Download Protocolos del Programa de Prevención y Control de la

Actualización
Protocolos del Programa de Prevención
y Control de la Tuberculosis en Asturias
Coordinación del documento:
RAFAEL COFIÑO FERNÁNDEZ
ROSARIO HERNÁNDEZ ALBA
Apoyo Administrativo:
ROSA Mª CARRETERO DE LAMA
Servicio de Calidad y Programas de Salud
Dirección General de Organización de las Prestaciones Sanitarias
Consejería de Salud y Servicios Sanitarios
Revisión del documento:
El documento fue enviado para su revisión a:
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MARTA ALONSO ÁLVAREZ. Unidad de Seguimiento de Tratamiento Antituberculoso. H. Monte Naranco. Oviedo.
MARTÍN CAICOYA GÓMEZ-MORÁN. S. Prevención de Riesgos Laborales. H. Monte Naranco. Oviedo.
FEDERICO FERNÁNDEZ NOVAL. Coordinador de Salud Pública. Gerencia de Atención Primaria Área V.
JOSÉ MARÍA GARCÍA GARCÍA. S. de Neumología. Hospital San Agustín. Avilés.
JUAN JOSÉ GONZÁLEZ AGÚNDEZ. Dirección de Instituto Nacional de Silicosis. Oviedo.
ISMAEL HUERTA GONZÁLEZ. S. Vigilancia Epidemiológica. Consejería de Salud y Servicios Sanitarios.
EVARISTO LOMBARDERO RICO. S. de Neumología. Hospital de Jarrio.
BEGOÑA MARTÍNEZ ARGÜELLES. S. de Calidad y Programas de Salud. Consejería de Salud y Servicios Sanitarios.
NATALIA MÉNDEZ MENÉNDEZ. S. Vigilancia Epidemiológica. Consejería de Salud y Servicios Sanitarios.
JOSÉ ANTONIO MUÑOZ CALERO. S. de Neumología. Instituto Nacional de Silicosis. Oviedo.
NATALIA NUÑO RODRÍGUEZ. S. Vigilancia Epidemiológica. Consejería de Salud y Servicios Sanitarios.
MARÍA TERESA PASCUAL PASCUAL. S. Neumología. Hospital de Cabueñes. Gijón.
MATÍAS PRIETO HERNÁNDEZ. Unidad de Coordinación de Atención Primaria. SESPA.
JOSÉ RAMÓN RIERA VELASCO. Dirección General de Organización de las Prestaciones Sanitarias.
CRISTINA RODRÍGUEZ DEHLI. S. de Calidad y Programas de Salud. Consejería de Salud y Servicios Sanitarios.
JUAN IGNACIO RODRÍGUEZ-ARIAS PALOMO. Atención Primaria. Centro de Salud Piedras Blancas.
FERNANDO VÁZQUEZ VALDÉS. S. Microbiología. H. Monte Naranco. Oviedo.
ÁLVARO VILLALÓN ALONSO. Unidad de Coordinación de Atención Especializada. SESPA.
A todos ellos nuestro agradecimiento por su colaboración.
Edita:Dirección General de Organización de las Prestaciones Sanitarias
Consejería de Salud y Servicios Sanitarios del Principado de Asturias
Diseña: Diéresis Comunicación, S.L.
Imprime: Imprenta Narcea, S.L.
Depósito Legal: AS-1530-2007
PRESENTACIÓN
La tuberculosis sigue siendo una amenaza para la salud y el bienestar de las personas. Entre las enfermedades infecciosas es, todavía, la segunda causa principal de muerte entre los adultos en el mundo,
con más de dos millones de muertes cada año relacionadas con la enfermedad.
Se persigue la eliminación de la tuberculosis pero, a pesar de un descenso notable de esta enfermedad
en los países desarrollados, siguen produciéndose casos, algunos de los cuales, por presentar multirresistencia a medicamentos, suponen un importante peligro para la salud.
En el año 1988 se editó el último protocolo del programa de prevención y control de la tuberculosis en
Asturias y, después del tiempo transcurrido hasta estas fechas, parecía apropiado incorporar la evidencia científica y elaborar un documento que esté en sintonía con las nuevas líneas estratégicas que la
Consejería de Salud y Servicios Sanitarios tiene establecidas.
La gestión por procesos incorporada en las Estrategias de Calidad y en el Plan de Salud 2003-2007 ha
supuesto un cambio cualitativo importante en el enfoque metodológico sobre el manejo de los distintos
problemas de salud y, es por ello, por lo que en esta actualización que ahora ve la luz, se ha aplicado la
gestión por procesos, resultando un documento claro y sencillo, para que sirva de guía de la tuberculosis pulmonar en adultos a todos los profesionales que trabajan en el Principado de Asturias, sobre todo
para aquellos que tienen estrecha relación con la prevención y control de esta enfermedad.
José Ramón Riera Velasco
Director General de Organización
de las Prestaciones Sanitarias
ÍNDICE
1 HERRAMIENTAS DEL DOCUMENTO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
I Notas para la utilización del documento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
II Símbolos empleados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
III Niveles de evidencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
IV Glosario . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
V Abreviaturas empleadas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
2 PROCESO ATENCIÓN TUBERCULOSIS PULMONAR EN ASTURIAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .21
Procesos clave del Programa de Tuberculosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
TB1 Sospecha Diagnóstica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
TB2 Confirmación Diagnóstica de Enfermedad Tuberculosa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
TB3 Tratamiento de Enfermedad Tuberculosa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
TB4 Estudio de Contactos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49
TB5 Actuación en Infección Tuberculosa Latente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53
TB6 Fallo Terapéutico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59
Procedimientos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62
Pro TB1 “Prueba de la Tuberculina” . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63
Pro TB2 “Muestras Bacteriológicas. Recogida de Muestras” . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67
Pro TB3 “Procedimiento para Obtención de Muestras en Casos Indeterminados” . . . . . . . . 69
Pro TB4 “Declaración de Caso” . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71
Pro TB5 “Criterios de Valoración por Atención Especializada e Ingreso” . . . . . . . . . . . . . . . 73
Pro TB6 “Plan Seguimiento Ambulatorio” . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75
Pro TB7 “Tratamiento Estándar General” . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79
Pro TB8 “Tratamiento en Situaciones Especiales” . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83
Pro TB9 “Plan Tratamiento Directamente Observado” . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87
Pro TB10 “Encuesta Epidemiológica” . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91
Pro TB11 “Estudio de Contactos” . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93
Pro TB12 “Tratamiento de Infección Tuberculosa Latente: Quimioprofilaxis.
Pautas y Seguimiento” . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99
Pro TB13 “Actuación Extraordinaria en Abandonos” . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103
3 ANEXOS
Impresos de Notificación del Sistema de Vigilancia Epidemiológica . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105
Anexo I Impreso de Declaración Inicial de Tuberculosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106
Anexo II Encuesta Epidemiológica de Fin del Seguimiento de Tuberculosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108
Anexo III Impreso de Estudio de Contactos de un Caso de Tuberculosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110
4 BIBLIOGRAFÍA SELECCIONADA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113
HERRAMIENTAS DEL DOCUMENTO
1
9
10
Actualización Protocolos del Programa de Prevención y Control de la Tuberculosis en Asturias
I
NOTAS PARA LA UTILIZACIÓN DEL DOCUMENTO
Se presenta la actualización de los protocolos del Programa de Prevención y Control de la Tuberculosis
en Asturias (1998). La metodología utilizada para la actualización es la de gestión por procesos, representando los procesos con la metodología IDEFO (Integration Definition for Function Modeling). En esta
metodología se sigue una secuencia de actuación clínica describiendo los procesos clave del programa
(es decir aquellos que afectan a los pacientes). En cada uno de los procesos se describe el límite inicial
y el límite final así como las actividades que se producen en cada proceso y los encargados de realizar
dichas actividades.
Nos hemos centrado solamente en el manejo de la tuberculosis pulmonar, al ser ésta el eje de los protocolos anteriores. No se han especificado en la actualización los protocolos de atención en pediatría.
El nivel 0, es decir la arquitectura global del Programa se presenta en la página 24. En dicho nivel se presentan los procesos clave, los procesos de soporte y los procesos estratégicos. Se han desglosado 6
PROCESOS CLAVE:
· TB1 SOSPECHA DIAGNOSTICA
· TB2 Confirmación DIAGNOSTICA DE ENFERMEDAD TUBERCULOSA
· TB3 TRATAMIENTO DE ENFERMEDAD TUBERCULOSA
· TB4 ESTUDIO DE CONTACTOS
· TB5 Actuación EN INFECCIÓN TUBERCULOSA LATENTE
· TB6 FALLO Terapéutico
En el documento, al describir cada uno de los procesos clave, se exponen las siguientes partes:
· Recomendaciones clave del proceso con niveles de evidencia.
· Descripción funcional, límites iniciales y finales, personal implicado.
· Algoritmo de actuación del proceso (correspondería al nivel 2 de la metodología IDEFO).
· Comentarios al proceso.
11
A lo largo de cada uno de los capítulos se hace referencia a diversos procedimientos. En total se han
recogido 13 PROCEDIMIENTOS:
· Procedimiento Pro TB1: “Prueba de la Tuberculina”
· Procedimiento Pro TB2: “Muestras Bacteriológicas. Recogida de Muestras”
· Procedimiento Pro TB3: “Procedimiento para Obtención de Muestras en Casos Indeterminados”
· Procedimiento Pro TB4: “Declaración de Caso”
· Procedimiento Pro TB5: “Criterios de Valoración por Atención Especializada e Ingreso”
· Procedimiento Pro TB6: “Plan Seguimiento Ambulatorio”
· Procedimiento Pro TB7: “Tratamiento Estándar General”
· Procedimiento Pro TB8: “Tratamiento en Situaciones Especiales”
· Procedimiento Pro TB9: “Plan Tratamiento Directamente Observado”
· Procedimiento Pro TB10: “Encuesta Epidemiológica”
· Procedimiento Pro TB11: “Estudio de Contactos”
· Procedimiento Pro TB12: “Tratamiento de Infección Tuberculosa Latente: Quimioprofilaxis.
Pautas y Seguimiento”
· Procedimiento Pro TB13: “Actuación Extraordinaria en Abandonos”
12
Actualización Protocolos del Programa de Prevención y Control de la Tuberculosis en Asturias
II
SÍMBOLOS EMPLEADOS EN LOS ALGORITMOS
DEL DOCUMENTO
13
III NIVELES DE EVIDENCIA EMPLEADOS1
1
National Collaborating Centre for Chronic Conditions. Tuberculosis. Clinical Diagnosis and management of tuberculosis and
measures for its prevention and control. London: Royal College of Physicians, 2006.
14
Actualización Protocolos del Programa de Prevención y Control de la Tuberculosis en Asturias
IV GLOSARIO
Abandono: Paciente que ha interrumpido el tratamiento antituberculoso durante dos o más meses, sin
que se deba a una decisión facultativa.
Anérgico: Aquella persona que por falta de respuesta inmune, aunque exista infección tuberculosa, al
realizarle la prueba de la Tuberculina resulta negativa (existe una incapacidad del organismo para reaccionar a los antígenos de los tests cutáneos).
Caso inicial o nuevo: Aquella persona diagnosticada de enfermedad tuberculosa y que nunca antes ha
recibido tratamiento antituberculoso o lo ha recibido durante menos de un mes.
Contactos: Aquellas personas que han tenido relación con un enfermo con tuberculosis activa.
Contactos esporádicos (u ocasionales): Aquellas personas que mantengan una relación ocasional
con el paciente.
Contactos frecuentes (o regulares): Aquellas personas que mantengan una relación habitual (varias
horas al día en ambientes cerrados) con el paciente.
Contactos íntimos (o estrechos): Aquellas personas que viven en el mismo domicilio del caso, así
como las pertenecientes a su entorno personal, laboral o escolar, que tengan un contacto continuado y
estrecho con el paciente.
Convertor tuberculínico (Viraje tuberculínico): Aquella persona que experimenta un viraje de negativo a positivo en la reacción a la prueba de la Tuberculina en los dos últimos años, excluyendo aquellas
personas en las que se sospecha el efecto Booster.
Convivientes: Aquellas personas que viven en el mismo domicilio del caso de enfermedad tuberculosa.
Crónico: Paciente que presenta baciloscopia y/o cultivo positivo tras haber terminado un régimen de
retratamiento de enfermedad tuberculosa.
Curación: Paciente que ha completado el tratamiento antituberculoso y además presenta confirmación
bacteriológica de la negativización del esputo: a) si el diagnóstico se confirmó mediante cultivo, presenta cultivo negativo en una muestra tomada al final del tratamiento y, como mínimo, en otra muestra
tomada en otra ocasión previa. b) si el diagnóstico sólo se basó en baciloscopia, presenta baciloscopia
negativa en una muestra tomada al final del tratamiento y, como mínimo, en otra muestra tomada en
otra ocasión previa.
15
Efecto Booster: Efecto estimulador o de empuje. Se basa en la capacidad que tiene la Tuberculina de
poner de manifiesto una sensibilidad tuberculínica previamente adquirida, pero aparentemente ausente,
administrando una segunda dosis de esta sustancia. Existe una respuesta inicial negativa a la prueba de la
Tuberculina, seguida de una reacción positiva cuando se repite la prueba 7-10 días después de la primera.
Enfermedad tuberculosa: Estado en el que el sistema inmunitario del individuo fracasa en el control
de la infección por Mycobacterium tuberculosis, desarrollándose la enfermedad. Suelen existir síntomas
clínicos y/o hallazgos en la exploración física y/o lesiones radiológicas sugestivas de enfermedad activa. El diagnóstico microbiológico (crecimiento e identificación de Mycobacterium tuberculosis) es el
único método que permite la confirmación de tuberculosis activa.
Fracaso terapéutico: Paciente que debe comenzar un nuevo esquema terapéutico después de haber
fracasado en un tratamiento antituberculoso previo. Se refiere a las siguientes circunstancias: 1)
Paciente en el que, tras al menos 4-5 meses de tratamiento, persisten los cultivos positivos sin reducción significativa del número de colonias (ausencia de conversión bacteriológica). 2) Paciente que en
cualquier momento del tratamiento, presenta dos cultivos positivos consecutivos con número creciente
de colonias, después de haber tenido dos cultivos negativos consecutivos (reversión de la conversión
bacteriológica). 3) En los casos con diagnóstico de presunción, que hayan presentado cultivos negativos
antes del inicio del tratamiento, la aparición de un cultivo positivo tras al menos 2 meses de haber iniciado el tratamiento.
Infección tuberculosa latente: Estado en el que hay presencia de bacilos tuberculosos en el organismo pero controlados por el sistema inmunitario (el individuo ha estado en contacto con Mycobacterium
tuberculosis desencadenándose una respuesta inmune que controla la infección inicial, no obstante persisten algunos bacilos en estado de latencia intracelularmente). No existe sintomatología clínica ni
hallazgos en la exploración física. Se diagnostica por positividad de la prueba de la tuberculina, siendo
negativos los estudios radiológicos y los microbiológicos. Estas personas no están enfermas y no pueden contagiar a otros individuos.
Mantoux, técnica de: Técnica utilizada para realizar la prueba de la Tuberculina. Consiste en la inyección intradérmica de 0,1 ml del derivado purificado del antígeno proteico tuberculínico (PPD), en la cara
anterior del antebrazo de la persona que se estudia.
Microepidemia (Brote epidémico): Diagnóstico de tres o más casos de tuberculosis relacionados en
el espacio y el tiempo, o cuando se dan dos o más casos generados por el mismo caso índice.
PPD: Derivado purificado del antígeno proteico tuberculínico utilizado para la realización de la prueba
cutánea de la tuberculina.
16
Actualización Protocolos del Programa de Prevención y Control de la Tuberculosis en Asturias
Quimioprofilaxis (Tratamiento de la infección tuberculosa latente): Administración de un tratamiento especifico con finalidad preventiva en personas con infección tuberculosa latente, con objeto de
evitar el desarrollo de enfermedad tuberculosa.
Reactor tuberculínico: Aquella persona que es positivo en la primera prueba de la Tuberculina.
Retratamiento: Tratamiento prescrito en un caso de enfermedad tuberculosa, que no cumpla el criterio
de caso inicial o nuevo.
Revertor tuberculínico: Aquella persona que pasa de positivo a negativo al realizar la prueba de la
Tuberculina.
Recidiva (Recaída): Paciente que, habiendo completado el esquema terapéutico antituberculoso previsto, y considerado como curado, presentan por lo menos 2 cultivos positivos consecutivos.
Tratamiento completo: Paciente que habiendo completado el tratamiento antituberculoso, no cumple
criterios para ser clasificado como curación ni como fracaso terapéutico.
Tuberculina, prueba de la (PT): Prueba diagnóstica que consiste en la inyección intradérmica de una
dosis del derivado purificado del antígeno proteico tuberculínico (PPD), en la cara anterior del antebrazo
de la persona que se explora (Técnica de Mantoux). Pretende poner de manifiesto la existencia de un
estado de hipersensibilidad del organismo frente a las proteínas del bacilo tuberculoso, que se adquiere
la mayoría de las veces después de una infección por Mycobacterium tuberculosis, aunque también
puede deberse a vacunación con BCG o a infección por micobacterias atípicas.
17
V
ABREVIATURAS EMPLEADAS EN EL DOCUMENTO
AP
Atención Primaria
AE
Atención Especializada
E
Etambutol
H
Isoniazida
HMN
ITL
ITLP
Infección Tuberculosa Latente
Infección Tuberculosa Latente Probable
PT
Prueba de la Tuberculina
QP
Quimioprofilaxis
QPP
QPS
Quimioprofilaxis Primaria
Quimioprofilaxis Secundaria
R
Rifampicina
S
Estreptomicina
TDO
Tratamiento Directamente Observado
TSS
Tratamiento Supervisado Semanal
TB
UDIs
Z
18
Hospital Monte Naranco
Tuberculosis
Usuarios de Drogas Inyectadas
Pirazinamida
Actualización Protocolos del Programa de Prevención y Control de la Tuberculosis en Asturias
19
PROCESO ATENCIÓN TUBERCULOSIS
PULMONAR EN ASTURIAS
2
21
22
PROCESO ATENCIÓN TUBERCULOSIS PULMONAR EN ASTURIAS
OBJETIVO
Disminución progresiva del riesgo de infectarse, enfermar o morir a causa de tuberculosis en Asturias.
DEFINICIÓN FUNCIONAL
· Conjunto de actividades destinadas a la detección precoz y curación de los enfermos de tuberculosis
con el fin de interrumpir la cadena de transmisión de la enfermedad.
· Conjunto de actividades destinadas a la detección precoz y tratamiento de las personas con infección
tuberculosa latente con el fin de impedir el paso de infección a tuberculosis activa.
LÍMITE INICIAL
· Población general que acude a dispositivos asistenciales con sintomatología sugerente de enfermedad tuberculosa pulmonar.
· Población general que acude a dispositivos asistenciales que pertenezca a un grupo considerado vulnerable para la infección/enfermedad tuberculosa pulmonar.
· Personas que han estado en contacto con pacientes diagnosticados de enfermedad tuberculosa.
LÍMITE FINAL
· Pacientes sin sospecha de infección o enfermedad tuberculosa en el momento actual.
· Pacientes que cumplen criterios de curación.
· Pacientes que han completado correctamente el tratamiento de la infección tuberculosa latente.
· Pacientes que pasan a otro proceso.
PROPIEDAD GLOBAL DEL PROCESO
Programa de Tuberculosis del Servicio de Calidad y Programas de Salud.
Dirección General de Organización de las Prestaciones Sanitarias.
Consejería de Salud y Servicios Sanitarios.
23
24
Actualización Protocolos del Programa de Prevención y Control de la Tuberculosis en Asturias
25
2.1 Procesos Clave del Programa
de Tuberculosis
PROCESO TB1 | SOSPECHA DIAGNÓSTICA
TB1
RECOMENDACIONES CLAVE
1
2
Un elemento fundamental en la prevención y control de la tuberculosis es realizar
un diagnóstico precoz de la infección y la enfermedad tuberculosa evitando las demoras
diagnósticas, sobre todo en aquellos pacientes bacilíferos.
D
La PT debe realizarse en la población que presente mayor probabilidad de infección
y que podría beneficiarse de un tratamiento, o también a aquellos sujetos
en los que se sospeche enfermedad tuberculosa.
B
27
PROCESO TB1 SOSPECHA DIAGNÓSTICA
DEFINICIÓN FUNCIONAL
Conjunto de actividades destinadas a establecer sospecha diagnóstica de infección tuberculosa latente
o de enfermedad tuberculosa activa en población general. En aquellas personas pertenecientes a
Colectivos Vulnerables de Alto Riesgo se pondrán en marcha las actuaciones necesarias para diagnosticar una infección tuberculosa latente.
LÍMITE INICIAL
· Población general que acude a dispositivos asistenciales de Atención Primaria, Atención
Especializada o Servicios de Urgencias con sintomatología respiratoria y/o general sugerente de
enfermedad tuberculosa pulmonar.
· Población general que acude a dispositivos asistenciales que pertenezca a un grupo considerado vulnerable de alto riesgo para la infección/enfermedad tuberculosa pulmonar (incluyéndose en este
grupo personas que participan en el estudio de contactos de una enfermedad tuberculosa).
LÍMITE FINAL
Pacientes clasificados en tres grupos:
· Pacientes sin sospecha de infección o enfermedad en el momento actual.
· Pacientes con diagnóstico de infección tuberculosa latente.
· Pacientes con sospecha de enfermedad tuberculosa.
PROFESIONALES
· Personal sanitario de Atención Primaria.
· Personal sanitario de Atención Especializada: fundamentalmente personal en consultas externas de
Neumología, Medicina Interna y Unidades de Infecciosas.
· Personal sanitario en Unidades de Tratamiento de Toxicomanías y Comunidades Terapéuticas.
· Personal sanitario en Servicios de Urgencias (en Atención Primaria y Atención Especializada).
DOCUMENTOS
Algoritmo TB1: “SOSPECHA DIAGNÓSTICA”
28
Actualización Protocolos del Programa de Prevención y Control de la Tuberculosis en Asturias
ALGORITMO TB1: “SOSPECHA DIAGNÓSTICA”
29
ALGORITMO TB1: “SOSPECHA DIAGNÓSTICA” (continuación)
30
Actualización Protocolos del Programa de Prevención y Control de la Tuberculosis en Asturias
COMENTARIOS AL PROCESO TB1 SOSPECHA DIAGNÓSTICA
Para romper la cadena de transmisión de la tuberculosis lo antes posible es de suma importancia efectuar un diagnóstico precoz de la infección y de la enfermedad tuberculosa.
SOSPECHA DE INFECCIÓN TUBERCULOSA LATENTE
La infección tuberculosa tiene lugar cuando el individuo entra en contacto con el Mycobacterium tuberculosis desencadenándose en su organismo una respuesta inmune. La infección tuberculosa no produce
síntomas clínicos. El hecho de estar infectado no supone necesariamente el desarrollo de la enfermedad
tuberculosa, pero en determinadas situaciones sí que puede suponer la puesta en marcha de determinadas actuaciones terapéuticas.
La búsqueda activa de pacientes infectados sólo se debe llevar a cabo en los individuos pertenecientes
a los “Colectivos Vulnerables de Alto Riesgo” que serían los siguientes:
· Contactos de enfermos tuberculosos bacilíferos.2
· Pacientes con infección VIH.
· Personas con lesiones radiológicas sugestivas de tuberculosis antigua curada pero que no fueron tratadas con pautas de reconocida eficacia.
· Riesgo individual. Personas con factores de riesgo para tuberculosis: diabetes mellitus, silicosis, corticoterapia prolongada o tratamiento inmunosupresor, insuficiencia renal crónica grave, neoplasias
hematológicas, cáncer de cabeza y cuello, gastrectomía, síndrome de malabsorción crónica o bajo peso.
· Riesgo social: empleados o residentes en instituciones cerradas (hospitales, residencias de ancianos,
casas de acogida, albergues de transeúntes, prisiones), UDIs, alcoholismo, transeúntes, colectivos
en situación de exclusión social.
· Inmigrantes procedentes de países con alta incidencia de tuberculosis (especialmente si llevan
menos de cinco años en nuestro país).
Para el diagnóstico de la infección tuberculosa latente se tendrá en cuenta el resultado de la prueba de
la tuberculina (PT) junto con su situación de riesgo. La actuación en estos colectivos, exceptuando el
grupo de contactos de enfermos tuberculosos, se detalla en el Proceso TB5 Actuación EN INFECCIÓN
TUBERCULOSA LATENTE.
2
La actuación en este grupo se detalla en el Proceso TB4 ESTUDIO DE CONTACTOS. Una historia de reciente contacto con una
persona con TB es el factor más importante para sospechar no solamente una infección tuberculosa latente sino una enfermedad tuberculosa.
31
SOSPECHA DE ENFERMEDAD TUBERCULOSA PULMONAR
A menudo las tuberculosis pueden ser asintomáticas. La sintomatología puede ser general o respiratoria. Astenia, anorexia, pérdida de peso, fiebre y sudoración nocturna son los síntomas constitucionales
más habituales. A nivel respiratorio la tos es lo más frecuente, al principio no productiva y posteriormente productiva, con hemoptisis en una pequeña proporción de casos. El dolor torácico es poco frecuente y
solamente aparece cuando existen lesiones periféricas con afectación pleural. La correlación de síntomas clásicos de tuberculosis entre pacientes con tuberculosis (esputos positivos) y sin tuberculosis se
puede ver en la Tabla 1.
Es necesario mantener un alto nivel de sospecha diagnóstica para la enfermedad (búsqueda pasiva de
casos) entre la población, especialmente cuando se den alguno de los criterios siguientes:
1 Pacientes con sintomatología sugerente: Pacientes que presenten síntomas respiratorios (tos, expectoración, ...) de más de 2 semanas de duración que no obedezcan a otra causa conocida y que no
cedan al tratamiento sintomático en el curso de una semana. Pacientes con sintomatología general
como astenia, febrícula, anorexia, pérdida de peso y sudoración nocturna.
2 Pacientes con radiografía de tórax en la que se evidencien lesiones sugerentes de tuberculosis.
3 Existe mayor riesgo de enfermedad tuberculosa en pacientes que, cumpliendo los criterios anteriores, pertenezcan a algunos de los “Colectivos Vulnerables de Alto Riesgo” antes señalados.
Tabla 1 (1)
SINTOMATOLOGÍA DE TUBERCULOSIS
Síntoma
TB
No- TB
Odds ratio (IC 95%)
Tos
81%
77%
1.27 (0.58-2.69)
Fiebre
70%
59%
1.64 (0.85-3.15)
Pérdida de peso
64%
27%
4.74 (2.53-8.86)*
Sudoración nocturna
55%
27%
3.29 (1.79-6.04)*
Disnea
47%
50%
0.88 (0.48-1.60)
Dolor torácico
27%
26%
1.08 (0.55-2.11)
*Diferencia significativa
(1)
32
Brandli O. The clinical presentation of tuberculosis. Respiration 1998; 65 (2):97-105
Actualización Protocolos del Programa de Prevención y Control de la Tuberculosis en Asturias
PROCESO TB2 | CONFIRMACIÓN DIAGNÓSTICA
DE ENFERMEDAD TUBERCULOSA
TB2
RECOMENDACIONES CLAVE
1
Se debe hacer Rx de tórax postero-anterior y lateral. Las imágenes sugestivas de TB
deben llevar a seguir los estudios.
C
2
Deben enviarse varias muestras de esputos (al menos tres, con una muestra matutina)
para baciloscopia y cultivo. Deberían enviarse antes del inicio del tratamiento
o de no poder ser así, en casos excepcionales, al menos en los siete primeros
días del mismo.
C
3
Se debe obtener esputo recogido espontáneamente, de no ser posible deberá
de utilizarse inducción de esputo o broncoscopia con lavado.
B
4
Si los niños son incapaces de expectorar, se debe de considerar la inducción de esputo
si se puede hacer en condiciones de seguridad. Los lavados gástricos serían
considerados como método de tercera línea.
B
Si hay signos y síntomas consistentes con un diagnóstico de tuberculosis,
el tratamiento debería iniciarse inmediatamente sin esperar a los resultados
de los cultivos.
D
El tratamiento estándar deberá continuarse en los pacientes a pesar de que
los consecutivos cultivos sean negativos, (especialmente si hay respuesta clínica
y radiológica y no existe un diagnóstico alternativo).
D
5
6
33
PROCESO TB2
CONFIRMACIÓN DIAGNÓSTICA DE ENFERMEDAD TUBERCULOSA
DEFINICIÓN FUNCIONAL
Conjunto de actividades destinadas a establecer la confirmación diagnóstica en un caso de sospecha de
enfermedad tuberculosa.
LÍMITE INICIAL
Población con sospecha diagnóstica de enfermedad tuberculosa por hallazgos clínicos o por lesiones
radiológicas sugestivas de tuberculosis.
LÍMITE FINAL
· Pacientes con diagnóstico de enfermedad tuberculosa.
· Pacientes con diagnóstico de infección tuberculosa latente.
· Pacientes sin diagnóstico de infección/enfermedad tuberculosa en el momento actual.
· Paso a otro proceso.
PROFESIONALES
· Personal sanitario de Atención Primaria.
· Personal sanitario de Atención Especializada: fundamentalmente personal en servicios de urgencias
y en consultas externas de Neumología, Medicina Interna y Unidades de Infecciosas.
· Personal de Servicios de Radiología.
· Personal de Servicios de Microbiología.
· Responsable del Programa de Tuberculosis en el Área Sanitaria.
· Personal del Servicio de Vigilancia Epidemiológica.
DOCUMENTOS
Algoritmo TB2: “Confirmación DIAGNÓSTICA DE ENFERMEDAD TUBERCULOSA”
Procedimiento
Procedimiento
Procedimiento
Procedimiento
34
Pro TB1: “Prueba de la Tuberculina”
Pro TB2: “Muestras Bacteriológicas. Recogida de Muestras”
Pro TB3: “Procedimiento para Obtención de Muestras en Casos Indeterminados”
Pro TB4: “Declaración de Caso”
Actualización Protocolos del Programa de Prevención y Control de la Tuberculosis en Asturias
ALGORITMO TB2:
“CONFIRMACIÓN DIAGNÓSTICA DE ENFERMEDAD TUBERCULOSA”
35
COMENTARIOS AL PROCESO TB2
CONFIRMACIÓN DIAGNÓSTICA DE ENFERMEDAD TUBERCULOSA
Dada la importancia de un diagnóstico precoz, en la primera consulta en que se establezca contacto
con el paciente y se sospeche la existencia de enfermedad tuberculosa se realizará:
1 Historia clínica completa y exploración física detallada.
2 Prueba de la Tuberculina (PT). La PT sirve como ayuda en el diagnóstico de la enfermedad tuberculosa, sobre todo en determinadas situaciones (niños, TB extrapulmonar, colectivos de riesgo….), pero
es necesario tener presente que su positividad o negatividad en ningún momento confirma o excluye
la enfermedad tuberculosa (en ocasiones hay PT negativas en enfermedad tuberculosa, p.e. en VIH, y
en otras ocasiones las manifestaciones clínicas y radiológicas preceden al viraje tuberculínico).
Ver Procedimiento Pro TB1: “Prueba de la Tuberculina”.
3 Solicitud urgente de radiografía postero-anterior y lateral de tórax. Dicha radiografía se remitirá
antes de 72 horas al médico solicitante para hacerla coincidir con la lectura de la PT. Si la radiografía se solicita desde atención primaria deberá estar debidamente informada, o en su defecto, en
estos casos, se facilitará el resultado telefónicamente.
4 El paciente debe ser considerado como un potencial transmisor del bacilo, y por tanto, se le darán
normas de educación sanitaria sobre la enfermedad que se sospecha, como se contagia y qué medidas preventivas son necesarias para evitar su transmisión.
En la segunda consulta, que se realizará a las 72 horas de la aplicación de la tuberculina, se procederá a la lectura de la PT y a la valoración de la radiografía de tórax.
1 Si PT es < 5 mm y la radiología es negativa: El paciente será considerado no tuberculoso y pasará a
ALTA/SEGUIMIENTO. Si persistiera clínica se derivará a atención especializada.
Si PT es $ 5 mm y/o la radiografía es positiva se pasará a realizar estudio microbiológico para clasificar al paciente como enfermedad tuberculosa, infección tuberculosa latente o paciente sin infección/enfermedad en el momento actual.
El diagnóstico microbiológico es el único método que permite el diagnóstico de certeza de la tuberculosis. Se instruirá al paciente para la obtención efectiva del esputo y se tomarán tres muestras,
primer esputo de la mañana en tres días consecutivos, para baciloscopia (demostración de bacilos
ácido alcohol resistentes –BAAR-) y cultivo de Mycobacterium tuberculosis.
Ver Procedimiento Pro TB2: “Muestras Bacteriológicas. Recogida de Muestras”.
En los últimos años se han desarrollado nuevas técnicas de diagnóstico microbiológico como la
amplificación enzimática del ADN mediante PCR (reacción en cadena de la polimerasa), que ofrecen
como ventajas la rapidez en el diagnóstico y una mayor sensibilidad. Se usan, en ocasiones, como
técnicas de diagnóstico rápido, pero nunca deben sustituir a la realización de cultivo.
36
Actualización Protocolos del Programa de Prevención y Control de la Tuberculosis en Asturias
2 En caso de no obtención de muestras se seguirá el Procedimiento Pro TB3: “Procedimiento para
Obtención de Muestras en Casos Indeterminados”.
3 Se adoptarán medidas de aislamiento respiratorio en el domicilio del paciente para lo cual precisará
baja laboral hasta que se confirme el diagnóstico y se considere que el paciente deja de ser contagioso tras iniciar el tratamiento.
4 Se cumplimentará el impreso de Declaración Inicial de Caso, siguiendo las instrucciones incluidas en
el Procedimiento Pro TB4: “Declaración de Caso”.
En la tercera consulta:
1 Se valorará el resultado de la baciloscopia. El laboratorio informará de los resultados de la baciloscopia al médico solicitante en el menor tiempo posible a fin de instaurar el tratamiento precozmente; Posteriormente informará del resultado del cultivo y del estudio de sensibilidad (antibiograma), y
remitirá las muestras al laboratorio de referencia para su tipificación, informando este posteriormente del resultado.
2 Si el resultado de la baciloscopia es positivo, el paciente pasará al Proceso TB3 TRATAMIENTO DE
ENFERMEDAD TUBERCULOSA. En este proceso, que se verá a continuación, se iniciará tratamiento y
se darán normas de educación sanitaria haciendo especial hincapié en la toma y seguimiento de la
medicación y en la realización de los controles. Aparte de las recomendaciones higiénicas básicas
(no escupir, taparse la boca al toser, usar pañuelos desechables etc.) se recomendará el aislamiento
respiratorio (habitación individual), la ventilación y soleamiento adecuado de las habitaciones y la
limitación de la ingesta de tabaco y alcohol.
3 Una vez confirmado el diagnóstico, se iniciará el Proceso TB4 ESTUDIO DE CONTACTOS. Una buena
comunicación médico-paciente explicando el motivo y el proceso de la búsqueda de contactos es
fundamental para conseguir la colaboración de los mismos.
37
38
Actualización Protocolos del Programa de Prevención y Control de la Tuberculosis en Asturias
PROCESO TB3 | TRATAMIENTO DE ENFERMEDAD TUBERCULOSA
TB3
RECOMENDACIONES CLAVE
1
La pauta de seis meses es actualmente considerada de primera elección:
2 RHZ / 4RH.
A
2
La pauta de nueve meses constituye la alternativa a la pauta de seis meses cuando
no se puede usar Pirazinamida.
A
3
Se deben de utilizar preparados comerciales con dosis fijas de los fármacos.
C
4
Se debería considerar una dosis de tres veces a la semana en aquellos pacientes
que estén en Tratamiento Directamente Observado.
D
5
Una dosis de dos veces a la semana, en Tratamiento Directamente Observado,
no debería ser usada al inicio del tratamiento de la enfermedad tuberculosa activa,
al menos en el primer mes. Debe reservarse para los meses siguientes:
segundo o mejor a partir del tercer mes.
D
A todos los pacientes con TB se les debe hacer valoración del riesgo
de resistencia a fármacos. En el caso de que existan factores de riesgo
se tomarán las medidas oportunas.
D
7
A no ser que cumplan los criterios de ingreso los pacientes no deberían ser
hospitalizados y el diagnóstico y el tratamiento puede hacerse ambulatorio.
D
8
Si son ingresados, los pacientes con sospecha de TB, deberían estar en una
habitación individual (aislamiento respiratorio) hasta descartar tuberculosis.
D
9
Los pacientes con tuberculosis pulmonar deben de estar separados de los pacientes
inmunocomprometidos.
D
6
10 Pacientes con cultivos positivos y sin factores de riesgo para TB multirresistente
serán tratados en una habitación individual (aislamiento respiratorio) hasta:
· Que hayan completado 2-3 semanas de tratamiento estándar.
· Hayan sido dados de alta en el hospital.
D
39
11 Los pacientes con TB multirresistente confirmada o sospechada deberían
ser ingresados en una habitación individual (aislamiento respiratorio)
con presión negativa hasta que el paciente deje de ser infeccioso.
12 Todas aquellas técnicas que produzcan aerosoles, tales como la broncoscopia,
la inducción de esputo o la nebulización, serán realizadas en salas adecuadamente
ventiladas en:
· Todos aquellos pacientes VIH ingresados independientemente de si tienen
o no un diagnóstico de TB.
D
D
· Todos aquellos pacientes con TB.
13 El personal sanitario que cuida a pacientes con TB debería usar mascarillas
respiratorias de protección especial, homologadas. Se explicará el motivo
de su uso a la persona enferma.
D
14 Los pacientes ingresados con TB pulmonar bacilífera tienen que ser informados
sobre la necesidad de usar una mascarilla espiratoria, en las tres primeras
semanas de tratamiento, si salen de su habitación o siempre que estén
en contacto con otras personas.
D
15 Se debe informar a los pacientes sobre la vigilancia de síntomas que hagan sospechar
una recaída y como contactar con el servicio médico correspondiente. La información
sobre posibles signos/síntomas ha de ser más clara en aquellos pacientes con mayor
riesgo de recaída clínica.
D
16 Los pacientes que han tenido resistencia a algún fármaco deben ser valorados para
tener un seguimiento durante 12 meses después de finalizado el tratamiento
correctamente. En los pacientes con TB multirrresistente ha de valorarse
la posibilidad de un seguimiento más prolongado..
D
17 El uso de Tratamiento Directamente Observado (TDO) no es normalmente necesario en
la mayoría de los casos de tuberculosis activa.
A
18 Todos los pacientes deberían tener hecha un evaluación del riesgo para valorar
la adherencia al tratamiento, y se debe incluir el TDO para aquellos pacientes
que tienen valoración de alto de riesgo, en concreto en:
40
· Pacientes transeúntes o sin techo.
B
· Pacientes con probabilidad de poca adherencia, especialmente si tienen
historia de mala adherencia.
D
Actualización Protocolos del Programa de Prevención y Control de la Tuberculosis en Asturias
19 El personal sanitario responsable debe considerar todos aquellos factores
ambientales, económicos y psicosociales que puedan reducir la adherencia
al tratamiento.
D
20 Para mejorar la adherencia, los pacientes tienen que participar en las decisiones
terapéuticas al comienzo de los tratamientos de la infección tuberculosa latente
o de la enfermedad tuberculosa. La importancia de la adherencia tiene
que ser comentada con el paciente para acordar un tratamiento adecuado.
D
21 Todos los pacientes con TB tienen que tener una persona de referencia encargada
de facilitar educación sanitaria e involucrar al paciente en la toma de la medicación.
D
22 Se considerarán las siguientes intervenciones para mejorar la adherencia
a los tratamientos de infección tuberculosa latente o de enfermedad tuberculosa:
· Cartas de recuerdo en el idioma apropiado.
B
· Asesoramiento psicológico (“Counselling”).
B
· Entrevista clínica centrada en el paciente y libro informativo.
B
· Visitas domiciliarias.
D
· Tests de orina y otros métodos de monitorizar el tratamiento (contar pastillas, pe).
D
· Información sobre tratamientos gratuitos.
D
· Ayuda e información sobre recursos sociales, centros de día
con los que se establece un convenio para el seguimiento del tratamiento.
D
23 Los servicios de farmacia deberían tener disponibles preparaciones líquidas
de los fármacos tuberculostáticos para aquellos pacientes que las necesitaran
(niños y pacientes con dificultades para tragar).
D
24 Los servicios sanitarios deberían facilitar la accesibilidad a aquellas personas que tengan barreras por su lengua.
D
25 Los pacientes con TB resistentes a fármacos deben de estar bajo el control
de profesionales con experiencia en el manejo de este tipo de enfermos.
D
26 La evaluación del riesgo de resistencia a fármacos debería ser realizada a cada paciente
con TB, basándose en los siguientes factores de riesgo:
· Historia previa de tratamiento de TB con fallo de tratamiento.
C
· Contacto con un caso conocido de TB resistente a fármacos.
· Nacimiento en países de alta incidencia.
41
42
27 La respuesta al tratamiento debería estar estrechamente supervisada en pacientes
con riesgo aumentado de resistencia. Si no hay mejoría clínica o si el cultivo
permanece positivo después del cuarto mes de tratamiento, se debería sospechar
resistencias y se debería revisar el tratamiento junto a un clínico experto
en el manejo de TB multirresistentes.
D
28 Las opciones para organizar los cuidados de personas con TB deberían ser discutidas
con los clínicos especializados. Deben de tenerse en cuenta las opiniones
de los pacientes y deben contemplarse los cuidados compartidos.
D
29 Los visitantes y el personal sanitario deben de utilizar mascarillas de alta protección
durante el contacto con casos multirresistentes sospechados o confirmados,
durante el tiempo que el paciente sea considerado como transmisor.
D
30 Antes de la decisión de dar de alta a un paciente con TB multirresistente deben
llevarse a cabo medidas con el paciente y con sus cuidadores para la supervisión
y la administración del tratamiento tuberculostatico.
D
31 La decisión de dar de alta a un paciente con TB multirresistente debería ser discutida
con la unidad de enfermedades infecciosas/servicio de neumología, el servicio
de microbiología, el programa de TB y el responsable de la vigilancia epidemiológica.
D
Actualización Protocolos del Programa de Prevención y Control de la Tuberculosis en Asturias
PROCESO TB3 TRATAMIENTO DE ENFERMEDAD TUBERCULOSA
DEFINICIÓN FUNCIONAL
Conjunto de actividades destinadas a iniciar el tratamiento correcto de la enfermedad tuberculosa pulmonar,
mejorar la adherencia del paciente a dicho tratamiento, establecer un plan terapéutico y de seguimiento,
valorar la necesidad de una supervisión específica y observada en aquellos pacientes con mayor riesgo y notificar la finalización correcta del tratamiento a los servicios de Salud Pública correspondientes.
Este proceso va íntimamente ligado a otro proceso clave que es el Proceso TB4 ESTUDIO DE CONTACTOS.
LÍMITE INICIAL
· Paciente con confirmación de enfermedad tuberculosa.
LÍMITE FINAL
· Pacientes con tratamiento de su enfermedad tuberculosa finalizado correctamente.
· Paciente con tratamiento no finalizado correctamente.
· Paso a otro proceso.
PROFESIONALES
·
·
·
·
·
·
·
·
Personal sanitario de Atención Primaria. Personal de trabajo social de Atención Primaria.
Personal de Servicios de Microbiología.
Personal de Servicios de Neumología.
Personal de Servicios de Medicina Interna.
Personal de Unidades de Enfermedades Infecciosas.
Unidad de Trabajo Social de Atención Especializada.
Responsable del Programa de Tuberculosis en el Área Sanitaria.
Recursos sociales municipales. Recursos sociales territoriales de la Consejería de Vivienda y
Bienestar Social.
· Personal del Servicio de Vigilancia Epidemiológica.
· Unidad de Seguimiento de Tratamiento del Hospital Monte Naranco.
DOCUMENTOS
Algoritmo TB3: “TRATAMIENTO DE ENFERMEDAD TUBERCULOSA”
Procedimiento Pro TB5: “Criterios de Valoración por Atención Especializada e Ingreso”
Procedimiento Pro TB6: “Plan Seguimiento Ambulatorio”
Procedimiento Pro TB7: “Tratamiento Estándar General”
Procedimiento Pro TB8: “Tratamiento en Situaciones Especiales”
Procedimiento Pro TB9: “Plan Tratamiento Directamente Observado”
Procedimiento Pro TB10: “Encuesta Epidemiológica”
43
ALGORITMO TB3: “TRATAMIENTO DE ENFERMEDAD
TUBERCULOSA”
44
Actualización Protocolos del Programa de Prevención y Control de la Tuberculosis en Asturias
ALGORITMO TB3: “TRATAMIENTO DE ENFERMEDAD
TUBERCULOSA” (continuación)
45
COMENTARIOS AL PROCESO TB3
TRATAMIENTO ENFERMEDAD TUBERCULOSA
Dentro de las medidas básicas para el control de la tuberculosis, la curación de todos los casos de enfermedad es considerada como la prioritaria en un programa de control de la enfermedad.
El tratamiento debe ser contemplado desde una doble vertiente: por un lado la actuación individual que
supone la curación de un paciente enfermo y por otro lado como una medida de salud pública que trata
de interrumpir la cadena de transmisión de la enfermedad tuberculosa.
PRINCIPIOS GENERALES
· Valorar criterios de derivación a Atención Especializada y criterios de ingreso. Ver Procedimiento Pro
TB5: “Criterios de Valoración por Atención Especializada e Ingreso”. En aquellos pacientes que no
cumplan estos criterios el inicio del tratamiento, el seguimiento y la finalización del mismo puede
hacerse desde Atención Primaria.
· Tener en cuenta la información sobre medidas de aislamiento respiratorio que deben ser dadas al
paciente y a su familia. En caso de ingreso las medidas de aislamiento deben ser conocidas por todo
el personal sanitario de la planta.
· Valorar la posibilidad de resistencias a los fármacos especialmente en pacientes VIH positivos,
pacientes que han tenido otro episodio de tuberculosis previo, pacientes en situación de exclusión
social, pacientes procedentes de países con alta incidencia de resistencia a tuberculosis. En estos
casos deberá realizarse valoración de resistencias para adecuar el tratamiento, siendo en ocasiones
recomendable la pauta de cuatro fármacos iniciales.
· En cuanto a las condiciones de ingreso debe de tenerse en cuenta:
· Si son ingresados deben de estar separados de los pacientes inmunocomprometidos.
· En caso de ingreso con sospecha de tuberculosis deben de ser ingresados en una habitación individual (aislamiento respiratorio).
· Pacientes con cultivos positivos y sin factores de riesgo para una TB multirresistente serán tratados en una habitación individual (aislamiento respiratorio) hasta que hayan completado tres
semanas de tratamiento y hayan sido dados de alta en el hospital.
· Los pacientes ingresados con TB pulmonar bacilífera tienen que ser informados sobre la necesidad de usar mascarilla si salen de su habitación en las tres primeras semanas de tratamiento.
· En caso de utilización de mascarillas por el personal sanitario debe de explicarse al paciente el
porqué de su utilización.
· Combinación de varios fármacos: incluir, como mínimo, tres fármacos eficaces en la fase inicial para
conseguir la rápida reducción de la población bacilar e impedir el desarrollo de resistencias.
· Duración suficiente del tratamiento: mantenerlo durante varios meses para eliminar las distintas
poblaciones bacilares y evitar así la aparición de recidivas.
· Dosificación adecuada: la dosis de los fármacos se establecerá en función del peso y la edad y su
administración será en dosis única y simultanea, siempre que sea posible en ayunas y evitando ingerir alimentos hasta pasados 30 minutos.
46
Actualización Protocolos del Programa de Prevención y Control de la Tuberculosis en Asturias
INICIO DEL TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD TUBERCULOSA
Tanto a nivel hospitalario como a nivel ambulatorio, han de realizarse las siguientes actuaciones:
· Estudio de contactos: Iniciar el Proceso TB4 ESTUDIO DE CONTACTOS.
· Establecer un plan terapéutico inicial consensuado. Procedimiento Pro TB6: “Plan Seguimiento
Ambulatorio”.
· Valorar la necesidad de Tratamiento Directamente Observado. Procedimiento Pro TB9: “Plan
Tratamiento Directamente Observado”.
· Iniciar el tratamiento. Procedimiento Pro TB7: “Tratamiento Estándar General” o Procedimiento Pro
TB8: “Tratamiento en Situaciones Especiales”.
La persona responsable del programa de tuberculosis en el Área Sanitaria, junto con el responsable clínico de Atención Especializada, apoyarán cada una de estas actuaciones cuando sea necesario.
FÁRMACOS A UTILIZAR
Se clasifican en dos grupos:
1 Fármacos de primera línea, de elección para el tratamiento de casos nuevos (iniciales), son:
Isoniazida(H), Rifampicina(R), Pirazinamida(Z) y Estreptomicina(S) con acción bactericida, y
Etambutol(E) con acción bacteriostática.
2 Fármacos de segunda línea, con menos actividad antituberculosa, más efectos secundarios y
manejo mas difícil, por lo que se aconseja su uso solo por personal especializado (Protionamida,
Kanamicina, Etionamida, Capreomicina, Cicloserina, PAS, Fluoroquinolonas, ...). Se reservan para formas de tuberculosis resistentes a los fármacos de primera línea o como alternativa en determinadas
situaciones clínicas.
TRATAMIENTO DE LAS TUBERCULOSIS INICIALES
Desde el punto de vista de la instauración de un tratamiento, se consideran tuberculosis iniciales aquellas formas de enfermedad que no han recibido ningún tipo de terapéutica antibacilar o lo han hecho por
menos de un mes.
Pauta Estándar General: es la pauta terapéutica actualmente considerada de primera elección para
los casos iniciales, es la pauta de 6 meses: 2HRZ / 4HR.
· Fase Inicial o Intensiva: Isoniacida(H) con Rifampicina(R) y Pirazinamida(Z), diariamente durante
los 2 primeros meses.
· Fase de Consolidación o Continuación: pasados los dos meses se continua con Isoniacida(H) y
Rifampicina(R) durante los 4 meses restantes.
47
Esta pauta se basa en la pequeña prevalencia de resistencias primarias a los quimioterápicos en nuestra Comunidad, y en el elevado poder bactericida y esterilizante de la asociación HRZ.
Ver Procedimiento Pro TB7: “Tratamiento Estándar General”.
En ocasiones es recomendable la pauta de 4 fármacos iniciales: añadir Etambutol(E) o
Estreptomicina(S) durante los dos primeros meses, en casos como los de inmigrantes que provengan de
países con altas tasas de resistencia primaria a la H, o en individuos con riesgo de haber sido infectados
por bacilos farmacorresistentes (UDIs, presos, enfermos VIH+, marginados sociales, ...).
Los enfermos con tuberculosis inicial que no presenten ninguna complicación deben ser tratados ambulatoriamente desde el principio.
La valoración de una hospitalización ha de hacerse teniendo en cuenta los “Criterios de valoración por
Atención Especializada e Ingreso”: Procedimiento Pro TB5.
48
Actualización Protocolos del Programa de Prevención y Control de la Tuberculosis en Asturias
TB4
PROCESO TB4 | ESTUDIO DE CONTACTOS
RECOMENDACIONES CLAVE
1
Se considera contacto íntimo aquel que tiene lugar durante más de seis horas al día.
D
2
En el estudio de contactos, dentro del grupo de contactos íntimos, se contemplan
tanto los convivientes con el paciente como los contactos extradomiciliarios
muy cercanos del entorno personal, laboral y escolar.
B
49
PROCESO TB4 ESTUDIO DE CONTACTOS
DEFINICIÓN FUNCIONAL
· Conjunto de actividades destinadas a establecer confirmación diagnóstica de infección tuberculosa
latente o de enfermedad tuberculosa en todas aquellas personas que hayan mantenido un contacto
estrecho con un paciente con enfermedad tuberculosa pulmonar o extrapulmonar y en el caso de
detectar una infección reciente en este primer grupo de contactos, las actividades de confirmación
diagnóstica en el grupo de contactos frecuentes y esporádicos.
· Conjunto de actividades orientadas a la búsqueda de la fuente de infección (caso índice) en aquellos
contactos de niños < 15 años con PT positiva y en contactos de convertores tuberculínicos recientes.
LÍMITE INICIAL
· Personas que han tenido contacto con una persona con enfermedad tuberculosa pulmonar
o extrapulmonar.
· Personas que han tenido contacto con niños < 15 años con PTpositiva.
· Personas que han tenido contacto con convertores tuberculínicos recientes.
LÍMITE FINAL
· Personas que precisan quimioprofilaxis primaria para su infección tuberculosa latente probable.
· Personas que precisan quimioprofilaxis secundaria por infección tuberculosa latente.
· Personas que precisan continuar estudios para confirmación diagnóstica de enfermedad
tuberculosa.
· Personas que no presentan infección tuberculosa latente en el momento actual.
PROFESIONALES
·
·
·
·
·
·
·
Personal sanitario de Atención Primaria. Personal de trabajo social de Atención Primaria.
Personal de Servicios de Neumología.
Personal de Servicios de Medicina Interna.
Personal de Unidades de Enfermedades Infecciosas.
Unidad de Trabajo Social de Atención Especializada.
Responsable del Programa de Tuberculosis en el Área Sanitaria.
Recursos sociales municipales. Recursos sociales territoriales de la Consejería de Vivienda y
Bienestar Social.
· Personal del Servicio de Vigilancia Epidemiológica.
· Unidad de Seguimiento de Tratamiento del Hospital Monte Naranco.
DOCUMENTOS
Algoritmo TB4: “ESTUDIO DE CONTACTOS ÍNTIMOS”
Procedimiento Pro TB11: “Estudio de Contactos”
50
Actualización Protocolos del Programa de Prevención y Control de la Tuberculosis en Asturias
ALGORITMO TB4: “ESTUDIO DE CONTACTOS ÍNTIMOS”
51
COMENTARIOS AL PROCESO TB4 ESTUDIO DE CONTACTOS
El estudio de contactos es una de las medidas más importantes para el control de la tuberculosis ya que
posibilita el diagnóstico temprano de casos secundarios (en ocasiones el caso índice autentico), y la
implantación de medidas preventivas para evitar que las personas expuestas se infecten y que las
infectadas desarrollen la enfermedad.
El riesgo de infección depende de las características propias del caso índice (estado bacteriológico,
retraso diagnóstico, presencia e intensidad de la tos, ...), de las características de la persona expuesta
(edad, estado inmunitario….) y de las características de la exposición (proximidad y duración del contacto, volumen y ventilación del espacio, recirculación del aire como en aire acondicionado, hábitos higiénicos adecuados, …).
La principal fuente de infección es la persona enferma con tuberculosis pulmonar o laríngea, y la capacidad máxima de contagiar la tienen los enfermos bacilíferos, es decir aquellos en los que el examen
microscópico directo de esputo, o baciloscopia, es positivo.
Los pacientes con baciloscopia negativa pero con cultivo positivo contagian mucho menos y los que tienen baciloscopia y cultivo negativos tienen una mínima capacidad infectante. No obstante en su entorno podemos encontrar un paciente con baciloscopia positiva que es el verdadero caso índice.
En tuberculosis pulmonar, se recomienda estudiar a los contactos con el caso índice durante el tiempo
que el paciente ha tenido síntomas respiratorios, si no se conoce han de valorarse los contactos durante los tres meses que preceden al primer esputo o cultivo positivo.
En tuberculosis extrapulmonar, dada su baja contagiosidad, el objetivo fundamental del estudio de contactos es la búsqueda del verdadero cado índice.
DESTINATARIOS DEL ESTUDIO DE CONTACTOS
· Personas que han tenido contacto con una persona con enfermedad tuberculosa pulmonar (tanto sea
bacilífera positiva como en aquellos casos que sean bacilífera negativa pero con cultivos positivos).
· Personas que han tenido contacto con una persona con enfermedad tuberculosa extrapulmonar.
· Personas que han tenido contacto con niños < 15 años con PT positiva.
· Personas que han tenido contacto con convertores tuberculínicos recientes (< 2 años).
· En microepidemias.
¿CÓMO REALIZAR UN ESTUDIO DE CONTACTOS?
El procedimiento de actuación ante un estudio de contactos se detalla en el Pro TB11:“Estudio de
Contactos”
52
Actualización Protocolos del Programa de Prevención y Control de la Tuberculosis en Asturias
PROCESO TB5 | ACTUACIÓN EN INFECCIÓN
TUBERCULOSA LATENTE
TB5
DEFINICIÓN FUNCIONAL
Conjunto de actividades destinadas a establecer actuaciones en personas diagnosticadas de infección
tuberculosa latente, habiendo descartado previamente enfermedad tuberculosa.
LÍMITE INICIAL
· Colectivos vulnerables de alto riesgo diagnosticados de infección tuberculosa latente.
· Convertores tuberculínicos recientes.
· Contactos íntimos de enfermedad tuberculosa con PT $ 5 mm.
· Contactos íntimos de enfermedad tuberculosa con una PT inicial < 5 mm (Infección tuberculosa
latente probable) y que a los dos meses pasa a ser $ 5 mm (infección tuberculosa latente).
· Contactos en microepidemias.
LÍMITE FINAL
· Pacientes con finalización correcta de tratamiento de infección tuberculosa latente (quimioprofilaxis).
· Pacientes con no finalización correcta de tratamiento de infección tuberculosa latente (quimioprofilaxis).
· Pacientes que no precisan quimioprofilaxis en el momento actual.
53
PROFESIONALES
· Personal sanitario de Atención Primaria. Personal de trabajo social de Atención Primaria.
· Personal de Servicios de Neumología.
· Personal de Servicios de Medicina Interna.
· Personal de Unidades de Enfermedades Infecciosas.
· Unidad de Trabajo Social de Atención Especializada.
· Responsable del Programa de Tuberculosis en el Área Sanitaria.
· Recursos sociales municipales. Recursos sociales territoriales de la Consejería de Vivienda y
Bienestar Social.
· Personal del Servicio de Vigilancia Epidemiológica.
· Unidad de Seguimiento de Tratamiento del Hospital Monte Naranco.
DOCUMENTOS
Algoritmo TB5: “ACTUACIÓN EN INFECCIÓN TUBERCULOSA LATENTE”
Procedimiento Pro TB12: “Tratamiento de Infección Tuberculosa Latente: Quimioprofilaxis.
Pautas y Seguimiento”
54
Actualización Protocolos del Programa de Prevención y Control de la Tuberculosis en Asturias
ALGORITMO TB5: “ACTUACIÓN EN INFECCIÓN
TUBERCULOSA LATENTE”
55
COMENTARIOS AL PROCESO TB5
ACTUACIÓN EN INFECCIÓN TUBERCULOSA LATENTE
En este proceso se decidirán las actuaciones en aquellas personas diagnosticadas de Infección
Tuberculosa Latente.
Una vez descartada la enfermedad tuberculosa, se considera Infección Tuberculosa Latente (ITL) si:
Una vez descartada enfermedad tuberculosa, se confirma infección
tuberculosa latente si:
PT $ 5mm* en:
· Pacientes con infección VIH.
· Contactos de enfermos tuberculosos bacilíferos.
· Personas con lesiones radiológicas sugestivas de tuberculosis antigua curada
pero que no fueron tratadas con pautas de reconocida eficacia.
PT $ 10mm* en:
· Riesgo individual. Personas con factores de riesgo para TB: diabetes mellitus,
silicosis, corticoterapia prolongada o tratamiento inmunosupresor, insuficiencia
renal crónica grave, neoplasias hematológicas, cáncer de cabeza y cuello, gastrectomía, síndrome de malabsorción crónica o bajo peso.
· Riesgo social: empleados o residentes en instituciones cerradas (hospitales,
residencias de ancianos, casas de acogida, albergues de transeúntes,
prisiones), UDIs, alcoholismo, transeúntes, colectivos en situación de exclusión
social.
· Inmigrantes procedentes de países con alta incidencia de TB (especialmente si
llevan menos de cinco años en este país).
PT $ 15mm en:
· Personas que no cumplen ninguno de los criterios anteriores.
*Independientemente del estado vacunal
También consideramos infección latente aquellos convertores tuberculínicos en los dos últimos años
(cuando la prueba ha pasado de menor de 5 mm a mayor de 5 mm, con una diferencia de al menos 5 mm).
Hablamos de infección tuberculosa latente probable (ITLP) en los contactos íntimos, de un enfermo
tuberculoso con baciloscopia positiva, con una PT < 5 mm.
56
Actualización Protocolos del Programa de Prevención y Control de la Tuberculosis en Asturias
PRINCIPIOS GENERALES
1 Antes de iniciar un tratamiento de infección tuberculosa latente (quimioprofilaxis), se debe
descartar la presencia de enfermedad activa mediante correcta historia clínica, exploración física y radiografía de tórax. En caso de que la radiografía presente lesiones significativas deberá hacerse estudio microbiológico (baciloscopia y cultivo) en esputo.
2 Tanto nos encontremos en pacientes con indicación absoluta como con indicación relativa de quimioprofilaxis, es necesario hacer una valoración previa del riesgo/beneficio para cada situación. Para
esta valoración se tendrá en cuenta:
· Edad.
· Tratamiento previo.
· Estado del paciente y patologías concomitantes.
· Toxicidad e interacción medicamentosa.
· Grado de adherencia y cumplimiento terapéutico.
TRATAMIENTO DE INFECCIÓN TUBERCULOSA LATENTE PROBABLE:
QUIMIOPROFILAXIS PRIMARIA
Tiene como objetivo evitar la infección/enfermedad tuberculosa en personas que han estado expuestas
a un foco potencialmente contagioso.
Está indicada en sujetos no infectados pero con elevado riesgo de infección: personas menores de 35
años (de forma especial en niños y adolescentes) con prueba de tuberculina negativa, que hayan sido
contactos íntimos de un enfermo tuberculoso bacilífero. En los pacientes portadores del VIH y en caso de
microepidemia, valorar riesgo individual independientemente de la edad. Previamente se descartará la
enfermedad tuberculosa.
La quimioprofilaxis primaria consiste en la administración de la pauta estándar de tratamiento de la
infección tuberculosa latente durante dos meses, al cabo de los cuales se realizará nueva prueba de la
tuberculina y si esta se mantiene negativa se suspenderá la medicación. Si la prueba es positiva (conversión tuberculínica) se descartará enfermedad tuberculosa mediante estudio clínico y radiografía de
tórax y, en tal caso, se mantendrá el tratamiento preventivo (quimioprofilaxis secundaria) hasta completar un total de 6 meses.
TRATAMIENTO DE INFECCIÓN TUBERCULOSA LATENTE:
QUIMIOPROFILAXIS SECUNDARIA
Tiene como objetivo evitar que una persona con infección tuberculosa latente desarrolle la enfermedad.
Está indicada en personas con infección tuberculosa latente (prueba de tuberculina positiva) en las que se
haya descartado la enfermedad tuberculosa, cuando además se cumpla alguno de los siguientes criterios:
Indicaciones absolutas:
· Convertores tuberculínicos en los dos últimos años (cuando la prueba ha pasado de menor a mayor
de 5 mm con una diferencia de al menos 5 mm).
· Pertenecientes a familias con microepidemias.
57
· Pacientes con infección VIH, inmunodeprimidos, transplantados o con tratamiento inmunosupresor.
· Lesiones radiológicas fibróticas sugestivas de TB antigua.
· Personas menores de 35 años que sean contactos íntimos de enfermos tuberculosos bacilíferos.
Indicaciones relativas, valorando el riesgo individual:
· Contactos íntimos mayores de 35 años de enfermos tuberculosos bacilíferos.
· Personas con riesgo individual elevado para TB: diabetes mellitus, silicosis, corticoterapia prolongada o tratamiento inmunosupresor, insuficiencia renal crónica grave, neoplasias hematológicas,
cáncer de cabeza y cuello, gastrectomía, síndrome de malabsorción crónica o bajo peso.
· Personas con riesgo social elevado: empleados o residentes en instituciones cerradas (hospitales,
residencias de ancianos, casas de acogida, albergues de transeúntes, prisiones), UDIs, alcoholismo,
transeúntes, colectivos en situación de exclusión social.
· Inmigrantes procedentes de países de alta endemia (en especial si llevan menos de 5 años en
este país).
En caso de duda sobre la indicación consultar con atención especializada
Ver Procedimiento Pro TB12: “Tratamiento de Infección Tuberculosa Latente: Quimioprofilaxis. Pautas y
Seguimiento”
58
Actualización Protocolos del Programa de Prevención y Control de la Tuberculosis en Asturias
PROCESO TB6 | FALLO TERAPEÚTICO
TB6
DEFINICIÓN FUNCIONAL
· Conjunto de actividades destinadas a establecer actuaciones en personas en las que ha habido un
fracaso, una recidiva o un abandono del tratamiento de la enfermedad tuberculosa activa.
· Actividades destinadas a establecer actuaciones en personas en las que ha habido un abandono del
tratamiento de la infección tuberculosa latente (quimioprofilaxis).
LÍMITE INICIAL
· Personas que han abandonado el tratamiento de la enfermedad tuberculosa durante $ 2 meses.
· Personas que han abandonado la quimioprofilaxis de la infección tuberculosa latente $ 2 meses.
· Personas que en el transcurso del tratamiento de la enfermedad tuberculosa o de la Infección tuberculosa latente han dejado de acudir a las consultas de seguimiento.
· Personas con fracaso terapéutico, esto es, que cinco meses después de iniciado el tratamiento de la
enfermedad tuberculosa y habiéndolo realizado correctamente no han alcanzado la conversión bacteriológica, o que habiéndola alcanzado presentan una reversión de esta, y en las que es necesario
comenzar un nuevo esquema terapéutico.
· Pacientes con recidiva (recaída), esto es, que habiendo completado el esquema terapéutico previsto
y considerados como curados, presentan por lo menos 2 cultivos positivos consecutivos con número
creciente de colonias.
LÍMITE FINAL
· Pacientes con finalización correcta de tratamiento de enfermedad tuberculosa.
· Pacientes con finalización correcta de tratamiento de infección tuberculosa latente.
· Paso a otro proceso.
59
PROFESIONALES
· Personal sanitario de Atención Primaria. Personal de trabajo social de Atención Primaria.
· Personal de Servicios de Neumología.
· Personal de Servicios de Medicina Interna.
· Personal de Unidades de Enfermedades Infecciosas.
· Personal de Servicios de Microbiología.
· Unidad de Trabajo Social de Atención Especializada.
· Responsable del Programa de Tuberculosis en el Área Sanitaria.
· Recursos sociales municipales. Recursos sociales territoriales de la Consejería de Vivienda
y Bienestar Social.
· Personal del Servicio de Vigilancia Epidemiológica.
· Unidad de Seguimiento de Tratamiento del Hospital Monte Naranco.
DOCUMENTOS
Algoritmo TB6: “FALLO TERAPEÚTICO”
Procedimiento Pro TB13: “Actuación Extraordinaria en Abandonos”
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Actualización Protocolos del Programa de Prevención y Control de la Tuberculosis en Asturias
ALGORITMO TB6: “FALLO TERAPÉUTICO”
COMENTARIOS AL PROCESO TB6 FALLO TERAPÉUTICO
Se consideran fallo terapéutico cuando se da cualquiera de las siguientes circunstancias:
· Fracaso terapéutico
· Recidiva (recaída)
· Abandono
En cualquiera de estas situaciones, los pacientes serán derivados a atención especializada.
61
2.2 Procedimientos
Procedimiento Pro TB1 | “Prueba de la Tuberculina”
Pro
TB1
La prueba de la tuberculina (PT) es el método utilizado para el diagnóstico de la infección tuberculosa. Pone de manifiesto un estado de hipersensibilidad del organismo frente a las proteínas del bacilo tuberculoso, que se adquiere la mayoría de las veces después de una infección producida por
Mycobacrerium tuberculosis, aunque también puede deberse a vacunación con BCG (Bacilo de
Calmette y Guérin) o a infección por micobacterias atípicas.
TÉCNICA
Esta prueba se realiza según el método de Mantoux, es decir, con la inyección intradérmica (no subcutánea) de 0,1 ml del derivado purificado del antígeno proteico tuberculínico (PPD) que contiene 2 UT de
PPD-RT23, en la cara anterior del antebrazo. Se utiliza una jeringa graduada en décimas de cc (tipo insulina) desechable, y una aguja de calibre 27 de bisel corto girado hacia arriba. Si la técnica es correcta
aparece en el punto de inyección una pápula fácilmente detectable y que desaparece en pocos minutos.
No se debe limpiar la piel con alcohol.
Instruir al paciente para que no se frote, rasque o coloque tiritas.
LECTURA
La base de la lectura la constituye la presencia o ausencia de induración (técnica de Sokal). Se realiza
inspección y palpación, delimitando y marcando los bordes de la induración y midiendo, mediante una
regla flexible, su diámetro transversal al eje mayor del antebrazo, con el codo ligeramente flexionado.
Se debe medir solo la induración no el eritema.
Tras la lectura se procederá al registro documental en milímetros, si no existe induración se registrara
como 0 mm.
La lectura se efectuará a las 72 horas de la inyección (puede ser aceptable entre las 48 y las 96 horas).
Las reacciones con vesiculación o necrosis en la zona de inoculación son indicativas de infección tuberculosa con independencia del tamaño de la induración.
63
INTERPRETACIÓN DE LA PT
En general se viene considerando la prueba de la tuberculina como positiva cuando el diámetro de la
induración es igual o mayor de 5 mm en personas no vacunadas con BCG, y de 15 mm o más en los vacunados; siendo negativa entre 0 y 4 mm.
Pero en la interpretación del resultado será necesario valorar, junto al tamaño de la reacción tuberculínica, la edad, los factores de riesgo epidemiológicos y la situación médica del individuo. En función de
todo ello, actualmente se considera:
· Si el diámetro de la induración es $ 5 mm la PT es positiva en:
· Pacientes con Infección VIH.
· Contactos de enfermos tuberculosos bacilíferos.
· Personas con lesiones radiológicas sugestivas de tuberculosis antigua curada, pero que no fueron
tratadas con pautas de reconocida eficacia.
Independientemente del antecedente de vacunación BCG.
· Si el diámetro de la induración es $ 10 mm la PT es positiva en:
· Riesgo individual: Personas con factores de riesgo para TB: diabetes mellitus, silicosis, corticoterapia prolongada o tratamiento inmunosupresor, insuficiencia renal crónica grave, neoplasias hematológicas, cáncer de cabeza y cuello, gastrectomía, síndrome de malabsorción crónica o bajo peso.
· Riesgo social: empleados o residentes en instituciones cerradas (hospitales, residencias de
ancianos, casas de acogida, albergues de transeúntes, prisiones), UDIs, alcoholismo, transeúntes,
colectivos en situación de exclusión social.
· Inmigrantes procedentes de países con alta incidencia de TB (especialmente si llevan menos de
cinco años en este país).
· Niños menores de 5 años.
Independientemente del antecedente de vacunación BCG.
· Si el diámetro de la induración es $ 15 mm la PT es positiva en:
· Personas que no cumplen ninguno de los criterios anteriores.
· PT negativa:
· Cuando la induración tiene un diámetro inferior a los indicados.
· Conversión tuberculínica:
· Consiste en la detección de un incremento en la induración $ 5 mm (algunos autores han recomendado elevar dicho aumento a 10 mm para mayor seguridad), en una persona con respuesta
negativa a la tuberculina en los dos años previos. Esto significa la adquisición reciente de la
infección tuberculosa si previamente se ha descartado efecto booster.
64
Actualización Protocolos del Programa de Prevención y Control de la Tuberculosis en Asturias
Interpretación en vacunados con BCG: la vacunación complica la interpretación de la PT debido a que
puede producir falsos positivos, especialmente si la vacuna se administró después del primer año de
vida. En general la historia previa de vacunación con BCG no debería influir en la indicación o la interpretación de la PT salvo en los casos de administración en los 12 últimos meses.
En los pacientes vacunados una induración < 15 mm se considera resultado negativo, excepto en las
situaciones expuestas anteriormente.
EFECTO BOOSTER
La PT puede llegar a dar un resultado imperceptible en pacientes de edad avanzada (mayores de 55-65
años) que se infectaron en la juventud o en vacunados con BCG no infectados por Mycobacterium tuberculosis, debido a que la capacidad de reaccionar a una PT disminuye con el tiempo (efecto de amortiguación o debilitamiento). En estos casos para detectar el denominado efecto booster, se repetirá una nueva
prueba 7-10 días después de la primera.
El efecto booster (o efecto estimulador o de empuje), consiste en un refuerzo de la respuesta inmune
debilitada a la tuberculina (no ausente) provocado por la primera prueba empleada. Es decir, la capacidad
de respuesta se mantiene, de modo que el PPD empleado en una primera prueba cutánea, aparentemente negativa, actuará como estimulo. El resultado de la segunda prueba es el que se considera válido.
Por ello, cuando se realice la PT en individuos mayores de 55-65 años y en todos los vacunados con BCG,
si esta resulta negativa, debe repetirse la prueba 7-10 días después, para evidenciar el posible efecto
booster; y este será el resultado que se acepte.
OTRAS CONSIDERACIONES DE INTERÉS
1 La PT no es necesaria en personas con una prueba positiva previa bien documentada.
2 Es necesario tener presente que existe un período de latencia, “Periodo ventana”, de duración
variable entre 2 y 12 semanas, desde el momento de la adquisición de la infección tuberculosa hasta
que aparece la capacidad de reacción (sensibilidad) frente a la tuberculina; por ello, durante ese período, la prueba puede ofrecer un resultado falso negativo en un infectado.
3 Otro factor a considerar a la hora de interpretar el resultado de la PT es la posibilidad de que se produzcan falsos positivos y falsos negativos; las causas principales son:
3.1 Falsos positivos:
· Vacunación previa con BCG.
· Infección previa por micobacterias ambientales.
· Error de la interpretación.
· Hematoma y/o infección local.
· Hipersensibilidad a los componentes de la tuberculina.
65
3.2
66
Falsos negativos:
3.2.1 Factores relacionados con el individuo:
· Tuberculosis avanzadas, diseminadas y/o con afectación de las serosas.
· Periodo ventana.
· VIH-SIDA.
· Determinadas infecciones virales, bacterianas o fúngicas.
· Vacunaciones recientes (< 1 mes) con virus vivos atenuados.
· Terapia inmunosupresora.
· Neoplasias, linfomas, leucemias, sarcoidosis, insuficiencia renal crónica,
alteraciones nutricionales, ... .
· Cirugía mayor, grandes quemados, ... .
· Recién nacidos y ancianos.
3.2.2 Factores relacionados con la tuberculina o la técnica:
· Almacenamiento inadecuado.
· Diluciones inadecuadas.
· Antígeno caducado.
· Inyección de poco antígeno.
· Inyección demasiado profunda.
· Error en la lectura y el registro.
Actualización Protocolos del Programa de Prevención y Control de la Tuberculosis en Asturias
Procedimiento Pro TB2 | “Muestras Bacteriológicas.
Recogida de Muestras”
Pro
TB2
1 Las muestras deben recogerse en los envases indicados por el laboratorio, estériles. Se destaparán
en el momento de recoger la muestra y se taparán herméticamente.
2 No se añadirá ningún antiséptico ni suero fisiológico.
3 Se escribirá en la etiqueta del envase el nombre del paciente, el centro sanitario que recoge la muestra y la fecha de toma de muestra.
4 Se aconseja recoger la primera expectoración de la mañana, antes de desayunar.
5 Se recomendará al paciente que, previamente a la expectoración, se limpie la boca, efectúe gargarismos y que elimine la mucosidad de la nariz. No se debe recoger la muestra inmediatamente tras el
lavado con antisépticos.
6 Se debe recoger la expectoración que aprecie el paciente que procede de vías respiratorias bajas,
tras una inspiración profunda y un riguroso esfuerzo de tos.
7 Evitar muestras con saliva. La muestra debe ser de aspecto mucoso o mucopurulento, mayor de 5 ml,
y debe evitarse que contenga sangre.
8 Se recogerán tres muestras del mismo enfermo, en envases diferentes, durante tres días consecutivos.
9 Se efectuará el envío de las muestras lo más rápidamente posible al laboratorio, no debiendo transcurrir más de cinco días entre la obtención de la muestra y la coloración del frotis.
10 La muestra se debe conservar en sitio fresco, en frigorífico a 4 ºC (entre 2 y 8 ºC).
67
68
Actualización Protocolos del Programa de Prevención y Control de la Tuberculosis en Asturias
Procedimiento Pro TB3 | “Procedimiento Para Obtención
de Muestras en Casos Indeterminados”
Pro
TB3
69
70
Actualización Protocolos del Programa de Prevención y Control de la Tuberculosis en Asturias
Procedimiento Pro TB4 | “Declaración de Caso”
Pro
TB4
La tuberculosis es enfermedad de declaración obligatoria numérica e individual. En la actualidad la
declaración obligatoria se extiende a todo tipo de tuberculosis cualesquiera que sea el órgano o aparato que afecte.
Esta declaración debe realizarla todo médico, tanto de atención primaria como de atención especializada, que sospeche la existencia de algún caso de tuberculosis de cualquier localización.
El impreso de Declaración Inicial de Tuberculosis se cumplimentará cuando se establezca la sospecha o
la confirmación inicial de un caso de tuberculosis, y se remitirá en las siguientes 24-48 horas (máximo 7
días), por la vía establecida en cada centro, al responsable del Programa de Tuberculosis en el Área y/o
a la Sección de Vigilancia Epidemiológica de la Consejería de Salud y Servicios Sanitarios.
Ver ANEXO I: IMPRESO DE DECLARACIÓN INICIAL DE TUBERCULOSIS
DEFINICIÓN CLÍNICA DE CASO
(Protocolo de Tuberculosis, Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica 2003)
Se considera caso de tuberculosis a todo paciente que cumpla los dos criterios siguientes:
1 Presencia de signos o síntomas compatibles con enfermedad tuberculosa, de cualquier localización,
cuando no hay evidencia de otra enfermedad que los explique y se ha llevado a cabo una evaluación
diagnóstica completa.
2 Prescripción de tratamiento antituberculoso estándar, habitualmente con tres o más fármacos.
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE LABORATORIO
(Protocolo de Tuberculosis, Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica 2003)
1 Aislamiento en cultivo de un microorganismo del complejo Mycobacterium tuberculosis (M. tuberculosis, M. bovis, M. africanum) en una muestra clínica apropiada, o bien,
2 En caso de no poder realizar cultivo, demostración de bacilos ácido-alcohol resistentes por microscopía en muestra clínica adecuada.
71
CLASIFICACIÓN DE LOS CASOS
(Protocolo de Tuberculosis, Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica 2003)
1 Según los criterios diagnósticos de laboratorio:
· Caso confirmado bacteriológicamente: aquel que presente criterios diagnósticos de laboratorio,
es decir, aislamiento en cultivo de un microorganismo del complejo Mycobacterium tuberculosis,
o, en caso de que no se haya podido realizar cultivo, demostración de bacilos ácido-alcohol resistentes por microscopía en muestra clínica adecuada.
· Caso no confirmado bacteriológicamente: aquel que, sin tener criterios diagnósticos de laboratorio, cumpla los criterios de definición clínica de caso.
NOTA: Los casos de TB pulmonar se clasificarán a su vez en bacilíferos cuando la microscopía directa de una muestra de esputo espontáneo o inducido arroja resultados positivos y, no bacilíferos, en
caso contrario.
2 Según los antecedentes de tratamiento previo:
· Caso nuevo: paciente que nunca ha recibido tratamiento antituberculoso, o bien que lo ha recibido durante un periodo de tiempo inferior a un mes.
· Caso tratado previamente: paciente que ha recibido tratamiento antituberculoso (excluyendo quimioprofilaxis) al menos durante un mes. Estos casos incluirían las recidivas, los tratamientos tras
abandono, los fallos terapéuticos y otros casos como los crónicos.
NOTA: ningún caso previamente tratado será declarado de nuevo si no han pasado al menos 12
meses desde la última vez que recibió tratamiento antituberculoso.
3 Según la localización de la enfermedad:
· Tuberculosis Pulmonar: tuberculosis que afecta al parénquima pulmonar y al árbol traqueobronquial. Además se incluirá bajo este epígrafe la tuberculosis laríngea en razón de su importancia
epidemiológica y para agrupar las tuberculosis transmisibles por vía respiratoria.
En caso de afectación múltiple, la localización pulmonar será considerada siempre como fundamental y el resto como adicionales.
· Tuberculosis Extrapulmonar: tuberculosis que afecta a cualquier otra localización no pulmonar, incluyendo la pleural y la linfática intratorácica cuando no haya afectación del parénquima pulmonar.
Se considera tuberculosis extrapulmonar la que afecta a las siguientes localizaciones: T. Pleural, T.
Linfática, T. Ósteoarticular, T. del Sistema Nervioso Central (se distingue entre meningitis tuberculosa y cualquier otra afectación diferente localizada en el SNC), T. Genitourinaria, T. Digestiva /
Peritoneal, Otras Tuberculosis y T. Diseminada.
72
Actualización Protocolos del Programa de Prevención y Control de la Tuberculosis en Asturias
Procedimiento Pro TB5 | “Criterios de Valoración
por Atención Especializada e Ingreso”
Pro
TB5
CRITERIOS DE VALORACIÓN POR ATENCIÓN ESPECIALIZADA
A la hora de valorar la derivación a atención especializada de los pacientes, se tendrán en cuenta los
siguientes criterios:
· Sospecha de enfermedad tuberculosa en una zona con escasos recursos diagnósticos o donde la
coordinación de los mismos vaya a dificultar la rapidez de la confirmación diagnóstica.
· Pacientes con infección VIH.
· Pacientes con alta sospecha de tuberculosis y baciloscopia de esputo negativa.
· Necesidad de técnicas complejas para obtención de esputo.
· Pacientes con procesos asociados que dificultan su control y tratamiento.
· Todos los fracasos de tratamiento, recidivas o abandonos de tratamiento. Retratamientos.
· Sospecha de resistencias (se incluyen pacientes con historias previas de tratamiento de tuberculosis,
población en situación de exclusión social, contactos de un caso conocido de tuberculosis multirresistente, procedencia de países con alta incidencia de resistencias).
· Tuberculosis extrapulmonar.
· Tuberculosis en embarazada.
· Tuberculosis en la infancia.
CRITERIOS DE INGRESO
· Afectación grave del estado general o formas graves de la enfermedad.
· Pacientes con procesos crónicos asociados descompensados o con procesos agudos intercurrentes.
· Indicación social que desaconseje el tratamiento ambulatorio.
· Convivencia estrecha con niños y adolescentes, adictos o inmunodeprimidos, cuando no puede
garantizarse un aislamiento respiratorio domiciliario correcto.
· Cualquier paciente con sospecha o constancia de incumplimiento o mal cumplimiento que por ello
sea potencialmente bacilífero y no se pueda garantizar aislamiento respiratorio domiciliario correcto.
73
74
Actualización Protocolos del Programa de Prevención y Control de la Tuberculosis en Asturias
Procedimiento Pro TB6 | “Plan Seguimiento Ambulatorio”
Pro
TB6
ANTES DE INICIAR EL TRATAMIENTO
1 Historia Clínica: Insistir en algunos aspectos fundamentales como son otras patologías asociadas y
las medicaciones que puedan interferir con los fármacos antituberculosos. En caso de encontrar algo
significativo considerar la valoración por Atención Especializada (Procedimiento Pro TB5).
2 Aislamiento: A las tres semanas del inicio del tratamiento, la carga bacilar disminuye significativamente. Durante este periodo el aislamiento es eficaz, siendo recomendable que el paciente ocupe
una habitación individual; pero tan efectivas como el aislamiento estricto, de tipo respiratorio, son
las medidas básicas de higiene durante las primeras semanas del tratamiento: taparse la boca al
toser o estornudar, usar pañuelos desechables, ventilar y solear bien las habitaciones.
3 Valorar adherencia: Es necesario realizar, a todos los pacientes, una valoración de la adherencia al
tratamiento, identificando las situaciones de riesgo de mal cumplimiento terapéutico.
En aquellos casos con valoración de riesgo alto para el incumplimiento del tratamiento se pondría en
marcha el Procedimiento Pro TB9: “Tratamiento directamente observado”.
4 Participación activa del paciente: Educación e información al paciente. Es necesario resaltar los
siguientes aspectos:
a Para mejorar la adherencia al tratamiento, los pacientes tienen que participar en las decisiones
terapéuticas al comienzo del mismo. La importancia de la adherencia tiene que ser comentada
con el paciente.
b Se debe informar a los pacientes sobre la vigilancia de síntomas que hagan sospechar una recaída y como contactar con el servicio médico correspondiente. La información sobre posibles signos/síntomas de recaída ha de ser más clara en aquellos pacientes con mayor riesgo de recaída
clínica.
c Información sobre los posibles efectos secundarios y de la necesidad de que comuniquen estos
inmediatamente a su aparición.
d Se insistirá en la importancia de no modificar o suspender la medicación sin consultar previamente con su médico.
75
5 Personal sanitario de referencia: Todos los pacientes con diagnóstico de enfermedad tuberculosa, y especialmente en aquellos casos de enfermedad tuberculosa multirresistente, tendrían que
tener una persona de referencia tanto en atención especializada como en atención primaria:
a Los pacientes deberían conocer el número de teléfono, correo electrónico o posibilidad de contacto con el profesional de referencia.
b Sería la persona de contacto en caso de notar empeoramiento o necesitar solucionar alguna duda
sobre el curso del tratamiento.
c Facilitaría al paciente el contacto con los recursos sociales de apoyo si así lo necesitara.
6 Técnicas para mejorar la adherencia: Se podrán valorar a lo largo del tratamiento otras intervenciones para mejorar la adherencia a los tratamientos de enfermedad tuberculosa o infección tuberculosa latente: asesoramiento psicológico (“counselling”), cartas de recuerdo, entrevista clínica centrada en el paciente, folletos informativos, visitas domiciliarias, test de orina, recogida de recetas para
comprobar toma de medicación, ... .
7 Pruebas complementarias:
a Confirmar el diagnóstico con cultivo positivo, si es posible. Estudio de sensibilidad a fármacos
antituberculosos (antibiograma).
b Analítica basal: debe incluir hemograma completo, pruebas de función hepática y renal, y screening VIH.
c Explorar agudeza visual si se va a utilizar Etambutol y realizar audiometría si se va a usar
Estreptomicina.
8 Ajustar las dosis al peso del paciente.
DURANTE EL TRATAMIENTO
Son obligados los controles periódicos mensuales, hasta finalizar el tratamiento, siendo sus objetivos:
1 Adherencia: Comprobar adherencia al tratamiento y evitar errores en el mismo. En cada visita se
indagará sobre la toma correcta de la medicación y se aprovechará todo contacto con el paciente
para reforzar las medidas de educación sanitaria explicando claramente la dosis correcta y la pauta
de administración.
Se reseñarán en la historia clínica todas las incidencias del proceso, la pauta terapéutica, el número
de recetas necesario y las fechas previstas de recogida de medicación. En casos de duda respecto al
cumplimiento de tratamiento se realizará control de orina para detección de fármacos (reacción de
Eidus-Hamilton), sin previo aviso.
76
Actualización Protocolos del Programa de Prevención y Control de la Tuberculosis en Asturias
2 Comprobar la efectividad del tratamiento: Control clínico, radiológico y bacteriológico.
· Clínica: a las pocas semanas de iniciar el tratamiento la mayoría de los pacientes, tratados inicialmente y de manera correcta, mejoran. En caso contrario, sintomatología persistente, se hace
necesario replantear el diagnóstico, valorar el posible incumplimiento del tratamiento y los posibles efectos secundarios del mismo. Se realizará una evaluación clínica (estado general, intolerancia a fármacos, ... .), a las dos semanas de iniciar el tratamiento y después mensualmente
hasta la finalización del mismo.
· Radiología: se realizará control radiológico en el 2º ó 3er mes de tratamiento, y al finalizar el
mismo para evidenciar lesiones residuales. En caso de sospecha de complicaciones, practicarla
en cualquier momento.
· Microbiología: con el tratamiento estándar los cultivos deben ser negativos a los 2 ó 3 meses.
Se realizará control bacteriológico (baciloscopia y cultivo) en el 2º y 4º mes y al finalizar el tratamiento. En caso de persistencia de cultivos positivos, pautas alternativas, sospecha de incumplimiento terapéutico o retratamientos se deben extremar los controles bacteriológicos, cultivos
mensuales.
3 Detección precoz de iatrogenia: Valorar síntomas y reacciones adversas que pueden provocar
los fármacos utilizados. Ante cualquier sospecha evaluación clínica y analítica inmediata.
· Analítica: si la analítica previa al tratamiento es normal se realizará un control al mes de iniciado
el mismo y, en general, no son necesarios controles analíticos rutinarios salvo que el paciente presente patología asociada (hepatopatía, alcoholismo, nefropatía, alteraciones hematológicas, ...)
o esté recibiendo simultáneamente otros fármacos, en estos casos se realizarán, en cualquier
momento y de forma periódica, los controles que se estimen oportunos.
DESPUÉS DEL TRATAMIENTO
No son necesarios controles adicionales tras la finalización del tratamiento, salvo en aquellos pacientes
con cumplimiento dudoso, evolución bacteriológica irregular, resistencias (retratamientos) o ante circunstancias específicas que así lo aconsejen (inmunodeprimidos, silicóticos, pautas alternativas, ...). En
estos casos se realizará baciloscopia y cultivo a los 6, 12 y hasta 18 y 24 meses después de suprimir el
tratamiento.
En la última visita, se debe insistir al paciente en la necesidad de acudir a la consulta en caso de reaparición de síntomas de sospecha.
77
CONTROLES MÍNIMOS DE SEGUIMIENTO:
15 días
1er mes
2º mes
3er mes
4º mes
5º mes
6º mes
x
x
x
x
x
x
x
Evaluación Clínica:
Estado general
Adhesión tratamiento
Intolerancia fármacos
Educación sanitaria
Control Microbiológico:*
Baciloscopia
x
x
x
Cultivo
Control Radiológico**
Control Analítico***
x
x
x
*
En caso de persistencia de cultivos positivos, pautas alternativas, sospecha de incumplimiento terapéutico
o retratamientos se deben extremar los controles bacteriológicos, cultivos mensuales.
**
En caso de sospecha de complicaciones, practicarla en cualquier momento.
*** Se realizarán los controles que se estimen oportunos, en cualquier momento, si se sospecha iatrogenia; y de forma
periódica si el paciente presenta patología asociada (hepatopatía, alcoholismo, nefropatía, alteraciones
hematológicas, ...) o está recibiendo simultáneamente otros fármacos.
CRITERIOS DE DERIVACIÓN A ATENCIÓN ESPECIALIZADA
Durante la fase de seguimiento del tratamiento, se consideran los siguientes criterios para derivación a
atención especializada:
· Cuando en el curso del tratamiento concurran algunas de las circunstancias que figuran como causa
de derivación durante el proceso diagnóstico.
· Incumplimiento terapéutico.
· Mala evolución clínica.
· Persistencia de cultivos positivos en el 2º mes.
· Reaparición de cultivos positivos tras negativización inicial.
· Cultivos positivos al finalizar el tratamiento.
· Toxicidad grave de fármacos antituberculosos.
· Interacciones medicamentosas de fármacos antituberculosos con otros fármacos necesarios para
el paciente.
78
Actualización Protocolos del Programa de Prevención y Control de la Tuberculosis en Asturias
Procedimiento Pro TB7 | “Tratamiento Estándar General”
Pro
TB7
Desde el punto de vista de la instauración de un tratamiento, se consideran tuberculosis iniciales aquellas formas de enfermedad que no han recibido ningún tipo de terapéutica antibacilar o lo han hecho por
menos de un mes.
Pauta Estándar General: la pauta terapéutica actualmente considerada de primera elección para los
casos iniciales es la pauta de 6 meses: 2HRZ / 4HR.
· Fase Inicial o Intensiva: Isoniacida(H) con Rifampicina(R) y Pirazinamida(Z), diariamente durante
los 2 primeros meses.
· Fase de Consolidación o Continuación: pasados los dos meses se continua con Isoniacida(H) y
Rifampicina(R) durante los 4 meses restantes.
Esta pauta se basa en la pequeña prevalencia de resistencias primarias a los quimioterápicos en nuestra Comunidad, y en el elevado poder bactericida y esterilizante de la asociación HRZ.
En ocasiones es recomendable la pauta de 4 fármacos iniciales: añadir Etambutol(E) o
Estreptomicina(S) durante los dos primeros meses, en casos como los de inmigrantes que provengan de
países con altas tasas de resistencia primaria a la H, o en individuos con riesgo de haber sido infectados
por bacilos farmacorresistentes (UDIs, presos, enfermos VIH+, marginados sociales, ...).
79
DOSIS RECOMENDADA DE FÁRMACOS ANTITUBERCULOSOS DE PRIMERA LÍNEA:
Forma de administración
Fármaco
Diaria
(*)
Intermitente
Intermitente
(2 veces por semana) (3 veces por semana)
Isoniazida
5 mg/Kg
15 mg/Kg
15 mg/Kg
(H)
(máximo 300 mg)
(máximo 900 mg)
(máximo 900 mg)
Rifampicina
10 mg/Kg (*)
10 mg/Kg
10 mg/Kg
(R)
(máximo 600 mg)
(máximo 600 mg)
(máximo 600 mg)
Pirazinamida
30 mg/Kg
60 mg/Kg
60 mg/Kg
(Z)
(máximo 2.500 mg)
(máximo 3.500 mg)
(máximo 3.000 mg)
Etambutol
15-25 mg/Kg (**)
50 mg/Kg
25-30 mg/Kg
(E)
(máximo 1.500 mg)
(máximo 3.000 mg)
(máximo 2.500mg)
Estreptomicina
10-15 mg/Kg (***)
20-25 mg/Kg
20-25 mg/Kg
(S)
(máximo 1.000 mg)
(máximo 1.000 mg)
(máximo 1.000 mg)
450 mg en pacientes con menos de 50 Kg de peso.
(**) Si el periodo de tiempo supera los 2 meses: 25 mg/Kg los dos primeros meses y en adelante 15 mg/Kg.
(***) 750 mg en pacientes con menos de 50 Kg de peso o edad superior a 50 años.
(Válido también para niños, adecuando las dosis al peso).
Siempre que sea posible se utilizarán especialidades terapéuticas que asocien los (dos, tres, o cuatro)
fármacos principales ya que facilitan el cumplimiento adecuado del tratamiento.
H+R: RIFINAH®, RIMACTAZID® y RIFAZIDA®
H+R+Z: RIFATER® y RIMCURE®
H+R+Z+E: RIMSTAR®
Con estas formulaciones se previene la monoterapia, y por tanto el riesgo de selección de bacilos resistentes se ve reducido. Además se simplifica el tratamiento, tanto la prescripción como la administración.
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Actualización Protocolos del Programa de Prevención y Control de la Tuberculosis en Asturias
Pautas alternativas: De no poder utilizar la pauta anterior por contraindicación o intolerancia a alguno
de los fármacos, es aconsejable reemplazar el fármaco implicado por Etambutol(E) o Estreptomicina(S),
en estos casos la duración del tratamiento se prolonga hasta los 9, 12 e incluso 18 meses.
· La pauta de nueve meses constituye la alternativa a la de seis meses cuando no puede utilizarse
Pirazinamida(Z): 2HRE / 7HR.
· Si no puede utilizarse Isoniacida(H): 2RZE / 10RE.
· Si no puede utilizarse Rifampicina(R): 2HZE / 10HE.
Pautas intermitentes: Se entienden por tales la administración, permanentemente supervisada, de
fármacos antibacilares 2 ó 3 veces por semana. Estas pautas facilitan el tratamiento y son especialmente recomendables en los enfermos poco cooperadores o malos cumplidores en los que el tratamiento
oral con supervisión directa puede ser muy útil.
Existen varios esquemas de tratamiento, unos con fase inicial de administración diaria y otros intermitentes desde el inicio, Ej.: 2HRZ/4H2R2, 2HRZ/4H3R3, 2H3R3Z3 E3/4H3R3, 2H3R3Z3 S3/4H3R3, ... .
EFECTOS ADVERSOS DE LOS FÁRMACOS ANTITUBERCULOSOS
Los efectos adversos más importantes de los fármacos antituberculosos de primera línea son:
FÁRMACO
E. A. FRECUENTES
E. A. INFRECUENTES
Convulsiones, reacciones cutáneas,
fiebre, agranulocitosis, psicosis,
ginecomastia, ...
Isoniazida
Hepatitis, neuropatía periférica.
Rifampicina
Insuficiencia renal, trombocitopenia,
Hepatitis, síntomas gastrointestinales. síndrome pseudogripal, reacciones
cutáneas, fiebre, ...
Pirazinamida
Hepatitis, artralgias.
Hiperuricemia, reacciones cutáneas,
síntomas gastrointestinales,
fotosensibilidad, ...
Etambutol
Neuritis óptica.
Reacciones cutáneas, artralgias, neuropatía periférica, hiperuricemia, trombocitopenia, ...
Estreptomicina
Toxicidad auditiva y vestibular,
nefrotoxicidad.
Reacciones cutáneas.
81
Todos los fármacos antituberculosos pueden provocar diversos efectos secundarios indeseables, es
necesario su conocimiento para detectarlos precozmente con el fin de evitar la iatrogenia que pudiera
producirse, los cambios o retirada innecesaria de fármacos de primera línea y los abandonos de la medicación por molestias transitorias. En caso de fenómenos graves se suspenderán todos los fármacos
hasta la recuperación del paciente y posteriormente se reanudara el tratamiento, sustituyendo el fármaco responsable de la reacción adversa.
· Toxicidad hepática: es el efecto adverso más temible por su potencial morbi-mortalidad. Los fármacos de primera línea potencialmente tóxicos son: Isoniazida, Rifampicina y Pirazinamida.
Hepatotoxicidad leve: paciente asintomático con un aumento transitorio de GOT/GPT inferior a cinco
veces el valor normal o de FA-GGTP inferior a tres veces el valor normal. No justifica suspender el
tratamiento. Controles analíticos periódicos.
Hepatotoxicidad grave: manifestaciones clínicas (anorexia, nauseas, dolor abdominal, fiebre y en
ocasiones coluria e ictericia) y/o aumento de GOT/GPT mayor de cinco veces el valor normal o de
FA-GGTP mayor de tres veces el valor normal. Obliga a suspender el tratamiento temporal o permanentemente.
· Reacciones cutáneas (hipersensibilidad): rash-prurito, se presenta en los primeros días y generalmente es transitorio; suele ceder con tratamiento sintomático, antihistamínicos, sin necesidad de
modificar la pauta. Ocasionalmente aparecen reacciones severas que obligan a suprimir el fármaco
responsable.
· Intolerancia digestiva: descartar hepatitis tóxica. Tratamiento sintomático, dar medicación durante
las comidas o dos horas después de las mismas, o fraccionar las tomas.
· Fiebre: en algún caso se confunde con la propia de la enfermedad. Una vez descartadas otras causas,
se confirma si desaparece a los 3 ó 4 días de suspender el fármaco y reaparece al administrarlo nuevamente.
· Polineuropatía: dosis dependiente para Isoniazida. Añadir Piridoxina a los pacientes con riesgo de
desarrollarla (diabetes, alcoholismo, desnutrición, IRC….).
· Neuritis óptica: efecto toxico dependiente de la dosis de Etambutol por lo que son necesarios controles oftalmológicos si el tratamiento se prolonga mas de dos meses. En caso de disminución de agudeza visual o alteración en la percepción de los colores se suspenderá el fármaco.
· Alteraciones auditivas, vértigo: efectos tóxicos en relación con la Estreptomicina que implican la suspensión del fármaco.
· Insuficiencia renal: en relación con Estreptomicina y Rifampicina. Vigilar función renal periódicamente, pudiendo ser necesario retirar el fármaco.
· Hiperuricemia y gota: frecuente con el uso de Pirazinamida. En caso de crisis gotosa tratamiento convencional.
· Artralgias: frecuente en relación con Pirazinamida. Tratar con analgésicos habituales.
· Anemia hemolítica y trombocitopenia: en relación sobre todo con Rifampicina, obliga a suspender el
fármaco.
Es necesario informar adecuadamente a los pacientes acerca de los posibles efectos secundarios del
tratamiento e insistir en la necesidad de ponerse en contacto inmediato con el personal sanitario ante
cualquier síntoma que los sugiera.
Se advertirá a los enfermos de que la Rifampicina puede colorear (rojo-anaranjado) los líquidos corporales como orina, lágrimas, sudor y saliva, siendo esta tinción inofensiva. También puede teñir las lentes
de contacto blandas.
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Actualización Protocolos del Programa de Prevención y Control de la Tuberculosis en Asturias
Procedimiento Pro TB8 | “Tratamiento en Situaciones Especiales”
Pro
TB8
TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS EN SITUACIONES ESPECIALES
1 Tuberculosis en la infancia: el tratamiento no difiere del adulto. Los fármacos son mejor tolerados
que en edades adultas, solo precisan ajustar las dosis al peso del niño. La pauta de 6 meses es la
de elección. No se aconseja el uso de Etambutol, por su potencial toxicidad ocular, en menores de
5 años.
2 Tuberculosis en embarazo y lactancia: dado que no se ha descrito teratogenicidad de Pirazinamida a
las dosis habituales, no parece existir inconveniente en utilizar la pauta de 6 meses RHZ. Debe evitarse la administración de Estreptomicina.
La lactancia no está contraindicada en el curso del tratamiento, pues aunque los fármacos antituberculosos se eliminan por la leche materna lo hacen en concentraciones tan bajas que no perjudican
al lactante.
3 Tuberculosis asociada a hepatopatía: a pesar de la potencial hepatotoxicidad de los principales fármacos antituberculosos, los pacientes con hepatopatía previa se pueden tratar con la pauta estándar
de 6 meses aunque la posible toxicidad hepática es mayor, lo que obliga a un control estricto: semanal las dos primeras semanas y bisemanal los dos meses siguientes.
4 Tuberculosis asociada a nefropatía: Isoniazida y Rifampicina se pueden utilizar a las dosis habituales.
En insuficiencia renal severa se debe reducir la dosis de Pirazinamida. Evitar la utilización de
Etambutol ya que su vía de eliminación es renal, por lo que en caso de que se requiera utilizar un
cuarto fármaco es preferible el uso de Estreptomicina ajustando la dosis.
5 Tuberculosis e infección VIH: se utilizan los mismos fármacos pero se recomienda una pauta no
inferior a 9 meses (2HRZ + 7RH). En ámbitos donde se haya objetivado una mayor frecuencia de
resistencias a fármacos entre estos pacientes, se debe añadir un cuarto fármaco (E) los dos primeros meses. En ocasiones son necesarias asociaciones distintas de las habituales debido al incremento de las resistencias primarias, siendo en muchos casos necesario prolongar el tratamiento de
18 a 24 meses.
6 Tuberculosis extrapulmonar: en general el tratamiento de la tuberculosis extrapulmonar no debe diferir del utilizado en la tuberculosis pulmonar, solo en algunas situaciones y/o localizaciones la pauta
se prolonga más allá de los 6 meses.
83
TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS RESISTENTE A FÁRMACOS
Se considera tuberculosis resistente aquellos casos en que la enfermedad es producida por cepas de
Mycobacterium tuberculosis que son resistentes a alguno de los fármacos antituberculosos de primera
línea (H, R, Z, E, S), y. tuberculosis multirresistente cuando el bacilo aislado es resistente a dos o más
de estos fármacos, generalmente H y R.
Se entiende por resistencia primaria aquella que presenta alguien que nunca ha recibido tratamiento
antituberculoso previo. Resistencia secundaria (o adquirida) es aquella que se desarrolla en pacientes
que han recibido tratamiento antituberculoso previo, como mínimo durante un mes; generalmente es
provocada por tratamientos incorrectos, e invalida los fármacos afectados de forma irreversible.
El tratamiento de la tuberculosis resistente entraña gran dificultad y debe ser realizado, siempre, por
atención especializada.
El esquema de tratamiento, individualizado, se basará en la historia terapéutica, los estudios de sensibilidad y el riesgo de toxicidad, siendo necesaria una cuidadosa valoración de cada caso. Se extremarán
las medidas para asegurar un correcto cumplimiento del tratamiento.
Pauta de 4 fármacos iniciales: añadir, a la pauta estándar de tratamiento, Etambutol(E) o
Estreptomicina(S) durante los dos primeros meses, en casos como los de inmigrantes que provengan de
países con altas tasas de resistencia primaria a la H, o en individuos con riesgo de haber sido infectados
por bacilos farmacorresistentes (UDIs, presos, enfermos VIH+, marginados sociales, ... .).
Pautas alternativas: De no poder utilizar alguno de los fármacos de la pauta estándar es aconsejable
reemplazar el implicado por Etambutol(E) o Estreptomicina(S), en estos casos la duración del tratamiento se prolonga hasta los 9, 12 e incluso 18 meses.
· La pauta de nueve meses constituye la alternativa a la de seis meses cuando no puede utilizarse
Pirazinamida(Z): 2HRE / 7HR.
· Si no puede utilizarse Isoniacida(H): 2RZE / 10RE.
· Si no puede utilizarse Rifampicina(R): 2HZE / 10HE.
En los casos de fallo terapéutico (fracaso, recidiva o abandono) tras el empleo de una pauta de tratamiento estándar, es probable que aparezca una resistencia adquirida a la H y a la R. Estos casos se tratarán siempre por especialistas con experiencia en este tipo de pacientes, consistiendo los regímenes
terapéuticos en una combinación de medicamentos básicos (S, Z, E) y fármacos de segunda línea.
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Actualización Protocolos del Programa de Prevención y Control de la Tuberculosis en Asturias
RECOMMENDED REGIMENS FOR NON-MDR DRUG-RESISTANT TB (*)
Fármaco resistente
Fase Inicial
Fase de continuación
S
2RHZE
4RH
H
2RZSE
7RE
2RZE
10RE
Z
2RHE
7RH
E
2RHZ
4RH
2HZE
16HE
S+H
2RZE
10RE
Otros
Individualizado
(Conocida antes de iniciar tratamiento)
H
(Encontrada después de iniciar tratamiento)
R
(Sólo si está confirmada la resistencia aislada)
(*) Nocional Collaborating Centre for Chronic Conditions. Tuberculosis. Clinical Diagnosis and management of tuberculosis and
measures for its prevention and control. London: Royal College of Physicians, 2006.
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Actualización Protocolos del Programa de Prevención y Control de la Tuberculosis en Asturias
Procedimiento Pro TB9 | “Plan Tratamiento
Directamente Observado”
Pro
TB9
Uno de los problemas más importantes del tratamiento de la tuberculosis es el abandono del mismo.
Son varias las causas que originan dicho abandono: la larga duración del tratamiento, la combinación de
medicamentos y en muchas ocasiones el perfil social de los pacientes.
La única manera de manera de asegurar que el tratamiento se realiza correctamente es instaurando un
tratamiento directamente observado (TDO) que consiste en observar la ingesta de la medicación por el
paciente. Puede llevarse a cabo en el propio domicilio, en centros de atención primaria, en hospitales,
en unidades de tratamiento de toxicomanías, en centros sociales (centros de día, de emergencia), comunidades terapéuticas etc.
En este tipo de tratamientos se recomienda no limitarse a dar la medicación y al seguimiento clínico del
paciente, sino que es necesario un manejo interdisciplinar, con atención integral (sanitaria, psicológica y
social), e intentar corresponsabilizar al enfermo en su curación
Se recomienda su uso cuando el incumplimiento es previsible o el fracaso del tratamiento supone un
grave impacto en la comunidad. El TDO según la OMS es la intervención más efectiva, y la única que ha
contribuido a mejorar el control de la tuberculosis en los últimos años, abogando por su implementación
en todos los pacientes; Los CDC (Centers for Disease Control and prevention) lo recomiendan cuando la
adherencia al tratamiento sea inferior al 90%.
De todas formas en la guía de Tuberculosis publicada por NICE (Nocional Institute for Clinical
Excellence) en el año 2006 se insiste en que el uso del TDO no es normalmente necesario en la mayoría
de los casos de enfermedad tuberculosa.
Para aumentar las tasas de cumplimiento de tratamiento, en el año 2002 se crea en nuestra Comunidad
Autónoma, en el Hospital Monte Naranco de Oviedo, una Unidad de Seguimiento de Tratamiento de la
Tuberculosis en régimen de tratamiento directamente observado y/o supervisado. Esta unidad esta dirigida a pacientes diagnosticados de enfermedad tuberculosa activa con factores de riesgo de mal cumplimiento terapéutico y que, por tanto, precisan de un seguimiento más exhaustivo por parte de los profesionales sanitarios del que se puede ofrecer actualmente en los niveles asistenciales existentes. En
esta unidad se lleva a cabo la supervisión del tratamiento en sus diferentes modalidades, tanto en régimen ambulatorio como de hospitalización.
87
INDICACIONES DE TRATAMIENTO DIRECTAMENTE OBSERVADO Y/O SUPERVISADO:
1 Pacientes con indicadores de riesgo de mal cumplimiento terapéutico:
· Historia de abandonos previos de tratamiento antituberculoso (*) o de otros tratamientos, estudios diagnósticos o seguimiento de problemas de salud importantes.
· Problemas o desestructuración familiar o social.
· Problemas económicos, como paro de larga duración sin prestaciones sociales.
· Situaciones de indigencia, personas sin hogar o transeúntes sin residencia fija (*).
· Bajo nivel intelectual, analfabetismo o barreras culturales.
· Edad avanzada y/o discapacidad, que carezcan de apoyo familiar o institucional.
· Trastornos psiquiátricos, sin apoyo familiar o institucional (*).
· Adicción a sustancias, especialmente:
· Consumidores de opiáceos (*), con o sin VIH, incluyendo a aquellos que se encuentran
en tratamiento sustitutivo con metadona.
· Alcoholismo (*).
· Pacientes VIH positivos.
· Inmigrantes, sobre todo en situación de ilegalidad, indocumentados o sin domicilio fijo.
· Minorías con difícil acceso al sistema sanitario.
· Personas que ejercen la prostitución.
· Personas con causas judiciales pendientes o en situación de internamiento en centro penitenciario.
· Falta de medios de transporte para acudir a controles médicos.
· En general, cualquier otra situación que suponga marginalidad, condiciones de vida precarias o
baja accesibilidad a la atención sociosanitaria.
2 Situaciones clínicas que constituyen indicación de tratamiento supervisado:
· Todos los retratamientos (*), incluyendo:
· Casos previamente tratados durante más de 1 mes (casos no iniciales).
· Fracasos terapéuticos: cultivos consecutivos (+) al llegar al 4º mes de tratamiento, o tras
2 cultivos (-) reaparecen 2 cultivos consecutivos (+).
· Recidivas: aparición tras la curación de la enfermedad de al menos 2 cultivos (+)
consecutivos con un número creciente de colonias.
· Enfermos crónicos: cultivos (+) a lo largo de al menos 2 años consecutivos.
· Abandonos recuperados: reinicio del tratamiento tras haberlo suspendido durante
más de 2 meses.
· Todos los pacientes con resistencia a Isoniacida y/o Rifampicina (*).
· Todos los pacientes con pautas de tratamiento autoadministrado diario que han faltado más de
una vez a la consulta (*), o aquellos en los que las pruebas de detección de metabolitos en orina
son (-) en al menos 2 ocasiones (*).
(*) En estos casos se recomienda modalidad TDO
88
Actualización Protocolos del Programa de Prevención y Control de la Tuberculosis en Asturias
3 Pacientes con incumplimiento constatado:
· No sigue las medidas terapéuticas indicadas por su médico.
· Por su actitud y comportamiento se considera que no es posible convencerle de seguir un tratamiento correcto.
MODALIDADES DE SEGUIMIENTO
En función de las características del paciente.
1 Autoadministrado con control mensual: el propio paciente controla y garantiza la toma diaria del
tratamiento.
2 Autoadministrado con control mensual y medidas incentivadoras: el propio paciente controla
y garantiza la toma diaria del tratamiento.
Medidas incentivadoras: alojamiento, comida, abonos de transporte público, y otras. Estos incentivos
han de ser individuales y progresivos.
3 Tratamiento supervisado semanal (TSS): el paciente recibe la medicación para toda la semana,
se verifica la toma de dicha medicación mediante controles de orina por personal adiestrado. El control de recogida de recetas es también un método indirecto de supervisión del tratamiento.
4 Tratamiento directamente observado (TDO): personal adiestrado comprueba como el paciente
ingiere la medicación, garantizando que se ha producido la ingesta. El TDO debe realizarse ya durante
la hospitalización. Puede tener varias modalidades: TDO intermitente dos o tres veces por semana,
TDO diario o intermitente en régimen ambulatorio, TDO diario en una unidad cerrada, TDO obligatorio.
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Actualización Protocolos del Programa de Prevención y Control de la Tuberculosis en Asturias
Procedimiento Pro TB10 | “Encuesta Epidemiológica”
Pro
TB10
La encuesta epidemiológica es el documento que recoge toda la información que se va produciendo
durante el seguimiento de un caso de tuberculosis (resultado de cultivos, antibiograma, procesos asociados, tratamiento y respuesta, ...), y hasta el cierre del mismo por finalización del tratamiento, o por cualquier otra circunstancia que se produzca en el curso del seguimiento (abandono/ perdida, fallecimiento,
traslado, ...).
Cuando finalice el seguimiento de un caso de tuberculosis, el médico responsable del mismo, ya sea de
atención primaria o de especializada, cumplimentará el impreso de Encuesta Epidemiológica de fin del
seguimiento y lo remitirá, por la vía establecida en cada centro, al responsable del Programa de
Tuberculosis en el Área y/o a la Sección de Vigilancia Epidemiológica de la Consejería de Salud y
Servicios Sanitarios.
Ver ANEXO II: IMPRESO DE ENCUESTA EPIDEMIOLÓGICA DE FIN DEL SEGUIMIENTO DE TUBERCULOSIS
El paciente, una vez finalizado el seguimiento, será incluido en alguna de las siguientes categorías:
1 Curación: Paciente que ha completado el tratamiento Y además presenta confirmación bacteriológica de la negativización del esputo:
a Si el diagnóstico se confirmó mediante cultivo, presenta cultivo negativo en una muestra tomada
al final del tratamiento y, como mínimo, en otra muestra tomada en otra ocasión previa.
b Si el diagnóstico sólo se basó en baciloscopia, presenta baciloscopia negativa en una muestra
tomada al final del tratamiento y, como mínimo, en otra muestra tomada en otra ocasión previa.
2 Tratamiento Completo: Paciente que ha completado el tratamiento y no cumple criterios para ser
clasificado como curación ni como fracaso terapéutico.
3 Fallecimiento durante Tratamiento: Paciente que ha fallecido por cualquier causa durante el curso
del tratamiento. También se incluirán en esta categoría los casos fallecidos con tuberculosis, pero
que nunca iniciaron tratamiento, y los que fueron diagnosticados post-mortem.
91
4 Fracaso Terapéutico: Paciente que debe comenzar un nuevo esquema terapéutico después de
haber fracasado en un tratamiento previo. Se refiere a las siguientes circunstancias:
a Paciente en el que, tras al menos 4-5 meses de tratamiento, persisten los cultivos positivos sin
reducción significativa del número de colonias (ausencia de conversión bacteriológica).
b Paciente que, en cualquier momento del tratamiento, presenta dos cultivos positivos consecutivos con número creciente de colonias, después de haber tenido dos cultivos negativos consecutivos (reversión de la conversión bacteriológica).
c En los casos con diagnóstico de presunción, que hayan presentado cultivos negativos antes del
inicio del tratamiento, la aparición de un cultivo positivo tras al menos 2 meses de haber iniciado
el tratamiento.
5 Enfermo Crónico: Paciente que presenta baciloscopia y/o cultivo positivo tras haber terminado un
régimen de retratamiento.
6 Traslado: Paciente que ha cambiado de domicilio y por ello su seguimiento ha sido transferido a otro
centro sanitario, y cuyos resultados terapéuticos son desconocidos.
7 Abandono / Pérdida: Paciente que durante 2 meses o más ha interrumpido el tratamiento, sin que
se deba a una decisión facultativa; o bien con el que se ha dejado de tener contacto, habiendo transcurrido al menos 2 meses sin poder obtener información sobre el resultado del tratamiento, exceptuando los casos de traslado.
8 No Tuberculosis: En este apartado se incluyen todos los casos, previamente declarados como TBC,
cuyo diagnóstico final no haya sido tuberculosis. Ejemplo: infección por micobacterias que no formen
parte del complejo M. tuberculosis.
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Actualización Protocolos del Programa de Prevención y Control de la Tuberculosis en Asturias
Procedimiento Pro TB11 | “Estudio de Contactos”
Pro
TB11
En los países desarrollados, con recursos sanitarios adecuados, deben ser estudiados los contactos de
todos los enfermos de tuberculosis (tanto con TB pulmonar como extrapulmonar), aunque lo prioritario
es hacerlo en los contactos de enfermos bacilíferos.
También se debe estudiar a los contactos de los individuos jóvenes (menores de 15 años) tuberculin
positivos, y de los convertores recientes de la prueba de la tuberculina, en busca de la fuente de
infección.
1º Identificar y Censar a los Contactos: La principal dificultad estriba en definir y censar los contactos que es necesario estudiar, para ello se aplica el sistema de círculos concéntricos en cuyo centro se
encuentra el enfermo tuberculoso (caso índice), y que clasifica a los individuos en función del grado de
contacto:
1 (Primer Círculo): Contacto intimo diario
> 6 horas.
2 (Segundo Círculo): Contacto frecuente,
diario < 6 horas.
3 (Tercer Círculo): Contacto esporádico,
no diario.
Se inicia la investigación por los contactos
de mayor riesgo (primer círculo) y, si en
este grupo se detecta la presencia de
infección reciente, se amplia el estudio a
los de riesgo inferior y así sucesivamente
hasta que exista evidencia de la interrupción en la cadena de transmisión, es decir
los niveles de infección detectados sean
similares a los de la población general. Si
se detecta un nuevo caso de enfermedad
entre los contactos debe iniciarse otra vez,
a partir de éste, otro estudio de contactos.
93
En el caso de centros escolares realizar estudio a:
· Si niño enfermo: a todos sus compañeros de clase (centros a los que acudía) y a todos sus profesores.
· Si profesor enfermo: a todos los profesores relacionados con el caso y a todos los niños a los que
impartía clase (en una o varias aulas).
2º Historia clínica y exploración. La anamnesis será detallada en relación a la tuberculosis: edad, el
lugar de contacto y sus características, la duración del contacto y la proximidad con el caso índice, antecedentes familiares y personales de tuberculosis, presencia de manifestaciones clínicas compatibles
con tuberculosis, situaciones que predispongan a la tuberculosis (alcoholismo, desnutrición, infección
por VIH, diabetes inmunodepresión, ...), antecedentes de vacunación BCG (comprobar cicatriz vacunal,
habitualmente en hombro izquierdo), pruebas de tuberculina previas, quimioprofilaxis previa, posibles
reacciones adversas a fármacos antituberculosos, hepatopatía, etc.
3º Realización de prueba de la tuberculina (Mantoux) a todos los contactos. Esta prueba permite la
clasificación en tuberculin positivos o negativos. Ver Procedimiento Pro TB1: “Prueba de la Tuberculina”
La lectura de la tuberculina se realizará a las 72 horas, y su interpretación se hará en función del tamaño de la reacción, edad, riesgo y antecedente vacunal:
· Los contactos no vacunados con BCG, y los vacunados que son contactos íntimos o frecuentes de
pacientes tuberculosos bacilíferos, deben considerarse como infectados, tuberculin positivos, si presentan una induración igual o mayor de 5 mm.
· Los vacunados con BCG, que son contactos esporádicos de pacientes tuberculosos bacilíferos o contactos íntimos o frecuentes de pacientes tuberculosos no bacilíferos, deben considerarse como
infectados, tuberculin positivos, si presentan una induración igual o mayor de 15 mm.
En vacunados, un resultado positivo entre 5 y 14 mm en principio podría atribuirse tanto a infección
tuberculosa como a interferencia vacunal, a mas mm de induración más probabilidad de infección.
· En las personas con infección VIH, cualquier induración se considera positiva y por tanto indicativa
de infección (pueden tener una prueba de tuberculina negativa a pesar de estar infectados debido a
la inmunosupresión).
· También deben considerarse como infectados aquellas personas que experimentan una conversión
o viraje tuberculínico: Cuando en los dos últimos años se ha pasado de una reacción negativa
a positiva ($ 5mm), con una diferencia de 5 mm o más.
En caso de sospechar anergia tras la primera tuberculina (sobre todo vacunados BCG y ancianos) se procederá a realizar una nueva prueba de la tuberculina a los 7-10 días de la primera, con objeto de buscar
un fenómeno booster, citándose para lectura a las 72 horas de realizada, el resultado de esta segunda
lectura será el considerado como valido. No obstante, en el estudio de contactos se discute su realización, ya que si al repetir la prueba esta resulta positiva será imposible distinguir un verdadero viraje
(infección reciente) de un efecto booster.
94
Actualización Protocolos del Programa de Prevención y Control de la Tuberculosis en Asturias
Según muchas recomendaciones, en el estudio de contactos no es necesario investigar el antecedente
vacunal ni el efecto booster, ya que la toma de decisiones habrá de basarse fundamentalmente en la
reacción tuberculínica, las características microbiológicas del caso índice, el grado de intimidad y la
situación inmunitaria de los contactos.
En caso de constancia documental de una prueba positiva anterior, inmunodeficiencia u otras circunstancias, puede prescindirse de la prueba de la tuberculina y pasar directamente a realizar radiología en
caso de contacto muy estrecho.
La prueba de la tuberculina presenta importantes limitaciones tanto de realización como de interpretación. El empleo de nuevas técnicas, especialmente métodos de inmunodiagnóstico, basados en la cuantificación in vitro de la respuesta inmune celular mediante el análisis de liberación de Interferón ganma
(IFN-␥) en sangre (discriminan a los individuos sensibilizados por M. tuberculosis de los que han recibido la vacuna antituberculosa y de los expuestos a otras micobacterias), es posible que en el futuro ayuden en el diagnóstico exacto de la infección tuberculosa y simplifiquen la estrategia del estudio de contactos de la tuberculosis. En la actualidad existen dos métodos comercializados para el diagnóstico de la
infección tuberculosa: Quantiferon Gold y T-SPOT-TB.
4º Realización de radiografía postero-anterior y lateral de tórax, para descartar enfermedad tuberculosa: a todos los contactos tuberculin positivos ($ 5mm) y también a todos los contactos tuberculin negativos
(< 5mm) que sean contactos íntimos o frecuentes de enfermos bacilíferos ya que podríamos encontrarnos en
el periodo ventana, es decir, enfermedad sin conversión tuberculínica.
En casos de contactos muy estrechos se realizará la radiología simultáneamente a la prueba de tuberculina.
5º Diagnóstico. En función de los resultados obtenidos:
a Si prueba de la tuberculina negativa: No infección tuberculosa (tener presente la posibilidad
de falsos negativos).
Se debe repetir la prueba de la tuberculina a los dos o tres meses, a los pacientes tuberculin
negativos y radiología normal contactos íntimos de un bacilífero, para descartar que estuvieran
en periodo ventana.
b Si prueba de la tuberculina positiva y radiología normal: Infección tuberculosa latente.
Valoración de tratamiento preventivo.
c Si prueba de la tuberculina positiva y radiología patológica: continuar estudio de enfermedad
tuberculosa, baciloscopia y cultivo.
Deberá informarse al paciente sobre la tuberculosis, cual es su situación con respecto a la misma, y
que medidas debe llevar a cabo a continuación en función de su status tuberculoso.
6º Control de contactos: Deben controlarse todos los contactos censados y se registraran todos los
datos del proceso en el correspondiente impreso de control de contactos.
Ver ANEXO III: IMPRESO DE ESTUDIO DE ESTUDIO DE CONTACTOS DE UN CASO DE TUBERCULOSIS
7º Cierre del estudio: Cuando se haya finalizado el estudio, se remitirá cumplimentado el impreso de
control de contactos al responsable del programa de tuberculosis en el área.
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MICROEPIDEMIAS
El estudio de contactos puede permitir la detección de microepidemias (o brote epidémico): Tres o más
casos de tuberculosis relacionados en el espacio y el tiempo, o cuando se dan dos o más casos generados por el mismo caso índice. Implicaría nuevas medidas diagnósticas (ampliación del círculo de estudio
de contactos) y preventivas (incremento de las quimioprofilaxis primarias y secundarias).
Se favorece la aparición de microepidemias: cuando el caso índice es muy bacilífero o tiene lesiones
pulmonares cavitadas, sobre todo si hay retraso en el diagnóstico y/o incumplimiento terapéutico; en circunstancias ambientales de hacinamiento; entre poblaciones marginales o de bajo nivel socioeconómico; por contactos especialmente susceptibles; circuitos de aire acondicionado.
Siempre que se dé alguna de estas circunstancias, el estudio convencional de contactos debe realizarse
con carácter de urgencia.
Las técnicas de biología molecular (estudios genéticos), utilizadas para diferenciar y tipificar las cepas
de Mycobacterium tuberculosis, han demostrado ser de gran utilidad en estudios epidemiológicos. La
aplicación de técnicas de epidemiología molecular es una herramienta imprescindible para la confirmación de brotes, y de las líneas de transmisión detectadas en el estudio de contactos, en los que una sola
cepa de M. tuberculosis es la responsable de la transmisión en una comunidad.
¿QUIÉN DEBE REALIZAR EL ESTUDIO DE CONTACTOS?
Como norma general el estudio de contactos debe realizarlo el equipo sanitario que diagnostica y trata
el caso índice.
Atención Primaria: El estudio de contactos será llevado a cabo por el equipo de atención primaria que
diagnostique el caso índice.
El médico que diagnostique un caso de tuberculosis obtendrá del paciente todos los datos necesarios de
las personas que han sido contactos o convivientes, para poder iniciar el estudio (información que se
incluye en la declaración del caso).
Si los contactos o convivientes no pertenecieran a la zona básica de salud del caso, se le notificará al
responsable del programa de tuberculosis en el área, y este, a su vez, remitirá la relación de contactos a
ser estudiados al equipo de atención primaria que corresponda.
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Actualización Protocolos del Programa de Prevención y Control de la Tuberculosis en Asturias
Atención Especializada: Cuando sea atención especializada quien diagnóstica el caso, le será remitido al médico de atención primaria toda la información del caso índice y el listado de contactos que será
necesario estudiar, así cada médico de atención primaria estudiará a los contactos que tenga como
pacientes.
Colectivos: El estudio de contactos en colectivos (laborales, académicos, de instituciones cerradas, ...)
podrá realizarlo el equipo de atención primaria de la zona básica de salud en la que se encuentra el centro, o en su defecto se derivaran los contactos a sus respectivos médicos de atención primaria, a veces
en distintas zonas básicas de salud, para que lo lleven a cabo.
Si el número de contactos a investigar fuera muy elevado, o en situaciones especiales, podrá solicitarse
el apoyo de la Unidad del Hospital Monte Naranco de Oviedo.
En caso de estudio de contactos en el medio laboral se solicitará la intervención de la mutua laboral
correspondiente.
El responsable del programa de tuberculosis en el área coordinará las actuaciones, y la información,
entre los distintos niveles y centros de asistencia. Así mismo, participará en la indicación, diseño, supervisión, y de forma extraordinaria en la ejecución, de estudios colectivos de contactos cuando las circunstancias así lo requieran.
97
98
Actualización Protocolos del Programa de Prevención y Control de la Tuberculosis en Asturias
Procedimiento Pro TB12 | “Tratamiento de Infección
Tuberculosa Latente: Quimioprofilaxis. Pautas y Seguimiento”
Pro
TB12
PRINCIPIOS GENERALES
1 Antes de iniciar un tratamiento de infección tuberculosa latente se debe descartar la presencia de enfermedad activa mediante correcta historia clínica, exploración física y radiografía de
tórax. En caso de que la radiografía presente lesiones significativas deberá hacerse estudio microbiológico (baciloscopia y cultivo) en esputo.
2 Se trata de una quimioprofilaxis (QP): La indicación de quimioprofilaxis precisa una valoración
individualizada de los beneficios esperados con la misma (no enfermar) y de los potenciales riesgos
del tratamiento (toxicidad medicamentosa).
3 Sólo una vez en la vida: La profilaxis solo se realizará una vez en la vida del individuo. Solo en caso
de alta sospecha de reinfección reciente, se valorará individualmente una nueva indicación.
4 Información al paciente: Antes de iniciar la quimioprofilaxis es muy importante informar a los
pacientes de los posibles efectos secundarios de la medicación, e insistir en la necesidad de consultar rápidamente con el personal sanitario ante la presencia de síntomas de toxicidad.
5 Mantener la adherencia: Se debe garantizar la correcta realización del tratamiento, sea en pauta
diaria o intermitente, durante el tiempo fijado que será al menos de 6 meses de duración; En caso
contrario, provocaremos la inadecuada esterilización del individuo y, por tanto, una pérdida de la
efectividad de la quimioprofilaxis.
La larga duración del tratamiento, unido a que el paciente está asintomático, dificulta la adhesión al
mismo, por lo que son frecuentes los incumplimientos y abandonos.
6 Seguimiento: Es necesario un seguimiento clínico mensual de los pacientes, cerciorándonos de la
toma correcta de la medicación, reforzando el estímulo para la colaboración en el tratamiento y evaluando el cumplimiento del mismo (pregunta directa, observación del número de recetas consumidas/recetadas, frecuencia de asistencia a la consulta, detección de metabolitos en orina, etc.).
Por otra parte, este seguimiento servirá para evaluar la presentación de efectos secundarios y/o
fenómenos tóxicos del tratamiento, especialmente en los mayores de 35 años.
Los efectos adversos de la Isoniazida son poco frecuentes, siendo la toxicidad hepática el más importante. El riesgo aumenta con la edad (por lo que se restringe la indicación de quimioprofilaxis, excepto en infección VIH, a partir de los 35 años), hepatopatías y consumo de alcohol.
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Se recomienda realizar una analítica basal, en todos los pacientes, antes de iniciar el tratamiento y
unas pruebas de función hepática al mes de iniciado el mismo. Los controles posteriores se harán en
función de la evolución clínica.
En caso de alteración de pruebas de función hepática basal y/o sintomatología sugestiva de hepatotoxicidad se realizarán controles periódicos de función hepática.
Si se produce una elevación mayor de 5 veces el valor normal de GOT/GPT, o si existe evidencia clínica de hepatitis, debe suspenderse la quimioprofilaxis.
También es necesario el seguimiento de aquellos pacientes en los que estando indicado el tratamiento de la ITL lo rechacen, o exista contraindicación u otras circunstancias que desaconsejen el mismo.
La vigilancia (con el fin de detectar precozmente una posible TB en el periodo de mayor riesgo) comprende la exploración clínica y radiológica (si procede), cada 6 meses aproximadamente, durante los 2
años siguientes al contacto de riesgo. Incluye, además, instrucciones al paciente para consultar precozmente a su médico si presentase síntomas respiratorios o generales en cualquier momento.
PAUTA ESTÁNDAR DE QUIMIOPROFILAXIS
Pauta estándar: Isoniacida (H), a dosis de 300 mg/día en adulto y 5 mg/kg/día en niños, sin superar los
300 mg/día (se administrará en dosis única, en ayunas). Con carácter general, se aplicará durante 6
meses (si se continua hasta 9 meses la protección es mayor), y una sola vez en la vida
· En pacientes con infección VIH la quimioprofilaxis se prolongará hasta 9 meses. Asimismo, la duración será de 9 meses en los portadores de imágenes radiológicas residuales fibróticas (se valorará
según la severidad de las lesiones).
· En personas poco colaboradoras, se puede utilizar una pauta intermitente supervisada con
Isoniacida 2 veces por semana a dosis de 15 mg/kg/día sin superar los 900 mg/día.
· Pautas alternativas: Cuando no es posible utilizar Isoniacida(H) se podría utilizar Rifampicina(R) +
Pirazinamida(Z) durante dos meses (2RZ). Esta pauta tiene mayor riesgo de toxicidad hepática por lo
que, en la actualidad, esta desaconsejada..
Otra posibilidad es la utilización de Rifampicina durante 4 meses (4R).
· Pautas cortas: Para disminuir el tiempo de tratamiento y facilitar la adherencia al mismo. La pauta
Isoniacida(H) + Rifampicina(R) durante 3 meses (3HR) parece mejor tolerada que la de Rifampicina(R)
+ Pirazinamida(Z) durante dos meses (2RZ), y está comercializada en asociación por lo que es mas
fácil de cumplir.
· En inmigrantes de países con alta prevalencia de tuberculosis y de resistencias: Isoniacida(H) +
Rifampicina(R) durante 6 meses (6HR).
· Embarazo: En caso de indicación absoluta se realizará según pauta habitual. En los casos de indicación relativa se pospondrá su inicio hasta después del parto.
· En caso de duda sobre la indicación, derivar al paciente a atención especializada.
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Actualización Protocolos del Programa de Prevención y Control de la Tuberculosis en Asturias
CONTRAINDICACIONES DE LA QUIMIOPROFILAXIS
· Si no puede descartarse enfermedad tuberculosa pulmonar o extrapulmonar.
· Antecedentes de quimioterapia antituberculosa.
· Antecedentes de quimioprofilaxis antituberculosa correcta.
· Imposibilidad de control y seguimiento del paciente.
· Hepatopatía activa grave. En hepatopatía crónica hacer valoración individual.
· Hipersensibilidad al fármaco o historia de efectos secundarios importantes.
CONTROLES MÍNIMOS DE SEGUIMIENTO
Antes de iniciar
QP
1er mes
QP
Durante resto
QP
X
X
X
Si alteración de
pruebas de función
hepática basal
y/o sintomatología
sugestiva
de hepatotoxicidad
Evaluación Clínica:
Estado general
Adhesión tratamiento.
Efectos secundarios de fármacos.
Educación sanitaria.
Control analítico
X
Se realizará vigilancia especial (clínica y analítica), en los siguientes casos:
· Mayores de 35 años de edad.
· Hepatopatía crónica.
· Etilismo importante. UDIs
· Infección VIH.
· Embarazo, lactancia.
· Neuropatía periférica o circunstancias que predispongan.
· Reacciones adversas ante Hidracidas.
· Tratamiento con fármacos que interaccionan con Isoniazida.
Una vez finalizada la quimioprofilaxis correctamente, se deberá dejar constancia de la realización de la
misma registrándolo en el correspondiente documento de control de estudio de contactos y en la historia clínica del paciente.
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Actualización Protocolos del Programa de Prevención y Control de la Tuberculosis en Asturias
Procedimiento PRO TB13 | “Actuación Extraordinaria
en Abandonos”
Pro
TB13
Si el tratamiento estándar no es aceptado o se abandona debería ofertarse el TDO voluntario, y en
pacientes bacilíferos que rechacen esta medida debería procederse al TDO obligatorio.
En casos extremos puede ocurrir que determinados pacientes se nieguen a someterse al tratamiento, en
esta situación y bajo el amparo legal de la Ley de Medidas Especiales en Materia de Salud Pública (Ley
Orgánica, 3/1986, de 14 de abril), el Director General de Salud Pública podrá indicar un TDO obligatorio
(mediante Resolución, como autoridad sanitaria, que será ratificada por el juez) o el ingreso hospitalario
también obligatorio del enfermo, al menos durante el tiempo que es bacilífero, aproximadamente un
mes; pasado ese tiempo se tratará de persuadir al paciente de abandonar su actitud y de que acuda a
completar el tratamiento en régimen ambulatorio supervisado. En el caso de persistir su negativa, podrá
seguir internado por el tiempo que dure el tratamiento. Cuando ocurra esta circunstancia se estudiará la
aplicación de la Ley de Medidas Especiales en Materia de Salud Pública.
La notificación de esta situación la hará el clínico/equipo de atención a la persona responsable del
Programa de Tuberculosis en el Área Sanitaria, estableciéndose desde aquí la notificación pertinente a
la autoridad sanitaria.
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ANEXOS
IMPRESOS DE NOTIFICACIÓN DEL SISTEMA
DE VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA
3
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Anexo I
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Actualización Protocolos del Programa de Prevención y Control de la Tuberculosis en Asturias
IMPRESOS DE NOTIFICACIÓN DEL SISTEMA DE VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA
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Anexo II
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Actualización Protocolos del Programa de Prevención y Control de la Tuberculosis en Asturias
IMPRESOS DE NOTIFICACIÓN DEL SISTEMA DE VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA
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Anexo III
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Actualización Protocolos del Programa de Prevención y Control de la Tuberculosis en Asturias
IMPRESOS DE NOTIFICACIÓN DEL SISTEMA DE VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA
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BIBLIOGRAFÍA SELECCIONADA
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