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12 de noviembre 2008
Hipertensión Arterial (HTA)
Artículo que salió publicado en Circulation (Journal de 2007).
Prevención y el manejo de la enfermedad cardiaca isquémica.
Estas son guías que vienen de la asociación americana del corazón, del consejo para la HTA, del
consejo de la cardiología clínica, de epidemiología y prevención.
Los estudios epidemiológicos han establecido una asociación estrecha entre hipertensión y
enfermedad de las arterias coronarias.
Cuando tenemos un paciente con hipertensión, debemos ver la HTA como un factor de riesgo muy
importante para el desarrollo de enfermedad coronaria, enfermedad cerebro-vascular e insuficiencia
renal. De tal manera que la escogencia de los medicamentos o tratamiento puede ser sujeta a discusión
o materia de controversia; solamente tenemos respuestas parciales a algunas preguntas importantes,
que son:
- ¿Cuál es la presión sistólica y cuál es la presión diastólica, que debemos lograr en pacientes a alto
riesgo de presentar enfermedad coronaria o en pacientes con enfermedad coronaria establecida?
- ¿Además de bajar la presión arterial, los medicamentos que nosotros utilizamos tienen algunos
efectos que también son importantes más allá de najar la presión arterial? Esta es una pregunta clave,
porque cuando se utilizan IECA o ARA-II (se dice que además de bajar la presión arterial están
bloqueando el sistema renina-angiotensina-aldosterona).
- ¿Cuáles son los medicamentos que se han mostrado eficaces en la prevención primaria y en la
prevención secundaria de enfermedad cardiaca?
- ¿Qué medicamentos deben ser usados en pacientes con angor pectoris estable o inestable, en paciente
con infarto al miocardio sin elevación del segmento ST.
La guía para tratar la HTA se basa en recomendaciones. Hay varias clases de recomendaciones:
- Clase 1: donde hay evidencia o acuerdo general de que un medicamento o su tratamiento es útil o
efectivo.
- Clase 2: la evidencia es conflictiva y hay divergencias de opiniones sobre la utilidad o eficacia del
tratamiento o del medicamento.
* Clase 2a: el peso de la evidencia o de la opinión es a favor de la utilidad o de la eficacia.
* Clase 2b: evidentemente, el peso de la evidencia es menos establecido hacia la utilidad y la eficacia.
- Clase 3: Hay evidencia y hay acuerdo general que el procedimiento y el tratamiento no es efectivo y
en algunos casos puede seer dañino o perjudicial.
El nivel de evidencia A, los datos viene del metaanálisis o de estudios clínicos randomizados. Son las
evidencias mas sólidas.
Cuando hay nivel de evidencia B sólo hay un ensayo clínico randomizado o sólo hay estudios no
randomizados. Son las evidencias menos sólidas
El nivel de evidencia C se basa en el consenso de la opinión de los expertos, o se basa en estudios de
casos.
Recordemos que la enfermedad cardiovascular es la enfermedad arteriotrombótica, tiene dos
componentes: el componente de arterioesclerosis (el engrosamiento de la íntima) y el componente de
trombosis. La enfermedad cardiovascular implica enfermedad coronaria, enfermedad cerebro-vascular
y enfermedad arterial periférica. La enfermada cardiovascular no solamente es la principal causa de
mortalidad en el hemisferio occidental sino que también es probablemente la enfermedad que tenga en
mayor costo.
En los EU. la enfermedad coronaria ha ido increscendo y seguirá aumentando. Y que en Panamá la
enfermedad cardiovascular esta en el epicentro de los problemas de salud publica, HTA es altamente
prevalente entonces enfermedad cardiovascular es importante en países industrializados y en
economías emergentes (Panamá).
Tenemos que actuar a tres niveles:
- Prevención primordial: Voy a evitar que el paciente adquiera los factores de riesgo, evitar que el
paciente desarrolle hipertensión, diabetes, hiperlipidemia, prediabetes
- Prevención primaria: Ya el paciente tiene los factores de riesgo, yo voy a retrasar el inicio de la
enfermedad cardiovascular (enfermedad cerebrovascular, infarto al miocardio, claudicación
intermitente o gangrena).
- Prevención secundaria: El paciente ya ha tenido eventos cardiovasculares y voy a evitar que vuelva
a tener eventos cardiovasculares. Quiero disminuir la mortalidad cardíaca.
Entonces, a medida que envejecemos aumenta el riesgo de presentar hipertensión sistólica.
- Primordial: Evitar que sea hipertenso.
- Primaria: Ya es hipertenso, evitar que tenga un infarto al miocardio o una enfermedad
cerebrovascular
- Secundaria: Es hipertenso, ya ha tenido un infarto al miocardio y hay que evitar que vuelva a tener
un infarto al miocardio.
Nosotros necesitamos lo que se llama una aproximación sencilla para la prevención, debemos
identificar personas a alto riesgo de enfermedad cardiovascular. Hay que recordar que el primer evento
de la enfermedad cardiovascular puede ser muerte súbita y esto lo presentan 1/3 de ellos. Es
importante identificarlos porque el primer evento puede ser el último.
En medicina aplicamos el pensamiento de ir de lo más sencillo a lo más complicado.
(Método cartesiano). Debemos utilizar siempre el método socrático (¿preguntarse porque?). La idea es
llegar a una aproximación sencilla de la prevención de la enfermedad cardiovascular.
Hay una serie de puntos que forman parte de la prevención de enfermedad cardiovascular: Terapia
antiplaquetaria, control de la presión arterial, el manejo de la dislipidemia, el control de la diabetes y
hacer ejercicios.
Definimos HTA como 140/90 o más, cuando nos llega un px con HTA, debemos diferenciarlo si es px
con otros factores de riesgo asociado a enfermedad cardiovascular.
Cuando la HTA es no complicada (sin otros factores de riesgo): el objetivo es poner la presión en 140 o
menos y se pueden utilizar cualquiera de los medicamentos recomendados: diuréticos, IECAS, ARA II,
bloqueadores de Calcio, B-bloqueadores.
Si tienes un px HTA a riesgo cardiovascular, (con varios factores de riesgos como: síndrome
metabólico, diabéticos) la presión arterial debe ser 130/80 o menos. En este caso los diuréticos no son
de primera opción, sino los IECAS, ARA2, bloqueadores de los canales de Calcio, diuréticos,
tiazidicos o en combinación dependiendo de la situación del px.
HTA es 140/90 o más, por lo tanto HT es un factor de riesgo sumamente importante de enfermedad
coronaria, de enfermedad cerebrovascular y falla renal.
Hay un grupo de la población que puede estar en lo que se llama pre-hipertensión. Que es una sistólica
entre 130-139 y una diastolita entre 80-89.
Tenemos que observar que hay una asociación entre presión arterial y la edad. Se aprecia que antes de
los 50 años tanto la sistólica como la diastólica pueden aumentar; después de los 50 años la sistólica es
la que va a estar aumentando y la diastólica es la que tiene tendencia a disminuir. Sabemos que la
hipertensión sistólica tiene serias consecuencias.
El riesgo de establecer HTA hacia los 55-65 años de edad va aumentar de forma importante, entonces
vamos a poder apreciar que menos de 50 años la diastólica es el mayor predictor de riesgo de
enfermedad cardiovascular. Hacia la edad de los 60 la sistólica es la cifra más importante.
Evidentemente hay que controlar la presiona arterial en pacientes de HTA no complicada a menos de
140/90; en pacientes con HTA a riesgo cardiovascular 130/80.
Hay estudios que demuestran que a medida que aumente la presión sistólica va a aumentar el riesgo de
eventos cardiovasculares fatales y entonces también se va a poder apreciar que el aumento en diferentes
grupos de edad de la presión sistólica se asocia con riesgo de eventos cardiovasculares. Al tratar a estos
pacientes debemos tener el efecto de hacer prevención secundaria de enfermedad cardiovascular.
Se puede apreciar que al reducir en 10 mmHg la presión sistólica o reducir en 5 mmHg la presión
diastolita; significa que está reduciendo en un 50% o 60% el riesgo de muerte por enfermedad
cerebrovascular, y estoy reduciendo el 40%- 50% de muerte por enfermedad coronaria.
Hay datos que demuestran que en pacientes muy ancianos (alrededor de los 85 años) la asociación entre
hipertensión y mortalidad es más débil. Y que bajando la cifra de presiona arterial en pacientes de 80
años reduce la enfermedad cerebrovascular pero no reduce la muerte por otros eventos (muertes
coronarias).
Cuando uno trata a un hipertenso de edad avanzada se tiene que tener unos cuidados, no conviene
reducir muy marcadamente o súbitamente la presión arterial. Hay que ir con una aproximación gradual,
esto permite decir que la asociación entre HTA y mortalidad a los 85 años es mas débil comparado con
personas más jóvenes.
Efectos de los IECA en los puntos cardiovasculares:
Estudio HOPE; hecho con IECA en pacientes a riesgo cardiovascular
Estudio SAVE, que también fue hecho con un IECA (inhibidor de enzima convertasa), en pacientes
con hipertrofia ventricular
Estudio EUROPA, hecho con Fentopril; en pacientes con enfermedad coronaria estable.
Esto ha hecho decir que en paciente con hipertensión a alto riesgo cardiovascular, IECA o ARA-II
están indicados; por ejemplo, en el diabético hipertenso el medicamento de elección es IECA o ARA-II.
Hay que escoger primero IECA porque es más barato.
Estudio llamado TROPHY: Es un estudio de prevención de hipertensión, en paciente con sistólica entre
130-139; diastólica entre 85-89 (o sea, pre-hipertensión). Esto se siguió durante dos años y fueron
tratados con ARA-II; un grupo fue tratado con Candersartan y otro con placebo. Dos años después, el
grupo tratado con placebo mostró mas evolución hacia HTA comparado con el grupo tratado con
candersartan, con una reducción relativa del riesgo de 66% en dos años y 15.6% en cuatro años.
El estudio no se hizo para ver los efectos sobre los eventos cardiovasculares, pero es que no había
estudio para los pacientes pre-hipertensos.
El diabético pre-hipertenso tiene que ser tratado, primero con cambios en el estilo de vida: hacerlo
perder peso, disminuir el aporte de sodio, disminuir el aporte de colesterol, disminuir el aporte de
grasas saturada, dar omega3 dos veces a la semana; los cambios por tres meses. Si al cabo de tres
meses el paciente no tiene 130/80 hay que dar manejo farmacológico: IECA, ARA-II.
Como son expertos en síndrome Metabólico, ustedes saben que la hipertensión puede marchar con prediabetes, también saben que la hipertensión pre-diabetes puede ir acompañado de dislipidemia y que
todo esto se puede acompañar de obesidad. Entonces hay que hacer un cálculo del riesgo
cardiovascular, sobre todo si además de HT tiene dislipidemia, fumador, diabetes, hipertrofia
ventricular izquierda, hay que hacer el calculo de acuerdo al método Framingham que permite hacer el
cálculo de riesgo cardiovascular a largo término.
Cuando un paciente llega a la clínica
1* Saber si la HTA del paciente ¿es idiopática o es secundaria (Ej., algún tumor de la suprarrenal)? La
mayoría de los pacientes hipertensos tienen HTA primaria o idiopática.
2* ¿Es un paciente con HTA complicada o no complicada (si tiene HTA + diabetes)?
3* ¿Cuáles son las cifras de presión arterial que tiene el paciente?
4* ¿Cómo lo vas a tratar?
5* ¿Tiene daño en órgano blanco por hipertensión arterial? (retina, riñón, creatinina...)
¡¡Siempre es importante cambios en el estilo de vida!!
El paciente a riesgo de enfermedad cardiovascular, debido a que tiene otros factores de riesgo, uno
tiene que afanarse mas en lograr los objetivos de presiona arterial. Según la fundación nacional de los
EU. de los riñones puede tener pacientes hipertensos con albuminuria o insuficiencia renal crónica,
entonces se tienen que lograr cifras de presión arterial 130/80 o menos.
Cuando uno tiene un paciente hipertenso tiene que hacerle un análisis clínico: la glicemia, perfil
lipídico, electrolito (no puede dar un diurético si no sabe como esta el sodio o el potasio) EKG,
ecocardiograma si sospecha de una hipertrofia de ventrículo izquierdo, también hacer
microalbuminuria ya con esto me puede decir si el paciente está a riesgo de enfermedad cardiovascular
o a riesgo de evolucionar a insuficiencia renal crónica. Entonces hay que ver al paciente dentro del
contexto global para tener mas bases para decidir el tratamiento.
La asociación americana de diabetes, la fundación nacional de EU. del riñón, el comité conjunto de
prevención, detección, evaluación y tratamiento de la HTA; que:
El paciente con diabetes o enfermedad renal crónica la Pa debe ser130/80 o menos.
En un hipertenso no complicado 140/90 o menos.
Pero en un hipertenso diabético o con enfermedad renal crónica la Pa debe ser 130/80
Entonces tenemos evidencia probando la relación entre HTA y enfermedad coronaria; si hay un
hipertenso con síndrome metabólico hay que tratarlo para que tenga una Pa 130/80 o menos, y hay que
tratar los otros componentes del síndrome metabólico.
A cualquier edad, aumenta la tensión en la pared vascular lo cual puede producir una serie de cambios
que lleva a la disminución de la compliance a nivel de estos vasos; puede haber disfunción endotelial y
estos pacientes con HTA aislada pueden tener consecuencias que deben ser consideradas. Por esto
debemos tratar la HTA dentro de la perspectiva de prevención primaria y prevención secundaria de
enfermedad cardiovascular.
No solamente tenemos que demostrar que el medicamento baja la presión arterial sino que también
previene los eventos cardiovasculares, esto es obvio, pero no tan obvio.
Estudio CAMELOT (epidemiológico), donde podemos ver 274 pacientes con enfermedad coronaria, se
compara Amlodipina con Enalapril para limitar la trombosis. Amlodipina es un bloqueador de los
canales de calcio y Enalapril es un IECA. Estos pacientes que tenían una presión “normal” se puede
observar que disminuye el volumen del ateroma en 4.6mm. En el paciente con 130 no hubo cambios
significativos y en pacientes hipertensos aumentó el volumen del ateroma.
Los pacientes que tiene daño a órgano blanco (retinopatía hipertensiva, nefropatía hipertensiva e
hipertrofia ventricular izquierda) tenemos que ir a cifras de PA de 130/80 o menos.
En paciente hipertenso tenemos que tratar la dislipidemia, la adicción al cigarrillo, la obesidad; tenemos
que hacer los cambios en el estilo de vida y la dieta que debe seguirse es la dieta DASH (dieta para el
manejo de la hipertensión arterial) similar a la de estilo mediterráneo, y esta dieta puede disminuir la
cifra de presión arterial sistólica. Disminuir la ingesta de sodio, hacerlo perder peso (ayuda mucho al
control de la HTA) y hacer ejercicio.
Antes, los americanos decían que los medicamentos para tratar la hipertensión no complicada son:
diuréticos, beta bloqueadores, bloqueadores de los canales de calcio y IECA. Ahora recientemente, los
inglese han dicho que no se debe utilizar los B-bloqueadores como primera elección, sino que deben
utilizar IECA o inhibidores de los canales de calcio.
En diabetes con hipertensión nosotros preferimos IECA porque el paciente diabético es un paciente
expuesto a nefropatía; y los IECA tienen evidencia de ser nefroprotectores. En este caso los IECA son
de primera elección porque bajan la PA y protegen el riñón.
Hay que hacer prevención secundaria en pacientes con enfermedad coronaria, insuficiencia renal
crónica y enfermedad cerebrovascular.
No todos los medicamentos tienen un beneficio óptimo en la hipertensión complicada.
En el estudio VALUE, hecho con Valsartan (ARA-II) y Amlopidna. Valsartan falló en demostrar
cualquier beneficio en particular. En paciente con enfermedad coronaria el medicamento de primera
elección es IECA