Download guía de recomendaciones de la terapia secuencial antibiótica

GUÍA DE RECOMENDACIONES
DE LA TERAPIA SECUENCIAL
ANTIBIÓTICA
SEIMC 2006
Concepto
• La vía parenteral y especialmente la vía
intravenosa (iv) se ha considerado de
elección en el tratamiento de las
infecciones graves y en general en
aquellas que por sus características
requieren la hospitalización del paciente
Concepto
• El interés de la terapia secuencial antibiótica
(TSA) se explica por tres circunstancias:
– Conveniencia de reducir costes derivados de la
hospitalización
– Problemas que derivan de la necesidad de un
acceso venoso para la administración del
tratamiento
– Introducción de antimicrobianos con buena
biodisponibilidad vía oral especialmente
fluorquinolonas
Concepto
• La conversión del tratamiento parenteral a
tratamiento oral debe ser realizada lo antes
posible, sin que se vea comprometida la
respuesta terapéutica, para ello, debe
haberse producido una mejoría clínica inicial
del paciente tratado
• No existe sin embargo una regla universal
que defina el momento idóneo para el cambio
a tratamiento oral
Concepto
• La decisión debe ser individualizada y exige:
– Estabilidad hemodinámica
– Normalización o descenso de la temperatura
– Normalización o descenso de los marcadores de
inflamación
– Tolerancia al tratamiento oral
– No compromiso de la absorción intestinal
– Tratamiento oral adecuado al tipo de infección
tratada
Concepto
• El tratamiento secuencial no implica que deba
realizarse con la formulación oral del
antimicrobiano que se ha empleado por vía
parenteral
• Si no existe formulación oral se emplea un
antimicrobiano con un espectro equivalente
• Se puede aprovechar la conversión a
tratamiento oral para realizar una
simplificación del tratamiento de forma
empírica o dirigida por cultivos
Concepto
• Los antimicrobianos con biodisponibilidad
muy alta (clindamicina, cotrimoxazol,
quinolonas, doxiciclina, fluconazol o linezolid)
que permite obtener niveles terapéuticos
similares con la administración oral que con la
parenteral, podrían utilizarse no sólo como
tratamiento secuencial, sino también como
tratamiento de inicio en infecciones de
gravedad intermedia
Ventajas de la terapia secuencial
antibiótica
• Reducción de costes económicos del
tratamiento antimicrobiano
• Reducción del tiempo empleado en la
preparación de la medicación parenteral
• Reducción de efectos secundarios y
complicaciones del tratamiento
parenteral
• Disminución de la estancia hospitalaria
Inconvenientes de la terapia
secuencial antibiótica
• La absorción oral puede verse
comprometida por:
– Intolerancia digestiva
– Alteraciones de la motilidad gastrointestinal
– Enfermedad sistémica o local causante de
malaabsorción
– Interacciones con antiácidos o sucralfato
Ventajas del tratamiento
antibiótico endovenoso
• Asegurar una biodisponibilidad
completa
• Conseguir de forma inmediata niveles
séricos y tisulares en rango terapéutico
Inconvenientes del tratamiento
antibiótico endovenoso
• Complicaciones del acceso vascular:
flebitis, trombosis venosa, infecciones
del catéter, bacteriemia
• Mayor riesgo de reacciones adversas
medicamentosas al emplear dosis más
elevadas del fármaco, incluyendo las
reacciones de hipersensibilidad
Indicaciones de la terapia
secuencial antibiótica
• Neumonía extrahospitalaria y nosocomial
• Infección intraabdominal
• Neutopenia febril
• Infección urinaria alta
• Bacteriemia
• Infección de piel y partes blandas
• Infección osteoarticular
• Enfermedad pélvica inflamatoria
Infecciones no candidatas a
terapia secuencial
•
•
•
•
•
•
•
•
Endocarditis estafilocócica izquierda
Infecciones protésicas endovasculares
Meningitis y absceso cerebral
Abscesos no drenados
Empiemas y mediastinitis
Neumonía grave por Legionella
Exacebaciones graves de la fibrosis quística
Bacteriemias complicadas por S. aureus y P.
aeruginosa
Indicaciones de la TSA
• Se calcula que el 40% de los pacientes que
reciben tratamiento parenteral en un hospital
son candidatos a la conversión precoz a un
régimen oral
• Es discutible si el paciente debería
permanecer ingresado durante los dos
primeros días del tratamiento oral
• Una limitación adicional de la TSA es el
posible incumplimiento del tratamiento oral
por el paciente
Datos microbiológicos
• Cuando el patógeno responsable de la
infección ha sido aislado y su
susceptibilidad a los antibióticos
determinada, la TSA puede
administrarse sin problemas. Sin
embargo cuando no existe diagnóstico
microbiológico y el tratamiento se
instaura de forma empírica, la TSA es
más arriesgada
Características que deberían de reunir los
antibióticos a utilizar en terapia secuencial
Espectro antimicrobiano similar
Buena biodisponibilidad
Farmacocinética que permita administración
oral cada 12 o 24 horas
4. Buena tolerancia, especialmente
gastrointestinal
5. Antibióticos con bajo potencial para
seleccionar resistencias
6. Antibióticos relativamente baratos
1.
2.
3.
Biodisponibilidad de los
antibióticos
• > 85%: metronidazol, cotrimoxazol, ofloxacino,
•
•
•
•
•
•
levoflofacino, clindamicina, doxiciclina, linezolid,
cloranfenicol
60-85%: moxifloxacino, ciprofloxacino, amoxicilina,
amoxicilina/clavulánico, fenoximetilpenicilina
60%: claritromicina, cloxaciclina
50%: cefiroxima-acetilo
40% ampicilina, azitromicina
30-55% eritromicina
30% fosfomicina
Opciones terapéuticas en la TSA
TSA en la neumonía de la
comunidad
• La incidencia de NAC en adultos es de
2-10 casos por 1000 habitantes/año y
se eleva a 25-35 casos por 1000
habitantes/año en las personas
mayores de 70 años
• En la actualidad alrededor de 30% de
los pacientes con NAC son
hospitalizados
TSA en la neumonia de la
caomunidad
• En los pacientes hospitalizados con NAC
es aconsejable que la duración del
tratamiento antibiótico iv sea como
mínimo de 2 a 3 días, cuando se ha
producido la estabilidad clínica en la
mayoría de los pacientes, con excepción
de los de alto riesgo y debe
considerarse la posibilidad de pasar el
tratamiento antibiótico a vo.
TSA en la neumonía de la
comunidad
• La elección del tratamiento antibiótico vo
•
•
•
•
•
debe basarse en
1) biodisponibilidad
2) tolerancia
3) coste económico
4) aislamientos realizados
5) respuesta al tratamiento
empírico/etiológico previamente instaurado
TSA en la neumonía de la
comunidad
• Los antibióticos orales que han sido
utilizados con mayor frecuencia
incluyen; amoxicilina,
amoxicilina/clavulánico, cefalosporinas,
macrólidos (claritromicina y
azitromicina) y fluorquinolonas con
actividad mejorada frente a neumococo
(levofloxacino, moxifloxacino)
TSA en la neumonía de la
comunidad
• Cuando no se logra identificar el
microorganismo causal, hecho que
sucede en alrededor de la mitad de los
casos, es aconsejable utilizar el mismo
tratamiento empleado inicialmente por
vía iv o drogas equivalentes con
respecto al espectro de actividad
TSA en la neumonía de la
comunidad
• A igual sensibilidad es recomendable usar el
antibiótico de espectro más reducido, con
menor capacidad de generar resistencias,
menos tóxico y más económico
• Se puede proceder al alta hospitalaria en las
24 horas siguientes de haber iniciado
tratamiento antibiótico por vo siempre que el
paciente se mantenga estable clinicamente
TSA en la bacteriemia nosocomial
e infección intravascular
• En la bacteriemia relacionada con catéter
intravascular, especialmente la producida por
S. aureus se recomienda un tratamiento
mínimo de 2 semanas con altas dosis de
antibioticoterapia antiestafilocócica iv
preferentemente cloxacilina, en los casos en
los que se descarta complicación
endovascular y se retira el dispositivo
intravascular responsable
TSA en la bacteriemia nosocomial
e infección intravascular
• Un estudio ha demostrado que fleroxacino
(una quinolona de cuarta generación)
combinada con rifampicina es igual que las
pautas estandar de tratamiento iv en el
tratamiento de la bacteriemia por S. aureus S
a oxaciclina. Este resultado es extrapolable a
otras quinolonas como moxifloxacino con
menos toxicidad neurológica
A randomized clinical trial to compare fleroxacin-rifampicin with flucloxacilin
o vancomycin for the treatment of staphylococcal infection
Clin Infect Dis 2004; 39(9):1285-1292
TSA en la bacteriemia nosocomial
e infección intravascular
• Linezolid mostro eficacia incluso mayor que
teicoplanina iv en un grupo de pacientes con
bacteriemia por S. aureus resistente a
oxacilina, reduciendo también los días de
hospitalización al permitir TSA precoz
• Disponemos por lo tanto de antibióticos
adecuados para el TSA en la bacteriemia
estafilocócica
TSA en la bacteriemia nosocomial
e infección intravascular
• La infección endovascular, especialmente la
endocarditis infecciosa izquierda, se ha
considerado un criterio de exclusión de los
programas de TSA.
• La experiencia en endocarditis derecha en
ADVP nos indica que en un subgrupo
seleccionado de pacientes con formas menos
graves y donde la cirugía no es necesaria se
prodria elegir TSA para completar los
tratamientos de forma ambulatoria
TSA en la bacteriemia nosocomial
e infección intravascular
• Un estudio reciente recoge 53 pacientes
con endocarditis sobre válvula nativa y
13 sobre válvula protésica tratados con
clinafloxacino, una quinolona de cuarta
generación con una curación de 87%
en válvula nativa y 69% en válvula
protésica. Con curación de 93% de EI
izquierda por S. viridans y 96% por S.
aureus
TSA en la bacteriemia nosocomial
e infección intravascular
• La información que disponemos permite
deducir que linezolid presenta una eficacia
similar a los glucopéptidos en EI por SAMR y
EI por enterococo resistente a vancomicina.
• La evidencia científica todavía no es
suficiente para recomendar de forma
generalizada implantar la TSA en
endocarditis izquierda si bien en formas
de EI de cavidades derechas esta opción
parece eficaz y segura
TSA en infección intrabadominal
• Los pacientes con infección intraabdominal
habitualmente reciben antibioticoterapia iv
prolongada por la gravedad del cuadro clínico
y porque frecuentemente no toleran la vo o
presentan problemas de absorción
gastrointestinal.
• Las nuevas quinolonas con actividad
anerobicida con excelente penetración en
tejido gastrointestinal, posiciona a estos
antibióticos como excelentes candidatos en la
TSA
TSA en pielonefritis
• La buena biodisponibilidad de muchos
antibióticos por vo en orina ha
condicionado que la TSA se haya
utilizado de forma generalizada en el
tratamiento de la ITU
TSA en infecciones de piel y
partes blandas
• Aunque la mayoría de las infecciones de piel
y partes blandas son leves y pueden tratarse
ambulatoriamente con antibióticos orales, las
infecciones moderadas o graves requieren
ingreso hospitalario y tratamiento antibiótico
inicial por vía iv y con relativa frecuencia
tratamiento quirúrgico
• En la mayoría de los pacientes se puede
pasar el tratamiento a vo después de 3-4 días
TSA en infecciones de piel y
partes blandas
• Los criterios para pasar el tratamiento a vo
son:
– Temperatura <37,8ºC
– Mejoría de los signos inflamatorios con
disminución del área de eritema e induración
– Normalización o mejoría de leucocitos
– Estabilidad hemodinámica
– Comorbilidades estables
– Ausencia de complicaciones
– Capacidad para la ingesta oral
TSA en infecciones de piel y
partes blandas
• Los antibióticos utilizados deben tener
buena actividad frente a estreptococos
betahemolíticos, prinipalmente S.
pyogenes y S. aureus como amoxicilinaclavulánico, cefalosporinas de primera
generación y clindamicina
TSA en la neutropenia febril
• Clásicamente se ha utilizado antibioticoterapia
de amplio espectro y por vía parenteral
• Las especiales circunstancias de stos
pacientes, si los consideramos de forma
global (riesgo de sepsis grave, mucositis,
probabilidad de infecciones mixtas, riesgo
mantenido en el tiempo de reinfecciones) han
condicionado que inicialmente no se hayan
considerado candidatos de TSA
TSA en la neutropenia febril
• Un subgrupo de pacientes con
neutropenia febril de bajo riesgo podría
utilizar TSA con las siguientes ventajas.
– Disminución de los efectos secundarios, en
especial flebitis y sepsis por catéter
– Disminución de los días de hospitalización y
de los costes asociados
– Incremento de la calidad de vida de los
pacientes
TSA en la neutropenia febril
TSA en la neutropenia febril
• Pautas antibióticas recomendadas
– Ciprofloxacino 750 mg/8-12h + Amoxicilina
clavulánico 500-875 mg/8h
– Ciprofloxacino + Clindamicina 600 mg/8h
• Pautas alternativas
– Cefixima a altas dosis en niños
– Ciprofloxacino + Amoxicilina/ penicilina V a dosis
altas
– Ofloxacino
– Levofloxacino
TSA en la neutropenia febril
• No está indicada la TSA en
pacientes con neutropenia febril y
neumonía, infección del catéter
endovascular o infección grave de
partes blandas
Recomendaciones específicas
• En pacientes hospitalizados con NAC es
adecuado pasar el tratamiento antibiótico a
vo una vez alcanzados los criterios de
estabilización clínica, tras un mínimo de 48
horas de antibioticoterapia iv. Los antibióticos
más recomendables son amoxicilina,
cefuroxima, cefditoren, claritromicina,
azitromicina, levofloxacino y moxifloxacino,
en consonancia con el antibiótico utilizado
inicialmente y el agente causal
Recomendaciones específicas
• En pacientes con bacteriemia por SAMS,
sobre todo si el origen es un catéter iv ya
retirado, es adecuado completar 2 semanas
de tratamiento con una quinolona de 4ª
generación y rifampicina
• En caso de bacteriemia por SAMR,
linezolid podría ser un tratamiento oral de
eficacia similar a los glucopéptidos
parenterales
Recomendaciones específicas
• En endocarditis derecha por SAMS es
adecuada la antibioticoterapia oral con la
combinación de una quinolona de 4ª
generación y rifampicina
• En endocarditis izquierda por S. viridans
sesible a penicilina es adecuado el TSA con
amoxicilina a altas dosis e incluso quinolonas
de 4ª generación
Recomendaciones específicas
• En infecciones intraabdominales la
combinación de ciprofloxacino y metronidazol
parece adecuado para la TSA
• En neutropenia febril el TSA se considera
adecuado siempre que no presenten
inestabilidad hemodinámica, fallo
multiorgánico, neumonía o infección grave de
partes blandas