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Síndrome compartimental crónico por ejercicio
Síndrome compartimental crónico por ejercicio
Michael J. Fraipont, MD y Gregory J. Adamson, MD
Resumen
El síndrome compartimental crónico por ejercicio es una causa poco frecuente y a menudo no detectada de dolor en las extremidades de personas que realizan actividad física de forma repetida. Para establecer el diagnóstico son esenciales una anamnesis
detallada, una exploración física cuidadosa y medir la presión compartimental. La
medición con catéter puede proporcionar información de utilidad tanto sobre la presión compartimental basal en reposo como sobre las presiones alcanzadas con el ejercicio o después de un traumatismo. Los pacientes son síndrome compartimental crónico por ejercicio generalmente no responden a ninguna modalidad de tratamiento
conservador exceptuando la interrupción por completo de las actividades que causan
los síntomas. El tratamiento quirúrgico consiste en la realización de fasciotomías de
los compartimentos afectados. Aunque puede ser difícil determinar con exactitud las
presiones compartimentales y las fasciotomías deben realizarse con cuidado, la mayor
parte de los pacientes suelen conseguir resultados funcionales satisfactorios y pueden
reincorporarse a sus actividades físicas habituales después de las fasciotomías.
J Am Acad Orthop Surg (Ed Esp) 2003;3:312-320
J Am Acad Orthop Surg 2003;11:268-276
El síndrome compartimental se
define como el aumento de presión
en un espacio osteofibroso cerrado
que ocasiona la reducción del flujo
sanguíneo y de la perfusión tisular
en el mismo, lo que ocasiona dolor
isquémico y puede lesionar los tejidos en el interior del compartimento.
El síndrome compartimental puede
ser crónico o agudo. El síndrome
compartimental crónico suele ser recidivante y se asocia con la realización repetida de ejercicio. Suele verse
en deportistas cuyo nivel de ejercicio
eleva la presión intramuscular hasta
ocasionar que los tejidos en el interior del compartimento afectado aumenten de tensión y sean dolorosos,
lo que dificulta continuar realizando
más actividad. El dolor desaparece
rápidamente con el reposo, y generalmente no se producen secuelas
permanentes en el tejido afectado. En
1962, French y Price1 documentaron
la elevación de las presiones compartimentales responsable del síndrome
compartimental crónico por ejercicio
312
(SCCE) en la tibia. Previamente, en
1956, Mavor2 había tratado con éxito
un caso de SCCE mediante una ampliación de la fascia del compartimento anterior de la pierna. Los
compartimentos anterior y lateral de
la pierna son los más frecuentemente
afectados en el SCCE, pero este síndrome se ha descrito también en los
demás compartimentos de la pierna,
el hombro, la parte superior del brazo, el antebrazo, la mano, los glúteos,
el muslo y el pie.
A diferencia del anterior, el síndrome compartimental agudo, bien
sea inducido por traumatismos o
ejercicio repetido, suele ser progresivo y requiere tratamiento urgente
para evitar que se produzcan lesiones irreversibles en los tejidos del
compartimento afectado. Los pacientes con síndrome compartimental
agudo refieren dolor intenso que aumenta con el estiramiento muscular
pasivo y no se resuelve de forma espontánea con el reposo. El desarrollo
de parestesias y palidez puede verse
seguido por la pérdida del pulso en
la parte distal de la extremidad. La
causa más frecuente de la forma típica de presentación del síndrome
compartimental agudo son los traumatismos de alta energía asociados o
no a fracturas y la reperfusión de un
miembro isquémico. En el síndrome
compartimental agudo inducido por
ejercicio, los síntomas pueden no desarrollarse hasta pasadas entre 24 y
48 horas desde el acontecimiento responsable. Este síndrome se ha descrito en la mano, el antebrazo, la pierna,
el muslo, los glúteos y el pie. En los
pocos casos que se dejan sin tratar, el
síndrome compartimental agudo
puede ocasionar necrosis muscular,
con liberación de mioglobina a la circulación vascular y posibilidad de
producir fracaso renal. El tratamiento de la necrosis muscular consiste en
rehidratar rápidamente al paciente,
revertir los déficit hidroelectrolíticos
y forzar la diuresis (manteniendo
una diuresis de 100 a 200 ml/h).3
Anatomía
Las tres áreas que se ven afectadas
con mayor frecuencia por un SCCE
son la pierna, el muslo y el antebrazo.
La pierna consta de cuatro compartimentos: anterior, lateral, posterior superficial y posterior profundo (fig. 1).
Cada uno de estos compartimentos
contiene un tronco nervioso princi-
El Dr. Fraipont es Assistant Clinical Professor,
Department of Orthopaedic Surgery, University
of Southern California, Pasadena, CA. El Dr.
Adamson es Associate Clinical Professor, Department of Orthopaedic Surgery, University of Southern California.
Copyright 2003 by the American Academy of
Orthopaedic Surgeons.
Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons (Edición Española)
62
Michael J. Fraipont, MD y Gregory J. Adamson, MD
Extensor hallucis
longus
Tibial anterior
Extensor digitorum
longus
Arteria y venas tibiales anteriores,
nervio peroneo profundo
Nervio peroneo
superficial
Tibia
Membrana interósea
Peroneo largo
Arteria y venas
peroneas
Músculo tibial
posterior
Peroneo corto
Flexor digitorum
longus
Peroné
Arteria, venas y
nervio tibial
posterior
Septo intermuscular
posterior
Músculo sóleo
Septo intermuscular
Flexor hallucis
transverso
longus
Músculo gemelo
Músculo gemelo
Nervio sural
Figura 1. Sección transversal de la parte inferior de la pierna izquierda.
pal, y existen dos compartimentos
(anterior y posterior profundo) que
albergan troncos vasculares principales, que pueden verse afectados en
caso de SCCE. El compartimento anterior contiene la arteria tibial anterior y el nervio peroneo profundo. El
compartimento lateral contiene el
nervio peroneo superficial. El compartimento posterior superficial contiene el nervio sural. El compartimento posterior profundo contiene el nervio tibial posterior y las arterias y venas tibiales posteriores y peroneas.
El muslo tiene tres compartimentos que pueden verse afectados por
un SCCE: anterior, medial y posterior
(fig. 2). El compartimento anterior
contiene el nervio femoral. El compartimento medial contiene el nervio obturador y las arterias femorales superficial y profunda. El compartimento
posterior contiene el nervio ciático.
El antebrazo tiene tres compartimentos: volar (superficial y profundo), dorsal y el llamado «grupo muscular» móvil (fig. 3). El compartimento volar contiene seis músculos responsables de la flexión, pronación y
supinación: flexor carpi radialis, flexor
pollicis longus, palmaris longus, flexor
digitorum superficialis, flexor carpi ulna-
63
ris y flexor digitorum profundus. Este
compartimento también contiene los
nervios mediano y cubital así como
las arterias radial, cubital e interósea
anterior. El compartimento dorsal
contiene el extensor pollicis brevis, extensor digitorum communis, y extensor
carpi ulnaris, así como el nervio y la
arteria interóseos posteriores y ramas
perforantes de la arteria interósea anterior. El grupo muscular móvil está
compuesto por tres músculos: brachioradialis, extensor carpi radialis longus y extensor carpi radialis brevis.
Fisiopatología
Cuando se realiza una actividad
extenuante, las fibras musculares
pueden hincharse hasta alcanzar 20
veces su tamaño en reposo, lo que
aumenta en un 20% el peso y volumen musculares.4 El aumento del
flujo sanguíneo de perfusión, la hipertrofia muscular y el aumento de
líquido intersticial en un compartimento no expansible aumenta la presión de acuerdo con la ley de Laplace
(una membrana capilar sujeta a presión interna y externa alcanza el
equilibrio en función de estas dos
fuerzas). El flujo sanguíneo muscular
se regula fundamentalmente por la
resistencia de la arteriola, que depende de la tensión sobre la pared vascular. El aumento de presión intramuscular ocasiona una reducción del flujo sanguíneo arteriolar. Aunque la
circulación no se detenga por completo, el retorno venoso se ve marcadamente reducido y algunos de los
capilares pueden ocluirse.
Cuando el flujo sanguíneo es insuficiente para satisfacer los requisitos
Músculo recto femoral
Músculo vasto intermedio
Músculo vasto medial
Músculo vasto lateral
Arteria femoral profunda
Septo intermuscular medial
Nervio femoral
Fascia lata
Arteria y vena
femorales
Músculo aproximador largo
Septo
intermuscular
lateral
Músculor Porción
corta
bíceps w
femoral q Porción
larga
Nervio ciático
Músculo
Músculo
semitendinoso semimembranoso
Ramas del nervio
obturador
Músculo grácil
Músculo aproximador corto
Músculo aproximador mayor
Septo intermuscular posterior
Figura 2. Corte transversal del muslo izquierdo, entre 10 y 15 cm por debajo del ligamento
inguinal. Nótese el septo fascial intermuscular.
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313
Síndrome compartimental crónico por ejercicio
Arteria y nervio radiales
Flexor
pollicis
longus
Palmaris
longus
Nervio mediano
Braquiorradial
Flexor superficial
de los dedos
Extensor carpi
radialis longus
Flexor carpi
ulnaris
Radio
Arteria y nervio
cubitales
Extensor carpi
radialis brevis
Flexor profundo
de los dedos
Arteria y nervio
interóseos anteriores
Membrana interósea
Cúbito
Extensor pollicis longus
Abductor pollicis
longus
Extensor
común de
los dedos
Arteria y
nervio Extensor
interóseos de los
posterior dedos
Extensor carpi ulnaris
Figura 3. Corte transversal del tercio medio del antebrazo izquierdo distal a la inserción
del pronador redondo.
reposo y presiones intramusculares
superiores a las normales con el ejercicio en comparación con individuos
normales no están del todo claras. Es
poco probable que la existencia de la
reducción de la capacidad de expansión del compartimento osteofascial
sea la única explicación de este aumento de presión, porque después
de realizar fasciotomías la presión intramuscular total en reposo suele
mantenerse por encima de la de los
individuos normales. Además, aunque las hernias de la fascia son hallazgos anatómicos que pueden tener
una cierta relevancia, este tipo de defectos no se encuentran en todos los
pacientes con SCCE. La regulación
arteriolar también podría estar implicada; sin embargo, es probable que
exista una combinación de limitaciones anatómicas que contribuya a la
presencia y gravedad del SCCE.6
Evaluación
del músculo, el paciente experimenta
dolor si continúa con su actividad.
Los síntomas del SCCE, que se origina por dicha isquemia, se deben a la
falta de una adecuada oxigenación tisular como resultado de la reducción
del retorno venoso y la insuficiente
perfusión muscular. Como los músculos reciben flujo sanguíneo únicamente durante la fase de relajación
del ejercicio, se cree que el aumento
de las presiones intracompartimentales en fase de relajación tiene una repercusión máxima sobre la isquemia
muscular. Las presiones intracompartimentales más críticas son las
que se dan cuando el músculo no
está en fase de contracción. Durante
esta fase, el equilibrio entre la presión muscular compartimental y la
presión microvascular determina si
la perfusión y, por lo tanto, la oxigenación muscular son adecuadas. La
mejor forma de reflejar estos valores
es medir la presión después del ejercicio. El paciente continuará experimentando dolor en la extremidad
afectada después del ejercicio hasta
que la presión intramuscular total se
reduzca alcanzando el nivel en el que
de nuevo el flujo sanguíneo puede
314
satisfacer las demandas de la musculatura.
En los pacientes en los que se produce un SCCE que afecta a las piernas, entre el 39% y el 46% presenta defectos de la fascia en la parte anterolateral de la pierna en comparación con
individuos asintomáticos, en los que
la incidencia es menor del 5%.4,5 Estas
hernias o defectos de la fascia suelen
tener un tamaño de 1 a 2 cm2 y se producen cerca del septo intermuscular
entre los compartimentos anterior y
lateral, con frecuencia en la salida del
nervio peroneo superficial. Esta hernia de la fascia se encuentra aproximadamente en la unión de los tercios
medio y distal de la pierna. El nervio
peroneo superficial puede verse comprimido bien por el borde de la fascia
en sí o bien por tejido muscular que
sobresalga a través del defecto. En reposo, puede no evidenciarse ninguna
anomalía, pero con el ejercicio pueden
producirse molestias a la palpación
con tumefacción. En ocasiones, puede
demostrarse un signo de Tinel en la
zona de la hernia.
Las razones por las que los pacientes con SCCE tienen un aumento
de la presión intramuscular total en
Anamnesis
Durante el ejercicio físico, los pacientes con SCCE con frecuencia notan
un dolor que inicialmente comienza
en forma de dolor sordo. Si éste se ignora y el paciente continua entrenando, aumenta hasta que la actividad tiene que interrumpirse. El comienzo y la
gravedad del dolor a menudo son predecibles y reproducibles, porque empieza a notarse aproximadamente en
el mismo momento durante la actividad practicada. Típicamente el dolor
está bien localizado en la totalidad del
compartimento afectado.
Estos pacientes experimentan una
sensación de plenitud o calambres en
el compartimento afectado cuando intentan realizar ejercicio. También
pueden quejarse de forma transitoria
de hipoestesia, parestesias o debilidad en las distribuciones sensitivas y
motoras de los troncos nerviosos en el
interior de los compartimentos afectados. En algunos casos, los pacientes
pueden haber realizado un aumento
reciente en el tiempo dedicado al entrenamiento o la intensidad del mismo que les sitúa por encima del umbral para la aparición de los síntomas.
El reposo generalmente mejora el dolor, pero se necesita un cierto tiempo
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Michael J. Fraipont, MD y Gregory J. Adamson, MD
para que se produzca una mejoría
completa, especialmente a medida
que el SCCE aumenta en gravedad.
Lo habitual es que los pacientes no experimenten persistencia del dolor el
día siguiente a menos que vuelvan a
realizar ejercicio. Como norma general, no suelen existir antecedentes
traumáticos y si el deporte se reinicia
después de haberlo abandonado un
tiempo, los síntomas suelen recidivar.
La mayor parte de los pacientes presentan síntomas bilaterales.7
Los pacientes con SCCE del antebrazo refieren sensación de tensión o
calambres asociados a debilidad en
manos y muñeca durante actividades
deportivas intensas o prensiones repetidas. Además, pueden experimentar hipoestesia y parestesias. Estos síntomas pueden afectar a las regiones tenar, interósea o hipotenar,
así como al antebrazo. Los síntomas
se resuelven con rapidez una vez que
la actividad se interrumpe, pero recidivan cuando se reinicia la actividad.
Exploración física
La exploración física de la extremidad inferior en reposo suele ser normal. Sin embargo, Rowdon y cols.8
encontraron que los deportistas con
SCCE presentan un hallazgo electromiográfico contradictorio: reducción
de la potenciación de la amplitud motora del nervio peroneo después del
ejercicio y una alteración leve de la
sensibilidad vibratoria. La inspección
y las mediciones del perímetro del
miembro suelen ser normales; sin embargo, puede apreciarse cierta atrofia
muscular si el proceso es unilateral.
La exploración física del miembro
después de una prueba de provocación con ejercicio puede mostrar dolor
a la palpación y aumento de tensión
en el compartimento afecto. Además,
puede haber hipoestesia o parestesias
asociadas en la zona distal.
En la extremidad superior, la exploración física generalmente no
muestra ni signos de atrapamiento
nervioso (como signo de Tinel en la
muñeca o el codo) ni alteraciones de
la discriminación de dos puntos. Los
resultados de los estudios neurodiagnósticos, como los estudios de conducción nerviosa y los eletromiogramas de los nervios cubital y mediano,
65
Tabla 1
Diagnóstico diferencial del síndrome compartimental crónico por ejercicio
Diagnóstico
Hallazgos
Fractura por sobrecarga Dolor a la palpación localizado directamente sobre la tibia; dolor al aplicar torsión
o flexión
Síndrome de sobrecarga Resistencia manual a la flexión plantar e inversión actibial medial (periostivas que ocasiona dolor en
titis a lo largo de las
el aspecto posteromedial de
inserciones musculala tibia distal; molestias a la
res en la tibia posteropalpación en la tibia de formedial)
ma difusa o localizada
Síndrome de dolor re- Alodinia y cambios cutáneos
tróficos
gional crónico (distrofia simpático refleja)
Tenosinovitis de los
dorsiflexores del tobillo o del tendón del tibial posterior
Síndromes de atrapamiento nervioso periférico
Estasis venoso
Trombosis venosa profunda
Radiculopatía
Dolor a la palpación tendinosa que aumenta con las
maniobras de flexión y extensión
Parestesias o hipoestesia en
una localización específica
(signo de Tinel)
Cambios cutáneos tróficos
Cordones palpables o dolor
con la flexión plantar; tumefacción en la pantorrilla
Hipoestesia, debilidad
Dolor, parestesias y frialdad
con la actividad; claudicación
Síndrome de atrapa- Dolor y frialdad; claudicación paradójica
miento de la arteria
poplítea
Vasculopatía arterial
también deberían ser normales, aunque Kutz y cols.9 publicaron un caso
con enlentecimiento de la conducción
del nervio mediano. A pesar de que
se aprecia dolor a la palpación de la
musculatura, la función muscular de
las manos y los antebrazos suele ser
normal y simétrica.
Diagnóstico diferencial
Existen varios procesos diferentes
que pueden solaparse con el diagnóstico de SCCE (tabla 1). Cuando la anamnesis, exploración física y determina-
Vol 2, N.o 5, Septiembre/Octubre 2003
Pruebas
confirmatorias
Radiografías simples, gammagrafía,
resonancia
magnética
Gammagrafía ósea,
resonancia magnética
Gammagrafía ósea
en tres fases, termografía, bloqueo
simpático
Resonancia magnética
Electromiografía,
estudios de conducción nerviosa
Ecografía Duplex
Ecografía Duplex,
venografía
EMG, exploración
del sistema nervioso central
Índice brazo-tobillo
Arteriografía
ciones de presión no son diagnósticos
de SCCE, debe considerarse la realización de otros estudios de imagen, neurofisiológicos y/o de laboratorio.
Pruebas
Equipamiento y criterios
Los pacientes con SCCE presentan
un aumento de la presión intracompartimental en la extremidad afectada
tanto en reposo como durante y después del ejercicio. La determinación
de las presiones del compartimento
315
Síndrome compartimental crónico por ejercicio
durante la realización de ejercicio es
difícil y poco práctica; las determinaciones en reposo y después del ejercicio han demostrado ser los mejores
métodos para confirmar el diagnóstico de SCCE.4,5,10-12 El tipo de ejercicio
utilizado para valorar posteriormente
la presión puede variar, pero su intensidad tiene que ser suficiente como
para inducir la aparición de síntomas.
Los siguientes métodos de determinación de la presión intracompartimental han demostrado una efectividad
equivalente, siempre que se utilicen
de forma correcta: catéter de hendidura,13 método de presión con micropunta,14 catéter de mecha,15 infusión microcapilar5 y manómetro con aguja.16
Muchos autores utilizan los criterios de Pedowitz y cols.10 para evaluar a los pacientes. Estos criterios resultan apropiados para el estudio
tanto de la extremidad superior
como de la extremidad inferior: presión en reposo ≥ 15 mm Hg, y/o presión ≥ 30 mm Hg un minuto después
de finalizar el ejercicio y/o presión
≥ 20 mm Hg cinco minutos después
de finalizar el ejercicio. Los criterios
de Whitesides y Heckman17 para el
síndrome compartimental agudo
también se han aplicado al SCCE. Se
considera que se produce isquemia
en el compartimento cuando la presión compartimental alcanza cifras
superiores a 20 mm Hg por debajo de
la tensión arterial diastólica.
Limitaciones
de las determinaciones de presión
Los factores que pueden repercutir
sobre la precisión de las determinaciones de presión son el uso apropiado del equipamiento, la colocación de
la punta del catéter en una posición
anatómicamente correcta, la profundidad de la inserción del catéter, la
posición de la extremidad durante las
determinaciones de presión y el estado de contracción del músculo. Este
último punto puede ser especialmente difícil de controlar e interpretar en
la práctica clínica. Por lo tanto, debe
prestarse atención para colocar el
miembro en una posición relajada y
definida de forma que las determinaciones sea precisas y reproducibles.
Aunque las determinaciones de la
presión en el compartimento anterior
316
Figura 4. El abordaje de incisión única alrededor del peroné proporciona acceso a todos los
compartimentos utilizando una incisión lateral. A, Se realiza una incisión cutánea en el eje
del peroné y justamente encima del mismo. B, La liberación del compartimento lateral (2)
puede realizarse bajo visualización directa tras identificar el septo intermuscular. Debe prestarse atención para respetar el nervio peroneo superficial, realizando la fasciotomía 1 cm por
detrás del septo intermuscular. C, Si resulta necesario liberar el compartimento anterior (1),
la piel se desplaza anteriormente y se realiza la fasciotomía 1 cm por delante del septo intermuscular. D, Para realizar la fasciotomía del compartimento posterior superficial (3), la piel
se desplaza posteriormente facilitando el abordaje. E, Para realizar la fasciotomía del compartimento posterior profundo (4), los compartimentos lateral y posterior superficial se separan
y se llega al compartimento posterior profundo siguiendo la membrana interósea desde la
parte posterior del peroné. (Adaptado con autorización de Rorabeck CH: A practical approach to compartment syndromes: III. Management. Instr Course Lect 1983;32:102-113.)
Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons (Edición Española)
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Michael J. Fraipont, MD y Gregory J. Adamson, MD
de la pierna son relativamente sencillas, no puede decirse lo mismo del
compartimento posterior profundo o
del llamado quinto compartimento,
del músculo tibial posterior. Cuando
se mide la presión en el compartimento posterior profundo y en el tibial
posterior, la localización exacta de la
punta del catéter puede cambiar.
Schepsis y cols.18 describieron un método de inserción medial del catéter,
paralelo a la superficie posterior de la
tibia en la unión de los tercios medio
y distal de la pierna, en el interior del
flexor largo de los dedos. Wiley y
cols.19 propusieron la inserción del catéter en el compartimento posterior
profundo bajo control ecográfico. Mollica y Duyshart20 propusieron la colocación de instrumento de medición de
la presión intracompartimental en el
compartimento medial del pie. La inserción del catéter en la extremidad
superior se realiza en función de cuál
sea el compartimento afectado.21,22
Otras modalidades de evaluación
Se están estudiando métodos alternativos para la determinación de
la presión compartimental, especialmente debido a la dificultad de medición de las presiones en el compartimento posterior profundo. Mohler
y cols.23 encontraron que los pacientes con SCCE en el compartimento
anterior presentaban mayor desoxigenación muscular durante el ejercicio y un retraso de la reoxigenación
muscular después del ejercicio en
comparación con aquellos pacientes
que no presentaban SCCE, de acuerdo con las determinaciones realizadas con espectroscopia de infrarrojos. Un método de detección del aumento de la presión compartimental
más prometedor y práctico es la resonancia magnética, que puede utilizarse en el diagnóstico del SCCE.24 El
compartimento afectado presenta
aumento de señal en las secuencias
T2 durante el ejercicio. Aunque puede ser de gran utilidad la ayuda de
un radiólogo con experiencia para interpretar estos hallazgos sutiles, la
intensidad de la señal intracompartimental puede compararse con la señal de los tejidos circundantes no
afectados por SCCE.24 La tecnología
de la tomografía computadorizada
67
con emisión de fotón único (singlephoton emission computed tomography,
SPECT) utilizando talio 201 puede
detectar la presencia de isquemia
compartimental.25
Tratamiento
El SCCE se produce cuando los
deportistas realizan actividades por
encima del umbral que pueden so-
Incisión
posteromedial
Incisión
anterolateral
Septo
intermuscular
anterior
Nervio y vena
safenos
Tibia
Figura 5. Dependiendo del número y localización de los compartimentos afectados, puede
utilizarse una o las dos incisiones de la técnica de fasciotomía con dos incisiones. A, Localización de las dos incisiones (línea punteada = incisión posteromedial). B, Sección transversal de la parte inferior de la pierna que muestra la relación entre las dos incisiones y los cuatro compartimentos. 1 = compartimento anterior, 2 = compartimento lateral, 3 = compartimento posterior superficial, 4 = compartimento posterior profundo. C, Septo intermuscular
anterior. D, La fascia se secciona para separar los compartimentos anterior y lateral. Esto
permite la visualización del nervio peroneo superficial. (Adaptado con autorización de Rorabeck CH: A practical approach to compartment syndromes: III. Management. Instr Course
Lect 1983;32:102-113.)
Vol 2, N.o 5, Septiembre/Octubre 2003
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Síndrome compartimental crónico por ejercicio
portar. Por lo tanto, el tratamiento
conservador del SCCE puede ser de
utilidad únicamente cuando el paciente esté dispuesto a cesar su actividad o reducir el nivel de actividad que produce los síntomas. Sin
embargo, es razonable ofrecerle al
paciente un plan de tratamiento en
el que se contemple cesar las actividades que provoquen los síntomas
e introducir un programa diferente
de acondicionamiento apropiado.
No obstante, dado que la mayor
parte de los pacientes con SCCE que
buscan atención médica no están
dispuestos a modificar su programa
de ejercicio, debe considerarse la
posibilidad de realizar fasciotomías
subcutáneas. Esta intervención
constituye la principal modalidad
terapéutica y consigue mejorar el
dolor y permitir que el paciente se
reincorpore por completo a su actividad.12,26
La fasciotomía de dos incisiones
asistida por endoscopia es una alternativa que se ha propuesto como técnica tan segura y eficaz como la fasciotomía con incisión única.27 Las
ventajas de la liberación endoscópica
en la extremidad inferior son que
permite el acceso a la totalidad de la
longitud del compartimento y la visualización del nervio peroneo superficial y sus ramas.27
Fasciotomía de los compartimentos
posteriores superficial y profundo
de la pierna
Los compartimentos musculares
posterior superficial, posterior profundo y del tibial posterior pueden liberarse utilizando bien una disección
Incisión cutánea
Vasto medial
Anterior
Medial
Septo
intermuscular
lateral
Técnicas quirúrgicas
La liberación quirúrgica de los
compartimentos anterior y lateral se
realiza utilizando una incisión longitudinal de 10 cm centrada sobre el
aspecto anterolateral de la pierna en
su porción media entre la cresta tibial y el peroné (fig. 4, A). Tras la
identificación del septo intermuscular anterior entre los compartimentos anterior y lateral (fig. 4, B y C),
la fascia se secciona proximalmente
y distalmente en ambos compartimentos bajo visualización directa
(fig. 4, D). Debe tenerse cuidado
para identificar el nervio peroneo
superficial antes de la liberación. La
fasciotomía debe incluir la inspección y liberación de cualquier hernia
fascial.
318
Septo
intermuscular
medial
Músculos
aproximadores
Posterior
Fasciotomía de los compartimentos
anterior y lateral de la pierna
extensa a través de un abordaje lateral (fig. 4, D y E) o más fácilmente utilizando una segunda incisión medial
de 10 cm (fig. 5). Una vez identificada
la fascia muscular, el compartimento
posterior superficial puede liberarse
directamente porque se localiza pos-
Septo intermuscular
posterior
Compartimento anterior
Incisión
Compartimento posterior
Figura 6. Fasciotomía compartimental en el muslo. A, Localización de la incisión lateral. B,
Sección transversal del muslo que muestra la apertura del compartimento anterior y la liberación del compartimento posterior a través del septo lateral intermuscular. C, Visión lateral
del muslo que muestra la técnica de fasciotomía con dos incisiones .(Las ilustraciones A y B
están adaptadas con autorización de Tarlow SD, Achterman CA, Hayhurst J, Ovadia DN:
Acute compartment syndrome in the thigh complicating fracture of the femur: A report of
three cases. J Bone Joint Surg Am 1986;68:1439-1443. La ilustración C está adaptada con autorización de Azar FM, Pickering RM: Traumatic disorders, in Canale ST [ed.]: Campbell’s
Operative Orthopaedics, ed 9. St. Louis, MO: Mosby, 1998, vol. 2, pág. 1408.)
Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons (Edición Española)
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terior a los compartimentos restantes
(fig. 5, B). Para alcanzar el compartimento posterior profundo, es necesario profundizar la disección en sentido anterior hasta alcanzar el margen
posterior de la tibia, lo que permite
evitar la vena y el nervio safeno así
como alcanzar el sóleo. El sóleo se
origina en toda la mitad proximal de
la tibia y el peroné, creando un puente del sóleo bajo el que se encuentra el
compartimento posterior profundo.
La inserción proximal del sóleo en la
tibia y el peroné debe liberarse por
completo para visualizar el compartimento posterior profundo. Además
de realizar la fasciotomía del compartimento posterior profundo, se recomienda la realización de una fasciotomía específica del compartimento del
músculo tibial posterior.11,12
La liberación del compartimento
posterior profundo de la pierna no
ha proporcionado resultados tan satisfactorios como la del compartimento posterior superficial. No existen razones claras que expliquen este
hecho. Entre las explicaciones que se
han publicado11,12,18 para justificar
esta incidencia de fracaso se citan
que los pacientes tratados no tuviesen realmente SCCE; que la fasciotomía fuese incompleta, especialmente
cuando no se identifica y libera el
músculo tibial posterior en el compartimento posterior profundo y la
formación de tejido cicatricial denso
después de la cirugía.
Fasciotomía compartimental del muslo
Tarlow y cols.28 describieron una
técnica de liberación con dos incisiones con realización de la incisión lateral en la fascia lata y la cintilla iliotibial (fig. 6, A). Tanto el compartimento anterior como el posterior
pueden abordarse mediante la liberación del septo intermuscular medial (fig. 6, B). Después de identificar
el septo intermuscular lateral entre
los compartimentos lateral y posterior, la fascia se secciona proximal y
distalmente en ambos compartimentos bajo visualización directa. Debe
tenerse cuidado para identificar y
palpar el nervio ciático. Es necesaria
una segunda incisión medial para liberar el vasto medial y el abductor.
Tras identificar el septo intermuscu-
69
lar medial entre los compartimentos
anterior y posterior, la fascia se secciona proximal y distalmente en ambos compartimentos bajo visualización directa. Deben palparse con cuidado la arteria y el nervio femoral.
Fasciotomía compartimental
del antebrazo
En la fasciotomía del compartimento superficial volar del antebrazo,
la incisión comienza justo por encima
del codo en la fosa antecubital medial
y recorre toda la longitud de la cara
volar del antebrazo de forma curvilínea hasta alcanzar la muñeca. Es importante liberar el lacertus fibroso en
el codo y el túnel del carpo en la muñeca para descomprimir el nervio mediano. También es posible liberar el
compartimento del grupo muscular
móvil a través de esta incisión, y puede hacerse si es necesario.29 En la fasciotomía del compartimento dorsal,
se realiza una incisión dorsal en línea
con la cara lateral del antebrazo que
conecte el epicóndilo lateral con la articulación radiocubital distal.
Manejo postoperatorio
Puede aplicarse hielo y elevarse la
extremidad durante 3 a 5 días después de la cirugía para mejorar el dolor y limitar la tumefacción. Deben
iniciarse ejercicios de movilidad activa inmediatamente después de la cirugía. Pueden utilizarse bastones o
un cabestrillo en función de las molestias durante los primeros días del
postoperatorio, pero debe recomendarse a los pacientes que caminen y
realicen actividades ligeras sin ayuda. En la extremidad inferior debe
iniciarse la carga en función de la tolerancia después de la realización de
fasciotomías. Puede iniciarse una actividad sin restricciones en función
de la tolerancia, habitualmente a las
3 o 4 semanas de la cirugía.
Resultados
Los resultados de las liberaciones
compartimentales parecen indicar
que la mayor parte de los pacientes
tratados de forma quirúrgica por
SCCE en la pierna experimentan un
notable alivio del dolor y están satis-
Vol 2, N.o 5, Septiembre/Octubre 2003
fechos con los resultados de la cirugía.
Las cifras de resultados satisfactorios
publicadas oscilan entre el 81 y el
100%.4,11,12,18,26,30-32 Sin embargo, los autores que han separado los resultados
de la liberación de los compartimentos anterior y posterior profundo han
identificado resultados claramente inferiores en el caso del compartimento
posterior profundo. Las cifras de éxito
publicadas en el caso de la liberación
del compartimento posterior profundo oscilan entre el 50 y el 65%.11,12,32 El
SCCE del compartimento posterior
profundo tiene un origen multifactorial, y la fasciotomía puede no corregir por completo las causas del dolor.11,12,18 Por lo tanto, estos resultados
subrayan la necesidad de realizar determinaciones de la presión compartimental antes de realizar una liberación compartimental, de forma que
puedan identificarse el compartimento o compartimentos correctos y
transmitirse al paciente unas expectativas adecuadas.
En general, los pacientes experimentan una mejoría adecuada del
dolor y se muestran satisfechos con
los resultados de la fasciotomía. En
su estudio sobre el porcentaje de mejoría subjetiva del dolor experimentado por el paciente, Howard y
cols.32 constataron que la mejoría del
dolor puede incrementarse paulatinamente con respecto al nivel preoperatorio y depende de cada individuo. Los pacientes pueden esperar
su incorporación a actividades ligeras en 2 a 4 semanas y a la actividad
completa en 4 a 6 semanas.
Complicaciones
Las complicaciones del tratamiento quirúrgico del SCCE incluyen hemorragia, infección de la herida,
atrapamiento nervioso, edema, lesión arterial, hematoma/seroma, linfocele, lesión nerviosa periférica cutánea y trombosis venosa profunda.
Su incidencia oscila entre el 4,5 y el
13%.4,11,12,19,31 Además de las complicaciones postoperatorias, se ha publicado recidiva de los síntomas en el 7
al 17% de los pacientes tras la realización de una liberación quirúrgica
compartimental.11,12,18
319
Síndrome compartimental crónico por ejercicio
Conclusiones
El SCCE recidivante se diagnostica de forma precisa cuando existen
antecedentes de dolor reproducible
con el ejercicio asociado a un aumento de la presión compartimental en
reposo y/o después del ejercicio. En
los pacientes con SCCE recidivante,
se recomienda la realización de fasciotomías para permitir el reinicio de
todas las actividades. Durante la cirugía debe prestarse especial atención a la liberación cuidadosa de los
defectos fasciales anterior y posterior
en la pierna y la liberación posterior
del músculo tibial posterior. Asímismo, cuando se realizan liberaciones
compartimentales, ya sea en el pie, la
pierna, el muslo o el antebrazo, debe
tenerse cuidado para evitar lesionar
las estructuras neurovasculares circundantes.
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Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons (Edición Española)
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