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UGC DE MEDICINA INTERNA, ENFERMEDADES INFECCIOSAS Y CUIDADOS PALIATIVOS. HUPM.
CADIZ
Información a pacientes. Tratamiento inicial del VIH
Ser diagnosticado de infección por el VIH es una experiencia difícil de asimilar, con muchas
preocupaciones sobre el futuro, sobre el impacto en los seres queridos, y con miedo a morir de ello. Sin
embargo, los tratamientos actuales han mejorado mucho la posibilidad de vivir con el VIH. De hecho, vivir
con el VIH es parecido a vivir con otras enfermedades crónicas como la diabetes o la hipertensión arterial;
cuando el VIH es vigilado de cerca y tratado, la enfermedad puede ser controlada durante muchos años.
Este artículo trata las opciones de tratamiento para el VIH.
¿QUIEN TRATA LA INFECCION POR EL VIH?. Cualquiera que sea diagnosticado de infección VIH debe
ser tratado por un médico especializado en la atención de pacientes con VIH o SIDA.
GMSIC/09
CUANDO INICIAR EL TRATAMIENTO PARA EL VIH. El momento de iniciar el tratamiento antiretroviral
(TAR) depende de varios factores, incluyendo su recuento de linfocitos T, su edad, afecciones médicas
concomitantes, historia de enfermedades definitorias de SIDA, y su capacidad para comprometerse con
un tratamiento de por vida. Estos factores se discuten con detalle después.
Recuento de células T. Las células T colaboradores, también conocidas como células CD4, son
leucocitos que ayudan a organizar el sistema inmune. Un recuento bajo de células T indica que su
sistema inmune no está sano y que existe un riesgo significativo de que desarrolle una infección
oportunista. Las infecciones oportunistas son raras en las personas con sistema inmune sano pero
pueden aparecer si éste falla.
Una persona con VIH sufre, con el paso del tiempo, un descenso gradual de sus células T con lo que se
debilita su sistema inmune. Cuanto más bajo es el número de células T, mayor es el riesgo de sufrir
infecciones oportunistas, especialmente si bajan por debajo de 200 células /microL.
En los últimos años, las recomendaciones han continuado cambiando sobre el momento óptimo de iniciar
la terapia contra el VIH. Hace unos años, el tratamiento se recomendaba solamente en los pacientes que
tenían menos de 200 células T/microL. Posteriormente, el umbral se aumentó a 350 células/microL. En la
actualidad, los expertos recomiendan iniciar el tratamiento contra el VIH en cualquier persona que tenga
500 o menos células /microL.
Hay dos razones principales por las que ahora se recomienda iniciar el tratamiento con mayores
niveles de células T:
- El tratamiento anti-retroviral (TAR) puede reducir el riesgo de complicaciones no relacionadas con el
SIDA, tales como el cáncer.
- Los medicamentos antiretrovirales actuales son menos tóxicos que los anteriores, y las pautas de
combinación son más fáciles de tomar
De hecho, algunos expertos recomiendan tratamiento para todas las personas con infección VIH,
independientemente de su nivel de células T.
Beneficios del TAR. Las personas con un recuento de células T inferior a 200 células/microL están en
serio peligro de tener complicaciones graves. Empezar con el TAR puede mejorar toda su salud,
aumentar su cifra de células T, y evitar que el virus se multiplique.
Las recomendaciones de iniciar el tratamiento antes, cuando las células T están aún por encima de 350
células/microL, se basa en el hecho de que disponemos de fármacos excelentes con menos efectos
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adversos y menor número de pastillas y dosis de lo que antes se necesitaba. Y también es verdad que
algunos estudios han demostrado que es más difícil recuperar el número de células T si se empieza el
tratamiento cuando ya han bajado mucho (por ejemplo, a menos de 200 células/microL).
Riesgos del TAR. Los riesgos potenciales son los siguientes:
- Una vez iniciado, el tratamiento para el VIH es usualmente para toda la vida. Debe tomar sus medicinas
con regularidad. Tomarse un “descanso” del tratamiento puede aumentar significativamente su riesgo de
desarrollar resistencia a los medicamentos o infecciones oportunistas. Comunique a su médico que
necesita interrumpir el tratamiento por una enfermedad o una operación.
- Todos los medicamentos que utilizamos contra el VIH tienen efectos adversos posibles y usted necesita
saberlo, pues algunos son graves y exigen la interrupción del medicamento. La mayoría de los efectos
adversos pueden resolverse cambiando de tratamiento.
Las diversas pautas de tratamiento contra el VIH varían en cuanto a número de pastillas diarias, tamaño
de los comprimidos, relación con las comidas, y efectos adversos. Algunos medicamentos contra el VIH
no pueden tomarse con otro tipo de fármacos por sus interacciones.
La decisión de iniciar el TAR significa que usted está dispuesto a tomar medicación diaria todos los días
de su vida.
Edad. Se ha demostrado que los pacientes con VIH de más de 50 años que no se tratan , desarrollan
SIDA y viven menos que los sujetos más jóvenes también infectados. Por eso, hoy en día se recomienda
que las personas de más de 50 años que tienen VIH inicien tratamiento por muy bueno que sea su nivel
de CD4.
Si usted y su médico acuerdan una espera para iniciar el TAR, asegurese de revisarse y hacerse análisis
frecuentemente (cada 3 meses) para vigilar la posible aparición de problemas relacionados con el SIDA
(micosis, pérdidas de peso) o de un rápido descenso de su nivel de células T, los cuales indicarían la
necesidad de iniciar tratamiento.
Embarazo. El TAR se recomienda en todas las mujeres VIH positivas que están embarazadas, sea cual
sea su cifra de CD4. El motivo es que la toma del TAR reduce significativamente el peligro de que
transmita el VIH a su hijo durante el embarazo o el parto.
Individuos sexualmente activos. Las personas VIH positivas y sexualmente activas con una o varias
parejas que son VIH negativas deberían iniciar el TAR para disminuir el peligro de transmisión de la
infección, sea cual sea su cifra de CD4. La probabilidad de infectar a otros depende de la cantidad de
virus en la sangre. Con “carga viral indetectable”, el riesgo es pequeño, pero no cero. La práctica de sexo
seguro (condom en todas las ocasiones) también disminuye mucho el peligro de transmitir el VIH.
Afecciones médicas concomitantes. El tratamiento contra el VIH se recomienda a menudo en
personas que tienen otras dolencias, sea cual sea su valor de CD4. Estas son las siguientes:
•Nefropatía asociada al VIH
•Alteraciones de la función cerebral asociadas al VIH
•Hepatitis B o hepatitis C
•Enfermedad cardiovascular
Enfermedades que definen el SIDA. Las enfermedades definitorias de SIDA son afecciones
infrecuentes en personas con sistema inmune sano, pero que pueden aparecer en los que tienen un
sistema inmune muy debilitado (como consecuencia del VIH).
El tratamiento antiretroviral es fuertemente recomendado para cualquiera que tenga historia actual o
pasada de una o más de estas enfermedades, sea cual sea su nivel de células T.
Preferencias del paciente. Los riesgos y beneficios de iniciar el tratamiento antiretroviral dependen en
gran medida de los niveles de células T.
El riesgo de enfermar o morir de algo relacionado con el VIH es pequeño cuando su recuento de células
T es superior a 500 células /microL. Por tanto, el beneficio del tratamiento antiretroviral es probablemente
pequeño.
Una vez que inicie el TAR, deberá continuarlo toda la vida. Interrumpirlo no tiene beneficios, y algunos
tendrán un aumento de carga viral y/o una disminución de células T al dejar el tratamiento.
Los efectos a largo plazo del TAR son aún desconocidos, especialmente con los medicamentos más
nuevos.
Tomar la medicación de forma inconstante (por ejemplo, no respetando el horario) puede llevarnos a la
resistencia a los fármacos, lo que finalmente limitará el número de medicamentos útiles para controlar su
enfermedad. La posibilidad de desarrollar resistencia a los medicamentos depende de los fármacos que
usted tome y de los días o semanas que los deje de tomar.
Por estos motivos, la decisión de iniciar tratamiento cuando usted tiene más de 500 CD4/microL
dependerá de su edad, de otras enfermedades que pueda tener, y de sus preferencias. Un experto en la
materia puede ayudarle a tomar la decisión.
PREPARARSE PARA EL TRATAMIENTO ANTI-VIH. Antes de empezar el tratamiento debe hacerse
análisis de sangre y un examen médico completo. Esto puede ayudar a determinar si tiene infecciones
relacionadas con el VIH u otras afecciones. Además, deben hacerle pruebas para determinar si su virus
es resistente a algún medicamento antiretroviral y para asegurar que se emplean los tratamientos
antiretrovirales más efectivos.
No existe ningún régimen terapeútico que sea el mejor para todos los pacientes. Es importante
considerar los siguientes factores:
¿Cuantas pastillas necesitaré, y cuantas veces al día debo tomar una dosis?. Ahora hay pastillas
que tienen una combinación de dos o tres fármacos y que pueden reducir el número de píldoras que
necesite tomar a diario. La mayoría de los regímenes iniciales requieren de 1 a 4 pastillas diarias.
¿Necesito tomar la medicación a una cierta hora o con/sin comida?. Para algunas personas puede
ser difícil tomar la medicación a su hora por culpa del trabajo, el colegio, o las obligaciones familiares.
Tener que tomar la medicación con el estómago vacío o con la comida puede dificultar la toma correcta
de la medicación. Sin embargo, muchos de los medicamentos que se emplean no tienen un requisito
especial.
¿Cuales son los posibles efectos a corto y largo plazo de estos medicamentos?. Es importante
conocer los posibles efectos adversos. Su médico le informará de los más comunes.
¿Existen interacciones posibles con otros medicamentos que yo tomo?. Los antiretrovirales pueden,
efectivamente, interaccionar con otros medicamentos, lo que puede hacerlos menos efectivos y exigir un
cambio en la dosis. Por ejemplo, algunos interfieren con la metadona y puede ser necesario aumentar la
dosis de ésta para evitar un síndrome de abstinencia.
¿Pueden afectar estos medicamentos a mis otras enfermedades (por ejemplo, hepatitis, diabetes,
cardiopatía)?. Una minoría de pacientes que toman antiretrovirales desarrollan inflamación hepática. Este
riesgo es mayor en los pacientes que ya tienen una hepatitis viral crónica. Las personas que tienen
hepatitis y que tienen que tomar medicación para el VIH deben conocer los potenciales efectos adversos
de la medicación en forma de naúseas, vómitos, dolor abdominal derecho alto, fatiga, pérdida de apetito,
y color amarillento en piel y blanco de los ojos. Comunique estos hechos a su enfermera o médico lo
antes posible.
Si es usted mujer, ¿está considerando un embarazo en el futuro?. Un medicamento, efavirenz, está
contraindicado durante el embarazo por los riesgos para el feto en el primer trimestre.
¿COMO FUNCIONAN LOS ANTIRETROVIRALES?. El VIH es un tipo de virus conocido como
retrovirus. Los retrovirus contienen varias dianas a las que dirigir el tratamiento.
Los medicamentos para tratar el VIH se denominan antiretrovirales. Se mandan habitualmente en
combinaciones de tres fármacos, conocido como tratamiento antiretroviral altamente activo (TAR). Hay
varias clases de medicamentos antiretrovirales:
•No nucleósidos Inhibidores de la transcriptasa inversa (NNITI)
•Nucleosidos o nucleotidos Inhibidores de la transcriptasa inversa (NITI)
•Inhibidores de las proteasas (IP)
•Inhibidores de la fusión (no incluidos usualmente en tratamientos iniciales)
•Inhibidores de la integrasa
La elección de los medicamentos depende de muchas cosas, entre ellas las posibles resistencias
que su virus pueda tener a cualquiera de los medicamentos.
Metas del tratamiento.
•Suprimir el virus para evitar que se multiplique. La meta es tener carga viral indetectable en sangre el
máximo tiempo posible. A este nivel, el virus está esencialmente inactivo.
•Mejorar la calidad de vida.
•Preservar opciones de tratamiento futuras, lo que significa que mantengamos opciones de tratamiento si
aparece toxicidad o resistencia a algún antiretroviral.
•Restablecer la función inmune (indicada por el recuento de células T). La meta es conseguir que los CD4
aumenten en 100-200 células/microL durante los primeros años de tratamiento y que se mantengan así.
Pautas de antiretrovirales. Las pautas de tratamiento están constituidas habitualmente por un
medicamento base y otros dos. Como ejemplo:
•El medicamento base es un inhibidor de proteasas (IP), un inhibidor de la transcriptasa inversa no
nucleósido, o un inhibidor de la integrasa. A menudo se suministra una dosis pequeña de ritonavir como
potenciador del IP (si este forma parte del tratamiento).
•Típicamente se completa el tratamiento con dos nucleósidos inhibidores de la transcriptasa inversa.
•Cada medicamento tiene instrucciones de dosificación, efectos adversos, e interacciones con otros
medicamentos y productos de herbolario que les son específicos.
Los inhibidores de la transcriptasa inversa no nucleósidos (ITINN) inhiben específicamente la acción
de una enzima, la transcriptasa inversa, impidiendo o limitando que el VIH se autocopie.
Los inhibidores de las proteasas (IP) son enzimas que requiere el VIH para autocopiarse. Cuando
bloqueamos las proteasas del virus, éste fabrica copias de si mismo incapaces de infectar a más células.
Esto puede reducir la cantidad de virus en sangre y aumentar el número de células T.
Los nucleósidos y nucleótidos inhibidores de la transcriptasa inversa (NITI) se incorporan al DNA
del VIH y ayudan a evitar que el virus se autocopie. Frecuentemente se recomiendan píldoras que
contienen una combinación de NITI para reducir el número de comprimidos diarios a tomar.
Se recomienda un análisis de sangre especial antes de empezar el tratamiento con un NITI específico, el
abacavir, para determinar si hay peligro de una reacción alérgica grave.
Inhibidores de la integrasa. La integrasa es una enzima que necesita el VIH para poder hacer copias de
si mismo. Raltegravir es el primer fármaco disponible de esta familia y es efectivo en pacientes que
toman su primer tratamiento contra el VIH, así como en los pacientes que ya han recibido otros
tratamientos.