene asignado distintas funciones, las cuáles están
interconectadas, buscando así que cada uno supervise el trabajo del otro, lo cual permite
disminuir los errores en el despacho de medicamentos.
1.2. Objetivos específicos
Conocer la estructura de un hospital, su funcionamiento y la inserción del servicio de farmacia en
él.
Conocer las distintas normativas que rigen el funcionamiento de la farmacia hospitalaria y
aprender sobre el funcionamiento administrativo y el desempeño del Químico Farmacéutico en
este ámbito.
Conocer el sistema de programación de medicamentos.
Conocer el proceso de selección de medicamentos y el rol que le compete al farmacéutico en el
Comité de Farmacia.
Aprender el proceso de adquisición, recepción, almacenamiento, distribución de medicamentos e
insumos de uso médico realizado por la Sección Abastecimiento.
Lograr un conocimiento acabado de la reglamentación vigente del control de los estupefacientes
y psicotrópicos, interiorizándose sobre el rol del químico farmacéutico en el control de estos
fármacos.
Conocer un sistema de dispensación de medicamentos a pacientes ambulatorios.
Aplicar sus conocimientos de farmacotecnia en una Unidad de Preparaciones magistrales no
estériles.
Profundizar y aplicar los conocimientos sobre áreas biolimpias, su implementación,
funcionamiento y mantención.
Aplicar los conocimientos sobre Nutrición Parenteral en la validación de las mismas
(indicaciones, cálculos de requerimientos y composición de las mezclas, problemática de
estabilidad e incompatibilidades) y en la elaboración de las Nutriciones Parenterales previamente
validadas de acuerdo a la normativa vigente.
1.3. Descripción de las actividades realizadas
a. Jefatura de farmacia.
i. Aplicación y cumplimiento de la reglamentación que rige la farmacia hospitalaria.
Durante el desarrollo de esta actividad, fueron analizadas y discutidas las diferentes normativas
que rigen actualmente a los Servicios de Farmacia del Servicio Nacional de Salud (S.N.S.S). Para
esto, se revisó el documento que recopila todas las normativas vigentes, la “Guía para la
Organización y Funcionamiento de la Atención Farmacéutica en los Hospitales del S.N.S.S”
publicada por el Ministerio de Salud (MINSAL) el año 1999. Luego se discutió con la jefa de
farmacia, el cumplimiento de las normas dispuestas, así como los sistemas implementados en los
diferentes servicios farmacéuticos de la unidad.
ii. Organización, Subsecciones y Personal del Servicio de Farmacia.
Las subsecciones de la farmacia del HBPM, se muestran en la figura N° 1:
a) Area administrativa (personal de apoyo, registro y archivo): 1 administrativo.
b)
Recetario para la atención de pacientes hospitalizados, de alta y dispensación de
medicamentos a funcionarios: se desempeñan 3 técnicos paramédicos.
c)
Farmacia atención de pacientes ambulatorios: trabajan en esta subsección 4 técnicos
paramédicos y un digitador.
d) Unidad de preparaciones farmacéuticas en donde se cuenta con:
Area biolimpia (Nutriciones Parenterales): 1 técnico paramédico.
Area de Preparación de Productos no estériles: 1 técnico paramédico que trabaja ½ jornada.
FIGURA 2. ORGANIGRAMA DEL SERVICIO DE FARMACIA DEL H.P.M.
El cargo de Jefatura de Farmacia, lo ocupa un farmacéutico que realiza:

Programación Mensual de Medicamentos.

Está a cargo las actividades relacionadas con el Programa Nacional de Antisicóticos Atípicos,
en el cual desarrolla el Programa de Farmacovigilancia de la Clozapina.

Organiza el Sistema de Dispensación de Medicamentos para pacientes ambulatorios y
hospitalizados.

Participa en actividades de docencia y capacitación.

Actúa como secretario del Comité de Farmacia y Terapéutica.

Asegura la participación de la Unidad de Farmacia a través de un profesional químico
farmacéutico en los diferentes comités existentes en el hospital, tales como: Nutrición
Parenteral, Oncología y Cuidados Paliativos del Dolor.
Además, existen dos cargos de jornada completa ocupados por farmacéuticos que realizan
diferentes actividades:
Químico Farmacéutico 1:

Coordinación y supervisión de los medicamentos de Uso Restringido y Alto Costo.

Coordinación y supervisión de los fármacos del Programa de Tratamiento Pacientes VIH.

A cargo de la subsección de Nutriciones Parenterales.
Químico Farmacéutico 2:

A cargo del Control de Psicotrópicos y Estupefacientes.

A cargo del Area de Preparaciones Magistrales: Sección de Preparados no estériles.

Programa de Tratamiento a Pacientes Oncológicos siendo miembro del Comité de Oncología
y Cuidados Paliativos del Dolor.
iii. Funcionamiento del Comité de Farmacia y Terapéutica.
Se revisó las actas del Comité de Farmacia, para conocer a grandes rasgos los temas tratados en
él, su funcionamiento y el rol de la Sección de Farmacia dentro de este organismo.
Entre los temas tratados tenemos:

Análisis del gasto anual de farmacia: aquí se realiza un análisis comparativo del gasto entre
dos años consecutivos. Se determina si ha aumentado o disminuido el consumo de los
medicamentos, buscando las posibles causas. Para esto se realiza un estudio llamado ABC,
que es un análisis mediante el cual los medicamentos se agrupan según su costo total y
unidades consumidas en un período de tiempo. Los medicamentos clase A, representan el
80% del gasto anual, clase B el 15% y clase C que representa un 5% del gasto anual. Luego
de obtener los resultados, el análisis es centrado en los medicamentos pertenecientes al grupo
A, buscando medidas dirigidas a disminuir el gasto y optimizar el uso de estos medicamentos.
Estas medidas van desde la sustitución de un producto farmacéutico de marca por un
genérico, normar el uso de medicamentos, realizar auditorias para establecer el cumplimiento
de los protocolos, etc.

Solicitud de modificación del arsenal farmacológico: se analizan en este punto las
solicitudes de incorporación, sustitución o eliminación de los medicamentos del arsenal. Estas
solicitudes emanan de los Servicios Clínicos y de la Unidad de Farmacia.
iv. Programación de Necesidades de Medicamentos.
La programación es realizada mensualmente por la Químico Farmacéutica jefe de la Unidad de
Farmacia, quien luego entrega el pedido al Departamento de Abastecimiento. Al respecto se
desarrollaron las siguientes actividades:
Programación mensual de medicamentos: en esta actividad, la farmacia estima los
requerimientos de medicamentos, lamentablemente, los servicios clínicos no participan en la
planificación de los recursos. Este hecho, en más de una oportunidad ha provocado la falta de
medicamentos, debido que el servicio de farmacia no ha contado con la información oportuna que
permita estimar el aumento en la demanda de dichos medicamentos.
Para realizar la programación mensual de medicamentos, el Químico Farmacéutico jefe debe
contar con la información adecuada acerca del consumo de medicamentos tal como:

Consumo actual, es la cantidad de medicamentos despachada en lo que va corrido del mes.

Consumo histórico de medicamentos en los seis últimos meses. A través de él se establece el
consumo máximo, el consumo mínimo y la tendencia al aumento o disminución.

Stocks en la farmacia.
Mediante estos es posible estimar el consumo del mes siguiente.
Posteriormente, se elabora el informe de programación mensual, que es entregado al jefe de
abastecimiento quién se encarga de realizar la adquisición de estos.
b. Sección de Abastecimiento.
i. Visita a sección de Abastecimiento.
Se realizó una visita a la sección de abastecimiento que cuenta con tres departamentos: oficina
administrativa, bodega de insumos y accesorios médicos y bodega de medicamentos.
Posteriormente se realizó una entrevista al jefe de la sección, un Químico Farmacéutico a cargo
que entre múltiples funciones, realiza la adquisición de medicamentos, insumos y otros productos
utilizados en el hospital. Dentro de las actividades realizadas por este profesional, en lo que se
refiere a la adquisición de medicamentos se encuentra:

Programa mensualmente de la adquisición de los medicamentos.

Determina las especificaciones técnicas de los medicamentos.

Selecciona los proveedores.
El sistema de adquisición, exige realizar por lo menos tres cotizaciones previas, luego se realiza
la compra del producto de más bajo costo y que cumpla con las especificaciones
predeterminadas. Este sistema no se desarrolla en su totalidad, debido a que el hospital ha
adquirido deudas con muchos de los laboratorios farmacéuticos proveedores. Por lo cual, esta
situación obliga a adquirir ya no el producto de más bajo costo, sino negociar con el laboratorio
que tenga el medicamento y se encuentre en una situación libre de deudas, pagando muchas veces
más dinero por estos productos.
La recepción, almacenamiento de los medicamentos se realiza en la bodega de abastecimiento,
asegurando la buena conservación de éstos según las especificaciones del fabricante.
c. Atención Abierta.
La dispensación de medicamentos a pacientes ambulatorios, se realiza en la farmacia central. El
despacho de medicamentos se realiza en las siguientes etapas:
1. El paciente entrega su receta al técnico paramédico.
2. el digitador ingresa la receta al sistema computacional para consultar si corresponde a la fecha
de despacho y si le corresponde retirar.
3. Interpretación, análisis de la orden médica y preparación de los medicamentos por técnicos
paramédicos.
4. Luego el técnico paramédico que recepciona la receta, recoge los medicamentos que ya han
sido preparados y se los da al paciente, entregándoles las indicaciones correspondientes en forma
verbal y escrita.
Este sistema de dispensación en “serie”, persigue disminuir los errores que posiblemente se
puedan cometer durante la dispensación, debido a que la prescripción es analizada por al menos 2
auxiliares.
i. Sistema de Reposición de Medicamentos.
La Sección de Farmacia del Hospital Puerto Montt no cuenta con una bodega activa de
medicamentos por falta de recursos físicos, por lo cual, los medicamentos necesarios para el
despacho a pacientes hospitalizados y ambulatorios, son enviados semanalmente desde la bodega
general que depende de Abastecimiento. Esta actividad se realiza por normativa los días martes y
jueves. Los técnicos paramédicos, son los encargados de realizar los pedidos a la bodega general.
Ellos informan al Químico Farmacéutico responsable, la falta de los medicamentos, quien luego
se comunica con el jefe de Abastecimiento, para conocer las causas de la falta y la fecha posible
de recepción. Previamente han sido establecidos los máximos y mínimos para cada medicamento
con el fin de abastecer ambas secciones para cubrir el despacho por lo menos para un período de
3-4 días.
d. Atención Cerrada.
Se desarrollaron las siguientes actividades:
i.
Despacho de medicamentos al Servicio de Medicina: Durante una semana se trabajó
despachando medicamentos a este servicio clínico. Se dispensaron medicamentos a pacientes de
alta y hospitalizados. El despacho se realiza cada dos días para este servicio (Lunes-MiércolesViernes). Los días viernes se despacha para 72 horas.
ii. Revisión botiquín de Medicina: Debido a que la Sección de Farmacia no tiene un horario de
funcionamiento continuado, los Servicios Clínicos disponen de un botiquín de medicamentos
para tratar cualquier imprevisto en el tratamiento de los pacientes. El botiquín cuenta con un
listado de medicamentos que han sido determinados por el médico y enfermera jefe del servicio y
se encuentra bajo la custodia de ésta última. Es función del Químico Farmacéutico realizar una
revisión periódica del botiquín e informar el estado en que se encuentra.
Se realizó una revisión del botiquín, utilizando el listado de medicamentos autorizados,
encontrándose medicamentos vencidos que fueron retirados, sobrestock de medicamentos
autorizados y deficiencia de los mismos entre los que se nombra: Ceftriaxona, Metamizol Sódico,
Aminofilina AM, Ciprofloxacino, Ranitidina, además de medicamentos no autorizados, para lo
cual se envió una solicitud escrita sugiriendo la devolución de los medicamentos extras o bien, la
incorporación de los mismos al listado. También se encontraron comprimidos y cápsulas que no
pudieron ser identificados para los cuáles se solicitó la devolución, para evitar que se cometa
algún error de administración de forma accidental.
Finalmente se puede concluir que, los botiquines no son un óptimo sistema de almacenamiento de
medicamentos, esto, a pesar de la utilidad que prestan éstos en los servicios. Se observó falta de
cumplimiento en el control de stock de las drogas, revisión de vencimientos, falta de reposición,
etc. Lo que origina por una parte, descontrol de los medicamentos y podría llegar a perjudicar al
paciente que necesita un medicamento y no se encuentra disponible. Por otra parte, una gran
cantidad de recursos se encuentran fuera de control de la farmacia, lo que origina pérdidas
importantes si se considera el estado de situación en que se encontró el botiquín revisado. Por lo
que se concluye, que el profesional Químico farmacéutico debiera estar constantemente
revisando estos stocks.
iii. Auditoría de Recetas Médicas.
Se realizó una auditoría de las recetas médicas emitidas desde el Servicio de Medicina durante
Marzo del 2002, para evaluar el cumplimiento de las disposiciones reglamentarias para el
despacho de medicamentos. Se hizo una revisión de 90 recetas considerando 12 criterios de
cumplimiento. Se presentan los resultados obtenidos en la siguiente tabla:
TABLA 1. Requisitos de la receta médica para la dispensación de medicamentos a pacientes
ambulatorios
El requisito que alcanzó el menor porcentaje de cumplimiento, fue el N° 4 “número de sala y
cama”, esto se explica debido a que el sistema de dispensación de medicamentos a pacientes
hospitalizados no es por dosis unitaria, por lo que no es necesario indicar estos datos en la orden
médica. También se encontró un porcentaje de incumplimiento importante en los requisitos de
“dosis unitaria e intervalo de administración” y “período de tratamiento”, explicado por que los
pacientes hospitalizados reciben su medicación a diario o cada dos días, por lo que el prescriptor
omite esta información y considera como duración del tratamiento uno o dos días.
En cuanto a intervalo de administración, se aprecia un alto porcentaje de incumplimiento, lo que
es imperioso corregir, debido a esta información es necesaria para que el auxiliar de la farmacia
despache la cantidad correcta de medicamento y para que el técnico paramédico de enfermería
administre en los horarios correctos el medicamento al paciente.
e. Preparaciones Farmacéuticas.
i. Area Magistral: Elaboración de preparados no estériles.
Se participó y supervisó el procedimiento de elaboración de preparaciones magistrales,
preparados normalizados, así como fraccionamiento y reenvasado de formas farmacéuticas. Cada
procedimiento se realiza según un protocolo de trabajo que hace distinción entre las diferentes
formas farmacéuticas (papelillos, cápsulas, preparados líquidos, cremas y ungüentos) y describe
el protocolo de elaboración del preparado normalizado.
ii. Método de llenado de cápsulas.
Se investigó un método de llenado de cápsulas, con el objetivo de implementar un procedimiento
que permita facilitar el trabajo de los técnicos paramédicos, debido a que no disponían de un
método estándar. El área magistral no dispone de drogas puras, por lo cual, al ser solicitado un
preparado magistral, se procede a fraccionar una forma farmacéutica sólida comercial y
posteriormente reenvasar en cápsulas. En esta última etapa es necesario agregar un diluyente en
algunos casos y esto requiere hacer un cálculo previo de la cantidad de diluyente a ocupar para la
preparación de las cápsulas.
Ver instructivo de trabajo en el Anexo N° 1.
iii. Planilla de Fabricación de Crema Testosterona 5%.
Se atendió una consulta del Servicio de Ginecología acerca de la posible formulación de un
preparado tópico de testosterona para ser aplicado en la zona vulvar, la concentración adecuada y
la base. Luego de obtener la información necesaria respecto a las características de las bases y del
principio activo, se elaboró una planilla de producción para una Crema de Testosterona al 5%.
Ver planilla de fabricación en el Anexo N° 2.
f. Preparaciones Farmacéuticas Estériles. Estadía en la Unidad de Nutrición Parenteral.
i. Revisión de Normativas Ministeriales.
Las Nutriciones Parenterales (N.P) son consideradas formulaciones magistrales por la legislación
chilena. Ellas deben ser elaboradas en el Servicio de Farmacia, bajo condiciones ambientales y de
esterilidad rigurosas, siendo su preparación y dispensación de responsabilidad absoluta del
farmacéutico. Estas preparaciones son realizadas en áreas de contaminación controlada, a través
de la técnica de llenado aséptico, ya que el producto final obtenido, no puede ser sometido a
esterilización terminal. El farmacéutico, es el profesional de la salud calificado para asumir la
responsabilidad de la preparación de tales mezclas y de mantener las condiciones de calidad del
producto original que es manipulado (MINSAL, 1999).
Es importante destacar que la calidad de una NP, no sólo tiene que ver con su esterilidad, sino
con todos aquellos aspectos que le otorgan:
Seguridad: elaborar y dispensar un producto estéril, que contenga sus componentes
correctamente identificados, envasado apropiadamente y rotulado correctamente.
Eficacia: que cumpla su objetivo terapéutico.
Estabilidad: mezcla de componentes compatibles, factor influenciado por el pH y temperatura.
ii. Participación en actividades del área.
Se participó en las diferentes actividades involucradas en la preparación de N.P: Preparación de
material e insumos, preparación del área de elaboración, ingreso al área de preparación
observando el proceso de elaboración, conociendo las características de las bolsas, los viales, las
bajadas, el orden de adición de los insumos, los filtros, etc.
Actualmente el área de preparaciones estériles del HPM, no cuenta con las características
necesarias para garantizar la calidad del producto que se elabora, por lo cual sólo se elaboran N.P.
para neonatos y pacientes pedíatricos debido a que no existen formulaciones adecuadas para este
tipo de pacientes en el mercado. No es el caso de las nutriciones para adultos, ya que este tipo de
formulaciones sí se encuentra disponible y que actualmente son utilizadas por los pacientes que la
requieran. En este momento, se encuentra en pleno proceso de instalación el área de preparación
de Nutriciones Parenterales que cumplirá con todos los requisitos exigidos por la norma vigente.
iii. Elaboración de guía para los cálculos de la Nutrición Parenteral.
Se elaboró un documento sobre los cálculos realizados en el proceso de validación de la
formulación de la N.P., que explica claramente cómo se realizan los cálculos, la importancia de
cada uno de éstos como método de validación de la estabilidad y compatibilidad de la N.P.
La elección del tema del coloquio emanó como una necesidad a partir de la incorporación en el
proceso de trabajo de las N.P., de un programa computacional que permite realizar los cálculos
necesarios para la elaboración de la N.P. y la validación de la receta. Se ingresan los datos de la
prescripción de la Nutrición a un programa. Luego y de forma automática el sistema
computacional arroja los valores de volumen total, ritmo de infusión, concentraciones de calcio y
fosfatos, aporte de kilocalorías, osmolaridad, etc. Pero no entrega información acerca de los
parámetros y rangos permitidos: por ejemplo entrega la concentración final de calcio y fosfatos
en la mezcla pero no entrega los valores límites, que es preciso conocer para interpretar los
resultados obtenidos. Por lo que se estimó necesario elaborar un documento de apoyo para el
farmacéutico que entregara información precisa acerca de los valores y rangos considerados.
De esta manera, la información entregada en el coloquio es complementaria a la obtenida en el
programa computacional y sirve de referencia para analizar los datos obtenidos en el programa
informático. El documento fue expuesto al farmacéutico que está a cargo del funcionamiento del
área y que elabora estas preparaciones. En el anexo N° 3 se expone el documento.
g. Estupefaciente y Psicotrópicos.
En el HPM, esta función es realizada por un farmacéutico designado por el jefe de unidad. La
adquisición de estos productos es gestionada por el farmacéutico a cargo de Abastecimiento,
quien luego de recepcionar, entrega a la sección de farmacia los medicamentos, en donde son
almacenados en la bodega de estupefacientes.
i. Participación en el control de estupefacientes y psicotrópicos.
Se trabajo por un período de una semana, en el manejo de los libros de estupefacientes y
psicotrópicos, lo que implica realizar a diario el ingreso de recetas de estupefacientes y
psicotrópicos a los libros de registro, con el objetivo de mantener actualizado el libro. También se
realizó un inventario total de todos los estupefacientes y psicotrópicos almacenados en la bodega,
revisión de fechas de caducidad, así como también, el manejo y control de saldo con tarjetas
Bincard en Atención Abierta y Cerrada.
El almacenamiento de estos productos se realiza exclusivamente en la Sección de Farmacia,
según las condiciones que permitan conservar cada especialidad farmacéutica en óptimas
condiciones. La bodega de almacenamiento cumple con los requisitos necesarios para asegurar y
prevenir su hurto, robo, sustracción, extravío y se encuentra ubicada al fondo de la oficina del
farmacéutico.
h. Programa Nacional de Farmacovigilancia de la Clozapina:
El HPM a partir del mes de mayo, se ha integrado al Programa Nacional de Antisicóticos
Atípicos, lo que implica el desarrollo del programa de Farmacovigilancia de Clozapina.
La función del farmacéutico en este programa se enfoca en la revisión y detección de alertas en
los controles hematológicos realizados a los pacientes en tratamiento con Clozapina. Según los
resultado obtenidos se autoriza el despacho o suspensión de la entrega del fármaco, se completa
la cartilla del paciente con el resultado del hemograma y se envía una copia al encargado del
programa en el Instituto Psiquiátrico “Dr. José Horwitz Barak”, quien lo ingresa al registro
computacional centralizado de monitoreo hematológico.
Durante la estadía en el hospital se participó activamente en el Programa de Farmacovigilancia,
realizando distintos tipos de actividades:

Elaboración de un registro de los pacientes adheridos al programa

Elaboración de etiqueta para la dispensación del medicamento.

Interpretación del control hematológico: Análisis de los hemogramas.

Dispensación personal al paciente.

Notificación de reacciones adversas al Instituto de Salud Pública.
1.4. Conclusiones
El módulo de introducción tuvo como objetivo principal la aproximación al funcionamiento
administrativo y operacional de las distintas subsecciones del Servicio de Farmacia y sus
servicios farmacéuticos. Aquí también se realizó el primer acercamiento a los funcionarios de la
farmacia y se conoció el trabajo que realiza cada uno de ellos en las distintas subsecciones.
Se participó las actividades relacionadas con el almacenamiento, la prescripción y dispensación
de medicamentos a los pacientes ambulatorios, hospitalizados y al alta. Para esto fue necesario
interiorizarse a las tareas diarias que se realizan en las subsecciones de Atención Abierta y
Atención Cerrada. Además, durante este período, se realizaron actividades dirigidas al control de
las distintas etapas del almacenamiento y dispensación, como lo fueron: Auditoría de Recetas
Médicas, Revisión del Botiquín del Servicio de Medicina, manejo de tarjetas Bincard, entre otras.
De estas actividades se pudo concluir una falta de cumplimiento en los requisitos necesarios para
mejorar la calidad del almacenamiento y dispensación de los medicamentos, situación que se
optimizaría al aumentar los controles por parte de los farmacéuticos ya sea en el mismo servicio o
en la clínica y al mismo tiempo se reforzara la importancia de las exigencias para el óptimo
mantenimiento y dispensación de los medicamentos.
Se participó activamente en la elaboración y supervisión de preparados farmacéuticos no
estériles, instancia que permitió detectar algunos déficit en los procedimientos de trabajo y que
fueron corregidos, para lo que fue necesario elaborar una instructivo de trabajo para el llenado de
cápsulas y una planilla para el registro de la fabricación de papelillos, mejorando
el
funcionamiento del área de preparaciones magistrales. Al mismo tiempo se realizó
investigaciones sobre procedimientos y formulaciones de un preparado tópico, actividad que
concluyó finalmente con la elaboración de una planilla de producción para de este preparado
dermatológico.
En el área de preparaciones estériles, se conoció los procedimientos de preparación necesarios
para el buen funcionamiento del área y posteriormente, se participó en las actividades de
elaboración. Además se analizaron las prescripciones de pacientes neonatos y niños que son a
quienes se dirigen las Nutriciones parenterales que se elaboran en el área. Este análisis se llevó a
cabo por medio de un programa computacional traído desde el H.C.R.V., obteniendo entre otros
datos, la osmolaridad, concentración de fosfato y calcio final en la mezcla, información necesaria
para ver la factibilidad de la mezcla y vía de administración. Luego de realizar los análisis y
mostrar la utilidad del programa se entregó una guía escrita que hizo referencia a cada uno de los
valores obtenidos en el programa, los rangos referenciales y la interpretación de la información,
como un material de apoyo al farmacéutico que elabora este tipo de preparados.
Además de estas actividades se participó en la puesta en marcha del Programa Ministerial de
Farmacovigilancia de la Clozapina. Esta actividad tiene una gran connotación clínica y permite
además realizar otros tipos de actividades de vital importancia para el cumplimiento y control del
tratamiento en estos pacientes como lo son: dispensación personal e informada al paciente y
familiares, instancia en la cual además de realizar la entrega del fármaco al paciente, información
de los horarios de administración, la importancia de la adhesión al tratamiento y además por
iniciativa de la farmacéutica cargo del programa, se realiza una entrevista al paciente orientada a
pesquisar reacciones adversas no hematológicas. Esta actividad permite la integración del
Químico farmacéutico en el equipo de salud, demostrando sus capacidades en materias
relacionadas con la clínica.
2. CENTRO DE INFORMACION DE MEDICAMENTOS
2.1. Introducción
Los farmacéuticos asistenciales, día a día afrontan requerimientos de información de
medicamentos, que es demandada por los profesionales del equipo de salud, debido a que en
innumerables oportunidades, estos profesionales se ven enfrentados a situaciones específicas que
exigen un dominio de información sobre medicamentos, situaciones especiales generadas por los
pacientes atendidos en los centros de salud que se encuentran en condiciones fisiológicas
generalmente deterioradas, reciben terapias múltiples, muchas de las drogas que reciben son
administradas por vía parenteral, etc. Por lo cual, son susceptibles a sufrir problemas relacionados
a medicamentos (PRM), si no se cuenta con la información necesaria para realizar un tratamiento
farmacoterapéutico efectivo.
En los últimos 40 años, ha aumentado el número de medicamentos de forma vertiginosa, así
como también los trabajos y las publicaciones sobre ellos. Además hay que agregar a este hecho,
la avalancha de propaganda médica realizada por los laboratorios que entrega en la mayoría de
las veces información poco objetiva (García, 2001).
De esta problemática surge la necesidad de creación de los Centros de Información
de
Medicamentos, un organismo cuya existencia tiene como objetivo principal la entrega
seleccionada de información sobre medicamentos, evaluada, analizada y sintetizada.
El Químico Farmacéutico no puede estar alejado de esta realidad, y su posición de experto en
fármacos lo transforman en el profesional idóneo, capaz de entregar toda la información
relacionada con su herramienta de trabajo: el medicamento (Pezzani. 1993).
El desarrollo de este servicio farmacéutico ha sido fundamental en la consolidación de la figura
de este profesional como un especialista en información de medicamentos, con amplios
conocimientos en farmacología y técnicas de comunicación (García, 1984).
El desarrollo de las actividades del módulo se realizaron en el CIM del Hospital Clínico Regional
de Valdivia. Este servicio farmacéutico, nació como una necesidad dentro de la Unidad de
Farmacia y la comunidad hospitalaria. Fue creado en conjunto con la Escuela de Química y
Farmacia de la Universidad de Austral de Chile. Este CIM dirige la mayor cantidad de sus
actividades a la resolución de consultas, también se realizan estudios de utilización de
medicamentos y elaboración de boletines informativos, además de abastecer de información al
Comité de Farmacia.
El Hospital Puerto Montt no cuenta con un CIM establecido y las consultas que surgen desde la
comunidad hospitalaria son derivadas al Centro de Información de Medicamentos del Instituto de
Salud Pública (ISP).
2.2. Objetivos específicos
Conocer la importancia y funcionamiento de un centro de información de medicamentos.
Aprender a realizar búsquedas de información científica para la resolución de consultas sobre
información
de
medicamentos
(disponibilidad,
administración,
reacciones
adversas,
interacciones, almacenamiento y estabilidad) y de tipo clínico (farmacología, indicaciones
terapéuticas, dosis, farmacocinética, toxicidad).
Elaborar un boletín de información de medicamentos.
Conocer y aplicar la metodología para realizar estudios de utilización de medicamentos.
2.3. Descripción de las actividades realizadas
a. Conceptos relacionados al Centro de Información de Medicamentos (CIM).
i. CIM: definición y objetivos.
El Objetivo general de un CIM es el de promover el uso racional de los medicamentos a través de
la información técnica y científica, objetiva, actualizada, oportuna y pertinente debidamente
procesada y evaluada” (OPS/OMS, 1997).
La comunicación de la información generada en el CIM puede ser de dos tipos:
Información Pasiva: aquí se consideran todo el proceso que genera al resolver una consulta.
Información Activa: aquí la iniciativa de la entrega de la información es tomada por el
farmacéutico, el cual analiza que tipo de información puede necesitar sus posibles usuarios y crea
una vía de comunicación para suplir estas necesidades.
En el HCRV tradicionalmente se ha considerado a la información pasiva, como la primera y más
importante labor del CIM. Pero cada vez más, se ha abierto paso al desarrollo de información
activa, ya que es una manera de promover terapias más racionales, objetivo que también se
consigue suministrando periódicamente información a los médicos, farmacéuticos y pacientes de
tal forma que éstos dispongan de los conocimientos suficientes para hacer un uso correcto de los
medicamentos. Esta última línea de pensamiento, ha sido exhibida a través de la elaboración de
boletines informativos y estudios de utilización que son instrumentos que entregan información
aplicada y en base a las necesidades de información de los profesionales del medio hospitalario.
Conocimiento de las diferentes Fuentes de Información.
Una de las principales actividades realizadas, fue conocer las distintas fuentes de información de
medicamentos. Estas fuentes son clasificadas como Primarias, Secundarias y Terciarias y todas
ellas tienen características que las individualizan. Durante esta actividad fueron revisadas
comparando la información contenida en cada una, con el fin de adquirir la destreza necesaria
para su uso.
Fuentes Primarias: El formato más usual donde se encuentran es en una revista científica. Ellas
son las más numerosas y actualizadas.
Fuentes Secundarias: Permiten el acceso a las fuentes primarias. Aquí encontramos sistemas de
índices y de resúmenes de la documentación primaria. Es importante mencionar el tiempo de
retraso, que está dado por el tiempo entre la aparición de un artículo en una fuente primaria y el
tiempo en que es recogido en la fuente secundaria.
Fuentes terciarias: Están constituidas generalmente por los libros que recogen datos básicos o
hechos publicados en la literatura primaria, de una forma ya evaluada e interpretada. Son menos
numerosas que las fuentes primarias y lógicamente menos actuales. Pero como base para nuestra
labor, son las de mayor valor porque su contenido está evaluado e interpretado.
iii. Funciones de un Centro de Información de Medicamento.
a) Atención de consultas: Se recibió un total de 10 consultas, en dónde el 50% correspondió a
médicos, 30% a enfermeras, 10% farmacéutico y 10% a pacientes. Los temas generales
consultados correspondían Dosificación-Administración: 20%, Uso Terapéutico: 10%, Efectos
adversos, Intoxicaciones, Toxicidad: 10%, Interacción e Incompatibilidad: 10%, Farmacotecnia:
10%, Farmacocinética: 20%, Información general-Farmacología: 20% y Estabilidad: 20%.
Ejemplo: Consulta N° 1: ¿Cual antiulceroso es recomendable para una madre que amamanta?
Consultante: Médico General del Servicio de Medicina del H.P.M
Respuesta:
TABLA. Comparación de las características farmacocinéticas.
Fármaco
Absorción oral
Ranitidina
Buena
Famotidina
Buena
Biodisponibilidad
Unión a proteínas
plasmáticas
Vida media
Duración de acción
40-80%
baja
40-50%
baja
Omeprazol
Mala, proteger del
pH gástrico
35-60%
Alta
1.5-2.3 hrs
4 hrs (adm. día)
12 hrs.(adm noche)
Hidrosoluble
2.5-4 hrs
10-12 hrs.
1 hr.
12 hrs
Poco hidrosoluble
-
Solubilidad
Lactancia:
Ranitidina y Famotidina son excretadas en la leche materna, se debe valorar la relación riesgo
beneficio, ya que se han descrito efectos secundarios en lactantes de madres que reciben
tratamiento con ranitidina, especialmente a nivel de Sistema Nervioso Central como: cefaleas,
excitabilidad, irritabilidad, agitación derivados de su acción antihistamínica.
Omeprazol: puede pasar a la lecha materna en cantidades significativas, por lo que se
recomienda suspender la lactancia materna durante la administración de Omeprazol o abandonar
el tratamiento temporalmente.
Los efectos secundarios son: náuseas, cefalea diarrea, flatulencia, constipación, erupción cutánea.
Conclusión:
En lo que se refiere a Omeprazol, debido a que no hay estudios que refieran acerca de los efectos
producidos en el lactante no se recomienda su uso y es preferible el uso preferiblemente de
Famotidina sobre Ranitidina, debido a su mayor potencia e hidrosolubilidad, por lo que es menos
favorable el paso a la leche materna (de un lactante de 2 meses) y de mayor duración de acción.
Consulta N° 2: Cálculo de estabilidad.
Esta consulta fue recibida por la jefa de farmacia del HPM y emanó del grupo de enfermeras y
matronas de los Servicios Clínicos de Neonatología y Pediatría. La consulta específica fue ¿cuál
es la estabilidad a temperatura ambiente y refrigerada de las soluciones de Penicilina G sódica
1.000.000 y 2.000.000 UI de Bestpharma y Laboratorio Chile, Penicilina G Sódica 5.000.000 UI
Bestpharma, Ampicilina 500 mg FA de Bestpharma y Cloranfenicol Sodio Succionato 1 g de
Laboratorio Chile, luego de ser reconstituidas? con el fin de conocer la posibilidad de almacenar
el medicamento una vez reconstituído para una próxima dosificación y en que condiciones.
Los datos fueron solicitados a los distintos laboratorios farmacéuticos quiénes contaban en su
mayoría con estudios de estabilidad de los productos a temperatura de refrigeración (5° C) pero
no a temperatura ambiente. Por lo que fue necesario realizar cálculos a partir de la información
recolectada mediante fórmulas matemáticas de estabilidad, aprendidas en el curso de Tecnología
Farmacéutica I.
Ejemplo de cálculo:
En Catálogo de Productos 2000 de Laboratorio Chile se indica:
Estabilidad para Penicilina G Sódica de 1.000.000 y 2.000.000 UI en solventes compatibles (agua
destilada, Cloruro de Sodio 0.9% y Glucosa 5%.
Para administración intramuscular se diluye con 3 ml y para infusión IV con 40 ml a 100 ml:
Estable por 8 horas a 5° C.
Ejemplo de cálculo:
Utilizando una temperatura ambiente promedio en el servicio clínico de 25° C, la estabilidad se
calcula de la siguiente manera:
Al utilizar esta método, siempre se elige entre los resultados el que entrega el menor tiempo,
porque a este tiempo (0.5 hrs.) es menor la hidrólisis de la solución de penicilina, lo que significa
que es más segura su administración. Por lo tanto, la estabilidad de una solución de Penicilina G
Sódica reconstituida con cualquiera de los solventes ya mencionados y en las concentraciones
especificadas a una temperatura de 25° C. es de 0.5 horas ó 30 minutos.
A partir de este resultado también se recomendó que este medicamento debe reconstituirse al
momento de la administración, ya que la temperatura afecta en poco tiempo la estabilidad de la
droga.
Luego de ser resueltas las consultas, deben ser anotadas en hojas normalizadas (anexo N° 4) que
facilitan la toma de datos del consultor y de la propia consulta y permiten recuperar
posteriormente las respuestas en caso de que sean repetidas las consultas.
b)
Proveer soporte técnico y documental a las diferentes comisiones técnicas que se
constituyan en el hospital.
En el medio hospitalario, unas de las instancias en las que se debe promover el uso racional de los
medicamentos es el Comité de Farmacia y Terapéutica. El CIM suministra a este organismo toda
la información requerida en el área de medicamentos. El responsable de la elaboración de los
informes es el secretario del comité, el farmacéutico, quien lo hace consultando distintas fuentes
de información de medicamentos disponibles en el CIM. En esta oportunidad, se encargó la
elaboración de un informe comparativo para Timolol, disponible en diferentes presentaciones:
solución oftálmica y gel oftálmico. El objetivo del informe era determinar cual de las
presentaciones era más costo-efectiva, para definir si era necesario o no reemplazar la solución
oftálmica (presentación disponible en el arsenal) por el gel. Se concluyó finalmente que no se
encontraron referencias que avalaran la mayor eficacia del gel sobre la solución oftálmica y
además no era una sustitución económicamente conveniente.
c) Creación guía de administración y estabilidad para drogas inyectables.
El Hospital de Puerto Montt no cuenta con un centro de Información de Medicamentos, ya que no
cuenta con personal ni los recursos para implementarlo. Esto no implica que no existan
requerimientos de información por parte de los profesionales sanitarios y las consultas que llegan
a la farmacia sobre temas relacionados a medicamentos, son en su mayoría, derivadas al
CENIMEF.
A través de las consultas recibidas sobre la administración de drogas inyectables, se elaboró una
guía que abarcara las fichas técnicas de las drogas inyectables más utilizadas del arsenal. La guía
fue elaborada y en conjunto con otras internas abarcando un total cercano a 60 medicamentos
inyectables.
La mayor parte de la información fue citada de libros tan destacados como: Drugs Information,
Trissel, Martindale, material extraído del CIM de Valdivia, más información especifica sobre
estabilidad solicitada a los laboratorios farmacéuticos. Se elaboró individualmente fichas para 24
drogas, en las que se cuentan: Aciclovir, Anfotericina B, Cefotaxima, Ceftriaxona, Cefuroxima,
Dobutamina HCL, Droperidol, Fenobarbital, Furosemida, Insulina Regular, Midazolam,
Noradrenalina, Ranitidina, Penicilina G sódica, Tietilperazina.
La guía se realizó en un formato estándar, considerando los siguientes aspectos:

Nombre genérico: forma farmacéutica, presentación, Laboratorio farmacéutico.

Dosificación: adultos, niños y neonatos (considerando edad y peso).

Vía(s) de administración compatible(s), volumen de reconstitución para los FA y volumen de
dilución para las AMP, solventes compatibles, concentración final obtenida luego de la
reconstitución o dilución, tiempo de administración o velocidad de administración.

Estabilidad del producto ya sea reconstituido o diluido, en una concentración determinada y
solvente específico, a temperatura ambiente y refrigerada.

Compatibilidades e incompatibilidades con drogas y solventes.
Ejemplo: Ceftriaxona Sodio.
Presentación: 1 gr FA. Almacenar a T°ambiente y protegida de la luz.
Dosis usuales:
ADULTO
1-2 grs/día
cada 12 horas.
No exceder 4
grs/día.
NIÑOS < 12 AÑOS
RECIEN NACIDOS
50-75 mg/kg/día dividido en 2 dosis, c/ 12 hrs o 50 mg/kg/día cada 12 horas 0 una dosis diaria.
una dosis diaria. No exceder 2gr diarios.
Meningitis: 80-100 mg/kg/día dividido en 2
En prematuros la dosis no debe exceder los 50
dosis cada 12 hrs. o una dosis diaria. No exceder mg/kg de peso.
2gr/día.
Vía de administración:
IM profunda
IV directa
Compatibilidad de la vía SI
SI
Volumen de
3.6 ml de AD, SF,
9,6 ml de
reconstitución
Lidocaína 1%.
AD, SF.
Tiempo admin.
2-4 minutos
Concentración
270 mg/ml
100 mg/ml
* discontinuar la administración de otras drogas por la misma vía.
Estabilidad:
IV intermitente
SI*
Disolver en 9,6 ml y luego diluir en 25-100
ml AD, SF, SG5%.
10-30 minutos.
10-40 mg/ml.
Laboratorio Diluyente
Concentración T° Ambiente
Roche
AD, SG 5-10%,SF
10-40 mg/ml
3 días
Roche
AD,SF,SG 5-10%
100 mg/ml
3 días
Roche
AD, Lidoc. 1%
270 mg/ml
24 horas
Chile
AD, SF, SG5-10%,Lidoc.
10-270 mg/ml 6 horas
Benguerel
AD, SF, SG5-10%,Lidocaína. 10-270 mg/ml 6 horas
Betpharma* AD, SF, SG5 10%.
10-100 mg/ml 36 hrs
Todas las soluciones reconstituidas deben ser protegidas de la luz.
Refrigerado (4ºC)
10 días
10 días
3 días.
1 día.
5 días.
2 dias
* La administración debe ser inmediata. No se tiene información acerca de la estabilidad del
producto
reconstituido.
Diluyentes compatibles: Suero fisiológico, Suero Glucosado 5%, Agua destilada estéril.
Lidocaína 1% para la administración IM.
Estable 24 horas a Tº Ambiente y 3 días refrigerado en solventes: Aminoácidos 8,5%, Suero
Glucosalino, Glucosa 10% en agua (Lab. Roche).
Incompatibilidades: Aminoglicósidos, Fluconazol, Vancomicina, Filgastrin, Clindamicina,
Aminofilina, Labetalol, soluciones que contengan Calcio (Ringer’s).
Compatibilidades con otros medicamentos: Heparina.
Bibliografía: Trissel, (estabilidad) laboratorios farmacéuticos.
d) Creación Boletín Informativo.
A través de una consulta recibida en el CIM, nació la inquietud de elaborar un boletín de
administración de fármacos durante la lactancia. En la consulta un médico internista solicitó
información acerca de qué fármaco antiulceroso, podría ser administrado a una paciente que
amamantaba a un bebé de dos meses.
Posterior a la consulta, se indagó acerca de las fuentes de información disponibles en el hospital
que contuvieran este tipo de información, encontrándose sólo con publicaciones de laboratorios
farmacéuticos, con información poco precisa y escasa.
El boletín elaborado se muestra en la página siguiente.
Introducción.
Hoy en día, existe un alto porcentaje de madres que amamantan a sus hijos los primeros meses de vida. Esta
lactancia natural aporta un beneficio afectivo, nutritivo e inmunitario indiscutible. Las ventajas de la leche materna
son las siguientes:
- Contiene factores inmunológicos.
- No es alergénica.
- Es económica.
- Está disponible rápidamente y en envase estéril.
Excreción de los fármacos en la leche materna.
Por regla general se considera que la concentración de fármaco que llega a la leche materna es aprox. el
1-2% de la dosis recibida por la madre.
Los efectos para el lactante cuya madre está recibiendo un tratamiento medicamentoso se clasifican en 3
categorías:
Efectos tóxicos-dependientes.
Efectos idiosincrásicos no relacionados con la dosis.
Efectos desconocidos derivados del contacto prolongado con fármacos de uso no habitual en el neonato.
1. Efectos tóxicos-dependientes.
Dependen de la concentración del fármaco que alcance al lactante y de la toxicidad del fármaco. A su vez, la
concentración que alcanza el fármaco en el neonato depende de 4 factores:
1a. Concentración del fármaco en el plasma materno:
Se puede reducir el paso del fármaco a la leche en el
momento del amamantamiento si la lactancia se produce inmediatamente antes de administrar el fármaco.
1b. Paso a la leche del fármaco:
Los fármacos liposolubles pueden difundir rápidamente a la leche materna. Los lípidos de la leche son mínimos en
el calostro y aumentan durante el primer mes, acompañándose de un aumento de
la
concentración en la leche de fármacos liposolubles, como fenitoína, diazepam y clorpromazina.
El pH de la leche materna es levemente más ácido que el plasma, por lo tanto, los fármacos ácidos tienden a
concentrarse menos y los básicos alcanzan
concentraciones mayores en la leche que en el plasma.
Unión a proteínas plasmáticas: esta característica tiene importancia en aquellos fármacos que se unen en altos
porcentajes a proteínas plasmáticas. El calostro tiene una alta concentración de proteínas, pero a las dos semanas
esta concentración disminuye, por lo que fármacos que se unen de forma importante a proteínas plasmáticas
alcanzarán concentraciones más bajas en la leche que en el plasma.
1c. Acceso al lactante:
La cantidad de fármaco que accede al neonato depende del volumen de leche que segrega la madre, el patrón de
succión del niño y de la biodisponibilidad del fármaco por vía oral. La cantidad de leche ingerida afecta el nivel de
exposición, especialmente con fármacos de vida media corta, en los cuales se puede planear las mamadas en el
periodo en que la madre tiene, menor concentración plasmática.
1d. Características farmacocinéticas del lactante: En el neonato, el pH gástrico alto, el tiempo de tránsito
intestinal y las cantidades reducidas de sales biliares y enzimas pancreáticas son factores que alteran la absorción. La
afinidad de las proteínas plasmáticas para unirse a fármacos está disminuida contribuyendo a una mayor
concentración de fármaco libre y la filtración glomerular es limitada. Todo lo anterior, lleva a una vida media
prolongada de los medicamentos en el neonato, permitiendo alcanzar altas concentraciones con dosis repetidas.
En neonatos prematuros con enfermedad renal o cardíaca, la excreción renal o hepática de los fármacos esté muy
reducido, por lo que puede producirse una acumulación en el lactante y alcanzar niveles tóxicos. La deshidratación
produce altas concentraciones séricas de los fármacos hidrosolubles y la acidosis facilita el acceso al SNC de la
aspirina o barbitúricos.
2. Efectos idiosincrásicos no relacionados con la dosis. Los fármacos que llegan al lactante a través de la leche,
puede llegar en concentraciones bajas, y producir por ejemplo reacciones de hipersensibilidad como en el caso de las
penicilinas y anemia hemolítica por nitrofurantoína en neonatos con déficit de glucosa-6-fosfato-deshidrogenasa.
3. Efectos desconocidos derivados del contacto prolongado con fármacos de uso no habitual en el neonato.
Los estudios sobre la toxicidad de los fármacos que llegan al lactante a través de la leche materna son escasos y falta
información sobre la mayor parte de los fármacos. Debe tenerse una especial precaución en la utilización prolongada
de hormonas, corticoides, citostáticos, fármacos inductores o inhibidores el metabolismo, psicofármacos de los que
se sospeche que puedan afectar el crecimiento y el desarrollo psicomotor del niño
UTILIZACION DE FARMACOS DURANTE LA LACTANCIA: CRITERIOS GENERALES.
Una regla extrema sería que la mujer no tomase medicamentos durante la lactancia, y en caso que
la medicación fuese necesaria, debe dejar de amamantar. Sin embargo, a las madres que necesitan
el tratamiento no se les debe impedir la lactancia natural si el riesgo para el lactante es poco
probable. Por eso debe evaluarse en cada caso el beneficio del tratamiento para la madre, el
riesgo para el lactante y el beneficio de la lactancia. Cuando es necesaria la medicación pueden
plantearse 2 situaciones:
a) Pacientes tratadas crónicamente con medicación eficaz que van a iniciar la lactancia: Debe plantearse si hay
otra medicación de igual eficacia, pero con menor riesgo para el niño, y si no es así, debe valorarse si el riesgo es
menor que el beneficio de la lactancia.
b) Pacientes en que se va a iniciar un tratamiento durante la lactancia: a igualdad de eficacia debe elegirse el
tratamiento más seguro para el niño. Si no lo, hay debe elegirse un tratamiento de corta duración y plantearse la
interrupción de la lactancia durante el período que recibe tratamiento.
Estrategias por etapas para minimizar la dosis de fármaco que recibe el niño:
Considerar la suspensión del tratamiento: Muchas veces, el fármaco indicado no afectará la evolución del cuadro
clínico materno y sólo pretende aminorar los síntomas, si éstos no son muy importantes, de común acuerdo con la
madre se puede tomar esta decisión.
Escoger un medicamento alternativo que pase poco a la leche materna: es importante manejar la información
por grupos terapéuticos.
Elegir una vía de administración: la vía tópica o inhalatoria minimiza las concentraciones en la sangre y por lo
tanto en la leche materna.
Evitar amamantar en los momentos de concentración máxima: es eficiente en fármacos de vida media corta, sin
metabolitos activos y administrados en preparados que no sean de liberación sostenida. Existen listados del tiempo a
que alcanza la concentración máxima en la leche para agentes específicos, como regla general considerar que la
concentración máxima en la leche para agentes específicos ocurre entre 2 y 3 horas luego de una dosis oral de forma
tal que si amamanta justo antes de ingerir el medicamento, y la mamada siguiente es luego de 3 ó 4 horas, se
conseguirá evitar el tiempo peak.
Administrar antes del periodo más largo de sueño del lactante: es útil para fármacos de vida media larga, se trata
de recomendar a la madre tomar el medicamento justo antes de acostarse y no dar de lactar por 8 horas como
mínimo, de tal forma que si el niño pide leche, se le debe administrar una mamadera suplementaria.
Suspensión temporal de la lactancia: el tiempo de suspensión dependerá del fármaco la lactancia puede reiniciarse
una vez transcurridas dos vidas medias luego de la última dosis recibida por la madre (50-75% de eliminación) o en
caso de sustancias muy tóxicas, se puede esperar 5 vidas medias (97% de eliminación). Si se trata de una dosis única
en una administración controlada, la madre puede extraerse leche los días previos y dejar al niño durante este
período.
GUÍA
PRÁCTICA
PARA
LA
SELECCIÓN
DE
LOS
MEDICAMENTOS
POR
GRUPO.
CARACTERÍSTICAS A CONSIDERAR.
En más de una oportunidad nos encontraremos en situaciones que nos obliguen a estudiar las distintas alternativas
farmacológicas, dentro de un grupo terapéutico. Es importante recordar que contamos con herramientas que nos
permiten seleccionar la mejor alternativa disponible.
Características fisicoquímicas de la droga:
Liposolubilidad: La grasa de la leche materna tiende a concentrar los medicamentos de carácter liposoluble. Se debe
estudiar el coeficiente de partición de cada droga, que es la relación entre la solubilidad en etanol versus agua, por lo
tanto, a mayor coeficiente de partición, mayor es la liposolubilidad de la droga.
Fármacos de carácter básico: Debido a que la leche materna es levemente más ácida que el
plasma, los medicamentos de carácter básico tienen mayor afinidad por ella y por lo tanto, se
concentran en la leche materna.
Fármacos no ionizados: Para que los medicamentos puedan atravesar membranas biológicas,
deben encontrarse en forma no ionizada. Una vez que la droga se encuentra en el compartimiento
lácteo, la posibilidad de que el fármaco retorne al plasma materno depende del grado de
ionización que presente el fármaco al pH de la leche materna. Si el grado de ionización es alto, la
mayor cantidad de fármaco se encontrará en la forma ionizada, por lo que no será capaz de
atravesar la membrana y se concentrará en la leche.
Fármacos de elevado peso molecular: Heparina, insulina, protamina, difundirán poco a través de las membranas
celulares.
Características farmacocinéticas:
Tiempo de inicio acción: Preferir los fármacos que tengan un inicio de acción rápido, debido a que se puede
coordinar los horarios de administración del medicamento con las horas de amamantamiento.
Unión a proteínas plasmáticas: Los medicamentos con una alta unión a proteínas plasmáticas, dejan una menor
cantidad de fármaco libre en plasma, lo cual implica que llega en menor cantidad a la leche materna.
Vida media: Los fármacos que tienen una vida media corta, se eliminan rápidamente del plasma.
Esto implica que hay una menor cantidad de fármaco disponible para pasar a la leche.
Metabolitos inactivos: Preferir aquellas alternativas que generen metabolitos inactivos.
USO DE MEDICAMENTOS EN LA LACTANCIA POR GRUPO TERAPEUTICO.
1. AGENTES CARDIOVASCULARES.
Antiarrítmicos:
-Amiodarona: Se excreta en cantidades peligrosas, debe ser evitada.
Beta bloqueadores adrenérgicos:
-Atenolol y Acebutolol: Pueden producir bradicardia, hipotensión, cianosis.
-Timolol, betaxolol, nadolol: Deben ser evitadas.
-Propanolol, metoprolol, labetalol: Son excretados en pequeñas cantidades, están permitidos.
Bloqueadores de los canales de calcio: No está clara su seguridad en todos los casos.
IECAs: Son una buena elección durante la lactancia.
Diuréticos (de asa y tiazidas): Deben ser evitados porque pueden suprimir la lactancia.
Clonidina: Las concentraciones de clonidina en la leche son casi el doble de las correspondientes
al suero materno. Los parámetros neurológicos y de laboratorio en los lactantes expuestos fueron
similares a los de hijos de madres no tratadas.
2. MEDICAMENTOS GASTROINTESTINALES.
Antiácidos:
Aunque los antiácidos en base a aluminio, calcio y magnesio son parcialmente absorbidos, no
provocan un aumento significativo de estos iones en la leche y su uso es seguro.
Antiulcerosos:
-Cimetidina, ranitidina: Se concentran en la leche. Pueden administrarse en la noche evitando la
mamada nocturna.
-Famotidina: Se concentra menos en la leche y puede ser preferible su uso en la lactancia.
-Omeprazol, lansoprazol: Se consideran demasiado potentes para ser usados durante la lactancia.
3. MEDICAMENTOS HORMONALES.
Anticonceptivos estrógeno + progestágeno:
Suprimen la lactancia. Aunque la magnitud de los cambios es pequeña, pueden tener importancia
nutricional, sobre todo en madres desnutridas.
Anticonceptivos sólo progestágeno: No suprimen la lactancia.
Insulina: Las madres diabéticas que usan insulina pueden amamantar a sus bebés. Aunque es
posible que deban reducir la dosis de insulina.
Corticoides:
-Prednisona y prednisolona: Su excreción en la leche es baja aún con dosis altas. La dosis en el
lactante puede ser reducida usando prednisolona y evitando amamantar por 3 a 4 horas después
de una dosis.
4. SEDANTES E HIPNOTICOS.
Benzodiazepinas: Deben ser evitados sobre todo en la etapa neonatal y los agentes de vida media
larga.
5. ANALGESICOS-ANTIINFLAMATORIOS.
Los AINES son ácidos débiles y con alta unión a proteínas plasmáticas, por lo tanto se
encuentran en bajas concentraciones en la leche materna. Se recomienda elegir preparados de
vida media corta.
-Paracetamol: Se excreta en pequeña cantidad en la leche. Es un buen analgésico de elección
durante la lactancia.
-Diclofenaco e ibuprofeno: Se han estudiado y se consideran seguros.
-Naproxeno: No seguro en el período de posparto.
- Ketoprofeno: Tiene metabolitos activos y por ello deben evitarse.
-Piroxicam: Fármacos de acción prolongada, se recomienda evitar.
-Indometacina, ácido mefenámico y fenilbutazona: Deben evitarse.
-Dipirona: Se ha reportado un caso de cianosis, evitar su uso.
-Acido acetilsalicílico: Se encuentra en cantidades bajas en la leche materna. El riesgo se
relaciona con altas dosis; es decir, más de 16 tabletas de 300 mg/día en la madre.
6. ANTICONVULSIVANTES.
-Carbamazepina: Es excretada en la leche. Puede ser usada en la lactancia pero se debe hacer
controles periódicos de concentraciones plasmáticas.
-Fenobarbital: Se puede usar en dosis bajas, observando la aparición de cambios, aumento de
peso, excesiva somnolencia.
-Fenitoína: Se excreta en pequeñas cantidades en la leche. Generalmente es bien tolerada.
-Acido valproico: Se excreta en pequeñas cantidades en la leche y no se ha informado de efectos
en los lactantes. Debe observarse al niño cuidadosamente por reacciones idiosincrásicas raras
como hepatotoxicidad.
7. ANTIMICROBIANOS.
Son los más comúnmente prescritos a la mujer que está amamantando. El principal riesgo es la
posibilidad de producir sensibilización en el neonato, el riesgo de alterar la flora bucal y/o
intestinal del niño y el desarrollo de resistencia bacteriana.
Aminoglicósidos: Es poco probable que tengan efecto en el lactante debido a que alcanza baja
concentración en la leche y mala absorción oral.
Cefalosporinas: Son seguras las de 1° y 2° generación. El riesgo es mayor con las de tercera
generación que son más activas contra la flora G.I.
Macrólidos: Son seguros.
Penicilinas: A excepción de los lactantes alérgicos, generalmente las penicilinas son seguras.
Cantidades ínfimas de penicilinas se recuperan de la leche materna, debe vigilarse diarreas y
candidiasis en personas susceptibles o con tratamiento prolongado.
Tetraciclinas: Las manchas dentales y el retraso del crecimiento óseo por tetraciclinas no se han
notificado cuando las toman madres que amamantan.
-Doxiciclina: Cuando el medicamento se emplea para tratar infecciones mamarias, es mínima la
dosis que pasa a la leche materna y puede continuarse la lactación.
Quinolonas: Se concentran en la leche.
-Ciprofloxacino, ofloxacino y pefloxacino: Tienden a acumularse en la leche, no se deben utilizar
en nodrizas.
Sulfonamidas:
-Sulfametoxazol: Con o sin trimetroprim puede ser usado en madres con lactantes de más de 2
meses.
-Con sulfas de vida media larga (sulfametoxipiridazina) se ha descrito hemólisis en niños con
déficit de glucosa- 6- fosfato- deshidrogenasa, y pueden causar kerticterus en neonatos.
Cloramfenicol: Está contraindicado en la lactancia. Las concentraciones de cloramfenicol
alcanzadas en la leche materna son insuficientes para producir “síndrome gris”, pero pueden
causar anemia aplásica y se tienen información de numerosas reacciones adversas menores como
alteraciones del sueño, rechazo del pecho y vómito luego de la mamada, por lo que no se
aconseja utilizar.
Clindamicina: Debe ser evitada en lo posible.
Metronidazol: Debe ser evitado. Tiene efecto carcinogénico in vitro. Una alternativa para
tratamiento de tricomonas es usar una dosis única de 2 gramos en la madre y discontinuar la
lactancia materna por 24 horas. Para Giardiasis una alternativa es tratar a la madre con
furazolidona.
8. ANTIHISTAMINICOS.
-Loratadina: Se excretan en cantidades muy bajas sin importancia clínica. Dosis única, al
acostarse, o luego de la última mamada, permiten minimizar la cantidad que ingiere el bebé.
Evitar el uso de comprimidos de liberación sostenida y combinaciones con simpaticomiméticos.
Medicamentos que pueden suprimir la lactancia: Andrógenos, Bromocriptina, Clomifeno,
derivados del ergot, diuréticos tiazídicos, estrógenos, inhibidores de la MAO, Levodopa,
piridoxina.
Fármacos que aumentan la prolactina sérica: Metoclopramida, Sulpirida.
Fármacos que aumentan la eyección láctea: Oxitocina, Prostaglandina F2 ALFA.
BIBLIOGRAFIA
1. Specally, W., Hammond., y col. “Tratado de Obstetricia y Ginecología de Danforth”, 1994.
2. Manual de Neonatología. Pontificia Universidad Católica de Chile.
3. Florez, J. “Farmacología Humana”, tercera edición, 1997.
4. Lactancia materna y RAM en el lactante. Boletín Informativo sobre medicamentos. MINSAL,
ISP. Vol. 15, N°2, Agosto 1998.
5. Pérez, A., Donoso, E., “Obstetricia”, tercera edición, 1999.
e) Estudios de Utilización de Medicamentos (EUM).
Se realizó un estudio de utilización de medicamentos en el Hospital Puerto Montt, para conocer
la tendencia en la utilización a través de un período de 3 años de los siguientes antimicrobianos:
penicilinas, cefalosporinas, aminoglucósidos, quinolonas.
Se consideró interesante realizar una evaluación de la utilización de los antibióticos, debido a que
ya es conocido el hecho de que, la mala utilización de este grupo terapéutico trae variadas
consecuencias, utilizando una herramienta como los EUM, que proporciona información sobre la
intensidad del uso y los hábitos de prescripción.
La metodología utilizada para obtener la información, será un estudio retrospectivo sobre el
consumo de estos fármacos en el hospital, mediante el cálculo de DDD/100estancias/día. El
análisis del consumo anual de cada fármaco se expresará en gramos. Se recogerá la información
disponible de los consumos por antibacterianos del sistema computacional de farmacia. El
número de pacientes hospitalizados durante el período en cuestión, se obtendrá del departamento
de estadística.
El cálculo de DDD/100 estancias/ día se realizó considerando cada medicamento y su vía de
administración.
DDD = dosis diaria definida; es la dosis media diaria de mantenimiento de un medicamento
cuando se usa rutinariamente en su principal indicación, por una vía administración determinada,
expresándose en cantidad de principio activo.
Resultados y discusión:
Tabla N° 1: DDD/ 100 estancias/ día: Penicilinas.
Penicilinas
Amoxicilina (o)
Ampicilina (p)
Penicilina sódica (p)
Cloxacilina (o, p)
* MU: Millones de unidades
DDD
1 gr.
2 grs.
12 MU*
2 grs.
2000
10.32
5.98
3.23
11.32
2001
11.10
5.88
2.49
11.57
2002
10.07
5.36
2.7
12.49
Tabla N° 2: DDD/ 100 estancias/ día: Cefalosporinas.
Cefalosporinas
Cefadroxilo (0)
Cefradina (p)
Cefuroximo (0)
Cefuroximo (p)
Cefotaxima (p)
Ceftriaxona (p)
Ceftazidima (p)
DDD
2 grs
2 grs
1grs
3 grs
6 grs
2 grs
6 grs.
2000
0.076
1.36
0.24
0.1
0.02
3.06
0.057
2001
0.13
2.9
0.27
0.2
0.034
3.42
0.083
2002
0.24
5.3
0.15
0.22
0.07
3.47
0.1
Tabla N° 3: DDD/ 100 estancias/ día: Aminoglucósidos.
Aminoglucósidos
Amikacina
Gentamicina
DDD
1 gr.
0.24 grs.
2000
1.43
8.57
2001
1.08
9.02
2002
0.903
9.33
Tabla N° 4: DDD/ 100 estancias/ día: Quinolonas.
Quinolonas
Ciprofloxacino (o)
Ciprofloxacino (p)
DDD
1 gr.
0.4 grs.
2000
3.32
0.015
2001
3.08
0.0250
2002
2.6
0.023
Tabla N° 5: DDD/ 100 estancias/ día: Otros antimicrobianos.
Otros
Cloranfenicol (o, p)
Clindamicina (p)
Vancomicina (p)
DDD
3 grs.
1.8 grs.
2 grs.
2000
6.78
0.57
1.08
2001
6.47
0.48
0.7
2002
6.08
0.91
0.98
Al observar las primeras dos tablas, no se encuentran variaciones importantes en la utilización de
los β-lactámicos, se puede apreciar un leve aumento en el consumo general de las cefalosporinas,
especialmente en Cefotaxima y Ceftazidima, que son utilizadas en el tratamiento de infecciones
nosocomiales producidas principalmente por gram negativos como P. aeruginosa, por su eficacia
y espectro de acción.
Dentro del grupo de las penicilinas se observó un aumento sostenido del consumo de Cloxacilina,
que puede ser explicado debido al aumento de las infecciones producidas por S. aureus en el
medio comunitario e intrahospitalario.
Se observó una disminución en el consumo de Ciprofloxacino oral, que se debe a las medidas
restrictivas que controlan su uso, considerando que el uso de estos fármacos se asocia al aumento
de resistencia en la flora intrahospitalaria.
El aumento del uso de vancomicina, se debe al gran número de infecciones nosocomiales
producidas por S. aureus y la gran resistencia que presenta esta cepa frente a Cloxacilina,
situación que ha obligado a masificar el uso de vancomicina en tratamientos empíricos, con el
consiguiente aumento en su consumo.
2.4. Conclusiones
A través de las diferentes actividades realizadas, se conoció en detalle la labor de un CIM dentro
de la comunidad hospitalaria, donde se concluyó que la resolución de consultas es la labor más
desplegada en el CIM del H.C.R.V. Esta actividad también es una de las más importantes, debido
a que nos permite solucionar con rapidez problemas relacionados a medicamentos que se
presentan en los servicios clínicos, nos permite conocer y detectar los déficit de información de
los consultantes, así como conocer el tipo de información de mayor interés para ellos y que sirve
de base para la información a tratar en los boletines. Desde el punto de vista de integración y
trabajo en equipo, la labor de entrega de información estrecha la relación de trabajo con los otros
profesionales del equipo de salud, grupo al que el QF se ha ido integrando lentamente gracias a
labores como éstas.
También se adquirió manejo y destreza en la metodología de búsqueda de información en las
distintas fuentes bibliográficas, conociendo las características individuales de cada una de ellas.
Al mismo tiempo, se adquirió destreza el la utilización de las bases de datos computacionales.
Por otra parte se aprendió a entregar respuestas específicas a los consultantes, evaluando de
manera crítica la calidad de la información recolectada.
A través de la atención de consultas se pudo pesquisar la deficiencia de información respecto a la
estabilidad, diluciones y otras características de drogas inyectables, lo que dio origen a la
creación de una guía que abarcó todos los aspectos antes mencionados para la mayoría de las
drogas inyectables utilizadas en los Servicios Clínicos del Hospital.
Así como también se
encontró un déficit de información sobre la administración de medicamentos durante la lactancia,
por lo que se decidió tratar este tema en el boletín informativo elaborado durante el módulo.
Estos hechos llevan a concluir, que la información activa generada en un CIM está en estrecha
relación con el déficit de información de los consultantes.
Por último, se observa la necesidad de implementar una pequeña biblioteca en la farmacia del
H.P.M., dado que es necesario mejorar la bibliografía disponible con el objetivo de dar solución a
consultas básicas, que emanen ya sea desde los servicios o desde la propia farmacia. De la misma
manera se observó que todas las consultas recibidas en este centro eran derivadas a Santiago al
CEMINEF, por lo cual me parece interesante, incluir al CIM del Hospital Clínico Regional
Valdivia, como la primera opción al momento de derivar las consultas, de esta manera se
aumenta la actividad del CIM en Valdivia, sobre todo y considerado que los alumnos internos
permanecen largos períodos en el hospital y que tienen disposición e interés por el desarrollo de
estos temas.
3. DOSIS UNITARIA Y FARMACIA CLINICA
3.1. Introducción
La entrega de medicamentos en un hospital, debe realizarse a través de un sistema de distribución
que permita al farmacéutico buscar la oportunidad de intervenir e integrarse en los equipos
asistenciales, como especialistas del medicamento. En este sentido a lo largo del tiempo, se ha
producido una notable evolución impulsada por el uso racional de los medicamentos.
En este campo actualmente, no existe duda en decir que el sistema de distribución de
medicamentos en dosis unitarias es el más idóneo ya que a través de él se ofrece la oportunidad
de conocer e intervenir en los aspectos farmacoterapéuticos relacionados con el paciente
(García,1999).
La intervención del farmacéutico contribuye a entre otras acciones a:
1. Promover la utilización de los fármacos incluidos en el arsenal del hospital.
2. Supervisar los medicamentos prescritos en cuanto a dosis, vía de administración, frecuencia y
duración del tratamiento.
3. Detectar interacciones de medicamentos antes de que estas se produzcan e informar al médico
para que modifique el horario, frecuencia, dosis o fármaco.
Por lo anterior, podemos decir que la dosis unitaria es probablemente el único sistema, con el que
se puede conseguir una utilización más adecuada de los fármacos y asegura que los pacientes
reciban la medicación prescrita y ésta sea administrada correctamente, todo ello gracias al control
realizado por el farmacéutico sobre la orden médica de prescripción (Aznar, 1999).
3.2. Objetivos específicos

Aprender el funcionamiento e importancia del sistema de dispensación de medicamentos por
dosis unitarias.

Aplicar los conocimientos adquiridos de farmacia clínica sobre la terapia de patologías de
mayor prevalencia y seguimiento de pacientes hospitalizados seleccionados.
3.3. Actividades desarrolladas.
a. Sistemas de dispensacion de medicamentos utilizados Hospital Puerto Montt:
El sistema de distribución de medicamentos a pacientes hospitalizados en este centro asistencial
combina dos métodos y ambos son complementarios entre sí, ya que se realiza el despacho diario
de los medicamentos en bloque a cada servicio clínico (sistema tradicional) y además cada uno de
los servicios cuenta con botiquines que cubren las necesidades de medicamentos en momentos
que la farmacia se encuentra cerrada (sistema de reposición por stock).
Sistema Tradicional: Es aquel en el cual, el Servicio de Farmacia proporciona una cantidad
determinada de medicamentos a un servicio clínico, haciendo un resumen de lo que solicita por
receta y son entregados a granel en una caja al servicio respectivo. Esta actividad se realiza a
diario y los días viernes se despachan medicamentos por 72 horas (Domecq, 1993).
Limitaciones del sistema tradicional.
1. Al almacenar los medicamentos en las clínicas no hay control, por lo tanto, se pueden vencer,
sufrir mala conservación, producir automedicación y fuga de ellos.
2. El farmacéutico no interpreta la orden médica, lo que no le permite realizar un seguimiento del
paciente, por lo cual, su función se limita a la distribución de los medicamentos, dificultando la
oportunidad de integración del farmacéutico en el equipo asistencial.
3. Puede haber errores en la administración de los medicamentos al despachar los medicamentos
en bloque, ya que con el sistema de trabajo es muy fácil que los comprimidos de un paciente se
mezclen con los de otro, produciéndose una terapia incorrecta, retardando su recuperación.
Actualmente el HPM se encuentra realizando un proyecto para implementar un Sistema de Dosis
Unitarias, que en el medio asistencial actual es considerado el mejor sistema de dispensación de
medicamentos. El Plan Piloto pretende instalar el sistema en dos Servicios Clínicos: Cirugía y
Traumatología, sumando entre ambos un total de 47 camas.
b. Hospital Clínico Regional Valdivia: Sistema de Dosis Unitaria.
Los inconvenientes descritos en el sistema tradicional llevaron a algunos farmacéuticos
norteamericanos, en la década de los sesenta a crear un nuevo sistema de distribución de
medicamentos, más racional (Elcano, 1992).
El Hospital Clínico Regional Valdivia, cuenta con un Sistema de Dispensación de Medicamentos
en Dosis Unitarias (SDMDU). Durante un período de 5 días, se participó activamente en todas las
actividades que involucra el funcionamiento de este sistema de dispensación.
i. Recursos asignados:
Humanos: Dos Químico farmacéutico, uno encargado de los pacientes adultos y el otro de
pacientes pediátricos; nueve Técnicos paramédicos, siete en el turno de día y dos en el turno de
noche y dos auxiliares de servicio que realizan el aseo del área y abastecen desde bodega activa.
Físicos: ventanilla, área de digitación, área de preparación de medicamentos, área de
almacenamiento para medicamentos, área de reenvasado, área de almacenamiento de carros y
área de entrega de carros.
Equipamiento: carros de transporte, caseteras, cajas de madera, máquina reenvasadora.
Sistema computacional: datos del paciente y datos de la medicación. Además de este sistema se
obtienen reportes de dosis unitarias y perfil farmacológico.
ii. Desarrollo del Sistema operativo:
La jornada laboral se inicia con la reposición de medicamentos. Los medicamentos son
solicitados en bodega activa que se encuentra dentro del Servicio y son transportados hasta la sala
de almacenamiento y preparación de medicamentos.
La recepción de las órdenes médicas se realiza en la farmacia. Las órdenes médicas cuentan con
original y copia. La copia queda incluida en la casetera del carro de dosis unitarias y la original es
utilizada para ingresar los datos en el sistema computacional, que permite llevar un control de los
medicamentos despachados, consignando el fármaco, la dosis y vía de administración.
El farmacéutico valida la prescripción, poniendo énfasis en las recetas de pediatría (en este caso),
las recetas que incluyan antibióticos de uso restringido y fármacos de uso ocasional. También se
detectan indicaciones no aceptadas por el Comité de Farmacia y Terapéutica. Posterior al ingreso
de las recetas al sistema computacional, se extrae un informe en el que especifica todos los
fármacos que serán despachados al servicio y se procede a preparar de los medicamentos.
La preparación involucra colocar cada medicamento envasado unitariamente en la casetera
correspondiente. Estas caseteras están en un carro y cada una de ellas representa un paciente.
Luego de llenar todas las caseteras del carro, se hace una autorevisión cotejando con la copia de
la receta que está en la casetera y con el informe emitido por el sistema computacional. El
auxiliar del servicio que recibe el carro, también realiza la revisión de los medicamentos antes de
sacar el carro de la farmacia.
En este punto cabe destacar, que el inicio de cualquier tratamiento con antibióticos de uso
restringido debe ser autorizado por el médico infectólogo del hospital, de no ser así, no se pueden
realizar el despacho del medicamento. El tratamiento con este tipo de antibióticos es separado por
paciente y colocado en un estante que indica el número de ficha del paciente, la dosis, los días de
tratamiento. Los medicamentos se despachan sólo por el número de días autorizados por el
infectólogo, evitando así alargar el tratamiento sin autorización del facultativo.
iii. Revisión de cumplimiento de protocolo: el uso de antibióticos en pacientes pediátricos.
Esta actividad incluye, visar la receta médica, lo que implica que el antibiótico que ha sido
prescrito esté acorde con el protocolo de tratamiento establecido por el Comité de Farmacia y
Terapéutica, así como la dosis, intervalo y vía de administración, para lo cual se solicita el peso
del paciente al servicio clínico en caso de que no esté consignado en la receta médica. Si se
encuentra algún error en la prescripción, se procede a informar al médico tratante o enfermera del
servicio y se realiza la corrección pertinente.
iv. Cálculo de la dosis y cantidad de medicamento a despachar.
Este proceso permite la detección de posibles errores de despacho como en el caso de
inhaladores, frascos ampolla y jarabes que se despachan sólo una vez y son administrados por
varios días según la dosis y la estabilidad del medicamentos. En el caso de los medicamentos que
se reconstituyen, el Servicio de Farmacia ha elaborado una Tabla de Estabilidad que se encuentra
distribuida en todos los servicios clínicos, que entrega información acerca de la estabilidad de los
medicamentos reconstituídos y diluídos. De esta manera, el servicio conoce la duración del
medicamento una vez reconstituído y diluído si corresponde el caso.
También permite detectar errores en la posología como ocurre frecuentemente en pacientes
pediátricos y más específicamente para los antibióticos. Aquí la farmacéutica calcula la dosis a
administrar según características de peso del paciente, cuantas dosis podrán administrarse a partir
de la forma farmacéutica despachada y cuántos días de tratamiento cubre, de esta manera se evita
despachar medicamentos en exceso o déficit.
c. Seguimiento de un Caso Clínico.
Fue asignado por la farmacéutica, un paciente de interés por las características de su tratamiento,
a quien se le realizó un seguimiento de su terapia durante los días de su hospitalización. Luego de
asignada la paciente, se procedió a revisar las recetas que se habían despachado desde la farmacia
con el objetivo de obtener información acerca de su diagnóstico y la terapia que recibe. En este
punto es importante mencionar que a través del sistema computacional, se obtiene un perfil
farmacológico en donde están registrados todos los medicamentos administrados al paciente.
FIGURA 3. PERFIL FARMACOLOGICO DE UN PACIENTE HOSPITALIZADO.
Posteriormente, se visitó el servicio clínico en dónde se encontraba hospitalizada la paciente para
hacer una revisión de la historia clínica reciente. Luego fue entrevistada la paciente, para conocer
el grado de cumplimiento de las medidas tanto no farmacológicas como las farmacológicas, el
grado de conocimiento acerca de su enfermedad, acerca de su medicación.
También se tubo una conversación con la interna de medicina tratante, a la cual le preguntamos
acerca de algunos medicamentos que habían sido administrado a la paciente y que fueron
suspendidos y acerca de su evaluación de la patología.
Por último, se le realizó la entrega de los medicamentos a la paciente una vez que ésta fue dada
de alta. En esta oportunidad, se realizó educación acerca de la administración de sus
medicamentos y algunos otros aspectos no farmacológicos como la dieta.
Caso clínico: Paciente femenino de iniciales E.S.F., de 56 años, con un peso normal, que ingresó
el 07-06-2002 al Servicio de Urgencia del H.C.R.V. con los siguientes síntomas y signos clínicos:
Presenta tos con expectoración purulenta, disnea progresiva, edema extremidades, AC x FA en
TACO (Arritmia Cardíaca por Fibrosis Auricular en tratamiento anticoagulante oral) y afebril.
Dice presentar fiebre ayer 39.9° lo que trató con AINEs (antiinflamatorios no esteroidales) y
abundante líquido. Hace 7 días que permanece con sensación febril, cefalea, disnea progresiva.
1. Exámenes:
Presión arterial: 150/100 mmHg.
Pulso: 101 x min.
Temperatura: 36,6ºc.
Saturación oxígeno: 83%.
2. Diagnóstico al ingreso a Servicio de Medicina:
a. Crisis Bronco Obstructiva (CBO), disnea progresiva.
b. Observación LCFA (Limitación Crónica al Flujo Aéreo).
c. Insuficiencia Cardíaca descompensada. Enfermedad Reumática inactiva.
d. Valvulopatía Mitral operada.
e. AC x FA en TACO.
La paciente fue controlada en el policlínico por última vez el 30-05-2002, en aquella oportunidad
el tratamiento farmacoterapéutico entregado fue de digoxina 1 al día, furosemida 40mg 1 al día,
enalapril 5 mg cada 12 horas, ranitidina 150 mg 1 vez en la noche y acenocumarol según
esquema, por un periodo de 4 meses, hasta el control en Septiembre. La paciente no fumaba, no
ingería alcohol.
3. Plan: Las metas a lograr luego de su hospitalización en el Servicio de Medicina fueron:
a. Tratamiento CBO.
b. Descartar Neumopatía Aguda.
c. Estudiar LCFA. Espirometría.
d. Continuar con tratamiento base.
e. Solicitar exámenes: Hemograma completo, PCR (Proteína C Reactiva), Perfil Bioquímico.
4. Tratamiento farmacoterapéutico.
Servicio de Urgencia: Nebulización con Salbutamol, Hidroclorotiazida 200 mg EV, Oxigeno
con bigotera.
Servicio de Medicina:
a. Reposo semisentado, Régimen hiposódico liviano.
b. Oxígeno por bigotera 25%.
c. Suero glucosalino 1000 cc día.
d. Salbutamol (NBZ) cada 4 hrs.
e. Amoxicilina-ácido clavulánico 625 mg cada 8 hrs.
f. Furosemida 40 mg /día.
g. Enalapril 5 mg cada 12 hrs.
h. Digoxina 0,25 mg al día.
i. Acenocumarol según esquema.
El manejo terapéutico estuvo dirigido a tratar la CBO, la descompensación de la Insuficiencia
Cardíaca, la Hipertensión Arterial y Hipertensión Pulmonar, administrándole:
5. Modificaciones del tratamiento base.
Al tratamiento inicial se le realizaron modificaciones a fin de adaptarlo según la evolución y
necesidades de la paciente. Entre estas modificaciones tenemos:
Paracetamol 500 mg en caso necesario: durante los primeros días de hospitalización la paciente
presentó cefaleas, las cuales fueron tratadas con este analgésico, que además no produce
interacciones con los otros fármacos de la paciente a diferencia de la mayoría de los AINEs.
Dipirona ½ AMP EV en caso de cefalea. Se utilizó este fármaco debido a que la cefalea
persistió en algunos días pese al uso de paracetamol.
Aminofilina 2AMP en 500 cc de Suero Glucosado a un ritmo de infusión de 12 ml/hr: al
segundo día de hospitalizada, la paciente presentó disnea en reposo, abundante tos mucopurolenta
por lo que decidió tratarse estos síntomas con Aminofilina un medicamento que mejora la
función respiratoria, disminuyendo la disnea. Este medicamento fue suspendido durante el día
debido que la paciente presentó taquicardia y temblores en las extremidades, reacciones adversas
adjudicadas al mismo.
Suspensión de acenocumarol: este fármaco fue suspendido debido a la aparición de
hemorragias en la mucosa bucal, que guardan relación con la concentración del anticoagulante.
La dificultad de mantener un valor constante debido a múltiples factores individuales
(fisiológicos, dietéticos y iatrogénicos) obstaculiza esta forma terapéutica y es causante de un no
pequeño índice de morbilidad. De ahí que la decisión de instaurar la terapéutica con
anticoagulantes orales exige una prevención y una planificación en la que se tengan en cuenta
todas las circunstancias personales de cada paciente, incluida la necesidad de que se efectúe un
buen cumplimiento y el buen seguimiento por parte del médico.
El manejo de este PRM se realizó con las siguientes medidas:

Suspensión del anticoagulante oral.

se solicitaron exámenes de TP(Tiempo de protrombina) e INR (índice ), parámetros de
importancia para evaluar el efecto del medicamento.
Al día siguiente, con los valores de los exámenes disponibles y dentro de los rangos normales, se
reinició el tratamiento con acenocumarol.
Espironolactona 25 mg / día: a raíz de una hipocalemia leve detectada en el exámen de
electrolitos producida por el diurético furosemida, el médico decidió añadir al tratamiento para
corregir la anormalidad electrolítica, un diurético ahorrador de potasio como Espironolactona a
fin de recuperar el potasio eliminado. Esta medida es de gran importancia debido a que la
hipopotasemia y la hipomagnesemia causadas frecuentemente por diuréticos potencian la
capacidad de la digoxina para provocar arritmia ventricular maligna o bloqueo cardíaco evitando
la interacción medicamentosa.
Diazepan 5 mg cada 12 horas: durante los últimos 2 días de hospitalización se agregó este
fármaco tranquilizante con el objetivo de disminuir la ansiedad y dar un mejor sueño a la
paciente.
6.
Interacciones Medicamentosas. Se encontraron dos interacciones medicamentos
clínicamente relevantes. Al mismo tiempo se observó como ambas interacciones se antagonizan
logrando un equilibrio. Primero es el caso de IECA (enalapril) con diurético ahorrador de potasio
(Espironolactona): existe un aumento del riesgo de hiperpotasemia. El segundo caso se refiere a
la interacción entre digoxina y furosemida: aquí el riesgo de hipopotasemia e hipomagnesemia
predisponen al desarrollo de toxicidad de digoxina (23).
7. Evaluación cardiólogica del paciente:
Durante la hospitalización se evaluó por parte del médico internista y cardiólogo la posibilidad de
someter a la paciente a una nueva cirugía de recambio valvular. La conclusión obtenida luego de
la evaluación fue que la paciente no sería sometida a otra cirugía, debido a que la paciente
presenta una HTA severa. Esto implica que la cirugía reparadora no produciría el beneficio
esperado debido a la gravedad de la HTA que presenta. En este caso la relación riesgo-beneficio
no es favorable, debido a que una nueva cirugía no mejoraría las expectativas de vida de la
paciente debido a la gravedad alcanzada por la HTA.
8. Entrevista farmacéutica.
Durante el seguimiento de la paciente, se estimó necesario realizar una entrevista farmacéutica
para determinar el grado de conocimiento de la paciente acerca de su patología y por otro lado
conocer el la adhesión al tratamiento farmacológico.
Con la información obtenida, se dilucidaron falencias informativas sobre
las medidas no
farmacológicas y algunas relacionadas con los medicamentos, confesando no controlar su dieta,
dijo ser fumadora y mantener poco reposo en su hogar. Por lo cual fue necesario realizar una
intervención de tipo educativa, resaltando la importancia del cuidado del peso y los efectos
nocivos del consumo de cigarrillo.
9. Indicaciones al alta. La paciente estuvo 7 días hospitalizada y evolucionó satisfactoriamente.
Los medicamentos que recibió al alta fueron:
a. Espironolactona 25 mg/día por 30 días.
b. Enalapril 5mg/ 12 horas por 30 días.
c. Furosemida 40 mg al día por 30 días.
d. Digoxina 0,25 mg al día por 30 días.
e. Amoxicilina-Acido Clavulámico 625 mg cada 8 horas por 4 días.
f. Acenocumarol según esquema (1/2-1/4 día por medio).
g. Ranitidina 300 mg en la noche.
h. Diazepam 10 mg al día.
3.4. Conclusiones
Durante la realización de las actividades, se conoció dos métodos de distribución de
medicamentos, el sistema de dispensacion por Dosis Unitarias y el Método Tradicional y de
Reposición de Stock.
Esta experiencia permitió realizar un análisis comparativo entre los métodos y tener una visión
global acerca de los sistemas de dispensacion de medicamentos, su funcionamiento, conocer el
papel que desempeña el farmacéutico en cada uno de ellos y de esta manera, entender la
evolución de los sistemas de distribución de medicamentos en el campo de la farmacia
hospitalaria. Además de comprender la importancia de la Dosis Unitarias, dado que este sistema
permite una entrega segura y eficaz de los medicamento, y es una instancia en donde el
farmacéutico, a través de sus intervenciones, puede lograr racionalizar la terapia del paciente.
Es necesario mencionar que el funcionamiento técnico y las labores operativas que implica este
sistema de dispensación se realizan con gran eficiencia por parte del equipo de trabajo de la
unidad de farmacia. Pero también es preciso acotar, que no se han desarrollado ampliamente los
aspectos clínicos ligados a este sistema de
dispensación, como lo es el seguimiento
farmacoterapéutico de los pacientes y todas las actividades derivados que tiene una gran
connotación clínica, como detección RAM, interacciones, dosificación incorrecta, etc. Estas
acciones derivarían inevitablemente en la participación activa de los farmacéuticos en los
servicios clínicos, para resolver consultas, visita a pacientes hospitalizados y mejorar la
notificación espontánea de reacciones adversas.
Se debería cambiar el enfoque del perfil farmacológico e implementar un sistema de seguimiento
de terapias a través del cual se detecte: cambios de medicamentos, cambios de dosis, cambios en
la vía de administración, ya que el actual se limita a entregar la información de medicamentos
que han sido administrados al paciente durante su estadía. Una forma de conocer esta
información, sería implementando por una parte, alertas en el sistema computacional sobre
interacciones. Por otro lado, se podría estimular en los servicios clínicos el uso de papeletas, que
indiquen los motivos de las devoluciones de medicamentos, colocándose en los carros de dosis
unitarias cuando éstos son devueltos a farmacia.
Es comprensible que con el número de profesionales con los que se cuenta no es factible realizar
estas labores. Pero al mismo tiempo se concluye que son estas falencias las que debilitan el
sistema, ya que no se cumplen en su totalidad todos los objetivos que persiguen al momento de
implementar la Dosis Unitaria.
También se observó un déficit de información al momento de la dispensación de medicamentos
de pacientes al alta: el paciente que se va de alta retira los medicamentos en la ventanilla de la
farmacia de pacientes hospitalizados si se encuentra en condiciones de salud que se lo permitan.
Aquí, los medicamentos son entregados por un auxiliar, quién recibe la receta, la revisa, prepara
los medicamentos y los entrega. De esta forma, no hay manera de educar al paciente en cuanto a
la correcta administración de medicamentos y menos la posibilidad de detectar incumplimiento
de tratamiento. Y este es un aspecto que me parece importante destacar si se considera que una
proporción de los pacientes que se hospitalizan es debido a que no cumplen con su tratamiento
sea este farmacológico o no. Cabe destacar la importancia de las medidas no farmacológicas y
educación de los pacientes con respecto a su enfermedad su medicación y estilo de vida, factores
claves y asociados al éxito de la terapia.
4.
ATENCION
FARMACEUTICA
Y
EDUCACION
A
PACIENTES
4.1. Introducción
La Atención Farmacéutica, es un concepto que ha sido definido como “la provisión responsable
de farmacoterapia, con el propósito de lograr resultados definidos que mejoran la calidad de vida
del paciente”. En este proceso, el farmacéutico diseña, implementa y monitoriza un plan
terapéutico que producirá resultados clínicos específicos para cada paciente. Aquí, el
farmacéutico adquiere responsabilidades respecto a la evolución de los pacientes. Este concepto,
acuñado por Charles D. Hepler y Linda M. Strand en el año 1990, ha sido recogido en diferentes
países, no solamente por el interés personal de algunos farmacéuticos, sino por agrupaciones
profesionales tanto a niveles nacionales como internacionales, OPS y OMS.
Por lo que podemos determinar que los objetivos de la atención farmacéutica son:
1. responsabilizarse con el paciente de que el medicamento le va a hacer el efecto deseado por el
médico que lo prescribió o por el farmacéutico que lo indicó.
2. estar atento para que a lo largo del tratamiento no aparezcan o aparezcan los mínimos
problemas no deseados, y si aparecen, resolverlos entre el paciente y el farmacéutico, o con la
ayuda de su medico (Lopis, 1999)
Impacto de la atención farmacéutica en el tratamiento medicamentoso.
El objetivo de administrar medicamentos es lograr resultados definidos que mejoren la calidad de
vida del paciente. Sin embargo, por diferentes motivos, siempre está presente la posibilidad de
que se produzca resultados negativos, los que pueden tener diferentes causas como:
Prescripción inapropiada: ejemplo, en el caso en que no se necesita un medicamento, hay un
error en la elección del fármaco, en la forma farmacéutica, en la vía de administración, frecuencia
de administración o duración del tratamiento.
Entrega inapropiada: significa que el medicamento no está disponible cuando el paciente lo
necesita, ya sea por que no lo compra, o por quien debe entregarlo no dispone de él.
Comportamiento del paciente: por lo general se refiere a que el paciente no cumple con su
tratamiento.
Idiosincrasia del paciente: el paciente desarrolla una reacción inesperada medicamento.
Monitorización inapropiada: no se detecta y soluciona una terapéutica inapropiada, o bien, no
se monitorea los efectos del régimen terapéutico del paciente.
De estas cinco causas básicas de resultados subóptimos, probablemente la más importante y
menos apreciada sea la falta de monitoreo apropiado de la terapia. Esto implica la aparición de
problemas de morbilidad asociada al fracaso terapéutico, dado que el fármaco no produce el
efecto esperado, o bien, produce problemas nuevos como una RAM o un efecto tóxico. Si estos
problemas no son oportunamente reconocidos y solucionados pueden conducir a mortalidad
relacionada con fármacos.
Así, recientemente se ha estimado que en el ámbito hospitalario, la incidencia de efectos adversos
graves a medicamentos es del 2,1%, con desenlace fatal en el 0.19% de los pacientes ingresados.
Sin embargo, se estima que entre el 28-50% de los efectos adversos son previsibles, lo que ofrece
una oportunidad para mejorar al cuidado que reciben los pacientes y reducir los costes de la
atención sanitaria ( Sanhueza, 1999).
En este sentido, la participación activa del farmacéutico en el proceso de utilización de
medicamentos, en colaboración con el resto del equipo asistencial, ha evidenciado una reducción
significativa de la morbilidad de los tratamientos, de la estancia hospitalaria y del coste de los
tratamientos.
4.2. Objetivos específicos
1. Aplicar conocimientos sobre la terapia medicamentosa de las patologías crónicas de mayor
prevalencia.
2. Participar en programas de atención farmacéutica, con seguimiento de pacientes en atención
abierta.
3. Aplicar la metodología de educación a pacientes en la elaboración de material educativo para
pacientes y entrevistas farmacéuticas.
4.3. Descripción de las actividades realizadas.
a. Implementación de la metodología de Atención Farmacéutica en pacientes Hipertensos:
i. Elección del grupo de Pacientes:
Se seleccionaron al azar tres pacientes hipertensos que retiraban sus medicamentos en la
Farmacia de Dispensación para pacientes ambulatorios en el HPM. La selección se realizó previa
revisión de la receta médica, en donde se buscó algún fármaco antihipertensivo.
ii. Elaboración de ficha de recolección de datos:
Se elaboró una hoja de recolección de datos para ser utilizada en el momento de la entrevista con
el paciente. En esta hoja se consigna toda la información obtenida a través de la entrevista como
la medicación, los hábitos, los problemas de salud, etc. Ver ficha en anexo N° 5.
iii. Objetivos específicos de la primera entrevista:
a) Obtener datos personales, b) Detectar Problemas de Salud,
c) Conocer la medicación del paciente, d) Entregar en mensaje educativo.
Luego esta información se evalúa y determinado el estado de situación, para luego definir los
PRMs. Existen PRM manifestados y no manifestados. Estos problemas pueden ser de diferentes
tipos, y corresponden a alguna de las siguientes categorías según la clasificación del Consenso de
Granada:
Problemas Relacionados con Medicamentos
Indicación.
PRM 1: el paciente no usa los medicamentos que necesita.
PRM 2: el paciente usa medicamentos que no necesita
Efectividad.
PRM 3: el paciente no responde al tratamiento
PRM 4: el paciente usa una dosis, pauta y/o duración inferior a la que necesita de un
medicamento correctamente seleccionado
Seguridad.
PRM 5: el paciente usa una dosis, pauta y/o duración superior a la que necesita de un
medicamento correctamente seleccionado.
PRM 6: el paciente usa un medicamento que le produce una reacción adversa.
Primera entrevista: Todos los pacientes entrevistados fueron varones, con una edad promedio
de 53.4 años, y distintos niveles de escolaridad: básica, media y uno paciente analfabeto.
Sólo un paciente fuma y en los que refiere a los hábitos de alcohol, uno no bebe, el otro en forma
moderada y el último sufre un problema de alcoholismo creciente. Ninguno realiza ejercicio en
forma continua y tiene un nivel de actividad diaria moderado. Además, dos de ellos consumen
una dieta alimenticia con restricciones de sal y grasas por orden médica. De ellos dos presentan
sobrepeso considerable. Todos los pacientes presentan HTA, pero sólo un caso de origen
esencial, los otros a consecuencia de cardiopatías. Además en un caso presenta gota y problemas
renales y otros dos con Insuficiencia Cardíaca y Diabetes Miellitus.
Al ser consultados sobre los medicamentos utilizados, sólo dos pacientes utilizaban un
antihipertensivo y en un caso utilizaba dos medicamentos; se determinó que un 66% utilizaba un
diurético (furosemida), otro 66% IECAs (enalapril). Además se detectó que en promedio se
usaban tres medicamentos por paciente considerando todos los medicamentos administrados.
Todos los pacientes tenían conocimiento aceptable de los medicamentos administrados en lo que
refiere al prescriptor (origen de la prescripción), dosificación, la frecuencia de administración, la
duración del tratamiento. Al mismo tiempo, manifestaron tener poca información en lo que se
refiere a su patología, el motivo de la indicación de los medicamentos que se administraban, la
fecha de inicio del tratamiento.
iii. Evaluación de la información obtenida: estado de situación.
En los primeros pasos de la atención farmacéutica a pacientes hipertensos, convendría enfocar la
acción en tres aspectos concretos:
1) limitaciones en el uso de antihipertensivos en pacientes con una segunda enfermedad: Evitar el
uso de diuréticos y betabloqueadores en los que también son diabéticos, de betabloqueadores en
los que también son asmáticos o de los diuréticos en los hipertensos gotosos
2) evitar o paliar reacciones adversas: evitar el uso de Inhibidores de la Enzima Convertidora de
Angiotensina (IECA), cuando se produce tos persistente, de α 1-bloqueadores en los ancianos
por el peligro de hipotensión postural o de antagonistas de calcio de acción corta en post-infarto
de miocardio.
3) cumplimiento de los tratamientos: contribuir a reducir la elevada proporción de
incumplimiento (aproximadamente el 50%), que es el principal problema en hipertensión.
Todos manifestaron un cumplimiento normal con su tratamiento farmacológico, pero en dos
casos se detectó un bajo cumplimiento en las medidas no farmacológicas, ya sea por desconocer
la importancia de éstas en el cuidado de su patología o por no tener conocimiento de estas
medidas. También se detectó que ninguno de los pacientes se automedicaba, aunque todos
presentaban otros problemas de salud.
Un 100% de los pacientes relató problemas de salud asociados a complicaciones de la HTA
manifestadas como mareos, cefaleas, molestias oculares. Un paciente presentó síntomas
relacionados a la isquemia como dolor, opresión en el pecho, dificultad al respirar, falta de
aliento, todos asociados al trabajo físico fuerte, pero este paciente además sufría de Insuficiencia
Cardíaca. Luego de evaluar la farmacoterapia de los pacientes y la patología base, se decidió
desarrollar un caso clínico del paciente que presentaba hipertensión esencial, debido a que fue el
paciente que mejor se adaptó a los objetivos del estudio. Además se les realizó una sesión
educativa a los otros pacientes, instancia que se profundizó en las medidas no farmacológicas
como las restricciones alimenticias, consumo de tabaco y alcohol. Ver tríptico informativo en el
anexo N° 6.
iv. Seguimiento farmacoterapéutico
Primera entrevista: Paciente masculino de iniciales J.P.G, 62 años, casado, no trabaja hace 6
años. Peso 107 Kgrs y de estatura mediana. El paciente presenta obesidad mórbida y las
patologías base que refiere son DM tipo 2 insulinorequiriente diagnósticada hace más de 20 años,
HTA diagnosticada hace 6 años, dolor crónico de origen neurálgico. Su glicemia es de 189 mg/dl
y su presión arterial es de 160/90. El paciente no es fumador, bebe ocasionalmente una copa de
vino, realiza caminatas diarias de 1 km, mantiene un régimen hiposódico y bajo en carbohidratos
por indicación médica. Los medicamentos utilizados por el paciente son:

Insulina lenta 26/8 U, hace 6 años.

Metformina 1 al día. No recuerda inicio de tratamiento.

Enalapril 10 mg cada 12 horas, hace 6 años.

Furosemida 20 mg al día.

Aspirina de 100mg una al día. Hace menos de un año.

Tagretal 1 al día. Hace más de 10 años.
Todos los medicamentos han sido indicados por el médico, además el paciente no manifestó
señales de automedicación.
Al realizar preguntas que permitan evaluar el cumplimiento del tratamiento y al mismo tiempo
detectar problemas relacionados con la administración de medicamentos, se observó que el
paciente tenía un conocimiento aceptable de su tratamiento farmacológico, conocía la frecuencia
de administración, los horarios de administración, las indicaciones, refiriendo un alto
cumplimiento y adhesión al tratamiento farmacológico.
Estado de situación:
Posterior a la primera entrevista, los datos obtenidos fueron analizados, para evaluar el estado
actual del paciente. Al ser consultado por problemas de salud refirió:
1. Manchas en la visión: es una complicación descrita en pacientes con HTA no controlada,
como este caso, dónde el paciente presentó una P.A: 170/90 mmHg, considerada severa.
2. Calambres: ocasionalmente presenta calambres.
3. Dolor en piernas, várices e hinchazón: este problema lo afecta de manera importante, en los
ejercicios que realiza a diario. Relacionado de igual manera con la HTA no controlada, el exceso
de peso, etc.
c. Detección de PRMs.
PRM 3: el paciente no responde al tratamiento.
El paciente manifestó mantener siempre niveles de presión arterial sobre lo normal.
Posteriormente, se accedió a la ficha clínica, observando históricamente altos valores de presión
arterial, a pesar de haber intentado con otras alternativas como Nifedipino y que fueron
suspendidas por su ineficacia. Este problema principalmente se debe a la severidad de la
Hipertensión, la obesidad mórbida y al bajo cumplimiento dietético.
Intervención: fortalecer el cumplimiento de las restricciones dietéticas (Lopis, 1999; Mañez,
1999).
PRM 6: el paciente usa un medicamento que le produce una reacción adversa.
Calambres debido al exceso de pérdida de potasio, un efecto secundario de furosemida.
Intervención: recomendar el uso Gluconato de potasio o potenciar una alimentación rica en
potasio (Florez, 1997; Mañez, 1993)
En la primera entrevista y luego de comentar su terapia, se le hizo entrega de material educativo
sobre la hipertensión y la importancia de las medidas no farmacológicas en el tratamiento, que
fue leído en conjunto con el paciente, para explicar cada una de sus aseveraciones.
También se le explicó el funcionamiento de los medicamentos “en el organismo”, en especial de
furosemida y hipoglicemiantes, demostrando cómo el cumplimiento de las restricciones
alimenticias refuerzan positivamente el efecto de estos fármacos. Se entregó al paciente un folleto
con información relacionada con los alimentos restringidos en la dieta para pacientes hipertensos
(ver material educativo en el ANEXO N° 7).
Segunda entrevista: el paciente señaló haber tenido una disminución en la frecuencia de los
calambres, con el uso del jarabe de Gluconato de Potasio, pero aún persisten las molestias debido
a la presión arterial. En la segunda entrevista, presentó una presión arterial de 170/140 mmHg.
También se hizo una nueva revisión del material educativo y las medidas dietéticas, para detectar
el grado de compresión del paciente frente al material. Manifestó interés para comenzar una dieta
basada en las restricciones alimenticias comentadas.
4.4. Conclusiones
El diseño e implementación de un programa de atención farmacéutica, permitió conocer la
metodología de trabajo, lo que implicó elaborar material educativo y definir un esquema de
entrevista, destinado a detectar los problemas de salud de los pacientes e identificar los PRMs
vinculados a estos problemas de salud.
No se obtuvieron resultados satisfactorios de las intervenciones propuestas para solucionar los
PRMs identificados, debido a que sólo uno de ellos fue parcialmente solucionado, pero el de
mayor preocupación para el paciente no se obtuvo una solución. Esto se debe a en parte a la
severidad de la HTA del paciente. Por otra parte, el breve período de tiempo en que se realizó el
seguimiento es un factor que juega en contra, ya que provocar un cambio de hábitos en un tema
tan relevante como la alimentación, es importante realizar un enfoque integral, por que además de
referir un problema de salud físico también implica un problema psico-social, para el cual es
necesario abordar el tema con otros especialistas, como un Nutricionista.
A raíz de esto, se propone reubicar la posición del módulo, considerando que en casos como éste,
las expectativas de éxito en el programa, sólo mejoran con un período prolongado de seguimiento
por lo cual planteo establecer al inicio del internado el módulo.
En lo que se refiere a educación a pacientes lo resultados obtenidos fueron más alentadores, si se
considera que todos los pacientes entrevistados no tenían información relevante de sus patologías
y el uso de los medicamentos.
Finalmente, se concluye que la Atención Farmacéutica y la Educación a Pacientes son servicios
farmacéuticos que necesariamente se relacionan entre sí, que son de vital importancia para los
pacientes, ya que mejorar mejoran su calidad de vida.
Por otra parte, el proceso educativo que se realiza con el paciente, la entrega de los
conocimientos en torno a su enfermedad, su tratamiento, tienen como uno de sus objetivos a largo
plazo, fortalecer la responsabilidad del paciente sobre los resultados de propia salud.
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Zúñiga, E. (1999) Garantía de Calidad en un Sistema de Dispensacion de Antibióticos de Uso
Restringido.
ANEXOS PARTE I
Anexo 1. PLANILLA DE LLENADO DE CAPSULAS POR
METODO DE VOLUMEN
Nombre del procedimiento: método de llenado cápsulas.
Pasos a seguir:
1. Recepción de la receta médica:
Datos a obtener: medicamento, dosis, cantidad de cápsulas a preparar.
Ejemplo: Ranitidina 50 mg c/ 12 horas por 30 días.
2. Cálculo de la cantidad de insumos (cápsulas o comprimidos disponibles) a ocupar:
Dosis (mg) x Nº cápsulas totales: 50 mg x 60 cápsulas = 3000 mg de ranitidina.
Insumos disponibles: Ranitidina cápsulas 150 mg
1 cápsula de ranitidina → 150 mg
x cápsulas de ranitidina → 3000 mg
x = 20 cápsulas.
Entonces son necesarias 20 cápsulas de Ranitidina de 150 mg, para fabricar 30 cápsulas 50 mg.
3. Cálculo volumen cápsulas:
Cápsula
Volumen (ml)
Nº 0
0,66
Ejemplo de cálculo para Cápsula Nº 1:
Nº 1
0,48
Nº 3
0,22
Volumen total:
0,48 ml → 1 cápsulas
X → 30 cápsulas
4. Preparación de la mezcla en la probeta:
a. Moler los comprimidos o cápsulas en mortero:
Ej. Abrir y Moler 20 cápsulas de ranitidina 150 mg.
b. Colocar la molienda de la droga en la probeta.
c. Agregar una pizca de colorante a la probeta.
d. Agregar lactosa en la probeta hasta completar el volumen deseado: Para este ejemplo: 14,4 ml
e. Mezclado: sacar el contenido de la probeta (droga, colorante, lactosa), vaciar sobre el mortero
y mezclar hasta lograr uniformidad.
5. Llenado de cápsulas:
Esparcir la mezcla sobre la máquina oficinal encapsuladora.
6. Rotular la preparación:
Nombre paciente: NN
Droga: Ranitidina 50 mg.,
Dosis: 1 cápsula c/ 12 horas por 30 días.
7. Registrar: la preparación en la planilla de preparados magistrales.
8. Los materiales de laboratorios e insumos necesarios para la formulación:
Insumos: Cápsulas, medicamentos, Droga, Lactosa, Colorante.
Materiales de trabajo: Mortero porcelana, Probeta 25 y 50 ml, Encapsuladora oficinal.
Anexo 2.
PLANILLA DE PRODUCCION
TESTOSTERONA 5%.
A. Formulación:
Para preparar 100 gr. de crema:
100 gramos crema Novobase.
20 ampollas de testosterona enantato 250 mg/ml.
B. Preparación:
Pesar 100 gr. de crema Novobase en mortero de porcelana.
Agregar las 20 ampollas de Testosterona sobre la crema base
Agitar en el mortero la mezcla por unos minutos hasta lograr uniformidad.
C. Envasado:
Envasar en recipientes plásticos de 30 gr.
Rotulación:
CREMA
Nombre paciente:
Uso:
Externo
Fecha elaboración:
Fecha vencimiento:
*
*Fecha de vencimiento: 3 meses posterior a la fecha de elaboración.
Anexo 3. RECOMENDACIONES EN LA PREPARACION DE
UNA NUTRICION PARENTERAL.
1. Volumen final: El volumen final está dado por el volumen de todos los componentes que son
agregados a la nutrición parenteral. Es necesario determinar el volumen final de la mezcla para poder
definir la velocidad de administración de la nutrición.
2. Velocidad de infusión: Esta velocidad está determinada por el volumen final y nos indica a que
velocidad debe ser administrada la mezcla al paciente.
3. Aporte de kilocalorías: Desde el punto de vista nutricional es necesario conocer el aporte de
kilocalorías diarias. El aporte de kilocalorías diarias está dado por:
Aminoácidos: 1 gr. aá
→ 4 kcal.
Lípidos:
1 gr. Líp → 9 kcal.
Glucosa:
1 gr. Gluc → 3,4 kcal.
Glucosa: constituye la principal fuente calórica de la nutrición, aporta entre el 40-60% de las calorías
totales.
Lípidos: aportan calorías y además aportan aminoácidos esenciales.
Aminoácidos: su principal función es plástica, relacionada con la regeneración de tejidos y además
aportan calorías.
4. Aporte de aminoácidos (rango entre 120-160): Como de ha dicho anteriormente, los aminoácidos
tienen una función plástica. El aporte diario recomendado varía entre 1- 2,5 gramos de Nitrógeno /kg peso
/día. Para un aprovechamiento de las proteínas administradas es necesario un aporte adecuado de energía,
aporte que está dado por glucosa y lípidos. Cuando el aporte esta por debajo del rango es necesario
aumentar la cantidad de lípidos o de glucosa, para que sea adecuada la utilización de los aminoácidos, ya
que un aporte inadecuado de aminoácidos conduce a una mala utilización de ellos, se usarán en el aporte
calórico (que no es su objetivo principal en la mezcla), en lugar de cumplir con su función fundamental
que es plástica.
Una relación de kilocalorías no protéica / grs. de Nitrógeno de 120-160 es aconsejable.
5. Porcentaje final de aminoácidos de la mezcla. El mínimo porcentaje aceptado es de 2,5 gr/100 ml, ya
que a esta concentración y mayores; se mejora la estabilidad de la mezcla, por la actividad tampón que
tienen los aminoácidos, capacidad que aumenta a medida que aumenta la concentración de éstos en la
mezcla; ejerciendo un efecto protector sobre las emulsiones lipídicas dependientes de pH. Además los
aminoácidos actúan como agentes quelantes formando complejos con el calcio y el fosfato evitando que se
formen sales fosfato-cálcicas que precipiten.
Para realizra ele cálculo de porcentaje:
grs. de amoniácidos → volumen final de la mezcla
X → 100 ml
X = grs aá/100 ml
6. Osmolaridad: La osmolaridad nos indica la vía de administración de la nutrición, si la mezcla será
administrada por vía venosa central o periférica. Sobre 800 miliosmol/lt se administrará por vía catéter
central.
*No se considera el Cloruro aportado por los aminoácidos.
*Para los datos de mosmol /lt ver en tabla.
8.
Cálculo de electrolitos: Este cálculo es necesario para determinar los electrolitos aportados
diariamente por la Nutrición Parenteral. Se realiza con los datos de miliequivalentes definidos para cada
electrolito que compone la solución en particular, la concentración de la solución y el volumen añadido a
la mezcla. Es importante definir la composición de la solución y la concentración de ella, ya que los
electrolitos aportados están definidos para cada una de ellas. Por ejemplo el aporte de cloruros en una
mezcla de Nutrición Parenteral puede tener varios orígenes, ya que los cloruros pueden estar aportados por
las soluciones NaCl, KCl y aminoácidos; para cada unos de estos casos el aporte difiere:
NaCl 10 %: 1 ml de la solución aporta 1,71 meq de Cl-.
KCl 10 %: 1 ml de la solución aporta 1,34 meq de Cl-.
Aminoácidos 10%: 1 ml de la solución aporta 0,0057 meq de Cl-.
9. Concentraciones de Calcio y fosfato: Las cantidades de Calcio y fosfatos a añadir a la mezcla de
Nutrición Parenteral son críticas, debido a la formación potencial de precipitados de fosfato cálcico que al
ser administrados por vía venosa, pueden llegar a comprometer la vida del paciente. Las concentraciones
límites para Calcio y Fosfato son de 15 mmol/lt. A mayores concentraciones existe la posibilidad de
formar precipitados. Se debe tener la precaución de realizar los cálculos para las concentraciones de
Calcio y Fosfato, sobre el volumen en el cual son adicionados y no sobre el volumen final.
Concentración de Calcio = mmoles de Calcio x
Vol. Ca++
Concentración de fosfato = mmoles de fosfato x
Vol. fosfato
Volumen = Vol. Final – Vol. Lípidos.
Concentración de Ca++:
mmol de Calcio → volumen final.
X → 1000 ml.
X = mmol/lt.
Concentración de Fosfato:
mmol de Fosfato → volumen final.
X → 1000 ml.
X = mmol/lt
9. pH de la mezcla:
El ph final de la mezcla juega un papel importante en la estabilidad de la Nutrición Parenteral, ya que
afecta tanto la estabilidad de la emulsion lipídica y las compatibilidades entre calcio-fosfato. Un pH
acídico ( < 5 ), favorece la estabilidad de Calcio con las sales inorgánicas de fosfato. Mientras que el pH
de máxima estabilidad de la emulsión lipídica es de 5-10.
Los lípidos añadidos a la mezcla aumentan el ph, y teóricamente disminuiría la solubilidad del calcio y
fósforo, ya que habría fosfatos disponibles, aumentando la probabilidad de precipitación del calcio. Pero
esto lo evita la solución tamponada de los aminoácidos. Pero si la concentración de aminoácidos es baja,
disminuye su capacidad tampón; por lo cual es importante que la solución contenga por lo menos 2,5 % de
aminoácidos como mínimo.
Un pH recomendado es dentro de un rango: 5 - 6,5.
11. Condiciones de almacenamiento.
Las Nutriciones Parenterales deben ser almacenadas
protegidas de la luz y refrigeradas si no son
administradas inmediatamente, ya que la luz acelera la degradación de las vitaminas y al aumentar la
temperatura acelera, el rompimiento de la emulsión y disminuye la solubilidad del fosfato-calcio, ya que el
calcio está más disociado y de este modo está más disponible para unirse con el fosfato, aumentando la
velocidad de reacción. El aumento de temperatura favorece también la ruptura de la emulsión.
Los lípidos ejercen un efecto protector sobre la degradación de las vitaminas por la luz.
Anexo 4. HOJA DE REGISTRO DE CONSULTAS.
Anexo
5.
FORMULARIO
FARMACEUTICA.
PACIENTES
ATENCION
Anexo 6. Material Educativo
Anexo 7. recomendaciones dietéticas para hipertensos
PARTE II. CARACTERIZACION DE LA TERAPIA
ANTIMICROBIANA DE LOS PACIENTES
HOSPITALIZADOS EN EL SERVICIO DE MEDICINA
DEL HOSPITAL PUERTO MONTT
1. RESUMEN
En los pacientes hospitalizados, el consumo de antibióticos oscila entre el 30-40% de la
medicación total. Este patrón de uso, que muchas veces es considerado inadecuado y excesivo, ha
sido controlado mediante políticas restrictivas. El objetivo de este trabajo fue, conocer el patrón
general de empleo de antimicrobianos en el Servicio de Medicina del Hospital Puerto Montt.
Para conocer el patrón de uso y determinar el funcionamiento de las medidas, fue realizado un
estudio de prevalencia que incluyó a los pacientes hospitalizados en el servicio, que recibieron
algún tipo de antimicrobianos durante Mayo y Junio del año 2002. Se encontró que el 50
%(163/328) de los pacientes estaban recibiendo tratamiento con algún antibiótico. En las
infecciones respiratorias se concentraron la mayor cantidad de terapias empíricas y
modificaciones en el tratamiento.
Por otra parte, las infecciones urinarias, es el grupo con el mejor rendimiento diagnostico. En
contradicción, se realizan la menor cantidad de modificaciones dirigidas a reducir es espectro de
los antibióticos usados en el tratamiento empírico inicial. La mitad de las terapias se realizó con
antibióticos de uso restringido, encontrándose solo un 60% de cumplimiento del protocolo de
antimicrobianos de uso restringido.
Se concluyó que un elevado porcentaje de pacientes (50%), recibe antibióticos durante su
hospitalización. La baja de proporción de antibióticos empleados en forma dirigida (70%), el
gran uso de antimicrobianos de uso restringido (50%) y la gran cantidad de cambios en los
tratamientos (60%), evidencian la necesidad de optimizar el uso de los antibióticos en las
patologías infecciosas de mayor prevalencia, mediante el uso de guías clínicas. Se observó, la
necesidad de mejorar el cumplimiento de la prescripción, dispensación y seguimiento de los
tratamientos con antimicrobianos de uso restringido.
SUMMARY
In the hospitalized patients, use of antibiotics between 30-40 %. This pattern of use, that many
times is considered excessive and inadequate, has been controlled by means of restrictive politics.
The object of this work was to know the pattern of antimicrobials drugs use, in the department of
Medicine of Hospital Puerto Montt.
To determine the functioning of the restrictive dispositions, a prevalence study was carried out,
including all patients hospitalized in the Department of Medicine, receiving antimicrobials drugs
between May and June 2002.
We found, that 50% of the patients received treatment with some antibiotic. Respiratory
infections were objective of the highest quantities of empirical therapy and modification of
treatment. On the other hand, the urinary infections, it is the group were the best diagnostic
outcomes were obtained. In contradiction, the minor quantity of modifications is realized directed
to reducing the spectrum of the antibiotics used in the empirical initial treatment.
Half of the therapies were realized with antibiotics of restricted use, fulfilling only to 60 % of the
protocol of antimicrobial of restricted use.
It can be cconcluded, that a high percentage of patients receives antibiotics during their
hospitalization. The low of proportion of antibiotics used in directed form, the high use of
antimicrobial of restricted use and the great quantity of changes in the treatments, more
prevalence demonstrate the need to optimize the use of the antibiotics in the infectious
pathologies, by means of the use of clinical guides.
We observed the need to improve the fulfilment of the prescription, dispensation and follow-up
of the treatments with antimicrobial of restricted use.
2. INTRODUCCION
El Ministerio de Salud ha estado desarrollando un programa de Infecciones Intrahospitalarias,
con más de 19 años de existencia, en donde el tema de la resistencia a los antimicrobianos y el
uso apropiado de ellos ha estado siempre presente, para lo cual, constantemente se han
elaborando políticas que permitan controlar, medir y evaluar este problema (Otaíza, 2002).
Los motivos que justifican focalizar las políticas de control en el uso de antimicrobianos son
variados, debiendo tenerse en cuenta:

Resistencia: hay evidencias que el uso de antimicrobianos induce la resistencia o al menos se
asocia a la emergencia de ésta en los hospitales. Se sabe que los hospitales donde se usan más
antimicrobianos hay más resistencia. Y que en los servicios clínicos donde se usan más
antimicrobianos, de forma consecuente, hay más resistencia. También es conocido el
fenómeno que al restringir el uso de estos fármacos disminuye la resistencia, pero no se ha
dilucidado totalmente esta relación causa efecto.

Uso racional: también es conocido que una proporción del uso de antimicrobianos que es
inapropiada, pacientes que no requieren antimicrobianos, lo reciben. Lo que implica exponer
al paciente a efectos adversos que rara vez se miden, pérdida de recursos para el Servicio de
Farmacia y el hospital y la posibilidad de estar favoreciendo la aparición de resistencia sin
necesidad de haberlo hecho.
Para efectos ilustrativos, estos hechos han sido confirmados por estudios de prevalencia
realizados en hospitales nacionales de alta complejidad de la Región Metropolitana,
encontrándose que alrededor de la mitad de los pacientes estaba utilizando antimicrobianos y un
11%, utilizaba más de dos antimicrobianos en ese momento. No se puede establecer a priori si
esto es correcto o no, para eso se debe evaluar la condición clínica de los pacientes que están
recibiendo estos antimicrobianos y analizar si eventualmente lo necesitaban (Otaíza, 2002).
En otro estudio en un gran hospital de la VIII Región, de 304 pacientes, 28% tenían un
antimicrobiano y se precisó que en 23% no se fundamentaba su indicación una vez que se revisó
la historia clínica de cada paciente junto con los médicos tratantes y tratando de verificar porque
estaban recibiendo antimicrobianos.
La racionalización es una tarea, que tiene una envergadura que obliga necesariamente a la
integración de los diferentes grupos de profesionales en las instituciones, para intervenir en el
estudio, aplicación y evaluación de los agentes antibacterianos.
¿Cuál es el papel del Servicio de Farmacia en el control de esta situación?. Existe la Norma
Técnica N° 43 del Ministerio de Salud: Racionalización del uso de los antimicrobianos en la
atención clínica, Que establece cuáles son los parámetros mínimos que han de cumplirse, para lo
cual establece tres objetivos estratégicos (Otaíza, 2002):

Mejorar el uso empírico.

Las guías clínicas para el manejo de infecciones más frecuentes. Hay ciertos síndromes
clínicos para los cuales sabemos cual es la etiología más frecuente en nuestro país, por lo cual
debe estar establecido su enfrentamiento terapéutico y ser conocido por todos.

La norma exige –esto es valedero para todos los establecimientos -y se debe cumplir porque
es acreditable y pesa en los informes, que existan responsables asignados en el
establecimiento. Un profesional asignado es un médico, acompañado o no de un
farmacéutico, para realizar estas actividades. Este grupo de personas tiene que conocer como
se usan los antimicrobianos, en que se están usando correcta e incorrectamente y definir los
esquemas de antibioticoprofilaxis más efectivos.
Por lo tanto, el Servicio de Farmacia y sus profesionales también deben participar en actividades
que den cumplimiento a estos objetivos, racionalizando la utilización de los antimicrobianos.
Para realizar estas actividades, los farmacéuticos cuentan con la información recogida a partir de
la dispensación de los medicamentos, pero necesariamente esta información debe conectarse con
el uso clínico, para lo cual los farmacéuticos deben conformar equipos de trabajo
multidisciplinarios.
La gran cantidad de prescripciones antibióticas que se realiza a nivel hospitalario pone en
manifiesto la necesidad de establecer medidas que permitan la correcta utilización de estos
fármacos. Además en aquellos hospitales en dónde ya se han implementado medidas de control
también es importante auditar el funcionamiento y la calidad de las normas implementadas
(Zemelman, 2002).
También es necesario monitorear los patrones de uso. Esta información es esencial para
interpretar las tendencias de tratamiento, mejorar los conocimientos en relación al uso de los
antimicrobianos, identificar las deficiencias en el uso de ellos y realizar intervenciones oportunas
para prevenir y controlar el uso. Esta problemática ha incentivado y contribuido a que en los
hospitales, a través de los Comités de Farmacia y Terapéutica, se instauren políticas restrictivas
en el uso de antimicrobianos de modo de racionalizar el uso de ellos. Estas políticas están
destinadas a especificar las indicaciones de los antibióticos considerando efectividad, seguridad
de ellos y exámenes microbiológicos que permitan evitar riesgos en la selección, dosis y duración
del tratamiento (Zúñiga, 1996).
El sistema de dispensación
de medicamentos, es una de las instancias en donde se han
implementado medidas de control, como lo que ha sucedido en el Hospital Base Puerto Montt, al
igual que en muchos otros centros hospitalarios de alta complejidad, en donde se ha desarrollado
un sistema de solicitud de antibióticos de uso restringido. Esta medida restrictiva incluye a todos
los antimicrobianos de reconocida especificidad y en, algunos casos, de alto costo y su objetivo
es controlar el uso de estos fármacos, fortaleciendo el uso racional. También es necesario evaluar
el cumplimiento de esta norma, actividad que se desarrolla en muchos otros hospitales como un
estudio de garantía de calidad del sistema.
Por otro lado, existen otras medidas para controlar los antimicrobianos en el hospital, destinadas
a especificar las indicaciones y mejorar el uso empírico, pero para implementarlas, es
indispensable conocer cuáles son las tendencias de uso, los consumos de antimicrobianos y la
prevalencia de las infecciones en el hospital.
Esta información que puede ser recogida por un estudio de prevalencia, aunque proporcionan
información puntual, permite una descripción válida de una determinada situación hospitalaria,
sirven para estimar la eficacia de las medidas de control aplicadas y pueden ayudar a concienciar
al hospital de los problemas de la infección comunitaria, nosocomial y del uso de antimicrobianos
(Rivero, 1999).
De aquí nace el objetivo principal, que propone realizar un estudio de prevalencia que permita
identificar cual es la situación actual del uso de los antimicrobianos, para determinar si es
necesario implementar otras medidas de control. Sólo después de obtener un diagnóstico de la
realidad de un servicio en particular del hospital, se puede por decidir si es necesario fortalecer
las medidas actuales o se debe sumar otras políticas de control.
Los datos expuestos motivaron al Servicio de Farmacia en conjunto con el Laboratorio de
Microbiología, la realización de este estudio. Además, el estudio permitirá evaluar el
cumplimiento en el formulario de solicitud de antibióticos de uso restringido, que es el sistema de
control más importante dentro de las políticas del hospital en el tema.
El estudio se realizará en el Servicio de Medicina del Hospital Base de Puerto Montt, que es un
servicio de interés debido a que posee un alto índice ocupacional, son tratadas diversas
patologías, las hospitalizaciones prolongadas, por lo cual estos pacientes son susceptibles a
contraer infecciones intrahospitalarias. Por otra parte, cuenta con una gran cantidad de
profesionales médicos, lo que permitirá conocer cuáles son las tendencias de tratamiento.
Fundamentos y formulación del problema (Hipótesis).
El uso de antibacterianos ha sido motivo de preocupación, dado que son los fármacos más
utilizados en el área hospitalaria, son medicamentos de alto costo, además tienen una gran
variabilidad en sus indicaciones.
Debido a que en el Hospital Puerto Montt, no cuenta con estudios acabados acerca del uso de
antibacterianos en el servicio de Medicina y sólo existe una normativa que regulariza el uso de
los antimicrobianos en patologías específicas, es imprescindible conocer las tendencias de uso de
estos fármacos en el tratamiento de otras enfermedades infecciosas.
Dada la importancia del tema y la necesidad de utilizar la información existente, se estima
relevante realizar un estudio que permita conocer las tendencias de consumo de antimicrobianos
en este Servicio Clínico, para poder caracterizar y evaluar el uso de estos fármacos.
3. OBJETIVO GENERAL
Caracterizar
el uso de
antimicrobianos en los pacientes hospitalizados en el Servicio de
Medicina del Hospital de Puerto Montt durante un período de dos meses.
4. OBJETIVOS ESPECIFICOS

Conocer la prevalencia actual del uso de antimicrobianos en pacientes hospitalizados en el
Servicio de Medicina del Hospital de Puerto Montt.

Determinar las patologías más frecuentes que son tratadas con antibacterianos.

Determinar los tipos de antibacterianos más utilizados en el tratamiento de estas patologías.

Determinar la duración del tratamiento con antibióticos en las patologías más frecuentes.

Determinar la base del tratamiento, si es empírico o según cultivo microbiológico.

Si la base del tratamiento es según cultivo microbiológico, determinar el microorganismo
aislado y el antibacteriano al cual es sensible en caso de haberse realizado el antibiograma.

Determinar si el tratamiento antibacteriano es realizado sobre la base de monoterapia o
asociaciones (biterapia, triterapia).

Determinar el grado de cumplimiento en el llenado del formulario de solicitud de antibióticos
de uso restringido.

Determinar cambios en el tratamiento antibacteriano prescrito.

Determinar la incidencia de infecciones intrahospitalarias o nosocomiales.
5. MATERIALES, PACIENTES Y METODOS
Estudio de prevalencia: el estudio se realizó entre Mayo y Junio del año 2002, en el Servicio de
Medicina del Hospital de Puerto Montt, un hospital tipo 4 de alta complejidad de 500 camas y
que además, recibe pacientes derivados de los centros asistenciales agrupadas en el Servicio de
Salud Llanchipal.
Método para detección de pacientes: El seminario de investigación científica consistió en
realizar el estudio de prevalencia del uso de antibacterianos en el Servicio de Medicina, por el
método de cohorte. Los datos fueron obtenidos a partir de las recetas despachadas desde el
Servicio de Medicina hacia al Servicio de Farmacia y que fueron recolectadas por un período de
dos meses. Luego de esto, se seleccionaron aquellas recetas en que se indicaba a lo menos un
antibiótico. De esta actividad se obtuvieron los datos de aquellos pacientes tratados con
antibacterianos durante su hospitalización:
1. nombre del paciente, sexo y edad
2. número de ficha clínica
3. antimicrobianos, dosis, vía de administración.
Sólo se excluyeron aquellos casos en que el paciente estuvo sometido a terapia antituberculosa.
Se consideraron todos los antimicrobianos incluidos o no en el arsenal farmacológico. Para
determinar el número de pacientes hospitalizados durante ese período, se solicitaron los datos en
el Departamento de Estadística.
Revisión de fichas clínicas: Para caracterizar el uso de antimicrobianos en todos los pacientes
hospitalizados en el Servicio de Medicina, se realizó un estudio prospectivo de seguimiento de
pacientes durante dos meses. Inicialmente se usaron los mismos datos obtenidos en el estudio de
cohorte y que permitieron identificar a los pacientes que estaban usando antibióticos, para
solicitar la historia clínica. Por lo general, las fichas clínicas eran solicitadas al Departamento de
Archivo una vez que eran devueltas desde el Servicio de Medicina. Este proceso duró al menos 5
meses, debido a que en reiteradas ocasiones las fichas solicitadas no se encontraban en Archivo,
lo que implicó un retraso en la investigación.
A partir de la revisión de la historia clínica se obtuvieron los siguientes datos:
1. Diagnóstico de ingreso, diagnóstico por el cual recibe la terapia antibiótica,
2. Tipo de infección: nosocomial o comunitaria,
3. Base de tratamiento: empírico o con cultivo,
4. Cepas aisladas en el cultivo y en caso de realizarse un antibiograma, antibacteriano al cual es
sensible.
5. Cambios en la terapia antibiótica y causas.
Durante el proceso de revisión de fichas clínicas y rectas, la mayor dificultad inicial encontrada
fue la comprensión de la letra, que en muchos casos era muy poco legible. A esto hay que sumar,
las situaciones en que realizaban modificaciones en la terapia antibiótica, sin encontrar una clara
evidencia de la causa consignada en la historia clínica. Además, los paciente no siempre son
tratados por un sólo médico, observándose en algunas ocasiones que el otro profesional realiza
cambios en la farmacoterapia, sin registrar en forma escrita la razón que motiva dicho cambio.
Recolección de solicitudes de antimicrobianos restringidos: El formulario de solicitud de
antibióticos de uso restringido, es un documento que tiene como finalidad controlar el uso de este
tipo de fármacos. En el caso específico de los antibióticos, se debe presentar el formulario al
momento de iniciar un tratamiento con alguno de estos fármacos. La solicitud consta de tres
ítems que deben ser completados por el médico que solicita el fármaco. El primero hace
referencia al nombre del antimicrobiano, dosis y duración estimada del tratamiento; el segundo,
solicita el diagnóstico, antecedentes clínicos relevantes para el uso del antimicrobiano y el último,
requiere antecedentes microbiológicos (cultivos, citoquímicos, antibiogramas, etc). Ver figura Nº
1. Luego la solicitud es enviada al microbiólogo clínico o en caso de que no se encuentre
presente, al farmacéutico quienes deben considerar la información entregada para autorizar el
despacho o sugerir modificaciones en la prescripción.
Se recolectaron semanalmente las solicitudes de antimicrobianos de uso restringido que fueron
obtenidas desde el Laboratorio de Microbiología y en la unidad de dispensación de medicamentos
a pacientes hospitalizados en el Servicio de Farmacia. Fueron recolectadas todas las solicitudes
emitidas por los servicios clínicos del hospital ya que no se cuenta con un sistema que permita
ordenar las solicitudes por servicio clínico.
Ingreso de datos en la ficha de recolección: Posterior a la revisión de cada ficha, se
consignaron los datos en un formulario de recolección de datos. Ver figura Nº 2. Aquí se
consignan los datos obtenidos de las recetas médicas y los datos de la historia clínica.
FIGURA 1.
FORMULARIO DE SOLICITUD DE ANTIMICROBIANOS DE USO
RESTRINGIDO
FIGURA 2. HOJA DE RECOLECCIÓN DE DATOS
6. RESULTADOS Y DISCUCION
ANALISIS DE LOS RESULTADOS GENERALES.
1. Distribución por edad y género: La cantidad total de pacientes hospitalizados en el período
estudiado fue de 327, de los cuales 163 recibieron a lo menos un antibiótico durante su
hospitalización, que correspondió al 49.9%. Esta cifra es elevada, considerando que se describe
que el consumo en general alcanza al 30% en hospitales nacionales de similares características,
poniendo en manifiesto la necesidad de establecer medidas que permitan la correcta utilización de
estos fármacos.
Estos 163 pacientes, presentaron 213
indicaciones de antibióticos, siendo la principal, el
tratamiento antiinfeccioso. Como se muestra en el gráfico N° 1, la distribución por sexo fue de
40% (65/163) para hombres y 60% (98/163) para mujeres, alcanzando para ambos grupos una
edad promedio de 57 años, similar a lo encontrado en otro estudio nacional (Domecq, 1996).
De estos 213 casos clínicos, se accedió a 203 fichas clínicas (95%), que son finalmente los casos
que conforman el estudio.
2. Indicación de antibióticos: Al evaluar las patologías que motivan la indicación de
antibióticos, encontramos el tratamiento de enfermedades infecciosas como la principal
indicación, con un 92%(187/203), seguido por profilaxis quirúrgica con un 5,4% (11/203). En
2.4% (5/203) no se encontró una indicación que especifique explícitamente el motivo de
utilización de antimicrobianos, resultados similares a los reportados en otros estudios nacionales
(Domecq, 1996).
Por otra parte, no se esperaba encontrar uso de antibióticos en profilaxis quirúrgica, ya que esta
indicación se restringe a los servicios de cirugía y obstetricia (Otaíza, 2002). Hoy en día, una de
las medidas de control de infecciones intrahospitalarias está dirigida a disminuir la estancia de los
pacientes en los servicios en donde hay mayor probabilidad de contraer infecciones
nosocomiales, y como cirugía en el segundo servicio en donde hay una elevada prevalencia de
este tipo de infecciones, reducir la estadía de los pacientes en él, es una medida que ayuda a
controlar la incidencia de infecciones nosocomiales
3. Prevalencia enfermedades infecciosas: en el gráfico N° 2, se muestran que las patologías
infecciosas de mayor prevalencia fueron las infecciones respiratorias, seguido por las urinarias,
gastrointestinales y dérmicas.
Se observó una prevalencia similar para las infecciones respiratorias y urinarias en otros estudios
realizados en el ámbito nacional y países latinoamericanos, lo que implica que la realidad local es
parecida a la nacional y a la de países vecinos (Rivero, 1996; Barbarrica, 1995; Pinto, 2002;
Domecq, 1996).
4. Comorbilidad infecciosa: Un 29% (47/163) de los pacientes, sufrieron una segunda infección
a distancia, esto es, una segunda patología infecciosa. Hecho que se explica, considerando la edad
promedio de los pacientes y la comorbilidad crónica que se presenta en muchos de ellos y que
son factores predisponentes a una segunda infección (Merck, 1999).
5. Carácter de la infección: Para determinar la incidencia de infecciones nosocomiales, excluyó
del grupo los casos de profilaxis quirúrgicas (11 casos), alcanzando un total de 192 casos. La
prevalencia de infección nosocomial dentro del estudio alcanzó al 12% (23/192), cifra similar a la
descrita en estudios nacionales y extranjeros, que informan un rango entre el 5-15% (Pinto, 2002;
Guzmán, 1997; Domecq, 1996).
Al observar el gráfico Nº 3, se destaca las Infecciones Urinarias como las infecciones
nosocomiales más frecuentes dentro del Servicio de Medicina, seguido de las Infecciones
Respiratorias (neumonías). Dentro del grupo de infecciones urinarias, las más frecuentes son
aquellas clasificadas como infección de catéter venoso características en pacientes nefrópatas e
infecciones urinarias bajas. Estos resultados son similares a los reportados en estudios nacionales.
La diferencia se reveló para la incidencia de infección de heridas quirúrgicas, que ocupa el
segundo o tercer lugar a nivel nacional y en el estudio se presentó con una menor frecuencia. Lo
que se explica, debido a que el estudio se realizó en el Servicio de Medicina que no representa el
comportamiento global del hospital frente a esta condición, que es más bien característica del
Servicio de Cirugía (Pinto, 2002).
6. Estudio Microbiológico: como se observa en el gráfico número 4, cercano al 40% (80/192)
de los pacientes se instauró un tratamiento antimicrobiano empírico, osea sin solicitar cultivos
microbiológicos durante todo el tratamiento. Pero, esta cifra aumenta hasta alcanzar el 70%
(133/192) de tratamientos empíricos, al considerar los estudios microbiológicos que arrojaron
resultados negativos. Semejante a las cifras descritas en Chile, en España y Argentina (Rivero,
1999; Barbarrica, 1995; Domecq, 1996).
Estos resultados indican que prima el criterio empírico en el uso de antibióticos y que debe ser
mejorado, considerando que la tendencia actual es fortalecer el uso empírico, para lo cual es clave
la documentación bacteriológica y el uso de normas (Otaíza, 2002).
Al analizar estos datos por separado, se observó que la mayor cantidad de cultivos se realiza entre
los pacientes que sufren infecciones urinarias y infecciones asociadas a catéter venoso con un
91% (40/44), seguidas de las infecciones gastrointestinales y hepáticas con un 77.4% (24/31) y
dérmicas con un 58% (11/19).
7. Resultado de los cultivos: En tabla N° 1, se observa que la mayor cantidad de tratamientos
empíricos se realizaron en las infecciones respiratorias, alcanzando el 67%(54/82) de los casos.
Pero la cantidad de terapias empíricas utilizadas en el tratamiento de infecciones respiratorias
aumenta hasta el 90% (73/82), al considerar que las muestras analizadas con resultados negativos.
Tabla Nº 1: Tipo de infección y características del estudio microbiológico.
Infección
Respiratoria
Urinaria
Gastrointestinal
Dérmica
Otras
Total
*pendiente.
Nº
casos
82
44
31
19
16
192
Tratamiento
Empírico
54
67%
4
5%
7
9%
8
10%
7
9%
80
100%
Cultivo
microbiológico
28
25%
40
36%
24
21%
11
10%
9
8%
112
100%
Resultado
Positivo
7
13%
28
53%
6
11%
7
13%
5
10%
53
100%
Resultado
Negativo
19
36%
11
21%
16
30%
3
6%
4
7%
53
100%
P
*
2
1
2
1
6
Por lo que se determinó, que a pesar de ser las infecciones respiratorias es en grupo de mayor
prevalencia, en donde se realizan la mayor cantidad de terapias empíricas. Esto se explica debido
a que la mitad de los pacientes de este grupo sufre de bronquitis, diagnóstico para el cual se
realizan tratamientos empíricos en el 100% de los casos y por otro lado, la baja cantidad de
cultivos y con mal rendimiento diagnóstico, para los casos de neumonías adquiridas en la
comunidad. Por lo que concluye, que en el manejo de las infecciones respiratorias bajas, sigue
siendo un problema el enfoque empírico (Fica, 2002).
Una medida efectiva para disminuir el uso empírico, es establecer guías clínicas que permitan el
manejo de estas infecciones de mayor prevalencia. Considerando que en nuestro país es conocida
la etiología más frecuente que causan estos cuadros y mejor aún se conocen sus patrones de
sensibilidad, lo que permite establecer un enfrentamiento terapéutico más seguro (Otaíza, 2002).
Por otro lado, el grupo de mejor rendimiento diagnóstico son las infecciones urinarias,
alcanzando un 70% (32/44) de resultados positivos. Se observó que estos resultados no influyen
en aumentar las terapias dirigidas, ya que en muchos casos en que se conoció el agente etiológico
y su sensibilidad frente a los antibacterianos, no fueron modificados los esquemas para ser
ajustados a la información obtenida. Esta conducta debe ser modificada, considerando que se
usan antibióticos de amplio espectro en el tratamiento de estas infecciones, como quinolonas y
cefalosporinas, que tienen un impacto negativo en la resistencia de la flora microbiana
hsopitalaria, demostrando el uso excesivo de antibióticos o esquemas terapéuticos de amplio
espectro.
8. Antibióticos y vía de administración:
Las terapias secuenciales fueron las más usadas, que recurren en primera instancia la vía
endovenosa y luego la vía oral en 50% (93/188) de los casos, seguidas de los tratamientos en
dónde se utilizaron solamente antibióticos endovenosos 32%(61/188) de los casos. Los
tratamientos que exclusivamente incluyeron antibióticos orales fueron los menos usados,
correspondiendo al 18%(34/188).
9. Antibióticos por grupo terapéutico y por fármaco:
Como se observa a continuación en la tabla N° 2 y en el gráfico N° 6, el grupo de antibióticos de
mayor uso fueron penicilinas con un 42.3%, en donde el fármaco más usado fue la Penicilina
sódica 40%, seguida de Amoxicilina 28%, Cloxacilina 18% y Ampicilina 14%. Estos antibióticos
son utilizados principalmente, en infecciones respiratorias. También son ampliamente utilizados,
en las infecciones dérmicas, debido a su especificidad y espectro de acción.
Tabla N° 2: Frecuencia de uso de antimicrobianos clasificados por grupo farmacológico.
Infecciones
Penicilinas
Cefalosporinas
Anfenicoles
Quinolonas
Aminoglucósidos
Cotrimozaxol
Lincosamidas
Vancomicina
Metronidazol
Macrólidos
Carbapenems
Nitrofurantoína
Total
Respiratorio Urinario Gastrointestinal
115
10
9
34
17
12
30
3
6
9
15
3
14
7
2
6
8
2
9
2
1
7
8
4
1
1
2
2
222
75
43
Dérmico Otros
Total
30
5
2
2
2
1
1
1
44
180
76
42
30
29
21
15
11
8
7
3
3
425
16
8
3
1
6
3
2
2
41
42.3%
17.8%
10%
7.1%
6.8%
5.0%
3.5%
2.6%
2.0%
1.6%
0.5%
0.5%
100%
En segundo lugar destacan las cefalosporinas con un 17.8%, en donde Ceftriaxona es la
alternativa más utilizada con una frecuencia del 93%. Este antibiótico dado su amplio espectro de
acción, es utilizada en muchas de las patologías infecciosas, destacando su uso en infecciones
respiratorias como segunda opción luego de Penicilina sódica. Además se destaca, en infecciones
urinarias como primera opción junto a Ciprofloxacino.
El tercer lugar lo ocupa Cloranfenicol con un 10%, utilizado en combinación con Penicilina
sódica, para el tratamiento empírico de infecciones respiratorias causadas por H. influenzae y en
el tratamiento de gastroenteritis producida por Salmonella sp.
Las quinolonas son en cuarto grupo de uso de frecuencia con un 7.1%. El fármaco más usado fue
Ciprofloxacino, principalmente en el tratamiento de infecciones urinarias.
Los aminoglicósidos con un porcentaje menor al 7%, ocupan el quinto lugar, utilizados en el
tratamiento empírico cubriendo bacterias Gram negativas, para tratar infecciones respiratorias y
urinarias principalmente, como es el caso de Gentamicina. Neomicina es utilizada en pacientes
con Encefalopatía Hepática. Finalmente, Amikacina es utilizada en el tratamiento empírico de
pacientes inmunodeprimidos o que presentan infecciones nosocomiales por gramnegativos.
Los antibióticos que conforman el 12%, son en su mayoría antibióticos de uso restringido y con
especificaciones de uso limitadas, entre ellos se encuentran: Clindamicina, Vancomicina,
Metronidazol, Eritromicina, Azitromicina, Imipimen.
Estos resultados son distintos a los descritos en la literatura extranjera, que describe a las
cefalosporinas como los antibióticos más usados con un 45%, seguidas de las penicilinas con un
18% y quinolonas con un 13% (Rivero, 1999).
A priori, podría considerarse un resultado alentador, dado que la mayor cantidad de fármacos
usados son los de generaciones más antiguas y de espectro reducido, lo que implica una
racionalización en la indicación de los antimicrobianos. Pero también son similares a los
encontrados en la literatura nacional, en un estudio de utilización realizado en fines de los
noventa, que muestra cifras similares respecto a las penicilinas, las cefalosporinas, Cloranfenicol
y aminoglicósidos, pero con algunas diferencias al comparar fármacos aislados dentro del grupos
terapéutico, por ejemplo, la disminución en el uso de las cefalosporinas de segunda generación y
el aumento del uso de Ceftriaxona y el incremento en el uso de las quinolonas (Espinoza, 1989).
10. Duración tratamiento y número de antibióticos: El número promedio de antibióticos
utilizados por tratamiento fue de 2.2 antibióticos y una duración promedio de 13.5 días de terapia.
Estos resultados son superiores al descrito en la literatura que indican 1.2 y 1.8 antibióticos y una
duración promedio de 8,8 y 11.8 días (Rivero, 1999, Barbarrica, 1995).
No se puede establecer a priori si este resultado en positivo o negativo, para eso es necesario
determinar la eficacia de los tratamientos, criterio que no fue evaluado en este estudio. Pero la
literatura es concluyente acerca de los riesgos por presión de selección del uso excesivo de
antibióticos. En especial, el uso de las cefalosporinas de amplio espectro, que han generado una
disminución en la sensibilidad de P. aeruginosa, K. pneumonie y demás bacilos gramnegativos
nosocomiales. Así como el uso masivo de las quinolonas y el aumento de resistencia de E. coli
(Barbarrica, 1995). Esta consecuencia constituye un problema terapéutico real en el medio, si se
considera que ceftriaxona es el antibiótico más usado junto a penicilina sódica. Por esta razón se
recomienda que las cefalosporinas no sean utilizadas, ni para tratamiento ni para profilaxis
cuando las cefalosporinas de generaciones más antiguas o penicilinas sean eficaces.
11. Cambios en la terapia: Se evaluó en que porcentaje los tratamientos fueron modificados,
considerando como modificación:
1. cambios de vía de administración,
2. cambios de dosis, frecuencia de administración
3. suspensiones de tratamiento.
Se encontró que un 62% de los tratamientos sufrieron modificaciones. Al analizar por grupo de
infecciones, se observó que la mayor cantidad de modificaciones se realizaron en las infecciones
respiratorias, donde un 70% de los esquemas se modificó, siendo la principal causa los cambios
de vía de administración de endovenosa a oral, seguidas de la suspensión de tratamiento. En este
mismo grupo se presenta también la mayor cantidad de terapias empíricas, factor que también
afecta la efectividad de la terapia y puede considerarse como una causa que justifica el gran
porcentaje de cambios que se realiza.
12. Antibióticos de uso restringido:
Tabla N° 3: Tratamientos con antibacterianos de Uso Restringido.
Sistema
Respiratorio
82
N° casos
Antibacteriano 37
restringido
21
Presentación
solicitud
Urinario
Dérmico
45%
44
35
Gastrointestinal
31
80% 15 48%
19
8
16
42% 9
192
56% 104 54%
57%
20
57% 10
6
75% 5
55% 62
66%
Otros
Total
60%
En la tabla N° 3, se muestra que el 54% (103/192) de los tratamientos, se utilizan antibióticos de
uso restringido. Las patologías infecciosas que usan mayor cantidad de estos fármacos son las
infecciones urinarias con un 80%, seguidas de las Infecciones Respiratorias, GastrointestinalesHepáticas y por último, dérmicas con cifras cercanas al 50 %.
Para 60% de los casos se encontró el formulario de solicitud de uso de estos fármacos. Este
resultado esta por debajo a lo descrito en la literatura, que publica cifras de cumplimiento del
86% (Zúñiga, 1996).
Las infecciones respiratorias y urinarias fueron los grupos donde se encontró la menor cantidad
de solicitudes presentadas, ambas con un 43%. Siendo también estas patologías en donde se
utilizan la mayor cantidad de antibióticos de uso restringido (70% entre ambos grupos).
Estos resultados muestran deficiencia en el sistema de prescripción y falta control en la
dispensación. Una de las posibles causas, es que la unidad de farmacia autoriza el despacho de
estos medicamentos, aún sin presentar la solicitud, exigiendo la indicación y registro de ellos en
la ficha clínica. De esta manera, el microbiólogo no puede evaluar la indicación y autorizar el
despacho, siendo el profesional capacitado para racionalizar y fomentar el uso correcto de este
tipo de fármacos en el hospital.
B. ANALISIS DE RESULTADOS POR GRUPOS DE PATOLOGIAS.
INFECCIONES AL SISTEMA RESPIRATORIO.
En la tabla Nº 4, se observa que la enfermedad infecciosa respiratoria de mayor prevalencia,
fueron las Neumonías con un 57.3%, seguidas por Bronquitis Aguda con 42.7%.
Tabla 4: Prevalencia de Enfermedades Infecciosas del Sistema Respiratorio.
Diagnóstico
Neumonía
Bronquitis
Total
Casos
N° %
47 57.3
35 42.7
82 100
Masculino
N°
%
26
55.3
12
34.3
38
46.3
Edad Promedio
60.2 años
65.9 años
61.91 años
Femenino
N°
%
21
44.7
23
65.7
44
53.7
Edad promedio
59.3 años
60.6 años
60 años
NEUMONIA.
En la neumonía se distinguen dos grupos: Neumonía Adquirida en la Comunidad (NAC) que
representa un 90%(42/47) de los casos y Neumonía Nosocomial (NN) con un 10%(5/47).
1. Características epidemiológicas de los pacientes con neumonía: La edad promedio para el
grupo fue de 60 años, donde un 55% fue hombres y el 45% mujeres (Tabla N° 4).
Tabla Nº 5: Comorbilidad en pacientes con Neumonía Adquirida en la Comunidad:
Enfermedad asociada
Enfermedad neurológica
Enfermedad respiratoria crónica
Cardiopatía
Diabetes
Enfermedad renal crónica
Alcoholismo
Encefalopatía hepática
N° casos
17
13
9
7
5
4
3
%
36.1
27.6
19.1
14.9
10.6
8.5
6.4
El 61.5% de los pacientes fueron mayores de 65 años, lo que explica el alto porcentaje que
presentó comorbilidad que alcanzó el 90%, descrita en la tabla Nº 5 y que es similar a las
descritas en la literatura. La importancia de conocer y tipificar las características de la
comorbilidad en estos pacientes, se explica por que estas características son indicadores de riesgo
de infección por patógenos determinados, información importante al momento de definir el
esquema terapéutico del paciente (Fica, 2002, Rioseco, 2002; Szot, 2003; Wolf, 2002).
La mortalidad fue de un 4.3% en el estudio, análoga a la descrita en la literatura nacional que
refiere una tasa de 46.4 por 100.000 habitantes (Szot, 2003; Saldías, 2002).
2. Etiología de la neumonía comunitaria: Streptococcus pneumoniae, es el patógeno causal de
mayor importancia, seguido por H. influenzae, C. Pneumoniae, M. Pneumoniae. Otros agentes
etiológicos involucrados, aunque con menor frecuencia S. Aureus, bacilos gramnegativos (Fica,
2002; Saldías, 2002; Rioseco, 2002).
Tabla N° 6: Agentes etiológicos involucrados en los distintos tipos de Neumonías.
Subtipo de Neumonía.
Etiología Frecuente
S. pneumoníae*, H. influenzae*
Enterobacter sp ‫ء‬, S. aureus‫ء‬
S. aureus‫ء‬
Típica
Aspirativa
C. pneumoniae*, M. pneumoniae ‫ء‬
Atípica
S. aureus ‫ء‬, Acinetobacter b‫ء‬., P. aeruginosa‫ء‬.
Nosocomial
Pac. inmunodeprimido
Total
* agentes etiológicos descritos en literatura.
Casos
N°
28
%
59.6
12
1
5
1
47
25.5
2.1
10.6
2.1
100
‫ء‬Agentes etiológicos identificados durante el estudio
Dentro del estudio, se encontraron subtipos de neumonías. Esta diferenciación esta dada
principalmente por las características epidemiológicas y su posible etiología. La mayoría de los
casos de Neumonía Adquirida en la Comunidad, correspondieron a Neumonía Típica 68.3%
(28/41), seguidas por Neumonía por Aspiración 29.3% (12/41) y Neumonía Atípica 2.4% (1/41).
3. Estudio microbiológico de los pacientes con Neumonía:
Tabla N° 7: Base del tratamiento antibiótico de los pacientes con neumonías.
Subtipo Neumonía N° casos
N. Típica
N. atípica
N. Aspirativa
Inmunodeprimido
N. Nosocomial
Total
28
1
12
1
5
47
Empírico
Cultivo
16
4
12
1
8
1
4
26
1
21
45%
55%
Resultado
Positivo
2
1
2
2
7
27%
Resultado
negativo
10
3
1
2
16
62%
Pendiente
3
3
11%
En la tabla N° 7 se observa que en un 55% de los casos (26/41) se realizaron muestras (esputo,
hemograma, líquido pleural); obteniendo un resultado positivo para un 27% (5/24),
identificándose: S. aureus (3), Enterobacter sp (1), Micoplasma pneumoniae (1), como se
describe en la tabla N° 6. En dos casos se detectó contaminación por S. coagulasa negativa. Este
resultado es similar al obtenido en un estudio realizado en un Hospital Clínico Universitario de
Santiago, en donde se identificó al agente etiológico en un 25% de los casos e inferior a lo
descrito en la literatura extranjera (50-60% de rendimiento diagnóstico), probablemente por que
en nuestro medio se describe el manejo habitual de los pacientes hospitalizados por Neumonía
Comunitaria y no corresponde a un protocolo de investigación exhaustivo destinado a evaluar la
etiología de la infección pulmonar (Saldías, 2002).
No se pudo establecer la etiología de mayor incidencia para Neumonía Típica, debido a que a
pesar de practicar en 43% (12/28) de los casos un exámen microbiológico (de esputo,
hemograma, liquido pleural), sólo en un 16.6% (2/28) se aisló algún microorganismo,
identificando a S. aureus y Enterobacter sp (Tabla N° 6). Estos patógenos son considerados
infrecuentes por lo que el resultado no fue representativo. Un 46.4% (13/ 28) de los tratamientos
de las Neumonías típicas, se realizó en forma empírica y si se considera que la gran mayoría de
los exámenes realizados dio como resultado negativo, nos encontramos frente a una gran cantidad
de tratamientos empíricos llegando a más del 90% de los casos (Tabla N° 7). Por lo que se
concluye, al igual que los estudios realizados a nivel nacional, que un bajo porcentaje de
tratamientos se realiza dirigido al agente etiológico (Fica, 2002; Saldías, 2002).
Este resultado no es inesperado, debido a que las técnicas diagnósticas tienen limitaciones
derivadas de la diversidad de agentes posibles, limitada sensibilidad y especificidad, alto costo y
el carácter invasor de algunos procedimientos (Fica, 2002; SEIMC, 2000).
Por lo tanto, al plantear las estrategias de tratamiento, se deben considerar principalmente las
características epidemiológicas de los pacientes, que los categorizar como pacientes de manejo:
1. ATS I, de manejo ambulatorio, sin comorbilidad cardiopulmonar o factores de riesgo para
adquirir bacilos Gram negativos, anaerobios o S. pneumoniae resistentes a penicilina.
2. ATS II, de manejo ambulatorio, portadores de comorbilidad cardiopulmonar (con o sin
consideración de factores de riesgo para adquirir bacilos Gram negativos, anaerobios o S.
pneumoniae resistentes a penicilina.
3. con características de pacientes ATS I y II, de manejo hospitalario en Sala General, similar al
grupo anterior pero con criterios de hospitalización. A este grupo corresponden la mayoría de los
pacientes del estudio. Ver criterios de hospitalización en anexo N° 1.
4. pacientes que requieren ingreso a una unidad de UCI, con neumonía grave. (Fica, 2002).
4. Tratamiento de la neumonía adquirida en la comunidad: la necesidad de iniciar un
tratamiento, en ausencia de un diagnóstico microbiológico, ha fomentado una serie de
recomendaciones terapéuticas que pretenden disminuir el margen de error. Se debe considerar:
gérmenes más frecuentes, su patrón de sensibilidad, estado de gravedad y características del
huésped.
Estrategias de tratamiento: para planear la estrategia del enfoque terapéutico, se debe
considerar los patógenos involucrados frecuentemente y sus características de sensibilidad frente
a los antibióticos. S. pneumoniae es el agente etiológico principal. En Chile la tasa de resistencia
alta de S. pneumoniae frente a penicilinas es baja, cercana al 5.3%, siendo altamente sensibles a
los β-lactámicos (Fica, 2002; Pinto, 2002, Soler, 2002)
H. influenzae, es un patógeno frecuente en pacientes ancianos, presenta una tasa de resistencia
cercana al 1.8% para cloranfenicol y 12.7% para ampicilina (González, 2002).
Los agentes usados para cubrir infecciones por bacilos Gram negativos, se debe considerar que a
producción de β-lactamasas en un 30% de las cepas de H. influenzae y un 10% de las cepas de
M. catarrhalis o bacilos entéricos. Por lo tanto sólo son útiles Amocixilina-ácido clavulánico,
cloranfenicol y quinolonas de tercera.
También deben considerarse la infección por anaerobios en aquellos pacientes en que se sospecha
de aspiración y que son de alta prevalencia en nuestro medio, por la incidencia de alcohólicos y
pacientes con compromiso de conciencia.
Características de los esquemas usados: el 97% de los tratamientos se iniciaron por vía
parenteral. El 48% se realizó un cambio a terapia vía oral y el otro 50% mantuvo un tratamiento
parenteral. De los tratamientos en que se solicitó un exámen microbiológico que alcanzó al 59%
de los casos (25/42), el 56% (14/25) se modificó el esquema de antibióticos inicial sin tener los
resultados de los cultivos, sobre la base de mala evolución clínica o con el objetivo de ampliar la
cobertura del tratamiento. En un 47.6% del total de casos (20/42) se amplió la cobertura del
esquema antibiótico inicial.
5. Antibióticos más usados
En la tabla Nº 8, se describe que el grupo más utilizado son las penicilinas, dentro de las cuáles
la más prescrita fue Penicilina sódica, seguida de Amocixilina. Se observó que el uso de
Penicilina sódica es asociado a Cloranfenicol en un 15% de los esquemas, para ampliar la
cobertura a H. influenzae (Saldías, 2002; Florez, 1997).
Tabla N° 8: Frecuencia de uso de Antibióticos agrupados por clasificación farmacológica.
Grupos antibióticos
Neumonía Típica
Neumonía aspiración
Penicilinas
Cefalosporina
Lincosamidas
Vancomicina
Fenicoles
Aminoglucósidos
Fluoroquinolonas
Sulfas
Macrólidos
Total
41.7
23.6
15.2
9.8
4.1
2.8
2.8
100%
32.6
21.2
16.3
2.2
23.3
2.2
2.2
100%
Neumonía
Nosocomial
33.3
16.7
11.1
11.1
5.6
11.1
11.1
100%
En segundo lugar encontramos a ceftriaxona, fármaco de primera línea, por su cobertura frente la
mayoría de los agentes involucrados en la NAC. Luego encontramos a Gentamicina con un 9%,
utilizada en asociación con betalactámicos, para ofrecer cobertura sobre bacilos gramnegativos
aerobios como K. pneumoniae, P. aeruginosa (Florez, 2002; Gillman 2000).
Levofloxacino, fue utilizada en dos casos para continuar el tratamiento vía oral luego de utilizar
ceftriaxona. Esta quinolona ha demostrando ser efectivas en el tratamiento de la NAC por su gran
actividad frente a S. pneumoniae resistente; sin embargo, su uso debe ser prudente para evitar la
diseminación de la resistencia (Szot, 2002).
6. Esquemas de tratamiento neumonía típica (excluyendo neumonía por aspiración):
En la tabla N° 9, se observa que el esquema inicial más utilizado fue Ceftriaxona con un 48%
(15/31), seguido por penicilina en biterapia asociadas a Cloranfenicol 26% (8/31) y Gentamicina
en un 10% (3/27). El uso de penicilinas como monoterapia, fue un bajísimo 6%.
Tabla N° 9: Esquemas de tratamiento para la Neumonía Adquirida en la Comunidad sin
considerar neumonía por aspiración.
Esquemas
N° casos
Cambios en los esquemas de
tratamiento
15
Días
promedio
12.3
Ceftriaxona
Penicilina sódica +
Cloranfenicol
Penicilina sódica +
Gentamicina
Penicilina sódica
Gentamicina
8
12.5
3
11
Suspensión e inicio ceftriaxona: 3 casos;
Vía ev→vo: 3 casos
Suspensión e inicio B-lactámico: 3 casos
2
2
12
9
Cotrimoxazol
1
14
Cambio ev→vo: 5 casos; Suspensión: 2 casos;
Agrega otro antibiótico: 5 casos
Ev→ vía oral: 2 casos
Suspensión: 2 casos e inicia penicilina +
cloranfenicol.
Sin cambios
Los dos primeros esquemas son de primera elección por presentan alta eficacia, ya que cubren los
agentes de mayor prevalencia en pacientes con neumonía que requiere hospitalización (S.
pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis, Gram negativos y anaerobios). La diferencia en el
espectro de acción, es que el esquema de Penicilina sódica más Cloranfenicol no cubre bacilos
Gram negativos, que es un patógeno presente en pacientes con factores de riesgo que fueron de
alta incidencia entre los pacientes del estudio, siendo ésta, una de las causas que justifica el uso
de ceftriaxona para cubrir bacilos Gram negativos, que causan menos del 10% de las neumonías
adquiridas en la comunidad que requieren hospitalización. En este contexto, es importante
determinar, cuál son los factores que motivan el uso masivo de Ceftriaxona, si se considera que la
biterapia Penicilina sódica-Cloranfenicol ofrece una cobertura eficaz sobre los agentes de mayor
prevalencia. Por otro lado, el excesivo uso de Ceftriaxona presentan desventajas, entre las que se
cuenta aumentar la resistencia de las bacterias Gran negativas (Díaz, 2002; Saldías, 2002).
Esta conducta de prescripción, lleva a buscar otras motivaciones, a parte de las microbiológicas,
que justifiquen el uso de Ceftriaxona. Una de las posibilidades, es que la amplia cobertura que
ofrece, la convierte en una alternativa eficaz para iniciar el tratamiento en pacientes que pueden
presentar potencialmente otras infecciones a distancia, debido que al ingreso de los pacientes en
el Servicio de Urgencia, no se cuenta con tiempo necesario para realizar una evaluación más
exhaustiva (sedimento urinario, tinción gram) que permitan descartar otro foco infeccioso
(infección urinaria o gastrointestinal). Considerando ambos factores, es imperativo realizar un
estudio en pacientes de manejo en sala común y que permita evaluar la eficacia de ambos
esquemas terapéuticos, para poder determinar cual de ellos es el de mayor eficacia y
estandarizarlo como parte del protocolo de tratamiento del hospital.
Duración de tratamiento: Se observó una duración excesiva de los tratamientos parenterales (9
días), completando esquemas de tratamientos de 12-13 días como se observa en la tabla N° 9.
Estos datos son discrepantes a los recomendados en la literatura, que indica un promedio de 5-7
días de tratamiento parenteral, para luego continuar el tratamiento vía oral usando un agente de
eficacia como Amoxicilina y Amoxicilina-ácido clavulánico, ya que cubren los agentes causales
más frecuentes. Se sugiere considerar el cambio a vía oral luego de 48 horas afebril, utilizando
amoxicilina para continuar la biterapia de Penicilina sódica más Cloranfenicol y Amoxicilina–
ácido clavulánico en caso de terapia con Ceftriaxona (Fernández, 1997; Fica, 2002; Saldías,
2002). De esta manera se podrían obtener todos los beneficios a partir del cambio secuencial a
una terapia oral, entre los que tenemos:
3. disminuir los días de administración de antibióticos endovenosos, permitiendo adelantar la
salida del paciente de la hospitalización con el consiguiente aumento en la rotación de camas.
4. disminuir el uso excesivo de cefalosporinas, prefiriendo el uso de fármacos de generaciones
más antiguas (fortalecer el uso de Amoxicilina), que no favorecen cambios en los patrones de
sensibilidad de las bacterias.
7. Solicitud antibióticos de uso restringido: El 60% (16/27) de los tratamientos de Neumonías
Típicas incluyeron antibióticos de uso restringido, pero sólo un 37.5% (6/16) de los casos
cumplió con la solicitud de uso. Se observó el 100% de cumplimiento para el ítem uno y dos.
Esto contrasta con los resultados obtenidos en el ítem tres que solicita antecedentes
microbiológicos, en donde el 60% no se indicó ninguna respuesta. La baja cantidad de solicitudes
encontradas, demuestra una deficiencia del sistema e implica que un número no despreciable de
estos fármacos se utilizan sin el control del microbiólogo, quien es el profesional más idóneo para
racionalizar el uso de estos medicamentos.
Esta situación, debilita el sistema de control sobre el uso de estos fármacos, por que autoriza
inicios de tratamiento sin contar con el visto bueno del microbiológo. Por otra parte, en la Unidad
de Farmacia no se cuenta con un farmacéutico adecuadamente capacitado en el tema, que evalúe
la información clínica obtenida en la ficha, con el fin de recomendar modificaciones en el
tratamiento, ya que como se observó, se deben utilizar otros criterios clínicos cuando se
desconoce el agente etiológico, que deben ser manejados por el farmacéutico que autoriza la
dispensación de los medicamentos. Este escenario, cambiaría si se contara con un protocolo de
tratamiento estandarizado y regulado, que permitiera vigilar el uso de los fármacos.
Neumonía por aspiración.
En el contexto de la NAC, se denomina Neumonía por Aspiración la que se produce por
aspiración de material contaminado procedente del tracto digestivo, principalmente. Suele ser una
infección polimicrobiana, producida por bacterias comensales de la cavidad bucal y las vías
respiratorias superiores, en la que los anaerobios y determinados estreptococos desempeñan un
papel preponderante. Su frecuencia se estima en alrededor del 10% de casos de NAC, aunque no
existen datos muy sólidos al respecto. Durante el estudio alcanzó una cifra mayor, el 25,5% de
los casos debido a que una gran proporción de pacientes presentó comorbilidad que se asocia a la
aparición de este tipo de neumonías como: Patologías neuronales, secuelados de Accidente
Vascular Encefálico, alcohólicos (Rioseco, 2002). Ver tabla N° 5.
1) Microbiología: se solicitó hemocultivos principalmente en 66%(8/12) de los casos,
obteniéndose resultados positivos en 25%, identificándose S. aureus como el agente etiológico
(Tabla N° 6).
2) Esquemas de tratamientos: Al evaluar los esquemas de tratamientos y los antibióticos
utilizados, se encontró a las penicilinas, seguidas por ceftriaxona como los antibióticos más
usados(Tabla N° 8). Se observó que los esquemas de tratamiento que involucran penicilinas, se
asocian a cloranfenicol, en inicios de tratamiento y con mala evolución en más de la mitad de los
casos, ya que fueron suspendidos. Luego los esquemas eran continuados con antibióticos
endovenosos, en dónde el esquema más utilizado fue Ceftriaxona más Clindamicina, el esquema
mejor evaluado dada su eficacia sobre anaerobios (clindamicina), bacilos gramnegativos y cocos
gram positivos (ceftriaxona), utilizado en 7 de los 12 casos, con una duración promedio de 10
días y pocos cambios, a excepción de aquellos casos en dónde se obtuvo el perfil de sensibilidad
antibiótica del agente etiológico y se continuó el tratamiento antibiótico dirigido.
Neumonía Nosocomial (NN) en el paciente no ventilado.
Dentro del estudió alcanzó una incidencia del 10% (Tabla N° 6). Es importante destacar que,
durante la revisión bibliográfica se encuentra que la mayoría de estudios sobre NN se han hecho
en pacientes ingresados en UCI y sometidos a ventilación mecánica. La epidemiología y la
etiología de las NN que se producen fuera de las UCIs son menos conocidas y se encuentran muy
pocos trabajos que hagan referencia exclusivamente a este grupo de enfermos (SEIMC, 2000).
La NN se adquiere a través de tres mecanismos, pero como el estudio se realizó en el Servicio de
Medicina, se consideró tratar el tema bajo el alero de NN en pacientes no ventilados, en donde la
microaspiración de bacterias que colonizan la orofaringe y que están presentes en el estómago, se
considera el mecanismo más importante.
Estudio microbiológico.
Dentro del estudio, se encontró que al 100%(5 casos) de los pacientes se les realizó un cultivo,
obteniendo resultados positivos en 3 casos, uno de los cuales fue de etiología mixta. El
microorganismo de mayor prevalencia fue S. aureus con 60%, seguido por A. boumanni y P.
aureginosa. Los resultados concuerdan con la mayoría de los estudios, pero varía el porcentaje de
implicancia para ellos, especialmente para S. aureus, descrito en la literatura en segundo lugar
(10-30%). Estos resultados, dan cuenta de la importancia de S. aureus como agente patógeno a
nivel intrahospitalario (CII, 2002).
2) Tratamiento de la Neumonía nosocomial:
Tabla N° 10: Duración tratamiento con antibióticos para neumonías.
Días de tratamiento Neumonía
típica
6
0-7 días
15
0-14 días
6
0-21 días
1
0- más de 21 días
12.8
Promedio
Total de casos
28
Neumonía
atípica
1
1
14
2
Neumonía
aspiración
6
4
2
16.2
12
Neumonía
nosocomial
3
2
18
5
Se observó que todos los esquemas se iniciaron parenteralmente y sólo el 20% (1/5) continuó vía
oral. El promedio de duración fueron 18 días (Tabla N° 10) y fue el más extenso al comparase
con los tratamientos de las neumonías adquiridas en la comunidad. En la mayoría de los casos, la
administración endovenoso promedio 15 días de tratamiento.
BRONQUITIS AGUDA INFECCIOSA.
Se encontró a la Bronquitis Aguda como la segunda patología más prevalente, dentro de las
infecciones al sistema respiratorio con un 43%(35/82). Aunque suele ser un cuadro leve, puede
agravarse en pacientes que padecen broncocardiopatías crónicas. Ciertamente, la infección no
constituye la única causa de reagudización de estas patologías crónicas, pero sí representa la
causa fundamental y es responsable al menos del 50% de los casos, debido a que una elevada
proporción de estos pacientes presentan colonización bacteriana de los bronquios por
microorganismos potencialmente patógenos (SEIMC, 2000).
Tabla N° 11: Enfermedades concomitantes en pacientes con bronquitis aguda:
Pacientes
36 casos
Respiratorias
24 67%
Cardíacas
13
36%
Diabetes
5 14%
Otras
8 22%
Sin patología
3 8%
Tal como muestra la tabla N° 11, sólo un 8,3% (3/35) de los pacientes, no presentaron patologías
crónicas concomitantes. Dentro de esta misma categoría encontramos que la mayor cantidad de
bronquitis estaban asociadas a pacientes que sufrían patologías crónicas de tipo respiratorio
(66.67%) y en segundo lugar de tipo cardíaco (36.1%).
Estos resultados permiten, buscar que motivos son los que se consideran, para hospitalizar a un
paciente que presenta bronquitis, siendo éste un cuadro infeccioso no grave, por lo cual no es
común requerir del ingreso hospitalario para ser tratado. Al estudiar las características de
comorbilidad, se estimó que la razón que motiva la hospitalización, es evitar la descompensación
de las patologías bases del paciente.
1) Microbiología y esquemas de tratamiento en la Bronquitis Aguda: tal como se describe en
la bibliografía y se observó en el estudio, prácticamente la mayoría de los tratamientos se inicia
de forma empírica.
Los agentes de mayor importancia descritos en la literatura son: S.
pneumoniae, H. influenzae y M. catarrhalis, virus (SEIMC, 2000; Dolmann, 2000).
2. Caracterización de la antibioticoterapia del paciente con bronquitis Aguda:
Tabla N° 12: Duración tratamiento de la Bronquitis:
Días de tratamiento
Casos
1 a 7 días
6 casos
1 a 14 días 0-21 días
20 casos
6 casos
0 a + 21 días
3 casos
Total
35 casos
La tabla Nº 12 muestra que la duración de tratamiento más frecuentemente utilizada es 7 a 14
días, la mayoría de los tratamientos son realizados en biterapia y un gran número de ellos se
realiza la secuencia administración endovenosa a oral, como se describe a continuación.
3) Antibacterianos usados en el tratamiento de la bronquitis aguda.
Tabla N° 13: Antibacterianos utilizados en tratamiento de Bronquitis: frecuencia de uso.
Clasificación
Farmacológica
Penicilinas:
Anfenicoles
Cefalosporinas
Sulfas
Animoglucósidos
Nombre genérico del
Antibiótico
Amoxicilina (o)
Ampicilina (p)
Penicilina G (p)
Cloxacilina (p)
Amox-clavulámico(o)
Cloranfenicol (p)
Ceftriaxona (p)
Cotrimoxazol F. (o)
Gentamicina (p)
Número
tratamientos
26
13
11
1
1
8
4
4
4
de %
68.4
10.5
5.3
5.3
5.3
Quinolonas
Macrólidos
Ciprofloxacino (o)
Eritromicina (o)
Total
3
1
76
4.0
1.2
100
Los antibióticos más utilizados fueron las penicilinas con un 68%. Ampicilina y Amoxicilina,
gracias a su amplio espectro y eficacia frente a los patógenos frecuentes. Penicilina sódica de
espectro más reducido que los anteriores, es usada en asociación, con Cloranfenicol
principalmente y en menor grado Gentamicina, buscando ampliar espectro de acción, en
pacientes donde se sospecha infección por H. influenzae y gramnegativos.
El tercer lugar con un 5% encontramos a Ceftriaxona, que es útil por su mayor espectro, en caso
de mala respuesta clínica al tratamiento de primera línea.
4) Esquemas de tratamiento más utilizados en la Bronquitis Aguda y modificaciones.
Dentro de los esquemas utilizados, tenemos en primer lugar a Ampicilina y Amoxicilina, (48.6%)
en monoterapia o biterapia, con una duración promedio de 9 días de tratamiento, observándose el
cambio secuencial a vía oral como el más importante dentro del tratamiento, seguido por la
suspensión del tratamiento endovenoso inicial, en un tercio de los casos.
Tabla N° 14: Esquemas de tratamiento más comunes en el tratamiento de la bronquitis.
Esquema de tratamiento.
Ampicilina EV -> Amoxicilina
VO.
Amoxicilina VO.
Penicilina EV -> Amoxicilina
VO.
Penicilina + cloramfenicol
Penicilina ó Gentamicina EV
Ceftriaxona
Penicilina + otro antibiótico
endovenoso -> amoxicilina
Otros
Tratamiento
Días
promedio.
Cambios en la terapia
N°
8
%
21.6
9.4 días
8
4
21.6
10.8
8.4 días
13
4
3
10.8
8.1
10.5
15
3
2
8.1
4.1
15.3
14
Antibióticos EV suspendidos al segundo día,
continuando terapia por vía oral: 5 casos
Sin cambios en la terapia.
Antibióticos EV suspendidos al segundo día,
continuando terapia por vía oral: 1caso
Buena evolución
Suspende antibiótico EV al segundo día y
continúa vía oral: 3 casos
Buena evolución
Mala evolución
5
12.2
13
-
El cuarto esquema más usado es la asociación entre penicilina sódica más cloranfenicol en un
10% de los casos, con 12 días de tratamiento promedio considerando la terapia secuencial y con
un alto porcentaje de esquemas que continúan por vía oral.
Tabla N° 15: Cambios más frecuentes tratamiento con Bronquitis.
Cambios esquema de tratamiento antibiótico.
Vía administración endovenosa a vía oral
Suspensión el antibiótico endovenoso al segundo
día de tratamiento y cambio vía oral.
Sin cambios en el esquema
Suspensión tratamiento y cambio de grupo de
antibióticos
Dosis e intervalo de administración
N° de casos.
21
12
11
11
2
Se detectó que del 67% (24/36) de los esquemas se inician con antibióticos parenterales, el 55%
(20/36) se suspende tempranamente (al segundo día) para continuar con la vía oral 67%(16/24) o
se realiza un cambio a otro antibiótico endovenoso, como ocurre en un 25% de los casos (6/24)
(tabla N° 14).
Esta conducta de prescripción sugiere la existencia de dificultades al momento de iniciar el
tratamiento en el Servicio de Urgencia, que se debe explica, porque no se utiliza Amocixilina en
inicios de tratamiento y por otra parte a que no se cuenta con antibiótico vía oral que presente
buena actividad frente a cepas resistentes de H. influenzae.
Por lo cual, es importante definir protocolos de tratamiento que sean eficaces, considerando que
de los tratamientos estudiados: 1) un alto porcentaje de inicios vía parenteral que son suspendidos
tempranamente; 2) cobertura restringida de los antibióticos orales disponibles en el arsenal; 3)
larga duración de las terapias que alcanzó un promedio de 12 días y 4) uso de 2 antibióticos
promedio para tratar la patología.
Dentro de las medidas se propone:
1. Establecer un protocolo de tratamiento que debe considerar:
Factores de riesgo asociados: En los pacientes con factores predictivos de mal pronóstico, como
la presencia de una enfermedad muy evolucionada, la edad avanzada (>65 años), la coexistencia
de una enfermedad cardiopulmonar, el empleo habitual de corticoides por vía oral y un elevado
número de reagudizaciones (4 o más en el último año).
Situación clínica del paciente: aumento de la disnea, aumento en la cantidad de esputo o
presencia dé esputo purulento.
2. Fortalecer el uso de Amoxicilina en el Servicio de Urgencia, para evitar el uso de la vía
endovenosa, que es más compleja y riesgosa.
3. Incorporar Amoxicilina-ácido clavulánico como parte del protocolo de tratamiento en
pacientes con factores de riesgo de infección por bacterias resistentes (H. influenzae).
4. Elaborar una hoja especial de registro del tratamiento antibiótico previo del paciente,
considerando la respuesta frente al tratamiento, considerando el alto número de tratamiento que
reciben los broncópatas y cardiópatas durante el año. De esta manera realizar la elección de la
terapia considerando la respuesta del paciente a su último tratamiento.
II. INFECCIONES AL SISTEMA URINARIO.
El término clínico “infección al tracto urinario” (ITU) se refiere a un conjunto de síndromes
clínicos y no a una sola enfermedad, los cuadros más frecuentes son cistitis y pielonefritis.
Tabla N° 16: Prevalencia Infecciones asociadas al Tracto Urinario.
Diagnóstico
ITU
Sepsis catéter venoso
Pielonefritis
Sepsis foco urinario
Total
23
11
5
5
44
Casos
52.3%
24.9%
11.4%
11.4%
100
En la tabla Nº 16, se indica las ITUs como las patologías de mayor frecuencia con un 52.3%
(23/44), seguido de sepsis asociadas a la contaminación del catéter venoso con un 25%, sepsis de
foco urinario con 11.4% y Pielonefritis que alcanzaron el 11,4 % de los casos.
Infección urinaria baja.
Las ITUs tratadas en el ámbito hospitalario, son la mayoría, más bien complicadas. Ellas suceden
en pacientes que tienen alteraciones metabólicas (diabetes), anatómicas o funcionales del tracto
urinario, aquellas que son debidas a microorganismos resistentes al tratamiento antibiótico o a las
que se deben a una recaída (antes de 14 días) o a una reinfección (después de 14 días). La
incidencia de estas características dentro del grupo en estudio, se describe en la tabla N° 17.
Tabla N° 17: Características de los pacientes con Infecciones al Tracto Urinario Bajo.
Alteraciones
Metabólicas (diabetes)
anatómicas o funcionales del tracto urinario
(Insuficiencia Renal Crónica)
Infección
nosocomial
(microorganismos
resistentes al tratamiento antibiótico)
Reinfección (después de 14 días)
N°
8
6
%
35%
26%
7
30%
1
4%
1. Epidemiología de las infecciones urinarias: Se observó una clara prevalencia que afecta al
género femenino alcanzando el 74%. En el caso de los varones, se asoció a la edad adulta (55
años), a diferencia de las mujeres en donde hubo predominio de pacientes mayores de 65 años.
Las infecciones urinarias representan uno de los problemas más frecuentes en personas de edad
avanzada, desestabilizando otras patologías presentes en el mismo paciente, como diabetes,
hipertensión arterial (SEIMC, 2000).
2. Estudio microbiológico: Se observa en la tala Nº 18, que el 96% (22/23) de los casos se
realizan estudios microbiológicos, cifra que se explica, debido a que las ITUs del marco del
estudio, son complicadas, en dónde es esencial el urocultivo previo al tratamiento antibiótico.
Tabla 18: Tratamiento antibiótico empírico o dirigido de las infecciones urinarias.
Diagnóstico
ITUs
N° casos
%
N°
total
23
36.4
Infección
Comunitaria
16
70%
Infección
Nosocomial
7
30%
Tratamiento
Empírico
1
4.3%
Tratamiento
Cultivo
22
95.7%
Etiología bacteriana en la ITUs: como se muestra en la tabla N° 18, el 68% de los urocultivos
arrojaron resultados positivos, encontrándose que la infección es monomicrobiana en más del
90% (20/23) de los casos, cifra similar a la descrita en otros estudios.
Tabla N° 19: Resultados del estudio microbiológico.
Diagnóstico
ITUs
N° Casos
%
Cultivo
microbiológico
22
96%
Resultado
Positivo
15
68%
Resultado
Negativo
7
32%
Al analizar la etiología de las ITUs en la tabla N° 19, se encontró a la bacteria E. coli responsable
de un 58% (10/17) de las ITUs, seguido por K. pneumoniae 24% (4/17) y S. aureus con un 12%
(2/17). Estos resultados concuerdan con lo demostrado en la literatura para el paciente
hospitalizado, con infección urinaria complicada, sonda urinaria o tratamiento antibiótico previo
K. pneumoniae y S. aureus, son patógenos característicos de las infecciones de origen
intrahospitalario (SEIMC, 2000).
Tabla N° 20: Agentes etiológicos confirmados.
Diagnóstico
ITUs
Pielonefritis
E. coli
K. pneumoniae
S. aureus
E. fecales
A. boumanni
S. pneumoniae
P. aeruginosa
Total
10
4
2
1
17
2
2
Sepsis
urinaria
3
1
4
Sepsis
catéter
1
6
2
2
11
por Total
15
5
8
1
2
1
2
34
4. Prevalencia de Infección nosocomial: El 36% (7/23) de los casos de ITUs, fueron de origen
nosocomial, en donde el patógeno identificado con mayor frecuencia fue Klebsiella p. (3/7),
seguido por E. coli (2/7) y por último S. aureus (1/7). Estas cifras son parecidas a las publicadas
en la literatura, para los pacientes hospitalizados, donde E. coli produce el 50% de los casos y las
especies de gramnegativos como K. pneumoniae, P. mirabilis, Enterobacter sp. un 40%. El resto
las producen los cocos grampositivos como E. fecalis, S. aureus. (PUC, 2000; SEIMC, 2000).
5. Tratamiento de la ITU complicada en el adulto: El plan empírico de antibióticos se
selecciona según los gérmenes que con mayor frecuencia producen el cuadro y sus respectivos
patrones sensibilidad en el medio. Por su alta prevalencia, es esencial considerara a E. coli, al
momento de plantear la estrategia de tratamiento.
El patrón de resistencia que presentó E. coli durante el estudio, que alcanzó el 40% para
Ampicilina, 30% para Cotrimozaxol. Fue de menos del 10% para Nitrofurantoína, Gentamicina,
Cefradina y Ceftriaxona, con características similares a la encontrada en un estudio realizado en
el ámbito nacional (Fica, 1998).
Tabla N° 21: Antibacterianos utilizados en tratamiento de ITUs en el Servicio de Medicina:
Antibiótico
ITUs
Pielonefritis
Cefalosporinas
Ciprofloxacino
Penicilinas
Cloxacilina
Anfenicoles
Aminoglicósidos
Nitrofurantoína
Cotrimoxazol
Vancomicina
Macrólidos
Lincosamidas
Imipimen
Total de casos
10
8
2
1
1
3
2
5
32
2
4
2
1
9
Foco
urinario
3
1
1
1
2
1
2
1
1
2
15
Foco
catéter
2
2
1
3
1
8
2
19
Total
%
17
15
4
5
3
7
2
8
9
1
2
2
75
22.6%
20%
5%
7%
4%
9.3%
2.7%
10.7%
12%
1.3%
2.7%
2.7%
100%
Se observa en la tabla Nº 21, que los antibióticos más usados en le tratamiento de las ITUs, son
las cefalosporinas con un 31% (10/32), donde la más utilizada es Ceftriaxona. Luego son las
quinolonas, donde la alternativa de elección es Ciprofloxacino con un 25% (8/32).
De estos resultados se destaca, que ambos son fármacos de primera elección por su eficacia dada
por su espectro de actividad, alcanzan buena concentración en orina, en sangre y parénquima
renal. Además, son los menos tóxicos, con menos efectos secundarios y en el caso de
Ciprofloxacino presenta una inmejorable facilidad de administración. Las desventajas que
presentan son su alto costo, la asociación entre el uso creciente y la aparición de resistencia.
La alta frecuencia de uso, se explica al considerar que el 36% de los pacientes presentó una
infección nosocomial, lo que implica que nos encontramos frente a un escenario microbiológico
con una alta prevalencia de resistencia a los antibióticos típicos (E. Coli y K. pneumoniae). Por
otro lado se suma, E. coli aislada en infecciones comunitarias, presentan resistencia frente a
antibióticos convencionales, por lo cual ya no son recomendados en el uso empírico, pero siguen
siendo útiles en tratamientos dirigidos.
La observación negativa, esta relacionada con la excesiva duración de los esquemas, con un
promedio 7 a 10 días y, como se discutirá más adelante, la baja cantidad de los tratamientos que
se continúan dirigidos luego de obtener los resultados de los antibiogramas.
Cotrimoxazol fue utilizado en un 15% de los casos. Para este fármaco también se han descrito
tasas altas de resistencia por lo cual no se ha considerado como una alternativa de primera línea
(Mandell, 2000).
Luego siguen las Ampicilina y Gentamicina con un 9%, seguida por Nitrofurantoína con un 6%.
Para el caso específico de Ampicilina, las razones que explican el bajo uso es que asocia con
resistencias bacterianas más frecuentes y con mayores índices de recaída, por lo que ya no son
recomendados como tratamiento de primera línea (Mandell, 2000).
Para los casos de Nitrofurantoína y Gentamicina, se encontró baja frecuencia de uso. Se debe
recordar que ambos presentan una tasa de resistencia temor al 10% frente E. Coli y que son útiles
en terapias dirigidas. Más aún, Gentamicina cubre otros agentes etiológico de alta resistencia,
como K. pneumoniae, siendo una alternativa útil en pacientes que no presentan patologías renales
de base (Bavestrello, 2002).
De estos resultados, se pude concluir que el uso masivo de ciprofloxacino y ceftriaxona, en el
tratamiento de infecciones urinarias bajas, se debe principalmente a que no se cuentas con otras
alternativas en el arsenal, que permitan un enfrentamiento terapéutico seguro, considerando la
alta tasa de resistencia que presentan los gérmenes aislados. Lo que se explica debido a que son
infecciones urinarias complicadas y la alta incidencia de infecciones nosocomiales.
Lamentablemente, este patrón de uso, aumenta la resistencia de la flora hospitalaria, por lo cual
las medidas de control, deben estar dirigidas:
1. fortalecer los cambios en los tratamientos, una vez conocido los resultados del antibiograma,
que como se indicará más adelante, no es una práctica ejecutada.
2. Fortalecer el uso de Gentamicina (por sobre ceftriaxona), en el tratamiento parenteral en
pacientes que sin uropatías, con función renal normal y menores de 65 años, considerando que es
efectiva frente a E. coli, K. pneumoniae y que la frecuencia de administración en una dosis
diaria, disminuye la aparición de efectos adversos (0’ Ryan, 2002).
6. Resultado de urocultivos y cambios en esquemas de tratamiento empírico:
Se observó que en aquellos tratamientos en donde se aisló el agente etiológico y fue constatado
su patrón de sensibilidad (74%), el 53% no hubo modificaciones del esquema antibiótico para
adecuarse a la sensibilidad de la cepa aislada; en un 23% de los casos no fue necesario modificar
el esquema inicial debido a que cubrió el espectro del germen aislado y finalmente en un menor
porcentaje (17%) fue modificado a raíz del resultado obtenido en el cultivo. Esto refleja que el
patrón prescriptivo de antibióticos de los médicos no siempre se basa sólo en el resultado del
cultivo y la sensibilidad de la cepa.
Es conocido el hecho que, el uso masivo ceftriaxona y ciprofloxacino tiene consecuencias
negativas en la resistencia bacteriana, especialmente en el medio hospitalario, su amplio uso en el
tratamiento de infecciones urinarias bajas, se explica por el alto grado de resistencia que
presentan las bacterias comúnmente aisladas y porque la mayoría de los pacientes presentan
factores de riesgo de ITUs complicada. Por otro lado, la baja cantidad de tratamientos que se
continúan dirigidos, es un comportamiento que debe ser cuestionado. Debido que favorecer el
cambio a antibióticos de generaciones más antiguas y de espectro más reducido, es una buena
alternativa para disminuir el uso de quinolonas y cefalosporinas, considerando que la
epidemiología de los pacientes, no permite restringir el uso en terapias empíricas.
Pielonefritis aguda: Los casos de pielonefritis alcanzaron al 11% (5/44), porcentaje un poco
menor al descrito por otros estudios (Farreras, 1995).
Tabla N° 22: incidencia de pielonefritis y base del tratamiento antibiótico.
Diagnóstico
Pielonefritis N° casos
%
Infección
Comunitaria
5
100%
Infección
Nosocomial
-
Tratamiento
Empírico
1
20%
Tratamiento
Cultivo
4
80%
1. Etiología pielonefritis. En el estudio se observó que todos los casos fueron de origen
extrahospitalario. Se encontró a E. coli responsable del 40% (2/5) de los casos, porcentaje menor
a lo descrito en la literatura que narra el 75%. Se debe considerar que la mitad de las muestras
arrojó resultados positivos (2/4).
Tratamiento antibacteriano de la Pielonefritis: al evaluar los esquemas de tratamiento se
encontró que los antibióticos más usados son las fluoroquinolonas y cefalosporinas en un 80% de
los casos (4/5). La mayor parte de los tratamientos se inició con antibióticos endovenosos como
Gentamicina y ceftriaxona, con una duración promedio de 6 días, para luego seguir el régimen
vía oral, en donde el antibiótico más usado fue Ciprofloxacino hasta completar de 14 días de
tratamiento. Los esquemas de tratamiento usados concuerdan con las recomendaciones
entregadas por la literatura así como la duración de tratamiento (Mandell, 2000).
Similar a lo que ocurre con el tratamiento de las ITUs, los esquemas de tratamiento no fueron
modificados a la luz de los resultados del cultivo y la información entregada por el antibiograma,
con el objetivo de disminuir el uso de fármacos de amplio espectro y de mayor costo.
Bacteriemia de Foco Urinario: Alcanzó al 11%(533) de los pacientes tratados por ITUs, con
una distribución del 80% en pacientes femeninas y del 20% para varones. La edad promedio de
los pacientes tratados fue de 60 años para los varones y de 71 años para las mujeres. Todos ellos
presentaron enfermedades crónicas asociadas.
1. Etiología: Dada la gravedad de las bacteremias, se observó que el 100% de los pacientes se
realiza urocultivos, hemocultivos y cultivo de inserción de catéter en los casos correspondientes (
ver tabla N° 21). Como se describe en la tabla N° 18, un 60% de los cultivos encontró a E. coli
como el agente patógeno más frecuente, seguido por un caso de Streptococco pneumoniae.
Tabla N° 23: Resultados del estudio microbiológico.
Diagnóstico
Sepsis foco urinario
Total
Cultivo
microbiológico
5 casos
100%
Resultado
Positivo
4 casos
80%
Resultado
Negativo
1 caso
20%
2. Tratamiento: Para decidir la pauta de tratamiento antibiótico empírico se ha de valorar si el
paciente tiene o no criterios de ingreso hospitalario, el origen de la infección y la sensibilidad a
los antibióticos de los microorganismos causales del cuadro. Es crucial iniciar el tratamiento
antibiótico rápido, ya que disminuye la mortalidad (SEIMC, 2000).
El esquema más utilizado en el estudio, combina un cefalosporina de tercera generación como
ceftriaxona más un fármaco con espectro sobre anaerobio como Cloranfenicol o Clindamicina
(tabla N° 19). El 100% de los tratamientos sigue la secuencia con antibióticos vía oral, entre los
cuales lo más usados son Ciprofloxacina y Cotrimoxazol, utilizando un promedio de 3.2
antibióticos y 15 días por tratamiento.
El antibiótico apropiado para el tratamiento empírico debe tener las siguientes características:
1) ser activo frente a más del 95% de las cepas de E. colí,
2) alcanzar concentraciones elevadas y mantenidas en la vía urinaria y en suero,
3) respetar la flora rectal y vaginal.
Los antibióticos con actividad anaerobicida como Clindamicina y cloranfenicol, eliminan los
lactobacilos de la flora genital y pueden favorecer la colonización vaginal por enterobacterias, de
forma que las recurrencias pueden ser más frecuentes tras su utilización (SEIMC, 2000).
Las fluoroquinolonas y el cotrimoxazol presentan las características nombradas. Pero
Cotrimoxazol, no se incluye entre las pautas de tratamiento empírico inicial, porque en nuestro
medio ceca del 33% de las cepas de E. coli y K. pneumoniae son resistentes. Por lo cual su uso
debe restringirse a terapias dirigidas, tras la defervescencia (habitualmente 48-72 horas) y tras
conocer el antibiograma (Fica, 1998, Mandell, 2000).
Sepsis en paciente con catéter intravenoso: Alcanzaron el segundo lugar con un 25% (11/44) y
la mayor prevalencia de infección nosocomial con un 60%, siendo una de las causas más usuales
de bacteriemia nosocomial por gram-positivos (Brau 1991; Farreras, 1995; SEIMC, 2000).
Estas infecciones son frecuentes en hemodializados, ya que estos pacientes nefrópatas están
colonizados y son portadores de S. aureus. , ya que puede alcanzar la punta del catéter a través de
su superficie externa, penetrando a partir del punto de inserción cutáneo o, con mayor frecuencia,
progresando por su superficie interna tras colonizar primero la conexión como consecuencia de
su manipulación.
1. Epidemiología: el 63.6% de los pacientes tratados fueron mujeres y el 36.4% varones. La edad
promedio de 44 años. El 91% de los pacientes era portador de una Insuficiencia Renal Crónica,
de los cuáles al menos el 70% era dializado. El 45% de ellos presentó al mismo tiempo otra
infección a distancia, donde la mayoría correspondió a Neumonías.
2. Estudios Microbiológicos: En el estudio se observaron que en el 100% de los pacientes se
realizó un cultivo microbiológico, identificándose el agente en un 64% de los casos (tabla N°
17,18). En el 28% de los casos, fue identificado un foco infeccioso polimicrobiano. Los pacientes
que presentaron infección polimicrobiana, no estuvieron exclusivamente hospitalizados en el
servicio de medicina, si no que también durante su estadía permanecieron en el servicio de UCI,
lo que explica en alguna medida, el foco polimicrobiano y alta tasa de resistencia de los gérmenes
aislados.
3. Agentes Etiológicos: En este tipo de infecciones, E. coli abandona el protagonismo casi
absoluto que tiene en las ITUs del paciente sin catéter. De las muestras tomadas, el 63.6%(7/11)
arrojó un resultado positivo, identificándose a S. aureus en un 100% de los casos. De las cepas de
S. aureus aisladas un tercio(2/6) correspondió a S.A.M.R. Luego encontramos a Acinetobacter b.
y Pseudomona aureginosa, cada una con un 18.2% (2/11), seguidas por Klebsiella p. con un 9%
(1/11). (SEIMC, 2000).
4. Esquemas utilizados: Los tratamientos duraron en promedio 17.7 días y fueron utilizados por
tratamiento 1.7 antibióticos. El antibiótico más utilizado fue vancomicina con un 73%, seguido
por Cloxacilina con un 33%. Luego siguen Ceftriaxona, Ciprofloxacino e Imipimen cada uno con
11% (tabla N° 21). El amplio uso de Vancomicina se relaciona con la alta prevalencia de
infecciones causadas por S. aureus, donde el 50% de las cepas son meticilino resistente, para lo
cuál vancomicina es el antibiótico de elección. Siendo estoe patrón de uso, una respuesta a la alta
prevalencia local S.A.M.R,
Vancomicina fue utilizada en 8/11 casos. De ellos, sólo en 2 casos fue identificado S.A.M.R, 2
casos fue utilizada en forma empírica, dos casos fue usada bajo resultados negativos y fue
utilizada en otros dos casos en donde se encontró S. Aureus sensible a cloxacilina. Por lo que se
concluye que sólo un 25% (2/8) se realizaron dirigidas. Estos resultados permiten determinar que
el uso de este fármaco de gran actividad y especificidad, no sólo ha sido restringido a sus
indicaciones de uso, lo que representa un problema debido a que se favorece la aparición de cepas
meticilino resistentes.
Uso de antibióticos restringidos: el 70% (31/44) de los tratamientos, se realizó la terapia con un
antibiótico de uso restringido, donde los fármacos más solicitados fueron Ciprofloxacino y
ceftriaxona. Dentro de este grupo sólo se encontró 61% (19/31) solicitudes. Al analizar las
solicitudes recolectadas y estudiar la completación de los ítems se observó un 100% de
cumplimiento para el primer y segundo ítem. Para el tercer ítem el porcentaje alcanza al 30%.
III. INFECCIONES AL SISTEMA GASTROINTESTINAL Y HEPATICO.
Las enfermedades infecciosas que afectan al sistema gastrointestinal y hepático, abarcaron
infecciones comunes como gastroenteritis infecciosa, que se presentó en 26% de los casos y otras
graves y de menor incidencia como peritonitis y pancreatitis aguda, evidenciadas en 6.5% de los
casos, como se aprecia en la tabla N° 24.
Tabla N° 24: Prevalencia de enfermedades gastrointestinal infecciosas por edad y género.
Diagnóstico
Diarrea
Hemorragia
Digestiva Alta
Ascitis
Encefalopatía
hepática
Pancreatitis
Peritonitis
Absceso hepático
Otros(hepático)
Total
Pacientes
N°
%
8
25.9
7
22.5
Hombres
N° %
4
50.0
4
57.1
Mujeres
N° %
4
50.0
3
42.9
Edad
61.25
53.6
2° infección
N° %
1
3.2
1
3.2
4
4
12.9
12.9
2
3
50.0
75.0
2
1
50.0
25.0
58.75
52.0
3
3
9.6
9.6
2
2
2
2
31
6.45
6.45
6.45
6.45
100.0
1
1
15
50.0
50.0
48.4
2
2
1
1
16
100
100
50.0
50.0
51.6
72.5
60.5
56
79.5
59.6
1
1
1
0
11
3.2
3.2
3.2
0
35.2
Por otra parte, las enfermedades relacionadas con disfunciones hepáticas y complicaciones de las
mismas, no siempre son de origen infeccioso. Para estas enfermedades los antimicrobianos se
usan con fines profilácticos, como es el caso de la Hemorragia Digestiva Alta que se presentó en
22.5%, Ascitis 12.9%, Ictericia, patologías no infecciosas pero de características de predispone
una sobreinfección, sobretodo cuando estos pacientes son hospitalizados (Farreras, 1995).
Tabla N° 25: prevalencia de infecciones comunitarias y nosocomiales.
N ° casos
Infección Comunitaria
31
16
51.6%
Profilaxis antibiótica
no quirúrgica
15
48.4%
En otros casos, el uso de antimicrobianos como neomicina, forma parte del manejo terapéutico de
pacientes hospitalizados como es el caso de los pacientes cirróticos con Encefalopatía Hepática,
presente en 12.9% (Farreras, 1995).
1. Características Epidemiológicas: se observó una distribución por género similar, alcanzando
entre ambos grupos una edad promedio de 63 años. Casi el 90% de los pacientes presentó
comorbilidad asociada de tipo crónica, donde las patologías cardíacas son más frecuentes,
seguidas por patologías renales y diabetes.
2. Estudio microbiológico: en la tabla N° 25, se observó que 22% de los casos el tratamiento se
realiza en forma empírica. Dentro de este grupo de casos los más frecuentes son las Hemorragia
Digestiva Alta (HDA), encefalopatía hepática, cirrosis alcohólica, hecho que se relaciona con la
etiología no infecciosa de estas enfermedades y donde la administración de antibióticos tiene un
fin profiláctico, por lo que se hace innecesario la búsqueda de patógenos.
Tabla N° 26: Base del tratamiento con antibióticos.
Patologías
N° casos
Tratamiento
Tratamiento
Empírico
con Cultivo
8
1
12.5
7
87.5
Diarrea
7
4
57.1
3
42.9
HDA
4
1
25.0
3
75.0
Ascitis
4
1
25.0
3
75.0
Encefalopatía H.
2
2
100.0
Pancreatitis
2
2
100.0
Peritonitis
2
100.0
Infección hepática 2
2
2
100.0
Otras
31
7
22.6
24
77.4
Hubo dos casos donde los resultados del quedaron pendientes 8.4%
Positivo
Negativo
3
1
*
2
0
0
6
4
2
3
3
1
0
2
1
16
42.8
33.3
100.0
0
0
25
57.2
66.7
100.0
100.0
50.0
0
100.0
50.0
66.6
La mayor cantidad de análisis de muestras microbiológicas se realizó en pacientes que
presentaron infecciones gastrointestinales (Tabla N° 26). En el caso específico de diarreas los
exámenes realizados con mayor frecuencia fueron cultivos fecales y urocultivos; con menor
frecuencia se realizaron hemocultivos y coprocultivos (25%). En el caso específico de peritonitis
el exámen más representativo es el cultivo de líquido peritoneal y que fue realizado en ambos
casos. Para el resto de patologías la mayor cantidad de muestras fue analizada mediante
urocultivos y hemocultivos.
Al analizar los resultados obtenidos de las pruebas microbiológicas, encontramos un 25% de
exámenes positivos. En el caso de diarreas se encontró dos cepas: E. coli y Salmonella grupo D,
multisensibles. Dada la alta frecuencia de casos de diarreas, se analizará apartadamente la
etiología infecciosa de esta enfermedad.
En el caso de las HDA se encontró 3 casos de úlceras grastroduodenales, dos producidas por
ingesta crónica de Acido Acetil Salicílico y otra de origen infeccioso producida por Helicobacter
pylori. La úlcera péptica es responsable del 40-50% de las hemorragias digestivas altas (Farreras,
1995; Merck, 1999).
3. Uso de antibacterianos:
Los antimicrobianos más utilizados son las cefalosporinas (22%), las penicilinas (17%),
metronidazol (15%) y Cloranfenicol (11%). Los restantes grupos de antibióticos figuran con
menos de un 10% (Aminoglicósidos, Ciprofloxacino y Cotrimoxazol) a excepción de neomicina
que se incluye en un 20% de los tratamientos (Tabla N° 27).
En el caso de pancreatitis aguda, peritonitis y las infecciones hepáticas, los tratamientos se inician
empíricamente con un esquema típico que incluye ceftriaxona en combinación con metronidazol.
El inicio de la terapia empírica con un esquema que cubre un amplio espectro, antes de obtener
los resultados del cultivo, es una práctica común sobre todo si se sospecha de infecciones que
potencialmente puede evolucionar a sepsis. Este enfoque se asocia con algunos riesgos
inherentes, tales como la selección de resistencia antimicrobiana y la toxicidad medicamentosa
(Madell, 2000).
Tabla N° 27: Antibacterianos más utilizados en tratamiento de enfermedades Infecciosas
gastrointestinales:
Clasificación farmacológica Antibiótico
Cefalosporinas
Penicilinas
Ceftriaxona
Penicilina G
Ampicilina
Amoxicilina
Casos
N°
12
5
2
1
%
22.3
9.3
3.7
1.8
Imidazoles
Anfenicoles
Animoglucósidos
Quinolonas
Sulfas
Total
Cloxacilina
Metronidazol
Cloranfenicol
Neomicina
Gentamicina
Ciprofloxacino
Cotrimoxazol
1
8
6
11
2
3
3
54
1.8
14.8
11.1
20.5
3.7
5.5
5.53.7
100.0
En este régimen, ceftriaxona cubre la infección por gram negativos pero también cubre
Staphylococcus Aureus y estreptococos (excepto enterococos). Por su parte metronidazol ofrece
cobertura sobre anaerobios, teniendo la indicación principal en infecciones intraabdominales y
pelvianas (Mandell, 2000; Merck, 1999). Las cefalosporinas de tercera generación ejercen una
actividad significativamente mayor contra las bacterias entéricas (E. coli, Klebsiella), sugiriendo
incluso la terapia monodroga contra estas bacterias. En contraste, la monoterapia puede favorecer
la emergencia de resistencia de microorganismos como Pseudomona, Serratia y especies de
Enterobacter.
4. Antibióticos de uso restringido: De este universo de tratamientos, en el 70% de los casos fue
presentado de la hoja de solicitud de antibióticos de uso restringido. Al analizar la información
presentada en la solicitud, se observa que la completación es del 100% para el ítem uno y dos que
refieren la indicación del fármaco, dosis y duración y el segundo solicita antecedentes clínicos de
importancia que respalden el uso. El último ítem fue completado en un 44%, en donde la mitad
de los casos identifica al agente causal y la otra presenta los resultados de los cultivos. Esta cifra
es baja y se explica porque, el inicio temprano de un tratamiento empírico de amplio espectro en
los pacientes con sospecha de infecciones gastrointestinales graves como pancreatitis, peritonitis
y algunos casos de diarrea, es una medida de primera línea dentro del enfoque terapéutico para
estos casos. Por lo que en muchos casos, no hay tiempo suficiente para obtener información
microbiológica.
Gastroenteritis infecciosa: La Gastroenteritis Infecciosa es una inflamación y/o disfunción del
intestino producida por un germen o sus toxinas. Esta infección se caracteriza por un síndrome
diarreico, acompañado o no de vómitos y dolor abdominal (SCHI, 2002).
En el estudio encontramos 8 casos de gastroenteritis infecciosa, 4 de ellos correspondieron a
cuadros agudos, dos a diarreas crónicas y dos casos que evolucionaron a sepsis. Los pacientes
que presentaron diarreas crónicas tuvieron en común tener problemas renales crónicos y uno
presentó diabetes. La literatura describe a la Diabetes como una de las causas probables de la
diarrea crónica pero no se encontró en la literatura citada información que asociara diarreas con
enfermedades renales (Farreras, 1995).
1. Epidemiología: Dentro del grupo de pacientes encontramos a un 50% de mujeres y hombres.
La edad media para las damas fue de 70 años y es mayor comparada a la edad promedio de los
varones (52años). Los pacientes estuvieron internados 12.3 días en promedio.
2. Estudio bacteriológico del SDA: el estudio etiológico de un SDA en todo paciente es
cuestionable, ya que la gran mayoría de los episodios son autolimitados. Se aconseja remitir una
muestra de heces para cultivo, en el caso de pacientes con algún síntoma sugestivo de que el
agente causal es invasivo (fiebre, tenesmo rectal, dolor abdominal persistente, sangre macro o
microscópica, presencia de polimorfonucleares) (SCHI, 2002; Fica, 2001).
Dentro del conjunto de pacientes, al 75% se les realizó un exámen microbiológico, entre los
cuales se cuenta como los más habituales urocultivos, hemocultivos y en menor grado
coprocultivos. Se observó resultados positivos en 33% (2/6), coincidiendo ambos resultados para
los casos de sepsis. Se podría considerar un porcentaje bajo de resultados positivos. Sin embargo,
no se consigue un diagnóstico etiológico en más del 50% de los casos (SEIMC, 2000).
3. Etiología: Las cepas aisladas correspondieron a Salmonella Serogrupo D (Serotipo: Typhi y
Enteritidis) y E. coli, ambos multisensibles. Ambas son consideradas mayormente prevalentes
dentro del grupo de bacterias que producen SDA (Fica, 2001; SEIMC, 2000, PUC, 2000).
No se identificó a cual de los diferentes grupos de E. coli, pero lo más probable es que
corresponda a la enterotoxigénica, que es la más frecuente en pacientes adultos (Fica, 2001).
4. Tratamiento: Probablemente menos del 10% de los casos de diarrea aguda se benefician del
tratamiento con antimicrobianos. La enteritis por otros microorganismos frecuentes como
Salmonella y Campylobacter no suelen beneficiarse de tratamiento antibiótico, aunque existe
controversia en diferentes estudios. En muchos casos no acorta la duración de la diarrea y alarga
el estado de portador fecal con el consiguiente riesgo de transmisión a otras personas y aumento
de recidivas (Fica, 2001, SEIMC, 2000).
Los tratamientos se inician en forma empírica, en general bajo un régimen de monoterapias;
aquellos que incluyen más de un fármaco es por que se han realizado cambios en la terapia como
suspensiones (25%) o vía de administración (37%). Los tratamientos duraron en promedio 10.3
días. En aquellos casos en donde se identificó al patógeno y que correspondieron a dos sepsis
producidas por gramnegativos, fueron modificadas la terapia para adecuarla a la cepa y su
sensibilidad frente a los antibióticos. Se observó que el inicio de terapias endovenosas ocurre en
un 60% y de ellas memos de la mitad sigue la secuencia a vía oral. Los tratamientos iniciados por
vía oral por lo general no sufren cambios y promedian los 10 días de duración.
El fármaco más usado es Cloranfenicol 50% seguido por metronidazol, ceftriaxona,
cotrimoxazol, Ciprofloxacino todos con un 25%. Cloranfenicol, se destaca por su actividad frente
a E. coli, Shigella y Salmonella typhi, en donde es considerado el fármaco de primera elección
para tratar salmonelosis sistémicas (PUC, 2000; Fica, 2001).
Cloranfenicol es el antibiótico más utilizado en Chile en infecciones por Salmonella Typhi. La
letalidad de esta cepa se asocia a la aparición de complicaciones digestivas y la demostración
clínica de la eficacia del tratamiento antibiótico para prevenir estas complicaciones y acortar la
enfermedad, determina que el enfoque fundamental sea la administración de antibióticos para el
control de ella (PUC, 2000).
Por otro lado, hay que considerar que la fiebre tifoidea ha perdido su importancia epidemiológica
en Chile, que se ha acompañado por la emergencia de una nueva salmonellosis producida por
Salmonella Enteriditis. De esta manera, el cambio epidemiológico de las salmonellas obliga a
considerar nuevas estrategias de tratamiento. Esta situación da pie para considerar, que el gran
uso de cloranfenicol, no se justifique, considerando la declinación de la S. Tiphy y que este
fármaco no es efectivo frente a S. Enteriditis (Fica, 2001; PUC, 2000).
Estudios recientes consideran a Ciprofloxacino como la alternativa de primera elección en
tratamientos empíricos, por ser activa frente a la mayoría de los gérmenes responsables de
enteritis y preservan la flora comensal del colon con el fin de no prolongar el estado de portador
fecal. A esto sumar la actividad selectiva frente a microorganismos gramnegativos que presentan
las nuevas quinolonas (Fica, 2001)
Ciprofloxacino, ha demostrado una reducción en la duración de la diarrea, fiebre y otros síntomas
en forma significativa en casos con diferentes etiologías bacterianas. (PUC, 2000; Fica, 2001).
IV. INFECCIONES DERMICAS.
Las infecciones de los tejidos superficiales son muy frecuentes en la práctica clínica, tanto en
atención primaria como en los hospitales. Como se observa en la tabla N° 28, los cuadros más
comunes en el estudio fueron las celulitis y las úlceras cutáneas.
Tabla N° 28: Prevalencia de las enfermedades infecciosas a la piel y tejidos blandos.
Diagnostico
N° casos
9
5
N° Pacientes
Masculino
2
4
N° Pacientes
Femenino
7
1
Edad
promedio
72
57
Celulitis
Escara o ulcera por
presión
Herida operatoria
Infectada
Otros
Total
2
1
1
74
3
12
32
63
3
19
100% 7
37%
63%
Características de la población: Al evaluar la comorbilidad, se encontró que un 42% de los
pacientes presenta diabetes, enfermedad que afecta la vascularización de los tejidos más
superficiales (Tabla N° 29). Este factor predisponen la aparición de infecciones cutáneas. (SCHI,
2001).
Tabla N° 29: Comorbilidad asociada en los pacientes con infecciones a la piel.
Diagnóstico
Diabetes
3
Celulitis
3
Escara
Herida operatoria 1
Enf. Cardíacas
7
1
-
Enf.
Respiratorias
3
-
Otras
3
5
1
infectada
Otras
Total
1
8
42.1%
8
42.1%
3
15.7%
1
10
52.6%
2. Estudio microbiológico: La obtención de muestras para el estudio bacteriológico es
fundamental, debido a las altas tasas de infecciones intrahospitalarias que alcanzaron al 31%.
También es importante conocer la etiología en pacientes con uso previo de antimicrobianos,
factor que presentaron un 26.3% de los casos, como se describe en la tabla N° 31.
Tabla N° 30: Estudio microbiológico de pacientes con infecciones dérmicas.
Diagnóstico
Infección
Infección
Tratamiento
comunitaria
nosocomial
empírico
8
1
6
Celulitis
3
2
Escara
2**
1
Herida oper. infectada
1
Sepsis
1
Fascitis
1
Herida cutánea infectada 1
Total
13
68.4% 6
31.6% 8
42%
*con toma de muestras microbiológicas al inicio del tratamiento
Tratamiento
dirigido*
3
5
1
1
1
11
58%
** nosocomial todos los casos.
Como se muestra en la tabla N° 30, cercano al 50% de los casos se realizaron estudios
microbiológicos, donde la mayoría de los estudios se concentró en infecciones complicadas como
por ejemplo, las infecciones nosocomiales (SCHI, 2001).
3. Etiología: Los cultivos arrojaron resultados positivos para un 70% (7/10) de las muestras
estudiadas. Como se muestra en la tabla N° 27, S. Aureus fue aislado en un 26.3% (5/19) y no
fueron aisladas cepas de Streptococcus spp., lo que indica la alta prevalencia de S. Aureus en el
medio intrahospitalario y comunitario(SEIMC, 2000; Fica, 2003).
En este punto es importante comentar, que estudios nacionales describen que las infecciones a la
piel y tejidos blandos son la tercera causa de infección nosocomial; y que el agente más
frecuentemente aislado es S. Aureus, con alta prevalencia de cepas intrahospitalarias resistentes a
los betalactámicos, lo que da cuenta de la grave situación nacional que viven algunos de los
hospitales con respecto astas infecciones y a este microorganismo en particular (Wolf, 2002,
Fica, 2003).
Tabla N° 31: Comparación de parámetros entre infecciones comunitarias y nosocomiales.
Parámetro
Días hospitalización
Días tratamiento
Cultivo
microbiológico
Cepa aisladas
Foco
monomocrobiano
Foco polimicrobiano
N° antibióticos
Uso Restringido
Tratamiento previo
con antibióticos
Inf. Comunitaria
14.3
16.5
30%
Infección Nosocomial
27.3
22.6
100%
S.
aureus
(2); S. aureus (3); Proteus m. (3); Enterobacterias
Klebsiella
p.
(1); (2), Klebsiella(1); Pseudomona a. (1); S.
Staphylococcus coag. coagulasa negativa ( 1).
neg (1)
7.1%
40%
92.9%
3
23%
15.4%
60%
3.4
100%
60%
La complejidad del tratamiento de una infección dérmica nosocomial se refleja en la tabla N° 31.
Esta dificultad se presenta por que son en su mayoría focos polimicrobianos, para lo cual es
necesario ampliar el espectro del esquema, aumentando así duración del tratamiento, factores que
aumentan los días de hospitalización.
Tabla N° 32: Agentes etiológicos identificados.
Diagnóstico
Celulitis
Escara y/o úlceras cutáneas
Herida operatoria infectada
Sepsis
Fascitis necrotizante
Patógenos identificados
S. aureus (2), P. mirabilis (1)
S. aureus (2), K. pneumoniae (1), P. mirabilis (1), P.aeruginosa
(1), Enterobacter spp. (1).
Staphylococcus coagulasa negativo (1)
P. mirabilis (1)
Los microorganismos involucrados más frecuentemente fueron: S. Aureus (5), P. mirabilis (3), K.
peumoniae (2), P. aeruginosa .(1), Enterobacter sp. (2).
Una de las cuatro cepas de S. Aureus aislada fue meticilina resistente y otra presentó resistencia a
los betalactámicos pero sin embargo fue sensible a cotrimoxazol (ASHSP, 2000).
Otras bacterias aisladas que presentaron alta resistencia fueron P. mirabilis, P. aureginosa. La
mayoría de las infecciones causadas por estos microorganismos son de origen nosocomial.
5. Cambio de esquemas de antibióticos inicial: Como ya mencionamos anteriormente, el 57%
de los tratamientos solicitan estudios microbiológicos. De ellos, el 36.4% (4/11) el tratamiento
empírico cubre los patógenos involucrados, por lo cual no es necesario realizar cambios en la
terapia. En estos casos nos referimos principalmente al esquema que se inicia con cloxacilina y
penicilina G y donde los resultados de los estudios microbiológicos dan a conocer a S. aureus.
Otro 36.4% (4/11) si realizó modificaciones en el esquema inicial. Estos casos corresponden
principalmente a infecciones de origen intrahospitalario y focos polimicrobianos, en donde al
esquema inicial se le agregan otros antimicrobianos que cubre las otras bacterias aisladas.
Finalmente el 27.3% (3/11) se continuó con el tratamiento inicial, debido a que los resultados de
los cultivos microbiológicos son negativos.
6. Antibióticos utilizados en el tratamiento de infecciones dérmicas.
El 90% (17/19) de los tratamientos se realizan con antibióticos por vía endovenosa. De ellos el
65% (11/17) realiza el cambio a vía oral. La duración promedio de los tratamientos que utilizan
ambas vía de administración es de 16.6 días, de los cuáles 8.5 días corresponden a terapia
parenteral. La duración del tratamiento esta levemente por sobre lo recomendado por la literatura
que describe 10-14 días en caso de infecciones leves y de 14 a 21 días en infecciones graves
(Fica, 2003; SCHI, 2001).
Tabla N° 33: Antibióticos utilizados en el tratamiento de infecciones a la piel.
Antibióticos
Celulitis
Cloxacilina(o,p )
11
Escara
y/o Herida
ulcera cutánea operatoria
6
2
Otro
Total
4
21
Penicilina G ev
Ampicilina ev
Ceftriaxona
Cefepime
Clindamicina
Cotrimoxazol
Ciprofloxacino
Vancomicina
Imipimen
Amikacina
Eritromicina
Total
N° casos
N° de antibióticos
por tratamiento
6
1
1
1
20
9
2.2
1
2
1
1
1
1
13
5
2.6
1
1
4
2
2
1
2
1
1
1
9
2
4.5
8
1
4
1
2
2
2
1
1
1
1
46
18
2.6
En el caso de las celulitis, la elección del esquema antiinfeccioso es mayoritariamente empírica.
Los antibióticos más utilizados son cloxacilina y penicilina sódica en biterapia parenteral, que
cubren a los patógenos más frecuentes involucrados en este tipo de infecciones como S. Aureus y
Streptococcus spp. Además, fue el esquema más utilizado con 31.6% (6/19) de los casos. El
100% de los esquemas, continúa vía oral promediando los 17 días de tratamiento.
Para los otros casos como úlceras cutáneas, escaras, heridas operatorias, sepsis; los tratamientos
continúan incluyendo cloxacilina en monoterapia y en algunos casos en biterapia en asociación
con otros fármacos como ceftriaxona (2 casos); clindamicina (2) y cotrimoxazol (2). Estos
esquemas permiten cubrir los otros agentes etiológicos posibles, ya que un número no
despreciable de estas infecciones son de origen polimicrobiano.
Ceftriaxona, se utiliza por su actividad frente a gram negativos, característica primordial
considerando la importancia clínica de bacterias gram negativas como Enterobacteriaceae, P.
mirabils., K. pneumoniae, en infecciones mixtas de origen nosocomial (ASHSP, 2000).
Clindamicina, por su parte que cubre a los cocos gram positivos, especialmente Streptococcus
y anaerobios, también implicados en infecciones mixtas y con mayor efectividad que Cloxacilina,
que sólo cubre grampositivos (ASHSP, 2000).
El uso de fármacos como vancomicina, amikacina, imipimen se restringe al tratamiento de
infecciones por focos poli o monomicrobianos de bacterias resistentes. Estos fármacos son usados
luego de disponer de evidencia bacteriológica, ya que son considerados de primera línea por su
especificidad y eficacia, en el tratamiento de infecciones producidas por cepas sensibles, pero su
uso debe ser evaluado en términos de impacto sobre la prevalencia de resistencia bacteriana
hospitalaria y global.
Celulitis: Dada la alta prevalencia de casos de celulitis, se consideró necesario realizar un
análisis particularmente, estudiando el enfoque terapéutico de esta infección. Este cuadro se
presentó en un 52% (9/19) de los pacientes tratados y fue de origen comunitario en un 80% de los
casos.
1. Etiología: En un 40% de los casos se realizó toma de muestras para identificar el agente
involucrado, obteniendo resultados positivos para el 75% de las muestras analizadas, siendo
identificadas dos cepas de S. Aureus. Este microorganismo produce en algunas ocasiones una
celulitis superficial, que se caracteriza por ser menos extensa que la de origen estreptocócico y
por asociarse con heridas abiertas o abscesos cutáneos (SEIMC, 2000; Fica, 2003; Mandell,
2000).
Otro microorganismo aislado fue Proteus Mirabilis(1), que es descrito como un patógeno
infrecuente en este tipo de infecciones y su aparición se asocia a infecciones intrahospitalarias y
en pacientes inmunocomprometidos (Mandell, 2000)
2. Tratamiento: El antibiótico más usado es Cloxacilina seguido por penicilina sódica, aunque S.
aureus no suele producir una celulitis típica, muchos médicos prefieren emplear fármacos que
también sean activos contra este organismo en las infecciones leves y graves (Merck, 1999;
Mandell, 2000).
Es importante considerar, que Cloxacilina también es activa frente a los estreptococos, sobretodo
S. pyogenes (CIM: 0.04-2mcg/ml), por lo que el uso combinado de ambos fármacos en el
tratamiento ofrece un cobertura excesiva, sin justificar la asociación, por la cobertura adecuada de
Cloxacilina contra estreptococos y S. aureus (Fica, 2003). Este patrón excesivo de uso, tiene su
raíz debido al surgimiento de infecciones severas por S. pyogenes y estreptococos, que obliga a
considerar el tratamiento empírico con un antibiótico de primera elección como penicilina sódica
(Fica, 2003).
Por otro lado, los tratamientos en donde se identifica a S. aureus, de igual forma incluyen a
penicilina sódica a pesar del uso de cloxacilina que es el betalactámico antiestafilocócico de
primera elección (Fica, 2003).
Tomando en cuenta el espectro de Cloxacilina y la baja incidencia de infecciones por
estreptococos, se debería reconsiderar el uso de penicilina sódica en esquemas de tratamientos
empíricos y en aquellas terapias dirigidas, en donde se ha identificado S. aureus.
7. CONCLUSIONES Y PROYECCIONES
1. El estudio desarrollado, constituye el primero en su tipo realizado en el Servicio de Medicina
del Hospital Puerto Montt, cuya finalidad fue conocer las características actuales del uso de
antimicrobianos, la prevalencia de las patologías infecciosas, los grupos de antibióticos más
utilizados, el cumplimiento de las medidas restrictivas para este grupo de fármacos.
2. El estudio dio a conocer, que el 50% los pacientes hospitalizados en este servicio, recibe algún
antibacteriano, valor que es mayor al descrito en la literatura que refiere un 30% y, sugiere
además un uso excesivo de estos.
3. Los pacientes que ingresaron al estudio, tuvieron una edad promedio cercana a los 60 años, lo
que por una parte explica la gran cantidad de pacientes que presentó comorbilidad de tipo
crónica, ambos factores de riesgo, que predisponen a estos pacientes a una mayor incidencia de
enfermedades infecciosas.
4. Dentro de las enfermedades infecciosas, las de mayor prevalencia fueron las infecciones
respiratorias, seguido por las infecciones urinarias.
5. Un 40% de los pacientes que reciben antibióticos, no se les realiza un estudio microbiológico
durante el tratamiento con antibióticos. Esta cifra llega hasta el 70%, sumando los cultivos que
arrojan resultados negativos, haciendo presumir que prima un criterio empírico de indicación. Si
bien es cierto que el tratamiento empírico con antibióticos o esquemas de amplio espectro, forma
parte del manejo terapéutico de muchas patologías infecciosas, lo es también que la prescripción
de antibióticos, debería ajustarse al máximo a criterios de laboratorios, sobre todo cuando se usan
fármacos de amplio espectro como las cefalosporinas y las quinolonas, sobretodo, en un medio
hospitalario, donde los pacientes tienen la respuesta inmunológica deteriorada.
6. Las infecciones respiratorias es el grupo de patologías en donde se realizan la mayor cantidad
de terapias empíricas, debido al mal redimiendo diagnóstico que se obtiene a partir de las
muestras microbiológicas. Esto, sumado al excesivo uso de ceftriaxona como primera alternativa
de tratamiento, planteó la necesidad de un estudio comparativo, que determinen la eficacia del
esquema Penicilina sódica más Cloranfenicol v/s Ceftriaxona. De esta manera, se establecería un
protocolo de tratamiento que racionalice el uso de Ceftriaxona, entregándoles a los pacientes un
enfrentamiento terapéutico más seguro y racional.
7. Se observó que la mayor cantidad de muestras positivas se concentraron en las infecciones
urinarias y dérmicas, con rendimientos diagnóstico cercanos al 70 y 65% respectivamente. Por
otro lado, esto no influyó en aumentar el las terapias dirigidas, ya que en muchos casos en que se
conoció el agente etiológico y su sensibilidad frente a los antibacterianos, no fueron modificados
los esquemas para ser ajustados a la información obtenida. Por lo tanto, se considera importante
establecer métodos, que promuevan el cambio en el tratamiento antibiótico inicial, considerando
se usan antibióticos de amplio espectro y que el excesivo uso de ellos, produce un impacto
negativo que produce en la flora hospitalaria.
8. El cumplimiento en el sistema de prescripción de antibióticos de uso restringido fue bajo.
Estos resultados muestran deficiencia en el sistema de prescripción y falta control en la
dispensación. Esto implica que un porcentaje importante de estos fármacos se utilizan sin la
vigilancia del microbiólogo clínico, que es el profesional capacitado para racionalizar y fomentar
el uso correcto de este tipo de fármacos en el hospital. Por lo tanto, se debe establecer medidas
que mejoren esta condición, considerando que este sistema es el único que tiene el hospital para
vigilar el uso de estos fármacos.
Los resultados obtenidos, proporcionan la base para considerar la elaboración de guías clínicas, lo
que implica establecer protocolos de tratamiento que sean normalizados, difundidos y
controlados, regulando el uso de antibióticos en las patologías de mayor prevalencia, con el
objetivo principal de racionalizar la utilización de antimicrobianos, permitiendo que a futuro se
pueda seguir combatiendo las enfermedades infecciosas de manera exitosa.
Para desarrollar esta metodología, también es necesario que la Unidad de Farmacia, implemente
el Sistema de Dispensación de Medicamentos en Dosis Unitarias, ya que esta instancia, permite
controlar la dispensación de los antimicrobianos en el hospital.
Estas estrategias permitirán incorporar a la Unidad de Farmacia y sus profesionales, en el control
del uso de estos fármacos en los servicios clínicos. Factor importante, ya que la racionalización
del uso de antimicrobianos, es una tarea de una gran envergadura, que sólo alcanzará sus
objetivos, si se estimula el trabajo multidisciplinario entre profesionales de la salud.
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ANEXO PARTE II
Factores de riesgo para adquirir Neumonía producida por S. pneumoniae resistente a penicilina:

Edad mayor de 65 años.

Uso de β-lactámico en los últimos tres meses.

Alcoholismo.

Terapia inmunosupresora.

Comorbilidad múltiple.
Factores de riesgo para adquirir Neumonía producida por bacilos Gram negativos.

Residencia en un hogar de ancianos.

Enfermedad cardiopulmonar.

Comorbilidad múltiple.

Terapia antimicrobiana reciente.
Factores de riesgo para adquirir Neumonía producida por Pseudomona Aeruginosa:

Existencias de bronquiectasias.

Terapia corticoesteroidal.

Uso de antimicrobianos de amplio espectro por más de una semana en el mes precedente.

Desnutrición.
(Fica, 2002).