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VALUE IN HEALTH 14 (2011) S147–S150
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Patrones de Tratamiento y Costo de Atención del Cáncer de Mama
Avanzado Con Falla a Antraciclinas y Taxanos en 3 Hospitales Públicos
de México
Juan Alejandro Silva, MD1, Juan Francisco Gonzalez, MD2, Juan Enrique Bargalló, MD3, Gabriela Hernández-Rivera, MD4,
Xóchitl Gómez-Roel, MD4, Sigfrido Rangel, MD4, Juan Jesús Vargas-Valencia5, Jonathan Martínez-Fonseca5,
Bonnie Meyer Korenblat Donato, PhD6, Ariadna Juárez-García, PhD4,*
1
Hospital de Oncología Siglo XXI del IMSS, México D.F., México; 2Hospital Universitario “Dr José Eleuterio González” Monterrey, N.L., México; 3Instituto
Nacional de Cancerología, México D.F., México; 4Bristol-Myers Squibb de México, México D.F., México; 5Econopharma Consulting S. A. de C. V, Mexico, Mexico
D.F., Mexico; 6Bristol-Myers Squibb, Wallingford, CT, USA
A B S T R A C T
Objectives: In Mexico, breast cancer is the second leading cause of
cancer mortality among females. For patients with advanced breast
cancer (ABC) resistant to anthracyclines and taxanes (AT), there are
limited treatment options. There is a scarcity of data regarding clinical
management of this population and treatment costs at this stage of the
disease. The objective of this study was to describe the treatment patterns of care for metastatic breast cancer after AT and the associated
cost from the point-of-view of the Mexican Public Health Care Sector.
Methods: Between January 1, 2004 and December 31, 2007, a retrospective cohort of adult female ABC patients resistant to AT was developed
by reviewing and extracting key data from medical charts. We conducted a retrospective, transversal and descriptive analysis of the patient data. Target population data files were obtained from 414 patients
from 3 public hospitals in México. Results: Capecitabine, vinorelbine
and cyclophosfamide were the most commonly prescribed agents,
however clinical drug therapy management of the disease was different
Introducción
En México, las neoplasias malignas representan un importante
problema de salud. En el año 2006, los tumores malignos representaron la tercera causa de muerte con 63,888 defunciones. De
ellos el cáncer de mama representa el 15% de las defunciones,
FUCAM [1] e INEGI [2]. En el año 2002, Brandan y Villaseñor [3]
reportaron 11,064 casos diagnosticados. Aunque en México esta
neoplasia se reporta como la segunda con mayor incidencia,
después del cáncer cervicouterino, varios estados de la
República, lo reportan en primer lugar en mujeres de entre 40 a
54 años de edad, Secretaría de Salud [4], Cárdenas y Sandoval [5].
Se estima que únicamente el 10% de los casos son detectados
en las etapas iniciales de la enfermedad, lo que conduce a un
within and among the three hospitals included in the study. This difference translated into a disparity of prescription costs, ranging from an
average of $122.22 pesos/patient/month (cyclophosfamide, IC 95% $94.43$150.01) to $37,835.53 pesos/patient/month (capecitabine⫹trastuzumab
IC 95% $34,953.18-$40,717.88) for the first treatment after AT.
Conclusions: The results highlight a lack of standardized care for patients and suggest that differences in treatment patterns are not only a
reflection of scarcity of scientific data and diversity of prescription preferences among physicians but also of economic restrictions. Ultimately, there is a clear unmet medical need to be addressed through
evidence-based medicine alternatives that support efficacy and cost
effectiveness treatments.
Palabras Claves: breast cancer, costs, health care utilization, treatment
patterns.
Copyright © 2011, International Society for Pharmacoeconomics and
Outcomes Research (ISPOR). Published by Elsevier Inc.
diagnóstico tardío (etapas clínicas III y IV) y a un pobre pronóstico (progresión de la enfermedad de un 65%), más aun, 40% de
las mujeres diagnosticadas con cáncer de mama en estapas
clínicas II/III desarrollarán enfermedad metastásica, FUCAM [1].
En México, según el Plan Nacional de Seguro Médico dado a
conocer por el presidente de la república, el costo del tratamiento
de cáncer de mama es mayor a los 20 mil dólares por mujer, Puente
[6], por lo que la necesidad de utilizar tratamientos efectivos basados en la mejor evidencia disponible es clara.
La selección del tratamiento adecuado depende de diferentes factores, como: edad, estado funcional y enfermedades concomitantes, tipo de tratamiento adyuvante previo, intervalo
libre de enfermedad, agresividad de la enfermedad, sitio,
número y volumen de las metástasis, tratamiento previo y respuesta al mismo, receptores hormonales y sobre-expresión del
Her 2-neu entre otros. Sin embargo, una vez que se han recibido
Conflicts of interest: The authors have indicated that they have no conflicts of interest with regard to the content of this article.
Título corto: Treatment patterns and costs in breast cancer.
* Autor de correspondencia: Ariadna Juárez García, Gerente de Farmacoeconomía, Bristol-Myers Squibb México, Av Revolución No.1267,
Col.Tlacopac, Del.Alvaro Obregón, México D.F. CP 01049; Tel: 52 (55) 53372842; Fax: 52 (55) 55931956.
E-mail: [email protected].
1098-3015/$36.00 – see front matter Copyright © 2011, International Society for Pharmacoeconomics and Outcomes Research (ISPOR).
Published by Elsevier Inc.
doi:10.1016/j.jval.2011.05.029
S148
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antraciclinas y taxanos, las opciones terapéuticas son más limitadas.
Durante algunos años, Capecitabina fue el primer medicamento aprobado tanto en EUA como en México en pacientes con
falla a antraciclinas y taxanos basado principalmente en la información obtenida en los estudios fase II, los cuales mostraron un
beneficio en estos pacientes con una tasa de respuesta que varía
de estudio a estudio de un 15 a un 50%, Supervivencia libre de
progresión de 3.2 a 5.9 meses y una supervivencia global de 9.5 a 17
meses, Blum JL, et al. [7], Blum JL, et al. [8], Reichardt P, et al. [9] y
Fumoleau P, et al. [10]. Desde el año 2007 en EUA y 2009 en México
fue aprobado en este contexto de pacientes que ya fallaron a antraciclinas y taxanos la combinación de capecitabina con Ixabepilona basado en la eficacia mostrada en el estudio fase III en el cual
se comparó ixabepilona ⫹ capecitabina versus capecitabina sola
encontrando beneficio en cuanto a supervivencia libre de progresión (5.8 meses versus 4.2 meses p⫽0.0003) y tasa de respuesta
objetiva (35% versus 14% p⬍0.0001) Thomas ES, et al. [11].
Vinorelbina tanto oral como inyectable está aprobada en
México para su uso en pacientes con cáncer de mama, no así en
EUA. La evidencia de la eficacia de este medicamento en pacientes
con falla a antraciclinas y taxanos está basada principalmente en
estudios fase II solo o en combinación con capecitabina con tasas
de respuesta de un 20 a un 25% en monoterapia hasta un 58% en
combinación, con una supervivencia libre de progresión de 3.4 a 9
meses y una supervivencia global de alrededor de entre 6 meses
como monoterapia y hasta 27.2 meses en combinación. Martin M,
et al. [12], Degardin M, et al. [13], Langkjer ST, et al. [14], Toi M, et al.
[15] Estevez LG, [16], Ahn JH, et al. [17] y Winer EP, et al. [18], la
mayor parte de la información está en relación a la vinorelbina
inyectable, sin embargo la presentación oral a una dosis de
80mg/m2 se considera equivalente a la dosis intravenosa de
30mg/m2 Bourgeois H, et al. [19].
En cuanto a ciclofosfamida, la única información disponible en
pacientes con falla a antraciclinas y taxanos es en combinación
con otros medicamentos, especialmente combinado con metotrexate en un esquema metronómico el cual se refiere a la administración frecuente incluso diaria de agentes quimioterapéuticos a dosis significativamente menores a la máxima dosis
tolerada, con pocos intervalos libres de medicamento. Esta forma
de administración ha mostrado eficacia moderada con tasas de
respuesta de alrededor de un 19% Colleoni M, et al. [20].
Sin embargo, podemos hipotetizar que en el contexto mexicano los pacientes con cáncer de mama avanzado posterior al
manejo con antraciclinas y taxanos no reciben un tratamiento
estandarizado basado en la mejor evidencia disponible, reflejo de
esto, es el hecho de que las primeras guías de manejo del CMA en
México fueron publicadas en el 2009. Con lo que surge la pregunta
de investigación: ¿Cuáles son los esquemas de tratamiento citotóxicos empleados en el manejo del cáncer de mama avanzado
posterior al manejo con antraciclinas y taxanos y el costo asociado
desde la perspectiva de las instituciones de salud públicas? El responder a esta cuestión, proporcionará información que permita
documentar los patrones de tratamiento en pacientes con cáncer
de mama y potenciales beneficios clínicos asociados, el impacto
económico del tratamiento del cáncer de mama en México, así
como subrayar las posibles necesidades clínicas insatisfechas.
Diseño del estudio
Material y Métodos
Definición de las variables
Objetivo
Conocer los esquemas de tratamiento citotóxicos empleados en el
manejo de pacientes con cáncer de mama avanzado con falla a
antraciclinas y taxanos, así como los costos asociados a nivel público en México.
La identificación y cuantificación de los insumos y procedimientos para
el costeo de los procesos realizados para el tratamiento del cáncer de
mama avanzado con falla a antraciclinas y taxanos se realizó a través de
un análisis transversal, retrospectivo y descriptivo, utilizando los expedientes clínicos de pacientes tratados de forma institucional. Los datos
del examen médico, las características clínicas, tratamientos y usos de
recursos fueron sistemáticamente recogidos a partir de la fecha de
diagnóstico del cáncer de mama hasta la muerte o pérdida de contacto.
La falla a antraciclinas y a taxanos se define como la progresión de la
enfermedad con el inicio de un nuevo régimen de tratamiento a menos
de 3 meses de la última dosis del régimen.
Criterio de inclusión
Los pacientes debieron tener un diagnóstico de cáncer de mama avanzado y tratamiento con antraciclinas y taxanos entre el 1 de enero del
2004 y el 31 de diciembre del 2007 y falla a los mismos. La elegibilidad en
el estudio fue confirmada por la revisión de los expedientes clínicos.
Criterios de exclusión
Expedientes mal clasificados o incompletos.
Lugar del estudio
La población blanco se obtuvo a partir de 3 grandes centros hospitalarios de tercer nivel: Hospital de Oncología “Siglo XXI” del IMSS,
Instituto Nacional de Cancerología y Centro Universitario contra el
Cáncer – CUCC del Hospital Universitario “Dr. José Eleuterio
González”. Por tratarse de una revisión retrospectiva de expedientes y no implicar ningún tipo de contacto con los pacientes, ninguno de los comités de éticas de las instituciones participantes
solicitan consentimiento informado por parte de los pacientes.
Tamaño de la muestra
Se incluyeron 414 expedientes clínicos de pacientes con diagnóstico de cáncer de mama avanzado y tratamiento con antraciclinas
y taxanos, del 1° de enero del 2004 al 31 de diciembre de 2007 y que
cumplieron con los criterios de inclusión. El tamaño de muestra se
definió como una proporción a partir del total de 15,109,348 casos
estimados de cáncer de mama en México, esta cifra se estima
considerando una prevalencia de 13,939 casos por cien mil habitantes según datos publicados por la Agencia Internacional para la
Investigación del Cáncer (IARC, por sus siglas en inglés) publicados
en GLOBOCAN [21] y una población estimada para México durante
el año 2010 de 108,396,211 habitantes CONAPO [22]; la selección de
los casos se realizó de forma aleatoria numerando el total de expedientes clínicos que cumplieron los criterios de inclusión en
cada institución participante y se generaron la misma cantidad de
números aleatorios con el software Excel 2007, la selección se realizó de acuerdo al orden de aparición en el listado generado.
1
n⫽
1
␦2
⫹
2
Zn⁄2
S2y n
Donde:
␦ ⫽ Error absoluto ⫽ 0.05
N ⫽ 15,109,348 número total de caso en México
n ⫽ 384
Las variables incluidas en la cédula de captura son: consultas
médicas, medicamentos, exámenes de laboratorio y de gabinete,
visitas del personal médico, radioterapia, consulta de urgencias y
número de días de hospitalización. El instrumento diseñado recabó información para definir las características epidemiológicas
de la muestra (genero, edad y lugar de origen, sitio de residencia).
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En cuanto a la enfermedad, se precisan los antecedentes asociados
al cáncer de mama, la existencia de comorbilidades y los costos
médicos directos, generados por concepto de atención a en la institución (hospitalización, estudios de laboratorio y gabinete).
Análisis de los resultados clínicos
Se reporta la estadística descriptiva con respecto a los patrones de tratamiento y la secuencia de la terapia, junto con los resultados asociados.
Se describe la secuencia de las modalidades de tratamiento, incluyendo
todos los fármacos administrados y utilización de recursos derivados de
eventos adversos. Especialmente se identificó la frecuencia de uso de
fármacos citotóxicos. Se describió como frecuencias y tasas, con posterior construcción del algoritmo de tratamiento.
Análisis de costos de atención
El costeo se realizó desde el punto de vista institucional, recolectando información de los costos médicos directos. La utilización
de los recursos se determino tabulando todos los insumos y procedimientos registrados en el expediente clínico del paciente y, a
continuación, se calcularon los costos médicos para cada paciente
durante el tratamiento del cáncer de mama. El costo de los medicamentos se tomó de los costos publicados en el portal del Sistema
Electrónico de Contrataciones Gubernamentales (Compranet:
http://compranet.gob.mx). El costo de los procedimientos e insumos fueron tomados de los Costos Unitarios correspondientes al
tercer Nivel de Atención Médica para el Instituto Mexicano del
Seguro Social para el año 2009, publicados en el Diario Oficial de la
Nación el viernes 6 de marzo de 2009. Todos los costos son reportados en pesos mexicanos.
Aspectos éticos
Se trata de un estudio basado en el análisis de información secundaria y
se ajusta a los principios establecidos en la declaración “Helsinki V”. La
información que se obtuvo de la revisión del expediente se protegió con
un folio especial para mantener el nombre del paciente confidencialmente y además, cualquier resultado de éste que se brinde será siempre
de forma general y nunca de un paciente en especial.
Resultados
Características basales
S149
El tratamiento previo con antraciclinas y taxanos está reportado en la tabla 1 a Materiales Complementarios en: doi:10.1016/
j.jval.2011.05.029. Las antraciclinas se utilizaron principalmente
en el contexto neoadyuvante y adyuvante, y los taxanos principalmente en contexto adyuvante y metastásico. La duración promedio del régimen de antraciclinas de los 3 centros fue de 4.92 ciclos
y el de taxanos correspondió a 6.76 ciclos. La antraciclina más
utilizada en los tres hospitales fue la epirrubicina (60.39%, IC 95%
55.0%- 65.8%) mientras que la doxorrubicina reportó una tasa más
baja de uso (39.61% IC 95% 34.2%-45.0%). El taxano de mayor uso
fue docetaxel (59.90% IC 95% 54.5%-65.3%) mientras que paclitaxel
representó el 40.58% (IC 95% 35.2%-46%).
Los tipos de recurrencia que se presentaron después de la terapia con AT fueron en un 93% de los casos metástasis a distancia y
en un 25% recurrencia locoregional. Algunos pacientes presentaron ambos tipos de recurrencia.
Tratamiento posterior a la falla con AT
El tratamiento citotóxico, en las tablas 2 y 3 a Materiales Complementarios en: doi:10.1016/j.jval.2011.05.029 se observa la distribución de las alternativas utilizadas como primera y segunda línea
después de haber fallado a AT, también se consideró dentro de las
opciones incluidas en las tablas la terapia biológica en caso de
haber sido utilizada. Como tratamiento de primera línea después
de falla a AT, la opción más frecuente es capecitabina con un
54.92% (IC 95% 49.4%-60.4%) de los casos, con un costo mensual de
$10,033.73 (IC 95% $9,055.00-$11,012.46) seguido de vinorelbina
oral que representa el 11.75% (IC 95% 8.2%-15.3%) y un costo de
$24,329.09 (IC 95% $23,297.38-$25,360.81); y en tercer lugar con
8.89% (IC 95% 5.7%-12.0%), vinorelbina inyectable, con un costo de
$4,040.40 (IC 95% $3,539.08-$4541.72). El estudio demostró que la
alternativa más costosa, trastuzumab ⫹ capecitabina, en esta
etapa de la enfermedad asciende hasta $37,835.53 ( IC 95% $
34,953.18- $40,717.88). Como alternativa de segunda línea el fármaco citotóxico más usado fue ciclofosfamida con el 29.77% (IC
95% 21.9%-37.6%) de los casos y un costo mensual de $114.11 (IC
95% $105.52- $122.69) seguido por vinorelbina oral con un 21.37%
(IC 95% 14.4%-28.4%) de los casos y un costo de $25,074.64 (IC 95%
$23,160.31-$26,988.96) y capecitabina con un 16.03% (IC 95% 9.7%22.3%) y un costo de $9,288.02 (IC 95% $8,782.12-$9,793.92). La alternativa más costosa de segunda línea fue la combinación de
vinorelbina oral ⫹ trastuzumab inyectable, con un costo promedio
de $51,960.86 ( IC 95% $47,401.19- $56,520.52). Los costos anteriores
se estimaron tomando en cuenta las dosis utilizadas en cada paciente.
Población de estudio y periodo observacional
La población estudiada en las tres instituciones, (Hospital de Oncología “Siglo XXI” del IMSS, Instituto Nacional de Cancerología y
Centro Universitario contra el Cáncer – CUCC del Hospital Universitario “Dr. José Eleuterio González”) en el periodo comprendido
entre el 1 de enero del 2004 y el 31 de diciembre del 2007, incluyó a
414 pacientes con cáncer de mama avanzado previamente tratados con Antraciclinas y Taxanos y con falla a ellos. El mayor porcentaje de las pacientes dentro del estudio pertenecían al Hospital
SXXI (66.90%) seguido por el Hospital universitario “Dr. José Eleuterio González” (18.11%) y el INCAN (14.97%).
Los rangos de edad para la población estudiada se distribuye de
la siguiente manera: de 20-29 años de edad es del 4%, de 30-39 del
12%, de 40-49 del 32%, de 50-59 del 25%, de 60-69 del 17%, de 70
años o más de 11%. El estadio clínico de presentación al primer
diagnóstico más frecuente es el IIIA con 31.6%, seguido por el IIIB
con un 24.3% y el IIIC en tercer lugar con un 18.5%, la etapa clínica
IV representa el 11.4%. Esto es, el 85.8% de los pacientes son diagnosticados en estados avanzados de la enfermedad. Mientras que
el 0.03% es diagnosticado en estadio clínico 0, el 3% en estadio
clínico I y el 10.9% restante en estadio II.
Discusión y Conclusiones
Este estudio mostró las opciones de tratamiento del paciente oncológico utilizadas en algunas de las instituciones más importantes del país, y el costo derivado de su uso; y la gran variabilidad
de uso de citotóxicos de Institución a Institución e incluso dentro
de la misma Institución, siendo en forma general capecitabina,
vinorelbina y ciclofosfamida los tres fármacos más utilizados.
En México, desde 1994 se han llevado a cabo reuniones periódicas de Oncólogos con experiencia en el manejo de cáncer de mama
para diseñar un Consenso de tratamiento, lo que ha permitido
desarrollar algunas guías clínicas .En la primera reunión sobre
tratamiento del cáncer mamario realizada en el 2007, se estableció
que aquellos pacientes con falla a antraciclinas y taxanos podían
ser candidatos a recibir capecitabina, gemcitabina o vinorelbina
como opciones de tratamiento Erazo y Cárdenas (23). En el año 2009,
Erazo y Silva-Uribe [24], se llevó a cabo una reunión para desarrollar
recomendaciones de tratamiento en cáncer de mama metastático en
las cuales en este mismo grupo de pacientes se recomendaba el uso
de capecitabina sola o en combinación con Ixabepilona, vinorelbina o
S150
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gemcitabina. Sin embargo como se puede observar en este estudio,
algunos de los más utilizados como la monoterapia con ciclofosfamida no están mencionadas ni como recomendación de expertos
por la falta de evidencia para su uso, Erazo y Silva-Uribe [24] y Clinical
Practice Guidelines in Oncology [25].
Los resultados demuestran que mientras que los tratamientos
tempranos para pacientes con cáncer de mama son estándares y
homogéneos, los tratamientos citotóxicos recibidos después de la
falla a AT tienen gran variabilidad en pacientes con cáncer de
mama avanzado. Así mismo esta varianza se ve reflejada en el
consumo de recursos asignado a pacientes en estas etapas de la
enfermedad que pueden ir desde los $51,960.86 pesos mensuales
por paciente (aquellos que reciben vinorelbina oral ⫹ trastuzumab
en contexto de 2a línea, IC 95% $47,401.19- $56,520.52) a los $114.11
pesos mensuales (si reciben ciclofosfamida en ese mismo contexto, IC 95% $105.52- $122.69). Los resultados subrayan una falta
de estandarización en el tratamiento de estos pacientes.
No hay otros estudios en México o Latinoamérica que hablen
acerca de los patrones de tratamiento y su costo en el contexto de
pacientes con cáncer de mama avanzado resistentes a antraciclinas y taxanos, sin embargo, Knaul FM et al. [26] en el año 2009
publicaron una cohorte de 1904 pacientes con diagnóstico de
cáncer mamario en el Instituto Mexicano del Seguro Social, en
diferentes etapas de la enfermedad y se reportaron los costos de su
atención médica en ese tiempo, encontrando un costo de tratamiento general paciente/año menor para etapas tempranas lo que
enfatiza la importancia del diagnóstico temprano en la reducción
de costos en el tratamiento. Este estudio menciona numerosos
fármacos utilizados en el manejo general de las pacientes en etapa
IV (esquemas basados en antraciclinas, taxanos, carboplatino,
gemcitabina, capecitabina, vinorelbina y trastuzumab) lo que demuestra la variabilidad de tratamientos utilizados en esta fase,
hallazgo congruente con nuestro estudio.
Más investigación es necesaria para conocer a fondo la causa de
esta variabilidad. Sin embargo discusiones iniciales con los expertos
sugieren que las diferencias van más allá de preferencias de prescripción clínica o falta de datos científicos que den soporte a la práctica
clínica sino también la falta de acceso a estos medicamentos por
problemas financieros o de abasto. Estos resultados reflejan en último caso una clara necesidad clínica insatisfecha, que tiene que ser
resuelta a través de una atención equitativa y eficaz basada en una
práctica de medicina basada en evidencia y guías clínicas locales
para los pacientes atendidos en estas instituciones.
Fuentes de financiamiento: Bristol-Myers Squibb Mexico financially supported this study.
Materiales Complementarios
Material complementario que acompaña este artículo se puede
encontrar en la versión en línea como un hipervínculo en doi:
10.1016/j.jval.2011.05.029 o si es un artículo impreso, estará en:
www.valueinhealthjournal.com/issues (seleccione el volumen,
número y artículo).
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