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SERIE INFORMES PÚBLICOS DE EVALUACIÓN. INF2002/02
Evaluación de la cirugía de reducción de volumen
pulmonar en el enfisema.
Santiago de Compostela, septiembre de 2002
Axencia de Avaliación de Tecnoloxías Sanitarias de Galicia (avalia-t)
XUNTA DE GALICIA
El presente informe es propiedad de la Axencia de Avaliación de Tecnoloxías
Sanitarias de Galicia, quedando prohibida su reproducción, almacenamiento o
transmisión, sin el permiso de esta Agencia.
Periodo de vigencia de este informe: Este informe se finalizó en el primer
semestre del 2002. Debido a la existencia de proyectos de investigación en
marcha deberá ser actualizado en el primer semestre del 2004.
Axencia de Avaliación de Tecnoloxías Sanitarias de Galicia, avalia-t
Subdirección Xeral de Planificación Sanitaria e Aseguramento
Servicio Galego de Saúde
San Lázaro s/n
15781- Santiago de Compostela
Teléfono:981 541831
Fax: 981 542854
Correo electrónico : [email protected]
2
Autoras:
Ángela L. García Caeiro
Mª Teresa Rey Liste
Dirección y Coordinación:
Rafael Mateo Rodríguez
Antonio V. Martínez Calvo
Documentación:
Teresa Mejuto Martí
Este informe ha sido sometido a un proceso de revisión externa. La Agencia de
Avaliación de Tecnoloxías Sanitarias de Galicia, agradece a la Dra. Sandra Blanco
González del Servicio de Cirugía Torácica del Hospital Clínico Universitario de
Santiago, su colaboración desinteresada y los comentarios aportados.
Para citar este informe:
García-Caeiro AL, Rey-Liste MT. Evaluación de la cirugía de reducción de volumen
pulmonar en el enfisema. Santiago de Compostela: Servicio Galego de Saúde.
Axencia de Avaliación de Tecnoloxías Sanitarias, avalia-t; 2002. Informes de
evaluación: INF2002/02.
3
Índice
INDICE
RESUMEN
1.
9
INTRODUCCIÓN
11
1.1.
FACTORES DE RIESGO DE LA EPOC
11
1.2.
EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO DE LA EPOC
12
1.3.
EXPLORACIÓN FUNCIONAL RESPIRATORIA
13
1.4.
TRATAMIENTO DE LA EPOC
14
1.5.
EPIDEMIOLOGÍA DE LA EPOC
15
1.6.
IMPACTO SOCIOECONÓMICO DE LA EPOC
18
2.
DESCRIPCIÓN DE LA TECNOLOGÍA
2.1. IMPLANTACIÓN DE LA TECNOLOGÍA
19
19
3.
OBJETIVOS DEL INFORME
21
4.
METODOLOGÍA
23
4.1. ESTRATEGIA DE LA BÚSQUEDA BIBLIOGRÁFICA
23
4.2. CRITERIOS DE SELECCIÓN DE LOS ARTÍCULOS
23
5.
RESULTADOS
25
5.1. BÚSQUEDA BIBLIOGRÁFICA
25
5.2. RESUMEN DE LOS INFORMES DE EVALUACIÓN EXISTENTES
25
5.3. RESULTADOS
DE EFECTIVIDAD DE LA TÉCNICA EN LOS ESTUDIOS QUE APORTAN DATOS
26
PRIMARIOS
5.4. RESULTADOS
DE SEGURIDAD DE LA TÉCNICA EN LOS ESTUDIOS QUE APORTAN DATOS
PRIMARIOS
40
5.5. CRITERIOS DE SELECCIÓN DE PACIENTES MÁS FRECUENTEMENTE CONSIDERADOS
45
5.6. ESTUDIOS EN MARCHA
57
6.
DISCUSIÓN
59
7.
REPERCUSIONES DE LA TECNOLOGÍA
62
5
7.1. SOBRE LA SALUD DE LA POBLACIÓN
62
7.2. SOBRE EL SISTEMA SANITARIO
62
7.3. CONSIDERACIONES ÉTICAS Y LEGALES
62
8.
CONCLUSIONES
63
9.
RECOMENDACIONES
65
BIBLIOGRAFÍA
67
1.
TABLAS DE EVIDENCIA
73
2.
ESTRATEGIAS DE BÚSQUEDA BIBLIOGRÁFICA
98
3.
ESCALAS DE DISNEA
103
4.
ARTÍCULOS INCLUIDOS
107
5.
ARTÍCULOS EXCLUIDOS
110
6.
CALIDAD DE LA EVIDENCIA CIENTÍFICA SEGÚN JOVELL Y NAVARRO-RUBIO*
114
6
avalia-t
Abreviaturas utilizadas
BDI: índice de disnea basal (Basal Dyspnea Index).
CMBD: Conjunto Mínimo Básico de Datos.
CPT: capacidad pulmonar total.
CRVP: cirugía de reducción de volumen pulmonar.
CV: capacidad vital.
CVF: capacidad vital forzada.
DLCO: capacidad de transferencia del monóxido de carbono.
EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
MRC: Medical Research Council Index.
NETT: National Emphysema Treatment Trial.
NIH: National Institute of Health.
SEPAR: Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica.
TDI: índice de disnea transicional (Transitional Dypsnea Index).
VEF1: volumen espiratorio forzado en el primer segundo.
VR: volumen residual.
7
Resumen
RESUMEN
1. Introducción: la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) con
enfisema constituye una causa frecuente de morbilidad y mortalidad, siendo el
principal factor de riesgo para su desarrollo el hábito tabáquico. El tratamiento
va dirigido al alivio de los síntomas, prevención del número e intensidad de las
agudizaciones, mejoría o mantenimiento de la función pulmonar e incremento
de la tolerancia al esfuerzo y calidad de vida. Al margen de la deshabituación
tabáquica, pilar básico del tratamiento, el potencial terapéutico existente para
la EPOC con enfisema está constituido fundamentalmente por la terapia
médica: broncodilatadores, oxigenoterapia y rehabilitación. La cirugía de
reducción de volumen pulmonar (CRVP) y el trasplante pulmonar son
alternativas quirúrgicas para los pacientes con EPOC en fase terminal que no
han respondido, o han agotado, otros tratamientos más conservadores. La
presencia de enfisema representa la indicación más común para el trasplante
pulmonar y se constituye en indicación única para la cirugía de reducción de
volumen.
2. Objetivos: evaluación de la efectividad y seguridad de la CRVP para el
tratamiento del enfisema pulmonar y especificación de los criterios de
selección de pacientes.
3. Métodos: se ha efectuado una revisión de la literatura científica desde
1996 hasta junio de 2001, en las siguientes bases de datos bibliográficas:
MEDLINE, EMBASE, HTA, DARE, NHS EED y colaboración COCHRANE. Para la
identificación de estudios de investigación en marcha se han revisado las bases
de datos: NRR, CLINICAL TRIALS y CURRENT CONTROLLED TRIAL.
4. Resultados: del resultado de la búsqueda bibliográfica y de su selección,
sólo 56 artículos cumplieron los criterios de inclusión establecidos previamente,
siendo en su mayor parte, series de casos de baja calidad metodológica. Se ha
constatado asimismo la realización, en el momento actual, de varios ensayos
clínicos a gran escala. Los resultados muestran que la cirugía de reducción de
volumen pulmonar produce, a corto plazo, un alivio sintomático en pacientes
enfisematosos, que se traduce en una mejoría clínica y funcional, y por tanto,
en una mejor calidad de vida. Las complicaciones postquirúrgicas más
frecuentes fueron las fugas aéreas, siendo la más grave la insuficiencia
respiratoria, que desencadenó en ocasiones el fallecimiento del paciente.
5. Discusión: la CRVP es una intervención que aunque inicialmente generó
muchas expectativas, todavía persisten muchas de las controversias iniciales
entre las que destacan los criterios de inclusión y exclusión de los pacientes, la
duración de la mejoría clínica y funcional tras la cirugía y las posibilidades
existentes en cuanto a la aplicación de la técnica. Es de esperar que los
ensayos clínicos que se encuentran en desarrollo sirvan para responder a estas
cuestiones. Los estudios realizados hasta la fecha presentan, en general,
importantes deficiencias metodológicas que impiden la extracción de
conclusiones rigurosas.
6. Conclusiones: la CRVP debe considerarse todavía un proceso experimental
en fase de validación, a la espera de los resultados definitivos de los estudios
en marcha. Se podría recomendar en aquellos pacientes con muy mala calidad
de vida y en los que tras todas las intervenciones médicas posibles, no se haya
logrado una mejoría, siempre que se prevea claramente que el procedimiento
pueda ofrecer claros beneficios y el paciente sea capaz de aceptar los riesgos
inherentes a la intervención.
9
10
Introducción
1. INTRODUCCIÓN
La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es un proceso que se
caracteriza por una limitación u obstrucción del flujo aéreo, que si bien es
permanente, puede variar en el curso de la enfermedad, sobre todo con la
administración de tratamiento. La limitación al flujo aéreo es generalmente
progresiva y está asociada con una respuesta inflamatoria anormal del pulmón a
estímulos nocivos como por ejemplo partículas o gases. La EPOC está causada por
bronquitis crónica y enfisema pulmonar.
La presencia de EPOC debe ser considerada como hipótesis diagnóstica en todo
paciente que presenta tos, producción de esputo o disnea y/o historia de
exposición a los factores de riesgo de la enfermedad (1).
El enfisema se define en términos anatomopatológicos como el agrandamiento
anormal de los espacios aéreos distales a los bronquiolos terminales, que se
acompaña de destrucción de los tabiques de la pared alveolar, sin fibrosis
manifiesta. En la actualidad, gracias a la Tomografía Axial Computarizada (TAC)
de alta resolución, se puede obtener una aproximación morfológica,
reconociéndose así tres subtipos de enfisema que se diferencian por el lugar
predominante de la lesión:
! Enfisema acinar proximal (centroacinar): empieza en los bronquiolos
respiratorios y se extiende hacia la periferia, hacia los conductos alveolares. El
enfisema centrolobar, una forma del enfisema acinar proximal, se relaciona
estrechamente con el consumo de tabaco, aunque puede aparecer también en
personas de más de 50 años no fumadoras.
! Enfisema panacinar: afecta a todo el alveolo uniformemente. Se localiza
preferentemente en las bases pulmonares y es la forma de enfisema asociada
con más frecuencia al déficit de α1-antitripsina.
! Enfisema distal o paraseptal: se caracteriza por la afectación de la parte distal
del acino (conductos y sacos alveolares). En este tipo de enfisema los flujos aéreos
suelen estar preservados.
El enfisema más frecuente en pacientes con EPOC es de tipo centroacinar y se
localiza en las regiones superiores del pulmón en casos moderados de
enfermedad. En caso de enfermedad avanzada la destrucción se extiende
difusamente a todo el pulmón llegando incluso a provocar la destrucción de los
lechos capilares (1).
1.1. Factores de riesgo de la EPOC
El principal factor de riesgo para el desarrollo de la EPOC es el hábito tabáquico. El
80-90% de los pacientes presentan antecedentes de tabaquismo, aunque sólo el
20-25% de los fumadores llegan a desarrollar la enfermedad (2). La mortalidad
por EPOC es unas 15 veces más frecuente entre los fumadores. Si un pulmón
11
avalia-t
normal experimenta una caída del volumen espiratorio forzado en el primer
segundo (VEF1) de unos 20-40 ml al año a partir de los 25 años, en los fumadores
esta caída es algo superior (63ml/año). El ritmo de deterioro, sin llegar a
normalizarse, se puede ralentizar con la supresión del hábito (34 ml/año) (3).
La exposición laboral a polvo de origen animal o vegetal provocan también mayor
prevalencia de EPOC.
Estudios efectuados en los años sesenta demostraron mayor prevalencia de
síntomas respiratorios y de bronquitis crónica en las zonas con mayor
contaminación del aire. Ésta y el consumo de tabaco tienen un efecto sinérgico
nocivo sobre las vías aéreas.
Fue también en 1960 cuando se estableció la relación entre el déficit de α1antitripsina y el enfisema familiar.
La función pulmonar aumenta durante la infancia y la adolescencia, alcanzando
su valor máximo hacia los 20 años. Si por cualquier causa no se logra alcanzar
dicho valor es probable el desarrollo de EPOC en la edad adulta. Tanto es así que
se ha observado una relación entre ciertas neumopatías pediátricas agudas y una
mayor frecuencia de procesos respiratorios en la edad adulta. El tabaquismo
pasivo en niños está también relacionado con una mayor prevalencia de procesos
respiratorios durante la etapa del desarrollo.
Por último, otros estudios sugieren que la hiperreactividad bronquial y la atopia
pueden ser factores que aumenten la predisposición para el desarrollo de EPOC,
especialmente si el sujeto se expone al tabaco o a otros factores ambientales. La
eosinofilia y los ataques asmáticos son un factor de riesgo añadido en los
pacientes con EPOC.
1.2. Evolución y pronóstico de la EPOC
El pronóstico de los pacientes afectos de enfermedad pulmonar obstructiva
crónica depende fundamentalmente del grado de obstrucción al flujo aéreo y del
abandono del consumo de tabaco. En los pacientes con VEF1 inferior a 1 litro
(aproximadamente el 30% del valor de referencia) la supervivencia a los 5 años es
inferior al 50%. Como ya se ha comentado, los pacientes que abandonan el hábito
tabáquico enlentecen la disminución de la función pulmonar, siendo ésta la
medida que más contribuye a ralentizar el curso de la enfermedad y a aumentar
la expectativa de vida. Se pueden citar otra serie de factores que juegan un papel
importante en la evolución de la enfermedad, pudiendo destacar entre ellos la
hipoxemia, la hipercapnia, la hipertensión pulmonar, el cor pulmonale y la
malnutrición.
La evolución de la EPOC se caracteriza por un curso lento, en el que pueden
sobrevenir episodios de exacerbación con desarrollo de insuficiencia respiratoria,
habitualmente acompañada de hipercapnia. Estos episodios pueden ser graves, y
constituyen una emergencia médica frecuente. La clínica se caracteriza por el
12
Introducción
aumento de la disnea, que llega a ser de mínimos esfuerzos o de reposo. El
precedente más común es el cambio en las características de la expectoración
que sugiere infección bronquial, aunque también debe interrogarse acerca de
cambios en la medicación habitual o síntomas de insuficiencia cardíaca.
1.3. Exploración funcional respiratoria
El examen objetivo de la función pulmonar constituye la base para establecer el
diagnóstico de EPOC y efectuar el seguimiento de la enfermedad. La evaluación
inicial de la función pulmonar debe incluir la espirometría forzada, la medición de
los volúmenes pulmonares estáticos y la capacidad de difusión del monóxido de
carbono (DLCO) y una gasometría arterial. Los estudios de seguimiento pueden
efectuarse sólo con una espirometría forzada.
En la espirometría forzada se observa una alteración ventilatoria obstructiva con
disminución del VEF1, del cociente VEF1/CVF (capacidad vital forzada) y de los
distintos índices de flujo (flujo espiratorio máximo y flujo mesoespiratorio). El valor
del VEF1 es el índice más fiable de la gravedad de la enfermedad y el que debe
utilizarse para valorar su evolución. Este valor constituye una expresión simple de
un proceso complejo, está en función de la retracción elástica pulmonar y torácica
y se modifica claramente por la pérdida de la misma (como es el caso del
enfisema) y/o por el estrechamiento de la vía aérea. Aunque el cociente VEF1/CV
(capacidad vital) es un buen índice en fases tempranas de la enfermedad, se
prefiere la expresión del VEF1 en relación a sus valores de referencia para fases
más avanzadas ya que se asocia mejor con el nivel de la obstrucción.
El valor del VEF1 constituye la medida más utilizada para establecer la gravedad
de la EPOC estableciéndose 3 niveles:
•
•
•
leve
moderada
grave
Los valores de referencia de estos niveles varían entre las sociedades científicas,
observándose disparidad entre los puntos de corte de los tres niveles :
Tabla I. Clasificación de la EPOC según el valor del FEV1 (% respecto al valor
teórico) (4)
Sociedad
I (leve)
II (moderada)
III (grave)
ATS (American Thoracic Society)
>49
35-49
<35
ERS (European Respiratory Society)
>69
50-69
<50
BTS (British Thoracic Society)
>59
40-59
<40
SEPAR (Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica)
>64
45-64
<45
13
avalia-t
Por otra parte, la EPOC está asociada frecuentemente a un incremento del
volumen residual (VR) y de la capacidad pulmonar total (CPT), teniendo la
hiperinsuflación consecuencias claras sobre la musculatura respiratoria.
Otras medidas utilizadas para evaluar al paciente diagnosticado de EPOC son la
marcha en 6 minutos (12 minutos en ciertas ocasiones) que sirve para evaluar el
comportamiento (performance) del paciente y los índices de disnea y calidad de
vida que son medidas de la mejoría subjetiva del paciente. En el Anexo 3 figuran
las escalas más frecuentemente utilizadas para la valoración del paciente
disneico.
1.4. Tratamiento de la EPOC
El tratamiento de la EPOC va dirigido a aliviar los síntomas, prevenir el número e
intensidad de las agudizaciones, mejorar o preservar la función pulmonar e
incrementar la tolerancia al esfuerzo y la calidad de vida. El pilar básico del
tratamiento es el abandono del tabaco, con ello se consigue reducir la tos y la
expectoración y frenar la pérdida de función pulmonar que se asocia con la
persistencia del tabaquismo.
El potencial terapéutico del tratamiento de la EPOC tipo enfisema incluye:
1. Broncodilatadores: constituyen el primer paso en el tratamiento farmacológico
de la EPOC. Hay varias clases de broncodilatadores disponibles, entre los que
destacan por su frecuencia de utilización, los simpaticomiméticos (β2-agonistas),
los anticolinérgicos por vía inhalatoria y, como tercera línea de tratamiento, las
metilxantinas (la teofilina se ha mostrado eficaz en el tratamiento de la EPOC,
pero dada su potencial toxicidad, es preferible la utilización de broncodilatadores
inhalados. Los estudios que han demostrado la eficacia de la teofilina en la EPOC
han sido realizados con preparaciones de liberación retardada) (1).
Se recomienda la utilización de fármacos con acción selectiva sobre los receptores
β2, como el salbutamol, la terbutalina etc. cuyos efectos secundarios son mínimos.
La vía inhalatoria es la de elección. En los pacientes con dificultad para el manejo
de los aerosoles es útil el empleo de cámaras espaciadoras. La vía oral es poco
eficaz y suele ser mal tolerada produciendo, a veces, temblor y taquicardia.
2. Glucocorticoides: su mecanismo de acción no está totalmente establecido y es
controvertida su utilización en pacientes con EPOC. A pesar de que está
demostrado que estos fármacos inhiben la liberación de mediadores de la
inflamación en las vías respiratorias de este tipo de pacientes, sólo se recomienda
la introducción de glucocorticoides en el tratamiento de la EPOC cuando no se
observa mejoría significativa con el tratamiento broncodilatador a dosis óptimas.
14
Introducción
3. Otros fármacos: en el momento actual, la información acerca de la eficacia
terapéutica de otros fármacos como los mucolíticos o expectorantes, los
analépticos o la amitriptilina es contradictoria.
4. Oxigenoterapia: cuando existe insuficiencia respiratoria crónica, la
administración de oxígeno suplementario (bajo criterios preestablecidos),
contribuye a aumentar la supervivencia en la EPOC.
5. Para pacientes con enfisema inducido por déficit de α1-antitripsina se dispone
de la proteína purificada para administración suplementaria por vía intravenosa.
Sin embargo, no se ha demostrado de forma definitiva que retarde el progreso del
enfisema en este tipo de pacientes.
6. Fisioterapia y rehabilitación: en los estadios avanzados de la EPOC la
realización de pequeños esfuerzos necesita un considerable aumento del trabajo
respiratorio, con un incremento de la disnea. Aumenta la sedestación, lo que
conduce a la menor adaptabilidad del sistema cardiovascular al esfuerzo y a la
atrofia muscular. Los programas de fisioterapia respiratoria deben estar dirigidos
a romper este círculo vicioso, mejorando la tolerancia al esfuerzo. Se consigue con
ejercicios diarios simples, como andar, subir escaleras, pedalear en una bicicleta
estática o nadar. Entre las medidas de rehabilitación también debe incluirse el
mantenimiento de una nutrición adecuada, proporcionar información sobre la
enfermedad al paciente y a sus familiares y el apoyo psicológico en los casos de
depresión o ansiedad. Todas estas medidas contribuyen a mejorar la calidad de
vida de los pacientes y reducen el número de ingresos hospitalarios.
7. Tratamientos quirúrgicos: el trasplante pulmonar y la cirugía de reducción de
volumen pulmonar son las alternativas quirúrgicas para el tratamiento de los
pacientes con EPOC en fase terminal que no han respondido, o han agotado, otros
tratamientos más conservadores. El enfisema representa la indicación más
común del trasplante de pulmón y se constituye en indicación única para la cirugía
de reducción.
1.5. Epidemiología de la EPOC
La enfermedad pulmonar obstructiva crónica es una causa frecuente de
morbilidad y mortalidad en los países desarrollados. La estimación de su
prevalencia depende de diversos factores como la composición y edad de la
muestra escogida en la población general, los criterios diagnósticos utilizados, la
exposición de la población al tabaquismo y, probablemente, a otros factores
ambientales, lo que explica las diferencias importantes que se pueden encontrar.
! Prevalencia en América del Norte y Europa
En EEUU y Canadá se ha descrito una prevalencia de la EPOC entre el 4% y el 6%
en los hombres y entre el 1% y el 3% en las mujeres. Según datos oficiales del
National Center for Health se estima, que en los Estados Unidos de Norteamérica,
más de dos millones de personas sufren enfisema, lo que originó más de 50.000
15
avalia-t
consultas y más de 60.000 ingresos en el año 1995 (con una estancia media de
7,1 días) (5,6). Otros datos (7) sugieren que la prevalencia de EPOC en población
adulta en Estados Unidos es de 13,9%, considerándose además que el 63% de
ellos están sin diagnosticar, y en Canadá, en el año 1994 la EPOC fue
diagnosticada en el 3,1% de la población y provocó 1,1 millones de estancias
hospitalarias en el año 1993 (8). En Canadá el enfisema fue responsable de 18
muertes anuales por cada 100.000 habitantes, representando la 4ª causa de
muerte (9).
Los estudios realizados en Europa sitúan la prevalencia de bronquitis
crónica/enfisema alrededor del 4,6% (10).
Otros datos sugieren que más del 42% de las personas con enfisema tienen
limitaciones para desarrollar sus actividades de la vida diaria. Se considera
además que la mayor parte de los pacientes fallece en los 2 años posteriores al
momento en el que el tratamiento médico empieza a ser inefectivo (11).
! Prevalencia en España
En nuestro país la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR)
ha llevado a cabo, con patrocinio del Laboratorio Boehringer Ingelheim España, el
estudio IBERPOC (12, 13, 14), cuyo objetivo fue estimar la prevalencia de EPOC.
El estudio, de tipo observacional, se llevó a cabo en poblaciones correspondientes
a siete zonas geográficas distintas (consideradas representativas del territorio
estatal) en las que se realizó, en base a datos censales, una selección aleatoria de
sujetos. Se realizaron 4035 visitas, que incluyeron espirometría, cuestionarios de
síntomas y de calidad de vida. El diagnóstico de EPOC se basó en la ausencia de
un diagnóstico de asma y en la presencia en la espirometría de una obstrucción
no reversible al broncodilatador.
Los resultados mostraron que un 48% de la población tenía algún síntoma
respiratorio, y un 4,8% del total tenía bronquitis crónica (8,1% de los varones y
1,4% de las mujeres). La prevalencia global de la EPOC quedó establecida en el
9,1% para el conjunto de las áreas. Estas cifras extrapoladas a la población
española suponen que 1.232.000 españoles entre 40 y 69 años padecen la
enfermedad.
Las diferencias regionales son muy marcadas. La prevalencia en Cáceres del 4,9%
es la más baja, mientras que en Manlleu (Barcelona) se encuentra la cifra más
elevada (18%). La prevalencia de EPOC en varones es tres veces y media superior
a la de las mujeres. El consumo de tabaco también es muy diferente entre los
sexos. Así, el 76,3% de las mujeres no fuman frente al 23% de los hombres.
Se observó, como era de esperar, un aumento paralelo de la sintomatología
respecto al consumo acumulado de tabaco. Otros factores relacionados con la
enfermedad fueron la edad superior a 60 años, sexo masculino, vivir en la ciudad,
tener un alto nivel educacional, presentar bronquitis crónica y padecer otras
enfermedades torácicas.
En la tabla II se presenta la prevalencia observada de la EPOC en relación al sexo,
la edad y el consumo de tabaco referido por paquetes/año. La prevalencia más
16
Introducción
elevada (40,3%) se da en varones mayores de 60 años y que fuman más de 30
paquetes/año. La cifra dobla a la encontrada en varones con igual consumo de
tabaco pero con diez años menos.
Tabla II. Prevalencia de EPOC (%) según edad, sexo y consumo de tabaco
SEXO
EDAD
Varón
Mujer
Paquetes/año
Años
1 a 14
15 a 30
>30
40-49
4,2
6
17,7
50-59
8,9
9,6
20,4
60-69
11
20
40,3
40-49
1,4
10
9,4
50-59
4,7
0
0
60-69
7,7
0
14,3
En el estudio, el 22% de los casos de EPOC eran graves (VEF1/CVF<50% del
teórico), el 40% moderados y el 38% leves. También se observaron diferencias en
la gravedad según la zona estudiada.
! Mortalidad en Galicia (15)
En la tabla III y IV aparece reflejada la mortalidad registrada por EPOC y enfisema
en la Comunidad Autónoma de Galicia.
Tabla III. Mortalidad por EPOC en Galicia.
Año
Total
35-44
años
45-54
años
55-64
años
65-74
años
75-84
años
>84
años
1991
1069
3
14
73
227
425
327
1992
1012
2
18
70
230
424
268
1993
1009
1
14
58
215
448
273
1994
1106
2
6
65
228
463
342
17
avalia-t
1995
1124
1
13
60
205
453
392
1996
1335
5
18
66
240
551
455
1997
1268
3
16
58
237
493
464
45-54
años
55-64
años
65-74
años
75-84
años
>84
años
1
3
2
10
7
Tabla IV. Mortalidad por enfisema en Galicia.
Año
Total
35-44
años
1991
23
1992
40
4
14
14
8
1993
37
4
14
9
10
1994
40
2
14
11
9
1995
16
2
2
10
2
1996
35
1
2
8
10
14
1997
38
1
2
9
13
13
2
2
La mortalidad por enfermedad pulmonar obstructiva crónica era hasta el año
1995 la 5ª causa de muerte en Galicia. A partir del año 1996 pasó a ocupar la 4ª
posición.
1.6. Impacto socioeconómico de la EPOC
Para la SEPAR, los costes totales derivados de la EPOC se sitúan entre 840 y
1.025 millones de euros (140.000 y 170.000 millones de pesetas) al año, lo que
supone un 2% de los recursos del presupuesto sanitario de nuestro país y un
0,25% del PIB (Producto Interior Bruto) nacional (16).
18
Introducción
2. DESCRIPCIÓN DE LA TECNOLOGÍA
La idea en la que se basa la cirugía de reducción de volumen pulmonar (CRVP) es
relativamente antigua. Fue a finales de los años 50 cuando Brantigan propuso la
resección de segmentos pulmonares en pacientes con enfisema difuso. Su idea
era reducir el volumen pulmonar, generalmente alrededor de un 30%, a través de
la realización de resecciones múltiples, con el objetivo de restaurar la fuerza
elástica en las pequeñas vías aéreas comprimidas, y reducir así la resistencia
espiratoria al flujo aéreo. En su momento, a pesar de que consiguió bastante
buenos resultados terapéuticos, se vio obligado a abandonar la intervención por la
elevada mortalidad.
En 1995 Cooper retomó alguna de las ideas de Brantigan, basándose
principalmente en la observación de pacientes portadores de enfisema sometidos
a trasplante pulmonar. Los avances de las técnicas quirúrgicas de la década de los
90, en lo que se refiere a abordajes y a la propia evolución de la sutura mecánica
con grapas, hicieron que la cirugía de reducción de volumen se llevase a cabo con
mejores resultados.
La técnica fue sufriendo paulatinamente modificaciones, destacando entre ellas la
protección de la línea de sutura con materiales protésicos como el pericardio
bovino o el Gore-tex®. La intención era disminuir las fugas aéreas en el postoperatorio que es la principal complicación de la intervención.
El abordaje torácico para la intervención se hacía inicialmente a través de una
esternotomía o toracotomía, pero actualmente puede llevarse a cabo también
mediante videotoracoscopia. La operación puede realizarse uni o bilateralmente,
simultáneamente o en dos tiempos. La reducción del volumen pulmonar puede
llevarse a cabo mediante resección y grapado o ablación con láser. La elección del
tipo de técnica suele depender de la experiencia del cirujano y sus preferencias.
2.1. Implantación de la tecnología
En la tabla V figuran el número de intervenciones de reducción quirúrgica de
volumen pulmonar (CÓDIGO 32.22, CIE-9-MC) realizadas tanto en el total del
Estado (17) como en la Comunidad Autónoma Gallega (18).
19
avalia-t
Tabla V. Número de intervenciones de CRVP
Año
España
Galicia
1997
29
1
1998
44
3
1999
19
4
20
Objetivos
3. OBJETIVOS DEL INFORME
•
Evaluación de la efectividad y seguridad de las técnicas quirúrgicas de
reducción de volumen pulmonar para el tratamiento de la Enfermedad
Pulmonar Obstructiva Crónica tipo Enfisema.
•
Especificación de los criterios de selección de pacientes.
21
Metodología
4. METODOLOGÍA
4.1. Estrategia de la búsqueda bibliográfica
Se ha efectuado una revisión de la literatura científica desde 1996 hasta junio del
2001. Sin establecer restricciones por idioma se ha realizado la búsqueda
bibliográfica en las siguientes bases de datos bibliográficas:
-MEDLINE (y PREMEDLINE) y EMBASE. Las estrategias de búsqueda bibliográfica
utilizadas figuran en el anexo 2.
Además se ha realizado una búsqueda bibliográfica en las bases de datos de la
HTA (Health Technology Assessment), DARE (Database of Abstracts of Reviews of
Effectiveness), NHS EED (Economic Evaluation Database del National Health
Service), y colaboración COCHRANE.
Para la identificación de estudios de investigación en marcha se han revisado las
bases de datos NRR (National Research Register), CLINICAL TRIALS y CURRENT
CONTROLLED TRIALS.
4.2. Criterios de selección de los artículos
! Según el diseño del estudio:
Criterios de inclusión: revisiones sistemáticas, ensayos clínicos, estudios de
cohortes, estudios de casos y controles y estudios descriptivos de series de casos.
Criterios de exclusión: estudios descriptivos de un solo caso, revisiones narrativas,
cartas al editor, editoriales y comentarios.
! Según las características morfológicas del enfisema:
Criterios de inclusión: enfisema difuso severo.
Criterios de exclusión: grandes bullas aisladas.
! Según el tipo de intervención:
Criterios de inclusión: cirugía de reducción de volumen pulmonar (pneumectomía)
en cualquiera de sus modalidades: abordaje por esternotomía o toracotomía o
videotoracoscopia, uni o bilateral, por resección del parénquima mediante láser o
resección con grapas y con o sin protección de la línea de sutura con pericardio
bovino o Gore-tex®.
Criterios de exclusión: bullectomía.
23
avalia-t
! Según la medición de resultados:
Criterios de inclusión: parámetros de función respiratoria (VEF1, CPT, VR, CVF,
DLCO), gasometría arterial, variables clínicas (grado de disnea), tolerancia al
ejercicio, calidad de vida, mortalidad, complicaciones.
Criterios de exclusión: estudios que no incluyan alguna de las anteriores medidas
de resultados.
24
Resultados
5. RESULTADOS
5.1. Búsqueda bibliográfica
Del resultado de la búsqueda bibliográfica y de su selección, únicamente 56
artículos cumplieron los criterios de inclusión anteriormente mencionados. Se ha
constatado la existencia de gran cantidad de duplicaciones en la publicación de
los resultados obtenidos en las poblaciones intervenidas. En estos casos se han
seleccionado los artículos en base a la fecha de publicación, el número de
pacientes y la calidad metodológica. Los artículos excluidos y las razones para su
exclusión figuran en el anexo 5. Asimismo, en el anexo 4, figuran los artículos que
han sido considerados para esta revisión.
La calidad de la evidencia científica se valoró siguiendo la clasificación hecha por
Jovell y Navarro-Rubio (19) (anexo 6), perteneciendo, la mayoría de los artículos, al
nivel VIII (series de casos no controladas), con claras deficiencias metodológicas
en muchos casos. Hasta la fecha se han publicado algunos ensayos clínicos con
escaso número de pacientes, pero se ha constatado la realización, en el momento
actual, de amplios ensayos clínicos que en el momento de su finalización podrán
aportar importante información acerca de la técnica. Dichos estudios serán
comentados en un apartado posterior.
5.2. Resumen de los informes de evaluación existentes
Se han localizado dos informes de evaluación acerca de la intervención. Uno de
ellos, realizado por Young et al. (20,21) concluye que la cirugía de reducción de
volumen pulmonar parece ser efectiva en pacientes con enfisema severo, a pesar
de que la evidencia observada sobre su efectividad está sometida a ciertos
prejuicios. Parece improbable, además, que la cirugía sea menos efectiva que la
mejor práctica disponible en el momento de la realización del informe. Consideran
que la cirugía debería ser vista como un nuevo procedimiento que parece mejorar
la calidad de vida y la supervivencia de un grupo de pacientes muy seleccionados
y con pocas opciones terapéuticas. Los autores no objetivaron potenciales
beneficios más allá de los 2 años tras la intervención, y recomiendan la
realización de estudios rigurosos antes de su implantación.
Stirling et al. (22,23) consideran que la cirugía de reducción de volumen pulmonar,
con un abordaje a través de esternotomía media y escisión con grapas, en
pacientes altamente seleccionados, se ha probado como una técnica segura y un
procedimiento razonablemente eficaz en el tratamiento del enfisema difuso no
bulloso. Por término medio, es a los 6 meses cuando los resultados de la cirugía
(evaluados fundamentalmente a través de la calidad de vida y la función
pulmonar) alcanzan un nivel máximo, sufriendo a partir de ese momento un
deterioro variable y progresivo en los dos años posteriores a la operación. El autor
concluye asimismo que existe escasa evidencia disponible acerca de los
resultados a los tres años de la intervención.
25
avalia-t
La escisión con grapas muestra resultados similares realizada a través de
videotoracoscopia o esternotomía media. La ablación con láser, por otra parte,
ofrece peores resultados que la intervención con grapas, pues provoca, al margen
de peores resultados en la función pulmonar, mayor mortalidad en el primer año
tras la cirugía, siendo además frecuentes los neumotórax tardíos. Se concluye por
tanto en el informe, que existe insuficiente evidencia para recomendar la ablación
con láser como un tratamiento seguro y eficaz en el tratamiento del enfisema
difuso.
Por otra parte se considera que en pacientes con déficit de α1-antitripsina, los
resultados obtenidos tras la cirugía de reducción de volumen pulmonar son
decepcionantes.
Los autores, para finalizar, recomiendan la realización de ensayos clínicos
aleatorizados que comparen la cirugía con el tratamiento médico, para poder así
establecer adecuadamente el valor de la técnica en la práctica clínica.
5.3. Resultados de efectividad de la técnica en los estudios que aportan
datos primarios
En las tablas siguientes (VI, VII, VIII) se resumen los resultados obtenidos tras la
intervención de cirugía de reducción de volumen, según los criterios más utilizados
para la medición de los mismos: volumen espiratorio forzado en el primer
segundo, capacidad vital forzada, capacidad pulmonar total, volumen residual y
test de la distancia recorrida en 6 minutos. En el anexo 2 (tablas de evidencia) se
exponen, además de todas las características de la intervención, otros resultados
de los artículos analizados en esta revisión.
Tabla VI. VEF1 tras la cirugía de reducción de volumen
Autor (año)
VEF1 basal
(referencia)
Grupo 1
Número de pacientes
Grupo 2
Cooper J (1996) (24) 0,70 L (25% del valor teórico).
150 pacientes.
Daniel T (1996) (25)
26 pacientes.
0,73 L.
26
VEF1 seguimiento
Grupo 1
Grupo 2
6 meses (101 pacientes): 1,06 L (38%
del valor teórico).
12 meses (56 pacientes): 1 L (36% del
valor teórico).
24 meses (20 pacientes): 1,25 L (42%
del valor teórico).
3 meses: 1,02 L.
Resultados
Autor (año)
VEF1 basal
(referencia)
Grupo 1
Número de pacientes
Keenan R (1996)
(26)
Grupo 1: resección
con grapas
exclusivamente en
23 pacientes y
combinación de
resección con grapas
y ligera ablación con
láser en 34
pacientes.
Grupo 2: cirugía
mediante ablación
con láser en 10
pacientes. (No se
midieron los
resultados en este
grupo).
Kotloff R (1996) (27)
Grupo 1
(esternotomía
media): 80
pacientes.
Grupo 2
(toracoscopia videoasistida): 40
pacientes.
McKenna (1996)
(28)
Grupo 1 (ablación
con láser): 33
pacientes.
Grupo 2: (resección
con grapas): 39
pacientes.
Miller J (1996) (29)
53 pacientes.
Naunheim K (1996)
(30)
50 pacientes.
Sciurba F (1996)
(31)
20 pacientes.
Argenziano M (1997)
(32)
Grupo 1 (cirugía
unilateral): 28
pacientes.
Grupo 2 (cirugía
bilateral): 64
pacientes.
Grupo 2
Grupo 2
3 meses: 1,04 L
(39% del valor
teórico).
0,82 L (30%
del valor
teórico).
0,73 ± 0,24 L
(27% del valor
teórico).
VEF1 seguimiento
Grupo 1
0,73 ± 0,24 L
(25% del valor
teórico).
Entre 3 y 6 meses
tras la cirugía: 1,02
± 0,40 L (38% del
valor teórico).
Entre 3 y 6 meses
tras la cirugía: 1,00
± 0,37 L (36% del
valor teórico).
6 meses:
incremento de
0,09 L (13,4 ±
5,5%).
6 meses:
incremento de
0,22 L (32,9 ±
4,8%).
0,56 L.
6 meses: 1,1 L.
0,71 L.
3 meses (25 pacientes): 0,95 L
0,87 ± 0,36 L (32 ± 11% del
valor teórico).
Seguimiento mínimo de 3 meses: 1,11
± 0,45 L (41 ± 14% del valor teórico).
Incremento del
28% con respecto
a los valores
basales.
27
Incremento del
70%.
avalia-t
Autor (año)
VEF1 basal
(referencia)
Grupo 1
Número de pacientes
Bagley P (1997) (33)
Grupo 1 (cirugía
programada): 48
pacientes.
Grupo 2 (cirugía
urgente): 7
pacientes.
Bousamra M (1997)
(34) 45 pacientes.
Celli B (1997) (35)
Grupo 1 (quirúrgico):
8 pacientes.
Grupo 2 (controles
sanos): 13
pacientes.
Cordova F (1997)
(36)
26 pacientes.
Grupo 2
Grupo 2
Media de los 2 grupos: 0,7 L
(Litros).
Media de los 2 grupos:
3 meses: 0,89 L.
6 meses: 0,91 L.
26 ± 9% del valor teórico.
3 meses: 40 ± 15% del valor teórico.
6 meses: 35 ± 16% del valor teórico.
0,99 ± 0,26 L.
0,85 ± 0,26 L
(27 ± 11% del
valor teórico).
95 ± 18% del
valor teórico.
0,68 ± 0,19 L (27 ± 8,5% del
valor teórico).
Eugene J (1997) (37) 0,41 ± 0,01 L (15% del valor
44 pacientes.
teórico).
Keller C (1997) (38)
25 pacientes.
Stammberger U
(1997) (39)
42 pacientes.
VEF1 seguimiento
Grupo 1
0,80 ± 0,33 L.
0,80 ± 0,24 L (29 ± 7% del
valor teórico).
Demertzis S (1998) 960 ± 369 ml.
(40)
Grupo 1 (cirugía): 25
pacientes.
Grupo 2 (tratamiento
médico más
rehabilitación): 19
pacientes.
Ko CY (1998) (41)
25 ± 8,6% del
Grupo 1
valor teórico.
(esternotomía
media): 19
pacientes.
Grupo 2
(toracoscopia videoasistida): 23
pacientes.
29 ± 14% del
valor teórico.
28
3 meses (25 pacientes): 0,93 ± 0,29 L
(37 ± 12%).
6 meses (13 pacientes): 0,97 ± 0,34 L.
12 meses (13 pacientes): 0,90 ± 0,35 L.
18 meses (6 pacientes): 0,91 ± 0,37 L.
1 mes: 0,57 ± 0,02 L (21% del valor
teórico).
3 meses: 0,63 ± 0,04 L (23% del valor
teórico).
6 meses: 0,62 ± 0,03 L (23% del valor
teórico).
12 meses: 0,62 ± 0,05 L (23% del valor
teórico).
Entre 3 y 6 meses tras la cirugía: 1,05 ±
0,41 L.
Alta hospitalaria: 1,14 ± 0,41 L (40 ±
12% del valor teórico).
3 meses: 1,18 ± 0,44 L (41 ± 13% del
valor teórico).
6 meses: 1,03 ± 0,48 L (36 ± 14% del
valor teórico).
12 meses: 1,02 ± 0,29 L (36 ± 11% del
valor teórico).
12 meses: 1438 ±
610 ml.
30 ± 17% del valor 47 ± 33% del valor
teórico.
teórico.
Resultados
Autor (año)
VEF1 basal
(referencia)
Grupo 1
Número de pacientes
Norman M (1998)
(42)
14 pacientes.
Travaline J (1998)
(43)
Grupo 1 (cirugía
bilateral biapical):
32 pacientes.
Grupo 2 (cirugía
bilateral no apical):
15 pacientes.
Criner G (1999) (44)
Grupo 1 (cirugía): 19
pacientes.
Grupo 2 (tratamiento
médico): 18
pacientes.
Hamacher J (1999)
(45)
3 grupos tratados
mediante cirugía:
Grupo 1 (enfisema
homogéneo): 12
pacientes.
Grupo 2 (enfisema
medianamente
heterogéneo): 7
pacientes.
Grupo 3 (enfisema
marcadamente
heterogéneo): 18
pacientes.
Moy M (1999) (46)
19 pacientes.
Serna DL (1999)
(47)
Grupo 1 (cirugía
unilateral): 106
pacientes.
Grupo 2 (cirugía
bilateral): 154
pacientes.
Geddes D (2000)
(48)
Grupo 1 (médico):
24 pacientes.
Grupo 2 (quirúrgico):
24 pacientes.
Malthaner M (2000)
24 pacientes (49).
Grupo 2
VEF1 seguimiento
Grupo 1
Grupo 2
0,58 L (21% del valor teórico).
3 meses: 0,73 L (27% del valor teórico).
28 ± 1% del
valor teórico.
29 ± 2% del
valor teórico.
3 meses tras la
cirugía:
incremento del
37%.
3 meses tras la
cirugía:
incremento del
38%.
0,69 ± 0,17 L
(28 ± 8% del
valor teórico)
(19 pacientes).
0,72 ± 0,24 L
(29 ± 8% del
valor teórico)
(18 pacientes).
Grupo 1:
0,68 ± 0,04 L
(26 ± 1% del
valor teórico).
Grupo 2:
0,70 ± 0,08 L
(29 ± 2%).
Grupo 3:
0,92 ± 0,07 L
(31 ± 2%).
Tras 8 semanas de
rehabilitación (15
pacientes): 0,65 ±
0,16 L (26 ± 6,9%).
3 meses tras la
cirugía (15
pacientes): 0,85 ±
0,3 L (36 ± 13%).
Grupo 1:
3 meses: 0,93 ±
0,05 L (38 ± 2%).
24 meses: 0,77 ±
0,06 L (32 ± 2%).
Tras 8 semanas de
rehabilitación (15
pacientes): 0,73 ±
0,26 L (31 ± 9%).
Tras 3 meses de
rehabilitación
adicional: 0,82 ±
0,5 L (30 ± 8,1%).
Grupo 2:
3 meses:
1,07 ± 0,15 L (44 ±
4%).
24 meses:
0,96 ± 0,15 L (41
± 5%).
Grupo 3:
3 meses:
1,62 ± 0,17 L (52
± 4%).
24 meses:
1,25 ± 0,14 L (41 ±
4%).
0,74 ± 0,26 L (24 ± 9% del
valor teórico).
0,70 ± 0,29 L 0,64 ± 0,25 L
(aprox 666
(aprox 731
ml).
ml).
6 meses: 0,96 ± 0,40 L (32 ± 11% del
valor teórico).
2 años (39
2 años (69
pacientes): 0,80 L. pacientes): 0,94 L.
0,75 L.
3 meses: 0,70 L.
6 meses: 0,72 L.
12 meses: 0,74 L.
0,74 L.
22% del valor teórico (18
pacientes).
29
3 meses: 0,91 L.
6 meses: 0,92 L.
12 meses:0,84 L.
12 meses: 30% del valor teórico.
avalia-t
Autor (año)
VEF1 basal
(referencia)
Grupo 1
Número de pacientes
Pompeo E (2000)
(50)
Grupo 1 (cirugía sin
rehabilitación): 30
pacientes.
Grupo 2 (tratamiento
médico y
rehabilitación
respiratoria): 30
pacientes.
Stammberger U
(2000) (51)
Grupo 1 (refuerzo de
la línea de sutura
con pericardio
bovino): 32
pacientes.
Grupo 2 (cirugía sin
refuerzo): 33
pacientes.
Tan A (2000) (52)
10 pacientes.
Gelb AF (2001) (53)
26 pacientes.
0,86 ± 0,3 L.
Grupo 2
0,83 ± 0,2 L.
VEF1 seguimiento
Grupo 1
Grupo 2
6 meses:
incremento de
0,46 L.
6 meses:
incremento de
0,01 L.
0,77 ± 0,04 L 0,76 ± 0,04 L 1,09 ± 0,06 (38 ±
(27 ± 1,1% del (27 ± 1,2% del 2,0% del valor
valor teórico). valor teórico). teórico).
0,70 L.
0,7 ± 0,2 L (29 ± 10% del valor
teórico).
1,15 ± 0,06 (41 ±
1,9% del valor
teórico).
6 meses: 0,94 L.
12 meses: 0,90 L.
Incrementos superiores a 200 ml se
registraron en el 73%, 46%, 35%, 27% y
8% de los pacientes tras 1, 2, 3, 4 y 5
años respectivamente.
Tabla VII: Pletismografía (capacidad vital forzada, capacidad pulmonar total y
volumen residual)
Autor (año)
(referencia)
Número de
pacientes
CVF
Precirugía
Postcirugía
150
6 meses
Cooper J
pacientes: 2,5 (101
(1996) (24)
150
L (70% del
pacientes):
pacientes.
valor teórico). 3,0 L (87%
del valor
teórico).
12 meses:
(56
pacientes):
3,0 L (85%
del valor
teórico).
24 meses
(20
pacientes):
3,3 L (87%
del valor
teórico).
2,49 L.
3 meses (17
Daniel T
(1996) (25)
pacientes):
26 pacientes.
3,00 L.
CPT
VR
Precirugía
150
pacientes:
8,3 L (142%
del valor
teórico).
Postcirugía
6 meses (101
pacientes): 7,2
L (125% del
valor teórico).
12 meses (56
pacientes): 7,3
L (125% del
valor teórico).
24 meses (20
pacientes): 7,6
L (127% del
valor teórico).
Precirugía
Postcirugía
150
6 meses (101
pacientes: 5,9 pacientes):
L (283% del 4,3 L (205%
valor teórico). del valor
teórico).
12 meses (56
pacientes):
4,3 L (208%
del valor
teórico).
24 meses (20
pacientes):
4,4 L (212%
del valor
teórico).
8,39 L.
3 meses (17
pacientes):
7,19 L.
6,1 L.
30
3 meses (17
pacientes):
4,2 L.
Resultados
Autor (año)
(referencia)
Número de
pacientes
Keenan R
(1996) (26)
Grupo 1:
resección con
grapas en 23
pacientes y
combinación
de resección
con grapas y
ligera
ablación con
láser en 34
pacientes.
Grupo 2:
ablación con
láser en 10
pacientes (no
se midieron
los resultados
de estos
pacientes).
Kotloff R
(1996) (27)
Grupo 1
(esternotomía
media): 80
pacientes.
Grupo 2
(toracoscopia
videoasistida): 40
pacientes.
CVF
Precirugía
2,26 L.
CPT
VR
Postcirugía Precirugía
3 meses (40
pacientes):
2,69 L.
Grupo 1: 2,28 Entre 3 y 6
± 0,72 L (65% meses:
Grupo 1:
del valor
teórico).
2,65 ± 0,78
Grupo 2: 2,13 L
± 0,71 L (61% (78% del
valor
del valor
teórico).
teórico).
Grupo 2:
2,72 ± 0,89
L (78% del
valor
teórico).
McKenna R
Grupo 1:
(1996) (28)
6 meses:
Grupo 1
incremento
de 0,13 L (6
(ablación con
láser): 33
± 3%).
pacientes.
Grupo 2:
Grupo 2
6 meses:
(resección con
incremento
grapas): 39
de 0,35 L
pacientes.
(21 ± 6%).
Naunheim K 2,24 L.
3 meses (25
(1996) (30)
pacientes):
50 pacientes.
2,58 L.
31
Postcirugía
Precirugía
Postcirugía
Grupo 1: 4,95
± 1,06 L
(239% del
valor teórico).
Grupo 2: 4,89
± 1,07 L
(254% del
valor teórico).
Entre 3 y 6
meses:
Grupo 1:
3,49 ± 0,88 L
(166% del
valor teórico).
Grupo 2: 3,79
± 0,89 L
(191% del
valor teórico).
avalia-t
Autor (año)
(referencia)
Número de
pacientes
Sciurba F
(1996) (31)
20 pacientes
(todos los
pacientes se
siguieron al
menos
durante un
período de 3
meses).
Argenziano M
(1997) (32)
Grupo 1
(cirugía
unilateral): 28
pacientes.
Grupo 2
(cirugía
bilateral): 64
pacientes.
Bagley P
(1997) (33)
Grupo 1
(cirugía
programada):
48 pacientes.
Grupo 2
(cirugía
urgente): 7
pacientes.
Celli B (1997)
(35)
Grupo 1
(quirúrgico): 8
pacientes.
Grupo 2
(controles
sanos): 13
pacientes.
Cordova F
(1997) (36)
26 pacientes.
CVF
CPT
VR
Precirugía
Postcirugía
2,77 ± 1,16 L 3,14 ± 1,15
(71 ± 20% del L (81 ± 19%
valor teórico). del valor
teórico).
Precirugía
Postcirugía
7,84 ± 1,68 L 7,36 ± 1,78 L
(139 ± 12% (131 ± 17%
del valor
del valor
teórico).
teórico).
Precirugía
4,85 ± 1,06 L
(235 ± 56%
del valor
teórico).
Postcirugía
4,08 ± 0,94 L
(197 ± 44%
del valor
teórico).
Grupo 1:
Mejoría del
29% entre 3
y 6 meses
tras la
cirugía
Grupo 2:
Mejoría del
48%.
Media de los Media de los
2 grupos: 2,05 2 grupos:
3 meses:
L.
2,42 L.
6 meses:
2,61 L.
Media de los Media de los
2 grupos: 3,94 2 grupos:
3 meses: 2,97
L.
L.
6 meses: 3,04
L.
Grupo 1: 7,44 Grupo 1: 5,92 Grupo 1: 4,97 Grupo 1:
Grupo 1: 2,44 Grupo 1:
± 0,96 L.
2,83 ± 0,86 ± 1,75 L.
± 1,32 L.
± 1,47 L.
3,56 ± 1,08 L.
L.
25 pacientes: 3 meses (25
2,39 ± 0,70 L. pacientes):
2,90 ± 0,63
L.
6 meses (13
pacientes):
2,82 ± 0,62
L.
12 meses
(13
pacientes):
2,80 ± 0,66
L.
18 meses (6
pacientes):
3,1 ± 0,72 L.
24 pacientes: 3 meses (24
7,20 ± 1,87 L pacientes):
(138 ± 19 % 6,4 ± 1,36 L
del valor
(122 ± 19 %).
teórico).
6 meses (13
pacientes):
6,16 ± 0,82 L.
12 meses (13
pacientes):
6,31 ± 0,76 L.
32
24 pacientes:
4,77 ± 1,5 L
(251 ± 64 %
del valor
teórico).
3 meses (24
pacientes):
3,47 ± 1,2 L.
(182 ± 60 %)
6 meses (13
pacientes):
3,29 ± 0,72 L.
12 meses (13
pacientes):
3,46 ± 0,83 L.
18 meses (6
pacientes):
3,3 ± 0,88 L.
Resultados
Autor (año)
(referencia)
Número de
pacientes
CVF
Precirugía
Postcirugía
Eugene J
1,31 ± 0,06 L 1 mes (43
(1997) (37)
(36% del valor pacientes):
44 pacientes. teórico).
1,7 ± 0,01
(48% del
valor
teórico).
3 meses (40
pacientes):
1,83 ± 0,13
L (50% del
valor
teórico).
6 meses (38
pacientes):
1,96 ± 0,15
(54% del
valor
teórico).
12 meses
(18
pacientes):
2,05 ± 0,12
L (56% del
valor
teórico).
Keller C
2,46 ± 0,94 L. Entre 3 y 6
(1997) (38)
meses:
25 pacientes.
3,03 ± 1,0 L.
Stammberger 2,94 ± 0,99 L. Alta
U (1997) (39)
hospitalaria:
42 pacientes.
2,71 ± 0,94
L.
3 meses:
3,48 ± 1,08
L.
6 meses:
3,42 ± 1,07
L.
12 meses:
3,47 ± 0,88
L.
CPT
VR
Precirugía
141 ± 3,1%
del valor
teórico.
Postcirugía
1 mes (43
pacientes):
108 ± 5,4%
del valor
teórico.
Precirugía
301 ± 9,2%
del valor
teórico.
7,55 ± 1,63
L.
Entre 3 y 6
meses:
7,46 ± 1,30 L.
Alta
hospitalaria:
7,1 ± 1,3 L
(117 ± 19%
del valor
teórico).
3 meses: 7,9 ±
1,2 L (128 ±
19% del valor
teórico).
6 meses: 7,9 ±
1,2 L (129 ±
18% del valor
teórico).
12 meses:
8,4 ± 1,4 L
(133 ± 18%
del valor
teórico).
4,84 ± 1,61 L. Entre 3 y 6
meses:
4,17 ± 1,06 L.
Alta
5,5 ± 1,2 L
(242 ± 59% hospitalaria:
4,0 ± 0,9 L
del valor
teórico).
(180 ± 49%
del valor
teórico).
3 meses: 4,1
± 0,9 L (182 ±
52% del valor
teórico).
6 meses: 4,4
± 1,1 L (196 ±
60% del valor
teórico).
12 meses: 4,8
± 1,2 L (202 ±
51% del valor
teórico).
8,6 ± 1,4 L
(139 ± 18%
del valor
teórico).
33
Postcirugía
211 ± 5,2%
del valor
teórico.
avalia-t
Autor (año)
(referencia)
Número de
pacientes
Demertzis S
(1998) (40)
Grupo 1
(cirugía): 25
pacientes.
Grupo 2
(tratamiento
médico más
rehabilitación)
: 19
pacientes.
Ko CY (1998)
(41)
Grupo 1
(esternotomía
media): 19
pacientes.
Grupo 2
(toracoscopia
videoasistida): 23
pacientes.
Norman M
(1998) (42)
14 pacientes.
CVF
Precirugía
CPT
Postcirugía
VR
Precirugía
Grupo 1:
133 ± 14%
del valor
teórico.
Postcirugía
Grupo 1:
12 meses:
118 ± 21%
del valor
teórico.
Grupo 1: 109
± 19% del
valor teórico.
Grupo 2: 115
± 26% del
valor teórico.
Grupo 1: 101 ±
15% del valor
teórico.
Grupo 2: 102 ±
8% del valor
teórico.
8,9 L (146% 3 meses:
del valor
7,5 L (123%
teórico).
del valor
teórico).
34
Precirugía
Grupo 1:
280 ± 55%
del valor
teórico.
Postcirugía
Grupo 1:
12 meses:
186 ± 59%
del valor
teórico.
6,2 L (278%
del valor
teórico).
3 meses:
4,5 L (203%
del valor
teórico).
Resultados
Autor (año)
(referencia)
Número de
pacientes
Criner G
(1999) (44)
Grupo 1
(cirugía):
19 pacientes.
Grupo 2
(tratamiento
médico):
18 pacientes.
CVF
CPT
VR
Precirugía
Postcirugía
Grupo 1:
Grupo 1:
Tras 8
3 meses tras
semanas de la cirugía (15
rehabilitación pacientes):
(15
2,79 ± 0,59
pacientes):
L (80 ± 17%
2,36 ± 0,55 L del valor
(68 ± 14% del teórico).
valor teórico).
Grupo 2:
Tras 8
semanas de
rehabilitación
(15
pacientes):
2,50 ± 0,93 L
(75 ± 17% del
valor teórico).
Tras 3 meses
de
rehabilitación
adicional (15
pacientes):
2,58 ± 0,72 L
(72 ± 24% del
valor teórico).
Precirugía
Postcirugía
Grupo 1:
Grupo 1:
Basal (19
3 meses tras
pacientes): la cirugía (15
6,8 ± 1,8 L pacientes):
(135 ± 19% 6,53 ± 1,3 L
del valor
(125 ± 21%
del valor
teórico).
teórico).
Tras 8
semanas de
rehabilitación
(15
pacientes):
7,65 ± 2,1 L
(146 ± 26%
del valor
teórico).
Grupo 2
(n=18):
Basal: 7,0 ±
1,2 (140 ±
16% del valor
teórico). Tras
8 semanas
de
rehabilitación
(15
pacientes):
6,68 ± 1,1 L
(135 ± 16%
del valor
teórico).
Tras 3 meses
de
rehabilitación
adicional (15
pacientes):
6,87 ± 1,2 L
(139 ± 22%
del valor
teórico).
Precirugía
Grupo 1:
Basal (19
pacientes):
4,27 ± 0,82 L
(236 ± 56%
del valor
teórico).
Tras 8
semanas de
rehabilitación
(15
pacientes):
4,9 ± 1,1 L
(258 ± 58%
del valor
teórico).
Grupo 2:
Basal (n=18):
4,4 ± 1,2 L
(230 ± 48%
del valor
teórico).
Tras 8
semanas de
rehabilitación
(15
pacientes):
4,1 ± 0,59 L
(226 ± 43%
del valor
teórico).
Tras 3 meses
de
rehabilitación
adicional (15
pacientes):
4,27 ± 0,82 L
(236 ± 56%
del valor
teórico).
35
Postcirugía
Grupo 1:
3 meses tras
la cirugía (15
pacientes):
3,7 ± 1,2 L
(192 ± 61%
del valor
teórico).
avalia-t
Autor (año)
(referencia)
Número de
pacientes
CVF
Precirugía
Postcirugía
Hamacher
(1999) (45)
3 grupos
tratados
mediante
cirugía:
Grupo 1
(enfisema
homogéneo):
12 pacientes.
Grupo 2
(enfisema medianamente
heterogéneo):
7 pacientes.
Grupo 3
(enfisema
marcadamente
heterogéneo):
18 pacientes.
Moy M (1999) 2,64 ± 0,91 L 6 meses:
(46)
(67 ± 23% del 2,.91 ± 0,96
19 pacientes. valor teórico). L (74 ± 20%
del valor
teórico).
Grupo 1:
Serna DL
2 años:
Media: 2,23 L. Grupo 1 (39
(1999) (47)
Grupo 1
pacientes):
Grupo 2:
(cirugía
Media: 2,04 L. Media: 2,53
unilateral):
L.
106
Grupo 2 (69
pacientes.
pacientes):
Grupo 2
Media: 2,75
(cirugía
L.
bilateral): 154
pacientes.
Geddes D
Grupo 1: 2,81 Grupo 1.
3 meses:
(2000) (48)
L.
Grupo 1
Grupo 2: 2,9 2,53 L.
6 meses:
(médico): 24 L.
pacientes.
2,58 L.
Grupo 2
12 meses:
(quirúrgico):
2,68 L.
24 pacientes.
Grupo 2:
3 meses:
2,84 L.
6 meses:
2,96 L.
12 meses:
2,78 L.
CPT
VR
Precirugía
Postcirugía
Grupo 1:
Grupo 1:
7,67 ± 0,34 L 3 meses: 7,18
± 0,35 L (130
(136 ± 4%
del valor
± 3%)
teórico)
24 meses:
Grupo 2:
7,34 ± 0,40 L
7,38 ± 0,54 L (129 ± 3%).
(134 ± 5 %). Grupo 2:
3 meses: 6,66
Grupo 3:
8,55 ± 0,31 L ± 0,57 L (121
(130 ± 5 %). ± 6%).
24 meses:
6,90 ± 0,59 L
(125 ± 5%).
Grupo 3:
3 meses: 7,97
± 0,29 L (120
± 4%).
24 meses:
8,22 ± 0,32 L
(125 ± 5%).
Precirugía
Grupo 1:
5,09 ± 0,24 L
( 234 ± 8 %
del valor
teórico)
Grupo 2:
4,88 ± 0,29 L
(229 ± 14 %).
Grupo 3:
5,19 ± 0,28 L
(217 ± 14 %).
Postcirugía
Grupo 1:
3 meses: 4,15
± 0,23 L (193
± 9 % del
valor teórico)
24 meses:
4,54 ± 0,30 L
(203 ± 11 %).
Grupo 2:
3 meses:
3,59 ± 0,40 L
(167 ± 15%).
24 meses:
3,98 ± 0,46 L
(181 ± 15%).
Grupo 3:
3 meses: 3,70
± 0,24 L (153
± 12%).
24 meses:
4,20 ± 0,29 L
(172 ±14%).
Grupo 1:
220% del
valor teórico.
Grupo 2:
226%.
Grupo 1:
3 meses:
229%.
6 meses.
228%.
12 meses:
233%.
Grupo 2:
3 meses:
169%.
6 meses:
163%.
12 meses:
171%.
Grupo 1:
129% del
valor teórico.
Grupo 2:
136%.
36
Grupo 1:
3 meses:
133%.
6 meses:
139%
12 meses:
127%.
Grupo 2:
3 meses:
119%.
6 meses:
119%.
12 meses:
126%.
Resultados
Autor (año)
(referencia)
Número de
pacientes
CVF
CPT
Precirugía
Postcirugía
Grupo 1: 2,51
± 0,5 L.
Grupo 2: 2,55
± 0,4 L.
Grupo 1:
6 meses:
aumento de
0,42 L.
Grupo 2:
6 meses:
Disminución
de 0,04 L.
Malthaner M
(2000) (49)
24 pacientes.
Pompeo E
(2000) (50)
Grupo 1
(cirugía sin
rehabilitación)
: 30
pacientes.
Grupo 2
(tratamiento
médico y
rehabilitación
respiratoria):
30 pacientes.
Stammberger
U (2000) (51)
Grupo 1
(refuerzo con
pericardio
bovino): 32
pacientes.
Grupo 2
(cirugía sin
refuerzo): 33
pacientes.
Tan A (2000)
(52)
10 pacientes.
VR
Precirugía
128% del
valor teórico
(16
pacientes).
Postcirugía
Precirugía
12 meses:
256% del
124% del valor valor teórico
(12
teórico.
pacientes).
Grupo 1:
5,5 ± 0,7 L.
Grupo 2:
5,1 ± 0,6 L.
Grupo 1:
Grupo 1:
8,15 ± 0,22 L 7,08 ± 0,21 L
(139 ± 2,9% (8,45 ± 0,29%
del valor
del valor
teórico).
teórico).
Grupo 2: 8,45 Grupo 2:
± 0,29 L (138 7,14 ± 0,24 L
(116 ± 2,2%
± 2,8% del
valor teórico). del valor
teórico).
2,01 L.
Gelb AF
2,1 ± 0,6 L
(2001) (53)
(58 ± 14 %
26 pacientes. del valor
teórico).
6 meses:
7,81 L.
2,65 L.
12 meses:
2,62 L.
Incremento
superior a los
400 ml en el
73%, 46%,
35%, 27% y
8% de los
pacientes 1,
2, 3, 4 y 5
años tras la
cirugía.
37
Grupo 1:
287 ± 10,6 %
del valor
teórico.
Grupo 2:
284 ± 10,9 %
del valor
teórico.
6 meses:
5,57 L.
6,48 L.
12 meses:
6,75 L.
La capacidad
pulmonar total
se redujo tras
la cirugía.
Postcirugía
12 meses:
178% del
valor teórico.
Grupo 1:
6 meses:
disminución
de 1,4 L.
Grupo 2:
6 meses:
sin cambios.
Grupo 1:
205 ± 9,3%
del valor
teórico.
Grupo 2:
187 ± 9,4%
del valor
teórico.
6 meses:
3,83 L.
12 meses:
4,10 L.
avalia-t
Tabla VIII. Test de la distancia recorrida en 6 minutos
Autor (año)
(referencia)
Nº de pacientes.
Precirugía
Grupo 1
Postcirugía
Grupo 1
Grupo 2
Cooper J (1996)
150 pacientes: 338,32 metros.
(24) 150 pacientes.
Keenan R (1996)
238,96 ± 15,54 metros.
(26)
67 pacientes.
Kotloff R (1996)
304,49 ± 73,45 295,35 ± 92,96
(27)
metros.
metros.
Grupo 1
(esternotomía
media): 80
pacientes.
Grupo 2
(toracoscopia videoasistida): 40
pacientes.
Miller J (1996) (29) 239,26 metros.
53 pacientes.
Naunheim K (1996) 770,69 metros.
(30)
50 pacientes.
Sciurba F (1996)
249,8 ± 86,62 metros.
(31)
20 pacientes.
Argenziano M
(1997) (32)
Grupo 1 (cirugía
unilateral): 28
pacientes.
Grupo 2 (cirugía
bilateral): 64
pacientes.
Media de los 2 grupos:
Bagley P (1997)
(33)
235,91 metros.
55 pacientes.
Bousamra M (1997) Se estudiaron 27 pacientes.
Previamente a la rehabilitación:
(34)
45 pacientes.
273,71 ± 98,45 metros.
Preoperatorio: 278,28 metros.
Cordova F (1997) 251 ± 114 metros.
(36)
26 pacientes.
Keller C (1997) (38) 284,68 ± 90,52 metros.
25 pacientes.
Distancia recorrida en 12 minutos:
Stammberger U
(1997) (39)
500 ± 195 metros.
42 pacientes.
38
Grupo 2
6 meses (101 pacientes): 399,59
metros.
12 meses (56 pacientes): 413,61
metros.
24 meses (20 pacientes): 451,40
metros.
3 meses: 274,32 ± 14,93 metros.
359,96 ± 87,47
metros.
379,17 ± 100,88
metros.
6 meses: 487,68 metros.
3 meses (25 pacientes): 922,69
metros.
279 ± 87,23 metros.
Entre 3 y 6 meses Incremento de
88,08 metros.
tras la cirugía:
incremento de
96,01 metros
respecto al
preoperatorio.
Media de los 2 grupos:
3 meses: 275,53 metros.
6 meses: 354,78 metros.
3 meses: 337,71 ± 81,99 metros.
6 meses. 366,36 ± 83,51 metros.
3 meses (25 pacientes): 340 ± 84
metros.
6 meses (12 pacientes): 387 ± 82
metros.
12 meses (12 pacientes): 362 ± 77
metros.
Entre 3 y 6 meses tras la cirugía:
326,44 ± 73,45 metros.
Distancia recorrida en 12 minutos:
3 meses: 692 ± 199 metros.
6 meses: 637 ± 206 metros.
12 meses: 770 ± 222 metros.
Resultados
Autor (año)
(referencia)
Nº de pacientes.
Precirugía
Grupo 1
Grupo 2
Demertzis S (1998) 251 ± 190
330 ± 176 metros.
(40)
metros.
Grupo 1 (cirugía):
25 pacientes.
Grupo 2 (tto.
médico y
rehabilitación): 19
pacientes.
Travaline J (1998) 29 ± 86 metros. 263 ± 96 metros.
(43)
Grupo 1 (cirugía
bilateral biapical):
32 pacientes.
Grupo 2 (cirugía
bilateral no apical):
15 pacientes.
Basal (18
Criner G (1999) (44) Basal (19
Grupo 1 (cirugía):
pacientes):
pacientes):
19 pacientes.
260 ± 93
273 ± 90 metros.
Grupo 2
metros.
Tras 8 semanas de
(tratamiento
Tras 8 semanas rehabilitación (15
médico): 18
de
pacientes): 277 ±
pacientes.
rehabilitación 116 metros.
(15 pacientes): Tras 3 meses de
rehabilitación
288 ± 84
metros.
adicional: 303 ±
113 metros.
Grupo 2:
Hamacher J (1999) Grupo 1:
(45) 3 grupos
314 ± 35 metros.
274 ± 26
tratados mediante metros.
Grupo 3:
cirugía:
252 ± 21 metros.
Grupo 1 (enfisema
homogéneo): 12
pacientes.
Grupo 2 (enfisema
medianamente
heterogéneo): 7
pacientes.
Grupo 3 (enfisema
marcadamente
heterogéneo): 18
pacientes.
210 metros.
Geddes D* (2000) 220 metros.
(48)
Grupo 1 (médico):
24 pacientes.
Grupo 2
(quirúrgico): 24
pacientes.
*
Postcirugía
Grupo 1
Grupo 2
Se alcanzó el
valor máximo a
los 9 meses: 550
± 205 metros
12 meses: 477 ±
189 metros.
Se alcanzó el valor
máximo a los 9
meses: 451 ± 149
metros
12 meses: 337 ±
160 metros.
3 meses tras la
cirugía:
incremento del
20%.
3 meses tras la
cirugía:
incremento del 33%.
3 meses tras la
cirugía (15
pacientes): 321 ±
88 metros.
Grupo 1:
3 meses: 370 ±
26 metros.
24 meses: 317 ±
36 metros.
Grupo 2:
3 meses: 354 ± 33
metros.
24 meses: 330 ± 65
metros.
Grupo 3:
3 meses: 365 ± 18
metros.
24 meses. 352 ± 25
metros.
3 meses: 230
metros.
6 meses: 210
metros.
12 meses: 205
metros.
3 meses: 260
metros.
6 meses: 270
metros.
12 meses: 290
metros.
No mide la distancia recorrida en 6 minutos. Emplea otra escala de valoración que consiste en
medir la distancia recorrida por el paciente sobre una cinta en la que se incrementa la velocidad
cada 10 metros caminados.
39
avalia-t
Autor (año)
(referencia)
Nº de pacientes.
Precirugía
Grupo 1
Postcirugía
Grupo 1
Malthaner (2000)
(49)
24 pacientes.
Pompeo E (2000)
(50)
Grupo 1 (cirugía sin
rehabilitación): 30
pacientes.
Grupo 2
(tratamiento
médico y
rehabilitación
respiratoria): 30
pacientes.
Tan A (2000) (52)
10 pacientes.
346 metros (17 pacientes).
12 meses: 381 metros.
380 ± 43
metros.
6 meses:
6 meses:
Incremento de 93 Incremento de 31
metros.
metros.
Grupo 2
376 ± 40 metros.
302,7 metros.
Grupo 2
6 meses: 374,9 metros.
12 meses. 356,9 metros.
5.4. Resultados de seguridad de la técnica en los estudios que aportan datos
primarios
Las complicaciones postoperatorias más frecuentes que se citan en los estudios
son:
•
Fugas aéreas: es la complicación que aparece con mayor frecuencia.
Pueden ser de corta duración (≤ 7 días) o prolongadas (> 7 días). Algunos
autores afirman que el refuerzo de la línea de sutura con tiras de
pericardio, acorta su duración en caso de que aparezcan (39, 54). Se
producen en una proporción variable de pacientes intervenidos: 54%
(49/92 pacientes) (32), 53% (24/45) (34), 46% (69/150) (24), 7,69%
(2/26) (25), 36% (16/44) (37), 12,5% (3/24) (48), 68,42% (13/19) (46),
36,66% (11/30) (50), 40% (4/10) (52).
•
Complicaciones respiratorias: la causa más frecuente de mortalidad fue la
insuficiencia respiratoria.
•
Infecciones respiratorias: destacan las siguientes:
o Cooper JD (24): neumonía en el 11% (17/150).
o Daniel TM (25): neumonía en el 3,84% (1/26).
o Miller JI (29): neumonía en el 16,98% (9/53).
o Bousamra M (34): neumonía en el 16% de los pacientes (7/45)
o Eugene J (37): neumonía en un 4,54% (2/44).
40
Resultados
o Keller CA (38): neumonía en el 4% (1/25) y bronquitis purulenta en
el 4% (1/25).
o Stammberger U (39): neumonía en el 14,28% (6/42).
o Moy ML (46): neumonía en el 21,05% (4/19).
o Argenziano M (32): empiema en el 1% (1/92).
o Keenan R (26): empiema en un 4,47% (3/67).
Otras complicaciones de tipo respiratorio frecuentemente observadas, además de
las infecciones respiratorias, fueron:
o Bousamra M (34): neumotórax en el 7% (3/45) y embolismo
pulmonar en un 4% (2/45).
o Pompeo E (50): neumotórax 3,33% (1/30).
o Stammberger U (39): neumotórax en un 7,14% (3/42) y hemotórax
en un 4,76% (2/42).
o Tan AL (52): neumotórax en el 20% (2/10).
•
Complicaciones gastrointestinales: en los estudios seleccionados destacan
las siguientes:
o Miller JI (29): complicaciones gastrointestinales en un 15,09% de los
pacientes (8/53).
o Stammberger U (39): perforación de una úlcera duodenal en el
2,38% (1/42).
o Naunheim KS (30): aparecieron en el 8% (4/50), consistiendo en
una úlcera perforada en un caso, un sangrado hemorroidal en otro y
un íleo paralítico en un tercero.
o Cooper JD (24): perforación de ciego en el 1,3% (2/150).
o Kotloff RM (27): perforación intestinal en el 1,66% (2/120).
o Eugene J (37): diverticulitis perforada en el 4,5% (2/44),
enterocolitis pseudomembranosa, hemorragia gastrointestinal baja
y colecistitis gangrenosa.
o Bousamra M (34): isquemia intestinal en un 9% de los pacientes
(4/45), hemorragia gastrointestinal en el 4% (2/45).
o Daniel TM (25): colecistitis alitiásica en un 3,84% (1/26).
o Keller CA (38): cuadro de abdomen agudo debido a la perforación de
41
avalia-t
una úlcera péptica en un 4% (1/25).
•
•
Complicaciones cardiovasculares:
o
Cooper JD (24): infarto agudo de miocardio en el 1,3% (2/150).
o
Eugene J (37): infarto agudo de miocardio en el 2,72% (1/44) y
rotura de un aneurisma abdominal en el 2,72% (1/44).
o
Keenan R (26): arritmias en el 5,97% (4/67).
o
Miller JI (29): arritmias en el 20,75% (11/53).
o
Tan AL (52): fibrilación auricular aguda en el 10% (1/10).
Otras complicaciones:
o Keller CA (38): retención urinaria debida a enfermedad prostática
previa en el 4% (1/25) y hemorragia de pared torácica en el punto
de inserción del trócar en el 4% (1/25).
o Miller JI (29): ataques de pánico en el 28,30% (15/53).
o Pompeo E (50): neuralgia intercostal en el 3,33% (1/·30), accidente
isquémico transitorio en el 3,33% (1/30) y síndrome de Horner en el
3,33% (1/·30).
Tabla IX. Mortalidad relacionada con la intervención.
Autor (año) (referencia)
Nº pacientes
Cooper J (1996) (24)
150 pacientes.
Daniel T (1996) (25)
26 pacientes.
Mortalidad perioperatoria (1º
mes tras la cirugía)
Grupo 1
Grupo 2
Mortalidad en el seguimiento
6 pacientes fallecieron en los
primeros 30 días tras la cirugía.
1 paciente.
4 pacientes fallecieron después
de los 30 días postcirugía.
42
Grupo 1
Grupo 2
Resultados
Autor (año) (referencia)
Nº pacientes
Keenan R (1996 (26)
Grupo 1: resección con
grapas en 23 pacientes y
combinación de resección
con grapas y ligera
ablación con láser en 34
pacientes.
Grupo 2: ablación con láser
en 10 pacientes. No se
midieron los resultados de
estos pacientes.
Kotloff R (1996) (27)
Grupo 1 (esternotomía
media): 80 pacientes.
Grupo 2 (toracoscopia
video-asistida): 40
pacientes.
McKenna RJ (1996) (28)
Grupo 1 (ablación con
láser): 33 pacientes.
Grupo 2 (resección con
grapas): 39 pacientes.
Miller J (1996) (29)
53 pacientes.
Argenziano M (1997) (32)
Grupo 1 (cirugía unilateral):
28 pacientes.
Grupo 2 (cirugía bilateral):
64 pacientes.
Bagley P (1997) (33)
Grupo 1 (cirugía
programada): 48 pacientes.
Grupo 2 (cirugía urgente): 7
pacientes.
Bousamra M (1997) (34)
45 pacientes.
Eugene J (1997) (37)
44 pacientes.
Hazelrigg S (1997) (54)
Grupo 1 (refuerzo con
pericardio bovino): 58
pacientes.
Grupo 2 (sin refuerzo): 65
pacientes.
Keller C (1997) (38)
25 pacientes.
Stammberger U (1997)
(39)
42 pacientes.
Ko CY (1998) (41)
Grupo 1 (esternotomía
media): 19 pacientes.
Grupo 2 (toracoscopia
video-asistida): 23
pacientes.
Mortalidad perioperatoria (1º
mes tras la cirugía)
Grupo 1
Grupo 2
Mortalidad en el seguimiento
2 pacientes.
2 pacientes.
3 pacientes.
5 pacientes.
1 pacientes.
6 pacientes.
0 pacientes.
1 paciente
(2,5%).
3 pacientes.
1 paciente.
1 paciente.
Grupo 1
5 pacientes.
8 pacientes entre los 2 grupos
(uni y bilateral).
2 pacientes.
3 pacientes.
2 pacientes.
1 paciente.
7 pacientes.
0 pacientes.
0 pacientes.
0 pacientes.
0 pacientes.
0 pacientes.
2 pacientes.
15% de los
pacientes.
0 pacientes.
4 pacientes.
3 pacientes.
0 pacientes.
Grupo 2
4%
43
10%
1 paciente.
0 pacientes.
4%
avalia-t
Autor (año) (referencia)
Nº pacientes
Travaline (1998) (43)
Grupo 1 (cirugía bilateral
biapical): 32 pacientes.
Grupo 2 (cirugía bilateral
no apical): 15 pacientes.
Criner G (1999) (44)
Grupo 1 (cirugía): 19
pacientes.
Grupo 2 (tratamiento
médico): 18 pacientes.
Hamacher J (1999) (45)
3 grupos tratados
mediante cirugía.
Grupo 1 (enfisema
homogéneo): 12 pacientes.
Grupo 2 (enfisema
medianamente
heterogéneo): 7 pacientes.
Grupo 3 (enfisema
marcadamente
heterogéneo): 18
pacientes.
Serna DL (1999) (47)
Grupo 1 (cirugía unilateral):
106 pacientes.
Grupo 2 (cirugía bilateral):
154 pacientes.
Geddes D (2000) (48)
Grupo 1 (médico): 24
pacientes.
Grupo 2 (quirúrgico): 24
pacientes.
Malthaner M (2000) (49)
24 pacientes.
Pompeo E (2000) (50)
Grupo 1 (cirugía sin
rehabilitación): 30
pacientes.
Grupo 2 (tratamiento
médico y rehabilitación
respiratoria): 30 pacientes.
Tan A (2000) (52)
10 pacientes.
Mortalidad perioperatoria (1º
mes tras la cirugía)
Grupo 1
Grupo 2
3 pacientes de
32 (9%).
Mortalidad en el seguimiento
Grupo 1
Grupo 2
1 paciente de
15 (7%).
1 paciente.
2 pacientes.
1 paciente
falleció antes
de la cirugía
mientras
recibía
tratamiento
médico y
rehabilitación.
Los índices de
mortalidad
diferían entre
los 3 grupos,
siendo más
bajos en el
grupo con
enfisema
marcadamente
heterogéneo.
5 pacientes.
4 pacientes.
37 pacientes.
Mortalidad
global a los 2
años: 27,4%.
23 pacientes.
Mortalidad
global a los 2
años: 13,6%.
1 paciente.
3 pacientes.
2 pacientes.
2 pacientes.
2 pacientes.
1 paciente.
1 paciente.
1 paciente.
1 paciente.
1 paciente.
44
1 paciente.
Resultados
Autor (año) (referencia)
Nº pacientes
Mortalidad perioperatoria (1º
mes tras la cirugía)
Grupo 1
Grupo 2
Gelb AF (2001) (53)
26 pacientes.
Mortalidad en el seguimiento
Grupo 1
Grupo 2
La mortalidad a
los 6 meses, 1,
2, 3, 4 y 5 años
postcirugía fue
del 4%, 4%,
19%, 31%, 46%
y 58%
respectivament
e y se debió a
fallo
respiratorio.
5.5. Criterios de selección de pacientes más frecuentemente considerados
Figuran a continuación los criterios de inclusión y exclusión de pacientes utilizados
por los diferentes investigadores:
45
Heterogéneo
Cooper JD
(1996) (24)
Heterogéneo, severo,
sin bullas mayores de
5 cms.
Generalizado
avanzado, bulla no
mayor de 5 cm.
Terminal, tipo 2 o 3
(se excluyen bullas
gigantes)
Heterogéneo
Avanzado
Heterogéneo
McKenna RJ
(1996) (28)
Miller JI (1996)
(29)
Naunheim KS
(1996) (30)
Argenziano M
(1997) (32)
Bagley PH
(1997) (33)
Bousamra M
(1997) (34)
Daniel TM
(1996) (25)
Tipo de enfisema
Autor (año)
(referencia)
Tabla X. Criterios de inclusión.
>1 año
>1 mes
>6 meses
Abstinencia
de tabaco
<35%
<30%
15-35%
<35%
VEF1
47
aumentado
>150%
VR (% del
teórico)
CPT (%
del
teórico)
<75
<75
<75
Sí
Sí
Edad Programa de
rehabilitación
previo
Hiperexpansión, atrapamiento de
gas
Severa hiperinsuflación, disfunción
diafragmática
Disnea al caminar menos de 50 m.
Fallo tratamiento médico,
PCO2≤50mmHg, PO2>40mmHg.
Conformidad con rehabilitación pre
y postintervención durante 6
semanas.
Capacidad para entender riesgo,
conformidad con la rehabilitación,
70-130% peso ideal.
Otros
Resultados
Difuso
Severo no homogéneo
Difuso severo
Bulloso difuso
Bulloso difuso
Heterogéneo
Stammberger U
(1997) (37)
Demertzis SH
(1998) (40)
Norman M
(1998) (42)
Travaline JM
(1998) (43)
Criner GJ (1999)
(44)
Gelb AF (1999)
(55)
Hazelrigg SR
(1997) (54)
>6 meses
<30%
<30%
<1.5 L
≤30%
<35%
<0.5L (2040% del
teórico)
Bulloso difuso severo
VEF1
Eugene J (1997)
(37)
Abstinencia
de tabaco
<30%
Tipo de enfisema
Cordova FG
(1997) (36)
Autor (año)
(referencia)
avalia-t
48
>250%
175%
250%
VR (% del
teórico)
>120%
>120%
>120%
120%
CPT (%
del
teórico)
Sí (hasta caminar
320 metros)
Edad Programa de
rehabilitación
previo
Disnea grado 3, no respuesta a la
mejor terapia médica.
Hiperinsuflación documentada por
Rx, New York Heart Association
class III, IV
New York Heart Association class III
y IV.
Signos radiológicos de distensión
pulmonar, consentimiento
informado.
Disnea severa pese al mejor
tratamiento médico
Altamente motivados. No mejoría
pese al mejor tratamiento médico.
Disnea incapacitante al caminar
45,72 metros.
Disnea incontrolada por tratamiento
médico, hiperexpansión.
New York Heart Association class III,
IV. Hiperinsuflación documentada
por Rx.
Otros
≤40%
Difuso severo
>4 meses
heterogéneo, bulloso y
no bulloso
Enfisema severo
Pompeo E
(2000) (50)
Tan AL (2000)
(52)
>6 meses
≤40%
VEF1
Malthaner RA
(2000) (49)
Abstinencia
de tabaco
>500 ml
Tipo de enfisema
Geddes D (2000) Severo (sin
(48)
restricciones en el
patrón de distribución)
Autor (año)
(referencia)
49
>180%
>200%
VR (% del
teórico)
>120%
>120%
CPT (%
del
teórico)
≤75
4079
<75
No
Sí
Edad Programa de
rehabilitación
previo
Disnea severa a pesar del mejor
tratamiento médico,
hiperinsuflación, estado nutricional
aceptable.
Disnea, DLCO>20% teórico.
DLCO/VA≤60%.
Disnea incapacitante.
Utilización de O2 <18 horas/día,
corticosteroides <10 mg/día,
PaCO2<45 mm Hg.
Otros
Resultados
Sí (últimos 3
meses)
Sí
Naunheim KS
(1996) (30)
Argenziano M
(1997) (32)
Bagley PH
(1997) (33)
Sí
Miller JI
(1996) (29)
Sí
Sí
Sí
Sí
McKenna RJ
(1996) (28)
>75
Sí
Keenan R
(1996) (26)
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Cardiopatía Intervención
torácica
previa
Sí
Tabaquismo Edad
Daniel TM
(1996) (25)
Autor (año)
(referencia)
Tabla XI. Criterios de exclusión.
avalia-t
Uso de
esteroides
50
≥50 mmHg
Sí (sistólica
>55 mmHg o
media > 30
mmHg)
Sí (media >35
mmHg,
sistólica >45
mmHg)
Sistólica >60
mm Hg
Sí
Sí (>50mmHg) Sí (prednisona
>20mg/día)
Hipertensión
pulmonar
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Enfermedad
terminal
concomitante
Sí
Sí
Sí
Bronquitis crónica.
Hipercapnia severa (≥60
mmHg), incapacidad
para participar en la
rehabilitación.
Enfisema bulloso,
incapacidad para
rehabilitación, buen
estado general.
Corticosteroides,
bronquitis o asma,
antipsicóticos.
Hipercapnia (>55
mmHg), ventilación
asistida.
Pacientes encamados,
ventilados.
Asma o bronquitis.
Obesidad Otras
mórbida
Media >35
mm Hg
51
Sí
Sí
Hipercapnia, DLCO
<20%, Bronquiectasias,
infección
broncopulmonar aguda,
alteraciones
psiquiátricas.
Bronquitis crónica,
hipercapnia severa
(PaCO2>55 mmHg).
Hipercapnia,
deformidades torácicas,
escasa colaboración del
paciente.
Disfunción psicosocial,
debilidad severa,
hipercapnia con
ventilación mecánica.
Broncoespasmo,
↑producción esputo.
Obesidad Otras
mórbida
Hipercapnia.
Sí
Significativa
(media >35
mmHg)
“Irreversible”
Sí
Enfermedad
terminal
concomitante
Ko CY (1998)
(41)
>75
Sí
Uso de
esteroides
Bullas gigantes,
bronquiectasias,
bronquitis crónica.
>75
“Avanzada”,
incluyen
pacientes de
hasta 82 años
Sí (media >50
mmHg)
Hipertensión
pulmonar
Demertzis SH
(1998) (40)
Stammberger
U (1997) (39)
Keller CA
(1997) (38)
Eugene J
(1997) (37)
Sí
Sí
Cordova FG
(1997) (36)
Sí
Cardiopatía Intervención
torácica
previa
Sí
Tabaquismo Edad
Bousamra M
(1997) (34)
Autor (año)
(referencia)
Resultados
Sí
Sí
Actual
Sí (4 meses) >75
Sí (actual)
Norman M
(1998) (42)
Travaline JM
(1998) (43)
Criner GJ
(1999) (44)
Moy ML
(1999) (46)
Serna DL
(1999) (47)
>75
>75
Tabaquismo Edad
Autor (año)
(referencia)
avalia-t
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Cardiopatía Intervención
torácica
previa
52
Sí (media ≥35
mm Hg)
Sí (media>35
mmHg)
Sí (media > 50
mmHg)
Sistólica >55
mmHg
Hipertensión
pulmonar
>20 mg/día
de prednisona
(o
equivalente)
Uso de
esteroides
Sí
Sí
Enfermedad
terminal
concomitante
Ansiedad o depresión
severas. Hipercapnia
(PaCO2> 55 mmHg),
ventilación mecánica.
Paco2>55 mmHg,
saturación arterial de O2
<90% con oxigenoterapia
a 5L/minuto o superior,
incapacidad para
completar la
rehabilitación.
Severa hipoxemia,
hipercapnia, ventilación
mecánica, <70% peso
ideal, disfunción
psicosocial.
Hipoxemia severa
refractaria al
tratamiento, hipercapnia
con ventilación
mecánica, debilidad
general, disfunción
psicosocial.
Adherencias pleurales,
fibrosis o cicatrices
pulmonares.
Obesidad Otras
mórbida
Tan AL (2000)
(52)
Pompeo E
(2000) (50)
>75
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Malthaner RA
(2000) (49)
Cardiopatía Intervención
torácica
previa
Sí
Tabaquismo Edad
Geddes D
(2000) (48)
Autor (año)
(referencia)
53
Sí
(sistólica>50
mmHg, media
>30 mm Hg
Sistólica >50
mmHg o
media >35
mmHg
Hipertensión
pulmonar
Sí
Enfermedad
terminal
concomitante
Sí
(>10mg/día
prednisona o
equivalente)
Sí
Sí
Sí (prednisona Sí
>10mg/día)
Uso de
esteroides
Sí
Sí
Hipercapnia severa (>60
mmHg), ventilación
asistida, bulla gigante (+
del 25% del hemitorax),
deformidades de la pared
torácica.
Bronquiectasias, asma.
Malnutrición, asma,
hipercapnia, bronquitis
crónica, bulla aislada.
Asma.
Obesidad Otras
mórbida
Resultados
Resultados
Los criterios de selección de pacientes para el National Emphysema Treatment
Trial (NETT) (56) que se describe en el apartado siguiente, fueron formulados con
los siguientes objetivos:
•
Seleccionar pacientes con patrones de distribución anatómica del enfisema
homogénea y heterogénea con el fin de examinar el efecto de la misma en
la respuesta a la terapia.
•
Excluir pacientes con alto riesgo de morbi-mortalidad perioperatoria, así
como pacientes claramente incapaces de completar el ensayo.
Los criterios de inclusión en el estudio fueron:
•
Anamnesis y exploración física:
" Concordante con enfisema.
" Indice de masa corporal ≤ 31,1 kg/m2 (hombres) y ≤ 32,3 kg/m2
(mujeres) en el momento de la aleatorización.
" Estabilidad con una dosis ≤ a 20 mg/día de prednisona (o
equivalente).
•
Radiología:
" Evidencia de enfisema bilateral mediante TAC de alta resolución.
•
Función pulmonar (pre-rehabilitación):
" FEV1 ≤ 45% del teórico (≥ 15% del teórico si la edad es superior a 70
años).
" CPT ≥ 100% del teórico.
" VR ≥ 150% del teórico.
•
Gasometría arterial (pre-rehabilitación):
" PCO2 ≤ 60 mm Hg.
" PO2 ≥ 45 mm Hg (respirando aire ambiental).
•
Evaluación cardíaca:
" Se aprueba para cirugía si, tras la exploración cardíaca por
cardiólogo previa a la aleatorización, no presenta ninguna de las
siguientes alteraciones: angina inestable, fracción de eyección del
ventrículo izquierdo que no pueda ser estimada por ecocardiograma,
fracción de eyección del ventrículo izquierdo menor del 45%,
arritmia (más de 5 extrasístoles por minuto, ritmo cardíaco diferente
al sinusal, extrasístoles en reposo).
55
avalia-t
•
Valoración quirúrgica:
" Aprobación para cirugía por neumólogo, cirujano torácico y
anestesista después de la rehabilitación y antes de la aleatorización.
•
Ejercicio:
" Marcha en 6 minutos, tras rehabilitación, ≥ 140 metros; capaz de
completar pedaleando sin carga durante 3 minutos en test de
tolerancia al ejercicio (pre y post-rehabilitación).
•
Consentimiento:
" Consentimiento
aleatorización.
•
firmado
para
cribado,
rehabilitación
y
Hábito tabáquico:
" Nivel de cotinina en plasma ≤ 13,7ng/ml (o carboxihemoglobina
arterial ≤ 2,5% si utiliza productos de nicotina).
" Abstinencia de tabaco durante los 4 meses previos a la intervención
inicial y durante el cribado.
•
Rehabilitación:
" Completar la evaluación prealeatorización, el programa de
rehabilitación y la valoración postrehabilitación y aleatorización.
En octubre de 2001, una vez aleatorizados 1033 sujetos, se observó un mayor
riesgo de muerte durante los primeros 30 días tras la intervención en aquellos
pacientes que tenían alguna de las siguientes características:
•
FEV1 ≤ 20% del valor teórico
•
DLCO ≤ 20% del valor teórico
•
enfisema homogéneo
ello llevó a los responsables a modificar los criterios de inclusión de pacientes en
el estudio, rechazando a los que cumplían alguno de ellos, que eran
aproximadamente uno de cada 8 de los inicialmente seleccionados (57,58).
El número de pacientes que cumplían estos criterios eran 140, de ellos 70 se
habían asignado al grupo quirúrgico (69 intervenidos, 1 rechazó la cirugía) y 70 al
grupo médico.
El porcentaje de fallecimientos tras la intervención fue del 16% en el grupo
quirúrgico (25% si el paciente reunía las tres características de riesgo), frente al
0% en el grupo médico, traduciéndose ello en una modificación de los criterios de
56
Resultados
inclusión en el ensayo clínico pasando, los tres criterios citados, a ser
considerados de exclusión de pacientes para la intervención.
Otros factores como la edad avanzada, la hipercapnia y una baja tolerancia al
ejercicio podrían estar también asociados a mayores índices de mortalidad, pero,
por el momento, no se considera una conclusión definitiva del estudio.
5.6. Estudios en marcha
Como ya se ha comentado, en el momento actual se están llevando a cabo varios
ensayos clínicos, los resultados de los mismos deberían proporcionar las bases
para una mejor estimación de los posibles beneficios asociados a la intervención.
Uno de estos estudios es un ensayo clínico a gran escala que se está realizando en
los Estados Unidos de América al que ya hemos hecho referencia al mencionar los
criterios de inclusión de pacientes, es el denominado NETT (National Emphysema
Treatment Trial) (56).
El proyecto de realización de este estudio surgió en abril de 1996 cuando el
Medicare decidió suspender la financiación de la intervención, por considerar que
la técnica estaba todavía en un nivel experimental y, junto con otras instituciones
financiadoras y gubernamentales americanas (la Health Care Financing
Administration HCFA -que administra el Medicare- y el National Institute of Health
NIH) decidió poner en marcha el estudio. En el mismo participan 17 clínicas de
todo el país coordinadas por el National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI).
El protocolo de estudio se desarrolló entre 1997 y 1998, la selección de pacientes
se inició en octubre de 1997 y la aleatorización en enero de 1998. Los resultados
definitivos del estudio estarán disponibles a finales de 2003.
El estudio en su fase I registró a cerca de 15.000 pacientes, y una vez sometidos a
los criterios de inclusión y exclusión que hemos mencionado, cerca de 3000
fueron aleatorizados para recibir tratamiento médico (que incluye rehabilitación
respiratoria) o el tratamiento quirúrgico objeto de evaluación. La reducción
volumétrica será siempre bilateral, realizada por esternotomía media o por
técnicas videotoracoscópicas. A ninguno de los pacientes se le realizará la
intervención con láser.
El principal objetivo del estudio es evaluar la supervivencia y la capacidad máxima
de ejercicio, siendo objetivos secundarios el estudio de la calidad de vida de los
pacientes, el análisis coste-efectividad, función pulmonar e intercambio gaseoso,
estudios radiológicos, requerimientos de oxígeno, test de la marcha en 6 minutos,
medidas cardiovasculares y funcionamiento psicomotor y de la atención.
Estudios con objetivos similares se están llevando a cabo en Canadá y el Reino
Unido. El estudio británico compara la cirugía de reducción de volumen con
rehabilitación frente a la rehabilitación sola. El ensayo comenzó en el año 2000 y
actualmente está reclutando pacientes en diferentes ciudades del país. El
principal objetivo de este estudio es evaluar la efectividad de la cirugía en la
mejoría de la sintomatología y la función pulmonar en pacientes con enfisema
57
avalia-t
avanzado que no requieren todavía trasplante, así como estimar los costes de la
intervención frente a la terapia médica convencional (59). En el momento actual
no se financia rutinariamente la intervención por parte del Servicio de Salud en el
Reino Unido (20).
El estudio canadiense es también un ensayo clínico aleatorizado diseñado con el
objetivo de comparar los resultados obtenidos en pacientes enfisematosos
sometidos a tratamiento médico (incluyendo rehabilitación respiratoria) seguido
de cirugía con tratamiento médico y rehabilitación exclusivamente (60).
58
Discusión
6. DISCUSIÓN
La cirugía de reducción de volumen pulmonar es una intervención que generó
inicialmente muchas expectativas, que aún no se han conseguido confirmar con
los estudios realizados hasta el momento actual. A día de hoy, se mantienen
todavía muchas de las controversias iniciales, entre las que destacan, el tiempo
de duración de la mejoría clínica y funcional obtenida tras la intervención, los
criterios de inclusión y exclusión de pacientes y las posibilidades existentes en
cuanto a la aplicación de la técnica (que suelen estar en función de antecedentes
personales, distribución del enfisema y enfermedades concomitantes en el
momento de la intervención). Es de esperar que los ensayos clínicos que se
encuentran en desarrollo sirvan para responder a estas cuestiones.
La evidencia científica actual sobre la efectividad de la técnica se basa en
estudios de poco rigor metodológico al no ser, por el momento, concluyentes los
resultados de los ensayos clínicos a gran escala que están en marcha. Otros
ensayos, ya finalizados en el momento de esta revisión, se deberían considerar
como de baja calidad metodológica por el escaso número de pacientes incluidos
en los mismos, los seguimientos inadecuados (ya que no fueron lo
suficientemente prolongados como para hacer una valoración a largo plazo de
este tipo de cirugía) y una considerable pérdida de sujetos a estudio.
De acuerdo con los estudios analizados, y a la vista de los resultados obtenidos, se
aprecia que la mejoría alcanzada por los pacientes en cuanto a la función
pulmonar, tolerancia al ejercicio y calidad de vida alcanza su máximo valor entre
los 3 y 6 meses tras la operación descendiendo posteriormente de forma
paulatina. Se observa también que, en algunos casos, los valores se mantienen
por encima de los niveles preoperatorios uno e incluso dos o tres años tras la
cirugía (36,37,39,45).
La CRVP se realiza, como ya se explicó anteriormente, en pacientes altamente
seleccionados, cuando no se consigue mejoría clínica y de la función pulmonar
con el tratamiento médico a dosis máximas. Para la mayor parte de los autores la
adecuada selección de los pacientes es el punto clave para obtener buenos
resultados terapéuticos tras la intervención, pese a ello, por el momento, los
criterios de selección no son unánimes y están modificándose, evolucionando,
cada vez más, hacia una mayor restricción.
En cuanto a la distribución del enfisema, es importante resaltar que los resultados
obtenidos con la cirugía son mejores en los pacientes con enfisema heterogéneo
que en aquellos en los que la distribución es homogénea, hecho que se apuntaba
ya en los estudios de series de casos (45), y que se vio confirmado en los
resultados iniciales del NETT, por lo que se decidió excluir, durante el desarrollo
del estudio, a los pacientes con este último tipo de patrón ya que presentaban
altos índices de mortalidad. La mayor parte de los autores coinciden al afirmar
que el volumen óptimo de resección pulmonar oscila entre un 20 y un 30% del
tejido del pulmón intervenido (29, 45).
Por lo que se refiere al dilema de realizar cirugía unilateral o bilateral, parece que
59
avalia-t
los autores generalmente prefieren la segunda, siempre que esté indicada. La
intervención unilateral suele reservarse para pacientes con una distribución
unilateral del enfisema, episodios previos de cirugía torácica, contraindicación
para realizar un abordaje mediante esternotomía y como puente al trasplante en
casos seleccionados (32). Algunos autores (37) añaden que una diferencia de
perfusión entre ambos pulmones superior al 10% también es una indicación para
la cirugía unilateral. Dependiendo de la situación del paciente y de las
preferencias del cirujano, la cirugía bilateral se puede realizar en un solo acto
quirúrgico o en dos tiempos, dejando un período de recuperación prudencial entre
ambos. Kotloff (27) sugiere que la cirugía bilateral se tolera mejor cuando se
operan los dos pulmones en el mismo acto quirúrgico que cuando la cirugía se
hace secuencialmente.
La primera vía de abordaje quirúrgico que se empleó fue la esternotomía media,
la tendencia actual es que se prefiere este tipo de aproximación frente a la
toracoscopia videoasistida cuando la intervención es bilateral y en los casos en
que el enfisema se localiza preferentemente en los lóbulos superiores. Su
principal ventaja es que permite realizar una intervención bilateral a través de una
única incisión (24), siendo contraindicaciones para su realización, entre otras, una
esternotomía previa, traqueostomía, cifosis severa y localización predominante
del enfisema en los lóbulos inferiores (37). La toracoscopia presenta la ventaja de
acortar los tiempos de ingreso y está relacionada con una menor incidencia de
fallo respiratorio y por tanto con una disminución de la mortalidad hospitalaria. Se
considera, por ello, que podría ser la técnica de elección en poblaciones de alto
riesgo como los ancianos. De todas formas, sería necesario realizar un ensayo
clínico riguroso para verificar esta observación (27).
La mayor parte de los autores consideran que la mejoría de la función pulmonar a
largo plazo no está influenciada por el tipo de abordaje quirúrgico (41).
Con respecto al tipo de técnica quirúrgica empleada, resección con grapas o
ablación con láser, la mayoría de los autores prefieren la primera porque produce
menos morbilidad y una mejoría superior de la función respiratoria, clínica y de la
calidad de vida (28).
De las complicaciones postquirúrgicas objetivadas en las series estudiadas, la
más frecuente la constituyen las fugas aéreas. Con el fin de disminuir la
frecuencia de esta complicación, se llevaron a cabo varios estudios que comparan
la aparición de la misma cuando se refuerza la línea de sutura resultante de la
resección del tejido pulmonar con tiras de pericardio bovino, frente a los casos en
los que no se aplica el refuerzo. Las conclusiones a las que se llegó fueron que
este tipo de reforzamiento, era efectivo en cuanto a la reducción de la duración
de las fugas aéreas.(54).
En el momento actual no está claro cual es grado de correlación existente entre
los cambios subjetivos experimentados por el paciente y las modificaciones de los
parámetros de función respiratoria tras la cirugía. Prueba de ello es que no existe
ningún parámetro medible de la función pulmonar que se correlacione de forma
precisa con la sensación subjetiva de disnea (38).
Uno de los aspectos importantes a tener en cuenta en lo que se refiere al
tratamiento preoperatorio, es la instauración de terapia rehabilitadora respiratoria
60
Discusión
durante varias semanas, que en la mayor parte de los pacientes seleccionados
hace difícil determinar el porcentaje de mejoría atribuible a cada una de las
intervenciones. Además, los candidatos han de estar dispuestos a realizar un
programa de rehabilitación pulmonar postoperatoria que habitualmente comienza
al día siguiente de la intervención(29).
61
avalia-t
7. REPERCUSIONES DE LA TECNOLOGÍA
7.1. Sobre la salud de la población
La enfermedad pulmonar obstructiva crónica es una patología muy frecuente en la
población occidental, que en sus fases avanzadas tiene graves repercusiones
sobre la calidad de vida. La cirugía de reducción de volumen pulmonar ofrece, al
paciente enfisematoso en estadios avanzados de la enfermedad, una mejoría, al
menos transitoria, en su calidad de vida. La potencial morbilidad del acto
quirúrgico obliga a una cuidadosa selección de los pacientes que van a ser
intervenidos. En este sentido es importante conocer que más de la mitad de los
pacientes evaluados son rechazados para la intervención. El trasplante pulmonar
podría ser una alternativa terapéutica en algunos de estos pacientes.
7.2. Sobre el sistema sanitario
Los hospitales que realicen la intervención deben contar con un equipo
multidisciplinar cualificado y suficientemente entrenado en los que, además de
las obvias unidades de cirugía torácica, neumología, anestesia y unidad de dolor,
nutrición y psicología médica, estén presentes equipos de fisioterapia y
rehabilitación con formación específica en el manejo de enfermos con patología
respiratoria grave, ya que estas variables juegan siempre un importante papel en
los resultados obtenidos tras la intervención.
Para la Sociedad Torácica Americana la técnica debe ser realizada únicamente en
centros en los que sean evaluados los resultados a través de estudios clínicos y
amplias evaluaciones fisiológicas.
En relación al coste de la intervención, la información procedente del Reino Unido
(20) muestra que la media de costes se sitúa alrededor de 13000 libras frente a
las 9000 del manejo médico. La estimación del coste por Año de Vida Ajustado
por Calidad (AVAC) es de 9000 libras (desde 7000 en el mejor caso a 24000 en el
peor).
7.3. Consideraciones éticas y legales
Dada la situación a nivel mundial de la técnica que nos ocupa, a la espera de los
resultados obtenidos en los ensayos clínicos que están en marcha, debemos
considerar que el procedimiento en el momento actual se encuentra en fase
experimental. Las repercusiones éticas y legales que se derivan de este hecho
estarían relacionadas con aquellos aspectos referentes a la información al
paciente. El documento de consentimiento informado debe contemplar
obligatoriamente esta situación.
62
Conclusiones
8. CONCLUSIONES
En el momento actual, la cirugía de reducción de volumen pulmonar debe ser
considerada una técnica en fase experimental, a la espera de los resultados
definitivos de los ensayos clínicos que se están llevando a cabo.
Debido a la baja calidad de la evidencia científica disponible, no se pueden extraer
conclusiones rigurosas sobre la efectividad y seguridad de la cirugía de reducción
de volumen pulmonar en el enfisema.
Los estudios revisados para la realización de este informe, en su mayor parte
series de casos, presentan, en general, importantes deficiencias metodológicas,
entre las que destacan los cortos periodos de seguimiento, el escaso número de
pacientes evaluados y el alto porcentaje de pérdidas de pacientes en el
seguimiento, sin especificarse la causa.
Bajo estas premisas podemos afirmar que la cirugía de reducción de volumen
pulmonar es una técnica que, al menos a corto plazo, parece mostrar un alivio
sintomático en los pacientes enfisematosos, que se traduce en una mejoría clínica
y funcional, lo que conlleva una mejoría de la calidad de vida del enfermo. Dicha
mejoría alcanza su nivel máximo entre los 3 y 6 meses tras la intervención.
La adecuada selección de pacientes, dado que es un procedimiento de riesgo, es
un elemento crucial en los resultados obtenidos tras la intervención. Los criterios
de selección de pacientes en los estudios realizados hasta el momento no son
homogéneos y debemos considerar que se encuentran todavía en fase de
elaboración, siendo éste uno de los objetivos fundamentales de alguno de los
estudios clínicos a gran escala que se están realizando en el momento actual.
Los resultados provisionales del National Emphysema Treatment Trial muestran
que pacientes con FEV1 ≤ 20% del valor teórico, DLCO ≤ 20% del valor teórico o
enfisema homogéneo deben ser excluidos del estudio debido a que presentan un
mayor riesgo de muerte durante los 30 primeros días tras la intervención.
Con la información disponible en el momento actual se puede concluir, en relación
a los aspectos técnicos que:
•
La vía de abordaje para la intervención no influye en los resultados clínicos
y funcionales obtenidos.
•
El refuerzo de la línea de sutura con tiras de pericardio bovino disminuye la
duración de las fugas aéreas, que es la complicación más frecuente de la
intervención.
•
La técnica quirúrgica mediante resección con grapas proporciona mejores
resultados que la ablación con láser.
63
Recomendaciones
9. RECOMENDACIONES
Dada la situación actual del conocimiento sobre la técnica, y a la espera de los
resultados de los estudios que se están llevando a cabo, no se recomienda una
implantación generalizada de la tecnología en nuestro sistema sanitario.
Se podría recomendar la intervención en aquellos pacientes con muy mala calidad
de vida y en los que, tras todas las intervenciones médicas posibles, no se haya
logrado una mejoría, siempre que se prevea claramente que el procedimiento
puede ofrecer claros beneficios y el paciente sea capaz de aceptar los riesgos
inherentes a la intervención.
La cirugía de reducción de volumen pulmonar debe considerarse todavía un
proceso experimental en fase de validación. El paciente, de acuerdo con lo
establecido en el artículo 10 de la Ley general de Sanidad, debe ser advertido de
tal situación.
Sería también necesario el adoptar decisiones de consenso para unificar los
procedimientos técnicos empleados y los criterios de valoración e información de
los resultados conseguidos. La elaboración de un protocolo estricto de los
procesos quirúrgicos y de la selección de pacientes, a la luz de la evidencia
disponible en el momento actual, seguido de un registro de datos evolutivos, nos
permitirá una ulterior evaluación de la efectividad y seguridad del procedimiento
terapéutico.
65
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71
Serie de
casos.
Cooper JD
(1996)
(24)
Características de la
técnica: Abordaje y tipo
de intervención
Intervención bilateral.
150 pacientes.
Media de edad: 61 Abordaje: esternotomía
años.
media en 149 casos y
toracotomía bilateral en
1 caso.
Resección con grapas.
Refuerzo con tiras de
pericardio bovino.
Nº pacientes, sexo
y media de edad
13,5 días.
Estancia media
MRC:
Preoperatorio:
-Antes de la
rehabilitación: 2,9.
-Tras la
rehabilitación: 2,8.
Postoperatorio:
1,2.
Grado de disnea
SF-36:
6 meses después
de la cirugía se
evaluaron las
respuestas de 108
pacientes.
El 98% de ellos, se
sentían mejor tras
la intervención
cuando
comparaban su
situación con la de
1 año antes.
Calidad de vida
Comentarios
La CRVP ofrece la
posibilidad de
conseguir beneficios
inalcanzables con
otros tratamientos
alternativos, excepto
el trasplante
pulmonar, en
pacientes altamente
seleccionados con
enfisema severo.
La mejoría objetivada
en las medidas de
función pulmonar, fue
paralela a la reducción
significativa de la
disnea y a la mejoría
de la calidad de vida.
Las reevaluaciones al
año y a los dos años
tras la cirugía,
mostraron que el
beneficio se mantenía.
% pacientes que
reducen su
dependencia de O2
Preoperatorio: 54%
de los pacientes
precisaban
oxigenoterapia en
reposo.
93% de los
pacientes la
precisaban durante
el ejercicio.
6 meses tras la
cirugía: 70% de
los pacientes que
lo precisaban en
reposo, pudieron
prescindir de él,
52% de los que lo
requerían durante
el ejercicio, ya no
lo necesitaban.
Nivel de
evidencia
científica
(19)
VIII
73
El nivel de calidad de la evidencia científica se establece conforme a la clasificación de Jovell AJ, Navarro-Rubio MD. Evaluación de la evidencia científica.
Med Clin 1995;105:740-3 (19).
*
Tipo de
estudio
Autor (año de
publicación)
(referencia)
1. Tablas de evidencia*
Anexos
Nº pacientes, sexo
y media de edad
26 pacientes.
Sexo: 17 hombres
y 9 mujeres.
Media de edad:
62 años.
Tipo de
estudio
Serie de
casos.
Autor (año de
publicación)
(referencia)
Daniel T
(1996)
(25)
avalia-t
Intervención bilateral.
Abordaje mediante
esternotomía media.
Resección con grapas.
Refuerzo con pericardio
bovino.
Características de la
técnica: Abordaje y tipo
de intervención
13,6 días.
Estancia media
74
Grado de disnea
Calidad de vida
3 meses (17
pacientes):
Preoperatorio: 7
pacientes
requerían oxígeno
suplementario en
reposo y 2 sólo con
el ejercicio.
Postoperatorio: 1
paciente precisaba
oxigenoterapia en
reposo y 6 con el
ejercicio.
% pacientes que
reducen su
dependencia de O2
Se siguieron 17
pacientes durante un
período de 3 meses.
Los autores concluyen
que la CRVP puede
mejorar la función
respiratoria objetiva y
subjetivamente en
pacientes muy
seleccionados
diagnosticados de
enfisema severo,
objetivándose una
baja morbilidad y
mortalidad.
La selección
cuidadosa de los
pacientes, la
localización precisa de
las áreas diana, la
anestesia realizada
por expertos, un
abordaje meticuloso y
un apoyo intenso
postoperatorio son
esenciales para
alcanzar unos
resultados favorables.
Comentarios
Nivel de
evidencia
científica
(19)
VIII
Nº pacientes, sexo
y media de edad
67 pacientes.
Sexo: 43 hombres
y 24 mujeres.
Media de edad
61,9 ± 8,1 años.
Tipo de
estudio
Serie de
casos.
Autor (año de
publicación)
(referencia)
Keenan R
(1996)
(26)
Intervención unilateral.
Abordaje mediante
toracoscopia lateral.
Grupo 1: Resección con
grapas en 23 pacientes
y resección con grapas
más una ligera ablación
con láser en 34
pacientes.
Grupo 2: Ablación con
láser en 10 pacientes.
Características de la
técnica: Abordaje y tipo
de intervención
17 ± 11,1 días.
Estancia media
75
BDI:
Preoperatorio: 1,3
puntos.
TDI:
Postoperatorio:
1,7 puntos.
Grado de disnea
Calidad de vida
El 17% de los
pacientes que
precisaban
oxigenoterapia en
el preoperatorio,
pudieron prescindir
de él tras la
cirugía.
Además, un 25%
de los pacientes
redujeron sus
requerimientos de
oxígeno durante el
ejercicio.
% pacientes que
reducen su
dependencia de O2
Los pacientes
pertenecientes al
grupo 2 (ablación con
láser exclusivamente)
presentaron serios
efectos adversos o
murieron en el
postoperatorio por lo
que se abandonó este
tipo de técnica en el
presente estudio y los
resultados de estos
enfermos no se
tuvieron en cuenta,
excepto en el análisis
de predicción de
malos resultados.
3 meses tras la cirugía
se evaluaron los
resultados de 40
pacientes.
Se concluye en este
artículo que el
abordaje mediante
toracoscopia lateral
en el enfisema difuso
produce una mejoría
significativa de la
función pulmonar y
que la combinación de
hipercapnia en reposo
superior a 50 mm Hg
con una DLCO inferior
al 25% del valor
teórico, se asocia con
un mayor porcentaje
de aparición de
efectos adversos.
Comentarios
Nivel de
evidencia
científica
(19)
VIII
Anexos
Nº pacientes, sexo
y media de edad
120 pacientes
Grupo 1
(esternotomía
media): 80
pacientes
Sexo: 41 hombres
y 39 mujeres
Media de edad:
62,4 ± 6,9 años
Grupo 2
(toracoscopia
video-asistida): 40
pacientes. Sexo:
18 hombres y 22
mujeres.
Media de edad:
59,3 ± 9,4 años.
Tipo de
estudio
Serie de
casos.
Autor (año de
publicación)
(referencia)
Kotloff R
(1996)
(27)
avalia-t
Intervención bilateral.
Abordaje: esternotomía
media en unos casos y
toracoscopia videoasistida en otros (en el
grupo de toracoscopia
video-asistida, en 39
pacientes se
intervinieron
simultáneamente los 2
pulmones y en 9
pacientes la
intervención fue
secuencial).
Resección con grapas.
Características de la
técnica: Abordaje y tipo
de intervención
Grupo 1:
22 días
Grupo 2:
Toracoscopia
video-asistida
simultánea
(una sola
intervención):
15 días.
Toracoscopia
video-asistida
secuencial (2
intervenciones):
25 días.
Estancia media
76
Grado de disnea
Calidad de vida
% pacientes que
reducen su
dependencia de O2
Los resultados de las
pruebas de función
pulmonar se
evaluaron en 56
pacientes del grupo 1
y 34 del grupo 2, entre
los 3 y 6 meses tras la
cirugía.
Los principales
problemas que
presenta este estudio
son:
-Los pacientes no
habían sido asignados
aleatoriamente a los 2
grupos de estudio.
-La elección de la
técnica quirúrgica se
hizo en base a las
preferencias de los
cirujanos (cada uno de
los 2 cirujanos
seleccionados realizó
una sola técnica).
-Período de
seguimiento a corto
plazo.
Teniendo en cuenta
las limitaciones
anteriormente citadas,
los autores concluyen
que los resultados de
las pruebas de función
respiratoria y
tolerancia al ejercicio
alcanzados son
similares con las dos
vías de abordaje.
En ambos casos los
pacientes mejoraron
durante el período de
seguimiento, aunque
la toracoscopia videoasistida se asoció con
una incidencia más
baja de fallo
respiratorio y puede
ser la vía de abordaje
indicada en pacientes
de alto riesgo.
Comentarios
Nivel de
evidencia
científica
(19)
VIII
Abordaje mediante
toracoscopia unilateral
en todos los casos.
Refuerzo con tiras de
pericardio bovino en los
intervenidos con grapas.
Intervención bilateral en
46 pacientes y
unilateral en 7
pacientes.
Abordaje: esternotomía
media en 46 pacientes
y toracotomía unilateral
en 7 pacientes.
No se especifica el tipo
de resección.
72 pacientes.
Ensayo
Media de edad: 67
clínico
aleatorizado. ± 7 años.
Grupo 1 (resección
con láser): 33
pacientes.
Grupo 2 (resección
con grapas): 39
pacientes.
Serie de
casos.
McKenna R
(1996)
(28)
Miller J
(1996)
(29)
53 pacientes.
Sexo: 36 hombres
y 17 mujeres.
Media de edad: 67
años.
Características de la
técnica: Abordaje y tipo
de intervención
Nº pacientes, sexo
y media de edad
Tipo de
estudio
Autor (año de
publicación)
(referencia)
De 10 a 59
días.
Grupo 1: 10,6 ±
2 días.
Grupo 2. 13,7 ±
1,9 días.
Estancia media
77
Los tests de función
pulmonar se midieron
en 26 pacientes del
grupo 1 y 36
pacientes del grupo 2
durante un período de
6 meses.
A pesar de que los
autores definen el
ensayo como
aleatorizado, en
ningún momento se
define la
aleatorización.
Se concluye que la
intervención con
grapas tiene una
morbilidad inferior y
produce una mejoría
superior que la
intervención con láser
en cuanto a
dependencia del
oxígeno, función
pulmonar, calidad de
vida y grado de
disnea.
La revisión a los 6
meses incluyó a 40
pacientes y a los 12
meses sólo a 4
pacientes.
De los pacientes
que precisaban
terapia con
oxígeno antes de la
cirugía, el 52% de
los pacientes del
grupo 1 y el 85,7%
de los pacientes
del grupo 2, no lo
necesitaron tras la
intervención.
SF 36:
mejoría
“significativa” de la
calidad de vida.
Dyspnea index
score: se
obtuvieron
mejorías
superiores a 1
grado en 8 de los
33 pacientes del
grupo 1 y en 26
de los 39
pacientes del
grupo 2.
Al inicio del
estudio, 47
pacientes
precisaban
suplementos de
oxígeno.
A los 6 meses de
seguimiento, 40
pacientes habían
prescindido del
oxígeno.
Comentarios
% pacientes que
reducen su
dependencia de O2
Calidad de vida
Grado de disnea
VIII
Nivel de
evidencia
científica
(19)
III
Anexos
Nº pacientes, sexo
y media de edad
50 pacientes.
Sexo 34 hombres
y 16 mujeres.
Media de edad:
61,5 años (rango
de 31 a 78 años).
20 pacientes.
Sexo: 12 hombres
y 8 mujeres.
Media de edad: 60
años.
Tipo de
estudio
Serie de
casos.
Serie de
casos.
Autor (año de
publicación)
(referencia)
Naunheim K
(1996)
(30)
Sciurba F
(1996)
(31)
avalia-t
Intervención unilateral
con abordaje por
toracoscopia y
combinando el uso de la
resección con grapas y
el láser en 17 pacientes.
Intervención bilateral
con abordaje por
esternotomía media
realizando la resección
con grapas en 3
pacientes.
Intervención unilateral
mediante abordaje con
toracoscopia videoasistida.
Resección con grapas
sin uso rutinario de
refuerzo con pericardio
bovino.
Características de la
técnica: Abordaje y tipo
de intervención
13,1 ± 16,9
días.
Estancia media
78
Preoperatorio:
En reposo: 6
pacientes.
Con el ejercicio: 12
pacientes.
Postoperatorio:
En reposo: 5
pacientes.
Con el ejercicio: 11
pacientes.
TDI:
Mejoró en el
postoperatorio. No
figuran los valores
preoperatorios.
% pacientes que
reducen su
dependencia de O2
De los 25
pacientes seguidos
a los 3 meses, 21
(84%) precisaban
oxígeno antes de la
cirugía.
Seguimiento a los
3 meses: 10 de los
21 pacientes
(48%) no
precisaban
oxígeno, 3 (14%)
habían disminuido
sus necesidades, 7
no habían
modificado la
oxigenoterapia con
respecto al
preoperatorio y 1
se sometió a
trasplante
pulmonar.
Calidad de vida
BDI:
Preoperatorio:
0,68 ± 0,7.
TDI:
3 meses: 1,1 ±
0,7.
Grado de disnea
Nivel de
evidencia
científica
(19)
VIII
Se siguieron 25
pacientes a los 3
meses de la cirugía.
Entre las limitaciones
de este estudio
destacan:
-Pequeño tamaño de
la muestra.
-Corto período de
seguimiento.
Debido a estas
limitaciones, no se
puede determinar la
duración del beneficio
ni la supervivencia a
largo plazo.
Los autores
concluyeron que la
CRVP, proporciona
una mejoría
significativa subjetiva
y objetiva a corto
plazo.
VIII
Seguimiento de al
menos 3 meses tras la
cirugía.
La CRVP puede
incrementar la
elasticidad pulmonar
de los pacientes con
enfisema difuso,
produciendo mejoría
en cuanto a la disnea
y tolerancia al
ejercicio.
Comentarios
Nº pacientes, sexo
y media de edad
92 pacientes.
Sexo: 38 hombres
y 54 mujeres.
Media de edad: 64
años.
Grupo 1: 28
pacientes
intervenidos
unilateralmente.
Grupo 2: 64
pacientes
intervenidos
bilateralmente.
Tipo de
estudio
Serie de
casos.
Autor (año de
publicación)
(referencia)
Argenziano M
(1997)
(32)
Grupo 1:
Abordaje: 27 mediante
toracotomía y 1
mediante toracoscopia.
Resección con grapas.
Grupo 2:
Abordaje: 16 pacientes
mediante esternotomía,
2 mediante toracotomía
bilateral y 46 mediante
toracoesternotomía
bilateral.
Resección con grapas.
Refuerzo con pericardio
bovino en ambos
grupos.
Características de la
técnica: Abordaje y tipo
de intervención
Estancia media
79
Grado de disnea
Calidad de vida
% pacientes que
reducen su
dependencia de O2
Sólo 66 de los 92
pacientes se siguieron
durante un período
superior a los 3
meses.
Los autores concluyen
que en pacientes
seleccionados, la
CRVP unilateral,
proporciona
resultados funcionales
y subjetivos
comparables a los de
la intervención
bilateral.
La cirugía unilateral
suele reservarse para
pacientes con
enfisema severo que
tienen un patrón de
distribución de la
enfermedad
unilateral, cirugía
torácica previa,
contraindicaciones
para la esternotomía o
como puente al
trasplante en casos
seleccionados.
Comentarios
Nivel de
evidencia
científica
(19)
VIII
Anexos
55 pacientes.
Grupo 1
(intervención
programada): 48
pacientes.
Sexo: 24 hombres
y 24 mujeres.
Media de edad: 65
años.
Grupo 2
(intervención
urgente): 7
pacientes.
Sexo: 2 hombres y
5 mujeres.
Media de edad: 64
años.
Serie de
casos.
Serie de
casos.
Bagley P
(1997)
(33)
Bousamra M
(1997)
(34)
45 pacientes.
Sexo: 27 hombres
y 18 mujeres.
Media de edad: 62
años.
Nº pacientes, sexo
y media de edad
Tipo de
estudio
Autor (año de
publicación)
(referencia)
avalia-t
Grupo 1: 16
días.
Grupo 2: 33
días.
16 días.
42 intervenciones
bilaterales y 1
unilateral.
Abordaje: esternotomía
media en 44 pacientes
y toracotomía lateral en
1 paciente.
Resección con grapas
en todos los casos.
Se hizo refuerzo con
tiras de pericardio
bovino.
Estancia media
50 pacientes:
Reducción bilateral.
Abordaje: esternotomía
media. Resección con
grapas. Refuerzo con
pericardio bovino.
3 pacientes: Abordaje:
toracotomía anterior.
Resección con grapas.
1 paciente: Abordaje:
toracoscopia videoasistida. Resección con
grapas.
1 paciente: Toracotomía
bilateral.
Características de la
técnica: Abordaje y tipo
de intervención
80
BDI:
Preoperatorio:
0,83 puntos.
Postoperatorio:
2,4 puntos.
TDI:
Sin cambios 3
pacientes,
cambios medios
(± 1) 15
pacientes,
moderados (± 2)
en 11 pacientes y
mayores (± 3) en
7 pacientes.
Grado de disnea
Preoperatorio:
18 pacientes
precisaban
oxigenoterapia
continuamente, 9
la necesitaban
durante el ejercicio
o el sueño y 10 no
la precisaban.
Postoperatorio (de
3 a 22 meses): 3
pacientes
necesitaban el
oxígeno
continuamente, 13
durante el ejercicio
o el sueño y 21 no
lo necesitaban.
Se realizaron tests de
seguimiento de los
parámetros de función
pulmonar en 42 y 20
pacientes a los 3 y 6
meses de la cirugía,
respectivamente.
Los autores concluyen
que la CRVP realizada
en un hospital
comunitario puede
producir mejorías
significativas de la
función pulmonar y
calidad de vida en
pacientes
seleccionados
diagnosticados de
enfisema severo.
VIII
Se siguieron 37
pacientes al menos
durante un período de
3 meses.
Para los autores la
CRVP produjo
mejorías significativas
funcionales y
subjetivas. Dicha
mejoría animó a
muchos de los
pacientes a prescindir
de la oxigenoterapia
domiciliaria, aunque
ésta no se considera
una práctica segura
en cuanto a la
hipoxemia que pueda
aparecer durante el
ejercicio.
De los 41
pacientes que
precisaban
oxigenoterapia
domiciliaria antes
de la cirugía, 17
pudieron disminuir
sus necesidades
tras la
intervención.
De los 11
pacientes que no
precisaban
oxigenoterapia
domiciliaria antes
de la cirugía, 1 la
precisó después de
la operación.
CRQ (chronic
respiratory disease
questionnaire) de
Guyatt et al. Mejoría
de la calidad de
vida.
Nivel de
evidencia
científica
(19)
VIII
Comentarios
% pacientes que
reducen su
dependencia de O2
Calidad de vida
Tipo de
estudio
Series de
casos.
Serie de
casos.
Autor (año de
publicación)
(referencia)
Celli B (1997)
(35)
Cordova F
(1997)
(36)
Grupo 1: 8
pacientes con
enfisema difuso
no homogéneo.
Sexo: 6 hombres y
2 mujeres.
Media de edad: 65
± 6 años.
Grupo 2: 13
controles sanos.
Sexo: 10 hombres
y 4 mujeres.
Media de edad: 59
± 13 años.
26 pacientes (los
siguientes
parámetros se
refieren a los 25
que realizaron los
tests de función
pulmonar a los 3
meses).
Sexo: 9 hombres y
16 mujeres.
Media de edad: 58
± 8,7 años.
Nº pacientes, sexo
y media de edad
Intervención bilateral.
Abordaje: esternotomía
media.
Resección con grapas.
Intervención bilateral.
Abordaje: esternotomía
media.
Resección: sin
especificar.
Características de la
técnica: Abordaje y tipo
de intervención
Estancia media
81
Grado de disnea
Se midió con la
escala SIP
(compuesta por 136
ítems que reflejan
la capacidad para
realizar las
actividades de la
vida diaria).
Las puntuaciones
obtenidas con esta
escala son
inversamente
proporcionales al
nivel de función y
calidad de vida.
3 meses:
puntuación
significativamente
más baja que en el
preoperatorio (7
frente a 18).
6 meses: 4 puntos.
12 meses: 4
puntos.
Calidad de vida
% pacientes que
reducen su
dependencia de O2
VIII
25 pacientes
completaron los tests
de función pulmonar a
los 3 meses, de los
cuales 19 tenían una
valoración sobre la
calidad de vida.
A los 6 y 12 meses
sólo 13 pacientes
habían completado los
tests de función
pulmonar y 11 de
ellos habían repetido
la evaluación sobre
calidad de vida.
6 pacientes habían
realizado los tests de
función pulmonar a
los 18 meses.
3 meses después de
la intervención se
objetivó una mejoría
de las pruebas
funcionales y de la
calidad de vida que se
mantuvo a los 12 y 18
meses de la
intervención.
Nivel de
evidencia
científica
(19)
Los autores concluyen VIII
que la CRVP mejora la
función ventilatoria en
pacientes con EPOC
severo.
Comentarios
Anexos
Nº pacientes, sexo
y media de edad
44 pacientes con
una VEF1 menor o
igual a 500 ml.
Sexo: 28 hombres
y 16 mujeres.
Media de edad: 66
años.
Tipo de
estudio
Serie de
casos.
Autor (año de
publicación)
(referencia)
Eugene J
(1997)
(37)
avalia-t
Intervención unilateral
mediante toracoscopia
video-asistida en 34
pacientes.
Intervención bilateral
mediante toracoscopia
video-asistida en 6
pacientes.
Intervención bilateral
mediante esternotomía
en 4 pacientes.
Resección con grapas y
refuerzo con tiras de
pericardio bovino en las
regiones discretamente
enfisematosas.
Ablación con láser en
las regiones con
enfisema homogéneo.
Características de la
técnica: Abordaje y tipo
de intervención
12 días.
Estancia media
82
MRC:
Preoperatorio:
3,9.
Postoperatorio:
2,35.
Grado de disnea
Calidad de vida
Preoperatorio: el
80% de los
pacientes
precisaba
oxigenoterapia
domiciliaria
continuamente y el
20% de forma
intermitente.
Postoperatorio:
45% de los
pacientes
precisaba
oxigenoterapia
domiciliaria.
% pacientes que
reducen su
dependencia de O2
Los parámetros de
función respiratoria se
valoraron 1, 3, 6 y 12
meses tras la cirugía
en 43, 40, 38 y 18
pacientes
respectivamente.
Se concluye que los
pacientes de alto
riesgo (FEV1 ≤ 500 ml)
pueden someterse a
la CRVP si el abordaje
quirúrgico se hace a la
medida de cada
paciente.
La resección unilateral
con láser produjo un
aumento del FEV1 del
45%.
La resección bilateral
con láser incrementó
el FEV1 en un 82%.
La resección con láser
produjo un aumento
del FEV1 del 40%.
Comentarios
Nivel de
evidencia
científica
(19)
VIII
†
Intervención unilateral.
Abordaje: toracoscopia.
Resección con grapas.
No se utilizó
rutinariamente refuerzo
con pericardio bovino.
Serie de
casos.
Keller C
(1997)
(38)
No cumple las condiciones de rigurosidad científica.
7 días
Grupo 1: 8,6
días.
Grupo 2: 11,4
días.
Intervención unilateral.
Abordaje: toracoscopia.
Resección con grapas.
123 pacientes.
Ensayo
Grupo 1 (refuerzo
clínico
aleatorizado. con tiras de
pericardio bovino):
58 pacientes.
Grupo 2 (sin
refuerzo): 65
pacientes.
Hazelrigg S
(1997)
(54)
25 pacientes.
Sexo: 16 hombres
y 9 mujeres.
Media de edad: 60
± 7 años.
Estancia media
Características de la
técnica: Abordaje y tipo
de intervención
Nº pacientes, sexo
y media de edad
Tipo de
estudio
Autor (año de
publicación)
(referencia)
83
BDI:
Preoperatorio
3,36 ± 1,47
puntos.
TDI:
Postoperatorio:
6,12 ± 2 puntos.
Grado de disnea
Calidad de vida
% pacientes que
reducen su
dependencia de O2
Nivel de
evidencia
científica
(19)
Los autores concluyen III†
que el uso de
pericardio bovino para
reforzar la línea de
grapas acorta el
tiempo de duración de
las fugas aéreas
postoperatorias. El
gasto hospitalario
total era comparable
en los dos grupos ya
que el importe de las
tiras de pericardio se
compensa con el
acortamiento en la
estancia.
Se hicieron revisiones VIII
entre los 3 y los 6
primeros meses del
postoperatorio.
En este estudio
observacional se
objetivó una mejoría
significativa de los
parámetros de función
respiratoria tras la
cirugía así como de la
tolerancia al ejercicio
y de la sensación
subjetiva de disnea.
Se concluye también
que en los pacientes
con una zona bien
definida de enfisema
unilateral, la
toracoscopia
unilateral sería la
principal vía de
abordaje.
Comentarios
Anexos
Nº pacientes, sexo
y media de edad
42 pacientes.
Sexo: 29 hombres
y 13 mujeres.
Media de edad: 64
± 8,5 años.
25 pacientes.
Sexo: 22 hombres
y 3 mujeres.
Media de edad: 56
± 6 años.
Se compararon
estos 25
pacientes con 19
que realizaron la
rehabilitación
preoperatoria pero
no se operaron.
Sexo: 16 hombres
y 3 mujeres.
Media de edad: 58
± 9 años.
Stammberger Serie de
casos.
U (1997)
(39)
Serie de
casos.
Demertzis S
(1998)
(40)
Autor (año de
publicación)
(referencia)
Tipo de
estudio
avalia-t
Grupo 1: Intervención
bilateral en 22
pacientes y unilateral en
3.
Abordaje: esternotomía
media en 22 pacientes
y toracotomía
anterolateral en 3.
Resección con grapas.
Refuerzo con tiras de
pericardio bovino.
Grupo 2: 19 pacientes
que realizaron la
rehabilitación pulmonar
preoperatoria pero no la
intervención.
Intervención bilateral.
Abordaje: toracoscopia
video-asistida.
Resección con grapas.
Ausencia de refuerzo
con tiras de pericardio
bovino.
Características de la
técnica: Abordaje y tipo
de intervención
13 ± 5,5 días.
Estancia media
84
MRC:
Grupo 1:
Preoperatorio: 3,3
± 0,7 puntos.
12 meses: 2,1 ±
0,8.
Grupo 2:
Preoperatorio:
3,15 ± 0,8 puntos.
12 meses: 2,88 ±
0,6.
MRC:
Preoperatorio: 3,5
± 0,7 puntos.
3 meses: 1,6 ±
1,0.
6 meses: 1,8 ±
1,2.
12 meses: 1,6 ±
0,7.
Grado de disnea
Calidad de vida
% pacientes que
reducen su
dependencia de O2
Nivel de
evidencia
científica
(19)
VIII
3, 6 y 12 meses tras
la cirugía, se hizo un
seguimiento de 36, 26
y 12 pacientes
respectivamente.
Los autores concluyen
que la CRVP en
pacientes
seleccionados,
produce una mejoría
de la función
pulmonar y del grado
de disnea en el
postoperatorio
inmediato que
persiste al menos
durante un año.
VIII
Seguimiento de 12
meses tras la cirugía.
Los pacientes no
fueron aleatorizados.
A la vista de los
resultados, los autores
concluyen que la
CRVP, se perfila como
una opción
terapéutica efectiva
para pacientes
seleccionados
diagnosticados de
enfisema severo y que
el procedimiento
puede ser una
alternativa o
emplearse como
puente al trasplante
pulmonar.
Comentarios
Tipo de
estudio
Serie de
casos.
Autor (año de
publicación)
(referencia)
Ko CY (1998)
(41)
42 pacientes.
Grupo 1 (abordaje
mediante
esternotomía
media): 19
pacientes.
Media de edad: 62
± 11 años.
Grupo 2 (abordaje
mediante
toracoscopia
video-asistida): 23
pacientes.
Media de edad: 60
± 4 años.
Nº pacientes, sexo
y media de edad
Intervención bilateral en
todos los casos.
Abordaje: esternotomía
media en el grupo 1 y
toracoscopia en el grupo
2.
Resección con grapas
en todos los casos.
Refuerzo con tiras de
pericardio bovino.
Características de la
técnica: Abordaje y tipo
de intervención
Grupo 1: 13,8
días.
Grupo 2: 9,7
días.
Estancia media
85
Grado de disnea
Comentarios
En este estudio no se
especifica el período
de seguimiento.
Las principales
conclusiones de este
estudio son que:
- La CRVP parece ser
beneficiosa en
pacientes
seleccionados con
enfisema severo.
- La morbilidad
postoperatoria y
estancia hospitalaria
son menores en el
grupo intervenido
mediante abordaje
con toracoscopia
video-asistida.
- La mejoría a largo
plazo de la función
pulmonar tras la
cirugía, NO está
influenciada por el
tipo de abordaje
quirúrgico.
- Los costes son
inferiores cuando el
abordaje quirúrgico es
la toracoscopia videoasistida.
% pacientes que
reducen su
dependencia de O2
Grupo 1:
Preoperatorio: 86%
de los pacientes.
Postoperatorio:
83%.
Grupo 2:
Preoperatorio:
25%.
Postoperatorio:
40%.
Calidad de vida
Mejoría subjetiva de
moderada a severa,
similar en los 2
grupos, en cuanto a
la calidad de vida y
capacidad para
realizar las
actividades de la
vida diaria.
Nivel de
evidencia
científica
(19)
VIII
Anexos
Nº pacientes, sexo
y media de edad
14 pacientes.
Sexo. 7 hombres y
7 mujeres.
Media de edad: 62
años.
Tipo de
estudio
Serie de
casos.
Autor (año de
publicación)
(referencia)
Norman M
(1998)
(42)
avalia-t
Intervención bilateral.
Abordaje: esternotomía
media.
Resección con grapas.
Características de la
técnica: Abordaje y tipo
de intervención
Estancia media
86
Grado de disnea
St George’s
Respiratory
Questionnaire.
Preoperatorio: 62
puntos (43-76).
Postoperatorio: 31
puntos (11-56).
Calidad de vida
Preoperatorio: 6
pacientes.
Postoperatorio: 2
pacientes.
% pacientes que
reducen su
dependencia de O2
Seguimiento durante
un período de 3
meses.
Se concluye que la
CRVP alivia la
sintomatología y
mejora la calidad de
vida en pacientes
seleccionados con
enfisema severo. El
procedimiento
también mejora la
capacidad de trabajo,
la gasometría arterial
y la función pulmonar
en un grado variable.
En cuanto a la mejoría
de la calidad de vida,
se desconoce si la
cirugía produce
beneficios superiores
a la rehabilitación
pulmonar
aisladamente.
Comentarios
Nivel de
evidencia
científica
(19)
VIII
Nº pacientes, sexo
y media de edad
47 pacientes.
Sexo: 18 hombres
y 29 mujeres.
Media de edad: 58
± 8 años.
Grupo 1: 32
pacientes
sometidos a
cirugía bilateral
biapical.
Grupo 2: 15
pacientes
sometidos a
cirugía bilateral no
apical.
Tipo de
estudio
Serie de
casos.
Autor (año de
publicación)
(referencia)
Travaline J
(1998)
(43)
Estancia media
Grupo 1: 18 ±
14 días.
Grupo 2: 23 ±
22 días.
Características de la
técnica: Abordaje y tipo
de intervención
Grupo 1:
Abordaje: 27 pacientes
esternotomía media y 5
toracoscopia videoasistida.
Resección con grapas
en ambos casos.
Grupo 2:
Abordaje: 9 pacientes
esternotomía media y 5
toracoscopia videoasistida.
Resección con grapas
en ambos casos.
87
Grado de disnea
Se valoró mediante
un cuestionario que
incluía 136 ítems
que hacían
referencia a las
disfunciones
causadas por la
enfermedad que
incluían las
actividades de la
vida diaria.
Puntuaciones altas
reflejaban una mala
calidad de vida y
puntuaciones bajas
indicaban una
mejoría de la
calidad de vida. No
se aportan
resultados.
Calidad de vida
% pacientes que
reducen su
dependencia de O2
A pesar del corto
período de
seguimiento, los
autores concluyen que
la cirugía de resección
pulmonar mediante
resección biapical o
no apical produce
mejorías similares en
cuanto a función
pulmonar, ejercicio y
calidad de vida, con
una morbilidad y
mortalidad
comparables.
Comentarios
Nivel de
evidencia
científica
(19)
VIII
Anexos
No cumple las condiciones de rigurosidad científica.
Intervención bilateral.
Abordaje mediante
esternotomía media.
Resección con grapas.
37 pacientes.
Ensayo
Grupo 1: 19
clínico
aleatorizado. pacientes tratados
con terapia
médica intensiva,
rehabilitación
pulmonar y CRVP.
Sexo. 6 hombres y
13 mujeres.
Media de edad 59
± 8,3 años.
Grupo 2: 18
pacientes tratados
con terapia
médica intensiva y
rehabilitación
pulmonar. 13 de
estos pacientes,
tras completar 3
meses de
tratamiento
médico y
rehabilitador, se
sometieron a la
cirugía.
Sexo: 8 hombres y
10 mujeres.
Media de edad:
58,8 ± 6,4 años.
Criner G
(1999)
(44)
‡
Características de la
técnica: Abordaje y tipo
de intervención
Nº pacientes, sexo
y media de edad
Tipo de
estudio
Autor (año de
publicación)
(referencia)
avalia-t
Estancia media
88
Grado de disnea
SIP (Sickness
Impact Profile):
mejoría de la
calidad de vida tras
8 semanas de
rehabilitación que
se mantuvo
posteriormente a
los 3 meses de
rehabilitación
adicional.
Tras la CRVP se
observó una
mejoría superior a
la obtenida tras las
8 semanas de
rehabilitación.
Calidad de vida
% pacientes que
reducen su
dependencia de O2
Se concluye que la
cirugía bilateral de
reducción de volumen
pulmonar, sumada a
la rehabilitación
respiratoria, mejora la
función pulmonar
estática, el
intercambio gaseoso y
la calidad de vida
cuando se compara
con la rehabilitación
pulmonar sola.
Comentarios
Nivel de
evidencia
científica
(19)
III‡
Nº pacientes, sexo
y media de edad
37 pacientes.
Grupo 1: 12
pacientes con
enfisema
homogéneo.
Sexo: 5 hombres y
7 mujeres.
Media de edad: 66
± 2 años.
Grupo 2: 7
pacientes con
enfisema
medianamente
heterogéneo.
Sexo: 3 hombres y
4 mujeres.
Media de edad: 66
± 2 años.
Grupo 3: 18
pacientes con
enfisema
marcadamente
heterogéneo.
Sexo: 16 hombres
y 2 mujeres.
Media de edad: 66
± 2 años.
Tipo de
estudio
Serie de
casos.
Autor (año de
publicación)
(referencia)
Hamacher J
(1999)
(45)
Intervención bilateral
mediante toracoscopia
video-asistida.
Resección con grapas,
refuerzo ocasional.
Características de la
técnica: Abordaje y tipo
de intervención
16 ± 1 días.
Estancia media
89
MRC modificada:
Grupo 1:
Preoperatorio: 3,5
± 0,2.
3 meses:
1,6 ± 0,4.
24 meses: 2,0 ±
0,3.
Grupo 2:
Preoperatorio: 3,7
± 0,2.
3 meses:
1,4 ± 0,5.
24 meses:
2,0 ± 0,6.
Grupo 3:
Preoperatorio: 3,4
± 0,2.
3 meses: 1,5 ±
0,2.
24 meses: 1,9 ±
0,2.
Grado de disnea
Calidad de vida
% pacientes que
reducen su
dependencia de O2
-Enfisema
homogéneo:
Diferencias menores o
ausencia de ellas en
cuanto al grado de
severidad del
enfisema.
-Enfisema
medianamente
heterogéneo:
diferencias regionales
en cuanto a la
severidad del
enfisema como
máximo en el área de
uno o más de un
segmento no
adyacentes de cada
pulmón.
-Enfisema
marcadamente
heterogéneo:
diferencias regionales
en cuanto a la
severidad del
enfisema al menos en
un área o dos de los
segmentos
pulmonares
adyacentes de cada
pulmón.
La CRVP bilateral
mediante abordaje
con toracoscopia,
produjo mejoría de los
parámetros clínicos y
funcionales en los 3
grupos de estudio
aunque los beneficios
fueron superiores en
el grupo con enfisema
marcadamente
heterogéneo.
Comentarios
Nivel de
evidencia
científica
(19)
VIII
Anexos
Tipo de
estudio
Serie de
casos.
Autor (año de
publicación)
(referencia)
Moy L (1999)
(46)
avalia-t
19 pacientes.
Sexo:
13 hombres y 6
mujeres.
Media de edad:
61,9 ± 8,5 años.
Nº pacientes, sexo
y media de edad
Intervención bilateral
secuencial mediante
abordaje con
toracoscopia con
plicatura y grapado o
resección.
Características de la
técnica: Abordaje y tipo
de intervención
7 días.
Estancia media
90
Grado de disnea
SF-36:
La combinación de
cirugía y
rehabilitación
produjo a los 6
meses de la
intervención una
mejoría
“significativa” en las
8 categorías que
mide dicho
cuestionario.
Calidad de vida
Comentarios
Los resultados de la
función pulmonar y
calidad de vida se
valoraron en estado
basal, tras la
rehabilitación y a los 6
meses de la CRVP.
La rehabilitación
pulmonar combinada
con la CRVP mejoró la
calidad de vida de los
pacientes sometidos a
ellas. Cada una de las
terapias por separado
no se asoció con una
mejoría significativa
de la calidad de vida.
Una importante
limitación del estudio
es el corto período de
seguimiento
% pacientes que
reducen su
dependencia de O2
Antes de la cirugía,
13 pacientes
precisaban
oxigenoterapia
domiciliaria. 6
meses tras la
CRVP 3 pacientes
pudieron prescindir
de estos
suplementos.
1 paciente que no
requería
suplementos de
oxígeno previos a
la cirugía, los
precisó tras la
misma.
Nivel de
evidencia
científica
(19)
VIII
Nº pacientes, sexo
y media de edad
260 pacientes.
Grupo 1. 106
pacientes
sometidos a
cirugía unilateral
Media de edad:
68,39 ± 7,51 años
Grupo 2: 154
pacientes
sometidos a
cirugía bilateral
Media de edad:
67,14 ± 6,73 años
Tipo de
estudio
Series de
casos.
Autor (año de
publicación)
(referencia)
Serna DL
(1999)
(47)
Grupo 1:
intervención unilateral.
Abordaje: toracoscopia.
Resección con grapas.
Grupo 2:
Intervención bilateral.
Abordaje: toracoscopia.
Resección con grapas.
Características de la
técnica: Abordaje y tipo
de intervención
Estancia media
91
Grado de disnea
Calidad de vida
% pacientes que
reducen su
dependencia de O2
Los propios autores
advierten de que es
necesario tomar con
cautela los resultados
de este estudio ya que
2 años después de la
cirugía, menos del
50% de la población
de estudio realizó las
pruebas de función
respiratoria.
Se observó que con el
procedimiento
bilateral, la
supervivencia a los 2
años era superior que
con el unilateral.
Comentarios
Nivel de
evidencia
científica
(19)
VIII
Anexos
Intervención bilateral de
los lóbulos superiores.
Abordaje: esternotomía
media y toracoscopia.
Reforzamiento con
pericardio en ocasiones.
Características de la
técnica: Abordaje y tipo
de intervención
No cumple las condiciones de rigurosidad científica.
Grupo médico (1):
24 pacientes.
Sexo: 18 hombres
y 6 mujeres.
Media de edad:.
60 años.
Grupo quirúrgico
(2): 24 pacientes.
Sexo. 17 hombres
y 7 mujeres.
Media de edad: 62
años.
Ensayo
clínico
Geddes D
(2000)
(48)
§§
Nº pacientes, sexo
y media de edad
Tipo de
estudio
Autor (año de
publicación)
(referencia)
avalia-t
19 días en el
grupo
quirúrgico.
Estancia media
92
Grado de disnea
SF-36:
Grupo 1:
Basal: 50 puntos.
3 meses: 46
6meses: 43
12meses: 42
Grupo 2:
Basal: 51
3 meses: 57
6 meses: 72
12 meses: 72
Calidad de vida
% pacientes que
reducen su
dependencia de O2
En el seguimiento a
12 meses se incluyen
19 pacientes en el
grupo médico y 13 en
el quirúrgico. Los
valores de CPT, VR,
CVF, y calidad de vida
se expresan como
medianas.
Las limitaciones
principales de este
estudio fueron:
-Tras la aleatorización
de los primeros 15
pacientes, se
modificaron los
criterios de inclusión
debido a la alta
mortalidad registrada.
-Pequeño tamaño de
la muestra.
Se observó que la
CRVP es beneficiosa
en pacientes
seleccionados, pero es
necesario concretar
más los criterios de
selección antes de
extraer conclusiones
firmes.
Comentarios
Nivel de
evidencia
científica
(19)
III§
Nº pacientes, sexo
y media de edad
24 pacientes.
Sexo: 17 hombres
y 7 mujeres.
Media de edad: 63
años.
Tipo de
estudio
Serie de
casos.
Autor (año de
publicación)
(referencia)
Malthaner R
(2000)
(49)
La intervención
consistió en
rehabilitación pulmonar
seguida de CRVP.
Abordaje: esternotomía
media.
Resección con grapas.
Refuerzo con tiras de
pericardio bovino.
Características de la
técnica: Abordaje y tipo
de intervención
18,3 días.
Estancia media
93
CRQ dyspnea
score:
aumento de 2,3
puntos con
respecto al
preoperatorio.
Grado de disnea
Comentarios
Se valoraron los
pacientes en el
intervalo entre la
rehabilitación
pulmonar y la cirugía y
a los 12 meses de la
intervención.
Este artículo refleja
que la CRVP se asocia
con mejoría del
deterioro respiratorio y
handicap al año de la
intervención en
pacientes altamente
seleccionados con
enfisema avanzado.
Este procedimiento
quirúrgico conlleva
riesgos significativos
para los paciente pero
puede producir
mejorías
cuantificables en el
estado de salud.
% pacientes que
reducen su
dependencia de O2
Preoperatorio: 11
pacientes (46%)
precisaban
oxigenoterapia
domiciliaria.
Postoperatorio: 3
pacientes (15%)
precisaban
oxigenoterapia.
Calidad de vida
CRQ:
valoración de 11
pacientes. Mejoría
en sus 4 categorías
tras la cirugía.
SF-36: valoración de
7 pacientes. Mejoría
en 7 de las 8
categorías. Health
utilities index mark
III: Valoración de 22
pacientes.
Mejoría tras la
cirugía.
Nivel de
evidencia
científica
(19)
VIII
Anexos
Características de la
técnica: Abordaje y tipo
de intervención
Intervención bilateral en
17 pacientes y
unilateral en 13.
Abordaje: toracoscopia
video-asistida.
Resección con grapas.
Nº pacientes, sexo
y media de edad
Tipo de
estudio
60 pacientes.
Ensayo
Grupo 1: 30
clínico
aleatorizado. pacientes
sometidos a
CRVP. No se
acompañó de
rehabilitación pre
ni postoperatoria.
Sexo: 29 hombres
y 1 mujer.
Media de edad:
61,9 ± 7,3 años.
Grupo 2: 30
pacientes tratados
con rehabilitación
respiratoria.
Sexo: 28 hombres
y 2 mujeres.
Media de edad:
64,1 ± 5 años.
Autor (año de
publicación)
(referencia)
Pompeo E
(2000)
(50)
avalia-t
Grado de disnea
94
Grupo 1: 13,6 ± MRC:
Grupo 1:
7,1 días.
Preoperatorio: 3,3
± 0,7 puntos.
Postoperatorio:
Disminución de
1,52 puntos.
Grupo 2:
Preoperatorio: 3,3
± 0,5 puntos.
Postoperatorio:
Disminución de
0,4 puntos.
Estancia media
Calidad de vida
Grupo 1:
Preoperatorio: 16
pacientes
precisaban
oxigenoterapia
domiciliaria.
Postoperatorio: 8
pacientes.
Grupo 2:
No hubo cambios
con respecto al
preoperatorio.
Preoperatorio: 17
pacientes
precisaban
oxigenoterapia
domiciliaria.
Postoperatorio. 17
pacientes.
% pacientes que
reducen su
dependencia de O2
Se aleatorizaron los
60 pacientes, 30 se
asignaron al
tratamiento de CRVP y
los 30 restantes se
trataron con
rehabilitación
pulmonar.
Se hizo un
seguimiento a los 3 y
6 meses tras la
cirugía. 55 pacientes
completaron el
seguimiento a los 6
meses.
Limitaciones
importantes de este
estudio: el pequeño
tamaño de la muestra
y un período de
seguimiento corto.
Las principales
conclusiones son que:
- La CRVP mejora a
corto plazo la
sensación subjetiva de
disnea, la función
pulmonar, el
intercambio gaseoso
la fuerza de los
músculos inspiratorios
y la capacidad de
ejercicio en pacientes
seleccionados con
enfisema severo.
- La rehabilitación
respiratoria se asocia
con una mejoría
subjetiva de la disnea,
capacidad de
ejercicio, fuerza de los
músculos inspiratorios
y oxigenación aunque
el grado de mejoría
observado es inferior y
menos estable que
con la cirugía.
Comentarios
Nivel de
evidencia
científica
(19)
III
10 pacientes.
Sexo. 6 hombres y
4 mujeres.
Media de edad:
64,1 años.
Serie de
casos.
Tan A (2000)
(52)
Nº pacientes, sexo
y media de edad
65 pacientes
divididos en 2
grupos.
Sexo: 42 hombres
y 23 mujeres.
Media de edad:
59,2 ± 1,2 años.
Grupo 1: 32
pacientes con
refuerzo con tiras
de pericardio
bovino sobre la
línea de grapas.
Grupo 2: 33
pacientes sin
dicho refuerzo.
Tipo de
estudio
Stammberger Series de
casos.
U (2000)
(51)
Autor (año de
publicación)
(referencia)
Estancia media
Grupo 1: 12,7 ±
1,4 días.
Grupo 2: 15,7 ±
1,8 días.
19,9 días
Características de la
técnica: Abordaje y tipo
de intervención
Intervención bilateral.
Abordaje: toracoscopia
video-asistida.
Resección con grapas
en todos los casos.
Intervención bilateral
mediante abordaje con
esternotomía media.
Resección con grapas.
Refuerzo con pericardio
bovino.
95
MRC:
Preoperatorio:
3,00 puntos.
12 meses: 1,29.
BDI:
Preoperatorio:
1,29
TDI:
12 meses: 2,14
MRC:
Grupo 1:
Preoperatorio:
3,34 ± 0,12.
Postoperatorio:
1,67 ± 0,10.
Grupo 2.
Preoperatorio:
3,50 ± 0,10.
Postoperatorio:
1,69 ± 0,12.
Grado de disnea
SF-36:
Preoperatorio: 3,14
puntos.
12 meses: 1,71.
Calidad de vida
Preoperatorio: 5
pacientes
precisaban
oxigenoterapia
domiciliaria.
Postoperatorio: 3
pacientes pudieron
disminuir sus
requerimientos de
oxígeno.
% pacientes que
reducen su
dependencia de O2
Nivel de
evidencia
científica
(19)
Se hizo el seguimiento VIII
de los 65 pacientes
pero no se especifica
durante cuanto
tiempo.
La aleatorización se
hizo independiente
para los pacientes
mayores de 65 años y
para los enfermos con
enfisema por déficit
de alfa-1 antitripsina.
El refuerzo de las
líneas de grapas
acorta
significativamente la
duración de las fugas
de aire y el tiempo de
drenaje. Dado que la
estancia hospitalaria
no difiere
significativamente
entre los dos grupos,
el coste-efectividad
dependerá de cada
caso concreto.
VIII
En este estudio se
evaluó la efectividad
de la CRVP en cuanto
a mejoría de la
función pulmonar,
tolerancia al ejercicio
y calidad de vida,
observándose un
resultado favorable
que se mantuvo a los
12 meses de la
cirugía.
Debido al pequeño
tamaño de la
población de estudio,
es difícil extrapolar
estas conclusiones a
la población general.
Comentarios
Anexos
Tipo de
estudio
Serie de
casos.
Autor (año de
publicación)
(referencia)
Gelb F (2001)
(53)
avalia-t
26 pacientes.
Sexo: 18 hombres
y 8 mujeres.
Media de edad: 67
años.
Nº pacientes, sexo
y media de edad
Intervención bilateral.
Abordaje: toracoscopia
video-asistida.
Resección con grapas.
Características de la
técnica: Abordaje y tipo
de intervención
Estancia media
96
MRC modificada:
Basal: 3,2 ± 0,05,
disminución del
grado de disnea
≥1 en el 88%,
69%, 46%, 27% y
15% de los
pacientes 1, 2, 3,
4 y 5 años
respectivamente
tras la cirugía.
Grado de disnea
Calidad de vida
Comentarios
La CRVP proporcionó
mejoría clínica y
fisiológica en 9 de los
26 pacientes
estudiados a los 3
años, en 7 a los 4
años y en 2 a los 5
años.
% pacientes que
reducen su
dependencia de O2
Eliminación de la
dependencia de
oxígeno en el 78%,
50%, 33%, 22% y
0% de los
pacientes 1, 2, 3, 4
y 5 años
respectivamente
tras la cirugía.
Nivel de
evidencia
científica
(19)
VIII
avalia-t
2. Estrategias de búsqueda bibliográfica
MEDLINE 1966-2001
1
exp Lung Diseases/
355664
2
exp EMPHYSEMA/
4254
3
exp Lung Diseases, Obstructive/ or chronic obstructive pulmonary
disease.mp.
90185
4
1 or 2 or 3
359847
5
exp PNEUMONECTOMY/
10142
6
lung volume reduction surgery.mp.
7
5 OR 6
10222
8
4 or 7
7468
9
336
limit 8 to (human and (clinical trial or clinical trial, phase i or clinical
trial, phase ii or clinical trial, phase iii or clinical trial, phase iv or
controlled clinical trial or meta analysis or multicenter study or
randomized controlled trial or technical report))
223
MEDLINE 1996-2001 (NO CANCER)TIPOS DE ESTUDIOS
1
CASE-CONTROL STUDIES/ or MULTICENTER STUDIES/ or COHORT
STUDIES/ or CROSS-OVER STUDIES/ or PROSPECTIVE STUDIES/ or
CROSS-SECTIONAL STUDIES/ or RETROSPECTIVE STUDIES/ or
EPIDEMIOLOGIC STUDIES/ or EVALUATION STUDIES/ or FEASIBILITY
STUDIES/ or FOLLOW-UP STUDIES/ or INTERVENTION STUDIES/ or
LONGITUDINAL STUDIES/
696255
2
Comparative Study/
949459
3
exp Lung Diseases/
355664
4
exp EMPHYSEMA/
4254
5
exp Lung Diseases, Obstructive/ or chronic obstructive pulmonary
disease.mp.
90185
6
exp PNEUMONECTOMY/
10142
7
lung volume reduction surgery.mp.
336
98
Anexos
8
1 or 2
1513913
9
3 or 4 or 5
359847
10
6 or 7
10222
11
9 and 10
7468
12
8 and 11
1871
13
limit 12 to human
1857
14
Exp Neoplasms/ or cancer.mp.
15
Exp Lung Neoplasms/ or lung cancer.mp.
16
14 or 15
1362340
17
13 not 16
648
1362340
86767
MEDLINE (NO CANCER) RANDOMIZED
1
Exp Lung Diseases/
355664
2
Exp EMPHYSEMA/ or exp PULMONARY EMPHYSEMA/
12858
3
Exp Lung Diseases, Obstructive/
88954
4
CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE.mp.
5
1 or 2 or 3 or 4
359847
6
Exp PNEUMONECTOMY/
10142
7
LUNG VOLUME REDUCTION SURGERY.mp.
8
6 or 7
10222
9
5 and 8
7468
10
limit 9 to human
7373
11
limit 10 to (clinical trial or clinical trial, phase i or clinical trial, phase
ii or clinical trial, phase iii or clinical trial, phase iv or controlled
clinical trial or meta analysis or multicenter study or randomized
controlled trial)
12
Neoplasms/ or CANCER.mp.
394906
13
Exp Lung Neoplasms/ or LUNG CANCER.mp.
86767
14
12 or 13
6348
336
223
440322
99
avalia-t
15
11 not 14
62
EMBASE 1980-2001
1
Exp Lung Disease/
182129
2
Exp EMPHYSEMA/ or exp LUNG EMPHYSEMA/
7070
3
Exp Chronic Obstructive Lung Disease/
13088
4
1 or 2 or 3
183975
5
Exp Lung Resection/ or pneumonectomy.mp.
4510
6
lung volume reduction surgery.mp.
311
7
5 or 6
4649
8
4 and 7
3221
9
controlled study/ or exp randomized controlled trial/
10
Exp Randomized Controlled Trial/
54671
11
Exp meta analysis/ or exp randomized controlled trial/
64495
12
Exp *Clinical Trial/
6786
13
9 or 10 or 11 or 12
1207304
14
8 and 13
354
15
from 14 keep 1-354
354
1193681
EMBASE 1980-2001 (NO CANCER) ENSAYOS CLINICOS
1
Exp Lung Disease/
182411
2
Exp EMPHYSEMA/ or exp LUNG EMPHYSEMA/
7078
3
Exp Chronic Obstructive Lung Disease/
13111
4
1 or 2 or 3
184260
5
Exp Lung Resection/ or pneumonectomy.mp.
4512
6
lung volume reduction surgery.mp.
311
100
Anexos
7
5 or 6
4651
8
4 and 7
3222
9
controlled study/ or exp randomized controlled trial/
10
exp Randomized Controlled Trial/
54868
11
exp meta analysis/ or exp randomized controlled trial/
64711
12
exp *Clinical Trial/
6790
13
9 or 10 or 11 or 12
1210668
14
8 and 13
354
15
limit 14 to human
324
16
LUNG CANCER/ or CANCER/
17
exp Neoplasm/
851047
18
exp Lung Tumor/ or lung neoplasm.mp.
53666
19
16 or 17 or 18
851052
20
15 not 19
1197028
55516
87
EMBASE (NO CANCER) 1980-2001 TIPOS DE ESTUDIOS
1
exp Lung Disease/
182411
2
exp EMPHYSEMA/ or exp LUNG EMPHYSEMA/
7078
3
exp Chronic Obstructive Lung Disease/
13111
4
1 or 2 or 3
184260
5
exp Lung Resection/ or pneumonectomy.mp.
4512
6
lung volume reduction surgery.mp.
311
7
5 or 6
4651
8
4 and 7
3222
9
LUNG CANCER/ or CANCER/
55516
10
exp Neoplasm/
851047
11
exp Lung Tumor/ or lung neoplasm.mp.
53666
12
9 or 10 or 11
851052
101
avalia-t
13
8 and 12
2205
14
limit 13 to human
2157
15
8 not 12
1017
16
limit 15 to human
961
17
LONGITUDINAL STUDY/ or CASE CONTROL STUDY/ or CASE STUDY/
or PROSPECTIVE STUDY/ or RETROSPECTIVE STUDY/ or
COMPARATIVE STUDY/
18
16 and 17
81772
20
102
Anexos
3. Escalas de disnea
! Escala de la British Medical Research Council (MRC)
- Grado 1: disnea esperada dadas las características de la actividad, como un
esfuerzo extremo.
– Grado 2: incapacidad de mantener el paso con otras personas, cuando suben
escaleras o cuestas ligeras.
– Grado 3: incapacidad de mantener el paso caminando en llano con otras
personas de la misma edad y constitución.
– Grado 4: aparición de disnea durante la realización de actividades como subir un
piso o caminar 100 m en llano.
– Grado 5: disnea de reposo o durante la realización de las actividades de la vida
diaria.
! Índice de disnea basal de Mahler (BDI)
A) Magnitud de la tarea
– Grado 4: disnea sólo con actividad extraordinaria como carga pesada o carga
ligera en pendiente. Sin disnea con tareas ordinarias.
– Grado 3: disnea con actividades mayores, como pendientes pronunciadas, más
de 3 tramos de escaleras, carga moderada sobre nivel.
– Grado 2: disnea con actividades moderadas como pendientes ligeras, menos de
3 tramos de escaleras, carga leve sobre nivel.
– Grado 1: disnea de pequeños esfuerzos, paseando, lavándose o estando de pie.
– Grado 0: disnea de reposo, sentado o acostado.
B) Incapacidad funcional
– Grado 4: no incapacitado; realiza sus actividades y ocupaciones sin disnea.
– Grado 3: ligera incapacidad; reducción, aunque no abandono de alguna
actividad habitual.
103
avalia-t
– Grado 2: moderada incapacidad; abandono de alguna actividad habitual debido
a disnea.
– Grado 1: severa incapacidad; ha abandonado gran parte de sus actividades
habituales a causa de la disnea.
– Grado 0: incapacidad muy severa; ha abandonado todas sus actividades
habituales a causa de la disnea.
C) Magnitud del esfuerzo
– Grado 4: sólo los grandes esfuerzos le provocan disnea. Sin disnea de esfuerzo
ordinario.
– Grado 3: disnea con esfuerzos algo superiores al ordinario. Las tareas las puede
hacer sin descanso.
– Grado 2: disnea con esfuerzos moderados. Tareas hechas con descansos
ocasionales.
– Grado 1: disnea con pequeños esfuerzos. Tareas hechas con descansos
frecuentes.
– Grado 0: disnea de reposo, sentado o acostado.
! Índice de disnea de transición de Mahler (TDI)
A) Cambio en la magnitud de la tarea
– Grado –3: Empeoramiento marcado. Empeoramiento de dos grados o más
desde el nivel basal.
– Grado –2: Empeoramiento moderado. Empeoramiento de al menos un grado,
pero menos de dos desde el nivel basal.
– Grado –1: Empeoramiento ligero. Empeoramiento de menos de un grado desde
el nivel basal. El paciente muestra un evidente empeoramiento dentro del grado,
pero no cambia de grado.
– Grado 0: Sin cambios. Sin cambios desde el nivel basal.
– Grado +1: Mejoría ligera. Mejoría de menos de un grado desde el nivel basal.
– Grado +2: Mejoría moderada. Mejoría de al menos un grado, pero menos de dos,
desde el nivel basal.
– Grado +3: Mejoría marcada. Mejoría de dos grados o más desde el nivel basal.
104
Anexos
– Grado Z: Empeoramiento posterior por razones diferentes a la disnea. El
paciente ha disminuido su capacidad de ejercicio, pero por razones no
relacionadas con la disnea, como or ejemplo, problemas músculo-esqueléticos o
dolor torácico.
B) Cambio en la incapacidad funcional
– Grado –3: Empeoramiento marcado. Ha tenido que dejar de trabajar y además
ha abandonado completamente alguna de sus actividades habituales debido a la
disnea.
– Grado –2: Empeoramiento moderado. Ha tenido que dejar de trabajar o ha
abandonado completamente alguna de sus actividades habituales debido a la
disnea.
– Grado –1: Empeoramiento ligero. Ha tenido que cambiar a un trabajo más ligero
o ha reducido sus actividades en número o duración a causa de la disnea.
Cualquier empeoramiento menor que en las categorías anteriores.
– Grado 0: Sin cambios. Sin cambios en el estado funcional debidos a la disnea.
– Grado +1: Mejoría ligera. Capaz de volver al trabajo a ritmo reducido o
reanudación de alguna de las actividades cotidianas con más vigor que antes.
– Grado +2: Mejoría moderada. Capaz de volver al trabajo a un ritmo cercano al
usual o capaz de volver a la mayor parte de las actividades sólo con restricciones
moderadas.
– Grado +3: Mejoría marcada. Capaz de volver al trabajo al ritmo habitual y capaz
de volver a la mayoría de las actividades con solo ligera restricción debido a la
mejoría de la disnea.
– Grado Z: Empeoramiento posterior por razones diferentes a la disnea. El
paciente ha tenido que dejar de trabajar, reducir el trabajo, abandonar o reducir
las actividades por otras razones, como por ejemplo otros problemas médicos o
ha sido despedido del trabajo.
C) Cambio en la magnitud del esfuerzo
– Grado –3: Empeoramiento marcado. Severa disminución en la capacidad de
esfuerzo desde el nivel basal para eludir la disnea. Las actividades necesitan
ahora entre el 50% y el 100% más de tiempo que en el nivel basal.
– Grado –2: Empeoramiento moderado. Alguna disminución en la capacidad de
esfuerzo para eludir la disnea. Mayor necesidad de pausa con algunas actividades.
– Grado –1: Empeoramiento ligero. No necesita hacer pausas para evitar la disnea
pero hace cosas que claramente necesitan menos esfuerzo para evitar la disnea.
– Grado 0: Sin cambios. Sin cambios en la magnitud del esfuerzo para evitar la
disnea.
105
avalia-t
– Grado +1: Mejoría ligera. Capaz de hacer cosas con menos pausas y claramente
mayor esfuerzo o más rápidamente sin disnea.
– Grado +2: Mejoría moderada. Capaz de hacer cosas con menos pausas y
claramente mayor esfuerzo o más rápidamente sin disnea. Las mejoras son
mayores que en la categoría precedente pero no de mayor proporción.
– Grado +3: Mejoría marcada. Capaz de hacer cosas con mayores esfuerzos que
previamente con menos, o incluso ninguna, pausa. Por ejemplo, las actividades
pueden ser realizadas de un 50 a un 100% más rápidamente que en el nivel
basal.
– Grado Z: Empeoramiento posterior por razones diferentes a la disnea. Paciente
que ha disminuido su capacidad de ejercicio por razones diferentes a la disnea.
Por ejemplo problemas músculo-esqueléticos o dolor torácico.
106
Anexos
4. Artículos incluidos
Argenziano M, Thomashow B, Jellen PA, Rose EA, Steinglass KM, Ginsburg
ME et al. Functional comparison of unilateral versus bilateral lung volume
reduction surgery. Ann Thorac Surg 1997; 64(2): 321-7.
Bagley PH, Davis SM, O’Shea M, Coleman AM. Lung volume reduction surgery
at a community hospital. Program development and outcomes. Chest 1997;
111(6): 1552-9.
Bousamra M, Haasler GB, Lipchik RJ, Henry D, Chammas JH, Rokkas CK et
al. Functional and oximetric assessment of patients after lung reduction
surgery. J Thorac Cardiovasc Surg 1997; 113(4): 675-82.
Celli BR, Montes de Oca M, Mendez R, Stetz J. Lung reduction surgery in
severe COPD decreases central drive and ventilatory response to CO2. Chest
1997; 112(4): 902-6.
Cooper JD, Patterson GA, Sundaresan RS, Trulock EP, Yusen RD, Pohl MS et
al. Results of 150 consecutive bilateral lung volume reduction procedures in
patient with severe emphysema. J Thorac Cardiovasc Surg 1996; 112: 131930.
Cordova FG, O'Brien G, Furukawa S, Kuzma AM, Travaline J, Criner GJ.
Stability of improvements in exercise performance and quality of life
following bilateral lung volume reduction surgery in severe COPD. Chest
1997; 112(4): 907-15.
Criner GJ, Cordova FC, Furukawa S, Kuzma AM, Travaline JM, Leyenson V et
al. Prospective randomized trial comparing bilateral lung volume reduction
surgery to pulmonary rehabilitation in sever chronic obstructive pulmonary
disease. Am J Respir Crit Care Med 1999; 160: 2018-27.
Daniel TM, Chan BB, Bhaskar V, Parekh JS, Walters PE, Reeder J et al. Lung
volume reduction surgery. Case selection, operative technique, and clinical
results. Ann Surg 1996; 223(5): 526-33.
Demertzis SH, Wilkens H, Lindenmeir M, Graeter T, Schäfers HJ. Lung volume
reduction surgery for severe emphysema. J Cardiovasc Surg 1998; 39(6):
843-7.
Eugene J, Dajee A, Kayaleh R, Gogia HS, Dos Santos C, Gazzaniga AB.
Reduction pneumoplasty for patients with a forced expiratory volume in 1
second of 500 milliliters or less. Ann Thorac Surg 1997; 63 (1): 186-92.
Geddes D, Davies M, Koyama H, Hansell D, Pastorino U, Pepper J et al. Effect
of lung-volume-reduction surgery in patients with severe emphysema. N Engl
J Med 2000; 343(4): 239-45.
Gelb AF, McKenna RJ, Brenner M, Epstein JD, Zamel N. Lung function 5 yr
107
avalia-t
after lung volume reduction surgery for emphysema. Am J Respir Crit Care
Med 2001; 163 (7): 1562-6.
Hamacher J, Bloch KE, Stammberger U, Schmid RA, Laube I, Russi EW,
Weder W. Two years' outcome of lung volume reduction surgery in different
morphologic emphysema types. Ann Thorac Surg 1999; 68(5):1792-8.
Hazelrigg SR, Boley TM, Naunheim KS, Magee MJ, Lawyer C, Henkle JQ et al.
Effect of bovine pericardial strips on air leak after stapled pulmonary
resection. Ann Thorac Surg 1997; 63(6): 1573-75.
Keenan R, Landreneau RJ, Sciurba FC, Ferson PF, Holbert JM, Brown ML et al.
Unilateral Thoracoscopic surgical approach for diffuse emphysema. J Thorac
Cardiovasc Surg 1996; 111 (2): 308-16.
Keller CA, Ruppel G, Hibbett A, Osterloh J, Naunheim K. Thoracoscopic lung
volume reduction surgery reduces dyspnea and improves exercise capacity in
patients with emphysema. Am J Respir Crit Care Med 1997; 156(1): 60-7.
Ko CY, Waters PF. Lung volume reduction surgery: a cost and outcomes
comparison of sternotomy versus thoracoscopy. Am Surg 1998; 64(10):
1010-3.
Kotloff RM, Tino G, Bavaria JE, Palevsky HI, Hansen-Flaschen J, Wahl PM et
al. Bilateral lung volume reduction surgery for advanced emphysema. A
comparison of median sternotomy and thoracoscopic approaches. Chest
1996; 110(6): 1399-406.
Malthaner RA, Miller JD. Lung volume reduction surgery: results of a
Canadian pilot study. Canadian Lung Volume Reduction Surgery Study Group.
Can J Surg 2000; 43(5): 377-83.
McKenna RJ, Brenner M, Gelb AF, Mullin M, Singh N, Peters H et al. A
randomized, prospective trial of stapled lung reduction versus laser
bullectomy for diffuse emphysema. J Thorac Cardiovasc Surg 1996; 111(2):
317-22.
Miller JI, Lee RB, Mansour KA. Lung volume reduction surgery: lessons
learned. Ann Thorac Surg 1996; 61(5): 1464-9.
Moy ML, Ingenito EP, Mentzer SJ, Evans RB, Reilly JJ. Health-related quality of
life improves following pulmonary rehabilitation and lung volume reduction
surgery. Chest 1999; 115(2): 383-9.
Naunheim KS, Keller CA, Krucylak PE, Singh A, Ruppel G, Osterloh JF.
Unilateral video-assisted thoracic surgical lung reduction. Ann Thorac Surg
1996; 61(4): 1092-8.
Norman M, Hillerdal G, Orre L, Jorfeldt L, Larsen F, Cederlund K, Zetterberg G,
Unge G. Improved lung function and quality of life following increased elastic
recoil after lung volume reduction surgery in emphysema. Respir Med 1998;
92: 653-8.
108
Anexos
Pompeo E, Marino M, Nofroni I, Matteucci G, Mineo TC. Reduction
pneumoplasty versus respiratory rehabilitation in severe emphysema: a
randomized study. Ann Thorac Surg 2000; 70: 948-54.
Sciurba FC, Rogers RM, Keenan RJ, Slivka WA, Gorcsan J, Ferson PF et al.
Improvement in pulmonary function and elastic recoil after lung-reduction
surgery for diffuse emphysema. N Engl J Med 1996; 334 (17): 1095-9.
Serna DL, Brenner M, Ossan KE, McKenna RJ, Chen JC, Fischel RJ et al.
Survival after unilateral versus bilateral lung volume reduction surgery for
emphysema. J Thorac Cardiovasc Surg 1999; 118(6): 1101-9.
Stammberger U, Thurnheer R, Bloch KE, Zollinger A, Schmid RA, Russi EW et
al. Thoracoscopic bilateral lung volume reduction for diffuse pulmonary
emphysema. Eur J Cardiothorac Surg. 1997; 11(6): 1005-10.
Stammberger U, Klepetko W, Stamatis G, Hamacher J, Schmid RA, Wisser W
et al. Buttressing the staple line in lung volume reduction surgery: a
randomized three-center study. Ann Thorac Surg 2000; 70(6): 1820-5.
Tan AL, Unruh HW, Mink SN. Lung volume reduction surgery for the
treatment of severe emphysema: a study in a single Canadian institution.
Can J Surg 2000; 43(5): 369-76.
Travaline JM, Furukawa S, Kuzma AM, O’Brien GM, Criner GJ. Bilateral apical
vs nonapical stapling resection during lung volume reduction surgery. Chest
1998; 114(4): 981-7.
109
avalia-t
5. Artículos excluidos
Cita
Causa de exclusión
Brenner M, McKenna RJ, Chen JC, Osann Duplicación de pacientes.
K, Ledford P, Gelb A et al. Survival
following bilateral staple lung volume
reduction surgery for emphysema. Chest
1999; 115(2): 390-6.
Brenner M, McKenna RJ, Gelb AF, Resultados no apropiados para nuestro
Fischel RJ, Yoong B, Huh J et al. Dyspnea estudio.
response
following
bilateral
thoracoscopic staple lung volume
reduction surgery. Chest 1997; 112(4):
916-23.
Brenner M, McKenna RJ, Gelb AF, Duplicación de pacientes.
Fischel RJ, Wilson AF. Rate of FEV1
change following lung volume reduction
surgery. Chest 1998; 113(3): 652-9.
Bloch KE., Li Y, Zhang J, Bingisser R, Resultados no apropiados para nuestro
Kaplan V, Weder W, Russi E. Effect of estudio.
surgical lung volume reduction on
breathing patterns in severe pulmonary
emphysema. Am J Respir Crit Care Med
1997; 156: 553-60.
Chatila W, Furukawa S, Criner GJ. Acute Estudio retrospectivo.
respiratory failure after lung volume
reduction surgery. Am J Respir Crit Care
Med 2000; 162: 1292-6.
Cooper JD, Trulock EP, Triantafillou AN, Pacientes
Patterson GA, Pohl MS, Deloney PA et posterior.
al. Bilateral pneumectomy (volume
reduction) for chronic obstructive
pulmonary disease. J Thorac Cardiovasc
Surg 1995; 109: 106-19.
incluidos
en
Fischel RJ, McKenna, Gelb A, Singh N, Duplicación de pacientes.
Brenner M. Insight on emphysema. The
first 300 cases of surgical treatment.
West J Med 1998; 169: 74-7.
Gaissert HA, Trulock EP, Cooper JD, Estudio retrospectivo.
Sundaresan
RS,
Pattersin
GA.
Comparison of early functional results
110
un
estudio
Anexos
Cita
Causa de exclusión
after volume reduction or lung
transplantation for chronic obstructive
pulmonary disease. J Thorac Cardiovasc
Surg 1996; 111(2): 296-307.
Gelb AF, Brenner M, McKenna RJ, Zamel Disponibles estudios posteriores en el
N, Fischel R, Epstein JD. Lung function seguimiento.
12 months following emphysema
resection. Chest 1996; 110(6): 1407-15.
Gelb AF, Brenner M, McKenna RJ, Disponibles estudios posteriores en el
Fischel R, Zamel N, Schein MJ. Serial seguimiento.
lung function and elastic recoil 2 years
after lung volume reduction surgery for
emphysema. Chest 1998; 113(6): 1497506.
Gelb AF, McKenna RJ, Brenner M, Schein Disponible un estudio posterior en el
MJ, Zamel N, Fischel R. Lung function 4 seguimiento.
years after lung volume reduction
surgery for emphysema. Chest 1999;
116:1608-15.
Gelb AF, McKenna RJ, Brenner M, Seguimiento inadecuado.
Fischel R, Zamel N. Lung function after
bilateral lower lobe lung volume
reduction surgery for alpha1-antitrypsin
emphysema. Eur Respir J 1999; 14(4):
928-33.
Kotloff RM, Tino G, Palevsky HI, Hansen- Duplicación de
Flaschen J, Wahl BA, Kaiser LR et al. retrospectivo.
Comparison of short-term functional
outcomes following unilateral and
bilateral lung volume reduction surgery.
Chest 1998; 113(4): 890-5.
pacientes.
Lowdermilk GA, Keenan RJ, Landreneau Estudio retrospectivo.
RJ, Hazelrigg SR, Bavaria JE, Kaiser LR
et al. Comparison of clinical results for
unilateral and bilateral thoracoscopic
lung volume reduction. Ann Thorac Surg
2000; 69(6): 1670-4.
111
Estudio
avalia-t
Cita
Causa de exclusión
Miller JD, Malthaner RA, Goldsmith CH, Duplicación de pacientes.
Cox G, Higgins D, Stubbing D et al. Lung
volume reduction for emphysema and
the Canadian Lung Volume Reduction
Surgery (CLVR) Project. Can Respir J
1999; 6(1): 26-32.
Naunheim KS, Hazelrigg SR, Kaiser LR, Estudio retrospectivo. Sospecha
Keenan RJ, Bavaria JE, Landreneau RJ et duplicación de pacientes.
al.
(2000).
Risk
analysis
for
thoracoscopic lung volume reduction: a
multi-institutional experience. Eur J
Cardio-Thorac Surg 2000; 17(6): 673-9.
de
Naunheim KS., Kaiser LR, Bavaria JE, Estudio retrospectivo.
Hazelrigg SR, Magee MJ, Landreneau RJ
et al. Long-term survival after
thoracoscopic lung volume reduction: a
multiinstitutional review. Ann Thorac
Surg 1999, 68(6): 2026-32.
O’Brien GM, Furukawa S, kuzma AM, Resultados no apropiados para nuestro
Cordova F, Criner GJ. Improvements in estudio.
lung function, exercise, and quality of
life in hypercapnic COPD patients after
lung volume reduction surgery. Chest
1999; 115(1): 75-84.
Wakabayashi A. Thoracoscopic laser Estudio retrospectivo.
pneumoplasty in the treatment of
diffuse bullous emphysema. Ann Thorac
Surg 1995; 60: 936-42.
Weder W, Thurnheer R, Stammberger U, Estudio retrospectivo.
Bürge M, Russi E, Bloch KE. Radiologic
emphysema morphology is associated
with outcome after surgical lung volume
reduction. Ann Thorac Surg 1997; 64:
313-9.
Wiser W, Tschernko E, Senbaklavaci Ö, Estudio retrospectivo.
Kontrus M, Wanke T, Wolner E et al.
Functional improvement after volume
reduction:
sternotomy
versus
videoendoscopic approach. Ann Thorac
Surg 1997; 63:822-7.
112
Anexos
113
avalia-t
6. Calidad de la evidencia científica según Jovell y Navarro-Rubio*
Nivel
I
II
III
IV
V
VI
VII
VIII
IX
Tipo de diseño
Metaanálisis de
aleatorizados
ensayos
Condiciones de
rigurosidad científica
controlados
y No heterogeneidad
Diferentes técnicas de
análisis
Metaregresión
Megaanálisis
Calidad de los estudios
Ensayo controlado y aleatorizado de muestra Evaluación
del
poder
grande
estadístico
Multicéntrico
Calidad del estudio
Ensayo controlado y aleatorizado de muestra Evaluación
del
poder
pequeña
estadístico
Calidad del estudio
Ensayo
prospectivo
controlado
no Controles coincidentes en
aleatorizado
el tiempo
Multicéntrico
Calidad del estudio
Ensayo
prospectivo
controlado
no Controles históricos
aleatorizado
Calidad del estudio
Estudios de cohorte
Multicéntrico
Apareamiento
Calidad del estudio
Estudios de casos y controles
Multicéntrico
Calidad del estudio
Series clínicas no controladas
Multicéntrico
Estudios
descriptivos:
vigilancia
epidemiológica, encuestas, registros, bases
de datos
Comités de expertos
Anécdotas o casos únicos
*Jovell AJ, Navarro-Rubio MD. Evaluación de la evidencia científica. Med Clin
1995; 105: 740-3.
114