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Ganglio centinela en el cáncer de endometrio-cérvix Rubén Ruiz Osi Donostialdea Ginecologia eta Obstetriziako Euskal Erakundearen XX. Bilera Conflicto de intereses • Resaltar 1. 2. • la biopsia del ganglio centinela hoy aún no está claramente definida e incluida en los protocolos probablemente pronto lo estará Dentro de nuestra comunidad debemos aunar esfuerzos para ofrecer a nuestras pacientes el mejor tratamiento posible y con la máxima equidad. Biopsia Ganglio Centinela • Limita la morbilidad de la linfadenectomía completa • Selecciona los ganglios con mayores probabilidades de ser metastásicos • Permite la ultraestadificación e incrementa la tasa de detección de ganglios positivos • Muestra ganglios en localizaciones poco habituales • Enseña la anatomía del sistema linfático Problemas con la BGC en cáncer cervical y endometrial No está estandarizado Trazadores Lugares de inyección Dosis Volúmenes Los tiempos ICG vs tecnecio Con tecnecio no se ven los canales linfáticos Cada ganglio solo se visualiza indirectamente Algunas zonas son difíciles de escanear con la sonda, que es muy direccional Se necesita la linfoescintografía (SPECT-CT) Los ganglios parametriales son imposibles de detectar por la radioactividad del lugar de la punción El tecnecio es caro A veces la logística con medicina nuclear es complicada ¿Donde inyectar el trazador? En fondo Peritumoral Cervical, superficial o profundo Objetivos de la estadificación laparoscópica GC CÉRVIX • Detección de metástasis ▫ Para evitar histerectomía Radical • Excluir metástasis ▫ Para evitar linfadenectomías Objetivos de la estadificación laparoscópica GC CÉRVIX • Detección de metástasis ▫ Para evitar histerectomía Radical • Excluir metástasis ▫ Para evitar linfadenectomías GC ENDOMETRIO • Detección de metástasis ▫ Para ajustar tratamientos adyuvantes 4% 8,9% 42% 22,4 % 22% Mangler, Gebursth Frauenheik 2013 No Solosilopidelapaciente Solodentrodeestudios Soloentumores<2cm Deru5naentodoslosestadios StopHR+LA+Rt 10,2 HR+LA+QT 16 ,4 HR+LA+RT 73, Mangler, Gebursth Frauenheik 2013 En la mayoría de los países: No se realiza la histerectomía radical cuando existe afectación ganglionar 67 estudios Tasa detección 89,2% Sensibilidad 90% Mayor detección Azul y tecnecio Azul diluido Inyección superficial Tiempo de detección Laparoscopia Estudio intraoperatorio Sensibilidad 60% S. Kadkhodayan et al. / EJSO 41 (2015) 1-20 Inmunohistoquímica Micrometástasis Células tumorales aisladas Lateralidad Bilateralidad: pacientes jóvenes y tumores pequeños Sensibilidad si bilateral 96,9% SPECT/CT Localizaciones atípicas Conización Qt neoadyuvante Tasa detección baja 73,8% Sensibilidad alta 94,7% Afectación ganglionar baja Tamaño tumoral Grandes y avanzados: menor tasa detección y sensibilidad Falsos negativos Cirujano Curva de aprendizaje Limitaciones Calidad de los estudios S. Kadkhodayan et al. / EJSO 41 (2015) 1-20 Importancia de las micrometástasis Horn, Gynecol Oncol 2008 Linfadenectomía pélvica con GC con LVD Zaal, Int J Gynecol Cancer 2014 Cáncer de cérvix Operable y sin ganglios sospechosos FIGO≤ Ib1/IIa1<2 cm FIGO>Ib1 / IIa1 > 2cm Sentix • Ensayo clínico randomizado en fase III comparando en cáncer de cérvix inicial ▫ Linfadenectomía pélvica sistemática ▫ Biopsia del ganglio centinela • ¿Es necesario realizar una linfadenectomía completa en caso de GC negativo? • ¿Es necesario realizar una linfadenectomía completa en caso de GC positivo? Extirpar más de 15 ganglios linfáticos en pacientes con ganglios positivos en cáncer de cérvix mejora la supervivencia BGC en cáncer de endometrio • Tumor prevalente • Afectación ganglionar ▫ Poco frecuente ▫ Importancia pronóstica ▫ Valor para decidir tratamientos complementarios • Buen modelo para BGC 1885 Sappey’s lymphatic drainage of the uterus Cérvix 20 estudios TD 84% TD aórtica 7% Submucosa 8 estudios TD 78% TD aórtica 59% Subserosa 5 estudios TD 72% TD aórtica 28,9% Valor pronóstico de la afectación ganglionar Cáncer endometrio • Prevalencia metástasis ganglionar (1) ▫ Bajo riesgo: 10% ▫ Alto riesgo: 20% • Localización metástasis ganglionar (2,3,4) 68,2% ▫ Pelvis N+ ● 60-70% también aórticas ▫ Metástasis Aórtica exclusiva ● General 1-4% 57,3% (1)Creasman WT1987, (2) BoronovRC 1984, (3) Turan T 2011,(4 ) Mariani A 2008, (5) Cooke EW 2011 Efecto de la linfadenectomía en la supervivencia Kitchener H, et al. Efficacy of systematic pelvic lymphadenectomy in endometrial cancer (MRC ASTEC trial): a randomised study. Lancet. 2009;373:125–136. NO SÍ VALOR TERAPÉUTICO VALOR PRONÓSTICO Aórtico positivo con Pélvico negativo Carcinoma endometrial Chiang AJ. Gynecol Oncol 2011 Aórtico positivo con Pélvico negativo Carcinoma endometrial 103/6024 (1,7%) Chiang AJ. Gynecol Oncol 2011 Autor Metástasis aórtica aislada Hoekstra MSKCC Mariani Turan Donostia 1487 1942/847 422/303 78 212/90 Años 1979-2005 1993-2008 2004-06 2007-09 2008-13 N(+) 85 (6,9%) 125 (14,7%) 57(18,8%) 18 (23,1%) 13 (14,4%) N(+) aort aislada 7 (8,23%) 12 (9,6%) 9 (16%) 3 (16,6%) 6 (46%) 19 3 3 29 12 4 Pacientes N(+) pelvis 54 113 N(+) p+a 24 Media g. p 9 (0-30) 16 (1-80) 36 (4-95) 45 (23-81) 12(3-23) Media g. a 2 (0-12) 5 (1-32) 17 (1-35) 24 (5-49) 11 (3-28) Distribución de los ganglios linfáticos Osi Donostialdea Patrón de recurrencia según la extensión de la linfadenectomía LPB solo (n=25) LPB+LAC (n=11) Recurrencia inicial intrapélvica vaginal pared pélvica extrapélvica <0,001 1 (4,0) 7 (63,6) 0 4 (36,3) 1 (4,0) 3 (27,3) 24 (96,0) 4 (36,4) Recurrencia aórtica 0,100 Neg 16 (64,0) 10 (90,9) Pos 9 (56,0) 1 (9,1) Kim. Int J Gynecol Cancer, 2011 P Osi Donostialdea • Junio 2014-Marzo 2016 • Doble punción ▫ Cérvix ▫ Fondo • ICG • 84 casos ▫ 50 con estadificación ▫ 34 solo BGC Resultados • Tasa detección • Ganglios positivos ▫ Total 78/84 (93%) ▫ Pélvica 75/84 (89%) ▫ Macros 5 (10%) ▫ Aórtica 49/84 (58%) ▫ Solo aórtica 3/84 (3,57%) ▫ Micros 9 ● Bilateral 51/84 (61%) • Promedio GC ▫ Total 4,13 ▫ Pélvicos 2,79 ▫ Aórticos 2,3 ● 4 BGC ● 1 no detección ● Bajo riesgo 1/34 (2,94%) ● Resto 8/44 (18%) Gold standard? • Linfadenectomía sistemática ▫ 5/84 (5,95%) • BGC ▫ 13/84 (15,47%) • LVMD valor pronóstico en otros cánceres • Todo 63 p. (14,8% LVMD) ▫ factor de riesgo para recurrencia extrapélvica ▫ supervivencia 20% menor respecto a N(-) a 8 años • MSKCC 844 p. (5,2% LVMD) ▫ Tto como N(+) ▫ Supervivencia a 3 años mejor que N(+) Conclusiones Cáncer de cérvix Cáncer endometrio • Sustituirá a la linfadenectomía • Sustituirá a la linfadenectomía • Puede ayudar a decidir si realizar o no cirugía radical • Definir ttos adyuvantes • Evitar linfadenectomías innecesarias • Mejora la exactitud diagnóstica mediante la ultraestadificación Osi Donostialdea • 2006 linfadenectomía laparoscópica • 2007 LACR • 2008 WM laparoscopia • 2009 Traquelectomía radical • 2010BGC azul cérvix • 2014 BGC ICG endometrio
