Download Tratamiento del Ictus Isquémico G.Fortea

TRATAMIENTO DEL
ICTUS ISQUÉMICO
EN FASE AGUDA.
“Tiempo es cerebro”
Gerardo Fortea.
Hospital Doctor Moliner.
INTRODUCCIÓN.
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El ictus es la causa más importante de
discapacidad a largo plazo en Europa. Es
además la segunda causa más frecuente de
muerte en >65 años y de demencia; la causa
más frecuente de epilepsia en el anciano, y una
causa frecuente de depresión.
El concepto “tiempo es cerebro” expresa que el
tratamiento adecuado (fibrinolisis) del ictus
isquémico, en unos plazos de tiempo
determinados, puede reducir el área cerebral
finalmente infartada.
EL HOSPITAL, EL ÚLTIMO
ESLABÓN DE LA CADENA.
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La atención urgente a las personas con sospecha
de ictus depende de una cadena formada por cuatro
eslabones:
Reconocimiento y reacción rápida a los signos y
síntomas de ictus.
Contacto inmediato con los servicios de emergencias
médicas y priorización de la atención.
Priorización del traslado, con notificación previa al
hospital receptor.
Selección inmediata en la sala de urgencias, evaluación
clínica, de laboratorio y de neuroimagen, diagnóstico
preciso, y administración de los tratamientos apropiados
en los hospitales receptores.
PILARES DE LA ATENCIÓN
URGENTE.
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La atención aguda al ictus debe integrar al
servicio urgencias extrahospitalario, al staff de
los servicios de urgencias y a los especialistas
en ictus.
Dentro del hospital la comunicación y la
colaboración entre staff de urgencias,
radiólogos, laboratorios clínicos y neurólogos es
importante para facilitar un tratamiento rápido.
Esto permitirá sobre todo aumentar el uso de
trombolíticos.
ESCALA DE CINCINNATI
-Asimetría Facial (haga que el paciente sonría o muestre los dientes).
• Normal: Ambos lados de la cara se mueven de forma simétrica.
• Anormal: Un lado de la cara no se mueve tan bien como el otro.
-Fuerza en los brazos (haga que el paciente cierre los ojos y mantenga
los brazos estirados durante 10 segundos).
• Normal: Ambos brazos se mueven igual
• Anormal: Un brazo no se mueve o cae respecto al otro.
-Lenguaje.
• Normal: El paciente utiliza palabras correctas, sin farfullar.
• Anormal: El paciente al hablar arrastra las palabras, utiliza palabras
incorrectas o no puede hablar.
La presencia de uno de los tres nos hará sospechar la presencia de ictus.
CRITERIOS EXCLUSIÓN CÓDIGO
ICTUS.
Si encontramos algún Sí, no se activa Código Ictus.
CRITERIOS
„ Edad < 18 ó > 80 años.
„ Inicio de síntomas superior a 4,5 horas, o desconocido(despertar).
„ Paciente en coma.
„ Crisis epiléptica con convulsiones al inicio del ictus.
„ Tratamiento actual con anticoagulantes orales.
„ Cirugía reciente (2 semanas previas).
„ En los tres meses anteriores: ictus previo, cirugía intracraneal o
intraespinal, o TCE grave.
ANAMNESIS Y
EXPLORACIÓN.
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Valorar factores de riesgo vascular, fármacos,
condiciones que predispongan a complicaciones
hemorrágicas, historia de abuso de drogas, consumo de
anticonceptivos orales.
Historia de infección, traumatismo o migraña. Puede
proporcionar pistas diagnósticas importantes,
particularmente en pacientes jóvenes.
Medición de la temperatura, presión arterial (PA) y de la
frecuencia cardiaca.
Determinación de la saturación arterial de oxígeno,
frecuencia respiratoria y valoración de la función
pulmonar.
Evaluación de posible cardiopatía previa.
TESTS DIAGNÓSTICOS DE URGENCIAS
EN PACIENTES CON ICTUS AGUDO.
En todos los pacientes
1 Neuroimagen: TAC ó RM
2 ECG
3 Analíticas :
-Hemograma completo, tiempo de protrombina o INR, aPTT, electrolitos, glucemia, PCR o
VSG, Perfil hepático y renal.
4 Radiografía de tórax
Según indicación
5 Gasometría
6 Cribado de tóxicos
7 EEG
8 Punción lumbar
9 Doppler / Duplex extracraneal y transcraneal
10 Angio-TAC ó angio-RM
11 RM con difusión y perfusión ó TC de perfusión
12 Ecocardiograma (transtorácico y/o transesofágico)
TAC CEREBRAL.
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La realización inmediata de una TAC es la estrategia con mejor
coste-eficacia para el estudio de pacientes con ictus agudo.
Generalmente, la TAC es menos sensible que la RM, pero
igualmente específica, para la evaluación de signos precoces de
isquemia. Dos tercios de los pacientes con un ictus moderado o
grave tienen signos visibles de isquemia en las primeras horas,
pero no más del 50% de los pacientes con un ictus menor
presentan una lesión isquémica visible relevante en la TC,
especialmente durante las primeras horas del ictus.
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La presencia de signos precoces de isquemia en la TC no debe
excluir a los pacientes de la trombolisis dentro de las primeras 3
horas, salvo los pacientes con una lesión isquémica hipodensa que
exceda un tercio del territorio de la arteria cerebral media (ACM).
RNM CEREBRAL.
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La RMN con secuencias potenciadas en difusión (DWI)
tiene la ventaja de una mayor sensibilidad para la
detección de signos precoces de infarto que la TAC.
Esta mayor sensibilidad es particularmente útil en el
diagnóstico de ictus de circulación posterior y de infartos
lacunares o corticales pequeños. La RM es capaz
además detectar hemorragias pequeñas o antiguas.
La RMN es particularmente importante para evaluación
de pacientes con ictus agudo de presentación inusual y
etiologías poco frecuentes, o en aquellos casos en los
que la sospecha de patología simuladora de ictus no se
consigue aclarar con la TAC.
AIT.
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Los pacientes que se presentan con un AIT tienen un riesgo
elevado de ictus recurrente precoz (hasta el 10% en las primeras 48
horas) Los AITs requieren por lo tanto un diagnóstico clínico urgente
con el objetivo de identificar causas específicas tratables,
particularmente estenosis o disección arterial y fuentes embólicas.
La imagen vascular es una prioridad en los pacientes con AIT e
ictus menor, más que en aquellos con un ictus mayor en los que la
cirugía no va a suponer un beneficio a corto plazo. El tratamiento
preventivo inmediato reducirá el ictus, la discapacidad y la muerte.
Los pacientes con ictus menor no discapacitante y mejoría clínica
rápida espontánea también presentan un riesgo elevado de ictus
recurrente.
Pacientes con una amplia y variada patología cerebral pueden
presentarse con déficits neurológicos transitorios indistinguibles de
los AITs. La hemorragia intracraneal es una causa infrecuente de
AIT.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
DEL ICTUS ISQUÉMICO.
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Hemorragia intracraneal. TAC
Hematoma subdural. TAC
Tumores. TAC
Esclerosis múltiple. RMN
Encefalitis. RMN
Encefalopatía hipóxica. RMN
Alteraciones metabólicas agudas. No son visibles en
ninguna de las dos.
Migraña con aura.
Epilepsia. EEG y RMN
TRATAMIENTO GENERAL DEL
ICTUS.
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Mantener la cabecera del paciente semiincorporada (35-45º) siempre que
no haya disminución del nivel de conciencia, para favorecer el retorno
venoso (reducir edema cerebral). Si hay disminución del nivel de
conciencia, aspirar secreciones y usar cánula de Guedel, si existe estupor o
coma. Tener siempre precaución con las posibles prótesis dentarias que
lleve el paciente para retirárselas.
Se recomienda la administración de oxígeno si la saturación baja del 95%
(Clase IV) .
Como fluidoterapia durante las primeras 24 horas del ictus se recomienda
suero salino normal (0,9%) (Clase IV). Colocar la via venosa en el brazo no
parético.
Como norma general no se recomienda la reducción de la presión arterial
durante el ictus agudo (Clase IV). La hipertensión (HTA) es una respuesta
fisiológica del organismo para intentar mantener una buena perfusión en las
zonas de penumbra isquémica, y nunca se reducirá de forma brusca.
(Clase II) .
TRATAMIENTO GENERAL DEL
ICTUS.
Se recomienda la reducción cuidadosa de la presión arterial en
pacientes con cifras tensionales altas (>185/110 mmHg) en
mediciones repetidas. (Clase IV, BPC):
Medicación parenteral:
… Labetalol: (1 amp=20 ml=100mg); pasar1/2 amp. lenta (2’)
esperar 5’ y volver a repetir. Máximo 2 amps / compatible
consuero fisiológico o suero glucosado. Contraindicado: EPOC,
asma.
… Urapidil: (1 amp=10 ml=50mg); pasar en bolo 1/2 amp. en 20”
esperar 5´ y de nuevo otra 1/2 amp. Máximo 2 amps.
… Enalapril 1,25 mg(1/2 amp iv en 5 min). Máx 5 mg Inicio acción
a los 15 min.
Medicación oral (preferentemente):
… Capotén, Enalapril
TRATAMIENTO GENERAL DEL
ICTUS.
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Se recomienda la monitorización de la glucemia y el tratamiento de
niveles de glucosa >150 mg/dl con insulina (Clase IV) .
Se recomienda el tratamiento de hipoglucemias severas (<50 mg/dl
[<2.8 mmol/l]) con dextrosa intravenosa o la infusión de glucosa al
10-20% (Clase IV) .
Se recomienda la búsqueda de procesos infecciosos en caso de
aparición de hipertermia (temperatura >37.5°C) (Clase IV) .
Se recomienda el tratamiento de la hipertermia (temperatura
>37.5°C) con paracetamol o con medidas físicas (Clase III).
No se recomienda la profilaxis antibiótica en pacientes
inmunocompetentes .
TRATAMIENTO ESPECÍFICO DEL
ICTUS.
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En las primeras 3 horas del ictus isquémico, se recomienda el rtPA
intravenoso (0,9 mg/kg de peso corporal, máximo 90 mg) administrando el
10% de la dosis en forma de bolus (1 minuto) seguido de la infusión del
resto de dosis en 60 minutos (Clase I, Nivel A) .
Se recomienda que antes de la trombolisis se reduzca la presión arterial si
las cifras son de 185/110 o más altas (Clase IV). Se puede utilizar:
Captopril, Enalapril iv, labetalol.
Se recomienda como una opción terapéutica el tratamiento intraarterial de
oclusiones agudas de la ACM dentro de las 6 primeras horas (Clase II,
Nivel B) .
Se recomienda el inicio de tratamiento con aspirina (dosis de carga de 160–
325 mg) en las primeras 48 horas tras el ictus isquémico (Clase I, Nivel A)
TRATAMIENTO ESPECÍFICO DEL
ICTUS.
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Se recomienda evitar aspirina y otros tratamientos antitrombóticos en las
primeras 24 horas si se planea o se lleva a cabo tratamiento trombolítico
(Clase IV) .
No se recomienda la utilización de otros fármacos antiagregantes (solos o
combinados) durante la fase aguda del ictus isquémico (Clase III, Nivel C) .
No se recomienda, con carácter general, en pacientes con ictus la
administración temprana de heparina no fraccionada, heparina de bajo
peso molecular o heparinoides (Clase I, Nivel A) .
En cuanto al tratamiento con fármacos neuroprotectores, un análisis de
datos acumulados de pacientes procedente de 4 ensayos clínicos
prospectivos de citicolina oral en pacientes con ictus isquémico en fase
aguda, demuestra que administrada en las primeras 24 horas tras un ictus
moderado a grave aumenta la probabilidad de recuperación completa a los
3 meses. Se encuentra en proyecto el estudio ICTUS para confirmar esta
tendencia.
CRITERIOS DE INCLUSIÓN PARA
FIBRINOLISIS I.V.
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Edad > 18 años.
Diagnóstico clínico de ictus isquémico con una puntuación >4 y <26
en la NIHSS.
Intervalo entre el inicio de los síntomas (es obligado conocer la
hora de inicio) y la administración del tratamiento inferior a 3 horas.
Obtención del consentimiento informado del propio paciente o de
sus familiares.
TAC craneal previa normal o mostrando una hipodensida/
borramiento de los surcos corticales en menos del 33% del territorio
de la arteria cerebral media.
CRITERIOS DE EXCLUSIÓN.
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Existencia de hemorragia en la TAC cerebral previa a la
administración del fármaco, o presentación clínica
sugestiva de hemorragia subaracnoidea, incluso con
TAC normal.
Ictus menor (NIHSS <4) o con curso hacia la mejoría
antes de la administración del fármaco.
Coma, estupor, hemiplejia con desviación oculo-cefálica
forzada.
Existencia de un sangrado activo.
Retinopatía hemorrágica.
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Punción arterial reciente en una localización que
no permita la compresión externa.
Punción lumbar en los últimos 7 días.
Presión arterial sistólica mayor de 185 mm Hg o
presión arterial diastólica mayor de 110 mm Hg,
antes de la administración del tratamiento o si
es preciso un tratamiento antihipertensivo
agresivo para mantener la presión por debajo de
estos límites.
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Existencia de diátesis hemorrágica o
trombopenia menor de 100.000 plaquetas por
mm3 o tratamiento con heparina durante las 48
horas previas y TTPA>39 sg
o tratamiento actual con anticoagulantes orales
o tratamiento con heparinas de bajo peso
molecular a dosis anticoagulantes
o prolongación del TTPA>39 segundos, del ratio
TTPA>1.5, del tiempo de protrombina>15
segundos o del INR>1.7 por trastornos
hereditarios o adquiridos de la coagulación
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Embarazo, lactancia o parto (últimos 30 días).
Excluir la posibilidad de embarazo en la mujer
en edad fértil.
Realización de cirugía mayor en los últimos 14
días.
Traumatismo importante (no craneal),
hemorragia gastrointestinal o urinaria en los 30
días previos.
Realización de cirugía intracraneal o existencia
de un traumatismo craneo-encefálico en los 3
meses previos.
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Antecedentes de hemorragia cerebral de
cualquier tipo, malformación arterio-venosa o
aneurisma.
Hiperglucemia mayor de 400 mg/dl o
hipoglucemia menor de 50 mg/dl.
Sospecha de complicaciones tras infarto de
miocardio reciente: pericarditis, trombo o
aneurisma ventricular.
Existencia de crisis epiléptica al inicio del ictus.
CRITERIOS INGRESO
HOSPITALARIO EN UNIDAD ICTUS.
Pacientes: Ictus isquémico o hemorrágico de menos de 24 horas de
evolución. Podrán incluirse pacientes con inicio de los síntomas > 24 horas
si se trata de un ictus fluctuante o inestable, a criterio del neurólogo de
guardia.
„ Edad: No existe un criterio de exclusión por edad.
„ Gravedad clínica: Pacientes con un déficit leve-moderado.
„ Los AIT se benefician poco de una UI, por lo que el ingreso en la UI debería
realizarse en caso de AIT de repetición, o en casos de alto riego de
recurrencia (cardioembolismo o estenosis carotídea).
Criterios de exclusión:
„ Pacientes en coma.
„ Enfermedades concurrentes graves o con esperanza de vida < 3 meses .
„ Demencia previa con afectación en Actividades de Vida Diaria.
„ Déficit residual previo importante o dependencia previa que ocasionen un
Rankin > 2.
„
CRITERIOS DE INGRESO EN
HOSPITAL DE AGUDOS.
„
Se recomienda el ingreso hospitalario en
una sala de Neurología o Medicina Interna
de todos los ictus de < 72 horas de
evolución, que precisen diagnóstico y
tratamiento precoz de complicaciones, y
prevención de la recidiva del ictus, y que
cumplan los criterios de exclusión de
ingreso en la unidad de ictus.
CIRCUNSTANCIAS ESPECIALES QUE NO
REQUIEREN INGRESO EN HOSPITAL DE
AGUDOS.
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Se recomienda remitir a su domicilio o ingreso en
unidad de atención domiciliaria:
…
Ictus estables de >72 horas de evolución, con comorbilidad
previa grave que no presenten urgencia vital o sociosanitaria.
… AIT en aquellos centros que tengan protocolo de diagnóstico
ambulatorio rápido (<7 días), en tratamiento con fármacos de
prevención secundaria, y de los factores de riesgo vascular.
„
Se recomienda remitir a hospital de media o larga
estancia.
…
Pacientes con ictus estable de más de 72 horas de evolución, o
pacientes con ictus estable en situación vital previa dependiente
o con elevada comorbilidad.
CONCLUSIONES.
Ictus = emergencia médica = valoración
en “Urgencias” hospitalarias.
„ Tiempo es cerebro (fibrinolisis).
„ Nuevas técnicas diagnósticas (TAC de
perfusión/RMN de difusión-perfusión)
pueden ampliar la ventana terapéutica de
la fibrinolisis.
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