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TECNOLÓGICO NACIONAL DE MÉXICO
INSTITUTO TECNOLÓGICO DE QUERÉTARO
SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL
Reporte de desempeño de SGSO
Perído/Año:___________
Accidentes
No.
Atencion medica (5)
Parte del
Primeros
Dpto.
cuerpo afectada
Auxilios
Medico
(3)
(4)
Descripcion del Evento
(2)
(1)
Incidentes
No.
ISSSTE
Causa raiz (6)
Otro
Condiciones
Actos
Falta
No siguio
Faltan
inseguras
inseguros
Capacitacion
lineamientos
medidas
Condiciones
Actos
Falta
No siguio
Faltan
inseguras
inseguros
Capacitacion
lineamientos
medidas
(10)
(9)
Descripcion de la enfermedad profesional
Nombre del virus/ epidemia.
Poblacion afectada
(12)
(13)
(14)
Condiciones
Actos
Falta
No siguio
Faltan
inseguras
inseguros
Capacitacion
lineamientos
medidas
Reviso:
(19)
ITQ-SS-PO-002-02
(8)
Ergonomia
Trabajos pesados
(17)
Elaboro:
Coordinador SGSO
(7)
Causa raiz (18)
Lugar y actividad donde se presenta
(16)
(15)
Dias
No.
Enfermedades profesionales
No.
Tipo
Epidemias y brotes epidemicos
Causa raiz (11)
Descripcion del Evento
Incapacidad
Comité SGSO
Autorizo:
(20)
(21)
RD SGI
Director
Rev. 0
TECNOLÓGICO NACIONAL DE MÉXICO
INSTITUTO TECNOLÓGICO DE QUERÉTARO
SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL
INSTRUCTIVO DE LLENADO
Descripción
Número
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
Numero consecutivo de accidente
Breve descripcion del acccidente.
Listado de las partes del cuerpo dañadas por el accidente.
Se registra la aplicación de primeros auxilios, responder afirmativa o negativamente.
Seleccionar la opcion del lugar donde se presto la atencion medica.
Seleccionar la causa raiz del accidente detectada en la investigacion.
En caso de haber sido incapacitada la persona, registrar el tipo de incapacidad, temporal o permanente.
Anotar los dias de incapacidad que recibio la persona.
Numero consecutivo de incidente.
Breve descripcion del incidente.
Seleccionar la causa raiz del incidente detectada en la investigacion.
Numero consecutivo de epidemia y brotes epidemicos.
Registrar los virus o epidemias presentes.
Se registra la poblacion tecnologica afectada en caso de existir.
Numero consecutivo de enfermedad profesional.
17
18
19
20
21
Lugar y actividad donde se ddetecto la enfermedad profesional.
Causa raiz detectada de la enfermedad profesional despues de la investigacion.
Firma de quien elaboro. Coordinador y Comité de SGSO.
Firma de quien autoriza. RD Sistema de Gestion Integral.
ITQ-SS-PO-002-02
Breve descripcion de la enfermedad profesional.
Firma de autorizacion del Director del plantel.
Rev. 0