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Crecimiento potencial del sector salud México
Por Luis de la Calle1
El sector salud es una de las principales actividades económicas en México y,
sin duda, uno de los de mayor crecimiento posible. Existen razones
estructurales que permiten prever un incremento en la participación del sector
salud en el PIB y una mayor asignación de recursos de la sociedad con estos
fines. Los principales motores del crecimiento del sector residen no sólo en la
posible expansión de la economía mexicana, sino en consideraciones desde el
punto de vista de la demanda del sector.
Desde el punto de vista de la demanda, la transición demográfica y la transición
epidemiológica constituyen las principales fuentes de crecimiento del sector
salud. Estas dos transiciones sumadas al incremento del poder adquisitivo de las
familias y del Estado, producto de un mejor desempeño económico, y de una
pirámide demográfica más favorable, implican que la sociedad contará con
mayores recursos para invertirlos en los servicios de salud. Queda todavía por
verse cómo la sociedad y el gobierno asignarán los crecientes recursos del
sector salud en términos de su sufragio y las instituciones proveedoras de los
mismos.
Si la economía mexicana va a ser una de las más grandes del mundo en las
próximas décadas, en algún momento debe acelerar su crecimiento promedio o
el INEGI debe corregir (como lo ha hecho ya en el pasado) sus datos históricos,
o el peso debe experimentar una apreciación sostenida, o todas las anteriores, o
una combinación de ellos.
La clave para el crecimiento de la economía, con una demografía favorable en
relación a otras economías y una estabilidad macroeconómica muy superior al
promedio, es no cometer errores graves de política pública e implementar
reformas que incrementen la competitividad.
Ante la expectativa de un mercado mucho más extenso, en una economía más
grande, es muy importante, desde el punto de vista de una empresa, conseguir
1
Ex subsecretario de Negociaciones Comerciales Internacionales en la Secretaría de Economía y actualmente Director
general y socio fundador de De la Calle, Madrazo, Mancera, S. C. (CMM).
un posicionamiento temprano con el objeto de poder capturar el crecimiento
cuando se dé y no llegar tarde a una economía de mayor tamaño pero con más
competencia.
Además de la inversión presente para capturar el crecimiento potencial futuro,
ante un crecimiento modesto, lo más importante es ganar participación de
mercado para poder crecer más rápidamente que el promedio de la industria.
Esto implica un mayor esfuerzo de comercialización y posicionamiento del
desarrollo de un portafolio atractivo de productos y de la exploración de nuevos
nichos y segmentos de mercado.
Por otro lado, aun si la economía mexicana tarda en alcanzar altas tasas de
crecimiento, es claro que los mexicanos van a dedicar una mayor proporción de
su gasto (y del gasto del gobierno) al sector salud por razones epidemiológicas,
demografías y de poder adquisitivo.
Finalmente, también hay que considerar el efecto sustitución que tendrá el
incremento en el uso de genéricos y el alcance del Seguro Popular. A primera
vista, puede preverse que la proliferación de genéricos y la posibilidad de acudir
al Seguro Popular representan una disminución del gasto familiar de bolsillo
para servicios de salud. No obstante, el abastecimiento de las medicinas puede
incrementar la demanda de servicios de salud: por un lado, si son
complementarios y por otro, si se da un efecto positivo en el ingreso que
incremente la demanda del sector. Un fenómeno similar puede suceder en el
Seguro Popular: aumentan la demanda de servicios de salud por
complementariedad y por efecto ingreso. Esto querría decir que el gasto de
bolsillo podría bajar menos que proporcionalmente que los ahorro para
genéricos y/o Seguro Popular.
En resumen, las consideraciones de demanda y de crecimiento económico
permiten prever un sector salud más grande en la economía mexicana, y por lo
tanto una expansión del sector farmacéutico.
1.1 Gasto en Salud
En relación al gasto en salud, las características asociadas a este sector dependen
principalmente de: a) el aumento en la esperanza de vida y una mayor edad
promedio de la población; b) la transición epidemiológica a enfermedades
crónicas más costosas de tratar; y c) la tasa de crecimiento de los costos
médicos, independientemente de la enfermedad de que se trate.
Se prevé que la esperanza de vida continúe incrementándose en el mediano
plazo, lo cual aumentará el gasto en salud. La expectativa de vida en México en
el 2013 es de 74.5 años de acuerdo con la CONAPO, misma que proyecta que
para 2020 llegaría a 75.7 años. Es complejo cuantificar el incremento en los
gastos de salud asociados a la transición epidemiológica de enfermedades
mayoritariamente infecciosas y de bajos costos a enfermedades crónicas,
degenerativas, o costosas como son la diabetes, el Alzheimer y el cáncer. A
pesar de esto, es necesario considerar que ello implicará un mayor gasto en el
sector de salud hacia adelante.
En los Criterios Generales de Política Económica 2014 elaborados por el
Poder Ejecutivo establecen que el Fondo Monetario Internacional (FMI) estima
que el gasto público en salud en México aumentará de 3 por ciento del PIB en
2011 a 4.2 por ciento en 2030 y a 5.6 por ciento en 2050, equivalente a un
cambio de 1.2 y 2.6 puntos porcentuales, respectivamente. El aumento en el
gasto en esta materia se explica, principalmente, por los cambios asociados a la
transición demográfica que se observan a partir de una mayor expectativa de
vida de la población, que representa el 60 por ciento del aumento, y por el
incremento en el costo de los programas de seguridad social, especialmente el
caso del IMSS y del Seguro Popular. Sin embargo, cabe destacar que el estudio
no contempla el efecto de la transición epidemiológica, lo que podría aumentar
el costo promedio de los programas. En cuanto al sistema de pensiones, las
proyecciones del FMI indican que el gasto del sector público federal se
incrementaría de 2.4 por ciento del PIB en 2011 a 3.6 por ciento del PIB en
2030 y 4.2 por ciento del PIB en 2050. En específico, considera un aumento de
0.7 por ciento del PIB en el gasto relacionado al sistema de pensiones del IMSS y
de 0.5 por ciento del PIB para el ISSSTE entre 2011 y 2050.
1.2 Descripción de la ENIGH
Con el objetivo de estudiar y tratar de entender la dinámica del gasto privado en
cuidado de la salud es importante revisar los patrones de gasto de los hogares
para los distintos niveles de ingreso en el país. La mejor fuente es la Encuesta
Nacional de Ingreso Gasto de los Hogares (ENIGH) que el INEGI lleva a cabo
cada dos años.
El objetivo de la ENIGH es obtener información sobre el monto, procedencia y
distribución de los ingresos y gastos de los hogares.
1.3 Descripción de las variables de salud de la ENIGH
La ENIGH realiza cuestionario a decenas de miles hogares sobre sus niveles de
ingreso, la distribución de su gasto, el cambio a activos y pasivos, así como
información de un conjunto de variables ligadas a la salud: afiliación a
instituciones, acceso a sistemas de salud, frecuencia de atención, padecimientos,
compra de medicamentos y otros.
La estructura del gasto para los diez niveles de ingreso (deciles) de la ENIGH
permite desarrollar un análisis estadístico para entender y predecir patrones
futuros de comportamiento de consumidores de servicios de salud.
En la medida en que el nivel de ingreso de los hogares sube, puede suponerse
que el patrón de consumo replicará el nivel actual de los estratos superiores
para cada decil. Es decir, el mejor predictor para el patrón de consumo por el
primer decil (el más pobre) es el del segundo; para el segundo es el del tercero
y así sucesivamente. De esta manera, al suponer el ritmo de mejora de un decil
al otro, con base a un supuesto de crecimiento de la economía, se puede
obtener patrones de gasto futuro para el sector salud, de manera aproximada.
La ventaja de hacer las proyecciones de esta manera es que los deciles
superiores no sólo cuentan con mayores niveles de ingreso que resultan en
patrones de consumo de cuidados de salud más altos, sino que también se
encuentran en un proceso más avanzado en términos demográficos y
epidemiológicos.
1.4 Deciles superiores como predictores del patrón de gasto del resto de los
deciles
La distribución del gasto en cuidados de salud se compone de los siguientes
rubros de acuerdo a la ENIGH: servicios médicos, medicamentos recetados,
atención hospitalaria (no incluye parto), servicios médicos y medicamentos
durante el embarazo, servicios médicos durante el parto, medicamentos sin
recetas y material de curación, medicina alternativa, aparatos ortopédicos y
terapéuticos y seguro médico.
La información que se concentra como “cuidados de la salud”, comprende
todos los gastos realizados por los integrantes del hogar que son dedicados a la
salud e incluye desde el pago de honorarios de servicios profesionales hasta la
hospitalización, pasando por la adquisición de medicamentos y la realización de
análisis clínicos, entre otros. Las variables que incorpora son las siguientes:
Atención primaria
Atención hospitalaria
Medicamentos
La medición del ingreso por medio de encuestas es imperfecta y siempre hay
un sesgo de subestimación que puede incluso subir en el contexto de una crisis.
Existe una amplia literatura que confirma el subreporte del ingreso y gasto en
encuestas a los hogares. La Comisión Económica para América Latina y el
Caribe (CEPAL) recomienda un ajuste para hacer los resultados de las encuestas
congruentes con cuentas nacionales. Para el caso de México, se estima que el
ingreso corriente total de los hogares en 2008 representaba el 49 por ciento del
ingreso disponible de los hogares, según cuentas nacionales, y que en 2010 el
48 por ciento. Es decir, un subreporte de 51 por ciento y 52 por ciento,
respectivamente. Las cifras ajustadas de ingreso siguiendo la recomendación de
CEPAL implican un nivel mucho menor de pobreza que el reportado, así como
patrones de gasto más altos.
Con base en el análisis de la ENIGH 2008, 2010 y 2012, se elaboraron dos
escenarios: base y optimista. El primero de ellos contempla crecer a una tasa
constante del 3.5 por ciento de 2013 hasta el 2030; mientras que el escenario
optimista considera un crecimiento del 5.0 por ciento durante el mismo
periodo.
Con el objeto de llevar a cabo la extrapolación de patrones de consumo hacia el
futuro, se calculó el gasto de los hogares en cuidados de la salud y todos sus
componentes en términos nominales para 2008, 2010 y 2012 por decil. Esta
información fue corregida para anualizarla (la ENIGH gasto trimestral) y para
tomar en cuenta la subestimación que reporta la CEPAL sobre la ENIGH.
Con base en esto se obtuvieron las proporciones para cada rubro de gasto en
cuidados de salud y para cada decil respecto del PIB. Esto permite saber que los
deciles superiores gastan mucho más que los inferiores en cuidados de salud
como proporción de su ingreso. Así en la medida que la economía crezca y el
bienestar de los hogares mejore puede esperarse que el gasto en salud suba
como proporción del PIB a niveles similares a los que dedican hoy en día los
deciles superiores.
El escenario base proyecta un crecimiento de la economía mexicana de 3.5 por
ciento para los próximos años. Con el objeto de incorporar en la estimación el
cambio a favor de los patrones de consumo de bienes y servicios de salud,
producto de la mejora de los niveles de vida de los hogares y el cambio
demográfico y epidemiológico, se utilizan los deciles superiores de la ENIGH
como predictores del patrón de consumo futuro.
Si se supone, por ejemplo, que en 2030 el patrón promedio de consumo de los
hogares mexicanos será igual al patrón actual (el promedio de 2008, 2010 y
2012) de los deciles VI, VII, VIII, IX y X, se puede estimar el crecimiento de
los distintos rubros de gasto en cuidados de la salud, para el conjunto de los
hogares.
Para poder tener el patrón de consumo que hoy reportan los deciles VI, VII,
VIII, IX y X en el escenario base, el gasto requiere crecer en 6.51 por ciento
por año en el rubro de cuidados a la salud; y para alcanza el nivel del decil X se
requerirá crecer al 10.84 por ciento por año. Estos porcentajes de crecimiento
deben darse de manera constante durante la línea de tiempo establecida para
poder alcanzar el nivel de gasto que tienen actualmente los deciles más
favorecidos del país. Esto sólo será posible si la economía del país crece
constantemente.
Lo anterior podría suponer que durante los próximos años, el gasto de salud de
los hogares mostrará un crecimiento significativo que podría verse reflejado en
un mayor gasto en salud que se destinaría para contar con nuevos tratamientos
que antes no hubiese considerado el paciente, o para tener acceso a nuevos
medicamentos, o para una mayor cultura de prevención y seguimiento. Por lo
anterior, se puede suponer que los deciles más bajos van a distribuir más
ampliamente su gasto, al igual que los deciles más altos.
El segundo escenario más agresivo que requiere un crecimiento económico
sólido y vigoroso que permitiría crecer a tasas más rápidas para aprovechar una
nueva ventana de oportunidad y adelantar el posicionamiento de México frente
a otros países. Este escenario establece un crecimiento de la economía
mexicana del 5 por ciento y al igual que el anterior la composición del gasto
promedio en cuidados de salud de los mexicanos será igual a la composición
promedio de los deciles superiores del promedio de 2008, 2010 y 2012.
Para poder tener el nivel de consumo que tienen hoy los mexicanos del decil
más alto del país en el escenario más agresivo, se debe crecer a un tasa
constante del 12.21 por ciento en cuidados de la salud. Ahora bien, para que el
país tenga un patrón de consumo similar a los deciles VI, VII, VIII, IX y X se
debe garantizar un crecimiento sostenido del 7.83 por ciento en cuidados de la
salud.
La fotografía del México de 2030 sería la fotografía de los mexicanos que hoy
están en los últimos deciles y esto es posible si la economía mexicana crece de
manera acelerada y sostenidamente y si se realizan las reformas que el país
requiere.