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Nocardiosis pulmonar : Diagnóstico
radiológico mediante tomografía
computerizada
Servicio de Radiología- Hospital General de Castellón
Sandra García Coquillat, Silvia Ambit Capdevila, Eduardo Sáez Valero, Juan
Martínez Fornés, María Lafarga Traver, Fernanada Bordón Ferré
OBJETIVOS:
• La nocardiosis es una infección bacteriana grave y poco frecuente
causada por especies del género Nocardia. Este germen es un
contaminante del suelo y penetra en el organismo por inhalación. En
general se comporta como un microorganismo oportunista; saprofito
de la piel y del tracto respiratorio superior, y causando infección en el
huésped inmunodeprimido, bien por enfermedad sistémica o por
tratamiento corticoideo o inmunosupresor. También puede ocurrir en
pacientes sin enfermedad concurrente.
• En los últimos años se ha observado un aumento en la incidencia de
nocardiosis pulmonar, probablemente debido al mayor número de
pacientes sometidos a terapia inmunosupresora y a que se
diagnostican más casos por una mejoría en el diagnóstico.
• Nuestro objetivo es describir los hallazgos radiológicos mediante TC
en la nocardiosis pulmonar y valorar su contribución al diagnóstico.
MATERIAL Y MÉTODOS
• Estudio retrospectivo de pacientes ingresados en nuestro hospital
con diagnóstico de nocardiosis pulmonar durante los años 20072009
• En total 9 pacientes, 5 hombres y 4 mujeres, de edades entre 49 y
88 años (media: 69 años)
• En todos ellos el diagnóstico de infección por nocardia se confirmó
microbiológicamente mediante aislamiento de dicha bacteria en
muestras de origen respiratorio:
o Nocardia asteroides en lavado
broncoscopia, y en esputo
o Nocardia farcinica en esputo
o Nocardia nova en biopsia pleural
broncoalveolar
y
broncoaspirado
tras
MATERIAL Y MÉTODOS
•
Revisamos las historias clínicas de todos los pacientes y comprobamos
la existencia de enfermedad subyacente o condición predisponente a la
infección por nocardia en todos los casos:
o 7
pacientes padecían enfermedad pulmonar subyacente y recibían
tratamiento con corticoides (3 por EPOC, 2 por asma extrínseca y 2 por
fibrosis pulmonar)
o 1 paciente había recibido tratamiento inmunosupresor por miastenia
gravis.
o 1 paciente padecía de enolismo crónico
– En todos ellos las manifestaciones clínicas fueron inespecíficas
(ver tabla)
•
Todos los pacientes disponían de radiografía simple y TC torácica. Ésta
última se indicó cuando la clínica, infecciosa en la mayoría de los
casos, y/o hallazgos en radiografía simple, no se resolvían en el tiempo
esperado tras tratamiento empírico.
Enfermedad
subyacente
/factor de riesgo
Clínica
Hallazgos TC
Diagnóstico
Caso1
Miastenia gravis
Tratamiento
inmunosupresor
Disnea
Derrame pleural
Nódulos pulmonares
Biopsia pleural
Nocardia nova
Caso2
EPOC.
Tratamiento
corticoideo
Fiebre y expectoración
Nódulos pulmonares
y subpleurales
Esputo
N. asteroides
Caso3
Asma
extrínseca.
Tratamiento
con
corticoides
Fiebre y tos productiva
Consolidación
parenquimatosa
Derrame pleural
Esputo.
N. asteroides
Caso4
Fibrosis
pulmonar.
Tratamiento
corticoideo
Infección respiratoria
complicada con shock
sético
Consolidación
parenquimatosa
bilateral.
Derrame pleural
Esputo
N. asteroides
Caso5
Fibrosis pulmonar.
Tratamiento
esteroideo
Disnea
y
productiva
Nódulos cavitados
Lavado
broncoalveolar
broncoscopia.
N. asteroides
Caso6
EPOC.
Tratamiento
corticoideo
Disnea, fiebre, y tos
productiva
Nódulos pulmonares
y
subpleurales,
algunos cavitados
Broncoaspirado
broncoscopia
N. asteroides
Caso7
Asma
bronquial.
Tratamiento
corticoideo
Dolor torácico.
Fiebre
Derrame pleural
Esputo
N. Farcinica
Caso8
TBC residual
EPOC
Infección respiratoria
Consolidación
parenquimatosa
Bronquiectasias
Esputo
N. asteroides
Caso9
Enolismo crónico
Síndrome
constitucional
Masas y
cavitados
Lavado
broncoalveolar.N.
tos
nódulos
tras
tras
RESULTADOS
• Los hallazgos de la TC han sido muy variados:
 Áreas de consolidacoión parenquimatosa en el 45% de los
pacientes
 Derrame pleural en el 45%
 Masas o nódulos cavitados en el 33%
 Múltiples nódulos pulmonares y subpleurales en el 23%
 Bronquiectasias en el 11%
CASO 1
85 años, fibrosis pulmionar, en tratamiento
esteroideo , clínica de infección respiratoria con mala
evolución. Ingreso en UCI.
TC: Áreas de consolidación parenquimatosa con
broncograma aéreo en ambos hemitórax y derrame
pleural bilateral. Mayor afectación derecha
Diagnóstico: Aislamiento de N asteroides en varias
muestras de esputo
CASO 2
76 años, EPOC en tratamiento corticoideo, clínica
infecciosa sin respuesta a tratamiento antibiótico empírico.
TACAR: Nódulos pulmonares y subpleurales mal definidos
de distribución difusa y bilateral, algunos cavitados
Diagnóstico: Aislamiento de nocardia asteroide en
broncoaspirado
CASO 3
Abril 2009
A.
Julio 2009
B.
71 años, TBC residual y EPOC
Ingreso en Abril 2009 por neumonía basal derecha
A) TC: Infiltrado nodular centrolobulillar en lóbulo inferior derecho
Dado de alta. Desde entonces, tos y expectoración amarillenta.
Ingreso 3 meses más tarde, en Julio 2009, por empeoramiento clínico
B) TC: Empeoramiento radiológico. Evolución a consolidación parenquimatosa que
engloba bronquiectasias de tracción
Diagnóstico: N. asteroides en cultivos seriados de esputo.
Mejoría clínica tras tratamiento específico
CASO 4
49 años, enolismo crónico, disnea y
síndrome constitucional.
TC (Octubre) : Nódulos bien definidos
en lóbulo superior izquierdo y
segmento superior de lóbulo inferior
derecho.
31 de octubre 2009
TC (Noviembre): Progresión en el
número y en el tamaño de los nódulos
pulmonares. Cavitación en alguno de
ellos.
14 noviembre 2009
Diagnóstico de sospecha: Metástasis
pulmonares
Biopsia pulmonar transtorácica:
negativo para células malignas
Lavado broncoalveolar: Aislamiento
de nocardia asteroides
30 marzo 2010
Tras tratamiento específico, curación
completa
TC(Marzo 2010): Parénquima
pulmonar normal
RESULTADOS
• Tras los resultados de la TC torácica , no se sospecha infección por
nocardia en ningún caso. En un caso, la sospecha fue de metástasis
pulmonares y en el resto, infección pulmonar por otros gérmenes
oportunistas, sobre todo mycobacterias.
• El diagnóstico se confirma mediante cultivo de nocardia en muestras
de origen respiratorio. Nocardia asteroides se aísla en el 78% de los
casos.
• El tiempo transcurrido desde el comienzo de los síntomas clínicos
hasta el diagnóstico definitivo y tratamiento específico fue elevado,
entre 30 y 60 días ( media 45 días)
• Tras el tratamiento específico, todos los pacientes evolucionaron
hacia la curación, aunque en un caso se dieron complicaciones
graves y requirió ingreso en unidad de cuidados intensivos.
DISCUSIÓN
• El diagnóstico de nocardiosis pulmonar es difícil:
1. Porque la incidencia de nocardia es baja comparada con la de
otros microorganismos y, a veces, los radiólogos no pensamos
en la infección por este germen
2. Por otra parte, tanto la clínica como los hallazgos radiológicos
son muy inespecíficos
3. Finalmente, el aislamiento de nocardia, que confirma el
diagnóstico, es difícil porque es un microorganismo de
crecimiento lento lo que hace que se puedan perder muestras si
no hay sospecha clínica y el microbiólogo no está avisado
DISCUSIÓN
• El retraso en el diagnóstico y tratamiento específico conlleva alta
tasa de mortalidad en casos fulminantes, que aunque en nuestro
estudio no hubo ningún caso, sí está descrito en la literatura.
• Se necesita un alto índice de sospecha , seguido de un diagnóstico
y tratamiento agresivos para obtener resultados óptimos.
CONCLUSIÓN
Por todo ello, en pacientes inmunodeprimidos con hallazgos
de TC inespecíficos (derrame pleural, consolidación del
espacio aéreo, nódulos o masa cavitadas), debemos incluir la
infección por nocardia en el diagnóstico diferencial.
BIBLIOGRAFIA
• David S. Feigin, MD. Nocardiosis of the lung: Chest Radiographics Findings
in 21 Cases. Radiology1986; 159:9-14
• Nigel Raby, Geoff Forbes. Nocardia Infection in Patients with Liver
Transplants or Chronic Liver Disease: Radiologic Findings. Radiology
1990;174:713-716
• David G. Bragg, Burton Janis. The Roentgenographic Manifestations of
pulmonary opportunistic infections. AJR April 1973
• J.M. Tirapu, M. Álvarez, J.A. Enfermedad granulomatosa crónica y
nocardiosis pulmonar. Med Clin (Barc) 1992; 99:27-29