Download Notas de Anatomía para Estudiantes

ÍNDICE 3
ÍNDICE
3
ANATOMÍA Y TÉCNICAS DE
IMAGEN
5
SISTEMA ESQUELÉTICO
10
APARATO CARDIOVASCULAR
14
DORSO
18
EXTREMIDAD SUPERIOR
31
EXTREMIDAD INFERIOR
55
TÓRAX
78
ABDOMEN
109
PELVIS Y PERINE
136
CABEZA Y CUELLO
163
SISTEMA NERVIOSO
229
4
ANATOMÍA Y TÉCNICAS DE IMAGEN 5
ANATOMÍA
Y
TÉCNICAS DE IMAGEN
ANATOMÍA
Estudio de la estructura y las funciones corporales.
Se divide en tres métodos básicos para su estudio:
Anatomía Regional: (Anatomía topográfica) es
un método para el estudio del cuerpo por regiones, como el tórax y el abdomen.
Anatomía Sistémica: método para el estudio
del cuerpo por sistemas, por ejemplo, sistema
o aparato circulatorio.
Anatomía Clínica: destaca la estructura y la función, así como las relaciones con el ejercicio de
la medicina y otras ciencias de la salud.
POSICIÓN ANATÓMICA
Aquella en la que la persona permanece de pie,
cualquiera que sea su posición real.
De la siguiente forma:
La cabeza, los ojos y los dedos de los pies se dirigen en sentido anterior (hacia delante).
Los miembros superiores cuelgan con las palmas
mirando en dirección anterior (al frente).
PLANOS ANATÓMICOS
Plano Mediano o Medio:
Es el plano vertical que atraviesa el cuerpo en
sentido longitudinal y lo divide en dos mitades,
derecha e izquierda.
Los planos sagitales son planos verticales que
atraviesan el cuerpo de forma paralela al plano
medio.
Los planos coronales son:
Planos verticales que atraviesan el cuerpo de forma perpendicular al plano medio y los dividen en
porciones anterior (frontal) y posterior (dorsal).
Los planos horizontales (transversales):
Atraviesan el cuerpo de forma perpendicular a los
planos mediano y coronal.
Un plano horizontal divide al cuerpo en una parte
superior (craneal) y otra inferior (caudal).
Secciones del cuerpo:
Longitudinales
Transversales
Oblicuas
TÉRMINOS DE RELACIÓN Y COMPARACIÓN
Las relaciones entre las partes del cuerpo, se describen con diversos adjetivos, con ellos se compara
la posición relativa de dos estructuras:
Superficial
Intermedio
Profundo
Anterior: próximo al frente.
Posterior: cercano al dorso.
Superior: cercano a la cabeza.
Inferior: cercano a los pies.
Medial: cercano al plano medio.
Lateral: alejado del plano medio.
Proximal: próximo al tronco o punto de origen.
Distal: alejado del tronco o del punto de origen.
Dorso:cara dorsal de cualquier parte que sobresalga del organismo en sentido anterior, como el dorso de la lengua, del pene o del pie.
TÉRMINOS DE LATERALIDAD
Bilateral: estructuras pares (como los riñones).
Unilateral: sólo se encuentran en uno de los lados
(como el bazo).
Ipsolateral: significa al mismo lado del cuerpo.
Contralateral: significa al lado opuesto del cuerpo.
TÉRMINOS DE MOVIMIENTO
Flexión: doblar o reducir el ángulo entre dos huesos
o partes del organismo.
Dorsiflexión: describe la flexión del tobillo que ocurre al levantar los dedos del suelo.
Flexión plantar: es aquella en la que el pie o los
dedos se doblan hacia la cara plantar.
Extensión: enderezamiento o aumento del ángulo
entre los huesos o partes del cuerpo.
Hiperextensión: cuando la extensión de un miembro va más allá del límite de lo normal.
Existe una excepción notable: el Tobillo (flexión
plantar con aumento del ángulo entre los huesos).
Separación (abducción): alejamiento de una estructura situada en el plano coronal con relación al plano medio.
Aproximación (aducción): acercamiento de una estructura situada en el plano coronal en dirección al
plano medio.
Rotación: quiere decir el giro de una parte del cuerpo alrededor de su eje longitudinal, como sucede al
girar la cabeza a un lado.
Circunducción: movimiento circular que combina
la flexión, extensión, separación y aproximación,
de tal forma que el extremo distal de la estructura
6 ANATOMÍA Y TÉCNICAS DE IMAGEN
efectúa un círculo.
Oposición: es el movimiento por el que la yema del
primer dedo (pulgar) entra en contacto con otra
yema digital.
Protrusión: movimiento anterior, como el que efectúa la mandíbula al levantar el mentón.
Retracción es un movimiento posterior (mandíbla).
Elevación: levanta o desplaza una estructura en
sentido superior.
Depresión: desplaza una estructura en sentido
inferior.
Eversión: alejamiento de la planta del pie del plano
medio (giro lateral de la planta).
Inversión: mueve la planta del pie hacia el plano
medio (la planta gira en dirección medial).
Pronación: movimiento del antebrazo y de la mano,
por el que el radio rota medialmente sobre su eje
longitudinal, de modo que la palma mira en dirección posterior.
Supinación: movimiento contrario al anterior, en el
que el radio gira lateralmente sobre su eje longitudinal, de modo que la palma mira en dirección
anterior.
TÉCNICAS DE IMAGEN DIAGNÓSTICAS
En 1895, Wilhelm Roetgen utilizó los rayos X de un
tubo de rayos catódicos para exponer una placa fotográfica de la mano de su mujer.
Durante los últimos años se ha producido una revolución de la obtención de imágenes del cuerpo, la
cual va de la mano al desarrollo de la tecnología.
RADIOGRAFÍA SIMPLE
Los rayos X son fotones (un tipo de radiación electromagnética) y se generan a partir de un tubo de
rayos catódicos.
Después, los rayos X son dirigidos a través de obturadores hacia la zona apropiada.
A medida que los rayos X atraviesan el cuerpo van
siendo reducidos en energía (atenuados) por los tejidos, de la siguiente manera:
El aire atenúa poco los rayos X.
La grasa más que el aire, pero menos que el agua.
El hueso es quien más atenúa los rayos X.
Las diferencias en la atenuación, dan lugar a las
diferencias a nivel de exposición de la película.
En la placa, el hueso aparece blanco porque ésta
región ha sido expuesta a la mínima cantidad de rayos X, y el aire aparece negro, porque éstas regiones
fueron expuestas a la mayor cantidad de rayos X.
MEDIOS DE CONTRASTE
Para demostrar estructuras, a veces es necesario
rellenarlas con medios de contraste (asas intestinales, arterias), es indispensable que éstas sustancias no sean tóxicas.
El sulfato de bario es un agente no tóxico, que
resulta útil en la exploración del tracto gastrointestinal.
Cuando se ingiere una suspensión de sulfato de bario, atenúa los rayos X y se usa para demostrar la
luz intestinal.
Es frecuente la instilación de aire en conjunto con el
contraste (gránulos efervescentes, o directo), como
en un enema baritado. A esto se le conoce como un
estudio de doble contraste (aire/bario).
En algunas ocasiones, los medios de contraste se
inyectan directamente en arterias y venas.
En este caso, son con moléculas de base yodada.
Se elige al yodo porque tiene una masa atómica alta y atenúa marcadamente los rayos X y se
excreta de manera natural a través del sistema
urinario.
Los agentes de contraste intraarterial e intravenoso
no sólo ayudan a visualizar las arterias y las venas,
sino que al ser excretados por el sistema urinario,
pueden utilizarse para visualizar riñones, uréteres
y vejiga en un proceso conocido como urografía intravenosa.
ANGIOGRAFÍA POR SUSTRACCIÓN
A menudo, resulta difícil apreciar el medio de contraste en los vasos a través de estructuras óseas
suprayacentes; para esto se desarrolló la técnica
de angiografía por sustracción.
Técnica:
Se obtienen una o dos imágenes antes de la inyección del medio de contraste.
Las imágenes se invierten (se crea un negativo).
Tras la inyección de medio de contraste, se obtiene una nueva serie de imágenes.
Añadiendo la “imagen negativa precontraste” a
las “imágenes positivas postcontraste”, se eliminan los huesos y las partes blandas con el fin de
producir una única imagen con contraste.
ECOGRAFÍA
Son una onda sonora de frecuencia muy elevada
generada por materiales piezoeléctricos (los cuales
reciben ondas sonoras que rebotan en los órganos
internos).
Las ondas sonoras son interpretadas por un poten-
ANATOMÍA Y TÉCNICAS DE IMAGEN 7
te ordenador que genera una imagen en tiempo real
en pantalla.
ECOGRAFÍA DOPPLER
Permite la determinación de flujo dentro de un vaso
sanguíneo, de su dirección y velocidad, mediante
técnicas ecográficas sencillas.
Las ondas sonoras rebotan en estructuras en movimiento y retornan.
El grado de variación de la frecuencia determina si
el objeto se está alejando o acercando al transductor, y la velocidad a la que esto se produce.
Se pueden obtener medidas precisas del flujo sanguíneo y de la velocidad de la sangre, lo cual puede
indicar puntos de oclusión de los vasos sanguíneos.
ECOGRAFÍA
Utilidad:
Abdomen
Feto y mujeres embarazadas.
Ojos
Cuello
Partes blandas
Sistemas musculoesquelético periférico.
Mediante endoscopía:
Esófago
Estómago
Duodeno
Transvaginal
Transrectal
TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA (TC)
Inventada en los 70’s por Sir Godfrey Hounsfield
(premio Nobel de medicina 1979).
Obtiene una serie de imágenes del cuerpo (cortes)
en el plano axial.
El paciente se encuentra recostado, un tubo de rayos catódicos pasa en torno a su cuerpo y se obtiene una serie de imágenes.
Un ordenador lleva a cabo una transformación matemática compleja sobre la multitud de imágenes
para producir una imagen final.
RESONANCIA MAGNÉTICA (RM)
Descrita por primera vez en 1946, utilizada para
determinar la estructura de las moléculas complejas.
El proceso de la RM depende de los protones libres
en los núcleos de hidrógeno de las moléculas de
agua (H2O).
Como el agua se encuentra presente en casi todos
los tejidos biológicos, el patrón de hidrógeno resulta ideal.
Los protones dentro de los núcleos de hidrógeno
de un paciente deben considerarse como pequeños
imanes, que se encuentran orientados al azar en el
espacio.
Se coloca al paciente dentro de un campo magnético intenso, con lo que los imanes se alinean.
Cuando se lanza un pulso de ondas de radio a través del paciente, los imanes se desvían y a medida
que recuperan su posición de alineación, emiten
pequeños pulsos de radio.
La intensidad, frecuencia y tiempo que tardan los
protones en retornar a su estado preexcitado da lugar a una señal.
Estas señales son analizadas por un potente ordenador y se crea una imagen.
Mediante la alteración de la secuencia de pulsos a
la que son sometidos los protones, se pueden evaluar diferentes propiedades de los mismos.
A éstas propiedades se denomina “ponderación”
de la imagen.
Se pueden obtener imágenes ponderadas en T1 y
T2.
Las diferencias entre las secuencias de imágenes
dan lugar a diferencias en el contraste de la imagen, de forma que se acentúan diferentes características de los tejidos.
Desde el punto de vista clínico:
T1: Imágenes muestran el líquido negro y la grasa
brillante. Ej. En el cerebro el líquido cefalorraquídeo (LCR) se ve negro.
T2: Imágenes muestran alta intensidad de señal
al líquido y una intermedia a la grasa. Ej. El LCR
aparece blanco.
MEDICINA NUCLEAR
Incluye la obtención de imágenes utilizando los rayos gamma y los rayos X.
Los rayos gamma son producidos dentro del núcleo
de un átomo cuando un núcleo inestable se descompone, mientras que los rayos X son producidos
por el bombardeo de un átomo con electrones.
Para visualizar el área, el paciente debe recibir un
emisor de rayos gamma, el cual debe disponer de
las siguientes propiedades:
Vida media razonable (entre 6 y 24 horas).
Radiación gamma fácilmente medible.
Depósito de energía con una dosis tan baja de
energía como sea posible en los tejidos.
El radionúclido (radioisótopo) más habitualmente
8 ANATOMÍA Y TÉCNICAS DE IMAGEN
utilizado es el tecnesio 99m.
Puede inyectarse sólo o combinado con otras moléculas complejas (radiofármaco).
Tras la inyección, y dependiendo de cómo se absorba, metabolice y excrete, se obtienen imágenes a
través de una gammacámara.
TOMOGRAFÍA POR EMISIÓN DE POSITRONES
(PET)
Es una modalidad de obtención de imágenes por la
detección de radionúclidos emisores de positrones.
Un positrón es un anti-electrón, que es una partícula de antimateria cargada positivamente.
Los positrones se emiten por la desintegración de
radionúclidos ricos en positrones.
El radionúclido más utilizado en el PET es la fluorodesoxiglucosa (FDG) marcada con flúor 18 (un
emisor de positrones).
Los tejidos que se encuentran metabolizando activamente glucosa captan este compuesto.
La elevada concentración localizada resultante de
esta molécula se detecta como una “mancha caliente” en comparación con la emisión de fondo.
El PET se ha convertido en una importante modalidad para la detección de neoplasias y la evaluación
de su tratamiento y recidiva.
INTERPRETACIÓN DE LAS IMÁGENES
Los estudios de imagen son necesarios en la mayoría de las especialidades clínicas para diagnosticar
cambios patológicos en los tejidos.
Para llegar a un diagnóstico radiológico es necesario reconocer:
Cómo se obtiene la imagen.
Cuáles son las variantes anatómicas.
Consideraciones técnicas.
Radiografía simple
La forma más común de imagen.
En la mayoría de los casos (exceptuando la radiografía de tórax) el tubo de rayos X esta situado a
1 m de la película de rayos X.
El objeto en estudio (mano, pie) se coloca sobre
la película.
En cuanto a la posición de un sujeto que esta
siendo radiografiado, la parte más proximal al
tubo de rayos X es descrita como “anterior” y la
más próxima a la placa como “posterior”.
Cuando se ve la radiografía sobre un negatoscopio, el lado derecho del paciente esta situado a la
izquierda del observador.
Radiografía simple de tórax
Frecuentemente utilizada.
Se realiza en bipedestación y con el paciente situado posteroanteriormente (radiografía de tórax
PA).
En ocasiones de acuerdo al estado de salud del
paciente las imágenes se adquieren en cama en
posición anteroposterior (AP).
Radiografía de abdomen
Se obtienen en AP en decúbito supino.
En ocasiones se realiza en bipedestación cuando
se sospecha de obstrucción de intestino delgado.
EXPLORACIONES
CONTRASTE
GASTROINTESTINALES
CON
Se hace ingerir un medio de contraste de alta densidad para opacificar el esófago, estómago, intestino delgado e intestino grueso.
Se insufla el intestino con aire (o dióxido de carbono) para obtener estudios de doble contraste.
El paciente necesita someterse a una preparación
de intestino que incluye la utilización de catárticos
potentes para vaciar su contenido.
En el momento de la exploración, se introduce un
pequeño tubo por el recto y se inyecta una suspensión de bario en el colon.
El paciente es sometido a una serie de giros de forma que el contraste se difunda a través de todo el
intestino grueso.
Se vacía el contraste y se introduce aire a través del
mismo tubo para insuflar el colon.
Una fina película de bario cubre la mucosa normal,
lo que permite visualizar los detalles de la mucosa.
ESTUDIOS UROLÓGICOS CON CONTRASTE
La urografía intravenosa es la exploración estándar
para la evaluación del tracto urinario.
Se inyecta un medio de contraste intravenoso y se
obtienen imágenes a medida que es excretado a
través de los riñones.
Se obtiene una serie de placas desde la radiografía inmediatamente postinyección hasta una placa
aproximadamente 20 min. después, cuando la vejiga esté llena de medio de contraste.
Esta serie de radiografías demuestra los riñones,
uréteres y vejiga, y permite la evaluación del retroperitoneo.
INTERPRETACIÓN DE LAS IMÁGENES
Tomografía computarizada
La mayoría de las imágenes se obtienen en el plano axial y se ven de forma que el observador las
ANATOMÍA Y TÉCNICAS DE IMAGEN 9
visualice desde abajo hacia la cabeza (desde los
pies de la cama). Ello implica que:
El lado derecho del paciente se sitúa en la parte
izquierda de la cama.
El margen superior de la imagen es anterior.
Resonancia magnética
Gran utilidad para observar parénquima cerebral
y tejido musculoesquelético.
Se pueden obtener imágenes en cualquier plano y
en la mayoría de las secuencias.
También se emplean medios de contraste intravenosos para lograr una mayor resolución de contraste tisular.
Medicina nuclear
La mayoría de las imágenes son estudios funcionales.
Las imágenes suelen interpretarse directamente
en un ordenador y se obtiene una serie de placas
representativas para su utilización clínica.
LA SEGURIDAD EN LA OBTENCIÓN DE LAS
IMÁGENES
Siempre que se somete a un paciente a rayos X o a
un estudio de medicina nuclear, sufre una dosis de
radiación.
Como principio general, se espera que la dosis administrada sea la más baja, razonablemente posible para la obtención de una imagen diagnóstica.
Numerosas leyes regulan la cantidad de exposición
a la radiación a que puede ser sometido un paciente para una variedad de procedimientos y éstos deben ser monitorizados para evitar cualquier exceso
o dosis adicional.
Técnicas de imagen como la ecografía y la RM resultan ideales porque no comportan ningún riesgo
significativo para los pacientes.
La ecografía es la modalidad de elección para la
evaluación del feto.
10 SISTEMA ESQUELÉTICO
SISTEMA
ESQUELÉTICO
SISTEMA ESQUELÉTICO
Se compone de huesos y cartílagos.
Hueso
Tejido conjuntivo duro muy especializado.
Funciones:
Protección de estructuras vitales.
Apoyo al cuerpo.
Base mecánica para el movimiento.
Depósito de sales.
Fuente constante de nuevas células sanguíneas
Cartílago:
Tejido semirrígido y elástico.
No posee irrigación capilar.
Se nutre por difusión.
Recubre las superficies articulares.
Partes esenciales:
Esqueleto axial: constituido por los huesos de la
cabeza, cuello y tronco.
Esqueleto apendicular: se compone por los huesos de los miembros, cintura pectoral y pélvica.
Tipos de hueso:
Compacto: localizado en la periferia de los huesos.
El que rodea la cavidad medular se denomina
hueso cortical.
Esponjoso: localizado en el interior de los huesos.
CLASIFICACIÓN DE LOS HUESOS
Según su forma:
Largos como el húmero.
Cortos como el tarso.
Planos como los del cráneo.
Irregulares.
Sesamoideos, localizados en los tendones.
Suturales, localizados entre las suturas del cráneo.
Cresta: borde del hueso.
Epicóndilo: eminencia sobre un cóndilo.
Carilla: sitio de articulación de un hueso.
Orificio: paso óseo.
Fosa: zona hueca o deprimida.
Las diversas marcas y características de los huesos
son:
Surco: depresión alargada o acanalada.
Línea: elevación lineal.
Maléolo: prominencia redondeada.
Escotadura: indentación en el borde de un hueso.
Protuberancia: proyección ósea.
Las diversas marcas y características de los huesos
son:
Espina: prolongación en forma de aguja.
Apófisis espinosa: parte que se proyecta en forma
de espina.
Trocánter: gran elevación roma.
Tubérculo: pequeña eminencia elevada.
Tuberosidad: gran elevación redondeada.
DESARROLLO ÓSEO
Proviene del mesénquima a través de 2 procesos:
Intramembranoso (directa): se crean primero
moldes de mesénquima.
Endocondral (indirecta): se crean modelos cartilaginosos que son sustituidos por hueso.
Línea epifisaria: marca la zona de fusión entre la
epífisis y la diáfisis.
Periostio: membrana fibrosa de tejido conectivo
que recubre el hueso.
VASCULARIZACIÓN ÓSEA
Arterias periósticas: nutren el hueso compacto,
atraviesan el periostio.
Arterias nutricias: atraviesan el hueso de forma
oblicua, nutren al hueso esponjoso y médula ósea.
Arterias metafisarias y epifisarias: nutren los extremos del hueso.
Las venas acompañan a las arterias a su paso por
los orificios nutricios.
Los vasos linfáticos abundan en el periostio.
INERVACIÓN ÓSEA
MARCAS Y FORMACIONES ÓSEAS
Aparecen en los sitios de inserción de las estructuras.
Las diversas marcas y características de los huesos
son:
Cóndilo: zona articular redondeada.
Acompaña a los vasos sanguíneos.
Nervios periósticos: poseen terminaciones sensibles y de dolor.
Nervios vasomotores: producen constricción y dilatación de los vasos.
SISTEMA ESQUELÉTICO 11
DETERMINACIÓN DE LA EDAD ESQUELÉTICA
Hasta que se alcanza la madurez esquelética, el
crecimiento y el desarrollo óseo siguen una pauta,
ordenada y predecible, que puede valorarse mediante ecografía, radiografía simple y RMN.
TRASPLANTE DE MÉDULA ÓSEA
Se pueden obtener células madre hematopoyéticas
a partir de médula ósea del paciente o de otra persona, además de células de cordón umbilical.
Se debe destruir la médula ósea enferma infundiéndose en ella nuevas células.
FRACTURAS OSEAS
De acuerdo con el tipo de material que las une.
Sinoviales: unidas por una cápsula articular.
Fibrosas: unidas por tejido fibroso.
Cartilaginosas: unidas por cartílago hialino o
fibrocartílago.
Primarias: uniones pasajeras.
Secundarias o sínfisis: permanentes.
ARTICULACIONES SINOVIALES
Poseen una cavidad articular, tapizada por membrana sinovial, que produce líquido sinovial.
TIPOS DE ARTICULACIONES SINOVIALES
Enfermedad en la que la densidad mineral ósea se
ve reducida significativamente, lo que predispone a
fracturas.Factores de riesgo: dieta inadecuada, esteroides, tabaco y menopausia.
Planas (artrodias):
Permiten movimientos deslizantes.
Ej. articulación acromioclavicular.
En bisagra (trocleartrosis):
Permiten movimientos de flexión y extensión.
Ej. articulación del codo y interfalángicas.
En silla de montar (encaje recíproco):
Las superficies articulares son cóncavo-convexas.
Ej. articulación carpometacarpiana del pulgar.
Condíleas (condilartrosis):
Permiten movimiento en los planos sagital y coronal.
Ej. articulaciones metacarpofalángicas (nudillos).
Esferoideas (enartrosis):
El movimiento tiene lugar en varios ejes y planos.
Las superficies articulares constan de una esfera
y una cavidad.
Ej. articulación de la cadera.
Pivote (trocoides):
Sólo permite movimiento de rotación.
Las superficies articulares constan de una prolongación redondeada de un hueso que gira dentro
de un manguito o anillo.
Ej. articulación atloidoodontoidea.
FRACTURAS EPIFISARIAS
VASCULARIZACIÓN DE LAS ARTICULACIONES
Ocurre un crecimiento acelerado entre los 7 Y 10
años de edad, siendo las placas epifisarias y las
metáfisis una zona vulnerable a las lesiones.
Arterias articulares
Emergen de los vasos que rodean la articulación.
Se anastomosan formando redes articulares.
Venas articulares
Son venas comunicantes que acompañan a las
arterias, se localizan principalmente en la membrana sinovial.
Las fracturas se producen como consecuencia de
una carga o tensión anómala ante la que el hueso
cede.
En niños pueden presentarse fracturas en el cartílago de crecimiento y también en “tallo verde”.
Las fracturas requieren ser alineadas (reducidas) y
mantenidas así con yeso o fibra de vidrio y de ser
necesario fijarlas con tornillos, varillas o placas.
NECROSIS AVASCULAR
Es la muerte celular del hueso inducida por pérdida
de la irrigación temporal o permanente.
Una localización característica es la cadera.
OSTEOPOROSIS
ARTICULACIONES
La articulación es el lugar en donde se unen dos o
más huesos, permitiendo movimiento o no.
Clasificación:
12 SISTEMA ESQUELÉTICO
INERVACIÓN DE LAS ARTICULACIONES
Nervios articulares
Son ramos de los nervios cutáneos para las porciones distales de los miembros.
Ley de Hillton: los nervios de la articulación también inervan los músculos que mueven a ésta y la
piel que cubre sus inserciones.
ENFERMEDAD ARTICULAR DEGENERATIVA
También llamada artrosis u osteoartrosis.
Transtorno degenerativo ocasionado por envejecimiento, sobreutilización, infecciones o artritis reumatoides.
Se caracteriza por presentar desgaste del cartilago
articular, quistes sinoviales y osteofitos, con alteración biomecánica de las articulaciones.
El manejo se basa en reducción de peso, rehabilitación, antiinflamatorios, y en ocasiones reemplazo
articular.
ARTROSCOPÍA
Visualización en el interior de una articulación atreves de una microcámara.
Se usa principalmente en rodilla, hombro tobillo y
caderas.
Se realizan incisiones pequeñas, bajo anestesia
regional con la posibilidad de extirpar meniscos y
sustituir ligamentos.
SUSTITUCIÓN ARTICULAR
Se realiza en pacientes con enfermedad articular
degenerativa y destrucción articular, lo cual causa
dolor y limita la función.
Las principalmente afectadas son las grandes articulaciones de la cadera, rodilla y hombro.
PIEL Y FASCIAS
Provee:
Protección al organismo frente al medio, abrasiones, pérdidas de líquidos (ej. Quemaduras leves),
sustancias nocivas y microorganismos invasores.
Regulación térmica a través de glándulas sudoríparas y de los vasos sanguíneos.
Sensibilidad (ej. dolor) por vía de los nervios superficiales y terminaciones sensitivas.
Envuelve las estructuras orgánicas y las sustancias
vitales.
Órgano mayor del cuerpo formado por:
Epidermis: capa superficial de células (avascular)
Dermis: capa profunda de tejido conjuntivo (vascular), posee:
Folículos pilosos
Músculos erectores del pelo
Glándulas sebáceas
Glándulas sudoríparas
Tejido subcutáneo:
Se compone de tejido conjuntivo, laxo y adiposo.
Es un regulador térmico que protege a la piel de
las prominencias óseas.
Contiene glándulas sudoríparas, vasos sanguíneos, linfáticos y nervios cutáneos.
Se distribuye de manera diferente según región
del cuerpo, sexo y estado nutricional.
Ligamentos de la piel (L. Retinácula cutis):
Bandas fibrosas
Se extienden por el tejido subcutáneo.
Unen la superficie profunda de la dermis a la fascia profunda situada por debajo.
Permiten mover la piel sobre las estructuras subyacentes.
Particularmente desarrollados en la mama (ligamentos de Cooper).
Fascia profunda:
Capa densa y organizada de tejido conjuntivo que
reviste estructuras profundas como los músculos
(éstos se localizan dentro de compartimentos
creados por la fascia).
Estos compartimentos fasciales pueden contener
o dirigir la propagación de una infección o de un
tumor.
La función de la fascia profunda de la bomba
musculovenosa consiste en limitar la expansión
de los músculos durante la contracción.
La contracción comprime las venas intramusculares, con lo que se bombea la sangre al corazón
(las válvulas evitan el reflujo).
IMPORTANCIA DE LAS FASCIAS
Además de proporcionar soporte a los tejidos y separar estructuras y compartimentos, limita la extensión de infecciones y patologías malignas
SISTEMA MUSCULAR
Generalidades
La célula muscular (fibra muscular) es la unidad
anatómica del sistema muscular.
La unidad neuromotriz es la unidad funcional,
compuesta por una motoneurona y las fibras
SISTEMA ESQUELÉTICO 13
musculares que inerva.
Tipos de músculo:
Músculo Esquelético (estriado): mueve los huesos
y otras estructuras.
Músculo Cardíaco (estriado): forma la mayor parte de las paredes del corazón (miocardio).
Músculo Liso: integra las paredes de la mayoría
de los vasos y vísceras.
TIPOS DE MÚSCULO:
Músculo Esquelético (estriado):
Voluntario.
Sus fibras son cilíndricas, y muy largas.
Sin ramificaciones.
Presenta estriaciones transversas paralelas.
Posee varios núcleos orientados hacia la periferia.
Inserción directa o indirecta a través de un tendón en las diversas estructuras.
Origen: extremo que permanece fijo durante la
contracción.
Inserción: extremo móvil.
Causan movimiento al contraerse.
Se componen de:
Vientre: porción carnosa.
Tendón: porción que se inserta al hueso.
Se denominan de acuerdo a:
Función: separador, aproximador, etc.
Inserción: esternocleidomastoideo (tiene inserciones en esternón, clavícula y apófisis mastoides).
Posición: medial, lateral, anterior, posterior.
Morfología: planos, fusiformes, peniformes,
cuadrado, circular o esfinteriano.
Los músculos pueden actuar como:
Agonistas: músculos principales que efectúan el
movimiento deseado.
Antagonistas: oponentes a los agonistas, se relajan mientras los agonistas se contraen.
Sinergistas: evitan el movimiento de la articulación interpuesta, cuando un músculo abarca
más de una articulación.
Fijadores: anclan las partes proximales del
miembro mientras se mueven las distales.
Músculo Cardiaco (miocardio):
Involuntario.
Sus fibras son ramificadas y anastomóticas, cortas.
Presenta estriaciones paralelas.
Se une mediante discos intercalados.
Posee núcleos centrales, solitarios.
Forma la pared muscular del corazón.
Se localiza además en aorta, vena pulmonar y
vena cava superior.
Músculo Liso:
Involuntario.
Fibras fusiformes aisladas.
De tamaño pequeño.
No presenta estriaciones.
Poseen un núcleo central, solitario.
Se encuentra en:
Túnica muscular o media de la mayoría de los
vasos sanguíneos.
Capa muscular de la pared del tubo digestivo.
Músculo piloerector.
Ojo
Funciones:
Regulación del tamaño de la luz de vísceras
huecas.
Peristaltismo.
PARÁLISIS MUSCULAR
Es la incapacidad para mover un músculo o grupo
muscular y puede estar asociada con otras anomalías neurológicas, incluyendo pérdida de la sensibilidad.
La parálisis puede ser debido a anormalidades en
el cerebro, la médula espinal y los nervios que inervan los músculos.
La parálisis puede ser causada por medicamentos
que afectan los neurotransmisores en las terminaciones nerviosas y su acción sobre los propios músculos.
A largo plazo, parálisis muscular se produce pérdida de masa muscular y la atrofia secundaria general de la región debido a la falta de uso.
ATROFIA MUSCULAR
Es un trastorno degenerativo del músculo.
Puede ser producido por lesión nerviosa y desuso
(Inmovilización).
Requiere de rehabilitación para mantener las actividades normales de la vida diaria.
LESIONES Y DISTENSIONES MUSCULARES
Tienden a ocurrir en grupos específicos de músculos y por lo general están relacionados con un
esfuerzo repentino y roturas musculares. Por lo
general se producen en los atletas.Es importante
identificar qué grupos musculares se ven afectados
y el alcance de la rotura de facilitar su tratamiento
y obtener un pronóstico.
14 APARATO CARDIOVASCULAR
APARATO
CARDIOVASCULAR
APARATO CARDIOVASCULAR
Se compone de:
Corazón; funciona como una bomba.
Vasos sanguíneos; forman una red para el transporte de la sangre.
La sangre transporta nutrientes, oxígeno y productos de desecho.
Tipos de vasos sanguíneos:
Arterias
Venas
Capilares
La sangre se distribuye a través de arterias.
De las arteriolas pasa al lecho capilar (intercambio
de sustancias).
Las vénulas reciben la sangre poco oxigenada del
lecho capilar y drenan en venas de mayor calibre,
finalmente regresa al corazón a través de las venas
cavas.
TIPOS DE VASOS SANGUÍNEOS
Arterias
Distribuyen la sangre desde el corazón.
Sus paredes poseen tres túnicas:
Adventicia,media, íntima.
La diferencia entre los tipos de arterias radica en
la túnica media.
Arterias
Son tres tipos principales:
Arterias elásticas: de conducción, son las de
mayor tamaño.
Arterias musculares: de distribución, regulan el
flujo de la sangre por las diferentes regiones según las necesidades corporales.
Arteriolas: las más pequeñas
ATEROSCLEROSIS
Es una enfermedad arterial con deposito de colesterol y proteínas grasas. Esto a su vez puede conducir
a la calcificación secundaria, con una reducción en
el diámetro de los vasos que impiden el flujo distal.
ANASTOMOSIS Y CIRCULACIÓN COLATERAL
En la mayoría de los órganos hay múltiples formas
de perfusión del tejido de manera que si el vaso
principal que irriga o drena a los órganos está bloqueado, existen vasos colaterales que continúan
manteniendo la irrigación y drenaje
Las anastomosis vasculares normales asociadas a
los órganos son importantes, en cerebro, a pesar
de ser irrigado por múltiples vasos (carótidas y vertebrales) tiene una circulación colateral pobre en
sus vasos perforantes (arterias terminales), por lo
que la oclusión de ellos da lugar a lesión a largo
plazo.
TIPOS DE VASOS SANGUÍNEOS
Venas
Devuelven la sangre al corazón.
Las venas pulmonares son atípicas, por transportar sangre oxigenada.
Las paredes venosas son más finas que las de las
arterias.
Existen tres tamaños:
Pequeñas: son las vénulas, éstas se unen formando venas mayores que forman plexos venosos.
Intermedias: poseen válvulas, se sitúan en los
lugares en donde el flujo se opone a la gravedad.
Grandes: poseen haces anchos de músculo liso
longitudinal y una túnica adventicia bien desarrollada.
Las venas satélite acompañan a las arterias profundas, envueltas en una vaina vascular, la contracción de la arteria ayuda a impulsar la sangre
venosa.
La contracción muscular, limitada por la fascia
profunda funciona como una bomba musculovenosa.
VENAS VARICOSAS
Son venas dilatadas tortuosas que suelen formarse en las piernas. El movimiento de los músculos
de las piernas bombea la sangre en dirección al
corazón, las venas superficiales envían la sangre al
sistema profundo atreves de vasos perforantes los
cuales pueden dañarse, ocasionando dilatación y
tortuosidad de las venas superficiales.
Las venas varicosas superficiales pueden ser extirpadas permitiendo que la sangre circule sólo en el
sistema de drenaje profundo.
Capilares
Son tubos endoteliales que conectan los siste-
APARATO CARDIOVASCULAR 15
mas arterial y venoso.
La sangre fluye por los lechos capilares desde
las arteriolas y sale por las vénulas.
SISTEMA LINFÁTICO
Generalidades
Forma parte del aparato circulatorio.
Recoge el tejido intersticial sobrante en forma de
linfa.
Se compone de una red de vasos linfáticos comunicados con ganglios linfáticos.
Componentes:
Plexos linfáticos: se originan en los espacios intercelulares de la mayoría de los tejidos.
Vasos linfáticos: forman una red corporal a partir
de los plexos linfáticos.
Ganglios linfáticos
Agregaciones de tejido linfático: en las paredes
del tubo digestivo, en el bazo y el timo.
Linfocitos circulantes
El conducto linfático derecho drena la linfa del cuadrante superior derecho del cuerpo.
El conducto torácico drena la linfa del resto del
cuerpo.
Comienza en la cisterna del quilo y asciende hacia el tórax para desembocar en la unión entre
las venas yugular interna izquierda y la subclavia
izquierda.
Los vasos linfáticos superficiales se encuentran en
el tejido subcutáneo y drenan hacia los vasos profundos.
Funciones:
Drenaje del líquido intersticial
Absorción y transporte de la grasa: a través de los
vasos quilíferos, recogen toda la grasa absorbida
del intestino.
Creación de un mecanismo de defensa para el organismo.
LINFADENOPATÍAS
Los ganglios linfáticos tienden a drenar las áreas
específicas y si hay infección o metástasis dentro
de un área de drenaje, pueden aumentar de tamaño y se inflaman y tendrán que ser eliminado si es
clínicamente sintomática.
SISTEMA NERVIOSO
Generalidades
Reacciona a los cambios del medio interno y externo.
Controla e integra las distintas actividades del
cuerpo.
Se divide:
Estructural: Sistema Nervioso Central (SNC) y
Sistema Nervioso Periférico (SNP).
Funcional: Sistema Nervioso Somático (SNS) y
Sistema Nervioso Autónomo (SNA).
Se compone de dos grandes tipos de células:
Neuronas (células nerviosas).
Neuroglia (células de apoyo).
La neurona es la unidad estructural y funcional
del sistema nervioso.
Cuerpo celular
Dendritas
Axón
La vaina mielínica aumenta la velocidad de conducción de los impulsos.
Sinapsis: punto de contacto interneuronal.
Neurotransmisores: sustancias químicas secretadas por una neurona que excitan o inhiben a otra.
Neuroglia: células no neuronales ni excitables; de
sostén, aislamiento y nutrición.
Neuroglia del SNC:
Oligodendroglia
Astrocitos
Células ependimarias
Microglia
Neuroglia del SNP:
Células satélite de las neuronas de los ganglios
espinales (ganglios de la raíz dorsal).
Neurilema (Schwann).
SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
Se compone de:
Encéfalo y médula espinal
Principales funciones:
Integrar y coordinar las señales nerviosas que entran y salen.
Ejecutar las funciones intelectuales superiores,
como el pensamiento y el aprendizaje.
Astas: corresponden a los puntos de apoyo de la “H”.
Astas grises dorsales y ventrales izquierdas y derechas.
Meninges: capas membranosas que rodean y protegen al SNC:
Piamadre, aracnoides, duramadre
Meninges
Piamadre: delicada y transparente, recubre de
manera íntima al encéfalo y la médula.
Aracnoides: el LCR se encuentra entre ella y la
piamadre.
Duramadre: gruesa y fuerte, íntimamente adherida al hueso de la cara interna del neurocráneo.
16 APARATO CARDIOVASCULAR
SISTEMA NERVIOSO PERIFÉRICO
Se compone de fibras nerviosas y cuerpos celulares
situados fuera del SNC que transmiten los impulsos hacia y desde el SNC.
Nervio periférico: paquete de fibras nerviosas agrupado por una vaina de tejido conjuntivo.
Ganglio espinal: agrupación de cuerpos neuronales
fuera del SNC.
Nervios periféricos
Craneales:
11 pares
Emergen del encéfalo, el duodécimo de la porción superior de la médula espinal.
Espinales:
31 pares
Emergen de la médula espinal. Cervicales, torácicos, lumbares, sacros y coccígeos.
Fibras aferentes o sensitivas:
Llevan los impulsos nerviosos al SNC desde los
órganos sensoriales y desde los receptores sensitivos.
Las fibras eferentes o motoras:
Transportan los impulsos nerviosos desde el SNC
hasta los órganos efectores.
La Fibra Nerviosa Periférica se compone de:
Axón
Vaina de neurilema
Vaina endoneural de tejido conjuntivo
Fibras nerviosas mielínicas: tienen una vaina de
neurilema de células de Schwann continuas que
forman mielina.
Fibras nerviosas amielínicas: encerradas en grupo
por una sola célula de neurilema que no produce
mielina.
Cubiertas de los nervios periféricos:
Endoneurio: vaina de tejido conjuntivo que rodea
las células de neurilema y los axones.
Perineurio: encierra fascículos de fibras nerviosas
periféricas.
Epineurio: gruesa, de tejido conectivo laxo que
rodea y encierra haces nerviosos y forma la cubierta más externa del nervio. Contiene tejido adiposo, vasos sanguíneos y linfáticos.
Nervios Espinales
Emergen de la médula espinal a partir de raicillas
que convergen para formar dos raíces nerviosas:
Raíz ventral: contiene fibras motoras, que nacen de los cuerpos neuronales del asta ventral.
Raíz dorsal: lleva fibras sensitivas hacia el asta
médula espinal.
Las raíces ventral y dorsal se unen para formar un
nervio espinal mixto.
De inmediato se divide en ramas primarias dorsal
y ventral.
Ramas dorsales: llevan fibras nerviosas a las articulaciones sinoviales de la columna vertebral,
músculos profundos del dorso y piel suprayacente.
Ramas ventrales: aportan fibras nerviosas al resto del organismo.
Componentes de un nervio espinal característico:
Fibras somáticas:
Fibras Sensitivas Generales (aferentes somáticas generales): transmiten las sensaciones del
cuerpo a la médula espinal.
Fibras Motoras Somáticas: (eferentes somáticas generales): transmiten los impulsos a los
músculos esqueléticos.
Componentes de un nervio espinal característico:
Fibras sensitivas y motoras viscerales:
Fibras Sensitivas Viscerales (aferentes viscerales generales): transmiten sensaciones reflejas
o de dolor de las membranas mucosas, glándulas y vasos sanguíneos.
Fibras Motoras Viscerales (eferentes, viscerales
generales): transmiten los impulsos al músculo
liso y los tejidos glandulares.
SISTEMA NERVIOSO SOMÁTICO
Compuesto por las partes somáticas del SNC y del
SNP.
Se ocupa de la inervación sensitiva y motora de todas las regiones del cuerpo, excepto las vísceras
de las cavidades orgánicas, el músculo liso y las
glándulas.
Sistema Sensitivo Somático: transmite la sensibilidad táctil, dolorosa, térmica y postural de los receptores sensitivos.
Sistema Motor Somático: facilita los movimientos
voluntarios y reflejos con la contracción de los músculos esqueléticos.
SISTEMA NERVIOSO AUTÓNOMO
Sistema Motor Visceral
Se compone de fibras de inervan el músculo liso, el
músculo cardíaco modificado y las glándulas.
Las fibras eferentes viscerales del SNA se acompañan de fibras aferentes viscerales.
Las fibras nerviosas eferentes y los ganglios del
SNA se organizan en dos sistemas:
División simpática (toracolumbar).
División parasimpática (craneosacra)
La conducción de los impulsos desde el SNC hasta el
órgano efector depende de una serie de 2 neuronas:
Neurona presináptica (preganglionar), cuyo cuerpo se encuentra en la sustancia gris del SNC.
APARATO CARDIOVASCULAR 17
Neurona postsináptica (postganglionar): su cuerpo ganglionar radica en los ganglios autónomos,
fuera del SNC.
La distinción anatómica entre las dos divisiones del
SNA se basa principalmente en la localización de
los cuerpos celulares presinápticos.
Las neuronas postsinápticas suelen liberar neurotransmisores diferentes:
Simpático: noradrenalina
Parasimpático: acetilcolina
División Simpática
Los cuerpos neuronales presinápticos se encuentran en las columnas o núcleos intermediolaterales (IML) de la médula espinal.
IML: T1 – L2 o L3.
Los cuerpos neuronales postsinápticos se encuentran en:
Ganglios paravertebrales: forman troncos simpáticos a cada lado de la columna vertebral, (2 ganglios cervicales superiores y 1 ganglio inferior).
Ganglios prevertebrales: en plexos que rodean
en origen de las principales ramas de la aorta
abdominal.
Los axones de las neuronas presinápticas abandonan la médula espinal por las raíces ventrales
para reunirse con los ramos ventrales de los nervios espinales T1 a L2 o L3.
Casi inmediatamente todas las fibras simpáticas
presinápticas pasan a los troncos simpáticos a
través de ramos comunicantes blancos.
De los troncos simpáticos las fibras presinápticas
pueden dirigirse a:
Sinapsis inmediata con una neurona postsináptica del ganglio paravertebral a dicho nivel.
Ascenso o descenso para hacer sinapsis con una
neurona postsináptica de otro nivel.
Continuar hasta el nervio esplácnico abdominopélvico para alcanzar los ganglios prevertebrales
(siguen esta vía las fibras que inervan las vísceras
de la cavidad abdominopélvica).
Fibras Simpáticas Postganglionares
Las que se distribuyen en cuello, pared corporal y
miembros pasan de los ganglios paravertebrales
a los ramos ventrales adyacentes de los nervios
espinales por los ramos comunicantes grises.
Entran en todos los ramos del nervio espinal para
estimular la contracción de los vasos sanguíneos
y de los músculos erectores del pelo.
Las encargadas de estas funciones en la cabeza
tienen sus cuerpos neuronales en el ganglio cervical superior.
Las destinadas a las vísceras de la cavidad torácica atraviesan los nervios esplácnicos cardiopulmonares hasta los plexos cardíaco, pulmonar y
esofágico.
Las responsables de la inervación de las vísceras
abdominopélvicas pasan a los ganglios prevertebrales a través de los nervios esplácnicos abdominopélvicos
Las que van a la glándula suprarrenal pasan de
los ganglios prevertebrales para terminar en las
células de la médula suprarrenal, que actúan
como neurona postsináptica especial.
El sistema nervioso simpático alcanza casi todas
las regiones del organismo, con excepción de los
tejidos avasculares
División Parasimpática
Cuerpos neuronales parasimpáticos presinápticos:
En la sustancia gris del tronco encefálico, las
fibras abandonan el SNC dentro de los nervios
craneales III, VII, IX y X, constituyendo el flujo
parasimpático craneal eferente.
En la sustancia gris de S2 a S4 las fibras abandonan el SNC por las raíces ventrales de los
nervios espinales S2 a S4 y los nervios esplácnicos pélvicos que parten de sus ramos ventrales, constituyendo el flujo parasimpático sacro
eferente.
La inervación de las vísceras toracoabdominales
proviene sobre todo del tracto craneal a través del
Nervio Vago.
El parasimpático sacro solo se encarga de la inervación del cólon descendente y sigmoide y del
recto.
En la cabeza existen 4 parejas de ganglios parasimpáticos.
En el resto del organismo las fibras parasimpáticas presinápticas establecen sinapsis con los
cuerpos celulares postsinápticos que se encuentran en la pared de los órganos efectores (ganglios intrínsecos o entéricos).
FUNCIONES DE LAS DIVISIONES DEL SNA
En general el sistema simpático es catabólico (consume energía), y permite al organismo afrontar el
estrés.
El sistema parasimpático es un sistema homeostático o anabólico (ahorrador de energía)
DOLOR REFERIDO
El dolor referido se produce cuando la información
sensorial llega a la médula espinal de un lugar, pero
es interpretado por el SNC como proveniente de
otro lugar inervado por el mismo nivel de la médula
espinal.
18 DORSO
DORSO
periféricos.
COMPONENTES
DESCRIPCIÓN GENERAL
La región dorsal de tronco incluye la parte posterior
del cuerpo y proporciona el eje músculoesquelético
de soporte para el tronco.
Esta región contiene la medula espinal y la zona
proximales de los nervios raquídeos.
El marco esquelético de esta zona consiste principalmente en las vértebras, aunque también participan, las costillas, los huesos pélvicos y el cráneo.
Los músculos asociados interconectan las vértebras y las costillas entre si, con la pelvis y el cráneo.
Huesos
Los principales huesos de la región dorsal del
tronco son las 33 vértebras.
El número y características especificas de las
vértebras varían dependiendo de la región del
cuerpo a la que estan asociadas.
Hay 7 vértebras cervicales, 12 torácicas, 5 lumbares, 5 sacras y 3 o 4 coccígeas.
Las vértebras sacras se fusionan en un elemento
óseo único, el sacro.
Las vértebras coccígeas son rudimentarias en su
estructura, se fusionan y forman el cóccix.
VÉRTEBRA TÍPICA
Soporte
Los elementos esqueléticos y musculares de la
región dorsal del tronco soportan el peso corporal, transmitiendo las fuerzas a través de la pelvis
a los miembros inferiores.
Además de soportar y mantener la cabeza, refuerza y ayuda a maniobrar lo miembros superiores.
Movimiento
Los músculos de la región dorsal del tronco se
dividen en dos grupos:
Los músculos extrínsecos: Mueven los miembros superiores y las costillas.
Los músculos intrínsecos: Mantienen la postura
y mueven la columna vertebral.
La amplitud del movimiento esta en relación con
cada región:
En la región cervical, las dos primeras vértebras
y los músculos asociados están específicamente modificados para soportar y mantener la cabeza erguida.
La libertad de movimientos y la extensión se
ven limitadas en la región torácica.
Una vértebra típica consta de un cuerpo, un arco
vertebral y siete apófisis.
El cuerpo vertebral esta en posición anterior y es el
principal componente del soporte del cuerpo.
Aumenta de tamaño desde la vértebra C1 a L5.
El arco vertebral esta unido a la parte posterior del
cuerpo vertebral, por dos pedículos, que forman los
pilares laterales del arco vertebral.
El techo del arco vertebral está formado por las láminas derechas e izquierdas, las cuales se fusionan
en la línea media.
En la cara lateral, una apófisis transversa se extiende lateralmente desde la zona donde la lamina conecta con el pedículo.
En el tórax las apófisis transversas presentan los
elementos costales que forman las costillas.
En el resto de las regiones, los elementos costales
estan incorporados a las apófisis transversas.
Una apófisis articular superior e inferior se articulan con procesos similares de las vértebras adyacentes.
Una apófisis espinosa se proyecta en sentido posterior y generalmente inferior desde el techo del arco
vertebral.
PROTECCIÓN DEL SNC Y PERIFÉRICO
MÚSCULOS
El cerebro y la medula espinal constituyen el sistema nervioso central (SNC); los nervios craneales
y espinales forman el sistema nervioso periférico
(SNP).
La columna vertebral y las partes blandas asociadas de la región dorsal del tronco contienen la medula espinal y las partes proximales de los nervios
Los músculos de la región dorsal pueden clasificarse en extrínsecos e intrínsecos en base a su origen
embrionario y tipo de inervación.
Los músculos extrínsecos están inervados por los
ramos anteriores de los nervios espinales.
Los músculos extrínsecos se encuentran distribuidos en grupos:
FUNCIONES
DORSO 19
El grupo superficial está relacionado con los
miembros superiores.
El grupo intermedio está relacionado con la pared
torácica.
Los músculos intrínsecos son profundos en su localización y se encuentran inervados por los ramos
posteriores de los nervios espinales.
Soportan y mueven la columna vertebral y participan en los movimientos de la cabeza.
Un grupo de músculos intrínsecos también mueven
las costillas con relación a la columna vertebral.
CANAL VERTEBRAL
El canal vertebral esta constituido por:
La pared anterior esta formada por los cuerpos
vertebrales, discos intervertebrales y ligamentos
asociados.
Las paredes laterales y el techo están formados
por los arcos vertebrales y los ligamentos.
Dentro del canal vertebral se encuentra la médula
espinal, la cual está rodeada por sus membranas
protectoras las meninges.
Además contiene tejido conjuntivo laxo, grasa, vasos sanguíneos y la parte proximal de los nervios
espinales.
NERVIOS ESPINALES
Los 31 pares de nervios espinales son segmentarios es su distribución.
Emergen del canal raquídeo entre los pedículos de
las vértebras adyacentes.
Cada nervio está unido a la médula espinal por una
raíz anterior y una raíz posterior.
Los nervios raquídeos se distribuyen en:
Ocho pares cervicales.
Doce pares torácicos.
Cinco pares lumbares.
Cinco pares sacros.
Un par coccígeo.
Tras salir del canal vertebral, cada nervio espinal
se ramifica en:
Un ramo posterior, que inerva la región dorsal del
tronco.
Un ramo anterior, que inerva muchas de las regiones restantes del cuerpo.
La mayoría de la inervación de la cabeza esta dada
por los pares craneales.
Los ramos anteriores forman los plexos somáticos
del cuerpo:
Cervical.
Braquial.
Lumbar.
Sacro.
Los ramos dorsales no forman plexos.
Los componentes viscerales principales del SNP
están en relación con los ramos anteriores.
DERMATOMAS Y MIOTOMAS
Las células que dan origen a la dermis y a gran parte de la musculatura esquelética del cuerpo derivan
de un grupo de células llamadas somitas.
Las cuales están dispuesta de forma segmentaría
al lado del SNC en desarrollo.
La forma en que el cuerpo adulto está inervado refleja este origen segmentario.
Cada nervio espinal se desarrolla en asociación con
el somita, inervando:
Una banda especifica de piel.
Grupo de fibras musculares esqueléticas.
Un dermatoma es aquella parte de la piel dependiente de un único nervio o nivel de la medula espinal.
Un miotoma es aquella región de musculatura esquelética inervada por un único nervio o nivel de la
medula espinal.
La mayoría de los músculos individuales del cuerpo
están inervados por mas de un nivel medular.
Las partes viscerales del cuerpo también están
inervadas segmentariamente.
RELACIÓN CON OTRAS REGIONES
Cabeza
Las regiones cervicales constituyen el esqueleto,
y gran parte del marco muscular del cuello, que
soporta y mueve la cabeza.
Las meninges craneales se continua con las meninges de la médula espinal en el agujero magno.
El par de arterias vertebrales asciende a través
de los agujeros en las apófisis transversas de las
vértebras cervicales y pasan a través del agujero
magno para participar en la irrigación del encéfalo.
Tórax, abdomen y pelvis
Las diferentes regiones de la columna vertebral
contribuyen al marco óseo del tórax, abdomen y
pelvis.
Las vértebras proporcionan soporte para cada
una de estas regiones.
Las vértebras proporcionan inserción para músculos y fascias, y puntos de articulación para
otros huesos.
Miembros
Los huesos de la región dorsal del tronco proporcionan una extensa fijación para los múscu-
20 DORSO
los asociado con el anclaje y movimiento de los
miembros superiores.
Los miembros inferiores están anclados a la columna vertebral por la articulación de los huesos
pélvicos con el sacro.
COLUMNA VERTEBRAL LARGA Y MÉDULA ESPINAL CORTA
Durante el desarrollo la columna vertebral crece
mucho más rápido que la médula espinal.
La médula espina no se extiende en toda la longitud
del canal vertebral.
En el adulto la médula espinal finaliza entre L1 y
L2.
Aunque puede terminar tan alto como T12 o tan
bajo como L2 y L3.
Los nervios espinales se origina en la médula espinal
con ángulos cada vez más oblicuos desde C1 a Co.
AGUJEROS INTERVERTEBRALES Y NERVIOS ESPINALES
El agujero intervertebral esta formado por:
Los bordes inferiores y superiores están formado
por las escotaduras de los pedículos.
El borde posterior esta formado por las apófisis
articulares y su articulación asociada.
El borde inferior esta formado por el disco intervertebral.
Cada nervio espinal sale del canal vertebral lateralmente a través de los agujeros intervertebrales.
Cualquier patología que ocluya o reduzca el tamaño del agujero intervertebral puede afectar la función del nervio espinal.
MARCO ESQUELÉTICO
ANATOMÍA REGIONAL
Vértebras
33 vértebras, subdivididas en 5 grupos:
Vértebras cervicales 7
Tamaño pequeño
Orificio en cada apófisis transversa
Vértebras torácicas 12
Articulación con las costillas tipo sinovial
Vértebras lumbares 5
Gran tamaño
Forman el soporte esquelético de la pared abdominal posterior
Vértebras sacras 5
Fusionadas, sacro
Vértebras coccígeas 4 variables
Fusionadas, cóccix
DESARROLLO EMBRIONARIO
Las vértebras se forman intersegmentariamente a
partir de células llamadas esclerotomas que se originan de somitas adyacentes.
Cada vértebra deriva de las partes craneales de los
dos somitas suprayacentes
VÉRTEBRA TÍPICA
Consta de:
Cuerpo vertebral
Soporta el peso de la vértebra
Discos intervertebrales
El tamaño aumenta en sentido inferior
Arco vertebral posterior
Forma las paredes lateral y posterior del agujero vertebral
Consta de pedículos y laminas
Agujero vertebral
Forma el canal vertebral
Contiene a la medula espinal
Continua con la cavidad craneal a través del agujero magno
Arco vertebral
Pedículos (2)
Pilares óseos
Unen el arco al cuerpo vertebral
Láminas (2)
Se extienden del pedículo y se unen en la línea
media
Forman el techo del arco vertebral
Apófisis espinosa
Proyección posterior e inferior
Desde la unión de las láminas
Punto para inserciones musculares y ligamentosas
Apófisis transversa
Posterolateral
Desde la unión del pedículo con la lámina
Torácicas: articulación de costillas
Apófisis articulares
Superior e inferior
Desde donde se unen los pedículos a las láminas
Se articulan con las apófisis articulares de las
vértebras adyacentes
Escotaduras vertebrales
Superior e inferior
Entre el cuerpo vertebral y el origen de las apófisis articulares
Forman los agujeros intervertebrales
DORSO 21
VÉRTEBRAS CERVICALES
SACRO
Características:
Cuerpo bajo en altura, forma cuadrada, superficie
superior cóncava y la inferior convexa
Las apófisis transversas tienen forma de túnel, y
tienen agujero transverso redondo
Apófisis espinosa es corta y bífida
Agujero vertebral es de forma triangular
ATLAS C1
Carece de cuerpo vertebral
Tiene forma anular
2 masas laterales unidas por un arco anterior y
uno posterior
las masas laterales se articulan:
Superiormente: cóndilo occipital
Inferiormente: apófisis articular superior de la
vértebra C2
La superficie posterior del arco anterior tiene una
cara articular para la odontoides
Apófisis transversas son grandes, actúan como
palancas para la acción muscular
AXIS C2
Se caracteriza por apófisis odontoides
La odontoides presenta una faceta oval para su
articulación con el arco anterior del atlas
Superficies superolaterales de la apófisis odontoides presentan impresiones circulares para la
inserción de los ligamentos alares
Ligamento transverso del atlas
Forma triangular
Curvatura
Superficie anterior cóncava
Superficie posterior convexa
Articulaciones:
Superior: Vértebra L5
Inferior: cóccix
Lateral: presenta una faceta en forma de L para
articularse con huesos coxales
Cara anterior y posterior
4 pares de agujeros sacros anteriores y posteriores
Salida de los ramos anteriores y posteriores de
los nervios raquídeos S1 a S4
La pared posterior del canal vertebral puede ser incompleta cerca del extremo inferior del sacro.
VÉRTEBRAS TORÁCICAS
Se caracteriza por articulación con las costillas
Cuerpo vertebral
Vista superior: forma de corazón
En la cara lateral:
Fositas costales superior e inferior se articulan
con la cabeza de la propia costilla y de la costilla
inferior
Apófisis transversa
Fosita costal transversa se articula con el tubérculo de su propia costilla
Agujero vertebral tiene forma circular
VÉRTEBRAS LUMBARES
Gran tamaño
Apófisis transversas delgadas
L5 inserción de los ligamentos iliolumbares que
conectan las apófisis transversas a los huesos pélvicos
El cuerpo vertebral es cilíndrico
Agujero vertebral es triangular
CÓCCIX
Forma triangular
Articula con el extremo inferior del sacro
Fusión de 3 o 4 vértebras coccígeas
Ausencia de arcos vertebrales y de canal vertebral
AGUJEROS INTERVERTEBRALES
Formado por:
Escotadura vertebral inferior del pedículo de la
vértebra superior
Escotadura vertebral superior del pedículo de la
vértebra inferior
Limites
Posterior: articulación cigapofisiaria entre las
apófisis articulares de las 2 vértebras
Anterior: disco intervertebral y cuerpos vertebrales adyacentes
ESPACIOS POSTERIORES ENTRE LOS ARCOS
VERTEBRALES
En la mayoría de las regiones de la columna vertebral las laminas y las apófisis espinosas forman
una pared ósea dorsal completa
En la región lumbar hay grandes espacios entre los
componentes posteriores de los arcos vertebrales
adyacentes
Se hacen más amplios de L1 a L5 y se amplían mas
por la flexión de la columna vertebral
22 DORSO
CONCEPTOS PRÁCTICOS
CONCEPTOS PRÁCTICOS
Espina bífida
Los dos lados de los arcos vertebrales habitualmente inferiores no se fusionan
2 tipos
Espina bífida oculta:
Defecto en el arco vertebral L5 o S1
Hallazgo incidental
La exploración física puede revelar un brote
de pelo sobre las apófisis espinosas.
Forma más grave
Fallo completo de la fusión del arco posterior
con saculación de las meninges
Meningocele
Mielomeningocele
Es una técnica en la que el cuerpo vertebral puede
ser llenado de cemento óseo (Metilmetacrilato).
Indicaciones: Colapso del cuerpo vertebral y dolor
secundario a:
Infiltración tumoral
Osteoporosis
Variación en el número vertebral
Fusión de las vértebras cervicales
Sacralización de una vértebra lumbar (L5 con el
sacro)
Lumbarización de la primera vértebra sacra (separación parcial de S1)
Hemivértebra: cuando sólo se desarrolla un lado
de la vértebra
Osteoporosis
Trastorno metabólico
Afecta a mujeres entre 50 a 60 años y hombres
>70 años
Factores de riesgo:
Predeterminación genética
Nivel de actividad
Estado nutricional
Niveles de estrógenos en mujeres
Complicaciones típicas:
Fracturas aplastamiento de los cuerpos vertebrales
Fracturas radiales distales
Fracturas de cadera
Estudio de densitometría ósea: relaciona la cantidad de rayos X absorbida con la masa ósea.
CONCEPTOS PRÁCTICOS
ARTICULACIONES ENTRE LAS VÉRTEBRAS
Escoliosis
Es una curvatura anormal de la columna vertebral
Verdadera: incluye un elemento rotacional de una
vértebra sobre otra.
Cifosis:
Curvatura anormal a nivel torácico
Produce la deformidad en giba
Lordosis
Curvatura anormal de la región lumbar
Produce la deformidad en silla de montar
Los dos tipos principales de articulaciones entra
las vértebras son:
Sínfisis entre los cuerpos vertebrales.
Articulaciones sinoviales entre apófisis articulares.
Una vértebra típica tiene un total de seis articulaciones con las vértebras adyacentes:
Cuatro articulaciones sinoviales (dos superiores y
dos inferiores).
Dos sínfisis (una arriba y una abajo).
VERTEBROPLASTÍA
SÍNFISIS ENTRE LOS CUERPOS VERTEBRALES
METÁSTASIS VERTEBRAL
Las vértebras son localización frecuente de enfermedad metastásica (Diseminación secundaria de
células cancerígenas).
Efectos:
Colapso vertebral
Compresión nerviosa o medular
Diagnóstico:
Radiografía
TAC
RMN
Gammagrafía ósea
Tomografía por emisión de positrones
La sínfisis entre los cuerpos vertebrales adyacentes
esta formada por:
Una capa de cartílago hialino en cada cuerpo vertebral.
Un disco intervertebral, que se sitúa entre dichas
capas, formado a su vez por:
Un núcleo pulposo central formado principalmente de agua.
Un anillo fibroso externo formado por fibras en
forma concéntrica.
DORSO 23
ARTICULACIÓN ENTRE LOS ARCOS VERTEBRALES
LIGAMENTOS AMARILLOS
Estas articulaciones se efectúan entre las apófisis
articulares superiores e inferiores de vértebras adyacentes.
Una fina cápsula articular que se fija a los márgenes de las facetas articulares envuelven cada articulación.
En la región cervical, tienen una orientación inferior
de anterior a posterior para permitir la flexión.
En la región torácica tienen una orientación vertical para facilitar la rotación.
En la región lumbar las superficies articulares son
curvas y las apófisis adyacentes se encajan, facilitando la flexión y extensión.
Los ligamentos amarillos, se sitúa entre las láminas
de las vértebras adyacentes.
Formados por tejido elástico y forma parte de la
superficie posterior del canal raquídeo.
Cada ligamento amarillo discurre desde la superficie posterior de la lámina vertebral inferior y la
superficie anterior de la lámina vertebral superior.
LIGAMENTOS
Las articulaciones intervertebrales se ven reforzadas y mantenidas por numerosos ligamentos.
Los cuales pasan entre los cuerpos vertebrales e interconectan componentes de los arcos vertebrales.
LIGAMENTO LONGITUDINAL ANTERIOR Y POSTERIOR
Los ligamentos longitudinal anterior y posterior se
encuentra en las superficies anterior y posterior de
los cuerpos vertebrales.
Extendiéndose en casi toda la longitud de la columna vertebral.
LIGAMENTO LONGITUDINAL ANTERIOR
El ligamento longitudinal anterior se encuentra unido en su parte superior al cráneo.
Se extiende inferiormente hasta la cara anterior del
sacro.
A lo largo de su longitud se fusiona con cuerpos
vertebrales y discos intervertebrales.
LIGAMENTO SUPRAESPINOSO
El ligamento supraespinoso conecta y discurre a
los largo de los extremos de las apófisis espinosas
vertebrales, desde la vértebra C7 hasta el sacro.
A partir de C7 hasta el cráneo, cambia estructuralmente y se denomina ligamento nucal.
LIGAMENTO NUCAL
El ligamento nucal es una estructura triangular, situada en el plano medio.
La base del triángulo está unida al cráneo, desde
la protuberancia occipital externa hasta el agujero magno.
La cara profunda del triángulo esta unida al tubérculo posterior de C1y a las apófisis espinosas
de las otras vértebras cervicales.
Su vértice está unida a la apófisis espinosa de C7.
LIGAMENTO INTERESPINOSO
Los ligamentos interespinosos se extienden entre
las apófisis espinosas de vértebras adyacentes.
Se extienden desde el vértice de cada apófisis espinosa.
Se mezclan con el ligamento supraespinoso posteriormente y anteriormente con los ligamentos amarillos.
LUMBALGIA
LIGAMENTO LONGITUDINAL POSTERIOR
El ligamento longitudinal posterior se halla en la
superficie posterior de los cuerpos vertebrales.
Tapiza la superficie anterior del canal vertebral.
Se fusiona con los cuerpos vertebrales y discos intervertebrales.
Es un trastorno extraordinariamente frecuente.
Causas:
Alteraciones mecánicas
Hernias de disco
Cambios degenerativos
Dolor referido: litiasis ureteral, contracciones uterinas, etc.
Idiopático
Tratamiento:
Analgésicos
24 DORSO
Anestésicos
Corticoides
Relajantes
Quirúrgico
HERNIA DE DISCOS INTERVERTEBRALES
Protrusión del material del núcleo pulposo a consecuencia del desgarro del anillo fibroso.
La hernia puede alcanzar el conducto vertebral o
el agujero intervertebral comprimiendo la médula
espinal o las raíces nerviosas.
Diagnóstico: Clínico e imagen.
Tratamiento: Analgesia, ergonómico y quirúrgico.
FRACTURAS VERTEBRALES
La estabilidad de la columna se encuentra dividida
en tres columnas:
Anterior: Cuerpos vertebrales y lig. Longitudinal
anterior.
Intermedia: Cuerpos vertebrales y lig. Longitudinal posterior.
Posterior: Lig. Amarillos, interespinosos, supraespinosos y nucal.
La gravedad de la lesión la determina la afección
del contenido del conducto vertebral.
Espondilolistesis: Se refiere al desplazamiento de
una vértebra sobre la otra.
TÉCNICAS QUIRÚRGICAS DE COLUMNA
Disquectomía
En algunos casos es necesario resecar el disco intervertebral para descomprimir el arco meníngeo,
la médula o las raíces nerviosas.
Fusión vertebral
Se realiza cuando es necesario estabilizar la columna después de una fractura, infiltración tumoral, hernia de disco o lesión del arco posterior. La
fusión puede realizarse a uno o múltiples niveles.
GRUPO SUPERFICIAL DE LOS MÚSCULOS
DORSALES
MUSCULATURA DORSAL
La musculatura de la región dorsal del tronco se
distribuye en grupos:
El grupo superficial comprende músculos relacionados los movimientos del miembro superior.
El grupo intermedio incluye músculos que tienen
una función respiratoria.
El grupo profundo comprende músculos que se
encuentran directamente relacionados con los movimientos de la columna vertebral y de la cabeza.
GRUPOS SUPERFICIAL DE LOS MÚSCULOS DORSALES
Los músculos del grupo superficial se encuentran
inmediatamente profundos a la piel y a la fascia
superficial.
Sirven de unión de la parte superior del esqueleto
apendicular con el esqueleto axial.
Estos músculos están relacionados con el movimiento de los miembros superiores, por eso son
denominados grupo apendicular.
El romboides mayor, romboides menor y elevador
de la escápula son profundos al trapecio.
Los músculos del grupo superficial son:
Trapecio.
Dorsal ancho.
Elevador de la escápula.
Romboides mayor.
Romboides menor.
TRAPECIO
Cada músculo trapecio es aplanado y de forma
triangular.
La base esta situada a lo largo de la columna vertebral y el vértice apuntando hacia el extremo del
hombro.
Los músculos de ambos lados forman conjuntamente el trapezoide.
El aporte sanguíneo para el trapecio es dado por:
Rama superficial de la arteria cervical transversa.
Rama acromial de la arteria supraescapular.
Ramas dorsales de las arteria intercostales posteriores.
Origen:
Línea nucal superior, Protuberancia occipital externa, ligamento nucal, apófisis espinosa de C7
a T12
Inserción:
Tercio lateral de la clavícula, acromion, espina de
la escápula
Inervación:
Motora: Nervio accesorio (XI) Propiocepción: C3
y C4
Función:
Ayuda a la rotación de la escápula durante la abducción del húmero; las fibras superiores ascienden, las centrales aducen, las inferiores descienden la escápula.
DORSO 25
DORSAL ANCHO
ROMBOIDES MENOR
Es un músculo grande, aplanado y triangular.
El aporte sanguíneo está dado por:
La arteria toracodorsal.
Ramas dorsales de las arteria intercostales posteriores.
Origen:
Sacro, cresta ilíaca, costillas de la 10 a 12, apófisis espinosa de T6 a L5
Inserción:
Suelo del surco intertuberositario del húmero
Inervación:
Nervio toracodorsal(C6 a C8)
Función:
Extiende, aduce y rota medialmente el húmero
Origen:
Parte inferior del ligamento nucal y apófisis espinosa de C7 a T1
Inserción:
Borde medial de la escápula en la espina de la
escápula
Inervación:
Nervio escapulodorsal (C 4 a C5)
Función:
Aducen y elevan la escápula
ELEVADOR DE LA ESCÁPULA
Es un músculo fino que desciende de la región cervical hacia la parte superior de la escápula.
El aporte sanguíneo está dado por:
Ramas de la arteria cervical transversa.
Ramas de la arteria cervical ascendente.
Origen:
Apófisis transversas de C1 a C4
Inserción:
Parte superior, borde Medial de la escápula
Inervación:
Nervio escapular dorsal (C4, C5) y C3 a C4
Función:
Eleva la escápula
GRUPOS INTERMEDIO Y PROFUNDO DE LOS
MÚSCULOS DORSALES
GRUPO INTERMEDIO DE LOS MÚSCULOS
DORSALES
Los músculos del grupo intermedio incluyen dos finas láminas inmediatamente profundas a los músculos del grupo superficial.
Las fibras de estos músculos discurren oblicuamente desde la columna vertebral hacia las costillas.
Por su inserción tienen una función respiratoria.
En ocasiones a este grupo muscular se le denomina
grupo respiratorio.
Los músculos del grupo intermedio son:
Serrato posterosuperior.
Serrato posteroinferior.
SERRATO POSTEROSUPERIOR
ROMBOIDES MAYOR Y MENOR
Los dos músculos romboides son inferiores al elevador de la escápula.
El romboides menor es un músculo pequeño, cilíndrico y superior al romboides mayor.
ROMBOIDES MAYOR
Origen:
Apófisis espinosa de T2 a T5
Inserción:
Borde medial de la escápula entre la espina y el
ángulo inferior
Inervación:
Nervio escápulo dorsal (C 4 a C5)
Función:
Aducen y elevan la escápula
Este músculo se encuentra en la profundidad de los
músculos romboides.
El aporte sanguíneo esta dado por ramas de las
arterias intercostales.
Origen:
Parte inferior del ligamento nucal, apófisis espinosa de C7 a T3 y ligamento supraespinoso
Inserción:
Borde superior de las costillas 2 a 5 inmediatamente lateral a sus ángulos
Inervación:
Ramo anterior de los nervios torácicos superiores
(T2 a T5)
Función:
Elevan las costillas 2 a 5
SERRATO POSTEROINFERIOR
Este músculo se encuentra en la profundidad del
músculo dorsal ancho.
26 DORSO
El aporte sanguíneo esta dado por ramas de las
arterias intercostales.
Serrato posteroinferior
Origen:
Apófisis espinosas de T11 a L3 y ligamento supraespinoso
Inserción:
Borde inferior de las costillas 9 a 12 inmediatamente lateral a sus ángulos
Inervación:
Ramo anterior de los nervios torácicos inferiores
(T9 a T12)
Función:
Deprimen las costillas 9 a 12 y puede evitar la
elevación de las costillas inferiores cuando se
contrae el diafragma.
Conjuntamente dirigen la cabeza hacia atrás
extendiendo el cuello; individualmente dirigen y
rotan la cabeza hacia un lado.
Esplenio del cuello
Origen:
Apófisis espinosas de T3 a T6
Inserción:
Apófisis transversas de C1 a C3
Inervación:
Ramos posteriores de los nervios cervicales inferiores
Función:
Conjuntamente extienden el cuello; individualmente dirigen y rotan la cabeza hacia un lado
GRUPO PROFUNDO DE LOS MÚSCULOS
DORSALES
El erector espinal es el mayor grupo de músculos
intrínsecos de la región dorsal del tronco.
Estos músculos se sitúan posterolateralmente a la
columna vertebral entre las apófisis espinosa y los
ángulos de las costillas.
Están cubiertos en la región torácica y lumbar por
la fascia toracolumbar.
Además del músculo serrato posteroinferior, músculos romboides y músculos esplenios.
El músculo erector de la columna se divide en tres
columnas que son:
Músculo iliocostal
Columna lateral
Músculo longísimo
Columna intermedia
Músculo espinoso
Columna medial
Cada columna de músculos se subdivide regionalmente.
Iliocostales lumbares
Origen:
Sacro, apófisis espinosas de las vértebras lumbares y dos últimas torácicas y sus ligamentos
supraespinosos, y la cresta ilíaca.
Inserción:
Ángulos de las siete costillas inferiores.
Inervación:
Ramos dorsales de los nervios espinales.
Función:
Actuando bilateralmente son los extensores primarios de la columna vértebra y de la cabeza;
actuando unilateralmente, inclinan la columna
en sentido lateral.
Iliocostales torácicos
Origen:
Ángulos de las siete costillas inferiores.
Inserción:
Ángulos de las siete costillas superiores y la
Los músculos profundos o intrínsecos del dorso se
extienden desde la pelvis hasta el cráneo.
Están inervados por los ramos posteriores de los
nervios espinales.
Los músculos del grupo profundo son:
Extensores y rotadores de la cabeza y cuello
Esplenios (músculo espinotransversos)
Extensores y rotadores de la columna vertebral
Los erectores espinales y transversoespinales
Los músculos segmentarios cortos
Los interespinosos e intertransversos
El aporte sanguíneo está dado por:
Ramas de la arteria vertebral
Ramas de la arteria cervical profunda
Ramas de la arteria occipital
Ramas de la cervical transversa
Ramas de las arterias intercostales posteriores
Ramas de la arteria subcostal
Ramas de la arteria lumbar
Ramas de la arteria sacra lateral
MÚSCULOS ESPINOTRANSVERSOS
Esplenio de la cabeza
Origen:
Mitad inferior del ligamento nucal, apófisis espinosas de C7 a T4
Inserción:
Apófisis mastoides, cráneo por debajo del tercio
lateral de la línea nucal superior.
Inervación:
Ramos posteriores de los nervios cervicales medios.
Función:
MÚSCULOS ERECTORES DE LA COLUMNA
DORSO 27
apófisis espinosa de C7.
Inervación:
Ramos dorsales de los nervios espinales.
Función:
Actuando bilateralmente son los extensores primarios de la columna vértebral y de la cabeza;
actuando unilateralmente, inclinan la columna
en sentido lateral
Iliocostales cervicales
Origen:
Ángulos de las costillas 3 a 6.
Inserción:
Apófisis transversal De C4 a C6.
Inervación:
Ramos dorsales de los nervios espinales.
Función:
Actuando bilateralmente son los extensores primarios de la columna vértebral y de la cabeza;
actuando unilateralmente, inclinan la columna
en sentido lateral
Longísimo torácico
Origen:
Se fusiona con los iliocostales en la región lumbar, y está unido a las apófisis transversas de
las vértebras lumbares.
Inserción:
Apófisis transversas de todas las vértebras torácicas e inmediatamente lateral a los tubérculos de las nueve o diez costillas inferiores.
Inervación:
Ramos dorsales de los nervios espinales.
Función:
Actuando bilateralmente son los extensores primarios de la columna vértebral y de la cabeza;
actuando unilateralmente, inclinan la columna
en sentido lateral
Longísimo del cuello
Origen:
Apófisis transversas de las cuatro o cinco vértebras cervicales superior.
Inserción:
Apófisis transversas de C2 a C6.
Inervación:
Ramos dorsales de los nervios espinales.
Función:
Actuando bilateralmente son los extensores primarios de la columna vértebral y de la cabeza;
actuando unilateralmente, inclinan la columna
en sentido lateral.
Longísimo de cabeza
Origen:
Apófisis transversas de las cuatro o cinco vértebras cervicales superior y apófisis articulares
de las tres o cuatro vértebras cervicales inferiores.
Inserción:
Borde posterior de la apófisis mastoides.
Inervación:
Ramos dorsales de los nervios espinales.
Función:
Actuando bilateralmente son los extensores primarios de la columna vértebral y de la cabeza;
actuando unilateralmente, inclinan la columna
en sentido lateral.
MÚSCULOS ESPINOSOS
Es la columna más pequeña de los músculos erectores de la columna.
El espinoso es más constante en la región torácica.
Generalmente está ausente en la región cervical.
Espinoso torácico
Origen:
Apófisis espinosas de T10 o T11 a L2.
Inserción:
Apófisis espinosas de T1A T8 (varía).
Inervación:
Ramos dorsales de los nervios espinales.
Función:
Actuando bilateralmente son los extensores primarios de la columna vértebra y de la cabeza;
actuando unilateralmente, inclinan la columna
en sentido lateral.
Espinoso del cuello
Origen:
Parte inferior del ligamento nucal y apófisis espinosas de C7 ( a veces T1 o T2).
Inserción:
Apófisis espinosa de C2.
Inervación:
Ramos dorsales de los nervios espinales.
Función:
Actuando bilateralmente son los extensores primarios de la columna vertebral y de la cabeza;
actuando unilateralmente, inclinan la columna
en sentido lateral.
Espinoso de la cabeza
Origen:
Habitualmente se fusiona con los semiespinales
capitales.
Inserción:
Con los semiespinosos de la cabeza.
Inervación:
Ramos dorsales de los nervios espinales.
Función:
Actuando bilateralmente son los extensores primarios de la columna vertebral y de la cabeza;
actuando unilateralmente, inclinan la columna
en sentido lateral.
28 DORSO
MÚSCULOS TRANVERSOESPINOSOS
Se dirigen oblicuamente en sentido superomedial
desde las apófisis transversas a las apófisis espinosas.
Ocupan el surco que se encuentra entre las apófisis
espinosa y transversa.
Se encuentran profundos a los erectores de la columna.
Los músculos transversoespinosos están formados
por tres subgrupos que son:
Músculos semiespinosos
Grupo más superficial
Músculos multífidos
Grupo intermedio
Músculos rotadores
Grupo profundo
Semiespinoso torácico
Origen:
Apófisis transversas deT6 a T10
Inserción:
Apófisis espinosas de las cuatro vértebras torácicas superiores y de las dos vértebras cervicales inferiores
Inervación:
Ramos dorsales de los nervios espinales.
Función:
Actuando bilateralmente extienden la columna
vertebral; actuando unilateralmente hacen que
giren o roten en dirección contraria.
Semiespinoso de cuello
Origen:
Apófisis transversas de las cinco a seis vértebras torácicas superiores.
Inserción:
Apófisis espinosas de C2 a C5
Inervación:
Ramos dorsales de los nervios espinales.
Función:
Actuando bilateralmente extienden la columna
vertebral; actuando unilateralmente hacen que
giren o roten en dirección contraria.
Semiespinoso de la cabeza
Origen:
Apófisis transversas de T1 a T6 o T7 y C7 y las
apófisis articulares de C4 a C6.
Inserción:
Zona medial entra las líneas nucales superior e
inferior.
Inervación:
Ramos dorsales de los nervios espinales.
Función:
Actuando bilateralmente extienden la columna
vertebral; actuando unilateralmente hacen que
giren o roten en dirección contraria.
Multífido
Origen:
Sacro, espina ilíaca posterosuperior, procesos
mamilares de las vértebras lumbares, apófisis
tranversas de las vértebras torácicas y apófisis
articulares de las cuatro vértebras cervicales
inferiores.
Inserción:
Bases de las apófisis espinosas de todas las
vértebras entre L5 a C2.
Inervación:
Ramos dorsales de los nervios espinales.
Función:
Actuando bilateralmente extienden la columna
vertebral; actuando unilateralmente hacen que
giren o roten en dirección contraria.
Rotadores lumbares
Origen:
Procesos mamilares de las vértebras lumbares
Inserción:
Apófisis espinosas de las vértebras lumbares
Inervación:
Ramos dorsales de los nervios espinales
Función:
Actuando bilateralmente extienden la columna
vertebral; actuando unilateralmente hacen que
giren o roten en dirección contraria.
Rotadores torácicos
Origen:
Apófisis transversas de las vértebras torácicas.
Inserción:
Apófisis espinosas de las vértebras torácicas.
Inervación:
Ramos dorsales de los nervios espinales.
Función:
Actuando bilateralmente extienden la columna
vertebral; actuando unilateralmente hacen que
giren o roten en dirección contraria.
Rotadores cervicales
Origen:
Apófisis articulares de las vértebras cervicales
Inserción:
Apófisis espinosas de las vértebras cervicales
Inervación:
Ramos dorsales de los nervios espinales.
Función:
Actuando bilateralmente extienden la columna
vertebral; actuando unilateralmente hacen que
giren o roten en dirección contraria.
MÚSCULOS SEGMENTARIOS
Los músculos segmentarios se encuentran situados profundamente en la región dorsal del tronco.
Están inervados por los ramos posteriores de los
nervios raquídeos.
DORSO 29
Elevadores costales
Origen:
Apófisis transversas de C7 y T1 a T11.
Inserción:
Costilla inferior a su origen, cerca del tubérculo.
Función:
Elevar las costillas.
Interespinoso
Origen:
Apófisis espinosa de una vértebra.
Inserción:
Apófisis espinosa de la vértebra contigüa.
Función:
Estabilizan las vértebras en conjunto durante
los movimientos de la columna vertebral.
Intertransverso
Origen:
Apófisis transversa de una vértebra.
Inserción:
Apófisis transversa de la vértebra contigüa.
Función:
Estabilizan las vértebras en conjunto durante
los movimientos de la columna vertebral.
MÚSCULOS SUBOCCIPITALES
Son un grupo pequeño de músculos profundos en
la región cervical superior.
Mueven la cabeza.
Conectan la vértebra C1 con la vértebra C2 y ambas con la base del cráneo.
Estos músculos son:
Recto posterior mayor de la cabeza
Recto posterior menor de la cabeza
Oblicuo inferior de la cabeza
Oblicuo superior de la cabeza
Los músculos suboccipitales forman los límites del
triángulo suboccipital.
Los limites del triángulo son:
Borde medial:
Recto posterior mayor de la cabeza
Borde lateral:
Oblicuo superior de la cabeza
Borde inferior:
Oblicuo inferior de la cabeza
El contenido del triángulo suboccipital es:
Ramo posterior de C1
Arteria vertebral
Venas asociadas
Recto posterior mayor de la cabeza
Origen:
Apófisis espinosa de C2.
Inserción:
Porción lateral del hueso occipital por debajo de
la línea nucal inferior.
Inervación:
Ramo posterior de C1.
Función:
Extensión de la cabeza; rotación de la cara hacia el mismo lado del músculo.
Recto posterior menor de la cabeza
Origen:
Apófisis espinosa de C1.
Inserción:
Porción media del hueso occipital por debajo de
la línea nucal inferior.
Inervación:
Ramo posterior de C1.
Función:
Extensión de la cabeza.
Oblicuo inferior de la cabeza
Origen:
Apófisis espinosa de C2.
Inserción:
Apófisis transversa de C1
Inervación:
Ramo posterior de C1.
Función:
Rotación de la cara hacia el mismo lado.
Oblicuo superior de la cabeza
Origen:
Apófisis transversa de C1.
Inserción:
Hueso occipital entre las líneas nucales superior e inferior.
Inervación:
Ramo posterior de C1.
Función:
Extensión de la cabeza e inclinación hacia el
mismo lado.
FASCIA TORACOLUMBAR
Cubre los músculos profundos de la región dorsal
del tronco.
Resulta clave en la organización global e integridad
de la región:
Hacia arriba, pasa anterior al serrato posterosuperior y se continua con la lámina superficial de
la fascia cervical del cuello.
En la región torácica, cubre a los músculos profundos y los separa de los músculos de los grupos superficial e intermedio.
Medialmente se fija a las apófisis de las vértebras
torácicas y lateralmente a los ángulos de las costillas.
La inserción medial de los músculos dorsal ancho
y serrato posteroinferior se fusiona con la fascia toracolumbar.
En la región lumbar la fascia toracolumbar consta
30 DORSO
de tres capas:
Posterior
Media
Anterior
La capa posterior esta fija a las apófisis espinosas
de las vértebras lumbares, sacras y al ligamento
supraespinoso, y desde aquí se extiende lateralmente para cubrir el erector de la columna.
La capa media se inserta medialmente en los extremos de las apófisis transversas de las vértebras
lumbares y en los ligamentos intertransversos, inferiormente se inserta en la cresta iliaca, y superiormente en le margen inferior de la 12 costilla.
La capa anterior cubre la superficie anterior del
cuadrado lumbar y se fija medialmente a las apófisis transversas de las vértebras lumbares; inferiormente se fija a la cresta iliaca, y superiormente forma el ligamento arqueado lateral para la inserción
del diafragma.
LESIONES NERVIOSAS QUE AFECTAN A LOS
MÚSCULOS SUPERFICIALES DE LA ESPALDA
La lesión del nervio accesorio [XI], puede manifestarse como hombro caído, incapacidad de elevar
el brazo por encima de la cabeza o elevar los hombros, por afección del trapecio.
La lesión del nervio toracodorsal, disminuye la capacidad de tirar del cuerpo hacia arriba al trepar
por parálisis del dorsal ancho.
La lesión en el nervio dorsal de la escápula, que
inerva los músculos romboides, puede dar lugar a
un desplazamiento lateral de la escápula del lado
afectado.
EXTREMIDAD SUPERIOR 31
EXTREMIDAD
SUPERIOR
DESCRIPCIÓN GENERAL
Se relaciona con la cara lateral de la porción inferior del cuello.
Atendiendo a la localización de las principales articulaciones y huesos que la componen se divide en:
Hombro
Brazo
Antebrazo
Mano
El hombro es la zona de la extremidad superior que
se une al tronco.
El brazo, zona de la extremidad situada entre el
hombro y la articulación del codo.
El antebrazo entre la articulación del codo y la muñeca
La mano parte distal a la articulación de la muñeca.
Las áreas de transición son 3:
La axila
La fosa del codo
Túnel del carpo
Por cada una de estas pasan o están relacionadas
estructuras significativas.
La axila es una área de forma piramidal irregular,
formada por los músculos y los huesos del hombro
y por la cara lateral de la pared torácica.
El vértice se abre en la zona inferior del cuello.
La piel de la axila forma su suelo.
La fosa del codo es una depresión de forma triangular.
La principal arteria que pasa del brazo al antebrazo
discurre por dicha fosa (arteria braquial).
El túnel del carpo es la puerta de entrada a la palma de la mano.
Sus paredes posterior, lateral y medial, forman un
arco.
El retináculo flexor, se extiende entre ambos lados
de este arco y forma la pared anterior del túnel
FUNCIONES
El hombro se une al tronco mediante músculos.
La articulación glenohumeral permite el movimiento en tres ejes.
Los movimientos del brazo en esta articulación
son:
Flexión
Extensión
Abducción
Aducción
Rotación medial
Rotación lateral
Circunducción
Los principales movimientos de la articulación del
codo son la flexión y la extensión del antebrazo.
En la articulación de la muñeca, la mano se puede
abducir, aducir flexionar, extender y circundir.
Los músculos de la mano actúan:
Modificando la acción de los tendones largos, que
llegan desde el antebrazo y se insertan en los
dedos de la mano
Combinando los movimientos de las articulaciones de cada dedo.
Las yemas de la cara palmar de los dedos contienen una gran densidad de receptores sensitivos somáticos.
COMPONENTES
Los huesos del hombro son la escápula, la clavícula
y la parte proximal del húmero.
La clavícula se articula en la zona medial con el manubrio del esternón y lateralmente con el acromion
de la escápula.
El húmero es el hueso del brazo.
Su extremo distal se articula con los huesos del antebrazo.
El antebrazo está formado por dos huesos:
El hueso lateral es el radio
El hueso medial es el cúbito.
La articulación del codo permite que el radio gire
sobre el húmero cuando se desliza contra la cabeza
del cúbito.
Los huesos de la mano son: los huesos del carpo,
los metacarpianos y las falanges.
La articulación biaxial en silla de montar la componen el 1 metacarpiano y el carpo.
Confieren una mayor libertad de movimiento al pulgar.
Las articulaciones metacarpofalángicas son articulaciones condíleas.
Las articulaciones interfalángicas son de tipo bisagra.
MÚSCULOS
El manguito de los rotadores (subescapular, supraespinoso, infraespinoso y redondo menor). Unen la
escápula con el húmero.
Los músculos del brazo y antebrazo están separados en un compartimento anterior (flexor) y otro
32 EXTREMIDAD SUPERIOR
posterior (extensor).
RELACIÓN CON OTRAS REGIONES
La extremidad superior se relaciona directamente
con el cuello.
A cada lado de la abertura torácica, se encuentra la
entrada de la axila formada por:
El borde lateral de la 1 costilla
La superficie posterior de la clavícula
El borde superior de la escápula
La superficie medial de la apófisis coracoides.
Los músculos que unen los huesos del hombro con
el tronco se relacionan con la espalda y la pared
torácica.
La mama se sitúa sobre el músculo pectoral mayor.
El proceso axilar o lateral se extiende alrededor del
margen lateral del músculo pectoral mayor hacia
la axila.
PUNTOS FUNDAMENTALES
La innervación de la extremidad superior procede
del plexo braquial.
El plexo braquial está formado por los ramos anteriores de los nervios espinales cervicales C5-C8
y T1.
Las zonas en las que la superposición de los dermatomas es mínima son:
La zona lateral superior del brazo
La yema del pulgar
La yema del índice
La yema del meñique
La piel de la cara medial del codo
Algunos movimientos se utilizan para explorar los
miotomas:
La abducción del brazo en la articulación glenohumeral se controla por C5.
La flexión del antebrazo en la articulación del
codo se controla por C6.
La extensión del brazo en la articulación del codo
se controla por C7.
La flexión de los dedos se controla por C8.
La abducción y la aducción del índice, medio y
anular esta controlada por T1
Los principales compartimentos musculares del
brazo y antebrazo están inervados por uno de los
nervios más destacados:
Todos los músculos del compartimento anterior
del brazo están inervados por el nervio musculocutaneo.
El nervio mediano inerva los músculos del compartimento anterior del antebrazo. La mayoría de
los músculos intrínsecos de la mano están inerva-
dos por el nervio cubital.
El compartimento posterior del brazo y antebrazo
por el nervio radial
Hay tres nervios principales que se relacionan con
diferentes partes del húmero:
El nervio axilar rodea la cara posterior del extremo proximal del húmero (el cuello quirúrgico).
El nervio radial, que inerva todos los músculos extensores de la extremidad superior ocupa el surco
del nervio radial.
El nervio cubital pasa posterior al epicóndilo medial.
Las fracturas en cualquiera de estas tres regiones
pueden comprometer el nervio.
VENAS SUPERFICIALES
Las venas cefálica y basílica se originan en el plexo
venoso dorsal.
La vena cefálica tiene su origen en la tabaquera
anatómica, en la base del pulgar.
Asciende anterolateral al antebrazo y cuando cruza
el codo alcanza el triángulo clavipectoral (deltopectoral).
La vena basílica se origina en el extremo medial del
plexo y asciende por la superficie posteromedial del
antebrazo.
En el codo ambas venas se conectan por la vena
mediana del codo
ORIENTACIÓN DEL PULGAR
El pulgar se coloca en ángulo recto respecto de la
orientación de los dedos índice, medio, anular y
meñique.
Los movimientos del pulgar se producen en ángulos rectos.
La oposición del pulgar es imprescindible para la
función normal de la mano.
HUESOS DEL HOMBRO
HOMBRO
El hombro es la región de la extremidad superior
que se une con el tronco y el cuello.
El esqueleto óseo del hombro está formado por:
La clavícula y la escápula, que forman la cintura
escapular.
El extremo proximal del húmero.
Los músculos superficiales del hombro son el trapecio y el deltoides, juntos forman un suave contorno muscular en la zona lateral del hombro.
EXTREMIDAD SUPERIOR 33
HUESOS
La clavícula es la única unión ósea entre el tronco y
la extremidad superior.
Se puede palpar en toda su longitud y tiene una
suave forma de S.
La parte medial es convexa hacia delante y la parte
lateral es cóncava hacia delante.
El extremo acromial de la clavícula es plano, mientras que el extremo esternal es más grueso.
En la superficie inferior del tercio lateral de la clavícula se distingue el tubérculo conoideo y una rugosidad lateral la línea trapezoidea donde se insertan
los ligamentos coracoclaviculares.
ESCAPULA
La escápula es un hueso grande, plano y triangular
que tiene:
Tres ángulos (lateral, superior e inferior).
Tres bordes (superior, lateral y medial).
Dos superficies (costal y posterior)
Tres apófisis (el acromion, la espina y la apófisis
coracoides).
El ángulo lateral de la escápula está delimitado por
la cavidad glenoidea.
Inferior a dicha cavidad encontramos el tubérculo
infraglenoideo, donde se inserta la cabeza larga del
músculo tríceps braquial
Superior a la cavidad glenoidea se encuentra el tubérculo supraglenoideo, donde se inserta la cabeza
larga del músculo bíceps braquial.
La superficie posterior se divide por una espina en
la fosa suprespinosa situada por encima y una fosa
infraespinosa mucho mayor, bajo la espina.
El acromion, proyección anterolateral de la espina
se articula con la clavícula.
La zona situada entre el ángulo lateral de la escápula y la unión de la espina a la superficie posterior
del hueso es la escotadura mayor de la escápula
(escotadura espinoglenoidea).
La superficie costal es lisa y presenta una concavidad poco profunda llamada fosa subescapular.
Se puede palpar fácilmente la espina, el acromion,
el extremo de la apófisis coracoides, el ángulo inferior y la mayor parte del borde medial de la escápula
EXTREMO PROXIMAL DEL HÚMERO
El extremo proximal esta formado por: la cabeza,
el cuello anatómico, los tubérculos mayor y menor,
el cuello quirúrgico y la mitad superior del cuerpo
(diáfisis) del húmero.
La cabeza tiene forma semiesférica, y se proyecta
en sentido medial para articularse con la cavidad
glenoidea.
El cuello anatómico es muy corto, situado inmediatamente distal a la cabeza.
TUBÉRCULO MAYOR Y MENOR
Estructuras prominentes situadas en el extremo
proximal del húmero, sirven como lugares de inserción para los 4 músculos del manguito de los
rotadores.
El tubérculo mayor situado en la zona lateral presenta:
La carilla superior para la inserción del músculo
supraespinoso.
La carilla media para la inserción del infraespinoso.
La carilla inferior para la inserción del redondo
menor.
El tubérculo menor esta situado en la zona anterior,
y en su superficie hay una gran marca lisa para la
inserción del músculo subescapular.
Un profundo surco intertubercular (la corredera bicipital), separa los tubérculos mayor y menor.
El tendón de la cabeza larga del bíceps braquial
pasa por dicho surco.
El cuello quirúrgico se orienta en plano horizontal
entre la parte proximal más ancha y la diafisis más
estrecha.
ARTICULACIONES
En el hombro hay tres articulaciones:
Esternoclavicular
Acromioclavicular
Glenohumeral
La articulación esternoclavicular se establece entre:
El extremo proximal de la clavícula
La escotadura clavicular del manubrio del esternon
Es una articulación sinovial y en silla de montar.
ARTICULACIÓN ESTERNOCLAVICULAR
Los ligamentos esternoclaviculares anterior y posterior, se sitúan anterior y posterior a dicha articulación.
El ligamento interclavicular, une los extremos de las
clavículas entre si.
El ligamento costoclavicular se sitúa lateral a la articulación y une el extremo proximal de la clavícula con la primera costilla y con el primer cartílago
costal.
34 EXTREMIDAD SUPERIOR
ARTICULACIÓN ACROMIOCLAVICULAR
CONCEPTOS PRÁCTICOS
La articulación acromioclavicular esta rodeada por
una capsula articular y se encuentra reforzada por:
El ligamento acromioclavicular
El ligamento coracoclavicular, el cual proporciona
la mayoría del soporte del peso de la extremidad
superior en la clavícula.
Fracturas de clavícula
Debido a las fuerzas que se pueden transmitir de la
extremidad superior al tronco no es sorprendente
que se suela fracturar.
El lugar típico de fractura es el tercio medio.
El extremo acromial de la clavícula tiende a luxarse
en la articulación acromioclavicular
La lesión típica del extremo medial de la clavícula
es una luxación anterior o posterior de la articulación esternoclavicular.
Luxaciones de la articulación glenohumeral.
La cavidad glenoidea es una cavidad ósea relativamente pequeña, que se complementa con un rodete glenoideo fibrocartilaginoso menos fuerte.
La luxación más frecuente es la anterior.
Cuando se produce una luxación anteroinferior, la
cabeza del húmero puede comprimir de forma directa el nervio axilar, a su paso por el espacio cuadrangular y lesionarlo.
ARTICULACIÓN GLENOHUMERAL
Articulación de tipo sinovial en hueco y bola.
Es multiaxial y dispone de un amplio rango de movimientos.
Las superficies articulares de la articulación glenohumeral son:
La gran cabeza esférica del húmero
La pequeña cavidad glenoidea de la escápula.
La cavidad glenoidea aumenta su profundidad y su
superficie periférica gracias a un collar fibrocartilaginoso (el rodete glenoideo).
La membrana sinovial se une a los bordes de las
superficies articulares.
Es más laxa en la zona inferior.
La membrana sinovial sobresale por unas aberturas de la membrana fibrosa para formar bolsas sinoviales.
La más constante es la bolsa subtendinosa del
músculo subescapular.
Existen otras bolsas asociadas con la articulación:
La bolsa subacromial
Entre el acromion y la piel
Entre la apófisis coracoides y la cápsula articular
La membrana fibrosa de la capsula articular se encuentra engrosada:
En la zona anterosuperior por los ligamentos glenohumerales superior, medio e inferior.
En la zona superior, entre la raíz de la apófisis
coracoides y el tubérculo mayor del húmero (el
ligamento coracohumeral).
Entre los tubérculos mayor y menor del húmero se
encuentra el ligamento transverso del húmero.
FRACTURA DEL EXTREMO PROXIMAL DEL
HUMERO
Es muy poco probable la lesión del cuello anatómico, en general la fractura se produce en el cuello
quirúrgico.
Las estructuras que pueden resultar lesionadas son
el nervio axilar y la arteria circunfleja humeral posterior.
MÚSCULOS, VASOS Y NERVIOS DEL
HOMBRO
MÚSCULOS
Los dos músculos más superficiales del hombro
son:
El trapecio
El deltoides
El trapecio une la escapula y la clavícula con el
tronco.
El deltoides une la escapula y la clavícula con el
húmero.
El trapecio y el deltoides se insertan a las superficies y márgenes opuestos de la espina de la escapula.
El músculo trapecio tiene un origen extenso en el
esqueleto axial, que va desde el cráneo hasta las
vértebras C1 a T12.
Su inserción es en una línea en forma de U que se
orienta en el plano horizontal.
El músculo trapecio es un potente elevador del
hombro y también rota la escapula.
La inervación del trapecio está a cargo del nervio
accesorio XI y de los ramos anteriores de los nervios cervicales C3 y C4.
El deltoides, músculo de forma triangular cuya
base se inserta en la escapula y en la clavícula y su
vértice lo hace en el húmero.
Se inserta en la tuberosidad deltoidea de la superficie lateral de la diáfisis humeral.
EXTREMIDAD SUPERIOR 35
Su principal función es la abducción del brazo por
encima de los primeros 15°.
Inervado por el nervio axilar.
El elevador de la escapula se origina en las apófisis
transversas de las vértebras C1-C4.
Desciende en sentido lateral para insertarse en la
superficie posterior del borde medial de la escapula.
Inervado por el nervio dorsal de la escapula.
La función de este músculo es elevar la escapula.
Los músculos romboides menor y mayor se insertan medialmente en la columna vertebral.
Descienden en sentido lateral para insertarse en el
borde medial de la escapula.
Los músculos romboides están inervados por el
nervio dorsal de la escapula, que es un ramo del
plexo braquial.
Los músculos romboides menor y mayor retraen y
elevan la escapula.
Los músculos supraespinoso e infraespinoso se originan en dos fosas por encima y por debajo de la
espina de la escapula.
El tendón del supraespinoso pasa bajo el acromion,
donde esta separado por una bolsa subacromial se
inserta en la carilla superior del tubérculo mayor.
El tendón del infraespinoso pasa posterior a la articulación glenohumeral y se inserta en la carilla
media del tubérculo mayor.
El músculo redondo menor, se origina por debajo
del tubérculo infraglenoideo.
Su tendón se inserta en la carilla inferior del tubérculo mayor del humero.
Su función es rotar lateralmente el humero.
El músculo redondo mayor, se origina en la superficie posterior del ángulo inferior de la escapula.
Se dirige en sentido superior y lateral y se inserta
en la cresta del tubérculo menor.
El redondo mayor produce rotación medial y extensión del humero.
La cabeza larga del músculo tríceps braquial, se
origina en el tubérculo infraglenoideo.
Desciende con las cabezas medial y lateral y se inserta en el olécranon del cubito.
El músculo tríceps braquial es el principal extensor
del antebrazo.
AGUJERO SUPRAESCAPULAR
Lugar por donde pasan estructuras entre la base
del cuello y la región posterior de la escapula.
Esta formado por la escotadura suprescapular y el
ligamento transverso.
El nervio suprescapular, discurre por este agujero.
La arteria y la vena supraescapulares siguen un
recorrido paralelo al nervio pero suelen pasar por
encima del ligamento transverso humeral.
ESPACIO CUADRANGULAR
Se ubica en la región posterior de la escapula.
En la región posterior de la escapula esta limitado
por:
El borde inferior del redondo menor
El cuello quirúrgico del humero
El borde superior del redondo mayor
El borde lateral de la cabeza larga del tríceps braquial.
ESPACIO TRIANGULAR
Zona de comunicación entre la axila y la región posterior de la escapula.
Esta delimitado por:
El borde medial de la cabeza larga del tríceps braquial.
El borde superior del redondo mayor.
El borde inferior del redondo menor.
La arteria y la vena circunflejas de la escapula pasan por este agujero.
INTERVALO TRIANGULAR
Esta formado por:
El borde lateral de la cabeza larga del tríceps braquial.
El cuerpo (diafisis) del húmero
El borde inferior del redondo mayor.
Este espacio esta por debajo del borde inferior del
redondo mayor.
El nervio radial, la arteria braquial profunda y sus
venas asociadas pasan por el.
NERVIOS
Los dos nervios principales de la región posterior
de la escapula son:
El nervio supraescapular
El nervio axilar
El nervio supraescapular tiene su origen en la base
del cuello, del tronco superior del plexo braquial.
Inerva al músculo supraespinoso e infraespinoso.
No suele tener ramos cutáneos.
36 EXTREMIDAD SUPERIOR
El nervio axilar se origina en el fascículo posterior
del plexo braquial.
Pasa por el espacio cuadrangular.
Se relaciona con la superficie posterior del cuello
quirúrgico del humero.
Inerva los músculos deltoides y redondo menor.
ARTERIAS Y VENAS
Las tres principales arterias de la región posterior
de la escapula son:
Las arterias supraescapular
Circunfleja humeral posterior
Circunfleja de la escapula.
La arteria supraescapular surge en la base del cuello como una rama del tronco tirocervical.
La arteria circunfleja humeral posterior se origina
en la tercera parte de la arteria axilar.
Las venas de la región posterior de la escapula suelen seguir el recorrido de las arterias.
CONCEPTOS PRÁCTICOS
Alteraciones del manguito de los rotadores.
Las dos alteraciones principales del manguito de
los rotadores son el pinzamiento y la alteración del
tendón.
El músculo que se afecta con mayor frecuencia es
el supraespinoso.
La irrigación del tendón del supraespinoso es relativamente escasa.
Inflamación de la bolsa subacromial
En el traumatismo del hombro o tendinitis del
supraespinoso se puede inflamar esta bolsa, lo
que hace que los movimientos de la articulación
glenohumeral resulten dolorosos. El tratamiento
consiste en inyección de esteroides y anestésicos
locales.
la zona superior de la pared torácica, el humero y
los músculos relacionados.
La axila es un espacio con forma piramidal irregular que tiene:
Cuatro caras
Una entrada
Un suelo (base)
La entrada de la axila se orienta en el plano horizontal y tiene forma ligeramente triangular, con el
vértice en dirección lateral.
El borde medial es el borde lateral de la 1 costilla.
El borde anterior es la superficie posterior de la clavícula.
El borde posterior es el borde superior de la escapula.
PARED ANTERIOR
Esta formada por:
La porción lateral del músculo pectoral mayor.
El músculo pectoral menor
El músculo subclavio
La fascia clavipectoral
PECTORAL MAYOR
El pectoral mayor es el músculo más grande y superficial de la pared anterior. Este músculo tiene
dos porciones:
Porción clavicular, se origina en la mitad medial
de la clavícula.
Porción esternocostal, se origina en la parte medial de la pared torácica anterior.
Este músculo se inserta en la cresta del tubérculo
mayor del surco intertubercular.
Las dos porciones del pectoral mayor flexionan,
aducen y rotan medialmente el brazo.
SUBCLAVIO
SÍNDROME DEL ESPACIO LATERAL DE LA AXILA
La hipertrofia de los músculos del espacio lateral
de la axila o la fibrosis de los bordes musculares
pueden afectar al nervio axilar.
Puede producir debilidad del deltoides y atrofia del
redondo menor.
El subclavio es un pequeño músculo profundo al
pectoral mayor y pasa entre la clavícula y la 1 costilla.
Se dirige en sentido lateral y superior para insertarse en un surco profundo y alargado en la superficie
inferior del tercio medio de la clavícula.
Actúa descendiendo el hombro al deprimir la clavícula.
AXILA
ENTRADA DE LA AXILA
PECTORAL MENOR
La axila esta formada por la clavícula, la escapula,
Músculo pequeño de forma triangular, profundo al
EXTREMIDAD SUPERIOR 37
pectoral mayor.
Se extiende desde la pared torácica hasta la apófisis coracoides de la escapula.
Se origina en tres vientres musculares en las superficies anteriores de las costillas 2-5.
Desplaza hacia delante la escapula y deprime el ángulo lateral de la escapula.
FASCIA CLAVIPECTORAL
Lamina gruesa de tejido conjuntivo que conecta la
clavícula con el suelo de la axila.
Las estructuras mas destacadas que pasan entre el
músculo subclavio y el pectoral menor son:
La vena cefálica
La arteria toracoacromial
El nervio pectoral lateral
PARED MEDIAL
Esta formada por la zona superior de la pared torácica y el músculo serrato anterior.
El músculo serrato anterior se origina como varios
vientres musculares lateralmente a las costillas 1
a 9.
Se dirige en sentido posterior alrededor de la pared torácica, para insertarse en la superficie costal
del borde medial de la escapula.
El músculo serrato anterior mantiene la superficie
costal de la escapula íntimamente apoyada sobre
la pared torácica.
LESIÓN DEL NERVIOTORÁCICO LARGO
Este nervio es susceptible de lesionarse por estar
debajo de la piel y la fascia subcutánea.
El signo característico es la escápula alada cuando
se lleva el brazo hacia adelante.
No es posible realizar una elevación normal del brazo.
PARED LATERAL
La pared lateral de la escapula es estrecha y esta
formada en su totalidad por el surco intertubercular del humero.
La pared posterior de la axila es compleja.
Los músculos que forman esta pared son:
El músculo subescapular
Las porciones dístales de los músculos dorsal ancho y redondo mayor.
La porción proximal de la cabeza larga del músculo
tríceps braquial.
PARED POSTERIOR
El músculo subescapular es el componente de mayor tamaño de la pared posterior de la axila.
Se inserta en el tubérculo menor del humero.
Contribuye a formar el manguito de los rotadores.
El subescapular esta inervado por ramos del plexo
braquial (los nervios subescapular superior e inferior).
PUERTAS DE ENTRADA EN LA PARED POSTERIOR
Espacio cuadrangular.
Espacio triangular.
Intervalo triangular.
Suelo
El suelo de la axila está formado por fascia y una
zona de piel con forma de bóveda.
Esta reforzado por la fascia clavipectoral.
MÚSCULOS
El músculo bíceps braquial se origina por la fusión
de sus dos cabezas:
La cabeza corta tiene su origen en el vértice de la
apófisis coracoides se dirige a la axila.
La cabeza larga se origina como un tendón en el
tubérculo supraglenoideo de la escapula, pasa
sobre la cabeza del húmero y entra en el surco
intertubercular.
Las cabezas larga y corta se unen en la zona distal del brazo, para insertarse en la tuberosidad del
radio.
Potente flexor y supinador del antebrazo.
Inervado por el nervio musculocutaneo.
El músculo coracobraquial, se origina en el vértice
de la apófisis coracoides.
Se dirige verticalmente, para insertarse en la mitad
de su cuerpo.
Flexiona el brazo en la articulación glenohumeral.
En la axila es perforado por el nervio musculocutaneo.
ARTERIA AXILAR
Irriga las paredes de la axila.
La arteria subclavia en el cuello, se convierte en
arteria axilar en el borde lateral de la 1 costilla.
En el borde inferior del músculo redondo mayor se
convierte en arteria braquial.
Queda dividida en tres partes por el músculo pec-
38 EXTREMIDAD SUPERIOR
toral menor:
La primera parte es la zona proximal al pectoral
menor.
La segunda parte se sitúa posterior al pectoral
menor.
La tercera parte es distal al pectoral menor.
La arteria axilar origina seis ramas:
Primera parte: la arteria torácica superior
Segunda parte: arteria toracoacromial y arteria
torácica lateral.
Tercera parte: arteria subescapular, arteria circunfleja humeral anterior y la arteria circunfleja
humeral posterior.
La arteria torácica superior, irriga las regiones superiores de las paredes medial y anterior de la axila.
ARTERIA TORACOACROMIAL
Se origina posterior al borde medial (superior) del
músculo pectoral menor, lo rodea y atraviesa la fascia clavipectoral.
Se divide en cuatro ramas:
Pectoral
Deltoidea
Clavicular
Acromial
La rama pectoral contribuye a irrigar la mama.
ARTERIA TORÁCICA LATERAL
Se origina posterior al borde lateral del pectoral
menor.
Sigue el borde del músculo e irriga las paredes medial y anterior de la axila.
En las mujeres emite ramas alrededor del borde inferior del pectoral mayor.
ARTERIA SUBESCAPULAR
Rama de mayor tamaño.
Se divide en:
Arteria circunfleja de la escapula
Arteria toracodorsal
La arteria circunfleja de la escapula pasa por el espacio triangular, entre los músculos subescapular,
redondo mayor y cabeza larga del tríceps.
Perfora el redondo menor y alcanza la fosa infraespinosa.
Se anastomosa con la arteria supraescapular y la
arteria dorsal de la escapula
ARTERIA CIRCUNFLEJAHUMERAL ANTERIOR
La arteria circunfleja humeral anterior, se extiende
por la zona anterior del cuello quirúrgico del húmero.
Irriga la articulación glenohumeral y la cabeza del
húmero.
La arteria circunfleja humeral posterior, deja la axila a través del espacio cuadrangular.
Rodea el cuello quirúrgico del húmero e irriga los
músculos y la articulación glenohumeral.
VENAS
La vena axilar comienza en el borde inferior del
músculo redondo mayor y es la continuación de la
vena basílica.
Al cruzar el borde lateral de la 1 costilla se convierte en vena subclavia.
La vena cefálica es una vena superficial que drena
las superficies posterior y lateral de la mano, el antebrazo y el brazo.
TÉCNICAS DE IMAGEN DE LA IRRIGACIÓN DE LA
EXTREMIDAD SUPERIOR
Se utilizan para valorar pacientes con compromiso
vascular o para realizar fistulas arteriovenosas para
diálisis.
Ecografía: Técnica no invasiva donde se valoran flujos y variantes anatómicas.
Angiografía: Se canaliza la arteria femoral, se avanza el catéter por la aorta y subclavia, inyectando un
material radiopaco, obteniendo imágenes mediante
fluoroscopía.
TRAUMATISMOS ARTERIALES
Fractura de la 1ª costilla:
En la fractura de la primera costilla se puede lesionar la subclavia o el inicio de la axilar, pero
gracias a las múltiples anastomosis periescapulares, en muy raras ocasiones hay una isquemia
importante de la extremidad superior.
Luxación anterior de la cabeza humeral:
Se puede lesionar la arteria axilar en esta situación, lo cual pudiese requerir reconstrucción arterial, pero raramente habra isquemia importante,
pero hay que tomar en cuanta la intima relación y
probable lesión del plexo braquial.
EXTREMIDAD SUPERIOR 39
ACCESOS VASCULARES
EL NERVIO TORACICO LARGO
La vía subclavia es muy utilizada para conseguir
accesos venosos de largo y corto plazo y para colocación de marcapasos, pero la vía de acceso habitualmente se realiza desde la vena axilar.
Se origina de los ramos anteriores de C5 a C7.
Desciende verticalmente por el cuello, siguiendo
por la pared medial de la axila para inervar el músculo serrato anterior.
Se sitúa superficial al serrato anterior.
PLEXO BRAQUIAL
EL NERVIO SUPRAESCAPULAR
Plexo formado por los ramos anteriores de los nervios espinales C5 a C8 y por la mayor parte del
ramo anterior de T1.
De medial a lateral, las partes del plexo braquial
son: las raíces , los troncos, las divisiones y los fascículos.
RAÍCES
Ramos anteriores de C5-C8 y la mayor parte de
T1.
Reciben los ramos comunicantes grises del tronco simpático
TRONCOS
El tronco superior, formado por la unión de las
raíces C5 y C6.
El tronco medio es la continuación de la raíz C7.
El tronco inferior, formado por la unión de las raíces C8 y T1.
DIVISIONES
Las tres divisiones anteriores formaran los nervios periféricos, para inervar los compartimentos
anterior de brazo y antebrazo.
Las tres divisiones posteriores inervan los compartimentos posteriores.
FASCÍCULOS
El fascículo lateral: deriva de C5 y C7, se sitúa lateral a la segunda parte de la arteria axilar.
El fascículo medial: es la continuación de la división
anterior del tronco inferior por tanto recibe aportaciones de C8 y T1.
El fascículo posterior: se forma por la unión de las
tres divisiones posteriores.
RAMOS
Las raíces del plexo braquial dan lugar a los nervios dorsal de la escapula y toracico largo.
EL NERVIO DORSAL DE LA ESCAPULA
Se origina de la raíz C5 del plexo braquial.
Se dirige en sentido posterior, perforando el escaleno medio en el cuello y discurre por el borde medial
de la escapula.
Inerva los músculos romboides mayor y menor
Se origina en el tronco superior del plexo braquial.
Se dirige lateralmente a través del triangulo posterior del cuello.
Inerva los músculos supraespinoso e infraespinoso.
Es acompañado por la arteria supraescapular.
NERVIO SUBCLAVIO
Se origina de las raíces de C5 y C6.
Se origina en el tronco superior del plexo braquial.
Se dirige anteroinferiormente sobre la arteria y la
vena subclavias.
RAMOS DEL FASCÍCULO LATERAL
El nervio pectoral lateral, se dirige anteriormente
junto con la arteria toracoacromial, perforando la
fascia clavipectoral e inerva el músculo pectoral
mayor.
El nervio musculocutáneo, se dirige lateralmente
para perforar el músculo coracobraquial. Inerva los
tres músculos flexores del compartimento anterior
del brazo.
La raíz lateral del nervio mediano, se dirige en sentido medial para unirse a un ramo similar del fascículo medial y formar el nervio mediano.
RAMOS DEL FASCÍCULO MEDIAL
El nervio pectoral medial, algunos de sus ramos
inervan el músculo pectoral mayor.
El nervio cutáneo medial del brazo, atraviesa la
axila y el brazo donde perfora la fascia profunda
e inerva la piel de la superficie medial del tercio
distal del brazo.
El nervio cutáneo medial del antebrazo, inerva la
piel de la superficie medial del antebrazo hasta la
muñeca.
La raíz medial del nervio mediano, se dirige en sentido lateral para unirse con una raíz similar y formar el nervio mediano.
El nervio cubital, inerva todos los músculos intrín-
40 EXTREMIDAD SUPERIOR
secos excepto:
Los tres músculos de la eminencia tenar.
Los dos lumbricales laterales.
lar.
Ganglios apicales, grupo más superior, drenan
todos los otros grupos ganglionares de la región.
RAMOS DEL FASCÍCULO POSTERIOR
CÁNCER DE MAMA
Este fascículo origina 5 nervios:
El subescapular superior
El toracodorsal
El subescapular inferior
El axilar
El radial
El nervio subescapular superior, inerva al subescapular.
El toracodorsal, perfora e inerva el dorsal ancho.
El subescapular inferior, inerva los músculos subescapular y redondo mayor.
El nervio axilar, deja la axila a través del espacio
cuadrangular e inerva los músculos deltoides y redondo menor.
El nervio cutáneo lateral superior del brazo, rodea
el borde posterior del músculo deltoides e inerva la
piel de esta región.
El nervio radial, ramo de mayor tamaño del fascículo posterior. Inerva:
Todos los músculos del compartimento posterior
del brazo y antebrazo.
La piel de la cara posterior del brazo, antebrazo y
la zona dorsolateral de la mano.
El drenaje linfático de la región lateral de la mama
se dirige a los nódulos axilares.
La mastectomía con linfadenectomía axilar y la radioterapia debidos a cáncer de mama, pueden dejar como secuela linfedema del miembro superior.
LESIÓN DEL PLEXO BRAQUIAL
Se debe realizar una historia clínica y una evaluación neurológica meticulosa auxiliados por estudios
de conducción nerviosa y electromiografía.
Raíces: Traumas contusos en médula o por tracción.
Troncos: Fracturas de primera costilla o costilla
supernumeraria.
Divisiones y fascículos: Luxación anterior glenohumeral.
VASOS LINFÁTICOS
Existen 5 grupos ganglionares:
Ganglios humerales (laterales), posteromediales
a la vena axilar.
Ganglios pectorales (anteriores), se sitúan en el
borde inferior del pectoral menor.
Ganglios subescapulares (posteriores), en la pared axilar posterior, relacionados con los vasos
subescapulares.
Ganglios centrales, se encuentran en la grasa axi-
BRAZO
Región de la extremidad superior situada entre el
hombro y el codo.
Los músculos del compartimento anterior del brazo flexionan la articulación del codo.
HUESOS
El esqueleto óseo del brazo es el humero
CUERPO Y EXTREMO DISTAL DEL HUMERO
El cuerpo del humero tiene una forma triangular
con:
Bordes anterior, lateral y medial.
Superficies anterolateral, anteromedial y posterior
En la zona media de la superficie posterior y la
zona anterolateral adyacente se encuentra el surco
radial.
El nervio radial y la arteria braquial profunda se
sitúan en este surco.
En la zona distal los bordes se continúan formando
la cresta supracondílea lateral y medial.
CÓNDILO
El cóndilo tiene dos superficies articulares:
El capitulo (cabeza).
La tróclea.
El capitulo se articula con el radio del antebrazo,
tiene forma semiesférica se proyecta en dirección
anterior y ligeramente inferior.
La tróclea se articula con el cubito del antebrazo,
tiene forma de polea.
EPICÓNDILO
El epicóndilo medial, constituye la principal referencia palpable de la superficie medial del codo.
EXTREMIDAD SUPERIOR 41
El nervio cubital pasa del brazo al antebrazo rodeando la superficie posterior del epicóndilo medial.
El epicóndilo lateral tiene una gran zona de impresión irregular para la inserción de los músculos del
compartimento posterior del antebrazo
LAS TRES FOSAS
La fosa radial es la menos evidente.
La fosa coronoidea adyacente a la fosa radial y superior a la tróclea.
La fosa del olécranon, es inmediatamente superior
a la tróclea.
La cabeza del radio estructura con forma de disco.
El cuello es un cilindro corto y estrecho.
La tuberosidad del radio prominencia roma, rugosa
para la inserción del tendón del bíceps braquial
La apófisis coronoides se proyecta en sentido anterior desde el extremo proximal del cubito.
En la superficie lateral se encuentra la escotadura
radial, para la articulación con la cabeza del radio.
La tuberosidad del cúbito, se sitúa en el vértice de
la superficie anterior y es el sitio de inserción del
músculo braquial
MÚSCULOS
El músculo coracobraquial, se extiende desde el
vértice de la apófisis coracoides.
Se inserta en la superficie medial de la mitad del
cuerpo del húmero.
Es perforado por el nervio musculocutaneo.
El músculo bíceps braquial tiene 2 cabezas:
La cabeza corta tiene su origen en la apófisis coracoides.
La cabeza larga se origina como un tendón en el
tubérculo supraglenoideo
Las cabezas corta y larga se unen para formar un
tendón único, que se inserta en la tuberosidad del
radio.
La aponeurosis bicipital es una lamina de tejido
conjuntivo que se extiende desde la cara medial del
tendón para unirse con la fascia profunda.
El músculo bíceps es un potente flexor del antebrazo en la articulación del codo.
Esta inervado por el nervio musculocutaneo.
RUPTURA DEL TENDÓN DEL BÍCEPS
El tendón que se rompe con relativa frecuencia es el
de la cabeza larga, produciendo el signo de Popeye
durante la flexión del codo, con efecto leve en la
función de la extremidad superior
MÚSCULOS
El músculo braquial se origina en la mitad distal de
la cara anterior del humero.
Se ubica profundo al bíceps braquial.
Su tendón se inserta en la tuberosidad del cúbito.
El músculo braquial flexiona el antebrazo en la articulación del codo.
COMPARTIMENTO POSTERIOR
El músculo tríceps braquial está formado por tres
cabezas:
La cabeza larga se origina en el tubérculo infraglenoideo de la escapula.
La cabeza medial se origina de una zona extensa
del cuerpo del húmero, en la parte inferior al surco del nervio radial.
La cabeza lateral se origina en una rugosidad lineal superior al surco del nervio radial.
Las tres cabezas convergen para formar un gran
tendón, que se inserta en la cara superior del
olécranon del cúbito.
Su función es extender el antebrazo en la articulación del codo.
Su inervación procede de ramos del nervio radial.
Si se percute el tendón del tríceps, se explora fundamentalmente el segmento medular espinal C7.
ARTERIAS Y VENAS
La principal arteria del brazo es la arteria braquial.
Comienza en el borde inferior del redondo mayor,
como prolongación de la arteria axilar.
Distal a la articulación del codo se bifurca en las
arterias radial y cubital.
Emite tres ramas colaterales:
Braquial profunda
Colateral cubital superior
Colateral cubital inferior
La arteria braquial se puede palpar al comprimirla
contra la cara medial del húmero.
ARTERIA BRAQUIAL PROFUNDA
Rama de mayor tamaño de la arteria braquial.
Entra en el compartimento posterior del brazo junto al nervio radial a través del intervalo triangular.
Se sitúa en el surco del nervio radial en la superficie
posterior del húmero.
Se divide en ramas colaterales radial y media.
42 EXTREMIDAD SUPERIOR
MEDICIÓN DE LA PRESIÓN ARTERIAL
NERVIO RADIAL
Se utiliza un esfigmomanómetro el cual infla un
manguito alrededor de la porción media del brazo
para comprimir la arteria humeral contra el húmero. Se ausculta con un estetoscopio el pulso de la
arteria braquial reportando los mm de Mercurio a
los que inicia y termina de escucharse.
El valor normal va de 90/60 a 140/90.
Se sitúa posterior a la arteria braquial.
Acompaña a la arteria braquial profunda en el surco del radial.
Atraviesa el tabique intermuscular lateral.
Se dispone entre el músculo braquial y el braquiorradial.
El nervio radial contribuye a inervar la parte lateral
del músculo braquial.
VENAS BRAQUIALES
LESIÓN DEL NERVIO RADIAL EN EL BRAZO
Las dos venas braquiales se sitúan lateral y medial
a la arteria braquial.
En el brazo encontramos venas subcutáneas: la
vena basílica y la vena cefálica.
NERVIOS
El nervio musculocutaneo atraviesa el músculo coracobraquial.
En el codo perfora la fascia profunda y se continua
como el nervio cutáneo lateral del antebrazo.
El nervio musculocutaneo esta encargado de:
La inervación motora de todos los músculos del
compartimento anterior del brazo.
La inervación sensitiva de la piel de la superficie
lateral del antebrazo.
NERVIO MEDIANO
En la región proximal, el nervio mediano es inmediatamente lateral a la arteria braquial.
Se dispone anterior a la articulación del codo.
No emite ramos destacados en el brazo.
Emite ramos para el músculo pronador redondo.
NERVIO CUBITAL
En la zona proximal se sitúa medial a la arteria axilar.
En la zona media del brazo el nervio cubital perfora
el tabique intermuscular medial.
Pasa por la superficie posterior del epicóndilo medial del húmero y llega al compartimento anterior
del antebrazo.
El nervio cubital no emite ramos destacados en el
brazo.
Si el húmero se fractura, el nervio radial se puede
estirar o seccionar en la región del surco radial.
Provocando una lesión y la perdida de la función
permanente.
El paciente suele presentarse con la mano péndula y alteración de la sensibilidad en el dorso de la
mano.
LESIÓN DEL NERVIO MEDIANO EN EL BRAZO
El problema neurológico más frecuente relacionado con el nervio mediano es su compresión bajo el
retinaculo flexor en la muñeca (síndrome del túnel
del carpo).
Ocasionalmente puede encontrarse una banda fibrosa en la cara anterior del húmero , por debajo
de la cual pasa el nervio mediano.
CODO Y HUESOS DEL ANTEBRAZO
ARTICULACIÓN DEL CODO
La principal articulación del codo se compone por:
La escotadura troclear del cúbito.
La tróclea del húmero.
La cabeza del radio.
El capitulo del húmero.
La articulación entre la cabeza del radio y la escotadura radial del cúbito permite la pronación y
supinación del antebrazo.
Las superficies articulares están cubiertas de cartílago hialino.
La membrana sinovial está separada de la membrana fibrosa de la cápsula articular por almohadillas
grasas.
La membrana fibrosa de la cápsula articular se engruesa en la zona medial y lateral para formar los
ligamentos colaterales.
La superficie externa de la cápsula articular se refuerza al rodear la cabeza del radio formando el
EXTREMIDAD SUPERIOR 43
ligamento anular del radio.
FOSA DEL CODO
Zona de transición entre el brazo y el antebrazo.
Depresión triangular formada entre dos músculos
del antebrazo:
El músculo braquiorradial
El músculo pronador redondo
La base de dicho triangulo es una línea imaginaria
horizontal que pasa entre epicondilo medial y lateral.
El suelo de la fosa está formado por el músculo
braquial.
El techo está formado por la aponeurosis bicipital.
El contenido fundamental de lateral a medial es:
El tendón del músculo bíceps braquial
La arteria braquial.
El nervio mediano.
La arteria braquial se bifurca en el vértice de la
fosa.
La arteria braquial y el nervio mediano están protegidos en la zona anterior por la aponeurosis bicipital
El nervio radial se divide en ramos superficial y profundo:
El ramo superficial se continua por el antebrazo.
El ramo profundo pasa entre las dos cabezas del
músculo supinador corto alcanzando el compartimento posterior del antebrazo.
El nervio cubital no se sitúa en la fosa del codo.
El techo esta formado por la fascia superficial y la
piel.
La vena mediana del codo ocupa el techo.
LESIÓN DE LA ARTICULACIÓN DEL CODO
La edad aproximada a la que aparecen los centros
de osificación en el codo son:
Capitulo del húmero: 1 año
Cabeza del radio: 5 años
Epicóndilo medial: 5 años
Tróclea: 11 años
Olécranon: 12 años
Epicóndilo lateral: 13 años
FRACTURA SUPRACONDILEA DEL HÚMERO
Habitualmente se produce por traumatismos en el
codo, produciendo fracturas transversales del extremo distal del húmero por encima de los epicóndilos.
El fragmento distal se desplaza en sentido poste-
rior por el músculo tríceps, arqueando la arteria
braquial.
Quedando isquémicos los músculos del compartimento anterior del antebrazo.
En los niños constituye una lesión muy grave.
SECCIÓN DE LAS ARTERIAS RADIAL O CUBITAL
Existe la posibilidad de lesionar dichas estructuras
vasculares debido a su situación relativamente subcutánea.
Típicamente la lesión se produce al atravesar una
ventana de cristal con la mano.
Gracias a la doble irrigación el cirujano puede ligar
una de las arterias.
PRONACIÓN DOLOROSA INFANTIL
Suele afectar a menores de 5 años.
Es consecuencia de una tracción brusca de la mano.
La cabeza del radio se subluxa de la cubierta de
tejidos blandos.
Cuando la cabeza del radio se coloca en su sitio, el
dolor desaparece.
FRACTURA DE LA CABEZA DEL RADIO
Lesión frecuente con morbilidad considerable.
Se produce al caer con la mano extendida.
Estas fracturas producen una perdida de la extensión completa del codo.
Cuando el hueso se fractura la cavidad sinovial se
llena de liquido, por lo que protruyen unas pequeñas “almohadillas grasas”, siendo un signo radiológico útil para el diagnóstico.
EPICONDILITIS
Relativamente frecuente en personas aficionadas al
golf y tenis.
Producida por el sobreesfuerzo de los músculos
flexores y extensores del antebrazo.
En los jugadores de tenis el dolor suele producirse
en el epicóndilo lateral.
En los golfistas aparece en el epicóndilo medial.
ARTROSIS DEL CODO
Suele ser más grave en la extremidad dominante.
Un codo con artrosis puede sufrir cambios degenerativos.
44 EXTREMIDAD SUPERIOR
Pueden aparecer fragmentos óseos en la cavidad
articular.
Existe disminución significativa de la flexión y extensión.
hueso.
El borde posterior solo es evidente en el tercio medio del hueso.
El borde interóseo, sirve de lugar de inserción a la
membrana interosea.
LESIÓN DEL NERVIO CUBITAL
CUERPO Y EXTREMO DISTAL DEL RADIO
El nervio cubital se sitúa posterior al epicóndilo
medial del húmero, en un surco fibro-óseo fibroso
(el túnel cubital), al que se encuentra fijado por un
retináculo.
Se puede lesionar por cambios degenerativos, la
flexión y extensión repetidas del codo y el traumatismo directo.
La superficie posterior del radio se caracteriza por
la presencia de un gran tubérculo dorsal.
La superficie lateral tiene forma de rombo y se prolonga distalmente en forma de apófisis estiloides.
El extremo distal tiene dos carillas para la articulación con dos de los huesos del carpo (el escafoides
y el semilunar).
FÍSTULA PARA DIÁLISIS
CUERPO Y EXTREMO DISTAL DEL CUBITO
La diálisis se requiere en pacientes con insuficiencia renal.
La sangre que se filtra en las máquina requiere un
flujo considerable (250 a 500 ml por minuto).
Para extraer esos flujos es necesario crear sistemas
anastomosando a la arteria radial o braquial con la
vena cefálica.
Después de seis semanas, el aumento del tamaño
en las venas, las vuelve susceptibles de canalización directa para diálisis.
El cuerpo del cúbito es triangular en su sección
transversal y tiene:
Tres bordes.
Tres superficies.
El borde anterior es liso y redondeado.
El borde posterior es afilado y se puede palpar en
toda su longitud.
El borde interóseo, lugar donde se inserta la membrana interosea.
La superficie anterior es lisa excepto donde se inserta el músculo pronador cuadrado.
ANTEBRAZO
ARTICULACIÓN RADIOCUBITAL DISTAL
Se extiende desde la articulación del codo hasta la
muñeca.
El esqueleto óseo del antebrazo está formado por
dos huesos paralelos:
El radio
El cúbito
En el antebrazo los compartimentos están separados por:
Un tabique intermuscular lateral, que se extiende
del borde anterior del radio hasta la fascia profunda.
Una membrana interósea
La inserción de la fascia profunda en el borde
posterior del cubito.
HUESOS
CUERPO Y EXTREMO DISTAL DEL RADIO.
La sección transversal del radio es triangular y tiene:
Tres bordes.
Tres superficies.
El borde anterior comienza en la cara medial del
Se establece entre:
La superficie articular de la cabeza del cúbito
La escotadura cubital del radio
Disco articular fibroso:
El disco articular se une por su vértice a una
depresión rugosa en el cúbito entre la apófisis
estiloides y la superficie articular de la cabeza.
La base se une con el borde del radio entre la
escotadura cubital y la superficie articular para
los huesos del carpo.
La membrana sinovial se inserta en los bordes de
la articulación
La superficie externa está cubierta por una capsula articular fibrosa
La articulación radiocubital distal permite que el
extremo distal del radio se desplace anteromedialmente sobre el cúbito.
Membrana interósea
Conecta el borde medial del radio con el lateral del
cúbito.
Las fibras tienen una dirección descendente, desde
el radio hacia el cúbito.
EXTREMIDAD SUPERIOR 45
Borde libre superior: situado inferior a la tuberosidad del radio
Abertura en el tercio distal
Los vasos pasan a través de estas aberturas.
Sirve para la inserción de músculos
Favorece la transferencia de fuerzas del radio al cúbito.
FRACTURAS DEL RADIO Y DEL CÚBITO
Fractura de Monteggia: Es una fractura del tercio
proximal del cúbito y una luxación anterior de la
cabeza del radio en el codo.
Fractura de Galeazzi: Es una fractura del tercio distal del radio asociadas a la subluxación de la cabeza del cúbito en la articulación de la muñeca.
Fractura de Colles: Fractura con desplazamiento
posterior del extremo distal del radio.
PRONACIÓN Y SUPINACIÓN
La pronación y supinación de la mano se realizan
en el antebrazo
Rotación del radio en el codo
La superficie articular superior de la cabeza del
radio gira sobre el capítulo del húmero
La superficie articular en el lado de la cabeza
se desliza sobre la escotadura radial del cúbito
Desplazamiento del extremo distal del radio sobre el cúbito.
La escotadura cubital del radio se desliza por la
zona anterior sobre la superficie convexa de la
cabeza del cúbito.
Durante estos movimientos los huesos se mantienen unidos por:
Ligamento anular del radio en la articulación radiocubital proximal
La membrana interósea
El disco articular en la articulación radiocubital
distal.
Músculos supinadores:
Supinador
Bíceps braquial
Músculos pronadores:
Pronador redondo
Pronador cuadrado
COMPARTIMENTO ANTERIOR DEL ANTEBRAZO
Los músculos del compartimento anterior (flexor)
del antebrazo se disponen en tres planos.
En general estos músculos se asocian con:
Movimientos de la articulación de la muñeca
Flexión de los dedos, incluido el pulgar.
Pronación.
PLANO SUPERFICIAL
El flexor cubital del carpo
Origen:
Cabeza humeral: epicóndilo medial del húmero.
Cabeza cubital: olécranon y borde posterior del
cúbito.
Inserción: hueso pisiforme y se prolonga como ligamento psiganchoso y pisimetacarpiano.
Inervación: nervio cubital.
Función: flexiona y aduce la articulación de la muñeca.
PALMAR LARGO
Origen:
Epicóndilo medial del húmero.
Inserción:
Aponeurosis palmar de la mano.
Inervación:
Nervio mediano
Función:
Flexiona la muñeca, como la aponeurosis palmar
se inserta en la piel de la mano, la contracción del
músculo durante el agarre resiste las fuerzas de
tracción sobre la piel.
FLEXOR RADIAL DEL CARPO
Origen:
Epicóndilo medial del húmero
Inserción:
Base del 2 y 3 metacarpianos
Inervación:
Nervio mediano
Función:
Flexiona y abduce la muñeca.
PRONADOR REDONDO
Origen:
Cabeza humeral: epicóndilo medial y cresta supracondilea adyacente.
Cabeza cubital: zona medial de la apófisis coronoides.
Inserción:
Rugosidad en la superficie lateral de la mitad del
cuerpo del radio.
Inervación:
46 EXTREMIDAD SUPERIOR
Nervio mediano
Función :
Pronación
PLANO INTERMEDIO
FLEXOR SUPERFICIAL DE LOS DEDOS.
Origen:
Cabeza humerocubital: epicóndilo medial del húmero y borde adyacente de la apófisis coronoides.
Cabeza radial: línea oblicua del radio.
Inserción:
Cuatro tendones que se insertan en la superficies
palmares de las falanges medias de los dedos índice, medio, anular y meñique.
Inervacion.
Nervio mediano
Función:
Flexiona las articulaciones interfalángicas proximales, así como las metacarpofalangicas.
PLANO PROFUNDO
FLEXOR PROFUNDO DE LOS DEDOS
Origen:
Superficies anterior y medial del cubito, así como
la mitad medial anterior de la membrana interósea.
Inserción:
Cuatro tendones que se insertan en las superficies palmares de las falanges dístales de los dedos índice, medio, anular y meñique.
Innervación :
Mitad lateral por el nervio mediano, mitad medial
por el cubital.
Función:
Flexiona las articulaciones interfalángicas dístales, metacarpofalángicas y la muñeca.
FLEXOR LARGO DEL PULGAR
Origen:
Superficie anterior del radio y mitad radial de la
membrana interósea.
Inserción:
Superficie palmar de la base de la falange distal
del pulgar.
Inervacion :
Nervio mediano
Función :
Flexiona la articulación interfalángica del pulgar y
puede flexionar la metacarpofalángica del pulgar.
PRONADOR CUADRADO
Origen :
Cresta lineal en la superficie anterior distal del
cúbito.
Inserción:
Superficie anterior distal del radio.
Inervación:
Nervio mediano
Función:
Pronación.
ARTERIAS Y VENAS
La arteria braquial llega al antebrazo desde el brazo pasando por la fosa del codo.
En el vértice de esta fosa se divide en sus dos ramas principales:
La arteria radial.
La arteria cubital.
ARTERIA RADIAL
Se origina en la arteria braquial, aproximadamente
en el cuello del radio y discurre por la zona lateral
del antebrazo.
Su trayectoria es del siguiente modo:
En la mitad proximal del antebrazo, se ubica profunda al músculo braquiorradial.
En el tercio medio su cara lateral se relaciona con
el ramo superficial del nervio radial.
En la zona distal, se ubica medial al tendón del
músculo braquiorradial, cubierta por fascia profunda y piel.
En la zona distal del antebrazo se puede localizar la
arteria radial utilizando como referencia el músculo
flexor radial del carpo.
La arteria radial, rodea la muñeca.
Penetra en la cara dorsolateral de la mano.
Las ramas que se originan en el antebrazo son:
La arteria recurrente radial
La rama palmar del carpo
La rama palmar superficial
ARTERIA CUBITAL
Mayor que la arteria radial.
Desciende por la zona medial del antebrazo.
Abandona la fosa del codo profundamente al músculo pronador redondo.
Llega a la mano discurriendo lateral al hueso pisiforme y superficial al retinaculo flexor de la muñeca.
EXTREMIDAD SUPERIOR 47
Forma un arco sobre la palma.
Las ramas que se originan en el antebrazo son:
Arteria recurrente cubital anterior.
Arteria recurrente cubital posterior.
La arteria interósea común.
La arteria interósea posterior.
Interósea recurrente
La arteria interósea anterior.
La rama dorsal del carpo
La rama palmar del carpo.
Numerosas arterias musculares.
Las venas suelen acompañar a las arterias.
NERVIO MEDIANO
Inerva todos los músculos del compartimento anterior del antebrazo.
Abandona la fosa del codo pasando entre las dos
cabezas del músculo pronador redondo.
Justo en la zona proximal de la muñeca se sitúa
entre: el músculo palmar largo y flexor radial del
carpo.
Pasa por un plano superficial en la mano e inerva la
piel de la base y la zona central de la palma.
NERVIO CUBITAL
En el antebrazo inerva solo el músculo flexor cubital del carpo y la parte medial del músculo flexor
profundo de los dedos.
En el antebrazo proporciona:
Ramos musculares.
Dos pequeños ramos pequeños: el ramo palmar
y el ramo dorsal
NERVIO RADIAL
Se bifurca bajo el borde del músculo braquiorradial
en:
El ramo profundo, es fundamentalmente motor y
pasa entre las dos cabezas del músculo supinador para alcanzar los músculos del compartimento posterior.
El ramo superficial, es sensitivo.
El nervio radial se dirige en sentido lateral y dorsal
por el lado radial del antebrazo.
El nervio continua por la mano, donde inerva la piel
de la superficie dorsolateral.
COMPARTIMENTO POSTERIOR DEL
ANTEBRAZO Y HUESOS DE LA MANO
COMPARTIMENTO POSTERIOR DEL ANTEBRAZO
Los músculos del compartimento posterior se disponen en dos planos: un plano superficial y un plano profundo.
Estos músculos se relacionan con:
Los movimientos de la articulación de la muñeca.
La extensión de los dedos y del pulgar.
La supinación.
Todos los músculos del compartimento posterior
del antebrazo están inervados por el nervio radial.
PLANO SUPERFICIAL
MUSCULO BRAQUIORRADIAL.
Origen:
Cresta supracondílea lateral del húmero y tabique
intermuscular adyacente.
Inserción.
Superficie lateral del extremo distal del radio.
Inervación:
Nervio radial, antes de su división.
Función:
Flexor accesorio de la articulación del codo.
EXTENSOR RADIAL LARGO DEL CARPO
Origen:
Parte distal de la cresta supracondílea lateral del
húmero y tabique intermuscular adyacente.
Inserción:
Superficie dorsal de la base del 2 metacarpiano.
Inervación:
Nervio radial.
Función:
Extiende y abduce la muñeca.
EXTENSOR RADIAL CORTO DEL CARPO
Origen:
Epicóndilo lateral del húmero y tabique intermuscular adyacente.
Inserción:
Superficie dorsal de la base del 2 y 3 metacarpianos.
Inervación:
Ramo profundo del nervio radial.
Función:
Extiende y abduce la muñeca.
48 EXTREMIDAD SUPERIOR
EXTENSOR DE LOS DEDOS
PLANO PROFUNDO
Origen:
Epicóndilo lateral del húmero, tabique intermuscular y fascia profunda adyacentes.
Inserción:
Cuatro tendones, que se insertan a través del capuchón extensor en la cara dorsal de las bases de
las falanges media y distal de los dedos índice,
medio, anular y meñique.
Inervación:
Nervio interóseo posterior.
Función:
Extiende los dedos índice, medio, anular y meñique.
MUSCULO SUPINADOR
Origen:
Parte superficial: epicóndilo lateral del húmero,
ligamentos colaterales radial y anular del radio
Parte profunda: cresta del músculo supinador del
cúbito.
Inserción:
Superficie lateral del radio, superior a la línea
oblicua anterior.
Inervación:
Nervio interóseo posterior.
Función:
Supinación
EXTENSOR DEL DEDO MEÑIQUE
ABDUCTOR LARGO DEL PULGAR
Origen:
Epicóndilo lateral del húmero y tabique intermuscular adyacente.
Inserción:
Capuchón extensor del dedo meñique.
Inervación:
Nervio interóseo posterior.
Función:
Extiende el dedo meñique
Origen:
Superficies posteriores del cúbito y del radio y
membrana interósea adyacente.
Inserción:
Cara lateral de la base del 1 metacarpiano.
Inervación:
Nervio interóseo posterior.
Función:
Abduce la articulación carpometacarpiana del
pulgar.
EXTENSOR CUBITAL DEL CARPO
EXTENSOR CORTO DEL PULGAR
Origen:
Epicóndilo lateral del húmero y borde posterior
del cúbito.
Inserción:
Tubérculo en la base de la cara medial del 5 metacarpiano.
Inervación:
Nervio interóseo posterior.
Función:
Extiende y aduce la muñeca
ANCÓNEO
Origen:
Epicóndilo lateral del húmero.
Inserción:
Olécranon y superficie posterior proximal del cúbito.
Inervación:
Nervio radial.
Función:
Abducción del cúbito en pronación, extensor
Origen:
Superficie posterior del radio y membrana interósea adyacente.
Inserción:
Superficie dorsal de la base de la falange proximal del pulgar.
Inervación:
Nervio interóseo posterior.
Función:
Extiende la articulación metacarpofalángica del
pulgar, así como la carpometacarpiana
EXTENSOR LARGO DEL PULGAR
Origen:
Superficie posterior del cúbito (distal al abductor
largo del pulgar).
Inserción:
Superficie dorsal de la base de la falange distal
del pulgar.
Inervación:
Nervio interóseo posterior.
EXTREMIDAD SUPERIOR 49
Función:
Extiende la articulación interfalángica del pulgar,
así como la carpometacarpiana y metacarpofalángica.
Los cinco dedos son el pulgar, índice, medio, anular
y meñique.
La mano tiene una superficie anterior (palma) y una
superficie dorsal (dorso de la mano).
La mano es una herramienta mecánica y sensitiva.
EXTENSOR DEL ÍNDICE
HUESOS
Origen:
Superficie posterior del cúbito (distal al extensor
largo del pulgar).
Inserción:
Capuchón extensor del dedo índice.
Inervación:
Nervio interóseo posterior.
Función:
Extiende el dedo índice
ARTERIAS Y VENAS
La arteria interoóea posterior se origina en el compartimento anterior a partir de una rama interósea
común de la arteria cubital.
La arteria interósea recurrente, contribuye a la formación de un plexo vascular alrededor de la articulación del codo.
La arteria interósea anterior, se sitúa en el compartimento anterior del antebrazo, sobre la membrana
interosea.
Las venas profundas suelen acompañar a las arterias, drenan a las venas braquiales en la fosa del
codo.
NERVIOS
El nervio del compartimento posterior del antebrazo es el nervio radial.
El nervio interóseo posterior es la continuación del
ramo profundo del nervio radial.
El nervio radial inerva los músculos braquiorradial
y extensor radial largo del carpo.
El nervio interóseo posterior inerva la musculatura del compartimento posterior y termina como un
ramo articular profundo al extensor largo del pulgar.
GENERALIDADES
La mano es la región de la extremidad superior distal a la articulación de la muñeca. Se subdivide en
tres partes:
Muñeca
Metacarpo
Dedos
En la mano hay tres grupos de huesos:
Los ocho huesos del carpo, que constituyen los
huesos de la muñeca.
Los cinco metacarpianos, que son los huesos del
metacarpo.
Las falanges, que son los huesos de los dedos
HUESOS DEL CARPO
Se disponen en dos filas, una proximal y una distal
cada una formada por cuatro huesos.
FILA PROXIMAL.
De lateral a medial y vista desde la parte anterior
esta formada por:
El escafoides, con forma de barco, tiene un tubérculo prominente.
El semilunar, que tiene forma de media luna.
El piramidal, que tiene tres caras.
El pisiforme, con forma de guisante, es un hueso
sesamoideo
Fila distal
De lateral a medial, la fila distal de los huesos del
carpo esta formada por:
El trapecio, de forma irregular con cuatro lados.
El trapezoide , de cuatro lados
El grande, que tiene una cabeza.
El ganchoso, que posee un gancho (apófisis unciforme).
El trapecio se articula con el metacarpiano del pulgar.
El mayor de los huesos del carpo, el hueso grande
o capitado se articula con la base del 3 metacarpiano.
METACARPIANOS Y FALANGES
Cada uno de los metacarpianos se relaciona con
un dedo:
El 1 metacarpiano se relaciona con el pulgar.
Los metacarpianos 2 a 5 lo hacen con el índice,
medio, anular y meñique respectivamente.
El pulgar tiene dos falanges: proximal y distal.
El resto de los dedos, tiene tres: las falanges proximal, media y distal.
50 EXTREMIDAD SUPERIOR
Cada una de las falanges tiene una base, un cuerpo
y una cabeza.
ARTICULACIÓN DE LA MUÑECA
Articulación sinovial
Entre el extremo distal del radio y el disco articular en el extremo distal del cúbito y los huesos
escafoides, semilunar y piramidal.
Permite el movimiento en dos ejes:
Abducción
Aducción
Flexión
Extensión
Como la apófisis estiloides del radio se proyecta
más distalmente que la del cúbito, la mano se
puede aducir más grados de los que se abduce.
La capsula articular de la muñeca está reforzada
por:
Ligamento radiocarpiano palmar
Ligamento cubitocarpiano palmar
Ligamento radiocarpiano dorsal
Ligamento colateral radial
Ligamento colateral cubital
ARTICULACIONES INTERCARPIANAS
Articulaciones sinoviales
Comparten una cavidad articular común
El movimiento es limitado
Contribuyen a desplazar la mano durante la abducción, aducción, flexión, extensión.
ARTICULACIONES CARPOMETACARPIANAS
Son 5.
Se forman entre los huesos metacarpianos y la fila
distal de los huesos del carpo.
Entre el primer metacarpiano y el trapecio se forma
una articulación en silla de montar.
Flexión
Extensión
Abducción
Aducción
Rotación
Circunducción
Las articulaciones entre el II metacarpiano y los
huesos del carpo solo permiten movimientos limitados de deslizamiento.
ARTICULACIONES METACARPOFALÁNGICAS
Son articulaciones condíleas
Se forman entre las cabezas distales de los metacarpianos y las falanges proximales de los dedos.
Movimientos permitidos:
Flexión
Extensión
Abducción
Aducción
Circunducción
Rotación limitada
Cápsula está reforzada por:
Ligamento palmar
Ligamentos colaterales medial y lateral
LIGAMENTOS METACARPIANOS TRANSVERSOS
PROFUNDOS
Conectan los ligamentos palmares de las articulaciones metacarpofalángicas de los dedos entre si.
Mantienen juntas las cabezas de los metacarpianos
limitando los movimientos entre si.
ARTICULACIONES INTERFALÁNGICAS
Articulaciones tipo bisagra
Permiten los movimientos:
Flexión
Extensión
Reforzadas por los ligamentos colaterales medial y
lateral y por los ligamentos palmares.
FRACTURA Y NECROSIS AVASCULAR DEL
ESCAFOIDES
La lesión más frecuente del carpo es la fractura del
cuello del escafoides.
En 10% de los individuos, el escafoides tiene un
único suministro de sangre de la arteria radial, que
entra a través de la porción distal del hueso.
En estos pacientes con fractura del cuello del escafoides, la porción proximal sufre necrosis avascular.
MANO
TÚNEL DEL CARPO
Situado en la parte anterior de la muñeca.
Formado por:
Arco profundo
Base: constituida por: el hueso pisiforme, gancho del hueso ganchoso y tubérculos del escafoides y trapecio.
Retináculo flexor
EXTREMIDAD SUPERIOR 51
Ligamento de tejido conjuntivo cubre el espacio
entre los extremos medial y lateral de la base
del arco.
Contenido:
Tendones del flexor profundo de los dedos
Tendones del flexor superficial de los dedos
Tendón del flexor largo del pulgar
Nervio mediano
Los tendones en el túnel del carpo se encuentran
cubiertos por vainas sinoviales, facilitan el movimiento en el túnel.
Los tendones del flexor profundo de los dedos y
del flexor superficial están rodeados por una única vaina
El tendón del flexor largo del pulgar está rodeado
por una vaina independiente.
Tendón del flexor radial del carpo: Pasa por un compartimento formado por la inserción del retináculo flexor en la cara medial del
tubérculo del trapecio.
La arteria cubital, el nervio cubital y tendón del palmar largo:
Pasan por la zona anterior (superficial) al retináculo flexor
La arteria radial:
Se sitúa adyacente a la superficie externa del escafoides.
Los tendones extensores se dirigen por las superficies medial, lateral y posterior de la muñeca limitados por el retináculo extensor:
Tendones del extensor de los dedos y del índice
Superficie posterior de la muñeca
Tendones del extensor cubital del carpo y del
dedo meñique:
Compartimentos independientes en la zona medial de la muñeca.
En la cara lateral de la muñeca hay 3 compartimentos:
Tendón del abductor largo y tendón del extensor
corto del pulgar
Tendones de los extensor radiales del carpo corto
y largo
Tendón del extensor largo del pulgar.
el dorso de las manos (Signo de Phalen) desencadenando los síntomas.
El tratamiento incluye antiinflamatorios, rehabilitación y en algunos casos puede requerir descompresión quirúrgica del retináculo flexor.
SÍNDROME DEL TÚNEL DEL CARPO
En la zona proximal, comienzan anteriores a cada
articulación metacarpofalangica, y se extienden
hasta las falanges dístales.
Están formadas por porciones anulares y cruciformes, que se insertan en la zona posterior de los
bordes de las falanges y en los ligamentos palmares.
Mantienen los tendones en el plano óseo y evitan
que se arqueen cuando se flexionan los dedos.
En cada túnel, los tendones están rodeados por vainas sinoviales.
Es un síndrome de atrapamiento causado por compresión sobre el nervio mediano dentro del túnel
carpiano.
Generalmente, los pacientes refieren dolor y hormigueo en la distribución del nervio mediano. La
debilidad y la pérdida de masa muscular de los
músculos tenares también pueden ocurrir.
Se evalúa golpeando suavemente sobre el nervio
mediano (signo de Tinel) u oponiendo por 1 minuto
APONEUROSIS PALMAR
Es una condensación triangular de la fascia profunda que cubre la palma y esta fijada a la piel de la
zona distal.
El vértice del triangulo se continua con el tendón
del palmar largo.
Hay fibras transversales que interconectan los fascículos mas longitudinales que se dirigen a los dedos.
El palmar corto es un pequeño músculo intrínseco
de la mano de forma cuadrangular.
El palmar corto esta inervado por el ramo superficial del nervio cubital.
TABAQUERA ANATÓMICA
Dicho termino se utiliza para definir una depresión
triangular situada en la zona posterolateral de la
muñeca y del 1er metacarpiano.
Esta formada por los tendones extensores que se
dirigen al pulgar.
La base del triangulo está en la muñeca y el vértice
se dirige al pulgar.
El borde lateral está formado por los tendones del
abductor largo del pulgar y del extensor corto del
pulgar.
El borde medial esta constituido por el tendón del
extensor largo del pulgar.
El suelo lo forman el escafoides, el trapecio y los
extremos dístales de los tendones del extensor radial largo del carpo y del extensor radial corto del
carpo.
VAINAS FIBROSAS DE LOS DEDOS
52 EXTREMIDAD SUPERIOR
CAPUCHÓN EXTENSOR
Los tendones del extensor de los dedos y del extensor largo del pulgar pasan por la cara dorsal de los
dedos y se expanden por las falanges proximales
para formar el capuchón extensor.
Se unen los tendones del extensor del dedo meñique, el extensor del índice y del extensor corto del
pulgar
Cada capuchón:
Tiene forma triangular
Cuenta con: vértice insertado en la falange distal
y una zona central insertada en la falange media,
o en la proximal del pulgar, la base se inserta en
el ligamento metacarpiano transverso profundo y
en el pulgar en los músculos.
Los músculos intrínsecos de la mano se insertan en
el borde libre del capuchón extensor.
En los dedos índice, medio, anular y meñique los
músculos lumbricales, interóseos y el abductor del
dedo meñique se insertan en el capuchón extensor.
En el pulgar, los músculos aductor del pulgar y abductor corto del pulgar lo hacen en el capuchón
extensor
MÚSCULOS INTRÍNSECOS DE LA MANO
PALMAR CORTO
Origen:
Aponeurosis palmar y retináculo flexor.
Inserción:
Dermis de la piel del borde medial de la mano.
Inervación:
Ramo superficial del nervio cubital.
Función:
Mejora el agente.
Lados de los metacarpianos.
Inserción:
Capuchones extensores de los dedos pulgar, índice, anular y meñique y falange proximal del pulgar.
Inervación:
Ramo profundo del nervio cubital.
Función:
Aduccion de los dedos pulgar, índice, anular y meñique en las articulaciones metacarpofalangicas.
ADUCTOR DEL PULGAR
Origen:
Cabeza transversa: 3 metacarpiano
Cabeza oblicua: cabeza del hueso grande y bases
del 2 y 3 metacarpianos.
Inserción:
Base de la falange proximal y capuchón extensor
del pulgar.
Inervación:
Ramo profundo del nervio cubital.
Función:
Aduce el pulgar
MÚSCULOS DE LA EMINENCIA TENAR
OPONENTE DEL PULGAR
Origen:
Tubérculo del trapecio y retináculo flexor.
Inserción:
Borde lateral y superficie palmar adyacente del 1
metacarpiano.
Inervación:
Ramo recurrente del nervio mediano.
Función:
Rotación medial del pulgar.
INTERÓSEOS DORSALES
Origen:
Caras adyacentes de los metacarpianos.
Inserción:
Capuchón extensor y base de las falanges proximales de los dedos índice, medio y anular.
Inervación:
Ramo profundo del nervio cubital.
Función:
Abducción de los dedos índice, medio y anular en
la articulación metacarpofalangica.
INTERÓSEOS PALMARES
Origen:
ABDUCTOR CORTO DEL PULGAR
Origen:
Tubérculo del escafoides y del trapecio y retinaculo flexor adyacente.
Inserción:
Falange proximal y capuchón extensor del pulgar.
Inervación:
Ramo recurrente del nervio mediano.
Función:
Abduce el pulgar en la articulación metacarpofalángica.
EXTREMIDAD SUPERIOR 53
FLEXOR CORTO DEL PULGAR
Origen:
Tubérculo del trapecio y retinaculo flexor.
Inserción:
Falange proximal del pulgar.
Inervación:
Ramo recurrente del nervio mediano.
función:
Flexiona el pulgar en la articulación metacarpofalangica
Tendones del flexor profundo de los dedos.
Inserción:
Capuchones extensores de los dedos índice, anular, medio y meñique.
Inervación:
Los dos mediales por el ramo profundo del nervio
cubital; los dos laterales por lo ramos digitales
del nervio mediano.
Función:
Flexionan las articulaciones metacarpofalángicas
a la vez que extienden las interfalángicas
MÚSCULOS DE LA EMINENCIA HIPOTENAR
ARTERIAS Y VENAS
OPONENTE DEL MEÑIQUE
Origen:
Gancho del ganchoso y retináculo flexor.
Inserción:
Cara medial del 5 metacarpiano.
Inervación:
Ramo profundo del nervio cubital.
Función:
Rota lateralmente el 5 metacarpiano
La irrigación de la mano depende de las arterias
radial y cubital, que forman en la palma dos arcos
vasculares (superficial y profundo).
La arteria cubital se sitúa entre el músculo palmar
corto y el retináculo flexor.
Es lateral al nervio cubital y al hueso pisiforme.
En la zona distal, es medial al gancho del ganchoso
y gira en sentido lateral cruzando la palma donde
forma el arco palmar superficial.
Una de las ramas de la arteria cubital en la mano
es la rama palmar profunda, la cual se anastomosa con el arco palmar profundo, procedente de la
arteria radial.
Las ramas del arco palmar superficial son:
Una arteria digital palmar para la zona medial del
meñique.
Tres grandes arterias digitales palmares comunes.
Las arterias digitales palmares propias se dirigen
a los dedos.
ABDUCTOR DEL MEÑIQUE
Origen:
Pisiforme, ligamento pisiganchoso y tendón del
flexor cubital del carpo.
Inserción:
Falange proximal del meñique.
Inervación:
Ramo profundo del nervio cubital.
Función:
Abduce el meñique en la articulación metacarpofalangica.
FLEXOR CORTO DEL MEÑIQUE
Origen:
Gancho del ganchoso y retináculo flexor.
Inserción:
Falange proximal del meñique.
Inervación:
Ramo profundo del nervio cubital.
Función:
Flexiona el meñique en la articulación metacarpofalángica.
LUMBRICALES
Origen:
ARTERIA RADIAL Y ARCO PALMAR PROFUNDO
La arteria radial rodea la cara lateral de la muñeca,
pasa por el suelo de la tabaquera anatómica y alcanza el plano profundo.
Pasa entre las dos cabezas del primer interoseo
dorsal y a continuación entre las dos cabezas del
aductor del pulgar para alcanzar un plano profundo
en la palma.
El arco palmar profundo cruza la palma en sentido
medial, entre los huesos metacarpianos y los tendones flexores largos de los dedos
ARTERIA RADIAL
Antes de dejar el dorso de la mano, la arteria radial
emite dos vasos:
La rama dorsal del carpo, que se dirige medial-
54 EXTREMIDAD SUPERIOR
mente como arco dorsal del carpo, cruza la muñeca y da las arterias metacarpianas dorsales,
que luego se dividen para convertirse en las pequeñas arterias digitales dorsales.
La primera arteria metacarpiana dorsal.
El arco palmar profundo origina las siguientes arterias:
Arterias metacarpianas palmares
Tres ramas perforantes.
PRUEBA DE ALLEN
Para probar la anastomosis adecuada entre las arterias radial y cubital.
Comprimir tanto la radial y la arteria cubital en la
muñeca, a continuación, suelte la presión de uno u
otro, y determinar el patrón de llenado de la mano.
PUNCIÓN VENOSA
Es necesaria para la obtención de sangre para
pruebas de laboratorio y la administración de medicamentos líquidos y por vía intravenosa.
Los sitios ideales para el acceso venoso están típicamente en la fosa del codo y en la vena cefálica
adyacente a la tabaquera anatómica.
La vena cefálica generalmente es el sitio preferido
para la cánula intravenosa a corto plazo.
El ramo profundo del nervio cubital se sitúa en un
túnel fibrooseo (el canal de Guyon) entre el gancho
del ganchoso y los tendones flexores.
El nervio mediano es el principal nervio sensitivo
de la mano.
Inerva la piel de los dedos pulgar, índice y medio,
asi como la zona lateral del anular.
Asimismo el ramo recurrente inerva los músculos
de la eminencia tenar.
La única parte del nervio radial que llega a la mano
es el ramo superficial, este inerva la piel de la zona
dorsolateral de la palma., así como las caras dorsales de los tres dedos laterales y la mitad del índice.
LESIÓN DEL NERVIO CUBITAL
Se lesiona con mayor frecuencia en dos sitios: el
codo y la muñeca. Aspecto típico de “mano en garra” en la que las
articulaciones metacarpofalángicas de los dedos se
hiperextienden y las articulaciones interfalángicas
se flexionan porque la función de la mayor parte de
los músculos intrínsecos de la mano se pierde.
En los dedos indice y medio la lesión es menos evidente porque permanece la función de sus lumbricales inervados por el mediano.
Puede resultar alterada la inervación sensorial en
la cara palmar y dorsal de la mano así como de los
dedos meñique y mitad del anular.
VENAS
LESIÓN DEL NERVIO RADIAL
Las venas profundas siguen el recorrido de las arterias.
La vena cefálica se origina en la zona lateral del
plexo venoso dorsal y pasa sobre la tabaquera anatómica en dirección al antebrazo.
La vena basílica tiene su origen en la zona medial
del plexo venoso dorsal y se dirige hacia la zona
dorsomedial del antebrazo.
NERVIOS
La mano está inervada por los nervios cubital, mediano y radial.
El nervio cubital entra en la mano lateral al hueso
pisiforme y dorsomedial a la arteria cubital.
El ramo profundo del nervio cubital acompaña a la
rama profunda de la arteria cubital.
Perfora e inerva los músculos de la eminencia hipotenar.
Además inerva los interóseos, el aductor del pulgar
y los dos lumbricales mediales.
La lesión del nervio radial más común es en el surco radial del húmero, que produce una parálisis global de los músculos del compartimento posterior
resultando la caída de la muñeca (Mano péndula). La lesión típica produce una reducción de la sensibilidad en la cara posterior de la mano. EXTREMIDAD INFERIOR 55
EXTREMIDAD
INFERIOR
tipo bisagra, flexión-extensión o flexión dorsalflexión plantar.
Las fluctuaciones del centro de gravedad durante la
marcha producen una marcha suave y eficaz.
COMPONENTES
DESCRIPCIÓN GENERAL
La extremidad inferior esta separada del abdomen,
la espalda y el periné por una línea continua, que:
Une el tubérculo del pubis a la espina ilíaca anterosuperior, continua a lo largo de la cresta ilíaca
hasta la espina ilíaca posterosuperior.
Continua por la superficie dorsolateral del sacro
llegando al cóccix.
Finalmente une el borde medial del ligamento
sacrotuberoso, la tuberosidad isquiática, la rama
isquiopúbica y la sínfisis del pubis del pubis
La extremidad inferior se divide en:
La región glútea posterolateral y ubicada entre la
cresta ilíaca y el pliegue cutáneo que define el
limite inferior de las nalgas.
El muslo ubicado entre el ligamento inguinal y la
articulación de la rodilla.
La pierna entre la rodilla y el tobillo.
El pie distal a la articulación del tobillo.
Las áreas de transición son tres:
El triangulo femoral, es una depresión piramidal
formada por los músculos de las regiones proximales del muslo y por el ligamento inguinal.
La fosa poplítea, posterior a la articulación de la
rodilla, región en forma de rombo a través de la
cual discurren grandes vasos y nervios.
El lado posteromedial del tobillo (túnel del tarso)
es ocupado por la mayoría de los nervios, vasos y
tendones flexores.
Los huesos de la región glútea y del muslo son:
La pelvis
El fémur
Hueso del muslo, su principal articulación de soporte de peso es con la tibia, pero también se
articula a nivel anterior con la rótula.
El fémur rota sobre la tibia, contribuyendo al bloqueo de la rodilla cuando esta totalmente extendida.
La pierna contiene dos huesos:
La tibia esta en posición medial, es mayor que
el peroné y es el hueso que soporta el peso del
cuerpo
El peroné no forma parte de la articulación de la
rodilla y constituye solo la parte más lateral de la
articulación del tobillo.
La tibia y el peroné están unidos a lo largo de su
longitud por una membrana interósea y en sus extremos dístales por una articulación tibioperonea
inferior fibrosa.
Los huesos del pie constan de los huesos del tarso,
los metatarsianos y las falanges.
Los huesos del tarso se articulan con los metatarsianos en las articulaciones tarsometatarsianas.
Las articulaciones metatarsofalangicas permiten
la flexión, extensión, abducción y aducción de los
dedos.
Las articulaciones interfalángicas son de tipo bisagra.
MÚSCULOS
FUNCIONES
Soportar el peso corporal.
Cuando se esta en posición erecta el centro de
gravedad es anterior al borde de la vértebra SII
de la pelvis.
La línea vertical que pasa a través del centro de
gravedad es ligeramente posterior a las articulaciones de la cadera
Mover el cuerpo a través del espacio
Durante la marcha el centro de gravedad del cuerpo fluctúa normalmente solo 5 cm. en las direcciones vertical y lateral.
Movimientos de la articulación de la cadera:
Flexión, extensión, abducción, aducción, rotación
medial y lateral así como circunducción.
Las articulaciones de la rodilla y tobillo son de
Los músculos de la región glútea constan sobre
todo de extensores, rotadores y abductores de la
articulación de la cadera.
Los principales músculos flexores de la cadera
(iliopsoas: psoas mayor e ilíaco) no se originan en
la región glútea ni en el muslo, sino que se insertan
en la pared abdominal posterior.
Los músculos del compartimiento medial actúan
sobre todo en la articulación de la cadera.
Los músculos isquiotibiales actúan sobre la cadera
(extensión) y la rodilla (flexión).
Los músculos del compartimiento anterior (cuádriceps femoral) sobre todo extienden la rodilla.
Los músculos de la pierna se dividen en compartimientos:
Lateral: producen sobre todo la eversion del pie.
56 EXTREMIDAD INFERIOR
Anterior: producen flexión dorsal del pie y extienden los dedos.
Posterior: producen flexión plantar del pie y flexionan los dedos.
Plexo lumbar
Plexo sacro
Dichos plexos están formados por los ramos anteriores de L1-L3 y la mayor parte de L4 (plexo lumbar) y L4-S5 (plexo sacro).
RELACIÓN CON OTRAS REGIONES
PUNTOS FUNDAMENTALES
Existen 4 puntos principales de entrada y salida entre la extremidad inferior, el abdomen, la pelvis y el
periné. Estos son:
El espacio entre el ligamento inguinal y la pelvis.
El agujero ciático (isquiático) mayor.
El conducto obturador .
El agujero ciático (isquiático) menor.
Los dermatomas de la extremidad inferior que
tienen un mínimo solapamiento son:
Sobre el ligamento inguinal: L1
Cara lateral del muslo: L2
Cara medial inferior del muslo: L3
Cara lateral del dedo gordo: L4
Cara lateral del 2do dedo: L5
Quinto dedo: S1
Cara posterior del muslo: S2
Piel sobre el pliegue glúteo: S3
Los miotomas se exploran mediante movimientos
articulares seleccionados tales como:
La flexión de la cadera por L1 y L2
La extensión de la rodilla por L3 y L4
La flexión de la rodilla por L5 a S2
La flexión plantar del pie por S1 y S2
La aducción de los dedos por S2 y S3
La musculatura glútea inervada por nervios
glúteos superior e inferior.
Compartimiento anterior del muslo inervado por
nervio femoral (excepto tensor de la fascia lata
por nervio glúteo superior).
Compartimiento medial inervado por el nervio
obturador.
Compartimiento posterior de muslo, pierna y
planta de pie inervados por la porción tibial del
nervio ciático.
Compartimiento anterior y lateral de la pierna así
como el dorso del pie por la porción peronea común del nervio ciático.
RELACIÓN CON EL ABDOMEN
Se comunica a través de un espacio entre la pelvis
y el ligamento inguinal.
Las estructuras que pasan a través de este espacio son:
Músculos: psoas mayor, iliaco y pectíneo.
Nervios: femoral y ramo femoral de los nervios
genitofemoral y nervio cutáneo femoral lateral.
Vasos: arteria y vena femorales.
Vasos linfáticos.
RELACIÓN CON LA PELVIS
Las estructuras que se comunican con la región
glútea a través del agujero ciático mayor son:
El músculo piriforme.
Nervios: ciático (nervio periférico más grande del
cuerpo), glúteos superior e inferior y pudendos.
Vasos: arterias y venas glúteas superior e inferior y
arteria pudenda interna.
NERVIOS RELACIONADOS CON EL HUESO
RELACIÓN CON EL PERINÉ
El nervio y la arteria del periné salen de la pelvis
a través del agujero ciático mayor hacia el interior
de la región glútea para posteriormente rodear la
espina isquiática y el ligamento sacroespinoso y a
través del agujero ciático menor entrar de nuevo al
periné.
LA INERVACIÓN PROVIENE DE NERVIOS
ESPINALES LUMBARES Y SACROS
La inervación motora somática y sensitiva general
de la extremidad inferior proviene de:
El ramo peroneo común del nervio ciático se curva
en sentido lateral alrededor del cuello del peroné al
pasar de la fosa poplítea a la pierna, en dicha localización puede lesionarse por un impacto, fractura
o escayolas muy ajustadas sobre la pierna.
VENAS SUPERFICIALES
La vena safena mayor pasa hacia la cara medial
de la pierna, la rodilla y el muslo hasta atravesar
la fascia profunda que cubre el triángulo femoral y
unirse a la vena femoral.
La vena safena menor pasa por debajo del extremo
EXTREMIDAD INFERIOR 57
distal del peroné, sube por la cara posterior de la
pierna, atravesando la fascia profunda se une a la
vena poplítea.
PELVIS ÓSEA, CADERA Y VÍAS A LA
EXTREMIDAD INFERIOR
PELVIS ÓSEA
Cada hueso pélvico esta formado por:
Ílion
Isquion
Pubis
El ílion es superior, en tanto que pubis e isquion son
anteroinferior y posteroinferior respectivamente.
ÍLION
La parte superior en forma de abanico del ílion se
conoce como cresta ilíaca terminando anteriormente en la espina ilíaca anterosuperior y a nivel
posterior en la espina ilíaca posterosuperior.
El ílion presenta tres líneas curvas:
Línea glútea inferior se origina encima de la espina ilíaca anteroinferior y se curva inferiormente
para acabar cerca del borde posterior del acetábulo.
La línea glútea anterior se origina en el borde lateral de la cresta ilíaca se incurva y desaparece
encima del agujero ciatico mayor
La línea glútea posterior desciende desde la cresta ilíaca hasta una posición cercana a la espina
ilíaca posteroinferior.
TUBEROSIDAD ISQUIÁTICA
Es posteroinferior al acetábulo y se asocia con los
músculos isquiotibiales.
Esta dividida en áreas superior e inferior.
El área superior se subdivide en:
Porción medial: para la inserción del semitendinoso y la cabeza larga del bíceps femoral.
Porción lateral: para la inserción del músculo
semimembranoso.
El área inferior se subdivide en:
Porción lateral: para la inserción del músculo
aductor mayor.
Porción medial: esta cubierta por tejido conjuntivo y por una bolsa serosa, esta parte soporta
el peso del cuerpo.
ACETÁBULO
Tiene forma de copa y se articula con la cabeza
del fémur.
El borde del acetábulo inferiormente presenta la
escotadura acetabular.
La parte no articular del acetábulo es rugosa y
presenta la fosa acetabular
La superficie articular es ancha y rodea los bordes anterior, superior y posterior presentando la
cara semilunar
En la fosa acetabular se inserta el lig. de la cabeza del fémur, mientras que los vasos y nervios
pasan a través de la escotadura acetabular.
FRACTURAS PÉLVICAS
Asociadas a pérdida de sangre apreciable
Puede formar un hematoma pélvico, produciendo
daño por compresión
Tipos de lesiones:
Sin ruptura de anillo pélvico óseo. Ej. Fx de cresta
ilíaca
Una sola ruptura de anillo pélvico óseo. Ej. fx con
diástasis de la sínfisis del pubis
Presentan doble ruptura del anillo pélvico óseo.
Ej. fx bilateral de rama del pubis
Se presentan en acetábulo o en torno a el
FÉMUR
El fémur es el hueso del muslo y el más largo del
cuerpo.
Su extremo proximal se caracteriza por una cabeza, cuello y trocánteres mayor y menor.
La cabeza es esférica y se articula con el acetábulo,
se caracteriza por presentar una fosita medialmente.
El cuello es un puntal cilíndrico, forma con la diafisis un ángulo de 125°
El trocánter mayor se extiende desde la diáfisis del
fémur hasta la porción lateral del cuello, posteriormente presenta la fosa trocantérica.
La inserción muscular corresponde así:
En su cresta alargada anterolateralmente: se inserta el glúteo menor
Cresta posterior: glúteo medio
Lado medial de la cara superior encima de la fosa
trocantérica: músculo obturador interno y gemelos asociados
Inmediatamente encima de esta inserción: piriforme músculo.
58 EXTREMIDAD INFERIOR
LÍNEA INTERTROCANTÉRICA
Cresta ósea situada anteriormente en el borde superior de la diáfisis que desciende en sentido medial desde el tubérculo hasta la base del trocánter
menor.
Se continua con la línea pectínea (línea espiral) debajo del trocánter menor para terminar uniéndose
al borde medial de la línea áspera en la cara posterior del fémur.
nivel posterior por una rama de la arteria circunfleja medial
Los vaso retinaculares entran e un anillo intrarticular subsinovial
La irrigación se ve fortalecida por la arteria del
ligamento redondo
FRACTURAS DEL FÉMUR
Se ubica en la superficie posterior del fémur y desciende medialmente desde el borde posterior del
trocánter mayor hasta la base del trocánter menor.
Presenta el tubérculo cuadrado sobre su mitad superior para la inserción del músculo cuadrado femoral.
Cuello femoral la mayoría son intracapsulares y se
rompen vasos del anillo intrarticular subsinovial.
Puede ocasionar necrosis de cabeza femoral
Intertrocantérica línea de fractura desde el trocánter mayor al menor sin afectar cuello femoral. Conservan irrigación.
Diáfisis femoral se acompaña de lesión de partes
blandas adyacentes . Se necesita cantidad considerable de energía para causar fractura de dicha
zona
DIÁFISIS FEMORAL
ARTICULACIÓN DE LA CADERA
Desciende de lateral a medial en el plano coronal
formando un ángulo de 7° con el eje vertical.
La línea áspera es una zona de inserción muscular
en el muslo
La línea pectínea se curva debajo del trocánter menor y se une a la línea intertrocanterica.
La tuberosidad glútea rugosidad lineal ancha que
se curva lateralmente hasta el trocánter mayor.
El músculo glúteo mayor se inserta en la tuberosidad del glúteo.
El anillo del acetábulo está elevado por el rodete
acetabular, a nivel inferior este salta la escotadura
acetabular formando el ligamento transverso del
acetábulo.
El ligamento de la cabeza del fémur es una banda
que se une a la fosita de la cabeza del fémur, a la
fosa acetabular, al ligamento transverso del acetábulo y a los bordes de la escotadura acetabular.
Lleva una rama de la arteria obturatriz
La membrana sinovial se inserta en los bordes articulares de fémur y acetábulo.
La membrana fibrosa se une medialmente al borde
del acetábulo, al ligamento transverso del acetábulo y al agujero obturador, lateralmente a la línea
intertrocantérica.
CRESTA INTERTROCANTÉRICA
ARTICULACIÓN DE LA CADERA
Articulación sinovial (multiaxial) de bola y hueco.
Los movimientos de dicha articulación son:
Flexión
Extensión
Adicción
Abducción
Rotación medial
Rotación lateral
Circunducción
IRRIGACIÓN DE LA CABEZA Y EL CUELLO
FEMORAL
Irrigación formada por un anillo arterial extracapsular
nivel anterior por ramas de arteria circunfleja femoral lateral
LIGAMENTOS
Tres ligamentos refuerzan la superficie externa de
la membrana fibrosa y estabilizan la articulación.
Ligamento iliofemoral: anterior a la articulación y
con forma triangular su vértice se inserta en el ílion
y su base en la línea intertrocantérica. Tiene aspecto de Y.
Ligamento pubofemoral: anteroinferior a la articulación de la cadera medialmente se une a la eminencia iliopúbica, lateralmente a la membrana fibrosa
Ligamento isquiofemoral: refuerza la cara posterior
de la membrana fibrosa.
EXTREMIDAD INFERIOR 59
VÍAS A LA EXTREMIDAD INFERIOR
Existen cuatro vías por las que pasan estructuras
desde el abdomen y la pelvis hacia y desde la extremidad inferior.
Conducto obturador
Agujero ciático mayor
Agujero ciático menor
Espacio entre ligamento inguinal y el borde anterosuperior de la pelvis.
CONDUCTO OBTURADOR
Esta orientado de forma casi vertical
Sus límites son:
Por encima surco obturador situado sobre la superficie inferior de la rama superior del pubis.
Por debajo, el borde superior de la membrana obturatriz y por los músculos obturador interno y
externo.
Conecta la región abdominopélvica con el compartimiento medial del muslo.
AGUJERO CIÁTICO MAYOR
Es la principal vía para las estructuras que pasan
entre la pelvis y la región glútea.
Los bordes del agujero están formados por:
La escotadura ciática mayor
Partes de los ligamentos sacroespinoso y sacrotuberoso
El borde lateral del sacro.
El músculo piriforme sale de la pelvis hacia la región glútea a través de este agujero.
AGUJERO CIÁTICO MENOR
Inferior al agujero ciático mayor sobre la pared pélvica posterolateral.
El tendón del obturador interno pasa a través de
dicho agujero hacia la región glútea para insertarse
en el fémur.
El nervio pudendo y los vasos pudendos internos
salen de la pelvis a través del agujero ciático mayor
entrando al perine por el agujero ciático menor.
ESPACIO ENTRE LIGAMENTO INGUINAL Y HUESO
PÉLVICO
Tiene forma de medialuna.
Es la principal vía de comunicación entre el abdomen y la cara anteromedial del muslo.
El músculo psoas mayor, el ilíaco y el pectíneo atraviesan este espacio para insertarse en el fémur.
Asimismo los vasos femorales, vasos linfáticos y
nervio femoral.
NERVIOS
El plexo lumbar formado por los ramos anteriores
de los nervios espinales L1-L3 y parte de L4.
El ramo anterior de L4 y L5 se combinan para formar el tronco lumbosacro
El tronco lumbosacro al unirse con los ramos anteriores de S1a S3 y parte de S4 para formar el plexo
sacro.
NERVIO FEMORAL
Formado por ramos anteriores de L2 a L4 deja el
abdomen atravesando el espacio entre el ligamento
inguinal y el borde superior de la pelvis, para entrar
en el triángulo femoral.
En el triángulo femoral es lateral a la arteria femoral
Inerva todos los músculos del compartimiento anterior del muslo.
En abdomen inerva los músculos ilíaco y pectíneo.
Inerva la piel de la cara anterior del muslo, anteromedial de la rodilla, medial de la pierna y medial
del pie.
NERVIO OBTURADOR
Origen de L2 a L4 desciende por la pared abdominal posterior, atraviesa la cavidad pélvica y entra n
el muslo por el conducto obturador.
Este inerva:
Todos los músculos del compartimiento medial del
muslo (excepto músculo aductor mayor y pectíneo).
Músculo obturador externo
La piel de la cara medial superior del muslo.
NERVIO CIÁTICO
Mayor nervio del cuerpo, formado por L4 a S3
Deja la pelvis a través del agujero ciático mayor ,
atraviesa la región glútea y entra en el compartimiento posterior del muslo donde se divide en:
Nervio peroneo común (divisiones posteriores de
L4 a S2).
Nervio tibial (divisiones anteriores de L4 a S3).
Este inerva: compartimiento posterior del muslo,
una parte del aductor mayor, todos los músculos
60 EXTREMIDAD INFERIOR
de la pierna y el pie y la piel de la cara lateral de la
pierna y planta de pie.
NERVIOS GLÚTEOS
El nervio glúteo superior inerva:
Los músculos glúteo medio y menor
El músculo tensor de la fascia lata
El nervio glúteo inferior inerva:
El músculo glúteo mayor
El nervio ilioinguinal inerva la piel de la cara medial de la porción superior del muslo y partes adyacentes del perine.
El nervio genitofemoral inerva la piel situada en la
parte central y superior de la cara anterior del muslo.
El nervio cutáneo femoral lateral, inerva la piel de la
cara lateral del muslo.
El nervio del cuadrado femoral inerva los músculos
gemelo inferior y cuadrado femoral
El nervio del obturador interno inerva el músculo
gemelo superior
El nervio cutáneo femoral posterior inerva una banda longitudinal de piel situada sobre la cara posterior del muslo., así como la piel sobre el pliegue
glúteo.
El nervio cutáneo perforante inerva la piel situada
sobre la cara medial del pliegue glúteo.
La vena safena menor: se origina lateralmente del
arco venoso dorsal, asciende posterior a la pierna
penetra la fascia profunda y termina en la vena
poplítea.
VASOS LINFÁTICOS
Los ganglios inguinales superficiales, son alrededor
de 10 están en la fascia superficial y discurren paralelos al ligamento inguinal.
Reciben la linfa de:
Región glútea
Pared abdominal inferior
Perine
Regiones superficiales de extremidad inferior
Drenan en los ganglios ilíacos externos
Los ganglios inguinales profundos, en numero de 3
situados mediales a la vena femoral.
Reciben la linfa de:
Vasos linfáticos profundos
Vasos femorales
Vasos del glande del pene (o del clítoris).
Drenan en:
Ganglios ilíacos externos.
Los ganglios poplíteos reciben la linfa de:
Vasos superficiales que acompañan a la vena
safena menor.
Áreas profundas de la pierna y pie.
Drenan en:
Ganglios inguinales superficiales y profundos.
VASOS FEMORALES Y REGIÓN GLÚTEA
ARTERIAS
VÁRICES
Arteria femoral: principal arteria que irriga la extremidad inferior, es la continuación de la arteria
ilíaca externa y recibe su nombre inmediatamente
al pasar por debajo del ligamento inguinal.
Las arterias glúteas superior e inferior, ramas de la
ilíaca interna irrigan la región glútea.
La arteria obturatriz atraviesa el conducto obturador e irriga el compartimiento medial del muslo.
Incompetencia de válvulas venosas que causan
vasos tortuosos y dilatados
Más frecuente en mujeres
Localización más común de válvulas incompetentes es en la unión entre la vena safena mayor y la
vena femoral
Pueden ser antiestéticas y producir cambios en las
partes blandas debido a incompetencia valvular
VENAS
TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA
Distribuidas en grupos superficiales y profundos
Las venas profundas suelen seguir a las arterias (femoral, glútea superior, glútea inferior y obturatriz).
La principal vena profunda es la vena femoral.
Venas superficiales:
Vena safena mayor: se origina en la parte medial
del arco venoso dorsal, asciende por la cara medial de la pierna, la rodilla y el muslo y termina
en la vena femoral.
Puede producirse en las venas profundas de la extremidad inferior
Triada de Virchow
Estasis venosa
Lesión de la pared vascular
Hipercoagulabilidad
El diagnóstico se hace mediante ecografía Doppler
Tratamiento a base de anticoagulantes y medias de
compresión para evitar la estasis venosa profunda
EXTREMIDAD INFERIOR 61
FASCIA PROFUNDA
La fascia lata es la capa externa de la fascia profunda, particularmente gruesa en el muslo y región
glútea.
La fascia lata esta anclada a:
Ligamento inguinal
Cresta ilíaca
El sacro
El cóccix
El ligamento sacrotuberoso
Rama superior, inferior y cuerpo del pubis
La cintilla iliotibial es el engrosamiento lateral de
la fascia lata, desciende desde el tubérculo de la
cresta del ílion hasta su inserción por debajo de la
rodilla.
El músculo tensor de la fascia lata esta parcialmente rodeado por la cintilla iliotibial y se inserta en
ella.
La mayor parte del músculo glúteo mayor se inserta en la cara posterior de la cintilla iliotibial.
Nervio femoral
Arteria femoral
Vena femoral
Vasos linfáticos
La arteria femoral puede palparse en el triangulo
femoral justo por debajo del ligamento inguinal y a
medio camino entre la espina ilíaca anterosuperior
y la sínfisis del pubis.
VAINA FEMORAL
Rodea en forma de manguito al contenido del triangulo femoral.
Se continua superiormente con la fascia transversal
y la fascia iliaca del abdomen.
Inferiormente con el tejido conjuntivo asociado a
los vasos.
El nervio femoral es lateral y no esta dentro de la
vaina femoral.
ACCESO VASCULAR A LA EXTREMIDAD INFERIOR
ABERTURA SAFENA
Abertura prominente en la cara anterior del muslo.
Permite a la vena safena mayor pasar desde la fascia superficial a través de la fascia profunda para
conectar con la vena femoral.
El borde esta formado por:
Borde medial libre de la fascia lata
Rodea la cara lateral de la vena safena mayor
Se introduce por debajo de la vena femoral, para
terminar en la línea pectínea (cresta pectínea).
TRIÁNGULO FEMORAL
Depresión en forma de cuña.
La base del triangulo es el ligamento inguinal
El borde medial es el borde medial del músculo
aductor largo en el compartimento medial del muslo.
El borde lateral es el borde medial del músculo sartorio en el compartimento anterior del muslo.
El suelo formado a nivel medial por los músculos
pectíneos y aductor largo, lateralmente por el iliopsoas.
El vértice apunta hacia abajo y se continua con el
conducto de los aductores, para abrirse en la fosa
poplítea.
CONTENIDO DEL TRIÁNGULO FEMORAL
De lateral a medial las principales estructuras son:
En profundidad al ligamento inguinal se encuentra
la arteria y vena femoral
Se usa la arteria femoral para colocar catéter en
vasos que están alrededor del cayado de la aorta;
para realizar angiografía y angioplastía
Se usa la vena femoral para maniobrar en venas
renales, gonadales, aurícula derecha y lado derecho del corazón
MÚSCULOS
Grupos musculares de la región glútea:
Grupo profundo de músculos pequeños sobre todo
rotadores laterales del fémur como:
Piriforme
Obturador interno
Gemelo superior
Gemelo inferior
Cuadrado femoral
Grupo superficial de músculos más grandes como:
Glúteo menor
Glúteo medio
Glúteo mayor
Tensor de la fascia lata
GRUPO PROFUNDO
El músculo piriforme constituye el más superior del
grupo profundo.
Se origina entre los agujeros sacros anteriores,
62 EXTREMIDAD INFERIOR
atraviesa el agujero ciatico mayor.
Se inserta en superiormente en el trocánter mayor.
Rota externamente y abduce el fémur.
OBTURADOR INTERNO
Músculo plano, en forma de abanico.
Se origina en la superficie medial de la membrana
obturatriz.
Este músculo forma:
La pared anterolateral de la cavidad pélvica por
encima del suelo pélvico.
La pared lateral de la fosa isquioanal en el perine
Su tendón gira 90° alrededor del isquion y atraviesa
el agujero ciático menor.
Para insertarse en la superficie medial del borde
superior del trocánter mayor
GEMELOS SUPERIOR E INFERIOR
La base del gemelo superior se origina en la superficie glútea de la espina isquiática.
La base del gemelo inferior se origina en las superficies glútea superior y pélvica de la tuberosidad
isquiática.
El músculo cuadrado femoral es el más inferior del
grupo, es rectangular, plano y se ubica debajo del
músculo obturador interno y los gemelos.
GRUPO SUPERFICIAL
El glúteo menor se origina en la superficie externa
de la parte superior expandida del ílion, para insertarse en la cara anterolateral del trocánter mayor.
El glúteo medio, tiene un origen amplio en la superficie externa del ílion, para insertarse en la cara
lateral del trocánter mayor
El glúteo mayor es el músculo más grande de la
región glútea.
Situado encima de la mayor parte de los otros músculos glúteos.
Es cuadrangular y se origina de una área rugosa del
ílion por debajo de la línea glútea posterior.
A nivel lateral se inserta en la cara posterior de la
cintilla iliotibial
Extiende el muslo flexionado a nivel de la articulación de la cadera
Inervado por el nervio glúteo inferior.
TENSOR DE LA FASCIA LATA
Se origina en el borde externo de la cresta ilíaca
desde la espina ilíaca anterosuperior hasta el tubérculo de la cresta.
Se inserta en la cara anterior d la cintilla iliotibial
de la fascia profunda.
Estabiliza la rodilla en extensión.
Mantiene la cabeza del fémur en el acetábulo.
Esta inervado por el nervio glúteo superior.
NERVIOS
El nervio glúteo superior es el único que pasa por
encima del músculo piriforme.
Envía ramos a los músculos glúteo menor y medio
Termina inervando al músculo tensor de la fascia
lata.
El nervio ciático entra en la región glútea a través
del agujero ciatico mayor por debajo del músculo
piriforme.
Es el nervio más grande del cuerpo e inerva todos los músculos del compartimento posterior del
múslo, tobillo y pie.
NERVIO DEL CUADRADO FEMORAL
Desciende a lo largo del isquion en profundidad al
tendón del músculo obturador interno.
El nervio del obturador interno entra en la región
glútea por debajo del músculo piriforme.
Entre el nervio cutáneo femoral posterior.
El nervio pudendo.
El nervio cutáneo femoral posterior entra en la región glútea a través del agujero ciático mayor y se
dispone medial al nervio ciático
Inerva la piel del pliegue glúteo
Piel del escroto y labios mayores
NERVIOS
El nervio pudendo entra en la región glútea a través
del agujero ciático mayor por debajo del músculo
piriforme se continua por el agujero ciático menor
para entrar en el perine.
Oculto por el ligamento sacrotuberoso
El nervio glúteo inferior entra en la región glútea a
través del agujero ciático mayor e inerva al glúteo
mayor.
El nervio cutáneo perforante no atraviesa el agujero
ciático mayor
Atraviesa el ligamento sacrotuberoso
E inerva la piel de la cara medial del glúteo mayor.
EXTREMIDAD INFERIOR 63
INYECCIONES INTRAMUSCULARES
Útil para el paso de medicamento
Zona típica región glútea
Se divide en cuadrantes
Trazando 2 líneas imaginarias
una desciende verticalmente desde el punto mas
alto de la cresta ilíaca ,
otra línea se traza horizontalmente en la zona
de la tuberosidad isquiática (se traza una línea a
mitad de esta dos también horizontal)
Zona más segura cuadrante superior externo.
ARTERIAS
La arteria glútea inferior se origina en el tronco anterior de la arteria ilíaca interna entra a la región
glútea por debajo del músculo piriforme e irriga los
músculos adyacentes.
La arteria glútea superior se origina en el tronco
posterior de la arteria ilíaca interna entra en la región glútea por encima del músculo piriforme y se
divide en:
La rama superficial se dirige a la profundidad del
músculo glúteo mayor.
La rama profunda pasa entre los músculos glúteo
medio y menor
VENAS Y VASOS LINFÁTICOS
Las venas glúteas inferior y superior siguen a las
arterias homónimas, finalmente se unen al plexo
venoso pélvico.
Los vasos linfáticos profundos de la región glútea
acompañan a los vasos sanguíneos de la cavidad
pélvica y conectan con los ganglios ilíacos internos.
Los vasos linfáticos superficiales drenan en los ganglios inguinales superficiales.
HUESOS DEL MUSLO Y COMPARTIMENTO
ANTERIOR
MUSLO
A nivel anterior, esta separado de la pared abdominal por el ligamento inguinal.
A nivel posterior separado de la región glútea por el
pliegue glúteo y por los bordes inferiores del glúteo
mayor y del cuadrado femoral.
El muslo esta dividido en tres compartimentos:
El compartimento anterior del muslo, músculos
que extienden la pierna en la articulación de la
rodilla.
El compartimento posterior del muslo, músculos
que extienden la articulación de la cadera y flexionan la pierna.
El compartimento medial del muslo, músculos
que aducen el muslo.
HUESOS
El apoyo esquelético del muslo es el fémur.
La parte media de la diafisis del fémur presenta
una sección triangular.
Con caras:
medial (posteromedial)
Lateral (posterolateral)
Anterior
Así como bordes: medial, lateral y posterior (línea
áspera)
FÉMUR
Inferiormente la línea áspera da origen a las líneas
supracondíleas medial y lateral
La línea supracondilea medial termina en el tubérculo del aductor sobre la cara superior del cóndilo
medial.
Los cóndilos están separados a nivel posterior por
la fosa intercondilea.
El ligamento cruzado posterior se inserta en la carilla oval ubicada en la superficie lateral del condilo
medial.
El ligamento cruzado anterior se inserta en la carilla oval ubicada en la superficie medial del cóndilo
lateral.
RÓTULA
Hueso sesamoideo, formado dentro del tendón del
cuadriceps femoral.
Su vértice apunta hacia abajo para la inserción del
tendón rotuliano.
Base ancha y gruesa para la inserción del músculo
cuadriceps femoral.
Posteriormente se articula con el fémur y presenta
las carillas medial y lateral
TIBIA
Hueso medial y más grande de la pierna.
Próximamente presenta el cóndilo medial y lateral
los cuales soportan el peso.
La superficie articular de los cóndilos se articula
con el extremo distal del fémur.
64 EXTREMIDAD INFERIOR
Por debajo de los cóndilos en la parte proximal
seencuentra la tuberosidad tibial.
La eminencia intercondílea se eleva lateralmente
formando los tubérculos intercondíleos medial y
lateral.
REGIÓN INTERCONDÍLEA
El área intercondílea anterior se ensancha anteriormente y presenta tres carillas:
La carilla anterior es para la inserción del extremo
anterior del menisco medial.
Inmediatamente por detrás se inserta el ligamento cruzado anterior.
Lateralmente a dicha inserción, se encuentra una
carilla para la inserción anterior del menisco lateral.
REGIÓN INTERCONDÍLEA
El área intercondílea posterior presenta tres carillas:
Anteriormente se inserta el asta posterior del menisco lateral.
Posteromedialmente se inserta el asta posterior
del menisco medial.
Por detrás de esta inserción se inserta el ligamento cruzado posterior.
TIBIA
La tuberosidad tibial constituye la zona de inserción del ligamento rotuliano continuación del cuadriceps femoral.
La diáfisis tibial es triangular presenta tres caras y
tres bordes:
El borde anterior, es agudo y desciende desde la
tuberosidad tibial para dirigirse hacia el cóndilo
lateral.
El borde interóseo, desciende por la cara lateral
de la tibia.
El borde medial poco definido inicia posteriormente al cóndilo tibial medial
La superficie medial ubicada entre los bordes anterior y medial, es lisa y subcutánea.
Medial e inferiormente a la tuberosidad tibial existe
una elevación alargada donde se insertan tres músculos (sartorio, grácil y semitendinoso).
La superficie posterior ubicada entre los bordes
interóseo y medial presenta la línea del músculo
soleo.
La superficie lateral ubicada entre los bordes anterior e interóseo es lisa.
PERONÉ
Hueso lateral de la pierna.
No forma parte de la articulación de la rodilla, ni
soporta el peso.
La cabeza del peroné es una expansión globular en
el extremo proximal, presenta una proyección en
forma de apófisis estiloides.
El músculo bíceps femoral se inserta en la superficie lateral de la cabeza del peroné.
El cuello separa la cabeza expandida de la diáfisis,
en intima relación con el nervio peroneo común.
La diáfisis del peroné tiene tres bordes y tres superficies:
El borde anterior, comienza en la cara anterior de
la cabeza.
El borde posterior, desciende desde la apófisis
estiloides.
El borde interóseo tiene una posición medial
Las tres superficies del peroné se asocian con tres
compartimentos musculares.
MÚSCULOS
El compartimento anterior del muslo contiene:
Músculo sartorio
Recto femoral
Vasto lateral
Vasto medial
Vasto intermedio
El compartimento medial del muslo contiene:
Músculo grácil
Músculo pectíneo
Músculo aductor largo
Aductor corto
Aductor mayor
El compartimento posterior del muslo contiene:
Músculos isquiotibiales.
Los músculos psoas mayor e ilíaco se originan en la
pared abdominal posterior, se originan como músculos separados, ambos se insertan mediante un
tendón común en el trocánter menor.
El músculo cuadriceps femoral extiende la pierna
y la articulación de la rodilla, esta inervado por el
nervio femoral.
El vasto medial se origina de una línea continua de
inserción en el fémur, sus fibras convergen en la
cara medial del tendón del cuadriceps.
El vasto intermedio se origina en los dos tercios
superiores de la cara anterior y lateral del fémur.
El vasto lateral es el mayor de los músculos vastos,
inicia en la línea intertrocanterica del fémur
El recto femoral cruza las articulaciones de la cadera y de la rodilla.
El músculo articular de la rodilla se origina por de-
EXTREMIDAD INFERIOR 65
bajo del vasto intermedio y se inserta en la bolsa
suprarrotuliana.
El músculo sartorio es el más superficial del compartimento anterior del muslo, se dispone en forma
de cinta de la espina ilíaca anterosuperior hasta la
superficie medial de la porción proximal de la diafisis de la tibia.
Se le conoce como pata de ganso a la inserción
común de los tendones del músculo sartorio, grácil
y semitendinoso.
COMPARTIMENTOS MEDIAL Y POSTERIOR
DEL MUSLO VASOS Y NERVIOS DEL MUSLO
COMPARTIMENTO MEDIAL
El músculo grácil es el más superficial de los músculos del compartimento medial se origina de la
rama isquiopúbica para insertarse en la cara medial de la porción proximal de la diáfisis de la tibia.
El músculo pectíneo se orgina en la línea pectinea
del hueso pélvico y se inserta en una línea oblicua
que va de trocánter menor hasta la línea áspera.
El músculo aductor largo es triangular en la superficie externa del cuerpo del pubis y se inserta en el
tercio medio de la línea áspera.
El músculo aductor corto se dispone detrás del
pectíneo y del aductor largo, su vértice se origina
del cuerpo del pubis y la rama púbica inferior y su
base se inserta en una línea lateralmente a la inserción del pectíneo y superior a la línea áspera.
El músculo aductor mayor es el músculo más grande y profundo de este compartimento, se origina de
la rama púbica inferior y a lo largo de la rama del
isquion para insertarse en el fémur a lo largo de la
línea áspera y hacia la línea supracondílea medial
El hiato tendinoso o del aductor es un espacio circular formado por el tendón redondeado del aductor mayor donde se inserta en el tubérculo aductor
del cóndilo medial.
Dicho hiato permite pasar a la arteria femoral y venas asociadas a la cara anteromedial del muslo y a
la fosa poplítea posterior a la rodilla.
El músculo obturador externo se origina en la cara
externa de la membrana obturatriz se dispone posterior a la articulación de la cadera para insertarse
en una depresión oval lateral a la fosa trocanterica.
COMPARTIMENTO POSTERIOR
El músculo bíceps femoral es lateral en el compartimento posterior del muslo y tiene 2 cabezas:
La cabeza larga se origina de la parte inferomedial del área superior de la tuberosidad isquiática
La cabeza corta se origina del labio lateral de la
línea áspera en la diáfisis femoral.
El bíceps femoral flexiona la pierna en la articulación de la rodilla.
El músculo semitendinoso tiene un origen común
con la cabeza larga del bíceps femoral, su vientre
muscular termina a la mitad del muslo y su tendón
se inserta en la cara medial de la tibia (pata de
ganso).
El músculo semimbranoso profundo al semitendinoso se origina superolateralmente en la tuberosidad isquiática y se inserta en la cara medial y
posterior del cóndilo tibial medial.
El semimembranoso flexiona la pierna en la articulación de la rodilla y extiende el muslo en la articulación de la cadera.
LESIONES MUSCULARES DE LA EXTREMIDAD
INFERIOR
Puede producirse por traumatismo directo o como
parte de un síndrome por uso excesivo
Pueden aparecer como desgarros musculares que
si se agrava puede provocar una ruptura muscular
completa
En el muslo los más comunes son los isquiotibiales,
por debajo de la rodilla más común es el sóleo
ARTERIAS
La arteria femoral es la continuación de la arteria
ilíaca externa.
Comienza inmediatamente al pasar por debajo del
ligamento inguinal.
Esta se palpa a medio camino entre la espina ilíaca
anterosuperior y la sínfisis del pubis.
Las ramas de la arteria femoral que se originan en
el triangulo femoral son:
Arteria epigástrica superficial.
Arteria circunfleja iliaca superficial
Arteria pudenda externa superficial
Arteria pudenda externa profunda
ARTERIA FEMORAL PROFUNDA
Se origina en la cara lateral de la arteria femoral en
el triangulo femoral.
Se dirige posteriormente entre los músculos pectíneo y aductor largo y después entre el aductor largo
y aductor corto.
Después desciende entre aductor largo y aductor
mayor, para atravesar finalmente el aductor mayor.
tres ramas terminales:
66 EXTREMIDAD INFERIOR
Rama ascendente, asciende lateralmente profundamente al músculo tensor de la fascia lata,
aporta irrigación al cuello y cabeza femoral.
Rama descendente, desciende profundamente al
recto femoral y penetra el músculo vasto lateral.
Rama transversa perfora el vasto lateral y rodea
la diáfisis femoral.
ARTERIA CIRCUNFLEJA FEMORAL MEDIAL
Se origina posteromedialmente de la arteria femoral profunda.
Se divide en 2 ramas que discurren profundamente
al cuadrado femoral:
Una rama para la fosa trocantérica.
Una rama que ayuda a formar la red anastomotica de vasos alrededor de la cadera.
Las tres arterias perforantes se disponen en relación al músculo aductor corto.
Las tres arterias perforantes atraviesan el aductor
mayor.
ARTERIA OBTURATRIZ
Rama de la ilíaca interna.
A su paso por el conducto se bifurca en una rama
anterior y una posterior.
En el muslo existen venas superficiales y profundas.
VASCULOPATÍA PERIFÉRICA
Menor flujo sanguíneo en las piernas . Ya sea por
obstrucción o estenosis
Los pacientes presentan isquemia ya sea crónica o
aguda sobre crónica
Isquemia crónica:
Estrechamiento de la luz del vaso significativo
,por cambios ateromatosos, cuando afecta la viabilidad de la extremidad se le conoce como isquemia critica
El síntoma típico de la isquemia crónica es la
claudicación intermitente (calambre al caminar)
VASCULOPATÍA PERIFÉRICA
Prueba clínica:
Índice de presión tobillo –braquial
(Normal 1, claudicación intermitente 0.6, isquemia crítica 0.3)
Isquemia aguda sobre crónica
Pacientes con isquemia crónica de la extremidad,
que con algún acontecimiento agudo bloquean
vasos y se reduce la irrigación
Puede haber isquemia aguda sin datos ateromatosos , esto puede ser por un coágulo embolizado
desde el corazón .
NERVIOS
El nervio femoral se origina en el plexo lumbar.
Entra en el triángulo femoral pasando debajo del
ligamento inguinal.
Sus ramos son:
Cutáneos anteriores, inervan la piel delante del
muslo y la rodilla.
Nervios motores, que inervan al cuadriceps femoral.
El nervio safeno, inerva la piel en la cara medial
del pie.
NERVIO OBTURADOR
Inerva la mayor parte de los músculos aductores y
la piel de la cara medial del muslo.
Su ramo posterior, desciende por detrás del músculo aductor al cual da inervación axial como al obturador externo.
Su ramo anterior inerva al aductor largo, grácil,
aductor corto y pectíneo.
El nervio ciatico, inerva todos los músculos del
compartimento posterior del muslo y se continua
a la pierna y pie.
El nervio ciatico se divide en:
Nervio tibial
Nervio peroneo común
NERVIO CIÁTICO
El nervio tibial desciende desde la fosa poplítea,
este inerva:
Todos los músculos del compartimento posterior
de la pierna.
Todos los músculos intrínsecos de la planta del
pie.
La piel situada en la cara posterolateral de la mitad inferior de la pierna, cara medial de tobillo, el
pie y el quinto dedo.
NERVIO PERONEO COMÚN
Inerva la cabeza corta del bíceps femoral.
Continúa por los compartimentos lateral y anterior
de la pierna hasta el pie.
Este inerva:
EXTREMIDAD INFERIOR 67
Todos los músculos de los compartimentos anterior y lateral de la pierna.
Un músculo (extensor corto de los dedos) situado
en la cara dorsal del pie.
Los primeros dos músculos interoseos dorsales
de la planta del pie.
La piel situada sobre la cara lateral de la pierna y
del tobillo, asi mismo el dorso del pie y los dedos.
RODILLA Y FOSA POPLÍTEA
MEMBRANA FIBROSA
Rodea la cavidad articular y la región intercondílea:
En la cara medial se funde con el ligamento colateral tibial y se inserta al menisco medial.
Lateralmente, separada por un espacio del ligamento colateral peroneo
Anteriormente, se une a los bordes de la rótula.
Esta reforzada anterolateralmente por la cintilla
iliotibial y posteromedialmente por una extensión
del tendón del semimembranoso (ligamento poplíteo oblicuo)
ARTICULACIÓN DE LA RODILLA
Mayor articulación sinovial del cuerpo.
Consta de:
La articulación entre el fémur y la tibia
La articulación entre la rotula y el fémur.
Las superficies articulares son:
Los dos cóndilos femorales
Las superficies adyacentes de los cóndilos tibiales.
MENISCOS
Cartílagos fibrocartilaginosos en forma de C.
Existe un menisco medial y un menisco lateral.
El menisco medial se inserta alrededor de su borde
a la cápsula de la articulación y al ligamento colateral tibial.
El menisco lateral no esta unido a la cápsula.
El menisco lateral es más móvil que el medial.
Ambos se interconectan anteriormente por el ligamento transverso de la rodilla.
Mejoran la congruencia entre los cóndilos femorales y tibiales durante lo movimientos articulares.
MEMBRANA SINOVIAL
Se inserta en los bordes de las superficies articulares y en los bordes superior e inferior de los meniscos.
Esta separada del ligamento rotuliano por una almohadilla grasa infrarrotuliana.
A cada lado de la almohadilla, la membrana sinovial forma un borde llamado pliegue alar.
Las bolsas formadas por membrana sinovial son.
El receso subpoplíteo, se dispone entre el menisco lateral y el tendón del poplíteo.
La bolsa suprarrotuliana, ubicada entre el extremo distal de la diáfisis femoral y el músculo cuadriceps femoral, el vértice se inserta en el pequeño músculo articular de la rodilla.
LIGAMENTOS
El ligamento rotuliano es la continuación del tendón del cuadriceps femoral por debajo de la rótula.
Superiormente se inserta a los bordes y vértice de
la rótula.
Por debajo a la tuberosidad tibial.
El ligamento colateral peroneo se inserta a nivel superior al epicóndilo femoral lateral e inferiormente
en una depresión de la superficie lateral de la cabeza del peroné.
El ligamento colateral tibial se inserta en la membrana fibrosa, superiormente anclado al epicondilo
femoral medial e inferiormente por detrás de los
tendones de sartorio, grácil y semitendinoso.
LIGAMENTOS CRUZADOS
El ligamento cruzado anterior se origina de la parte anterior del área intercondílea de la tibia y se
inserta en la pared lateral de la fosa intercondílea
del fémur.
El ligamento cruzado posterior se origina en la cara
posterior del área intercondílea de la tibia, asciende anteriormente y se inserta en la pared medial de
la fosa intercondílea del fémur.
El ligamento cruzado anterior evita el desplazamiento anterior de la tibia respecto del fémur.
El ligamento cruzado posterior limita el desplazamiento posterior.
IRRIGACIÓN E INERVACIÓN
La irrigación de la articulación de la rodilla es dependiente de ramas descendentes de la arteria femoral, poplítea, circunfleja femoral lateral y recurrentes de la arteria tibial anterior.
La inervación esta dada por los nervios obturador,
femoral, tibial y peroneo común.
La articulación tibioperonea es de tipo sinovial.
68 EXTREMIDAD INFERIOR
Las superficies articulares son:
Cóndilo lateral de la tibia.
Cabeza del peroné.
LESIONES DE LAS PARTES BLANDAS DE LA
RODILLA
Son frecuentes en la rodilla y alrededor de ella
Las lesiones típicas son: rupturas de ligamentos
cruzados, rupturas meniscales y traumatismos de
ligamentos colaterales
Cualquier lesión de las partes blandas en y alrededor de la rodilla puede afectar al haz neurovascular,
es por eso que es fundamental evaluar las estructuras neurovasculares cuando se tratan a pacientes
con lesiones de tejidos blandos
ARTROPATÍA DEGENERATIVA / ARTROSIS
Degeneración articular
Suele producirse en articulaciones sinoviales, a
éste proceso se le denomina: artrosis
Los cambios típicos son:
Reducción del espacio articular
Eburnación
Osteofitos
Quístes óseos
Las localizaciones más frecuentes son:
Las pequeñas articulaciones de las manos y la
muñeca
La cadera y rodilla
ARTROPATÍA DEGENERATIVA / ARTROSIS
Existe la predisposición genética, el envejecimiento,
el uso excesivo o insuficiente de las articulaciones
Anomalías nutricionales y metabólicas
Los traumatismos articulares y la deformidad o enfermedad articular previa
El tratamiento inicial comprende una modificación
del estilo de vida para evitar el dolor, y la analgesia
simple
A medida que los síntomas avanzan puede ser necesaria una artroplastia articular
EXPLORACIÓN DE LA ARICULACIÓN DE LA RODILLA
Establecer la naturaleza del síntoma de presentación
La anamnesis debe incluir información sobre el motivo de consulta, los signos y síntomas y el estilo de
vida del paciente
Evaluación en bipedestación, caminando y en la camilla
El lado afectado debe compararse con el lado no
afectado
PRUEBAS PARA LA EXPLORACIÓN DE LA
RODILLA
PRUEBAS PARA DETECTAR LA INESTABILIDAD ANTERIOR
Prueba de Lachman
Prueba del cajón anterior
Prueba de desplazamiento del pivote
PRUEBAS PARA DETECTAR LA INTESTABILIDAD
POSTERIOR
Prueba del cajón posterior
Evaluación de otras estructuras de la rodilla
La evaluación del ligamento colateral tibial puede
realizare ejerciendo una sobrecarga en valgo en
la rodilla
FOSA POPLÍTEA
Área relevante entre muslo y pierna.
Espacio en forma de rombo situado por detrás de
la articulación de la rodilla.
Límites:
Los bordes superiores del rombo medialmente lo
forman los músculos semitendinoso y semimembranoso y lateralmente por el músculo bíceps femoral.
Los bordes inferiores limitan a nivel medial por la
cabeza medial del músculo gastrocnemio y lateralmente por el músculo plantar y la cabeza lateral del gastrocnemio.
El suelo por la cápsula de la articulación de la
rodilla y por el músculo poplíteo.
El techo está formado por la fascia profunda.
CONTENIDO
Contiene la arteria poplítea, la vena poplítea, y los
nervios tibial y peroneo común.
El nervio tibial y peroneo común son las estructuras
más superficiales de la fosa poplítea.
La arteria poplítea aparece medial y superior por
debajo del borde del músculo semimbranoso.
La arteria poplítea es la más profunda y por tanto
es difícil de palpar.
La vena poplítea es superficial a la arteria y al atravesar el hiato del aductor se convierte en vena femoral.
EXTREMIDAD INFERIOR 69
TECHO DE LA FOSA POPLÍTEA
Esta cubierto por fascia superficial y piel.
La estructura más importante en la fascia superficial es la vena safena menor.
El nervio cutáneo femoral posterior atraviesa el techo.
HUESOS Y COMPARTIMENTO POSTERIOR DE
LA PIERNA
PIERNA
Parte de la extremidad inferior ubicada entre la articulación de la rodilla y la articulación del tobillo.
La estructura ósea es formada por: la tibia y el peroné.
El extremo distal del peroné esta anclado a la tibia
por una articulación fibrosa.
Forma el maléolo lateral.
La tibia es el hueso que soporta el peso del cuerpo,
forma parte de la articulación de la rodilla y por
debajo forma el maléolo medial.
La pierna se divide en compartimentos anterior (extensor), posterior (flexor) y lateral (peroneo) por:
La membrana interósea
Dos tabiques intermusculares, que pasan entre
peroné y la fascia profunda
Mediante una inserción de la fascia profunda al
periostio de la tibia.
La diáfisis tibial es triangular, presenta tres bordes
y tres caras:
Los bordes anterior y medial así como la superficie anterior son subcutáneos
El borde lateral esta unido al borde interóseo del
peroné
En la cara posterior se encuentra la línea del músculo soleo.
La superficie lateral del extremo distal de la tibia
esta ocupada por la escotadura peronea.
Los tabiques intermusculares se insertan en las
tres caras.
La superficie posterior del peroné esta delimitada
por una cresta vertical (cresta medial).
El extremo distal del peroné se expande hasta constituir el maléolo lateral.
Posteroinferiormente a la carilla para la articulación
con el astrágalo hay una depresión o fosa maleolar.
COMPARTIMENTO POSTERIOR DE LA PIERNA
Los músculos del compartimento posterior se organizan en un grupo superficial y otro profundo separados por una capa de fascia profunda.
Grupo superficial:
Músculo gastrocnemio
Músculo plantar.
Músculo sóleo.
Grupo profundo:
Músculo poplíteo
Músculo flexor largo del dedo gordo
Músculo flexor largo de los dedos
Músculo tibial posterior.
GASTROCNEMIO
Es el músculo más superficial y constituye uno de
los músculos más grandes de la pierna, se origina
en dos cabezas:
La cabeza medial: se origina en una rugosidad sobre la cara posterior del extremo distal del fémur,
por detrás del tubérculo aductor.
La cabeza lateral: se origina sobre la superficie
lateral superior del cóndilo femoral lateral
A la mitad de la pierna las cabezas convergen y forman un vientre muscular
El cual en la parte inferior de la pierna converge con
el músculo sóleo, formando el tendón calcáneo.
Este músculo produce la flexión plantar del pie y
flexiona la pierna en la articulación de la rodilla.
PLANTAR
Tiene un pequeño vientre muscular a nivel proximal
y un fino tendón alargado que se une al tendón calcáneo.
Desciende entre los músculos gastrocnemios y soleo.
Contribuye a la flexión plantar y a la flexión de la
pierna.
Esta inervado por el nervio tibial.
SÓLEO
Situado debajo del músculo gastrocnemio.
En el peroné el sóleo se origina en la cara posterior
de la cabeza, cuello y porción superior de la diafisis.
Sobre la tibia se origina en la línea del músculo
soleo.
El ligamento entre las inserciones de la tibia y el peroné, se arquea sobre los vasos poplíteos y el nervio
tibial.
En la porción inferior se une al tendón calcáneo.
En conjunto con el gastrocnemio y plantar producen la flexión plantar del pie en la articulación del
tobillo.
70 EXTREMIDAD INFERIOR
GRUPO PROFUNDO
El músculo poplíteo es el más pequeño y superior
de este grupo.
Desbloquea la rodilla extendida al iniciarse la flexión.
Forma parte del suelo de la fosa poplítea.
Se inserta sobre la línea del músculo sóleo en la
superficie posterior de la tibia.
Inervado por el nervio tibial.
FLEXOR LARGO DEL DEDO GORDO
Se origina en la cara lateral del compartimento
posterior de la pierna.
Se inserta en la superficie plantar del dedo gordo.
Sus fibras convergen en un tendón en forma de cordón.
Flexiona el primer dedo.
Es activo durante la fase de la marcha de despegue
del dedo gordo.
Puede contribuir a la flexión plantar del pie.
FLEXOR LARGO DE LOS DEDOS
Se origina en la cara medial del compartimento
posterior de la pierna.
Se inserta en los cuatro dedos laterales del pie.
Cruza por debajo del músculo flexor largo del dedo
gordo.
Sus cuatro tendones se insertan en las falanges dístales de los dedos II-V.
Flexiona los cuatro dedos laterales.
TIBIAL POSTERIOR
Se origina en la membrana interósea.
Esta dispuesto entre el músculo flexor largo de los
dedos y el flexor largo del dedo gordo.
Se inserta en las superficies plantares de los huesos mediales del tarso.
Invierte y flexiona el pie en sentido plantar.
Soporta el arco medial del pie durante la marcha.
EXPLORACIÓN NEUROLÓGIA DE LAS PIERNAS
Algunos de los trastornos más frecuentes que afectan a las piernas son: las neuropatías, lesiones radiculares lumbares, la parálisis del n. peroneo y la
paraparesia espástica.
Identificar la hipotrofia muscular.
Comprobar la fuerza de cada grupo muscular.
Explorar los reflejos de la rodilla (L3-L4) y tobillo
(S1-S2).
Evaluar la aferencia sensitiva general de los niveles medulares lumbar y sacro superior.
ARTERIAS
La arteria poplítea proporciona el principal aporte
sanguíneo de la pierna y el pie.
Pasa al interior del compartimento posterior de la
pierna entre los músculos gastrocnemio y poplíteo.
La arteria tibial anterior pasa hacia delante por una
abertura existente en la parte superior de la membrana interosea.
La arteria tibial posterior irriga los compartimentos
posterior y lateral de la pierna.
Desciende profundamente al compartimento posterior de la pierna.
ARTERIA POPLÍTEA
La arteria circunfleja peronea pasa a través del
músculo sóleo y alrededor del cuello del peroné.
La arteria peronea transcurre paralela a la arteria
tibial.
Las venas profundas del compartimento posterior
suelen seguir a las arterias.
NERVIOS
El nervio tibial deja el compartimento posterior de
la pierna en el tobillo atravesando el túnel del tarso
por detrás del maleolo medial.
En la pierna, el nervio tibial emite:
Ramos que inervan el compartimento posterior
de la pierna.
Dos ramos cutáneos:
El nervio sural.
El nervio calcáneo medial.
El nervio sural se origina entre las dos cabezas del
músculo gastrocnemio.
Inerva la piel existente sobre la superficie posterolateral e inferior de la pierna.
Zona lateral del pie y quinto dedo.
El nervio calcáneo medial, suele ser múltiple e inerva la piel de la superficie medial y la planta del
talón.
EXTREMIDAD INFERIOR 71
COMPARTIMENTOS LATERAL Y ANTERIOR
DE LA PIERNA Y TOBILLO
COMPARTIMENTO LATERAL DE LA PIERNA
El músculo peroneo largo, se origina en la superficie lateral superior del peroné y en la cara anterior
de la cabeza del peroné.
La trayectoria del músculo peroneo largo es:
Se ubica detrás del maleolo lateral
Gira hacia delante para entrar en la cara lateral
del pie
Desciende oblicuamente y se curva bajo un tubérculo óseo (tróclea peronea) del calcáneo.
Entra en un surco inferiormente del hueso cuboides
Gira y se inserta en las caras laterales de la base
del primer metatarsiano y extremo distal del cuneiforme medial.
Este evierte y flexiona el pie en sentido plantar.
El músculo peroneo corto se ubica en profundidad,
respecto del peroneo largo, se origina en la superficie lateral inferior del peroné.
Su tendón pasa por detrás del maleolo lateral, junto al músculo peroneo largo se curva y se inserta en
un tubérculo sobre la superficie lateral de la base
del V metatarsiano.
El peroneo corto ayuda a la aversión del pie.
NERVIOS
El nervio asociado con el compartimento lateral de
la pierna es el nervio peroneo superficial.
El nervio peroneo superficial inerva al peroneo largo y al peroneo corto.
Después penetra en la fascia profunda y entra en el
pie, e inerva áreas dorsales del pie y de los dedos.
Excepto:
El espacio entre primero y segundo dedos, inervado por el nervio peroneo profundo.
La cara lateral del quinto dedo, inervado por el
ramo sural del nervio tibial.
COMPARTIMENTO ANTERIOR DE LA PIERNA
El músculo tibial anterior es el más anterior y medial de los músculos.
Se origina de los dos tercios superiores de la superficie lateral de la diafisis de la tibia.
Se inserta medial e inferiormente en el hueso cuneiforme medial, así como en el primer metatarsiano.
El músculo extensor largo del dedo gordo, se origina en la mitad media del peroné.
El extensor largo del dedo gordo extiende el primer
dedo.
El músculo extensor largo de los dedos, es el más
posterior y lateral de los músculos del compartimento.
Se origina en la mitad superior de la superficie medial del peroné.
Desciende hasta formar un tendón, que continua
hasta la cara dorsal del pie.
Se divide en cuatro tendones que se insertan mediante expansiones digitales dorsales en las bases
de las falanges media.
El músculo tercer peroneo se suele considerar parte del extensor largo de los dedos.
Se inserta en la superficie dorsomedial de la base
del V metatarsiano.
La arteria asociada con el compartimento anterior
de la pierna es la arteria tibial anterior.
Distalmente, la arteria tibial anterior da origen a
una arteria maleolar anteromedial y una arteria
maleolar anterolateral.
El nervio peroneo profundo, inerva todos los músculos del compartimento anterior.
Continua por la cara dorsal del pie, donde inerva
al extensor corto de los dedos y a los primeros dos
músculos interoseos dorsales.
PIE
Región de la extremidad inferior distal a la articulación del tobillo.
Se subdivide en: tobillo, el metatarso y los dedos.
Posee una superficie superior (dorso del pie) y una
superficie inferior (planta).
Existen tres grupos de huesos en el pie:
7 huesos del tarso
5 metatarsianos
Las falanges, cada dedo tiene tres falanges, excepto el dedo gordo
El grupo proximal consta de dos huesos grandes: el
astrágalo y calcáneo.
El astrágalo, es el hueso más superior del pie y se
sitúa encima del calcáneo.
El calcáneo, es el hueso más grande del tarso se
articula con uno de los huesos del tarso del grupo
distal (cuboides).
ASTRÁGALO
Tiene forma de caracol.
Presenta una cabeza que se proyecta anteromedialmente.
El cuello del astrágalo, está delimitado por un surco profundo (el surco del astrágalo).
72 EXTREMIDAD INFERIOR
Relación de las caras del astrágalo:
La superficie superior de dicha región se articula
con el extremo inferior de la tibia.
La superficie medial se articula con el maléalo
medial.
La superficie lateral se articula con el maleolo lateral del peroné.
La apófisis lateral es una proyección ósea, ubicada
en la parte inferior de la superficie lateral de cuerpo
del astrágalo.
La carilla articular calcanea posterior, se ubica en
la superficie inferior del cuerpo del astrágalo.
La apófisis posterior , se encuentra en la carilla
posterior del cuerpo del astrágalo delimitada por
dos tubérculos que forman entre si el surco para el
tendón del flexor largo del dedo gordo.
articulan por detrás con el hueso navicular y por
delante con las bases de los tres metatarsianos.
METATARSIANOS
Existen 5 metatarsianos.
El primer metatarsiano, asociado con el dedo gordo
es más corto y grueso.
El segundo es el más largo.
Cada metatarsiano tiene una cabeza en su extremo
distal, una diáfisis alargada en la zona media y una
base proximal.
La cara lateral de la base del V metatarsiano presenta una tuberosidad
FALANGES
CALCÁNEO
Se asienta debajo del astrágalo, al que soporta.
Forma la estructura esquelética del talón.
El tendón calcáneo (tendón de Aquiles) se inserta
en:
La parte superior esta separada del tendón calcáneo por una bolsa sinovial.
La parte inferior se curva hacia delante, esta cubierta por tejido subcutáneo y se continua en forma de tuberosidad del calcáneo.
En el extremo anterior de la superficie plantar hay
un tubérculo (tubérculo calcáneo) para la inserción
posterior del ligamento plantar corto.
La superficie lateral del calcáneo presenta la tróclea peroneal.
El sustentáculo del astrágalo, es un saliente de hueso que se proyecta en sentido medial y soporta la
cabeza del astrágalo.
El seno del tarso es un gran espacio entre los extremos anteriores del calcáneo y el astrágalo, visible
desde la cara lateral.
Cada dedo tiene 3 falanges: proximal media y distal.
El dedo gordo tiene solo 2. (proximal y distal).
Cada falange consta de: base, diafisis y cabeza.
La base de cada falange proximal se articula con la
cabeza del metatarsiano.
La cabeza de cada falange distal no se articula
ARTICULACIONES
La articulación del tobillo es de tipo sinovial.
La articulación del tobillo permite flexión dorsal y
plantar de tipo bisagra del pie sobre la pierna.
Las superficies articulares están cubiertas de cartílago hialino.
La cavidad articular esta cerrada por una membrana sinovial.
La articulación del tobillo es estabilizada por los
ligamentos medial (deltoideo) y lateral.
FRACTURAS
HUESO INTERMEDIO DEL TARSO
El hueso navicular (forma de barco) se articula por
detrás con el astrágalo y por delante y cara lateral
con el grupo distal de huesos del tarso.
Presenta una tuberosidad redondeada prominente,
para la inserción del tendón del tibial posterior.
GRUPO DISTAL
El cuboides, se articula por detrás con el calcáneo
y por delante con las bases de los metatarsianos.
Tres cuneiformes: lateral, intermedio y medial. Se
Fractura del astrágalo
Es un hueso poco corriente, se osifica a partir de
un solo centro de osificación
Uno de los problemas de su fractura es que su
irrigación puede afectarse
Las fracturas del cuello del astrágalo suelen interrumpir su irrigación lo que lo hacen susceptible
a la osteonecrosis
Fracturas del mediopié
Estas fracturas son poco frecuentes
Suelen aparecer cuando caen pesos elevados sobre el pie o cuando ha sido atropellado por un
vehículo
EXTREMIDAD INFERIOR 73
LIGAMENTO MEDIAL
Es grande, fuerte y de forma triangular.
Su vértice se inserta por encima al maléolo medial.
Su base se inserta en una línea desde la tuberosidad del hueso navicular hasta el tubérculo medial
del astrágalo.
Se subdivide en 4 porciones, en función de su inserción:
La porción tibionavicular, se inserta por delante
al tubérculo del navicular y al borde asociado del
ligamento calcaneonavicular.
La porción tibiocalcánea, se inserta en el sustentáculo del astrágalo
La porción tibioastragalina posterior, se inserta
en la cara medial y en el tubérculo medial del astrágalo.
La porción tibioastragalina anterior, se inserta en
la superficie medial del astrágalo.
LIGAMENTO LATERAL
Esta compuesto por 3 ligamentos separados:
El ligamento astragaloperoneo anterior, ligamento corto y se inserta en el borde anterior del maléolo lateral.
El ligamento astragaloperoneo posterior, discurre, horizontalmente desde la fosa maleolar hasta
la apófisis posterior del astrágalo.
El ligamento calcáneoperoneo, se inserta encima
de la fosa maleolar y se dirige posteroinferiormente
para insertarse por debajo a un tubérculo en la cara
lateral del calcáneo.
ARTICULACIONES INTERTARSIANAS
Son articulaciones sinoviales, que invierten, evierten, supinan y pronan el pie.
Las articulaciones astragalocalcaneonavicular y
calcaneocuboidea forman juntas la articulación
transversa del tarso.
La articulación subastragalina se produce entre:
La gran carilla calcánea posterior
La carilla astragalina posterior
Los ligamentos que estabilizan dicha articulación
son:
Astragalocalcáneos lateral, medial posterior e
interóseo
FRACTURAS DEL TOBILLO
Conocer la anatomía del tobillo es esencial para
comprender la amplia variedad de fracturas que
pueden producirse
La articulación y las estructuras relacionadas pueden considerarse como un anillo osteofibroso orientado en el plano corporal
De ésta manera le permite al médico predecir el
tipo de daño que es probable que produzca un tipo
particular de lesión
El anillo puede romperse no solo por la lesión de
los huesos, sino también por la lesión de los ligamentos.
ARTICULACIONES DEL PIE
TÚNEL DEL TARSO
ARCOS DEL PIE
APONEUROSIS PLANTAR
ARTICULACIÓN
ASTRÁGALO-CALCÁNEO-NAVICULAR
Compleja articulación.
Permite movimientos de deslizamiento y rotación.
Las partes que participan entre astrágalo y calcáneo son:
Las carillas calcáneas anterior y media de la superficie inferior de la cabeza astragalina.
Las carillas astragalinas anterior y media.
La articulación entre el navicular y el astrágalo es la
parte más grande de dicha articulación.
LIGAMENTOS
La cápsula de dicha articulación esta reforzada:
A nivel posterior por el ligamento astragalocalcáneo interóseo.
Superiormente por el ligamento astragalonavicular.
A nivel inferior por el ligamento calcaneonavicular
plantar.
El ligamento bifurcado, es un ligamento en forma
de Y situado por encima de la articulación.
El ligamento calcaneonavicular plantar, es grueso y
ancho y se extiende entre el sustentáculo del astrágalo y el hueso navicular.
La articulación calcaneocuboidea es un articulación sinovial formada por:
La carilla situada sobre la superficie anterior del
calcáneo.
La carilla situada sobre la superficie posterior del
cuboides.
El ligamento plantar largo es el ligamento mas largo de la planta del pie y esta por debajo del ligamento calcaneocuboideo plantar.
Las fibras más superficiales del ligamento plantar
largo se extienden a las bases de los metatarsianos.
74 EXTREMIDAD INFERIOR
ARTICULACIONES TARSOMETATARSIANAS
TÚNEL DEL TARSO
Se encuentran entre los huesos metatarsianos y los
huesos del tarso adyacentes.
Son articulaciones planas.
Permiten movimientos limitados de deslizamiento.
Dichas articulaciones en conjunto con la articulación tarsal transversa, participan en la pronacion y
supinación del pie.
Esta formado en el lado posteromedial de tobillo
por:
Una depresión constituida por el maleolo medial.
Las superficies medial y posterior del astrágalo.
La superficie medial del calcáneo.
La superficie inferior del sustentáculo del astrágalo.
Un retináculo flexor situado por encima.
ARTICULACIONES METATARSOFALANGICAS
RETINÁCULO FLEXOR
Son articulaciones sinoviales elipsoidales.
Formadas entre las cabezas esféricas de los metatarsianos y las bases correspondientes de las falanges.
Permiten la extensión, flexión, abducción, aduccion, rotación y circunduccion.
Las capsulas articulares están reforzadas por los
ligamentos colaterales y por los ligamentos plantares.
Se continua por encima con la fascia profunda de la
pierna y por debajo con la fascia profunda.
El movimiento libre de los tendones en los conductos se facilita por vainas sinoviales, que rodean a
los tendones.
El pulso de la arteria tibial posterior, puede palparse a través del retinaculo flexor a medio camino entre el maleolo medial y el calcáneo.
HALLUX VALGUS (JUANETE)
RETINÁCULOS EXTENSORES
Aparece en la cara medial de la primera articulación metatarsofalángica
Se ha propuesto que una sobrecarga anómala en
esa región puede producir el hallux valgus
Se manifiesta por una protuberancia ósea significativa que puede incluir partes blandas alrededor
de la cara medial de la 1ª articulación metatarsofalángica
Tiende a producirse en personas que calzan zapatos de tacón alto y puntiagudos, también en la
osteoporosis y en pacientes con predisposición hereditaria
Los pacientes suelen presentar: dolor, tumefacción
e inflamación
El tratamiento inicial es la adición de almohadillas
al calzado, cambio del tipo de calzado y los antiinflamatorios
Existen dos retináculos extensores que sujetan los
músculos extensores al tobillo.
El retináculo extensor superior, es un engrosamiento de la fascia profunda en la porción distal de la
pierna y se inserta en los bordes anteriores del peroné y de la tibia.
El retináculo inferior, tiene forma de Y, se inserta
por su base en la cara lateral del calcáneo, maléolo
medial y aponeurosis plantar.
ARTICULACIONES INTERFALÁNGICAS
Articulaciones de tipo bisagra permiten la flexión y
la extensión.
Están reforzadas por los ligamentos colaterales
medial y lateral.
Asimismo reforzadas por los ligamentos plantares.
RETINACULOS PERONÉOS
Estos se unen a los tendones de los músculos peronéo largo y peroneo corto.
El retinaculo peroneo superior se extiende entre el
maléolo lateral y el calcáneo.
El retináculo peroneo inferior se inserta en la superficie lateral del calcáneo, alrededor de la tróclea
peronea
ARCOS DEL PIE
Los huesos del pie forman dos arcos:
Longitudinal
Transverso
Esto favorece la absorción y distribución de las
fuerzas del cuerpo en bipedestación.
El arco longitudinal esta formado por el extremo
EXTREMIDAD INFERIOR 75
posterior del calcáneo y las cabezas de los metatarsianos, es más alto en su cara medial.
El arco transverso del pie es más alto en el plano
coronal atravesar la cabeza del astrágalo, desapareciendo en las cabezas de los metatarsianos.
sertan en el borde libre del capuchón a cada lado.
MÚSCULOS, VASOS Y NERVIOS DEL PIE
MÚSCULOS INTRÍNSECOS
SOPORTE LIGAMENTOSO Y MUSCULAR
Los ligamentos que sostienen los arcos son:
El calcaneonavicular plantar.
El calcaneocuboideo plantar.
El plantar largo.
La aponeurosis plantar.
Los músculos que proporcionan apoyo dinámico a
los arcos son:
Tibial anterior.
Tibial posterior.
Peroneo largo.
APONEUROSIS PLANTAR
Engrosamiento de la fascia profunda en la planta
del pie.
Anclada firmemente a la apófisis medial de la tuberosidad del calcáneo.
Se extiende hacia delante formando una banda
gruesa de fibras dispuestas en sentido longitudinal.
Las bandas digitales de la aponeurosis plantar se
interconectan por fibras transversas, formando los
ligamentos metatarsianos transversos superficiales.
VAINAS FIBROSAS DE LOS DEDOS
Comienzan anteriores a las articulaciones metatarsofalángicas y se extienden a las falanges dístales.
Formadas por arcos fibrosos y ligamentos cruzados, insertados a nivel posterior en los bordes de
las falanges y en los ligamentos plantares.
Los tendones del extensor largo de los dedos, el
extensor corto de los dedos y el extensor largo del
dedo gordo, se expanden sobre las falanges proximales.
Dichos músculos modifican las acciones de lo tendones largos.
Generan movimientos finos de los dedos.
El extensor corto de los dedos ubicado en la cara
dorsal, se inserta en la cara superolateral del calcáneo, lateral al seno del tarso.
El extensor corto de los dedos flexiona la articulación metatarsofalangica proximal del dedo gordo.
EN LA PLANTA
Los músculos de la planta del pie están organizados en cuatro capas:
Primera capa:
Abductor del dedo gordo: forma el borde medial
del pie, se origina de la apófisis medial de la tuberosidad del calcáneo y se inserta en la base de
la falange proximal del dedo gordo.
Flexor corto de los dedos: se encuentra inmediatamente por encima de la aponeurosis plantar y
por debajo del flexor largo de los dedos.
Se origina de la apófisis medial de la tuberosidad del calcáneo
Se une a los bordes de la falange media.
ABDUCTOR DEL QUINTO DEDO
Esta en la cara lateral del pie.
Forma la gran eminencia plantar.
Se origina de la apófisis medial y lateral de la tuberosidad del calcáneo.
Discurre por un surco en la base del quinto metatarsiano.
Finalmente se inserta en la cara lateral de la base
de la falange proximal del quinto dedo.
Abduce el quinto dedo a nivel de la articulación metatarsofalángica.
Inervado por el ramo plantar del nervio tibial.
CAPUCHONES EXTENSORES
Cada capuchón extensor tiene forma triangular.
Su vértice unido a la falange distal
La región central a la falange media
Cada extremo de la base rodea los lados de la
articulación metatarsofalángica.
Muchos de los músculos intrínsecos del pie se in-
SEGUNDA CAPA
Cuadrado plantar: músculo cuadrangular plano,
con dos cabezas de origen:
Una de las cabezas se origina en:
Superficie medial del calcáneo por debajo del
sustentáculo del astrágalo.
76 EXTREMIDAD INFERIOR
Superficie inferior del calcáneo anterior a la apófisis lateral de la tuberosidad del calcáneo.
Se inserta en:
La cara lateral del tendón del flexor largo de los
dedos
LUMBRICALES
4 músculos vermiformes.
Se originan en los tendones del flexor largo de los
dedos.
Se insertan en los bordes libres mediales de los
capuchones extensores.
Resisten la extensión excesiva de las articulaciones
metatarsofalangicas.
El primer lumbrical está inervado por el nervio
plantar medial.
Los tres restantes están inervados por el nervio
plantar lateral.
TERCERA CAPA
El músculo flexor corto del dedo gordo, tiene 2
cabezas tendinosas de origen:
La cabeza lateral, se origina en las superficies
plantares del cuboides por detrás del surco para
el peroneo largo
La cabeza medial, se origina en el tendón del
músculo tibial posterior.
Existe un hueso sesamoideo en cada tendón del
flexor corto del dedo gordo.
El tendón del flexor largo del dedo gordo pasa entre
los huesos sesamoideos
ADUCTOR DEL DEDO GORDO
Se origina en 2 cabezas musculares:
La cabeza transversa, se origina de los ligamentos plantares y en los ligamentos metatarsianos
transversos profundos, atraviesa la planta del pie
en sentido transversal.
La cabeza oblicua, se origina en las bases del segundo a cuarto metatarsianos y se une a la cabeza transversa.
El músculo flexor corto del quinto dedo, se origina
en la superficie plantar de la base del quinto metatarsiano y se inserta en la cara lateral de la base de
la falange proximal del quinto dedo.
CUARTA CAPA
Los cuatro interóseos dorsales, son los músculos
más superficiales de la planta del pie.
Son bipeniformes y se originan en las caras de los
metatarsianos adyacentes.
Se insertan en el borde libre de las expansiones
dorsales y en la base de las falanges proximales.
Los interóseos dorsales están inervados por el nervio plantar lateral.
Cada interóseo plantar se origina en la cara medial
de su metatarsiano y se inserta en el borde medial
libre de la expansión dorsal
ARTERIAS
La irrigación del pie proviene de ramas de las arterias tibial posterior y dorsal del pie.
La arteria tibial posterior entra en el pie a través
del túnel del tarso, situado sobre la cara medial del
tobillo y por detrás del maléolo medial.
A medio camino entre el maléolo medial y el talón
puede palparse el pulso de la arteria tibial posterior.
La arteria plantar lateral se ubica profundamente al
músculo abductor del dedo gordo y después entre
los músculos cuadrado plantar y flexor corto de los
dedos.
La arteria plantar lateral se curva en sentido medial
y forma el arco plantar profundo.
ARCO PLANTAR PROFUNDO
Las principales ramas son:
Una rama digital para la cara lateral del quinto
dedo.
Cuatro arterias metatarsianas plantares.
Tres arterias perforantes que pasan entre las bases del segundo a quinto metatarsianos.
ARTERIAS
La arteria plantar medial pasa al interior de la planta del pie, profundamente al músculo abductor del
dedo gordo.
La arteria dorsal del pie, es la continuación de la
arteria tibial anterior.
El pulso de la arteria dorsal del pie puede sentirse
suavemente entre los tendones del flexor largo del
dedo gordo y del flexor largo de los dedos.
Las ramas de la arteria dorsal del pie son las siguientes:
Las arterias tarsales se dirigen en sentido medial
EXTREMIDAD INFERIOR 77
y lateral sobre los huesos del tarso.
La arteria arqueada, se dirige sobre la cara dorsal
de los metatarsianos y da lugar a tres arterias
metatarsianas dorsales, de las que se originan las
arterias digitales dorsales.
La primera arteria metatarsiana dorsal da lugar a
las ramas digitales para el dedo gordo y segundo
dedo.
VENAS Y NERVIOS
En el pie existen venas superficiales y profundas.
Forman redes que se interconectan.
Las venas profundas siguen a las arterias.
Existe un arco venoso dorsal.
El pie esta inervado por: el nervio tibial, peroneo
profundo, peroneo superficial, sural y safeno
NERVIOS
Los cinco nervios contribuyen a la inervación sensitiva cutánea general.
El tibial inerva todos los músculos intrínsecos del
pie.
El nervio tibial se bifurca en:
El nervio plantar medial:, principal nervio sensitivo de la planta del pie, da lugar a un ramo digital
nervio digital plantar propio.
El nervio plantar lateral destacado nervio motor
del pie, inerva todos los músculos intrínsecos de
la planta.
El Nervio peroneo superficial es sensitivo para la
piel sobre la cara dorsal del pie y los dedos.
El nervio peroneo superficial atraviesa la fascia profunda.
Da lugar a ramos cutáneos y nervios digitales dorsales a lo largo de su trayecto.
El nervio sural, ramo cutáneo del nervio tibial entra
en el pie en la fascia superficial cerca de la vena
safena menor.
Nervio safeno, ramo cutáneo del nervio femoral,
inerva la piel de la cara medial de la porción proximal del pie.
78 TÓRAX
TÓRAX
DESCRIPCIÓN GENERAL
El tórax es un cilindro de forma irregular con una
abertura superior estrecha (abertura torácica superior) y una abertura relativamente grande (abertura
torácica inferior).
Abertura torácica superior
Permite la continuidad con el cuello.
Abertura torácica inferior
Está cerrada por el diafragma
La pared musculoesquelética del tórax es flexible y
está constituida por vértebras, costillas, músculos
y el esternón.
La cavidad torácica rodeada por la pared del tórax
y el diafragma está subdividida en tres compartimientos:
Una cavidad pleural derecha y otra izquierda.
El mediastino
El mediastino es un tabique orientado en sentido
longitudinal en posición mediosagital. Contiene el
corazón, esófago, tráquea, nervios y grandes vasos
sistémicos.
Las cavidades pleurales están completamente separadas entre sí por el mediastino y se pueden prolongar por encima de la primera costilla.
El vértice de cada pulmón se extiende hasta la raíz
del cuello.
FUNCIONES
Respiración:
Una de las funciones más importantes del tórax.
Modifican el volumen de la cavidad torácica y son
elementos fundamentales para la respiración:
Los movimientos hacia arriba y abajo del diafragma.
Cambios en las dimensiones lateral y anterior
de la pared torácica.
Protección de órganos vitales:
El tórax alberga y protege al corazón, pulmones,
grandes vasos y ofrece protección a algunas de
las vísceras abdominales.
La mayor parte del hígado queda por debajo de
la cúpula diafragmática derecha y el estómago
y bazo bajo la izquierda.
La parte posterior del polo superior de los riñones se apoyan en el diafragma y quedan por
delante de la 12ª costilla.
Conducción:
El mediastino funciona como conducto para las
estructuras que atraviesan el tórax de una región
del cuerpo a otra y para las estructuras que conectan los órganos del tórax con otras partes del
cuerpo.
El esófago, los nervios vagos y el conducto torácico atraviesan el mediastino en su recorrido entre
el abdomen y el cuello.
Los nervios frénicos, que se originan en el cuello,
también atraviesan el mediastino para inervar el
diafragma.
Estructuras como la tráquea, la aorta torácica y
la vena cava superior discurren en el interior del
mediastino en su camino hacia y desde las vísceras principales del tórax.
COMPONENTES
Pared torácica:
Está constituída por elementos esqueléticos y
musculares:
Posteriormente, 12 vértebras torácicas y los
discos intervertebrales que las separan.
Lateralmente, constituída por las costillas (doce
a cada lado) y tres capas de músculos planos,
que cruzan los espacios intercostales entre las
costillas adyacentes.
Anteriormente, el esternón, que consta de manubrio, cuerpo y apófisis xifoides.
El manubrio del esternón se angula posteriormente sobre el cuerpo del esternón en la articulación manubrioesternal, formando el ángulo del
esternón.
El extremo anterior (distal) de cada costilla está
compuesto de cartílago costal, que contribuye a
la movilidad y elasticidad de la pared.
Todas las costillas se articulan posteriormente
con las vértebras torácicas.
Las costillas de la 2 a la 9 tienen tres articulaciones con la columna vertebral.
La cabeza de cada costilla se articula con el
cuerpo de su vértebra y con el de la vértebra superior, también se articula con la apófisis transversa de su vértebra.
Anteriormente, los cartílagos costales de las
costillas 1 a 7 se articulan con el esternón.
Los cartílagos costales de las costillas 8 a 10 se
articulan con el margen inferior de los cartílagos
costales que quedan por encima.
Las costillas 11 y 12 se denominan costillas flotantes debido a que no se articulan con otras costillas, cartílagos costales o con el esternón. Sus
cartílagos costales son pequeños y sólo cubren
sus extremos.
TÓRAX 79
El esqueleto de la pared torácica proporciona zonas de inserción para la musculatura del cuello,
abdomen, espalda y miembros superiores.
Estos músculos se insertan en las costillas y funcionan como musculatura respiratoria accesoria;
también estabilizan la posición de la primera y
última costillas.
Abertura torácica superior:
Rodeada completamente por elementos óseos:
Posteriormente, cuerpo de la vértebra T1.
Lateralmente, margen medial de la primera costilla
Anteriormente, el manubrio esternal.
El margen superior del manubrio se encuentra
aproximadamente en el mismo plano horizontal
que el disco intervertebral entre las vértebras T2
y T3.
Las primeras costillas se encuentran inclinadas
hacia abajo desde su articulación posterior con
la vértebra T1 hacia su articulación anterior con
el manubrio.
El plano de la abertura se encuentra en ángulo
oblicuo, y tiene sentido anterior.
La parte superior de las cavidades pleurales que
rodean a los pulmones quedan a cada lado de la
entrada al mediastino.
Las estructuras que van desde los miembros superiores al tórax pasan sobre la primera costilla
y la parte superior de la cavidad pleural cuando
entran y salen del mediastino.
Abertura torácica inferior:
Los elementos esqueléticos de la abertura torácica inferior son:
Posteriormente, cuerpo de la vértebra T12.
Posterolateralmente, la 12ª costilla y el extremo
distal de la 11ª.
Anterolateralmente, los extremos distales de
las costillas 7 a 10, que se unen para formar el
margen costal.
Anteriormente, apófisis xifoides.
La articulación entre el borde costal y el esternón
queda en el mismo plano horizontal que el disco
intervertebral entre T9 y T10.
El margen posterior de la abertura torácica inferior es inferior al margen anterior.
En una visión anterior, se encuentra inclinada superiormente.
Diafragma:
Sella la abertura torácica inferior.
Sus fibras musculares se disponen radialmente,
desde los bordes de la abertura torácica inferior y
convergen en un gran tendón central.
Por la disposición oblicua de la abertura torácica inferior, la inserción posterior es inferior a la
anterior.
Se abomba superiormente, en ambos lados (de-
recho e izquierdo) para formar las cúpulas; la derecha es más alta que la izquierda, alcanzando
incluso hasta la 5ª costilla.
Cuando el diafragma se contrae, la altura de las cúpulas disminuye y el volumen del tórax aumenta.
Mediastino:
En un grueso tabique divisorio en la línea media
que se extiende desde:
Anteriormente, el esternón.
Posteriormente, las vértebras torácicas.
Superiormente, abertura torácica superior.
Inferiormente, abertura torácica inferior.
El plano horizontal que pasa a través del ángulo
esternal y l disco intervertebral entre las vértebras T4 y T5 separa el mediastino en una porción
superior y otra inferior.
La parte inferior se subdivide por el pericardio, en
mediastino anterior, medio y posterior.
Cavidades pleurales:
Situadas a ambos lados del mediastino.
Cubiertas por una membrana mesotelial denominada pleura.
Durante el desarrollo, los pulmones crecen a partir del mediastino, quedando rodeados por las
cavidades pleurales, como resultado de ello la
superficie exterior de cada órgano está cubierta
por pleura.
Cada pulmón permanece conectado al mediastino por un pedículo formado por la vía aérea, los
vasos pulmonares, tejido linfático y los nervios.
La pleura se divide en:
Parietal: que recubre las paredes de la cavidad.
Visceral: se refleja en el mediastino en los pedículos y sobre la superficie de los pulmones.
Existe un espacio entre la pleura visceral que cubre al pulmón y la pleura parietal que recubre la
pared torácica.
El pulmón no llena completamente el espacio de
la cavidad pleural, dando lugar a los recesos (sin
tejido pulmonar), importantes para los cambios
del volumen pulmonar durante la respiración.
El más importante de ellos clínicamente es el
costodiafragmático.
RELACIÓN CON OTRAS REGIONES
Cuello:
La abertura torácica superior se comunica directamente con la raíz del cuello.
La parte superior de cada cavidad pleural se extiende aprox. 2-3 cm por encima de la 1ª costilla
y su cartílago costal hacia el cuello.
Miembro superior:
La encrucijada axilar, o la entrada al miembro superior, queda a cada lado de la abertura torácica
80 TÓRAX
superior.
Las dos encrucijadas axilares y la abertura torácica superior se comunican superiormente con la
raíz del cuello.
Cada encrucijada axilar está constituída por:
El margen superior de la escápula posteriormente.
La clavícula anteriormente.
El margen lateral de la 1ª costilla medialmente.
El vértice de cada encrucijada triangular se dirige lateralmente y está constituído por el margen
medial de la apófisis coracoides, que se proyecta
anteriormente desde el borde superior de la escápula.
La base de la abertura triangular de la encrucijada es el borde lateral de la 1ª costilla.
Abdomen:
El diafragma separa al tórax del abdomen. Las
estructuras que pasan entre el tórax y el abdomen o bien atraviesan el diafragma pasan posteriormente a él.
La vena cava inferior atraviesa el tendón central
del diafragma para entrar en el lado derecho del
mediastino cerca del nivel de T8.
El esófago atraviesa la parte muscular del diafragma para entrar en el abdomen justo a la izquierda
de la línea media a nivel de T10.
La aorta pasa posteriormente al diafragma en la
línea media a nivel de T12.
Otras estructuras que discurren entre el tórax y
el abdomen atraviesan o bien pasan posteriores
al diafragma.
La mama:
La mama está compuesta de glándulas secretoras, fascia superficial y la piel suprayacente y se
encuentran en la región pectoral.
La zona anterior de la caja torácica está irrigado por
ramas de las arterias y venas torácicas internas.
Los vasos linfáticos de la zona medial de la mama
acompañan a las arterias perforantes y drenan en
los ganglios paraesternales en la superficie profunda de la pared torácica.
Los vasos y linfáticos asociados a la zona lateral
de la mama drenan en la región axilar del miembro superior.
ASPECTOS CLAVE
Nivel vertebral T4/5:
El plano horizontal que pasa a través del disco
que separa las vértebras T4 y T5 es uno de los planos más significativos del cuerpo, debido a que:
Atraviesa el ángulo del esternón anteriormente,
marcando la posición de la articulación anterior
del cartílago costal de la 2ª costilla con el esternón.
Separa el mediastino superior del inferior, y marca la posición de límite superior del pericardio.
Marca el comienzo y el fin del cayado aórtico.
Pasa a través del punto en que la vena cava superior penetra en el pericardio para llegar al corazón.
Nivel de bifurcación de la tráquea.
Límite superior del tronco pulmonar.
Circuitos venosos de izquierda a derecha:
La aurícula derecha es la cámara del corazón que
recibe la sangre desoxigenada que retorna del
cuerpo.
Queda a la derecha de la línea media y las venas
cavas superior e inferior que drenan en ella se
sitúan del mismo lado del cuerpo.
La sangre que procede del lado izquierdo del
cuerpo lo hace a través de un número importante
de venas de gran tamaño, algunas de las cuales
se localizan en el tórax.
La vena braquiocefálica izquierda cruza la línea
media inmediatamente posterior al manubrio esternal y transporta la sangre del lado izquierdo
de la cabeza y cuello, del miembro superior izquierdo y de parte del lado izquierdo de la pared
torácica, hacia la vena cava superior.
Las venas hemiácigos y hemiácigos accesoria
drenan las regiones posterior y lateral de la parte
izquierda de la caja torácica, pasan anteriores a
los cuerpos de las vértebras torácicas y desembocan en la vena ácigos en el lado derecho, que
finalmente conecta con la vena cava superior.
Elementos neurovasculares segmentarios de la pared torácica:
La disposición de los vasos y nervios de la pared
torácica son un reflejo de la organización segmentaria de la misma.
Las arterias de la pared tienen dos orígenes:
La aorta torácica, que se encuentra en el mediastino posterior.
Arterias torácicas internas que discurren a lo
largo de la parte profunda de la pared torácica
anterior a cada lado del esternón.
Los vasos intercostales posteriores y anteriores
se ramifican segmentariamente a partir de la aorta torácica y arterias torácicas internas.
Discurren lateralmente rodeando la pared, a lo
largo del margen inferior de cada costilla.
Junto a estos vasos discurren los nervios intercostales.
Los dermatómeros del tórax reflejan la organización segmentaria de los nervios espinales torácicos.
La excepción se produce en el primer dermatoma
torácico, que se localiza fundamentalmente en el
miembro superior y no en el tronco.
La zona anterosuperior del tronco recibe aportaciones de la rama anterior de C4 a través de las
TÓRAX 81
ramas supraclaviculares del plexo braquial.
El dermatoma torácico más alto en la pared anterior del tórax es T2.
En la línea media, la piel sobre la apófisis xifoides
está inervada por T6.
Los dermatomas T7 a T12 siguen el contorno de
las costillas hacia la pared anterior del abdomen.
Flexibilidad de la pared torácica y abertura superior:
La unión posterior de cada costilla es superior a
su unión anterior; de modo que cuando se eleva
se desplaza la caja torácica anteriormente en relación a la pared posterior que se encuentra fija.
La parte media de cada costilla es inferior a sus
dos extremos, de forma que cuando se eleva, expande el tórax lateralmente.
Debido a que el diafragma es muscular, modifica
el volumen del tórax en sentido vertical.
Inervación del diafragma:
Inervado por dos nervios frénicos que se originan
como ramas del plexo cervical en el cuello.
Nacen de los ramos anteriores de C3, C4 y C5.
Los nervios frénicos artraviesan verticalmente
cuello, la abertura torácica superior y el mediastino para brindar información motora a todo el
diafragma.
MAMA
MÚSCULOS PECTORALES
HUESOS DE LA PARED TORÁCICA
ANATOMÍA REGIONAL
El cilindro torácico está constituído por:
Una pared
Dos cavidades pleurales
Los pulmones
El mediastino
El tórax:
Alberga el corazón, los pulmones.
Actúa como un conducto para las estructuras que
pasan entre el cuello y el abdomen.
Juega un papel importante en la respiración.
REGIÓN PECTORAL
Es externa a la pared torácica anterior y ancla el
miembro superior al tronco. Está formada por:
Un compartimento superficial que contiene la
piel, fascia superficial y mamas.
Un compartimento profundo que contiene la
musculatura y las estructuras asociadas.
Los nervios, vasos y linfáticos del compartimento
superficial emergen de la pared torácica, la axial y
el cuello.
Mama:
Están constituídas por las glándulas mamarias, la
piel y tejido conjuntivo asociado.
Son glándulas sudoríparas modificadas que se
sitúan sobre la fascia superficial, anteriores a la
musculatura pectoral y la pared torácica anterior.
Consisten en una serie de conductos y lóbulos secretorios asociado.
Éstos convergen para formar de 15 a 20 conductos lactíferos o galactóforos, que desembocan de forma independiente en el pezón.
El pezón está rodeado por un área de piel pigmentada denominada areola.
Un estroma de tejido conjuntivo rodea los conductos y los lóbulos de la glándula mamaria.
En ciertas regiones este tejido se condensa para
formar ligamentos bien definidos, los ligamentos
suspensorios de la mama, que se encuentran en
continuidad con la dermis y soportan la mama.
El carcinoma de mama crea tensión en estos ligamentos produciendo depresiones en la piel.
En mujeres no lactantes el componente predominante de la mama es la grasa, en mujeres en
período de lactancia es más abundante el tejido
glandular.
Se asienta sobre la fascia profunda relacionada
con el músculo pectoral mayor.
El espacio retromamario separa la mama de la
fascia profunda y proporciona cierto grado de
movimiento sobre las estructuras subyacentes.
La base o superficie de inserción de la mama se
extiende:
Desde la 2ª a 6ª costillas.
Transversalmente desde el esternón hasta casi
la línea medioaxilar lateralmente.
En la exploración: la región superolateral se puede proyectar alrededor del borde lateral del pectoral mayor y hacia la axila.
Mama (arterias):
Lateralmente, las ramas de la arteria axilar-torácica superior, toracoabdominal, torácica lateral y
subescapular.
Medialmente, ramas de la arteria torácica interna.
La 2ª a 4ª arterias intercostales a través de las
ramas que atraviesan la pared torácica y musculatura suprayacente.
Mama (inervación):
Proviene de las ramas cutáneas anterior y lateral
de los nervios intercostales 2º a 6º.
El pezón está inervado por el 4º nervio intercostal.
Mama (drenaje linfático):
Aproximadamente el 75% es a través de los vasos
linfáticos que drenan lateral y superiormente hacia los nódulos axilares.
Del resto discurre hacia los nódulos linfáticos
paraesternales que se localizan profundos a la
82 TÓRAX
pared torácica anterior y asociados a la arteria
torácica interna.
Cierto drenaje puede realizarse por los vasos linfáticos que siguen a las ramas laterales de las
arterias intercostales posteriores y que desembocan en los nódulos intercostales situados cerca
de las cabezas y cuellos de las costillas.
Los nódulos axilares drenan a los troncos subclavios.
Los paraesternales a los troncos broncomediastínicos.
Los nódulos intercostales drenan bien en el conducto torácico o en los troncos broncomediastínicos.
CÁNCER DE MAMA
Uno de los tumores más comunes en la mujer.
Se desarrolla en las células de los acinos, los conductos galactóforos y los lóbulos de la mama.
El crecimiento y extensión del tumor dependen del
lugar celular exacto de origen.
Se extiende a través de los linfáticos y las venas, o
por invasión directa.
El diagnóstico se confirma por biopsia y estudio
histológico.
La obstrucción de los nódulos linfáticos subcutáneos y el crecimiento del tumor traccionan el tejido
conjuntivo de los ligamentos de la mama produciendo un aspecto de piel de naranja.
La mastectomía implica la extirpación del tejido
mamario hasta el músculo pectoral mayor y fascia.
En la axila el tejido mamario debe ser extirpado de
la pared medial de la misma, se relaciona estrechamente al *nervio torácico largo, suya lesión provoca
clínicamente escápula “alada”.
MÚSCULOS DE LA REGIÓN PECTORAL
La región pectoral contiene los músculos pectoral
mayor, pectoral menor y subclavio.
Todos se originan en la pared torácica anterior y se
insertan en los huesos del miembro superior.
PECTORAL MAYOR
Es el de mayor tamaño y más superficial de los
músculos de la región pectoral.
Está directamente bajo la mama y separado de ella
por una fascia profunda y por el tejido conjuntivo
laxo del espacio retromamario.
Origen:
Mitad interna de la clavícula y superficie anterior
del esternón, primeros 7 cartílagos costales, apo-
neurosis del oblicuo externo.
Inserción:
Parte proximal del húmero (labio lateral del surco
intertuberositario)
Inervación:
Nervios pectorales medial y lateral.
Función:
Aducción, rotación interna y flexión del húmero a
nivel de la articulación del hombro.
SUBCLAVIO
Es pequeño y discurre lateralmente desde la región
anteromedial de la 1ª costilla a la superficie inferior
de la clavícula.
Rodeado por la fascia clavipectoral.
Origen:
1ª costilla en la unión entre la costilla y el cartílago costal.
Inserción:
Surco en la superficie inferior del tercio medio de
la clavícula.
Inervación:
Nervio del subclavio.
Función:
Tira la clavícula medialmente para estabilizar la
articulación esternoclavicular.
PECTORAL MENOR
Discurre desde la superficie anterior de la 2ª a 4ª
costillas hasta la apófisis coracoides de la escápula.
Rodeado por la fascia clavipectoral.
Origen:
Superficies anteriores de la 3ª, 4ª y 5ª costillas y
fascia profunda que cubre los espacios intercostales
Inserción:
Apófisis coracoides de la escápula.
Inervación:
Nervios pectorales mediales.
Función:
Deprime el hombro, antepulsión de la escápula.
PARED TORÁCICA
La pared torácica tiene una disposición segmentaria y está compuesta de elementos esqueléticos y
de músculos.
Se extiende entre:
La abertura torácica superior constituída por la
vértebra T1, 1ª costilla y el manubrio del ester-
TÓRAX 83
nón.
La abertura torácica inferior rodeada por la vértebra T12, 12ª costilla, extremo de la 11ª costilla,
reborde costal y apófisis xifoides del esternón.
ARMAZÓN ESQUELÉTICO
Los elementos esqueléticos de la pared torácica
son:
Vértebras torácicas
Discos intervertebrales
Costillas
Esternón
VÉRTEBRAS TORÁCICAS
Existen 12 vértebras torácicas.
Vértebra torácica típica:
El Cuerpo vertebral con forma de corazón, con
dimensión transversa y anteroposterior prácticamente iguales, y apófisis espinosa larga.
El Agujero vertebral es generalmente circular.
Láminas son anchas y se superponen con las de
la vértebra inferior.
Las apófisis articulares superiores son planas
y sus superficies articulares miran casi directamente hacia atrás.
Las apófisis articulares inferiores se proyectan
desde las láminas y sus carillas articulares se
orientan anteriormente.
Las apófisis transversas tienen forma de maza y
se proyectan posterolateralmente.
ARTICULACIÓN CON LAS COSTILLAS
Una vértebra típica tiene tres puntos de articulación a cada lado de las costillas:
Dos hemicarillas, se localizan en el margen superior e inferior del cuerpo para articularse con los
lugares correspondientes de las cabezas de las
costillas adyacentes.
La cara costal superior se articula con parte de la
cabeza de su propia costilla.
La cara costal inferior se articula con parte de la
cabeza de la costilla inferior.
La cara oval (cara costal transversa) en el extremo
de la apófisis transversa se articula con la tuberosidad de la costilla propia.
No todas las vértebras se articulan con las costillas
del mismo modo.
Las caras costales superiores del cuerpo de la vértebra T1 son completas y se articulan con una cara
única en la cabeza de su propia costilla.
La cabeza de la 1ª costilla no se articula con la
vértebra C7.
La vértebra T10 (y a menudo T9) se articula sólo
con su propia costilla y, por tanto, carece de hemicarilla inferior en el cuerpo.
Las vértebras T11 y T12 se articulan sólo con las
cabezas de sus propias costillas, carecen de caras
costales transversas y sólo tienen una cara completa única a cada lado del cuerpo vertebral.
COSTILLAS
Existen 12 pares de costillas, cada una de las cuales termina anteriormente en un cartílago costal.
Sólo los cartílagos costales de las primeras 7 costillas se articulan directamente con el esternón, por
lo que se denominan costillas verdaderas.
Una costilla típica consta de un cuerpo curvado y
unos extremos anterior y posterior.
El extremo anterior está en continuidad con el cartílago costal.
El extremo posterior se articula con la columna vertebral y consta de cabeza, cuello y tuberosidad.
La cabeza está algo ensanchada y presenta típicamente dos superficies articulares separadas por
una cresta.
La cara articular superior más pequeña se articula
con la faceta articular inferior del cuerpo de la vértebra superior.
La cara articular inferior más grande se articula
con la cara costal superior de su propia vértebra.
El cuello es una zona plana y corta del hueso que
separa la cabeza del tubérculo.
El tubérculo se proyecta posteriormente desde la
unión del cuello con la diáfisis y está formada por
dos regiones, una parte articular y una parte no
articular.
La parte articular es medial y presenta una cara
oval para su articulación con la cara correspondiente de la apófisis transversa de la vértebra asociada.
La parte no articular elevada presenta rugosidades
por las inserciones ligamentosas.
El cuerpo suele ser delgado y plano con una superficie externa y otra interna.
El borde superior es liso y redondeado, mientras
que el borde inferior es afilado.
Se incurva hacia delante lateralmente al tubérculo
en el ángulo.
CARACTERÍSTICAS ESPECIALES
Costilla 1:
Es plana en el plano horizontal.
Tiene ancha su superficie superior e inferior.
84 TÓRAX
A partir de su articulación con T1, desciende inferiormente hasta su unión con el manubrio del
esternón.
La cabeza se articula sólo con el cuerpo de T1.
El tubérculo tiene una cara para articularse con la
apófisis transversa.
La superficie superior se caracteriza por el tubérculo del escaleno, que separa dos surcos.
El surco anterior está producido por la vena subclavia y el surco posterior por la arteria subclavia.
Anterior y posterior a estos surcos el cuerpo presenta una superficie rugosa por la inserción de
músculos y ligamentos.
Costilla 2:
Al igual que la 1 es plana, pero el doble de larga.
Se articula con la columna vertebral de la forma
típica para la mayoría de las costillas.
Costilla 10:
La cabeza de la costilla presenta una cara única
para la articulación con su propia vértebra.
Costillas 11 y 12:
Se articulan sólo con los cuerpos de sus propias
vértebras y no tienen tubérculos ni cuello.
Ambas costillas son cortas, tienen una escasa
curvatura.
Poseen un extremo anterior en punta.
ESTERNÓN
Consiste en tres elementos principales:
Manubrio, ancho en su porción superior.
Cuerpo, estrecho y orientado longitudinalmente.
Apófisis xifoides, en posición inferior.
Manubrio:
Forma parte del esqueleto óseo del cuello y tórax.
La superficie superior se expande lateralmente y
presenta una escotadura palpable y característica, la escotadura yugular (escotadura supraesternal), en la línea media.
A cada lado de la escotadura presenta una fosa
oval para la articulación con la clavícula, inferior
a esta presenta una carilla para la articulación
con el primer cartílago costal.
En el extremo inferior del borde lateral existe una
hemicarilla para articularse con la mitad superior
del extremo anterior del segundo cartílago costal.
Cuerpo:
Plano
La superficie anterior del cuerpo suele estar marcado por crestas transversales que representan líneas de fusión entre los elementos segmentarios
denominados esternebras, de las cuales se origina embriológicamente esta parte del esternón
Los bordes laterales del cuerpo, presentan caras
articulares para los cartílagos costales
Apófisis xifoides:
Es la parte más pequeña del esternón.
Puede ser amplio, plano, en punta, bífido, curvo
o perforado.
Comienza siendo una estructura cartilaginosa
que se osifica en el adulto.
A cada lado de su margen lateral superior existe
una hemicarilla para su articulación con el extremo inferior del séptimo cartílago costal.
ARTICULACIONES COSTOVERTEBRALES
Una costilla típica se articula con:
Los cuerpos de las vértebras adyacentes, formando una articulación con la cabeza de la costilla.
La apófisis transversa de la vértebra relacionada,
formando la articulación costotransversa.
ARTICULACIONES CON LA CABEZA COSTAL
Las dos caras de la cabeza de la costilla se articulan con la cara superior del cuerpo de su propia
vértebra y con la cara inferior del cuerpo de la vértebra superior.
Esta articulación está dividida en dos compartimentos sinoviales por un ligamento intraarticular
que se inserta en la cresta de los discos intervertebrales adyacentes y separa las dos superficies
articulares en la cabeza de la costilla.
Los dos compartimentos sinoviales y el ligamento
que los separa están rodeados por una sola cápsula
articular insertada en el borde externo de las dos
superficies articulares.
ARTICULACIONES COSTOTRANSVERSAS
Articulaciones sinoviales entre la tuberosidad de la
costilla y la apófisis transversa de la vértebra relacionada.
La cápsula que rodea la articulación es bastante
delgada.
La articulación se estabiliza por dos fuertes ligamentos extracapsulares que se extienden entre la
apófisis transversa y la costilla.
Ligamento costotransverso medial:
Medial a la articulación.
Une el cuello de la costilla y la apófisis transversa.
Ligamento costotransverso lateral:
Lateral a la articulación.
Une el extremo de la apófisis transversa a la parte
rugosa no articular del tubérculo de la costilla.
Ligamento costotransverso superior:
Une la superficie superior del cuello de la costilla
TÓRAX 85
a la apófisis transversa de la vértebra superior.
En las articulaciones costotransversas se produce
un ligero movimiento de deslizamiento.
ARTICULACIONES ESTERNOCOSTALES
Son articulaciones entre los siete cartílagos costales superiores y el esternón.
La articulación entre la 1ª costilla y el manubrio del
esternón consiste en una unión fibrocartilaginosa.
La articulación de la 2ª a la 7ª son sinoviales y presentan unos delgados refuerzos capsulares formados por los ligamentos esternocostales circundantes.
La articulación entre el segundo cartílago costal y
el esternón está dividido en dos compartimientos
por un ligamento intraarticular.
Este ligamento se sitúa entre el 2º cartílago costal y
la unión entre el manubrio y el cuerpo del esternón.
ARTICULACIONES INTERCONDRALES
Son las que se forman entre los cartílagos costales
de las costillas adyacentes.
Las articulaciones intercondrales proporcionan un
anclaje indirecto al esternón y contribuyen a la formación de un reborde costal inferior liso.
Suelen ser sinoviales y la delgada cápsula fibrosa
está reforzada por los ligamentos intercondrales.
Los nervios intercostales, la arteria y la vena asociadas, se sitúan en el surco costal a lo largo del
margen inferior de la costilla superior y discurren
en el plano entre las dos capas internas de músculos.
En cada espacio, la vena es la estructura más superior y está situada en la parte más alta del surco
costal.
La arteria es inferior a la vena, y el nervio es inferior
a la arteria (habitualmente no protegida dentro del
surco costal).
Profunda a los espacios intercostales y a las costillas, y separando a estas estructuras de la pleura
subyacente, se encuentra la fascia endotorácica.
Superficial a los espacios se encuentran la fascia
profunda, la fascia superficial y la piel.
COSTILLAS CERVICALES
Presentes en cerca del 1% de la población
Es una costilla accesoria que se articula con la vértebra C7; su extremo anterior se une al borde superior de la cara anterior de la 1ª costilla
En la radiografía puede tener la imagen de una pequeña asta
Clínicamente el término “síndrome de salida torácica” se emplea para describir síntomas de compresión del plexo braquial a su paso por encima de la
1ª costilla
ASPIRADO DE MÉDULA ÓSEA DEL ESTERNÓN
ARTICULACIONES MANUBRIOESTERNAL Y XIFOESTERNAL
Ambas articulaciones suelen ser de tipo sínfisis.
Sólo se producen pequeños movimientos de angulación entre el manubrio y el cuerpo del esternón
durante la respiración.
La articulación entre el cuerpo del esternón y la
apófisis xifoides suele osificarse con la edad.
Una utilidad clínica de la articulación manubrioesternal es que puede ser palpada fácilmente.
El ángulo esternal está situado en un plano horizontal que pasa a través del disco intervertebral entre
las vértebras T4 y T5.
Este plano separa al mediastino superior del inferior.
ESPACIOS INTERCOSTALES Y DIAFRAGMA
ESPACIOS INTERCOSTALES
Se encuentran entre las costillas adyacentes y están ocupados por la musculatura intercostal.
La posición subcutánea del esternón permite la inserción de una aguja a través de la cortical externa
dura hacia la cavidad interna (o medular) que contiene médula ósea
El estudio de este material al microscopio ayuda al
diagnóstico de ciertas enfermedades de la sangre
como la leucemia.
FRACTURAS COSTALES
Las fracturas de una sola costilla tienen escasas
consecuencias, aunque sean muy dolorosas.
Después de un traumatismo grave, las costillas se
pueden fracturar en dos o más sitios; lo cual en
ocasiones da lugar a un segmento móvil del tórax
“volet costal”
Puede estar alterada la ventilación y puede ser necesaria ventilación mecánica.
86 TÓRAX
MÚSCULOS INTERCOSTALES
Son tres músculos planos que se encuentran en
cada uno de los espacios intercostales entre costillas adyacentes
Cada uno de los músculos se denomina según su
localización:
Intercostales externos (más superficiales)
Intercostales internos se encuentran entre los
músculos intercostales externos e íntimos.
MÚSCULOS INTERCOSTALES EXTERNOS
11 pares de músculos.
Se extienden desde los bordes inferiores de la costilla superior hasta la superficie superior de la costilla inferior.
Las fibras musculares discurren oblicua y anteroinferiormente.
Se extienden desde la zona del tubérculo costal
hasta los cartílagos costales, donde se continúa en
forma de la membrana intercostal externa.
Inserción superior:
Borde inferior de la costilla superior.
Inserción inferior:
Superficie superior de la costilla inferior.
Inervación:
Nervios intercostales T1-T11
Función:
Más activos durante la inspiración; dan soporte
al espacio intercostal, mueven las costillas superiormente.
MÚSCULOS INTERCOSTALES INTERNOS
11 pares de músculos.
Discurren entre el borde más inferior y lateral de
los surcos costales de las costillas superiores hasta
la superficie superior de las costillas inferiores.
Se extienden desde la región paraesternal, hasta el
ángulo de las costillas, donde se prolongan medialmente como membrana intercostal interna.
Dirección de fibras opuesta a los músculos externos.
Inserción superior:
Borde lateral del surco costal de la costilla superior.
Inserción inferior:
Superficie superior de la costilla inferior profunda
a la inserción del intercostal externo asociado.
Inervación:
Nervios intercostales T1-T11
Función:
Más activos durante la espiración; dan soporte al
espacio intercostal, mueven las costillas inferiormente.
MÚSCULOS INTERCOSTALES ÍNTIMOS
Sus fibras tienen la misma orientación de los músculos intercostales internos.
El paquete neurovascular discurre en un plano entre los músculos intercostales íntimos e internos.
Inserción superior:
Borde medial del surco costal de la costilla superior.
Inserción inferior:
Cara interna de la superficie superior de la costilla inferior.
Inervación:
Nervios intercostales T1-T11.
Función:
Actúa con los músculos intercostales internos.
MÚSCULOS SUBCOSTALES
Se encuentran en el mismo plano que los intercostales íntimos.
Cruzan varias costillas y son más frecuentes en la
zona inferior de la pared torácica posterior.
Se extienden de la superficie interna de una costilla
a nivel del ángulo, a la superficie interna de la segunda o tercera costilla más abajo.
Inserción superior:
Superficie interna (cerca del ángulo) de las costillas inferiores.
Inserción inferior:
Superficie interna de la segunda o tercera costillas inferiores.
Inervación:
Nervios intercostales relacionados.
Función:
Puede deprimir las costillas.
MÚSCULO TORÁCICO TRANSVERSO
Se encuentra en la superficie profunda de la pared
torácica anterior.
Se origina en la cara posterior de la apófisis xifoides, la parte inferior del cuerpo del esternón y los
cartílagos costales de las costillas 3 a 6.
Se sitúa en la profundidad de los vasos torácicos
internos.
Inserción superior:
Bordes inferiores y superficies internas de la segunda a la sexta costillas.
Inserción inferior:
TÓRAX 87
Cara posterior de la superficie profunda del cuerpo del esternón, apófisis xifoides y cartílagos costales de las costillas inferiores 3-7.
Inervación:
Nervios intercostales relacionados.
Función:
Deprime los cartílagos costales.
ARTERIAS
Los vasos que irrigan la pared torácica consisten
básicamente en las arterias intercostales anteriores y posteriores.
Se originan en la aorta y de las arterias torácicas
internas que a su vez se originan en las arterias
subclavias en la base del cuello.
ARTERIAS INTERCOSTALES POSTERIORES
Las dos primeras arterias intercostales posteriores
a cada lado:
Se originan en la arteria torácica superior.
Rama del tronco costocervical.
Rama posterior de la arteria subclavia.
Los nueve pares restantes de arterias intercostales
posteriores nacen de la superficie posterior de la
aorta torácica.
Debido a que la aorta se encuentra del lado izquierdo de la columna vertebral, las arterias intercostales posteriores del lado derecho son más largas.
Proporcionan ramas que acompañan a las arterias
cutáneas laterales de los nervios intercostales a regiones superficiales.
ARTERIAS INTERCOSTALES ANTERIORES
Se originan directa o indirectamente como ramas
laterales de la arteria torácica interna.
Cada arteria torácica interna surge de la arteria
subclavia en el cuello.
Transcurre por detrás de los cartílagos costales
de las seis costillas superiores y a 1 cm lateral
al esternón.
A nivel del 6º espacio se divide en dos ramas
terminales:
Arteria epigástrica superior
Arteria musculofrénica
Las arterias intercostales anteriores de los primeros seis espacios provienen de la arteria torácica
interna, los que irrigan los espacios inferiores proceden de la musculofrénica.
En cada espacio intercostal suele haber dos arterias intercostales anteriores:
Una pasa por debajo del borde inferior de la costilla superior.
La otra por el borde superior de la costilla inferior.
VENAS
El drenaje venoso de la pared torácica es de forma
paralela al patrón de vascularización arterial.
Centralmente, las venas intercostales drenan en:
El sistema venoso ácigos o en las venas torácicas
internas, que se unen con las venas braquiocefálicas en el cuello.
Las venas intercostales posteriores superiores del
lado derecho, pueden unirse y formar la vena intercostal superior izquierda.
Las venas intercostales posteriores superiores del
lado izquierdo, pueden unirse y formar la vena intercostal superior izquierda, que desemboca en la
vena braquiocefálica izquierda.
Las venas intercostales posteriores superiores del
lado derecho, pueden unirse y formar la vena intercostal superior derecha, que desemboca en la vena
ácigos.
DRENAJE LINFÁTICO
De la pared torácica:
Nódulos paraesternales
Drenan en los troncos broncomediastínicos
De la cabeza y cuello de las costillas:
Nódulos intercostales
Parte superior: drenan en los troncos broncomediastínicos.
Parte inferior: drenan en el conducto torácico.
Del diafragma:
Nódulos diafragmáticos
Los nódulos asociados al diafragma están conectados con:
Nódulos paraesternales
Prevertebrales
Yuxtaesofágicos
Braquiocefálicos
Nódulos aórticos laterales
Las regiones superficiales de la pared torácica drenan principalmente en:
Nódulos linfáticos axilares
Nódulos paraesternales
INERVACIÓN
La inervación de la pared torácica se realiza principalmente por los nervios intercostales:
Ramos anteriores de los nervios espinales de T1
88 TÓRAX
a T11.
Se encuentran entre los espacios intercostales.
El ramo anterior del nervio espinal de T12 (nervio
subcostal) es inferior a la 12ª costilla.
NERVIOS INTERCOSTALES
Discurre lateralmente en torno a la pared torácica,
en el espacio intercostal.
El ramo cutáneo lateral es el más largo y atraviesa la pared lateral del tórax. Se divide en un ramo
anterior y uno posterior que inerva la piel suprayacente.
Terminan en los ramos cutáneos anteriores, que
emergen a cada lado del esternón, entre los cartílagos costales, lateral a la línea media en la pared
abdominal anterior.
En el tórax, los nervios intercostales llevan:
Inervación motora somática de los músculos de
la pared del tórax.
Inervación sensitiva somática desde la piel y la
pleura parietal.
Fibras simpáticas posganglionares hacia la periferia.
La inervación sensitiva de la piel de la parte superior de la pared torácica proviene de ramos cutáneos (nervios supraclaviculares), que descienden
desde el plexo braquial al cuello.
ACCESO QUIRÚRGICO AL TÓRAX
Resulta potencialmente más comprometido en el
tórax que en otras áreas debido a la rigidez de la
caja torácica.
Se puede realizar por :
Cirugía torácica mínimamente invasiva ( pequeñas incisiones en espacios intercostales implantando una cámara y manipulando otros instrumentos a través de dichas incisiones)
Toracotomía lateral (incisión a través de espacio
intercostal para acceder a pulmones y estructuras mediales
INSERCIÓN DE UN DRENAJE (SONDA) TORÁCICO
Indicaciones:
Neumotórax, derrame pleural, empiema, hemoneumótorax, postoperatorio de cirugía torácica.
La posición de la sonda se determina a partir del
triangulo de seguridad, formado por el borde anterior del músculo dorsal ancho, borde lateral del
pectoral mayor y el vértice por debajo de la axila
DIAFRAGMA
Es una estructura musculotendinosa delgada que
ocupa la abertura torácica inferior y separa la cavidad torácica de la cavidad abdominal.
Se inserta periféricamente en:
Apófisis xifoides del esternón
Bordes costales de la pared torácica.
Extremos de la 11ª y 12ª costilla.
Ligamentos que se extienden entre las estructuras de la pared abdominal.
Vértebras de la región lumbar.
Desde las inserciones periféricas, las fibras musculares convergen en un tendón central.
El pericardio está unido a la parte media del tendón
central.
Hacia la línea media, el diafragma se inserta posteriormente en el ligamento arqueado medio, que
cruza anteriormente a la aorta a nivel de la vértebra
T12.
Las estructuras que se extienden entre el tórax y el
abdomen pasan a través del diafragma:
La vena cava inferior, pasa a través del tendón
central a nivel de T8.
El esófago pasa a través de la parte muscular del
diafragma, a la izquierda de la línea media, a nivel de T10, se acompaña del nervio vago.
La aorta pasa detrás de las inserciones posteriores del diafragma a nivel de T12, la acompaña el
conducto torácico.
Las venas ácigos y hemiácigos pueden pasar también a través del hiato aórtico o a través de los
pilares del diafragma.
La irrigación del diafragma esta dada por:
Cara superior:
Arteria pericardiofrénica
Arteria músculofrénica
Ramas de las arterias torácicas internas.
Arterias frénicas superiores
Ramas de la aorta torácica
Pequeñas ramas de las arterias intercostales
Cara inferior:
Arterias frénicas inferiores
Ramas de la aorta abdominal
El drenaje venoso se realiza a través de venas que
discurren paralelas a las arterias.
Estas desembocan en:
Venas braquiocefálicas del cuello
El sistema de la vena ácigos
Las venas abdominales
Vena suprarrenal izquierda
Vena cava inferior
TÓRAX 89
MOVIMIENTOS DE LA PARED TORÁCICA Y DEL
DIAFRAGMA DURANTE LA RESPIRACIÓN
Durante la respiración, las dimensiones del tórax
cambian en dirección vertical, lateral y anteroposterior.
La depresión de produce:
Contracción del diafragma
La elevación se produce:
Relajación del diafragma
Los cambios en las dimensiones anteroposterior se
producen por la elevación y depresión de las costillas.
Los extremos posteriores se articulan con la columna vertebral.
Los extremos anteriores con el esternón o con las
costillas adyacentes.
Debido a que los extremos anteriores de las costillas son inferiores a los posteriores, cuando las costillas se elevan desplazan el esternón hacia arriba
y adelante.
Este movimiento cambia las dimensiones en dirección anteroposterior.
Movimiento en “palanca de bomba”.
La zona central del cuerpo de la costilla tiende a ser
más inferior que los dos extremos.
Cuando el cuerpo se eleva, aumenta las direcciones
laterales del tórax.
Movimiento en “asa de cubo”.
PLEURA Y PULMONES
sobre la superficie del pulmón.
La cavidad pleural es el espacio potencial que se
encuentra cerrado entre las pleuras visceral y parietal.
Normalmente recubierta por una capa de líquido
seroso, lo que hace que ambas capas pleurales se
deslicen libremente.
PLEURA PARIETAL
Los nombres que recibe la pleura corresponden a
las partes de la pared con que se asocian:
Parte costal:
Relacionada con las costillas y los espacios intercostales.
Pleura diafragmática:
Cubre al diafragma.
Parte mediastínica:
Cubre al mediastino.
Pleura cervical (cúpula pleural):
Cubre la prolongación cervical de la cavidad
pleural.
En la región de las vértebras T5-T7, la pleura mediastínica se continúa cubriendo las estructuras
que pasan entre los pulmones y el mediastino.
Esta funda y las estructuras que contiene forman el
pedículo pulmonar.
Se une a la superficie medial del pulmón en el
hilio pulmonar.
En el hilio pulmonar, la pleura mediastínica se
continúa con la pleura visceral.
CAVIDADES PLEURALES
Dos cavidades pleurales rodean el mediastino.
Límites:
Superiormente:
Se extienden por encima de la 1ª costilla hasta
la raíz del cuello.
Inferiormente:
Se extienden hasta un nivel justo por encima del
borde costal.
Medialmente:
Su pared constituye el mediastino.
PLEURA
Recubierta:
Mesotelio: una sóla capa de células aplanadas.
Capa de tejido conjuntivo.
Se divide en dos tipos principales según su localización:
Pleura parietal: asociada a las paredes de la cavidad pleural.
Pleura visceral: Se refleja desde la pared medial y
REFLEXIONES PERIFÉRICAS
Las reflexiones periféricas de la pleura parietal, delimitan la extensión de las cavidades pleurales.
Hacia arriba, la cavidad pleural se extiende 3-4 cm
por arriba del primer cartílago costal, pero no se
extiende por encima del cuello de la 1ª costilla.
Hacia la región anterior, en relación al esternón:
Porción superior:
Las cavidades pleurales se aproximan entre si.
Porción inferior:
La pleura parietal no se aproxima tanto en la
línea media en el lado izquierdo como en el derecho, debido a la proyección del corazón.
Hacia la porción inferior, la pleura costal se refleja
sobre el diafragma por encima del borde costal.
En la línea medioclavicular (LMC), la cavidad pleural se prolonga inferiormente hasta la 8ª costilla.
En la línea medioaxilar (LMA), se extiende hasta
la 10ª costilla.
Desde la LMA el borde inferior transcurre horizontalmente cruzando la 11ª y 12ª costillas hasta
90 TÓRAX
alcanzar T12.
PLEURA VISCERAL
Se continúa con la pleura parietal en cada uno de
los hilios pulmonares donde las estructuras entran
y salen del órgano.
La pleura visceral está unida firmemente a la superficie del pulmón, incluyendo las superficies
opuestas de las fisuras que dividen los pulmones
en lóbulos.
RECESOS PLEURALES
Se forman en los espacios adyacentes de pleura parietal que no son ocupados por el pulmón.
La expansión de los pulmones en estos espacios se
produce solamente durante la inspiración forzada.
También pueden estar ocupados por líquido en algunas enfermedades.
RECESOS COSTOMEDIASTÍNICOS
Existe uno a cada lado hacia la región anterior, donde la pleura parietal se enfrenta a la pleura mediastínica.
El mayor se encuentra en el lado izquierdo en la
región que cubre al corazón.
RECESOS COSTODIAFRAGMÁTICOS
Son los más grandes y de mayor importancia clínica.
Se encuentran en cada una de las cavidades pleurales entre la pleura costal y la pleura diafragmática.
Son más profundos después de la espiración forzada y menos acentuados durante la inspiración
forzada.
Durante la respiración tranquila el borde inferior
del pulmón cruza:
6ª costilla en la LMC
8ª costilla en la LMA
Horizontal para alcanzar la columna vertebral a
nivel de T10.
El borde inferior de la cavidad pleural en los mismos puntos es 8ª , 10ª y la vértebra T12.
Los recesos costodiafragmáticos se localizan entre
ambos márgenes.
PULMONES
Función respiratoria.
Situados a ambos lados del mediastino, rodeados
por cavidades pleurales.
El aire entra y sale de los pulmones a través de
los bronquios principales que son divisiones de la
tráquea.
Las arterias pulmonares llevan sangre desoxigenada a los pulmones desde el ventrículo derecho al
corazón.
La sangre oxigenada retorna a la aurícula izquierda
a través de las venas pulmonares.
El pulmón derecho es un poco mayor que el izquierdo, debido a que el corazón está más a la izquierda
que a la derecha.
Cada pulmón tiene forma de medio cono, con:
Base
Vértice
Dos caras
Tres bordes
Base:
Apoyada en el diafragma.
Vértice:
Se proyecta por encima de la 1ª costilla hacia la
raíz del cuello.
Dos caras:
Costal
Mediastínica
Tres bordes:
Inferior
Anterior
Posterior
Los pulmones presentan impresiones debidas a las
estructuras adyacente.
El corazón y los grandes vasos hacen relieve en el
mediastino e indentan las superficies mediales de
los pulmones.
Las costillas indentan las superficies costales.
Los tumores u otras enfermedades pueden afectar
las estructuras asociadas.
PEDÍCULO E HILIO
El pedículo de cada pulmón es un corto grupo tubular de estructuras que conectan el pulmón a las
estructuras del mediastino.
Está cubierto por un manguito de pleura mediastínica que se refleja sobre la superficie del pulmón en forma de pleura visceral.
El hilio es la estructura a través de la cual entran y
salen estructuras.
El ligamento pulmonar es un repliegue falciforme
de pleura que se prolonga inferiormente desde el
pedículo pulmonar.
En el mediastino:
Nervio vago se sitúa por detrás del pedículo pulmonar.
TÓRAX 91
Nervio frénico pasa por delante del pedículo pulmonar.
En su interior se encuentran:
Una arteria pulmonar
Dos venas pulmonares
Un bronquio principal
Los vasos bronquiales
Nervios
Linfáticos
Generalmente la arteria pulmonar se encuentra en
la parte superior del hilio, las venas pulmonares son
inferiores y los bronquios en una posición posterior.
PULMÓN DERECHO
Tiene tres lóbulos y dos fisuras.
La fisura oblicua separa el lóbulo inferior del superior y medio del pulmón derecho.
La fisura horizontal separa el lóbulo superior del
lóbulo medio.
En un paciente con respiración tranquila, la cisura
oblicua se puede representar mediante una línea
curva sobre la pared del tórax que pasa a nivel de
la apófisis espinosa de T4, cruza el 5º espacio intercostal y sigue el contorno de la 6ª costilla.
La cisura horizontal sigue el 4º espacio intercostal
desde el esternón hasta que se cruza con la fisura
oblicua cuando cruza la 5ª costilla.
La orientación de las fisuras determina donde se
pueden auscultar los sonidos pulmonares de cada
lóbulo.
El lóbulo superior se encuentra en contacto con la
parte superior de la pared anterolateral.
El vértice se prolonga hacia la raíz del cuello.
El lóbulo medio queda en gran medida adyacente a
la parte inferior de la pared anterior y lateral.
La superficie costal del lóbulo inferior se encuentra
en contacto con las paredes posterior e inferior.
Su superficie medial es adyacente a:
Corazón
Vena cava inferior
Vena cava superior
Vena ácigos
Esófago
La arteria y la vena subclavia derecha rodean y
se encuentran relacionadas con el lóbulo superior
cuando pasan por encima de la cúpula de la pleura
cervical hacia la axila.
PULMÓN IZQUIERDO
Más pequeño que el derecho y consta de dos lóbulos separados por una fisura oblicua.
Durante la respiración tranquila, se puede repre-
sentar por una línea curva sobre la pared del tórax que trascurre como sigue:
Entre las apófisis espinosas de las vértebras T3
y T4.
Cruza el 5º espacio intercostal.
Sigue el contorno de la 6ª costilla hacia la región anterior.
El lóbulo superior se encuentra en contacto con la
parte superior de la pared anterolateral.
El vértice se prolonga en la raíz del cuello.
La superficie costal del lóbulo inferior se encuentra
en contacto con las paredes posterior e inferior.
La parte inferior de la superficie medial, tiene una
escotadura por la proyección del corazón en la cavidad pleural izquierda.
La superficie anterior de la parte inferior del lóbulo
superior existe una proyección en forma de lengua
(língula) sobre el relieve cardíaco.
Su superficie medial es adyacente a:
Corazón
Cayado aórtico
Aorta torácica
Esófago
La arteria y la vena subclavia derecha rodean y
se encuentran relacionadas con el lóbulo superior
cuando pasan por encima de la cúpula de la pleura
cervical hacia la axila.
ÁRBOL BRONQUIAL
La tráquea es un tubo flexible que se extiende desde C6 en la parte inferior del cuello hasta las vértebras T4/T5 en el mediastino medio.
Se bifurca en bronquio principal derecho e izquierdo.
La tráquea se mantiene abierta por unos anillos
cartilaginosos transversos en forma de C (la parte
abierta de ésta es posterior).
La pared posterior de la tráquea está compuesta
por músculo liso.
Cada uno de los bronquios principales entra en el
pedículo pulmonar y pasa a través del hilio al interior del propio pulmón.
El bronquio principal derecho es más ancho y tiene
un trayecto más vertical a través del pedículo y del
hilio que el bronquio principal izquierdo.
Por este motivo, los cuerpos extraños inhalados
tienden a alojarse con mayor frecuencia.
El bronquio principal se divide en el interior del pulmón en bronquios lobares (bronquios secundarios),
cada uno de los cuales lleva el aire a un lóbulo.
El bronquio lobar para el lóbulo superior derecho se
origina en el propio pedículo pulmonar.
Los bronquios lobares se dividen a su vez en bronquios segmentarios (bronquios terciarios), que llevan el aire a cada segmento broncopulmonar.
92 TÓRAX
En cada segmento, los bronquios segmentarios
dan lugar a múltiples divisiones y finalmente a los
bronquiolos.
SEGMENTOS BRONCOPULMONARES
Es un área del pulmón suplida por un bronquio segmentario y su rama de la arteria pulmonar acompañante.
Las venas suelen discurrir entre los segmentos y
hacia el margen de los mismos.
Es un área del pulmón suplida por un bronquio segmentario y su rama de la arteria pulmonar acompañante.
Las venas suelen discurrir entre los segmentos y
hacia el margen de los mismos.
Cada segmento tiene forma de un cono irregular
con el vértice en el origen del cono segmentario y
la base hacia la superficie del pulmón.
Es el elemento funcionalmente independiente más
pequeño del pulmón, el área más pequeña del pulmón que puede ser aislada y extirpada sin afectar
las regiones adyacentes
Existen 10 segmentos broncopulmonares en cada
pulmón.
Algunos de los cuales fusionados en el pulmón
izquierdo.
ARTERIAS PULMONARES
Derecha e izquierda se originan en el tronco pulmonar y llevan la sangre desoxigenada a los pulmones
desde el ventrículo derecho del corazón.
La bifurcación del tronco se sitúa a la izquierda de
la línea media por debajo del nivel verterbal T4/T5.
Anteroinferiormente y a la izquierda de la bifurcación de la tráquea.
ARTERIA PULMONAR DERECHA
Más larga que la izquierda, pasa
Anteroinferiormente a la bifurcación de la tráquea
y anterior al bronquio principal derecho.
Posteriormente a la aorta ascendente, vena cava
superior y vena pulmonar derecha.
Se divide en:
Rama para el lóbulo superior (a nivel del pedículo).
Tronco principal:
Segunda rama (recurrente para el lóbulo superior.
Se divide para irrigar los lóbulos medio e inferior.
ARTERIA PULMONAR IZQUIERDA
Es más corta que la derecha y queda anterior a la
aorta descendente y posterior a la vena pulmonar
superior.
Pasa a través del pedículo y del hilio y se ramifica
en el interior del pulmón.
VENAS PULMONARES
A cada lado, una vena pulmonar superior y una
vena pulmonar inferior llevan la sangre oxigenada
desde los pulmones de vuelta al corazón.
Las venas parten del hilio pulmonar, atraviesan el
pedículo del pulmón y drenan en la aurícula izquierda.
ARTERIAS Y VENAS BRONQUIALES
Constituyen el sistema vascular “nutritivo” de los
tejidos pulmonares:
Paredes y glándulas bronquiales
Paredes de los grandes vasos
Pleura visceral
Se interconectan en el interior del pulmón con ramas de las arterias y venas pulmonares.
Las arterias bronquiales se originan de la aorta torácica o de una de sus ramas:
Una arteria bronquial derecha única:
Nace de la 3ª arteria intercostal posterior
Ocasionalmente de la arteria bronquial izquierda superior.
Dos arterias bronquiales izquierdas:
Nacen directamente de la cara anterior de la
aorta torácica
Superior: a nivel de T5
Inferior: por debajo del bronquio izquierdo.
Las arterias bronquiales corren por la superficie
posterior de los bronquios y se ramifican en los pulmones para irrigar los tejidos pulmonares.
Las venas bronquiales drenan en:
Venas pulmonares como en la aurícula izquierda.
En la vena ácigos en el lado derecho.
En la vena intercostal superior o en la hemiácigos en el lado izquierdo.
INERVACIÓN
Fibras aferentes y eferentes viscerales que se distribuyen en la pleura visceral y otras estructuras
pulmonares a través de:
Plexo pulmonar anterior
Plexo pulmonar posterior
TÓRAX 93
Se originan en los troncos simpáticos y en los nervios vagos.
Los plexos interconectados son anteriores y posteriores a la bifurcación traqueal y bronquios principales.
Eferencias viscerales desde:
Nervios vagos constriñen los bronquiolos.
El sistema simpático dilata los bronquiolos.
DRENAJE LINFÁTICO
Superficiales, subpleurales y profundos drenan en
los:
Nódulos traqueobronquiales
Los vasos eferentes de estos ganglios se unen a
vasos similares procedentes de los nódulos paraesternales y braquiocefálicos, que se encuentran anteriores a las venas braquiocefálicas, para
formar los troncos broncomediastínicos derecho
e izquierdo.
Los cuales drenan en las venas profundas del
cuello, tronco linfático derecho o en el conducto
torácico.
TÉCNICAS DE IMAGEN DE LOS PULMONES
Importante debido a que son uno de los lugares
más frecuentes de patología del cuerpo.
Las técnicas para visualizar los pulmones varían
desde la radiografía simple de tórax a la tomografía computarizada de alta resolución que permite
la localización precisa de las lesiones en el pulmón.
BRONCOSCOPIA
En pacientes con lesiones endobronquiales (en el
interior de un bronquio) se puede realizar un estudio broncoscópico de la tráquea y de los bronquios
principales.
El broncoscopio de introduce a través de la naríz
hacia la orofaringe y después se dirige a través de
las cuerdas vocales en el interior la de tráquea.
CÁNCER DE PULMÓN
Es importante su estadificación para la elección del
tratamiento.
Cuando se encuentra un pequeño nódulo maligno
en el pulmón, puede ser extirpado y el pronóstico
es excelente.
Muchos pacientes se presentan con una masa tumoral que invade estructuras del mediastino, pleu-
ra o metástasis.
La extensión del tumor se produce a través de los
vasos linfáticos a los nódulos linfáticos del hilio,
mediastino y raíz del cuello.
Entre los métodos de imagen para valorar la extensión se incluyen:
Radiografía simple
Tomografía computarizada
Resonancia magnética
Tomografía por emisión de positrones
MEDIASTINO MEDIO
PERICARDIO
GENERALIDADES DEL CORAZÓN
MEDIASTINO
Zona central, que separa ambas cavidades pleurales.
Ubicado:
Desde el esternón hasta los cuerpos vertebrales.
Desde la abertura torácica superior hasta el diafragma.
Contiene:
Timo
Saco pericárdico
Corazón
Tráquea
Arterias y venas principales
Vía de paso para estructuras que atraviesan hacia
el abdomen:
Esófago
Conducto torácico
Componentes del Sistema Nervioso
Subdivisión:
Dada por un plano transversal que se dirige desde el ángulo esternal, hasta el disco intervertebral entre T4 y T5.
Superior
Inferior
Gracias al saco pericárdico, el mediastino inferior se subdivide en:
Anterior
Medio
Posterior
Límites de los mediastinos:
Superior:
Límite superior: Abertura torácica superior.
Límite inferior: Plano transverso, del ángulo esternal hacia el disco intervertebral T4/T5.
Límite anterior: Manubrio esternal.
Límite posterior: Cuerpos vertebrales.
Anterior:
Límite superior: Plano transverso, del ángulo
esternal hacia el disco intervertebral T4/T5.
94 TÓRAX
Límite inferior: Diafragma
Límite anterior: Cuerpo esternal.
Límite posterior: Saco pericárdico.
Medio:
Límite superior: Plano transverso, del ángulo
esternal hacia el disco intervertebral T4/T5.
Límite inferior: Diafragma
Límite anterior: Saco pericárdico.
Límite posterior: Saco pericárdico.
Posterior:
Límite superior: Plano transverso, del ángulo
esternal hacia el disco intervertebral T4/T5.
Límite inferior: Diafragma
Límite anterior: Saco pericárdico y diafragma.
Límite posterior: Cuerpos vertebrales.
MEDIASTINO MEDIO
Contiene:
Pericardio
Corazón
Origen de los grandes vasos
Vasos y nervios pequeños
Pericardio
Saco fibroseroso que rodea al corazón y la raíz de
los grandes vasos.
Se compone de:
Pericardio fibroso: Capa externa.
Pericardio seroso: Capa interna que se subdivide en:
Capa parietal: Recubre la superficie interna
del pericardio fibroso.
Capa visceral o epicardio: En directo contacto
con el corazón.
Ambas capas son continuas en la raíz de los
grandes vasos.
El espacio que separa las capas visceral y parietal
del pericardio seroso es la cavidad pericárdica,
que contiene una pequeña cantidad de líquido
pericárdico.
Esta cavidad pericárdica permite el movimiento
del corazón.
PERICARDIO
Pericardio fibroso:
Es una bolsa en forma de cono.
Con base, unida al tendón central del diafragma.
Su vértice se continúa con la adventicia de los
grandes vasos.
Se une anteriormente a la superficie posterior del
esternón a través de ligamentos esternopericárdicos.
Es atravesado por los nervios frénicos (C3 a C5),
en su paso hacia el diafragma, y recibe inervación
de ellos.
Los vasos pericardiofrénicos se localizan también
dentro del pericardio fibroso y lo irrigan.
Pericardio seroso:
Las capas visceral y parietal del pericardio seroso
son continuas en torno a la raíz de los grandes
vasos.
Se reflejan en dos sitios formando:
Seno pericárdico oblicuo.
Seno pericárdico transverso.
Seno pericárdico oblicuo
Zona de reflexión que rodea las venas cavas superior e inferior y a las venas pulmonares.
Con forma de “J”.
Posterior a la aurícula izquierda.
Seno pericárdico transverso
Rodeando a la arteria aorta y el tronco pulmonar.
Es una zona de comunicación entre las dos zonas de reflexión del pericardio seroso.
Posterior a la aorta ascendente y al tronco pulmonar.
Anterior a la vena cava superior.
Superior a la aurícula izquierda.
Arterias
El pericardio es irrigado por ramas de las arterias
torácicas internas:
Pericardiofrénica
Musculofrénica
Frénica inferior
Aorta torácica
Venas
Las venas del pericardio drenan en los sistemas
de:
vena ácigos
torácica interna
frénica superior.
Nervios
Los nervios se originan del nervio vago (X), de los
troncos simpáticos y de los nervios frénicos.
La sensibilidad somática (dolor) del pericardio
parietal es conducida por el nervio frénico, de forma que el dolor referido puede localizarse en la
región supraclavicular del hombro, dermatomos
C3, C4 y C5
PERICARDITIS
Patología inflamatoria del pericardio.
Causas:
Infecciones virales y bacterianas.
Enfermedad sistémica (Insuficiencia renal crónica).
Posterior a un infarto de miocardio.
TÓRAX 95
Los pacientes refieren un dolor centro torácico,
continuo, que puede irradiarse a uno o ambos brazos; y puede aliviarse sentándose inclinado hacia
delante.
ECG
DERRAME PERICÁRDICO
Exceso de líquido dentro de la cavidad pericárdica.
Debido a la poca capacidad de expandirse del pericardio fibroso, el corazón se comprime (taponamiento cardiaco) produciendo una falla un ambos
ventrículos.
Pericardiocentesis
PERICARDITIS CONSTRICTIVA
Engrosamiento patológico del saco pericárdico que
puede comprimir el corazón.
En individuos normales el pulso venoso yugular disminuye durante la inspiración.
En pacientes con pericarditis constrictiva ocurre lo
contrario (signo de Kussmaul).
Tx: Apertura quirúrgica del saco pericárdico.
CORAZÓN
Con forma de pirámide, que descansa sobre uno de
sus lados.
El vértice se proyecta hacia abajo, adelante y a la
izquierda.
La base se proyecta posteriormente, en dirección
opuesta al vértice.
Caras:
Diafragmática: o inferior, es sobre la que descansa la pirámide.
Esternocostal: o anterior.
Pulmonar izquierda.
Pulmonar derecha.
Base
Cara posterior.
Formada por:
Aurícula izquierda
Una pequeña porción de la aurícula derecha.
Parte proximal de las grandes venas.
Se fija posteriormente a la pared del pericardio,
frente a los cuerpos de las vértebras T5 a T8 (T6 a
T9 en bipedestación).
Vértice
Formado por la parte inferolateral del ventrículo
izquierdo.
Profundo al quinto espacio intercostal izquierdo.
A 8 ó 9 cm de la línea medioesternal.
Cara anterior
Formada por:
En su mayor parte por el ventrículo derecho.
La aurícula derecha en el lado derecho.
Parte del ventrículo izquierdo.
Cara diafragmática
Formada por:
Ventrículo izquierdo en su mayor parte.
Una pequeña porción del ventrículo derecho.
Separada de la base del corazón por el seno
coronario
Cara pulmonar izquierda
Orientada hacia el pulmón izquierdo.
Amplia y convexa.
Formada por:
Principalmente el ventrículo izquierdo.
Parte de la aurícula izquierda.
Cara pulmonar derecha
Orientada hacia el pulmón derecho.
Formada por la aurícula derecha.
Márgenes y bordes
Márgenes derecho e izquierdo: se corresponden
con las caras pulmonares derecha e izquierda del
corazón.
Margen inferior: agudo, entre las superficies anterior y diafragmática.
Formado por ambos ventrículos, en mayor parte por el derecho.
Margen obtuso: separa la cara anterior de la superficie pulmonar izquierda.
Formado en mayor parte por el ventrículo izquierdo y una pequeña porción por la aurícula
izquierda.
Evaluación radiológica
Proyección posteroanterior:
Borde derecho:
Vena cava superior
Aurícula derecha
Vena cava inferior
Borde izquierdo:
Cayado aórtico
Arteria pulmonar
Ventrículo izquierdo
Borde inferior:
Ventrículo derecho
Vértice:
Ventrículo izquierdo
Proyección lateral:
El ventrículo derecho se sitúa anteriormente.
La aurícula izquierda se localiza posteriormente.
Surcos externos
Depresiones superficiales, creadas por los tabiques internos que dividen al corazón en 4 cámaras.
Surco coronario: separa las aurículas de los ventrículos.
96 TÓRAX
Contiene:
Arteria coronaria derecha
Vena cardiaca menor
Seno coronario
Rama circunfleja de la arteria coronaria izquierda
Los surcos interventriculares separan los ventrículos.
Surco interventricular anterior: en la cara anterior
del corazón
Contiene:
Arteria interventricular anterior
Vena cardíaca mayor
Surco interventricular posterior: en la superficie
diafragmática del corazón
Contiene:
Arteria interventricular posterior
Vena cardíaca media
CÁMARAS CARDIACAS
CORAZÓN
Cámaras cardíacas
Funcionalmente, el corazón se constituye de dos
bombas, separadas por un tabique.
Bomba derecha: recibe sangre desoxigenada y
la envía a los pulmones.
Bomba izquierda: recibe sangre oxigenada de
los pulmones y la envía al cuerpo.
Cada bomba está conformada por una aurícula y
un ventrículo, separados por una válvula.
Cámaras cardíacas
Aurículas:
Paredes delgadas.
Reciben la sangre que llega al corazón.
Ventrículos:
Paredes más gruesas (el ventrículo izquierdo es
el más grueso).
Bombean la sangre fuera del corazón.
Tabiques:
Interauricular
Interventricular
Auriculoventricular
AURÍCULA DERECHA
Forma el borde derecho y parte de la cara anterior
del corazón.
Recibe sangre a través de:
En la parte posterosuperior:
Vena cava superior
En la parte posteroinferior:
Vena cava inferior
Seno coronario (retorna la sangre de las paredes del mismo corazón)
De la aurícula derecha, la sangre para al ventrículo derecho a través del orificio auriculoventricular
derecho.
Orientado anteromedialmente.
Cerrado por la válvula tricúspide.
Externamente se divide por el surco terminal:
Se extiende desde el lado derecho de la desembocadura de la vena cava superior hasta el lado
derecho de la desembocadura de la vena cava
inferior.
El interior de la aurícula derecha, está dividido en
dos espacio que se comunican.
Internamente se divide por la cresta terminal:
Muscular
Inicia en el techo enfrente a la desembocadura
de la vena cava superior hacia abajo de la pared
lateral hasta el labio anterior de la vena cava
inferior.
Posterior a la cresta terminal, se encuentra el seno
de las venas cavas, con paredes delgadas y lisas.
Anterior a la cresta terminal se encentra la aurícula verdadera, cuyas paredes están cubiertas de
músculos pectíneos, que se extienden a partir de la
cresta terminal.
La orejuela o aurícula del atrio es una bolsa muscular cónica, que cubre externamente a la aorta
ascendente.
El orificio del seno coronario recibe la sangre de la
mayoría de las venas cardíacas.
Se abre medialmente al orificio de la vena cava
inferior.
Existen pequeños pliegues de tejido:
Válvula del seno coronario
Válvula de la vena cava inferior
Tabique interauricular
La fosa oval, es una depresión en el tabique interauricular, encima del orificio de la vena cava
inferior, su borde prominente se denomina limbo
de la fosa oval.
Orificios de las venas cardiacas mínimas.
VENTRÍCULO DERECHO
Forma la mayor parte de la cara anterior del corazón y parte de la superficie diafragmática.
El tracto de salida del ventrículo derecho, hacia el
tronco pulmonar, se denomina cono arterioso (infundíbulo).
Las paredes de la porción de entrada presenta numerosas estructuras musculares irregulares denominadas trabéculas carnosas.
Las trabéculas carnosas se unen a la pared del ventrículo:
TÓRAX 97
En toda su longitud, formando crestas.
Por sus extremos, formando puentes.
Algunas trabéculas carnosas (músculos papilares)
se unen solo por uno de sus extremos a la superficie del ventrículo, y por el otro extremo a cuerdas
tendinosas que conectan con los bordes libres de
las valvas de la válvula tricúspide.
Músculos papilares
Son 3, denominados con respecto a su punto de
origen en la superficie ventricular.
Músculo papilar anterior: el mayor y más constante.
Músculo papilar posterior: formado por hasta 3
estructuras y algunas cuerdas tendinosas.
Músculo papilar septal: el más inconstante.
La trabécula septomarginal o banda moderadora
forma un puente entre la parte inferior del tabique
interventricular y la base del músculo papilar anterior.
Incluye la rama derecha del fascículo auriculoventricular (del sistema de conducción cardiaca), hacia la pared anterior del ventrículo derecho.
Válvula tricúspide
Válvula auriculoventricular derecha.
Formada por tres cúspides o valvas.
Anterior
Posterior
Septal
Cierra el orificio auriculoventricular derecho durante la contracción ventricular.
La base de cada valva está unida al anillo fibroso
que rodea el orificio auriculoventricular.
Las cúspides se comunican entre sí por sus bases, en la comisuras.
Los bordes libres de las cúspides se insertan en
las cuerdas tendinosas.
La contracción de los músculos papilares que se
insertan en las valvas evitan la eversión de estas
durante la contracción ventricular.
En cada valva se insertan cuerdas tendinosas de
dos músculos papilares.
La necrosis del músculo papilar durante un infarto puede dar origen a un prolapso de la valva
Válvula pulmonar
En el vértice del infundíbulo.
Consta de tres valvas semilunares con bordes libres que se proyectan hacia arriba en la luz del
tronco pulmonar.
A los bordes libres de cada valva se le estudian:
Nódulo: porción media, engrosada.
Lúnula: porción lateral, fina.
Valvas:
Anterior
Derecha
Izquierda
Cada valva forma un seno (seno pulmonar), en
forma de bolsillo.
Tras la contracción del ventrículo, del reflujo de la
sangre llena estos senos y fuerza el cierre de las
valvas evitando e reflujo de la sangre al ventrículo
derecho.
AURÍCULA IZQUIERDA
Forma la mayor parte de la base o cara posterior
del corazón.
Dividida en dos estructuras:
Mitad posterior: porción de entrada, recibe las venas pulmonares. De paredes lisas.
Mitad anterior: contiene los músculos pectíneos.
No existe ninguna estructura diferenciada que separe estos dos componentes.
El tabique interauricular forma parte de la pared
anterior de la aurícula izquierda.
Se encuentra en él una depresión que es la válvula
del foramen oval.
Anterior a la aurícula izquierda.
Ayuda a formar:
Cara anterior
Cara diafragmática
Cara pulmonar izquierda
Vértice.
La sangre entra a través del orificio auriculoventricular izquierdo.
Tiene forma cónica
Es más largo que el ventrículo derecho.
Su pared muscular es más gruesa.
El vestíbulo aórtico es el tracto de salida, es posterior al infundíbulo del ventrículo derecho.
Con trabéculas carnosas finas y delicadas.
Músculos papilares:
Anterior
Posterior
El tabique interventricular forma la pared anterior y
parte de la pared derecha del ventrículo izquierdo.
Consta de dos partes:
Muscular, gruesa, forma la mayor parte del tabique.
Membranosa, fina, forma la parte superior.
Zona auriculoventricular
Válvula mitral
Válvula bicúspide
Valvas
Anterior
Posterior
Orificio auriculoventricular izquierdo
En el lado posterosuperior derecho del ventrículo
izquierdo.
Anillo fibroso
Comisuras
Válvula aórtica
98 TÓRAX
Vestíbulo aórtico
Tres valvas semilunares y sus senos aórticos:
Derecho
Izquierdo
Posterior
Las arterias coronarias derecha e izquierda se
originan de los senos aórticos derecho e izquierdo respectivamente.
El seno aórtico posterior pueden denominarse
seno y valvas no coronarios.
Válvula aórtica
Cuando la sangre refluye hacia los senos aórticos,
ingresa a las arterias coronarias.
PATOLOGÍA VALVULAR
Tipos:
Insuficiencia (mala función de las valvas)
Estenosis (estrechamiento, por mala capacidad
de la válvula para abrirse completamente).
Valvulopatía mitral:
Patrón mixto de estenosis e incompetencia que
produce alteraciones como:
Hipertrofia del ventrículo izquierdo
Aumento de la presión venosa pulmonar
Edema pulmonar
Dilatación e hipertrofia de la aurícula izquierda
Valvulopatía aórtica:
Tanto la estenosis aórtica como la incompetencia
pueden producir insuficiencia cardíaca importante.
La patología valvular del lado derecho del corazón
suele ser producida por infección, puede llevar a
una insuficiencia cardíaca
ESQUELETO CARDÍACO
Estructura de tejido conjuntivo, fibroso denso.
Anillos interconectados entre las aurículas y los
ventrículos. Rodean los orificios auriculoventriculares, aórtico y pulmonar.
Trígono fibroso derecho: área engrosada de tejido
conjuntivo entre el anillo aórtico y el anillo auriculoventricular derecho.
Trígono fibroso izquierdo: área engrosada de tejido conjuntivo entre el anillo aórtico y el anillo
auriculoventricular izquierdo.
Ayuda a mantener la integridad de los orificios que
rodea y proporciona una zona de inserción para las
válvulas.
Origen del miocardio en los anillos fibrosos:
Superior: auricular
Inferior: ventricular
El esqueleto cardíaco aísla eléctricamente las aurí-
culas de los ventrículos.
El fascículo auriculoventricular que pasa a través
del anillo es la única conexión entre estos.
CARDIOPATÍAS CONGÉNITAS FRECUENTES
Más frecuentemente por un defecto en los tabiques
auricular y ventricular.
Un defecto en el tabique interauricular permite el
paso de sangre desde la aurícula izquierda hacia la
derecha, denominado cortocircuito.
Muchos pacientes asintomáticos.
Puede ser necesario el cierre quirúrgico.
Puede producirse hipertrofia de la aurícula y ventrículo derechos, con dilatación del tronco pulmonar, produciendo hipertensión arterial pulmonar.
Las cardiopatías congénitas más frecuentes son las
comunicaciones interventriculares.
Más frecuentemente en la parte membranosa del
tabique.
La sangre pasa del ventrículo izquierdo al derecho, provocando hipertrofia del ventrículo derecho e hipertensión arterial pulmonar
El conducto arterioso conecta la rama izquierda de
la arteria pulmonar con la parte inferior del cayado
aórtico en la etapa fetal.
Conducto arterioso persistente:
En ocasiones puede no cerrarse provocando que
la sangre oxigenada del cayado aórtico pase a la
rama izquierda de la arteria pulmonar, produciendo una hipertensión pulmonar.
AUSCULTACIÓN CARDÍACA
Ciclo cardíaco normal audible.
Evalúa:
Frecuencia cardíaca
Ritmo
Regularidad
Pueden apreciarse soplos cardíacos
IRRIGACIÓN E INERVACIÓN CARDIACAS
VASOS CORONARIOS
Dos arterias coronarias
Se originan en los senos aórticos izquierdo y derecho de la aorta ascendente.
Irrigan los músculos y tejidos del corazón.
Rodean el corazón en el surco coronario.
Emiten ramas marginales e interventriculares que
convergen en el vértice del corazón.
Venas cardíacas para el retorno venoso, la mayoría
TÓRAX 99
de las cuales drenan hacia el seno coronario.
El seno coronario se localiza en el surco coronario,
en la cara posterior del corazón, entre la aurícula y
el ventrículo izquierdo.
Drena en la aurícula derecha, entre la desembocadura de la vena cava inferior y el orificio auriculoventricular derecho.
ARTERIAS CORONARIAS
Arteria coronaria derecha
Se origina en el seno aórtico derecho de la aorta
ascendente.
Se dirige anteriormente entre la aurícula derecha
y el tronco pulmonar.
Desciende en el surco coronario, entre la aurícula
y el ventrículo derechos.
Al llegar al borde inferior del corazón, toma dirección posterior para continuar por el surco coronario, en la cara diafragmática y la base del
corazón.
ARTERIA CORONARIA DERECHA
Ramas:
Auricular: pasa entre la aurícula derecha y la aorta ascendente, emite:
Rama para el nodo sinoauricular: rodea posteriormente a la vena cava superior.
Rama marginal derecha: nace cuando la arteria
coronaria derecha se aproxima al margen inferior
del corazón, y se dirige por el borde hasta el vértice del corazón.
Proporciona una rama para el nódulo auriculoventricular.
Emite su rama terminal mayor, la rama interventricular posterior, en el surco interventricular posterior.
Irriga:
Aurícula derecha
Ventrículo derecho
Nódulo sinusal
Nódulo auriculoventricular
Tabique interauricular
Parte de la aurícula izquierda
Tercio posteroinferior del tabique interventricular
Parte de la cara posterior del ventrículo izquierdo
ARTERIA CORONARIA IZQUIERDA
Se origina en el seno aórtico izquierdo de la aorta
ascendente.
Pasa entre el tronco pulmonar y la aurícula izquier-
da para entrar en el surco coronario.
Posterior al tronco pulmonar se divide en dos ramas terminales:
Interventricular anterior
Circunfleja
Rama interventricular anterior
O arteria descendente anterior izquierda.
Rodea el lado izquierdo del tronco pulmonar y se
dirige hacia el vértice por el surco interventricular
anterior.
Emite una o dos ramas diagonales que descienden por la superficie anterior del ventrículo izquierdo.
Rama circunfleja
Se dirige a la izquierda por el surco coronario hacia la base y cara diafragmática del corazón.
Termina antes de llegar al surco interventricular
posterior.
Emite la arteria marginal izquierda, que cruza el
margen obtuso del corazón.
Irriga:
Aurícula izquierda
Ventrículo izquierdo
La mayor parte del tabique interventricular.
Fascículo auriculoventricular y sus ramas.
VARIACIONES EN EL PATRÓN DE DISTRIBUCIÓN
DE LAS ARTERIAS CORONARIAS
En el patrón normal de distribución la arteria coronaria derecha es dominante, es decir, emite la arteria interventricular posterior.
En los corazones con una arteria coronaria izquierda dominante, la rama interventricular posterior
nace de una gran rama circunfleja e irriga la mayor
parte de la pared posterior del ventrículo izquierdo.
En la mayoría de los casos, los nódulos sinusal y
auriculoventricular son irrigados por la arteria coronaria derecha.
En ocasiones las arterias que irrigan estas estructuras pueden originarse de la rama circunfleja de la
arteria coronaria izquierda.
PATOLOGÍA ARTERIAL CORONARIA
La oclusión de una arteria coronaria principal leva
una inadecuada oxigenación de un área del miocardio y muerte celular “infarto agudo al miocardio”
La gravedad depende del tamaño y localización de
la arteria y de si la obstrucción es total o parcial
Procedimientos para mejorar el flujo sanguíneo en
las arterias coronarias
Angioplastia coronaria
Derivación (bypass) arterial
100 TÓRAX
Dolor cardíaco típico: sensación de peso o presión
intenso en tórax, por mas de 20 minutos y se asocia a sudoración a menudo se irradia hacia el brazo
izquierdo y la parte inferior del cuello.
La gravedad de la isquemia y del infarto depende
de la velocidad con que se produce la oclusión o estenosis, y de si se ha desarrollado o no circulación
colateral.
TERMINOLOGÍA CLÍNICA PARA LAS ARTERIAS
CORONARIAS
Arteria coronaria izquierda = Tronco principal izquierdo.
Arteria interventricular anterior = Arteria descendente anterior izquierda (DAI).
Arteria interventricular posterior = Arteria descendente posterior (DP).
VENAS CARDÍACAS
Tributarias del seno coronario:
Vena cardíaca mayor
Vena cardíaca media
Vena cardíaca menor
Venas cardíacas posteriores.
VENA CARDÍACA MAYOR
Comienza en el vértice del corazón.
Asciende por el surco interventricular anterior en
donde suele denominarse vena interventricular anterior.
Al llegar al surco coronario, gira hacia la izquierda
y continúa por la base del corazón.
Sigue por el surco coronario aumentando de calibre
para formar el seno coronario.
Drena hacia la aurícula derecha.
VENA CARDÍACA MEDIA
O vena interventricular posterior.
Comienza cerca del vértice del corazón.
Asciende por el surco interventricular posterior hacia el seno coronario.
VENA CARDÍACA MENOR
Comienza en la parte anteroinferior del surco coronario, entre la aurícula y el ventrículo derechos.
Sigue el surco coronario hacia la base del corazón
en donde entra al seno coronario.
Acompaña a la arteria coronaria derecha.
Puede recibir una vena marginal derecha.
VENA POSTERIOR DEL VENTRÍCULO IZQUIERDO
Se sitúa en la cara posterior del ventrículo izquierdo, a la izquierda de la vena cardíaca media.
Entra directamente en el seno coronario o se une a
la vena cardíaca mayor.
OTRAS VENAS CARDÍACAS
Venas anteriores del ventrículo derecho o venas cardíacas mínimas
Pequeñas venas que se originan en la pared anterior del ventrículo derecho.
Drenan hacia la pared anterior del ventrículo derecho.
La vena marginal derecha puede formar parte de
este grupo si no se une a la vena cardíaca menor.
Venas de Tebesio
Drenan directamente hacia las cavidades cardíacas.
Muy numerosas en la aurícula y ventrículo derechos.
Ocasionales en la aurícula izquierda.
Raras en el ventrículo izquierdo
LINFÁTICOS CORONARIOS
Siguen a las arterias coronarias y drenan en:
Nódulos braquiocefálicos
Nódulos traqueobronquiales
SISTEMA DE CONDUCCIÓN CARDÍACO
El sistema de conducción cardíaco inicia y coordina
la contracción.
Formado por nódulos y redes de células miocárdicas especializadas que conforman cuatro componentes básicos:
Nódulo sinoauricular
Nódulo auriculoventricular
Fascículo auriculoventricular (con ramas izquierda y derecha).
Plexo subendocárdico de células de conducción
(fibras de Purkinje).
Patrón unidireccional de excitación y contracción,
los fascículos grandes se encuentran aislados por
tejido conjuntivo.
El numero de contactos funcionales aumentan en el
TÓRAX 101
plexo subendocárdico.
La onda unidireccional de excitación y contracción
se desplaza desde los músculos papilares y el vértice de los ventrículos hasta los tractos de salida
arterial.
NÓDULO SINOAURICULAR
Marcapasos cardíaco
Inicia el impulso
Se localiza en el extremo superior de la cresta terminal, en la unión de la vena cava superior y la aurícula derecha.
La señal excitatoria se extiende a lo largo de las
aurículas produciendo la contracción del músculo.
NÓDULO AURICULOVENTRICULAR
Se localiza cerca de la desembocadura del seno coronario, en el interior del tabique interventricular.
Es el inicio del fascículo auriculoventricular.
FASCÍCULO AURICULOVENTRICULAR
Continuación directa del nódulo auriculoventricular.
Sigue a lo largo del borde inferior de la parte membranosa del tabique interventricular.
Se divide en:
Rama derecha
Rama izquierda
Rama derecha
Continúa hasta el vértice del ventrículo derecho.
Entra en la trabécula septomarginal para alcanzar la base del músculo papilar anterior.
Se divide y continua con los elementos finales del
sistema, el plexo subendocárdico de las células
de la conducción ventricular o fibras las fibras de
Purkinje, a lo largo del ventrículo.
Rama izquierda
Desciende hacia el vértice del ventrículo izquierdo.
A lo largo de su recorrido proporciona ramas que
se continúan con el plexo subendocárdico o fibras
de Purkinje.
INERVACIÓN CARDÍACA
La parte autónoma del SNP regula:
Frecuencia cardíaca
Fuerza de la contracción
Gasto cardíaco
El plexo cardíaco está formado por terminaciones
tanto del sistema parasimpático como del simpático.
Parte superficial: entre el cayado aórtico y el tronco pulmonar.
Parte profunda: entre el cayado aórtico y la bifurcación de la tráquea.
Las ramas del plexo cardíaco inervan:
Tejido nodal
Componentes del sistema de conducción
Vasos coronarios
Musculatura auricular y ventricular.
INERVACIÓN PARASIMPÁTICA
Produce:
Reducción de la frecuencia cardíaca
Reduce la fuerza de contracción
Vasoconstricción de las arterias coronarias.
Las fibras parasimpáticas preganglionares llegan al
corazón como ramificaciones cardíacas de los nervios vagos derecho e izquierdo.
En el plexo cardíaco hacen sinapsis en ganglios localizados en el interior del plexo o en las paredes
de las aurículas.
INERVACIÓN SIMPÁTICA
Produce:
Aumento de la frecuencia cardíaca
Aumento de la fuerza de contracción.
Las fibras preganglionares de los 4 ó 5 segmentos
superiores de la médula espinal penetran y cruzan
el tronco simpático.
Hacen sinapsis en los ganglios cervicales y torácicos superiores.
Las fibras posganglionares continúan como ramas
del tronco simpático hasta el plexo cardíaco.
Del plexo cardíaco llegan al corazón pequeñas ramas que contienen fibras simpáticas y parasimpáticas.
AFERENCIA VISCERALES
Las aferencias viscerales atraviesan el plexo cardíaco y retornan al sistema nervioso central en los
nervios cardíacos desde los troncos simpáticos y
en las ramas cardíacas vagales.
Las aferencias asociadas a los nervios cardíacos vagales retornan a través del nervio vago (X).
Las alteraciones sensitivas en la presión sanguínea
y en la composición química de la sangre están directamente implicadas en los reflejos cardíacos.
Las aferencias asociadas a los nervios cardíacos
102 TÓRAX
desde los troncos simpáticos retornan a la zona
cervical o torácica del tronco simpático.
Si se encuentran en la parte cervical del tronco,
suelen descender a la región torácica para entrar
nuevamente a los 4 ó 5 segmentos torácicos superiores de la médula espinal junto con las aferencias
de la región torácica del tronco simpático.
Estas aferencias conducen la sensación dolorosa
del corazón.
Este dolor es a menudo referido en una región cutánea inervada por los mismos niveles medulares.
do cartílago costal.
Entra en la aurícula derecha a nivel del borde inferior del tercer cartílago costal.
La vena cava inferior entra en el pericardio fibroso
después de atravesar el diafragma (T8).
Un pequeño segmento de cada una de las venas
pulmonares se localiza en el interior del saco pericárdico.
Habitualmente son dos desde cada pulmón.
Entran en la zona superior de la aurícula izquierda.
El seno pericárdico oblicuo se encuentra entre las
venas pulmonares derechas e izquierdas .
TRONCO PULMONAR
MEDIASTINO SUPERIOR
Incluido en el saco pericárdico, cubierto por una
capa visceral de pericardio seroso.
Asociado a la aorta descendente en una vaina común.
Se origina en el cono arterioso del ventrículo derecho, anterior al orificio aórtico.
Se dirige posteriormente y a la izquierda para situarse inicialmente anterior y a la izquierda de la
aorta ascendente.
Frente al margen izquierdo del corazón, a la altura
del disco intervertebral T5/T6 y posterior al tercer
cartílago costal, se divide en:
Arteria pulmonar derecha: detrás de la aorta ascendente y de la vena cava superior.
Arteria pulmonar izquierda: inferior al cayado de
la aorta y anterior a la aorta descendente.
AORTA ASCENDENTE
Contenida en el saco pericárdico.
Cubierta por una capa visceral del pericardio seroso.
Se origina:
En el orificio aórtico en la base del ventrículo izquierdo.
A nivel del borde inferior del tercer cartílago costal izquierdo.
Posterior a la mitad izquierda del esternón.
Asciende ligeramente hacia la derecha hasta el segundo cartílago costal derecho.
Inmediatamente superior al punto de su nacimiento se observan las prominencias de los senos aórticos posterior, derecho e izquierdo.
Se encuentra posterior al manubrio esternal y anterior a los cuerpos de las primeras vértebras torácicas.
Límites:
Superior
Plano oblicuo que pasa desde la escotadura yugular hacia arriba y posterior al borde superior
de la vértebra T1.
Inferior
Plano transversal que pasa desde el ángulo esternal hasta el disco intervertebral entre las vértebras T4 y T5.
Lateral
Limitado por la porción mediastínica de la pleura parietal a cada lado.
Se continúa con el cuello hacia arriba y con el mediastino inferior hacia abajo.
Las principales estructuras que se encuentran en el
mediastino superior incluyen:
Timo
Venas braquiocefálicas derecha e izquierda
Vena intercostal superior izquierda
Vena cava superior
Cayado de la aorta con sus tres ramas principales
Tráquea
Esófago
Nervios frénicos
Nervios vagos
Rama laríngea recurrente izquierda del nervio
vago izquierdo
Conducto torácico
Pequeños nervios, vasos sanguíneos y linfáticos.
TIMO
OTROS VASOS
La mitad inferior de la vena cava superior se localiza en el interior del saco pericárdico.
Atraviesa el pericardio fibroso a la altura del segun-
Es la estructura más anterior del mediastino superior.
Localiza por detrás del manubrio del esternón
Es una glándula bilobulada y asimétrica.
TÓRAX 103
Prolongaciones;:
Superior: hasta la glándula tiroides
Inferior: al mediastino anterior sobre el saco pericárdico.
Variaciones con la edad:
Niño: es de gran tamaño y esta implicada en el
sistema inmune.
Pubertad: sufre atrofia.
Adulto: varia de tamaño.
Adultos mayores: consiste en su mayor parte en
tejido adiposo.
Irrigación:
Ramas de la arteria torácica interna
Drenaje venoso: vena braquiocefálica izquierda y
venas torácicas internas.
Linfáticos:
Paraesternales: a lo largo de las arterias torácicas internas
Traqueobronquiales: en la bifurcación de la traquea
Raíz del cuello
GLÁNDULAS PARATIROIDEAS ECTÓPICAS EN EL
TIMO
Se desarrollan a partir de la tercera bolsa faríngea
que también da lugar al timo
El timo es una de las localizaciones frecuentes de
glándulas paratiroideas ectópicas y potencialmente
de producción ectópica de hormona paratiroidea
VENAS BRAQUIOCEFÁLICAS DERECHA E
IZQUIERDA
Localizan posterior al timo.
Se forman en la unión entre la vena yugular interna
y la vena subclavia.
La vena braquiocefálica izquierda cruza la línea media y se une con la derecha para formar la vena
cava superior.
VENA BRAQUIOCEFÁLICA DERECHA
Inicia posterior al extremo medial de la clavícula
derecha.
Pasa verticalmente hacia abajo
Para formar la vena cava superior al unirse con la
vena braquiocefálica izquierda.
Venas tributarias:
Vertebral
Primera intercostal
Venas torácicas internas
Vena tiroidea inferior
Venas tímicas
VENA BRAQUIOCEFÁLICA IZQUIERDA
Comienza posterior al extremo medial de la clavícula.
Cruza a la derecha y desciende ligeramente inferior
Para unirse a la vena braquiocefálica derecha para
formar la vena cava superior por detrás del primer
cartílago costal cerca del borde derecho del esternón.
VENA INTERCOSTAL SUPERIOR IZQUIERDA
Tributarias:
2ª y 3ª intercostales posteriores
Venas bronquiales izquierdas
Vena pericardiofrénica izquierda
Pasa sobre el lado izquierdo del cayado aórtico,
lateral al nervio vago izquierdo y medial al nervio
frénico izquierdo
Entra en la vena braquiocefálica izquierda
Puede conectarse inferiormente con la vena hemiácigos accesoria.
VENA CAVA SUPERIOR
Inicia posterior al borde inferior del primer cartílago costal.
Termina en el borde inferior del tercer cartílago
costal donde se une a la aurícula derecha
La mitad inferior se encuentra en el interior del saco
pericárdico, contenida en el mediastino medio.
Tributarias:
Vena ácigos
Venas pericárdicas y mediastínicas
ACCESO VENOSO PARA VÍAS CENTRALES
Las venas sistémicas grandes se emplean para colocar vías centrales para administración de liquido,
fármaco, sangre
La mayoría de estas vías se introducen a través
de punciones en la vena axilar, subclavia o yugular
interna
Pasan por el mediastino superior y su extremo queda en la parte distal de la vena cava superior o en
la aurícula derecha
104 TÓRAX
ACCESO A LA VENA CAVA INFERIOR A TRAVÉS
DE LA VENA CAVA SUPERIOR
izquierdo de la tráquea.
Se puede pasar un alambre guía, un catéter o una
vía desde la vena cava superior pasando por aurícula derecha hasta vena cava inferior ya que dichas
venas se encuentran en el mismo eje vertical
Procedimientos
Biopsia transyugular del hígado
Derivación portosistémica intrahepática transyugular
Pacientes con trombosis venosa profunda
TERCERA RAMA
CAYADO AÓRTICO
Se encuentra en el mediastino superior.
Fundamental en la circulación embrionaria (conducto arterioso).
Conecta el tronco de la pulmonar con el cayado
aórtico.
Aorta torácica se divide en:
Aorta ascendente
Cayado aórtico
Aorta descendente
El cayado aórtico se encuentra en el mediastino superior.
Inicia: cuando la aorta ascendente sale del pericardio
Se dirige hacia arriba, atrás y a la izquierda
Termina al lado izquierdo en el nivel vertebral T4/5
Da origen a 3 ramas:
Tronco braquiocefálico
Arteria carótida común izquierda
Arteria subclavia izquierda
En su origen las tres ramas son cruzadas por la
vena braquiocefálica izquierda.
PRIMERA RAMA
Tronco braquiocefálico
Es la primera de la derecha
Es la rama mayor
En su punto de origen es anterior a las otras ramas atrás del manubrio del esternón.
Asciende posterior y a la derecha
Se divide a nivel del borde superior de la articulación esternoclavicular derecha en:
Arteria carótida común derecha
Arteria subclavia derecha
En ocasiones puede nacer la arteria tiroidea
menor.
SEGUNDA RAMA
Arteria carótida común izquierda
Origen a la izquierda y posterior al tronco braquiocefálico
Asciende a través del mediastino superior al lado
Arteria subclavia izquierda
Origen a la izquierda y posterior a la arteria carótida común izquierda.
Asciende a través del mediastino superior al lado
izquierdo de la tráquea.
LIGAMENTO ARTERIOSO
PATOLOGÍA DEL CAYADO DE LA AORTA
Coartación de la aorta
Estenosis de la luz de la aorta inmediatamente
distal al origen de la subclavia izquierda.
Se acompaña de insuficiencia cardiaca por la dificultad del corazón para la perfusión
Traumatismo de la aorta
En una lesión por desaceleración regularmente
los puntos de lesión son los fijos como: Válvula
aortica, Ligamento arterioso y paso de la aorta
entre los pilares del diafragma.
Disección de la aorta
Patología secundaria a enfermedad arteriovascular grave (aterosclerosis) produce la disección
longitudinal entre las capas intima y media lo
cual puede producir isquemia a diferentes áreas
dependiendo de su localización pudiendo llegar a
la muerte
Anomalías
Puede estar de lado derecho y puede ser asintomático.
Asociado a dextrocardia (corazón en lado derecho o a situs inversus (inversión de izquierda a
derecha de los órganos del cuerpo
TRÁQUEA Y ESÓFAGO
Estructuras de la línea media
El esófago se encuentra posterior a la tráquea y por
delante de la columna vertebral.
En el mediastino superior son cruzados por:
vena ácigos en el lado derecho y
cayado aórtico en el izquierdo.
TÓRAX 105
La deglución y la respiración producen cambios en
su posición.
La tráquea se divide en los bronquios principales
derecho e izquierdo en el plano transversal entre el
ángulo esternal y el nivel vertebral T4/5.
NERVIOS DEL MEDIASTINO SUPERIOR
Nervios vagos
Inervación parasimpática a las vísceras torácicas
Transmiten aferencias viscerales, no transmiten
sensibilidad dolorosa.
NERVIO VAGO DERECHO
Entra en el mediastino superior.
Se sitúa entre la vena braquiocefálica derecha y el
tronco braquiocefálico.
Desciende en sentido posterior hacia la traquea.
Pasa por detrás del pedículo del pulmón derecho.
Es cruzado por el arco de la vena ácigos
Emite ramas para:
Esófago
Plexo cardiaco
Plexo pulmonar
NERVIO VAGO IZQUIERDO
Entra en el mediastino superior.
Posterior a la vena braquiocefálica izquierda entre
la arteria carótida común izquierda y la subclavia
izquierda.
Cruza el lado izquierdo del cayado aórtico.
Desciende posteriormente y pasa posterior al pedículo del pulmón izquierdo.
Da origen al nervio laríngeo recurrente izquierdo
que nace en el borde inferior del cayado aórtico.
El nervio laríngeo recurrente izquierdo
Pasa inferior al cayado aórtico
Asciende por la superficie medial del cayado aórtico.
Entre la tráquea y el esófago
Entra en el cuello
Termina en la laringe.
Pericardio fibroso
Capa parietal del pericardio seroso
NERVIO FRÉNICO DERECHO
Entra en el mediastino superior
lateral al nervio vago derecho
Posterior a la vena braquiocefálica derecha
Continúa en el lado derecho de la vena cava superior
Entra en el mediastino medio
En el lado derecho del saco pericárdico
Dentro del pericardio fibroso
Anterior al pedículo del pulmón
Acompañado de los vasos pericardiofrénicos
Salida del tórax con la vena cava inferior.
NERVIO FRÉNICO IZQUIERDO
Entra en el mediastino superior
Lateral al nervio vago izquierdo
Lateral y posterior a la vena braquiocefálica izquierda
Cara lateral izquierda del cayado aórtico
Superficial a la vena intercostal superior izquierda
Entra en el mediastino medio
Lado izquierdo del saco pericárdico
Dentro del pericardio fibroso
Anterior al pedículo del pulmón
Acompañado por los vasos pericardiofrénicos
Atraviesa el diafragma en el vértice del corazón
NERVIOS VAGOS, NERVIOS LARÍNGEOS
RECURRENTES Y RONQUERA
Una compresión del nervio laríngeo recurrente izquierdo puede causar parálisis de cuerda vocal y
ronquera
Asociado a cáncer de pulmón
Compresión de nervio laríngeo recurrente derecho
se observa también una parálisis de cuerda derecha
Asociado a tumor en el vértice del pulmón (tumor de Pancoast)
NERVIOS FRÉNICOS
CONDUCTO TORÁCICO
Origen: C3, C4, C5
Proporciona inervación a :
Inervación sensitiva y motora al diafragma .
A través de las fibras aferentes somáticas a:
Pleura Mediastínica
El mayor vaso linfático del cuerpo
Entra en el mediastino superior
A la izquierda de la línea media
Posterior al cayado aórtico
Entre el esófago y la parte Mediastínica izquierda
106 TÓRAX
de la pleura parietal.
MEDIASTINOS POSTERIOR Y ANTERIOR
MEDIASTINO POSTERIOR
Localizado
posterior al saco pericárdico
Anterior a los cuerpos vertebrales torácicos
Limites:
Superior: plano transversal desde el ángulo del
esternón hasta el disco intervertebral de T4/T5
Inferior: diafragma
Lateral: parte Mediastínica de la pleura parietal
Estructuras principales en el mediastino posterior:
Esófago y su plexo nervioso
Aorta torácica y sus ramas
Vena ácigos
Conducto torácico y nódulos linfáticos asociados
Troncos simpáticos
Nervios esplácnicos torácicos1
Mediastino superior: cayado aórtico
Mediastino posterior:
bronquio principal izquierdo
Hiato esofágico
IRRIGACIÓN ARTERIAL Y DRENAJE VENOSO Y
LINFÁTICO
Irrigación arterial
Aorta torácica
Arterias esofágicas
Arterias bronquiales
Ramas ascendentes de la gástrica izquierda.
Drenaje venoso
Vena ácigos
Vena hemiácigos
Ramas esofágicas a la vena gástrica izquierda
Drenaje linfático
Nódulos mediastínicos posteriores
Nódulos gástricos izquierdos
INERVACIÓN
ESÓFAGO
Tubo muscular flexible
Inicio: borde inferior del cartílago cricoides, a nivel
de C6
Termina: cardias del estómago a nivel de T11
Desciende sobre la cara anterior de los cuerpos vertebrales en la línea media
Al aproximarse al diafragma
Se desplaza anteriormente y a la izquierda
Hasta quedar anterior a la aorta torácica
Pasa a través del hiato esofágico a nivel de T10
Tiene curvatura anteroposterior paralela a la de la
porción torácica de la columna vertebral
RELACIONES IMPORTANTES EN EL MEDIASTINO
POSTERIOR
Lado derecho:
Parte Mediastínica de la pleura parietal
Posterior:
Lado derecho: conducto torácico
Lado izquierdo: aorta torácica
Vena Hemiácigos
Vasos intercostales derechos posteriores
Anterior:
Arteria pulmonar derecha
Bronquio principal izquierdo
Aurícula izquierda
El esófago puede ser comprimido en 4 zonas:
Cuello: en la unión del esófago con la faringe
Nervio vago
Ramas eferentes branquiales: músculo estriado
Fibras aferentes viscerales: inervación sensitiva
Fibras parasimpáticas: músculo liso
Troncos simpáticos
Fibras aferentes viscerales: inervación sensitiva
(dolor)
Nervio esplácnico
Fibras aferentes viscerales: inervación sensitiva
(dolor)
PLEXO ESOFÁGICO
Constituido por ramas de ambos nervios vagos posterior a que pasan los pedículos pulmonares.
Existe cierta mezcla de fibras
Por encima del diafragma se forman 2 troncos:
Tronco vagal anterior: cara anterior del esófago,
fibras del nervio vago izquierdo
Tronco vagal posterior: cara posterior del esófago, fibras del nervio vago derecho.
PATOLOGÍA ESOFÁGICA
Cáncer de Esófago
La localización del tumor determina donde se diseminara en la porción superior y en la inferior
hacia los nódulos del tronco celíaco
Una vez valorada la extensión se puede determi-
TÓRAX 107
nar el tratamiento
Ruptura Esofágica
Regularmente en el tercio inferior secundario a
vómito producido por una descoordinación e incapacidad para que el músculo cricofaringeo se
relaje. A menudo se acompaña de derrame pleural izquierdo.
AORTA TORÁCICA
Tributarias:
Vena intercostal superior derecha
Venas intercostales posteriores derechas 5 a 11
Vena hemiácigos
Vena hemiácigos accesoria
Venas esofágicas
Venas mediastínicas
Venas pericárdicas
Venas bronquiales derechas
Porción torácica de la aorta descendente.
Inicia en el borde inferior de T4
Termina en el borde inferior de T12
Se sitúa a la izquierda de la columna vertebral
Anterior a los cuerpos vertebrales
Pasa a través del hiato aórtico del diafragma
Ramas
Pericárdicas: irrigan la cara posterior del saco pericárdico
Bronquiales: 2 izquierdas y 1 derecha
Esofágicas: 4 o 5 ramas, red anastomótica continua
Mediastínicas: irrigan los nódulos linfáticos, vasos, nervios y tejido areolar
Intercostales posteriores: 9 pares,
Frénicas superiores: irrigan la parte posterior de
la cara superior del diafragma
Subcostal: más inferior
VENA HEMIÁCIGOS
SISTEMA DE LA VENA ÁCIGOS
Desciende por el lado izquierdo en el mediastino
posterior
Al nivel de T8 cruza la columna vertebral para unirse a vena ácigos
Generalmente tiene anastomosis con la vena intercostal superior izquierda
Tributarias:
Venas intercostales posteriores izquierdas 4 a 8
Venas bronquiales izquierdas
Drena la sangre de la pared del tórax y del abdomen y la llevan a la vena cava superior
Las venas principales son.
Vena ácigos a la derecha
Vena hemiácigos y hemiácigos accesorias a la
izquierda
Variaciones en el origen, recorrido, tributarias,
anastomosis y terminación.
Se origina por la unión de:
Vena lumbar ascendente izquierda
Vena subcostal izquierda
Conectada con la vena renal izquierda
Entra en el tórax: pilar izquierdo del diafragma
Asciende por el lado izquierdo del mediastino posterior
A nivel de T9 cruza la columna vertebral, posterior
a la aorta torácica, el esófago y conducto torácico
para unirse a la vena ácigos
Tributarias:
Venas intercostales posteriores (4 o 5 ultimas)
Venas esofágicas
Venas mediastínicas
VENA HEMIÁCIGOS ACCESORIA O SUPERIOR
CONDUCTO TORÁCICO
VENA ÁCIGOS
Origen: L1 o L2, por la unión:
vena lumbar ascendente derecha
vena subcostal derecha
Rama directa de la vena cava inferior
Entrada al tórax : hiato aórtico del diafragma
Asciende por el mediastino posterior a la derecha
del conducto torácico
A nivel de T4:
describe una curva sobre el pedículo del pulmón
derecho
Se une a la vena cava superior
Principal canal a través del cual la linfa regresa al
sistema venoso
Se extiende desde L2 hasta la raíz del cuello.
Inicia como una confluencia de troncos linfáticos
Cisterna de quilo: dilatación sacular.
Drena: vísceras abdominales, pelvis, periné y
miembros inferiores.
Entra en el tórax a través del hiato aórtico del diafragma
Asciende en el mediastino posterior a la derecha de
la línea media
Entre la aorta torácica y la vena ácigos
108 TÓRAX
A nivel de T5 se desplaza a la izquierda de la línea
media y entra en el mediastino superior
Continua hasta el cuello
Se une a:
Tronco yugular izquierdo: drena el lado izquierdo
de la cabeza y cuello
Tronco subclavio izquierdo: drena el miembro superior izquierdo
Drena en la unión de las venas subclavia izquierda
y yugular interna izquierda
Recibe el contenido de:
Troncos linfáticos del abdomen.
Troncos linfáticos torácicos de los 6 a 7 espacios
intercostales inferiores bilaterales.
Troncos linfáticos intercostales superiores de los
5 a 6 espacios intercostales superiores izquierdos.
Conductos de los nódulos mediastínicos posteriores.
Conductos de los nódulos diafragmáticos posteriores.
TRONCOS SIMPÁTICOS
Consiste en:
2 cordones paralelos interrumpidos por 11 a 12
ganglios
Están conectados a los nervios espinales torácicos por ramos comunicantes blancos y grises
En la parte superior son anteriores al cuello de las
costillas
En la parte inferior están sobre la cara lateral de los
cuerpos vertebrales
Salen del tórax a través de los pilares del diafragma.
Cubiertos de pleura parietal en todo su recorrido.
Ramas de los ganglios
2 tipos de ramas
El primer tipo: ramas de 5 ganglios superiores
Fibras simpáticas posganglionares
Fibras aferentes viscerales
El segundo tipo: ramas de 7 ganglios inferiores
Fibras simpáticas preganglionares
Gran tamaño
Fibras aferentes viscerales
Forman 3 nervios esplácnicos:
Mayor
Menor
Inferior
Nervio Esplácnico Mayor
Originado del quinto a noveno o decimo ganglio y
termina en el ganglio celiaco
Nervio Esplácnico Menor
Se origina del 9° y 10° o del 10° y 11° y termina
en el ganglio aortorrenal
Nervio Esplácnico Inferior
Se origina de 12° ganglio y termina en el plexo
renal
MEDIASTINO ANTERIOR
Localizado:
Posterior al esternón
Anterior al saco pericárdico
Limites
Superior: plano transversal desde el ángulo del
esternón hasta el disco intervertebral T4/5
Inferior: diafragma
Lateral: parte Mediastínica de la pleura parietal.
Estructuras principales:
Timo
Grasa
Tejido conjuntivo
Nódulos linfáticos
Ramas medistínicas de los vasos torácicos internos
Ligamentos esternopericárdicos
ABDOMEN 109
ABDOMEN
FUNCIÓN, COMPONENTES, RELACIONES Y
DESARROLLO INTESTINAL
DESCRIPCIÓN GENERAL
Cavidad más o menos cilíndrica
Limites:
Superior: es la abertura inferior del tórax cerrada
por el diafragma
Inferior: estrecho superior de la pelvis.
Lateral: pared abdominal
Las vísceras abdominales están suspendidas por
mesenterios y la pared musculoesquelética.
Son vísceras abdominales:
Porción terminal del esófago
Estómago
Intestino delgado y grueso
Hígado
Páncreas
Vesícula biliar
Bazo
Riñón y uréteres
Glándulas suprarrenales
FUNCIONES
Alberga y protege vísceras importantes.
Cúpulas diafragmáticas
Pared muscular del abdomen
Respiración
Inspiración: relajación con desplazamiento inferior de las vísceras abdominales
Espiración: contracción, ayuda a elevar las cúpulas diafragmáticas.
Cambios en la presión intraabdominal
Contracción de los músculos de la pared abdominal.
Ayuda a vaciar el contenido de la vejiga y recto.
Ayuda en el parto.
COMPONENTES
Pared
Huesos:
5 vértebras lumbares y sus discos intervertebrales
Huesos pélvicos (porción superior)
Huesos pared torácica inferior
Borde costal
Costilla 12
Apófisis xifoides
Los músculos forman el resto de la pared
Lados de la columna vertebral:
Cuadrado de los lomos
Psoas mayor e ilíaco
Parte lateral de la pared abdominal:
Transverso del abdomen
Oblicuo interno
Oblicuo externo
Anterior:
Recto abdominal
Cavidad abdominal
Mesenterio
Ventral (anterior): regiones proximales del tubo
digestivo
Dorsal (posterior): en todo el sistema.
Las diferentes partes de estos mesenterios se denominan en función de los órganos que suspenden.
Peritoneo
Recubre a la cavidad abdominal
Formado: capa única de células epiteloides
(mesotelio)
+ capa de tejido conjuntivo
Peritoneo parietal: recubre la pared abdominal
Peritoneo visceral: cubre los órganos.
La cavidad peritoneal es un espacio virtual.
Las vísceras abdominales pueden ser:
Intraperitoneales: están suspendidos por mesenterios
Retroperitoneales: no están suspendidos por mesenterio y se encuentran entre el peritoneo parietal y la pared abdominal.
Riñones
Uréteres
Durante el desarrollo, algunos órganos están inicialmente suspendidos en la cavidad abdominal
por un mesenterio y más tarde pasan a ser retroperitoneales.
ABERTURA TORÁCICA INFERIOR
Forma la abertura superior del abdomen.
Es cerrada por el diafragma
Su borde está formado por:
Vértebra T12
Costilla 12
Porción distal de la costilla 11
Borde costal
Apófisis xifoides del esternón
110 ABDOMEN
DIAFRAGMA
Inserción: borde del orificio torácico inferior hasta
la región lumbar de la columna vertebral.
Los pilares lo fijan a la superficie anterolateral de
la columna vertebral a cada lado, L3 derecha y L2
izquierda.
Esta anclado a ligamentos en forma de arco:
Ligamento arqueado lateral e interno:
Cruza los músculos de la pared abdominal posterior
Se une a: las vértebras,
Apófisis transversa de L1
Costilla de 12
Ligamento arqueado medio:
Cruza la aorta
Se continua con los pilares
mente a la cavidad fijo a un mesenterio dorsal largo
y uno ventral corto
El tubo digestivo primitivo está formado por:
Intestino proximal
Intestino medio
Intestino distal
DESARROLLO DEL INTESTINO PROXIMAL
Tórax
Separado del abdomen por el diafragma
Pelvis
La cavidad abdominal es totalmente continua con
la cavidad pélvica
Extremidades inferiores
El abdomen comunica directamente con el muslo
a través de un orificio limitado por:
Ligamento inguinal
Hueso de la pelvis
A través del cual pasan:
Arterias y venas de la extremidad inferior
Nervio femoral
Linfáticos
Porción distal del psoas mayor e iliaco
Da lugar a:
Extremo distal del esófago
Estómago
Porción proximal de duodeno
Es la única porción del tubo digestivo suspendida
de la pared por mesenterio dorsal y ventral.
En la cara anterior se forma un divertículo hacia el
mesenterio ventral origina:
Hígado
Vesícula biliar
Porción ventral del páncreas.
La porción dorsal del páncreas se desarrolla desde una prolongación del intestino proximal hacia el
mesenterio dorsal.
El bazo se desarrolla en el mesenterio dorsal en la
región situada entre la pared del cuerpo y el estomago.
El estómago rota en sentido de las agujas de reloj
El mesenterio entra en contacto y posteriormente
se fusiona con el lado izquierdo de la pared corporal.
El duodeno junto con su mesenterio dorsal y el páncreas, giran a la derecha y se unen a la pared.
Desarrollo del intestino proximal
La fusión del duodeno a la pared, el crecimiento
del hígado, y la unión de la superficie superior del
hígado al diafragma, restringen la abertura llamada
orificio omental (epiplóico).
La bolsa omental o transcavidad de los epiplones
es la porción de la cavidad abdominal comprendida
entre el mesenterio dorsal y la cara posterior del
estómago.
Parte del mesenterio dorsal crece hacia abajo y las
dos superficies enfrentadas de mesenterio se fusionan formando el omento mayor.
El omento mayor está suspendido de la curvatura
mayor del estomago.
Es la primera estructura que se observa cuando se
abre el abdomen.
ASPECTOS CLAVE
DESARROLLO DEL INTESTINO MEDIO
Para entender la situación de las vísceras y mesenterios se necesita un conocimiento básico del desarrollo del tubo digestivo.
El tubo digestivo primitivo se orienta longitudinal-
Forma:
Porción distal del duodeno
Yeyuno
Íleon
ESTRECHO SUPERIOR DE LA PELVIS
El borde de la pelvis está formado por:
Posterior: Sacro
Anterior: Sínfisis del pubis
Lateral: Borde óseo definido del coxal
La cavidad pélvica no esta orientada en el mismo
plano vertical que la cavidad abdominal por el ángulo que forman el saco y los huesos pélvicos con la
columna vertebral. En situación anterior y superior
RELACIÓN CON OTRAS REGIONES
ABDOMEN 111
Colon ascendente
2/3 proximales del colon transverso
Un pequeño saco vitelino se proyecta desde el intestino medio en desarrollo hacia el ombligo.
Las dos ramas del asa de intestino medio rotan en
dirección contraria a las agujas del reloj alrededor
de su eje central
La parte que será el ciego desciende a la parte derecha de la cavidad.
El ciego permanece intraperitoneal
El colon ascendente retroperitoneal
Colon transverso suspendido por el mesocolon
transverso
vaginal.
El cordón espermático es una prolongación de las
capas de la pared abdominal en el escroto y contiene las estructuras que pasan entre los testículos y el abdomen.
En la mujer:
Las gónadas descienden a la cavidad pélvica y no
pasan a través de la pared abdominal.
El ligamento redondo es la estructura que pasa
por el conducto inguinal, deriva del gobernáculo.
Tanto en hombres como en mujeres la ingle es una
zona débil de la pared abdominal.
NIVEL VERTEBRAL L1
DESARROLLO DEL INTESTINO DISTAL
Forma:
1/3 distal del colon transverso
Colon descendente
Colon sigmoide
Porción superior del recto
Las porciones proximales del intestino distal giran
a la derecha
Colon descendente
Colon sigmoide
El colon sigmoide pasa el estrecho superior de la
pelvis continuándose con el recto a nivel de S3
LA INGLE, IRRIGACIÓN, INERVACIÓN, PLANOS Y DIVISIONES.
LA INGLE ES UNA ZONA DÉBIL EN LA PARED ANTERIOR DEL ABDOMEN.
Durante el desarrollo:
Las gónadas descienden desde la pared posterior
del abdomen a:
La cavidad pélvica en mujeres
Al escroto en los hombres
El gubernáculo es un cordón de tejido que pasa a
través de la pared anterior del abdomen y conecta
las gónadas con:
El escroto primitivo en hombres
Los labios mayores en mujeres
El proceso vaginal es una extensión tubular de
la cavidad peritoneal, se proyecta a lo largo del
gubernáculo a cada lado de las prominencias labioescrotales.
En el hombre:
Los testículos junto con el conducto deferente
descienden al escroto por la ruta del gubernáculo.
El conducto inguinal es el paso a través de la pared anterior del abdomen creado por el proceso
Plano transpilórico: plano horizontal que corta el
cuerpo en la cara inferior de la vértebra L1.
Esta a la mitad del camino entre la escotadura
yugular y la sínfisis púbica. Cruza el 9° cartílago
costal.
El orificio pilórico está a la derecha del cuerpo
de L1
El duodeno se abre en el yeyuno a la izquierda
de L2
Cruza a través del cuerpo del páncreas.
Se aproxima a la posición de los hilios renales.
Derecho: Porción superior del hilio
Izquierdo: cara inferior del hilio.
EL APARATO DIGESTIVO Y SUS DERIVADOS ESTÁN IRRIGADOS POR 3 ARTERIAS PRINCIPALES
3 ramas impares de la aorta abdominal:
Tronco celíaco
Borde superior de L1
Irriga el intestino proximal
Arteria mesentérica superior
Borde inferior de L1
Irriga el intestino medio
Arteria mesentérica inferior
Nivel L3
Irriga el intestino distal
COMUNICACIONES VENOSAS DE IZQUIERDA A
DERECHA
Vena cava inferior
Situada a la derecha de la columna vertebral
Entra al tórax por el orificio de la vena cava del
diafragma a nivel T8
Tributarias
Vena renal izquierda
Drena sangre del riñón, glándula suprarrenal
112 ABDOMEN
y gónada
Vena ilíaca primitiva izquierda
Drena sangre de las extremidades inferiores,
pelvis, periné
Venas lumbares izquierdas
Drena sangre de la región dorsal del tronco
ASPECTOS CLAVES
La sangre venosa de:
Tubo digestivo
Páncreas
Vesícula biliar
Bazo
Entra por la vena porta hepática al hígado.
Ramifica y distribuye la sangre en sinusoides
Venas hepáticas cortas recogen la sangre de los sinusoides
Que drenan en la vena cava inferior
ANASTOMOSIS PORTOCAVA
Conexiones:
Extremo distal del esófago
Extremo distal del recto
Venas que acompañan al ligamento redondo del
hígado
Zona del área desnuda del hígado
Zonas retroperitoneales de los intestinos delgado
y grueso
Superficie posterior del páncreas
OBSTRUCCIÓN DE LA VENA PORTA HEPÁTICA
Altera las características del retorno venoso
Aumento de calibre de los vasos en las conexiones
Las venas tributarias evitan el paso de sangre por
el hígado
Hipertensión portal
Varices esofágicas
Hemorroides
Cabeza de medusa
INERVACIÓN DE LAS VÍSCERAS ABDOMINALES
La inervación proviene de un plexo paravertebral.
Esta formado por:
Fibras simpáticas de T8 a L2.
Fibras parasimpáticas del Vago y niveles medulares de S2 a S4.
Fibras sensitivas viscerales que son paralelas a
las motoras
ANATOMÍA REGIONAL
Cavidad abdominal
Limite superior: diafragma
Puede extenderse hasta el 4 espacio intercostal
Limite inferior: estrecho superior de la pelvis
Continua con la cavidad pélvica
Contiene:
Cavidad peritoneal
Vísceras abdominales
ANATOMÍA DE SUPERFICIE
División en cuatro cuadrantes:
Plano transumbilical: pasa por el ombligo y disco
intervertebral L3/4
Plano vertical medio
División:
Cuadrante superior derecho
Cuadrante superior izquierdo
Cuadrante inferior derecho
Cuadrante inferior izquierdo
División en nueve regiones
Plano subcostal:
borde inferior del cartílago costal 10 y cuerpo
vertebral L3
Plano intertubercular:
tuberosidades de las crestas ilíacas y parte superior del cuerpo de L5
Los planos verticales pasan por la línea medioclavicular y el punto medio entre la espina iliaca
superior y la sínfisis del pubis.
Regiones:
Hipocondrio derecho e izquierdo
Epigastrio
Región inguinal derecha e izquierda
Hipogastrio
Flanco derecho e izquierdo
Región umbilical
CONCEPTOS PRÁCTICOS
Incisiones quirúrgicas
Habitualmente a través de la pared anterior
AMPLIAS:
Craneocaudal media desde apófisis xifoides a
sínfisis del pubis (laparotomía).
PEQUEÑAS:
Introducción de cámaras pequeñas (laparoscopía)
ABDOMEN 113
PARED ABDOMINAL
PARED DEL ABDOMEN
Limites:
Superior:
Apófisis xifoides
Bordes costales
Posterior:
Columna vertebral
Inferior:
Parte superior de los huesos ilíacos
Capas:
Piel
Tejido subcutáneo
Músculos y sus fascias profundas
Fascia extraperitoneal
Peritoneo parietal
FASCIA SUPERFICIAL
Tejido subcutáneo
Capa de tejido conjuntivo graso
En la zona inferior de la parte anterior de la pared
abdominal forma 2 capas:
Capa superficial gruesa
Capa profunda membranosa
CAPA SUPERFICIAL
Fascia de Camper
Grosor variable
Se continúa con la fascia superficial del muslo y
periné
Hombres:
Cubre el pene
Se une a la capa profunda de la fascia superficial
y continua dentro del escroto como una fascia diferenciada que contiene músculo liso el dartos.
Mujeres:
Es una parte de los labios mayores
perineal superficial (fascia de Colles).
MÚSCULOS ANTEROLATERALES
Cinco músculos:
3 PLANOS:
Oblicuo externo
Oblicuo interno
Transverso del abdomen
2 VERTICALES:
Recto del abdomen
Piramidal
OBLICUO EXTERNO
Más superficial
Fibras:
Situadas lateralmente
Dirección inferointerna
Aponeurosis se une en la línea media y forman la
línea alba (va de la apófisis xifoides a la sínfisis
del pubis).
Origen: Superficies externas de las ultimas 8 costillas.
Inserción: cresta ilíaca, línea alba.
Ligamentos relacionados:
Ligamento inguinal
Formado por el borde inferior de la aponeurosis
oblicua externa
Va de espina ilíaca anterosuperior y la espina
del pubis
Participa en la formación del conducto inguinal
Ligamento lacunar
Prolongación de fibras del extremo interno del
ligamento inguinal
Se inserta en la cresta pectínea de la rama superior del pubis.
Ligamento pectíneo de Cooper
Extensión del ligamento lacunar
A lo largo de la cresta pectínea del pubis
OBLICUO INTERNO
CAPA PROFUNDA
Fascia de Scarpa
En la parte inferior del muslo por debajo del ligamento inguinal se une a la fascia profunda del muslo: la fascia lata.
En la línea media se inserta en la línea alba y sínfisis del pubis
Continua en la parte anterior del periné insertándose en las ramas isquipubianas y en el borde posterior de la membrana del periné, llamándose fascia
Es el segundo
Fibras en dirección superointerna
Origen: fascia toracolumbar, cresta ilíaca, 2/3 laterales del ligamento inguinal.
Inserción: en la parte anterior en una aponeurosis
que se funde con la línea alba.
114 ABDOMEN
TRANSVERSO DEL ABDOMEN
Fibras en dirección transversa
Origen: fascia toracolumbar, cresta ilíaca, 1/3 lateral del ligamento inguinal, cartílagos costales de
las 6 ultimas costillas.
Inserción: en una aponeurosis anterior que se une a
la línea alba, cresta del pubis, línea pectínea.
Función: comprime el contenido del abdomen.
Aponeurosis del transverso del abdomen.
¼ inferior:
En el punto medio entre el ombligo y la sínfisis
del pubis
Todas las aponeurosis pasan a ser anteriores.
El músculo recto del abdomen esta en contacto
directo con la fascia transversal
La línea arqueada señala este punto de transición.
FASCIA EXTRAPERITONEAL
FASCIA TRANSVERSAL
Capa continúa que recubre la cavidad abdominal y
continúa en la cavidad pélvica
Cruza la línea media en la parte anterior para unirse a la fascia del otro lado.
En la parte posterior es continua con la fascia profunda y se inserta en la fascia toracolumbar.
Fascia pélvica parietal o endopélvica
RECTO DEL ABDOMEN
Músculo par
Separado por la línea alba
Lo cruzan 3 o 4 bandas fibrosas o inserciones tendinosas
Origen: cresta, tubérculo y sínfisis del pubis
Inserción: cartílagos costales de las costillas 5 a 7,
apófisis xifoides.
Función: comprime el contenido del abdomen,
flexiona la columna vertebral y tensa la pared del
abdomen.
PIRAMIDAL
Forma de triángulo
Puede estar ausente
Origen: cara anterior del pubis y sínfisis del pubis
Inserción: línea alba
Función: tensa la línea alba
VAINA DE LOS RECTOS
Formada por una capa única de aponeurosis de los
músculos oblicuo interno, externo y el transverso
del abdomen.
¾ partes superiores:
Capa anterior:
Aponeurosis del oblicuo externo
Mitad de la aponeurosis del oblicuo interno
Capa posterior:
Otra mitad de la aponeurosis del oblicuo interno
Se encuentra por debajo de la fascia transversal
Contiene una cantidad variable de grasa
Recubre la cavidad peritoneal y pélvica
Contiene la vasculatura
PERITONEO
Membrana serosa
Se encuentra por debajo de la fascia extraperitoneal.
2 capas:
Peritoneo parietal
Cubre la pared
Cerrado en hombres
En mujeres presenta dos orificios donde las
trompas uterinas comunican al exterior
Peritoneo visceral
Cubre las vísceras
INERVACIÓN
Nervios raquídeos T7 a T12 y L1
Inervan piel y músculos de la pared anterolateral
del abdomen.
Ramos anteriores
Dirección inferointerna
Ramo cutáneo lateral
Terminan en un ramo cutáneo anterior
T12 nervio subcostal
L1 Nervio iliohipogástrico y nervio ilioinguinal
Nervios intercostales T7 a T11
Pasan por debajo de los cartílagos costales
Van entre los músculos oblicuo interno y transverso del abdomen.
Inervación de la piel:
T7 a T9
Piel desde el ombligo a la apófisis xifoides
T10
Piel que rodea el ombligo
T11, T12 y L1
Piel por debajo del ombligo incluyendo hipogastrio
ABDOMEN 115
Nervio ilioinguinal
Superficie anterior del escroto, o labios mayores
Ramo cutáneo al muslo.
ARTERIAS Y VENAS
Superficie:
Porción superior de la pared:
Arteria musculofrénica: rama terminal de la arteria mamaria interna
Porción inferior de la pared:
Arteria epigástrica superficial
Porción lateral:
Arteria ilíaca superficial rama de la arteria femoral
Profundo:
Porción superior de la pared:
Arteria epigástrica superficial rama terminal de
la arteria mamaria interna.
Porción terminal de la pared:
Arterias intercostales décima y undécima y arteria subcostal
Porción inferior de la pared:
Arteria epigástrica inferior: medialmente
arteria circunfleja ilíaca profunda: lateralmente
Ramas de la arteria ilíaca externa
Las arterias epigástricas superior e inferior atraviesan la vaina de los rectos
Se anastomosan entre ellas
Con las arterias van venas del mismo nombre que
se encargan del drenaje venoso.
DRENAJE LINFÁTICO
Proceso vaginal pasa a través de distintas capas
de la pared:
Fascia transversal
Músculo oblicuo interno
Aponeurosis del oblicuo externo
El proceso vaginal se transforma en una estructura tubular: estructura básica del conducto inguinal
Descenso de los testículos al escroto o de los ovarios a la cavidad pélvica
La secuencia de desarrollo termina cuando se cierra el proceso vaginal
CONDUCTO INGUINAL
Se dirige hacia abajo y adentro
Por encima y paralelo a la mitad inferior del ligamento inguinal
Inicia en el anillo inguinal interno
Termina en el anillo inguinal superficial
Contiene:
Cordón espermático en hombres
Ligamento redondo en mujeres
Nervio ilioinguinal
ANILLO INGUINAL PROFUNDO
Situado en el punto medio entre la espina ilíaca anterosuperior y la sínfisis del pubis
Por encima del ligamento inguinal
Lateral a los vasos epigástricos inferiores
Forma la fascia espermática interna del cordón espermático y ligamento redondo
Superficial
Por encima del ombligo
Dirección superior a los nódulos linfáticos axilares
Por debajo de ombligo
Dirección inferior a los nódulos inguinales superficiales
Profundo
Sigue a las arterias profundas
Nódulos paraesternales: arteria mamaria interna
Nódulos lumbares: aorta abdominal
Nódulos iliacos externos: arteria ilíaca externa
ANILLO INGUINAL SUPERFICIAL
INGLE
Formada por:
Aponeurosis del músculo oblicuo externo
Lateral: fibras mediales del oblicuo interno
Fascia cremastérica
Zona de unión entre la pared abdominal anterior y
el muslo.
Desarrollo:
Situado encima de la espina del pubis
Forma de triangulo
Base: cresta del pubis
Pilar interno: insertado en la sínfisis del pubis
Pilar lateral: insertado en la espina del pubis
Vértice: dirigido hacia arriba, fibras cruzadas
(intercrurales)
Continua como fascia espermática externa
PARED ANTERIOR
116 ABDOMEN
PARED POSTERIOR
Formada por:
Fascia transversal
Reforzada por:
Tendón conjunto
Formado por la unión de las inserciones de los
músculos transverso del abdomen y oblicuo interno en la espina del pubis y la línea pectínea
Músculo cremáster asociado
Capa media
Procede del músculo oblicuo interno
Fascia espermática externa
Más superficial
Procede de la aponeurosis del oblicuo externo
Inserción: bordes del anillo inguinal superficial
TECHO
CONCEPTOS PRÁCTICOS
Pared superior
Formada por:
Fibras arqueadas de los músculos:
Transverso del abdomen
Oblicuo interno
Reflejo Cremastérico
En los hombres, el músculo cremáster y la fascia cremastérica forman la envoltura media del
cordón espermático; el músculo y su fascia son
inervados por el ramo genital del nervio genitofemoral (L1/L2)
La contracción de éste músculo puede estimularse al tocar con suavidad la piel de la cara superior
del muslo
Más marcado en niños y disminuye con la edad
SUELO
Pared inferior
Formado por:
Mitad interna del ligamento inguinal
El borde libre enrollado de la aponeurosis del
oblicuo externo forma un canal donde se coloca
el contenido del conducto inguinal
Reforzado por:
Ligamento lacunar
CONTENIDO
Hombres
Cordón espermático
Conducto deferente
Arteria del conducto deferente
Arteria testicular
Plexo venoso pampiniforme
Arteria y vena cremástericas
Ramo genital del n. genitofemoral
Fibras nerviosas aferentes simpáticas y viscerales
Linfáticos
Vestigios del proceso vaginal
Mujeres
Ligamento redondo del útero
Nervio ilioinguinal (L1)
Fascias que envuelven al cordón espermático y ligamento redondo son:
Fascia espermática interna
Más profunda
Procede de la fascia transversal
Inserción: bordes del canal inguinal profundo
Fascia cremastérica
HERNIAS INGUINALES
Definición:
Es la salida o paso de un saco de peritoneo con o
sin contenido abdominal a través de una porción
débil de la pared abdominal
2 formas:
Indirecta:
Por el anillo inguinal profundo
Directa
Por la pared posterior del conducto inguinal
HERNIA INGUINAL INDIRECTA
Más frecuente
Más frecuente en hombres
Mecanismo de producción:
Congénitas
Una porción o todo el proceso vaginal embrionario se mantiene permeable
El saco peritoneal herniado entra en el conducto
inguinal por el anillo inguinal profundo
La distancia a la que llega depende de la cantidad
de proceso vaginal que queda permeable
HERNIA INGUINAL DIRECTA
Mecanismo de producción:
Adquirida
ABDOMEN 117
Cuando el saco peritoneal herniado entra en el extremo interno del conducto inguinal directamente
a través de una pared posterior débil
Más frecuente en hombres mayores
Aparece por medial a los vasos epigástricos inferiores (triangulo inguinal)
Triangulo de Hesselbach o inguinal
Limites:
Lateral: arteria epigástrica inferior
Medial: músculo recto del abdomen
Inferior: ligamento inguinal
MASAS INGUINALES
En la zona de la ingle confluyen estructuras anatómicas diversas de forma compleja
Con frecuencia esas masas son hernias
La clave en la exploración de la ingle es localizar el
ligamento inguinal (va de la espina ilíaca anterosuperior al tubérculo del pubis
Las hernias inguinales habitualmente más evidentes en bipedestación
HERNIAS INGUINALES
Indirecta:
Su saco herniario se introduce en el anillo inguinal profundo y va por el conducto inguinal. En los
hombres la hernia puede llegar al escroto
Directa:
Su saco herniario empuja la pared posterior del
conducto inguinal justo por detrás del anillo inguinal superficial
TIPOS DE HERNIAS
La distinción entre hernia inguinal directa e indirecta (en la cirugía) son los vasos epigástricos inferiores en el borde interno del anillo inguinal profundo
La hernia indirecta va lateral a los vasos
La hernia directa va medial a los vasos
Las hernias inguinales son más frecuentes en hombres, probablemente por la longitud del conducto
inguinal
Hernias crurales
Estas hernias pasan a través del conducto femoral hacia la cara interna del muslo
Habitualmente son adquiridas, en personas de
mediana edad y ancianas
Son más frecuentes en mujeres, debido al tamaño de la pelvis
Hernias umbilicales
Son poco frecuentes
Ocasionalmente son congénitas, después del nacimiento pueden deberse al cierre incompleto del
ombligo
En general se cierran durante el primer año de
vida
Hernias incisionales
Se producen a través de un defecto en una cicatriz de una intervención abdominal previa
Hernia de Spiegel
Pasa hacia arriba a través de la línea arqueada en
el borde lateral de la porción inferior de la vaina
de los rectos
Puede presentarse como una masa dolorosa a un
lado de la pared anteroinferior del abdomen.
PERITONEO, ESTÓMAGO E INTESTINO DELGADO
EL PERITONEO Y LA CAVIDAD ABDOMINAL
Entre las capas parietal y visceral de peritoneo se
encuentra la cavidad peritoneal
Órganos intraperitoneales
Suspendidos en la cavidad abdominal por mesenterios
Órganos extraperitoneales
La cavidad abdominal se subdivide en:
Cavidad mayor
Diafragma
Cavidad pélvica
Bolsa omental
Posterior a estómago e hígado
Comunicación con la cavidad mayor por el orificio omental
Limites del orificio omental:
Anterior
Vena porta
Arteria hepática
Conducto biliar
Posterior
Vena cava
Superior
Lóbulo caudado del hígado
Inferior
Primera porción de duodeno
PERITONEO
El movimiento de las vísceras en la cavidad abdominal es lubricado por una pequeña cantidad de
líquido
El espacio peritoneal es amplio y permite la diseminación de enfermedades, pero también esa superficie amplia puede utilizarse para administrar varios
118 ABDOMEN
tipos de tratamiento
DERIVACIÓN VENTRICULOPERITONEAL
Los pacientes con hidrocefalia obstructiva necesitan drenaje continuo del líquido cefalorraquídeo;
esto puede realizarse introduciendo un catéter fino
en los ventrículos cerebrales y el otro extremo a través de la pared abdominal en la cavidad peritoneal
donde el líquido drenara para ser reabsorbido
DIÁLISIS
Los pacientes con insuficiencia renal necesitan diálisis para vivir
Hemodiálisis
Se extrae sangre de la circulación, se dializa a
través de una membrana artificial y se devuelve
al cuerpo
Diálisis peritoneal
Se utiliza el peritoneo como membrana de diálisis, ya que es ideal para el intercambio de electrolitos y líquidos
OMENTOS, MESENTERIOS Y LIGAMENTOS
Omentos
Formados por 2 hojas de peritoneo
Extensión:
estómago
primera porción de duodeno
Son dos:
Omento mayor
Mesenterio dorsal
Omento menor
Mesenterio ventral
Omento mayor
Forma de delantal
Se inserta en la curvatura mayor de estómago y
primera porción de duodeno
Cuelga sobre el colon transverso, asas de yeyuno
e íleon.
Contiene un acumulo de grasa
Vasos gastroomentales derecho e izquierdo
Omento menor
Se inserta en la curvatura menor del estómago y
la primera porción del duodeno
Cara inferior del hígado.
Se divide en:
Ligamento hepatogástrico
Ligamento hepatoduodenal
Termina en su parte lateral en borde libre
Limite anterior del orificio omental
OMENTO MAYOR
Habitualmente es la primera estructura que se encuentra cuando se realiza una laparotomía
Con frecuencia se le llama “el vigilante del abdomen” por su capacidad de desplazarse a cualquier
zona inflamada y envolver el órgano para detener la
inflamación
Localización importante de metástasis (ejemplo:
carcinoma de ovario)
OMENTOS, MESENTERIOS Y LIGAMENTOS
Mesenterios
Unen las vísceras a la pared posterior del abdomen
Derivan del mesenterio dorsal
Son:
Mesenterio
Mesocolon transverso
Mesocolon sigmoide
Mesenterio:
Forma de abanico
Une el yeyuno e íleon a la pared posterior del abdomen
Inicia en la unión duodenoyeyunal
A la izquierda de la porción superior de la columna lumbar
Termina en la unión ileocecal
Borde superior de la articulación sacrococcígea
derecha
Contiene arterias, venas, nervios, linfáticos.
Mesocolon transverso
Une el colon transverso a la pared posterior del
abdomen
Cruza la superficie anterior de la cabeza y el cuerpo del páncreas
Contiene arterias, venas, nervios y linfáticos.
Mesocolon sigmoide
Forma de V invertida
Vértice
División de la arteria ilíaca primitiva en ramas
interna y externa
Rama izquierda
A lo largo del borde interno del psoas mayor
Rama derecha
Dentro de la pelvis, termina a nivel de la vértebra S3
Ligamentos
Unen dos órganos entre sí
Un órgano a la pared abdominal
Pueden formar parte de un omento
Nombre de las estructuras que conectan.
ABDOMEN 119
ESÓFAGO ABDOMINAL
Pasa a través del hiato esofágico a nivel de T10.
A la izquierda de la línea media
Acompañado de los troncos anterior y posterior del
vago.
ESTÓMAGO
Forma de J
Se divide en 4 regiones:
Cardias
Rodea el orificio del esófago al estómago
Fundus gástrico
Zona por encima del cardias
Cuerpo gástrico
Porción pilórica
Antro pilórico
Canal pilórico
El orificio pilórico esta señalada por la constricción pilórica
Otras partes:
Curvatura mayor
Punto de inserción del omento mayor
Curvatura menor
Punto de inserción del omento menor
Escotadura cardíaca
Es el ángulo agudo que se forma entre el esófago y el fondo del estómago
Incisura angular
Curva en la curvatura menor
INTESTINO DELGADO
Porción más larga del tubo digestivo (6 a 7 mts de
largo)
Va del orificio pilórico del estómago a la válvula
ileocecal
Consta de:
Duodeno
Yeyuno
Íleon
Duodeno
Forma de C
Mide 20 a 25 cm.
4 porciones:
Porción superior
Del orifico pilórico al cuello de la vesícula biliar
A la derecha de L1
Por delante del conducto biliar, arteria gastroduodenal, vena porta y vena cava inferior.
Porción descendente
Derecha de la línea media
Va del cuello de la vesícula biliar al borde inferior
de L3
El colon transverso cruza la superficie anterior
En la parte posterior se encuentra el riñón derecho
Por dentro se encuentra la cabeza del páncreas
Contiene:
Papila mayor del duodeno
Papila menor del duodeno
Porción inferior
Más larga
Cruza la vena cava inferior, aorta y la columna
vertebral
La arteria y la vena mesentérica superior la cruzan por delante
Intestino delgado
Porción ascendente
Se dirige hacia arriba por encima o a la izquierda
de la aorta
Hasta llegar al borde superior de L2
Termina en el ángulo duodenoyeyunal
Angulo duodenoyeyunal
Rodeado de un plegue de peritoneo
Contiene fibras musculares: músculo suspensor
del duodeno (ligamento de Treitz)
YEYUNO
2/5 partes proximales
Cuadrante superior izquierdo
Mayor diámetro y pared mas gruesa que el íleon.
Las arcadas arteriales menos marcadas
Los vasos rectos mas largos
ÍLEON
3/5 partes distales
Cuadrante inferior derecho
Pared más delgada
Vasos rectos mas cortos
Más grasa mesentérica
Más arcadas arteriales
Desemboca en el intestino grueso en el punto donde el ciego y el colon ascendente se juntan. La abertura esta rodeada por la válvula ileocecal
Transición de los epitelios entre el esófago abdominal y el estómago
En la unión gastroesofágica existe un esfínter fisiológico delimitado por la transición de un epitelio a otro; en algunas personas esta unión no
se encuentra sino en el tercio inferior del esófago, esto predispone a la ulceración del esófago y
también a un aumento en el riesgo de adenocarcinoma
120 ABDOMEN
ÚLCERA DUODENAL
Habitualmente se producen en la porción superior
del duodeno
Pueden ser:
Anteriores
Se perforan en la cavidad peritoneal produciendo peritonitis
La mayoría de las veces el tratamiento es quirúrgico
Posteriores
Perforan directamente la arteria gastroduodenal y con más frecuencia la arteria pancreaticoduodenal posterosuperior
EXPLORACIÓN DEL TRACTO DIGESTIVO
Después de una anamnesis adecuada y de una exploración física, algunos médicos solicitan estudios
de sangre para descartar hemorragia, inflamación
o tumores
El siguiente paso es explorar los 3 componentes de
cada asa de intestino
Luz intestinal
Las soluciones de bario se pueden ingerir y después observarse mediante radioscopía
Exploración de la pared intestinal y masas extrínsecas
DIVERTÍCULO DE MECKEL
Este divertículo es el vestigio de la porción proximal
del conducto vitelino
Infrecuente (aproximadamente en el 2% de la población)
Las manifestaciones más frecuentes son: hemorragia, invaginación, diverticulitis, ulceración y obstrucción
Métodos de Imagen
Tomografía Computarizada (TC)
Resonancia Magnética (RM)
CARCINOMA GÁSTRICO
Tumor digestivo frecuente
La gastritis, anemia perniciosa y pólipos predisponen su desarrollo
Los síntomas son: dolor epigástrico difuso, sensación de saciedad precoz, hemorragia
Su diagnóstico puede ser con radiología convencional con bario o endoscopía.
INTESTINO GRUESO, HÍGADO, PÁNCREAS,
VÍAS BILIARES Y BAZO
INTESTINO GRUESO
Mide 1.5 mts.
Absorbe líquidos y sales del contenido intestinal
Forma las heces
Comprende:
Ciego
Apéndice
Colon
Recto
Conducto anal
Características generales:
Mayor diámetro
Apéndices omentales
Grupos de grasa cubierta de peritoneo
Tenias cólicas
Músculo longitudinal
Más visibles en ciego y colon
Haustras del colon
Saculaciones del colon
CIEGO Y APÉNDICE
Ciego
Fosa ilíaca derecha
Intraperitoneal
Esta por delante de la apertura ileocecal
Continúa con el colon ascendente a la entrada del
íleon
Apéndice
Tubo hueco y estrecho
Contiene tejido linfoide
Unido al íleon terminal por el mesoapéndice (vasos apendiculares)
El punto de unión al ciego coincide con la tenia
libre visible que lleva a la base del apéndice
Variable:
Detrás del ciego, retrocecal, retrocólico
Pélvico o descendente
Subcecal
Preilíaca, retroilíaca
APÉNDICE
La proyección superficial de la base del apéndice
está en la unión de los tercios medio y lateral de
una línea trazada desde la espina ilíaca anterosuperior al ombligo
Punto de McBurney
ABDOMEN 121
COLON
Consta de:
Colon ascendente
Colon transverso
Colon descendente
Colon sigmoide
Los segmentos intraperitoneales son:
Transverso
Sigmoide
Los segmentos retroperitoneales son:
Ascendente
Descendente
Ángulo cólico derecho
Unión entre el colon ascendente y el transverso.
Por debajo del lóbulo hepático derecho.
Ángulo cólico izquierdo
Unión del colon transverso y el descendente.
Debajo del bazo
Mas alto y posterior al ángulo cólico derecho
Vólvulos (giros anormales del intestino)
Bandas de Ladd (pliegues peritoneales desde el
ciego a la cara inferior derecha del hígado) comprimen el duodeno
OBSTRUCCIÓN INTESTINAL
Pueden ser funcionales (alteración en la fisiología
normal) o reales (cuerpo extraño, masa, tumor)
La sintomatología depende del área donde ocurre
la obstrucción
Es importante un diagnóstico precoz ya que aparecen alteraciones electrolíticas y deshidratación y
puede haber compromiso del aporte sanguíneo
El tratamiento consiste en :
Aporte de líquido
Analgesia
Alivio de obstrucción (quirúrgico o no quirúrgico)
DIVERTICULOSIS
COLON SIGMOIDE
Inicia por arriba del estrecho superior de la pelvis
Llega hasta S3
Forma de S
Suspendido por el mesocolon sigmoide
APENDICITIS
Urgencia abdominal
Habitualmente se produce por obstrucción de un
fecalito o por hiperplasia
Dolor localizado en fosa ilíaca derecha
Punto de Mcburney
Fiebre, naúseas y vómito
Apendicitis
RECTO Y CONDUCTO ANAL
Unión rectosigmoidea en nivel S3
El conducto anal es la continuación del intestino
grueso por debajo del recto.
MALROTACIÓN Y VÓLVULO DEL INTESTINO
MEDIO
Rotación y fijación incompleta del intestino medio
después de pasar del saco umbilical de vuelta al
celoma abdominal
Ligamento de Treitz determina la posición de la
unión duodenoyeyunal
Aparición de múltiples divertículos colónicos
Principalmente en colon sigmoide
Obesidad y dieta pobre en fibra son factores asociados
Signos y síntomas suelen ocurrir cuando el cuello
del divertículo queda obstruido por heces y se infecta
El diagnóstico es clínico y se puede apoyar con la
TC
OSTOMÍAS
Externalizar el intestino hacia la pared abdominal
anterior
GASTROSTOMÍA
Se une el estómago a la pared abdominal anterior
y se introduce un tubo dentro del mismo a través
de la piel
En pacientes que no pueden ingerir alimentos por
vía oral
YEYUNOSTOMÍA
Llevar el yeyuno hacia la pared abdominal anterior
Para colocar una sonda de alimentación dentro
de una asa de intestino delgado eferente proximal
ILEOSTOMÍA
Para que el contenido del intestino delgado no
llegue a la parte distal del intestino
COLOSTOMÍA
En una obstrucción del intestino grueso con perforación inminente
DERIVACIÓN ILEAL
122 ABDOMEN
Se realiza tras la resección de la vejiga por un
tumor
El intestino delgado corto se divide 2 veces para
generar un segmento de 20cm, el segmento de
intestino aislado se emplea como derivación
HÍGADO
Situado en hipocondrio derecho y epigastrio llegando al hipocondrio izquierdo
Tiene 2 caras:
Cara diafragmática
Cara visceral
Cara diafragmática
Lisa y en forma de cúpula
Cara inferior del diafragma
Receso subfrénico:
Separa al hígado del diafragma
Dividido en 2 zonas (izquierda y derecha) por el
ligamento falciforme
Receso hepatorrenal:
Parte de la cavidad peritoneal
Situada entre el hígado y el riñón derecho y la
glándula suprarrenal derecha.
Se comunican en la parte anterior
Cara visceral
Esta recubierto por peritoneo excepto en:
Fosa de la vesícula biliar
Hilio hepático
Relación con:
Porción anterior del estómago
Porción superior del duodeno
Omento menor
Vesícula biliar
Ángulo cólico derecho
Colón transverso derecho
Riñón derecho
Glándula suprarrenal derecha
Hilio hepático
Entrada de las arterias hepáticas y la vena porta
Salida de los conductos hepáticos
Ligamentos relacionados:
Ligamento falciforme
Une al hígado a la pared anterior del abdomen
Ligamento hepatogástrico
Une el hígado al estómago
Ligamento hepatoduodenal
Une el hígado al duodeno
Ligamentos triangulares izquierdo y derecho
Ligamentos coronarios anterior y posterior
Zona desnuda del hígado
Limites:
Anterior
Reflexión de peritoneo: ligamento coronario anterior
Posterior
Reflexión de peritoneo: ligamento coronario
posterior
En la unión lateral de los ligamentos coronarios
se forman los ligamentos triangulares derecho e
izquierdo
Dividido por la vesícula biliar y la vena cava inferior
en:
Lóbulo hepático derecho
Lóbulo hepático izquierdo
Incluye:
Lóbulo cuadrado
Limite izquierdo: fisura del ligamento redondo
Limite derecho: fosa de la vesícula biliar
Lóbulo caudado
Limite izquierdo: fisura del ligamento venoso
Limite derecho: surco de la vena cava inferior
VESÍCULA BILIAR
Forma de pera
Situada en el lóbulo hepático derecho entre el lóbulo derecho y el lóbulo cuadrado.
Formada por:
Fondo:
Extremo redondeado
Puede sobresalir del borde hepático inferior
Cuerpo:
Puede apoyarse en el colon transverso y la porción superior de duodeno
Cuello
Recibe la bilis del hígado, la concentra y almacena
PÁNCREAS
Situado posterior al estomago
Retroperitoneal excepto por una porción de la cola.
Formado por:
Cabeza
Dentro de la concavidad en forma de C del duodeno
Proceso unciforme
Posterior a los vasos mesentéricos superiores
Cuello
Anterior a los vasos mesentéricos superiores
Posterior a el, la vena mesentérica superior y
esplénica se unen para formar la vena porta
Cola
Termina cuando pasa entre las capas del ligamento esplenorrenal
Conducto pancreático
Inicia en la cola del páncreas
En la cabeza se une al conducto colédoco y forman la ampolla hepatopancreática de Vater
ABDOMEN 123
Esta se introduce en la papila mayor del duodeno,
alrededor esta el esfínter de la papila de Oddi
Conducto pancreático accesorio
Drena en la papila menor del duodeno
Ramifica:
Izquierda: se une al conducto pancreático
Proceso unciforme
PÁNCREAS ANULAR
Cuando la yema ventral que forma a el páncreas se
hace bífida, los 2 segmentos pueden rodear al duodeno, estrangulándolo e incluso producir atresia
Después del nacimiento el niño no crece y vomita
En ocasiones se puede diagnosticar intraútero en
una ecografía (polihidramnios)
VÍA BILIAR
La unión de conductos inicia en el parénquima hepático
Continúa hasta la formación de los conductos hepáticos izquierdo y derecho
Se unen en el conducto hepático común en el borde
libre del omento menor
Se une al conducto cístico procede de la vesícula
biliar
Forman el conducto colédoco situado a la derecha
de la arteria hepática en el borde libre del omento
menor.
Posterior a la porción superior del duodeno, se une
al conducto pancreático
Penetra en la papila duodenal mayor en la porción
descendente del duodeno.
BAZO
Parte del sistema vascular
Parte del mesenterio dorsal
Situado:
Junto al diafragma
Entre las costillas 9 y 10
Cuadrante superior izquierdo o hipocondrio izquierdo
Relación:
Curvatura mayor gástrica por el ligamento gastroesplénico
Vasos gástricos cortos y gastroomentales
Riñón izquierdo por el ligamento esplenorrenal
Vasos esplénicos
Rodeado de peritoneo visceral excepto en el hilio
esplénico
Punto de entrada de los vasos esplénicos
ANATOMÍA SEGMENTARIA HEPÁTICA
Desde el desarrollo de la cirugía de resección hepática la anatomía segmentaria del hígado ha adquirido una gran importancia
PLANO PRINCIPAL
Línea imaginaria parasagital que pasa por la fosa
de la vesícula biliar hasta la vena cava inferior
Divide al hígado en 2 mitades prácticamente iguales
Cada una con 4 segmentos
El lóbulo caudado se define como el segmento I
los demás se enumeran en sentido horario hasta el
segmento VIII
CÁLCULOS BILIARES
Cerca del 10% de personas mayores de 40 años lo
padecen
Más frecuente en mujeres
De composición variable, predominando la mezcla
de colesterol y pigmento biliar
Colecistectomía (extracción de vesícula biliar) en
algunos casos de obstrucción
En algunos casos puede haber colecistitis (inlfamación de vesícula) y el dolor puede ser referido al
hombro derecho
Algunas veces los cálculos pequeños quedan retenidos en el esfínter de la ampolla (conducto colédoco) obstruyendo el paso de la bilis al duodeno
produciendo ictericia
ICTERICIA
Coloración amarillenta de la piel debido al aumento
de pigmento biliar (bilirrubina) en el plasma
El color amarillo se observa mejor en las escleróticas de los ojos
ICTERICIA PREHEPÁTICA
Habitualmente en situaciones de destrucción excesiva de hematíes (anemia hemolítica)
ICTERICIA HEPÁTICA
Afectación en las reacciones bioquímicas que
producen el paso de bilirrubina liposoluble en hidrosoluble (hepatitis)
ICTERICIA POSTHEPÁTICA
Las 2 causas más frecuentes son los cálculos biliares en el colédoco y el tumor obstructivo en la
cabeza del páncreas
TRASTORNOS DEL BAZO
Ruptura de bazo
124 ABDOMEN
Traumatismos localizados en hipocondrio izquierdo
Fractura de costillas inferiores izquierdas
Debe sospecharse en traumas cerrados de abdomen
Aumento de tamaño
Adenopatías generalizadas
Leucemia
Linfoma
REGIÓN POSTERIOR DEL ABDOMENPARED,
RIÑONES Y SUPRARRENALES
REGIÓN POSTERIOR DEL ABDOMEN
Situada por detrás de la porción abdominal del
tubo digestivo, bazo y páncreas.
Estructuras:
Aorta abdominal
Plexos nerviosos relacionados
Vena cava inferior
Troncos simpáticos
Linfáticos
Riñón
Glándulas suprarrenales
HUESOS
Vértebras lumbares
5 vértebras lumbares
Curvatura secundaria (convexidad hacia delante)
Más grandes
Cuerpos vertebrales aumentan de tamaño progresivamente de L1 a L4
Pedículos cortos
Apófisis transversas largas y delgadas
Apófisis espinosas largas
Apófisis articulares grandes, orientadas hacia la
cara lateral e interna
Sacro
Resultado de la fusión de las 5 vértebras sacras
Cara anterior: cóncava
Cara posterior: convexa
Orificios sacros anteriores y posteriores por los
que pasan ramas anteriores y posteriores de los
nervios espinales
Huesos de la pelvis
Huesos ilíacos
Se articulan con el sacro
Parte superior del ílion forma hacia arriba la fosa
ilíaca
Costillas
11 y 12 completan el marco óseo de la pared posterior del abdomen
No se articulan con el esternón
Solo tienen una cara articular
No tienen cuello ni tubérculos
Costilla 11 es posterior a la porción superior del
riñón izquierdo
Costilla 12 es posterior a la porción superior de
ambos riñones.
MÚSCULOS
Parte interna:
Psoas mayor
Psoas menor
Parte lateral
Cuadrado de los lomos
Parte inferior
Músculo ilíaco
Parte superior
Diafragma
Psoas mayor
Origen:
Cara lateral de los cuerpos vertebrales T12 y
L1 a 5
Apófisis transversas de las vértebras lumbares
Discos intervertebrales entre T12 y L1 a 5
Inserción
Trocánter menor del fémur
Inervación
Ramos anteriores de L1 a L3
Función
Flexión del muslo en la cadera
ABSCESO DEL MÚSCULO PSOAS
Algunas infecciones tienen predilección por el disco intervertebral (ej. Tuberculosis) al producirse la
evolución de la infección se disemina en sentido
anterior y anterolateral, y es en situación anterolateral cuando la infección penetra en la cubierta del
psoas se extiende y puede aparecer por debajo del
ligamento inguinal como una masa
MÚSCULOS
Psoas menor
Origen:
Cara lateral de los cuerpos vertebrales T12 y L1
Discos intervertebrales de T12 y L1
Inserción:
Línea pectínea del reborde pélvico
Eminencia iliopúbica
Inervación:
Ramos anteriores de L1
ABDOMEN 125
Función:
Flexor débil de la columna vertebral
Cuadrado de los lomos
Origen:
Apófisis transversa de la vértebra L5
Ligamento iliolumbar
Cresta ilíaca
Inserción:
Apófisis transversa de las vértebras L1 a 4
Borde inferior de la costilla 12
Inervación:
Ramos anteriores de T12 y L1 a 4
Función:
Baja y estabiliza la costilla 12
Flexión lateral del tronco
Ilíaco
Origen:
2/3 superiores de la fosa ilíaca
Ligamentos sacroilíaco anterior e iliolumbar
Superficie lateral y superior del sacro
Inserción:
Trocánter menor del fémur
Inervación:
Nervio femoral (L2 a L4)
Función:
Flexión del muslo en la cadera
Se une al músculo psoas mayor a su paso por el
muslo recibe el nombre de iliopsoas
Diafragma
Porción tendinosa central
Pilares musculotendinosos:
Pilar derecho
Más largo
Se inserta en las vértebras L1 a 3 y discos intervertebrales
Pilar izquierdo
Se inserta en las vértebras L1 y L2 y en discos
intervertebrales
Conectados en la línea media por un arco: ligamento arqueado medio por delante de la aorta
Ligamento arqueado interno
Formado por la fascia que cubre al psoas mayor
Inserción: vértebras L1 y 2 y apófisis transversas de L1 en la parte lateral
Ligamento arqueado lateral
Formado por un engrosamiento de la fascia que
cubre al cuadrado de los lomos
Inserción: apófisis transversa de L1 y costilla 12
Diafragma en relación con:
Aorta: límite inferior de T12
Conducto torácico
Esófago: a nivel de T10
Troncos vagales anterior y posterior
Vena cava inferior: a nivel de T8
Nervio frénico
Nervios esplácnicos
Vena hemiácigos
Troncos simpáticos
Vasos epigástricos superiores
Cúpulas diafragmáticas
Se debe a la presión que ejerce el contenido abdominal hacia arriba
Pericardio fibroso produce un aplanamiento
Formadas por:
Derecha: altura 5 costilla
Hígado
Riñón
Glándula suprarrenal
Izquierda: altura del 5 espacio intercostal
Fundus gástrico
Hígado
Riñón y glándula suprarrenal
Altura varía con la respiración
DIAFRAGMA
El diafragma está irrigado por:
Cara superior:
Ramas de Arteria mamaria interna:
Arterias musculofrénica
Arteria pericardiofrénica
Rama de aorta torácica:
Arteria frénica superior
Cara inferior:
Ramas de la aorta abdominal:
Arterias frénicas inferiores
El diafragma esta inervado por:
Nervios frénicos
Proceden de C3 a C5
Inervación motora
Recogen la sensibilidad central
El nervio frénico derecho cruza el diafragma
junto a la vena cava inferior
El nervio frénico izquierdo cruza solo.
Nervios intercostales
Fibras sensitivas en las zonas periféricas del
diafragma
HERNIAS DIAFRAGMÁTICAS
La union de las diferentes partes del diafragma
puede fallar, es entonces cuando aparecen las hernias, las zonas más frecuentes son:
HERNIA DE MORGAGNI
Entre la apófisis xifoides y el reborde costal en el
lado derecho
HERNIA DE BOCHDALEK
A través del defecto en el canal pleuroperitoneal
posterior izquierdo
Estas hernias suelen presentarse al nacimiento o
126 ABDOMEN
en los primeros meses de vida, el intestino penetra
en la cavidad torácica, la mayoría necesitan reparación quirúrgica.
costillas 11 y 12
Posterior: senos costodiafragmáticos, vasos y
nervios subcostales, nervios iliohipogástrico e
ilioinguinal
HERNIA DE HIATO
GRASA Y FASCIA RENALES
Cuando el diafragma es laxo en el hiato esofágico,
deja pasar el fundus gástrico al mediastino posterior, que produce síntomas como:
Reflujo ácido
Úlceras
Hemorragia, anemia
El diagnóstico habitualmente por exploraciones
con bario o endoscopía
El tratamiento puede ser médico, pero puede estar
indicada la cirugía
VÍSCERAS
Riñón
Forma de alubia
Retroperitoneales
Situados lateral a la columna vertebral
Extensión: de T12 a L3
El riñón derecho está situado más bajo que el izquierdo
El riñón izquierdo está más cerca de la línea media
Relaciones con otras estructuras:
Cara anterior del riñón derecho:
Glándula suprarrenal derecha
Hígado separados por peritoneo
Porción descendente del duodeno
Angulo cólico derecho: cara lateral del polo inferior
Porción de intestino delgado intraperitoneal:
cara interna del polo inferior
Relaciones con otras estructuras
Cara anterior de riñón izquierdo:
Glándula suprarrenal izquierda
Estomago intraperitoneal
Bazo
Páncreas retroperitoneal
Ángulo cólico izquierdo: mitad inferior de la
cara lateral de riñón
Colon descendente
Yeyuno intraperitoneal: cara interna
Cara posterior de ambos riñones:
Superior: diafragma
Inferior: en dirección lateral e interna; psoas mayor, cuadrado de los lomos y transverso del abdomen
Polo superior del riñón derecho es anterior a la
costilla 12
Polo superior del riñón izquierdo es anterior a las
Afuera de la cápsula renal se encuentra: la cápsula
adiposa
Acúmulo de grasa extraperitoneal
Englobando la cápsula adiposa se encuentra la fascia renal
Condensación membranosa de la fascia extraperitoneal
Capa más externa de grasa pararrenal cuerpo adiposo pararrenal
Este compartimento incluye las glándulas suprarrenales, separadas de los riñones por un tabique
delgado.
Las hojas anterior y posterior de la fascia renal se
unen en el borde lateral de los riñones.
Puede unirse a la fascia transversal en la pared lateral del abdomen.
En la parte interna, la cara anterior de la fascia renal continua con los vasos del hilio
La hoja posterior de la fascia renal se une con la
fascia que cubre el psoas mayor
En la parte inferior las dos hojas cubren los uréteres
ARQUITECTURA RENAL
Hilio renal: borde interno de los riñones
Se continúa internamente con el seno renal
Esta compuesto por:
Corteza renal:
Externa
Columnas renales
Medula renal
Interna
Pirámides renales
El vértice de cada pirámide apunta hacia el seno
renal
La papila renal esta rodeada por el cáliz menor
En el seno renal se unen los cálices menores y forman el cáliz mayor
3 o 4 cálices mayores confluyen en la pelvis renal
VASOS Y LINFÁTICOS RENALES
El riñón está irrigado por la arteria renal
Rama lateral de la aorta abdominal
Inferior al origen de la mesentérica superior entre
ABDOMEN 127
L1 y L2
La arteria renal izquierda es más alta que la derecha
La arteria renal derecha es más larga y posterior
a la vena cava inferior.
Se divide cerca del hilio renal en ramas:
Anterior
Posterior
Arterias extrahiliares
Venas
Se forman por la confluencia de múltiples venas
renales
Anterior a la arteria renal
La vena renal izquierda:
Más larga
Cruza la línea media por delante de la aorta
abdominal y detrás de la arteria mesentérica
superior
Drenaje linfático
Es hacia los nódulos linfáticos situados alrededor
del origen de la arteria renal
Fibras aferentes viscerales
Llegan a los niveles T11 a L2
Dolor ureteral referido a las zonas cutáneas correspondientes de T11 a L2
CÁLCULOS EN LAS VÍAS URINARIAS
La litiasis en vías urinarias es más frecuente en
hombres
Entre los 20 y 60 años
Relacionados con vida sedentaria
Formados por calcio, fósforo, ácido úrico
Síntomas
La presentación típica es dolor que se irradia desde
la región infraescapular a la íngle y a veces al escroto y labios mayores
El diagnóstico se apoya en la historia y la exploración física, así como también en estudios de imagen: radiografía de abdomen, ecografía, urografía
intravenosa
URÉTERES
NEROSTOMÍA
Conductos musculares
Retroperitoneales
Cara interna del psoas mayor
En el reborde pélvico cruzan el final de la arteria
ilíaca primitiva
Siguen hasta la vejiga
3 sitios de estrechez:
Unión ureteropélvica
Cruza los vasos ilíacos en el reborde de la pelvis
Penetran la pared de la vejiga.
Están irrigados por:
Extremo superior: arterias renales
Parte media: ramas de la aorta abdominal: arterias testicular / ovárica y las arterias ilíacas primitivas
En la cavidad pélvica: ramas de la arteria ilíaca
primitiva
El drenaje linfático:
Porción superior: nódulos linfáticos
Porción media: nódulos de los vasos ilíacos primitivos
Porción inferior: nódulos linfáticos de los vasos
ilíacos internos y externos.
Inervación:
Plexo renal
Plexo aórtico
Plexo hipogástrico superior
Plexo hipogástrico inferior
Fibras eferentes viscerales
Simpáticas
Parasimpáticas
Es una intervención donde se coloca un tubo a través de la pared abdominal lateral o posterior hasta
la corteza renal para introducirlo en la pelvis renal,
esto para permitir el drenaje de la orina desde la
pelvis renal al exterior
Las indicaciones de esta intervención son múltiples
En pacientes con obstrucción distal del úreter
TRANSPLANTE RENAL
Se empezó a utilizar en E. U. en la década de 1950
El rechazo tisular, problema fundamental desde su
inicio
Los transplantes se obtienen de donantes vivos o
fallecidos
Los donantes muertos se encuentran en muerte cerebral o han fallecido por un proceso cardíaco
El lugar ideal para la colocación es en fosa iliaca
derecha o izquierda
GLÁNDULAS SUPRARRENALES
Polo superior de los riñones
Se componen de:
Corteza: externa
Medula: interna
Glándula suprarrenal derecha:
Pirámide
Anterior: lóbulo hepático derecho y vena cava in-
128 ABDOMEN
ferior, parte del estomago, páncreas
Glándula suprarrenal izquierda:
Mas grande
Semiluna
El diafragma es posterior a ellas
Incluidas en la fascia renal
Están irrigadas por:
Arterias frénicas inferiores: dan las ramas arterias suprarrenales superiores
Rama de la aorta abdominal: arteria suprarrenal
media
Ramas de las arterias renales: arterias suprarrenales inferiores
El drenaje venoso es por una rama única: la vena
suprarrenal izquierda y derecha
EXPLORACIONES ADICIONALES
UROGRAFÍA INTRAVENOSA (UIV)
De las exploraciones radiológicas más importantes y solicitadas
Se inyecta al paciente un medio de contraste yodado
El contraste se elimina por filtración glomerular y
otra parte se secreta en los túbulos renales
ECOGRAFÍA
Puede utilizarse para comprobar el tamaño de los
riñones y cálices que se dilatan en obstrucciones
La vejiga se puede observar con facilidad si está
llena
Puede medirse el volumen de la vejiga antes y
después de la micción
TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA (TC)
Se puede valorar riñones, uréteres, vejiga y estructuras contiguas
Útil para el estadiaje de tumores primarios del
tracto urinario
MEDICINA NUCLEAR
Útil para calcular masa celular renal y su función,
y las cicatrices del parénquima
Cuando se sospecha de reflujo y cicatrices renales en niños
CIRCULACIÓN ARTERIAL
AORTA ABDOMINAL
Inicia en el hiato aórtico diafragmático
Delante de los cuerpos vertebrales L1 a L4
Termina a la izquierda de la línea media en L4
Se divide en arterias ilíacas primitivas izquierda y
derecha
Relaciones:
Anterior
Páncreas
Vena esplénica
Vena renal izquierda
Porción inferior del duodeno
Posterior
Venas lumbares
Derecha
Cisterna de quilo
Conducto torácico
Ven ácigos
Pilar derecho del diafragma
Vena cava inferior
Izquierda
Pilar derecho del diafragma
Ramas pueden dividirse en:
Ramas viscerales
Irrigan órganos
Ramas posteriores
Irrigan el diafragma o la pared del cuerpo
Ramas terminales
Ramas viscerales
IMPARES
Tronco celíaco
Arteria mesentérica superior
Arteria mesentérica inferior
PARES
Arterias suprarrenales medias
Arterias renales
Arterias testiculares / ováricas
Ramas posteriores
Arterias frénicas inferiores
Nacen inferior al hiato aórtico del diafragma
Rama a la glándula suprarrenal
Cara inferior del diafragma
Arterias lumbares
4 pares
Nacen de la cara posterior
Discurren por detrás de los cuerpos vertebrales
Arteria sacra media
Ultima rama posterior
Por encima de la bifurcación
Cara anterior de las vértebras lumbares inferiores
INJERTO DE ENDOPRÓTESIS EN LA AORTA
ABDOMINAL
Un aneurisma de la aorta abdominal es una dilatación de la aorta y suele localizarse en la región
infrarrenal
Cuando el aneurisma tiene 5,5 cm o más, la cirugía
mejorara de forma significativa al paciente
Durante muchos años el tratamiento convencional
era una técnica quirúrgica abierta
Actualmente el injerto endovascular
ABDOMEN 129
Disección de la a. femoral desde donde se introduce el injerto comprimido hacia la aorta abdominal
a través de control radiológico
AORTA ABDOMINAL
Ramas anteriores:
Tronco celíaco
Arteria mesentérica superior
Arteria mesentérica inferior
Arteria gastroduodenal
2 ramas terminales:
Arteria gastroomental derecha
Curvatura mayor gástrica
Anastomosis con la arteria gastroomental izquierda
Arteria pancreaticoduodenal superior
Ramas anteriores
Ramas posteriores
Irriga cabeza del páncreas y duodeno
Anastomosis con arteria pancreaticoduodenal
inferior
TRONCO CELÍACO
ARTERIA MESENTÉRICA SUPERIOR
Irriga el intestino proximal
Sale de la aorta abdominal inferior al hiato aórtico
del diafragma
Anterior a la porción superior de L1
Se divide en:
Arteria gástrica izquierda
Arteria esplénica
Arteria hepática común
Arteria gástrica izquierda
Rama más pequeña
Asciende hasta la unión cardioesofágica
Da ramas esofágicas: porción superior del esófago
Gira a la derecha y desciende por la curvatura
menor del estomago
Irriga las dos caras del estómago y se anastomosa con la arteria gástrica derecha
Arteria esplénica
Rama más larga
Trayecto sinuoso a lo largo del borde superior del
páncreas.
Ligamento esplenorrenal
Da ramas que irrigan el cuello, cuerpo y cola del
páncreas
Da ramas gástricas cortas para el fondo gástrico
Da la arteria gastroomental izquierda curvatura
mayor del estómago y se anastomosa con la arteria gastroomental derecha
Se divide en varias ramas que entran por el hilio
esplénico
Arteria hepática común
Asciende en el borde libre del omento menor
A la izquierda del colédoco, por delante de la vena
porta
Cerca del hilio se divide en:
Arteria hepática derecha
Arteria cística: vesícula biliar
Arteria hepática izquierda
2 ramas terminales:
Arteria hepática propia
Arteria gastroduodenal
Irriga el intestino medio
Nace por debajo del tronco celíaco en la parte inferior de L1
La cruzan por delante:
Vena esplénica
Cuello del páncreas
Detrás:
Vena renal izquierda
Proceso unciforme del páncreas
Porción inferior de duodeno
Ramas:
Lado izquierdo:
Arterias yeyunales e ileales
Lado derecho:
Arteria pancreaticoduodenal inferior
Arterias cólica media, cólica derecha e ileocólica
Arteria pancreaticoduodenal inferior
Se divide en ramas anterior y posterior
Ascienden por el lado correspondiente de la cabeza del páncreas
Anastomosis con arterias pancreaticoduodenales
anterior y posterosuperior en la parte superior
Irriga: la cabeza y el proceso unciforme del páncreas y el duodeno
Arterias yeyunales e ileales
Introducen entre las dos capas del mesenterio
Se anastomosan formando arcos
El número de arcadas aumenta a lo largo del intestino
De la arcada terminal se extienden los vasos rectos que irrigan las paredes del intestino delgado
Los vasos rectos del yeyuno son más largos
Arteria cólica media
Rama derecha
Entra en el mesocolon transverso
Divide en
Rama izquierda
Anastomosis con la arteria cólica izquierda
rama de la arteria mesentérica inferior
Rama derecha
130 ABDOMEN
Anastomosis con la arteria cólica derecha
Arteria cólica derecha
Irregular
Situación retroperitoneal
Irriga el colon ascendente
Se divide en:
Rama descendente
Anastomosis con la arteria ileocólica
Rama ascendente
Anastomosis con la arteria cólica media
Arteria ileocólica
En la fosa ilíaca se divide en:
Rama superior
Asciende con el colon ascendente
Anastomosis con la arteria cólica derecha
Rama inferior
Divide en:
Rama cólica: irriga la primera porción del colon ascendente
Rama cecal: anterior y posterior, irrigan al ciego
Rama apendicular: irriga al apéndice
Rama ileal: irriga la porción final del íleon
ARTERIA MESENTÉRICA INFERIOR
Irriga el intestino distal
Rama más pequeña
Anterior al cuerpo vertebral L3
Ramas:
Arteria cólica izquierda
Arterias sigmoideas
Arteria rectal superior
Arteria cólica izquierda
Retroperitoneal
Ramas:
Ascendente
Entra en el mesocolon transverso
Irriga la porción superior del colon descendente y la porción distal del colon transverso
Anastomosis con ramas de la arteria cólica
media
Descendente
Irriga la porción inferior del colon descendente
Anastomosis con la primera arteria sigmoidea
Arterias sigmoideas
2 a 4 ramas
Descienden del lado izquierdo
Irrigan la porción más baja del colon descendente
y colon sigmoide
Anastomosis
Superior con ramas de la arteria cólica izquierda
Inferior: con ramas de la arteria rectal superior
Arteria rectal superior
Es la rama terminal
Desciende hacia la cavidad pélvica en el mesocolon sigmoide
Cruza los vasos iliacos primitivos
Se divide en 2 ramas terminales a nivel de S3
Descienden a los lados del recto
Se dividen en ramos más pequeños para la pared
Anastomosis con:
Arteria rectal media rama de la arteria ilíaca interna
Arteria rectal inferior rama de la arteria pudenda.
VASCULARIZACIÓN DEL APARATO DIGESTIVO
La porción abdominal del tubo digestivo irrigada
fundamentalmente por
Tronco celiaco
Esófago inferior
Estómago
Mitad proximal de la porción descendente del
duodeno
Mesentérica superior
Resto del duodeno
Yeyuno
Íleon
Colon ascendente
2/3 proximales del colon transverso
Mesentérica inferior
Resto del colon transverso
Colon descendente
Colon sigmoide
La mayor parte del recto
La zona entre la a. mesentérica superior y la mesentérica inferior (ángulo esplénico) es muy vulnerable a la isquemia
La arteriosclerosis puede afectar la vascularización
obstruyendo a las arterias
Muchos de los pacientes pueden no presentar síntomas gracias a las anastomosis (a. marginal)
Angina mesentérica, los pacientes dejan de comer
por el dolor y pierden peso rápidamente
CIRCULACIÓN VENOSA Y LINFÁTICA
CIRCULACIÓN VENOSA
Circulación venosa de:
Bazo
Páncreas
Vesícula biliar
Porción abdominal del tubo digestivo excepto porción inferior del recto
ABDOMEN 131
Va por el sistema porta
VENA PORTA
Unión de:
Vena esplénica
Vena mesentérica superior
Detrás del cuello del páncreas a nivel de L2
Asciende hacia el hígado posterior a la porción superior del duodeno
Borde derecho del omento menor, posterior al conducto colédoco
Se divide en 2 ramas
Derecha
izquierda
Otras tributarias:
Venas gástricas derecha e izquierda
Venas císticas
Venas paraumbilicales
Recibe a las venas sigmoides y a la vena cólica izquierda
Se une a la vena esplénica por detrás del cuerpo
pancreático
O se une a la vena mesentérica superior
CIRROSIS HEPÁTICA
Trastorno hepático complejo de diagnóstico anatomopatológico
Fibrosis hepática generalizada
Este trastorno puede disminuir la síntesis de los
factores de la coagulación
Etiología variada: puede ser tóxica (alcohol), infección vírica, obstrucción biliar, obstrucción venosa,
nutricional
Se pueden desarrollar complicaciones neurológicas
graves, crisis convulsivas, demencia y lesión neurológica irreversible
VENA ESPLÉNICA
ANASTOMOSIS PORTOSISTÉMICA
Formada por la unión de vasos pequeños del hilio
esplénico
Se dirige a la derecha con la arteria esplénica
Se une a la vena mesentérica superior para formar
la vena porta por detrás del cuello pancreático.
Tributarias:
Venas gástricas cortas
Vena gastroomental izquierda
Venas pancreáticas
Vena mesentérica inferior
El sistema portohepático recoge la sangre de las
víceras del abdomen y la lleva al hígado, el resto de
la sangre entra en colaterales, de las cuales las más
grandes se encuentran en:
La unión gastroesofágica alrededor del cardias
El ano
La pared anterior del abdomen alrededor del ombligo
Cuando aumenta la presión en la v. porta se forman
várices (dilataciones venosas)
Hemorroides en la unión anorrectal
Várices esofágicas, en la unión gastroduodenal
La cabeza de medusa en el ombligo
VENA MESENTÉRICA SUPERIOR
Inicia en la fosa ilíaca derecha
Con la unión de venas procedentes del íleon terminal, ciego y apéndice
Se une a la vena esplénica para formar la vena porta
Tributarias:
Vena yeyunal e ileal
Vena ileocólica
Vena cólica derecha
Vena cólica media
Vena gastroomental derecha
Venas pancreaticoduodenal anterior y posteroinferior
VENA MESENTÉRICA INFERIOR
Inicia como la vena rectal superior
VENA CAVA INFERIOR
Se forma al unirse las 2 venas ilíacas externas, altura: L5
Delante de la columna vertebral
A la derecha de la aorta abdominal
Sale del abdomen a través del hiato diafragmático
de la vena cava, altura: T8
Relación: cruzan su superficie anterior:
Arteria ilíaca externa derecha
Raíz del mesenterio
Arteria ovárica / testicular derecha
Porción inferior del duodeno
Cabeza del páncreas
Colédoco, vena porta
Hígado
Tributarias:
132 ABDOMEN
Venas ilíacas externas
Venas lumbares
Vena testicular / ovárica derecha
Venas renales
Venas frénicas inferiores
Venas hepáticas
Venas lumbares
No todas drenan directamente en la vena cava inferior.
La 5 vena lumbar drena en la vena iliolumbar.
La 3 y 4 venas lumbares desembocan en la vena
cava inferior.
La 1 y 2 venas lumbares pueden desembocar en
las venas lumbares ascendentes.
Venas lumbares ascendentes:
Conectan las venas:
Ilíaca externa
Iliolumbar
Lumbares
Con las venas ácigos y hemiácigos del tórax
Si se obstruye la vena cava inferior son conductos
colaterales importantes
FILTRO DE LA VENA CAVA INFERIOR
La trombosis venosa profunda es un trastorno en el
cual se produce un coágulo (trombo) en el sistema
venoso profundo de las piernas y las venas de la
pelvis
Puede resultar mortal
Factores predisponentes más frecuentes son: ingreso hospitalario y la cirugía, anticonceptivos orales,
tabaquismo, viajes aéreos
Prueba de dímero D en pacientes con sospecha
El tratamiento es preventivo, o en su defecto el filtro
de la vena cava inferior que atrapa cualquier coágulo de gran tamaño
SISTEMA LINFÁTICO
Vasos linfáticos
Inician en capilares linfáticos “porosos”
Recogen líquido en los lechos capilares y lo devuelven al sistema venoso
El líquido que circula en los vasos linfáticos se
llama linfa: claro e incoloro
En el intestino delgado el líquido se llama quilo,
es opaco y lechoso por la presencia de quilomicrones.
Válvulas mantienen el flujo unidireccional
Nódulos linfáticos
Estructuras encapsuladas (0.1 a 2 cm. de longitud)
Contienen linfocitos y macrófagos agrupados
Actúan como filtros especializados
En algunas regiones corporales hay abundancia
de nódulos linfáticos
Axila
Ingle
Región femoral
Cuello
Tráquea
Aorta y ramas de en el abdomen.
Troncos y conductos linfáticos
Los vasos linfáticos confluyen en conductos mayores que drenan en:
Donde las venas yugulares internas se unen a las
subclavias y forman las venas braquiocefálicas
La linfa de la parte derecha de:
Cabeza, cuello
Parte derecho del tórax
Porción más alta y superficial de la pared del
abdomen
Desemboca en venas del lado derecho del cuello
El resto de las regiones del cuerpo drenan en las
venas izquierdas del cuello
Nódulos preaórticos
Situados alrededor de las tres ramas anteriores
de la aorta abdominal
Se dividen en:
Nódulos celiacos
Nódulos mesentéricos superiores
Nódulos mesentéricos inferiores
Forman el tronco intestinal
Nódulos aórticos laterales
Forman los troncos lumbares derecho e izquierdo
Estos troncos se unen y forman la cisterna de quilo
CIRUGIA GANGLIONAR RETROPERITONEAL
El abordaje quirúrgico a través de una incisión paramediana lateral en la línea media clavicular
La disección ganglionar retroperitoneal se tolera
muy bien
La complicación de éste tipo de abordaje es la división de la inervación segmentaria del músculo recto del abdomen
Atrofia muscular y proporciones asimétricas de la
pared abdominal anterior
INERVACIÓN
Componentes:
Extrínseco
SNC recibe información sensitiva y envía impulsos motores.
Porción abdominal del sistema digestivo, bazo,
ABDOMEN 133
páncreas, vesícula biliar e hígado.
Intrínseco
Regula las actividades del aparato digestivo a
través del sistema nervioso entérico.
Formado por neuronas sensitivas y motoras en
dos plexos interconectados en las paredes del
tubo digestivo.
SISTEMA NERVIOSO
En la pared posterior se encuentra:
Troncos simpáticos.
Nervios esplácnicos .
Plexos nerviosos y ganglios relacionados con aorta abdominal.
Plexo nervioso lumbar.
INERVACIÓN
Troncos simpáticos
Situados a los lados de la columna vertebral.
Desde el cráneo al cóccix.
En el cuello: detrás de la vaina carotídea.
Parte superior de tórax: delante de los cuellos
costales.
Parte inferior de tórax: cara lateral de los cuerpos
vertebrales.
Abdomen: situación anterolateral respecto a los
cuerpos vertebrales lumbares.
Pelvis: delante del sacro.
Se unen por delante del cóccix y forman el ganglio impar.
Troncos simpáticos
Colecciones neuronales: ganglios simpáticos paravertebrales.
Distribución:
3 ganglios cervicales.
11 a 12 en la región torácica.
4 en la región lumbar.
El ganglio impar por delante del cóccix.
Están conectados con todos los nervios espinales
adyacentes por ramos comunicantes grises y en
las porciones torácica y lumbar superior por ramos comunicantes blancos.
2 tipos de nervios esplácnicos:
Llevan fibras simpáticas preganglionares y fibras
viscerales aferentes:
Nervios esplácnicos torácico, lumbar y sacro.
Llevan fibras parasimpáticas preganglionares
desde los nervios S2 a S4:
Nervios esplácnicos pélvicos.
Plexo hipogástrico inferior.
3 Nervios esplácnicos torácicos
Nervio esplácnico mayor
Ganglios torácicos 5 a 9 (o 10).
Llega al ganglio celíaco del abdomen.
Nervio esplácnico menor
Ganglios torácicos 9 y 10 ( o 11).
Llega al ganglio aortorrenal.
Nervio esplácnico inferior
Ganglio torácico 12.
Llega al plexo renal.
Nervios esplácnicos lumbar y sacro
2 a 4 nervios esplácnicos lumbares que van al
plexo prevertebral.
Los nervios esplácnicos sacros entran en el plexo
hipogástrico inferior.
Nervios esplácnicos pélvicos
Raíz parasimpática.
Fibras preganglionares van de los nervios espinales S2 a S4 al plexo hipogástrico inferior.
Inervan el tercio distal del colon transverso, colon
descendente y sigmoide.
Plexo prevertebral abdominal
Rodea la aorta abdominal y sus ramas principales
Divisiones principales:
Plexo celíaco
Por debajo del hiato aórtico del diafragma.
2 ganglios celíacos, 1 ganglio mesentérico superior y 2 ganglios aortorrenales.
Plexo aórtico
Superficies anterior y lateral de la aorta abdominal.
Ganglio mesentérico inferior.
Plexo hipogástrico superior
Parte final del plexo prevertebral abdominal.
Plexo prevertebral abdominal recibe:
Fibras parasimpáticas aferentes y preganglionares del nervio vago.
Fibras simpáticas aferentes y preganglionares de
los nervios esplácnicos torácico y lumbar.
Fibras parasimpáticas preganglionares de los
nervios esplácnicos pélvicos.
Inervación parasimpática tiene 2 orígenes:
Nervio vago.
Nervios esplácnicos pélvicos.
Nervio vago
Entra en el abdomen junto con el esófago.
Forma troncos vagales anterior y posterior.
Llevan fibras preganglionares parasimpáticas y
fibras aferentes viscerales.
Inerva al intestino proximal y medio.
Inervación parasimpática
Nervios esplácnicos pélvicos
Fibras parasimpáticas preganglionares de S2 a
S4.
Entran en el plexo hipogástrico inferior.
Se distribuye con ramas de la arteria mesentérica inferior.
Inervación parasimpática del intestino distal.
134 ABDOMEN
Sistema entérico
Circuito neuronal local en la pared del tubo digestivo.
Contiene neuronas sensitivas y motoras: plexos
mientérico y submucoso.
Regula y coordina actividades del tubo digestivo:
Secreción gástrica.
Flujo sanguíneo digestivo.
Ciclos de contracción y relajación del músculo
liso (peristalsis).
Inervación simpática del estómago
Nervio simpático preganglionar de T6 entra en la
raíz anterior para salir de la médula.
En el orificio intervertebral, esta raíz anterior se
une a una raíz posterior y forma nervio raquídeo.
Fuera de la columna vertebral, la fibra preganglionar sale a través del ramo comunicante blanco.
Este ramo se une al tronco simpático.
Entra en el nervio esplácnico mayor.
Pasa los pilares del diafragma y llega al ganglio
celiaco.
En el ganglio celiaco hace sinapsis con neurona
posganglionar.
La neurona posganglionar llega al plexo nervioso
que rodea al tronco celiaco.
Sigue las ramas del tronco celiaco e inerva el estomago.
Puede modificar las actividades del tubo digestivo controladas por el sistema nervioso entérico.
CIRUGÍA DE OBESIDAD (BARIÁTRICA)
Se sugiere en pacientes con un Indice de Masa corporal > 40 que no consiguen perder peso con dieta
y ejercicio y presentan complicaciones (Diabetes,
HTA, etc.).
Riesgo elevado, aumento en la morbilidad y mortalidad del 1-5 %.
Cirugías malabsortivas: Consiste en derivaciones
que consiguen una situación de malabsorción. Se
asocian a anemias, osteoporosis y diarrea.
Cirugías restrictivas: Bandas o grapas dentro o alrededor del estómago para reducir el tamaño del
mismo consiguiendo una sensación de saciedad
precoz.
Combinadas. Se grapa el estómago poximal y se
une un asa de intestino delgado al pequeño resto
gástrico.
SISTEMA NERVIOSO
Plexo lumbar
Formado por:
Ramos anteriores de L1 a L3.
Ramos anteriores de L4.
Nervio T12 (Subcostal).
Ramos:
Nervios iliohipogástrico.
Nervio ilioinguinal.
Nervio genitofemoral.
Nervio cutáneo lateral del muslo.
Nervio femoral.
Nervio obturador.
Se forma por delante de la inserción del psoas
mayor en las apófisis transversas de las vértebras
lumbares.
Los ramos salen en relación con el psoas mayor:
Anterior: nervio genitofemoral.
Interno: nervio obturador.
Lateral: nervios iliohipogástrico, ilioinguinal, femoral y cutáneo lateral del muslo.
PLEXO LUMBAR
Nervio iliohipogástrico
Ramo anterior de L1 en tronco común con nervio
ilioinguinal.
Cruza la superficie anterior del cuadrado de los
lomos, posterior al riñón.
Perfora el transverso del abdomen entre el oblicuo interno y transverso del abdomen.
Ramo cutáneo lateral inerva la piel de la región
glútea posterolateral.
Función motora:
Oblicuo interno y transverso abdomen.
Función sensitiva:
Piel de la región glútea posterolateral e hipogastrio.
Ramo cutáneo anterior.
Atraviesa el oblicuo interno por dentro de la espina iliaca anterosuperior.
Es convierte en cutáneo pos encima del anillo inguinal superficial.
Se distribuye por la región del pubis.
Da ramos que inervan los músculos abdominales.
Nervio ilioinguinal
Ramo anterior de L1 en tronco común con nervio
iliohipogástrico.
Trayectoria más oblicua.
Cruza parte del músculo ilíaco.
Atraviesa el transverso del abdomen cerca de la
cresta ilíaca.
Entra en el conducto inguinal.
Sale por debajo del anillo inguinal superficial.
Da ramos a los músculos del abdomen:
Oblicuo interno.
Transverso del abdomen.
Inerva la piel:
parte superointerna del muslo.
ABDOMEN 135
HOMBRES:
Raíz del pene.
Superficie anterior del escroto.
MUJERES:
Monte de Venus.
Labios mayores.
Nervio genitofemoral
Ramos anteriores de L1 y L2.
Se dirige dentro del psoas mayor.
Retroperitoneal.
Posterior al uréter.
Se divide en ramos:
Genital.
Entra en el conducto inguinal profundo.
Inerva al cremáster.
Termina e la porción anterior y superior del
escroto.
Termina en la piel del monte de Venus y labios
mayores.
Femoral
Ramo femoral
Cara lateral de la arteria ilíaca externa.
Entra en la vaina femoral al lado de la arteria
femoral.
Atraviesa la capa anterior de la vaina femoral y
fascia lata.
inerva: piel de la parte superoanterior del muslo.
Nervio cutáneo lateral del muslo
Ramos anteriores de L2 y L3.
Borde lateral del psoas mayor.
Cruza el músculo ilíaco e dirección oblicua.
Posterior al ligamento inguinal.
Entra en el muslo.
Inerva la cara lateral y anterior del muslo hacia
la rodilla.
Nervio obturador
Ramos anteriores L2 a L4.
Desciende en el músculo psoas mayor.
Sale por su lado interno cerca del borde pélvico.
Pasa a través de la pared lateral de la cavidad
pélvica.
Entra en el conducto del obturador.
Compartimento interno del muslo.
Se divide en ramos:
Anteriores .
Posteriores.
Dan ramos:
Articulares: en la cadera.
Musculares: al obturador externo, pectíneo,
aductor largo, aductor mayor.
Cutáneas: cara interna del muslo.
Con el nervio safeno:
Ramos cutáneos: cara interna de la parte superior de la pierna.
Ramos articulares: rodilla.
Nervio femoral
Ramos anteriores de L2 a L4.
Desciende a través por el psoas mayor.
Sale por el borde lateral del psoas mayor.
Por debajo de la superficie del ilíaco.
Posterior al ligamento inguinal.
Entra en el compartimiento anterior del muslo.
Ramos:
Cutáneos
Interno e intermedio: Piel de la superficie anterior de muslo.
Nervio safeno: piel de la superficie interna de
la pierna.
Musculares
Inervan a: músculos ilíacos, pectíneo, sartorio,
recto anterior, vasto interno, vasto intermedio,
vasto lateral.
Articulares
Cadera y rodilla.
136 PELVIS Y PERINE
PELVIS
Y PERINE
DESCRIPCIÓN GENERAL
Pelvis (se divide en dos regiones):
Pelvis Mayor (o falsa)
Región superior, se puede considerar como parte del abdomen
Pelvis Menor (o verdadera)
Se relaciona con las partes inferiores de los coxales, sacro y cóccix
Tiene una entrada y una salida (aberturas sup
e inf)
Cavidad pélvica
Tiene forma de cuenco
Englobada en la pelvis verdadera
Contiene elementos de los aparatos
Urinario
Digestivo
Reproductor
El periné
Constituye la parte inferior del suelo
Sus limites forman la abertura inferior
Contiene a los genitales externos y las aberturas a exterior del los aparatos genitourinario y
digestivo
Pene y clítoris se encuentran firmemente insertados en
El borde óseo de la mitad anterior de la abertura inferior
Una membrana perineal fibrosa y gruesa que
recubre la zona
COMPONENTES
Abertura superior
Paredes
Abertura inferior
Suelo pélvico
Cavidad pélvica
Periné
COMPONENTES: ABERTURA SUPERIOR
Tiene ligera forma de corazón
Totalmente rodeada por hueso
Límites
Posterior: bordeada por el cuerpo de S1, que se
proyecta hacia ella como el promontorio sacro
Laterales: apófisis transversas o alas, borde prominente de los huesos pélvicos
Anterior: sínfisis púbica
Las estructuras pasan entre la cavidad pélvica y el
abdomen a través de la abertura superior
COMPONENTES: PAREDES
FUNCIONES
Contiene y sostiene:
La vejiga
Posición anterior en la línea media
La uretra atraviesa el suelo pelvico hacia el periné
El recto
Posición posterior en la línea media
Continuación del colon sigmoide a la altura de
la vertebra S3
El conducto anal
Forma un ángulo en sentido posterior respecto
al recto
El aparato reproductor
Mujeres: Vagina, útero, trompas de Falopio, ovarios
Varones: conexión entre aparato Urinario y reproductor, próstata, vesículas seminales
Punto de inserción para las raíces de los genitales
externos
Formadas por tejidos eréctiles vasculares y músculos esqueléticos relacionados
Huesos
Sacro, cóccix, mitad inferior de los huesos coxales
Músculos
Obturador interno y piriforme
Nacen de la pelvis y salen por los agujeros ciáticos para actuar sobre la articulación de la cadera
Ligamentos
Sacroespinoso y sacrotuberoso
Unen cada hueso pélvico al sacro y el cóccix
Convierten las escotaduras ciáticas mayor y
menor en orificios
COMPONENTES: ABERTURA INFERIOR
Tiene forma romboidal
Formada por hueso y ligamentos
Limites:
Mitad anterior: arco del pubis
El borde inferior de los coxales se proyecta pos-
PELVIS Y PERINE 137
terior y lateralmente desde la sínfisis del pubis
hasta la tuberosidad isquiática
Mitad posterior: ligamento sacrotuberoso
Va desde la tuberosidad isquiática hacia el cóccix
y el sacro
Contiene las raíces de los genitales extremos y
en la mujer, los orificios de la uretra y la vagina
Región posterior o triángulo anal
Contiene el orificio anal
RELACIÓN CON OTRAS REGIONES
COMPONENTES: SUELO PÉLVICO
Separa la cavidad pélvica del periné
Formado en su mayor parte por el diafragma pelviano, que está constituido por:
Músculos elevadores del ano
Se insertan en la periferia y se unen entre si en
la línea media por un rafe de t. conjuntivo
Recubren los ligamentos sacroespinosos y pasan entre los bordes del sacro, cóccix y espina
ciática
Músculos coccígeos
Tiene un defecto en forma de U en su región anterior
Sus borde se fusionan con las paredes de las
vísceras relacionadas y los músculos del espacio perineal profundo
Se sostiene hacia adelante por:
Membrana perineal
Gruesa lámina de fascia de forma triangular
que rellena el espacio entre las ramas del pubis
y tiene un borde posterior libre
Músculos del espacio perineal profundo
Región estrecha situada por encima de la membrana perineal
COMPONENTES: CAVIDAD PÉLVICA
Recubierta por un peritoneo que continúa con el de
la cavidad abdominal y envuelve las caras superiores de la vísceras pélvicas
Las vísceras se localizan en la línea media
Vejiga es anterior
En la mujer el útero se halla detrás de la vejiga
Recto es posterior
Vasos y nervios están profundos al peritoneo, junto a las paredes de la pelvis, a cada lado de las
vísceras
COMPONENTES: PERINÉ
Situado en un plano inferior al suelo pélvico entre
las extremidades inferiores
Su borde esta formado por la abertura inferior
Una línea imaginaria trazada entre las tuberosidades isquiáticas lo divide en:
Región anterior o triángulo urogenital
Abdomen
Comunicados mediante la abertura superior, por
la cual pasan
Vasos, nervios y estructuras linfáticas
Colon sigmoide
Uréteres
Conducto deferente
Extremidad Inferior
Tres aberturas de la pared de la pelvis comunican
con la extremidad inferior
Conducto obturador
Forma un paso entre la cavidad pélvica y la
región de los aductores del muslo
Agujero ciático mayor
Agujero ciático menor
Queda por debajo del suelo pélvico, permite
la comunicación entre la región glútea y el periné
La cavidad pélvica también comunica con el periné
a través de un espacio que queda entre la sínfisis
púbica y la membrana perineal
ASPECTOS CLAVE
La cavidad pélvica se proyecta en sentido posterior
desde la cavidad abdominal
En posición anatómica, las EIAS y el borde superior de la sínfisis púbica se encuentran en el
mismo plano vertical
La abertura superior forma un ángulo de 50-60
grados hacia adelante en relación con el plano
horizontal
El arco isquiopubiano se orienta en un plano casi
horizontal
El triángulo urogenital del periné se orienta en
sentido inferior
El triángulo anal se orienta en sentido posterior
Varias estructuras cruzan los uréteres en la cavidad
pélvica
Mujeres: la arteria uterina lo cruza lateral a cuello
del útero
Varones: el conducto deferente atraviesa por encima al uréter inmediatamente posterior a la vejiga
En varones
La próstata es anterior al recto y es palpable mediante tacto rectal
En ambos sexos
138 PELVIS Y PERINE
El conducto anal y la parte inferior del recto también son palpables mediante tacto rectal
En las mujeres
Se pueden palpar el cérvix y la porción inferior del
cuerpo uterino y espinas ciáticas
Estas estructuras pueden palparse más fácilmente mediante técnica bimanual, la cual también se
usa para explorar ovarios y trompas uterinas
El periné esta inervado por los segmentos sacros
de la médula espinal
Los dermatomas del periné proceden de S3 a S5
Las regiones anteriores están inervadas por L1
Los dermatomas L2 a S2 se sitúan en la extremidad inferior
Los músculos esqueléticos del periné y suelo pélvico son inervados por S2 a S4
La inervación somática motora y sensitiva procede del nervio pudendo (S2 a S4)
Los nervios están relacionados con el hueso
El nervio pudendo es el nervio principal del periné y esta relacionado con la espina isquiática de
la pelvis
Deja la cavidad pélvica a través del agujero ciática mayor
Entra inmediatamente al periné inferior al suelo
pélvico, rodeando la espina isquiática y atravesando el agujero ciático menor
La espina isquiática puede palparse desde la vagina en las mujeres y es la referencia utilizada para
bloquear el nervio pudendo
La inervación parasimpática procedente de S2 a S4
controla la erección
Tanto en varones como en mujeres
Los nervios preganglionares salen de las ramas
anteriores de los nervios sacros y entran el plexo
hipogástrico
Los plexos hipogástricos son la extensión inferior
del plexo prevertebral abdominal
Sus nervios penetran en el suelo pélvico para
inervar los tejidos eréctiles de pene y clítoris
Los músculos y la fascia del suelo pélvico y del periné se cruzan en el centro tendinoso del periné
Este es un nudo fibroso mal definido situado en
el centro del periné, en medio de las dos tuberosidades isquiáticas
En el centro tendinoso del periné convergen:
Los músculos elevadores del ano del diafragma
pelviano
Los músculos de los triángulos urogenital y anal
del periné (incluidos los esfínteres estriados de
uretra, vagina y ano)
MUJERES
Es más corta
Atraviesa el suelo pélvico en sentido inferior desde la vejiga
Se abre directamente en el periné
VARONES
Es más larga
Atraviesa la próstata antes de dirigirse al espacio
perineal profundo
Queda englobada dentro de los tejidos eréctiles
del pene antes de abrirse en su extremo distal
La porción peneana de la uretra masculina tiene
dos ángulos
El principal es un ángulo fijo en el que la uretra se
curva hacia adelante en la raíz del pene después
de atravesar la membrana perineal
El otro se encuentra distalmente, donde la porción no insertada del pene se curva hacia abajo.
Desaparece cuando el pene esta en erección
PELVIS ÓSEA
RECORDATORIO
Pelvis
Se divide en dos regiones
Pelvis mayor (falsa) que forma parte del abdomen
Pelvis menor (verdadera) que rodea a la cavidad
pélvica
Cavidad pélvica
Tiene forma de cuenco
Su abertura superior queda totalmente rodeada
por hueso
El suelo pélvico es una estructura fibromuscular
Huesos
Coxales
Se articulan en su zona posterior con el sacro
(articulaciones sacro ilíacas)
Se articulan entre si en su cara anterior (en la
sínfisis del pubis)
Sacro
Se articula en su parte superior con L5 (articulación lumbosacra)
Cóccix
LOCALIZACIÓN DE LA POSICIÓN DE LA ARTERIA
FEMORAL
La arteria femoral se encuentra en el muslo a mitad
del camino entre la espina ilíaca anterosuperior y
el tubérculo del pubis y en posición inferior al ligamento inguinal
El nervio femoral transcurre en sentido lateral y la
vena en sentido medial a la arteria femoral
PELVIS Y PERINE 139
USO DE ARTERIA Y VENA FEMORAL PARA
PROCEDIMIENTOS
Los catéteres se pueden guiar a través de la arteria femoral e introducirse en la aorta para realizar
angiografía y procedimientos endovasculares en
región abdominal y torácica sobre las extremidades inferiores y superiores y vasos sanguíneos de
cabeza y cuello
El uso de la vena femoral es principalmente para
realizar angiografía pulmonar
PELVIS – HUESOS
COXALES
Tienen forma irregular
Presentan dos partes separadas por una línea
oblicua en la superficie medial de hueso
Parte superior: queda por encima de la línea,
constituye la pelvis falsa y pertenece al abdomen
Parte inferior: queda por debajo de la línea,
constituye la pelvis verdadera y pertenece a la
cavidad pélvica
Los dos tercios inferiores de la línea constituyen
la línea terminal y contribuyen a formar el borde
de la abertura superior
PELVIS – HUESOS – COXALES
Superficie lateral
Acetábulo
Es una gran cavidad articular
Con la cabeza del fémur forma la articulación
de la cadera
En su parte inferior se encuentra el gran agujero obturador
Agujero obturador
Cerrado en su mayor parte por la membrana
obturatriz
En su parte superior se mantiene abierto, entre
la membrana y el hueso adyacente (conducto
obturador)
Este comunica la extremidad inferior y la cavidad pélvica
Borde posterior
Esta marcado por dos escotaduras separadas por
la espina isquiática
Escotadura ciática mayor
Escotadura ciática menor
Termina en su extremo inferior como la gran tuberosidad isquiática
Borde anterior
Esta delimitado por
Espina ilíaca anterosuperior
Espina ilíaca anteroinferior
Tubérculo del pubis
Componentes del hueso coxal
Ílion
Pubis
Isquion
Al nacimiento estos tres elementos están unidos
por cartílago en la zona del acetábulo
Entre los 16 y 18 años de edad se fusionan en un
hueso único
Ílion
Es el componente que ocupa la posición más superior del coxal
Se divide en dos partes mediante una cresta situada en su superficie medial
Superior
Inferior
En la parte posterior la cresta es afilada
Termina en una carilla articular en forma de “L”
y una superficie rugosa posterior donde se insertan los ligamentos de la articulación sacroilíaca
En la parte anterior la cresta es redondeada y se
denomina línea arqueada
Esta forma parte de la línea terminal y del borde pélvico
Parte inferior
Es la parte pélvica del ílion
Contribuye a la pared de la pelvis menor o verdadera
Parte superior
Se expande para formar un al plana en forma
de abanico
Proporciona el sostén de la pelvis falsa
Permite la inserción a músculos relacionados
funcionalmente con la extremidad inferior
Tiene dos superficies
Anteromedial (fosa ilíaca)
Externa (glútea)
Borde superior o cresta ilíaca
Lugar de inserción de músculos y fascia de
Abdomen
Espalda
Extremidad inferior
Termina en su extremos como
Espina ilíaca anterosuperior
Espina ilíaca posterosuperior
Presenta engrosamientos formando
Un tubérculo prominente cerca del extremo
anterior
La tuberosidad ilíaca en el extremo posterior
Borde anterior
En la parte inferior de la espina ilíaca anterosuperior hay una protuberancia redondeada
llamada espina ilíaca anteroinferior que sirve
140 PELVIS Y PERINE
como punto de inserción para
Músculo recto femoral
Ligamento iliofemoral
Borde posterior
Hay una espina ilíaca posteroinferior menos
prominente, donde el hueso se angula hacia
adelante para formar el borde superior de la escotadura ciática mayor
BIOPSIA DE MÉDULA ÓSEA
Se usa la cresta ilíaca
Se inyecta un anestésico local y se hace pasar una
aguja cortante a través del hueso cortical de la
cresta ilíaca
Se aspira médula ósea y se observa al microscopio
Útil en enfermedades como leucemia para evaluar
estadio y gravedad
PELVIS – HUESOS – COXALES
Pubis
Constituye la parte anterior e inferior del hueso
coxal
Tiene un cuerpo y dos ramas
Cuerpo
Es aplanado en sentido dorsoventral
Se articula con su homologo del otro lado en la
sínfisis del pubis
Tiene una cresta púbica redondeada en su cara
superior que termina lateralmente en el tubérculo del pubis
Rama superior
Se proyecta posterolateralmente desde el cuerpo y se une con el ílion y el isquion en su base
que esta orientada hacia el acetábulo
Su borde superior afilado se denomina pecten
del pubis (cresta pectínea) que forma parte de
la línea terminal y de la abertura superior
Rama inferior
Esta delimitada por el surco obturador que forma el borde superior del conducto obturador
Se proyecta lateralmente y en sentido inferior
para unirse con la rama del isquion
Isquion
Es la parte posterior e inferior del hueso coxal
Tiene un cuerpo y una rama
Cuerpo
Se proyecta en sentido superior para unirse al
ílion y a la rama superior del pubis
Rama
Se proyecta en sentido anterior para unirse a
la rama inferior del pubis
Borde posterior
Esta delimitado por una espina ciática prominente que separa la escotadura ciática menor
de la mayor
Su característica mas prominente es su tuberosidad isquiática, en la cara posteroinferior del
hueso
En ella se insertan músculos del muslo (posteriores)
Sostiene el cuerpo en sedestación (posición de
sentado)
PELVIS – HUESOS – SACRO
Tiene forma de triangulo invertido
Está formado por la fusión de las cinco vértebras
sacras
Base: se articula con L5
Vértice: se articula con el cóccix
Superficies laterales: cada una tiene una carilla en forma de L que se articula con el ilion del
coxal. Detrás de esa carilla tiene una superficie
rugosa para la inserción de los ligamentos de la
articulación sacroilíaca
Cara superior
Esta formada por la cara superior del cuerpo de
la vértebra S1
Esta flanqueada a cada lado por una apófisis
transversa expandida denominada ala
El borde anterior del cuerpo vertebral se proyecta
hacia adelante y constituye el promontorio
Cara anterior
Es cóncava
Presenta cuatro pares de agujeros sacros anteriores para los ramos anteriores de los n. espinales
S1 a S4
Cara posterior
Presenta cuatro pares de agujeros sacros posteriores para los ramos posteriores de los nervios
espinales S1 a S4
Conducto sacro
Es continuación del conducto vertebral que termina en el hiato sacro
PELVIS – HUESOS – CÓCCIX
Cóccix
Es la porción terminal de la columna vertebral
Contiene cuatro vértebras coccígeas fusionadas
Tiene forma de triangulo invertido
Base: se orienta en sentido superior
Cara superior: contiene una carilla para articularse con el sacro y dos astas que se proyectan
hacia arriba y se fusionan con dos astas simila-
PELVIS Y PERINE 141
res del sacro
Caras laterales: cada una tiene una apófisis
transversa rudimentaria que se extiende desde
la primera vértebra coccígea
No tiene arcos vertebrales ni conducto vertebral
óseo
FRACTURA DE LA PELVIS
Pueden suceder aisladas; pero lo más común es
que sucedan en pacientes politraumatizados
Puede producir sangrado de forma notable, generando un hematoma que puede comprimir órganos como vejiga y uréteres
Si no se repone sangre el paciente cae en shock
PELVIS – ARTICULACIONES
Articulaciones Lumbosacras
Se forman entre L5 y el sacro y constan de
Dos articulaciones cigapofisiarias entre las apófisis articulares superior e inferior adyacentes
Un disco intervertebral que une los cuerpos de
las vértebras L5 y S1
El sacro tiene una angulación en sentido posterior
respecto a L5
La parte anterior del disco intervertebral entre
ambos huesos es más gruesa que la posterior
Se refuerzan mediante los ligamentos
Iliolumbares
Lumbosacros
Articulaciones Sacroilíacas
Transmiten las fuerzas desde las extremidades
inferiores a la columna vertebral
Son articulaciones sinoviales entre la carilla articular en la superficie lateral del sacro y su correspondiente en la porción ilíaca de los coxales
Las superficies articulares tienen forma irregular
y se entrelazan para resistir el movimiento
Se fibrosan con la edad y pueden osificarse por
completo
Ligamento sacroilíaco anterior
Engrosamiento de la membrana fibrosa de la
capsula articular
Es anterior e inferior a la articulación
Ligamento sacroilíaco interóseo
Es el mayor y más fuerte
Es posterosuperior a la articulación
Se inserta en las áreas rugosas expandidas adyacentes del ílion y el sacro
Ligamento sacroilíaco posterior
Cubre al ligamento sacroilíaco interóseo
Sínfisis del pubis
Tiene situación anterior entre las superficies ad-
yacentes de los huesos púbicos
Cada superficie articular esta cubierta por cartílago hialino que se une a las superficies adyacentes a lo largo de la línea media mediante fibrocartílago
Esta rodeada por capas entretejidas de fibras de
colágeno y hay dos ligamentos principales relacionados:
Púbico superior, por encima
Arqueado del pubis, por debajo
PROBLEMAS COMUNES DE LAS
ARTICULACIONES SACROILÍACAS
Pueden producirse cambios degenerativos que se
manifiestan con dolor y molestias en la región
Puede estar relacionada con enfermedades que
producen cambios inflamatorios específicos como
Artritis reumatoide
Psoriasis
Enfermedad inflamatoria intestinal
PELVIS – ORIENTACIÓN
En posición anatómica el borde delantero de la
parte superior de la sínfisis púbica y las espinas
ilíacas anterosuperiores quedan en el mismo plano
vertical
La abertura superior esta inclinada para dirigirse
en sentido anterior
Los cuerpos púbicos y el arco isquiopubiano se sitúan en un plano casi horizontal, orientados hacia
el suelo
PELVIS VERDADERA
Forma cilíndrica
Abertura superior
Comunica con el abdomen
Completamente rodeada de huesos y articulaciones
Su borde sigue la siguiente dirección
Promontorio sacro
Alas del sacro
Articulación sacroilíaca
Línea terminal (línea arqueada-línea pectíneacresta del pubis)
Sínfisis púbica
Abertura inferior
Cerrada por el suelo pélvico que a su vez la separa del periné
142 PELVIS Y PERINE
PARED PÉLVICA – COMPONENTES
Esta formada por
Sacro
Cóccix
Porción del coxal por debajo de la línea terminal
Dos ligamentos
Ayudan a definir las aberturas entre la cavidad
pélvica y las regiones adyacentes a través de las
cuales pasan estructuras
Dos músculos
Contribuyen a crear las paredes laterales de la
cavidad pélvica de la cual se originan
Se insertan periféricamente en el fémur
PARED PÉLVICA – LIGAMENTOS
Ligamento sacroespinoso
El menor de ambos
Forma triangular
Vértice: se inserta en la espina isquiática
Base: se inserta en los borde correspondientes de
sacro y cóccix
Ligamento sacrotuberoso
Forma triangular
Superficial al sacroespinoso
Base: se inserta en la espina ilíaca posterosuperior - cara dorsal y borde lateral del sacro – superficie dorsolateral del cóccix
Vértice: se inserta en el borde medial de la tuberosidad isquiática
Ligamentos
Estabilizan el sacro en los huesos pélvicos al resistir la inclinación ascendente de la cara inferior
del sacro
Convierten las escotaduras ciáticas del coxal en
agujeros
Agujero ciática mayor: situado superior al ligamento sacroespinoso y a la espina isquiática
Agujero ciático menor: situado inferior a la espina isquiática y al ligamento sacroespinos, entre
los ligamentos sacroespinoso y sacrotuberoso
MÚSCULOS DE LA PELVIS
PARED PÉLVICA – MÚSCULOS
Músculo obturador interno
Músculo plano, con forma de abanico
Origen: superficie medial de la membrana obturatriz y regiones adyacentes del coxal que rodean al
agujero obturador
Sus fibras convergen en un tendón que sale de
la pelvis por el agujero ciática menor
Se inclina 90 grados alrededor del isquion entre
la espina y la tuberosidad isquiática
Pasa en sentido posterior y cruza la articulación
de la cadera
Inserción: superficie medial del trocánter mayor
del fémur
Inervación: nervio del obturador interno
Función
Rotación lateral de la cadera en extensión
Abducción de la cadera en flexión
Músculo piriforme
Forma triangular
Origen: crestas óseas entre los cuatro agujeros
anteriores del sacro
Atraviesa el agujero ciático mayor y la cara posterosuperior de la articulación de la cadera
Inserción: Cara medial del borde superior del trocánter mayor del femoral
Inervación: ramas de L5, S1, S2
Función:
Rotación lateral de la cadera en extensión
Abducción de la cadera en flexión
Este músculo separa al agujero ciático mayor en
región superior e inferior
PARED PÉLVICA – ABERTURAS
Cada pared lateral de la pelvis tiene tres aberturas
mayores
Conducto obturador
Agujero ciático mayor
Agujero ciático menor
A través de ellas pasan varias estructuras entre la
cavidad pélvica y otras regiones
Conducto Obturador
Situado en la parte superior del agujero obturador
Bordeado por la membrana obturatriz, los músculos obturadores y la rama superior del pubis
Da paso a los nervios y vasos obturadores de la
cavidad pélvica al muslo
Agujero ciático menor
Formado por la escotadura ciática menor, la espina isquiática y los ligamento sacroespinoso y
sacrotuberoso
Se sitúa por debajo de la inserción del suelo pélvico
Es atravesado por el tendón del músculo obturador interno
Comunica el periné con la región glútea
Agujero ciático mayor
Vía principal de comunicación entre cavidad pélvica y extremidad inferior
Formado por la escotadura ciática mayor del coxal, los ligamentos sacroespinoso y sacrorubero-
PELVIS Y PERINE 143
so y la espina isquiática
El músculo piriforme lo atraviesa y divide en dos
partes
Superior: a través del cual pasan los nervios y
vasos glúteos superiores por encima del músculo piriforme
Inferior: atravesado por los vasos y nervios
glúteos inferiores, nervios ciático y pudendo, vasos pudendos internos, nervios cutáneos femorales posteriores, nervios de los m. obturador
interno y cuadrado femoral.
Abertura Inferior
Tiene forma romboidal
Parte anterior: formada por hueso (sínfisis púbica)
Parte lateral: borde inferior del cuerpo del pubis,
rama inferior del pubis, rama isquiopúbica, tuberosidad isquiática
Parte posterior: formada por ligamentos (sacrotuberoso)
Atravesada por: las partes terminales de los aparatos urinario y digestivo y por la vagina
El periné se encuentra dentro de los limites de la
abertura inferior y por debajo del suelo pélvico
SUELO PÉLVICO
Formado por:
Diafragma pelviano
Membrana perineal
Músculos del espacio perineal profundo
El diafragma pelviano está constituido por los
músculos elevador del ano y coccígeos de ambos
lados
El suelo pélvico separa la cavidad pélvica (por encima) del periné (por debajo)
SUELO PÉLVICO – DIAFRAGMA PELVIANO
Diafragma pelviano
Es la parte muscular del suelo pélvico
Tiene forma de cuenco o embudo
Se une en su borde superior a las paredes de la
pelvis
Esta formado por los músculos elevador del ano
y coccígeos
Su inserción en la pared de la pelvis es circular y
pasa a cada lado entre los agujeros ciáticos mayor y menor
El mayor queda por encima del nivel del suelo
pélvico y comunica la cavidad pélvica y la región
glútea
El menor queda por debajo del suelo pélvico y
comunica la región glútea con el periné
MEDICIONES DE LA PELVIS EN OBSTETRICIA
Se usan para predecir la probabilidad de un parto
por vía vaginal
Se miden los siguientes diámetros:
1. Diámetro sagital de la abertura superior
2. Diámetro transverso máximo
3. Diámetro biespinoso de la abertura inferior
4. Diámetro sagital de la abertura inferior
Se usa principalmente la RM para obtener estas
medidas
DIAFRAGMA PELVIANO: ELEVADOR DEL ANO
Origen:
Cara posterior del pubis, m. obturador interno,
arco tendinoso que cubre al m. obturador interno,
espina isquiática
Inserción:
Parte anterior en la cara superior de la membrana perineal
Parte posterior en el centro tendinoso del periné,
alrededor del conducto anal y a lo largo del lig.
anococcígeo
Inervación:
ramas directas del ramo anterior de S4
ramo rectal inferior del n. pudendo
Función:
Sostiene las vísceras pélvicas
Mantiene un ángulo entre recto y conducto anal
Refuerza al esfínter anal externo
En las mujeres funciona como esfínter vaginal
En la línea media los músculos de cada lado se entrelazan detrás de la vagina y alrededor del orificio
anal
Detrás del orificio anal se juntan en un rafe o ligamento anococcígeo.
Parte anterior: los músculos se separan por un espacio en forma de U llamado hiato urogenital
Hiato urogenital
Sus bordes se fusionan con las paredes de las
vísceras relacionadas y con los músculos del espacio perineal profundo que queda por debajo
Este permite que la uretra y la vagina atraviesen
el diafragma pelviano
Músculo Elevador del ano
Se dividen en tres agrupaciones de fibras musculares
Según el lugar de origen y su relación con las vísceras de la línea media:
M. pubococcígeo
M. puborrectal
M. íleococcígeo
M. pubococcígeo:
Se origina en el cuerpo del pubis y se dirige en
144 PELVIS Y PERINE
sentido posterior
Se inserta en la línea media, llegando hasta el
cóccix.
Se subdivide en:
M. puboprostatico (elevador de la próstata)
M. pubovaginal
M. puboanal
M. puborrectal:
Origina en el pubis,
pasa en sentido inferior a cada lado para formar
un suspensorio que rodea la parte terminal del
aparato digestivo y mantiene la flexura perineal
M. íleococcígeo:
Origina de la fascia del m. obturador interno y hacia la línea media forma un rafe que va del orificio
anal al cóccix.
Se relaciona por encima con un espacio llamado
espacio (receso) perineal profundo
Junto con el arco púbico permite la inserción de las
raíces de los genitales externos y de los músculos
relacionados con ellos
SUELO PÉLVICO – ESPACIO PERINEAL
PROFUNDO
Espacio perineal profundo
Contiene una capa de m. esquelético y varios elementos neurovasculares
Esta abierto por encima sin estar separado de
otras estructuras mas superiores por una capa
de fascia diferenciada
La membrana perineal y el espacio perineal profundo se suelen considerar como parte del periné
DEFECACIÓN
SUELO PÉLVICO
Proceso de defecación:
De la presión intraabdomianl mediante la contracción de músculos abdominales
Relajación de musculo puborrectal y del esfínter
anal externo con esto ultimo se acorta el conducto anal
El tejido graso permite de la fosa isquioanal permite los cambios de posición y tamaño del conducto anal y del ano durante la defecación
Los músculos circulares del recto estimula una
onda de contracción para empujar heces
Membrana perineal
La uretra penetra en sentido vertical a través de
un hiato circular a medida que atraviesa la cavidad pélvica (por encima) hacia el periné (por
debajo)
En las mujeres la vagina también atraviesa un hiato inmediatamente por detrás del hiato uretral
Espacio perineal profundo
Dentro de este una lamina de m. esquelético funciona como esfínter de la uretra y como estabilizador del borde posterior de la membrana
DIAFRAGMA PELVIANO: COCCÍGEO
Origen: espina isquiática y superficie pélvica del ligamento sacroespinoso
Inserción: borde lateral del cóccix y del sacro
Inervación: ramos anteriores de S3 y S4
Función: Formación del suelo pélvico que sostiene
las vísceras pélvicas. Tira el cóccix hacia delante
después de defecar
Los dos músculos (uno de cada lado) tienen forma triangular y descansan sobre los ligamentos
sacroespinosos
Completan la parte anterior del diafragma
SUELO PÉLVICO – MEMBRANA PERINEAL
Gruesa estructura fascial en forma triangular que
se inserta en el marco óseo del arco púbico
Su orientación es horizontal y tiene un bode posterior libre
En su parte anterior queda un espacio entre la
membrana y el ligamento arqueado del pubis
SUELO PÉLVICO: MÚSCULOS DEL ESPACIO
PERINEAL PROFUNDO
Esfínter externo de la uretra
Origen: rama inferior del pubis, a cada lado y de
las paredes adyacentes del espacio perineal profundo
Inserción: rodea la uretra membranosa
Inervación: ramos perineales del n. pudendo (S2
a S4)
Función: Comprime la uretra membranosa, se relaja durante la micción
Transverso profundo del periné
Origen: cara medial de la rama isquiática
Inserción: centro tendinoso del periné
Inervación: ramos perineales del pudendo
Función: estabiliza la posición del centro tendinoso del periné
Compresor de la uretra (solo en mujeres)
Origen: rama isquiopubiana a cada lado
Inserción: se une a su homólogo contralateral por
delante de la uretra
PELVIS Y PERINE 145
Inervación: ramos perineales del pudendo
Función: esfínter accesorio de la uretra
Esfínter uretrovaginal
Origen: centro tendinoso del periné
Inserción: se dirige hacia delante, lateral a la vagina, para unirse con su homólogo contralateral por
delante de la uretra
Inervación: ramos perineales del pudendo
Función: como esfínter accesorio de la uretra,
también facilita el cierre de la vagina
CENTRO TENDINOSO DEL PERINÉ
Estructura de tejido conjuntivo mal definida
Brinda inserción a los músculos del suelo pélvico
y periné
M. perineales transversos profundos
Esfínter uretrovaginal (en las mujeres)
Esfínter externo del ano
M. perineales transversos superficiales
M. bulboesponjosos del periné
Localización
En la línea media, a lo largo del borde posterior
de la membrana perineal, en la cual se inserta
EPISIOTOMÍA
Durante el parto el centro tendinoso del periné puede estirarse y rasgarse
Para evitar esto el obstetra puede realizar una incisión a través de la piel y del centro tendinoso del
periné para permitir que la cabeza del feto atraviese la vagina
Resulta más difícil de suturar que cualquier desgarro irregular
Puede hacerse la de tipo medial que incluye el
centro tendinoso, o puede hacerse posterolateral
(mediolateral)
APARATO DIGESTIVO, URINARIO, FASCIAS Y
PERITONEO
lante a atrás
Su aporte neurovascular proviene de ramas que se
dirigen en sentido medial desde los vasos y nervios
relacionados con las paredes de la pelvis
VÍSCERAS – APARATO DIGESTIVO
Recto
Es una estructura que se continua
Por encima con el colon sigmoide a la altura de
S3
Por debajo con el conducto anal, ya que esta estructura penetra en el suelo pélvico y atraviesa
el periné para terminar en el ano
Es el elemento más posterior de las vísceras pélvicas
Se sitúa inmediatamente anterior al sacro
Unión anorrectal
Es traccionada hacia arriba (flexura perineal)
por acción de la porción puborrectal del elevador del ano
El conducto anal se desplaza hacia atrás cuando desciende a través del suelo pélvico
Se adapta a la curvatura anterior del sacro
Tiene tres curvaturas laterales
Lado derecho: superior e inferior
Lado izquierdo: media
Su parte inferior se expande para formar la ampolla rectal
Carece de tenias, apéndices epiploicos y saculaciones o haustros
TACTO RECTAL
Se realiza introduciendo el dedo índice enguantado
y lubricado dentro del recto a través del ano
Se debe palpar la mucosa anal para descartar posibles masas
En la mujer se puede palpar la pared posterior de
la vagina y el cérvix
En el varón se debería de palpar la próstata
PELVIS – VÍSCERAS
VÍSCERAS – APARATO DIGESTIVO
Comprenden parte de los aparatos
Digestivo
Recto, parte terminal de colon sigmoide y conducto anal
Urinario
Porciones terminales de los uréteres, vejiga,
porción terminal de la uretra
Reproductor
Se distribuyen alrededor de la línea media, de de-
Conducto anal
Comienza en el extremo terminal de la ampolla
rectal, cuando se estrecha en el suelo pélvico
Termina como el ano después de atravesar el periné
Al atravesar el suelo pélvico está rodeado por los
esfínteres anales interno y externo que normalmente lo mantienen cerrado
Su recubrimiento tiene varias características es-
146 PELVIS Y PERINE
tructurales que reflejan la posición aproximada
de la membrana anococcígea en el feto y la transición de la mucosa digestiva a la piel en el adulto
Parte superior
Recubierta mucosa similar a la del recto
Tiene varios pliegues longitudinales llamados
columnas anales, que están unidos en su porción inferior por pliegues en medialuna llamados válvulas anales
Por encima de cada válvula hay una depresión
llamada seno anal
Las válvulas anales juntas forman un círculo
que rodea el conducto anal en una localización
denominada línea pectinada que marca la posición de la membrana anococcígea
Por debajo de esta línea hay una zona de transición llamada pecten anal recubierta por epitelio
escamoso estratificado no queratinizado
Termina en su parte inferior en la línea anocutánea (línea blanca), donde el recubrimiento se
convierte en piel verdadera
CARCINOMA DE COLON Y RECTO
Es frecuente y mortal
La mayoría se desarrolla a partir de pólipos benignos algunos de los cuales sufren una degeneración
maligna
El pronóstico depende de:
Grado de penetración a través de pared intestinal
La presencia o ausencia de diseminación linfática
La presencia o ausencia de metástasis sistémica
VÍSCERAS – APARATO URINARIO
Uréteres
Entran en la cavidad pélvica desde el abdomen
atravesando la abertura superior de la pelvis
Cruza anterior a la bifurcación de la arteria ilíaca
común
Continúa a lo largo de la pared y el suelo de la
pelvis para introducirse en la base de la vejiga
En la pelvis es atravesado por
El conducto deferente en los varones
La arteria uterina en las mujeres
Vejiga urinaria
Elemento más anterior de las vísceras pélvicas
Se sitúa en su totalidad en la cavidad pélvica
cuando esta vacía
Se expande en sentido superior hacia el abdomen
cuando esta llena
Tiene forma de pirámide triangular inclinada de
modo que descansa en uno de sus bordes
Aunque es un órgano pélvico en el adulto, ocupa
una posición mas alta en la infancia, al nacimiento es casi totalmente abdominal
Posee un vértice, una base, una superficie superior y dos superficies inferolaterales
Vértice
Se dirige hacia la parte superior de la sínfisis
púbica.
De su porción superior sale el ligamento umbilical medio (remanente del uraco embrionario)
que continúa hasta la pared abdominal en la
zona anterior al ombligo
Base
Tiene forma de triangulo invertido y se orienta
en sentido posteroinferior.
Los uréteres entran a la vejiga en cada una de
las esquinas superiores de la base
La uretra drena en sentido inferior desde la esquina inferior de la base
Su recubrimiento mucoso es liso y esta firmemente adherido a la capa de músculo liso subyacente
La zona triangular lisa que queda entre las
aberturas de los uréteres y de la uretra en la
cara interna de la vejiga se llama trígono
Superficies laterales
Se sujetan entre los m. elevadores del ano y los
m. obturadores internos adyacentes por encima
de la inserción del diafragma pelviano
La cara superior esta ligeramente abombada
cuando la vejiga esta vacía y se hincha hacia
arriba a medida que se llena
Cuello
Rodea el origen de la uretra en el punto donde
se cruzan las dos superficies inferolaterales y
la base
Es la parte más inferior de la vejiga y también
la más fija
Se inserta mediante dos bandas fibromusculares que conectan el cuello y la porción pélvica
de la uretra con la cara posteroinferior de cada
hueso púbico. Las bandas se denominan según
el sexo
Mujeres: ligamentos pubovesicales
Varones: ligamentos puboprostaticos
LITIASIS VESICAL
Se pueden formar cálculos en los riñones; dichos
cálculos pueden descender por uréter generando
obstrucción terminando en vejiga donde pueden
aumentar de tamaño
Si son pequeños pueden eliminarse por vía transuretral
Si son grandes puede ser necesario realizar una
incisión suprapúbica y entrar retroperitonealmente
PELVIS Y PERINE 147
para extraerlos
SONDAJE SUPRAPÚBICO
Consiste en el paso de una pequeña sonda sobre
una aguja en la línea media aproximadamente 2 cm
por encima de la sínfisis del pubis
La sonda entra fácilmente en la vejiga sin comprometer otra estructuras y posibilita su drenaje
CÁNCER DE VEJIGA
Tumor más frecuente del tracto urinario , se presenta en la sexta y séptima década de la vida
Puede invadir estructuras locales (recto, útero en
mujeres), la enfermedad se disemina por los nódulos linfáticos locorregionales ilíacos internos
Los grandes tumores de vejiga pueden producir
complicaciones como invasión y obstrucción de
uréteres
VÍSCERAS – APARATO URINARIO
Uretra
Comienza en la base de la vejiga y termina con
una abertura al exterior en el periné
Su trayecto es diferente en mujeres y hombres
Uretra femenina:
Es corta (4cm de longitud)
Trayecto curvado a través del suelo pélvico
Atraviesa el espacio perineal profundo y la membrana perineal y se abre en el vestíbulo entre los
labios menores
Abertura anterior a la abertura vaginal
Su cara inferior esta unida a la superficie anterior
de la vagina
En su extremo inferior presenta dos glándulas
mucosas parauretrales o glándulas de Skene que
drenan mediante un conducto en el borde lateral
de orificio uretral externo
Uretra masculina
Es larga (20 cm.) y se dobla varias veces en su
trayecto
Comienza en la base de la vejiga
Atraviesa en sentido inferior la próstata
Pasa por el espacio perineal profundo y la membrana perineal
Entra inmediatamente en la raíz del pene
Curvaturas
Al salir del espacio perineal profundo se dobla
hacia delante
Al pasar de la raíz al cuerpo del pene se dobla
en sentido inferior (cuando el pene esta flácido,
durante la erección desaparece)
Uretra masculina: porciones
Preprostática
Mide 1 cm. de longitud
Va de la base de la vejiga hasta la próstata
Se relaciona con un manguito circular de fibras
musculares lisas (esfínter uretral interno)
Su contracción impide el movimiento retrogrado del semen hacia la vejiga en la eyaculación
Prostática
Mide 3 a 4 cm. de longitud
Esta rodeada por la próstata
La luz de la uretra esta marcada por un pliegue
de mucosa longitudinal en la línea media (cresta uretral)
La depresión a cada lado de la cresta es el seno
prostático donde desembocan los conductos de
la próstata
A la mitad de su trayecto la cresta uretral aumenta de tamaño para formar una elevación
circular (colículo seminal)
Este se emplea para determinar la posición
de la próstata durante la resección transuretral de la misma
En el centro se abre un fondo de saco ciego,
el utrículo prostático (el homologo de útero en
las mujeres)
A cada lado de este se encuentra la abertura
para el conducto eyaculador
La conexión entre los aparato urinario y reproductor en los varones tiene lugar en esta porción de la uretra
Uretra masculina: porciones
Membranosa
Es estrecha y atraviesa el espacio perineal profundo
Esta rodeada por el músculo esquelético del esfínter externo de la uretra
Esponjosa
Rodeada por tejido eréctil del pene (cuerpo esponjoso)
Aumenta de tamaño para formar un bulbo en la
base y la fosa navicular al final del pene
Las dos glándulas bulbouretrales del espacio
perineal profundo se abren en el bulbo de la
uretra esponjosa
Su orificio externo es una hendidura sagital en
el extremo del pene
INFECCIÓN VESICAL
Más frecuente en mujeres por longitud corta de
uretra
Suele presentarse con cistitis (inflamación de ve-
148 PELVIS Y PERINE
jiga)
Generalmente se resuelve con antibióticos y sin
complicaciones
En niños menores de un año la infección puede
extenderse por uréteres llegando a riñones y causando insuficiencia renal, es indispensable un diagnostico y tratamiento precoz
SONDAJE URETRAL
Se realiza para drenar la orina de aquel paciente
que no pueda orinar por si solo
La inserción de la sonda depende de la anatomía
ya sea femenina o masculina
Cuando existe una estenosis uretral y es imposible
introducir la sonda se opta por la sonda suprapúbica
FASCIA PÉLVICA
Recubre las paredes de la pelvis
Rodea las bases de las vísceras pélvicas
Forma vainas que rodean a los vasos sanguíneos y
nervios
Es una continuación de la capa de tejido conjuntivo
extraperitoneal del abdomen
FASCIAS – PELVIS FEMENINA
Tabique rectovaginal: separa la vagina del recto
Las condensaciones de fascia forman ligamentos
que se extienden desde el cuello hasta las paredes
de la pelvis
Anterior: lig. pubocervical
Posterior: lig. Úterosacro
Lateral: lig. transverso cervical o cardinal
Son los más destacados
Se extienden a cada lado del cuello y cúpula vaginal hacia la pared correspondiente de la pelvis
FASCIAS – PELVIS MASCULINA
Fascia prostática:
Condensación alrededor de las regiones anterior
y lateral de la próstata
Contiene y rodea al plexo venoso prostático
Continúa en sentido posterior con el tabique rectovesical
Separa la superficie posterior de la próstata, la
base de la vejiga y el recto
PERITONEO
Se continúa en la abertura superior con el peritoneo abdominal
Envuelve a las vísceras y forma
Recesos entre las vísceras adyacentes
Pliegues y ligamentos entre las vísceras y las paredes de la pelvis
Pliegues en sentido anterior
Umbilical medio: cubre los restos embrionarios
del uraco
Umbilicales mediales: cubren los restos embrionarios de las arterias umbilicales
En sentido posterior envuelve al recto
Tercio superior: caras anterior y laterales
Tercio medio: cara anterior
Tercio inferior: queda descubierto
PERITONEO FEMENINO
Fondo de saco vesicouterino (anterior)
Poco profundo
Fondo de saco rectouterino (posterior)
Más profundo
En la línea media desciende sobre la superficie posterior del útero y cuello hacia la pared vaginal adyacente al fórnix vaginal posterior
Se refleja hacia las paredes anterior y laterales del
recto
Ligamento ancho del útero
En su borde superior engloba a la trompa
Se extiende desde cada lado del útero hasta las
paredes laterales de la pelvis
En su cara posterior queda suspendido cada ovario mediante un mesoovario
En su base las arterias uterinas cruzan los uréteres
Engloba al ligamento propio del ovario y redondo
del útero
Fondo de saco rectouterino
Entre la superficie anterior del recto y las superficies posteriores del útero, el cuello y la vagina
Cerca de su base se crea una cresta de peritoneo
en forma de hoz (pliegue rectouterino)
Estos pliegues recubren los lig. uterosacros
PERITONEO MASCULINO
El peritoneo visceral recubre la parte superior de
la vejiga en los polos superiores de las vesículas
seminales
Se refleja en las superficies anterior y laterales del
recto
Se crea una excavación o fondo de saco rectovesical
PELVIS Y PERINE 149
entre la vejiga y el recto
APARATO REPRODUCTOR MASCULINO Y
FEMENINO
VÍSCERAS – APARATO REPRODUCTOR
APARATO REPRODUCTOR MASCULINO
Tiene componentes en el abdomen, la pelvis y el
periné
Tiene tres tipos de glándulas accesorias
Una próstata
Dos vesículas seminales
Dos glándulas bulbouretrales
Su diseño consiste en una serie de conductos y
túbulos
La distribución de los componentes y su relación
con las vías urinarias refleja su desarrollo embriológico
APARATO REPRODUCTOR: TESTÍCULOS
Se desarrollan en un principio en la parte posterior
de la pared abdominal
Después descienden (antes del nacimiento) a través del conducto inguinal hacia el escroto
En su descenso arrastran con ellos sus vasos, consumos linfáticos, nervios y conducto deferente
Este es su principal conducto de drenaje
El drenaje linfático se dirige hacia los ganglios paraorticos en el abdomen
Tienen forma elipsoidal
Cada uno esta contenido dentro del extremo de
un saco miofascial alargado que se continua con
la pared abdominal anterior y se proyecta hacia el
escroto
Cordón espermático
Conducto tubular que conecta el saco del escroto
con la pared abdominal
Caras laterales y anterior
Cubiertas por un saco cerrado de peritoneo (túnica vaginal) que originariamente conectaba con la
cavidad abdominal
Formados por túbulos seminíferos y tejido intersticial, rodeado por una capa gruesa de tejido conjuntivo (túnica albugínea)
Los espermatozoides se producen en los túbulos
seminíferos
Estructuras muy contorneadas
Son en promedio 400 a 600
Modificados en sus extremos donde son rectos
Conectan con una cámara colectora (red testicular) en una cuña gruesa y recta de tejido conjuntivo (mediastino testicular)
Se originan entre 12 y 20 conductillos eferentes
del extremo superior de la red testicular
APARATO REPRODUCTOR: EPIDÍDIMO
Es un conducto único, largo y contorneado que discurre a lo largo de la cara posterolateral del testículo
Está compuesto por
Conductillos eferentes
Forman una masa contorneada
Se asienta en el polo postero-superior del testículo y forma la cabeza del epidídimo
Epidídimo verdadero
Es un conducto largo y contorneado en el que
drenan todos los conductillos eferentes
Continua inferiormente por el borde posterolateral de testículo como el cuerpo del epidídimo
En el polo inferior forma la cola del epidídimo
Al atravesarlo los espermatozoides adquieren la capacidad de moverse y fertilizar al ovulo
Almacena espermatozoides hasta la eyaculación
En su porción terminal se continua con el conducto
deferente
TUMORES TESTICULARES
Suelen presentarse en pacientes jóvenes de entre
20 y 40 años
La mayoría se resuelven mediante cirugía y quimioterapia
Es fundamental el diagnóstico precoz
Diagnóstico mediante exploración física (palpación) y establecerse mediante ecografía
Habitualmente los testículos no se extraen a través
una incisión escrotal por el riesgo de diseminar células tumorales hacia los tejidos subcutáneos del
escroto
APARATO REPRODUCTOR: CONDUCTO
DEFERENTE
Conducto muscular largo
Transporta espermatozoides de la cola del epidídimo hasta el conducto eyaculador
Asciende en el escroto como componente del cordón espermático
Atraviesa el conducto inguinal en la pared abdominal anterior
Después de atravesar el anillo inguinal profundo se
curva medialmente en la cara lateral de la a. epigástrica inferior
Cruza la arteria y la vena iláacas externas en la
abertura superior de la pelvis
150 PELVIS Y PERINE
Desciende medialmente en la pared pélvica
Cruza al uréter por detrás de la vejiga
Continua inferomedialmente por la base de la vejiga, anterior al recto
Hacia la línea media se le une el conducto de la vesícula seminal para formar el conducto eyaculador
Penetra a través de la próstata para conectar con
la uretra prostática
Se expande entre el uréter y el conducto eyaculador
para formar la ampolla del conducto deferente
VASECTOMÍA
El conducto deferente transporta los espermatozoides desde la cola del epidídimo hasta el conducto
eyaculador
Puede palparse fácilmente en el cordón espermático entre los testículos y el anillo inguinal superficial
La disección y división quirúrgica bilateral se conoce como vasectomía, procedimiento con el cual el
paciente queda estéril
APARATO REPRODUCTOR: VESÍCULA SEMINAL
Glándula accesoria
Se desarrolla como una evaginación tubular a partir del conducto deferente
Forma contorneada con numerosas evaginaciones
Encapsulada por tejido conjuntivo
Localización
Entre la vejiga y el recto
Inmediatamente lateral al conducto deferente en
la base de la vejiga
Conducto
Se une al conducto deferente para formar el conducto eyaculador
Su secreción contribuye significativamente al volumen del semen
APARATO REPRODUCTOR: PRÓSTATA
Estructura accesoria impar
Rodea a la uretra en la cavidad pélvica
Localización
Inmediatamente inferior a la vejiga
Posterior a la sínfisis púbica
Anterior al recto
Forma de cono redondeado invertido
Base
Continua por encima con el cuello de la vejiga
Vértice
Se apoya por debajo en el suelo pélvico
Superficies ínferolaterales
En contacto con los m. elevadores del ano
Se desarrolla en forma de 30-40 glándulas individuales
Crecen desde el epitelio uretral hasta su pared
circundante
Cada una conserva su propio conducto que desemboca en los senos prostáticos de la cara posterior de la luz uretral
Su secreción contribuye a la formación del semen
durante la eyaculación
Los conductos eyaculadores pasan verticalmente a
través de la cara posteroinferior de la próstata para
abrirse en la uretra prostática
PROBLEMAS PROSTÁTICOS
CÁNCER DE PRÓSTATA
Uno de los procesos malignos que con mayor frecuencia se diagnostican
Por lo general en regiones periféricas de la próstata y es relativamente asintomático
Diagnóstico mediante tacto rectal, y análisis de
sangre: determinación de fosfatasa ácida y antígeno prostático específico
HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA
Durante el envejecimiento en varones
Suele afectar las regiones más centrales de la
próstata
Debido a ésta hipertrofia la uretra se comprime
APARATO REPRODUCTOR: GLÁNDULAS
BULBOURETRALES
Una a cada lado
Mucosas en forma de guisante
Localización
En el espacio perineal profundo
Laterales a la uretra membranosa
Entre las fibras del esfínter uretral externo
Conducto
Atraviesa inferomedialmente la membrana perineal para abrirse en el bulbo de la uretra esponjosa en la raíz del pene
Contribuyen a lubricar la uretra y la emisión preeyaculadora del pene
VÍSCERAS – APARATO REPRODUCTOR
APARATO REPRODUCTOR FEMENINO
Contenido en la cavidad pélvica y el periné
Componentes principales
Un ovario a cada lado
Útero
PELVIS Y PERINE 151
Vagina
Clítoris
Dos glándulas accesorias
Glándulas Vestibulares mayores
APARATO REPRODUCTOR: OVARIOS
Son dos, tienen forma de almendra
Miden 3 cm. de largo
Desarrollo
En la parte alta de la pared abdominal posterior
Descienden antes del nacimiento llevándose sus
vasos, linfáticos y nervios
No migran a través del conducto inguinal hacia
el periné
Función: Ovogénesis
Localización
Pared lateral de la pelvis, debajo de la abertura
superior
Suspendidos mediante el mesoovario que procede de la cara posterior del ligamento ancho del
útero
CANCER DE OVARIO
Los ovarios tienen numerosos tipos de células, las
cuales pueden sufrir degeneración maligna
Los tumores se originan con más frecuencia en el
epitelio superficial que cubre el ovario
Tienen un componente heredo-familiar
Se presenta a cualquier edad, pero más habitual en
mujeres mayores
Puede diseminarse por vía hematógena y linfática
Puede extenderse a cavidad peritoneal
TÉCNICAS DE IMAGEN DEL OVARIO
Los ovarios se pueden visualizar mediante ecografía
Se requiere de una vejiga aumentada en tamaño y
llena para una mejor visibilidad de las estructuras
Esta técnica permite ver mejor al feto y registrar su
crecimiento durante el embarazo
Algunas pacientes no son adecuadas para la ecografía transabdominal, en cuyo caso se puede introducir una sonda en la vagina
APARATO REPRODUCTOR: LIGAMENTO ANCHO
DEL ÚTERO
Pliegue laminar de peritoneo orientado en el plano
coronal
Transcurre desde la pared lateral de la pelvis hacia
el útero
Contiene a la trompa uterina en su borde superior
Mesosalpinx
Parte del ligamento ancho que discurre entre el
origen del mesoovario y la trompa uterina
El mesoovario forma el epitelio superficial del ovario
Se sitúan con su eje longitudinal en el plano vertical
Polo superior
Entran los vasos, nervios y linfáticos, que quedan
cubiertos por un pliegue de peritoneo, el ligamento suspensorio del ovario o lig. Infundíbulopélvico
Polo inferior
Se inserta en una banda fibromuscular (el lig.
propio del ovario)
Este se continúa en sentido anterolateral como
ligamento redondo del útero
Ambos ligamentos son restos del gubernáculo,
que insertaba la gónada en las tumefacciones labioescrotales del embrión
APARATO REPRODUCTOR: ÚTERO
Órgano muscular de paredes gruesas situado en la
línea media entre la vejiga y el recto
Se divide en
Cuerpo
Cuello
En su extremo inferior se une a la vagina
En su extremo superior las trompas uterinas se proyectan lateralmente desde el útero y se abren en la
cavidad peritoneal
Cuerpo uterino:
Aplanado en sentido anteroposterior y por encima del nivel de origen de la trompas uterinas
Su borde superior es redondeado (fondo)
Su cavidad es una hendidura (vista de lado) y tiene forma de triángulo invertido (vista de frente)
Sus esquinas superiores se continúan con la luz
de la trompa uterina
Su esquina inferior se continúa con el conducto
central del cuello
Es el sitio donde ocurre la implantación
Se arquea hacia delante (anteflexión) sobre la vejiga vacía
FONDO DE SACO RECTOUTERINO
El “saco de Douglas” se sitúa entre el recto y el
útero
Cuando la paciente se encuentra en posición supina, se localiza en la porción más baja de la cavidad
abdominopélvica y es aquí donde se pueden acu-
152 PELVIS Y PERINEO
mular la infección y los líquidos
Se puede examinar esta región mediante palpación digital transvaginal y transrectal
Si se sospecha de un absceso se puede drenar a
través de la vagina o el recto
Trompas uterinas
Se extienden desde cada lado del extremo superior del cuerpo uterino
Quedan encerradas dentro de los bordes superiores del mesosalpinx y los lig. anchos
Terminan lateralmente en los ovarios
Infundíbulo: extremo en forma de trompeta abierta, se curva alrededor del polo superolateral del
ovario correspondiente
Franjas: proyecciones digitiformes que rematan el
borde del infundíbulo
Ampolla: expansión de la trompa en posición medial al infundíbulo
Istmo: estrechamiento de la trompa antes de
unirse con el cuerpo uterino
PROCEDIMIENTOS UTERINOS
HISTERECTOMÍA
Resección quirúrgica del útero (en algunos casos
se deja el cuello)
Se puede realizar en pacientes con CA de ovario,
útero o cuello; en algunos casos tras el parto por
una hemorragia puerperal exagerada
Se realiza mediante una incisión suprapúbica
transversal (incisión de Pfannestiel)
LIGADURA DE TROMPAS
Método de control de la natalidad
Se ligan mediante clips las trompas uterinas
Procedimiento corto y sencillo
Se introduce un pequeño laparoscopio en cavidad
peritoneal y se usa un equipo especial para identificar las trompas
Cuello uterino
Parte inferior del útero
Tiene forma de cilindro corto y ancho que posee
un conducto central estrecho
Forma una angulación anterior (anteversión) sobre la vagina
Su extremo en forma de cúpula, protruye en la
vagina y forma un receso o fórnix
Se abre por debajo como orificio externo en la
cavidad vaginal
Se abre por encima como orificio interno en la
cavidad uterina
CARCINOMA DE CUELLO UTERINO Y DE ENDOMETRIO
Enfermedad frecuente en las mujeres
El diagnóstico se realiza mediante una citología de
células cervicales, estudios de imagen, biopsia, dilatación y legrado del útero
Se pueden tratar mediante resección local, histerectomía, y quimioterapia
Puede haber diseminación linfática hacia los nódulos ilíacos internos y comunes
APARATO REPRODUCTOR: VAGINA
Órgano copulador femenino
Conducto fibromuscular distensible
Se extiende desde el periné hasta la cavidad pélvica
atravesando el suelo pélvico
Extremo interno: se ensancha para formar la cúpula vaginal
Relaciones
Pared anterior: base de la vejiga y uretra,
Pared posterior: recto
Cara inferior: Se abre en el vestíbulo del periné,
posterior a la abertura externa de la uretra
A partir de su abertura externa (introito), discurre
en sentido posterosuperior a través de la membrana perineal
Su pared anterior se inserta al borde circular de
cuello uterino
Fórnix de la vagina: espacio entre el borde del cuello y la pared vaginal, se subdivide en
Fórnix posterior
Fórnix anterior
Fórnices laterales (2)
Conducto vaginal: por lo general está colapsado. Se
puede abrir mediante un espéculo
Durante las relaciones sexuales el semen se deposita en la cúpula vaginal
Los espermatozoides entran en el orificio externo
del cervix y lo atraviesan hasta llegar a la cavidad
uterina
Continúan para llegar a las trompas uterinas
La fertilización ocurre en la ampolla
PERINÉ
Región de forma romboidal
Situada en la parte inferior del suelo pélvico, entre
los muslos
Límites
Periferia: abertura inferior de la pelvis
Techo: diafragma pelviano
Paredes laterales: paredes de la cavidad pélvica
PELVIS Y PERINEO 153
por debajo de la inserción del elevador del ano
Una línea imaginaria (entre las dos tuberosidades
isquiáticas) lo divide en:
Triángulo urogenital
Se orienta en el plano horizontal
Tiene un defecto en forma de U (hiato urogenital)
por donde pasan la uretra y la vagina
Sirve de inserción a los genitales externos
ABSCESOS EN LA FOSA ISQUIOANAL
La mucosa anal puede desgarrarse con facilidad
En ocasiones los pacientes desarrollan inflamación
e infección en el conducto anal que puede diseminarse a las fosas isquioanales
En ocasiones la infección se disemina entre los esfínteres y produce fístulas interesfinterianas
PERINÉ
Triángulo anal
Inclinado hacia arriba en la línea transtubercular
Tiene el ano y el esfínter externo del ano
PERINÉ: LÍMITES
Límites
Punto anterior: borde inferior de la sínfisis del pubis
Punto posterior: punta del cóccix
Puntos laterales: Tuberosidades isquiáticas
Bordes
Laterales:
Anterior: ramas isquiopubianas
Posterior: ligamentos sacrotuberosos
Estructuras palpables
Sínfisis del pubis
Tuberosidades isquiáticas
Cóccix
PERINÉ: TECHO
Formado principalmente por:
Músculos elevadores del ano
Constituyen un diafragma pelviano con forma de
cono
En su vértice inferior se encuentra el orificio anal
Cubre el triángulo urogenital
Borde posterior
Es libre
Se inserta en la línea media sobre el centro tendinoso del periné
Se ancla lateralmente en el arco púbico
Por encima se encuentra una región delgada, el espacio perineal profundo.
Espacio perineal profundo
Contiene una capa de músculo esquelético y tejidos neurovasculares
Entre los músculos se encuentra el esfínter externo de la uretra
Membrana perineal y espacio perineal profundo
Proporcionan sostén para los genitales externos
que se insertan en su superficie inferior
Por debajo del hiato urogenital sostienen las vísceras pélvicas situadas por encima
Son atravesados por la uretra cuando esta abandona la pelvis y entra al periné
En las mujeres la vagina las atraviesa (por detrás
de la uretra)
PERINÉ: FOSAS ISQUIOANALES
Conducto invertido en forma de cuña entre
Los músculos elevadores del ano
Las paredes adyacentes de la pelvis
Límites
Pared lateral: isquion, m. obturador interno, lig.
sacrotuberoso
Pared medial: m. elevador del ano
Cara superior: convergencia de las paredes medial y lateral
Función
Permitir el movimiento del diafragma pelviano y
la expansión del conducto anal durante la defecación
Se continúan en sentido anterior con
Los recesos que se proyectan hacia el triángulo
urogenital
Vértice: está cerrado y señala en sentido anterior hacia el pubis
Base: está abierta y se continúa en sentido posterior con la fosa isquioanal correspondiente
Pared inferior: es el espacio perineal profundo
Pared superomedial: músculo elevador del ano
Pared superolateral: músculo obturador interno
Interior: relleno de grasa
PERINÉ: TRIÁNGULO ANAL
PERINÉ: MEMBRANA PERINEAL
Gruesa lámina fibrosa
Músculos
Esfínter externo del ano
154 PELVIS Y PERINEO
Formado por m. esquelético
Es inervado por el pudendo (S2, S3) y S4
Porción profunda
Rodea la cara superior del conducto anal
Se une a las fibras del elevador del ano
Cierra el conducto anal
Porción superficial
Rodea la parte inferior del conducto anal
Se inserta en el centro tendinoso del periné y en
el cuerpo anococcígeo
Porción subcutánea
Rodea la abertura anal
HEMORROIDES
Son ingurgitaciones de los plexos venosos localizados a nivel del esfínter anal o en el seno del mismo
Predisposición genética, esfuerzo defecatorio, obesidad, vida sedentaria
Los síntomas incluyen: irritación, dolor y edema
Existen múltiples opciones para el tratamiento: ligadura por encima de la línea pectínea con bandas
de goma o resección quirúrgica
Se debe tomar en cuenta que cualquier hemorragia
o síntoma rectal puede no deberse a hemorroides
PERINÉ: TRIÁNGULO UROGENITAL
Contiene una plataforma fibromuscular de sostén
(la membrana perineal y el espacio perineal profundo) que se inserta en el arco del pubis
Espacio perineal superficial
Se encuentra entre la membrana perineal y la
capa membranosa de la fascia superficial
Contiene a los tejidos eréctiles del pene y del clítoris y los músculos esqueléticos relacionados
Espacio perineal superficial
Tejidos eréctiles
Cuerpos cavernosos:
Son cilíndricos, uno a cada lado del triángulo
urogenital
Insertan en el arco púbico: pilares del clítoris o
del pene.
Bulbos del vestíbulo
A cada lado de la abertura vaginal
Insertadas en la membrana perineal
Los extremos anteriores de estos bulbos se
unen en el glande del clítoris.
En los varones el cuerpo esponjoso es el equivalente estructural de los bulbos del vestíbulo,
glande del clítoris.
Pene:
Compuesto por:
2 cuerpos cavernosos
1 cuerpo esponjoso: contiene la uretra.
Se le estudia:
Raíz
Contiene los 2 pilares
Bulbo del pene
Cuerpo
Cubierto por piel
Formado por la unión de las 2 porciones proximales libres de los cuerpos cavernosos y el
segmento libre del cuerpo esponjoso.
La base del cuerpo del pene esta sostenida por 2
ligamentos:
Ligamento suspensorio del pene
Ligamento fundiforme del pene
En erección:
Los cuerpos cavernosos son dorsales
El cuerpo esponjoso es ventral
Las posiciones se invierten en el pene no erecto.
El cuerpo esponjoso se expande para formar el
glande del pene.
Clítoris
Esta compuesto por:
2 cuerpos cavernosos
Glande del clítoris
Se le estudian:
Raíz:
Consiste en 2 pilares
Cuerpo
Formada por las partes no insertadas de los
cuerpos cavernosos
Se angula es sentido posterior y se incluye en
los tejidos conjuntivos del periné.
Sostenido por el ligamento suspensorio
Erección:
Proceso vascular generado por los ramos parasimpáticos a través de los nervios esplácnicos de
los ramos anteriores de S2 a S4
La estimulación de estos nervios causa la relajación de las arterias especificas de los tejidos
eréctiles.
Esto permite que la sangre llene los tejidos lo que
provoca la erección..
Las arterias que irrigan el pene y el clítoris son
ramas de la arteria pudenda interna
Los ramos del nervio pudendo S2 a S4 contienen
los nervios sensitivos generales del pene y clítoris.
Glándulas vestibulares mayores
Mujeres
Glándulas de Bartholin
Homólogos de las glándulas bulbouretrales de
los varones.
Glándulas mucosas
Situadas detrás de los bulbos del vestíbulo a
cada lado de la abertura vaginal.
El conducto se abre en el vestíbulo del periné a
PELVIS Y PERINEO 155
lo largo del borde posterolateral de la abertura
vaginal.
Producen secreción durante la excitación sexual.
El espacio perineal superficial tiene 3 pares de
músculos:
Isquiocavernoso
Bulboesponjoso
Transverso superficial del periné
Isquiocavernoso
Cubren los pilares del pene y clítoris
Origen: borde medial de la tuberosidad isquiática
y en la rama isquiática
Inserción: superficies laterales e inferior del pilar
correspondiente
Inervación: nervio pudendo
Función: desplaza la sangre de los pilares del
cuerpo del pene y clítoris en erección.
Bulboesponjoso MUJERES:
Origen:
centro tendinoso del periné
Inserción:
bulbo del vestíbulo, membrana perineal, cuerpo
del clítoris y cuerpo cavernoso.
Inervación:
nervio pudendo
Función:
desplaza la sangre desde las partes insertadas
del clítoris y pene hacia el glande.
HOMBRES:
Origen:
Centro tendinoso del periné y rafe medio
Inserción:
Bulboesponjoso, membrana perineal, cuerpo cavernoso
Inervación:
Nervio pudendo
Función:
Elimina la orina residual de la uretra después
de la micción
Emite de manera pulsátil el semen durante la
eyaculación.
Músculos transversos superficiales del periné
Origen:
Tuberosidad y rama isquiática
Inserción:
Centro tendinoso del periné
Inervación:
Nervio pudendo
Función:
Estabiliza el centro tendinoso del periné
CARACTERÍSTICAS SUPERFICIALES DE LOS GENITALES EXTERNOS FEMENINOS
Vulva
A cada lado de la línea media se encuentran los
labios menores.
La región entre ellos es el vestíbulo, en donde se
abren la uretra y vagina.
En la parte anterior, cada labio menor se bifurca
formando un pliegue medial y otro lateral.
Los pliegues mediales se unen para formar el frenillo del clítoris
Los pliegues laterales se unen ventralmente forman el prepucio del clítoris
Por detrás del vestíbulo los labios menores se
unen formando el frenillo de los labios de la vulva
(horquilla vulvar)
Dentro del vestíbulo:
El orificio vaginal esta rodeado por el himen: pliegue membranoso anular.
Conductos de las glándulas parauretrales de Skene: se abren en el borde lateral de la uretra.
Conductos de las glándulas vestibulares mayores
de Bartholin: se abren junto al borde posterolateral de la abertura vaginal.
Lateral a los labios menores se encuentran los
labios mayores que se unen en la zona anterior
para formar el monte del pubis.
En su extremo posterior no se unen y están separados por una depresión denominada comisura
posterior
CARACTERÍSTICAS SUPERFICIALES DE LOS GENITALES EXTERNOS MASCULINOS
Los componentes superficiales de los genitales
masculinos son:
Escroto
Pene
El escroto es el homologo de los labios mayores.
Las tumefacciones labioescrotales se fusionan en la
línea media, da lugar al escroto
Visible como un rafe longitudinal en la línea media,
que se extiende desde el ano y llega a la cara inferior del cuerpo del pene.
El pene consta de una raíz y un cuerpo
El orificio externo de la uretra es una hendidura sagital situada en la punta del glande.
Frenillo del glande: es un pliegue medio de la piel
que se inserta en el glande
La base del glande se expande para formar un borde circular elevado: corona del glande.
La depresión situada por detrás de la corona es el
cuello del glande.
156 PELVIS Y PERINEO
Prepucio: pliegue de piel en el cuello del glande que
se continua en sentido anterior con la piel que se
adhiere al glande.
TRIÁNGULO UROGENITAL: FASCIA SUPERFICIAL
Se continúa con una fascia similar a la pared abdominal anterior.
Tiene una capa membranosa en su superficie profunda: fascia de Colles.
Se inserta en la parte posterior en la membrana
perineal
Lateralmente en la rama isquiopubiana.
Define los límites externos del espacio perineal superficial y se extiende alrededor del pene o clítoris.
En la zona anterior la capa membranosa se continua sobre la sínfisis del pubis y los huesos púbicos
con la capa membranosa de la fascia de la pared
abdominal anterior
En la parte inferior de la pared abdominal lateral ,
se inserta en la fascia profunda de muslo, por debajo del ligamento inguinal.
RUPTURA URETRAL
Puede producirse en varios puntos anatómicos
bien definidos
La más frecuente es en la parte proximal de la uretra esponjosa por debajo de la membrana perineal
En relación a varias fracturas, puede producirse en
la zona de transición de uretra prostática a membranosa
La más grave se relaciona con ruptura completa de
los ligamentos puboprostáticos.
INERVACIÓN
PLEXOS SOMÁTICOS
Plexos sacro y coccígeo
Situados en la pared posterolateral de la cavidad
pélvica.
Formados a partir de los ramos anteriores de S1
a Co.
Contribución: L4 y L5.
Contribuyen a la inervación de la extremidad inferior y de los músculos de la pelvis y periné, la
piel que cubre la cara medial del pie, la cara posterior de la extremidad inferior y la mayor parte
del periné.
PLEXOS SOMÁTICOS: SACRO
Formado por:
Ramos anteriores de S1 a S4.
Tronco lumbosacro:
Ramo anterior de L4 (parte).
Ramo anterior de L5.
Relación con la superficie anterior del músculo piriforme.
Salen por los agujeros sacros anteriores.
Reciben fibras simpáticas posganglionares: ramos
comunicantes grises.
Nervios esplácnicos pélvicos:
Origen: S2 a S4.
Fibras parasimpáticas preganglionares.
Cada ramo anterior tiene divisiones:
Anterior
Posterior
Los ramos anteriores de S4 solo tienen la división
anterior.
Ramas:
Nervio ciático
Nervios glúteos
Nervio pudendo
Salen de la cavidad pélvica por el agujero ciático
mayor.
PLEXO SACRO: NERVIO CIÁTICO
Formado por ramos de L4 a S3.
Se forma bajo la superficie anterior del músculo piriforme.
Sale de la cavidad pélvica por el agujero ciático mayor.
En la región glútea se divide en:
Nervio peroneo común.
Divisiones posteriores de L4, L5, S1 y S2.
Nervio tibial.
Divisiones anteriores de L4, L5, S1 y S2.
Inerva:
Los músculos del compartimento posterior del
muslo, pierna y pie.
Fibras sensitivas cutáneas del pie y de la parte
lateral de la pierna.
NERVIOS SOMÁTICOS: NERVIO PUDENDO
Es el principal nervio somático del periné.
Origen: plexo sacro.
Sale de la cavidad pélvica por el agujero ciático mayor, por debajo del músculo piriforme.
Rodea el ligamento sacroespinoso.
Entra en el triángulo anal del periné por el agujero
ciático menor.
PELVIS Y PERINEO 157
Pared lateral de la fosa isquioanal.
3 ramas terminales principales:
Nervios rectal inferior.
Nervio perineal.
Nervio dorsal del pene o clítoris.
Acompañados por ramas de la arteria pudenda interna.
Nervio rectal inferior:
Penetra a través de la fascia del conducto pudendo.
Atraviesa la fosa isquioanal.
Inerva: esfínter externo del ano y las regiones relacionadas de los músculos elevadores del ano.
Transporta la información sensitiva general de la
piel del triángulo anal.
Nervio perineal
Entra en el triángulo urogenital.
Da lugar a ramos motores y cutáneos.
Ramos motores inervan los músculos de los espacios perineales superficial y profundo.
El mayor: es el nervio escrotal posterior y nervio
labial posterior.
Nervio dorsal del pene o del clítoris.
Entra en el espacio perineal profundo.
Pasa junto al borde lateral del espacio y sale por
debajo a través de la membrana perineal, inferior
a la sínfisis del pubis.
Donde se encuentra con el cuerpo del clítoris o
del pene.
Corre a lo largo de la superficie dorsal del cuerpo
para llegar al glande.
Recoge la sensibilidad del pene o del clítoris.
BLOQUEO DEL NERVIO PUDENDO
Se indica para aliviar el dolor del parto.
El nervio se bloquea a nivel del ligamento sacroespinoso, cerca de su inserción en la espina ciática.
PLEXO SACRO: OTROS NERVIOS
Ramos motores de la región glútea, la pared de la
pelvis, y suelo pélvico:
Nervios glúteos superior e inferior.
Nervio obturador interno.
Nervio gemelo superior e inferior.
Nervio del cuadrado femoral.
Nervio del piriforme.
Nervio del elevador del ano.
Ramos sensitivos para la piel de la región glútea
inferior y caras posteriores del muslo y parte alta
de la pierna:
Nervio cutáneo perforante.
Nervio cutáneo femoral posterior.
Nervio glúteo superior:
Formado por ramos de las divisiones posteriores
de L4 a S1.
Sale de la cavidad pélvica a través del agujero ciático mayor.
Por arriba del músculo piriforme.
Inerva:
Músculo glúteo medio.
Músculo glúteo menor.
Tensor de la fascia lata.
Nervio glúteo inferior
Formado por ramos de las divisiones posteriores
de L5 a S2.
Sale de la cavidad pélvica por el agujero ciático
mayor.
Por debajo del músculo piriforme.
Inerva al glúteo mayor.
Se acompaña de su arteria correspondiente.
Nervio del obturador interno y del gemelo superior:
Formado por las divisiones anteriores de L5 a S2.
Sale de la cavidad pélvica a través del agujero ciático mayor.
Por debajo del músculo piriforme.
Rodea la espina isquiática.
Atraviesa el agujero ciático menor.
Entra en el periné.
Inerva a: obturador interno desde la cara medial.
Nervio del cuadrado femoral y del gemelo inferior.
Nervio cutáneo femoral posterior.
Salen de la cavidad pélvica por el agujero ciático
mayor.
Debajo del músculo piriforme.
Inervan: músculos y piel de la extremidad inferior.
El nervio cutáneo perforante sale de la cavidad
pélvica a través del ligamento sacrotuberoso.
Nervio del músculo piriforme, nervios del elevador
del ano, músculos coccígeos .
Entran directamente en sus músculos sin salir de
la cavidad pélvica.
Nervio obturador
Ramo del plexo lumbar.
Desciende posterior en el psoas.
Pasa posterior a la arteria ilíaca común y medial
a la arteria ilíaca interna.
Pasa sobre la pared lateral de la pelvis.
Sale de la cavidad pélvica recorriendo el conducto
del obturador.
Inerva la región aductora del muslo.
PLEXOS SOMÁTICOS: COCCÍGEO
Formado por:
Ramos anteriores de S5 y Co.
Ramos de S4 y lo.
Se origina por debajo del suelo pélvico.
158 PELVIS Y PERINEO
Entra en el músculo coccígeo y en la cavidad pélvica.
Se une al ramo anterior de S4 para formar un solo
tronco.
Emite los Nervios anococcígeos
Penetran el músculo.
Inerva la piel del triángulo anal del periné.
OTROS NERVIOS SOMÁTICOS DEL PERINÉ
Son principalmente sensitivos y constituyen los ramos de los nervios:
Ilioinguinal.
Genitofemoral.
Cutáneo femoral posterior.
Anococcígeo.
PLEXO VISCERAL
Cadena simpática paravertebral
Esta representada por los extremos inferiores de
los troncos simpáticos.
Entran en la cavidad pélvica desde el abdomen
pasando por el ala del sacro y posterior a los vasos ilíacos.
Descienden a lo largo de la superficie anterior del
sacro ubicados medialmente a los agujeros sacros anteriores.
Son 4 ganglios en cada tronco
En la cara anterior del cóccix los dos troncos se
unen y forman el ganglio impar.
Función:
Conducen las fibras simpáticas posganglionares
hacia los ramos anteriores de los nervios sacros.
Utilizan los ramos comunicantes grises.
Nervios esplácnicos sacros que contribuyen a la
porción pélvica del plexo prevertebral.
Inervan a las vísceras pélvicas.
Extensiones pélvicas del plexo prevertebral.
Transportan las fibras aferentes, simpáticas y parasimpáticas.
Inervan a: vísceras pélvicas y los tejidos eréctiles
del periné.
Entra en la pelvis en forma de dos nervios hipogástricos.
Cruzan la abertura superior medialmente a los
vasos ilíacos internos.
Se forman mediante la separación de las fibras
del plexo hipogástrico superior en ramos izquierdo y derecho.
Situado por delante de L5 entre el promontorio
sacro y la bifurcación de la aorta.
Los nervios hipogástricos se unen con los nervios
esplácnicos pélvicos y se forman los plexos pélvi-
cos (plexos hipogástricos inferiores).
Rodean las paredes de la pelvis y dan origen a:
Plexo rectal.
Plexo uterovaginal.
Plexo prostático.
Plexo vesical.
Los ramos terminales de estos plexos atraviesan el
espacio perineal profundo.
Inervan a: tejidos eréctiles del pene (nervios de los
cuerpos cavernosos del pene) y clítoris (nervios de
los cuerpos cavernosos del clítoris).
PLEXO VISCERAL: FIBRAS SIMPÁTICAS
Entran en los plexos hipogástricos inferiores.
Derivan de las fibras preganglionares que abandonan la médula por las raíces anteriores de T10 a
L2.
Inervan a:
Vasos sanguíneos.
Contracción del músculo liso del esfínter interno
de la uretra en varones y del ano en ambos sexos.
Contracción del músculo liso asociado con el aparato reproductor y glándulas accesorias.
Trasladan las secreciones del epidídimo y glándulas relacionadas hacia la uretra para formar el
semen.
PLEXO VISCERAL: FIBRAS PARASIMPÁTICAS
Entran en el plexo pélvico en los nervios esplácnicos pélvicos que se originan en los niveles medulares S2 a S4.
Tienen efecto vasodilatador.
Estimulan la contracción vesical.
Estimulan la erección.
Modulan la actividad del sistema nervioso entérico del colon distal a la flexura cólica izquierda.
FIBRAS AFERENTES VISCERALES
Siguen el trayecto de las fibras simpáticas y parasimpáticas hacia la medula espinal.
Las fibras aferentes que entran en la médula en los
niveles torácicos inferiores y lumbares suelen transportar la sensibilidad dolorosa.
Las fibras del dolor del cuello uterino, vejiga, uretra
acompañan a los nervios parasimpáticos hacia los
niveles sacros de la médula espinal.
PELVIS Y PERINEO 159
NERVIOS VISCERALES DEL PERINE
Entran en el periné por dos vías:
Los que se dirigen hacia la piel: Ramos simpáticos posganglionares, se unen al nervio pudendo
procedentes de los ramos comunicantes grises
que conectan las partes pélvicas de los troncos
simpáticos con los ramos anteriores de los nervios espinales sacros.
Las que se dirigen a los tejidos eréctiles: entran
en la región principalmente atravesando el espacio perineal profundo desde el plexo hipogástrico
inferior en la cavidad pélvica.
PROSTATECTOMÍA E IMPOTENCIA
Indicada en cáncer de próstata.
El plexo hipogástrico inferior inerva a los tejidos
eréctiles del pene, por lo que puede lesionarse durante la cirugía provocando impotencia.
IRRIGACIÓN
ARTERIA ILÍACA INTERNA: TRONCO POSTERIOR
Arteria iliolumbar
Asciende lateralmente saliendo hacia atrás de la
abertura superior y se divide en dos ramas
Rama lumbar: contribuye a la irrigación de la pared abdominal posterior, m. psoas y m. cuadrado
lumbar
Rama ilíaca: pasa lateralmente hacia la fosa ilíaca
para irrigar los músculos y huesos de la zona
Arterias sacras laterales
Habitualmente son dos
Discurren medialmente y en sentido inferior por
la pared posterior de la pelvis
Ramas se introducen en los agujeros sacros anteriores para irrigar estructuras del conducto vertebral sacro, piel y músculos
Arteria glútea superior
Es la rama más grande de la ilíaca interna
Es la continuación terminal de tronco posterior
Discurre hacia tras entre el tronco lumbosacro y
el ramo anterior de S1
Deja la pelvis atravesando el agujero ciático mayor por encima del piriforme
Entra en la región glútea y la irriga
VASOS SANGUÍNEOS – ARTERIA ILÍACA INTERNA
Es la principal de la pelvis y el periné
Irriga
La mayoría de las vísceras pélvicas
Las paredes y suelo de la pelvis
Las estructuras del periné
Origen
Arteria ilíaca común a la altura del disco intervertebral L5-S1
Se sitúa en la cara medial de la articulación sacroilíaca
Se divide en troncos anterior y posterior a la altura del borde superior del agujero ciático mayor
Tronco posterior, ramas:
A. iliolumbar
A. sacras laterales
A. glútea superior
Tronco anterior, ramas:
A. umbilical
A. vesical superior
A. vesical inferior
A. rectal media
A. obturatriz
A. pudenda interna
A. glútea inferior
A. Uterina
ARTERIA ILÍACA INTERNA: TRONCO ANTERIOR
Arteria umbilical:
Es la primera rama emitida
Emite la a. vesical superior
Se dirige hacia delante por debajo del borde de la
abertura superior de la pelvis
Abandona la pelvis y asciende sobre la cara interna de la pared abdominal anterior para llegar al
ombligo
En el feto es grande y transporta la sangre fetal
a la placenta
Después del nacimiento se oblitera y convierte en
un cordón fibroso (ligamento umbilical medial)
Arteria vesical superior
Suele originarse en la raíz de la a. umbilical
Discurre medialmente y hacia abajo para irrigar
cara superior de la vejiga y porciones distales del
uréter
Varones: puede originar una arteria que irriga el
conducto deferente
Arteria vesical inferior
Presente en los varones
Irriga vejiga, uréter, vesícula seminal, próstata
Su equivalente en mujeres es la arteria vaginal
Arteria rectal media.
Discurre medialmente para irrigar el recto
Se anastomosa con la a. rectal superior (que se
origina de la mesentérica inferior)
160 PELVIS Y PERINEO
Se anastomosa con la a. rectal inferior (que se
origina de la pudenda interna) .
Arteria obturatriz
Discurre en sentido anterior
Abandona la cavidad pélvica a través del conducto obturador juntos con el nervio (por encima) y
la vena (por debajo).
Irriga los aductores del muslo
Arteria pudenda interna
Sale de la pelvis a través del agujero ciático mayor por debajo del piriforme
Por fuera del n. pudendo rodea lateralmente la
espina isquiática
Atraviesa el agujero ciático menor para entrar en
el periné
Es la principal arteria del periné
Irriga los tejidos eréctiles de pene y clítoris
Arteria glútea inferior
Gran rama terminal del tronco anterior
Pasa entre los ramos anteriores de S1 a S2 o S2
a S3
Sale de la pelvis por el agujero ciático mayor por
debajo del piriforme
Irriga la región glútea
Se anastomosa con una red de vasos que rodea la
articulación de la cadera
Arteria uterina
Discurre medialmente y por delante de la base
del ligamento ancho de útero
Cruza el uréter y pasa por su cara superior hasta
la porción lateral del fórnix vaginal
Llega al cuello uterino
Asciende por el borde lateral del útero hasta la
trompa uterina
Se curva lateralmente y se anastomosa con la arteria ovárica
Proporciona la principal irrigación al útero
Contribuye a irrigar ovario y vagina
VASOS SANGUÍNEOS – ARTERIAS OVÁRICAS
En las mujeres se originan de la aorta abdominal
Discurren dentro del ligamento suspensorio del
ovario (ligamento Infundíbulopélvico)
Descienden para atravesar la abertura superior de
la pelvis e irrigar los ovarios
Se anastomosan con las porciones terminales de la
a. uterinas
VASOS SANGUÍNEOS – ARTERIA SACRA MEDIA
Se origina en la superficie posterior de la aorta a
nivel de L4
Desciende por la línea media
Cruza la abertura superior de la pelvis
Discurre a lo largo de la superficie anterior del sacro y cóccix
Da origen al último par de arterias lumbares y a
ramas que se anastomosan con las arterias iliolumbares y sacras laterales
ARTERIAS DEL PERINE
La principal arteria del periné es la arteria pudenda
interna.
Otras arterias:
Pudenda externa
Testicular
Cremastérica
ARTERIA PUDENDA INTERNA
Origen: rama del tronco anterior de la arteria ilíaca
interna
Sale de la pelvis a través del agujero ciático mayor
junto con el nervio pudendo, por debajo del músculo piriforme
Rodea la espina ilíaca pasa lateral al nervio
Entra en la pelvis atravesando el agujero ciático
menor
Acompaña al nervio pudendo en el conducto pudendo
Ramas:
Arterias rectal inferiores
Arteria perineal
Ramas para los tejidos eréctiles del pene y clítoris.
ARTERIAS RECTALES INFERIORES
Origen: arteria pudenda interna en el triángulo anal
Atraviesa la fosa isquioanal
Irriga el músculo y la piel relacionada
Anastomosis con las arterias rectales media y superior y la arteria mesentérica inferior
Forma una red de vasos que irriga el recto y el conducto anal.
RAMAS PARA LOS TEJIDOS ERÉCTILES EN
VARONES
Arteria del bulbo del pene
Rama que irriga la glándula bulbouretral
Penetra la membrana perineal para irrigar el
cuerpo esponjoso
Arteria uretral
PELVIS Y PERINEO 161
Penetra la membrana perineal
Irriga la uretra peneana y el tejido eréctil hasta el
glande.
Cerca del borde anterior del espacio perineal profundo: la arteria pudenda interna se bifurca en 2
ramas terminales
Arteria profunda del pene
Penetra la membrana perineal
Entra en el pilar para irrigarlo junto con el cuerpo
cavernoso.
Arteria dorsal del pene
Penetra desde el borde anterior de la membrana
perineal
Se une a la superficie dorsal del cuerpo del pene
medial al nervio dorsal
Irriga: glande del pene y los tejidos superficiales
del pene
Anastomosa con las ramas de la arteria profunda
del pene y arteria uretral.
RAMAS PARA LOS TEJIDOS ERÉCTILES EN
MUJERES
Son similares a las de los varones:
Arterias del bulbo del vestíbulo
Irrigan el bulbo del vestíbulo y la parte correspondiente de la vagina
Arterias profundas del clítoris
Irrigan los pilares y el cuerpo cavernoso
Arterias dorsales del clítoris
Irrigan el tejido circundante y el glande.
ARTERIAS PUDENDAS EXTERNAS
Incluyen un vaso superficial y uno profundo
Origen: a partir de la arteria femoral en el muslo
Entran en el periné por su zona anterior
Irrigan: la piel relacionada del pene y escroto o del
clítoris y labios mayores.
ARTERIA TESTICULAR Y CREMASTÉRICA
Las arterias testiculares se originan en la aorta abdominal
Descienden al escroto a través del conducto inguinal
Irrigan los testículos
Las arterias cremastéricas se originan en la rama
epigástrica inferior de la arteria ilíaca externa
Acompañan al cordón espermático hacia el escroto.
En la mujeres las arterias cremastéricas siguen al
ligamento redondo del útero a través del conducto
inguinal.
VASOS SANGUÍNEOS – VENAS
Siguen el trayecto de las ramas de la arteria ilíaca
interna
Excepto el de la umbilical e iliolumbar
Drenan en las venas ilíacas internas que se unen a
las ilíacas comunes
Dentro de la pelvis hay extensos plexos venosos interconectados
Vejiga, recto, próstata, útero, vagina
Juntos forman el plexo venoso pélvico
La parte que rodea al recto y el conducto anal
drena a través de las venas rectales
Superiores: en el sistema porta hepático
Media e inferior: hacia el sistema cava
La zona inferior del plexo rectal que rodea al conducto anal tiene dos partes
Plexo rectal interno
Está entre el esfínter interno del ano y el epitelio
que recubre el conducto
Hacia arriba se conecta con ramas procedente
de las venas rectales superiores
Cuando aumentan de tamaño originan las hemorroides internas (por encima de la línea pectínea)
Plexo rectal externo
Rodea el esfínter externo del ano
Tiene una localización subcutánea
Cuando aumenta de tamaño da lugar a las hemorroides externas
Vena dorsal profunda
Recoge el drenaje de los tejidos eréctiles del clítoris y del pene
Pasa hacia la cavidad pélvica a través de un hueco formado entre el lig. arqueado del pubis y el
borde anterior de la membrana perineal
En varones: se une al plexo venoso prostático
En mujeres: se une al plexo venoso vesical
Las venas superficiales que drenen la piel del pene
y clítoris se dirigen hacia las venas pudendas externas, tributarias de la safena mayor.
Venas sacras medias
Se juntan para formar una sola vena que se une a
La ilíaca común izquierda
La vena cava inferior
Venas ováricas
Siguen el trayecto de las arterias correspondientes
La izquierda: se une a la vena renal izquierda
La derecha: se une a la vena cava inferior en el
abdomen
VENAS DEL PERINÉ
Suelen acompañar a las arterias
162 PELVIS Y PERINEO
Se unen a las venas pudendas internas
Que conectan con la vena ilíaca interna en la pelvis
La excepción es la vena dorsal profunda del pene o
del clítoris.
Drena el glande y los cuerpos cavernosos
Corre a lo largo de la línea media
Atraviesa el espacio entre el ligamento arqueado
del pubis y el espacio perineal profundo
Conecta con el plexo venoso que rodea la próstata
en hombres o la vejiga en mujeres.
Las venas pudendas externas
Drenan la parte anterior de los labios mayores o
del escroto
Superponen con la zona de drenaje de las venas
pudendas internas
Conectan con la vena femoral en el muslo
Las venas dorsales superficiales del pene o clítoris drenan la piel, son tributarias de las venas
pudendas externas.
VASOS SANGUÍNEOS – VASOS LINFÁTICOS
Drenan en ganglios linfáticos a los largo de las arterias ilíacas interna y externa
Estos drenan en ganglios relacionados con las arterias ilíacas comunes
Estos drenan en ganglios laterales a la aorta abdominal,
Finalmente drenan en los troncos lumbares que
continúan hasta el origen del conducto torácico
Los procedentes de los ovarios, útero y trompas
Salen de la pelvis en dirección superior
Drenan directamente en ganglios aórticos laterales o en ganglios preaórticos
VASOS LINFÁTICOS DEL PERINÉ
Los vasos linfáticos de las partes profundas del periné acompañan a los vasos sanguíneos y drenan en
los ganglios iliacos internos.
Los conductos linfáticos de los tejidos superficiales
del pene o clítoris acompañan a los vasos sanguíneos pudendos externos superficiales y drenan en
los ganglios linfáticos del escroto o de los labios
mayores.
El glande del pene, del clítoris, labios mayores y
el extremo terminal inferior de la vagina drenan en
los ganglios inguinales profundos y en los ganglios
ilíacos externos.
Los vasos linfáticos de los testículos drenan a través de los conductos que ascienden por el cordón
espermático, ascienden por la pared abdominal
posterior y conectan con los ganglios aórticos y
preaórticos laterales que rodean la aorta a nivel de
L1 y L2.
CABEZA Y CUELLO 163
CABEZA
Y CUELLO
CONCEPTOS GENERALES
Cabeza
Componentes principales:
Cavidad craneal
Cavidad de mayor tamaño
Alberga al encéfalo
2 oídos
Aparato auditivo
Pabellones auriculares
2 órbitas
Globos oculares
párpados
2 cavidades nasales
Orificios nasales
Coanas
Senos paranasales
Cavidad oral
Hendidura bucal
Istmo orofaríngeo
Paladar duro y blando
Otras regiones anatómicas
Fosa infratemporal
Limites:
Borde posterior de la rama de la mandíbula y la
lamina lateral de la apófisis pterigoides.
Nervio mandibular
Fosa pterigopalatinas
Por detrás del maxilar
Comunican con la cavidad craneal, fosa infratemporal, órbita, cavidad nasal, cavidad oral
Nervio maxilar
Cara
Región anterior de la cabeza
Grupo de músculos
Cuero cabelludo
Cubierta de la región superior, posterior y lateral de la cabeza.
Cuello
Limite superior:
borde inferior de la mandíbula
Elementos óseos de la región posterior del cráneo
Limite inferior:
Reborde superior del esternón,
Clavícula
Acromion adyacente
Línea que une el acromion y la vértebra C7
Forma la base del cuello
Compartimentos:
4 compartimientos por el collar musculofascial
externo:
Compartimento vertebral
Vértebras cervicales
Músculos posturales asociados
Compartimento visceral
Glándulas: tiroides, paratiroides, timo
Aparato respiratorio y digestivo
2 compartimentos vasculares
Vasos sanguíneos principales
Nervio vago
Laringe y Faringe:
LARINGE
Parte superior de la vía aérea inferior
Continúa con la porción superior de la tráquea
Hacia arriba se une a través de una membrana
con el hioides
Soporte: cartílagos
Abertura laringea superior: entrada laringea
esta inclinada posteriormente y continua con la
faringe
FARINGE
Estructura hemicilíndrica
Compuesta por músculos y fascias
Las cavidades nasales, cavidad oral y la laringe
se abren en la zona anterior de la faringe.
Se denominan:
Nasofaringe
Orofaringe
Laringofaringe
Funciones:
Protección
Alberga y protege al encéfalo
Los sistemas receptores de los sentidos especiales.
Cavidades nasales
Orbitas
Oídos
Cavidad oral
Contiene los tramos superiores de los aparatos
respiratorio y digestivo
Comunicación
Posición de la cabeza
Conecta la porción superior e inferior de los aparatos respiratorio y digestivo
Componentes
CRANEO
Los huesos están interconectados con suturas:
articulaciones fibrosas inmóviles
En el recién nacido: fontanelas
Existen 3 articulaciones sinoviales:
Articulación temporomandibular
Articulaciones entre los huesecillos del oído
medio.
Vértebras cervicales
164 CABEZA Y CUELLO
Componen el armazón óseo del cuello
Características:
Cuerpos pequeños
Apófisis espinosas bífidas
Apófisis transversas
Agujero transverso.
Los agujeros transversos forman un canal
longitudinal a cada lado de la columna cervical
Ocupado por arterias y venas vertebrales
Tubérculo anterior
Tubérculo posterior
Hioides
Forma de U
Situado por encima de la laringe
Formado por:
Cuerpo
2 Ramas: astas mayores
No se articula con ningún elemento esquelético
de la cabeza o del cuello
Constituye un anclaje óseo:
Superior: suelo de la cavidad oral
Inferior: sujeto a la laringe
Posterior: sujeto a la faringe
Paladar blando
Estructura tisular blanda
Modo de colgajo
Posterior al paladar duro
Borde posterior libre
Puede ser elevado o deprimido por varios músculos
Músculos
CABEZA
Músculos extraoculares
Movimientos del globo ocular
Apertura parpado superior
Músculos del oído medio
Regulan el movimiento de los huesecillos
Músculos de la expresión facial
Mímica facial
Músculos masticadores
Mueven la mandíbula y la articulación temporomandibular
Músculos del paladar blando
Elevan y deprimen el paladar
Músculos de la lengua
Mueven y cambian la forma de la lengua
CUELLO
Músculos de la faringe
Constrictores y elevadores de la faringe
Músculos de la laringe
Regulan las dimensiones de la vía área
Músculos pretiroideos
Anclan la posición de la laringe y hueso hioides
en el cuello
Músculos del collar cervical externo
Mueven la cabeza y miembro superior
Músculos posturales del compartimento del cuello
Posición del cuello y de la cabeza
Relación con otras regiones
Tórax
Abertura superior del tórax se encuentra en la
base del cuello
La tráquea se encuentra anterior al esófago y
este anterior a la columna vertebral
Extremidades superiores
Entrada axilar
Vasos sanguíneos y plexo braquial
ASPECTOS CLAVES
Niveles vertebrales
C3/C4
Borde superior del cartílago tiroides
Arteria carótida común se bifurca en las arterias carótidas interna y externa
C5/C6
Limite inferior de la faringe
Limite superior de la tráquea y esófago
La carótida interna no se ramifica en el cuello
La vía aérea en el cuello:
Vías de acceso a la vía aérea:
Cricotirotomía:
A través del ligamento cricotiroideo
Vía más directa
Traqueotomía
Venas de gran tamaño
Parte de la glándula tiroides
Nervios craneales
12
Todos inervan estructuras de la cabeza y cuello
Fibras parasimpáticas :
Nervios oculomotor
Nervio facial
Nervio glosofaríngeo
Nervio vago
El nervio vago tras abandonar la cabeza y el cuello proporciona la inervación parasimpática a las
vísceras torácicas y abdominales
Nervios cervicales
8
De C1 a C7 salen por el conducto raquídeo por
encima de su vértebra
C8 sale entre las vértebras C7 y T1
Plexo cervical formado por:
Ramas anteriores de los nervios C1 a C4
Inerva a : músculos pretiroideos, diafragma,
piel de la región anterior y lateral del cuello, piel
de la pared torácica anterosuperior y piel de las
zonas inferiores de la cabeza
CABEZA Y CUELLO 165
Plexo braquial formado por:
Ramos anteriores de los nervios C5 a C8 y T1
Inerva al miembro superior
Separación funcional de los aparatos digestivos y
respiratorio
La faringe es una cámara común al aparato digestivo y respiratorio
El paladar blando, epiglotis y tejidos blandos actúan a modo de válvulas que impiden la entrada
de líquido o alimentos en el aparato respiratorio
bajo.
Respiración normal
La vía aérea esta abierta y el aire pasa libremente
a través de las cavidades nasales, faringe, laringe
y traquea
La luz del esófago se encuentra cerrada
Respiración con alimentos o líquidos en la cavidad
oral
El paladar blando desciende para cerrar el istmo
orofaríngeo, permitiendo la entrada de líquidos y
alimentos a la cavidad oral durante la respiración
Deglución:
El paladar blando y ciertas partes de la laringe
actúan a modo de válvulas para asegurar el transito adecuado
El paladar blando se eleva para abrir el istmo orofaríngeo a la vez que separa la parte nasal de la
faringe de la parte oral.
La epiglotis cierra la entrada laringea, y la cavidad laringea esta ocluida por la oposición de las
cuerdas vocales
En el recién nacido
Laringe en un nivel más alto
Epiglotis está por encima del nivel del paladar
blando
Por lo que pueden alimentarse y respirar al mismo tiempo
Durante el segundo año de vida la laringe desciende hacia la posición cervical inferior característica de los adultos.
Triángulos del cuello
Los músculos: trapecio y esternocleidomastoideo
Dividen al cuello en 3 triángulos:
Triángulo anterior
2 triángulos posteriores
TRIÁNGULOS DEL CUELLO
Límites del triangulo anterior:
Línea media vertical del cuello
Borde inferior de la mandíbula
Borde anterior del músculo esternocleidomastoideo
A través de el se accede a las principales estructuras que pasan entre la cabeza y cuello
Límites de cada triangulo posterior:
Tercio medio de la clavícula
Borde anterior del trapecio
Borde posterior del esternocleidomastoideo
En parte sobre la entrada axilar y se asocia con
estructuras que se dirigen hacia el miembro superior
FASCIAS, TRIÁNGULOS, VASOS Y NERVIOS
CUELLO
Límites:
Superior: borde inferior de la mandíbula
Inferior: parte superior del manubrio del esternón
Posterior: línea nucal suprema hasta el disco intervertebral de C7 y T1
Compartimentos:
Visceral
Anterior
Contiene: partes de los sistemas respiratorio y
digestivo y glándulas endocrinas
Vertebral
Posterior
Contiene las vértebras cervicales, médula espinal, nervios cervicales y músculos
2 vasculares
Laterales
Contienen: vasos sanguíneos principales y nervio vago.
Con fines descriptivos se divide en: triángulos
Triangulo anterior
Límites:
Borde anterior del esternocleidomastoideo
Borde inferior de la mandíbula
Línea media del cuello
Triangulo posterior
Límites:
Borde posterior del esternocleidomastoideo
Borde anterior del trapecio
Tercio medio de la clavícula
FASCIA
Características:
Lámina superficial
Contiene: platisma
Origen: fascia superficial del tórax
Inserción: músculos de la cara
Inervado por rama cervical del nervio facial
Lamina prevertebral:
Capa de revestimiento:
Rodea las estructuras del cuello
Capa prevertebral
166 CABEZA Y CUELLO
Rodea la columna vertebral y los músculos
profundos del dorso
Capa pretraqueal
Encierra las vísceras del cuello
Vaina carotídea
Recubre paquetes neurovasculares principales
Capa de revestimiento
Unida posterior: ligamento nucal y apófisis espinosa de C7
Se divide hacia delante para envolver al trapecio
Se une y forma la parte superior del triángulo
posterior
Se divide para rodear al esternocleidomastoideo
Y se vuelve a unir
Rodea a los músculos infrahioideos
Se une con:
La capa del otro lado,
superiormente con la protuberancia occipital
externa y a la línea nucal superior,
Lateral: apófisis mastoides y arco cigomático
Inferior: espina de la escápula, acromion, clavícula y manubrio del esternón.
Lámina prevertebral
Capa cilíndrica de la fascia
Rodea a la columna vertebral y los músculos asociados con ella
Unida con:
Posterior: ligamento nucal
Superior: línea circular que se une a base de
cráneo:
Anterior: fascia se une a la parte basilar del
occipital, zona del agujero rasgado posterior
y conducto carotídeo
Lateral: apófisis mastoides
Posterior: línea nucal superior y protuberancia occipital externa
En los puntos de unión de las apófisis transversas
se divide en 2 capas creando un espacio fascial
longitudinal que contiene tejido conjuntivo indiferenciado
Anterolateralmente se extiende desde los músculos escalenos anterior y medio, rodea el plexo
braquial y arteria subclavia
Extensión fascial: vaina axilar.
Lámina pretraqueal
Rodea la tráquea, esófago y glándula tiroides.
Se compone:
Fascia pretraqueal
Inicia superiormente en el hueso hioides
inferior: cavidad torácica superior
Lateral: cubre la glándula tiroides y esófago.
Fascia bucofaríngea
Forma la lámina pretraqueal
Separa la faringe y esófago de la lámina prevertebral
inicia: base de cráneo y termina en la cavidad
torácica
Vaina carotídea
Rodea a la carótida primitiva, carótida interna,
vena yugular interna y nervio vago.
Recibe contribuciones de capas de revestimiento,
prevertebral y pretraqueal.
Espacios fasciales
Espacio pretraqueal
Entre la capa de revestimiento de la lámina cervical y la lámina pretraqueal
Espacio retrofaríngeo
Entre la fascia bucofaríngea y la lámina prevertebral
Tercer espacio
Esta dentro de la capa prevertebral y cubre la
superficie anterior de las apófisis transversas y
los cuerpos de las vértebras cervicales.
DRENAJE VENOSO SUPERFICIAL
Vena yugular externa
Se forma por:
Unión de la vena auricular posterior
Vena retromandibular
Posterior al ángulo de la mandíbula
Vena auricular posterior
Drena el cuero cabelludo y el pabellón auricular
Vena retromandibular
Formada por venas temporal superficial y maxilar
Desciende y se divide en una parte anterior y
otra posterior
Parte posterior se une a la vena auricular posterior y forma la vena yugular externa
Parte anterior se une a la vena facial y forma la
vena facial primitiva.
Se dirige caudalmente en la fascia superficial
Externa del músculo esternocleidomastoideo
Alcanza al cuello posterior al esternocleidomastoideo, perfora la capa de revestimiento de la fascia cervical
Desemboca en la vena subclavia
Tributarias:
Vena yugular externa posterior
Venas cervical transversa
Vena supraescapular
Vena yugular anterior
Variables
Drena la parte anterior del cuello
Desciende a cada lado de la línea media del cuello
Inferiormente cada vena yugular perfora la capa
de revestimiento de la fascia cervical
Desemboca en la vena subclavia
Las venas yugulares anteriores derecha e izquier-
CABEZA Y CUELLO 167
da suelen comunicarse por un arco venoso yugular en la escotadura supraesternal.
PLANOS FASCIALES DE LA CABEZA Y CUELLO
El cuello contiene una serie de compartimentos
que están delimitados por fascias cerradas
La importancia de estos compartimentos es que
las infecciones tienden a extenderse por los compartimentos o dentro de los espacios que hay entre las distintas laminas fasciales
ACCESO VENOSO CENTRAL
Se utiliza la vena subclavia y yugular para conseguir un acceso venoso central
Útil para :
administración de medicamentos
obtención de sangre para analizarla
nutrición parenteral
diálisis
Procedimiento que puede traer complicaciones
como hematoma local hasta un neumotórax
TRIÁNGULO ANTERIOR DEL CUELLO
Limites:
Borde anterior del esternocleidomastoideo
Borde inferior de la mandíbula
Línea media del cuello
Se divide en varios triángulos mas pequeños:
Triángulo submandibular
Triángulo submentoniano
Triángulo muscular
Triángulo carotídeo
Triángulo submandibular
Límites:
Superior: borde inferior de la mandíbula
Inferior: vientres anterior y posterior del digástrico
Triángulo submentoniano
Límites:
Inferior: hueso hioides
Lateral: vientre anterior del digástrico y línea
media
Triángulo muscular
Límites:
Superior: hueso hioides
Lateral: vientre superior del omohioideo y borde
anterior del esternocleidomastoideo y la línea
media
Triángulo carotídeo
Límites:
Anteroinferior: vientre superior del omohioideo
Superior: estilohioideo y vientre posterior del
digástrico
Posterior: borde anterior del esternocleidomastoideo
Músculos
Se agrupan respecto al hioides:
Suprahioideos
Estilohioideo
Milohioideo
Geniohioideo
Infrahioideos
Omohioideo
Esternohioideo
Tirohioideo
esternotiroideo
MÚSCULOS SUPRAHIOIDEOS
Estilohioideo
ORIGEN:
Base de la apófisis estiloides
INSERCIÓN:
Zona lateral del hioides
FUNCIÓN:
Tira del hioides hacia arriba en dirección posterosuperior
INERVACIÓN:
Nervio facial
Digástrico
2 vientres, conectados por un tendón
Vientre anterior
ORIGEN
Fosa digástrica en la zona inferior de la mandíbula
INSERCIÓN
Unión del tendón intermedio al cuerpo del
hioides
FUNCIÓN
Abre la boca bajando la mandíbula, levanta el
hueso hioides
INERVACIÓN
Nervio milohioideo: rama alveolar inferior del
nervio mandibular.
Vientre posterior
ORIGEN
Escotadura mastoidea sobre la cara medial
de la apófisis mastoides
INSERCIÓN
Tendón intermedio al cuerpo del hioides
FUNCIÓN
Abre la boca, bajando la mandíbula, levanta
el hioides
INERVACIÓN
Nervio facial
168 CABEZA Y CUELLO
Milohioideo
ORIGEN:
Línea milohioidea de la mandíbula
INSERCIÓN:
Cuerpo del hioides y fibras del músculo de la
cara opuesta
FUNCIÓN:
Soporta y eleva el suelo de la boca, elevación
del hioides.
INERVACIÓN:
Nervio milohioideo: rama inferior alveolar del
nervio mandibular.
Geniohioideo
ORIGEN:
Espina mentoniana inferior sobre la superficie
interior de la mandíbula
INSERCIÓN:
Superficie anterior del cuerpo del hioides
FUNCIÓN:
Eleva la mandíbula, fija y tira el hioides hacia
delante, con el hioides fijo tira de la mandíbula hacia abajo y adentro.
INERVACIÓN:
Rama de la rama anterior de C1
Tirohioideo
ORIGEN:
Línea oblicua sobre la lámina del cartílago tiroides
INSERCIÓN:
Asta mayor y zona adyacente del cuerpo del
hioides
FUNCIÓN:
Deprime el hioides, cuando esta fijo levanta la
laringe
INERVACIÓN:
Fibras de la rama anterior de C1 que van en el
nervio hipogloso.
Esternotiroideo
ORIGEN:
Superficie posterior del manubrio del esternón
INSERCIÓN:
Línea oblicua sobre la lámina del cartílago tiroides
FUNCIÓN:
Tira de la laringe (cartílago tiroides) hacia abajo.
INERVACIÓN:
Ramas anteriores de C1 a C3 a través del asa
cervical
MÚSCULOS INFRAHIOIDEOS
SISTEMA CAROTÍDEO
Esternocleidohioideo
ORIGEN:
Parte posterior de la unión esternoclavicular y
manubrio del esternón
INSERCIÓN:
Cuerpo del hioides, medial al músculo omohioideo
FUNCIÓN:
Deprime el hioides, después de la deglución
INERVACIÓN:
Ramas anteriores de C1 a C3 a través del asa
cervical.
Omohioideo
2 vientres:
Vientre inferior
Origen: borde superior de la escápula, medial a
la escotadura
Vientre superior
Inicia en el tendón intermedio y asciende para
unirse al cuerpo del hioides
Inserción:
tendón intermedio
FUNCIÓN:
Deprime y fija el hioides
INERVACIÓN:
Ramas anteriores de C1 a C3 a través del asa
cervical.
Arterias carótidas primitivas
Derecha
Origen: tronco braquiocefálico
Posterior a la articulación esternoclavicular
Izquierda
Origen: rama directa del cayado aórtico
Entra en el cuello cerca de la articulación esternoclavicular izquierda.
Ascienden por el cuello, lateralmente a la tráquea
y esófago dentro de la vaina, Carecen de ramas.
Cerca del borde superior del cartílago tiroides: se
divide en sus 2 ramas terminales:
Arterias carótidas interna y externa
En la bifurcación, la arteria carótida primitiva y el
inicio de la arteria carótida interna se dilatan: seno
carotídeo
Contiene receptores que detectan cambios en la
presión arterial
Inervado por una rama del glosofaríngeo
Cuerpo carotídeo: grupo de receptores responsable
de detectar el contenido del oxígeno.
Inervado por ramas del glosofaríngeo y vago.
Arterias carótidas internas
No tiene ramas en el cuello
Entra en la cavidad craneal por el conducto carotídeo
Irrigan: hemisferios cerebrales, ojos, contenido
CABEZA Y CUELLO 169
de las órbitas y frente.
Arterias carótidas externas
Emiten ramas después de la bifurcación:
Arteria tiroidea superior
Arteria faríngea ascendente
Arteria lingual
Arteria facial
Arteria occipital
Arteria auricular posterior
Arteria temporal superficial
Arteria maxilar
ARTERIA CARÓTIDA EXTERNA
Ramas:
Arteria tiroidea superior:
Origen: superficie anterior de la bifurcación
Alcanza polo superior de la glándula tiroides
Irriga: músculo tirohioideo, estructuras internas de la laringe, esternocleidomastoideo, cricotiroideo
Arteria faríngea ascendente:
Rama más pequeña
Origen: parte posterior
Asciende entre la arteria carótida interna y la
faringe
Irriga: músculos constrictores de la faringe, estilofaríngeo, paladar blando, epiglotis, suelo de
la boca, trompa auditiva, meninges fosa craneal
posterior.
Arteria lingual:
Origen: superficie anterior
Pasa entre los músculos constrictor medio e
hiogloso
Irriga: músculos de la lengua, amígdala palatina, paladar blando, epiglotis, suelo de la boca,
glándula sublingual.
Arteria facial
Rama anterior
Emerge sobre el borde anterior de la mandíbula, anterior al masetero
Irriga: todas las estructuras de la cara, desde
el borde inferior de la mandíbula al ángulo medial del ojo, paladar blando, amígdala palatina,
trompa auditiva, glándula submandibular.
Arteria occipital:
Origen: parte posterior
Irriga: esternocleidomastoideo, meninges en
la fosa craneal posterior, celdas mastoideas,
músculos profundos del dorso, cuero cabelludo
posterior.
Arteria auricular posterior
Origen: superficie posterior
Irriga: glándula parótida y músculos cercanos,
oído externo, y cuero cabelludo posterior a la
oreja, oído medio e interno.
Arteria temporal superficial:
Rama terminal
inicia: detrás del cuello de la mandíbula
Irriga: conducto y glándula parótida, masetero, cara lateral, parte anterior del oído externo,
músculo temporal, fosas parietal y temporal
Arteria maxilar
Rama terminal
origen: detrás del cuello de la mandíbula
Irriga: conducto auditivo externo, superficies
lateral y medial de la membrana timpánica,
articulación temporomandibular, duramadre y
pared interna de los huesos del cráneo, ganglio
trigémino,
VENAS
Vena yugular interna
Inicia como dilatación del seno sigmoideo “bulbo
superior”
Recoge la sangre procedente de: cráneo, cerebro,
superficie de la cara y partes de cuello.
Atraviesa el cuello dentro de la vaina carotídea
Al principio va posterior a la arteria carótida interna, después pasa a una posición mas lateral.
Se unen con las venas subclavias al extremo final
del esternón para formar las venas braquiocefálicas derecha e izquierda
Tributarias:
Venas facial
Vena lingual
Vena faríngea
Vena occipital
Vena tiroidea superior
Vena tiroidea media
PULSO VENOSO YUGULAR
Signo clínico importante que permite al médico
evaluar la presión venosa y la forma de onda y es
un reflejo del funcionamiento del la parte derecha
del corazón
NERVIOS
Nervios craneales:
Facial
Glosofaríngeo
Vago
Accesorio
Hipogloso
Nervios periféricos
170 CABEZA Y CUELLO
Nervio transverso del cuello
Ramos superiores e inferiores del asa cervical.
NERVIOS CRANEALES
Nervio facial
Sale por el agujero estilomastoideo
Ramas:
Inervan a los músculos asociados al triángulo
anterior de cuello
Vientre posterior del digástrico
estilohioideo
Nervio glosofaríngeo
Sale de la cavidad craneal por el agujero yugular
Desciende entre la arteria carótida interna y la
vena yugular interna
Describe una curva alrededor del músculo estilofaríngeo
Alcanza la base de la lengua y la amígdala palatina
Inerva a: estilofaríngeo, seno carotídeo, ramas
sensitivas a la faringe.
Nervio vago
Sale de la cavidad craneal por el agujero yugular
Entra en la vaina carotídea, detrás de la vena yugular interna y las arterias carótida interna y primitiva
Ramas que pasan por el triángulo anterior del
cuello:
Rama motora para la faringe
Rama para el cuerpo carotídeo
Nervio laríngeo superior
Ramas laríngeas externa e interna
Rama cardíaca
Nervio accesorio
Sale de la cavidad craneal por el agujero yugular
Desciende medial a la vena yugular interna y a la
arteria carótida interna
Pasa dentro o debajo del borde anterior del esternocleidomastoideo
No emite ramas cuando pasa por el triángulo anterior del cuello
Nervio hipogloso
Sale de la cavidad craneal por el conducto del hipogloso
Medial a la vena yugular interna y a la carótida
interna
Se dirige hacia fuera entre estas estructuras
Engancha alrededor de la arteria occipital
Continúa hacia abajo hacia el vientre anterior del
digástrico
Desaparece medialmente al hiogloso
Inerva la lengua
No emite ramas cuando pasa por el triángulo anterior del cuello
NERVIOS PERIFÉRICOS
Nervio cervical transverso
Rama del plexo cervical
origen: ramas anteriores de los nervios C2 y C3
Sale por abajo del borde posterior del esternocleidomastoideo
Cruza la superficie anterior en sentido transverso
Proporciona inervación cutánea a esta zona.
Asa cervical
Lazo de fibras nerviosas de C1 a C3
Inervan los músculos del triángulo anterior del
cuello
Desciende entre la vena yugular interna y las carótidas primitiva e interna
Raíz superior del asa cervical e inervan el vientre
superior del omohioideo, parte superior del esternocleidohioideo y tirohioideo
Raíz inferior del asa cervical: es rama directa del
plexo cervical C2 y C3
Inerva el vientre inferior del omohioideo y parte
inferior del esternocleidohioideo y esternotiroideo
GLÁNDULAS, TRIÁNGULO
RAÍZ DEL CUELLO
POSTERIOR
Y
GLÁNDULA TIROIDES
Glándula impar
Situada en la parte anterior del cuello, por debajo
y lateral al cartílago tiroides
Localizada en el compartimento visceral del cuello
Debajo de los músculos: esternohioideo, esternotiroideo y omohioideo
Cubierta por la fascia pretraqueal
Esta compuesta por:
2 lóbulos laterales
Istmo:
Conecta los lóbulos laterales
Cruza las superficies anteriores del 2 y 3 cartílagos traqueales
Desarrollo embriológico:
Crecimiento medio del suelo de la faringe, cerca
de la base de la lengua
Al agujero ciego de la lengua indica la zona de
origen.
El conducto tirogloso marca el camino de migración, desaparece en el desarrollo.
Pueden quedar restos como un quiste o una fístula.
Restos de la glándula tiroides:
Tiroides lingual
A lo largo del conducto tirogloso
Lóbulo piramidal
Irrigación arterial:
CABEZA Y CUELLO 171
Arteria tiroidea superior
Primera rama de la carótida externa
Desciende a lo largo del borde lateral del músculo
tirohioideo
Alcanza al borde superior del lóbulo lateral de la
glándula
Se divide en:
Rama glandular anterior
Irriga al borde superior de la glándula
Anastomosis con su equivalente lado opuesto
Rama glandular posterior
Cara posterior de la glándula
Anastomosis con la arteria tiroidea inferior.
Arteria tiroidea inferior
Rama del tronco cervical
Origen: primera parte de la arteria subclavia
Asciende a lo largo del borde medial del escaleno
anterior
Alcanza la vaina carotídea
Alcanza el polo inferior del lóbulo lateral de la
glándula
Se divide en:
Rama inferior
Irriga la parte inferior de la glándula
Anastomosis con: rama posterior de la arteria
tiroidea superior
Rama ascendente
Irriga las glándulas paratiroides
Arteria tiroidea ima
En ocasiones se origina esta arteria pequeña del
tronco braquiocefálico o del cayado aórtico
Asciende sobre la superficie anterior de la traquea
Irriga la glándula tiroides.
Drenaje venoso y linfático
Vena tiroidea superior
Drena la zona irrigada por la arteria tiroidea superior
Vena tiroidea inferior y la Vena tiroidea media
Drenan el resto de la glándula
La vena superior y media drenan en la vena yugular interna
La vena inferior drena en la vena braquiocefálica
derecha e izquierda
Drenaje linfático se hace en los ganglios cercanos
a la tráquea y en los ganglios cervicales profundos.
Nervios laríngeos recurrentes
Describe un lazo alrededor de la arteria subclavia sobre la derecha y sobre el cayado aórtico la
izquierda
Ascienden en un surco entre la tráquea y el esófago
Pasan profundos a la superficie posteromedial de
los lóbulos laterales de la glándula
Entran en la laringe en el borde inferior de la laringe.
PATOLOGIA DE LA GLANDULA TIROIDES
La migración del tejido tiroideo puede detenerse
en algún lugar a lo largo del trayecto embriológico
de la glándula originando tejido tiroideo ectópico
(raro)
El conducto tirogloso puede tornarse quístico, presentándose como una masa en la línea media; se
tratan mediante resección del conducto así como
de una parte de la cara anterior del hueso hioides
La glándula tiroides puede aumentar de tamaño de
forma difusa o focal
Bocio multinodular:
es un aumento difuso de tamaño de la glándula
con producción normal de hormona (eutiroideo).
Tratado medicamente para disminuir la masa difusa en cuello ; o si es lo bastante grande se
puede retirar quirúrgicamente
La glándula tiroides puede producir niveles demasiado bajos o demasiado altos de tiroxina
Nódulos aislados (tumores)
Productores de tiroxina además de la producida
por la glándula tiroides
Tratados mediante la escisión
TIROIDECTOMÍA
Consiste en la escisión de parte o la mayoría de la
glándula tiroides (parcial –total)
Por su localización es posible lesionar estructuras
vecinas como las glándulas paratiroides, el nervio
laríngeo recurrente y el tronco simpático
GLÁNDULAS PARATIROIDES
Dos pares
Se encuentran bajo la superficie de los lóbulos laterales de la glándula tiroides
Posición variable
Desarrollo embriológico
Las superiores derivan de la cuarta bolsa faríngea
Las inferiores derivan de la tercera bolsa faríngea
Irrigación:
Arterias tiroideas inferiores
Drenaje venoso y linfático:
Igual que el de la glándula tiroides.
TRIÁNGULO POSTERIOR DEL CUELLO
Limites:
Anterior: borde posterior del esternocleidomastoideo
Posterior: borde anterior del trapecio
172 CABEZA Y CUELLO
Base: tercio medio de la clavícula
Vértice: hueso occipital
Suelo: capa prevertebral de la fascia cervical,
músculos: esplenio de la cabeza, elevador de la
escápula, escaleno posterior, medio y anterior.
vícula
Se dirige a la escotadura de la escápula
Se distribuye por los músculos sobre la superficie
dorsal de la escápula
VENA SUBCLAVIA
VENA YUGULAR EXTERNA
Formada por la unión de las venas retromandibular
y auricular posterior, cerca del ángulo de la mandíbula
Desciende en el cuello por la fascia superficial
Cruza el esternocleidomastoideo
Entra en el triángulo posterior
Tributarias:
Vena cervical transversa
Vena supraescapular
Vena yugular anterior
ARTERIA SUBCLAVIA
Segmentos:
Primera parte
Asciende hacia el borde medial del escaleno anterior
Segunda parte
Pasa lateralmente entre los escalenos anterior
y medio
Tercera parte
Emerge entre los escaleno anterior y medio
En el borde lateral de la primera costilla, se convierte en arteria axilar
rama: arteria dorsal de la escápula
ARTERIA CERVICAL TRANSVERSA
Rama del tronco tirocervical
Se dirige lateral y ligeramente posterior
Anterior al escaleno anterior y el plexo braquial
Se divide en ramas superficial y profunda
Rama superficial
Sobre la superficie interna del trapecio
Rama profunda
Sobre la superficie interna de los músculos romboides
Cerca del borde medial de la escápula
ARTERIA SUPRAESCAPULAR
Rama del tronco tirocervical
Se dirige lateralmente ligeramente hacia abajo
Termina en la parte mas posterior arriba de la cla-
Continuación de la vena axilar
Inicio: borde lateral de la primera costilla
Termina uniéndose con la vena yugular interna para
formar la vena braquiocefálica cerca de la articulación esternoclavicular
NERVIO ACCESORIO
Sale de la cavidad craneal por el agujero yugular
Alcanza el borde superior del esternocleidomastoideo, al cual inerva
Entra en el triángulo posterior
Dentro de la capa de revestimiento de la fascia cervical
Alcanza el borde anterior del trapecio, continuando
por su superficie inferior e inervándolo
PLEXO CERVICAL
Formado por las ramas anteriores de los nervios
cervicales C2 a C4
Aportación de la rama anterior de C1
Se forma en el suelo del triángulo posterior del cuello
Consta de:
Ramas musculares
Profundas
Rama principal: nervio frénico
Inervan los músculos prevertebrales y laterales
Contribuye a formar las raíces superior e inferior del asa cervical
Ramas cutáneas
Superficiales
Nervio occipital menor
Contribución de C2
Asciende por el borde posterior del esternocleidomastoideo
Inerva: piel del cuello y cuero cabelludo posterior a la oreja
Nervio auricular mayor
Ramas de C2 y C3
Asciende a la base de la oreja
Inerva la piel de la región parótidea, oreja y
zona mastoidea
CABEZA Y CUELLO 173
Nervio cervical transverso
Ramas C2 y C3
Pasa por el centro del esternocleidomastoideo
Inerva las partes anterior y lateral del cuello
Nervios supraclaviculares
Ramas C3 y C4
Sale por la parte inferior del borde posterior del
esternocleidomastoideo
Inerva la piel de alrededor de la clavícula y hombro
PLEXO BRAQUIAL
Formado por ramas anteriores de C5 a C8 y nervio
T1
Entre los escalenos anterior y medio
Compuesto por:
Tronco superior
Formado por ramas anteriores de C5 y C6
Tronco medio
Formado por rama anterior de C7
Tronco inferior
Formado por ramas anteriores de C8 y T1
Ramas:
Nervio escapular dorsal
Inerva a los músculos romboides
Nervio torácico largo
Inerva al músculo serrato anterior
Nervio del músculo subclavio
Nervio supraescapular
Inerva a los músculos supraespinoso e infraespinoso
RAÍZ DEL CUELLO
Limites:
Anterior:
parte superior del manubrio del esternón
Borde superior de la clavícula
Posterior:
Parte superior de la vértebra T1
Borde superior de la escápula hasta la apófisis
coracoides
ARTERIA SUBCLAVIA
Arterias subclavias
Derecha:
Inicia posterior a la articulación esternoclavicular
Rama terminal del tronco braquiocefálico
Pasa anteriormente a la extensión de la cavidad
pleural en la raíz del cuello
Posterior al escaleno anterior
En el borde lateral de la primera costilla cambia
de nombre a arteria axilar
Izquierda
Inicia mas debajo de la arteria subclavia derecha
Rama directa del cayado aórtico
Posterior a la carótida primitiva izquierda y lateral a la tráquea
Pasa por delante de la extensión de la cavidad
pleural
Posterior al escaleno anterior
En el limite externo de la primera costilla cambia de nombre a arteria axilar
El músculo escaleno anterior divide a las arterias
subclavias en porciones:
Primera parte:
Desde el origen de la arteria al escaleno anterior
Da origen a todas las ramas:
Arteria vertebral
Tronco tirocervical
Arteria torácica interna
Tronco costocervical
Segunda parte:
Región de la arteria posterior al escaleno anterior
Tercera parte:
Lateral al escaleno anterior, antes de que alcance el borde lateral de la primera costilla.
ARTERIA VERTEBRAL
Es la primera rama de la arteria subclavia
Medial al escaleno anterior
Asciende y entra en el agujero de la apófisis transversa de C6
Pasa a través de los agujeros vertebrales C5 a C1
En el borde superior de C1 gira y cruza el arco posterior de C1
Pasa al agujero magno para entrar en la fosa craneal posterior
ARTERIA TIROCERVICAL
Segunda rama de la arteria subclavia
Origen medial al escaleno anterior
Divide en 3 ramas:
Arteria tiroidea inferior
Arteria transversa del cuello
Arteria supraescapular
174 CABEZA Y CUELLO
TRONCO TIROCERVICAL
Arteria tiroidea inferior
Continuación superior del tronco tirocervical
Anterior al escaleno anterior
Cruza posterior a la vaina carotídea
Irriga la superficie posterior de la glándula tiroides.
Rama: arteria cervical ascendente
Asciende sobre la superficie anterior de los
músculos prevertebrales
Arteria cervical transversa
Cruza la superficie anterior del escaleno anterior
Entra al triángulo posterior del cuello
En la superficie profunda del trapecio se divide
en:
Rama superficial
Continúa sobre la parte profunda del trapecio
Rama profunda
Sobre la parte profunda del romboides, cerca
del borde medial de la escápula
Arteria supraescapular
Rama mas inferior
Cruza por delante al escaleno anterior, nervio frénico, tercera parte de la arteria subclavia
Cruza el ligamento escapular transverso superior
Entra en la fosa supraespinosa
ARTERIA TORÁCICA INTERNA
Tercera rama de la arteria subclavia
Procede del borde inferior de la arteria subclavia
Pasa posterior a la clavícula
Anterior a la cavidad pleural
Entra en la cavidad torácica posterior a las costillas
y anterior al músculo transversal del tórax
Forma las arterias intercostales posteriores
en los 2 primeros espacios intercostales.
VENAS
Acompañan a las arterias descritas anteriormente
Venas subclavias
Borde lateral de la primera costilla
Continuación de las venas axilares
Pasan anterior al escaleno anterior
Cada vena yugular interna se une para formar las
venas braquiocefálicas
Tributarias:
Venas yugulares externas
NERVIOS FRÉNICOS
Rama del plexo cervical
Pasan alrededor del borde lateral superior de cada
músculo escaleno anterior
Dentro de la capa prevertebral de la fascia cervical
Abandona el borde inferior del escaleno anterior
Entra en el tórax.
NERVIOS VAGOS
Dentro de la vaina carotídea, entre la arteria carótida primitiva y la vena yugular interna
Emiten ramas cardiacas que pasan posterior a las
arterias subclavias y entran en el tórax
En la raíz del cuello pasa anterior a la arteria y posterior a la vena subclavia
Entra en el tórax
NERVIOS LARÍNGEOS RECURRENTES
TRONCO COSTOCERVICAL
Rama final de la arteria subclavia
Origen:
Lado izquierdo:
Origen en la primera parte de la subclavia
Medial al escaleno anterior
Lado derecho
Se origina en la segunda parte de la arteria subclavia
Asciende posterior a la cúpula pleural
Continua detrás del escaleno anterior
Se divide en:
Arteria cervical profunda
Anastomosis con la rama descendente de la
arteria occipital
Arteria intercostal suprema
Derecho:
Rama del nervio vago derecho
Alcanza el borde inferior de la primera parte de la
arteria subclavia
Pasa por un surco entre la tráquea y el esófago
Se dirige a la laringe
Izquierdo
Rama del nervio vago izquierdo
Cruza el cayado aórtico en el mediastino superior
Asciende al lado de la tráquea hacia la laringe.
SISTEMA NERVIOSO SIMPÁTICO
Componentes del sistema nervioso simpático en la
raíz del cuello:
CABEZA Y CUELLO 175
Parte cervical del tronco simpático
Ganglios asociados con la parte cervical del tronco simpático
Ramas de los nervios cardiacos de la parte cervical del tronco simpático
PARTE CERVICAL
Anterior a los músculos largos del cuello y de la
cabeza
Posterior a la arteria carótida primitiva en la vaina carotídea y a la arteria carótida interna
Se conecta a cada nervio espinal cervical mediante un ramo comunicante gris
No hay ramos comunicantes blancos en la región
cervical
GANGLIOS
Ganglio cervical superior
Localizado a nivel de las vértebras cervicales C1
y C2
Ramas:
Arterias carótidas interna y externa: formando plexos alrededor de estos vasos
Nervios cervicales espinales C1 a C4
Faringe
Corazón: nervios cardiacos superiores.
Ganglio cervical medio
Localizado alrededor de la vértebra C6
Ramas:
Nervios espinales cervicales C5 y C6
Corazón: nervios cardiacos medios.
Ganglio cervical inferior
Puede formar el ganglio cervicotorácico (ganglio estrellado)
Localizado anterior al cuello de la costilla I y a
la apófisis transversa de C7
Ramas:
Nervios espinales de C7 a T1
Arteria vertebral: plexo
Corazón: nervios cardíacos inferiores
LINFÁTICOS DEL CUELLO Y FARINGE
SISTEMA LINFÁTICO
Conducto torácico
Inicia en el abdomen y termina en los conductos
venosos del cuello.
Acompañado de:
Aorta torácica en la izquierda
La vena ácigos a la derecha
Esófago anteriormente
Alrededor de T5 se dirige hacia la izquierda
Asciende a la izquierda del esófago
Pasa posterior a la vaina carotídea
Termina en la unión de las venas yugular interna
izquierda y la subclavia izquierda
Tronco yugular izquierdo
Drena linfa del lado izquierdo de la cabeza y cuello
Tronco subclavio izquierdo
Drena linfa de la extremidad superior izquierda
Tronco broncomediastinico izquierdo
Drena linfa de la mitad izquierda de las estructuras torácicas.
En el lado derecho del cuerpo confluyen en la unión
de la vena yugular interna derecha y subclavia derecha:
Tronco yugular derecho
Drena la cabeza y cuello
Tronco subclavio derecho
Drena la extremidad superior derecha
Tronco broncomediastinico derecho:
Drena las estructuras de la mitad derecha de
la cavidad torácica y los espacios intercostales
superiores derechos.
Nódulos linfáticos superficiales
Cinco grupos alrededor de la cabeza
Nódulos occipitales
Asociados con la arteria occipital
Drena la parte posterior del cuero cabelludo
y cuello
Nódulos mastoideos (auriculares posterior / retroauricular)
Asociado con la arteria auricular posterior
Drena la mitad posterolateral del cuero cabelludo
Nódulos preauricular y parotídeo
Asociado con la arteria temporal superficial y
facial transversa
Procede de la superficie anterior de la aurícula, cuero cabelludo anterolateral, mitad superior de la cara, parpados y mejillas.
Nódulos submandibulares
Asociados con la arteria facial
Drena las estructuras irrigadas por la arteria
facial hasta la frente.
Nódulos submentonianos
Drena la parte central del labio inferior, barbilla, suelo de la boca, punta de la lengua, dientes incisivos inferiores.
El flujo linfático:
Los nódulos occipital y mastoideo drenan en los
nódulos cervicales superficiales
Los nódulos parotídeos, preauriculares, submandibulares y submentonianos drena en los
nódulos cervicales profundos.
Nódulos linfáticos cervicales superficiales
Localizados: en el trayecto de la vena yugular externa, sobre la parte superficial del esternocleidomastoideo
Drenan: las regiones posterior y posterolateral
del cuero cabelludo mediante los nódulos occipital y mastoideo
176 CABEZA Y CUELLO
Envía vasos linfáticos en la dirección de los nódulos cervicales profundos
Nódulos linfáticos cervicales profundos
Forman una cadena a lo largo de la vena yugular
interna
Se dividen por el tendón intermedio del omohioideo
Superior
Nódulo yugulodigástrico: se encuentra en el
vientre posterior del digástrico, drena la región tonsilar
Inferior
Nódulo yuguloomohioideo: recibe el drenaje
linfático de la lengua.
DRENAJE LINFÁTICO DE CABEZA Y CUELLO
La exploración de nódulos linfáticos es de suma
importancia ya que aporta un indicio clínico de la
naturaleza del proceso patológico:
Nódulos linfáticos blandos, dolorosos e inflamados sugieren un proceso probablemente infeccioso
Nódulos firmes, multinodulares y de gran volumen nos sugieren un diagnostico de linfoma
FARINGE
Une las cavidades oral y nasal con la laringe y el
esófago.
Se subdivide en 3 regiones:
Nasofaringe
Orofaringe
Laringofaringe
Relaciones:
Tercio posterior de la lengua
Trompas auditivas
Amígdalas linguales, faríngeas y palatinas
Paladar blando
ESTRUCTURA ESQUELÉTICA
Las dos caras de la pared faríngea están unidas
posteriormente en la línea media por el rafe faríngeo
Se extiende desde el tubérculo faríngeo hasta la
vértebra C6
La línea de inserción de la faringe a la base de cráneo tiene forma de C
Donde la parte abierta de la C esta frente a las
cavidades nasales
Cada rama de la C comienza en el limite posterior
de la lámina medial de la apófisis pterigoides del
hueso esfenoides.
La línea cruza inferior a la trompa auditiva, es
medial a la región rugosa de la inserción del elevador del velo del paladar, continúa en el occipital y se une a la contralateral en el tubérculo
faríngeo
La línea de inserción de la faringe en las paredes
laterales es discontinua y tiene 3 partes:
Primera parte
Inicia superiormente sobre el borde posterior
de la lámina medial de la apófisis pterigoides
Continúa inferiormente a lo largo del borde medial de la apófisis pterigoides y por encima del
gancho de la pterigoides.
Rafe pterigomandibular: une el músculo constrictor superior de la faringe con el buccinador
Segunda parte
Inicia en la cara inferior del ligamento estilohioideo
Continúa por el asta menor
Se dirige posteriormente a lo largo de toda la
superficie superior del asta mayor del hioides
Tercera parte
Inicia en el tubérculo tiroideo superior
Desciende por la línea oblicua hacia el tubérculo tiroideo inferior
Continúa por el músculo cricotiroideo hasta el
cartílago cricoides.
PARED FARÍNGEA
Formada por:
Músculos
Fibras de orientación circular
Músculos constrictores de la faringe
Superior
Medio
inferior
Fibras de orientación vertical
Estilofaríngeo
Salpingofaríngeo
palatofaríngeo
Fascia
2 capas
Fascia bucofaríngea
Fascia faringobasilar
MÚSCULOS CONSTRICTORES
Constrictor superior
Inserción anterior
Rafe pterigomandibular , mandíbula y gancho
de la pterigoides
Banda especial de músculo: esfínter palatofarín-
CABEZA Y CUELLO 177
geo:
Origen: superficie anterolateral del paladar
blando.
Combina con la parte inferior del constrictor
superior.
Constrictor medio
Inserción anterior:
Borde superior del asta mayor del hioides y
bordes adyacentes del asta menor y ligamento
estilohioideo
Constrictor inferior
Inserción anterior:
Cartílago cricoides, línea oblicua del cartílago
tiroideo
Inserción posterior:
Rafe faríngeo
Inervación:
Rama faríngea del nervio vago
Función:
Contraen la cavidad faríngea
Mueven el bolo alimenticio a través de la faringe
colocándolo en el esófago
MÚSCULOS LONGITUDINALES
Estilofaríngeo
Origen:
Cara medial de la base de la apófisis estiloides
Inserción:
Pared faríngea
Inervación:
Nervio glosofaríngeo
Función:
Elevación de la faringe
Salpingofaríngeo
Origen:
Cara inferior de la terminación faríngea de la
trompa auditiva
Inserción:
Pared faríngea
Inervación:
Nervio vago
Función:
Elevación de la faringe
Palatofaríngeo
Origen:
Superficie superior de la aponeurosis palatina
Forma el arco palatofaríngeo
Inserción:
Pared faríngea
Inervación:
Nervio vago
Función:
Elevación de la faringe
Cierra el istmo de las fauces: al deprimir el pa-
ladar
FASCIA
Se divide en 2 capas:
Fascia bucofaríngea
Fascia faringobasilar
La fascia refuerza la pared faríngea donde los
músculos son deficientes
Ejemplo: arriba del nivel del constrictor superior
ESPACIOS ENTRE LOS MÚSCULOS DE LA PARED
FARÍNGEA
Proporcionan vías importantes para los músculos y
el tejido neurovascular
Se completan con la fascia faríngea
Refuerzan:
Músculos elevador del velo del paladar
Tensor del velo del paladar
El espacio entre los músculos constrictores superior y medio y el borde posterior del milohioideo
Permite el paso del estilofaríngeo
Nervios y vasos
El espacio entre los constrictores inferior y medio
permite el paso de:
Vasos laríngeos internos y los nervios
NASOFARINGE
Localizada:
Detrás de las coanas
Arriba del nivel del paladar blando
Techo: parte posterior del cuerpo del esfenoides y
parte basal del occipital
Continua con la cavidad de la orofaringe en el istmo
faríngeo
La elevación del paladar y la constricción del esfínter palatofaríngeo cierran el istmo faríngeo durante la deglución y separan la nasofaringe de la
orofaringe
Amígdala faríngea se encuentra en la mucosa del
techo de la nasofaringe.
Pared lateral:
Abertura de la trompa auditiva
Rodete tubárico: elevación del borde posterior
Receso faríngeo: receso profundo posterior al
rodete
Pliegues mucosos
Pliegue salpingofaríngeo
Rodete del elevador
178 CABEZA Y CUELLO
OROFARINGE
ARTERIAS
Localizada:
Posterior a la cavidad oral
Inferior al nivel del paladar blando
superior al borde superior de la epiglotis
Pliegues palatoglosos
Marcan el límite entre la cavidad oral y la orofaringe
Istmo de las fauces
Pliegues palatofaríngeos
Cubren los músculos palatofaríngeos
Pared anterior
Inferior al istmo de las fauces
Formada por la parte superior del tercio posterior
de la lengua
Amígdala lingual
Pared lateral
Amígdalas palatinas
Deglución
Istmo de las fauces abierto
Paladar: elevado
Cavidad laríngea: cerrada
Comida y líquido pasan al esófago
Pared faríngea superior:
Arteria faríngea ascendente
Ramas tonsilar y palatina ascendente de la arteria facial
Ramas de la arteria maxilar y lingual
Ramas de la arteria carótida externa
Pared faríngea inferior:
Ramas faríngeas de la arteria tiroidea inferior origen tronco tirocervical
Amígdala palatina:
Rama tonsilar de la arteria facial
LARINGOFARINGE
Localizada:
Borde superior de la epiglotis
Parte superior del esófago a nivel de C6
Valléculas:
A cada lado de la línea media
Entre la base de la lengua y la epiglotis
Formadas entre un pliegue mucoso de la línea
media y 2 pliegues laterales, conectan la lengua
con la epiglotis
Recesos piriformes
Entre la parte central de la laringe y la lamina
mas lateral del cartílago tiroides
AMÍGDALAS
Colecciones de tejido linfoide en la mucosa de la
faringe
Localizadas en 3 áreas:
Amígdala faríngea
Línea media sobre la raíz de la nasofaringe
Amígdalas palatinas
Caras de la orofaringe entre los arcos palatogloso y palatofaríngeo
Amígdala lingual
Sobre el tercio posterior de la lengua
Nódulos linfáticos en la trompa auditiva y sobre la
superficie superior del paladar blando
VENAS
Las venas de la faringe forman un plexo que drena:
Superior en el plexo pterigoideo en la fosa infratemporal
Inferior: venas facial y yugular interna
Sistema linfático:
Drenan en los nódulos cervicales profundos:
Nódulos retrofaríngeos
Nódulos paratraqueales
Nódulos infrahioideos
Las amígdalas palatinas drenan en los nódulos
yugulodigástricos
NERVIOS
Plexo faríngeo:
Rama faríngea del nervio vago
Nervio motor principal de la faringe
Lleva información sensitiva de la laringofaringe
Ramas del nervio laríngeo externo de la rama laríngea superior del nervio vago
Ramas faríngeas del nervio glosofaríngeo
Todos los músculos de la faringe están inervados
por el nervio vago a través del plexo faríngeo
Estilofaríngeo es inervado por una rama del nervio
glosofaríngeo.
Cada subdivisión de la faringe tiene una inervación
sensitiva diferente:
Nasofaringe:
Rama faríngea del nervio maxilar
Orofaringe:
Nervio glosofaríngeo a través del plexo faríngeo
Laringofaringe:
Nervio vago a través del plexo faríngeo.
Nervio glosofaríngeo:
Sale del cráneo por el agujero yugular
Desciende sobre la superficie posterior del estilofaríngeo
Pasa anteriormente en el espacio entre los mús-
CABEZA Y CUELLO 179
culos constrictores superior y medio
Inferior a la amígdala palatina sobre la superficie
profunda del constrictor superior
Emite ramas:
Ramas faríngeas del plexo faríngeo
Rama motora del estilofaríngeo
LARINGE
Estructura musculoligamentosa con armazón cartilaginoso
Continúa con la tráquea
Compuesto por:
3 cartílagos impares:
Cricoides
Tiroides
Epiglotis
3 cartílagos pares:
Aritenoides
Corniculados
Cuneiformes
Membrana fibroelástica
Músculos intrínsecos
CARTÍLAGO CRICOIDES
Forma de “anillo de sello”
Formado por:
Lámina: posterior
Arco: anterior
La lámina posterior se caracteriza por:
Depresiones ovaladas: músculos cricoaritenoideos posteriores
Rugosidad vertical: esófago
Carillas articulares:
Superficie superomedial:
Articula con la base del cartílago aritenoides
Superficie lateral
Articula con la superficie medial del cuerno inferior del cartílago tiroides.
CARTÍLAGO TIROIDES
Formado por:
Lamina derecha
Lamina izquierda
Zona de unión se proyecta hacia delante como prominencia laríngea
Hombres: El ángulo entre las dos láminas es mas
agudo (90º)
Mujeres: el ángulo entre las dos láminas es de
120º
Escotadura tiroidea superior
Separa las dos láminas cuando divergen lateralmente.
Escotadura tiroidea inferior
El borde posterior de cada lámina del cartílago tiroides se alarga para formar:
Asta superior
Esta conectado por un ligamento al extremo final del asta mayor del hioides.
Asta inferior
La superficie medial tiene una carilla articular
para el cartílago tiroides.
Cara lateral:
Tiene la línea oblicua
En sus extremos la línea oblicua forma los tubérculos tiroideos inferior y superior
Punto de inserción para:
Músculos extrínsecos de la laringe
Esternotiroideo
Tirohioideo
Constrictor inferior
EPIGLOTIS
Forma de “hoja”
Se une al cartílago tiroides:
Por medio del ligamento tiro- epiglótico
En la línea media
En el punto medio entre la prominencia laríngea y
la escotadura tiroidea inferior
La mitad inferior de la superficie posterior forma el
tubérculo epiglótico.
CARTÍLAGOS ARITENOIDES
Forma piramidal
Base
Cóncava
Articula con la carilla articular descendente sobre la superficie lateral de la lámina del cartílago cricoides
Vértice
Se articula con el cartílago corniculado
Superficie medial
Se enfrenta con la otra
Superficie anterolateral
Dos depresiones: para la unión de los músculos
vocales y los ligamentos vestibular
El ángulo anterior de la base se alarga en la apófisis
vocal donde se une con los ligamentos vocales.
El ángulo lateral se alarga en la apófisis muscular
para unirse con los músculos cricoaritenoideos
posterior y lateral.
180 CABEZA Y CUELLO
CARTÍLAGOS CORNICULADOS
Forma cónica
Base
Se articula con los vértices de los cartílagos aritenoides
Vértice
se proyecta posteromedialmente
CARTÍLAGOS CUNEIFORMES
Forma de “palo de golf”
Se unen anteriormente a los cartílagos corniculados
Suspendidos en la parte de la membrana fibroelástica de la laringe que une a los bordes laterales de
la epiglotis
LIGAMENTOS EXTRÍNSECOS
Membrana tirohioidea
Ligamento fibroelástico duro
Se extiende de:
Borde superior del cartílago tiroides y a los bordes anteriores adyacentes de las astas superiores
Astas mayores y posterior al cuerpo del hioides
Abertura a cada lado de la parte lateral:
Para las arterias laríngeas superiores, nervios y
vasos linfáticos
Membrana tirohioideo
Los bordes posteriores se engrosan para formar
los ligamentos tirohioideos laterales
Puede contener el cartílago tritíceo
También se engruesa en la porción media para
formar el ligamento tirohioideo medio
Ligamento hioepiglótico
Se extiende de:
Línea media de la epiglotis
Al cuerpo del hioides
Ligamento cricotraqueal
Se extiende de:
Borde inferior del cartílago cricoides
Al borde superior del primer cartílago traqueal
LIGAMENTOS INTRÍNSECOS
Membrana fibroelástica de la laringe
Formada por 2 partes:
Ligamento cricotiroideo
Membrana cuadrangular
Ligamento cricotiroideo
Se extiende de:
Arco del cartílago cricoides
Borde superior libre dentro del espacio encerrado por el cartílago tiroides:
Cartílago tiroides
Apófisis vocal del cartílago aritenoides.
El borde libre entre estos puntos: se engrosa y
forma el ligamento vocal, debajo del pliegue vocal
(cuerda vocal verdadera)
Se engrosa anteriormente para formar el ligamento cricotiroideo medio
Membrana cuadrangular
Se extiende de:
Borde lateral de la epiglotis
Superficie anterolateral del cartílago aritenoides del mismo lado
Se une al cartílago corniculado
Cada membrana cuadrangular tiene:
Borde libre superior
Borde libre inferior
Se engrosa para formar el ligamento vestibular, debajo de la cuerda vocal falsa
ARTICULACIONES LARÍNGEAS
Articulaciones cricotiroideas
Articulaciones sinoviales
Rodeada por capsula articular
Reforzada por ligamentos asociados
Permiten que el cartílago tiroides se mueva hacia
delante y se incline hacia abajo sobre el cartílago
cricoides.
Este movimiento tensa los ligamentos vocales
Articulaciones sinoviales
Entre las carillas articulares de las superficies superolaterales del cartílago cricoides y las bases
de los cartílagos aritenoides
Permite que los cartílagos aritenoides se deslicen
y que roten
Abducen o aducen los ligamentos vocales.
CAVIDAD DE LA LARINGE
Tiene forma tubular, delimitada por mucosa
Limites de la apertura superior:
Borde anterior:
Formado por la mucosa que cubre el borde superior de la epiglotis
Bordes laterales:
Formados por pliegues de mucosa: ariepiglóticos
2 tuberosidades sobre el margen posterolateral
de la abertura laringea
Borde posterior:
Formado por escotadura interaritenoidea: entre
CABEZA Y CUELLO 181
las tuberosidades corniculadas.
La abertura inferior:
Se continua con la luz de la traquea
Rodeada por el cartílago cricoides
Siempre esta abierta
Posición horizontal.
Se divide en tres regiones principales por pliegues
vestibular y vocal:
Vestíbulo
Localizada entre la abertura laríngea y los pliegues vestibulares
Parte media:
Estrecha, esta entre los pliegues vestibulares y
los vocales
Espacio infraglótico
Localizada entre los pliegues vocales y la abertura inferior de la laringe
VENTRÍCULOS Y SÁCULOS LARÍNGEOS
Ventrículo laríngeo
Formada por la mucosa de la cavidad media que
sobresale lateralmente entre los ligamentos vestibular y vocal
Sáculo laríngeo
Es una extensión tubular alargada de cada ventrículo
Se proyecta anterosuperiormente entre el pliegue
vestibular y el cartílago tiroides
HENDIDURA DEL VESTÍBULO
Rima vestibuli
Forma triangular
Entre los 2 pliegues vestibulares adyacentes y la
entrada a la cámara media de la cavidad laríngea
El vértice es anterior
Base: formada por la pared posterior de la cavidad
laríngea
HENDIDURA GLÓTICA
Rima glottidis
Abertura triangular
Entre los pliegues vocales adyacentes
Separa la cámara media de la cavidad infraglótica
Base: formada por pliegue interaritenoideo
MÚSCULOS INTRÍNSECOS
Músculo cricotiroideo
Forma de abanico
Parte oblicua y parte recta
Origen:
Cara anterolateral del arco del cartílago cricoides
Inserción:
Parte recta: borde inferior del cartílago tiroides
Parte oblicua: Asta menor del hioides
Inervación:
Rama externa del nervio laríngeo superior
Función:
Rotación hacia delante y hacia abajo del cartílago tiroides sobre la articulación cricotiroidea
Músculo cricoaritenoideo posterior
Derecho e izquierdo
ORIGEN:
Depresión oval sobre la superficie posterior de
la lámina del cartílago cricoides
INSERCIÓN:
Superficie posterior de la apófisis muscular
del cartílago aritenoides
INERVACIÓN:
Rama laríngea recurrente del nervio vago
FUNCIÓN:
Rotación externa y abducción del cartílago
aritenoides
Músculo cricoaritenoideo lateral
Derecho e izquierdo
ORIGEN:
Superficie superior del arco del cartílago cricoides
INSERCIÓN:
Superficie anterior de la apófisis muscular del
cartílago aritenoides
INERVACIÓN:
Rama laríngea recurrente del nervio vago
FUNCIÓN:
Abducción y rotación interna del cartílago aritenoides
Músculo aritenoideo transverso
Impar
ORIGEN:
Borde lateral de la superficie posterior del
cartílago aritenoides
INSERCIÓN:
Borde lateral de la superficie posterior del
cartílago aritenoides opuesto
INERVACIÓN:
Rama laríngea recurrente del nervio vago
FUNCIÓN:
Aducción del cartílago aritenoides
Músculo aritenoide oblicuo
Izquierdo y derecho
ORIGEN:
Superficie posterior de la apófisis muscular
182 CABEZA Y CUELLO
del cartílago aritenoides
INSERCIÓN:
Superficie posterior del vértice del cartílago
aritenoides adyacente, se extiende dentro del
pliegue ariepiglotico
INERVACIÓN:
Rama laríngea recurrente del nervio vago
FUNCIÓN:
Esfínter de la abertura laríngea
Músculo tiro-aritenoideo
Izquierdo y derecho
ORIGEN:
Angulo tiroideo y ligamento cricotiroideo adyacente
INSERCIÓN:
Superficie anterolateral del cartílago aritenoides, algunas fibras continúan en los pliegues
ariepigloticos en el borde lateral de la epiglotis.
INERVACIÓN:
Rama laríngea recurrente del vago.
FUNCIÓN:
Esfínter del vestíbulo y de la abertura laríngea
Músculos vocales
Laterales a cada ligamento vocal
ORIGEN:
Superficie lateral de la apófisis vocal del cartílago aritenoides
INSERCIÓN:
Ligamento vocal y ángulo tiroideo
INERVACIÓN:
Rama laríngea recurrente del vago
FUNCIÓN:
Ajusta la tensión en los pliegues vocales.
FUNCIÓN DE LA LARINGE
Respiración
Reposo:
La abertura laríngea, el vestíbulo, la hendidura
del vestíbulo y glótica están abiertas
Cartílagos aritenoides están en abducción, rotan lateralmente por la acción de los músculos
cricoaritenoideos posteriores
Pliegues vocales están en abducción
La hendidura glótica se ensancha
Fonación:
Los cartílagos aritenoideos y los pliegues vocales están en aducción
El aire se fuerza por la hendidura glótica cerrada
Que produce la vibración de los pliegues vocales contra el lado opuesto y origina los sonidos
Los músculos vocales y cricotiroideo pueden
ajustar la tensión de los pliegues vocales.
Cierre forzado
Se produce cuando se retiene el aire en la cavidad torácica para estabilizar el tronco
La hendidura glótica esta completamente cerrada, así como la hendidura del vestíbulo
Deglución:
La hendidura glótica, la hendidura del vestíbulo
y el vestíbulo están cerrados
La abertura laríngea se estrecha
La laringe se mueve hacia arriba y hacia abajo
Esto hace que la epiglotis cierre la abertura laríngea y abre el esófago
TRAQUEOTOMÍA
Proceso mediante el cual se hace un agujero en la
tráquea insertando un tubo para permitir la ventilación
Se realiza en situaciones de emergencia , se identifica el ligamento cricotiroideo por medio de palpación y se inserta una aguja pequeña para establecer vía aérea
Los pacientes con traqueotomía de larga duración
son incapaces de vocalizar ya que no pasa aire a
través de la cuerdas vocales
ARTERIAS
Arteria laríngea superior
Origen: cerca del borde superior del cartílago tiroides, en la rama tiroidea superior de la arteria
carótida externa
Acompaña a la rama interna del nervio laríngeo
superior a través de la membrana tirohioidea
Arteria laríngea inferior
Origen: rama tiroidea inferior del tronco tirocervical de la arteria subclavia inferior en el cuello
Asciende en el surco entre el esófago y la traquea
Entra en la laringe por debajo del músculo constrictor inferior de la faringe.
VENAS
Acompañan a las arterias:
Venas laríngeas superiores
Drenan en las venas tiroideas superiores
Drenan en las venas yugulares internas
Venas laríngeas inferiores
Drenan en las venas tiroideas inferiores
Drenan en las venas braquiocefálicas izquierdas.
CABEZA Y CUELLO 183
SISTEMA LINFÁTICO
Drenan regiones que se encuentran arriba y debajo
de los pliegues vocales:
Arriba de los pliegues vocales:
Siguen a la arteria laríngea superior
Terminan en los nódulos cervicales profundos
Debajo de los pliegues vocales:
Nódulos profundos asociados con la arteria tiroidea inferior
Nódulos asociados con la parte frontal del ligamento cricotiroideo o la parte superior de la
traquea.
Nervios laríngeos superiores:
Origen: ganglios vagales inferiores en la parte alta
del cuello
Descienden medialmente a la arteria carótida interna
Se dividen en:
Rama interna
Nervio laríngeo interno
Penetra en la membrana tirohioidea
Sensitivo
Inerva la cavidad laríngea por debajo del nivel
de los pliegues vocales
Rama externa
Nervio laríngeo externo
Inerva al constrictor inferior de la faringe
Termina inervando al omohioideo
Nervios laríngeos recurrentes
Sensitivo:
Por debajo del nivel de los pliegues vocales
Motor:
Músculos intrínsecos de la laringe, excepto: cricotiroideo
Izquierdo
Origen: tórax
Derecho:
Origen: raíz del cuello
Ascienden por el surco entre el esófago y tráquea.
Entran en la laringe por debajo del constrictor inferior de la faringe.
VISTAS DEL CRÁNEO
ANATOMÍA REGIONAL
Cráneo
22 huesos
Puede subdividirse en:
Porción superior: la calota
Porción inferior: esqueleto facial
La porción superior esta formada por:
Temporales
Parietales
Frontal
Esfenoides
Etmoides
Occipital
Esqueleto facial está formado por:
Huesos nasales
Huesos palatinos
Huesos lagrimales
Huesos cigomáticos
Huesos maxilares
Conchas nasales inferiores
Hueso vómer
La mandíbula no se considera un componente del
cráneo ni del esqueleto facial.
CRÁNEO
VISION ANTERIOR
Hueso frontal
Forma parte del reborde orbitario
Arcos superciliares
Glabela
Agujero o escotadura supraorbitaria
Prolongaciones:
Medial: prolongación inferior forma parte del
reborde orbitario medial
Lateral: prolongación inferior: la apófisis cigomática, reborde lateral superior de la órbita.
CRÁNEO: VISIÓN ANTERIOR
Hueso cigomático (malar)
Ayuda en la formación de:
Porción inferior del reborde orbitario lateral
Porción lateral del reborde orbitario inferior
Huesos nasales
Se articulan con:
Entre si en la línea media
Superior: con el hueso frontal
Lateral: apófisis frontal de cada maxilar
Inferior: agujero piriforme : abertura anterior en
cavidad nasal
Agujero piriforme
LÍMITES:
Superior: huesos nasales
Lateral e inferior: huesos maxilares
Se observan las crestas nasales fusionadas que
forman en la parte inferior el septo nasal óseo
termina en la espina nasal anterior
Hueso maxilar
Ocupan la región de la cara comprendida entre la
órbita y los dientes superiores.
Contribuye a formar:
Los rebordes orbitarios inferior y medial
184 CABEZA Y CUELLO
Características:
Apófisis cigomática
Se articula con hueso cigomático
Apófisis frontal
Se articula medialmente con el hueso frontal
Cuerpo del maxilar
Parte lateral a la abertura de la cavidad nasal
Apófisis alveolares
Contienen los dientes y forman el maxilar
Mandíbula
Formada por:
Cuerpo de la mandíbula:
2 partes:
Inferior: base
Protuberancia mentoniana
Tubérculos mentonianos
Superior: porción alveolar
Rama mandibular
Ángulo de la mandíbula
Agujero mentoniano
Línea oblicua: va de la parte anterior de la rama
mandibular al cuerpo mandibular
Pared externa
Formada por:
Región lateral de la calota
Huesos: frontal, parietal, occipital, esfenoides y
temporal
Región lateral del esqueleto facial
Nasal, maxilar, cigomático
La mitad de la mandíbula
CRÁNEO: VISIÓN LATERAL
Sutura coronal
Articula el hueso frontal con el hueso parietal
Sutura lamboidea
Articula al hueso parietal con el hueso occipital
Sutura esfenoparietal
Articula al hueso frontal con el ala mayor del esfenoides
Sutura esfenoescamosa
Articula el ala mayor del esfenoides con el hueso
temporal
Pterión
Es donde los huesos: frontal, parietal, esfenoides
y temporal están próximos.
Sobre la zona de división anterior de la arteria
meníngea media
Sutura occipitomastoidea
Articula el hueso temporal con el occipital.
Hueso temporal
Se le estudia:
Porción escamosa
Forma las partes anterior y superior del hueso
temporal
Forma la pared lateral del cráneo
Articulaciones:
Anterior: ala mayor del esfenoides
Superior: hueso parietal
Apófisis cigomática
Proyección ósea anterior
Emerge de la superficie inferior de la porción
escamosa del hueso temporal, se articula con
apófisis temporal del hueso cigomático
Forma el arco cigomático
Porción timpánica
Se encuentra por debajo del origen de la apófisis cigomática
Abertura acústica externa que conduce al meato acústico externo
Porción petromastoidea
Se divide en:
Porción petrosa o peñasco
Porción mastoidea
Se continúa con la porción escamosa del temporal
Apófisis mastoides
Apófisis estiloides
Mandíbula
Cuerpo mandibular
Rama mandibular
Ángulo de la mandíbula: unión del borde inferior
del cuerpo con el borde posterior de la rama.
Protuberancia mentoniana
Agujero mentoniano
Extremo superior
Apófisis condilar: articulación temporomandibular
Apófisis coronoides: inserción del músculo
temporal
CRÁNEO: VISIÓN POSTERIOR
Hueso occipital
Escama del occipital
Articulación:
Suturas lambdoideas: parietales
Suturas occipitomastoideas: temporales
En la línea media: Protuberancia occipital externa
Líneas nucales superiores (curvas)
Inión: punto más saliente de la protuberancia occipital externa
Líneas nucales inferiores: a 2.5 cm. de las superiores
Cresta occipital externa
Huesos temporales
Ubicados lateralmente
Apófisis mastoides
Borde inferomedial de la apófisis mastoides: incisura mastoidea
CABEZA Y CUELLO 185
Inserción del vientre posterior del músculo digástrico
CRÁNEO: VISIÓN SUPERIOR
En dirección anteroposterior:
Hueso frontal
Huesos parietales
Hueso occipital
Bregma: unión de las suturas sagital y coronal
Lambda: unión de las suturas sagital y lambdoidea
Agujeros parietales: a cada lado de la sutura sagital, en la región posterior.
Característica de los huesos que componen la calota:
Tabla interna
Tabla externa
Separadas por el diploe: una capa de hueso esponjoso
CRÁNEO: VISIÓN INFERIOR
Se divide en:
Parte anterior
Incluye los dientes y el paladar óseo
Región media
Va de la porción posterior del paladar duro hasta el borde anterior del agujero magno
Parte posterior
Va del borde anterior del agujero magno a las
líneas nucales superiores
PARTE ANTERIOR
Los dientes se proyectan de los arcos alveolares
en forma de U
El paladar óseo formado por:
Apófisis palatinas de los maxilares unidos a través de la sutura intermaxilar.
Laminas horizontales de los huesos palatinos,
se unen en la línea media por la sutura interpalatina.
Los maxilares y palatinos se articulan por medio de la sutura palatomaxilar.
Características del paladar duro:
Fosa incisiva:
Línea media anterior
Posterior a los dientes
Agujero incisivo
Agujeros palatinos mayores
Borde posteromedial del paladar óseo
Agujeros palatinos menores
Posteriores a los agujeros palatinos mayores
Espina nasal posterior
Línea media del borde posterior libre del pala-
dar óseo
REGIÓN MEDIA
Se divide a su vez en:
Mitad anterior
Hueso vómer
Hueso esfenoides
Mitad posterior
Hueso occipital
Huesos temporales
Mitad anterior
Vómer
Situado: en la línea media anterior sobre el esfenoides
Contribuye a la formación del septo nasal óseo
que separa las coanas
Esfenoides
Se le estudia:
Cuerpo
Forma de cubo
Posee dos senos neumáticos separados por
un septo
Articulaciones:
Anteriores: vómer, etmoides, huesos palatinos
Posterolaterales: temporales
Posterior: occipital
Apófisis pterigoides
Unión entre el cuerpo y las alas mayores
Partes:
Lámina medial
Finaliza en el gancho de la pterigoides
Fosa escafoidea
Superior a ella: abertura del conducto pterigoideo
Lámina lateral
Fosa pterigoidea
Ala mayor
Lateral y posterolateral a la lamina lateral de la
apófisis pterigoides
Forma parte de la base del cráneo
Articula: posterior y lateralmente con el hueso
temporal
Borde posterolateral cerca del extremo superior
de la lamina lateral de la apófisis pterigoides:
Agujero oval
Agujero espinoso
Mitad posterior
Hueso occipital
Porción basilar
Se extiende posteriormente hasta el agujero magno, limitada lateralmente por las huesos temporales
Tubérculo faríngeo
Hueso temporal
Porción petrosa
Límites:
Anterior: ala mayor del esfenoides
186 CABEZA Y CUELLO
Posterior: porción basilar del occipital
vértice: forma limite del agujero rasgado
Conducto carotídeo
Surco para la trompa faringotimpánica: entre la
porción petrosa del temporal y ala mayor del esfenoides
Escama del hueso temporal
Situada lateral al ala mayor del esfenoides
Forma la articulación temporomandibular
Fosa mandibular
Tubérculo articular
PARTE POSTERIOR
Hueso occipital
4 partes: alrededor del agujero magno
Escama:
Cresta occipital externa
Líneas nucales inferiores
Porciones laterales
Cóndilos occipitales: articulan con el atlas
Fosa condilar: contiene el conducto condíleo
Conducto del hipogloso
Agujero yugular: formado por la unión de las
escotaduras yugulares de los huesos occipital
y temporal
Porción basilar
Hueso temporal
Porción lateral de la región posterior de la base
de cráneo
Porción mastoidea
Cara medial: incisura mastoidea
Apófisis estiloides
Anteromedial a la apófisis mastoides
Punto de inserción
Agujero estilomastoideo: situado entre las apófisis estiloides y mastoides.
CAVIDAD CRANEAL
Limitado por la calota
Contiene:
Encéfalo
Meninges
Porciones proximales de los nervios craneales,
vasos sanguíneos, senos venosos craneales.
TECHO
Forma de cúpula
Formado por:
Hueso frontal
Huesos parietales
Hueso occipital
Detalles anatómicos:
Cresta frontal: inserción a la hoz del cerebro
Surco del seno sagital superior
Fositas granulares
Surcos menores creados por diversos vasos
sanguineos.
Suelo
Se divide en 3 compartimentos
Fosa craneal anterior
Límite: borde anterior del surco prequiasmático
Fosa craneal media
Fosa craneal posterior
FOSA CRANEAL ANTERIOR
Se localiza: por encima de la cavidad nasal y de
las orbitas
Ocupada por lóbulos frontales de los hemisferios
cerebrales
Cresta frontal
Agujero ciego
Apófisis crista galli: parte del hueso etmoides
Lamina cribosa del etmoides
Porción orbitaria del frontal
Cuerpo y alas menores del esfenoides
Alas menores del esfenoides
Se proyectan lateralmente desde el cuerpo
En la porción anterior de la fosa craneal media: se
afilan en su extremo lateral
Medialmente: cada ala finaliza en las apófisis clinoides anteriores
Por delante de estas apófisis se encuentra el conducto óptico
FOSA CRANEAL MEDIA
Límites:
Borde anterior del surco quiasmático
Superficie anterior de la porción petrosa de la
región petromastoidea del temporal
Aloja a los lóbulos temporales del cerebro
Esfenoides
Silla turca se compone de:
Fosa hipofisiaria: aloja a la glándula hipófisis
Pared anterior: tubérculo de la silla, apófisis clinoides medias
Pared posterior: cresta ósea que da lugar a las
apófisis clinoides posteriores
Fisuras y agujeros
Fisura orbitaria superior:
Separa el ala mayor y menor del esfenoides
Comunica la cavidad media con la orbita
Paso: nervio oculomotor, nervio troclear, nervio
oftálmico, nervio abducens, venas oftálmicas
Agujero redondo:
Paso: nervio maxilar
Fosa craneal media a la fosa pterigopalatina
Agujero oval:
Comunica a la fosa craneal media con la fosa
infratemporal extracraneal
Pasa: nervio mandibular y arteria meníngea media accesoria
Agujero espinoso
Posterolateral al agujero oval
CABEZA Y CUELLO 187
Pasa: arteria meníngea media y venas asociadas
Conducto carotídeo
Agujero rasgado
Cerrado por cartílago
No pasa ninguna estructura
Hueso temporal
Depresión trigeminal
Superficie anterior medialmente
Localiza el ganglio sensitivo del nervio trigémino
Surco y hiato del nervio petroso mayor
Lateral a la depresión trigeminal
Dirección superolateral
Rama del nervio facial
Surco y hiato del nervio petroso menor
Anterolateral al surco del nervio petroso mayor
Rama del plexo timpánico
Eminencia arqueada
Arriba y lateral a los agujeros de los nervios petrosos
Producida por el canal semicircular anterior
Techo del tímpano
Delante y lateral a la eminencia arqueada
Superficie anterior del peñasco del temporal
FOSA CRANEAL POSTERIOR
Límites:
Anterior: dorso de la silla turca y clivus, borde
superior de la porción petrosa de la región petromastoidea del hueso temporal
Posterior: escama del hueso occipital, porción
petromastoidea del hueso temporal y pequeñas
partes de los huesos parietales y occipital
Alberga a el tronco del encéfalo y al cerebelo
Agujero magno
Orificio craneal de mayor tamaño
Localiza: zona central y más profunda de la fosa
craneal posterior
Límites
Anterior: porción basilar del hueso occipital,
Lateral: porciones laterales del hueso occipital
Posterior: escama del hueso occipital
Pasa: la médula espinal, arterias vertebrales, meninges y raíces espinales del nervio accesorio XI
Surcos y agujeros
Surco del seno petroso inferior:
Lateral al clivus
Entre la porción basilar del occipital y la porción
petrosa de la región petromastoidea
Meato acústico interno
Sobre la mitad superior de la superficie posterior de la porción petrosa del temporal
Pasa: nervio facial, nervio vestíbulococlear y arteria laberíntica.
Agujero yugular
Separa al hueso temporal del hueso occipital
Pasa: nervios glosofaríngeo, vago y accesorio
Tubérculo yugular
Medial al agujero yugular
Conducto del hipogloso
El nervio hipogloso abandona la fosa craneal
posterior
Entra a la fosa una rama meníngea de la arteria
faríngea ascendente
Conducto condíleo
Posterolateral al conducto hipogloso
Aloja una vena emisaria
Surco del seno sigmoideo
Lado lateral del agujero yugular
El seno sigmoideo pasa a través del agujero yugular y se continua con la vena yugular interna
Porción escamosa del hueso occipital
Características:
Cresta occipital interna
Suelo de la fosa craneal posterior es cóncavo a
cada lado de la cresta occipital interna
Protuberancia occipital interna
Surcos producidos por los senos transversos,
que se continúan lateralmente para unirse con
los surcos de los senos sigmoideos
TÉCNICAS DE IMAGEN EN LA EXPLORACIÓN DE
CABEZA
Radiografía
usado para la evaluación de traumatismos ( ya en
desuso)
Tomografía computarizada
usada de forma rutinaria en la exploración neurorradiológica
Resonancia magnética
posee la mejor resolución, es de gran utilidad para
determinar el estado de los vasos intracraneales
Ecografía
utilizado el eco-doppler intracraneal para saber si
un el paciente esta sufriendo una embolización cerebral
FRACTURAS DE LA BÓVEDA CRANEAL
FRACTURA CRANEAL HUNDIDA
Un fragmento óseo se encuentra deprimido respecto a la convexidad normal del cráneo
FRACTURA ABIERTA
Fractura de hueso junto a una herida cutánea,
lo que permite la entrada de infecciones, puede
complicarse con meningitis
FRACTURA DEL PTERION
Lesión en la confluencia de los huesos frontal, parietal, ala mayor del esfenoides y hueso temporal
188 CABEZA Y CUELLO
CARA Y CUERO CABELLUDO
CARA
Límites:
Superior: Arcos superciliares
Inferior: borde inferior de la mandíbula
Lateral: pabellones auriculares
MÚSCULOS
Desarrollo embrionario
A partir del segundo arco faríngeo
Inervados:
Ramas del nervio facial
Función:
Músculos de la expresión facial
Esfínteres y dilatadores de los orificios faciales.
MÚSCULOS: GRUPO ORBITARIO
Orbicular del ojo
Porción palpebral
ORIGEN: ligamento palpebral medial
INSERCIÓN: rafe palpebral lateral
FUNCIÓN: Oclusión palpebral suave
Porción orbitaria
ORIGEN: porción nasal del hueso frontal, apófisis frontal del maxilar, ligamento palpebral medial
INSERCIÓN: elipse ininterrumpida
FUNCIÓN: oclusión palpebral forzada
Porción lagrimal
Fascículo adicional,
INSERCIÓN: en el hueso posterior al saco lagrimal
Corrugador de la ceja
ORIGEN:
Extremo medial del arco superciliar
INSERCIÓN
Piel de la mitad medial de la ceja
FUNCIÓN
Desplazamiento inferomedial de las cejas
Origina pliegues verticales en la parte superior
de la nariz
MÚSCULOS: GRUPO NASAL
Nasal
Porción transversa
ORIGEN
Maxilar lateral a la nariz
INSERCIÓN
Aponeurosis del dorso de la nariz con fibras
musculares contralaterales
FUNCIÓN
Comprime la abertura nasal
Porción alar
ORIGEN
Maxilar, sobre el incisivo lateral
INSERCIÓN
Cartílago alar de la nariz
FUNCIÓN
Desplazamiento inferolateral del cartílago,
abriendo las narinas
Músculo Procero
ORIGEN
Hueso nasal y zona superior del cartílago nasal
lateral
INSERCIÓN
Piel de la región frontal inferior, entre las cejas
Puede continuarse con el vientre frontal del
músculo occipitofrontal del cuero cabelludo
FUNCIÓN
Desplazamiento inferior del ángulo medial de
la ceja, origina pliegues transversales sobre el
puente de la nariz
Depresor del tabique
ORIGEN
Maxilar, sobre el incisivo medial
INSERCIÓN
Porción móvil del septo nasal
FUNCIÓN
Tracción nasal inferior, facilita la apertura de las
narinas a la porción alar del músculo nasal
MÚSCULOS: GRUPO ORAL
Orbicular de la boca
ORIGEN:
A partir de músculos locales, maxilar y mandibular en la línea media
INSERCIÓN
Forma una elipse alrededor de la boca
FUNCIÓN
Oclusión labial, protusión labial
Buccinador
ORIGEN
Porción posterior del maxilar y de la mandíbula
y rafe pterigomandibular
INSERCIÓN
Labios, mezclan con las fibras del orbicular de
la boca
Fibras centrales se cruzan antes de insertarse:
las fibras medias inferiores alcanzan al labio superior y viceversa.
FUNCIÓN
Presiona las mejillas contra los dientes, tensán-
CABEZA Y CUELLO 189
dola y ayudando a la masticación.
Expulsión enérgica del aire de los carrillos.
GRUPO INFERIOR
Depresor del ángulo de la boca
ORIGEN:
Línea oblicua mandibular por debajo del canino, premolar y primer molar
INSERCIÓN:
Piel y porción superior del orbicular de la boca
FUNCIÓN:
Deprime y desplaza la comisura bucal y desplazamiento lateral
Depresor del labio inferior
ORIGEN:
Parte anterior de la línea oblicua mandibular,
profundo al depresor del ángulo de la boca
INSERCIÓN
Línea media del labio inferior y se fusiona con el
músculo contralateral
FUNCIÓN
Desplaza el labio inferior, inferior y lateralmente.
Mentoniano
Más profundo del grupo inferior
ORIGEN
Mandíbula, inferior a los dientes incisivos
INSERCIÓN
Piel del mentón,
FUNCIÓN
Eleva y propulsa el labio inferior y da lugar a la
formación de pliegues en la piel del mentón.
GRUPO SUPERIOR
Risorio
ORIGEN
Fascia del músculo masetero
INSERCIÓN
Piel del ángulo de la boca
FUNCIÓN
Tracción del ángulo de la boca lateralmente y
hacia arriba
Producción de la risa franca
Cigomático mayor y menor
ORIGEN:
MAYOR: Profundo al orbicular del ojo en la porción posterior de la superficie lateral del hueso
cigomático
MENOR: hueso cigomático, anterior al origen
del cigomático mayor
INSERCIÓN:
MAYOR: Piel del ángulo de la boca, mezcla con
el orbicular de la boca
MENOR: labio superior, medial al ángulo de la
boca
FUNCIÓN:
Desplazamiento superolateral del ángulo de la
boca
Elevador del labio superior
ORIGEN:
Borde infraorbitario del maxilar, craneal al agujero infraorbitario
INSERCIÓN:
Piel de la mitad lateral superior del labio superior
Mezcla con el orbicular de la boca
FUNCIÓN:
Elevación del labio superior
Formación del surco nasolabial
Elevador del ala de la nariz y del labio superior
Medial al elevador del labio superior
ORIGEN:
Apófisis frontal del maxilar, cerca de la nariz
INSERCIÓN:
Cartílago alar de la nariz
Piel del labio superior
FUNCIÓN:
Contribuye al ensanchamiento de las narinas
Elevación del labio superior
Elevador del ángulo de la boca
ORIGEN:
Hueso maxilar, inferior al agujero infraorbitario
INSERCIÓN:
Piel del ángulo de la boca
FUNCIÓN:
Eleva la comisura de la boca
Contribuye a profundizar el surco nasolabial durante la expresión de tristeza
MÚSCULOS: OTROS GRUPOS
Platisma
Se encuentra en la fascia superficial del cuello
Origen:
Por debajo de la clavícula
Inserción:
Fibras mediales: mandíbula
Fibras laterales: se unen a los músculos periorales.
Función:
Tensa la piel
Músculos auriculares
Anterior
Es anterolateral
Origen: región anterior de la fascia temporal
Inserción: hélix de la oreja
Tracciona la oreja hacia arriba y adelante
Superior
Origen: aponeurosis epicraneal
Inserción: parte superior de la oreja
Eleva la oreja
Posterior
Origen: apófisis mastoides
190 CABEZA Y CUELLO
Inserción: convexidad de la concha oreja
Repliega la oreja y la eleva
Estos músculos no suelen obedecer a un control
voluntario
Músculo occipitofrontal
Se asocia al cuero cabelludo
Vientre frontal anterior
Origen: piel de las cejas
Inserción: aponeurosis epicraneal
Formación de pliegues frontales, elevación de
las orejas.
Vientre occipital posterior
Origen: porción lateral de la línea nucal superior
y apófisis mastoides.
Inserción: aponeurosis epicraneal
Tracción posterior del cuero cabelludo
Emite la arteria auricular posterior
Se divide en sus ramas terminales (cerca del borde inferior de la oreja):
Arteria maxilar
Profunda a la mandíbula
Arteria temporal superficial
Dirección superior
Emite la arteria transversa de la cara.
Vena retromandibular y sus tributarias
Se forma en el parénquima de la glándula parótida
Unión de las venas maxilar y temporal superficial
Se divide en (borde inferior de la glándula)
Rama anterior
Rama posterior
GLÁNDULA PARÓTIDA
GLÁNDULA PARÓTIDA
Situación:
Anterior y caudal a la mitad inferior de la oreja
superficial y posterior a la rama de la mandíbula
Se extiende caudalmente hasta el borde inferior
de la mandíbula
Cranealmente hasta el arco cigomático
Posteriormente cubre al esternocleidomastoideo
y anteriormente hasta la mitad del músculo masetero.
El conducto parotídeo
Sale del borde anterior de la glándula parótida a
la mitad entre el arco cigomático y la comisura
bucal.
Dirección transversal
Cruza el borde medial del músculo masetero
se introduce profundamente y atraviesa el buccinador
Penetra al interior de la boca cerca del segundo
molar superior.
RELACIONES IMPORTANTES
Nervio facial
Sale del cráneo por el agujero estilomastoideo
Introduce en el espesor de la glándula parótida
Se divide en: tronco superior e inferior
5 grupos de ramas terminales:
Temporales
Cigomáticas
Bucales
Marginal de la mandíbula
Cervical
Arteria carótida externa y sus ramas
Penetra en el interior de la glándula parótida o va
profunda al extremo inferior de la glándula
Irrigación arterial:
De las arterias que atraviesan su parénquima
Inervación
Sensitiva: nervio aurículotemporal rama del nervio mandibular
Secretomotor: nervio aurículotemporal
Parasimpático posganglionar: ganglio ótico asociado al nervio mandibular
Parasimpático preganglionar: nervio glosofaríngeo.
PATOLOGÍA DE LA GLÁNDULA PARÓTIDA
TUMORES
Generalmente son benignos, su importancia radica en las relaciones anatómicas de la glándula,
como el nervio facial
CÁLCULOS
Se producen generalmente en la confluencia de
los conductos; el paciente suele referir un dolor
intenso a la salivación
INERVACIÓN SENSITIVA
Nervio trigémino
3 ramas principales:
Nervio oftálmico (V1)
Nervio maxilar (V2)
Nervio mandibular (V3)
NERVIO TRIGÉMINO
Nervio oftálmico (V1)
Entra en la órbita a través de la fisura orbitaria
CABEZA Y CUELLO 191
superior
Ramas que inervan la cara:
Nervios supratroclear y supraorbitario
Inervan el párpado superior, la frente y el cuero cabelludo
Nervio infratroclear
Inerva la mitad interna del párpado superior,
la piel del área del ángulo medial y de la región lateral de la nariz
Nervio lagrimal
Inerva la mitad externa del párpado superior y
la piel del ángulo lateral.
Nervio nasal externo
Inerva la región anterior de la nariz.
Nervio maxilar (V2)
Sale del cráneo por el agujero redondo
Ramas que inervan la cara:
Rama cigomaticotemporal
Inerva una pequeña zona por encima del arco
cigomático
Rama cigomaticofacial
Inerva una zona de la piel que cubre al hueso
cigomático
Nervio infraorbitario
Sale del hueso maxilar a través del agujero
infraorbitario
Inerva el párpado inferior, mejilla, región lateral de la nariz y el labio superior.
Nervio mandibular (V3)
Sale del cráneo por el agujero oval
Ramas que inervan la cara son:
Nervio aurículotemporal
Alcanza la articulación temporomandibular
Atraviesa la glándula parótida
Inerva el conducto auditivo externo, la superficie de la membrana timpánica y sien.
Nervio bucal
Sobre la superficie del buccinador
Inerva a la mejilla
Nervio mentoniano
Sale por el agujero mentoniano
Se divide en ramas
Inerva la piel y membranas mucosas del labio
inferior y piel del mentón
INERVACIÓN MOTORA
Nervio facial
sale de la fosa craneal posterior por el meato
acústico interno
Sale de la base de cráneo por el agujero estilomastoideo
Emite el nervio auricular posterior inerva a músculo occipitofrontal y auricular posterior de la
oreja
Da otra rama para el vientre posterior del digástrico y estilohioideo
Entra en la glándula parótida
Se bifurca en una rama superior temporofacial y
una inferior cervicofacial
NERVIO FACIAL
5 ramas terminales
Ramas temporales
Borde superior de la glándula parótida
Inervan los músculos del área de la sien, frente
y supraorbitaria
Ramas cigomáticas
Borde anterosuperior
Inervan los músculos del área infraorbitaria, región nasal lateral y labio superior
Ramas bucales
Borde anterior
Inervan los músculos de la mejilla, labio superior y comisura bucal
Ramas marginales de la mandíbula
Borde anteroinferior
Inerva a los músculos del labio inferior y mentón
Ramas cervicales
Borde inferior
Inervan al músculo platisma
ARTERIA FACIAL
Nace de la carótida externa
Emerge por el borde inferior de la mandíbula
Anterior al músculo masetero
Asciende por la región lateral de la nariz
Termina por medio de la arteria angular en el ángulo medial del ojo
Profunda a:
Músculo platisma,
Risorio
Cigomático mayor y menor
Superficial a :
Buccinador
Elevador del ángulo de la boca
Ramas:
Labial inferior
Labial superior
Se anastomosan con sus homólogas contralaterales
Conexión importante entre las arterias faciales
y las carótidas externas
Rama nasal lateral
Irriga la superficie lateral y dorso de la nariz
192 CABEZA Y CUELLO
ARTERIA TRANSVERSA DE LA CARA
VENA TRANSVERSA DE LA CARA
Rama de la arteria temporal superficial
Interior del parénquima de la glándula parótida
Cruza la cara siguiendo dirección transversal
Superficie externa del músculo masetero: entre el
arco cigomático y el conducto parotídeo
Acompaña a la arteria transversa de la cara
Drena en la vena temporal superficial
En el interior del parénquima de la glándula parótida
CONEXIONES VENOSAS INTRACRANEALES
ARTERIA MAXILAR
Rama terminal de la carótida externa
Ramas:
Arteria infraorbitaria
Sale por el agujero infraorbitario
Irriga el parpado inferior, labio superior y el
área entre ellos.
Arteria bucal
Superficie externa del buccinador
Irriga las estructuras de la zona
Arteria mentoniana
Sale por el agujero mentoniano
Irriga la zona del mentón.
ARTERIA OFTÁLMICA
Rama de la arteria carótida interna
Ramas:
Arteria cigomaticofacial
Rama lagrimal de la arteria oftálmica
Sale por el agujero cigomaticofacial
Irriga el área facial sobre el hueso cigomático
Arteria dorsal de la nariz
Rama terminal de la arteria oftálmica
Sale de la orbita por el ángulo medial
Irriga el dorso de la nariz
Zona anterior del cuero cabelludo irrigada por arteria supraorbitaria y supratroclear.
VENA FACIAL
Principal vía de retorno venoso de la cara
Origen: cerca del ángulo interno de la órbita
Unión de: venas supraorbitaria y supratroclear en
la vena angular
Posterior a la arteria facial
Superficial a la glándula submandibular antes de
llegar a la vena yugular interna
Tributarias:
Párpados
Nariz
Labios
Mejillas
Mentón
Conexiones con los canales venosos que e dirigen a
las zonas profundas de la cabeza:
Ángulo interno de la órbita: venas oftálmicas
Región de la mejilla: con las venas que salen por
el agujero infraorbitario
Venas que se dirigen a las zonas profundas, vena
facial profunda con el plexo venoso pterigoideo
Establecen conexiones con el seno venoso intracraneal por medio de las venas emisarias
Carecen de válvulas
DRENAJE LINFÁTICO
Tres grupos de nódulos linfáticos
Nódulos submentonianos inferiores y posteriores
Región medial del labio inferior y barbilla bilateralmente
Nódulos submandibulares
Ángulo interno de la órbita, la zona externa de
la nariz, zona medial de la mejilla, labio superior, zona lateral del labio inferior
Nódulos parotídeos y preauriculares
Párpados, zona externa de la nariz y región lateral de la mejilla.
PARÁLISIS DEL NERVIO FACIAL (PARÁLISIS DE
BELL)
Existen diversas lesiones que pueden dañar al nervio facial en su recorrido
LESION CENTRAL
Lesión en tronco del encéfalo que afecta la función motor a y sensitiva
LESION DEL GANGLIO GENICULADO
Perdida en función motora ipsilateral
LESION EN AGUJERO ESTILOMASTOIDEO
Es la lesión más frecuente del nervio facial, generalmente de origen viral
NEURALGIA DEL TRIGÉMINO
Trastorno sensorial complejo de la raíz sensitiva del
nervio trigémino
CABEZA Y CUELLO 193
Se caracteriza por un dolor que aparece en forma
súbita
Etiología desconocida, aunque se invoca la participación de vasos sanguíneos anómalos presentes en
la ruta sensorial de dicho nervio y sus ramas
CUERO CABELLUDO
Se extiende de:
Anterior: arcos superciliares
Posterior: protuberancia occipital externa y las líneas nucales superiores
Lateral: arco cigomático
Composición:
S: Piel
C: tejido conjuntivo denso
A: capa aponeurótica
L: tejido conjuntivo laxo
P: pericráneo
Capas
Estructura estratificada
Las tres primeras capas:
Piel
Tejido conjuntivo denso
Capa aponeurótica
Se encuentran firmemente unidas formando una
sola unidad.
Tejido conjuntivo denso
Ancla la piel a la capa aponeurótica
Contiene las arterias, venas y nervios
Capa aponeurótica
Compuesta por el músculo occipitofrontal
Vientre frontal anterior
Vientre occipital posterior
Tendón aponeurótico: aponeurosis epicraneana
(galea aponeurótica)
Tejido conjuntivo laxo
Separa la capa aponeurótica del pericráneo
Facilita el movimiento del cuero cabelludo sobre
la calota
Pericráneo
Capa más profunda
Corresponde con el periostio de la superficie externa
Unido a los huesos del cráneo y puede ser separado excepto en las zonas de sutura
Inervación
Por delante de las orejas y del vértex de la cabeza.
Ramas del nervio trigémino
Supratroclear
Atraviesa el músculo frontal
Inerva la zona próxima a la línea media
Supraorbitario
Sale por el agujero supraorbitario
Atraviesa el músculo frontal
Inerva el cuero cabelludo de las orejas al vértex de la cabeza
Ramas del nervio trigémino
Cigomaticotemporal:
Inerva una zona del cuero cabelludo de la parte anterior de la sien
Aurículotemporal:
Profundo a la glándula parótida
Por delante de la oreja
Inerva el cuero cabelludo desde la región temporal y la región auricular anterior
Por detrás de las orejas y del vértex de la cabeza
Nervios cervicales (C2 y C3)
Auricular mayor
Ramos anteriores de C2 y C3
Asciende sobre la superficie del esternocleidomastoideo
Inerva al cuero cabelludo detrás de la oreja
Occipital menor
Ramo anterior del nervio espinal C2
Asciende por el borde posterior del esternocleidomastoideo
Inerva zona del cuero cabelludo posterior y
superior a la oreja.
Nervios cervicales
Occipital mayor
Rama posterior del nervio espinal C2
Asciende superficial al triangulo suboccipital
Atraviesa músculos trapecio y semiespinal
Inerva cuero cabelludo posterior hasta el vértex de la cabeza
Occipital tercero
Rama de la raíz posterior del nervio espinal
C3
Atraviesa los músculos trapecio y semiespinal
Inerva zona región inferior del cuero cabelludo
Arterias
Ramas de la arteria oftálmica
Arteria supraorbitaria
Arteria supratroclear
Irrigan la zona anterosuperior del cuero cabelludo
Emite estas ramas en el interior de la órbita
Ascienden a través de la frente alcanzan hasta el
vértex de la cabeza.
Ramas de la arteria carótida externa
Arteria occipital
Asciende en dirección posterior
Irriga una zona posterior del cuero cabelludo
Arteria auricular posterior
Irriga el área de cuero cabelludo posterior a la
oreja
Arteria temporal superficial
Rama terminal de la carótida externa
Asciende anterior a la oreja
Rama anterior y posterior
194 CABEZA Y CUELLO
Irriga la zona lateral del cuero cabelludo
Venas
Patrón de distribución similar al arterial:
Venas supraorbitaria y supratroclear
Drenan la región anterior del cuero cabelludo
Participan en la formación de la vena angular
Vena temporal superficial
Drena la zona lateral del cuero cabelludo
Participa en la formación de la vena retromandibular
Vena auricular posterior
Drena la región posterior a la oreja
Vena occipital
Drena la zona posterior del cuero cabelludo
Participa en la formación del plexo venoso del
triángulo suboccipital
Drenaje linfático
Sigue el patrón de distribución arterial
Drenan en los nódulos occipitales, próximos a la
inserción del músculo trapecio en la base de cráneo
Drenan en los nódulos cervicales profundos superiores
Dos direcciones:
Linfáticos posteriores al vértex de la cabeza:
Nódulos mastoideos
Linfáticos anteriores al vértex: nódulos parotídeos y preauriculares de la superficie de la parótida.
LACERACIÓN DEL CUERO CABELLUDO
El cuero cabelludo posee una irrigación muy rica
proveniente de las carótidas externas
Las laceraciones del cuero cabelludo cursan con
hemorragias importante
La hemorragia es de predominio arterial
ORBITA ÓSEA, PÁRPADOS, APARATO LAGRIMAL Y MÚSCULOS EXTRÍNSECOS
ÓRBITA
Forma: pirámide
Vértice:
Agujero óptico
Base: reborde orbitario
Superior: hueso frontal
Medial: apófisis frontal del maxilar
Inferior: apófisis cigomática del maxilar y cigomático
Lateral: cigomático, apófisis frontal del cigomático, apófisis cigomática del frontal
Paredes medial, lateral, superior e inferior.
TECHO
Pared superior
Compuesto por:
Porción orbitaria del frontal
Esfenoides (ala menor)
Características:
Zona anteromedial: protusión de parte del seno
frontal y de la fosita troclear
Zona anterolateral: depresión es la fosa lagrimal
para la porción orbitaria de la glándula lagrimal
PARED MEDIAL
Formadas por 4 huesos:
Apófisis frontal del Maxilar
Lagrimal
Etmoides
Esfenoides
Etmoides se caracteriza por presentar celdillas
etmoidales
En la unión del techo de la orbita y la pared medial están: agujeros etmoidales anterior y posterior.
Surco lagrimal: aloja al saco lagrimal, limitado
por la cresta lagrimal posterior y la cresta lagrimal anterior
SUELO
Pared inferior
Techo del seno maxilar
Formado por:
Superficie orbitaria del maxilar
Cigomático
Palatino
PARED LATERAL
Formada por:
Cigomático
Ala mayor del esfenoides
PÁRPADOS
Función: protección de la superficie del globo ocular
Hendidura palpebral: espacio existente entre los
parpados cuando están abiertos
Capas:
Piel
Tejido celular subcutáneo
Capa de músculo voluntario
Septo orbitario
Tarso
Conjuntiva
2 músculos adicionales en el párpado superior
Piel y tejido celular subcutáneo
Piel fina
Capa de tejido celular subcutánea es delgada
Separa la piel de la capa de músculo voluntario
Músculo orbicular del ojo
CABEZA Y CUELLO 195
Porción palpebral del orbicular del ojo
Acción: cierre palpebral
Fibras del borde interno se insertan en la cresta
lagrimal posterior (porción lagrimal)
Septo orbitario
Capa de periostio
Párpado superior
Se extiende hacia abajo
Se inserta en el tendón del músculo elevador
del parpado superior.
Párpado inferior
Se extiende hacia arriba
Se inserta en el tarso
Se continua con el periostio externo e interno de
la órbita
Tarsos y músculo elevador del párpado superior
Estructuras de sostén palpebral
Tarso superior
Tarso inferior
Extremo medial se inserta en la cresta lagrimal
anterior del maxilar mediante el ligamento palpebral medial
Extremo lateral se inserta en el tubérculo orbitario del hueso cigomático mediante el ligamento
palpebral lateral
Glándulas tarsales: glándulas sebáceas modificadas
Músculo elevador del párpado superior: asociado
al tarso superior
Origen: porción posterior del techo de la orbita
Inserción: superficie anterior del tarso superior
y algunas fibras en la piel del párpado superior
Inervación: nervio oculomotor
Músculo tarsal superior
Músculo liso
Inervación: fibras simpáticas posganglionares
del ganglio cervical superior
Conjuntiva
Cubre la superficie posterior de cada párpado
Se refleja sobre la superficie externa (esclera) del
globo ocular
Inserción: globo ocular en la unión entre la esclera y la córnea
Durante la oclusión palpebral se crea un saco
conjuntival con prolongaciones superiores e inferiores denominadas:
Glándulas
Glándulas tarsales
Glándulas sebáceas y sudoríparas asociadas con
los folículos de las pestañas
Vasos
Ramas de la arteria oftálmica:
Arterias supratroclear, supraorbitaria, lagrimal
y dorsal de la nariz
Rama de la arteria facial
Arteria angular
Ramas de la arteria temporal superficial
Arteria transversa de la cara
Ramas de la arteria temporal superficial
Drenaje venoso
Sistema externo:
Asociadas a las arterias mencionadas
Sistema interno:
Dirección hacia la órbita por medio de conexiones con las venas oftálmicas
Drenaje linfático
Nódulos parotídeos
El ángulo interno del ojo puede drenar en los nódulos submandibulares
Inervación
Elementos motores
Nervio facial: inerva la porción palpebral del
músculo orbicular del ojo
Nervio oculomotor: inerva al elevador del parpado superior
Fibras simpáticas: inervan al músculo tarsal superior.
Elementos sensitivos
Ramas del nervio trigémino
Ramas del nervio oftálmico:
Nervios supraorbitario, supratroclear, infratroclear y lagrimal
La rama infraorbitaria del nervio maxilar
SINDROME DE HORNER
Se debe a la disfunción simpática producida por la
lesión del tronco simpático en el cuello
Triada :
Miosis
Ptosis parcial (caída del párpado superior)
Anhidrosis
La causa más frecuente es la existencia de un tumor que lesione el ganglio cervicotorácico
APARATO LAGRIMAL
Compuesto por:
Glándula lagrimal
Canalículos lagrimales
Saco lagrimal
Conducto nasolagrimal
Funciones:
Producción, circulación y drenaje de la secreción
lagrimal de la superficie del globo ocular
Glándula lagrimal
Localización:
Parte anterior de la región orbitaria superolateral
2 porciones: (dividida por el músculo elevador del
196 CABEZA Y CUELLO
párpado superior)
Orbitaria:
Mayor tamaño
Localiza: fosa lagrimal, depresión del hueso
frontal
Palpebral:
Inferior al músculo elevador del párpado superior
Porción superolateral del globo ocular
Produce su secreción de modo continuo
Repartida mediante el parpadeo.
La contracción del orbicular del ojo durante el
parpadeo comprime el saco lagrimal. Punto lagrimal: abertura a través de cual entra la secreción
lagrimal en los canalículos lagrimales.
Saco lagrimal: situado entre las crestas lagrimales anterior y posterior
Inervación
3 componentes distintos:
Inervación sensitiva
Rama lagrimal del nervio oftálmico
Inervación secretomotora
Parasimpática
Estimula la secreción de la glándula lagrimal
Preganglionar: nervio facial
Nervio del conducto pterigoideo
Llega al ganglio pterigopalatino
Posganglionar: nervio maxilar
Nervio cigomático
Nervio cigomaticotemporal
Une al nervio lagrimal
Inervación simpática
Fibras posganglionares origen en el ganglio cervical superior
Plexo que rodea a la carótida interna
Nervio petroso profundo
Se une a las fibras parasimpáticas en el nervio del
conducto pterigoideo
Alcanza el ganglio esfenopalatino
Sigue el mismo recorrido que las fibras parasimpáticas alcanzan la glándula lagrimal.
Vasos:
La irrigación arterial proviene de ramas de la arteria oftálmica
Drenaje venoso se realiza a través de las venas
oftálmicas.
FISURAS Y AGUJEROS
Conducto óptico
Visión anterolateral de la orbita ósea
Vértice de la pirámide orbitaria
Alcanza la fosa craneal media
Límites:
Interno: Cuerpo del esfenoides
Lateral: Ala menor del esfenoides
Contenido:
Nervio óptico
Arteria oftálmica
Fisura orbitaria superior
Forma triangular
Situada entre el techo y la pared lateral
Contenido:
Rama superior e inferior del nervio oculomotor
Nervio troclear
Nervio abducens
Ramas nasociliar, frontal y lagrimal del nervio
oftálmico
Vena oftálmica superior
Fisura orbitaria inferior
Abertura longitudinal
Separa la pared lateral de la órbita del suelo orbitario
Limites:
Ala mayor del esfenoides
Hueso maxilar
Hueso palatino
Hueso cigomático
Comunica a:
Órbita y fosa pterigopalatina
Órbita y fosa infratemporal
Órbita y fosa temporal
Contenido:
Nervio maxilar y rama cigomática
Vasos infraorbitarios
Vena comunicante con el plexo venoso pterigoideo
Otros agujeros
Agujeros etmoidales anteriores y posteriores
Localización: unión entre la pared orbitaria medial y la superior
Contenido:
Nervios y vasos etmoidales anteriores y posteriores
Zona anteroinferior de la pared orbitaria medial:
depresión formada por el hueso lagrimal y la apófisis frontal del maxilar contiene al saco lagrimal
ESPECIALIZACIONES DE LAS FASCIAS
Periórbita
Periostio que reviste los huesos que conforman
la órbita
En el reborde orbitario se continua con el periostio de la superficie externa del cráneo
Envía extensiones hacia los parpados superior e
inferior: septo orbitario
En las fisuras y agujeros se continua con la capa
perióstica de la duramadre
En la pared posterior de la órbita se hace mas
CABEZA Y CUELLO 197
densa alrededor del conducto óptico: anillo tendinoso común.
Vaina ocular
Vaina bulbar
Posterior: unida a la esclera, alrededor de la entrada del nervio óptico al globo ocular
Anterior: unido a la esclera cerca de la cornea
Fascia que rodea a cada músculo
Ligamento suspensorio:
Zona inferior
Sirve de sostén del globo ocular
Compuesto: vaina ocular y elementos que dependen de los 2 músculos oculares inferiores y
rectos medio y lateral.
Ligamentos de control
Expansiones de la fascia que cubre a los músculos:
Recto medial
Recto lateral
Ligamento de control medial
Cubre al recto medial
Inserción: detrás de la cresta lagrimal posterior
del hueso lagrimal
Ligamento de control lateral
Cubre al recto lateral
Inserción: tubérculo orbitario del hueso cigomático
MÚSCULOS
2 grupos musculares:
Extrínsecos
Movimientos del globo ocular
Elevación del parpado superior
Incluyen:
Músculo elevador del párpado superior
Recto superior
Recto inferior
Recto medial
Recto lateral
Oblicuo superior
Oblicuo inferior
Intrínsecos
Controla la forma del cristalino
Controla el tamaño de la pupila
Músculo ciliar
Esfínter pupilar
Dilatador de la pupila
MÚSCULOS EXTRÍNSECOS
Movimientos oculares:
Elevación: desplazamiento superior de la pupila
Depresión: desplazamiento inferior de la pupila
Abducción: desplazamiento lateral de la pupila
Aducción: desplazamiento medial de la pupila
Rotación interna: rotación medial de la parte superior de la pupila
Rotación externa: rotación lateral de la parte superior de la pupila
El globo ocular esta dirigido anteriormente
Eje orbitario se dirige hacia fuera en dirección posteroanterior
Músculo elevador del párpado superior
ORIGEN:
Ala menor del esfenoides, anterior al conducto
óptico
INSERCIÓN:
Superficie tarsal anterior, piel y fórnix conjuntival superior
INERVACIÓN:
Rama superior del nervio oculomotor
ACCIÓN:
Elevación del párpado superior
Fibras de músculo liso desde su superficie inferior que se dirigen al borde superior del tarso superior (músculo tarsal superior)
Músculos rectos
Origen en común:
Anillo tendinoso común del vértice de la orbita
Recto superior: porción superior
Recto inferior: porción inferior
Recto medial: porción medial
Recto lateral: porción lateral
Músculos rectos superior e inferior
Recto superior
Inserción: mitad anterior del globo ocular
Inervación: rama superior del nervio oculomotor
Contracción: eleva, aduce y rota internamente
el globo ocular
Recto inferior
Inserción: mitad anterior del globo ocular
Inervación: rama inferior del nervio oculomotor
Contracción: deprime, aduce y rota externamente el globo ocular
Músculos recto lateral y medial
Recto lateral
Inserción: mitad anterior del globo ocular
Contracción produce la abducción del globo
ocular.
Inervación: nervio abducens
Recto medial
Inserción: mitad anterior del globo ocular
Contracción produce la aducción del globo ocular
Inervación: rama inferior del nervio oculomotor
Músculos oblicuos
No se originan en el anillo tendinoso común
Describen un ángulo en su aproximación al globo
198 CABEZA Y CUELLO
ocular
Se insertan en la mitad posterior del globo ocular
Oblicuo superior
ORIGEN:
Cuerpo del esfenoides superomedial al conducto óptico
Borde medial del techo orbitario
Alcanza polea cartilaginosa (tróclea)
El tendón pasa por la tróclea y cruza el globo
ocular en dirección posterolateral, profundo al
recto superior
Inserción: cuadrante posteroexterno del globo
ocular
Contracción dirige la mirada hacia abajo y afuera
Inervación: nervio troclear.
Músculo Oblicuo inferior
Origen: zona media del suelo orbitario, posterior
al reborde orbitario
Inserción: cuadrante posteroexterno debajo del
recto externo
Contracción: dirige la pupila hacia arriba y fuera
Inervación: rama inferior del nervio oculomotor
EXPLORACIÓN OCULAR
Incluye :
Medición de agudeza visual
Exploración de astigmatismo
Campos visuales
Visión de colores
Exploración de retina, cristalino, córnea y nervio
óptico
Se debe estudiar los movimientos oculares, valorando los músculos y su inervación ( abducens VI,
troclear IV, oculomotor III)
VASOS Y NERVIOS DE LA ÓRBITAGLOBO
OCULAR
VASOS
Irrigación arterial del contenido orbitario:
Arteria oftálmica
Rama de la carótida interna
Atraviesa el conducto óptico
Inferior y lateral al nervio óptico
Cruza superior al nervio óptico en su recorrido
Ramas:
Arteria lagrimal: irriga la glándula lagrimal,
músculos y regiones laterales de los parpados
Rama ciliar anterior
Arteria central de la retina
Introduce en el nervio óptico
Arterias ciliares posteriores cortas y largas
Atraviesan la esclera
Arteria supraorbitaria
Sale por el agujero supraorbitario
Irriga la frente y el cuero cabelludo
Arterias palpebrales mediales
Irrigan la zona medial de los parpados superior e inferior
Arteria etmoidal anterior
Rama meníngea anterior
Irriga el tabique nasal y pared lateral
Termina como la arteria dorsal de la nariz
Arteria dorsal de la nariz
Rama terminal de la arteria oftálmica
Irriga la superficie superior de la nariz
Arteria supratroclear
Rama terminal de la arteria oftálmica
Irriga la frente
VENAS
Vena oftálmica superior
Unión de la vena supraorbitaria y vena angular
Tributarias: venas que acompañan a las ramas de
la arteria oftálmica y de las venas que drenan el
polo superior del globo ocular
Sale por la fisura orbitaria superior entra en el
seno cavernoso
Vena oftálmica inferior
Región inferior de la órbita
Tributarias: de los músculos y parte posterior del
globo ocular
Se une con la vena oftálmica superior
Sale por la fisura orbitaria superior y Se une al
seno cavernoso
Sale por la fisura orbitaria inferior y se une al plexo venoso pterigoideo
Inervación
Incluyen:
Nervio óptico (II)
Nervio oculomotor (III)
Nervio troclear (IV)
Nervio abducens (VI)
Nervios autónomos
Nervio oftálmico (V1)
NERVIO ÓPTICO
Fibras aferentes desde la retina hasta los centros
visuales
Cubierto por las meninges craneales y el espacio
subaracnoideo
Sale de la órbita por el conducto óptico, acompañado por la arteria oftálmica.
CABEZA Y CUELLO 199
NERVIO OCULOMOTOR
Emerge de la superficie anterior del encéfalo entre
el mesencéfalo y la protuberancia
Pared lateral del seno cavernoso
Se divide antes de entrar a la orbita en:
Rama superior
Rama inferior
Entran a la órbita por: fisura orbitaria superior por
dentro del anillo tendinoso común
Rama superior:
Inerva a músculo recto superior y elevador del
párpado superior
Rama inferior:
Se divide en 3 ramas:
Una que se dirige por debajo del nervio óptico:
inerva al músculo recto interno
Segunda rama inerva a: músculo recto inferior
La tercera rama inerva a músculo oblicuo inferior.
Emite la rama del ganglio ciliar que es la raíz
parasimpática preganglionar
Ganglio ciliar: fibras parasimpáticas posganglionares, se distribuyen por medio de los nervios
ciliares cortos inervan al músculo esfínter de la
pupila y músculo ciliar.
NERVIO TROCLEAR
Emerge de la superficie posterior del encéfalo
Rodea hasta alcanzar el borde de la tienda del cerebelo
Entra a la órbita por la fisura orbitaria superior, por
encima y afuera del anillo tendinoso común
Cruza el músculo elevador del párpado superior y
penetra por el borde superior del oblicuo superior
que inerva
NERVIO ABDUCENS
Origen: tronco del encéfalo entre la protuberancia y
el bulbo raquídeo
Interior del seno cavernoso
Lateral a la arteria carótida interna
Entra en la órbita por la fisura orbitaria
Inerva al músculo recto lateral
NERVIOS AUTÓNOMOS
Fibras simpáticas preganglionares
Surgen de los segmentos superiores de la médula
espinal torácica de T1
Cadena simpática por ramos comunicantes blan-
cos
Ascienden al ganglio cervical superior
Fibras simpáticas posganglionares
Distribuyen en el globo ocular
Se unen a los nervios ciliares cortos
Nervios ciliares largos
Inervan al músculo dilatador de la pupila
NERVIO OFTÁLMICO
Sensitivo
Pared lateral del seno cavernoso
Antes de entrar en la orbita se divide:
Nervio frontal
Nervio lagrimal
Nervio nasociliar
Entran en la orbita por la fisura orbitaria superior:
Nervios frontal y lagrimal por fuera del anillo tendinoso común
Nervio nasociliar: por dentro del anillo
NERVIO LAGRIMAL
Rama más pequeña
Sobre el borde superior del músculo recto lateral
Recibe una rama del nervio cigomático temporal
Inerva a:
Glándula lagrimal
Conjuntiva
Porción lateral del párpado superior
NERVIO FRONTAL
Rama de mayor tamaño
Se dirige anteriormente entre el músculo elevador
del párpado superior y la Periórbita
Se divide en 2 ramas terminales:
Nervio supratroclear
Dirección anteromedial
Sale de la órbita medial al agujero supraorbitario
Inerva la conjuntiva, piel del párpado superior y
piel de la zona inferomedial de la frente.
Nervio supraorbitario
Mayor de las 2 ramas
Pasa entre el músculo elevador del párpado superior y la periórbita
Sale por escotadura supraorbitaria
Inerva a: párpado superior, conjuntiva y desde
la frente a la mitad del cuero cabelludo
200 CABEZA Y CUELLO
NERVIO NASOCILIAR
Primera rama del nervio oftálmico
Entra por dentro del anillo tendinoso común entre
las ramas superior e inferior del nervio oculomotor
Va por debajo del músculo recto superior
Emite la primera rama: rama comunicante con el
ganglio ciliar raíz sensitiva del ganglio ciliar
Entre los músculos oblicuo superior y recto medial
da las ramas:
Nervios ciliares largos
Sensitivos
Puede transportar fibras simpáticas
Nervio etmoidal posterior
Sale por el agujero etmoidal posterior
Inerva las celdillas etmoidales posteriores y
seno esfenoidal
Nervio infratroclear
Región medial de los párpados superior e inferior, saco lagrimal y piel de la mitad superior de
la nariz.
Nervio etmoidal anterior
Sale por el agujero etmoidal anterior
Inerva la fosa craneal anterior, la cavidad nasal
y piel de la mitad inferior de la nariz.
GANGLIO CILIAR
Ganglio parasimpático del nervio oculomotor
Asociada con la rama nasociliar del nervio oftálmico
Localizado en la región posterior de la órbita, lateral al nervio óptico
Raíz parasimpática
Fibras preganglionares: Rama inferior del nervio
oculomotor
Fibras posganglionares: nervios ciliares cortos
Inervan: músculo esfínter de la pupila y músculo
ciliar
Raíz sensitiva
Entra por la región posterosuperior del ganglio
ciliar
Continúan por los nervios ciliares cortos
Inervación sensitiva de los componentes del globo ocular.
Raíz simpática
Más variable
Transporta las fibras simpáticas posganglionares
desde el plexo cervical superior
Entra al ganglio ciliar por la región posterior
Salen nervios ciliares cortos
GLOBO OCULAR
Componentes:
Cámara anterior
Límites: córnea e iris
Cámara posterior
Límites: iris y cristalino
Las cámaras comunican a través de la pupila
Están ocupadas por liquido: humor acuoso.
Reabsorbido: seno venoso escleral canal de
Schlemm, localizado entre la cornea y el iris.
Mantiene la presión intraocular
Cristalino
Disco elástico transparente y biconvexo
Se inserta por su circunferencia a los músculos
asociados con la pared externa del globo ocular
Permite al cristalino modificar sus propiedades
refractarias
Humor vítreo
Cuerpo vítreo
El humor vítreo es una sustancia transparente y
gelatinosa, que llena el cuerpo vítreo
No puede ser sustituido.
Paredes: 3 capas
Capa fibrosa externa
Formada por
Posterior: esclera
Anterior: córnea
Capa vascular intermedia
Compuesta por:
Posterior: Coroides
Anterior: cuerpo ciliar e iris
Capa retiniana interna
Formada por:
Posterior: porción de la retina óptica
Anterior: porción de la retina que no participa
en la visión y tapiza la superficie interna del
cuerpo ciliar
Irrigación:
Rama de la arteria oftálmica: Arterias ciliares
posteriores cortas
Atraviesan la esclera, alrededor del nervio óptico
Entran en la capa coroidea
Arterias ciliares posteriores largas
2 arterias
Entran en la esclera medial y lateral al nervio
óptico
Anastomosis con arterias ciliares anteriores
Arterias ciliares anteriores
Ramas de las arterias que irrigan los músculos
Atraviesan la esclera en zonas de inserción
muscular
Anastomosis con arterias ciliares posteriores
largas en la capa coroidea
Arteria central de la retina
A través del nervio óptico
Llega a la papila óptica y a la retina
Drenaje venoso
CABEZA Y CUELLO 201
A través de la capa coroidea
4 venas: venas vorticosas
Salen a través de la esclera de cada cuadrante
posterior del globo ocular
Drenan en las venas oftálmicas superior e inferior
Vena central de la retina
GLAUCOMA
Cuando el ciclo normal de producción y reabsorción del humor acuoso se altera y aumenta la cantidad ocasiona un aumento en la presión intraocular
Puede complicarse con ceguera por la compresión
que sufre tanto la retina como los vasos que la irrigan
CATARATAS
El cristalino se opacifica a medida que avanza la
edad del paciente , o en ciertas condiciones patológicas. El aumento de la opacidad del cristalino
resulta en unas dificultades visuales cada vez mayores.
La eliminación del cristalino «turbio» y su sustitución por una lente artificial en un procedimiento
quirúrgico frecuente.
OFTALMOSCOPÍA
La cámara posterior del ojo (vítrea) puede visualizarse de un modo directo mediante el empleo de
un oftalmoscopio que costa de una pequeña fuente
de iluminación
Es necesario dilatar la pupila mediante algún fármaco para facilitar la visualización
Se visualiza
Nervio óptico
Fóvea
4 ramas de la arteria central de la retina
GLOBO OCULAR
Capa fibrosa
2 porciones:
Esclera
Córnea
Cubierta transparente que continua a la esclera anteriormente
Permite la entrada de luz al interior
Esclera
“Parte blanca del ojo”
Capa de tejido conjuntivo denso
Atravesada por numerosos vasos y nervios
Inserción de los músculos que dan la motilidad
ocular
La superficie externa cubierta por la vaina del
globo ocular
Superficie interna: mantiene uniones laxas con
la coroides de la capa vascular
Capa vascular: 3 partes:
Coroides
Zona posterior
2/3 de la capa vascular
Capa fina pigmentada, vascularizada
Cuerpo ciliar
Forma triangular
Se encuentra entre la coroides y el iris
Integrado por:
Músculo ciliar
Procesos ciliares
Músculo ciliar
Fibras de músculo liso
Inervación parasimpática por el nervio oculomotor
Procesos ciliares
Crestas longitudinales que se proyectan desde
la superficie interna del cuerpo ciliar
Producción de humor acuoso
Fibras zonulares: se insertan en el cristalino se
llaman: ligamento suspensorio del cristalino
Iris
Porción anterior de la capa vascular
“parte coloreada del ojo”
Presenta una abertura central: pupila
El tamaño pupilar esta controlado por: músculo
liso en el iris
Esfínter de la pupila
Fibras circulares
Inervación: parasimpática
Contracción disminuye el tamaño pupilar
Dilatador de la pupila
Disposición radial
Inervación: simpático
Contracción: dilata la pupila
Capa interna: 2 partes
Porción óptica de la retina
2 capas
Capa pigmentada
Unida a la coroides
Continua sobre la superficie interna del cuerpo ciliar e iris
Capa neural
Unida a la capa pigmentada alrededor del
nervio óptico y en la ora serrata
Retina no visual
Unión entre ambas se realiza por medio de la ora
serrata.
Papila óptica
202 CABEZA Y CUELLO
Región por la que el nervio óptico abandona la
retina
Se observa la salida de la arteria central de la
retina
Se conoce como la mancha ciega de la retina, carece de fotorreceptores
Mácula
Lateral a la papila óptica
Posee una depresión central: la fóvea central
Es la zona de la retina más delgada y la mayor
agudeza visual
Mayor concentración de conos
OÍDO
Es el órgano encargado de la audición y del equilibrio
Se compone de 3 partes
Oído externo
Oreja o pabellón auricular
Conducto auditivo externo
Oído medio
Porción petrosa del temporal
Oído interno
Situado entre el oído medio y el meato acústico
interno
OÍDO EXTERNO
Oreja o pabellón auricular
Se encarga de la captación del sonido
Compuesta de cartílago cubierta por piel
Hélix: reborde externo de la oreja, termina en el
lóbulo de la oreja
Concha de la oreja
Trago: elevación anterior a al abertura del conducto auditivo externo
Antitrago: elevación por encima del lóbulo de la
oreja
Antehélix: reborde curvo de menor tamaño y paralelo al hélix
Músculos de la oreja
Intrínsecos
Entre las porciones cartilaginosas de la oreja y
pueden modificar su morfología
Extrínsecos
Músculo auricular anterior
Músculo auricular superior
Músculo auricular posterior
ORIGEN: cráneo o cuero cabelludo
INSERCIÓN: oreja
INERVACIÓN: nervio Facial
Inervación sensitiva del pabellón auricular:
Superficial
Nervio occipital menor
Nervio Auricular mayor
Plexo cervical
Rama auriculotemporal del nervio mandibular
Profundas
Ramas del nervio facial
Ramas del nervio vago
La irrigación arterial de la oreja:
Rama de la arteria carótida externa: la arteria auricular posterior
La arteria temporal superficial: ramas auriculares
anteriores
Rama de la arteria occipital
El drenaje venoso: venas que acompañan a las arterias
Drenaje linfático:
Anterior
Nódulos parotídeos
Posterior
Nódulos mastoideos
Nódulos cervicales superiores profundos
Conducto auditivo externo
2.5 cm. aproximadamente
1/3 lateral:
Extensiones cartilaginosas de algunos cartílagos auriculares
2/3 mediales:
Hueso temporal
Piel que en ciertas zonas posee:
Pelos
Glándulas sudoríparas modificadas productoras de cerumen
Recorrido:
Anterosuperior
Posterosuperior
Descenso en dirección anterior
La exploración del conducto auditivo externo y de
la membrana timpánica se facilita traccionando el
pabellón auricular en dirección superior, posterior y
ligeramente lateral.
Inervación sensitiva
Ramas del nervio aurículotemporal
Rama del nervio mandibular
Rama auricular del nervio vago
Las ramas del nervio facial pueden transportan aferencias sensitivas secundarias.
Membrana timpánica
Separa el conducto auditivo externo del oído medio
Esta en ángulo inclinado medialmente de craneal
a caudal y de posterior a anterior
Compuesta por:
Núcleo de tejido conjuntivo
Superficie externa tapizada por piel
Superficie interna por membrana mucosa.
Inserción:
CABEZA Y CUELLO 203
Porción timpánica del hueso temporal por un
anillo fibrocartilaginoso a lo largo de su reborde
periférico.
En el centro: ombligo de la membrana del tímpano concavidad causada por la inserción en la
superficie interna del extremo inferior del mango
del martillo,
En la parte superior: indentación de la apófisis
lateral del martillo
De la apófisis lateral parten los pliegues maleolares anterior y posterior
La superficies externa e interna de la membrana
timpánica reciben su inervación de:
Superficie externa
Nervio trigémino
Nervio facial
Nervio vago
Superficie interna
Nervio glosofaríngeo
EXPLORACIÓN DEL OÍDO
Incluye la exploración de oído externo, medio e interno
Oído externo
Por medio del otoscopio, traccionando hacia
atrás la zona posterosuperior de la oreja para alinear el conducto auditivo externo. La membrana
timpánica es grisácea y traslucida
Oído medio e interno
La valoración de huesecillos del oído requiere el
empleo de resonancia magnética o de la tomografía computarizada
PERFORACIÓN DE LA MEMBRANA TIMPÁNICA
La causa más común es de origen infeccioso
La otitis media (infección del oído medio) se controla con antibióticos
La perforación puede cicatrizar espontáneamente,
pero si el tamaño de la perforación es importante
es necesario la reparación quirúrgica
OÍDO MEDIO
Cavidad del hueso temporal
Límites:
Lateral: Membrana timpánica
Medial: Pared lateral del oído interno
Ocupada por aire
Consta de dos partes:
Cavidad timpánica
Contigua a la membrana timpánica
Receso epitimpánico
Superior
Comunica con:
Posterior: región mastoidea
Anterior: nasofaringe por la trompa de Eustaquio
Función principal
Transmisión de las vibraciones de la membrana
timpánica hasta el oído interno
Por medio de 3 huesecillos móviles: martillo, yunque y estribo.
Límites:
TECHO
Pared tegmentaria
Lámina ósea que separa el oído medio de la fosa
craneal media
Superficie anterior de la porción petrosa del temporal
SUELO
Pared yugular
Lámina ósea que separa el oído medio de la vena
yugular interna
Puede tener celdillas mastoideas
Borde medial: penetra la rama timpánica del nervio glosofaríngeo
PARED LATERAL
Pared membranosa
Compuesto por:
La membrana timpánica
La pared lateral ósea del receso epitimpánico
PARED POSTERIOR:
Pared mastoidea
No es totalmente completa
Porción inferior: tabique óseo
Porción superior: el receso epitimpánico se continua con la entrada al antro mastoideo
Asociado con:
Eminencia piramidal
Entrada del nervio cuerda del tímpano rama del
facial
PARED ANTERIOR
Porción inferior: lámina ósea que separa la cavidad timpánica de la carótida interna
Porción superior: presencia de:
Trompa faringotimpánica
Conducto del tensor del tímpano
Orificio por el que el nervio cuerda del tímpano
sale del oído medio.
PARED MEDIAL
Pared laberíntica
Promontorio: espina basal de la cóclea
Se encuentra plexo timpánico compuesto por las
fibras de la rama timpánica del nervio glosofaríngeo y del plexo carotídeo interno
Dos orificios:
Ventana oval
Vestibular
204 CABEZA Y CUELLO
Posterosuperior al promontorio
Base del estribo
Ventana redonda
Coclear
Posteroinferior al promontorio
Dos elevaciones:
Prominencia del conducto facial
Posterosuperior a la ventana oval
Recorrido del nervio facial
Prominencia del conducto semicircular lateral
Posterosuperior al facial
Conducto semicircular lateral
La infección del antro y celdillas mastoideas suele
ser secundaria a una otitis
Las celdillas mastoideas proporcionan un excelente
medo de cultivo a los gérmenes causantes de infecciones
El drenaje de la colección purulenta de las celdillas
mastoideas se debe realizarse con cuidado para no
lesionar el nervio facial
La arteria meníngea media
Arteria del conducto pterigoideo
Drenaje venoso
Plexo venoso pterigoideo de la fosa infratemporal
Inervación
Plexo timpánico
Nervio timpánico rama del nervio glosofaríngeo
Huesecillos del oído
Martillo
Huesecillo de mayor tamaño
Cabeza:
Receso epitimpánico
Posterior: articula con el yunque
Cuello
Estrecho
Apófisis anterior
Unida a la pared anterior del oído medio por
ligamento
Apófisis lateral
Unión a los pliegues maleolares anterior y
posterior de la membrana timpánica
Mango
Prolongación inferior, se encuentra unido a la
membrana timpánica
Yunque
Tres partes:
Cuerpo
Articula con la cabeza del martillo
Localizado en el receso epitimpánico
Rama larga
Se extiende hacia abajo
Paralela al mango del martillo
Se articula con el estribo
Rama corta
Se dirige posterior
Se une a zona superior de la pared posterior
del oído medio
TROMPA FARINGOTIMPÁNICA
OÍDO MEDIO
Comunica el oído medio con la nasofaringe
En el oído medio su abertura se localiza en la pared
anterior
Se extiende hacia abajo, adentro y adelante hasta
alcanzar la nasofaringe
Se compone de:
Porción ósea
Porción cartilaginosa
La abertura de la porción ósea esta en la unión entre la escama del hueso temporal, por detrás del
agujero oval y espinoso
Irrigación
Arteria faríngea ascendente rama de la arteria carótida externa
Ramas de la arteria maxilar:
Estribo
Apoyado sobre la ventana oval
Cabeza
Se articula con la rama larga del yunque
Rama anterior
Se une a la base oval
Rama posterior
Se une a la base oval
Base
Músculos asociados a los huesecillos
Tensor del tímpano
ORIGEN
Porción cartilaginosa de la trompa faringotimpánica
Ala mayor del esfenoides
REGIÓN MASTOIDEA
Entrada al antro mastoideo se encuentra posterior
al receso epitimpánico del oído medio
El antro mastoideo se continua con celdillas mastoideas
La separación entre el antro mastoideo y la fosa
craneal media es por la lámina ósea del techo del
tímpano
La mucosa que reviste la porción mastoidea es la
misma que el resto del oído
MASTOIDITIS
CABEZA Y CUELLO 205
En su conducto óseo
INSERCIÓN
Porción superior del mango del martillo
INERVACIÓN
Rama del nervio mandibular
ACCIÓN
Tracciona medialmente del mango del martillo
Tensa la membrana timpánica
Reduce la intensidad de las vibraciones
Músculo estapedio
ORIGEN
Interior de la eminencia piramidal
INSERCIÓN
Cuello del estribo
INERVACIÓN
Rama del nervio facial
ACCIÓN
Se contrae en respuesta a los ruidos fuertes
Desplaza posteriormente el estribo impidiendo
la oscilación excesiva
La irrigación del oído medio:
Rama timpánica de la arteria maxilar
Rama mastoidea de la arteria auricular posterior
u occipital
Ramas de:
Arteria meníngea media
Arteria faríngea ascendente
Arteria conducto pterigoideo
Ramas timpánicas de la arteria carótida interna
Drenaje venoso:
Se realiza a través del plexo venoso pterigoideo y
del seno petroso superior.
Inervación:
Plexo timpánico
Formado por:
Nervio timpánico rama del glosofaríngeo
Ramas del plexo carotídeo interno son los nervios caroticotimpánicos
Inervan a:
Membranas mucosas del oído medio
Trompa faringotimpánica
Región mastoidea
Emite una rama Nervio petroso menor: fibras
simpáticas preganglionares al ganglio ótico
OÍDO INTERNO
Formado por:
Laberinto óseo
Vestíbulo
Conductos semicirculares
Cóclea
Revestidas de periostio
Contienen perilinfa
Laberinto membranoso
Conductos semicirculares
Conducto coclear
Dos sacos: utrículo y sáculo
Contienen endolinfa
Funciones:
Transporta al cerebro información relacionada
con:
Audición: conducto coclear
Equilibrio: conductos semicirculares sáculo y
utrículo
En el nervio vestíbulococlear
Se divide en
Porción vestibular
Porción coclear
Laberinto óseo
Vestíbulo:
Pared lateral: ventana oval
Porción central del laberinto óseo
Comunicación anterior con: cóclea
Comunicación posterosuperior con : conductos
semicirculares
Conducto estrecho el acueducto vestibular llega
a la superficie posterior de la porción petrosa
del temporal
Conductos semicirculares
Anterior
Posterior
Lateral
Recorrido de 2/3 de circunferencia
Conectados por ambos extremos al vestíbulo
Y un extremo dilatado para formar la ampolla
Cada uno forma un ángulo recto con los otros
dos
Cóclea
Consiste en:
Espiral ósea: 2 vueltas y media o 3/4
Modiolo: columna ósea central
Base de la cóclea: posteromedial
Ápex: anterolateral
Lámina del modiolo o espiral
Conducto coclear da vueltas alrededor del modiolo, da 2 conductos:
Rampa vestibular
Rampa timpánica
Se comunican en el ápex por medio del helicotrema
Canalículo coclear: se abre en la fosa craneal
posterior
Laberinto membranoso
Localizado en el interior del laberinto óseo
Ocupado por endolinfa
Se compone de:
2 sacos
Utrículo
Sáculo
206 CABEZA Y CUELLO
4 conductos
3 conductos semicirculares
Conducto coclear
Participa en el sentido de la audición y del equilibrio
Organización general:
Conducto coclear esta dentro de la cóclea del laberinto óseo
Los conductos semicirculares están dentro de los
conductos semicirculares del conducto óseo
El utrículo y el sáculo se encuentran en la zona
central del vestíbulo del laberinto óseo
Órganos del equilibrio
Utrículo
Sáculo
Conductos semicirculares
Anterior
Posterior
Lateral
Órganos de la audición
Conducto coclear
ÓRGANOS DEL EQUILIBRIO
Utrículo
Oval
Porción posterosuperior del vestíbulo del laberinto óseo
Los conductos semicirculares desembocan en el.
Órganos sensoriales: macula del utrículo
Responde a la aceleración vertical y centrifuga.
Sáculo
Redondeado
Menor tamaño
Región anteroinferior del vestíbulo del laberinto
óseo
El conducto coclear desemboca en el.
Órganos sensoriales: mácula del sáculo
Responde a la aceleración lineal
Conducto utriculosacular
Conecta al utrículo y al sáculo
Sale el conducto endolinfático que penetra en el
acueducto vestibular emerge en la superficie posterior de la porción petrosa del temporal
Aumenta de tamaño y da lugar al saco endolinfático
ÓRGANO DE LA AUDICIÓN
Conducto coclear
Centro de la cóclea del laberinto óseo
2 conductos
Rampa vestibular
Rampa timpánica
Modiolo es el eje óseo central de la cóclea
Triangular:
Pared externa: hueso de la cóclea con el ligamento espiral
Techo: membrana de la superficie vestibular
Suelo: borde libre de la lámina del modiolo y la
membrana basilar
Órgano espiral: órgano de la audición, esta sobre
la membrana basilar
OÍDO INTERNO
La irrigación arterial del oído interno:
Laberinto óseo:
Rama timpánica anterior de la arteria maxilar
Rama estilomastoidea de la arteria auricular
posterior
Rama petrosa de la arteria meníngea media
Laberinto membranoso
Arteria laberíntica rama de la arteria cerebelosa
anteroinferior o rama directa de la arteria basilar
Rama coclear
2 ramas vestibulares
El drenaje venoso:
Laberinto membranoso
Sigue a las arterias homologas
Forman la vena laberíntica
Drena en el seno petroso inferior o en el seno
sigmoideo
Inervación:
Nervio vestibulococlear
Se divide en el extremo distal del meato acústico
interno en:
Nervio coclear
Nervio vestibular: ganglio vestibular
Superior
Inferior
NERVIO FACIAL
Entra: meato acústico interno del hueso temporal
Junto con: nervio vestibulococlear y arteria laberíntica
Entra en el conducto del nervio facial
Ganglio geniculado
Sale del cráneo por: agujero estilomastoideo.
Ramas
Nervio petroso mayor
En el ganglio geniculado
Sale: orificio del nervio petroso mayor
Fibras parasimpáticas preganglionares
Nervio del músculo estapedio
Próximo al inicio del descenso vertical emite
CABEZA Y CUELLO 207
nervio del músculo estapedio
Inerva al músculo estapedio
Nervio cuerda del tímpano
Antes de salir del cráneo emite el nervio de la
cuerda del tímpano
Asciende para entrar al oído medio
Pasa entre el martillo y el yunque
Cerca de la región superior de la membrana
timpánica
Sale del oído medio a través de un conducto
que desemboca en la fisura petrotimpánica
Se une al nervio lingual en la fosa infratemporal
TRANSMISIÓN DEL SONIDO
Las ondas acústicas que penetran por el conducto
auditivo externo
Alcanzan la membrana timpánica y la desplazan
medialmente
El mango del martillo se mueve medialmente y la
cabeza lateralmente la cabeza del martillo es desplazada lateralmente y la rama larga es empujada
medialmente, la rama larga del yunque es desplazada medialmente
La ventana oval es desplazada medialmente
Genera una onda en el fluido que llena la rampa
vestibular de la cóclea
Vibración de la membrana basilar que estimula las
células receptoras del órgano espiral
Las células receptoras envían los impulsos al encéfalo a través de la porción cóclear del nervio vestibulococlear, donde son interpretadas como sonido
El músculo estapedio y tensor del tímpano se contraen para reducir las vibraciones si los sonidos son
demasiado fuertes.
FOSAS TEMPORAL, INFRATEMPORAL Y PTERIGOPALATINA
FOSAS TEMPORAL E INFRATEMPORAL
Fosa temporal
Por encima del arco cigomático
Superior a la fosa infratemporal y se comunica
con ella
Fosa infratemporal
Forma de cuña
Profundo al músculo masetero y a la rama de la
mandíbula
Estructuras: músculos pterigoideos lateral y medial
Límite óseo: hueso temporal, cigomático, esfenoides, maxilar, mandíbula, frontal y parietal en menor
medida.
HUESO TEMPORAL
Escama del temporal:
Forma la pared medial de la fosa temporal y se
distinguen:
Cresta supramastoidea
Se extiende posteriormente desde la base de la
apófisis cigomática
Forma el límite posteroinferior de la fosa temporal
Surco de la arteria temporal media
Rama de la arteria temporal superficial
Orientado verticalmente
Porción timpánica
Forma el ángulo posteromedial del techo de la
fosa infratemporal
Participa en la articulación temporomandibular
Entre las porciones timpánica y escamosa se observa fisura timpanoescamosa
Fisura petrotimpánica: porción petrosa y timpánica, el nervio cuerda del tímpano accede a la fosa
infratemporal a través del extremo medial de esta
fisuraArticulación temporomandibular
Situada en el borde inferior de la raíz de la apófisis cigomática
Participan:
Tubérculo articular
Fosa mandibular
Posterior a ella está situado el meato auditivo externo
HUESO ESFENOIDES
Fosa infratemporal:
Lámina lateral de la apófisis pterigoides
Ala mayor
La superficie inferior forma el techo de la fosa
infratemporal
La superficie lateral forma la pared medial de la
fosa temporal
La marcada angulación entre las superficies lateral e inferior da lugar a la cresta infratemporal
En su base existen 2 orificios:
El agujero oval: nervio mandibular
Agujero espinoso: arteria meníngea media
Agujeros esfenoidales emisarios: venas emisarias
Espina del esfenoides
Sirve de inserción al extremo craneal del ligamento esfenomandibular
Medial al agujero espinoso
La lámina lateral de la apófisis pterigoides
Lámina ósea
Superficie lateral: músculo pterigoideo lateral
208 CABEZA Y CUELLO
Superficie medial: músculo pterigoideo medial
MAXILAR
La superficie posterior del maxilar forma parte de
la pared anterior de la fosa infratemporal
Posee un orificio para el nervio y los vasos alveolares posterosuperiores
Superficies lateral y medial sirven para la inserción
de los músculos pterigoideos lateral y medial.
HUESO CIGOMÁTICO
Forma cuadrangular
Origina la prominencia de la mejilla
Estructuras:
Apófisis maxilar
Articula con la apófisis cigomática del hueso
maxilar
Apófisis frontal
Articula con la apófisis cigomática del hueso
frontal
Apófisis temporal
Articula con la apófisis cigomática del hueso
temporal, completa el arco cigomático.
En la superficie lateral existe un orificio por el cual
salen el nervio y los vasos cigomaticofaciales
A partir de la apófisis frontal se extiende posteromedialmente una lámina de hueso que contribuye a
la formación de la pared orbitaria lateral y la pared
anterior de la fosa temporal
Orificios para la salida de las rama terminales del
nervio cigomaticotemporal
MANDÍBULA
Cara medial
Lisa
Crestas orientadas oblicuamente
Agujero mandibular:
Abertura superior del conducto mandibular
Contenido: nervio y vasos alveolares inferiores
Língula
Anterosuperior al agujero mandibular
Elevación de forma triangular
Inserción: ligamento esfenomandibular
Surco milohioideo
A partir del agujero mandibular
Dirección anteroinferior
Contenido: nervio del músculo milohioideo
Rugosidades para la inserción del músculo pterigoideo medial
Cara lateral
Inserción para masetero
Borde anterior es afilado y se continua con la línea oblicua del cuerpo de la mandíbula
La intersección de los bordes posterior e inferior
de la rama de la mandíbula origina el ángulo de
la mandíbula
Apófisis coronoides:
Unión de los bordes superior y anterior de la rama
de la mandíbula
Plana y triangular
Inserción del temporal
Apófisis condilar:
Unión de los bordes superior y posterior
Se compone de:
Cabeza de la mandíbula
Formación de la articulación temporomandibular.
Cuello de la mandíbula
Fosita pterigoidea: inserción del músculo pterigoideo
ARTICULACIÓN TEMPOROMANDIBULAR
Articulación de tipo sinovial
Entre la cabeza de la mandíbula y la fosa articular
y el tubérculo articular del temporal
Superficies articulares cubiertas de fibrocartílago
Dividida en 2 partes por medio de un disco articular fibroso:
Porción inferior
Movimientos tipo bisagra, depresión y elevación
mandibular
Porción superior
Protusión y retracción
Capsula articular
Membrana sinovial
Inserta en los extremos del disco articular
Membrana fibrosa
Se inserta:
Arriba: margen anterior del tubérculo articular
Lateral y medial: en lo márgenes de la fosa articular
Región sutura timpanoescamosa
Alrededor de la porción superior del cuello de
la mandíbula
Ligamentos extracapsulares (3)
Ligamentos lateral
Más próximo a la articulación
Lateral a la capsula
Va del tubérculo articular al cuello de la mandíbula
Ligamentos esfenomandibular
Medial a la articulación
Se dirige a la espina del hueso esfenoides hasta
la língula
CABEZA Y CUELLO 209
Ligamentos estilomandibular
Va de la apófisis estiloides del hueso temporal
al borde posterior y el ángulo de la mandíbula
MÚSCULO MASETERO
Situado en la cara externa de la rama de la mandíbula
Forma cuadrangular
Origen:
Arco cigomático y apófisis maxilar del hueso cigomático
Inserción:
Superficie lateral de la rama de la mandíbula
Inervación:
Nervio maseterino del tronco anterior del nervio
mandibular
Acción:
Elevación mandibular
2 porciones:
Superficial
Origen:
Apófisis maxilar del hueso cigomático
2/3 anteriores de la apófisis cigomática del
hueso temporal
Inserción:
Ángulo de la mandíbula
Porción posteroinferior de la superficie lateral
de la rama de la mandíbula
Porción profunda
Origen:
Zona medial del arco cigomático
Porción posterior de su borde inferior
Inserción:
Regiones central y superior de la rama de la
mandíbula
Irrigación:
Arteria maseterina rama de la arteria maxilar
Músculo temporal
Ramas cigomaticotemporales del nervio maxilar
Músculo temporal
Forma de abanico
Origen:
Hueso de la fosa temporal (línea temporal inferior) y fascia temporal
Inserción:
Apófisis coronoides de la mandíbula y borde anterior de la rama mandibular
Inervación:
Nervios temporales profundos del tronco anterior del nervio mandibular
Función:
Elevación y retracción mandibular
Nervios temporales profundos
2 Ramas del tronco anterior del nervio mandibular
Se dirigen superiormente y alrededor de la cresta
infratemporal
Nervio cigomaticotemporal
Rama del nervio cigomático, rama del nervio
maxilar
Se dirigen superiormente
Atraviesan la fascia temporal para inervar la piel
de la sien.
Arterias temporales profundas
origen: arteria maxilar
Acompañan a los nervios temporales profundos
Irrigan al músculo temporal
Anastomosis con ramas de la arteria temporal
media
Arteria temporal media
Origen: arteria temporal superficial
Arriba de la raíz del arco cigomático
Atraviesa la fascia temporal
Irriga al músculo temporal
Anastomosis con ramas de la arteria temporal
FOSA INFRATEMPORAL
FOSA TEMPORAL
Límites
Superior:
Dos líneas temporales
Lateral:
Fascia temporal
Anterior:
Superficie posterior de la apófisis frontal del
hueso cigomático y la superficie posterior de la
apófisis cigomática del hueso frontal
Inferior:
Arco cigomático y cresta infratemporal del ala
mayor del esfenoides
Contenido:
Límites:
Techo:
Superficie inferior del ala mayor del esfenoides
y hueso temporal
Agujero espinoso, agujero oval y fisura petrotimpánica.
Pared lateral
Cara interna de la rama de la mandíbula
Abertura del conducto mandibular
Pared medial:
Anterior: lámina lateral de la apófisis pterigoides
Posterior: faringe y tensor y elevador del velo
del paladar.
210 CABEZA Y CUELLO
Fisura pterigomaxilar
Pared anterior:
Superficie posterior del maxilar
Agujero alveolar
Fisura orbitaria: parte superior.
Contenido:
Ligamento esfenomandibular
Músculo pterigoideo lateral
Músculo pterigoideo medial
Arteria maxilar
Nervio mandibular
Ramas del nervio facial
Nervio glosofaríngeo
Plexo venoso pterigoideo
Ligamento esfenomandibular
Ligamento extracapsular de la articulación temporomandibular
Se extiende desde:
Espina del hueso esfenoides
Língula de la mandíbula y borde posterior del
agujero mandibular.
Músculo pterigoideo medial
Cabeza superficial
Origen:
Tuberosidad del maxilar
Apófisis piramidal del palatino
Inserción:
Superficie medial de la mandíbula cercana al
ángulo
Inervación:
Rama del músculo pterigoideo medial del nervio mandibular
Acción:
Elevación y protusión mandibular
Cabeza profunda
Origen:
Superficie medial de la lámina lateral de la apófisis pterigoides
Apófisis piramidal del palatino
Inserción:
Superficie medial de la mandíbula cercana al
ángulo
Inervación:
Rama del músculo pterigoideo medial del nervio mandibular
Acción:
Elevación y protusión mandibular
Músculo pterigoideo lateral
Cabeza superior
Origen:
Techo de la fosa infratemporal (superficie inferior del ala mayor del esfenoides y la cresta infratemporal)
Inserción:
Capsula de la articulación temporomandibular
en la unión del disco articular y en la fosita pte-
rigoidea
Inervación:
Rama del músculo pterigoideo lateral del tronco
anterior del nervio mandibular
Acción:
Principal protusor de la mandíbula
Nervio mandibular
Mayor división del nervio trigémino
Función sensitiva:
Sensibilidad general de los dientes y encías de
la mandíbula
2/3 anteriores de la lengua
Mucosa del suelo de la cavidad oral, del labio
inferior
Piel de la sien
Región inferior de la cara
Parte de la duramadre craneal
Función motora
Músculos masticatorios
Músculo tensor del tímpano
Tensor del velo del paladar
Ramas del nervio mandibular
Origen en la fosa infratemporal
Rama sensitiva
Origen: ganglio del trigémino
Desciende a través del agujero oval
Raíz motora:
Introduce por el agujero oval
Se une a la rama sensitiva del nervio mandibular.
Después de la unión de la rama sensitiva y motora
Rama meníngea
Nervio del músculo pterigoideo medial
Tronco anterior
Nervio bucal (sensitivo)
Nervio maseterino
Nervio temporal profundo
Nervio del músculo pterigoideo lateral
Tronco posterior
Nervio aurículotemporal
Nervio lingual
Nervio alveolar: rama nervio del músculo milohioideo (motor)
NERVIO MANDIBULAR (V3)
Rama meníngea
Origen: zona interna del nervio mandibular
Abandona la fosa infratemporal con la arteria meníngea media
Entra en la cavidad craneal por el agujero espinoso
Inervación sensitiva a la duramadre de la fosa
craneal media y las celdillas mastoideas
CABEZA Y CUELLO 211
NERVIO MANDIBULAR
Nervio del músculo pterigoideo medial
Origen: zona interna del mandibular
Inerva al pterigoideo medial
Emite 2 ramas:
Inerva al tensor del velo del paladar
Inerva al tensor del tímpano
Nervio bucal:
Rama del tronco anterior del nervio mandibular
Nervio sensitivo
Inervación motora a: músculo pterigoideo lateral
y parte del temporal
En la mejilla lateral al buccinador emite nervios
sensitivos generales para:
Piel adyacente
Mucosa oral
Encías de los molares inferiores.
Nervio maseterino
Rama del tronco anterior
Lateral al músculo pterigoideo lateral
Atraviesa la escotadura mandibular
Inerva al masetero
Nervios temporales profundos
2
Origen: tronco anterior
Lateral al músculo pterigoideo lateral
Asciende a la fosa temporal
Inerva al músculo temporal
Nervio del músculo pterigoideo lateral
Rama del tronco anterior o rama del nervio bucal
Superficie profunda del músculo pterigoideo lateral
Nervio aurículotemporal
Primera rama de la división posterior
Origen: 2 raíces, alrededor de la arteria meníngea
media
Va entre el tensor del velo del paladar y la cabeza
superior del pterigoideo lateral
Entre el ligamento esfenomandibular y cuello de
la mandíbula
Giro lateral alrededor del cuello de la mandíbula
Asciende profundo a la glándula parótida
Ramas terminales:
Inervación sensitiva:
General de la piel de la región de la sien
de la oreja,
el conducto auditivo externo, membrana timpánica
la articulación temporomandibular
Fibras parasimpáticas posganglionares del nervio
glosofaríngeo hasta la glándula parótida.
Nervio lingual
Rama sensitiva
Tronco posterior
Lleva la inervación sensitiva de:
2/3 anteriores de la lengua
Mucosa oral del suelo de la cavidad bucal
Encía lingual de los dientes inferiores
Recibe al nervio cuerda del tímpano
Transporta el gusto de los 2/3 anteriores de
la lengua
Fibras parasimpáticas de todas las glándulas
salivales por debajo de la hendidura bucal.
Alcanza la cavidad oral:
Entre la inserción posterior del milohioideo y
del constrictor superior de la faringe
Accede a la lengua sobre la superficie lateral del
hiogloso
Unido al ganglio submandibular
LESIÓN DEL NERVIO LINGUAL
Puede ser :
Proximal a su punto de unión con la cuerda del
tímpano
se acompaña de pérdida de la sensibilidad general de los dos tercios anteriores de la lengua , encía , labio inferior y mentón
Distal a su punto de unión con la cuerda del tímpano
se acompaña además de pérdida de secreción
de glándulas salivales inferiores y del sentido del
gusto de los dos tercios anteriores de la lengua
NERVIO MANDIBULAR
Nervio alveolar inferior
Rama del tronco posterior
Rama sensitiva
Inerva a:
Dientes inferiores y encías adyacentes
Mucosa y piel del labio inferior
Piel del mentón
Rama motora para: milohioideo y vientre anterior del digástrico
Antes de entrar en el agujero mandibular:
Nervio del músculo milohioideo
Ramas:
Tres molares , el segundo premolar, y encía labial asociada
2 ramas terminales:
Nervio incisivo
Inerva a: primer premolar, canino, incisivos
y encía asociada
Nervio mentoniano
Inerva el labio inferior, y el mentón
212 CABEZA Y CUELLO
ANESTESIA DENTAL
La anestesia del nervio alveolar inferior es un procedimiento común en la odontología
Transporta las ramas sensitivas de los dientes y de
la mandíbula y recibe información sensitiva de la
piel que cubre la mandíbula
FOSA INFRATEMPORAL
Nervio de la cuerda del tímpano
Rama del nervio facial
Responsable de la inervación gustativa de 2/3 anteriores de la lengua
Inervación parasimpática a todas las glándulas
salivales por debajo de la hendidura bucal
En relación con la pared mastoidea del oído medio
Separado de la membrana timpánica por el mango del martillo
Sale del oído medio por el extremo medial de la
fisura petrotimpanica
Nervio petroso menor
Transporta las fibras parasimpáticas destinadas
a la glándula parótida.
Rama del plexo timpánico
Entra en la fosa craneal media por un pequeño
orificio en la superficie anterior de la porción petrosa del temporal
Pasa por el agujero oval junto con el nervio mandibular
Sinapsis en el ganglio ótico
Fibras posganglionares: nervio aurículotemporal,
alcanza la parótida.
Arteria maxilar
Rama de la carótida externa
Irriga a:
Cavidad nasal
Pared lateral y techo de la cavidad oral
Piezas dentarias
Duramadre de la cavidad craneal
Fosa infratemporal y entra en la fisura pterigomaxilar para entrar a la fosa pterigopalatina
ARTERIA MAXILAR
Ramas:
PRIMERA PORCIÓN
Arteria meníngea media
Arteria alveolar inferior
Arteria auricular profunda
Arteria timpánica anterior
Arteria meníngea accesoria
SEGUNDA PORCIÓN
Arteria temporal profunda
Arteria maseterina
Arteria bucal y las ramas pterigoideas
TERCERA PORCIÓN
Pasa por la fosa pterigopalatina
Arteria meníngea media
Entra a la cavidad craneal a través del agujero
espinoso
Mayor de los vasos meníngeos
Irriga a:
Duramadre, hueso y medula ósea de las paredes de la cavidad craneal
En la cavidad craneal la arteria y sus ramas discurren en la capa perióstica de la duramadre.
Arteria alveolar inferior
Entra en el canal mandibular a través de agujero
mandibular
Acompaña al nervio alveolar inferior
Irriga a:
Dientes inferiores
Encía bucal
Mentón y labio inferior
Rama milohioidea acompaña al nervio milohioideo.
Arterias auricular profunda, timpánica anterior y
meníngea accesoria
Irrigación de:
Conducto auditivo externo, superficie interna de
la membrana timpánica y duramadre craneal
La arteria meníngea accesoria ramos a los músculos adyacentes de la fosa infratemporal
Duramadre
Ramas del segundo segmento:
Arterias temporales profundas:
2
Irrigan al músculo temporal
Arterias pterigoideas
Irrigan a los músculos pterigoideos
Arteria maseterina
Atraviesa la escotadura mandibular
Irriga al músculo masetero
Arteria bucal
Junto al nervio bucal
Irriga la piel, músculo y mucosa oral de la mejilla.
FOSA INFRATEMPORAL
Plexo pterigoideo
Red venosa entre los músculos pterigoideos lateral y medial y entre los músculos temporal y pterigoideo lateral
Tributarias:
Cavidad nasal
Techo y pared lateral de la cavidad oral
CABEZA Y CUELLO 213
Dientes
Músculos de la fosa infratemporal
Senos paranasales
Nasofaringe
Conectado con el seno cavernoso
Comunicaciones:
Posterior: Vena retromandibular a través de vena
corta maxilar
Anterior: vena facial a través de la vena facial profunda
FOSA PTERIGOPALATINA
Paredes óseas
Anterior:
Superficie posterior del maxilar
Medial:
Superficie lateral del palatino
Posterior y Techo:
Superficie anterosuperior de la apófisis pterigoides.
Agujero redondo
Abertura anterior del conducto pterigoideo
Conducto pterigoideo
Extensión:
Superficie posterior de la apófisis pterigoides
Fosa craneal media
Contenido:
Nervio conducto pterigoideo
Vías de acceso:
Agujero redondo y conducto pterigoideo
Comunican con la fosa craneal anterior
Conducto palatovaginal
Comunica con la nasofaringe
Conducto palatino
Comunica con el techo de la cavidad oral
Agujero esfenopalatino
Abre en la pared lateral de la cavidad nasal
Fisura pterigomaxilar
Comunica con la fosa infratemporal
Fisura orbitaria inferior
Comunica la zona superior de la pared anterior
de la fosa pterigopalatina con el suelo de la orbita.
Contenido:
Nervio maxilar
Porción terminal de la arteria maxilar
Nervio del conducto pterigoideo
Transporta:
Fibras parasimpáticas preganglionares del nervio petroso mayor, rama del nervio facial
Fibras simpáticas posganglionares de la rama
petrosa profunda del plexo carotídeo.
NERVIO MAXILAR
Puramente sensitivo
Origen: ganglio del trigémino
Entra en la fosa pterigopalatina por el agujero redondo
Sale a través de la fisura orbitaria inferior como el
nervio infraorbitario
Ramas:
Nervio cigomático
Nervio alveolar posterosuperior
Dos ramas ganglionares
Ramas orbitarias
Nervios palatinos mayor y menor
Nervios nasales
Nervio faríngeo
Nervio infraorbitario
Ramas orbitarias
Pasan a través de la fisura orbitaria inferior
Inervan: pared orbitaria y de los senos esfenoidales y etmoidales
Nervio faríngeo
Se dirige posteriormente
Sale a través del conducto palatovaginal
Inerva la mucosa y las glándulas de la nasofaringe.
Nervio palatinos mayor y menor
Dirección inferior
Entran en el conducto palatino
Salen a la superficie oral del paladar a través de
los agujeros palatinos mayor y menor
Nervio palatino mayor
Inerva a: mucosa y glándulas del paladar óseo y
encía adyacente.
Nervios nasales posteroinferiores
Nervio palatino menor:
Pasa a través del agujero palatino menor
Inerva al paladar blando
Nervios nasales
7 aproximadamente
Entran en la cavidad nasal
Inervan la pared lateral y medial de la cavidad
nasal
Nervio nasopalatino:
Nervio nasal más grande
Desciende anteriormente por el tabique nasal
Inerva a: mucosa del techo de la cavidad oral,
mucosa, encía, glándulas adyacentes.
Nervio cigomático
Pasa a la órbita a través de la fisura orbitaria inferior
Pared orbitaria lateral y se divide en 2 ramas:
Rama cigomaticotemporal
Introduce en el hueso cigomático
Entra en la fosa temporal por medio de un orificio en el reborde orbitario lateral.
214 CABEZA Y CUELLO
Inerva la piel de la región de la sien
Rama cigomaticofacial
Entra por conducto óseo del reborde orbitario
Sale en la superficie anterolateral del hueso
cigomático
Inerva la piel adyacente.
Nervio alveolar superior posterior
Por la fisura pterigomaxilar entra a la fosa infratemporal
Entra en la superficie posterior del maxilar por
agujero alveolar
Desciende hasta la mucosa del seno maxilar para
unirse al plexo dentario superior
Inerva: los molares y la encía bucal asociada y
contribuye a la inervación del seno maxilar.
Nervio infraorbitario
Prolongación anterior del nervio maxilar
Sale por la fisura orbitaria inferior
Va por el surco infraorbitario en el suelo de la orbita
Ramas:
Nervios alveolares superior medio y superior
anterior
Unen al plexo alveolar superior
Inerva los dientes superiores
Sale del conducto infraorbitario por el agujero infraorbitario y se divide en:
Ramas nasales
Ramas palpebrales
Ramas labiales superiores
NERVIO DEL CONDUCTO PTERIGOIDEO
Origen:
Nervio petroso mayor: rama del nervio facial
Nervio petroso profundo: rama del plexo carotídeo interno
Introduce en el ganglio pterigopalatino
Transporta:
Fibras parasimpáticas preganglionares
Fibras simpáticas posganglionares
NERVIO PETROSO MAYOR
Origen: ganglio geniculado del nervio facial
Borde posterior de la fosa craneal media, por debajo de la arteria carótida interna
Alcanza al agujero rasgado
Se une al nervio petroso profundo para formar al
nervio del conducto pterigoideo
Inervación:
Glándulas por encima de la hendidura bucal: mucosas de la cavidad nasal, salivales de la mitad
superior de la cavidad oral, lagrimal de la orbita.
NERVIO PETROSO PROFUNDO
Formado por: fibras simpáticas posganglionares
del ganglio cervical superior
El nervio carotídeo interno forma el plexo carotídeo
interno alrededor de la arteria carótida interna
Algunas fibras de este plexo se reúnen para formar
al nervio petroso profundo
Transporta:
Fibras simpáticas posganglionares destinadas a
los vasos sanguíneos.
GANGLIO PTERIGOPALATINO
Mayor ganglio parasimpático de la cabeza
Formado: por los cuerpos celulares de las neuronas
posganglionares asociadas con las fibras parasimpáticas preganglionares del nervio facial.
Fibras posganglionares se unen a las fibras de las
ramas ganglionares del nervio maxilar
Ramas: orbitaria, palatina, nasal, faríngea
INERVACIÓN DE LA GLÁNDULA LAGRIMAL
Las fibras simpáticas y parasimpáticas posganglionares abandonan la rama cigomaticotemporal del
nervio cigomático y forman un nervio autónomo
especial
Asciende por la pared orbitaria lateral para unirse
al nervio lagrimal.
Rama sensitiva del nervio oftálmico
ARTERIA MAXILAR
Origen: arteria carótida externa a nivel del cuello de
la mandíbula
Entra en la fosa pterigopalatina a través de la fisura
pterigomaxilar
Ramas:
Arteria alveolar posterosuperior
Arteria infraorbitaria
Arteria palatina mayor
Arteria faríngea
Arteria esfenopalatina
Arteria del conducto pterigoideo
Arteria alveolar posterosuperior
Pasa junto con el nervio alveolar posterosuperior
por el agujero alveolar en la superficie infratemporal del maxilar
Irriga: molares y premolares, encía adyacente y
seno maxilar.
Arteria infraorbitaria
Junto al nervio infraorbitario
CABEZA Y CUELLO 215
Sale por la fisura orbitaria inferior
Va por el surco infraorbitario
Sale por el agujero infraorbitario
Irriga: músculos recto inferior, oblicuo inferior,
saco lagrimal, dientes caninos e incisivos y seno
maxilar.
Ramas:
Arterias alveolares anterosuperiores
Arteria palatina mayor
Interior del conducto palatino
Rama: arteria palatina menor
Irriga: paladar blando y continua por el agujero
palatino mayor para irrigar al paladar óseo.
Se dirige hacia delante por la superficie inferior
del paladar, alcanza la fosa incisiva y asciende
por el conducto incisivo
Irriga la región anterior de la pared septal de la
cavidad nasal
Rama faríngea
Sale por el conducto palatovaginal junto con el
nervio faríngeo.
Irriga: zona posterior del techo de la cavidad nasal, seno esfenoidal y trompa faringotimpánica.
Arteria esfenopalatina
Rama terminal
Sale por el agujero esfenopalatino
Ramas:
Arterias nasales posterolaterales
Irriga: pared lateral de la cavidad nasal y senos paranasales
Ramas septales posteriores
Irriga: tabique nasal
Anastomosis con la arteria palatina mayor
Arteria del conducto pterigoideo
Interior del conducto pterigoideo
Irriga: estructuras vecinas y finaliza en la mucosa
de la nasofaringe.
Venas
Acompañan a las arterias
Se unen en la fosa pterigomaxilar
Drenan en el plexo venoso pterigoideo
Vena infraorbitaria puede acceder a la fosa infratemporal por la zona lateral de la fisura orbitaria
inferior
CAVIDADES NASALES
CAVIDAD NASAL
Tienen forma de cuña
Contienen los receptores olfativos
Estructura esquelética:
Hueso
Cartílago
Las aberturas anteriores de las cavidades nasales
son las narinas
Las aberturas posteriores son las coanas, se abren
en la nasofaringe.
Las cavidades nasales están separadas por:
Tabique nasal en la línea media
Paladar duro
Parte de los huesos: frontal, etmoides y esfenoides
Se les estudia:
Techo
Suelo
Pared medial
Pared lateral
Cada cavidad nasal consta de 3 regiones:
Vestíbulo nasal
Espacio dilatado interno a las narinas
Recubierto por piel y contiene folículos pilosos
Región respiratoria
Revestido por epitelio respiratorio compuesto
principalmente por células mucosas y ciliadas
Región olfativa
Revestida por epitelio olfativo y contiene receptores olfativos.
Funciones:
Contiene los receptores del sentido del olfato
Ajustan la temperatura y humedad del aire respirado
Atrapan y eliminan partículas de las vías aéreas.
Inervación:
Nervio olfativo
Se encarga de la olfación
Nervio trigémino
Sensitivo:
Región anterior: nervio oftálmico
Región posterior: nervio maxilar
Fibras parasimpáticas del nervio facial:
Nervio petroso mayor
Glándulas
Fibras simpáticas:
Preganglionar: T1
Sinapsis ganglios cervicales superiores
Posganglionar: se unen a ramas del nervio
maxilar.
Irrigada por:
Ramas terminales de las arterias maxilar y facial,
rama de la arteria carótida externa
Ramas etmoidales de la arteria oftálmica rama
de la arteria carótida interna
Estructura esquelética:
Huesos impares
Etmoides
Esfenoides
Frontal
Vómer
Huesos pares:
Huesos nasales
216 CABEZA Y CUELLO
Maxilares
Palatinos
Lagrimales
Cornetes inferiores
cartílagos alares menores y un cartílago impar
del tabique en la línea media que forma la parte
anterior del tabique nasal
SENOS PARANASALES
HUESO ETMOIDES
Tiene forma de cubo
Se le estudia:
Laberintos etmoidales:
Formado por:
Lateral: lámina papirácea del etmoides
Medial: dos apófisis: cornetes superior y medio
y 1 prominencia: ampolla etmoidal
Infundíbulo etmoidal: forma un canal para el
conducto frontonasal en el cual drena el seno
frontal
Superficie posterior se articula con el hueso
frontal
Superficie anterior: se articula con la apófisis
frontal del maxilar y hueso lagrimal
Superficie inferior: se articula con el borde medial superior del maxilar
Apófisis unciforme: proyección sobre la cara
anterior de la superficie inferior del laberinto
etmoidal
Lámina cribosa
Hoja perforada de hueso
A través de las cuales pasa el nervio olfativo
Une superiormente a los laberintos etmoidales
Apófisis crista galli
Lámina perpendicular
Desciende verticalmente
Forma parte del tabique nasal
Se articula con:
Posterior:
Cresta esfenoidal sobre el cuerpo del esfenoides
Anterior:
Espina nasal sobre el hueso frontal
Inferior:
Anterior: cartílago del tabique
Posterior: vómer
NARIZ EXTERNA
Tiene forma piramidal
Estructura esquelética:
Formada por hueso y cartílago
La nariz continua con el cráneo por las partes
óseas: huesos nasales y parte del maxilar y frontal.
Anterior y a cada lado: apófisis lateral del cartílago del tabique, el cartílago alar principal y 3
Se encuentran:
Revestidos de mucosa respiratoria
Abiertos a las cavidades nasales
Inervados por las ramas del nervio trigémino
Son 4 senos paranasales:
Celdas etmoidales
Seno esfenoidal
Seno maxilar
Seno frontal
Senos frontales
Tamaño variable
Forma triangular
La base se orienta verticalmente por encima del
puente de la nariz
Drena en el meato medio a través del conducto
frontonasal entra en el laberinto etmoidal y continua en el infundíbulo etmoidal en el hiato semilunar.
Inervados por ramas del nervio supraorbitario
rama del nervio oftálmico.
Irrigados por ramas de la arteria etmoidal anterior.
Celdas etmoidales
Ocupan el laberinto etmoidal
Separadas de la órbita por la lámina papirácea
del etmoides
Numero variable
Se dividen en:
Anteriores
Se abren en el infundíbulo etmoidal o en el
conducto frontonasal
Medias
Se abren en la bulla etmoidal o en la pared
lateral
Posteriores
Se abren en la pared lateral del meato nasal
superior
Las celdas aéreas etmoidales están inervadas
por:
Ramas etmoidales anterior y posterior del nervio nasociliar rama del nervio oftálmico
Ramas orbitarias del nervio maxilar
Están irrigadas por:
Ramas de las arterias etmoidales anterior y
posterior
Senos maxilares
Más grandes
Forma piramidal
Vértice dirigido lateralmente
CABEZA Y CUELLO 217
Base: pared lateral de la cavidad nasal
Pared medial: maxilar, cornete inferior y hueso
palatino
Abertura: centro del hiato semilunar
Relaciones:
Superolateral: órbita
Anterolateral: raíces de los molares y premolares superiores
Posterior: fosa infratemporal
Los senos maxilares están inervados por:
Ramas infraorbitarias y alveolares del nervio
maxilar
Están irrigados por:
Ramas infraorbitales y alveolares superiores de
las arterias maxilares.
Senos esfenoideos
Dentro del cuerpo del esfenoides
Se abren en el techo de la cavidad nasal a través
de aberturas en la pared posterior del receso esfenoetmoidal
Se relacionan con:
Cavidad craneal: hipófisis y quiasma óptico
Senos cavernosos
Cavidad nasal
Inervación:
Rama etmoidal posterior del nervio oftálmico
Ramas orbitarias del nervio maxilar
Irrigación:
Arterias faríngeas rama de la arteria maxilar.
PARED MEDIAL
Tabique nasal
Consta de :
Anterior: Cartílago nasal del tabique
Posterior: vómer, lámina perpendicular del etmoides
Contribución de los huesos nasales y la espina
nasal del frontal
Contribución de las crestas de los maxilares y
palatino, parte del esfenoides y la cresta incisiva del maxilar.
SUELO
Consta de:
Tejidos blandos en la nariz externa
Parte superior: apófisis palatina del maxilar, lámina horizontal del palatino (paladar duro)
Las narinas se abren anteriormente dentro del
suelo
Conducto incisivo esta profundo en la mucosa lateral al tabique nasal.
TECHO
Esta formado por:
Anteriormente: esta inclinado hacia las narinas:
Espina nasal del frontal
Apófisis lateral del cartílago del tabique
Los cartílagos alares mayores de la nariz externa
Centralmente: lámina cribosa del etmoides
Posteriormente: se inclina inferiormente:
Superficie anterior del esfenoides
Ala del vómer y apófisis esfenoidal del palatino
Apófisis vaginal de la lámina medial de la apófisis pterigoidea
Esta perforado superiormente por aberturas en la
lámina cribosa
Anterior a estas estructuras para el nervio etmoidal anterior y los vasos.
La abertura entre el seno esfenoidal y el receso
esfenoetmoidal se encuentra sobre la inclinación
posterior del techo.
PARED LATERAL
Soporte óseo:
Laberinto etmoidal y apófisis unciforme
Lámina perpendicular del palatino
Lámina medial de la apófisis pterigoides del esfenoides
La superficie medial de los huesos lagrimales y
maxilar
Cornete inferior.
En la nariz externa, la pared latera:
Apófisis lateral del cartílago del tabique
Cartílagos alares menores
Tejidos blandos
La superficie esta interrumpida por 3 cornetes:
Inferior
Medio
superior
Dividen a la cavidad nasal en 4 canales aéreos:
Meato nasal inferior:
Entre el cornete inferior y el suelo de la nariz
Meato nasal medio:
Entre el cornete medio y el inferior
Meato nasal superior:
Entre el cornete medio y el superior
Receso esfenoetmoidal:
Entre el cornete superior y techo de la nariz
Función:
Aumentan la superficie de contacto ente los tejidos de la pared lateral y el aire respirado.
Contienen las aberturas de los senos paranasales
Contiene la abertura del conducto nasolagrimal
La pared lateral del meato medio se eleva para
218 CABEZA Y CUELLO
formar la bulla etmoidal
Debajo de esta se encuentra el hiato semilunar
Su extremo anterior forma el infundíbulo etmoidal que se continua como conducto frontonasal
La mayor parte de los senos paranasales se abren
la pared lateral:
Conducto nasolagrimal se abre en el meato nasal
inferior, por debajo del borde anterior del cornete
inferior
El seno frontal drena a través del conducto frontonasal y el infundibuloetmoidal en el extremo anterior del hiato semilunar sobre el meato medio
Las celdas etmoidales medias drenan en la bulla
etmoidal
Las celdas etmoidales posteriores drenan en la
pared lateral del meato nasal superior
Seno maxilar desemboca en el hiato semilunar
por debajo del centro de la bulla etmoidal
NARINAS
Forma ovalada
Rodeadas por:
cartílagos alares
cartílago del tabique circundante
espina nasal inferior
los bordes adyacentes del maxilar
Pueden ensancharse por la acción de los músculos
mímicos:
Músculo nasal
Elevador del ala de la nariz
Elevador común del labio superior
COANAS
Comunican la cavidad nasal con la nasofaringe.
Rodeadas por hueso:
Inferior: borde posterior de la lámina horizontal
del palatino
Lateral: borde posterior de la lámina medial de la
apófisis pterigoides
Medial: borde posterior del vómer
Techo:
Anterior: ala del vómer y apófisis vaginal de la
lámina medial de la apófisis pterigoides
Posterior: cuerpo del esfenoides.
VÍAS DE ENTRADA
Incluyen:
Lámina cribosa
Foramen esfenopalatino
Conducto incisivo
Agujeros pequeños de la pared lateral y alrededor
del margen de las narinas
Lámina cribosa
El nervio olfatorio pasa a través de las perforaciones en la lámina cribosa
Nervio etmoidal anterior rama del nervio oftálmico y vasos acompañantes.
Agujero ciego:
Esta entre la crista galli y el hueso frontal.
Conexión entre las venas nasales y el seno sagital superior.
Agujero esfenopalatino
Situado en la pared posterolateral del meato nasal superior.
Formado por:
Escotadura esfenopalatina del palatino
Cuerpo del esfenoides
Comunica la cavidad nasal y la fosa pterigopalatina
Estructuras:
Rama esfenopalatina de la arteria maxilar
Rama nasopalatina del nervio maxilar
Ramas nasales superiores de nervio maxilar.
Conducto incisivo
Situado en el suelo de las cavidades nasales
Lateral al tabique nasal
Posterosuperior a la raíz de los incisivos centrales
en el maxilar
Se abre en la fosa incisiva en el techo de la cavidad oral
Estructuras:
Nervio nasopalatino
Extremo terminal de la arteria palatina mayor
Agujeros pequeños de la pared lateral
Estructuras:
Ramas nasales internas del nervio infraorbitario
del nervio maxilar
Ramas alares de la arteria nasal
Ramas nasales inferiores de la rama palatina
mayor del nervio maxilar
VASOS
Las arterias que irrigan las cavidades nasales:
Ramas de la arteria carótida externa:
Arterias esfenopalatina
Arteria palatina mayor
Arteria labial superior
Arteria nasal lateral
Ramas de la arteria carótida interna:
Arteria etmoidal anterior
Arteria etmoidal posterior
CABEZA Y CUELLO 219
ARTERIA ESFENOPALATINA
Rama terminal de la arteria maxilar
Entra en la cavidad nasal a través del agujero esfenopalatino
Ramas nasales laterales posteriores
Anastomosis con las ramas de las arterias etmoidales anterior y posterior
Ramas nasales laterales de la arteria facial
Ramas septales posteriores
Pasan a través del techo de la cavidad y sobre el
tabique nasal
Irrigan: pared medial
Anastomosis: extremo terminal de la arteria palatina mayor y ramas septales de la arteria labial
superior
ARTERIA PALATINA MAYOR
Rama de la arteria maxilar
Pasa techo de la cavidad oral a través del conducto
palatino y el agujero palatino mayor a la cara posterior del paladar
Se dirige sobre la superficie inferior del paladar
Entra en la cavidad nasal pasando a través del conducto incisivo
Irriga:
Regiones anteriores de la pared medial y el suelo
adyacente de la cavidad nasal
Anastomosis: ramas septales de la arteria esfenopalatina
ARTERIAS LABIAL SUPERIOR Y NASAL LATERAL
Arteria labial superior:
Rama de la arteria facial
Origen: extremo lateral de la fisura oral
Irriga al labio, nariz y cavidad nasal
Rama alar:
Irriga la región alrededor de la cara lateral de
las narinas
Rama septal:
Irriga las regiones anteriores del tabique nasal
Arteria nasal externa:
Rama de la arteria facial
Origen: borde de la nariz externa
Irriga: nariz externa
Ramas alares: irrigan el vestíbulo nasal
ARTERIAS ETMOIDALES ANTERIOR Y
POSTERIOR
Ramas de la arteria oftálmica
La arteria etmoidal posterior:
Desciende por la cavidad nasal a través de la lámina cribosa
Ramas a las partes superiores de las paredes medial y lateral
La arteria etmoidal anterior:
Acompaña al nervio etmoidal anterior
Entra en la cavidad nasal en un surco lateral a la
apófisis crista galli
Irrigan la pared medial y lateral
Termina pasando entre el hueso nasal y cartílago
nasal lateral
VENAS
Siguen a las arterias:
Drenan en el plexo pterigoideo venoso en la fosa
infratemporal
Las venas que acompañan a las arterias etmoidales anteriores son tributarias de la vena oftálmica
superior.
Las venas procedentes de regiones anteriores se
asocian con la vena facial
Vena nasal adicional:
Se dirige en el agujero ciego anterior a la crista
galli
Se une en el extremo anterior del seno sagital superior.
INERVACIÓN
Los nervios que inervan las cavidades nasales son:
Nervio olfatorio
Ramas de los nervios oftálmico y maxilar (sensación general)
Fibras parasimpáticas del nervio facial (secretomotora)
Nervio olfatorio
Formado por los axones procedentes de los receptores del epitelio olfatorio
Se dirigen superiormente hacia las perforaciones
de la lámina cribosa
Hacen sinapsis con las neuronas del bulbo olfatorio.
Ramas del nervio oftálmico
Nervios etmoidales anterior y posterior
Origen: nervio nasociliar en la orbita
Nervio etmoidal anterior
Viaja con la arteria etmoidal anterior
Sale de la órbita por un conducto entre el laberinto etmoidal y el hueso frontal
Entra en la cavidad craneal lateral y superior a
la lámina cribosa
Entra en la cavidad nasal por una hendidura la
220 CABEZA Y CUELLO
teral a la crista galli
Da ramas para la pared lateral y medial de la
cavidad nasal
Pasa sobre la superficie externa de la nariz: entre el hueso nasal y cartílago nasal lateral
Termina como el nervio nasal externo
Inerva: piel alrededor de las narinas, vestíbulo
nasal, punta de la nariz.
Nervio etmoidal posterior
Inerva la mucosa de las celdas etmoidales y el
seno esfenoideo
No se extiende a la propia cavidad nasal
Ramas del nervio maxilar
Ramas nasales pasan a través del agujero esfenopalatino:
Nervios nasales laterales superiores posteriores
Inervan la pared lateral de la cavidad nasal
Nervios nasales mediales superiores posteriores
Inervan el techo y el tabique nasal
Nervio nasopalatino
Pasa por el conducto incisivo
Inerva la mucosa posterior a los dientes incisivos
Nervios nasales inferiores posteriores
Origen: nervio palatino mayor
Inervan la pared lateral de la cavidad nasal
Parasimpática
Preganglionares: nervio petroso mayor del nervio
facial
Sinapsis: ganglio pterigopalatino
Posganglionares: ramas del nervio maxilar
Simpática
Regulación del flujo sanguíneo de la cavidad nasal
Preganglionar: tronco simpático
Sinapsis: ganglio simpático superior
Posganglionares: nervio petroso profundo se une
al nervio petroso mayor del facial
SISTEMA LINFÁTICO
Los vasos linfáticos de las regiones anteriores de
las cavidades nasales drenan hacia delante pasando alrededor de los bordes de las narinas
Conectan con los nódulos submandibulares
Los vasos linfáticos de las regiones posteriores drenan en los nódulos cervicales profundos superiores.
CAVIDAD ORAL - ESTRUCTURA ESQUELÉTICA, PAREDES, SUELO, LENGUA, IRRIGACIÓN
E INERVACIÓN
CAVIDAD ORAL
Se le estudia:
Techo
Paladar duro y blando
Suelo
Tejidos blandos
Diafragma muscular
Lengua
Paredes laterales
Musculares
Se unen anteriormente con los labios
Continua con la faringe por el istmo de las fauces
Se divide en 2 regiones por la arcada dentaria:
Vestíbulo de la boca:
Forma de herradura
Esta entre las arcadas dentales y las superficies
profundas de las mejillas
Cavidad oral propiamente dicha
Funciones:
Proceso inicial de la alimentación junto con las
glándulas salivales
Modifica los sonidos producidos por la laringe:
habla
Respiración
Inervación sensitiva:
Ramas del nervio maxilar
Parte superior de la cavidad, paladar y dientes
superiores
Ramas del nervio mandibular
Partes inferiores: dientes y parte oral de la lengua
Ramas del nervio facial se une con las ramas del
nervio trigémino:
Gusto (2/3 anteriores de la lengua)
Ramas del nervio facial con fibras parasimpáticas, distribuidas con las ramas del nervio trigémino
Fibras simpáticas: se dirigen desde el nivel T1 de
la médula espinal, hacen sinapsis en los ganglios
simpáticos cervicales superiores
Inervación motora:
Todos los músculos de la lengua están inervados
por nervio hipogloso
Excepto: palatogloso, inervado por el nervio vago
Todos los músculos del paladar blando están
inervados por el nervio vago
Excepto tensor del velo del paladar inervado por
rama del nervio mandibular
Estructura esquelética:
Huesos pares:
Maxilares
CABEZA Y CUELLO 221
Palatinos
Temporales
Huesos impares:
Mandíbula
Esfenoides
Hioides
MAXILAR
Contribuyen a la arquitectura del techo de la cavidad oral:
Apófisis alveolar
Apófisis palatina
La apófisis palatina se proyecta desde la superficie
medial de cada maxilar
Se extiende hasta la línea media donde se une con
la contralateral
Forman los 2/3 anteriores del paladar duro
Fosa incisiva: por detrás de los dientes incisivos
PALATINOS
Contribuye a formar el techo de la cavidad oral
Lámina horizontal
Se articula con la lámina horizontal contralateral
Anterior: Apófisis palatina del maxilar
Espina nasal posterior
Agujero palatino mayor:
Abertura inferior del conducto palatino
Contiene: nervio palatino mayor y vasos
Agujero palatino menor
Abertura inferior del conducto palatino menor
Contiene: nervio palatino menor y vasos
Apófisis piramidal
ESFENOIDES
Forma parte del techo de la cavidad oral
Apófisis pterigoides
Lamina medial
Hamulus pterigoideo (gancho)
Se proyecta desde el margen inferior
Sirve de polea para el tensor del velo del paladar
Zona de unión para el extremo superior del
rafe pterigomandibular
Fosa escafoidea: inserción del tensor del velo
del paladar
Lamina lateral
Espinas del esfenoides
Proyecciones inferiores de las superficies inferiores de las alas mayores
Posteromedial al agujero espinoso
TEMPORAL
Apófisis estiloides
Proyecta anteroinferiormente
Se dirige al asta menor del hioides
Ligamento estilohioideo
Cara inferior de la parte petrosa del temporal
Zona rugosa triangular anteromedial a la abertura del conducto carotídeo
Inserción:
Músculo elevador del velo del paladar
PARTE CARTILAGINOSA DE LA TROMPA
AUDITIVA
Situada entre el borde anterior de la parte petrosa
del temporal y el borde posterior del ala mayor del
esfenoides.
Las paredes medial y lateral de la parte cartilaginosa están formadas por cartílago.
La pared más inferolateral es más fibrosa y se conoce como lámina membranosa.
Se conecta con la abertura de la parte ósea en el
temporal.
Lateral a la unión del elevador del velo del paladar
con la parte petrosa del temporal y medial a la espina del esfenoides.
MANDÍBULA
Se le estudia:
Cuerpo
2 ramas
El cuerpo consta de dos partes: izquierda y derecha.
La zona de fusión es visible sobre la superficie
externa como: sínfisis mandibular.
La parte superior del cuerpo: soporta al arco alveolar
Agujero mentoniano: de cada lado
Superficie interna:
2 pares de espinas mentonianas superior e inferior (apófisis geni superior e inferior)
Línea milohioidea
Fosa sublingual
Fosa submandibular
Triangulo retromolar
Ramas de la mandíbula: agujero mandibular
HIOIDES
Forma de U
Se le estudian:
222 CABEZA Y CUELLO
Cuerpo
2 astas mayores
2 astas menores
Conecta el suelo de la cavidad oral con la faringe y
la laringe.
PAREDES LATERALES
Cada mejilla consta de fascia y músculo
El músculo principal es el buccinador
Origen:
rafe pterigomandibular,
parte alveolar de la mandíbula
la apófisis alveolar del maxilar
Inserción: modiolo
Función: sujetan las mejillas contra los músculos
alveolares y conservan el alimento entre los dientes cuando se mastica
Inervación: rama bucal del nervio facial
SUELO
Formado por 3 estructuras:
Diafragma muscular:
formado por los músculos milohioideos
Genihioideos
Lengua
Glándulas salivales
Sublingual
Parte oral de la glándula submandibular
MILOHIOIDEO
Origen:
Línea milohioidea de la mandíbula
Inserción:
Rafe fibroso medio y parte adyacente del hioides
Inervación:
Rama alveolar inferior del nervio mandibular
Función:
Soporta y eleva el suelo de la cavidad oral
Deprime la mandíbula cuando el hioides esta fijo
Eleva y tira hacia fuera el hioides cuando la mandíbula esta fija.
GENIHIOIDEO
Origen:
Espinas mentonianas inferiores de la mandíbula
Inserción:
Cuerpo del hioides
Función:
Eleva y tira hacia fuera del hioides cuando la mandíbula esta fija
Deprime la mandíbula cuando el hioides esta fijo.
Inervación:
Ramas del nervio cervical C1
Entrada al suelo de la cavidad oral:
Límites:
Borde posterior libre del milohioideo
Músculo constrictor superior de la faringe
Músculo constrictor medio de la faringe.
Contenido:
Músculos: hiogloso, estilogloso
Vasos: arteria y vena lingual
Nervios: lingual, hipogloso, glosofaríngeo
Vasos linfáticos
LENGUA
Forma triangular
punta: detrás de los dientes incisivos
La raíz de la lengua: esta unida a la mandíbula y al
hioides
2/3 anteriores: cavidad oral
1/3 posterior: superficie faríngea
Están separados por el surco terminal de la lengua, tiene forma de V.
Tiene una depresión: agujero ciego de la lengua.
Papilas:
Papilas filiformes
Forma de cono
Papilas fungiformes
Se sitúan a lo largo de los bordes de la lengua
Papilas circunvaladas
Papilas cilíndricas
8 a 12
Línea en forma de V anterior al surco terminal
de la lengua
Papilas foliadas
Pliegues lineales de mucosa
Cerca de la cisura terminal de la lengua
Superficie inferior de la lengua
Carece de papilas
Pliegues mucosos lineales
Frenillo de la lengua
Se continúa con la mucosa que cubre el suelo
de la cavidad oral
Sobre cada cara del frenillo hay una vena lingual
Lateral: pliegue frimbiado grueso.
Superficie faríngea
Contorno irregular
Nódulos de tejido linfático en la submucosa:
Amígdala lingual
No hay papilas
Músculos
Tabique septal medio
CABEZA Y CUELLO 223
Músculos linguales
Intrínsecos
Longitudinal superior
Longitudinal inferior
Transverso
Vertical
Extrínsecos
Geniogloso
Hiogloso
Geniogloso
Hiogloso
Estilogloso
Palatogloso
LENGUA: MÚSCULOS INTRÍNSECOS
Longitudinal superior
Origen:
tejido conjuntivo submucoso en la parte posterior de la lengua
el tabique medio de la lengua
Inserción:
Las fibras musculares pasan hacia delante y
oblicuamente al tejido submucoso conectivo
Mucosa en los bordes de la lengua
Inervación:
Nervio hipogloso
Función:
Acorta la lengua
Dobla la punta y los lados de la lengua
Longitudinal inferior
Origen:
Raíz de la lengua
Inserción:
Punta de la lengua
Inervación:
Nervio hipogloso
Función:
Acorta la lengua
Desenrolla la punta y la dobla hacia abajo
Transverso
Origen: tabique medio de la lengua
Inserción: tejido conjuntivo submucoso sobre los
bordes laterales de la lengua
Inervación: nervio hipogloso
Función: acorta y alarga la lengua
Vertical
Origen: tejido conjuntivo submucoso del dorso de
la lengua
Inserción: tejido conjuntivo en las regiones mas
ventrales de la lengua
Inervación: nervio hipogloso
Función: aplana y ensancha la lengua.
LENGUA: MÚSCULOS EXTRÍNSECOS
Geniogloso
Origen:
Tuberosidades mentonianas superiores
Inserción:
Cuerpo del hioides
Toda la longitud de la lengua
Inervación:
Nervio hipogloso
Función:
Propulsión de la lengua
Deprime el centro de la lengua
Hiogloso
Origen:
Asta mayor y parte adyacente del cuerpo del
hioides
Inserción:
Superficie lateral de la lengua
Inervación: Nervio hipogloso
Función: Deprime la lengua
La arteria lingual entra en la lengua debajo del
hiogloso
Nervio hipogloso y el nervio lingual entran el lengua sobre la superficie externa del hiogloso.
Estilogloso:
Origen:
Superficie anterior de la Apófisis estiloides
Inserción:
Superficie lateral de la lengua
Inervación:
Nervio hipogloso
Función:
Eleva y retrae la lengua
Palatogloso
Origen:
Superficie inferior de la aponeurosis palatina
Inserción:
Borde lateral de la lengua
Inervación:
Rama faríngea del Nervio vago
Función:
Deprime el paladar blando
Mueve el pliegue palatogloso con respecto a la
línea media
Eleva la parte posterior de la lengua.
LENGUA: ARTERIAS
La arteria principal de la lengua es: la arteria lingual
Origen: arteria carótida externa
Se dirige profundamente al hipogloso
Entra en el suelo de la cavidad oral
Se dirige hacia delante entre el hiogloso y el genio
224 CABEZA Y CUELLO
gloso
Irriga: glándula sublingual, encías, mucosa oral
LENGUA: VENAS
Lingual dorsal
Sigue a la arteria lingual
Entre los músculos hiogloso y geniogloso
Drena en la vena yugular interna
Lingual profunda
Sobre la superficie inferior de la lengua
Acompañan a las arterias linguales en la parte
anterior de la lengua, se separan posteriormente
por el hiogloso
Drena en la vena yugular interna
LENGUA: INERVACIÓN
Nervio glosofaríngeo:
Transporta:
Gusto
Sensación general del 1/3 posterior de la lengua
Sale del cráneo por el agujero yugular
Desciende por el borde posterior del estilofaríngeo
Por debajo del polo inferior de la amígdala palatina, entra en la parte faríngea de la lengua.
Nervio lingual
Transporta:
Sensación general de los 2/3 anteriores de la
lengua
Sensación general de la mucosa del suelo de
la cavidad oral y la encía relacionada con los
dientes inferiores.
Fibras parasimpáticas y del gusto procedentes
de la parte oral de la lengua
Rama principal del nervio mandibular
Origen: fosa infratemporal
pasa por la entrada al suelo de la lengua
Hacia delante sobre la superficie medial de la
mandíbula, adyacente al último molar y profundo
a la encía.
Conducto submandibular
Nervio facial:
Transporta:
Gusto de los 2/3 anteriores de la lengua
Dejan la lengua y la cavidad oral formando parte
del nervio lingual
Cuerda del tímpano se une al nervio lingual en la
fosa infratemporal.
Nervio hipogloso
Sale del cráneo por el conducto del hipogloso.
Desciende verticalmente en el cuello hasta debajo
del nivel del ángulo de la mandíbula.
Cruza la arteria carótida externa y se extiende por
la superficie externa del tercio inferior del hiogloso.
Entra por espacio entre: los constrictores superior, medio y milohioideo
Se le une una rama procedente de las ramas anteriores de C1
Rama superior del asa cervical
Rama tirohioidea
Rama del geniohioideo
LENGUA: SISTEMA LINFÁTICO
Drenan en la cadena cervical profunda de nódulos
Parte faríngea: nódulo yugulodigástrico
Parte oral: nódulos cervicales profundos, pasando
por nódulos submentonianos y submandibulares.
Punta de la lengua: nódulos submentonianos y nódulo yuguloomohioideo
CAVIDAD ORAL - GLÁNDULAS SALIVALES,
TECHO,HENDIDURA BUCAL, ISTMO DE LAS
FAUCES, DIENTES Y ENCÍAS
GLÁNDULAS SALIVALES
Menores:
Se encuentran en la submucosa, mucosa del epitelio oral: lengua, paladar, mejillas y labios
Mayores:
Parótidas
Submandibulares
sublinguales
GLÁNDULA PARÓTIDA
Situada en un surco en forma triangular formado
por:
Músculo esternocleidomastoideo
Rama de la mandíbula
Base: meato acústico externo y el arco cigomático
Conducto parotídeo
Se dirige anteriormente a través de la superficie
externa del masetero
Entra en el músculo buccinador
Abre en la zona adyacente a la corona del segundo molar superior
GLÁNDULA SUBMANDIBULAR
Forma de garfio
CABEZA Y CUELLO 225
Porción superficial
Brazo más largo del garfio
Se extiende por debajo del músculo milohioideo
Se apoya en una impresión en la cara medial de
la mandíbula
Porción profunda
Da vuelta alrededor del borde posterior del milohioideo
Se encuentra lateral a la raíz de la lengua sobre
la superficie lateral del hiogloso
Conducto submandibular
Sale de la cara medial de la parte profunda de la
glándula en la cavidad oral.
Abre: sobre la cima de una papila sublingual, al
lado de la base del frenillo de la lengua.
Relación con el nervio lingual:
Da vuelta por debajo del conducto cruzando primero la cara lateral y después la cara medial.
Asciende hasta la lengua.
GLÁNDULA SUBLINGUAL
Más pequeñas
Forma de almendra
Laterales al conducto submandibular
Fosa sublingual superior al tercio anterior de la línea milohioidea
Borde superior forma el pliegue sublingual: de la
cara posterolateral del suelo de la cavidad oral a la
papila sublingual
Drena a través de numerosos conductos, abren:
cresta del pliegue sublingual.
GLÁNDULAS SALIVALES: VASOS
Glándula parótida:
Ramas de la arteria carótida externa
Las venas drenan en la vena yugular externa.
Los vasos linfáticos drenan en los nódulos parotídeos que a su vez drenan en los nódulos cervicales superficiales y profundos
Glándulas submandibular y lingual:
Ramas de las arterias facial y lingual
Las venas drenan en las venas lingual y facial
Los vasos linfáticos drenan en los nódulos submandibulares y a su vez en los nódulos cervicales
profundos
GLÁNDULAS SALIVALES: INERVACIÓN
La inervación parasimpática: es a través de las ramas del nervio facial, se unen a las ramas del nervio maxilar y mandibular.
Glándula parótida es a través del nervio glosofaríngeo se une a ramas del nervio mandibular en la fosa
infratemporal.
Nervio petroso mayor
glándulas salivales por arriba de la hendidura bucal
Glándulas mucosas de la nariz
Glándula lagrimal
Lleva Fibras parasimpáticas
Cuerda del tímpano
Glándulas por debajo del nivel de la hendidura
bucal
Fibras parasimpáticas
Se une con el nervio lingual del nervio mandibular
Sinapsis en el ganglio submandibular
TECHO DE LA CAVIDAD ORAL
Paladar
Duro
Lámina ósea cubierta de mucosa
Superior: mucosa respiratoria y forma el suelo de las cavidades nasales
Inferior: capa de mucosa oral y forma el techo
de la cavidad oral.
¾ partes: están formadas por paladar duro.
¼ posterior: formado por las láminas horizontales de los palatinos.
Pliegues palatinos transversos (plicae palatinae
transversae).
Rafe del paladar termina en la Papila incisiva
Blando
Actúa como un válvula
Deprimida: cerrar el istmo orofaríngeo.
Elevada: separa la nasofaringe de la orofaringe.
Formado por 4 músculos
Tensor del velo del paladar
Elevador del velo del paladar
Palatogloso
palatofaríngeo.
Ácigos de la úvula: se asocia con la úvula.
Cubierto por mucosa
Úvula palatina
MÚSCULOS DEL PALADAR BLANDO
Tensor del velo del paladar
2 porciones:
Parte muscular vertical
Parte fibrosa mas horizontal: forma la aponeurosis palatina
Origen:
Fosa escafoidea del esfenoides
Parte fibrosa de la trompa auditiva
226 CABEZA Y CUELLO
Espina del esfenoides
Inserción:
Aponeurosis palatina
Inervación:
Nervio pterigoideo medial rama del Nervio mandibular
Función:
Tensa el paladar blando
Abre la trompa auditiva
MÚSCULOS DEL PALADAR BLANDO
Aponeurosis palatina
Se une anteriormente con el borde del paladar
duro
Se separa posteriormente donde termina en un
borde libre.
Elemento estructural con el que se unen otros
músculos del paladar.
Elevador del velo del paladar
Origen:
Parte petrosa del temporal anterior a la abertura del conducto carotídeo
Inserción:
Parte superior de la aponeurosis palatina
Inervación:
Nervio vago a través de la Rama faríngea del
plexo faríngeo del
Función:
Eleva el paladar blando por encima de la posición normal
Cierra el istmo faríngeo
Palatofaríngeo
Origen:
Parte superior de la aponeurosis palatina
Inserción:
Pared faríngea
Inervación:
Nervio vago a través de la Rama faríngea del
plexo faríngeo del
Función:
Deprime el paladar blando
Mueve el arco palatofaríngeo con respecto de la
línea media
Eleva la faringe durante la deglución
Palatogloso
Origen:
Superficie inferior de la aponeurosis palatina
Inserción:
Borde lateral de la lengua
Función:
Deprime el paladar
Mueve el arco palatofaríngeo con respecto a la
línea media
Eleva la parte posterior de la lengua
Inervación:
Nervio vago a través de la rama faríngea al plexo
faríngeo
Músculo ácigos de la úvula
Origen:
Espina nasal posterior del paladar duro.
Inserción:
Tejido conjuntivo de la úvula
Función:
Eleva y retrae la úvula
Engrosa la región central del paladar blando
Inervación:
Nervio vago a través de la rama faríngea al plexo
faríngeo
IRRIGACIÓN DEL PALADAR
Las arterias del paladar incluyen:
Rama palatina mayor de la arteria maxilar
Rama palatina ascendente de la arteria facial
Rama palatina de la arteria faríngea ascendente
ARTERIA PALATINA ASCENDENTE Y RAMA
PALATINA
Asciende a lo largo de la superficie externa de la
faringe
Giro alrededor de la parte superior del constrictor
superior de la faringe
Entra en la fascia faríngea con el músculo elevador
del velo del paladar
Rama palatina sigue el mismo camino que la arteria palatina ascendente pudiendo sustituirla.
ARTERIA PALATINA MAYOR
Origen: arteria maxilar en la fosa pterigopalatina
Desciende por el conducto palatino
Da origen a la rama palatina menor
Continúa por el agujero palatino mayor sobre la superficie inferior del paladar duro.
Sale del paladar a través del conducto incisivo
Entra en la pared medial de la cavidad nasal
Es la arteria más grande del paladar duro
Irriga: encía palatina
VENAS
Generalmente siguen a las arterias
Drenan en:
El plexo pterigoideo venoso en la fosa infratemporal
CABEZA Y CUELLO 227
Red de venas asociadas con la amígdala palatina,
drenan en el plexo faríngeo venoso
Directamente en la vena facial
Sistema linfático:
Nódulos cervicales profundos.
INERVACIÓN
El paladar esta inervado por:
Nervios palatinos mayor y menor
Nervio nasopalatino
Transportan: sensibilidad general
origen: nervio maxilar en la fosa pterigopalatina
Fibras parasimpáticas:
Glándulas y gusto en el paladar blando.
Rama del nervio facial
Se unen a los nervios en la fosa pterigopalatina
Fibras simpáticas:
Para los vasos sanguíneos
Derivan del nivel T1
rugosidades elevadas de piel.
Sobre la superficie de la abertura de los labios se
encuentra el frenillo labial medio.
Los labios están rodeados por:
Orbicular de la boca
Tejidos neurovasculares
Glándulas labiales
ISTMO DE LAS FAUCES
Formado por:
Lateral: Arcos palatoglosos
Superior: Paladar duro
Inferior: Surco terminal de la lengua
Se cierra por la acción de:
Elevar la lengua
Deprimir el paladar
Moviendo medialmente los arcos palatoglosos
con respecto de la línea media
DIENTES Y ENCÍAS
NERVIOS PALATINOS MAYOR Y MENOR
Descienden a través de la fosa pterigopalatina
Nervio palatino mayor:
Agujero palatino mayor
Inerva al paladar duro
Encía hasta el primer premolar
Nervio palatino menor:
Inerva al paladar blando
NERVIO NASOPALATINO
Pasa sobre el techo de la cavidad nasal
Alcanza la pared medial
Llega al conducto incisivo en la parte anterior del
suelo
Alcanza la superficie inferior del paladar duro
Inerva: encía, mucosa adyacente a los incisivos y
caninos.
HENDIDURA BUCAL Y LABIOS
La hendidura bucal conecta el vestíbulo oral con el
exterior.
Los labios están formados por tejidos blandos, delimitados internamente por mucosa oral y cubiertos
externamente por piel.
Los vasos sanguíneos están más cerca de la superficie en donde la piel es mas fina.
El labio superior tiene un surco poco profundo sobre la superficie externa: el filtro, rodeado por 2
Los dientes están unidos a los alveolos en los arcos
alveolares del maxilar y la mandíbula.
Las encías son regiones especializadas de la mucosa oral que rodean los dientes y el hueso alveolar
Adultos:
32 dientes: 16 en cada arcada dentaria
2 incisivos
1 canino
2 premolares
3 molares
Dientes incisivos:
Dientes frontales
Forma de la corona: cincel “corta”
Caninos:
Son los más largos
Corona con cúspide puntiaguda “desgarran”
Premolares:
Tienen una corona bicúspide
“trituran”
Molares:
Tienen tres raíces
Corona tiene de 3 a 5 cúspides
“trituran”
En los seres humanos se desarrollan 2 series de
dientes:
Dientes deciduos: de leche
2 incisivos
1 canino
2 molares a cada lado
Dientes permanentes: definitivos
Los dientes deciduos salen entre los 6 meses y los
2 años
228 CABEZA Y CUELLO
Los dientes definitivos salen alrededor de los 6
años y continúan hasta la edad adulta.
ARTERIAS
Los dientes están irrigados por ramas de la arteria
maxilar:
Arteria alveolar inferior
Arterias alveolares superiores anterior y posterior
La irrigación de las encías depende de:
Dientes inferiores:
La encía bucal: arteria alveolar inferior
La encía lingual: ramas de la arteria lingual
Dientes superiores:
Encía bucal: ramas de las arterias alveolares superiores anterior y posterior
Encía palatina: ramas de las arterias nasopalatina y palatina mayor
Arteria alveolar superior posterior:
Origen: arteria maxilar
Sale de la fosa pterigopalatina a través de la fisura pterigomaxilar
Desciende sobre la superficie posterolateral del
maxilar.
Irriga: molares y premolares
Arteria alveolar superior anterior
Origen: arteria infraorbitaria rama de la arteria
maxilar
Entra en el conducto infraorbitario
Emite ramas para irrigar a los incisivos y caninos.
VENAS
Las venas de los dientes superiores siguen a las
arterias.
Las venas alveolares inferiores y las superiores drenan en el plexo pterigoideo venoso en la fosa infratemporal.
Este plexo drena en la vena maxilar o en la vena
retromandibular y en el sistema venoso yugular.
Las venas procedentes de las encías siguen a las
arterias, drenan en la vena facial o en el plexo venoso pterigoideo.
SISTEMA LINFÁTICO
Los vasos linfáticos drenan principalmente en los
nódulos cervicales profundos, submandibulares y
submentonianos.
INERVACIÓN
La inervación de los dientes es por ramas del trigémino:
Nervio alveolar inferior
Nervios alveolares superiores, anterior, medio y
posterior.
La inervación de las encías esta dada por ramas del
trigémino:
Dientes superiores:
Nervio maxilar
Incisivos y caninos: nervio nasopalatino
Dientes inferiores: ramas del nervio mandibular.
Rama mentoniana del nervio alveolar inferior
Nervio bucal
Nervio lingual
NERVIO ALVEOLAR INFERIOR
Rama del nervio mandibular
Origen: fosa infratemporal
Entra en el agujero mandibular y en el conducto
mandibular
Los nervios de los dientes posteriores se originan
directamente del nervio alveolar inferior.
Al lado del primer premolar:
Rama incisiva
Inerva el primer premolar, canino incisivo y la
encía vestibular.
Nervio mentoniano
Sale por el agujero mentoniano
Inerva la barbilla y el labio inferior
NERVIOS ALVEOLARES SUPERIORES ANTERIOR,
MEDIO Y POSTERIOR.
Inervan a todos los dientes superiores.
Nervio alveolar superior posterior
Origen: nervio maxilar en la fosa pterigopalatina
Sale a través de la fisura pterigomaxilar
Entra en un agujero ubicado a la mitad de la distancia entre la fisura pterigomaxilar y el ultimo molar
Inerva: molar por el plexo formado por los nervios
alveolares posterior medio y anterior.
Nervio alveolar superior medio y anterior.
Origen: rama infraorbitaria del nervio maxilar en el
suelo de la órbita.
Medio: origen: inerva el premolar a través del plexo
alveolar superior
Superior anterior: inerva al canino e incisivo a través del plexo alveolar superior.
SISTEMA NERVIOSO 229
SISTEMA
NERVIOSO
Neuronas
Células de la glia (neuroglia)
NEURONA
DEFINICIÓN
El sistema nervioso comprende el conjunto de órganos que regulan, coordinan e integran las actividades del organismo permitiendo que éste reaccione a los constantes cambios del medio interno
y externo.
DIVISIÓN ANATÓMICA
Sistema Nervioso Central
Consiste en el cerebro y la médula espinal.
Se encuentra cubierto por tres membranas denominadas en conjunto meninges (duramadre, aracnoides y piamadre) y descansa suspendido en el
líquido cefalorraquídeo (LCR).
Posee una protección ósea representada por el
cráneo y la columna vertebral.
Su interior se organiza en sustancia gris representada por los cuerpos de las células nerviosas
especializadas (neuronas) y en sustancia blanca
integrada por las prolongaciones de las neuronas,
los axones recubiertos por una sustancia aislante
llamada mielina.
Sistema Nervioso Periférico
Consiste en los 12 pares de nervios craneales y
los 31 pares de nervios espinales. Los nervios se
encuentran formados por los axones de las neuronas. Su tarea es conducir información desde y
hacia el SNC. (aferente y eferente)
DIVISIÓN FUNCIONAL
Sistema Nervioso Autónomo
Es aquel que se encarga de la inervación de las
vísceras, las glándulas, el músculo liso y cardíaco.
Sistema Nervioso Somático
Es aquel que se encarga de la inervación sensitiva
y motora de todas las regiones del cuerpo, excepto las vísceras, las glándulas, el músculo liso y
cardíaco.
TIPOS DE CÉLULAS DEL SN
Se compone de dos grandes tipos de células:
Es la unidad estructural del sistema nervioso.
Posee:
Cuerpo
Axón
Dendritas
Cuerpo
Contiene el núcleo y la mayoría de los organelos
Dendritas
Son ramas originadas en el cuerpo, su función es
recibir señales de otras neuronas. (sinapsis)
Axón
Se origina del cuerpo, transmite el impulso nervioso. En su porción más distal se divide en pequeñas ramas las arborizaciones terminales las
cuales efectúan las sinapsis con las dendritas.
Se encuentra cubierto de manera intermitente
por una sustancia aislante llamada mielina.
El espacio descubierto se denomina nodo de Ranvier.
TIPOS DE NEURONAS
Unipolares
Poseen un axón único que se divide en una prolonganción central y en otra periférica. Un ejemplo son las de ganglio espinal.
Bipolares
Poseen una prolongación dendrítica y otra axonal.
Se localizan con los sentidos especiales.
Multipolares
Poseen numerosas prolongaciones dendríticas.
Un ejemplo son las neuronas motoras.
CÉLULAS DE LA GLIA
Sostienen, aíslan y nutren a las neuronas.
Astrocitos
Microglia
Células ependimarias
Oligodendocitos (SNC)
Células de Schwann (SNP)
SINAPSIS
Los impulsos entre neuronas se producen a través
de una unión celular especializada llamada sinapsis.
230 SISTEMA NERVIOSO
La comunicación es a través de neurotransmisores,
sustancias químicas liberadas por las neuronas
que excitan o inhiben a otra.
Las sinapsis pueden se de la siguiente forma:
Axón-dendrita
Axón-cuerpo
Axón-axón
SUSTANCIA GRIS Y BLANCA
Los cortes del encéfalo y la médula muestran un
área de sustancia gris y otra blanca.
La sustancia gris posee los cuerpo neuronales.
En el encéfalo se localiza superficialmente mientras
que en la médula se localiza profunda adquiriendo
una forma de “H”.
Sustancia blanca
Es formada por los axones revestidos de mielina.
Un tracto es un paquete de axones que comunica
núcleos o áreas diferentes dentro del SNC
NERVIO RAQUÍDEO
Son 31 pares los cuales emergen de la médula espinal y salen por los orificios intervertebrales.
Se forman por la unión de una raíz ventral (motora)
y una raíz dorsal (sensitiva)
Las dos raíces se unen por fuera del ganglio de la
raíz dorsal (espinal) para formar el nervio raquídeo.
Los ganglios a diferencia de los núcleos son acúmulos de neuronas fuera del SNC.
Se divide en ramas primarias anterior y posterior.
Las anteriores en forman los plexos:
Cervical
Braquial
Lumbar
Sacro
Coccígeo
Las posteriores inervan la columna vertebral, los
músculos y piel del dorso.
Un nervio raquídeo conduce tanto fibras aferentes
como eferentes.
Fibras eferentes
Somáticas: transmiten los impulsos a los músculos esqueléticos
Autónomas (motoras viscerales): transmiten los
impulsos a las glándulas, músculo liso y cardíaco.
Fibras aferentes:
Somaticas: transmiten los diferentes tipos de
sensaciones: exteroceptiva, propioceptiva consciente e inconsciente. (ver siguiente diapositiva)
Autónomas (aferente visceral): transmiten sensaciones reflejas o de dolor de las vísceras, glándulas y vasos sanguíneos. (interoceptiva)
TIPOS DE SENSIBILIDAD
Exteroceptiva
Llega a corteza cerebral
Dolor y temperatura
Propiocepción consciente (cinestesia)
Llega a corteza cerebral
Presión y vibración
Tacto discriminativo
Nuestra posición en el espacio
Propiocepción inconsciente
Llega a cerebelo
Información sobre la contracción muscular
(fase, ritmo y fuerza
Nuestra posición en el espacio
NERVIOS CRANEALES
Son 12 pares los cuales emergen del tronco encefálico.
Inervan estructuras craneales con excepción del
NCXI que inerva músculos del cuello.
Conducen todas las variedades de información.
A diferencia de los pares raquídeos los craneales
poseen un origen ó terminación real y un origen
aparente o punto de fijación.
Origen aparente:
Lugar del tronco encefálico donde el NC se hace
evidente.
Origen real ó terminación real
Núcleos del tronco encefálico donde se origina la
información eferente ó donde termina la información aferente.
ARCO REFLEJO
La unidad funcional del SN es el arco reflejo.
Sencillo (segmentario) utiliza las neuronas sensitivas y motoras de un mismo segmento medular.
El reflejo rotuliano es un ejemplo.
Complejo (intersegmentario) utiliza más de un segmento medular. Por ejemplo al tocar un objeto caliente o al pisar un objeto punzocortante.
SISTEMA NERVIOSO AUTÓNOMO
Sistema Motor Visceral
Se compone de fibras de inervan el músculo liso, el
músculo cardíaco modificado y las glándulas.
Las fibras eferentes viscerales del SNA se acompañan de fibras aferentes viscerales.
Las fibras nerviosas eferentes y los ganglios del
SNA se organizan en dos sistemas:
SISTEMA NERVIOSO 231
División simpática (toracolumbar).
División parasimpática (craneosacra)
La conducción de los impulsos desde el SNC hasta
el órgano efector depende de una serie de 2 neuronas:
Neurona presináptica (preganglionar), cuyo cuerpo se encuentra en la sustancia gris del SNC.
Neurona postsináptica (postganglionar): su cuerpo ganglionar radica en los ganglios autónomos,
fuera del SNC.
La distinción anatómica entre las dos divisiones del
SNA se basa principalmente en la localización de
los cuerpos celulares presinápticos.
Las neuronas postsinápticas suelen liberar neurotransmisores diferentes:
Simpático: noradrenalina
Parasimpático: acetilcolina
División Simpática
Los cuerpos neuronales presinápticos se encuentran en las columnas o núcleos intermediolaterales (IML) de la médula espinal.
IML: T1 – L2 o L3.
Los cuerpos neuronales postsinápticos se encuentran en:
Ganglios paravertebrales: forman troncos simpáticos a cada lado de la columna vertebral, (2
ganglios cervicales superiores y 1 ganglio inferior).
Ganglios prevertebrales: en plexos que rodean
en origen de las principales ramas de la aorta
abdominal.
Los axones de las neuronas presinápticas abandonan la médula espinal por las raíces ventrales
para reunirse con los ramos ventrales de los nervios espinales T1 a L2 o L3.
Casi inmediatamente todas las fibras simpáticas
presinápticas pasan a los troncos simpáticos a
través de ramos comunicantes blancos.
De los troncos simpáticos las fibras presinápticas
pueden dirigirse a:
Sinapsis inmediata con una neurona postsináptica del ganglio paravertebral a dicho nivel.
Ascenso o descenso para hacer sinapsis con una
neurona postsináptica de otro nivel.
Continuar hasta el nervio esplácnico abdominopélvico para alcanzar los ganglios prevertebrales
(siguen esta vía las fibras que inervan las vísceras
de la cavidad abdominopélvica).
Fibras Simpáticas Postganglionares
Las que se distribuyen en cuello, pared corporal y
miembros pasan de los ganglios paravertebrales
a los ramos ventrales adyacentes de los nervios
espinales por los ramos comunicantes grises.
Entran en todos los ramos del nervio espinal para
estimular la contracción de los vasos sanguíneos
y de los músculos erectores del pelo.
Las encargadas de estas funciones en la cabeza
tienen sus cuerpos neuronales en el ganglio cervical superior.
Pasan a través de un ramo arterial cefálico para
crear un plexo nervioso periarterial que sigue las
divisiones de las arterias carótidas.
Las destinadas a las vísceras de la cavidad torácica atraviesan los nervios esplácnicos cardiopulmonares hasta los plexos cardíaco, pulmonar y
esofágico.
Las responsables de la inervación de las vísceras
abdominopélvicas pasan a los ganglios prevertebrales a través de los nervios esplácnicos abdominopélvicos
Las que van a la glándula suprarrenal pasan de
los ganglios prevertebrales para terminar en las
células de la médula suprarrenal, que actúan
como neurona postsináptica especial.
El sistema nervioso simpático alcanza casi todas
las regiones del organismo, con excepción de los
tejidos avasculares como el cartílago y las uñas.
División Parasimpática
Cuerpos neuronales parasimpáticos presinápticos:
En la sustancia gris del tronco encefálico, las
fibras abandonan el SNC dentro de los nervios
craneales III, VII, IX y X, constituyendo el flujo
parasimpático craneal eferente.
En la sustancia gris de S2 a S4 las fibras abandonan el SNC por las raíces ventrales de los
nervios espinales S2 a S4 y los nervios esplácnicos pélvicos que parten de sus ramos ventrales, constituyendo el flujo parasimpático sacro
eferente.
La inervación de las vísceras toracoabdominales proviene sobre todo del tracto craneal a través del Nervio Vago.
El parasimpático sacro solo se encarga de la
inervación del cólon descendente y sigmoide y
del recto.
En la cabeza existen 4 parejas de ganglios parasimpáticos.
En el resto del organismo las fibras parasimpáticas presinápticas establecen sinapsis con
los cuerpos celulares postsinápticos que se encuentran en la pared de los órganos efectores
(ganglios intrínsecos o entéricos).
MÉDULA ESPINAL
ANATOMÍA
Es la porción del sistema nervioso central situada
dentro del conducto vertebral.
Se extiende desde agujero magno hasta la altura de
232 SISTEMA NERVIOSO
L1/L2 en el adulto.
Mide aprox. 45cm. en los varones y 42cm. en las
mujeres.
Posee un abultamiento cervical y uno lumbar lugar
donde se forman los plexos para las extremidades.
Su extremo caudal forma el cono medular.
Del cono se desprende el filum terminale.
El filum formado por piamadre y neuroglia e insertado en el cóccix es la prueba de que alguna vez la
médula ocupó todo el conducto vertebral.
La médula comparte las mismas cubiertas que el
encéfalo.
De superficial a profundo son:
Duramadre, aracnoides y piamadre
La piamadre fija la médula a la duramadre mediante los ligamentos dentados.
De cada segmento medular se desprende un nervio
raquídeo (31)
Salen del canal medular por el agujero intervertebral excepto el primer cervical.
El 1er cervical emerge por arriba del atlas, el 8vo
por debajo de la 7ma vértebra cervical todos los
demás debajo de su vértebra correspondiente.
Los segmentos medulares no corresponden con los
vertebrales, los nervios tienen que desplazarse para
alcanzar su agujero lo que forma la cauda equina.
CORTE TRANSVERSAL
En la superficie medular se observan algunos surcos:
Surco medio anterior: surco profundo en la cara
anterior de la médula el cual es separado de la
comisura gris por la comisura blanca anterior. Es
ocupado por la arteria espinal anterior.
Surco medio posterior: muy superficial se continua como tabique medio posterior el cual divide
a la médula en mitades.
Surcos colaterales posteriores: sitio por donde entran las raíces dorsales.
Surcos paramedios posteriores: medial al surco
previo. Sólo se aprecia por arriba del segmento T6.
Separa los tractos de Goll y Burdach.
Al corte transversal se aprecian la sustancia blanca
periférica y la sustancia gris con forma de “H”.
La sustancia gris contiene cuerpos neuronales y células de la glia.
SUSTANCIA GRIS
Los trazos verticales de la “H” se denominan astas.
Las astas son divididas por el trazo transversal (comisura gris) en astas anteriores (motoras) y astas
posteriores (sensitivas)
ASTA ANTERIOR
Posee los siguientes grupos neuronales:
Internos para músculos axiles
Posterointerno: excepto en abultamientos.
Anterointerno: excepto en L5 y S1.
Externos para músculos de las extremidades
Solo en abultamientos.
Anteroexterno: brazo y muslo.
Posteroexterno: antebrazo y pierna.
Retroposterolateral: mano y pie.
Centrales para los diafragmas
C3/C5 diafragma torácico.
S2/S4 diafragma pélvico .
ASTA POSTERIOR
Posee los siguientes grupos neuronales (superficial
a profundo)
Sustancia gelatinosa: en todos los niveles.
Sustancia gris propia: en todos los niveles.
Columna de Clarke (núcleo dorsal): de C8 a L2.
ASTA LATERAL
Posee los cuerpos de las neuronas preganglionares
del SNA.
T1/L2 función simpática
S2/S4 función parasimpática
SUSTANCIA BLANCA
Posee los axones recubiertos de mielina agrupados
en tractos ascendentes, descendentes o intersegmentarios.
Es dividida por los surcos y el tabique en tres cordones.
Cordón posterior: del tabique medio al colateral
posterior.
Cordón lateral: del colateral posterior a las raicillas anteriores.
Cordón anterior: de las raicillas anteriores al surco medio anterior.
Los axones de la sustancia blanca pueden ser ascendentes, descendentes e intersegmentarios. Tienen cuatro orígenes:
De las raíces posteriores
Asta gris posterior
Neuronas intercalares
Centros superiores
Tractos originados en la raíz posterior.
Ocupan el cordón posterior
Conducen la propiocepción consciente
SISTEMA NERVIOSO 233
Presión y vibración
Tacto discriminativo
Nuestra posición en el espacio
Ascendentes: no hacen sinapsis en la médula lo hacen en los núcleos gracil y cuneatus en el bulbo.
Tracto de Goll (medial): lleva la propiocepción originada en la mitad inferior del cuerpo, debajo del
segmento medular T6.
Tracto de Burdach (lateral): lleva la propiocepción
originada por arriba del segmento medular T6.
Descendentes: son rudimentarios en el humano
Septomarginal (medial a Goll)
Semilunar (medial a Burdach)
Tractos originados de la neuronas del asta posterior.
Se dirigen a tálamo o cerebelo
Espinotalámicos ambos son cruzados.
Espinotalámico lateral conduce dolor y temperatura. Antes de hacer sinapsis en el asta posterior
asciende uno o dos segmentos medulares a través del tracto de Lissauer.
Espinotalámico anterior conduce tacto grueso
(protopático) .
Los espinocerebelosos conducen la propiocepción
inconsciente.
Espinocerebeloso dorsal (directo)
Espinocerebeloso ventral (cruzado)
Tractos de neuronas intercalares
Fascículos intersegmentarios: asocian neuronas localizadas a distintos niveles medulares tanto de las
astas anteriores como de las posteriores.
Se localizan en los tres cordones
La unión de los tractos localizados en el cordón lateral y anterior se le conoce como fascículo propio.
El localizado en la columna posterior se le da el
nombre de cornucomisural.
Tractos originados de la corteza cerebral o de los
núcleos del neuroeje.
Los más importantes son los corticoespinales (sistema piramidal) se originan en la corteza motora
y terminan en las astas anteriores contralaterales.
Corticoespinal lateral (cruzado): se decusa en el
bulbo a nivel de las pirámides.
Corticoespinal anterior (directo): se decusa en la
médula espinal en el segmento medular correspondiente.
Los demás tractos descendentes pertenecen al sistema motor primitivo y serán explicados en clases
posteriores.
SÍNDROME DE NEURONA MOTORA INFERIOR
Ocurre cuando se lesiona, el asta anterior, las raíces anteriores o el nervio periférico.
Su manifestaciones son las siguientes:
Atonía (parálisis flácida)
Arreflexia
Atrofia
Fasciculaciones (actividad espontánea de fibras
musculares en reposo)
SÍNDROME DE NEURONA MOTORA SUPERIOR
Ocurre cuando se lesiona la vía piramidal.
Sus manifestaciones son las siguientes:
Hipertonía (parálisis espástica)
Hiperreflexia osteotendinosa
Signo de Babinski (+)
Clonus (contracción repetida rítmica e involuntaria
de músculos agonistas y antagonistas inducidas
por la dorsiflexión pasiva repentina del tobillo.)
SÍNDROME DE BROWN-SÉQUARD
Hemisección medular
Signos ipsolaterales:
Manifestaciones de NMS debajo del nivel lesionado.
Manifestaciones de NMI en el nivel lesionado.
Manifestaciones del cordón posterior (pérdida
de vibración, posición, tacto discriminativo).
Signos contralaterales:
Manifestaciones del espinotalámico lateral (pérdida del dolor y temperatura).
Signos bilaterales:
Pérdida del dolor y temperatura uno o dos segmentos por debajo de la lesión esto es por la
decusación en la comisura blanca anterior.
SHOCK MEDULAR
Sección completa de la médula espinal.
Posee manifestaciones motoras, sensitivas y autónomas.
Las manifestaciones en las etapas temprana e
intermedia (dos a tres semanas) difieren de las
etapas posteriores.
Manifestaciones motoras tempranas
NMI en todos los músculos en y por debajo del
nivel de la sección.
Manifestaciones motoras tardías
NMS por debajo del nivel de la sección.
Manifestaciones sensoriales
Se pierden bilateralmente todas las sensaciones
en y por debajo del nivel de la sección.
Función vesical e intestinal
En etapas tempranas se pierden todas las fun
ciones voluntarias o reflejas lo que ocasiona re-
234 SISTEMA NERVIOSO
tención. En etapas tardías se tiene una función
refleja parecida a la de los lactantes.
TALLO CEREBRALNERVIOS CRANEALES
GENERALIDADES
GENERALIDADES SOBRE TALLO CEREBRAL
Parte del sistema nervioso central que se encuentra
limitada hacia arriba por el diencéfalo y hacia abajo
por la médula espinal e incluye al mesencéfalo (cerebro medio) y al rombencéfalo (cerebro posterior).
El tallo cerebral está formado de arriba hacia abajo
por:
Generalidades sobre tallo cerebral
Mesencéfalo
Estructura más alta del tallo cerebral.
Al corte transversal se estudia:
Acueducto de Silvio
Pedúnculos cerebrales
Techo
Se les estudian dos porciones:
Ventral, base o pie
Dorsal o calota
Es la cavidad del mesencéfalo, comunica tercero y
cuarto ventrículos por donde circula líquido cefalorraquídeo (LCR)
Se localiza atrás del acueducto
Formado por cuatro abultamientos dispuestos en
pares, los Tubérculos cuadrigéminos:
Anteriores o superiores
Posteriores o inferiores
Rombencéfalo
Se divide en:
Protuberancia o puente
Bulbo raquídeo
Cerebelo
La cavidad es el cuarto Ventrículo
Cuarto ventrículo
Tiene forma de rombo
Limitado hacia atrás por el cerebelo.
Hacia adelante el triángulo superior del rombo lo
forma la cara posterior del puente.
El triángulo inferior lo forma la mitad superior de
la cara posterior del bulbo.
Hacia abajo se continúa con el conducto ependimario.
Al corte transversal se estudian dos porciones:
Ventral o basilar formada por un abultamiento de
fibras transversales (pontocerebelosas).
Una porción dorsal que se corresponde hacia arriba con la calota del mesencéfalo.
Bulbo raquídeo
Continuación directa de la porción dorsal de la
protuberancia.
Por su cara anterior se observa :
surco medio anterior
pirámide
oliva bulbar
La cara posterior forma el triángulo inferior del
suelo del cuarto ventrículo
Situado en la fosa craneal posterior debajo del tentorium
Presenta tres lóbulos :
Anterior
Medio
Posterior
Unido al tallo cerebral por los pedúnculos cerebelosos: superior, medio e inferior
Pedúnculos cerebelosos
El superior:
Fascículo de fibras que conecta al cerebelo con
el mesencéfalo.
El medio:
Procede de las fibras transversales (pontocerebelosas) del puente.
El inferior:
Situado entre el cerebelo y el bulbo raquídeo.
NERVIOS CRANEALES
Son doce los pares craneales
Se les estudia:
Punto de fijación
Es el sitio donde el nervio se une al tallo cerebral.
Sitio de salida o entrada al cráneo
Origen y terminación real
Que se estudia independiente para cada nervio.
BULBO RAQUÍDEO
Es también llamada médula oblongada
El bulbo la porción distal y más compleja del tallo
cerebral.
Se continua hacia arriba con el puente y hacia abajo con la médula espinal.
Su tercio superior forma la mitad inferior del 4to
ventrículo
Su dos tercios inferiores poseen la porción inicial
del conducto ependimario
Hacia abajo se continua al cruzar el agujero magno
como la médula espinal.
Hacia arriba se continua con el puente del cual se
encuentra separado por el notable surco bulboprotuberancial.
Este surco representa el punto de fijación de tres
pares craneales.
Cerca de la línea media tenemos al NCVI.
SISTEMA NERVIOSO 235
La porción lateral del surco es el punto de fijación
del NCVII y NCVIII.
Por su relación con el cerebelo este lugar recibe el
nombre de ángulo pontocerebeloso.
Topográficamente posee cuatro caras:
Anterior
Posterior
Laterales
CARA ANTERIOR
Presenta sus dos abultamientos mayores, las pirámides separadas de la línea media por el surco
medio anterior.
Este surco se encuentra interrumpido por la decusación motora para después continuarse como tal
en la médula espinal.
Posterolateralmente se encuentran las olivas bulbares.
Las olivas se encuentran separadas de las pirámides por el surco preolivar punto de fijación del
NCXII.
Esta cara se encuentra cruzada por la arteria vertebral.
CARA POSTERIOR
Es dividida por la inserción del velo medular inferior
en una mitad superior intraventricular y una mitad
inferior extraventricular.
La mitad extraventricular posee dos eminencias la
lateral es el tubérculo cuneatus y la medial es el
grácil.
Los tubérculos se encuentran separados de sí mismos por el surco paramedio posterior.
En la línea media el surco medio posterior los separa de los del lado opuesto. La mitad intraventricular
forma la mitad inferior del piso del cuarto ventrículo.
Esta porción bulbar se encuentra separada de la
pontina por las estrías medulares (acústicas).
En la línea media encontramos dos eminencias
triangulares pequeñas producidas por sus respectivos núcleos, el trígono del hipogloso e inferolateralmente el trígono vagal.
Lateralmente a los trígonos localizamos el área vestibular producida por los núcleos vestibulares.
CARAS LATERALES
Posterior a las olivas se localiza el pedúnculo cerebeloso inferior.
Las olivas se encuentran separadas de los pedún-
culos cerebelosos inferiores por el surco retroolivar
punto de fijación de los pares craneales NCIX al
NCXI.
CORTE TRANSVERSAL
Para el estudio del bulbo raquídeo se realizan tres
cortes transversales.
Tercio inferior: nivel de la decusación motora.
Tercio medio: nivel de la decusación sensitiva.
Tercio superior: nivel de las olivas.
Los fascículos ascendentes provenientes de la médula guardan su misma relación.
NIVEL DE LA DECUSACIÓN MOTORA
Decusación de las pirámides
Núcleo grácil (de Goll)
Núcleo cuneatus (de Burdach)
Núcleo del haz espinal del trigémino
Fascículo longitudinal medial
DECUSACIÓN MOTORA
Es la decusación de los fascículos que desciende
por las pirámides (corticoespinales)
Los fascículos que se decusan van hacia el cordón
lateral de la médula (corticoespinal lateral)
Los fascículos que no se decusan van hacia el cordón anterior de la médula (corticoespinal anterior)
NIVEL DE LA DECUSACIÓN SENSITIVA
Decusación sensitiva (lemnisco medio)
Núcleo grácil (de Goll)
Núcleos cuneatus (de Burdach)
Fascículo longitudinal medial
Núcleo del haz espinal del trigémino
Núcleo cuneiforme accesorio
Núcleos arqueados
DECUSACIÓN SENSITIVA
Se forma por la decusación de las fibras arciformes
internas.
Se originan de los núcleos de Goll y Burdach
Forman el lemnisco medial
Conducen la propiocepción consciente
236 SISTEMA NERVIOSO
NÚCLEO DE VON MONAKOW (CUNEIFORME
ACCESORIO)
Conduce la propiocepción inconsciente de C7 hacia
arriba.
Origina las fibras arciformes externas posteriores
Llegan a cerebelo junto con el espinocerebeloso
dorsal
Es homólogo a la columna de Clarke
OLIVAS
Se consideran tres: la oliva principal y las accesorias ventral y dorsal.
Reciben aferencias de la corteza cerebral, ganglios
basales y mesencéfalo pricipalmente a através del
fascículo tegmental central.
Manda sus eferencias principalmente como fibras
olivocerebelosas a través del pedúnculo cerebeloso
inferior.
NÚCLEO ARQUEADOS
TERCIO SUPERIOR
Se localizan en la cara anterior de las pirámides
Son núcleos pontinos que emigraron al bulbo
Se relacionan con la vía corticopontocerebelosa
Originan las fibras arciformes externas y anteriores
Los demás núcleos descritos principalmente en
este tercio se localizan dorsales en el bulbo con estrecha relación al piso del 4to ventrículo.
NIVEL DE LA OLIVA BULBAR
NÚCLEO DEL HIPOGLOSO
Lemnisco Medio
Fascículo Longitudinal medial
Oliva principal
Oliva dorsal
Oliva medial
Núcleo ambiguo
Núcleo del NCXII
Núcleo Dorsal del NCX
Núcleo del Fascículo Solitario
Núcleos vestibulares
Núcleo espinal del NCV
Núcleos cocleares dorsal y ventral
Pedúnculo cerebeloso inferior
Núcleo eferente somático
Es el núcleo más medial
Localizado por detrás del fascículo longitudinal medial y se forma una eminencia en el piso del 4to
ventrículo. El trígono del hipogloso
Se distribuye en todos los músculos de la lengua
NÚCLEO DORSAL DEL VAGO
Núcleo eferente visceral (parasimpático)
Se localiza lateral al del hipogloso
Su función parasimpática se distribuye a través del
NCX y llega hasta el ángulo esplénico del cólon.
LEMNISCO MEDIO
NÚCLEO SALIVAL INFERIOR
Se forma en el tercio medio en la decusación sensitiva por el cruzamiento de las fibras arciformes
internas.
Conduce información propioceptiva consciente
FÁSCICULO LONGITUDINAL MEDIAL
Posee forma de “V” al corte transversal.
Se localiza por delante del 4to ventrículo y del núcleo del hipogloso.
Conecta los núcleos oculomotores, núcleos vestibulares y las neuronas motoras de los músculos del
cuello.
Núcleo eferente visceral (parasimpático)
Se localiza cefálicamente en relación al núcleo dorsal del hipogloso
Sus fibras se distribuyen a través del NCIX y llegan
a la glándula parótida.
NÚCLEO DEL FASCÍCULO SOLITARIO
Posee dos mitades con distintas funciones
Su mitad superior recibe la sensibilidad especial
del gusto a través del NCVII, NCIX y NCX.
La inferior es aferente visceral (seno carotídeo,
cuerpo carotídeo) y la recibe a través del NCIX Y
NCX.
Es lateral al núcleo dorsal del vago
SISTEMA NERVIOSO 237
NÚCLEOS VESTIBULARES
IRRIGACIÓN
Son núcleos que reciben la sensibilidad especial
del equilibrio.
Son dos columnas núcleares que reciben la información originada de las neuronas bipolares del
ganglio vestibular
Son laterales al núcleo del fascículo solitario.
Arteria vertebral
Arteria cerebelosa posteroinferior (PICA)
PUENTE
Son núcleos que reciben la sensibilidad especial de
la audición.
Reciben la información originada en las neuronas
bipolares del ganglio espiral.
Son laterales a los núcleos vestibulares separados
en dorsal y ventral por el pedúnculo cerebeloso inferior.
El puente se encuentra situado por delante del cerebelo por debajo del mesencéfalo y por arriba del
bulbo raquídeo.
Se encuentra separado del mesencéfalo por el poco
notable surco pedúnculopontino
Del bulbo raquídeo lo separa el surco bulboproruberancial.
Topográficamente posee cuatro caras:
Anterior
Posterior
Laterales
PEDÚNCULO CEREBELOSO INFERIOR
CARA ANTERIOR
Conduce fibras que conectan el bulbo con el cerebelo.
Algunas de sus principales fibras son:
Espinocerebeloso dorsal
Fibras arciformes externas y posteriores
Fibras arciformes externas y anteriores
Olivocerebelosas
Vestibulocerebelosas
Encaja a manera de cuña entre los núcleos cocleares.
Posee en la línea media el notable surco para la
arteria basilar formada por la confluencia de las
arterias vertebrales a nivel del surco bulboprotuberancial.
Hacia afuera del surco se observan las fibra transversales del puente.
Esta cara es limitada lateralmente por el punto de
fijación del NCV.
NÚCLEO DEL HAZ ESPINAL DEL TRIGÉMINO
Forma la mitad superior del piso del cuarto ventrículo.
Su característica principal es el colículo del facial
(eminencia teres) formada por la primer rodilla del
NCVII al rodear el núcleo del NCVI.
Por fuera de esta referencia se encuentra la voluminosa área vestibular formada por los núcleos vestibulares.
Esta cara se encuentra limitada hacia arriba por el
velo medular superior y por el pedúnculo cerebeloso superior.
Es limitada hacia abajo por las estrías medulares
(acústicas).
NÚCLEOS COCLEARES
Núcleo exteroceptivo del tronco encefálico
Es la continuación inferior del núcleo sensitivo principal del trigémino.
En la médula se continua con las sustancia gelatinosa
Se localiza anteromedial al pedúnculo cerebeloso
inferior
NÚCLEO AMBIGUO
Núcleo eferente branquial
Se localiza por detrás de la oliva en la profundidad
de la sustancia reticular.
Sus fibras se distribuyen en los músculos de la faringe y laringe.
Utiliza a los NCIX, NCX y a la porción craneal del
NCXI.
CARA POSTERIOR
CARAS LATERALES
Es posterolateral al punto de fijación del NCV
Presenta el pedúnculo cerebeloso medio formado
por las fibras transversales del puente.
238 SISTEMA NERVIOSO
CORTE TRANSVERSAL
FASCÍCULO TEGMENTARIO CENTRAL
Se realiza en dos niveles
Superior núcleos del trigémino
Inferior núcleos del NCVI y NCVII
Al corte transversal se encuentra divido por el cuerpo trapezoide un componente de la vía auditiva en
una porción anterior, basilar y una posterior calota.
Es ventrolateral al FLM.
Es parte del sistema motor primitivo (coordinación
del movimiento)
Conduce fibras de los núcleos basale y mesencéfalo a la oliva bulbar.
NÚCLEO DEL NCVII
CORTE INFERIOR
Calota
Cuerpo trapezoide
Lemnisco medial
Lemnisco espinal
Fascículo longitudinal medial
Fascículo tegmentario central
Núcleo del NCVII
Núcleo del NCVI
Núcleo salival superior
Núcleo del haz espinal del trigémino
Núcleos vestibulares
Pedúnculo cerebeloso inferior
Núcleo eferente branquial
Inerva los músculos faciales, el estilohiodeo, vientre posterior del digástrico
Se localiza posterolateral al lemnisco medial
NCVI
Núcleo eferente somático
Inerva el músculo recto externo
Se localiza dorsolateral al fascículo longitudinal
medial rodeado por las fibras del NCVII
NÚCLEO SALIVAL SUPERIOR
CUERPO TRAPEZOIDE
Forma parte de la vía auditiva
Se forma por la decusación procedente de los núcleos cocleares
Esta decusación forma al lemnisco lateral
Núcleo eferente visceral (parasimpático)
Se distribuye mediante el NCVII en todas las glándulas de la cabeza excepto la parótida.
Se localiza en íntima relación con el núcleo del NCVII dorsolateral a este.
LEMNISCO MEDIAL
NÚCLEO DEL HAZ ESPINAL DEL TRIGÉMINO
Se forma en el tercio medio del bulbo en la decusación sensitiva por el cruzamiento de las fibras arciformes internas.
Conduce información propioceptiva consciente
Núcleo exteroceptivo del tronco encefálico
Es la continuación inferior del núcleo sensitivo principal del trigémino.
En la médula se continua con las sustancia gelatinosa
Se localiza lateral al núcleo del NCVII separado de
este por sus fibras.
LEMNISCO ESPINAL
Lemnisco espinal:
Es lateral al LT conduce la sensibilidad exteroceptiva del cuello hacia abajo.
FASCÍCULO LONGITUDINAL MEDIAL
Posee forma de “V” al corte transversal.
Se localiza por delante del 4to ventrículo.
Conecta los núcleos oculomotores, núcleos vestibulares y las neuronas motoras de los músculos del
cuello.
CORTE SUPERIOR
Calota
Cuerpo trapezoide
Formación reticular
Lemnisco medial
Lemnisco espinal
Cintilla longitudinal posterior
Fascículo tegmentario central
Núcleo del motor(masticador) del NCV
Núcleo sensitivo superior del NCV
SISTEMA NERVIOSO 239
Pedúnculo cerebeloso superior
Laterales
NÚCLEO MOTOR DEL TRIGÉMINO
CARA ANTERIOR
Núcleo eferente branquial
Se distribuye en los músculos masticadores , tensor del tímpano, milohioideo, vientre anterior del
digástrico
Se localiza dorsolateral al lemnisco medial y protegido por el núcleo sensitivo superior
Guarda relación hacia delante con el dorso de la
silla turca.
Hacia delante y afuera con la circunvolución del hipocampo.
Presenta los pedúnculos entre los cuales se encuentra la fosa interpeduncular la cual representa
el punto de fijación para el NCIII.
Su base es atravesada por las ramas perforantes
de la arteria cerebral posterior por lo que recibe el
nombre de sustancia perforada posterior.
Los tubérculos mamilares representan su límite anterior
NÚCLEO SENSITIVO SUPERIOR
Núcleo propioceptivo consciente del tronco
Es una columna grande de neuronas.
Se extiende hacia arriba como núcleo mesencefálico y hacia abajo como núcleo del haz espinal
Es lateral al núcleo motor del NCV
PORCIÓN BASILAR
Contiene los núcleos pontinos
Son relevo para la vía corticopontocerebelosa
Origina las fibras pontocerebelosas
Forman el pedúnculo cerebeloso medio para terminar en el cerebelo contralateral
Entre los núcleos descienden los tracto corticoespinales y corticonucleares
IRRIGACIÓN
Arteria basilar
Arteria cerebelosa anteroinferior (AICA)
Arteria cerebelosa superior
CARA POSTERIOR
Es visible al separar los lóbulos occipitales.
Se relaciona hacia atrás con el pulvinar, el tejido
conjuntivo que rodea a la vena cerebral magna y la
glándula pineal.
Presenta los tubérculos cuadrigéminos (colículos)
superiores e inferiores separados por el surco cruciforme.
Los superiores representan un relevo en la vía visual. Se conectan con el cuerpo geniculado lateral
a través del brazo del colículo superior.
Los inferiores representan un relevo en la vía auditiva. Se conectan con el cuerpo geniculado medial a
través del brazo del colículo inferior.
Arriba de los colículos superiores en la línea media
se observa la glándula pineal (epífisis).
Por debajo de los colículos inferiores en la línea media se observa el punto de fijación del NCIV atravesando el velo medular superior.
MESENCÉFALO
CARAS LATERALES
El mesencéfalo es la estructura del tallo cerebral
que conecta el puente, el bulbo, el cerebelo y la médula espinal con las estructuras del prosencéfalo.
Se sitúa en la región entre la región subtalámica y
el puente.
Tiene una longitud y diámetro aprox. de 2.5cm.
Es atravesado por su cavidad ventricular el acueducto cerebral (de Silvio).
Al corte transversal el acueducto lo divide en una
porción posterior, el techo y una anterior los pedúnculos.
Topográficamente posee cuatro caras:
Anterior
Posterior
Formada por los pedúnculos cerebrales.
Es cruzada por el NCIV, la cintilla óptica y la arteria
cerebral posterior.
CORTE TRANSVERSAL
El mesencéfalo se encuentra divido en techo y pedúnculo por el acueducto cerebral.
El pedúnculo sufre otra subdivisión gracias a la sustancia negra.
La sustancia negra divide al pedúnculo en:
La calota. Porción del pedúnculo localizada entre
240 SISTEMA NERVIOSO
el acueducto cerebral hacia atrás y la sustancia
negra hacia delante.
La base o pie. Porción del pedúnculo localizada
por delante la sustancia negra.
Para el estudio de la estructura interna se realizará
en dos cortes transversales:
Superior a nivel de los colículos superiores.
Inferior a nivel de los colículos inferiores.
La base sólo posee fibras de paso las cuales no
difieren en los niveles de corte.
Es dividida para su estudio en quintos.
En los 3/5 intermedios descienden los fascículos
corticoespinal y corticonuclear.
En el 1/5 medial desciende las fibras frontopontinas
En el 1/5 lateral descienden las fibras temporo,
occipito y parietopontinas.
ZONA LEMNISCAL
Lemnisco medial:
Es lateral a la DPCS, se formó en bulbo y conduce la propiocepción consciente del cuello hacia
abajo.
Lemnisco trigeminal:
Es lateral al LM, se forma por las aferencias del
NCV.
Lemnisco espinal:
Es lateral al LT conduce la sensibilidad exteroceptiva del cuello hacia abajo.
Lemnisco lateral:
Es dorsolateral al LE forma parte de la vía auditiva y termina en el NCI.
FASCÍCULO LONGITUDINAL MEDIAL
CORTE INFERIOR
En el corte inferior se estudian las siguientes estructuras:
Calota
Decusación de los pedúnculos cerebelosos superiores
Lemnisco medial
Lemnisco trigeminal
Lemnisco espinal
Lemnisco lateral
Fascículo longitudinal medial
Fascículo tegmental central
Núcleo del NCIV
Núcleo mesencenfálico del trigémino
Techo
Núcleo del colículo inferior
DECUSACIÓN DE LOS PEDÚNCULOS
CEREBELOSOS SUPERIORES
Los pedúnculos superiores son la conexión entre el
cerebelo y el mesencéfalo.
Conducen vías aferentes y eferentes desde y hacia
el cerebelo.
Las principales aferencias son el tracto espinocerebeloso ventral y el tracto trigeminocerebeloso.
Las principales eferencias son las fibras cerebelotalámicas y cerebelorubrales las cuales forman parte
de la vía dentorubrotalámica. Estas fibras son las
que se decusan y terminan en el tálamo y núcleo
rojo del lado opuesto.
Posee forma de “V” al corte transversal.
Se localiza por delante del acueducto y de los núcleos oculomotores.
Conecta los núcleos oculomotores, núcleos vestibulares y las neuronas motoras de los músculos del
cuello.
FASCÍCULO TEGMENTAL CENTRAL
Es ventrolateral al FLM.
Es parte del sistema motor primitivo (coordinación
del movimiento)
Conduce fibras de los núcleos basale y mesencéfalo a la oliva bulbar.
NÚCLEO DEL NCIV
Núcelo eferente somático.
Localizado por delante del acueducto y por detrás
del fascículo longitudinal medial.
Sus axones se decusan rodeando la substancia gris
periacueductal.
Salen por la cara posterior del tronco atravesando
el velo medular anterior.
Inervan el músculo oblicuo superior.
NÚCLEO MESENCEFÁLICO
Contiene neuronas unipolares lo que lo hacen homólogo al ganglio de la raíz posterior.
Se localiza lateral en la substancia gris periacueductal. Dorsolateral a los núcleos oculomotores
Recibe la información propioceptiva inconsciente
de los músculos de la cabeza y las membranas pe-
SISTEMA NERVIOSO 241
riodontales.
NÚCLEO DEL COLÍCULO INFERIOR
Participa en la vía auditiva
Recibe al lemnisco lateral
Se comunica con el cuerpo geniculado medial a través del brazo del colículo inferior.
NÚCLEO DE EDINGER WESTPHAL
Núcleo eferente visceral (parasimpático).
Se localiza como capuchón superomedialmente al
núcleo del NCIII
Recibe información de los núcleos pretectales bilaterales.
Inerva los músculos intraoculares y participa en los
reflejos pupilares a la luz y de acomodación.
Se distribuye con el NCIII.
CORTE SUPERIOR
NÚCLEO DEL COLÍCULO SUPERIOR
En el corte superior se estudian las siguientes estructuras:
Calota
Núcleo rojo
Lemnisco medial
Lemnisco trigeminal
Lemnisco espinal
Fascículo longitudinal medial
Fascículo tegmental central
Núcleo del NCIII
Núcleo de Edinger Westphal
Núcleo mesencenfálico del trigémino
Techo
Núcleo del colículo superior
Núcleo pretectal
NÚCLEO ROJO
Posee una importante vascularidad y contiene acúmulos de hierro motivos que le dan su nombre.
Es una estación sináptica involucrado en el control
del movimiento la cual conecta la corteza cerebral,
el cerebelo y la médula espinal.
Su mitad superior parvocelular participa en la vía
dentorrubrotalámica la cual procede del núcleo
dentado del cerebelo opuesto.
Su mitad inferior magnocelular participa en la vía
dentorrubroespinal.
NÚCLEO DEL NCIII
Núcleo eferente somático.
Localizado por delante del acueducto y por detrás
del fascículo longitudinal medial.
Sus axones se dirigen hacia delante atravesando al
núcleo rojo.
Sale en la fosa interpeduncular en el borde medial
de los pedúnculos cerebrales.
Inerva al elevador del párpado superior y a la mayoría de los músculos extraoculares excepto al recto
lateral y al oblicuo superior
Participa en la vía visual.
Recibe fibras principalmente del cuerpo geniculado
lateral a través del brazo del colículo superior.
Manda fibras principalmente al núcleo pretectal.
NÚCLEO PRETECTAL
Estación de relevo para el reflejo pupilar a la luz.
Se proyecta hacia ambos núcleos de Edinger Westphal.
Sustancia negra
Recibe su nombre porque posee granulos de neuromelanina.
Recibe y manda información desde y hacia los núcleos basales.
Participa en el control del movimiento
La degeneración de esta con la consecuente pérdida de su neurotransmisor produce la enfermedad
de Parkinson.
CEREBELO
Centro encargado de la regulación de la actividad
motora.
Participa en todos los procesos donde exista movimiento.
Su lesión produce movimientos torpes, toscos e incoordinados
Posee también actividades conductuales, cognoscitivas y autonómicas.
ANATOMÍA
Ocupa la mayor parte de la fosa craneal posterior
Separado del cerebro por la tienda del cerebelo
Se le estudian dos hemisferios, unidos por un vermis central. (Superior e inferior hundido en la vallécula)
El surco circunferencial delimita las caras superior
242 SISTEMA NERVIOSO
e inferior
Los hemisferios son divididos en tres lóbulos:
Lóbulo anterior: solo se observa en la cara superior limitado por el surco primario
Lóbulo medio: se observa en ambas caras. Es limitado por el surco primario y el surco posterolateral
Lóbulo flóculonodular: serparado del medio por
el surco posterolateral
DIVISIÓN FUNCIONAL
IRRIGACIÓN
SISTEMA VESTIBULOCEREBELOSO
Recibe su irrigación de tres arterias principales:
Cerebelosa superior (SCA)
Cerebelosa anteroinferior (AICA)
Cerebelosa posteroinferior (PICA)
La información procedente del órgano vestibular
(máculas y crestas ampollares) tiene dos vías para
llegar al cerebelo:
DIRECTA: llega vía el pedúnculo cerebeloso inferior a las células granulosas del lóbulo floculonodular
INDIRECTA: llegan a los núcleos vestibulares y de
aquí se dirigen a las células granulosas del lóbulo
flóculonodular
Las células granulosas se proyectan hacia Purkinje.
Las células de Purkinje pueden al igual que las vías
aferentes seguir dos vías:
DIRECTA: se proyectan directamente hacia los
núcleos vestibulares
INDIRECTA: se proyectan hacia los núcleos profundos ( del fastigio principalmente) y de aquí hacia los núcleos vestibulares bilaterales.
De los núcleos vestibulares se proyectan principalmente dos tipos de eferencias:
Hacia la médula
Mediante los fascículos vestibuloespinales: producen la facilitación de las neuronas motoras
que producen la contracción de los músculo extensores e inhibir las de los flexores.
Hacia los núcleos oculomotores
Utilizando el fascículo longitudinal medial
ANATOMÍA MICROSCÓPICA
La corteza cerebelosa se organiza en pliegues denominados hojas.
Contienen 5 tipos de células principales contenidas
en 3 capas:
Estrelladas
En Canasta
Purkinje
Granulares
De Golgi
Células de Purkinje
Se proyectan a los núcleos profundos y reciben su
información mediante las fibras trepadoras o de
las células granulosas.
Células granulares
Se proyectan hacia las células de Purkinje y reciben su información mediante las fibras musgosas.
Las células en canasta, estrelladas y de Golgi se
consideran células de sostén y de asociación.
AFERENCIAS AL CEREBELO
Son dos principales musgosas y trepadoras
Las trepadoras se origina exclusivamente de las
olivas y llegan directamente a las células de Purkinje (olivocerebelosas)
Las musgosas se originan de todos los demás sistemas (espinocerebelosos, vestibulocerebeloso,
fibras arciformes externas)
Las multilaminadas son fibras de reciente investigación y provienen del hipotálamo, núcleos de
rafe y el locus ceruleus
El cerebelo posee tres divisiones funcionales
Lóbulo anterior-cerebelo medular
Postura
Lóbulo medio-cerebelo cerebral
Coordinación de movimientos
Lóbulo posterior-cerebelo vestibular
Equilibrio
SISTEMA ESPINOCEREBELOSO
La información originada en los mecanorreceptores
encontrados en músculos, tendones y articulaciones (propiocepción inconsciente) forman dos fasciculos.
La 1er neurona de ambos se localiza en el ganglio
espinal
El espinocerebeloso dorsal(ED) hace sinapsis en la
columna de Clarke y asciende en el cordón homolateral.
El espinocerebeloso ventral(EV) hace sinapsis en
la substancia gris propia y asciende en el cordón
contralateral
El ED ingresa al cerebelo por el pedúncuo inferior
SISTEMA NERVIOSO 243
mientras que el EV lo hace por el superior
Ambos entren como fibras musgosas las cuales hacen sinapsis en las células granulosas y posteriormente estas con Purkinje.
Purkinje se proyecta hacia los núcleos profundos
(emboliforme y globoso)
Los núcleos mandan sus eferencias a través del pedúnculo superior hacia núcleo rojo, oliva y tálamo
La principal eferencia es hacia la porción caudal del
núcleo rojo.
Del núcleo se desprende el fascículo rubroespinal
cruzado.
Su función es la facilitación de neuronas motoras
para los músculos flexores de los miembros e inhibición de los extensores.
TÁLAMO
Es la estructura más voluminosa del diencéfalo.
Es una mas ovoide voluminosa localizada en las paredes laterales del tercer ventrículo.
Funciona como un integrador de las funciónes motora, sensitiva y emocional entre otras.
Topográficamente posee cuatro caras y dos extremos:
Caras
Superior
Inferior
Lateral y medial
Extremos
Anterior
Posterior
SISTEMA CÓRTICOPONTOCEREBELOSO
EXTREMO ANTERIOR
Las fibras corticopontinas provienen de la corteza
motora, sensitiva y parietal posterior.
Descienden a través de la cápsula interna y de la
base del pedúnculo cerebral para llegar a los núcleos pontinos.
De los núcleos pontinos parten las fibras pontocerebelosas cruzadas.
Las fibras pontocerebelosas forman fibras musgosas la cuales llegan a las granulosas y posetriormente a Purkinje.
Las de Purkinje se proyectan hacia los núcleos profundos (dentado)
El núcleo dentado tracto dentorrubrotalámico a través del Pedúnculo superior se proyecta hacia el núcleo rojo contralateral (decusación del pedúnculo
superior)
Del núcleo rojo se proyecta hacia el tálamo y de
aquí a corteza (premotora)
SÍNDROME DEL HEMISFERIO CEREBELOSO
Ataxia. “marcha de ebrio”.
Dismetría, incapacidad para calcular los límites de
un movimiento voluntario.
Adiadococinesia., incapacidad para realizar movimientos sucesivos rápidos.
Temblor de intención, temblor terminal a medida
que la extremidad en movimiento se aproxima a su
destino.
Hipotonía, disminución del tono muscular y resistencia al estiramiento pasivo de los músculos.
Disartria, tipo de habla descuidada, bailante.
Nistagmo, se observa con frecuencia en lesiones de
hemisferio cerebeloso, con el componente rápido
hacia el lado de la lesión cerebelosa.
Forma el límite posterior del orificio interventricular
de Monro.
Este orificio comunica los ventrículos laterales con
el 3er ventrículo.
EXTREMO POSTERIOR
Se conoce como pulvinar
Por debajo se localizan los cuerpos geniculados
medial y lateral
Los cuerpos geniculados son relevos en las vías auditiva y visual.
TÁLAMO
CARA INTERNA
Su extremo anterior angosto forma el límite posterior del agujero interventricular.
Los dos tercios anteriores de la cara interna situados frente al tálamo del lado opuesto, separados
por el tercer ventrículo y unidos por la adherencia
intertalámica en el 70% de los humanos.
CARA INTERNA
El tercio posterior se aparta de la línea media y el
espacio que queda es ocupado por el epitálamo
hacia arriba y por la porción inicial del mesencéfalo hacia abajo.
CARA SUPERIOR
Convexa
Termina hacia delante en el tubérculo anterior.
Dividida en porciones anteroexterna y posterointerna por el surco coroideo.
Porción externa
Forma el suelo de la encrucijada del ventrículo
244 SISTEMA NERVIOSO
lateral.
Porción interna
Cubierta por la tela coroidea del ventrículo medio e incluye el pulvinar.
CARA INFERIOR
Guarda relación con:
Núcleo rojo y locus niger hacia atrás.
Formaciones del hipotálamo hacia delante y
adentro.
Núcleo subtalámico de Luys hacia delante y
afuera.
CARA EXTERNA
Orientada de manera oblicua hacia delante, abajo
y afuera.
Adosada a las fibras que forman el segmento posterior de la cápsula interna.
GRUPOS NUCLEARES
Divido por una placa de sustancia Blanca en “Y” la
lámina medular interna.
En los siguientes grupos principales:
Anterior
Medial
Lateral
GRUPOS ANTERIOR
Forma el tubérculo del extremo anterior.
Recibe y manda información desde y hacia los cuerpos mamilares y la corteza del cíngulo.
Los núcleos anteriores forman parte del Sistema
límbico.
Se relacionan con la conducta emocional y mecanismos de memoria reciente.
GRUPO MEDIAL
Mantiene conexiones recíprocas con la corteza prefrontal.
Recibe aferencias de la corteza temporal, núcleo
amigdalino y de otros núcleos talámicos.
Integra la información sensitiva somática, visceral
y olfatoria con la expresión emocional.
GRUPO NUCLEAR LATERAL
Se divide en dos hileras:
Dorsal
Ventral
HILERA DORSAL
Son tres núcleos
Dorsolateral
Posterolateral
Pulvinar
En conjunto se conocen como núcleos talámicos
multimodales de asociación.
Su principal eferencia es hacia áreas de asociación de la corteza
Su principal aferencia provienen de los demás
núcleos talámicos
NÚCLEO DORSOLATERAL
Se relaciona con el núcleo anterior.
Posee conexiones con el sistema límbico
COMPLEJO PULVINAR-LATERAL POSTERIOR
Mantiene conexiones recíprocas con el cuerpo genículado lateral y áreas de asociación de la corteza
parietal, temporal y occipital
Recibe aferencias del coliculo superior, área pretectal, por lo tanto es una estación de relevo entre los
centros visuales corticales.
HILERA VENTRAL
Son los núcleos:
Ventral anterior
Ventral lateral
Ventral posterior
NÚCLEO VENTRAL ANTERIOR
Dos porciones:
Medial (magnocelular)
Ojos, cabeza y cuello
Lateral (parvicelular)
Tronco y extremidades
Estación de relevo en las vías motoras desde los
ganglios basales hasta la corteza cerebral.
Participa en la regulación del movimiento.
Recibe aferencias desde:
Globo pálido
Corteza premotora
Porción reticular de la sustancia negra
Manda eferencias hacia:
Corteza motora
Corteza prefrontal
SISTEMA NERVIOSO 245
NÚCLEO VENTRAL LATERAL
Preóptica
Supraquiasmática
Tuberal
Mamilar
Su función consiste en integrar la función motora.
Su principal aferencia proviene del cerebelo (tracto
dentorrubrotalámico)
Su principal eferencia es hacia la corteza motora
primaria (precentral)
REGIÓN PREÓPTICA
NÚCLEO VENTRAL POSTERIOR
El núcleo preóptico participa en la regulación del
sistema parasimpático.
Posee dos subdivisiones:
Núcleo ventral posteromedial
Núcleo ventral posterolateral
Le llegan todos los fascículos de las vías sensitivas:
Lemnisco medial
Lemnisco trigeminal
Lemnisco espinal
Vías gustativas
Fascículo dentorrubrotalámico
Sus eferencias forman la radicación sensitiva hacia
la circunvolución sensitiva (poscentral)
REGIÓN SUPRAÓPTICA
Los axones de los núcleos supraóptico y paraventricular alcanzan a la neurohipófisis.
El supraóptico sintetiza vasopresina (ADH)
El paraventricular sintetiza oxitocina
Ambas se almacenan y liberan en la neurohipófisis
En el núcleo anterior se encuentra el centro para
la sed. También es un centro termorregulador (responde al calor). Controla el sistema parasimpático.
El núcleo supraquiasmático participa en la regulación de los ciclos circadianos (sueño-vigilia)
HIPOTÁLAMO
Forma parte del diencéfalo
Se localiza por debajo del surco hipotalámico
El surco hipotalámico se extiende desde el orificio
de Monro hasta el acueducto cerebral (De Silvio).
Forma el suelo y la porción inferior de las paredes
laterales del tercer ventrículo.
Es limitado anteriormente por la lámina terminal.
La lámina terminal hacia abajo termina en el quiasma óptico y hacia arriba en la comisura blanca anterior.
Hacia atrás se continúa con el mesencéfalo.
En su cara ventral (porción inferior) caudal al quiasma (por detrás) se estrecha en un cuello pequeño,
el tuber cinereum.
El tuber cinereum forma la parte mas ventral (inferior) de la eminecia media.
La eminecia se adelgaza para formar el infundíbulo
hipofisiario.
Medial a cada hipotálamo se encuentra el tercer
ventrículo.
Lateral se encuentra el núcleo subtalámico.
El fórnix o trígono divide al hipotálamo en porciones medial y lateral.
La porción lateral sólo posee el núcleo lateral.
La porción medial posee 4 subregiones.
NÚCLEOS
La porción medial posee las siguientes regiones:
REGIÓN TUBERAL
El núcleo ventromedial se relaciona con la saciedad
El arqueado interviene en la conducta emocional y
en la actividad endocrina.
REGIÓN MAMILAR
El núcleo mamilar participa en el sistema límbico
(conducta emocional y memoria reciente)
El posterior es un centro termoregulador (responde
al frío). Controla el sistema simpático.
NÚCLEO LATERAL
Se relaciona con el hambre.
También forma parte del centro para la sed.
CONEXIONES
Los núcleos reciben información del fórnix, tálamo,
corteza frontal entre otras.
Sus principales eferencias son hacia tálamo, formación reticular, medula espinal entre otros.
Controla al SNA y la secreción de las hormonas hipofisiarias.
246 SISTEMA NERVIOSO
VÍAS EFERENTES VISCERALES
El hipotálamo anterior se considera parasimpático.
El posterior se considera simpático.
A través de estas conexiones ejerce control sobre
procesos autónomos tales como el ciclo cardíaco,
la digestión, entre otros.
FUNCIÓN DE LOS NÚCLEOS
Supraóptico
Paraventricular
Preóptico
Anterior
Posterior
Lateral
Ventromedial
Supraquiamático
Mamilar
Arqueado
Sintetiza vasopresina
Sintetiza oxitocina
Parasimpático
Parasimpático, Centro para la sed, responde al calor
Simpático, responde al frío
Centro para la sed, Centro del hambre
Centro de la saciedad
Regula ciclos circadianos
Memoria, conducta emocional
Actividad endocrina
DIABETES INSÍPIDA
En esta enfermedad los niveles de glucosa sanguínea como urinaria se encuentran normales.
Se debe a la deficiencia de la hormona vasopresina
(ADH).
Generalmente una masa tumoral que dañe al núcleo supraóptico.
La enfermedad se caracteriza por alta ingesta de
líquidos acompañado de poliuria.
Substancia negra
CUERPO ESTRIADO
Es un cúmulo de sustancia gris
El brazo anterior de la cápsula interna lo divide parcialmente en:
Núcleo caudado
Núcleo lenticular
NÚCLEO CAUDADO
Posee forma de “C”
Se le describen:
Cabeza
Cuerpo
Cola
CABEZA DEL NÚCLEO CAUDADO
Su porción inferior permanece unida a la porción
inferoexterna del núcleo lenticular (putamen)
Forma parte del asta frontal del ventrículo lateral
Protuye en la pared lateral de dicha asta
CUERPO
Es separado de la cara superior del tálamo por el
surco tálamoestriado
Forma la porción lateral del piso de la encrucijada
del ventrículo lateral
COLA
Rodea el extremo posterior del tálamo
Ocupa el techo del asta temporal del ventrículo lateral.
En su porción distal posee al núcleo amigdalino
NÚCLEO LENTICULAR
NÚCLEOS BASALES
Se definen como acúmulos de sustancia gris localizados entre el tálamo y la corteza de la ínsula de
Reil
Anatomicamente son:
Cuerpo estriado
Núcleo amigdalino
Antemuro o claustro
Núcleo subtalámico
Núcleo en forma de lente
Al corte transversal posee forma triangular de base
lateral hacia la corteza insular
Dos láminas de sustancia blanca lo atraviesan y dividen en:
Putamen(sitio mas comun de sangrado por hipertension arterial)
Globo pálido segmento interno y externo
SISTEMA NERVIOSO 247
PUTAMEN
Su porción inferior permanece unido a la cabeza
del núcleo caudado
Hacia fuera es separado del antemuro por la cápsula externa
GLOBO PÁLIDO
Es dividido en dos segmentos por las dos láminas
de sustancia blanca
Es separado de la cara lateral del tálamo por el brazo posterior de la cápsula interna.
El segmento interno posee la porción reticular de la
sustancia negra
NÚCLEO AMIGDALINO
Se denomina así porque posee forma de almendra
Se localiza en el techo del asta temporal del ventrículo lateral fusionado a la cola del núcleo caudado
Forma parte del sistema límbico
ANTEMURO
Lámina de sustancia gris cuya función aún se desconoce.
Separada del putamen por la cápsula externa
Separada de la corteza de la ínsula por la cápsula
extrema.
NÚCLEO SUBTALÁMICO
Localizado inmediatamente por debajo del tálamo
por arriba de la substancia negra.
Conectado a ambos segmentos del globo pálido
Sus fibras son las únicas excitadoras de las vías de
los núcleos basales (poseen glutamato)
SUSTANCIA NEGRA
Grupo de neuronas multipolares
Posee gránulos de neuromelanina
Secreta dopamina
Se divide en porciones:
Reticular (segmento interno del globo pálido)
Compacta (mesencéfalo)
Sustancia negra
La dopamina actúa sobre dos tipos principales de
receptores D1 y D2
El receptor D2 es inhibidor y se localiza en la vía
indirecta
El receptor D1 es excitador y se localiza en la vía
directa.
DIVISIÓN FUNCIONAL
Estriado (porción aferente)
Núcleo caudado
Putamen
Pálido (porción eferente)
Segmento externo
Segmento interno y sustancia negra reticular
LESIONES
Las lesiones de los núcleos basales pueden causar
dos tipos de trastornos:
Hipercinéticos: corea, atetosis y balismo
Hipocinéticos: enfermedad de Parkinson
HEMISFERIOS CEREBRALES
SUSTANCIA BLANCA
Esta constituida por axones mielinizados.
La constituyen tres tipos de fibras:
Comisurales
De asociación
De proyección
FIBRAS COMISURALES
Son fibras que comunican a través de la línea media un hemisferio con otro.
Las comisuras que describiremos son las siguientes:
Cuerpo calloso(considerada la más grande)
Comisura anterior
Comisura posterior
Comisura habenular
Comisura del fórnix
CUERPO CALLOSO
Es la comisura más grande del cerebro.
Se localiza en el fondo de la cisura interhemisférica.
En el corte sagital se le estudian las siguientes porciones de atrás hacia delante:
Esplenio ó rodete
Tronco o cuerpo
248 SISTEMA NERVIOSO
Rodilla
Pico o rostrum
El esplenio rebasa al techo del 3er ventrículo y al
techo del mesencéfalo formando la hendidura de
Bichat.
Hacia abajo del cuerpo se desprende el septum lucidum el cual separa los ventrículos laterales.
La rodilla se adelgaza formando el pico o rostrum
el cual se prolonga a la comisura anterior a través
de la laminilla rostral.
Posee dos caras.
La cara superior se relaciona con el indusium griseum y las estrías longitudinales medial y lateral.
(sistema límbico)
La cara inferior forma parte del techo de los ventrículos laterales.
Las fibras que parten de la rodilla conectan ambos
lobulos frontales y se denominan fórceps menor.
Las fibras que parten del cuerpo se les conoce
como radiación del cuerpo calloso. Conectan la
corteza motora y sensitiva
La fibras que parten del esplenio conectan los lóbulos occipitales y se le conoce como fórceps mayor.
COMISURA ANTERIOR
Atraviesa la porción inferior de la cabeza del núcleo
caudado.
Tiene un componente anterior olfativo y uno posterior temporal.
El anterior une ambos bulbos olfatorios.
El posterior lleva a la tenia semicircular la cual une
ambos núcleos amigdalinos.
COMISURA POSTERIOR
Se localiza en la parte inferior dela glandula pineal.
En ella cruzan la línea media el fasciculo longitudinal medial y la fibras que unen ambos núcleos
pretectales (reflejos consensual y fotomotor)
COMISURA HABENULAR
Se localiza en la parte superior de la glandula de
la pineal.
Se desconoce su función
COMISURA DEL FÓRNIX
Unen ambos pilares posteriores del fórnix.
Se relaciona con la parte posterior de la cara inferior del cuerpo calloso.
Comunica a las formaciones del hipocampo
FIBRAS DE ASOCIACIÓN
Son las fibras que comunican distintas áreas dentro de un mismo hemisferio.
Se clasifican en cortas y largas.
Las cortas se localizan adyacente a la sustancia
gris y unen circunvoluciones adyacentes.
FIBRAS DE ASOCIACIÓN LARGAS
El cíngulo forma la circunvolución del mismo nombre. Se extiende desde la encrucijada olfatoria (subcallosa) hasta la circunvolución del hipocampo.
Fasciculo longitudinal superior: es el más voluminoso. Conecta el lóbulo frontal con el occipital. Pasa
por arriba del núcleo lenticular. La porción que une
las áreas auditiva, de asociación y de Broca se denomina fascículo arqueado
Fascículo occipitofrontal superior: pasa entre el
cuerpo calloso, la cápsula interna y el núcleo caudado.
Fascículo occipitofrontal inferior: pasa lateral al
cuerno temporal del ventrículo por debajo del núcleo lenticular y la ínsula. La porción que rodea la
cisura de silvio y une el lóbulo frontal con el temporal es fascículo uncinado.
FIBRAS DE PROYECCIÓN
Fibras aferentes y eferentes que conectan la corteza con centros inferiores.
Forman la corona radiada al decusarse con las fibras del cuerpo calloso.
Al colocarse entre el cuerpo estriado y el tálamo
forman la cápsula interna.
CÁPSULA INTERNA
Posee lo siguiente:
Segmento anterior o lenticulocaudado: separa parcialmente al núcleo caudado del núcleo lenticular.
Contiene al fascículo frontopontino y al pedúnculo
talámico anterior.
Segmento posterior ó lenticulotalámico: separa al
núcleo lenticular del tálamo.
Contiene la radiación sensitiva y la radiación motora ,fascículo corticoespinal.
La rodilla queda entre los dos segmentos previos y
contiene al fascículo corticonuclear.
El segmento retrolenticular se localiza por detrás
SISTEMA NERVIOSO 249
del núcleo lenticular.
Contiene la radiación óptica, el pedúnculo talámico
posterior y las fibras parietopontinas.
El segmento sublenticular localizado donde su
nombre lo indica contiene la radiación acústica y
las fibras temporopontinas.
Área sensitiva primaria: localizada en la circunvolución posrolándica. Recibe la sensibilidad del lado
opuesto del cuerpo. También posee una representación topográfica (homúnculo)
SUSTANCIA GRIS
Posee la cisura calcarina.
El área visual primaria se localiza en los labios de
esta cisura.
La corteza formada por sustancia gris presenta
unos surco denominado cisuras formados por el
crecimiento de la misma.
Las principales son las siguientes:
De Rolando
De Silvio
Parieto-occipital
Calcarina
LÓBULOS
Para su estudio se dividen en lóbulos.
Cada lóbulo presenta áreas corticales primarias.
Son regiones directamente relacionadas con funciones específicas.
Áreas corticales secundarias. Son áreas que tienen
función de integración y organización de la información.
LÓBULO FRONTAL
Localizado por delante de la cisura de Rolando.
Posee función motora, del habla, cognición y conducta afectiva.
Área motora primaria: es la cirvunvolución
prerrolándica(el area inmediatamente adyacente).
Se encuentra la representación motora del cuerpo
(homúnculo). Sus neuronas emiten los fascículos
motores. Su lesión causa NMS en el lado contralateral.
Área motora secundaria: adyacente a la primaria,
se encarga de la integración de los movimientos voluntarios.
En la porción inferior del lobulo frontal izquierdo en
un porcentaje alto de la poblacion, se encuentra el
área de Broca (lenguaje). Su lesión causa una afasia incapacidad para decir lo que se piensa
LÓBULO PARIETAL
Se localiza entre la cisura de Rolando y la parietooccipital. Se encarga de los procesos somatosensoriales.
LÓBULO OCCIPITAL
LÓBULO TEMPORAL
Debajo de la cisura de Silvio.
En la cara superior de la 1era circunvolución temporal se encuentra de la circunvolucion temporal
transversa de Heschl o área auditiva primaria.
La porción posterior de la 1era circunvolución temporal adyacente a la circunvolución parietal inferior
es el área de ascociación auditiva (Wernicke) su lesión produce afasia sensitiva incapacidad para entender lo que se oye.
VÍAS DESCENDENTES
INTRODUCCIÓN
Una neurona motriz activa de 5 a 150 miofibrillas.
Esto se conoce como Unidad Motriz.
El conjunto de unidades motrices que llegan a un
músculo se conoce como neuropila
ARCO REFLEJO
Considerado la unidad funcional, y existe dos tipos
el arco reflejo segmentario es cuando un impulso
aferente llega a la neurona del asta posterior y forman sinapsis con las neuronas anteriores.
Un ejemplo es el reflejo rotuliano.
El intersegmentario involucra neuronas de más de
un segmento medular.
Un ejemplo es la respuesta ante un estímulo nocivo.
VÍAS MOTORAS
El control de la actividad musculoesquelética desde
la corteza y otros centros superiores es conducido
a través del SN por una serie de neuronas:
1era ó Neurona motora superior
2da ó intercalar
3er ó Neurona motora inferior
250 SISTEMA NERVIOSO
VÍA CORTICOESPINAL
Este tracto tiene su origen en las cortezas motora
primaria, premotora y el área somato sensorial (homúnculo).
Las fibras descendentes convergen en la corona radiada.
Pasan por el brazo posterior de la cápsula interna.
Las fibras para la región cervical son las más anteriores mientras las que van a la ext. Inferior son las
más posteriores.
En el mesencéfalo descienden en los 3/5 intermedios de la base o pie.
La fibras para la región cervical son las más mediales.
En el puente descienden en la porción basilar entre
los núcleos del puente.
En bulbo el tracto forma las pirámides.
En el tercio inferior del bulbo la mayor parte de las
fibras se cruzan (decusación de las pirámides).
Las fibras cruzadas forman el tracto corticoespinal
lateral.
Las fibras que no lo hacen forman el corticoespinal
anterior.
La función relacionada con este fascículo es:
Conferir velocidad y agilidad a los movimientos voluntarios y se utilizan para llevar movimientos hábiles rápidos.
VÍA CORTICONUCLEAR
Se origina en la porción inferior de la corteza motora primaria y se proyecta a los núcleos de los pares
craneales.
Descienden por la corona radiada y se compactan
al pasar por la rodilla de la cápsula interna.
En mesencéfalo descienden en los 3/5 intermedios
de la base del pedúnculo.
Aquí brinda inervación a los núcleos del NCIII y del
NCIV
En el puente descienden en la porción basilar entre
los núcleos del puente.
Aquí brinda inervación a los núcleos del NCV, NCVI
y NCVII.
La inervación del NCVII posee una inervación peculiar.
En bulbo no posee una localización definida.
Termina dando inervación a los núcleos ambiguo y
del NCXII.
VÍA CORTICOPONTOCEREBELOSA
Se origina de las cortezas sensitiva y motora primaria.
Las forma fibras fronto, parieto, temporo y occipitopontinas.
En la cápsula interna:
Brazo anterior (FP)
Segmento retrolenticular (PP y OP)
Segmento sublenticular (TP)
En la base o pie del mesencéfalo descienden de la
siguiente forma:
1/5 medial FP
1/5 lateral PP, OP y TP
En la porción basilar del puente hacen sinapsis en
los núcleos del puente homolaterales.
De aquí se desprenden las fibras pontocerebelosas
que se decusan para formar el pedúnculo cerebelos
medio del lado opuesto.
De esta forma el cerebelo participa en la corrección
del movimiento.
VÍAS MOTORAS SUBCORTICALES
Tracto reticuloespinal:
Influye sobre mov. voluntarios y actividad refleja.
Conecta el hipotálamo con centros medulares inferiores.
Tracto tectoespinal
Movimientos reflejos en respuesta a un estímulo
visual.
Tracto rubroespinal
Facilita neurona flexoras
Tracto vestibuloespinal lateral:
Facilita neuronas extensoras
Tracto vestibuloespinal medial:
Facilita neuronas flexoras de los músculos del
cuello
SÍNDROME DE NEURONA MOTORA INFERIOR
Ocurre cuando se lesiona, el asta anterior, las raíces anteriores o el nervio periférico.
Su manifestaciones son las siguientes:
Atonía (parálisis flácida)
Arreflexia
Atrofia
Fasciculaciones (actividad espontánea de fibras
musculares en reposo)
Ausencia de signo de babinsky
SÍNDROME DE NEURONA MOTORA SUPERIOR
Ocurre cuando se lesiona la vía piramidal.
Sus manifestaciones son las siguientes:
Hipertonía (parálisis espástica)
Hiperreflexia osteotendinosa
SISTEMA NERVIOSO 251
Signo de Babinski (+)
Clonus (contracción repetida rítmica e involuntaria
de músculos agonistas y antagonistas inducidas
por la dorsiflexión pasiva repentina del tobillo.)
VÍAS ASCENDENTES
FUNCIONES
Transmiten
Dolor y temperatura
Tacto grueso (leve ó protopático)
Propiocepción consciente
Tacto fino (epicrítico)
Vibración
Posición
Percepción de peso
Propiocepción inconsciente
VÍA DEL DOLOR Y LA TEMPERATURA
Viaja por el fascículo espinotalámico lateral involucrando 3 neuronas.
1era neurona:
Se localiza en el ganglio de la raíz posterior
Su prolongación central entra en la médula por el
fascículo de Lissauer.
2da neurona:
Se localiza en la sustancia gelatinosa (I-VI Rexed).
Su axón se cruza por la comisura blanca anterior
para alcanzar al cordón lateral del lado opuesto.
La fibras de la extremidad inferior son las más
laterales.
Al entrar al tronco encefálico se une con el espinotalámico anterior y forman el lemnisco espinal.
3era neurona
Se localiza en el núcleo ventral posterior del tálamo. (grupo lateral)
De aquí se origina la radiación sensitiva que después de pasar por el brazo posterior de la CI y la
corona radiada llega a la corteza posrolándica.
TRACTO ESPINOTECTAL
Algunas fibras del lemnisco espinal se proyectan
hacia el colículo superior.
Proporciona la información aferente para reflejos
espinovisuales.
VÍA DEL TACTO GRUESO (PROTOPÁTICO)
Viaja por el espinotalámico anterior involucrando 3
neuronas.
1era neurona:
Se localiza en el ganglio de la raíz posterior
Su prolongación central entra en la médula por el
fascículo de Lissauer.
2da neurona
Localizada en la sustancia gris propia (I-VI Rexed).
Su axón se cruza por la comisura blanca anterior
para alcanzar al cordón anterior del lado opuesto.
Al entrar al tronco encefálico se une con el espinotalámico lateral y forman el lemnisco espinal.
3era neurona
Se localiza en el núcleo ventral posterior del tálamo. (grupo lateral)
De aquí se origina la radiación sensitiva que después de pasar por el brazo posterior de la CI y la
corona radiada llega a la corteza posrolándica.
CORDÓN POSTERIOR
Formado por los fascículos de Goll y Burdach.
Conduce la propiocepción consciente.
Tacto fino (epicrítico)
Vibración
Posición
Percepción de peso
Goll trae la información de la extremidad inferior.
Burdach trae la información por arriba del segmento T6.
La vía también posee 3 neuronas.
1era neurona
Se localiza en el ganglio de la raíz posterior
Su prolongación central se dirige a la médula sin
hacer sinapsis en ella.
El axón asciende por el cordón posterior (Goll/
medial-Burdach/Lateral)
2da neurona:
Se localizan en los núcleos de Goll (grácil) y Burdach (cuneatus) situados en el tercio inferior del
bulbo.
Sus axones forman las fibras arciformes internas
la cuales se decusan en el tercio medio del bulbo
para formar la decusación sensitiva.
La decusación da origen al lemnisco medial.
En principio esta en la línea media y conforme asciende se hace lateral hasta alcanzar al tálamo.
3era neurona:
Se localiza en el núcleo ventral posterior del tálamo. (grupo lateral)
De aquí se origina la radiación sensitiva que después de pasar por el brazo posterior de la CI y la
corona radiada llega a la corteza posrolándica.
252 SISTEMA NERVIOSO
VÍA DE LA PROPIOCEPCIÓN INCONSCIENTE
SISTEMA LÍMBICO
Es la vía por la cual la información inconsciente
procedente de músculos, articulaciones, piel y tejido subcutáneo alcanza al cerebelo.
Existen dos tractos para la propiocepción inconsciente:
Espinocerebeloso dorsal o directo
Espinocerebeloso ventral o cruzado
Límbico significa borde o margen
Se utiliza para describir un grupo de estructuras
que se ubican en la zona límite entre la corteza cerebral y el hipotálamo.
Participa en los procesos de conducto emocional,
la memoria, preservación de especie, obtención de
comida entre otras actividades.
ESPINOCEREBELOSO DORSAL
COMPONENTES
Conduce la propiocepción inconsciente de C8 hacia
abajo
1era neurona:
Se localiza en el ganglio de la raíz posterior.
Su prolongación central llega al asta gris posterior.
2da neurona
Se localiza en la columna de Clarke (VII Rexed)
Su axón alcanza el cordón lateral del mismo lado.
Llega a bulbo y utiliza el pedúnculo cerebeloso inferior para entrar al cerebelo.
En este sitio se acompaña de las fibras arciformes
externas posteriores (tracto cuneocerebeloso)
Circunvolución subcallosa
Circunvolución del cíngulo
Circunvolución del hipocampo
Formación del hipocampo
Núcleo amigdalino
Cuerpos mamilares
Núcleo talámico anterior
Fascia dentada
Fimbria
Fórnix
Tracto mamilotalámico
Estria terminal (tenia semicircular)
Rinencéfalo (vía olfativa)
Nervios olfatorios
Bulbos olfatorios
Cintillas olfatorias
Estrias olfatorias
Medial
Lateral
Intermedia
Corteza olfatoria
CUNEOCEREBELOSO
Conduce la propiocepción de C7 hacia arriba.
1era neurona:
Se localiza en el ganglio de la raíz posterior.
Su prolongación central asciende en el cordón lateral.
2da neurona
Se localiza en el núcleo cuneiforme accesorio
Sus axones forman las fibras arciformes externas
posteriores.
Estas fibras se le unen al tracto espinocerebeloso
dorsal y entran al cerebelo por el pedúnculo cerebeloso inferior.
ESPINOCEREBELOSO VENTRAL
1era neurona:
Se localiza en el ganglio de la raíz posterior.
Su prolongación central llega al asta gris posterior.
2da neurona
Se localiza en la sustancia gris propia (IV-V Rexed)
Su axón se cruza por la comisura blanca anterior
para alcanzar al cordón lateral del lado opuesto.
Llega hasta mesencéfalo y utiliza el pedúnculo cerebeloso superior para entrar al cerebelo.
VÍA OLFATORIA
El bulbo olfatorio recibe a los nervios olfatorios.
El bulbo se adelgaza formando la cintilla
La cintilla al llegar al espacio perforado anterior se
divide en estrías:
Medial
Lateral
Intermedia
La estría lateral se proyecta hacia la corteza olfatoria.
La corteza esta formada por la corteza piriforme,
área periamigdaloide y el área entorrinal. (Esto es
la corteza alrededor del uncus)
La estria medial se introduce en la comisura anterior y comunica ambos bulbos.
La estría intermedia se introduce en el espacio perforado anterior, se desconoce su función.
El rinencéfalo se encuentra en relación anatómica y
funcional con el sistema límbico.
SISTEMA NERVIOSO 253
Esto es la base neuroanatómica para que un aroma nos agrade desagrade o nos recuerda a algo o
alguien
o temporooccital interno.
NÚCLEO AMIGDALINO
La mayor parte de las aferencias proviene de:
Circunvolución del hipocampo
Cíngulo
Subcallosa
La información llega al hipocampo mediante la fascia dentada principalmente.
Acúmulo de sustancia gris con forma de almendra.
Se localiza en el techo del asta temporal del ventrículo lateral.
Esta unido a la punta de la cola del núcleo caudado.
La estría terminal emerge de la cara posterior de
la amigdala y comunica ambas amígdalas. Tiene el
siguiente trayecto:
Cara medial de la cola del núcleo caudado
Rodea el dorso del tálamo
Surco talamoestriado (suelo de la encrucijada)
Comisura blanca
Se encarga de formular reacciones emocionales en
respuesta a un estímulo dado.
Participa en la memoria afectiva. (reflejos producidos por una actividad previamente experimentada)
Su lesión puede provocar incapacidad para apreciar el significado emocional de las cosas (ceguera
afectiva)
FORMACIÓN DEL HIPOCAMPO
Es una invaginación de la circunvolución del hipocampo.
Produce una elevación en el suelo del cuerno temporal del ventrículo lateral.
En el corte coronal posee forma de caballito de mar
de ahí su nombre.
Su extremo anterior el pie del hipocampo posee
surco lo que le da apariencia de cuernos. (Asta de
Ammón)
La sustancia blanca se repliegua formando el álveo.
El álveo forma la fimbria la vía eferente del hipocampo.
El giro dentado o fascia dentada medial a la fimbria
es contiuación del indusium griseum forma parte
de las aferencias del hipocampo.
El indusium griseum es sustancia gris modificada
la cual tapiza la cara superior del cuerpo calloso.
Se comunica con la circunvolución del cíngulo y hacia delante con la subcallosa y hacia atrás y abajo
con la del hipocampo.
La sustancia blanca forma las estrías longitudinales lateral o medial.
La circunvolución del hipocampo se localiza en la
cara inferomedial del hemisferio cerebral
Esta separada hacia arriba y adentro de la fascia
dentada por el surco del hipocampo.
Limitada hacia abajo y afuera por el surco colateral
AFERENCIAS
EFERENCIAS
El circuito eferente comienza en el álveo y a partir
de esta estructura la información viaja hacia:
Fimbria
Fórnix
Cuerpos mamilares
Núcleo anterior del tálamo
Corteza del cíngulo
El fórnix es la continuación de la fimbria y termina
en los cuerpos mamilares.
Posee lo siguiente:
Pilar posterior unido al del lado opuesto por la
comisura del hipocampo
Cuerpo formado por la unión de ambos pilares
Pilar anterior al separarse los pilares del cuerpo
(forman el límite anterior del Monro)
CIRCUITO DE PAPEZ
Toda esta vía la describio
Y se resume de la siguiente forma
Circunvolución del cíngulo
Fascia dentada
Formación del hipocampo
Fimbria
Fórnix
Cuerpos mamilares
Núcleo anterior del tálamo
Circunvolución del cíngulo
FUNCIÓN
Funcionalmente el hipocampo participa en:
Memoria reciente
La atención y alerta
Conducta
Sistema endocrino
Experimentalmente su lesión bilateral produce una
pérdida de la memoria reciente (amnesia anterógrada)
254 SISTEMA NERVIOSO
VENTRÍCULOS, MENINGES YLÍQUIDO
CEFALORRAQUÍDEO
SISTEMA VENTRICULAR
Son las cavidades del encéfalo.
Revestidas totalmente de ependimo y llenas de LCR.
Son 4:
2 LATERALES
TERCER VENTRÍCULO
CUARTO VENTRÍCULO
Se encuentran comunicados entre sí y con el espacio subaracnoideo.
Ambos ventrículos laterales se comunican a través
del orificio interventricular de Monro
El tercero y cuarto lo hacen a través del acueducto
de Silvio
El cuarto comunica con el espacio subaracnoideo
a través de los orificios laterales de Luschka y el
orifico medial de Magendie.
El cuarto se continúa en la médula como el conducto ependimario el cual en el cono presenta una
dilatación el ventrículo terminal.
Algunos autores consideraban a la cavidad del septum pellucidum como el 5to ventrículo.
Al descubrirse que es una cavidad cerrada y sin
LCR se descarto esta teoría.
VENTRÍCULOS LATERALES
Cavidad con forma de “C”
Posee 5 segmentos:
Cuerno frontal
Cuerpo
Atrío (encrucijada)
Cuerno occipital (posterior)
Cuerno temporal (inferior)
CUERNO FRONTAL
Se localiza por delante del orificio de Monro
Pared medial
Septum pellucidum y pilar anterior del fórnix
Pared lateral
Cabeza del núcleo caudado
Techo
Rodilla del cuerpo calloso
Piso
Pico del cuerpo calloso y parte de la cabeza del
núcleo caudado
CUERPO
Se extiende desde el orificio de Monro al extremo
posterior del tálamo.
Techo
Tronco del cuerpo calloso
Piso
Tálamo y núcleo caudado
Pared medial
Septum pellucidum y cuerpo del fórnix
ENCRUCIJADA
Área donde confluye:
Cuerpo
Cuerno occipital
Cuerno temporal
Es la parte más amplia del ventrículo.
CUERNO OCCIPITAL
Se extiende desde el atrio a la corteza occipital
Techo
Tapetum y radiación óptica
Pared lateral
Tapetum y radiación óptica
Pared medial
Bulbo del asta posterior (fórceps mayor)
Calcar avis (cisura calcarina)
CUERNO TEMPORAL
Techo:
Cola del núcleo caudado
Amígdala
Estria semicircular
Piso
Formación del hipocampo
PLEXOS COROIDEOS
Son el sitio de producción de LCR
Todos los segmentos poseen plexos coroideos excepto el cuerno frontal
El cuerno frontal es el sitio de predilección para
drenar el LCR en casos de Hidrocefalia
TERCER VENTRÍCULO
Es la cavidad del diencéfalo
Techo
SISTEMA NERVIOSO 255
Tela coroidea colgando del cuerpo del fórnix
Piso
Estructuras hipotalámicas
Pared lateral
Tálamo
Pared anterior
Lámina terminal
Pared posterior
Epitálamo (pineal)
La comisura blanca forma la unión del techo con la
pared anterior.
El quiasma óptico es la unión de la pared anterior
con el piso.
La comisura posterior es la unión del piso con la
pared posterior
La comisura habenular es la unión de la pared posterior con el techo
Posee tres recesos principales
Pineal: separa la comisura habenular de la posterior
Óptico: por arriba del quiasma óptico
Infundibular: debajo del receso óptico incluida en
tallo hipofisiario
El acueducto de Silvio mide de 1.5cm a 2cm de
largo
Divide al mesencefalo en techo y pedúnculos
CUARTO VENTRÍCULO
Cavidad de forma romboidal localizada detrás del
puente y el bulbo y por delante del cerebelo.
Posee límites laterales, piso (pared anterior) y techo (pared posterior)
Límites laterales
Pedúnculos cerebelosos
Tubérculos grácil y cuneatus
Techo
Cerebelo
Velo medular superior
Velo medular inferior
El piso es divido en mitades laterales por el surco
mediano.
A cada lado se encuentra la eminencia media limitada lateralmente por el surco limitante.
El piso es dividido en mitades superior pontina e
inferior bulbar por las estrías acústicas.
PORCIÓN PONTINA
La emiencia media posee la eminencia teres o colículo facial formado por la 1er rodilla del NCVII
La porción superior del surco limitante posee neuronas adrenérgicas con un pigmento azuloso (locus
ceruleus)
Por fuera del surco limitante se localiza el área vestibular
PORCIÓN BULBAR
La eminencia media presenta tres formaciones:
Trígono del hipogloso
Trígono del vago
Área postrema (área del vómito)
PLEXO COROIDEO
El plexo coroideo del cuarto ventrículo posee forma
de “T” colgando del techo del ventrículo.
HIDROCEFALIA
Se define como el aumento de líquido cefalorraquídeo dentro de la cavidad ventricular.
Posee dos variedades:
Comunicante: ocurre un defecto a nivel de la absorción (vellosidades aracnoideas) de LCR o sobreproducción del mismo.
No comunicante: por obstrucción de alguno de
los orificios del sistema ventricular
MENINGES
Son membranas protectoras del SNC.
De profundo a superficial se localizan así: piamadre, aracnoides (que está separada de la piamadre
por el espacio subaracnoideo) y la duramadre, fibrosa, la más externa, unida al periostio de los huesos del cráneo y de las vértebras.
Espacio subdural: espacio virtual entre la duramadre y la aracnoides, contiene un pequeño volumen
de líquido.
Espacio subaracnoideo: entre la aracnoides y piamadre, contiene LCR.
Espacio extradural: porción del conducto raquídeo
superficial a la duramadre, ocupado por tejido adiposo y vasos sanguineos.
Piamadre: membrana muy fina y vascularizada, se
adhiere íntimamente a la superficie del encéfalo y
se introduce a todos los surcos y fisuras, llevando
consigo los vasos sanguíneos. Por aquí discurren
las venas cerebrales, cuando los vasos penetran en
el encéfalo, la pía les forma un manguito en un intervalo corto.
Espacios de Virchow-Robin: son perivasculares, se
continúan con el espacio subaracnoideo y se prolongan de una forma cada vez más atenuada, cu-
256 SISTEMA NERVIOSO
briendo las arteriolas y vénulas del encéfalo.
Los vasos centrales de la retina cruzan el espacio
subaracnoideo y penetran en el espacio que rodea
la porción posterior del nervio óptico, por eso un
aumento en la presión intracraneal, bloquea el retorno venoso de la retina, provocando un edema de
papila, al observar el fondo de ojo.
Aracnoides: es un tejido en forma de telaraña –de
ahí su nombre-. La aracnoides no reviste por completo el encéfalo, sino que cubre los surcos y fisuras, sin sumergirse en ellos. Desde la aracnoides
hasta la piamadre se dirigen numerosas trabéculas, o bandas delicadas de tejido conjuntivo, que
dan el aspecto de telaraña.
Granulaciones aracnoideas (de Pacchioni): son
agregaciones hipertrofiadas de las vellosidades
aracnoideas, que se acumulan con el envejecimiento; suelen producir una erosión en la superficie interna de la bóveda craneal.
Las vellosidades aracnoideas son la vía de tránsito
del LCR hacia la sangre venosa.
CISTERNAS SUBARACNOIDEAS
Dilataciones del espacio subaracnoideo, algunas
comunican con los ventrículos cerebrales.
Son seis:
bulbocerebelosa o magna;
póntica;
basal o interpeduncular;
lago Silviano;
de la vena cerebral magna;
lumbar.
Cisterna magna: formada por la aracnoides que
cubre el espacio que separa el bulbo de la cara inferior del cerebelo, en ésta se abre el agujero de
Magendie.
Póntica: en la cara anterior del puente, alrededor
del tronco basilar; aquí se abren las fosas laterales
del cuarto ventrículo.
Basal o interpeduncular: una capa densa de aracnoides se extiende a través del espacio que separa
los lóbulos temporales; incluye el polígono de Willis.
Lago Silviano.
Cisterna de la vena cerebral magna: entre el rodete
del cuerpo calloso y la cara superior del cerebelo.
Cisterna lumbar: ensanchamiento del espacio
subaracnoideo alrededor de la cauda equina.
MENINGES
Duramadre: membrana más tosca, firmemente
unida al periostio interno de los huesos del cráneo
(excepto en la región de los senos venosos de la duramadre y las lagunas venosas) y del raquis.
Vainas durales de los nervios craneales: se unen al
epineuro, se extienden hasta los ganglios craneales
(como el de Gasser).
Tabiques o reflexiones de la duramadre: son cuatro
pliegues o tabiques que dividen la cavidad craneal
en tres compartimientos que se comunican entre
sí: uno subtentorial y dos supratentoriales (inferior
y superior a la tienda del cerebelo, la cual también
es una reflexión de la dura).
Las reflexiones supratentoriales son las siguientes:
La hoz del cerebro,
El tentorio cerebeloso, y
El diafragma de la silla turca.
La infratentorial es:
La hoz del cerebelo.
Hoz del cerebro: vertical, grande, en forma de hoz,
situada en la cisura longitudinal entre los hemisferios cerebrales; va desde la cresta frontal interna
del frontal y la apófisis crista galli hasta la protuberancia occipital interna, también se inserta en el
tentorio cerebeloso.
Hoz del cerebro: las dos capas, se separan para rodear al seno longitudinal superior en el borde convexo superior de la hoz. El seno longitudinal (sagital) inferior se halla rodeado en el extremo inferior
libre de la hoz del cerebro.
Tienda del cerebelo: ancho, semilunar y arqueado,
localizado entre los hemisferios cerebelosos y los
lóbulos occipitales.
En su cara superior se inserta la hoz del cerebro y
eso le da el aspecto de tienda de campaña.
Tienda del cerebelo: se inserta anterolateralmente
en los bordes superiores de las porciones petromastoideas de los huesos temporales y en las apófisis clinoides anteriores y posteriores.
Atrás se inserta en el occipital, donde envuelve a
los senos transversos.
El borde anteromedial es libre y cóncavo, el espacio
entre éste y el dorso de la silla turca se le llama
escotadura de la tienda.
Hoz del cerebelo: se encuentra en la línea media,
en la porción posterior de la fosa craneal posterior
y se extiende verticalmente, debajo de la cara inferior de la tienda del cerebelo.
Seno venoso occipital: situado en la base de la hoz
del cerebelo.
Diafragma de la silla turca: lámina horizontal circular y pequeña que forma el techo de la fosa hipofisaria, está formado por la dura que rodea a la
pituitaria y al tallo hipofisario.
En el centro posee una apertura, que da paso a las
venas hipofisarias y al infundíbulo hipofisario.
Arterias de la dura: la más importante es la meníngea media, rama de la arteria maxilar; penetra
SISTEMA NERVIOSO 257
a la cavidad craneal por el agujero redondo menor
y en la superficie del ala mayor del esfenoides se
divide en:
Rama anterior, y
Rama posterior.
Rama anterior: asciende al pterion y se curva posteriormente, ascendiendo hacia el vértice del cráneo.
Rama posterior: trayecto horizontal y posterior en
un surco de la porción escamosa del temporal y se
ramifica en la cara posterior del cráneo.
Venas meníngeas: situadas entre las arterias y los
huesos.
Las venas meníngeas medias salen del cráneo por
los agujeros redondo menor y oval y se unen al plexo pterigoideo.
Inervación: es muy vasta, a expensas de los pares
craneales V y X; además de los tres primeros nervios cervicales, a través del XII par.
Las terminaciones sensitivas son más numerosas a
lo largo del seno sagital superior y el tentorio que
en el suelo del cráneo.
ESPACIOS MENÍNGEOS Y HEMORRAGIA INTRACRANEAL
Hemorragia extradural (epidural): es por ruptura
de la rama anterior de la meningea media; si es
abundante y no se trata puede causar la herniación
de las amígdalas cerebelosas y comprimir el bulbo,
causando la muerte.
Hemorragia subdural (intradural): generalmente
ocurre por ruptura de venas puente es más comun
en accidentes automovilísticos, se acompaña de lesión axonal difusa
Hemorragia subaracnoidea: suele ser secundaria a
ruptura de un aneurisma intracraneal; puede asociarse a trauma craneal y laceraciones del cerebro.
Estas hemorragias causan irritación meníngea,
manifestada por cefalea intensa, rigidez de cuello
y pérdida de la conciencia.
Hemorragia intracerebral (intraparenquimatosa):
generalmente es la arteria cerebral media(ramos
lenticuloestriados), o una de sus ramas, la responsable.
Es frecuente en pacientes con hipertensión arterial,
una de las manifestaciones más frecuentes es la
hemiplejía (parálisis del hemicuerpo), por lesión de
las vías motoras.
LÍQUIDO CEFALORRAQUÍDEO (LCR)
Se forma en los plexos coroideos; además, se produce en el epéndimo, la superficie cerebral pial,
espacio extracelular cerebral y el espacio subarac-
noideo.
Se forma a una tasa de 0.35 ml/min, el volumen
promedio de 130 ml, 30 ml en los ventrículos y 100
ml en el espacio subaracnoideo.
Funciones:
Soporta el peso del encéfalo dentro del cráneo y
permite que flote en él.
Actúa como amortiguador entre el encéfalo y la
duramadre y cráneo adyacente, en caso de traumatismo.
Proporciona un medio ambiente químico estable
para el SNC.
Fluye desde los ventrículos laterales al tercer ventrículo y a continuación a través del acueducto de
Silvio hacia el cuarto ventrículo, donde alcanza el
espacio subaracnoideo del encéfalo y médula a través de los agujeros de Magendie y Luschka.
Aspecto: líquido claro, incoloro.
Composición:
Agua: que es el componente principal.
Proteínas: aproximadamente 15 a 45 mg/dl. Los
valores se pueden elevar en enfermedades del SNC
(infecciones, tumores, etc.). Lo componen principalmente albúmina y globulinas beta y gama.
Glucosa: los valores son de entre 60 (líquido ventricular) y 75 mg/dl (espacio subaracnoideo lumbar).
Células: en estado normal, una muestra contiene
hasta tres linfocitos por milímetro cúbico; los leucocitos se elevan en procesos bacterianos, y los
linfocitos en procesos virales, normalmente no hay
eritrocitos.
Electrólitos: contiene sodio, potasio, cloro, magnesio y calcio.
Propiedades físicas: a) densidad.- varía entre 1.006
y 1.009, un aumento en las proteínas, aumenta la
densidad; b) presión.- entre 50 y 200 mm de LCR
si se mide la presión en el paciente en decúbito
lateral y relajado y aumentan los rangos normales
(200-300 mm de LCR) si se mide con el paciente en
posición sedente.
PUNCIÓN LUMBAR
Tiene fines diagnósticos (para conseguir muestras
de LCR);
Es la ruta más usada para obtener LCR (también
se puede conseguir LCR por punción de la cisterna
magna o de los ventrículos laterales).
Se introduce una aguja en el espacio intervertebral
L2-3, L3-4 o L4-5 y se aspira suavemente.
258 SISTEMA NERVIOSO
PARES CRANEALES
NÚCLEOS SOMÁTICOS Y VISCERALES
NÚCLEOS SOMÁTICOS Y VISCERALESDE LOS
PARES CRANEALES
Definición
Núcleos de sustancia gris que se encuentran a lo
largo del tallo cerebral y proporcionan el origen o
la terminación real de cada una de las funciones
de los nervios craneales.
Funciones
Los pares craneales tienen funciones similares a los
nervios raquídeos
Motora
Eferente Somática (Músculo Estriado)
Vegetativa Parasimpática
Eferente Visceral (Músculo Liso y Glándulas)
Propioceptiva Inconsciente
Aferente (Miotomas)
Propioceptiva Consciente
Aferente (Esclerotomas)
Exteroceptiva
Aferente (Dermatomas)
Sensibilidad Especial
Aferente (Somática Especial)
La función es dada por receptores específicos para
cada modalidad
Núcleos motores somáticos
Núcleos sensitivos somáticos
Núcleos viscerales (con función parasimpática)
Núcleos motores somáticos
Proporcionan el origen real de la función motora
de los nervios craneales.
De arriba hacia abajo son:
Núcleo del oculomotor
Núcleo del troclear
Núcleo masticador del trigémino
Núcleo del abducens
Núcleo del facial
Núcleo ambiguo (función motora del glosofaríngeo, neumogástrico y espinal)
Núcleo del Hipogloso
Núcleos motores somáticos
Núcleo del oculomotor
Núcleo del troclear
Núcleo masticador del trigémino
Núcleo del abducens
Núcleo del facial
Núcleo ambiguo
Núcleo del hipogloso
Núcleos Motores
Mesencéfalo:
Núcleo del oculomotor (III)
Núcleo del troclear (IV)
Puente:
Núcleo Masticador del Trigémino (V)
Núcleo del abducens (VI)
Núcleo Facial (VII)
Bulbo:
Núcleo Ambiguo (IX, X, XI)
Núcleo del Hipogloso (XII)
Médula:
Núcleo Espinal (XI)
Núcleos sensitivos somáticos
Proporcionan la terminación real de las funciones
sensitivas de los nervios craneales.
De arriba hacia abajo son:
Núcleo mesencefálico del trigémino
Núcleo sensitivo superior del trigémino
Núcleos vestibulares
Núcleos cocleares
Núcleo del fascículo solitario
Núcleo del haz espinal del trigémino
Núcleos con Función Propioceptiva Inconsciente
Núcleo Mesencefálico del Trigémino
Oculomotor
Troclear
Trigémino
Abducens
Facial
Glosofaríngeo
Neumogástrico
Espinal
Hipogloso
Ascienden hacia el núcleo mesencefálico del trigémino, vía el haz espinal del trigémino.
Receptores: Huso Neuromuscular y Neurotendinoso
Núcleos con Función Propioceptiva Consciente
Núcleo Sensitivo Superior del Trigémino
Trigémino
Facial
Glosofaríngeo
Vago
Núcleo Espinal del trigémino: Función exteroceptiva
Núcleos Con Función Sensitiva Especial
Núcleo del Tubérculo Cuadrigémino Anterior
Reflejos visuales
Núcleos Vestibulares
Equilibrio
Núcleos Cocleares
Audición
Núcleos viscerales
Recordar que el SNA tiene dos porciones: Simpática (toracolumbar) y Parasimpática (craneosacra).
Los núcleos viscerales en tallo cerebral tienen
función parasimpática.
De arriba hacia abajo son:
Núcleo de Edinger-Westphal
SISTEMA NERVIOSO 259
Núcleo salival superior
Núcleo salival inferior
Núcleo dorsal del vago
Núcleos viscerales
Núcleo de Edinger-Westphal
Núcleo salival superior
Núcleo salival inferior
Núcleo dorsal del vago
Núcleos Viscerales Parasimpáticos
Mesencéfalo:
Núcleo de Edinger-Westphal (Oculomotor)
Puente:
Núcleo Salival Superior (Facial)
Bulbo:
Núcleo Salival Inferior (Glosofaríngeo)
Núcleo Dorsal del Vago (Neumogástrico)
NÚCLEOS CON FUNCIÓN SENSITIVA ESPECIAL
DE CARÁCTER VISCERAL
Núcleo del Fascículo Solitario
Que recibe fibras del:
Ganglio geniculado
(Facial)
Ganglio de Andersch
(Glosofaríngeo)
Ganglio Plexiforme
(Neumogástrico)
AGUJEROS DE SALIDA O ENTRADA DEL CRÁNEO
Olfatorio
Lámina Cribiforme del Etmoides
Óptico
Agujero óptico
Oculomotor
Hendidura Esfenoidal
Troclear
Hendidura Esfenoidal
Trigémino
Oftálmico: Hendidura Esfenoidal
Maxilar Superior: A. Redondo Mayor
Maxilar Inferior: A. Oval
Abducens
Hendidura Esfenoidal
Facial
Agujero Estilomastoideo
Auditivo
Conducto Auditivo Interno
Glosofaríngeo
Agujero Rasgado Posterior
Neumogástrico
Agujero Rasgado Posterior
Espinal
Agujero Rasgado Posterior
Hipogloso
Agujero Condíleo Anterior
NERVIO OLFATORIO
Función: Sensitiva Especial (Sensorial) Visceral aferente
Origen Real: Mucosa Olfatoria (Células Bipolares)
Terminación Real: Bulbo Olfatorio
Punto de Fijación: Bulbo Olfatorio
NERVIO ÓPTICO
Función: Sensitiva Especial (Sensorial)
Origen Real: Retina (Células Ganglionares)
Terminación Real: Cuerpo Geniculado Externo y Tubérculo Cuadrigémino Anterior
Punto de Fijación: Quiasma Óptico
OCULOMOTOR
Funciones: Motora, Propioceptiva Inconsciente, Parasimpática
Motora
Origen Real: Núcleo del Oculomotor
Terminación Real: M. Recto Superior, Inferior e
Interno, Oblicuo Menor y Elevador del Párpado
Superior
Propioceptiva Inconsciente
Origen Real: Músculos Mencionados
Terminación Real: Núcleo Mesencefálico del Trigémino
Parasimpática
Origen Real: Núcleo de Edinger Westphal
Terminación Real: Ganglio oftálmico
Punto de Fijación: Espacio Interpeduncular
NERVIO TROCLEAR
Funciones: Motora, Propioceptiva Inconsciente
Motora
Origen Real: Núcleo del Troclear
Terminación Real: M. Oblicuo Mayor
Propioceptiva Inconsciente
Origen Real: M. Oblicuo Mayor
Terminación Real: Núcleo Mesencéfalico del Trigémino
Punto de Fijación: Cara Posterior del Mesencéfalo
260 SISTEMA NERVIOSO
NERVIO TRIGÉMINO (V)
Funciones: Motora, Propioceptiva Consciente y Exteroceptiva, Propioceptiva Inconsciente
Motora
Origen Real: Núcleo Masticador del Trigémino
Terminación Real: M. Masticadores, Periestafilino
Externo, M. del Martillo, Vientre Anterior del Digástrico y Milohioideo
Propioceptiva Inconsciente
Origen Real: Músculos mencionados
Terminación Real: Núcleo Mesencefálico del Trigémino
Propioceptiva Consciente
Origen Real: Ganglio de Gasser.
Terminación Real: Núcleo Sensitivo Superior del
Trigémino.
Exteroceptiva
Origen real: Ganglio de Gasser.
Terminación real: Núcleo del haz espinal del trigémino.
Punto de Fijación: Borde Lateral de la Protuberancia, donde se continúa con el Pedúnculo Cerebeloso
Medio
ABDUCENS
Funciones: Motora, Propioceptiva Inconsciente
Motora
Origen Real: Núcleo del Abducens
Terminación Real: M. Recto Externo
Propioceptiva Inconsciente
Origen Real: M. Recto Externo
Terminación Real: Núcleo Mesencéfalico del Trigémino
Punto de Fijación: Surco Bulboprotuberancial
NERVIO FACIAL (VII)
Funciones: Motora, Propioceptiva Consciente y Exteroceptiva, Sensibilidad Especial, Propioceptiva
Inconsciente y Parasimpática
Motora
Origen Real: Núcleo del Facial
Terminación Real: Músculos Cutáneos de la Cabeza, Estilohioideo y Vientre Posterior del Digástrico.
Propioceptiva Inconsciente
Origen Real: Músculos Mencionados
Terminación Real: Núcleo Mesencefálico del Trigémino
Sensibilidad Especial
Origen Real: Ganglio Geniculado
Terminación Real: Fascículo Solitario
Propiocepción consciente
N. Sensitivo superior (principal) del trigémino.
Exterocepción: Núcleo del haz espinal del trigémino.
Parasimpática
Origen Real: Núcleo Salival Superior
Terminación Real: Ganglios Esfenopalatino, Ótico,
Submaxilar y Sublingual
Punto de Fijación: Ángulo Pontocerebeloso
NERVIO AUDITIVO
Funciones: Sensitiva Especial (Audición y Equilibrio)
Auditiva
Origen Real: Ganglio Espiral de Corti
Terminación Real: Núcleos Cocleares
Equilibrio
Origen Real: Ganglio de Scarpa
Terminación Real: Núcleos Vestibulares
Punto de Fijación: Ángulo Pontocerebeloso
NERVIO GLOSOFARÍNGEO
Funciones: Motora, Propioceptiva Consciente y Exteroceptiva, Sensibilidad Especial, Propioceptiva
Inconsciente y Parasimpática
Motora:
Origen Real: Núcleo Ambiguo
Terminación Real: M. Estilofaríngeo
Propioceptiva Consciente y Exteroceptiva
Origen Real: Ganglio Superior (Ehrenhritter)
Terminación Real: Núcleo del haz espinal
Sensibilidad Especial (gusto)
Origen Real: Ganglio Inferior (Andersch o Petroso)
Terminación Real: Fascículo Solitario
Propioceptiva Inconsciente
Origen Real: M. Estilofaríngeo
Terminación Real: Núcleo Mesencefálico del Trigémino
Parasimpática
Origen Real: Núcleo Salival Inferior
Terminación Real: Ganglios Ótico, Sublingual,
Submaxilar y Esfenopalatino
Punto de Fijación
Surco Colateral Posterior del Bulbo
VAGO O NEUMOGÁSTRICO
Funciones: Motora, Propioceptiva Consciente y Exteroceptiva, Propioceptiva Inconsciente, Sensibilidad Especial, Parasimpática
Motora
SISTEMA NERVIOSO 261
Origen Real: Núcleo Ambiguo
Terminación Real: M. Del Paladar (excepto Periestafilino Externo),
M. De la Faringe (excepto Estilofaríngeo), Laringe
Propioceptiva Consciente y Exteroceptiva
Origen Real: Ganglio Superior o Yugular
Terminación Real: N. sensitivo superior y N. del
haz espinal del trigémino, resp.
Sensibilidad Especial (Gusto)
Origen Real: Ganglio Inferior o Plexiforme
Terminación Real: Fascículo Solitario
Propioceptiva Inconsciente
Origen Real: M. Del Paladar (excepto Periestafilino Externo),
M. De la Faringe (excepto Estilofaríngeo), Laringe
Terminación Real: Núcleo Mesencefálico del Trigémino
Parasimpático
Origen Real: Núcleo Dorsal del Vago
Terminación Real: Ganglios Viscerales y Previscerales de los aparatos Respiratorio, Digestivo y
Cardiovascular.
Punto de Fijación: Surco Colateral Posterior
NERVIO ESPINAL
Funciones: Motora y Propioceptiva Inconsciente
Motora, Porción Bulbar
Origen Real: Núcleo Ambiguo
Terminación Real: M. Del Paladar (excepto Periestafilino Externo), M. de la Faringe
(excepto Estilofaríngeo),M. de La Laringe
Motora, Porción Medular
Origen Real: Porción Posterolateral del Asta Anterior de los primeros 5 Segmentos Cervicales
Terminación Real: Esternocleidomastoideo y Trapecio
Propioceptiva Inconsciente
Origen Real: Músculos Arriba Mencionados
Terminación Real: Núcleo Mesencefálico Del Trigémino
Punto de fijación: Surco colateral posterior
NERVIO HIPOGLOSO
Funciones: Motora, Propioceptiva Inconsciente
Motora
Origen Real: Núcleo del Hipogloso
Terminación Real: Músculos de la Lengua
Propioceptiva Inconsciente
Origen Real: Músculos de la Lengua
Terminación Real: Núcleo del Mesencefálico del
Trigémino
Punto de Fijación: Surco Colateral Anterior
VÍA VISUAL
Se compone de 3 neuronas:
1era:
Son las células bipolares de la retina las cuales
reciben el impulso procedente de los conos y bastones.
2da:
Son las células ganglionares cuyos axones forman un ángulo recto para formar el nervio óptico.
El nervio óptico cruza la orbita y atraviesa el conducto óptico para llegar a la fosa craneal media.
Aquí se fusiona con el quiasma óptico considerado
su punto de fijación.
En el quiasma las fibras procedentes de la retina
nasal experimentan decusación.
Hacia atrás el quiasma se continúa como cintilla
óptica.
La cintilla rodea la cara lateral del mesencéfalo
para terminar en el cuerpo geniculado lateral.
3era neurona:
Neuronas del cuerpo geniculado lateral
La mayoría de sus axones forman la radiación óptica.
Otras van por el brazo conjuntival superior hacia
el colículo superior
La radiación óptica se dirige posteriormente incluida en el segmento retrolenticular de la cápsula interna.
Antes de llegar a la corteza occipital forma el techo
y la pared lateral del cuerno occipital del ventrículo
lateral.
LESIONES
Ceguera ó amaurosis
Hemianopsia bitemporal (heterónima)
Hemianopsia homónima
Cuadrantopsia homónima
CEGUERA
Lesión provocada en el nervio óptico.
HEMIANOPSIA BITEMPORAL
Lesión causada en el quiasma óptico.
Debido a su relación un tumor hipofisiario la puede provocar.
HEMIANOPSIA HOMÓNIMA
Es causada por la lesión completa de la cintilla
óptica o de la radiación óptica.
CUADRANTOPSIA HOMÓNIMA
Causada por la lesión de la mitad lateral o medial
de la radiación óptica.
262 SISTEMA NERVIOSO
REFLEJO PUPILAR A LA LUZ
Las fibras del cuerpo geniculado lateral que no forman la radiación óptica se proyectan hacia el colículo superior.
El coliculo superior se proyecta hacia el núcleo pretectal.
El núcleo pretectal utilizando la comisura posterior
se proyecta hacia ambos núcleos de Edinger-Westphal.
Del núcleo de Edinger-Westphal se originan las fibras preganglionares las cuales utilizando al NCIII
llegan al ganglio ciliar.
En el ganglio ciliar esta la neurona posganglionar la
cual origina los nervios ciliares cortos que llegan al
músculo constrictor de la pupila y al ciliar.
REFLEJO CONSENSUAL
Es la miosis contralateral al lado donde se efectuó
el estímulo luminoso.
Se debe por la proyección bilateral del núcleo pretectal a través de la comisura posterior.
VÍA SIMPÁTICA A LA PUPILA
El núcleo intersticial se proyecta hacia la región
posterior del hipotálamo.
El hipotálamo lo hace hacia los segmentos T1/T2
lugar de la neurona preganglionar.
La neurona posganglionar se localiza en el ganglio
cervical superior.
Las fibras posganglionares se desprenden del nervio nasal como nervios ciliares largo.
VÍA AUDITIVA
Es una vía compleja que involucra seis neuronas.
Conecta la información procedente órgano de Corti
con la corteza auditiva.
1era neurona:
Ganglio espiral (de Corti)
2da neurona
Núcleos cocleares
Sus fibras se decusan y forman el cuerpo trapezoide el cual se continua como lemnisco lateral.
3era neurona
Núcleos del cuerpo trapezoide
4ta neurona
Neuronas del lemnisco lateral
5ta neurona
Núcleo del colículo inferior se proyecta hacia el
CGM a través del brazo conjuntival inferior.
6ta neurona
Cuerpo Geniculado Medial de este sitio se desprende la radiación acústica hacia la corteza auditiva.
Núcleos vestibulares.
De estos núcleos la información procesada puede ascender hacia el FLM y hacia abajo forma
los fascículos VEL y VEM.
VÍA DEL EQUILIBRIO
La vía del equilibrio a diferencia de las demás no
establece sinapsis con la neuronas de la corteza
cerebral.
Esta llega al lóbulo flóculonodular del cerebelo por
la siguiente vía:
1era neurona:
Ganglio vestibular (de Scarpa)
2da neurona
Núcleos vestibulares
Origina las fibras vestibulocerebelosas.
Ingresan al cerebelo por el PCI como fibras
musgosas.
3era neurona
Células granulosas
4ta neurona
Purkinje
5ta neurona
Núcleos profundos
Originan las fibras cerebelovestibulares que salen por el PCI.
6ta neurona:
Núcleos vestibulares.
De estos núcleos la información procesada puede ascender hacia el FLM y hacia abajo forma
los fascículos VEL y VEM.
VÍA DEL GUSTO
La vía del gusto involucra tres neuronas.
La 1er neurona tiene diferentes localizaciones dependiendo de la porción de la lengua de donde viene la información.
Vía especial que involucra neuronas unipolares.
Dos tercios anteriores 1era neurona
Ganglio geniculado del NCVII
Tercio posterior 1era neurona:
Ganglio inferior del NCIX
Epiglotis 1era neurona:
Ganglio inferior del NCX
2da neurona:
Núcleo del fascículo solitario
3era neurona
Núcleo ventralposterior del tálamo (porción me-
SISTEMA NERVIOSO 263
dial)
De este núcleo se proyecta la radiación gustativa
hacia la porción inferior de la corteza sensitiva
VÍA OLFATORIA COMPONENTES
Rinencéfalo (vía olfativa)
Nervios olfatorios
Bulbos olfatorios
Cintillas olfatorias
Estrias olfatorias
Medial
Lateral
Intermedia
Corteza olfatoria
El bulbo olfatorio recibe a los nervios olfatorios.
El bulbo se adelgaza formando la cintilla
La cintilla al llegar al espacio perforado anterior se
divide en estrías:
Medial
Lateral
Intermedia
La estría lateral se proyecta hacia la corteza olfatoria.
La corteza esta formada por la corteza piriforme,
área periamigdaloide y el área entorrinal. (Esto es
la corteza alrededor del uncus)
La estria medial se introduce en la comisura anterior y comunica ambos bulbos.
La estría intermedia se introduce en el espacio perforado anterior, se desconoce su función.
El rinencéfalo se encuentra en relación anatómica y
funcional con el sistema límbico.
Esto es la base neuroanatómica para que un aroma nos agrade desagrade o nos recuerda a algo o
alguien
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