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ORIGINALES
Estudio epidemiológico retrospectivo
sobre la duración del tratamiento de la
infección por el virus de la inmunodeficiencia
humana en España
48.372
Grupo de Estudio VIHVIR+*
FUNDAMENTO Y OBJETIVO: Conocer la duración de las sucesivas pautas de tratamiento antirretroviral es importante para diseñar a largo plazo las estrategias terapéuticas de la infección por el
virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), aunque existe escasa información al respecto.
PACIENTES Y MÉTODO: Estudio epidemiológico retrospectivo sobre una muestra de 401 pacientes que
iniciaron su primer tratamiento antirretroviral entre enero de 1997 y abril de 2000, en 10 hospitales españoles. Se calcula la duración de las sucesivas líneas de tratamiento y se describen los
motivos para el cambio de cada una de ellas.
RESULTADOS: En el período de 3 años y 3 meses que abarca el estudio, el 48,6% de los pacientes recibió más de una pauta de tratamiento. El 75% de las combinaciones de inicio prescritas
en este período incluyeron inhibidores de proteasa. La mediana de duración de las sucesivas líneas terapéuticas utilizadas fue en descenso: 560, 360, 330 y 202 días, para las pautas primera, segunda, tercera y cuarta, respectivamente. El principal motivo de cambio en todas las
pautas fue la intolerancia y la toxicidad de los fármacos (46,2, 49,1 y 47,1% en el primer, segundo y tercer cambio, respectivamente). Una quinta parte de los cambios se produjo por incapacidad del paciente para seguir el tratamiento. El fracaso viral fue el motivo expuesto para el
21,8, el 24,5 y el 26,5% de los primeros, segundos y terceros cambios, respectivamente.
CONCLUSIONES: La duración de las sucesivas líneas de tratamiento antirretroviral va disminuyendo progresivamente. La intolerancia y la toxicidad son las principales causas de modificación
del tratamiento.
Palabras clave: Sida. VIH. Tratamiento. Duración. Tolerancia. Fracaso inmunológico. Fracaso
virológico. Reacciones adversas.
Retrospective epidemiological study on the durability of the treatment of HIV
infection or AIDS in Spain
BACKGROUND AND OBJECTIVE: To know the durability of consecutive regimens of antiretroviral treatment is important to design a long-term therapy, but there is not much information about this
subject.
PATIENTS AND METHOD: Retrospective epidemiological study of a sample of 401 patients who began antiretroviral treatment between January 1997 and April 2000 at ten Spanish hospitals.
The duration of each consecutive antiretroviral regimen was calculated and the reasons for modification and discontinuation were described.
RESULTS: In the 3 years and 3 months covered by the study, 48.6% of the patients received more
than one regimen of therapy. Seventy five of the initial prescribed combinations included protease
inhibitors. Median duration of consecutive lines of therapy was decreasing: 560, 360, 330 and
202 days for the first, second, third and fourth regimens, respectively. The main reason to modification was intolerance or toxicity (46.2, 49.1 and 47.1% for the first, second and third modification). A fifth of changes was originated by difficulties to follow the therapy. Virological failure was
the reason for modification in 21.8, 24.5 and 26.5% of first, second and third changes.
CONCLUSIONS: Duration of consecutive antiretroviral regimens progressively decreases. Intolerance or drug toxicity were the main reasons conditioning the change of treatment.
Key words: AIDS. HIV. Treatment. Durability. Tolerance. Immunological failure. Virological failure.
Adverse events.
*Miembros del Grupo de Estudio VIHVIR+:
Hospital La Paz. Madrid: José Ramón Arribas López, Susana Sanz Baena, Susana Hernández Albujar,
Alicia Lorenzo Hernández, M. Luisa Montes Ramírez.
Hospital Universitario Virgen de la Victoria. Málaga: Rosario Palacios Muñoz, Manuel Márquez Solero,
Jesús Santos González.
Hospital Xeral Cíes. Vigo: Antonio Ocampo Hermida, Celia Miralles Álvarez.
Hospital Universitario La Fe. Valencia: José López Aldeguer, Miguel Salavert Lletí, Pablo Tordera Higón.
Hospital Basurto. Bilbao: Juan Miguel Santamaría Jáuregui, Ramón M. Teira Cobo.
Hospital Ramón y Cajal. Madrid: Santiago Moreno Guillén, Ana Moreno Zamora.
Hospital Clínic. Barcelona: José M. Gatell Artigas, José Mallotas Masferrer, Pilar Callau Cabrera.
Hospital 12 de Octubre. Madrid: Miguel Torralba González de Suso, Asunción Costa Cerdá,
Concepción Cepeda González, Federico Pulido Ortega.
Hospital de Móstoles. Madrid: Emilia Condes Moreno, Carlos Barros Aguado.
Fundación Gaspar Casal. Madrid: Juan del Llano Señarís, Alicia Coduras, Juan Oliva.
Unidad de Virología. Abbott Laboratoires, S.A.: Ángel Burgos Ramírez.
Hospital Carlos III. Madrid: Juan González-Lahoz, Beatriz Díaz.
Correspondencia: Dr. Federico Pulido Ortega.
Hospital 12 de Octubre. Pabellón de Medicina Comunitaria. Unidad VIH.
Ctra. de Andalucía, km 5.400. 28040 Madrid. España.
Correo electrónico: [email protected]
Recibido el 16-5-2002; aceptado para su publicación el 10-10-2002.
La disponibilidad de combinaciones potentes de tratamiento antirretroviral de
gran actividad (TARGA) ha modificado
significativamente la evolución y el pronóstico de la infección por el virus de la
inmunodeficiencia humana (VIH), produciendo una drástica disminución en el
número de nuevos diagnósticos de sida y
en las tasas de mortalidad por esta enfermedad1-5.
Los estudios de cohortes en la vida real
han puesto de manifiesto, sin embargo,
que más de la mitad de los pacientes
abandonan o deben modificar su tratamiento durante el primer año de seguimiento6,7. La explicación de la alta tasa de
fracaso parece relacionarse más con problemas en la adhesión y la tolerancia a los
fármacos que con su potencia antirretroviral8,10.
A pesar del número creciente de antirretrovirales comercializados, la elevada frecuencia de resistencia cruzada entre los
miembros de una misma familia farmacológica y la existencia de perfiles de toxicidad comunes a múltiples fármacos limita
enormemente la disponibilidad de nuevas
combinaciones terapéuticas, disminuyendo rápidamente las posibilidades de control viral en tratamientos sucesivos11.
Dado que la infección por el VIH es una
enfermedad crónica y no erradicable en
la actualidad, prolongar la duración del
tratamiento se ha convertido en uno de
los principales retos de las combinaciones de antirretrovirales.
Aunque existen algunos estudios que
aportan información sobre los motivos de
discontinuación del tratamiento12,13, sólo
suele hacerse referencia a la primera
pauta de tratamiento utilizada. Además,
la influencia que las características sociales y culturales tienen sobre los aspectos
directamente relacionados con la duración (como la adhesión, la tolerancia o el
acceso a la atención sanitaria y la medicación) pueden hacer que sus resultados
no sean aplicables a la población de pacientes infectados por el VIH en España.
El objetivo del presente estudio es la descripción de la duración de las combinaciones de tratamiento antirretroviral que se
prescribieron entre 1997 y 2000 en una
cohorte de pacientes españoles con infección por el VIH, así como los motivos para
suspender o modificar el tratamiento.
Med Clin (Barc) 2002;119(19):721-4
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GRUPO DE ESTUDIO VIHVIR+. ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO RETROSPECTIVO SOBRE LA DURACIÓN DEL TRATAMIENTO DE LA INFECCIÓN
POR EL VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA EN ESPAÑA
Pacientes y método
TABLA 1
Con este fin se llevó a cabo un estudio epidemiológico retrospectivo, realizado a partir de la información
contenida en las historias clínicas. Dicha información
se recogió entre los meses de mayo y octubre de
2001, a partir de las historias clínicas de pacientes
con diagnóstico confirmado de infección por el VIH,
sin tratamiento antirretroviral previo, que hubieran
iniciado un tratamiento antirretroviral combinado entre enero de 1997 y abril de 2000 en alguno de los
10 hospitales españoles que accedieron a participar
en el estudio: hospitales de Basurto (Bilbao), Clínico
de Barcelona, Virgen de la Victoria (Málaga), La Fe
(Valencia), Xeral Cíes (Vigo), Ramón y Cajal, 12 de
Octubre, La Paz, Móstoles y Carlos III (Madrid).
Con objeto de permitir que las estimaciones proporcionaran resultados válidos para un intervalo de confianza del 95%, suponiendo un error de ± 5%, se
calculó un tamaño muestral que debía incluir a más
de 384 pacientes (n = pqz2/d2 = 0,5 0,5 1,962/0,052).
A los responsables de cada uno de los 10 centros se
les indicó que seleccionaran a 40 pacientes que cumplieran los criterios de inclusión mediante la revisión
sistemática de una historia de cada 5 incluidas en un
listado previamente obtenido de sus archivos. Como
en 4 centros el número de pacientes que cumplían
los criterios de este sistema era inferior al previsto,
los casos que faltaban se seleccionaron de pacientes
seguidos en los otros centros. En total se recogieron
401 historias clínicas (entre 25 y 55 por centro). Se
excluyeron del estudios las historias clínicas de todos
aquellos pacientes incluidos en ensayos clínicos con
antirretrovirales, las historias clínicas con cumplimentación deficiente que no permitieran obtener información adecuada para el estudio y aquellas correspondientes a pacientes con un grado extremo de deterioro
personal o social (según critero del médico revisor).
Entre las variables recogidas figuran: edad del paciente, sexo, fecha de diagnóstico de infección por el
VIH, centro donde recibe tratamiento, nacionalidad,
nivel de estudios, profesión, situación laboral, estado
civil, situación familiar, práctica de riesgo para la adquisición de la infección por el VIH y situación general (índice de Karnofsky). Se recogieron también variables relacionadas con el tratamiento antirretroviral:
fecha de inicio del tratamiento, fecha de finalización
del tratamiento (si correspondiera), duración del tratamiento, situación clínica del paciente en el momento del inicio del tratamiento, recuento de linfocitos
CD4 (células × 106/l), carga viral (copias/ml determinada por reacción en cadena de la polimerasa [PCR]
o ADN-b, según se realizase de forma rutinaria en
cada centro) antes de iniciar cada pauta de tratamiento y en el momento de su suspensión o modificación, fármacos empleados en el tratamiento, razones
que concurrieron en la interrupción del tratamiento
(falta de respuesta viral o inmunológica –según el criterio del médico responsable del paciente–, efectos
adversos/toxicidad relacionados con el tratamiento,
simplificación, incapacidad del paciente para seguir
el tratamiento, o abandono).
Todos aquellos casos en que hubo finalización de un
tratamiento e inicio de uno nuevo se registraron
como cambios de tratamiento. Para todos estos casos se han recogido y distinguido las variables referidas a un primero, segundo, tercero, cuarto o quinto
tratamientos. En el estudio se ha considerado que un
tratamiento había finalizado cuando en la historia clínica constaba una fecha de inicio y otra de finalización (se consideró finalización de tratamiento la retirada o sustitución del inhibidor de proteasa [IP] o del
inhibidor de la transcriptasa inversa no nucleósido
[ITINN]), y que estaba sin finalizar o en curso cuando
constaba únicamente una fecha de inicio. El criterio
seguido para calcular las duraciones de los tratamientos ha sido el de obtener la diferencia, en días, entre la
fecha de finalización y la de inicio para los tratamientos finalizados, y la diferencia entre la fecha de inicio y
la de la última visita disponible para los tratamientos
sin finalizar.
Datos demográficos de los pacientes (n = 401)
Análisis estadístico
Se realizó un análisis descriptivo de todas las variables objeto del estudio calculando tablas de frecuencias y medidas de tendencia central, dispersión y forma para las distribuciones simples. El análisis de los
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Med Clin (Barc) 2002;119(19):721-4
Sexo V/M (%)
Estado civil (%)
Soltero
Casado
Pareja de hecho
Separado
Divorciado
Viudo
No consta
Situación laboral (%)
Empleado en activo
Empleado en baja
Desempleado
Recibe subsidio
No consta
76/24
44,9
23,3
8,2
4
1,5
1,2
16,9
52,1
3,4
18,5
11
15
Edad media (DE), años
Nivel de estudios (%)
Analfabeto
Analfabeto funcional
Estudios primarios
Estudios secundarios
Estudios superiores
No consta
39,3 (8,5)
0,5
1,2
55,4
19,5
7,2
16,2
Comportamientos de riesgo (%)
UDVP
Homosexuales
Heterosexuales
Transfusiones
Otros
No consta
40,1
26,2
24,9
1,5
5
2,2
UDVP: usuarios de drogas por vía parenteral.
posibles factores relacionados con la duración del
tratamiento se realizó con la técnica de análisis de la
varianzia (ANOVA). Los contrastes proporcionados
por esta técnica se consideran significativos con un
intervalo de confianza del 95% cuando la significación del estadístico F de contraste es inferior a 0,05.
Resultados
Se incluyó en el estudio a un total de 401
pacientes a los que se les prescribió tratamiento por primera vez en alguno de
los 10 hospitales participantes. Trescientos cinco (76%) eran varones, y la mediana de edad fue de 38 años. En la tabla 1
se describen las características demográficas de la cohorte.
Situación basal y tratamiento de inicio
Se dispuso del recuento de linfocitos CD4
y la determinación de carga viral al comenzar el primer tratamiento en 395
(98,5%) y 377 (94%) pacientes, respectivamente. La mediana de linfocitos CD4
era de 208 × 106 células/l (amplitud intercuartil [AIC]: 72-374 × 106/l), y la de
carga viral de 100.000 copias/ml (AIC:
32.055-301.750 copias/ml).
La combinación de fármacos utilizada fue
muy heterogénea. Se usaron 48 combinaciones diferentes para el primer tratamiento de los 401 pacientes de la cohorte.
Globalmente, un 74% comenzó tratamiento con una pauta que incluía IP, un
19% con ITINN un 1% con ambos y un
6% sólo con nucleósidos. Sin embargo,
existe una clara asociación entre la combinación prescrita y el momento de inicio
del primer tratamiento (p < 0,001). El
50% de los pacientes que iniciaron el primer tratamiento en 1997 (n = 106) fue
tratado con AZT + 3TC + indinavir, mientras que para los pacientes que iniciaron
el primer tratamiento en 1998 (n = 139) o
en 1999-2000 (n = 156) esta combinación bajó al 16 y al 3,4% respectivamente.
En 1998 resalta la combinación D4T +
3TC + nelfinavir (32%), que no había sido
empleada en ningún paciente en 1997.
En 1999-2000 pasa al primer lugar la com-
binación AZT + 3TC + neviparina (16%),
seguida de D4T + DDI + nelfinavir y D4T
+ DDI + nevirapina (ambas con el 10%).
El 62,6% de los pacientes (n = 251) no
mantenía el tratamiento inicial al finalizar
el seguimiento. En 234 de ellos (93%) se
modificó el tratamiento y en 17 se suspendió de forma indefinida (9 de ellos
por abandono de la medicación).
Los motivos para la modificación del tratamiento en estos pacientes fueron: el
fracaso viral en 51 casos (21,8%), la falta
de respuesta inmunológica en 16 (6,8%),
los efectos adversos relacionados con la
terapia en 108 (46,2%), la incapacidad
del paciente para seguir con el tratamiento
prescrito en 47 (20,1%) o la simplificación
del tratamiento en 51 (21,8%) (obsérvese
que en algunos casos se dio simultánemante más de un motivo de cambio, por
lo que la suma de porcentajes es superior
a 100).
Pese a todo, en el momento de la interrupción del primer tratamiento los pacientes
presentaban una clara mejoría inmunológica y viral respecto a la situación basal.
La mediana del recuento de linfocitos CD4
pasó de 208 a 357 × 106/l, y la de carga
viral de 100.000 a 200 copias/ml.
La duración del primer tratamiento y los
sucesivos se detalla en la tabla 2.
Tratamientos sucesivos
Durante el tiempo del estudio el 41,4%
de los pacientes recibió un solo tratamiento, mientras que el 58,6% recibió
más de uno (2 el 32,2%, 3 el 18%, 4 el
6,2% y 5 el 2,2%).
TABLA 2
Duración, en días, de las sucesivas
líneas de tratamiento antirretroviral
Tratamiento
Primero
Segundo
Tercero
Cuarto
n
Mediana
(días)
Media (DE)
(días)
401
234
106
34
560
360
330
202
605 (385)
408 (296)
374 (269)
309 (320)
GRUPO DE ESTUDIO VIHVIR+. ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO RETROSPECTIVO SOBRE LA DURACIÓN DEL TRATAMIENTO DE LA INFECCIÓN
POR EL VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA EN ESPAÑA
Duración de los tratamientos
En la tabla 2 se reflejan las medianas y
medias de duración de cada una de las lí-
50
45
40
35
Porcentaje
Las combinaciones utilizadas en los 234
pacientes que recibieron una segunda línea de tratamiento fueron muy diversas,
como cabía esperar a la vista de la heterogeneidad de los tratamientos de los que
partían. En total se utilizaron 51 esquemas
de tratamiento diferentes, y los más utilizados
fueron las combinaciones de D4T + 3TC +
nelfinavir (10,3%), AZT + 3TC + nelfinavir
(9%) y AZT + 3TC + efavirenz (8,6%).
De los 234 pacientes que iniciaron una
segunda línea de tratamiento, menos de
la mitad (115, 49%) la mantuvo hasta el
final del seguimiento, 13 (6%) lo abandonaron y en 106 (45%) se pautó una tercera línea de tratamiento.
Las causas de modificación del segundo
tratamiento se distribuyeron de forma prácticamente idéntica a las del primero (fig. 1).
Nuevamente, el motivo principal se atribuyó a los efectos adversos (49,1%). El fracaso viral se indicó como causa en el 24,5%
de los casos, la falta de respuesta viral en el
8,5%, la incapacidad del paciente para realizar el tratamiento en el 22,6%, y la simplificación del tratamiento en el 18,9%.
En el momento de la segunda interrupción
la situación inmunológica era ligeramente
mejor que al comenzar esta segunda pauta antirretroviral, incrementándose la mediana de linfocitos CD4 de 341 × 106/l (en
los pacinetes que recibieron un segundo
tratamiento) a 380 × 106/l. La mediana de
la carga viral al suspender el segundo tratamiento siguió por debajo de las 200 copias/ml, lo que confirma el hecho de que
la mayor parte de los cambios no se deben al fracaso terapéutico.
Ciento seis pacientes (26,4% del total de
la cohorte) recibieron un tercer tratamiento, utilizándose 27 combinaciones diferentes de antirretrovirales. Este tratamiento se modificó en 34 pacientes y otros 2 lo
abandonaron. Las causas de la modificación siguieron manteniendo las mismas
proporciones que en las modificaciones
anteriores (fig. 1). Aunque a partir del tercer cambio de tratamiento parece desaparecer la tendencia a mantener la mejoría inmunológica y viral el escaso número
de pacientes que recibe un cuarto o quinto tratamiento no permite obtener conclusiones definitivas.
De los efectos adversos que motivaron
el cambio de tratamiento, los problemas
gastrointestinales fueron los más frecuentes (27,3%), seguidos de las alteraciones
metabólicas (18,7%). A continuación se
situarán los problemas renales (14,1%),
las neuropatías (9,1%), los trastornos hematológicos (5,7%), las alteraciones hepáticas (4,5%) y los problemas dermatológicos (4%).
30
25
20
15
10
5
0
Fracaso
virológico
Fracaso
inmunológico
Primer cambio
Efectos
adversos
Incapacidad
del paciente
Segundo cambio
Simplificación
Tercer cambio
Fig. 1. Motivos para el cambio de tratamiento. En algunos pacientes se dio más de un motivo simultáneo para
cambiar el tratamiento, por lo que las sumas de porcentajes son superiores a 100.
neas de tratamiento. Se puede observar
una clara tendencia hacia una menor duración de cada régimen sucesivo. Existe
una asociación estadísticamente significativa entre la duración del primer tratamiento finalizado y el número de tratamientos
recibidos, el año de diagnóstico y el tipo
de fármacos utilizados; de tal manera que
la duración del primer tratamiento fue menor en aquellos pacientes que recibieron
más tratamientos (p < 0,001). Asimismo,
la duración media de los primeros tratamientos iniciados en 1997 fue significativamente mayor que la duración media de
los iniciados en 1999 (p < 0,001).
Fármacos utilizados
En la tabla 3 se exponen los resultados
de utilización global de los 13 fármacos
disponibles durante el período de obser-
vación del estudio. La mayoría de las
pautas terapéuticas combinaban 3 fármacos. Como se puede observar, el número
total de tratamientos prescritos fue de
2.302. Por término medio, cada paciente
recibió hasta 5 fármacos distintos en, como
máximo, 4 cambios de tratamiento. Los
fármacos más utilizados fueron 3TC (casi
en el 21% de los regímenes utilizados)
y D4T (18,5%), ambos comercializados
en 1996.
Discusión
La elevada potencia antiviral del TARGA
ha quedado claramente reflejada en la
eficacia que demuestran los análisis de
pacientes tratados de los ensayos clínicos, con la mayor parte de los tratamientos antirretrovirales utilizados en los últimos años. Sin embargo, en los estudios
TABLA 3
Número y porcentaje de tratamientos prescritos que incluyen cada fármaco durante
el período de observación del estudio
Año de observación
Fármacos (año de comercialización)
Zidovudina (AZT) (1989)
Didanosina (ddl) (junio de 1993)
Zalcitabina (ddC) (marzo de 1994)
Estavudina (D4T) (septiembre de 1996)
Saquinavir (Sqv) (octubre de 1996)
Ritonavir (Rtv) (octubre de 1996)
Lamivudina (3TC) (noviembre de 1996)
Indinavir (noviembre de 1996)
Nelfinavir (abril de 1998)
Nevirapina (abril de 1998)
Combivir (AZT + 3TC) (octubre de 1998)
Efavirenz (septiembre de 1999)
Abacavir (octubre de 1999)
Total
1997
1998
1999-2000
106 (13,5)
67 (8,5)
18 (2,3)
141 (18,0)
39 (5,0)
38 (4,8)
172 (22,0)
77 (9,8)
45 (5,7)
21 (2,6)
9 (1,1)
31 (3,9)
20 (2,5)
784 (100,0)
90 (10,8)
68 (8,2)
5 (0,6)
160 (20,4)
27 (3,2)
30 (3,6)
182 (22,0)
74 (8,9)
91 (10,9)
30 (3,6)
21 (2,5)
40 (4,8)
12 (1,4)
830 (100,0)
70 (10,2)
77 (11,2)
0 (0,0)
125 (18,1)
5 (0,7)
13 (1,8)
124 (18,0)
35 (5,0)
81 (11,7)
54 (7,8)
35 (5,0)
58 (8,4)
11 (1,6)
688 (100,0)
Total
266 (11,5)
212 (9,2)
23 (0,9)
426 (18,5)
81 (3,5)
71 (3,0)
478 (20,8)
186 (8,0)
217 (9,4)
105 (4,5)
65 (2,8)
129 (5,6)
43 (1,8)
2.302 (100)
Algunos fármacos estuvieron disponibles antes de su comercialización mediante programas de acceso expandido.
Med Clin (Barc) 2002;119(19):721-4
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GRUPO DE ESTUDIO VIHVIR+. ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO RETROSPECTIVO SOBRE LA DURACIÓN DEL TRATAMIENTO DE LA INFECCIÓN
POR EL VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA EN ESPAÑA
de cohortes realizados en condiciones
equiparables a la vida real, la efectividad
dista mucho de ser óptima.
En nuestra cohorte, el fracaso viral sólo
fue el motivo de una quinta parte de los
cambios del primer tratamiento. Similares
resultados se han comunicado en otras
cohortes12,13. La importancia del fracaso
inmunológico en el cambio es aún menor
(7%). El escaso peso del fracaso inmunológico podría estar condicionado por el
hallazgo de que los pacientes que cambian una primera o una segunda pauta
de tratamiento presentan en el momento
del cambio, por término medio, una mejor situación inmunológica que la que tenían al inicio. Esta mejora inmunológica
se ha descrito en ocasiones incluso en
pacientes que presentan un fracaso viral
(respuesta discordante)14,15.
El presente estudio pone de manifiesto la
importancia que la tolerancia de los antirretrovirales tiene en la duración del régimen terapéutico. La intolerancia al tratamiento justifica alrededor de la mitad de
todos los cambios de tratamiento en pacientes con infección por el VIH, y esta situación se repite en las sucesivas líneas de
tratamiento. Este hecho se ha visto reflejado también en otros estudios que evalúan
las causas del cambio de tratamiento antirretroviral12,13. En una cohorte británica12,
la toxicidad o intolerancia fue la causa del
58% de los cambios, porcentaje que llega
al 64% en otro estudio realizado en Italia13.
El incremento de los efectos adversos no
sólo es una causa directa de cambio de
tratamiento, sino que puede ser motivo de
una deficiente adhesión al mismo. Esto
puede dar lugar a que se alcancen valores plasmáticos subterapéuticos del fármaco y, de forma indirecta, amplificar el
riesgo de fracaso viral y el desarrollo de
resistencias16-19.
Así pues, la utilización de fármacos y
pautas de tratamiento bien toleradas por
el paciente debería ser uno de los objetivos a cumplir al seleccionar el tratamiento de un paciente. La gran diversidad de
combinaciones utilizadas por los pacientes incluidos en nuestro estudio no permite relacionar, sin embargo, ninguna
pauta o fármaco concreto con la duración de la respuesta. El perfil de reacciones adversas reflejadas en las historias
clínicas revisadas y los fármacos con que
se relacionan no difiere de lo referido por
otros estudios20-22. Una vez alcanzado el
objetivo terapéutico, en lo que a control
de la carga viral e incremento de linfocitos CD4 se refiere, la prevención y el control de efectos adversos durante el tratamiento antirretroviral debería constituir el
objetivo principal del manejo clínico del
paciente infectado por el VIH11.
Además de la toxicidad farmacológica,
otros factores que han demostrado estar
relacionados con una deficiente adhesión
724
Med Clin (Barc) 2002;119(19):721-4
al tratamiento son la dificultad que pueden tener algunos pacientes en ajustar
la toma de medicación a unos horarios determinados, el excesivo número de comprimidos/cápsulas y las restricciones alimentarias17,23. Algunos estudios han
constatado que una explicación detallada
del tratamiento, con objeto de aumentar la
motivación del paciente, y la toma de fármacos bajo observación directa, proporcionan una mejor respuesta viral24-27, por
lo que este tipo de intervenciones podría
incrementar la duración del tratamiento.
Finalmente, es destacable el hecho de
que el 58,6% de los pacientes del estudio
haya precisado cambiar más de una vez
de tratamiento en un período de 3 años y
el que la mediana de duración del primer
tratamiento en este grupo de pacientes
sea tan sólo de año y medio, disminuyendo en líneas sucesivas de tratamiento.
Dado que los avances terapéuticos han logrado aumentar considerablemente la expectativa de vida de los pacientes infectados por el VIH, el desarrollo de nuevos
fármacos antirretrovirales debería ir encaminado a lograr no sólo un buen control
de la enfermedad, sino una mayor duración de la respuesta clínica. Para conseguirlo es necesario disponer de fármacos
que sean bien tolerados, con pocos efectos adversos y con una posología lo suficientemente simple como para permitir
que la mayoría de los pacientes no tenga
dificultades en su cumplimiento.
10.
11.
12.
13.
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