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Bacterias aeróbicas
responsables de
infecciones de sitio
operatorio y su
sensibilidad a los
antibióticos
lencia de cepas bacterianas resistentes a múltiples antibióticos, lo cual hace más difícil el
manejo médico de estos pacientes. Se señala la necesidad de agregar, en este tipo de estudios, métodos apropiados para la investigación de anaerobios.y de mantener un programa de vigilancia de la resistencia a los
antimicrobianos.
Dra. Ana Teresa Menjívar y Dra. Leonor
Murillo de Linares(1); Lic. Ena Yolanda
González y Dr. Antonio Menjivar Tobar(2)
1) Departamento de Microbiología, Escuela
de Medicina, Universidad “Dr. José Matías
Delgado”, 2) Departamento de Cirugía,
Hospital San Rafael, Santa Tecla
PALABRAS CLAVES: Infección del sitio
operatorio (ISO), bacterias aerobias, resistencia bacteriana
INTRODUCCIÓN
R
ESUMEN: Treinta y ocho
pacientes intervenidos
quirúrgicamente en el
Hospital San Rafael, en un periodo de 6 meses, mostraron infección del sitio operatorio. La
mayoría de las infecciones se
observaron en pacientes que habían
sido
sujetos
de
apendicetomía. El examen directo de la secreción de las lesiones dio resultados positivos en
95% de los casos, observándose bacilos gram negativos, cocos
y bacilos gram positivos, los cuales no fueron aislados en todos
los casos, por lo que se postula
que los no recuperados posiblemente eran bacterias anaerobias
o bacterias inhibidas de crecer
por el uso de antimicrobianos
antes de la toma de la muestra.
De especial importancia fue la
observación de una alta preva-
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Infección del sitio operatorio (ISO) es la infección de cualquiera de los sitios en donde se
genera una herida durante un procedimiento
quirúrgico, e incluye heridas superficiales y
profundas, desde la incisión en la piel hasta el
procedimiento quirúrgico como tal(2). Estas
infecciones ocupan entre el primero y segundo lugares en frecuencia de infecciones
nosocomiales en los hospitales del mundo. La
tasa global en los hospitales de Estados Unidos de América oscila entre el 3% al 5% de
acuerdo al tipo de hospital, siendo más alto
en los centros de trauma (4). Constituyen un
serio problema de morbilidad y mortalidad en
los servicios de cirugía y complican el proceso de curación de los pacientes, hacen fracasar el procedimiento quirúrgico aplicado, aumentan los días de estancia hospitalaria y en
consecuencia incrementan los costos(6,11).
Entre los pacientes quirúrgicos, la infección del
sitio operatorio es la más frecuente de las infecciones nosocomiales (38%); de estas, 2/3
se limitan a la incisión, mientras 1/3 involucran
órganos y espacios implicados en la cirugía.
Cuando los pacientes con infecciones del si
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tio operatorio mueren, el 77% de las muertes
se relacionan con la infección y la mayoría
(93%) son causadas por infecciones que
involucran órganos y espacios relacionados
con el procedimiento quirúrgico(2,4). La inexistencia de ISO en pacientes con cirugía limpia
se considera internacionalmente como uno de
los mejores indicadores de la calidad de los
servicios de cirugía (6).
Nosotros estudiamos en este trabajo algunas
características de las ISO presentadas por los
pacientes del Departamento de Cirugía del
Hospital San Rafael y complementamos el reporte con el estudio de la bacteriología
aeróbica del sitio operatorio infectado y la resistencia de las bacterias aisladas a los
antibióticos utilizados en dicho hospital, a fin
de dar información al personal de salud de la
institución sobre esa patología, para que puedan prevenir su ocurrencia y dar un mejor tratamiento a los pacientes.
OBJETIVO GENERAL
Estudiar en pacientes con infección del sitio
operatorio del Departamento de Cirugía del
Hospital San Rafael, las bacterias aeróbicas
responsables de la infección y determinar, por
métodos convencionales, su resistencia a los
antibióticos del cuadro básico del hospital.
MATERIALES Y MÉTODOS
a) Población estudiada
Se trabajó con la población de pacientes mayores de 12 años, que fueron intervenidos
quirúrgicamente en el Departamento de Cirugía del Hospital Nacional San Rafael durante
los meses de marzo a agosto de 2007, que
cumplían los criterios clínicos y microbiológicos
de Infección del Sitio Operatorio(2), y que dieron consentimiento informado para participar
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en el estudio. No se incluyeron
pacientes de las áreas de oftalmología, ortopedia ni urología.
Los pacientes incluidos en el estudio fueron seleccionados por
uno de los responsables de la investigación, durante la visita
médica diaria realizada en el servicio. A los pacientes que llenaban los criterios de inclusión se
les explicó en qué consistía el
procedimiento y sus propósitos.
A aquéllos que estuvieron de
acuerdo en colaborar en el estudio, se les registró en un formulario específico, sus datos personales, tipo de procedimiento
quirúrgico, la fecha de inicio de
síntomas, la fecha en que el procedimiento fue practicado y las
características de la lesión y del
material purulento.
b) Colección de las muestras
Inmediatamente después de entrevistado el paciente, se le realizó una limpieza cuidadosa del
área de la operación. Luego, con
un hisopo estéril, se tomó secreción del fondo de la herida, el
cual fue colocado en un tubo con
medio de transporte AMIES, previamente identificado. A continuación se tomó una segunda
muestra con la cual se hicieron
2 frotis en portaobjetos, también
debidamente identificados. Dichas muestras fueron transportadas el mismo día al Laboratorio del Área Básica de la Escue-
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la de Medicina para la realización
del examen directo y cultivo.
c) Procesamiento de las muestras
Todas las muestras recibidas
fueron registradas en el Libro de
Ingreso y se les asignó un número correlativo. Los frotis fueron coloreados por el método de
Gram y examinados al microscopio con objetivo de inmersión,
anotando su morfología, reacción de Gram, cantidad relativa
de bacterias observadas y la
presencia o ausencia de células
inflamatorias. Estos resultados
fueron reportados de inmediato
al médico tratante. Los cultivos
se realizaron en medios de Mac
Conkey y Agar Sangre y se incubaron a 35ºC por 18 a 24 horas, después de lo cual se revisaron los cultivos, se anotó la
morfología y número relativo de
colonias y se estudiaron
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microscópicamente los organismos de cada
colonia y su coloración de Gram. Se hicieron
subcultivos en agar nutritivo de cada tipo de
colonia para tener cultivos puros, los cuales
fueron utilizados para la identificación de las
bacterias aisladas por métodos convencionales(3,7,14) y para el estudio de la sensibilidad a los antibióticos del cuadro básico del
Hospital San Rafael, según la técnica de Kirby
Bauer(3,7). Los milímetros de los diámetros
de inhibición alrededor de las colonias fueron
medidos e interpretados utilizando las tablas
específicas para ello. Los resultados fueron
reportados al médico tratante, de forma inmediata, para su aplicación en el manejo del paciente.
RESULTADOS
Se incluyeron en el estudio 38 pacientes con
infección de sitio operatorio, que habían sido
intervenidos quirúrgicamente en el Departamento de Cirugía del Hospital San Rafael, en
el periodo de marzo a agosto de 2007. Fueron del sexo masculino 21(54%) y del sexo
femenino 17 (46%) (Tabla I).
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Las edades variaron en el rango de 13 a 94
años, estando la mayoría (37%) comprendidos entre los 19 y 35 años, seguidos por los
de 12 a 18 años y los de 35 a 59
años (26% cada uno)(Gráfica I).
El área anatómica de la intervención fue el abdomen en 95% de los casos y pélvica
en el restante 5% (Gráfica II).
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La intervención quirúrgica que se
complicó con infección más frecuentemente
fue
la
apendicetomía, en 75% de los
casos; el trauma abdominal en 11%, la cura
de hernia y la extirpación de masa abdominal
en 5% cada una, y finalmente la plastia escrotal
en 3% (Gráfica III).
En todos los casos las lesiones
presentaron signos de inflamación: calor, rubor y dolor. La secreción estuvo presente en 34 de
los pacientes, descrita como
purulenta en 12 casos,
achocolatada en 8, verde en 2,
amarillenta en 4 y sanguinolenta en 8. No fue
descrita en 4 casos.
Todos los pacientes, excepto dos, fueron positivos al examen directo, mostrando bacilos
gram negativos en 28 casos (74%) y cocos
gram positivos en 19(50%) (Gráfica IV)
Gráfica IV
GRUPOS BACTERIANOS AISLADOS
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Doce pacientes (32%) tenían ambos grupos
bacterianos, además 5(13%) tenían bacilos
gram positivos y bacilos gram negativos, 2
(5%) tenían cocos gram positivos y bacilos
gram positivos (Gráfica V). Es preciso señalar
que algunas bacterias se observaron en el examen directo, pero
no crecieron en los cultivos y en
ningún caso se aislaron bacilos
gram positivos.
Gráfica V
COMBINACIONES DE BACTERIAS AISLADAS
Los resultados de los cultivos fueron los siguientes: se aislaron bacterias aerobias en 28
(74%) de los pacientes, 9 (24%) no mostraron
crecimiento y 1 (2%) creció
contaminado.(Gráfica VI)
Gráfica VI
RESULTADO DE CULTIVOS
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De los diferentes grupos
bacterianos predominaron en los
cultivos los bacilos gram negativos, recuperados de 21 pacientes (75% de los positivos). De
ellos 5 tuvieron infecciones mixtas de Escherichia coli, con
Morganella morganii, Pseudo-
monas aeruginosa, Proteus mirabilis,
Streptococcus grupo D y Staphylococcus
aureus. Otros bacilos gram negativos aislados
fueron Acinetobacter baumanni y Klebsiella
pneumoniae, ambos de gran importancia como
bacterias responsables de infecciones
nosocomiales, y caracterizados por altos niveles de resistencia a los antibióticos.
Gráfica VII
BACILOS GRAM NEGATIVOS AISLADOS
Los cocos gram positivos fueron
cultivados de las secreciones en
9(24%) casos, de los cuales 2,
como ya mencionamos, estaban
coexistiendo con Escherichia
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coli. Las especies de gram positivos aisladas
correspondieron a S. aureus 4 (10%), S.
epidermidis 1 (3%), Streptococcus grupo D 3
(8%) y Streptococcus alfa hemolítico (3%)
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Gráfica VIII
BACTERIAS GRAM POSITIVAS AISLADAS
Previo a la toma de la muestra 36 (95%) de
los pacientes habían recibido antibióticos, 19
(50%), 8 casos monoterapia con gentamicina,
o gentamicina combinada con otro antibiótico
en 11. De estas combinaciones las más utilizadas fueron: con metronidazol 2 casos, con
cloranfenicol 2, con amoxicilina 2, con
ciprofloxacina 2 y con metronidazol y
ciprofloxacina 3. El otro antibiótico muy utilizado fue la ciprofloxacina en 11 casos (29%)
la cual fue usada siempre combinada, con
metronidazole en 3 casos, con ceftriazona en
2, con gentamicina en 2, con metronidazole y
gentamicina en 3 y con cloranfenicol y
ampicilina en un caso. El metronidazol fue utilizado en 10 casos (26%), se usó siempre combinado, con gentamicina en 2 casos, con
ciprofloxacina en 3, con ceftriaxona en 2, y con
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ciprofloxacina y gentamicina en
3 casos. Ceftriaxona fue utilizada en 8 pacientes (21%), en
monoterapia en 2 casos, con
metronidazole en 2, con
ciprofloxacina en 2, con
clindamicina en 1 y con
cloranfenicol en un caso.
Amoxicilina fue utilizada en 7 pacientes (18%), en monoterapia
en 4 casos, con gentamicina en
2, y con ampicilina en un caso.
La resistencia de las bacterias
aisladas a los antibióticos utilizados en los pacientes fue bastante alta, a gentamicina de 33%, a
ciprofloxacina de 42%, a
amoxicilina 70% y a trimetroprim-
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sulfametoxazole de 81%. La resistencia a Imipenem fue del 3%,
lo que se explica, por ser este
último un antibiótico de uso restringido y de
alto precio, al cual la mayoría de las bacterias
no han estado expuestas.
Gráfica IX
RESISTENCIA DE LAS BACTERIAS AISLADAS
A 4 ANTIBIÓTICOS
DISCUSIÓN
La infección del sitio operatorio
continua siendo un problema
siempre presente en los hospitales con servicio de cirugía,
como se puede apreciar en este
estudio realizado en el Hospital
San Rafael, en el que se observaron 38 casos de ISO en un periodo de 6 meses La mayoría de
estos pacientes complicados habían
sido
sujetos
de
apendicetomía por apendicitis
aguda, proceso patológico que
representa un alto riesgo por el
hecho de que con frecuencia el
apéndice se ha perforado y ha
provocado una peritonitis antes
de que el paciente sea operado.
La situación se complica cuan-
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do la infección se asocia a resistencia de las
bacterias a los antimicrobianos, como se observó en este grupo de pacientes y como se
observa cada vez con mayor frecuencia en todos los hospitales del mundo (2.4,10,13), lo
que dificulta el tratamiento de los pacientes e
incrementa los costos hospitalarios, ya de por
sí aumentados por los requerimientos del tratamiento de la infección del área operatoria(7).
El personal del hospital debe estar consciente de este problema y tratar de prevenirlo mediante la vigilancia rigurosa de las infecciones
y los cuidados del paciente operado, en particular el lavado de manos y la asepsia en la
curación de las heridas.
Estudios previos realizados en el Hospital San
Rafael en 1998, en pacientes con laparotomía
exploradora de urgencia, mostró una índice
de infección de 12.5% (9). En otro estudio similar, en pacientes con cirugía electiva realiza
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da por el staff de cirujanos del mismo hospital, en el año 2001(5), el índice de infección
reportado fue de 9.5%. En el año 2004, en
pacientes con ambos tipos de cirugía, se encontró un índice de infección de 9%, superior
a lo reportado en otros países (1). Todos estos estudios mostraron una tendencia a la reducción del número de ISO, pero lamentablemente no incluyeron un estudio bacteriológico apropiado de las secreciones de las heridas, debido a limitaciones técnicas.
En este estudio, en el mismo ámbito, se realizó examen directo y cultivo de las secreciones
y fue notable la variedad de microorganismos
aislados, pero sobre todo el hecho de que muchas de las bacterias aisladas son reconocidas como nosocomiales, con un alto grado de
resistencia bacteriana(3,7,8,12,13), lo cual
pudo comprobarse en la mayoría de cepas aisladas. Pudimos apreciar que aunque prácticamente todos los pacientes habían recibido tratamiento con antibióticos, eso no había resuelto
el problema al momento del estudio. Sería muy
recomendable dar seguimiento a estos pacientes, para comprobar si al final hubo respuesta
terapéutica y solución de la infección. Éso está
en nuestros planes para futuros estudios de
monitoreo de ISO en el Hospital San Rafael.
El examen directo coincidió en buen número
de casos con la bacteria aislada, lo cual nos
indica que puede ser un procedimiento de ayuda en el manejo, sin embargo no hubo total
concordancia en los resultados ya que en
muchos casos se observaron cocos gran positivos y bacilos gram positivos que no fueron
aislados en cultivo. Es posible que estas bacterias no recuperadas representen poblaciones de bacterias inhibidas por el uso previo
de antibióticos o bacterias anaerobias, las cuales es sabido que son muy abundantes en el
intestino(8,12), localización de la intervención
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quirúrgica en la mayoría de casos de este estudio y para las
cuales no se proporcionó una atmósfera apropiada de crecimiento. Lo anterior apunta a la necesidad de colectar las muestras
antes de iniciar el uso de
antibióticos y de implementar
condiciones apropiadas para el
cultivo de anaerobios, para obtener así un mejor conocimiento
de la etiología de estas infecciones, así como para poder estudiar en estas bacterias su respuesta a los antibióticos y de esa
manera poder manejar mejor el
tratamiento del paciente.
CONCLUSIONES
Las ISO continúan siendo un
problema de salud en el Servicio de Cirugía del Hospital San
Rafael, por lo que es necesario
aumentar
la
vigilancia
epidemiológica de estas infecciones y extremar las medidas de
asepsia para su prevención.
La multirresistencia a los
antibióticos de las bacterias responsables de ISO hace indispensable realizar cultivos de todos
los casos de ISO y estudiar su
sensibilidad a los antibióticos y
en base a los resultados, racionalizar el uso de estos medicamentos en los pacientes del hospital.
Debe iniciarse la investigación
de bacterias anaeróbicas en estos pacientes, ya que con certeza tienen un papel muy impor-
Centro de Investigaciones en Ciencias y Humanidades
tante en la etiología de las ISO,
y estudiar en ellos también el fenómeno de multirresistencia
6-
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