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Síndrome compartimental crónico por ejercicio Síndrome compartimental crónico por ejercicio Michael J. Fraipont, MD y Gregory J. Adamson, MD Resumen El síndrome compartimental crónico por ejercicio es una causa poco frecuente y a menudo no detectada de dolor en las extremidades de personas que realizan actividad física de forma repetida. Para establecer el diagnóstico son esenciales una anamnesis detallada, una exploración física cuidadosa y medir la presión compartimental. La medición con catéter puede proporcionar información de utilidad tanto sobre la presión compartimental basal en reposo como sobre las presiones alcanzadas con el ejercicio o después de un traumatismo. Los pacientes son síndrome compartimental crónico por ejercicio generalmente no responden a ninguna modalidad de tratamiento conservador exceptuando la interrupción por completo de las actividades que causan los síntomas. El tratamiento quirúrgico consiste en la realización de fasciotomías de los compartimentos afectados. Aunque puede ser difícil determinar con exactitud las presiones compartimentales y las fasciotomías deben realizarse con cuidado, la mayor parte de los pacientes suelen conseguir resultados funcionales satisfactorios y pueden reincorporarse a sus actividades físicas habituales después de las fasciotomías. J Am Acad Orthop Surg (Ed Esp) 2003;3:312-320 J Am Acad Orthop Surg 2003;11:268-276 El síndrome compartimental se define como el aumento de presión en un espacio osteofibroso cerrado que ocasiona la reducción del flujo sanguíneo y de la perfusión tisular en el mismo, lo que ocasiona dolor isquémico y puede lesionar los tejidos en el interior del compartimento. El síndrome compartimental puede ser crónico o agudo. El síndrome compartimental crónico suele ser recidivante y se asocia con la realización repetida de ejercicio. Suele verse en deportistas cuyo nivel de ejercicio eleva la presión intramuscular hasta ocasionar que los tejidos en el interior del compartimento afectado aumenten de tensión y sean dolorosos, lo que dificulta continuar realizando más actividad. El dolor desaparece rápidamente con el reposo, y generalmente no se producen secuelas permanentes en el tejido afectado. En 1962, French y Price1 documentaron la elevación de las presiones compartimentales responsable del síndrome compartimental crónico por ejercicio 312 (SCCE) en la tibia. Previamente, en 1956, Mavor2 había tratado con éxito un caso de SCCE mediante una ampliación de la fascia del compartimento anterior de la pierna. Los compartimentos anterior y lateral de la pierna son los más frecuentemente afectados en el SCCE, pero este síndrome se ha descrito también en los demás compartimentos de la pierna, el hombro, la parte superior del brazo, el antebrazo, la mano, los glúteos, el muslo y el pie. A diferencia del anterior, el síndrome compartimental agudo, bien sea inducido por traumatismos o ejercicio repetido, suele ser progresivo y requiere tratamiento urgente para evitar que se produzcan lesiones irreversibles en los tejidos del compartimento afectado. Los pacientes con síndrome compartimental agudo refieren dolor intenso que aumenta con el estiramiento muscular pasivo y no se resuelve de forma espontánea con el reposo. El desarrollo de parestesias y palidez puede verse seguido por la pérdida del pulso en la parte distal de la extremidad. La causa más frecuente de la forma típica de presentación del síndrome compartimental agudo son los traumatismos de alta energía asociados o no a fracturas y la reperfusión de un miembro isquémico. En el síndrome compartimental agudo inducido por ejercicio, los síntomas pueden no desarrollarse hasta pasadas entre 24 y 48 horas desde el acontecimiento responsable. Este síndrome se ha descrito en la mano, el antebrazo, la pierna, el muslo, los glúteos y el pie. En los pocos casos que se dejan sin tratar, el síndrome compartimental agudo puede ocasionar necrosis muscular, con liberación de mioglobina a la circulación vascular y posibilidad de producir fracaso renal. El tratamiento de la necrosis muscular consiste en rehidratar rápidamente al paciente, revertir los déficit hidroelectrolíticos y forzar la diuresis (manteniendo una diuresis de 100 a 200 ml/h).3 Anatomía Las tres áreas que se ven afectadas con mayor frecuencia por un SCCE son la pierna, el muslo y el antebrazo. La pierna consta de cuatro compartimentos: anterior, lateral, posterior superficial y posterior profundo (fig. 1). Cada uno de estos compartimentos contiene un tronco nervioso princi- El Dr. Fraipont es Assistant Clinical Professor, Department of Orthopaedic Surgery, University of Southern California, Pasadena, CA. El Dr. Adamson es Associate Clinical Professor, Department of Orthopaedic Surgery, University of Southern California. Copyright 2003 by the American Academy of Orthopaedic Surgeons. Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons (Edición Española) 62 Michael J. Fraipont, MD y Gregory J. Adamson, MD Extensor hallucis longus Tibial anterior Extensor digitorum longus Arteria y venas tibiales anteriores, nervio peroneo profundo Nervio peroneo superficial Tibia Membrana interósea Peroneo largo Arteria y venas peroneas Músculo tibial posterior Peroneo corto Flexor digitorum longus Peroné Arteria, venas y nervio tibial posterior Septo intermuscular posterior Músculo sóleo Septo intermuscular Flexor hallucis transverso longus Músculo gemelo Músculo gemelo Nervio sural Figura 1. Sección transversal de la parte inferior de la pierna izquierda. pal, y existen dos compartimentos (anterior y posterior profundo) que albergan troncos vasculares principales, que pueden verse afectados en caso de SCCE. El compartimento anterior contiene la arteria tibial anterior y el nervio peroneo profundo. El compartimento lateral contiene el nervio peroneo superficial. El compartimento posterior superficial contiene el nervio sural. El compartimento posterior profundo contiene el nervio tibial posterior y las arterias y venas tibiales posteriores y peroneas. El muslo tiene tres compartimentos que pueden verse afectados por un SCCE: anterior, medial y posterior (fig. 2). El compartimento anterior contiene el nervio femoral. El compartimento medial contiene el nervio obturador y las arterias femorales superficial y profunda. El compartimento posterior contiene el nervio ciático. El antebrazo tiene tres compartimentos: volar (superficial y profundo), dorsal y el llamado «grupo muscular» móvil (fig. 3). El compartimento volar contiene seis músculos responsables de la flexión, pronación y supinación: flexor carpi radialis, flexor pollicis longus, palmaris longus, flexor digitorum superficialis, flexor carpi ulna- 63 ris y flexor digitorum profundus. Este compartimento también contiene los nervios mediano y cubital así como las arterias radial, cubital e interósea anterior. El compartimento dorsal contiene el extensor pollicis brevis, extensor digitorum communis, y extensor carpi ulnaris, así como el nervio y la arteria interóseos posteriores y ramas perforantes de la arteria interósea anterior. El grupo muscular móvil está compuesto por tres músculos: brachioradialis, extensor carpi radialis longus y extensor carpi radialis brevis. Fisiopatología Cuando se realiza una actividad extenuante, las fibras musculares pueden hincharse hasta alcanzar 20 veces su tamaño en reposo, lo que aumenta en un 20% el peso y volumen musculares.4 El aumento del flujo sanguíneo de perfusión, la hipertrofia muscular y el aumento de líquido intersticial en un compartimento no expansible aumenta la presión de acuerdo con la ley de Laplace (una membrana capilar sujeta a presión interna y externa alcanza el equilibrio en función de estas dos fuerzas). El flujo sanguíneo muscular se regula fundamentalmente por la resistencia de la arteriola, que depende de la tensión sobre la pared vascular. El aumento de presión intramuscular ocasiona una reducción del flujo sanguíneo arteriolar. Aunque la circulación no se detenga por completo, el retorno venoso se ve marcadamente reducido y algunos de los capilares pueden ocluirse. Cuando el flujo sanguíneo es insuficiente para satisfacer los requisitos Músculo recto femoral Músculo vasto intermedio Músculo vasto medial Músculo vasto lateral Arteria femoral profunda Septo intermuscular medial Nervio femoral Fascia lata Arteria y vena femorales Músculo aproximador largo Septo intermuscular lateral Músculor Porción corta bíceps w femoral q Porción larga Nervio ciático Músculo Músculo semitendinoso semimembranoso Ramas del nervio obturador Músculo grácil Músculo aproximador corto Músculo aproximador mayor Septo intermuscular posterior Figura 2. Corte transversal del muslo izquierdo, entre 10 y 15 cm por debajo del ligamento inguinal. Nótese el septo fascial intermuscular. Vol 2, N.o 5, Septiembre/Octubre 2003 313 Síndrome compartimental crónico por ejercicio Arteria y nervio radiales Flexor pollicis longus Palmaris longus Nervio mediano Braquiorradial Flexor superficial de los dedos Extensor carpi radialis longus Flexor carpi ulnaris Radio Arteria y nervio cubitales Extensor carpi radialis brevis Flexor profundo de los dedos Arteria y nervio interóseos anteriores Membrana interósea Cúbito Extensor pollicis longus Abductor pollicis longus Extensor común de los dedos Arteria y nervio Extensor interóseos de los posterior dedos Extensor carpi ulnaris Figura 3. Corte transversal del tercio medio del antebrazo izquierdo distal a la inserción del pronador redondo. reposo y presiones intramusculares superiores a las normales con el ejercicio en comparación con individuos normales no están del todo claras. Es poco probable que la existencia de la reducción de la capacidad de expansión del compartimento osteofascial sea la única explicación de este aumento de presión, porque después de realizar fasciotomías la presión intramuscular total en reposo suele mantenerse por encima de la de los individuos normales. Además, aunque las hernias de la fascia son hallazgos anatómicos que pueden tener una cierta relevancia, este tipo de defectos no se encuentran en todos los pacientes con SCCE. La regulación arteriolar también podría estar implicada; sin embargo, es probable que exista una combinación de limitaciones anatómicas que contribuya a la presencia y gravedad del SCCE.6 Evaluación del músculo, el paciente experimenta dolor si continúa con su actividad. Los síntomas del SCCE, que se origina por dicha isquemia, se deben a la falta de una adecuada oxigenación tisular como resultado de la reducción del retorno venoso y la insuficiente perfusión muscular. Como los músculos reciben flujo sanguíneo únicamente durante la fase de relajación del ejercicio, se cree que el aumento de las presiones intracompartimentales en fase de relajación tiene una repercusión máxima sobre la isquemia muscular. Las presiones intracompartimentales más críticas son las que se dan cuando el músculo no está en fase de contracción. Durante esta fase, el equilibrio entre la presión muscular compartimental y la presión microvascular determina si la perfusión y, por lo tanto, la oxigenación muscular son adecuadas. La mejor forma de reflejar estos valores es medir la presión después del ejercicio. El paciente continuará experimentando dolor en la extremidad afectada después del ejercicio hasta que la presión intramuscular total se reduzca alcanzando el nivel en el que de nuevo el flujo sanguíneo puede 314 satisfacer las demandas de la musculatura. En los pacientes en los que se produce un SCCE que afecta a las piernas, entre el 39% y el 46% presenta defectos de la fascia en la parte anterolateral de la pierna en comparación con individuos asintomáticos, en los que la incidencia es menor del 5%.4,5 Estas hernias o defectos de la fascia suelen tener un tamaño de 1 a 2 cm2 y se producen cerca del septo intermuscular entre los compartimentos anterior y lateral, con frecuencia en la salida del nervio peroneo superficial. Esta hernia de la fascia se encuentra aproximadamente en la unión de los tercios medio y distal de la pierna. El nervio peroneo superficial puede verse comprimido bien por el borde de la fascia en sí o bien por tejido muscular que sobresalga a través del defecto. En reposo, puede no evidenciarse ninguna anomalía, pero con el ejercicio pueden producirse molestias a la palpación con tumefacción. En ocasiones, puede demostrarse un signo de Tinel en la zona de la hernia. Las razones por las que los pacientes con SCCE tienen un aumento de la presión intramuscular total en Anamnesis Durante el ejercicio físico, los pacientes con SCCE con frecuencia notan un dolor que inicialmente comienza en forma de dolor sordo. Si éste se ignora y el paciente continua entrenando, aumenta hasta que la actividad tiene que interrumpirse. El comienzo y la gravedad del dolor a menudo son predecibles y reproducibles, porque empieza a notarse aproximadamente en el mismo momento durante la actividad practicada. Típicamente el dolor está bien localizado en la totalidad del compartimento afectado. Estos pacientes experimentan una sensación de plenitud o calambres en el compartimento afectado cuando intentan realizar ejercicio. También pueden quejarse de forma transitoria de hipoestesia, parestesias o debilidad en las distribuciones sensitivas y motoras de los troncos nerviosos en el interior de los compartimentos afectados. En algunos casos, los pacientes pueden haber realizado un aumento reciente en el tiempo dedicado al entrenamiento o la intensidad del mismo que les sitúa por encima del umbral para la aparición de los síntomas. El reposo generalmente mejora el dolor, pero se necesita un cierto tiempo Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons (Edición Española) 64 Michael J. Fraipont, MD y Gregory J. Adamson, MD para que se produzca una mejoría completa, especialmente a medida que el SCCE aumenta en gravedad. Lo habitual es que los pacientes no experimenten persistencia del dolor el día siguiente a menos que vuelvan a realizar ejercicio. Como norma general, no suelen existir antecedentes traumáticos y si el deporte se reinicia después de haberlo abandonado un tiempo, los síntomas suelen recidivar. La mayor parte de los pacientes presentan síntomas bilaterales.7 Los pacientes con SCCE del antebrazo refieren sensación de tensión o calambres asociados a debilidad en manos y muñeca durante actividades deportivas intensas o prensiones repetidas. Además, pueden experimentar hipoestesia y parestesias. Estos síntomas pueden afectar a las regiones tenar, interósea o hipotenar, así como al antebrazo. Los síntomas se resuelven con rapidez una vez que la actividad se interrumpe, pero recidivan cuando se reinicia la actividad. Exploración física La exploración física de la extremidad inferior en reposo suele ser normal. Sin embargo, Rowdon y cols.8 encontraron que los deportistas con SCCE presentan un hallazgo electromiográfico contradictorio: reducción de la potenciación de la amplitud motora del nervio peroneo después del ejercicio y una alteración leve de la sensibilidad vibratoria. La inspección y las mediciones del perímetro del miembro suelen ser normales; sin embargo, puede apreciarse cierta atrofia muscular si el proceso es unilateral. La exploración física del miembro después de una prueba de provocación con ejercicio puede mostrar dolor a la palpación y aumento de tensión en el compartimento afecto. Además, puede haber hipoestesia o parestesias asociadas en la zona distal. En la extremidad superior, la exploración física generalmente no muestra ni signos de atrapamiento nervioso (como signo de Tinel en la muñeca o el codo) ni alteraciones de la discriminación de dos puntos. Los resultados de los estudios neurodiagnósticos, como los estudios de conducción nerviosa y los eletromiogramas de los nervios cubital y mediano, 65 Tabla 1 Diagnóstico diferencial del síndrome compartimental crónico por ejercicio Diagnóstico Hallazgos Fractura por sobrecarga Dolor a la palpación localizado directamente sobre la tibia; dolor al aplicar torsión o flexión Síndrome de sobrecarga Resistencia manual a la flexión plantar e inversión actibial medial (periostivas que ocasiona dolor en titis a lo largo de las el aspecto posteromedial de inserciones musculala tibia distal; molestias a la res en la tibia posteropalpación en la tibia de formedial) ma difusa o localizada Síndrome de dolor re- Alodinia y cambios cutáneos tróficos gional crónico (distrofia simpático refleja) Tenosinovitis de los dorsiflexores del tobillo o del tendón del tibial posterior Síndromes de atrapamiento nervioso periférico Estasis venoso Trombosis venosa profunda Radiculopatía Dolor a la palpación tendinosa que aumenta con las maniobras de flexión y extensión Parestesias o hipoestesia en una localización específica (signo de Tinel) Cambios cutáneos tróficos Cordones palpables o dolor con la flexión plantar; tumefacción en la pantorrilla Hipoestesia, debilidad Dolor, parestesias y frialdad con la actividad; claudicación Síndrome de atrapa- Dolor y frialdad; claudicación paradójica miento de la arteria poplítea Vasculopatía arterial también deberían ser normales, aunque Kutz y cols.9 publicaron un caso con enlentecimiento de la conducción del nervio mediano. A pesar de que se aprecia dolor a la palpación de la musculatura, la función muscular de las manos y los antebrazos suele ser normal y simétrica. Diagnóstico diferencial Existen varios procesos diferentes que pueden solaparse con el diagnóstico de SCCE (tabla 1). Cuando la anamnesis, exploración física y determina- Vol 2, N.o 5, Septiembre/Octubre 2003 Pruebas confirmatorias Radiografías simples, gammagrafía, resonancia magnética Gammagrafía ósea, resonancia magnética Gammagrafía ósea en tres fases, termografía, bloqueo simpático Resonancia magnética Electromiografía, estudios de conducción nerviosa Ecografía Duplex Ecografía Duplex, venografía EMG, exploración del sistema nervioso central Índice brazo-tobillo Arteriografía ciones de presión no son diagnósticos de SCCE, debe considerarse la realización de otros estudios de imagen, neurofisiológicos y/o de laboratorio. Pruebas Equipamiento y criterios Los pacientes con SCCE presentan un aumento de la presión intracompartimental en la extremidad afectada tanto en reposo como durante y después del ejercicio. La determinación de las presiones del compartimento 315 Síndrome compartimental crónico por ejercicio durante la realización de ejercicio es difícil y poco práctica; las determinaciones en reposo y después del ejercicio han demostrado ser los mejores métodos para confirmar el diagnóstico de SCCE.4,5,10-12 El tipo de ejercicio utilizado para valorar posteriormente la presión puede variar, pero su intensidad tiene que ser suficiente como para inducir la aparición de síntomas. Los siguientes métodos de determinación de la presión intracompartimental han demostrado una efectividad equivalente, siempre que se utilicen de forma correcta: catéter de hendidura,13 método de presión con micropunta,14 catéter de mecha,15 infusión microcapilar5 y manómetro con aguja.16 Muchos autores utilizan los criterios de Pedowitz y cols.10 para evaluar a los pacientes. Estos criterios resultan apropiados para el estudio tanto de la extremidad superior como de la extremidad inferior: presión en reposo ≥ 15 mm Hg, y/o presión ≥ 30 mm Hg un minuto después de finalizar el ejercicio y/o presión ≥ 20 mm Hg cinco minutos después de finalizar el ejercicio. Los criterios de Whitesides y Heckman17 para el síndrome compartimental agudo también se han aplicado al SCCE. Se considera que se produce isquemia en el compartimento cuando la presión compartimental alcanza cifras superiores a 20 mm Hg por debajo de la tensión arterial diastólica. Limitaciones de las determinaciones de presión Los factores que pueden repercutir sobre la precisión de las determinaciones de presión son el uso apropiado del equipamiento, la colocación de la punta del catéter en una posición anatómicamente correcta, la profundidad de la inserción del catéter, la posición de la extremidad durante las determinaciones de presión y el estado de contracción del músculo. Este último punto puede ser especialmente difícil de controlar e interpretar en la práctica clínica. Por lo tanto, debe prestarse atención para colocar el miembro en una posición relajada y definida de forma que las determinaciones sea precisas y reproducibles. Aunque las determinaciones de la presión en el compartimento anterior 316 Figura 4. El abordaje de incisión única alrededor del peroné proporciona acceso a todos los compartimentos utilizando una incisión lateral. A, Se realiza una incisión cutánea en el eje del peroné y justamente encima del mismo. B, La liberación del compartimento lateral (2) puede realizarse bajo visualización directa tras identificar el septo intermuscular. Debe prestarse atención para respetar el nervio peroneo superficial, realizando la fasciotomía 1 cm por detrás del septo intermuscular. C, Si resulta necesario liberar el compartimento anterior (1), la piel se desplaza anteriormente y se realiza la fasciotomía 1 cm por delante del septo intermuscular. D, Para realizar la fasciotomía del compartimento posterior superficial (3), la piel se desplaza posteriormente facilitando el abordaje. E, Para realizar la fasciotomía del compartimento posterior profundo (4), los compartimentos lateral y posterior superficial se separan y se llega al compartimento posterior profundo siguiendo la membrana interósea desde la parte posterior del peroné. (Adaptado con autorización de Rorabeck CH: A practical approach to compartment syndromes: III. Management. Instr Course Lect 1983;32:102-113.) Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons (Edición Española) 66 Michael J. Fraipont, MD y Gregory J. Adamson, MD de la pierna son relativamente sencillas, no puede decirse lo mismo del compartimento posterior profundo o del llamado quinto compartimento, del músculo tibial posterior. Cuando se mide la presión en el compartimento posterior profundo y en el tibial posterior, la localización exacta de la punta del catéter puede cambiar. Schepsis y cols.18 describieron un método de inserción medial del catéter, paralelo a la superficie posterior de la tibia en la unión de los tercios medio y distal de la pierna, en el interior del flexor largo de los dedos. Wiley y cols.19 propusieron la inserción del catéter en el compartimento posterior profundo bajo control ecográfico. Mollica y Duyshart20 propusieron la colocación de instrumento de medición de la presión intracompartimental en el compartimento medial del pie. La inserción del catéter en la extremidad superior se realiza en función de cuál sea el compartimento afectado.21,22 Otras modalidades de evaluación Se están estudiando métodos alternativos para la determinación de la presión compartimental, especialmente debido a la dificultad de medición de las presiones en el compartimento posterior profundo. Mohler y cols.23 encontraron que los pacientes con SCCE en el compartimento anterior presentaban mayor desoxigenación muscular durante el ejercicio y un retraso de la reoxigenación muscular después del ejercicio en comparación con aquellos pacientes que no presentaban SCCE, de acuerdo con las determinaciones realizadas con espectroscopia de infrarrojos. Un método de detección del aumento de la presión compartimental más prometedor y práctico es la resonancia magnética, que puede utilizarse en el diagnóstico del SCCE.24 El compartimento afectado presenta aumento de señal en las secuencias T2 durante el ejercicio. Aunque puede ser de gran utilidad la ayuda de un radiólogo con experiencia para interpretar estos hallazgos sutiles, la intensidad de la señal intracompartimental puede compararse con la señal de los tejidos circundantes no afectados por SCCE.24 La tecnología de la tomografía computadorizada 67 con emisión de fotón único (singlephoton emission computed tomography, SPECT) utilizando talio 201 puede detectar la presencia de isquemia compartimental.25 Tratamiento El SCCE se produce cuando los deportistas realizan actividades por encima del umbral que pueden so- Incisión posteromedial Incisión anterolateral Septo intermuscular anterior Nervio y vena safenos Tibia Figura 5. Dependiendo del número y localización de los compartimentos afectados, puede utilizarse una o las dos incisiones de la técnica de fasciotomía con dos incisiones. A, Localización de las dos incisiones (línea punteada = incisión posteromedial). B, Sección transversal de la parte inferior de la pierna que muestra la relación entre las dos incisiones y los cuatro compartimentos. 1 = compartimento anterior, 2 = compartimento lateral, 3 = compartimento posterior superficial, 4 = compartimento posterior profundo. C, Septo intermuscular anterior. D, La fascia se secciona para separar los compartimentos anterior y lateral. Esto permite la visualización del nervio peroneo superficial. (Adaptado con autorización de Rorabeck CH: A practical approach to compartment syndromes: III. Management. Instr Course Lect 1983;32:102-113.) Vol 2, N.o 5, Septiembre/Octubre 2003 317 Síndrome compartimental crónico por ejercicio portar. Por lo tanto, el tratamiento conservador del SCCE puede ser de utilidad únicamente cuando el paciente esté dispuesto a cesar su actividad o reducir el nivel de actividad que produce los síntomas. Sin embargo, es razonable ofrecerle al paciente un plan de tratamiento en el que se contemple cesar las actividades que provoquen los síntomas e introducir un programa diferente de acondicionamiento apropiado. No obstante, dado que la mayor parte de los pacientes con SCCE que buscan atención médica no están dispuestos a modificar su programa de ejercicio, debe considerarse la posibilidad de realizar fasciotomías subcutáneas. Esta intervención constituye la principal modalidad terapéutica y consigue mejorar el dolor y permitir que el paciente se reincorpore por completo a su actividad.12,26 La fasciotomía de dos incisiones asistida por endoscopia es una alternativa que se ha propuesto como técnica tan segura y eficaz como la fasciotomía con incisión única.27 Las ventajas de la liberación endoscópica en la extremidad inferior son que permite el acceso a la totalidad de la longitud del compartimento y la visualización del nervio peroneo superficial y sus ramas.27 Fasciotomía de los compartimentos posteriores superficial y profundo de la pierna Los compartimentos musculares posterior superficial, posterior profundo y del tibial posterior pueden liberarse utilizando bien una disección Incisión cutánea Vasto medial Anterior Medial Septo intermuscular lateral Técnicas quirúrgicas La liberación quirúrgica de los compartimentos anterior y lateral se realiza utilizando una incisión longitudinal de 10 cm centrada sobre el aspecto anterolateral de la pierna en su porción media entre la cresta tibial y el peroné (fig. 4, A). Tras la identificación del septo intermuscular anterior entre los compartimentos anterior y lateral (fig. 4, B y C), la fascia se secciona proximalmente y distalmente en ambos compartimentos bajo visualización directa (fig. 4, D). Debe tenerse cuidado para identificar el nervio peroneo superficial antes de la liberación. La fasciotomía debe incluir la inspección y liberación de cualquier hernia fascial. 318 Septo intermuscular medial Músculos aproximadores Posterior Fasciotomía de los compartimentos anterior y lateral de la pierna extensa a través de un abordaje lateral (fig. 4, D y E) o más fácilmente utilizando una segunda incisión medial de 10 cm (fig. 5). Una vez identificada la fascia muscular, el compartimento posterior superficial puede liberarse directamente porque se localiza pos- Septo intermuscular posterior Compartimento anterior Incisión Compartimento posterior Figura 6. Fasciotomía compartimental en el muslo. A, Localización de la incisión lateral. B, Sección transversal del muslo que muestra la apertura del compartimento anterior y la liberación del compartimento posterior a través del septo lateral intermuscular. C, Visión lateral del muslo que muestra la técnica de fasciotomía con dos incisiones .(Las ilustraciones A y B están adaptadas con autorización de Tarlow SD, Achterman CA, Hayhurst J, Ovadia DN: Acute compartment syndrome in the thigh complicating fracture of the femur: A report of three cases. J Bone Joint Surg Am 1986;68:1439-1443. La ilustración C está adaptada con autorización de Azar FM, Pickering RM: Traumatic disorders, in Canale ST [ed.]: Campbell’s Operative Orthopaedics, ed 9. St. Louis, MO: Mosby, 1998, vol. 2, pág. 1408.) Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons (Edición Española) 68 Michael J. Fraipont, MD y Gregory J. Adamson, MD terior a los compartimentos restantes (fig. 5, B). Para alcanzar el compartimento posterior profundo, es necesario profundizar la disección en sentido anterior hasta alcanzar el margen posterior de la tibia, lo que permite evitar la vena y el nervio safeno así como alcanzar el sóleo. El sóleo se origina en toda la mitad proximal de la tibia y el peroné, creando un puente del sóleo bajo el que se encuentra el compartimento posterior profundo. La inserción proximal del sóleo en la tibia y el peroné debe liberarse por completo para visualizar el compartimento posterior profundo. Además de realizar la fasciotomía del compartimento posterior profundo, se recomienda la realización de una fasciotomía específica del compartimento del músculo tibial posterior.11,12 La liberación del compartimento posterior profundo de la pierna no ha proporcionado resultados tan satisfactorios como la del compartimento posterior superficial. No existen razones claras que expliquen este hecho. Entre las explicaciones que se han publicado11,12,18 para justificar esta incidencia de fracaso se citan que los pacientes tratados no tuviesen realmente SCCE; que la fasciotomía fuese incompleta, especialmente cuando no se identifica y libera el músculo tibial posterior en el compartimento posterior profundo y la formación de tejido cicatricial denso después de la cirugía. Fasciotomía compartimental del muslo Tarlow y cols.28 describieron una técnica de liberación con dos incisiones con realización de la incisión lateral en la fascia lata y la cintilla iliotibial (fig. 6, A). Tanto el compartimento anterior como el posterior pueden abordarse mediante la liberación del septo intermuscular medial (fig. 6, B). Después de identificar el septo intermuscular lateral entre los compartimentos lateral y posterior, la fascia se secciona proximal y distalmente en ambos compartimentos bajo visualización directa. Debe tenerse cuidado para identificar y palpar el nervio ciático. Es necesaria una segunda incisión medial para liberar el vasto medial y el abductor. Tras identificar el septo intermuscu- 69 lar medial entre los compartimentos anterior y posterior, la fascia se secciona proximal y distalmente en ambos compartimentos bajo visualización directa. Deben palparse con cuidado la arteria y el nervio femoral. Fasciotomía compartimental del antebrazo En la fasciotomía del compartimento superficial volar del antebrazo, la incisión comienza justo por encima del codo en la fosa antecubital medial y recorre toda la longitud de la cara volar del antebrazo de forma curvilínea hasta alcanzar la muñeca. Es importante liberar el lacertus fibroso en el codo y el túnel del carpo en la muñeca para descomprimir el nervio mediano. También es posible liberar el compartimento del grupo muscular móvil a través de esta incisión, y puede hacerse si es necesario.29 En la fasciotomía del compartimento dorsal, se realiza una incisión dorsal en línea con la cara lateral del antebrazo que conecte el epicóndilo lateral con la articulación radiocubital distal. Manejo postoperatorio Puede aplicarse hielo y elevarse la extremidad durante 3 a 5 días después de la cirugía para mejorar el dolor y limitar la tumefacción. Deben iniciarse ejercicios de movilidad activa inmediatamente después de la cirugía. Pueden utilizarse bastones o un cabestrillo en función de las molestias durante los primeros días del postoperatorio, pero debe recomendarse a los pacientes que caminen y realicen actividades ligeras sin ayuda. En la extremidad inferior debe iniciarse la carga en función de la tolerancia después de la realización de fasciotomías. Puede iniciarse una actividad sin restricciones en función de la tolerancia, habitualmente a las 3 o 4 semanas de la cirugía. Resultados Los resultados de las liberaciones compartimentales parecen indicar que la mayor parte de los pacientes tratados de forma quirúrgica por SCCE en la pierna experimentan un notable alivio del dolor y están satis- Vol 2, N.o 5, Septiembre/Octubre 2003 fechos con los resultados de la cirugía. Las cifras de resultados satisfactorios publicadas oscilan entre el 81 y el 100%.4,11,12,18,26,30-32 Sin embargo, los autores que han separado los resultados de la liberación de los compartimentos anterior y posterior profundo han identificado resultados claramente inferiores en el caso del compartimento posterior profundo. Las cifras de éxito publicadas en el caso de la liberación del compartimento posterior profundo oscilan entre el 50 y el 65%.11,12,32 El SCCE del compartimento posterior profundo tiene un origen multifactorial, y la fasciotomía puede no corregir por completo las causas del dolor.11,12,18 Por lo tanto, estos resultados subrayan la necesidad de realizar determinaciones de la presión compartimental antes de realizar una liberación compartimental, de forma que puedan identificarse el compartimento o compartimentos correctos y transmitirse al paciente unas expectativas adecuadas. En general, los pacientes experimentan una mejoría adecuada del dolor y se muestran satisfechos con los resultados de la fasciotomía. En su estudio sobre el porcentaje de mejoría subjetiva del dolor experimentado por el paciente, Howard y cols.32 constataron que la mejoría del dolor puede incrementarse paulatinamente con respecto al nivel preoperatorio y depende de cada individuo. Los pacientes pueden esperar su incorporación a actividades ligeras en 2 a 4 semanas y a la actividad completa en 4 a 6 semanas. Complicaciones Las complicaciones del tratamiento quirúrgico del SCCE incluyen hemorragia, infección de la herida, atrapamiento nervioso, edema, lesión arterial, hematoma/seroma, linfocele, lesión nerviosa periférica cutánea y trombosis venosa profunda. Su incidencia oscila entre el 4,5 y el 13%.4,11,12,19,31 Además de las complicaciones postoperatorias, se ha publicado recidiva de los síntomas en el 7 al 17% de los pacientes tras la realización de una liberación quirúrgica compartimental.11,12,18 319 Síndrome compartimental crónico por ejercicio Conclusiones El SCCE recidivante se diagnostica de forma precisa cuando existen antecedentes de dolor reproducible con el ejercicio asociado a un aumento de la presión compartimental en reposo y/o después del ejercicio. En los pacientes con SCCE recidivante, se recomienda la realización de fasciotomías para permitir el reinicio de todas las actividades. Durante la cirugía debe prestarse especial atención a la liberación cuidadosa de los defectos fasciales anterior y posterior en la pierna y la liberación posterior del músculo tibial posterior. Asímismo, cuando se realizan liberaciones compartimentales, ya sea en el pie, la pierna, el muslo o el antebrazo, debe tenerse cuidado para evitar lesionar las estructuras neurovasculares circundantes. surements: An experimental investigation using the slit catheter. J Trauma 1981;21:446-449. McDermott AG, Marble AE, Yabsley RH, Phillips MB: Monitoring dynamic anterior compartment pressures during exercise: A new technique using the STIC catheter. Am J Sports Med 1982;10:83-89. Mubarak SJ, Hargens AR, Owen CA, Garetto LP, Akeson WH: The wick catheter technique for measurement of intramuscular pressure: A new research and clinical tool. 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