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Trombosis de arteria axilar
Thrombosis of axillary artery
Marcos Briones Morales *
Geovanni Gomezcoello Moya **
Jaime Colamarco Negrete ***
César Aguilar Safadi ****
Marco Soledispa Gutiérrez *****
Resumen
Summary
En el servicio de emergencia del hospital de la Policía
Nacional de la ciudad de Guayaquil, se reportó el caso
de un paciente de 83 años de edad, cuyo motivo de
consulta fue dolor en la extremidad superior izquierda,
hiperestesia, debilidad muscular, cianosis y frialdad
distal; 6 horas de evolución.
At the emergency service of the National Police
Hospital of Guayaquil, the case of a 83 years patient
was reported. He had pain in left upper extremity,
hyperesthesia, muscle weakness, cyanosis and distal
coldness; 6 hours of evolution.
Al examen físico, la paciente presenta una presión
arterial de 190/110mmHg; en la extremidad superior
izquierda se evidencia ausencia de pulsos periféricos
humeral y radial. Es intervenido quirúrgicamente con
diagnóstico pre-operatorio de trombosis de arteria
humeral izquierda, se extrajo cinco trombos de arteria
axilar. La evolución post-operatoria fue satisfactoria y
sin complicaciones posteriores.
Palabras claves:
embolectomía.
trombosis,
arteria
Physical exam shows blood pressure: 190/110mmHg,
absence of peripheral pulses in left extremity (humeral
and radial). He is surgically intervened with pre-op
diagnosis of thrombosis of left humeral artery. Postoperatory evolution was satisfactory and without any
complications.
axilar,
Introducción
La trombosis arterial generalmente ocurre en
alguna arteria lo suficientemente afectada con
ateroesclerosis. La sangre que fluye a través de
esta luz estrecha, irregular o ulcerada, puede
coagularse provocando oclusión brusca y completa
del segmento estrecho. Entonces se puede propagar
la trombosis, comúnmente a una rama arterial
importante proximal, o al vaso o vasos distales
colaterales (1, 2, 3).
La embolia arterial suele ser una complicación de
las cardiopatías; una minoría de los pacientes con
embolia padece cardiopatía reumática, pero en la
mayoría hay una cardiopatía isquémica con infarto
del miocardio o sin él; con frecuencia hay
fibrilación auricular, el resto corresponde a otras
formas de cardiopatías y causas diversas. En el
10%, hay más de una embolia y después del éxito
del tratamiento inicial pueden presentarse émbolos
recurrentes (4, 5, 6, 7).
Los émbolos tienden a alojarse en la bifurcación de
las arterias mayores como aórtica o en los vasos de
las extremidades inferiores; el sistema carotídeo
está afectado en 20%, la extremidad superior y las
arterias mesentéricas en el resto. Los émbolos de
las ulceraciones arteriales suelen ser pequeños,
dando lugar a síntomas transitorios en los dedos de
los pies o en el encéfalo (8, 9).
Datos clínicos
En una extremidad, los síntomas iniciales son
usualmente dolor (inicio súbito o gradual),
adormecimiento, frialdad y hormigueo. Los signos
incluyen la falta de pulsaciones en las arterias
*Médico Residente 3 de Medicina Interna Hospital Docente Policía Nacional #2. Guayaquil - Ecuador
** Médico Residente 1 de Cirugía Hospital de SOLCA. Guayaquil - Ecuador
*** Médico Residente 3 de Medicina Interna Hospital Docente Policía Nacional #2. Guayaquil - Ecuador
**** Médico – Patólogo. Guayaquil - Ecuador
***** Médico Residente 2 de Medicina Interna Hospital Docente Policía Nacional #2. Guayaquil - Ecuador
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Revista “Medicina” Vol.6 N°4. Año 2000
distales al bloqueo; frialdad; palidez o moteado;
hiperestesia o anestesia; y debilidad; rigidez o
parálisis de los músculos afectados. Las venas
superficiales están colapsadas. Más tarde, pueden
parecer ámpulas y necrosis cutánea, así como
gangrena (10, 11).
Tratamiento
La embolectomía inmediata es el tratamiento de
elección en casi todos los casos tempranos de
émbolos en las extremidades. Debe realizarse
dentro de las primeras 4 a 6 horas del episodio
embólico si es posible. Si se demora más el
tratamiento o si hay pruebas clínicas de necrosis de
los tejidos (particularmente en músculo, donde se
observa una zona de rigidez), la embolectomía
puede relacionarse a una tasa de mortalidad
inaceptablemente alta que está relacionada con la
liberación de substancias por la extremidad
revascularizada pero previamente isquémica; en
tales circunstancias, se practicarán medidas no
operatorias (como se señala adelante), y en algunos
de estos casos debe aceptarse la posibilidad de
amputación en una fecha ulterior. La
embolectomía hecha muchos días después del
episodio inicial, puede ser satisfactoria (11, 12).
pueden ayudar a localizar un trombo distal o a
determinar la extensión de la trombosis (9, 10).
B. Tratamiento quirúrgico:
La anestesia local casi siempre se usa si la oclusión
está en una arteria de una extremidad. Después de
extirpar el émbolo por medio de la arteriotomía, las
partes proximal y distal de la arteria deben ser
explorados para detectar la presencia de émbolos
adicionales o trombos secundarios se la realiza por
medio del catéter de fogarty, especialmente
diseñado con un pequeño balón inflable en la
punta.
Un émbolo localizado en la bifurcación aórtica o
en la arteria ilíaca se puede extraer generalmente
bajo anestesia local, a través de arteriotomías de la
femoral superficial, usando este mismo catéter. Se
requiere laparotomía en embolias de la circulación
mesentérica. La heparinización durante una
semana o más después de la operación está
indicada y se prescribirá el uso prolongado de
anticoagulantes con warfarina para prevenir
recurrencias (10, 11).
La heparina sódica, 5000 unidades por vía
intravenosa, se debe administrar tan pronto como
se sospecha o se hace el diagnóstico, tratando de
impedir la trombosis distal; debe continuarse hasta
el momento de la operación, conservando el
tiempo parcial de tromboplastina (TPT) al doble
del valor normal.
La embolectomía retardada, practicada más de 12
horas después de la incrustación del émbolo, y en
particular cuando hay pruebas de un grado
considerable de isquenia que se manifiesta por
cianosis moteada, parálisis y rigidez muscular,
anestesia o presencia temprana de necrosis tisular,
implica un riesgo elevado de síndrome de
sufrimiento respiratorio agudo o insuficiencia renal
aguda; puede ocurrir deterioro rápido y muerte.
Los anticoagulantes a dosis libres en vez de
cirugía, es el enfoque más seguro en tales
circunstancias, aunque después sea necesaria
amputación (11).
2.- Protección:
Caso clínico
Consérvese la extremidad en plano horizontal o
por debajo del mismo. No se aplique calor o frío a
la extremidad afectada. Protéjala de las superficies
duras y de las ropas de cama que la opriman.
Mujer de 83 años, raza mestiza y residente en el
cantón Milagro de la provincia del Guayas,
instrucción
primaria
completa,
ocupación
agricultor, con antecedentes de hipertensión
arterial no controlada desde hace 15 años y artritis
reumatoidea desde hace cinco años. Es admitida en
el servicio de emergencia del Hospital de la Policía
Nacional Guayaquil # 2; motivo de consulta es
dolor de inicio súbito en extremidad superior
izquierda, que se acompaña de hiperestesia,
A. Cuidado preparatorio de urgencia:
1.- Heparina:
3.- Arteriografía:
La arteriografía puede ser de valor, ya sea antes o
durante la cirugía Puede haber más de un émbolo
en una extremidad. Los estudios radiográficos
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Trombosis de arteria axilar
debilidad, cianosis y frialdad distal con tiempo de
evolución de 6 horas aproximadamente.
Al examen físico destacan signos de desnutrición;
con una presión arterial de 190/110 mmHG, en
cuello se encuentra soplo sistólico en carótida
izquierda grado 2/4, campos pulmonares se
encuentran
ventilados,
ruidos
cardíacos
hipofonéticos; no se evidencia soplos; abdomen
blando depresible no doloroso, ruido hidroaéreos
audibles, extremidad superior izquierda se
encuentra fría cianótica, no se evidencian pulsos
periféricos radial y humeral.
EKG: revela fibrilación auricular e infarto antero
septal antiguo.
Ecocardiograma:
Tiempo de protombina 15"/13"
Tiempo de tromboplastina 36"/40"
Grupo sanguíneo A RH Positivo.
Química sanguínea:
Urea 70.4 mg/dl
Creatinina 1.1 mg/dl
Glucosa 111 mg/dl
Sodio 140
Potasio 4.3
EMO: ph 6 proteínas negativo, glucosa negativo,
hematíes escasos, leucocitos 0-1/campo, bacterias
escasas.
Es intervenida quirúrgicamente de emergencia, con
diagnóstico pre-operatorio: trombosis de arteria
humeral izquierda; la operación proyectada
embolectomía de arteria humeral izquierda. Se
realiza incisión en cara interna del brazo izquierdo
de 12cm de longitud, encontrándose ausencia de
pulso de la arteria humeral izquierda más trombos
sanguíneos en región proximal y distal; se realiza
arteriotomía en el tercio proximal de la arteria
referida; se comprueba ausencia de irrigación
arterial; se realiza extracción de trombos de la
región proximal y distal; luego se restablece pulso
humeral y radial con dilatación de venas
superficiales y llenado capilar distal.

Aurícula izquierda con tamaño aumentado de
manera moderada.

Ventrículo
adecuadas.

Hipertrofia ventricular izquierda de tipo
concéntrica de grado ligero.

No se determinó flujo de llenado diastólico,
por el tipo de ritmo del paciente fíbrilo flutter.
Biopsia:

Estructuras valvulares: aórtica, mitral y
pulmonar,
se
encuentran
ligeramente
esclerosadas pero se determina su correcta
apertura con flujo de tipo laminar; a nivel del
anillo mitral se presentan calcificadas de
manera marcada.
Macrocospía.- Se investiga cinco fragmentos
parduscos irregulares blandos que miden en
conjunto 10 cm.
Microcospía.- Los cortes muestran material
hemático
y
fibrinoide
con
abundantes
POLIMORFONUCLEARES.

Válvula tricúspide con correcta apertura;
hipertrofia de grado ligero que permite realizar
cálculo de la PPS de 56 mmHG.
DX: Tejido sanguíneo
izquierdo
con
dimensiones
En los exámenes de laboratorio tenemos:
Biometría hemática:
Hemoglobina 12.2
Hematocrito 38%
Eritrocitos 4'180.000
Leucocitos 9.900
Segmentados 86
Linfocitos 14
Tiempo de sangría 1`25"
Tiempo de coagulación 6'42"
La evolución post-operatoria fue satisfactoria con
restitución plena de la circulación y sin
complicaciones posteriores.
Tratamiento:
DW al 5%
1000 cc más 3 ampollas de
pentoxifilina IV 20 ml, hora.
Rheomacrodex en solución salina, 10 unidades por
hora.
Fraxiparina 0.3 ml SC, día.
Nifedipina SL P.R.N.
Enalapril 10 mg, cada 12 horas.
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Ciprofloxacina 200 mg IV, cada 8 horas.
Nitroderm, 1 parche diario.
Bibliografía
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thrombotic occlution in arterial resconstructive
surgery. Acta Cherd Scand 149-161, 1983
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9.
Perera S, García H: Obstrucción arterial aguda;
Cirugía de urgencias. Ed Panamericana, Argentina
519-525, 1997
Conclusión
La embolia arterial es una amenaza no sólo para el
miembro afecto, (5 a 25 de tasa de amputación)
sino también para la vida del paciente (25 a 30%
de tasa de mortalidad hospitalaria, siendo
responsable la cardiopatía subyacente de más de la
mitad de estos fallecimientos). La operación de
urgencia, aun bajo anestesia local, no es muy bien
tolerada por los pacientes con enfermedad
cardiopulmonar avanzada.
Los émbolos en la región aortoilíaca son más
peligrosos que los émbolos más periféricos, y la
tasa de mortalidad se eleva cuando hay émbolos
periféricos múltiples o émbolos carotídeos o
viscerales; la tasa de mortalidad es básicamente de
100% cuando afectan las tres regiones. Los
émbolos relacionados con cardiopatía hipertensiva
o ateroesclerótica tienen peor pronóstico que
aquéllos que resultan de enfermedad vascular
reumática y con curso de insuficiencia cardíaca
congestiva, aumenta en forma importante la tasa de
mortalidad.
En pacientes con fibrilación auricular se debe
hacer un intento por restablecer el ritmo normal
con quinidina o cardioversión, aunque la
restauración del ritmo normal tiende a ser
permanente sólo en pacientes con fibrilación
reciente o transitoria.
La
terapéutica
anticoagulante
prolongada
disminuye definitivamente el peligro de émbolos
ulteriores y en la mayoría de los pacientes es la
única medida profiláctica prolongada que puede
instituirse.
Si no hay cardiopatía, la arteriografía puede revelar
que el origen del émbolo es una úlcera
ateroesclerótica o un pequeño aneurisma, dicho
defecto deberá corregirse oportunamente.
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10. Stanley B, Teague B: Efficacy of Balloon,
angioplasty of the superficial femoral artery and
popliteal artery in the relief of leg ischemia. Year
Book of Surgery, Ed Mosby IV: 474-475, 1997
11. Stein J: Embolia arterial. Medicina interna,
diagnóstico y tratamiento. 3ª ed, Ed Panamericana
39-41, 1996
Dr. Marco Briones Morales
Teléfono: 825379 – 323000 pin 4401