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Radiología. 2011;53(1):7—17
www.elsevier.es/rx
ACTUALIZACIÓN
Manifestaciones intratorácicas del cáncer de mama
A. Giménez ∗ , T. Franquet y A. Hidalgo
Sección de Radiología Torácica, Servicio de Radiodiagnóstico, Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona, España
Recibido el 17 de marzo de 2010; aceptado el 7 de julio de 2010
PALABRAS CLAVE
Mama;
Neoplasia;
Complicaciones;
Tórax;
Tomografía
computarizada;
Resonancia
magnética;
Ecografía;
Tomografía por
emisión de positrones
Resumen El cáncer de mama sigue siendo la neoplasia maligna más frecuente en la mujer
en nuestro país. El estudio radiológico de las manifestaciones intratorácicas, habitualmente
secundarias a complicaciones, es de gran interés debido a su prevalencia, y el diagnóstico
precoz de las mismas mejora de forma significativa el pronóstico de la paciente. Actualmente,
las técnicas de imagen utilizadas incluyen la radiografía simple de tórax (RXT), la tomografía
computarizada (TC), la resonancia magnética (RM), la ecografía torácica, y las técnicas híbridas,
como la tomografía por emisión de positrones combinada con la TC (PET/TC).
En este trabajo se revisan los hallazgos radiológicos de los diferentes tipos de complicaciones
intratorácicas del cáncer de mama, clasificadas como: a) complicaciones relacionadas con la
diseminación tumoral, b) complicaciones relacionadas con el tratamiento, y c) complicaciones
idiopáticas.
© 2010 SERAM. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
KEYWORDS
Intrathoracic manifestations of breast cancer
Breast;
Cancer;
Complications;
Thorax;
Computed
tomography;
Magnetic resonance
imaging;
Ultrasonography;
Positron emission
tomography
∗
Abstract Breast cancer continues to be the most common malignant neoplasm in women in
Spain. The radiological study of intrathoracic manifestations, often secondary to complications,
is of great interest because intrathoracic manifestations have a high prevalence and diagnosing
them early significantly improves the patient’s prognosis. The imaging techniques in current use
for this purpose include plain-film chest X-rays, computed tomography (CT), magnetic resonance imaging (MRI), thoracic ultrasonography, and hybrid techniques like positron emission
tomography combined with CT (PET/CT).
In this article, we review the imaging findings for the different types of intrathoracic
complications of breast cancer, classified as: a) complications related to tumor dissemination,
b) complications related to treatment, and c) idiopathic complications.
© 2010 SERAM. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.
Autor para correspondencia.
Correo electrónico: [email protected] (A. Giménez).
0033-8338/$ – see front matter © 2010 SERAM. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.rx.2010.07.009
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A. Giménez et al
Introducción
El cáncer de mama es la neoplasia maligna más frecuente
en la mujer. En nuestro país es el tumor con mayor mortalidad (18,2% de las muertes por cáncer en mujeres) y
la primera causa de muerte entre los 40 y 55 años. Su
incidencia ha aumentado hasta el período comprendido
entre 1991 y 1992 disminuyendo posteriormente hasta el
momento actual; la tasa ajustada de mortalidad ha ido
disminuyendo progresivamente: 17,8 casos/100.000 mujeres en el año 1985, 18,8 casos/100.000 mujeres en 1995,
y 15,5 casos/100.000 mujeres en el año 2002. Las causas
de esta disminución son diversas, destacando entre ellas
los avances terapéuticos y la implantación de programas de
detección precoz del cáncer de mama. Su supervivencia a
los 5 años ha experimentado un incremento significativo:
del 75,9% en el período 1990-1994 al 80,9% en el período
1995-19991-3 .
Los principales factores de riesgo asociados al cáncer de mama están relacionados con factores hormonales
y reproductivos; otros factores se encuentran ligados al
sexo, a la edad y a la historia familiar. En la actualidad, se estima que entre un 15 y un 20% de los nuevos
casos diagnosticados presentan una agregación familiar,
y que un 5-10% de los mismos tienen una predisposición genética. Para lograr una detección precoz del
cáncer de mama, la identificación de genes relacionados con el desarrollo del mismo permite seleccionar los
casos con riesgo de padecer la enfermedad, promover
conductas de prevención y realizar estudios de cribado
individualizado4-5 .
Las manifestaciones intratorácicas del cáncer de mama
son el resultado tanto de la diseminación tumoral como
del tratamiento que recibe la neoplasia. La presencia de metástasis en el momento del diagnóstico de
cáncer de mama es un fenómeno poco frecuente; se
observa en menos del 5% de todos los casos. Sin
embargo, la diseminación extraglandular del cáncer puede
aparecer varios años después del diagnóstico inicial
y tratamiento del tumor primario e incluso después
de haberse administrado un tratamiento complementario.
La diseminación metastásica es la complicación torácica más frecuente del cáncer de mama. Las vías
de diseminación tumoral intratorácica incluyen ganglios linfáticos, arterias pulmonares, bronquios, pleura y
pared torácica. Existen diferentes líneas de tratamiento
que incluyen cirugía, radioterapia y quimioterapia, que
también se asocian a variadas complicaciones torácicas.
La tomografía computarizada (TC) es la técnica de
elección para el estudio de las complicaciones torácicas del cáncer de mama no visibles en la radiografía
simple. El diagnóstico precoz de las posibles complicaciones es de gran importancia para un tratamiento
eficaz.
El objetivo de este trabajo es revisar las manifestaciones
radiológicas de las diferentes complicaciones intratorácicas del cáncer de mama. Se incluyen complicaciones
relacionadas con: a) diseminación tumoral; b) tratamiento
(cirugía, radioterapia y quimioterapia) y c) de causa desconocida.
Figura 1 Mujer de 48 años con antecedente de cáncer de
mama, que presenta un nódulo pulmonar cavitado de localización yuxtacisural en el LSI. La punción aspirativa con aguja fina
(PAAF) guiada por TC, demostró metástasis de adenocarcinoma.
Complicaciones relacionadas con la
diseminación tumoral
Diseminación pulmonar
Nódulos pulmonares únicos o múltiples
El pulmón es una localización frecuente de diseminación
metastásica del cáncer de mama siendo, en la mayoría de
los casos, un hallazgo casual en los estudios radiográficos.
Estudios necrópsicos basados en amplias series de pacientes con cáncer de mama demuestran metástasis pulmonares
en el 57-77% de las pacientes6-9 . La detección precoz de las
metástasis pulmonares es determinante para establecer un
tratamiento efectivo. La TC es la técnica de elección para
su diagnóstico. Radiológicamente las metástasis pulmonares
aparecen como nódulos pulmonares únicos o múltiples, de
localización periférica y tamaño variable. La presencia de
un nódulo pulmonar único en una paciente con cáncer de
mama obliga a la confirmación histológica del mismo ya que
es más frecuente una segunda neoplasia pulmonar que una
lesión metastásica10,11 .
Aunque en la radiografía de tórax la cavitación en las
metástasis es un hallazgo infrecuente, su presencia no es
extraordinaria en los estudios con TC (fig. 1). En la mayoría
de los casos, la necrosis y cavitación se relacionan con el
tratamiento quimioterápico12 .
Metástasis alveolar
El patrón alveolar es una manifestación radiológica infrecuente de la diseminación pulmonar en el cáncer de mama.
El crecimiento tumoral de tipo lepídico revistiendo las
paredes alveolares constituye la base histológica de este
hallazgo. Este tipo de crecimiento también se ha descrito
en el carcinoma bronquioloalveolar y en las metástasis de
adenocarcinomas de origen gastrointestinal13 . Los hallazgos
radiológicos consisten en nódulos mal definidos de características acinares, consolidaciones con broncograma aéreo,
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Manifestaciones intratorácicas del cáncer de mama
Figura 2 Mujer de 57 años con antecedente de cáncer de
mama y linfangitis carcinomatosa. La imagen de TC torácica
con ventana de pulmón con técnica de alta resolución demuestra engrosamiento nodular cisural y de septos interlobulares,
de distribución bilateral. Se observa también derrame pleural
bilateral.
zonas focales o difusas de «vidrio deslustrado» y nódulos
rodeados por un halo de «vidrio deslustrado». La rareza de
este tipo de metástasis obliga a descartar la posibilidad de
un carcinoma bronquioloalveolar.
Linfangitis carcinomatosa
La linfangitis carcinomatosa pulmonar constituye un patrón
de diseminación tumoral a través de los vasos linfáticos
pulmonares. En el 25% de los casos, es secundaria a la
diseminación retrógrada tumoral a través de adenopatías
hiliares y/o mediastínicas. Sin embargo, en la mayoría de
los casos se produce como resultado de una diseminación
originalmente hematógena pulmonar del cáncer de mama.
En series de autopsia, este patrón se observa en el 20-83% de
las pacientes fallecidas con cáncer de mama14 . La linfangitis
carcinomatosa es un factor de mal pronóstico en cuanto a
la respuesta a la quimioterapia y a la supervivencia.
Clínicamente las pacientes suelen presentar disnea y tos
seca, pudiendo en algunos casos preceder estos síntomas a
la manifestación radiológica de la enfermedad.
La radiografía simple de tórax (RXT) muestra un patrón
reticular o reticulonodulillar, habitualmente mal definido, y
también engrosamiento de los septos interlobulares (líneas
B de Kerley). Puede presentarse tanto de forma uni como
bilateral15 .
La TCAR es la técnica de imagen más sensible en la
detección de esta dolencia. El hallazgo más típico es el
engrosamiento liso o nodular de los septos interlobulares
y el engrosamiento del intersticio peribroncovascular y subpleural con preservación de la arquitectura pulmonar normal
(fig. 2).
Metástasis intrabronquiales
Las metástasis intrabronquiales son infrecuentes. Las neoplasias de mama, riñón, tiroides, tracto gastrointestinal o
melanoma son las que con mayor frecuencia se asocian a
este tipo de diseminación16 . La incidencia de metástasis
9
Figura 3 Mujer de 44 años con antecedente de neoplasia
mamaria izquierda, tratada con mastectomía y colocación posterior de prótesis mamaria. En la imagen de TC con ventana de
pulmón se observa un nódulo pulmonar en el LM, con una imagen
tubular adyacente en relación a extensión intrabronquial.
intrabronquiales en el cáncer de mama es del 2 al 5%17,18 .
Las vías de diseminación del cáncer de mama hacia la pared
bronquial se realizan a partir de: a) adenopatías metastásicas hiliares o mediastínicas, b) lesión parenquimatosa
con extensión bronquial, c) broncoaspiración de células
tumorales, d) linfangitis en la propia pared bronquial, y e)
metástasis hematógenas bronquiales19 .
Clínicamente, las manifestaciones asociadas a las metástasis intrabronquiales son inespecíficas y consisten en tos,
hemoptisis o disnea.
Aunque la RXT suele ser normal, en algunos casos se
identifican alteraciones relacionadas con los diferentes
grados de obstrucción bronquial: impactos mucosos intrabronquiales, atelectasia o neumonitis obstructiva cuando la
obstrucción es completa, y oligohemia lobar o atrapamiento
aéreo en la radiografía espiratoria cuando la obstrucción es
incompleta.
La TC es una técnica de imagen de gran utilidad tanto
para confirmar el diagnóstico como para excluir otras
causas de obstrucción bronquial (fig. 3). Las técnicas de
reconstrucción multiplanar y 3D, incluyendo la broncoscopia virtual, son también muy útiles para caracterizar y
localizar las lesiones12,19,20 . La confirmación diagnóstica se
realiza mediante fibrobroncoscopia, que demuestra nódulos intrabronquiales únicos o múltiples de márgenes lisos o
lobulados.
Embolismo tumoral
El embolismo pulmonar de causa tumoral se demuestra en
el 26% de las autopsias; se presenta con mayor frecuencia en las neoplasias de mama, hígado, estómago, riñón y
coriocarcinoma21 . En el caso de los cánceres de mama, el
embolismo tumoral se observa en el 17% de los casos22-23 . En
la mayor parte de ellos, la RXT es normal o muestra hallazgos
inespecíficos. En el cáncer de mama, esta complicación debe
sospecharse clínicamente cuando una paciente desarrolla
disnea progresiva (síntoma presente en el 70% de los casos),
tos, hipoxemia e hipertensión pulmonar. La TC de tórax con
contraste intravenoso es actualmente el método de imagen
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más rápido y preciso para demostrar esta complicación. Los
hallazgos en la TC característicos del embolismo pulmonar
no trombótico (tumoral) son: a) dilatación multifocal y tortuosidad de las arterias pulmonares subsegmentarias y/o
b) opacidades nodulares subpleurales con morfología «en
cuña», que corresponden a infartos pulmonares. La presencia de embolismo tumoral en arterias pulmonares de gran
calibre es un hallazgo infrecuente23 .
Otra forma de tromboembolismo no trombótico es la
diseminación tumoral intrarterial. En la TC se identifican
nódulos y estructuras vasculares ramificadas de localización centrolobulillar con una morfología muy semejante al
patrón de «árbol en gemación» de la bronquiolitis celular
(tree in bud vascular). Morfológicamente este hallazgo se
basa tanto en la repleción tumoral de arteriolas pulmonares
distales, de localización centrolobulillar, como en la presencia de hiperplasia intimal arteriolar reactiva al embolismo
tumoral, hallazgo conocido como microangiopatía trombótica tumoral pulmonar24 .
La gammagrafía de ventilación/perfusión es también una
técnica muy útil en el diagnóstico del tromboembolismo
tumoral, mostrando múltiples infartos subsegmentarios de
pequeñas arterias pulmonares periféricas, arteriolas o capilares, sin anomalías ventilatorias asociadas25 .
La angiografía pulmonar no es una técnica rutinaria y se
reserva exclusivamente para casos muy seleccionados. Los
hallazgos radiológicos consisten en la repleción retrasada de
las arterias pulmonares segmentarias y la tortuosidad de los
pequeños vasos periféricos26-27 .
Derrame pleural maligno y metástasis pleurales
El cáncer de mama es la segunda causa más común de
metástasis pleurales y de derrame pleural maligno28 . En
estudios necrópsicos, se han encontrado metástasis pleurales en el 50-75% de las pacientes con cáncer de mama8,29 .
En estos casos, el derrame pleural es secundario a la
infiltración pleural directa por el tumor y/o a la obstrucción
del drenaje linfático.
Clínicamente, las pacientes presentan disnea, inicialmente de esfuerzo, que evoluciona progresivamente
hasta ser de reposo. El dolor torácico no es un síntoma
frecuente, observándose en menos de una cuarta parte de
las pacientes30 .
Los hallazgos radiológicos característicos incluyen:
a) engrosamiento irregular y/o nodular de la pleura y
derrame pleural, en ocasiones encapsulado. La afectación
suele ser unilateral y en el mismo lado que el tumor primario. En ocasiones puede verse un engrosamiento pleural
circunferencial con extensión intracisural asociada. Infrecuentemente, las metástasis pleurales pueden aparecer
como una masa o nódulo pleural y simular un carcinoma pulmonar de localización periférica. Las metástasis pleurales
unilaterales son indistinguibles del mesotelioma maligno31 .
La TC de tórax es de gran utilidad en el diagnóstico diferencial entre enfermedad pleural benigna y maligna, ya que
demuestra claramente el engrosamiento difuso nodular o
circunferencial y la presencia de implantes pleurales únicos
o múltiples (fig. 4).
La RM torácica debido a su capacidad de diferenciación
tisular, sigue siendo un estudio complementario de gran uti-
A. Giménez et al
Figura 4 Mujer de 65 años con nódulo en mama derecha
correspondiente a un cáncer de mama. En la imagen de TC
con ventana de mediastino obtenida tras la administración de
contraste intravenoso destaca la presencia de un derrame pleural derecho, asociado a un engrosamiento nodular de la pleura
derecha, correspondiente a diseminación metastásica pleural.
Nótese la presencia de una lesión nodular espiculada en la mama
derecha.
lidad para valorar la infiltración tumoral de la pared torácica
y de las estructuras mediastínicas.
La toracocentesis, combinada con la biopsia pleural, es
la técnica diagnóstica definitiva. En la enfermedad metastásica pleural, el derrame pleural es un exudado con baja
concentración de glucosa, aspecto hemático y un número
variable de células malignas. El derrame pleural en cantidad
importante se asocia con mayor frecuencia al diagnóstico de
malignidad11 .
Metástasis óseas
Durante el curso de la enfermedad, las metástasis óseas,
observadas en un 30-85% de las pacientes y afectando a cualquier hueso del esqueleto, son la primera localización en
frecuencia de la diseminación del cáncer de mama32,33 . La
diseminación ósea se asocia a una morbilidad importante,
con presencia de dolor, disminución de la movilidad, hipercalcemia, fracturas patológicas, compresión de la médula
espinal e infiltración de la médula ósea34 . La sospecha diagnóstica de metástasis óseas se basa en la historia clínica, el
examen físico y los estudios de imagen. Aunque las técnicas de imagen son básicas en la detección de las metástasis
óseas, no existe en el momento actual un consenso claro en
la utilización de las mismas. Las técnicas de imagen incluyen
la radiografía simple, la TC, la RM, la PET/TC y la gammagrafía ósea.
Los hallazgos radiológicos consisten en lesiones líticas,
blásticas o mixtas y en un 11% de los casos existen fracturas patológicas asociadas32 . A pesar de esto, la radiología
simple es poco sensible en el despistaje de las metástasis óseas. Radiológicamente, las lesiones osteolíticas se ven
únicamente cuando existe una importante destrucción ósea
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Manifestaciones intratorácicas del cáncer de mama
a
11
b
Figura 5 Mujer de 61 años con recidiva en pared torácica izquierda de cáncer de mama tratado con tumorectomía. a) La imagen
TC con contraste intravenoso muestra la infiltración de la musculatura pectoral y de la grasa mediastínica. b) La imagen de RM
potenciada en T1 destaca con mayor claridad la infiltración de la grasa epicárdica (flecha).
(entre el 30 y el 75%)35,36 . A pesar de esto, la radiología simple es útil para valorar la respuesta terapéutica tumoral,
demostrando la aparición de cambios osteoescleróticos y la
normalización de la estructura trabecular37-39 .
La TC, utilizando ventana de hueso, permite valorar con
precisión la estructura ósea, incluyendo la médula. Su sensibilidad en el diagnóstico de las metástasis óseas oscila entre
el 71 y el 100%33,40-42 . Inicialmente, las metástasis afectan a
la médula ósea mediante una diseminación linfática o vascular; en esta fase, la TC puede detectar metástasis incluso
antes de que la destrucción del hueso sea evidente. La TC
es incluso superior a la gammagrafía ósea en la detección
de metástasis en la columna vertebral y calota craneal43,44 .
La TC es también útil para valorar una respuesta tumoral
favorable al tratamiento.
La RM es una técnica de imagen muy útil para estudiar la
médula ósea siendo su sensibilidad del 82-100% y su especificidad del 73-100%33,45,46 . La RM supera a la TC en el estudio
de la dolencia de la médula ósea, partes blandas y médula
espinal. En las pacientes con cáncer de mama, es muy útil
para valorar fracturas vertebrales y compresión medular. Sin
embargo, en la detección de lesiones destructivas a nivel
cortical, su utilidad es limitada, dada la ausencia de señal
del hueso cortical tanto en las secuencias potenciadas en T1
como en las secuencias potenciadas en T2.
La PET/TC es una técnica muy útil en la detección
de metástasis óseas (sensibilidad: 62-100%; especificidad:
96-100%)33,46,47 . Sin embargo, su sensibilidad es menor en
la detección de metástasis osteoblásticas. Recientemente
se ha demostrado su utilidad clínica en la monitorización
de la respuesta de las metástasis óseas al tratamiento
quimioterápico48 .
Extensión a la pared torácica (cáncer de mama
localmente avanzado y recidiva local)
El cáncer de mama en su forma localmente avanzada puede
afectar por extensión directa al resto de estructuras de la
pared torácica, alcanzando en ocasiones al parénquima pulmonar. La delimitación exacta de su extensión es de gran
importancia en la planificación de su tratamiento, especialmente en la radioterapia.
Se denomina recidiva local a la reaparición del tumor
en el área quirúrgica con afectación tanto de los ganglios linfáticos como de las estructuras de la pared
torácica. Esta complicación es más frecuente en pacientes que no han recibido radioterapia postoperatoria, en
aquellos que presentan tumores de gran tamaño con márgenes y ganglios positivos, y también en los carcinomas
multicéntricos11,49,50 .
La mamografía es una técnica útil para valorar la
recidiva local. Sin embargo, en ocasiones, la distorsión postquirúrgica y la mayor densidad del tejido mamario inducida
por la radioterapia, pueden dificultar su utilidad. Por este
motivo, la mamografía detecta únicamente dos tercios de
las recidivas en la pared torácica en pacientes sometidas a
tratamiento conservador50 .
La ultrasonografía (sensibilidad, 91%), es más sensible
que la mamografía (sensibilidad, 79%) en la detección de
la recidiva local posmastectomía51 .
La utilidad de la RXT se limita únicamente a los casos con
destrucción ósea o lesión extrapleural evidente.
La TC es muy superior a las anteriores técnicas en la
valoración de la infiltración tumoral de la pared torácica,
especialmente en la detección de la afectación ósea. La
TC también es muy útil en la valoración de la extensión
tumoral en la recidiva local posmastectomía para planificar la radioterapia. Los hallazgos en la TC en la recidiva
local incluyen: engrosamiento cutáneo focal, áreas focales
de densidad partes blandas en el interior de la grasa subcutánea, y masas en el interior de los músculos pectorales
(fig. 5a)52 .
En la RM, la invasión tumoral de la pared torácica muestra
áreas de señal intermedia o alta en las secuencias potenciadas en T1, y de señal alta en las secuencias potenciadas
en T2 (fig. 5b). La captación anómala del gadolinio administrado por vía intravenosa es el hallazgo de más valor
diagnóstico en la confirmación de la afectación muscular.
Si bien la afectación de la musculatura pectoral no afecta a
la estadificación TNM (solo la invasión del músculo serrato
o músculos intercostales se considera T4), su conocimiento
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A. Giménez et al
previo a la cirugía es útil en el manejo quirúrgico de estas
pacientes53,54 .
Recientemente, se ha demostrado el importante papel
de la PET/TC en la detección precoz de la recidiva local del
cáncer de mama (sensibilidad, 84%; especificidad, 78%)55 .
Diseminación ganglionar
El grado de afectación ganglionar es uno de los factores
pronósticos más importantes en las pacientes con cáncer
de mama. El drenaje linfático de la mama se realiza a través de tres vías principales: axilar, transpectoral y mamaria
interna.
La disección de los ganglios linfáticos axilares sigue
siendo una estrategia de gran importancia en la estadificación del cáncer de mama. Previa a la cirugía, la
identificación del primer ganglio de drenaje (ganglio centinela) es muy útil para limitar el campo de resección.
Tras la inyección intratumoral de un radiocoloide marcado
con tecnecio-99m o con azul de metileno se demuestra y
posteriormente se reseca el ganglio centinela. En el caso
de negatividad para células tumorales no se resecan otros
ganglios56 . Esta técnica está indicada en las pacientes con
tumores mamarios de pequeño tamaño y una exploración
axilar negativa.
La cadena mamaria interna es un territorio ganglionar en
el que con frecuencia se localizan metástasis clínicamente
ocultas. Este territorio puede afectarse en tumores localizados en cualquier cuadrante, siendo la probabilidad de
invasión proporcional al diámetro del tumor primario y a la
presencia de adenopatías metastásicas axilares57 .
Aunque mediante la radiografía de tórax pueden identificarse adenopatías torácicas, la TC es el estudio de elección
para la valoración preoperatoria de la enfermedad ganglionar, permitiendo valorar fácilmente su tamaño y localización
(fig. 6). Dado que en condiciones normales los ganglios de la
cadena mamaria interna no son visibles, deberemos sospechar metástasis ganglionares cuando su diámetro supere los
5 mm57 . La ecografía paraesternal es una técnica de apoyo
en el diagnóstico de las metástasis ganglionares de la cadena
mamaria interna58 . En el resto de los territorios ganglionares
mediastínicos, el tamaño ganglionar tiene una baja sensibilidad diagnóstica. La RM debe considerarse una técnica
complementaria en la valoración de la afectación adenopática.
El papel de la PET/TC para valorar la extensión ganglionar, tanto axilar como mediastínica, ha adquirido gran
importancia en los últimos años. En estudios realizados
recientemente se ha demostrado una utilidad superior a la
TC en el estudio de las adenopatías mediastínicas y de la
cadena mamaria interna59 .
Complicaciones relacionadas con el
tratamiento
Complicaciones de la cirugía
Las complicaciones secundarias a la cirugía del cáncer de
mama incluyen: formación de seromas, infección, hemorragia, necrosis del colgajo cutáneo, desarrollo de linfedema y
contractura axilar.
Figura 6 Mujer de 59 años con neoplasia de mama. La imagen de TC con reconstrucción multiplanar en plano sagital,
obtenida tras la administración de contraste intravenoso, muestra una adenopatía metastásica en la cadena mamaria interna
izquierda, con infiltración de las estructuras de la pared torácica
(flechas).
Los seromas son la complicación quirúrgica más frecuente, apareciendo en el 25-50% de las mastectomías y en
el 25% de las linfadenectomías axilares60 . Se producen como
consecuencia de la rotura de los linfáticos durante el acto
quirúrgico. Clínicamente se manifiestan como colecciones
líquidas subcutáneas en el área quirúrgica. Mamográficamente, el seroma posquirúrgico aparece como una masa
densa de contornos nítidos o espiculados. En la mamografía,
mediante una proyección de 90◦ , pueden observarse niveles
hidraéreos. La ultrasonografía muestra una colección líquida
anecoica y la TC una masa de baja atenuación (fig. 7). El tratamiento es la punción evacuadora, habitualmente guiada
con ultrasonografía.
La infección de la herida quirúrgica es la segunda complicación en frecuencia. Se produce en el 5,6-14,2% de las
pacientes61 . La mayoría de los casos se producen en el postoperatorio inmediato y se manifiestan en forma de celulitis.
Si el tratamiento antibiótico no es efectivo, pueden progresar hacia la abscesificación y requerir desbridamiento.
Los gérmenes frecuentemente asociados a esta complicación son S. pneumoniae y S. aureus.
Ecográficamente, la celulitis se manifiesta en forma de
edema, con un patrón lineal hipoecoico interpuesto. En la TC
se observa una infiltración difusa del área quirúrgica caracterizada por la presencia de múltiples bandas de densidad
en partes blandas.
En la ecografía el absceso se presenta como una masa
compleja, de predominio quístico, con presencia de áreas
ecogénicas en su interior. La TC demuestra una colección
de baja atenuación, con márgenes engrosados y captación
periférica del contraste intravenoso.
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Manifestaciones intratorácicas del cáncer de mama
13
La fibrosis rádica aparece exclusivamente sobre la zona
irradiada y se manifiesta radiológicamente con opacidades
reticulares, zonas de consolidación, bronquiectasias de tracción y pérdida de volumen. Los hallazgos se estabilizan de
forma característica a los 2 años del tratamiento62 .
Figura 7 Mujer de 45 años con antecedente quirúrgico
reciente de mastectomía izquierda. La imagen de TC con
contraste intravenoso muestra una colección hipodensa biloculada en la mama izquierda, correspondiente a un seroma
posquirúrgico.
Complicaciones de la radioterapia
En un número importante de neoplasias torácicas, entre
las que se incluye el cáncer de mama, el tratamiento con
radioterapia puede utilizarse de forma curativa o paliativa.
La radioterapia, aislada o combinada con quimioterapia, se
aplica generalmente en el postoperatorio para reducir el
número de recidivas locorregionales. A nivel intratorácico,
en la mayoría de los casos las pacientes permanecen asintomáticas o con manifestaciones subclínicas, en su mayor
parte secundarias a los cambios inducidos por este tratamiento.
En el cáncer de mama se describen cuatro tipos de complicaciones secundarias a la radioterapia: a) neumonitis y
fibrosis rádica, b) neumonía organizada, c) sarcomas de la
pared torácica y d) osteítis rádica.
Neumonitis y fibrosis rádica
El daño pulmonar inducido por la radioterapia se manifiesta
radiológicamente de forma diversa, dependiendo del tiempo
transcurrido desde la finalización del tratamiento. En las
fases precoces, entre 1 y 3 meses tras la radioterapia, la
lesión producida se conoce como neumonitis rádica; en las
fases tardías o crónicas, desarrolladas posteriormente y con
estabilización sobre los 12-15 meses, los hallazgos se denominan fibrosis rádica. La manifestación radiológica del daño
pulmonar se produce raramente si la dosis administrada es
inferior a 30 Gy, siendo constante a partir de los 40 Gy.
Los factores predisponentes del daño pulmonar inducido por
radioterapia incluyen: a) irradiación previa; b) quimioterapia; c) extensión del área irradiada, dosis de radiación y
fraccionamiento; y d) retirada de tratamiento esteroideo
previo62 .
Tanto en la radiografía simple como en la TC, la neumonitis rádica se manifiesta con opacidades pulmonares mal
delimitadas (vidrio deslustrado o consolidación alveolar) distribuidas según el portal de la radioterapia. El derrame
pleural es un hallazgo infrecuente.
Neumonía organizada
La neumonía organizada es una complicación infrecuente
de la radioterapia en las pacientes con cáncer de mama.
Clínicamente se presenta como un síndrome pseudogripal,
con fiebre, tos seca y disnea. Histológicamente, se demuestran formaciones polipoideas de tejido de granulación en
el interior de los espacios alveolares. En la RXT, aparecen opacidades bilaterales mal delimitadas de tipo alveolar
o en vidrio deslustrado, con un cierto predominio por los
campos medios e inferiores. La TC es capaz de delimitar
de forma más precisa la distribución peribroncovascular y
subpleural de estas opacidades. Característicamente, estas
opacidades pueden ser cambiantes, variar de localización,
desaparecer sin tratamiento y reaparecer posteriormente.
Típicamente aparecen fuera del campo de radioterapia, lo
que las distingue de la neumonitis rádica (figs. 8a-8c). Aunque su patogenia no está clara, se cree que se trata de una
respuesta pulmonar con base inmunológica62 .
Sarcomas de pared torácica
Los sarcomas radioinducidos de la pared torácica son una
complicación infrecuente de este tratamiento. Se han descrito, según diversas series, en un 0,03-1,9% de los casos
de radioterapia torácica, siendo su mayor frecuencia tras
el tratamiento del cáncer de mama63 . Los criterios diagnósticos de este tipo de sarcomas incluyen: a) origen en
el campo de irradiación, b) dosis de radiación entre 2580 Gy, c) tiempo mínimo transcurrido entre la radioterapia
y el desarrollo del sarcoma de 3 años, y d) histológicamente, el sarcoma radioinducido y la neoplasia primaria
deben ser diferentes63 . Los sarcomas radioinducidos más frecuentes son: osteosarcoma, histiocitoma fibroso maligno y
fibrosarcoma. Su comportamiento es agresivo, presentando
una marcada tendencia a la recidiva local y a las metástasis
a distancia.
Las manifestaciones radiológicas de los sarcomas radioinducidos no se diferencian de las del resto de sarcomas. Según
el tipo histológico las lesiones serán predominantemente
líticas o blásticas. Los sarcomas radioinducidos deben sospecharse ante cualquier cambio en la estructura ósea de los
territorios previamente irradiados, o ante la aparición de
masa de partes blandas.
Los hallazgos en TC y RM consisten en una masa de partes
blandas asociada a una tumoración ósea de tipo lítico o blástico (fig. 9). El diagnóstico diferencial incluye metástasis,
infección y necrosis post-radioterapia.
El diagnóstico definitivo debe ser histológico y su pronóstico dependerá del grado histológico del tumor.
Osteítis rádica
El cáncer de mama sometido a tratamiento radioterápico se asocia con cierta frecuencia a fracturas costales
(1,8%) secundarias a osteítis rádica. Las fracturas, generalmente múltiples, se observan en pacientes que han sufrido
altas dosis de radiación, habitualmente superiores a 50
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14
A. Giménez et al
a
b
c
Figura 8 Mujer de 67 años con antecedente de cáncer de mama izquierda tratado con tumorectomía y radioterapia. Presenta
clínica de tos seca y disnea de grandes esfuerzos. a) La radiografía simple de tórax en proyección PA muestra una opacidad de
características alveolares localizada en el LSD. b) La imagen de TC con ventana de pulmón destaca opacidades alveolares con
retracción periférica del parénquima pulmonar localizadas en el LSD y en el LII, ambos territorios no incluidos en el campo de
radioterapia. Nótese la presencia de una banda de fibrosis pulmonar de localización subpleural en el segmento anterior de LSI,
sugestiva de fibrosis post-radioterápica. c) El control evolutivo tras la administración de tratamiento corticosteroideo demuestra la
desaparición de las opacidades alveolares, correspondientes a focos de neumonía organizada.
Gy. Clínicamente, en la mayor parte de los casos, son
asintomáticas64 . La TC es la técnica de imagen de elección
en la valoración de las mismas. Frecuentemente se aprecia
un retraso en la consolidación y reabsorción de los fragmentos de fractura, así como la formación de un callo anómalo,
que en ocasiones puede ocasionar problemas diagnósticos
con los sarcomas radioinducidos.
intersticial usual (NIU), neumonitis por hipersensibilidad,
neumonía organizada, hemorragia pulmonar y daño alveolar difuso (DAD). Los patrones en la TC se caracterizan por
la presencia de opacidades alveolares bilaterales de distribución subpleural o peribroncovascular y áreas parcheadas
de atenuación en «vidrio deslustrado» asociadas a engrosamiento septal. En algunos casos y afectando sobre todo a los
lóbulos inferiores se identifican áreas de fibrosis pulmonar
con bronquiectasias de tracción y patrón en panal66 .
Complicaciones de la quimioterapia
Toxicidad pulmonar por fármacos
La toxicidad pulmonar por fármacos, tanto aguda como crónica, es una causa conocida de enfermedad pulmonar. En el
tratamiento del cáncer de mama, los fármacos que producen
toxicidad pulmonar incluyen: ciclofosfamida, metotrexato,
5-fluorouracilo, y doxorrubicina11,65 .
La TC es mucho más sensible que la RXT en demostrar
la toxicidad pulmonar secundaria a fármacos. Las manifestaciones en la TC, aunque inespecíficas, se correlacionan
estrechamente con los hallazgos histológicos subyacentes: neumonía intersticial no específica (NINE), neumonía
Complicaciones idiopáticas
Reacción sarcoidea
La reacción sarcoidea se caracteriza por la formación de granulomas no caseificantes en pacientes con neoplasias, sin
presentar síntomas clínicos de sarcoidosis sistémica. Esta
entidad se ha descrito, entre otras neoplasias, en el cáncer de mama, el linfoma, el carcinoma renal de células
claras y el carcinoma broncogénico67,68 . A pesar de que su
etiopatogenia no ha sido aclarada, se han sugerido factores etiológicos comunes entre la sarcoidosis y la reacción
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Manifestaciones intratorácicas del cáncer de mama
15
Tomás Franquet. Ha contribuido en la concepción y
diseño del estudio y edición del mismo.
Alberto Hidalgo. Ha contribuido en el análisis del estudio,
revisión crítica del mismo, y aportaciones relevantes en el
contenido final del mismo.
Todos los autores han leído y aprueban la versión final del
artículo.
Declaración de conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Bibliografía
Figura 9 Mujer de 81 años con antecedentes de neoplasia
de mama tratada con cirugía y radioterapia hace 20 años. La
imagen de TC con ventana de mediastino destaca la aparición de
una tumoración esternal con áreas escleróticas y masa de partes
blandas. El diagnóstico anatomopatológico fue de osteosarcoma
esternal radioinducido.
Figura 10 Mujer de 46 años con nódulo en mama izquierda,
correspondiente a un cáncer de mama. Nótese la presencia de
adenopatías hiliares bilaterales, cuyo diagnóstico anatomopatológico fue de reacción sarcoidea.
sarcoidea de causa tumoral. La importancia del conocimiento de esta entidad radica en la necesidad de realizar
un diagnóstico diferencial correcto entre la reacción sarcoidea y la diseminación metastásica. Las manifestaciones
radiológicas de ambas entidades son similares e incluyen
adenopatías hiliares o mediastínicas y nódulos pulmonares
de distribución peribroncovascular y perilinfática (fig. 10).
Autoría
Ana Giménez. Ha contribuido en la concepción y diseño del
estudio, redacción del trabajo y aportaciones relevantes en
su contenido.
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