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Atención Farmacéutica
en el uso de antibióticos Módulo 1
Introducción a la antibioticoterapia
Primera entrega del curso que desarrollará el manejo de antibióticos en la farmacia, los últimos
avances y pautas para una óptima atención farmacéutica. Serán cuatro módulos especiales.
En la edición 188 (agosto 2011), el cuestionario de evaluación.
Por Dr. Ricardo Juan Rey *
Antibiótico. Se denomina antibió-
cleicos: quinolonas y rifamicinas.
4) Que interfieren con precursores de la síntesis de ADN: sulfas, trimetoprima, dapsona.
5) Que actúan sobre las membranas: polimixina B, colistín y gramicidina A.
6) Antibióticos que generan r adicales libres: nitroimidazoles y nitrofuranos.
7) Con otros mecanismos de acción.
Se denomina espectro a la población de
gérmenes sensibles a un determinado antibiótico. Según su capacidad de cobertura,
los antibióticos se clasifican en antibióticos
de amplio espectro o de pequeño espectro.
Cuando se introducen modificaciones químicas en una molécula para mejorar su espectro se habla de espectro ampliado.
Los antibióticos bacteriostáticos sólo inhiben
el crecimiento de organismos, pero la elimina-
s
s
s
tico a sustancias producidas por microorganismos (bacterias, hongos, o actinomicetos)
que inhiben el crecimiento o producen la
muerte de otros gérmenes. En la actualidad,
contamos con compuestos derivados del
reino vegetal y de la síntesis química que
por extensión son también considerados
antibióticos (aunque su denominación más
apropiada sería de quimioterápicos).
Clasificación según su acción:
1) Que actúan sobre la pared bacteriana: penicilinas, aminopenicilinas, cefalosporinas, monobactámicos, carbapenems y vancomicina.
2) Que actúan sobre la síntesis proteica: tetraciclinas, aminoglucósidos, macrólidos,
lincosaminas, cloramfenicol y linezolide.
3) Que inhiben la síntesis de ácidos nu-
ción del germen depende de la capacidad del
sistema inmune del huésped. Los antibióticos
bactericidas son los que per se pueden destruir
a los microorganismos, pero se debe tener en
cuenta que sólo actúan durante el crecimiento
logarítmico de una colonia bacteriana.
Antibiograma. Es un procedimiento que
consiste en enfrentar una cepa dada con uno
o varios antibióticos para determinar su sensibilidad in vitro. No siempre la sensibilidad
in vitro se correlaciona con la sensibilidad
del germen al antibiótico in vivo. Se usan
dos técnicas para efectuar el antibiograma:
a) Técnica de difusión: se coloca dentro de
la placa donde crece la colonia un papel de
filtro, con zonas separadas impregnadas con
cada antibiótico a investigar. La presencia
de un halo claro alrededor del antibiótico
indica que el antibiótico inhibe la replicación bacteriana. Es un método cualitativo y
económico, pero impide mediciones bacteriológicas como la CIM o la CBM.
b) Técnica de dilución: se prueba un antibiótico por vez en tubos de ensayo con concentraciones crecientes de antibiótico. Si hay
turbidez, hay crecimiento bacteriano. Es costoso y lento, pero permite determinar:
- CIM (Concentración inhibitoria mínima):
es la menor concentración del fármaco con
la cual no se observa turbidez en el tubo de
cultivo. Puede expresarse como CIM 80 ó
CIM 90, lo que indica que a esa concentración de antibiótico se inhibe 80% ó 90% de
las cepas de ese tipo.
- CBM (Concentración bactericida mínima): es la menor concentración del antibiótico que reduce a 1/1000 o menos el
número de colonias visibles.
CBM/CIM: si este cociente es mayor a uno,
se considera al antibiótico bacteriostático, si
es cercano a uno se lo considera bactericida.
• Efecto postantibiótico: es la persistencia en
el tiempo del efecto de un antibiótico sobre
un germen, a pesar de que su concentración
en ese medio haya caído por debajo de su
CIM. Puede deberse a la capacidad peculiar
del antibiótico para acumularse dentro del
germen, o a que el antibiótico se deposita
en macrófagos o células del tejido conectivo, persistiendo en el sitio donde ejerce sus
efectos, aunque sus concentraciones sanguíneas no sean detectables. Se considera que
este efecto tiene significación clínica si dura
más de 6 horas. Es muy importante en los
macrólidos y en los aminoglucósidos.
• Sobreinfección: se denomina así a una infección que aparece inmediatamente luego
de un tratamiento antibiótico exitoso. El
patógeno eliminado ha permitido la proliferación de otra familia de gérmenes.
• Superinfección: es una infección agregada
a la infección original, para la cual se usa
el antibiótico. Es más común con los antibióticos de mayor espectro y con los tratamientos antibióticos prolongados. Como
ejemplo: las disbacteriosis intestinales y las
diarreas secundarias a los antibióticos.
Resistencia. Se la define como una capacidad que posee o que desarrolla el germen
de no responder ante un antibiótico, lo que
puede promover el fracaso terapéutico. Se la
cuantifica mediante el cociente entre la CIM
del germen dividido la CIM de una cepa
sensible del mismo tipo de germen (grupo
control). Si el cociente es de 2 o mayor se
considera al germen como resistente.
resistencia en los consumidores.
• Uso irracional de los antibióticos: abarca varios aspectos como el uso de antibióticos en
infecciones no bacterianas como las virosis,
el uso de antibióticos en dosis inadecuadas o
durante pocos días lo que facilita la emergencia de cepas resistentes, el uso de antibióticos
inadecuados para el foco a cubrir.
• El expendio de antibióticos sin receta ni
control médico.
• Mal control hospitalario de infecciones y de
propagación de las infecciones en el hospital.
Pared bacteriana. El componente principal
de la pared bacteriana es el peptidoglicano
o muropéptido. Esta molécula tiene un eje
longitudinal formado por polisacáridos, intercalando una N acetil-glucosamina con
un ácido N acetil murámico, unidas por
enlaces β 1- 4. Estas cadenas paralelas de
polisacáridos están unidas transversalmente
por un pentapéptido (Ala-isoglu-lis-ala-ala)
unido al ácido N acetil murámico, que establece enlaces entre las cadenas del mismo
nivel y también entre cadenas ubicadas por
encima y por debajo, lo que permite formar
un entramado que cierra y endurece al muropéptido. Además, existe una pentaglicina
que une entre si los puentes transversales.
Las principales funciones del muropéptido son:
• Proteger a las bacterias de cambios osmóticos bruscos.
• Actuar como filtro o barrera de permeabilidad.
• Es asiento de enzimas líticas, componentes antigénicos y sustancias inductoras de la virulencia.
• Determina la forma de la bacteria.
• Dispara la división celular, mediante la
formación del septum que separa a las dos
bacterias hijas.
s
s
s
La resistencia es natural o constitutiva cuando el germen expresa naturalmente resistencia al antibiótico utilizado. Se produce por:
1) Modificaciones en la permeabilidad de
la pared o de la membrana de la bacteria.
2) Inhibición del pasaje a través de porinas
de la membrana externa.
3) Interferencia con trasportadores acoplados
ubicados en la membrana citoplasmática.
4) Síntesis de enzimas o ácidos nucleicos modificados lo que impide la acción del antibiótico.
La resistencia adquirida o inducida es la
transmitida de una bacteria resistente a otra
que no lo era por: a) conjugación con pasaje de plásmidos, b) transducción mediada
por fagos, c) transformación. Por este tipo
de resistencia se puede observar:
1) Enzimas que degradan al antibiótico: pueden ubicarse en el citoplasma, en el espacio
periplasmático o ser secretados al medio extracelular. Son ejemplos las transferasas de
los aminoglucósidos o las beta lactamasas.
2) Enzimas que modifican la afinidad de
los receptores sobre los que actúa el antibiótico. Eso explica la resistencia a macrólidos, lincosamidas y estreptograminas.
3) Proteínas de extrusión: son proteínas intercambiadoras que extraen el antibiótico del
citoplasma ingresando H+ en su reemplazo.
4) Captación de enzimas modificadas que
permiten evitar la inhibición ejercida por
el antibiótico.
5) Proteínas de protección ribosomal, que impiden los efectos del antibiótico sobre el ribosoma.
Factores que agravan la resistencia bacteriana:
• El uso de antibióticos en el cuidado de
animales que son faenados para consumo.
Esos antibióticos se acumulan a nivel tisular en dosis subclínicas y pueden inducir
La síntesis del muropéptido consta de los
siguientes pasos:
- Captación externa y síntesis de la N acetil
glucosamina, que es fosforilada y luego se
une al UTP formando UDP-NAG.
- Transformación del UDP-NAG en UDPN acetil murámico por el agregado de un
grupo fosfoenolpiruvato.
- Unión del pentapéptido al UDP-NAM, formando UDP-NAM-pentapéptido, lo que se
conoce con el nombre de nucleótido de Park.
- Formación del undecaprenil-P-P-NAMNAG-pentapeptido-pentaglicina que es
traslocado hacia la capa externa de la membrana plasmática. Este paso sería mediado
por un intermediario lipídico tipo II.
- Acción de las PBP (penicilin-bindingproteins): con actividad de transglicolasa y
transpeptidasa, son enzimas serina ya que
su actividad catalítica está radicada en dicho aminoácido. Establecen los enlaces glucosídicos β 1- 4 y forman la unión cruzada
entre la pentaglicina y el pentapéptido. Este
último proceso se conoce con el nombre de
maduración del peptidoglicano.
- Hay mureína hidratasas que pueden hidrolizar parte de pared creando puntos de
crecimiento, remodelación o reparación.
- Las PBP3 forman el anillo de constricción
que separa a las dos células hijas cuando se
produce la mitosis.
Los antibióticos que actuán sobre la pared
bacteriana son:
• Beta lactámicos: interfieren con las PBPs,
lo que evita el ensamblaje final del pépti-
do-glicano e interfieren con la división
bacteriana. Incluye a las penicilinas, aminopenicilinas, cefalosporinas, aztreonam y
carbapenems.
• Glicopéptidos: se unen al intermediario lipidico tipo II, impidiendo su transferencia a la
mureína ya formada y no permiten el proceso
de maduración y crecimiento de la pared.
• Fosfomicina: inhibe la síntesis del UDPNAM.
• Bacitracina: inhibe el uso del undecoprenil- P-P.
• Cicloserina: inhibe la síntesis del UDPNAM-pentapéptido.
Síntesis proteica bacteriana. El ribosoma
de la bacteria es el sitio en el que ocurre la
síntesis proteica. Se calcula que cada bacteria contiene 20.000 ribosomas. Cada uno
está formado por:
• Una subunidad mayor de 50S formada
por ARNr de 23S y 5S.
• Una subunidad menor de 30S formada
por ARNr de 16S.
Los antibióticos que actúan sobre la síntesis proteica son:
Antibióticos que actúan en la subunidad
menor: aminoglucósidos, tetraciclinas y
espectinomicina.
Antibióticos que actúan en la subunidad
mayor: lincosamidas, macrólidos, linezolide, cloranfenicol.
* Profesor titular asociado de Medicina interna
Facultad de Medicina de la Fundación H. A. Barceló
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