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DECLARACIÓN RESPONSABLE DE ORIGEN CANARIO
EXIGIDA EN EL ARTÍCULO 9.2.C. DEL REAL DECRETO 170/2009, DE 13 DE FEBRERO,
SOBRE COMPENSACIÓN AL TRANSPORTE MARÍTIMO Y AÉREO DE MERCANCÍAS
INCLUIDAS EN EL ANEXO I DEL TRATADO CONSTITUTIVO DE LA COMUNIDAD
EUROPEA, CON ORIGEN O DESTINO EN LAS ISLAS CANARIAS
D/Dª______________________________________________________con
DNI_____________________, como
(puesto de trabajo)
como
representante de la empresa _________________________________, con
CIF________________________________, y en calidad de:
 Solicitante
 Proveedor de la mercancía a la empresa _________________________
solicitante de la subvención
DECLARA RESPONSABLEMENTE
Que las mercancías siguientes:
Código
Descripción
de
la
nomenclatura
combinada del arancel aduanero
________
________
________
transportadas entre las Islas Canarias o con destino al resto de España o al
resto de los países de la Unión Europea en el año _ _ _ _ son originarias de las
Islas Canarias según los términos exigidos en el artículo 5 del Real Decreto
170/2009, dado que las mismas han sido:
 Recolectadas o cultivadas en Canarias (frutas, verduras, flores y otros
de origen vegetal)
 Criadas, engordadas u obtenidas de animales ubicados en Canarias
(carnes, pescados de piscifactorías, huevos, miel u otros)
 Pescadas en buque con base en puerto canario (pescados y crustáceos)
 Producidas en su totalidad con materia prima de origen canario
 Transformadas en Canarias con materia prima no originaria de Canarias
mediante operaciones productivas y/o de manipulación cuyo resultado
implique una modificación sustantiva de sus características, en concreto:
(breve descripción del proceso de transformación)
y para que conste a los efectos de solicitud de la subvención al transporte de
mercancías en Canarias según el Real Decreto 170/2009, firmo la presente
declaración en _____________________, a __ de _______________de 20_ _
Firma y sello
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