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Caracas, Julio-Septiembre 2008 - Vólumen 62 - Número. 3
ISSN 0016-3503
Revista Científica Financiada por el FONACIT
Volumen 62 NÀ 3 Julio-Septiembre 2008
PUBLICACIŁN OFICIAL DE LA SOCIEDAD VENEZOLANA
DE GASTROENTEROLOG¸A
Fundador Dr. Joel Valecia Parparcén †
ISSN 0016-3503 Depósito Legal pp 197602CS570
Indizada en el LILACS, LIVECS Y LATINDEX
Editor Director
Dr. Leonardo Sosa Valencia
Comité de RedacciónEditores Asociados
JUNTA DIRECTIVA DE LA SOCIEDAD VENEZOLANA DE
GASTROENTEROLOG¸A PER¸ODO 2006-2008
Presidente:
Vice-Presidente:
Secretario:
Sub-Secretario:
Tesorero:
Vocales:
Dr. Jacobo Dib Jr.
Dr. Carlos Sánchez S.
Dra. Carla Dias
Dra. Maribel Lizarzábal
Dr. Luis Rodríguez de León
Dra. Carla Dias.
Dra. Gisela Romero
Dr. Victor Bracho
Dra. Mary Nery Mazzara
Dr. Raúl Arocha
Asistente a la Redacción
Maria Alejandra Romero
Corrección de Textos
Dr. Andrés Ortiz
Consejo Editorial
Presidente Electo 2008-2010: Dr. Saturnino Fernandez.
SECCIONES DE GASTROENTEROLOG¸A
Sección de Endoscopia
Sección de Hepatología
Presidente: Dr. Manuel Bronstein
Secretario: Dr. Alberto Baptista
Vocal:
Dr. Nayib Kilzi
Presidente: Dra. Lucy Dagher
Secretario: Dr. Pablo Lecuna
Vocal:
Dr. Gustavo Yasin
Sección de Gastroenterología
Pediátrica
Presidente: Dra. Elena Pestana
Secretario: Dr. Isaac Hassan
Vocal:
Dr. Hector Azcarate
Sección de Ultrasonido
Sección de Educación Médica
Presidente: Dr. Nelson Carrillo P
Secretario: Dra. María Luisa Clavo
Vocal:
Dra. Wallia Wever
Presidente: Dr. Leopoldo Pérez Machado
Secretario: Dr. Guillermo Veítia
Vocal:
Dr. Jacobo Dib Jr
CAP¸TULOS DE GASTROENTEROLOG¸A
Capítulo Falconiano
Capítulo Central
Presidente: Dr. Campo Elías Lindado
Presidente: Dra. Carmen Aure
Vice-Presidente: Dr. Celso González
Vice- Presidente: Dra. Zulma Ramírez
Secretario: Dra. Laura Jimenez
Secretaria: Dra. Alba Fonseca Ch.
Tesorero: Dra. Miriam Yaraure
Tesorero: Dra. Mariela Salomón
Vocal: Dr. Nicola Segovia
Sub-tesorero: Dra. Sol Carvajal
Dra. Maria Virgala
Vocal: Dra. Belkys Urbina Prado
Dra. Rosela Paez
Capítulo Andino
Capítulo Guayana
Dra. Carolina Gil
Presidente: Dr. Walter Dolfo
Presidente: Dra. Maria Rodríguez
Dra. Anelsi Rivero
Vice-Presidente: Dr. Nestor Mora
Vice-Presidente: Dr. Félix Rendón Alvarez
Capítulo Zuliano
Secretario: Dra. Fernando Aranguibel
Secretario: Dr. Carlos Matos
Presidente: Dra. Carlos Essa
Tesorero: Dra. Dasyl Martínez
Tesorero: Dra. Ana Vasallos
Vice-Presidente: Dr. Ramón González
Vocal: Dr. Henry Montes
Vocales: Dr. Maylin Lugo
Secretario: Dra. Emilia Manzano
Dra. Ana María Gemmato
Tesorero: Dra. Viviana Velazco
Capítulo Nororiental
Vocal: Dr. Fernando Molero
Presidente: Dra. Maite Valenciano
Dr. Jose Acosta
Vice-.Presidente: Dra. Johanna Pielkahm
Capítulo Insular (Nva. Esparta)
Secretario: Dra. Jazmín Castillo
Presidente: Dra. Ysola Navarro
Tesorero: Dra. Martha ˘lvarez
Vice-Presidente: Dr. Gustavo Villasana
Vocales: Dr. Enrique Marcano
Secretario: Dr. Bonifacio Marín
Dra. Odalyz López
Tesorero: Dr. Maritza Valecillos
Suplente de Vocales: Dra. Yumelin Rondon
Vocal: Dra. Patricia Otero
Dra. Clara Peñalver
Dra. María Aurora Fernández
Capítulo Centro Occidental
Presidente: Dr. Jhonny Castillo
Sede: Sociedad Venezolana de Gastroenterología. Paseo Enrique Eraso. Torre la
Secretario: Dr. Luis Morales
Noria, piso 5, oficina 5B-3. Urb. Las Mercedes. Sección San Román.
Tesorero: Dr. Armando Zambrano
Caracas-Venezuela- Telfs. (58-212) 991.67.57/26.60,
e-mail:[email protected],[email protected],
Vocal: Dr. Joel Ballester
Pag - Web www.sovegastro.com
Dr. Reinaldo Pierre
Diagramación e Impresión: ZETA Comunicación Visual.
Dr. Néstor Mora
Capítulo Tachirense
Presidente: Dr. Carlos Páez
Vice-Presidente: Dra. Luz Zambrano
Secretario: Dra. Luz Zambrano
Tesorero: Dra. Olga Silva
Vocales: Dra. Donatella Parlapiano
Dr. Aroldo Chiquillo
REVISTA GEN
Dr. Andrés Albornoz
Dra. Carmen Aure
Dr. Alberto Baptista
Dr. Cristóbal Betancourt
Dr. Víctor Bracho
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Dr. Denny Javier Castro
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Dra. Ileana González
Dr. Cono Gumina
Dra. Antonieta Khoury
Dr. Jorge Landaeta
Dra. Zully Latuff
Dr. Campo Elías Lindado
Dr. Cesar Louis
Dra. Irma Machado
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Dr. Juan Marichal
Dr. Ricardo Méndez
Dr. Raúl Monserat
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Editores Honorarios
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Dr. Joel Valencia Parparcén †
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Dra. Marta Rodríguez
Dr. Miguel Garassini S
Dra. Mercedes Alvarado
Dr. Manuel Bronstein
Dr. Ramón Piñero
Dr. Saturnino Fernández
Dr. Roberto Fogel
Volumen 62 NÀ 3 Julio-Septiembre 2008
INFORMACIŁN GENERAL
Gen es una revista periódica, órgano oficial de la Sociedad Venezolana
de Gastroenterología fundada en 1946. Publica trabajos originales, comunicaciones breves, artículos de revisión y casos clínicos, relacionados
con todas las áreas de la Gastroenterología y afines. La aceptación y
Si el trabajo remitido involucra investigaciones en humanos, debe haber
Introducción: debe exponer en forma concisa el problema y los intentos que
sido realizada de conformidad con lo estipulado en la Declaración de
han hecho otros autores para resolverlo, citando las referencias bibliográfi-
Helsinki de 1975, debiendo constar con el consentimiento informado de
cas correspondientes. Debe establecer claramente los objetivos del estudio,
Apellido del autor e inicial de los nombres. Título completo del artículo.
los pacientes o voluntarios. Es necesario remitir junto con el manuscrito la
así como la hipótesis que se pretende probar. No es necesario hacer una
Nombre de la revista abreviado (según la International List of Periodical
aprobación del Comité de Ética de la institución en que fue realizada, o en
revisión extensa del tema.
Title Word Abreviations, usado en el Index Medicus Internacional). Año de
su defecto de la Sociedad Científica correspondiente.
escogencia de los artículos a ser publicados se realizan mediante un
sistema de arbitraje. El Comité de Redacción no se hace responsable por
el contenido expresado en el trabajo publicado.
Toda comunicación referente a la revista debe ser remitida a GEN,
e-mail: sfwjtubhfoAhnbjm/dpn o directamente en sus oficinas, Paseo En-
Los trabajos pueden ser escritos en castellano, o en inglés. Deberá enviarse un
disquete especificando el nombre del archivo y tres copias manuscri-
Teléfonos: (0212) 9916757/ 9912660. Fax: 992-78-79
ción es de 150.000 Bs. para Venezuela, 100 US$ para el resto del mundo,
pueda verificar los datos reportados.
INSTRUCCIONES A LOS AUTORES
Las siguientes instrucciones siguen los lineamientos del Comité Internacional
serán aceptados como artículos originales aquellos que contengan
material que ha sido reportado en otras publicaciones, a menos que hayan
sido publicados en forma de resumen de menos de 400 palabras. Es
ni ha sido enviado para publicación a otra revista.
Año de la edición. Número de páginas del libro (p.) o primera y última
relevantes. Siempre que sea posible, es recomendable el uso de las tablas que re-
página (pp:) del capítulo citado precedida del número del capítulo.
suman hallazgos los cuales se harán referencia en el texto. Las medidas
Ej: Domínguez GH. El hepatocito. Editorial artística (Caracas). 2da edición.
expresadas en el trabajo deben será según el Sistema Internacional (SI) de
1960: 357-364.
unidades.
Discusión: no se debe repetir los datos expresados en la sección de Re-
tampoco las observaciones inéditas o comunicaciones personales. Los artículos
sultados. Evaluar los hallazgos y establecer en que grado contribuye a la
aceptados para publicación deben llevar el nombre de la revista y añadir „en
solución del problema planteado en la introducción. Exponer los aspectos
prensa‰.
novedosos e importantes derivados del estudio, así como explicar las impli-
Editores de Revistas Biomédicas Venezolanas (ASEREME).
caciones de los resultados y relacionarlos con los datos de otros traba-
COMUNICACIONES BREVES
jos. Cuando sea prudente se pueden establecer hipótesis, identificándolas
Las comunicaciones breves deben contener nueva información, su estructura
claramente como tales.
debe ser similar a la de los trabajos originales pero no pueden exceder un
ART¸CULOS ORIGINALES
máximo de 2.500 palabras.
Los artículos originales deben constituir un aporte significativo en el campo
Conclusiones: deben mencionarse las conclusiones del estudio y las reco-
de la investigación clínica. No pueden exceder las 4.000 palabras y de-
mendaciones cuando ello sea pertinente.
PRESENTACIŁN DE CASOS CL¸NICOS
ben ordenarse de la siguiente manera:
viaturas; ordenado de lo general a lo particular que exprese el contenido
del texto y que sea concordante con la Nomenclatura Internacional de
las Enfermedades (OMS) para poder ser registrado en índices nacionales e
Tablas y Figuras: se presentarán en hojas individuales, numeradas consecu-
Las presentaciones de casos clínicos no pueden exceder un máximo de
tivamente en el orden que aparece en el texto utilizando números arábigos.
3.000 palabras y deben ordenarse de la siguiente manera: titulo y nombres
Se considera figura todo lo que contenga dibujos, diagramas y fotografías.
de los autores, resumen y palabras clave (en español y en ingles), introduc-
Siempre debe haber una referencia en el texto para cada una de las tablas
ción, presentación de los casos, discusión breve, y referencias bibliográficas.
o figuras. Cada tabla o figura debe ir acompañada de una leyenda que explique su contenido de tal forma que pueda ser entendida sin tener que leer
internacionales. Se puede incluir un subtitulo corto (no más de 40 letras). El
ART¸CULOS DE REVISIŁN
el texto del trabajo. Las fotografías deberán ser enviadas preferiblemente
Los artículos de revisión serán solicitados al autor directamente por le Comité
nombre completo de los autores y las instituciones a las cuales pertenece se
en formato digital (.jpg, .tif, .gif, .bmp) o en papel brillante, contrastadas y
de Redacción, no deben exceder un máximo de 3.500 palabras, y estarán
especificaran debajo del título.
nítidas, identificadas al dorso con una etiqueta precisando nombre del autor
organizados de la siguiente manera: título y nombres de los autores, resumen
y número de la figura. Se debe señalar claramente con una flecha la parte
y palabras clave (en español y en ingles), cuerpo del artículo (subdividido en
Resumen: no debe tener más de 200 palabras y debe estar organizado
superior de la misma. Cada trabajo tiene derecho a un máximo de 5 tablas
títulos y subtítulos de acuerdo con los requerimientos del tema y del autor),
en cuatro secciones: Introducción, Pacientes y Métodos, Resultados y Con-
y 5 figuras.
y referencias bibliográficas.
necesario que junto con el manuscrito el autor envíe una comunicación
escrita haciendo constar que el artículo no ha sido publicado previamente
Resultados: deben exponerse de forma clara y concisa, destacando los más
de Editores de Revistas Médicas (www.icmje.org) y de la Asociación de
Título: debe ser breve y preciso con un máximo de 15 palabras, sin abre-
Los trabajos remitidos para su publicación tienen que ser inéditos. No
Autores en la forma indicada en el párrafo anterior. Título del libro. Casa edi-
No se pueden utilizar los resúmenes como referencias bibliográficas; así como
clínicos.
nombre de la Sociedad Venezolana de Gastroenterología.
INFORMACIŁN A LOS AUTORES
Referencia de libro
torial. Entre paréntesis cuidad donde se editó el libro. Número de la edición.
arriba están sujetos a cambios). El pago debe hacerse mediante cheque a
en la sede.
esferocitosis. GEN 1980; (40): 30-32.
pacientes estudiados. Es recomendable que los procedimientos usados o
tamaño carta, a doble espacio, con páginas numeradas.
el costo incluye su envío por correo ordinario (los precios mencionados
Algunos números individuales que estén disponibles pueden ser adquiridos
Ej: Alfonzo AB, Briceño DE, Castro EF, et al. La esplenectomía en las
del mismo. Se deben describir claramente los criterios de selección de los
describir los métodos estadísticos con detalle suficiente para que el lector
artículos originales, comunicaciones breves, artículos de revisión, y casos
de cuatro números y algunos suplementos adicionales. El costo de la suscrip-
seguido de dos puntos: primera guión y última página del artículo citado.
que otro investigador pueda repetir el trabajo y/o validar las conclusiones
los ya publicados sólo sean citados como referencia bibliográfica. Se deben
Cada autor debe clasificar su trabajo en una de las siguientes categorías:
Gen se publica trimestralmente, un volumen por año, cada volumen consta
la publicación seguido de punto y coma, volumen, número entre paréntesis,
enviar el artículo en formato electrónico en el programa Word para Windows,
Página Web: www.sovegastro.com
INFORMACIŁN A LOS SUSCRIPTORES
ART¸CULO DE REVISTA
Pacientes y Métodos: debe ser breve pero suficientemente claro para permitir
tas, si existiesen ilustraciones enviar un solo juego. Es indispensable
rique Erazo, Torre La Noria, Piso 5, Oficina 5B-3, Urbanización Las Mercedes
Sección San Román Caracas.
Volumen 62 NÀ 3 Julio-Septiembre 2008
clusiones. No debe contener abreviaturas ni referencias bibliográficas y su
Para su aceptación, los manuscritos serán evaluados independientemente
por dos árbitros expertos en la materia. Los autores pueden sugerir el
nombre de los expertos en el campo, cuya experiencia los califica para
evaluar el trabajo. La aceptación final de cualquier artículo estará basada
en sus méritos y en la política editorial de la revista, y será tomada por el
Comité de Redacción basándose en la opinión de los árbitros.
contenido se debe poder entender sin recurrir a ningún otro texto, tabla o
figura. Se deben incluir no menos de 3 y no más de 10 palabras claves
utilizando para ello los términos del Index Medicus Internacional o el MeSH
(Medical Subject Headings).
Resumen en Ingles (SUMMARY): constituye una parte indispensable del
manuscrito. Tiene que ir precedido por título del trabajo en inglés, y debe tener
Referencias Bibliográficas: deben estar incluidas en el texto y numeradas
SEPARATAS
en el orden consecutivo en que aparezcan, con números arábigos y entre
paréntesis; mencione todos los autores cuando sean 6 o menos, y si son mas
Todo lo referente a separatas deberá tramitarse directamente con
de 6 mencione los tres primeros y añada „et al‰. No están icluidas dentro de
GEN, es necesaria que la solicitud sea hecha antes de o durante la im-
las 4.000 palabras. El estilo de la cita debe ser el siguiente:
presión del número correspondiente. No podrán ser satisfechos los
requerimientos de separatas recibidos posteriores a la publicación
de la revista.
el mismo contenido que el resumen en castellano; al final deben colocarse las
164
„key words‰.
165
Volumen 62 NÀ 3 Julio-Septiembre 2008
CARTA A LA EDICIŁN.
169. Dr. Sosa Valencia Leonardo
EDITORIAL
170. ESFINTEROTOMIA BILIAR Y MOTILIDAD VESICULAR
Dr. Dib Jr Jacobo
ART¸CULOS ORIGINALES
171. EFECTOS DE LA ESFINTEROTOM¸A BILIAR ENDOSCŁPICA SOBRE
LA MOTILIDAD VESICULAR EN PACIENTES CON COLEDOCOLITIASIS.
Dres. Muñoz Hernández Isabel S, Rodríguez ˘greda Mary Y, Louis Pérez
Cesar E.
CONTENIDO
Dres. Ochoa Silva Régulo, Casanova Araque Gerardo, Santana de Ochoa
Indira, Petrosino de Ortiz Pierina, Arenas de Sotolongo Asmiria, Milano
Melisse.
217. MANIFESTACIONES CL¸NICAS Y DIAGNŁSTICO PARASITOLŁGICO
DE LA INFECCIŁN INTESTINAL CAUSADA POR DIENTAMOEBA FRAGILIS.
Dres. Guzmán de Rondón Carmen, Nessi Anaibeth, Pérez de Galindo
María V, Galindo Mónica, Wagner Carolina, Dorta Angelyseb, Vethencourt María Alejandra, Pérez de Suárez Eva.
223. EVALUACIŁN, DIAGNŁSTICO Y TRATAMIENTO DE LAS PERFORACIONES ESOF˘GICAS.ESTUDIO DE 20 CASOS EN EL HOSPITAL UNIVERSITARIO DE MARACAIBO.
Dres. Guzmán Toro Fernando, Morales Dimas, Guerrero Hernández
Yusbelys A.
175. ATROFIA G˘STRICA EN NIÑOS: CARACTER¸STICAS CL¸NICAS,
ENDOSCOPICAS Y ANATOPATOLŁGICAS.
Dres. Salgado S, Navarro D, López K, Iacobacci J, Martínez M.
179. CUERPOS EXTRAÑOS EN TRACTO GASTROINTESTINAL. ESTUDIO DE
152 PACIENTES.
Dres. Márquez Reinaldo, Guzmán Jaemmy, Garassini Miguel.
182. EXPERIENCIA EN LA COLOCACION DE PROTESIS ENDOSCOPICA
EN PATOLOGIA BILIOPANCREATICA.
Dres. Landaeta J, Mutti L, Rodríguez M, Rojas B, Vásquez F, Narváez M,
Hernández I, Khassale M, Guzmán M, Sandoval C, Paredes R, Mago E,
Del Valle D, Armas V, Veitía G.
186. HEPATITS C: œES ADECUADO EL NIVEL DE CONOCIMIENTO ENTRE
MEDICOS RESIDENTES E INTERNOS?
Dra. Escalante B Nancy B.
REPORTES PRELIMINARES
191. DILATACIŁN NEUM˘TICA EN ACALASIA: EXPERIENCIA A CORTO
PLAZO CON BALONES DE DIFERENTES DI˘METROS.
Dres. Gori Hugo, García Elizabeth, Benítez Sylvia, Bracho Víctor, Pernalete Beatriz, Ascanio Belitza, Urbina Carmen, Salazar Yeisi **, Jiménez
Pedro, Lara Jacinto.
195. RELACIŁN DEL CHILD-PUGH Y SODIO SÉRICO EN PACIENTES CON
DIAGNOSTICO DE CIRROSIS HEP˘TICA EN EL SERVICIO DE GASTROENTEROLOG¸A DR. AL¸ RIVAS. HOSPITAL JESÐS YERENA, LIDICE. AÑOS
2002-2006.
Dres. Suárez R. Dorys , Ortiz Andrés, Fernández Gustavo, Díaz Solangel,
Cruz María E, Dagher Lucy, Dib Jr Jacobo.
199. DESPITAJE DEL CANCER COLORECTAL EN PACIENTES ASINTOMATICOS A PARTIR DE LOS 45 AÑOS. CENTRO MEDICO DOCENTE LA
TRINIDAD. CARACAS-VENEZUELA. Enero 2001- 0ctubre 2006.
Dres. Mendoza Sineirys, Bracho Víctor, Dib Jr Jacobo, Bandres Dervis,
Carvajal ˘lvaro, Ruiz Ramón*, Yanes L Eduardo.
205. TASA DE RESOLUCIŁN ENDOSCOPICA DE LOS C˘LCULOS DE LA V¸A
BILIAR AL PRIMER INTENTO. EXPERIENCIA DE UN CENTRO TERCIARIO.
Dres. Gemmato Ana María, Alan José Manuel, Anselmi Mario.
210. ASOCIACIŁN ENTRE INFECCIŁN G˘STRICA POR HELICOBACTER
PYLORI Y ENCEFALOPAT¸A HEP˘TICA EN PACIENTES CIRRŁTICOS.
166
CASOS CL¸NICOS
227. TROMBOSIS ARTERIAL ASOCIADA A ENFERMEDAD DE CROHN:
PRESENTACIŁN DE DOS CASOS.
Dres. Pernalete P Beatriz, Urdaneta Clotty, Valero Roraima, Díaz Marisela,
Pardo Carlos, Hernández Yalitze, Veitía Guillermo, Lara Jacinto.
230. LEIOMIOSARCMA HEP˘TICO. REPORTE DE UN CASO Y REVISIŁN
DE LA LITERATURA.
Dres. Rendo Andry, Ascanio Belitza, Valero Rorayma, Zurita Lisbeth,
Jiménez Pedro, Aranguibel Dalila, Lara Jacinto, Pérez D Javier.
Volumen 62 NÀ 3 Julio-Septiembre 2008
EDITIONÊS LETTER.
169. Dr. Leonardo Sosa Valencia.
EDITORIAL
170. SPHINCTEROTOMY BILIARY VESICLES AND MOTILITY
Dr. Dib Jr Jacobo
ORIGINAL ARTICLES
171. EFFECTS OF ENDOSCOPIC BILIARY SPHINCTEROTOMY ON VESICULAR MOTILITY IN PATIENTS WITH CHOLEDOCHOLITHIASIS.
Dres. Muñoz Hernández Isabel S, Rodríguez ˘greda Mary Y, Louis Pérez
Cesar E.
175. GASTRIC ATROPHY IN CHILDREN: CLINICAL, ENDOSCOPIC AND
ANATOMOPATOLOGIC CARACTERISTICS.
Dres. Salgado S, Navarro D, López K, Iacobacci J, Martínez M.
179. FOREIGN BODIES IN THE GASTROINTESTINAL TRACT. STUDY OF
152 PATIENTS.
Dres. Márquez Reinaldo, Guzmán Jaemmy, Garassini Miguel.
182. PLACEMENT EXPERIENCE IN ENDOSCOPIC PROSTHETICS IN BILIOPANCREATIC PATHOLOGY.
Dres. Landaeta J, Mutti L, Rodríguez M, Rojas B, Vásquez F, Narváez M,
Hernández I, Khassale M, Guzmán M, Sandoval C, Paredes R, Mago E,
Del Valle D, Armas V, Veitía G.
186. IS HEPATITIS C KNOWLEDGE ADECUATE AMONG RESIDENTS AND
INTERNS?
Dra. Escalante B Nancy B.
ART¸CULOS DE REVISIŁN
236.
AUTOEVALUACIŁN
239.
REVISIŁN DE REVISTAS
240.
CARTAS AL EDITOR Dr. Louis Cesar
Dr. Soto José
Dr. Alfonzo Tovar
241. EX PRESIDENTES
191. PNEUMATIC DILATATION IN ACHALASIA: SHORT-TERM EXPERIENCE
WITH DIFFERENT BALLOON DIAMETERS.
Dres. Gori Hugo, García Elizabeth, Benítez Sylvia, Bracho Víctor, Pernalete
Beatriz, Ascanio Belitza, Urbina Carmen, Salazar Yeisi **, Jiménez Pedro,
Lara Jacinto.
195. CHILD-PUGH RELATIONSHIP AND SERUM SODIUM LEVELS IN
PATIENTS WITH LIVER CIRRHOSIS IN THE DR. ALI RIVAS SERVICE OF GASTROENTEROLOGY. JESUS YERENA HOSPITAL, LIDICE. YEARS 2002-2006.
Dres. Suárez R. Dorys , Ortiz Andrés, Fernández Gustavo, Díaz Solangel,
Cruz María E, Dagher Lucy, Dib Jr Jacobo.
242. PREMIOS
247. TRABAJOS PRESENTADOS EN EL XXIX CONGRESO VENEZOLANO
DE GASTROENTEROLOG¸A
265. IMAGEN DEL TRIMESTRE
267. PRŁXIMOS EVENTOS
268. FOTOGRAF¸AS EN GEN
217. CLINICAL MANIFESTATIONS AND PARASITOLOGICAL DIAGNOSIS OF
INTESTINAL INFECTIONS CAUSED BY DIENTAMOEBA FRAGILIS.
Dres. Guzmán de Rondón Carmen, Nessi Anaibeth, Pérez de Galindo María
V, Galindo Mónica, Wagner Carolina, Dorta Angelyseb, Vethencourt María
Alejandra, Pérez de Suárez Eva.
223. EVALUATION, DIAGNOSIS AND TREATMENT OF ESOPH˘GEAL
PERFORATIONS . 20 CASE STUDY IN THE UNIVERSITY HOSPITAL OF
MARACAIBO.
Dres. Guzmán Toro Fernando, Morales Dimas, Guerrero Hernández
Yusbelys A.
CLINICAL CASES
227. ARTERIAL THROMBOSIS ASSOCIATED TO CROHNÊS DISEASE:
REPORT OF TWO CASES.
Dres. Pernalete P Beatriz, Urdaneta Clotty, Valero Roraima, Díaz Marisela,
Pardo Carlos, Hernández Yalitze, Veitía Guillermo, Lara Jacinto.
230. HEPATIC LEIOMIOSARCOMA.
CASE REPORT AND LITERATURE REVISION.
Dres. Rendo Andry, Ascanio Belitza, Valero Rorayma, Zurita Lisbeth,
Jiménez Pedro, Aranguibel Dalila, Lara Jacinto, Pérez D Javier.
REVIEW ARTICLE
233. CELIAC DISEASE
Dres. Díaz-Márquez Solángel, Dib Jr Jacobo.
236.
SELF EVALUATION Dr. Soto José
239.
ARTICLES REVIEW
240.
LETTERS TO THE EDITOR
PRELIMINARY REPORT
233. ENFERMEDAD CELIACA.
Dres. Díaz-Márquez Solángel, Dib Jr Jacobo.
GENERALIDADES
CONTENTS
199. OLORECTAL CANCER SCREENING IN ASYMPTOMATIC PATIENTS
OVER 45 YEARS OF AGE. CENTRO MÉDICO DOCENTE LA TRINIDAD.
CARACAS-VENEZUELA.JANUARY 2001-OCTOBER 2006 . Dres. Mendoza
Sineirys, Bracho Víctor, Dib Jr Jacobo, Bandres Dervis, Carvajal ˘lvaro,
Ruiz Ramón*, Yanes L Eduardo.
241. EX
Dr. Tovar Alfonzo
Dr. Louis Cesar
PRESIDENTS
242. AWARDS
247. ARTICLES TO BE PRESENTED IN THE XXIX VENEZUELAN
GASTROENTEROLOGY CONGRESS
GENERAL COMMENTS
265. QUOTER IMAGE
267. UPCOMING EVENTS
268. PHOTOS IN GEN
205. RATE OF ENDOSCOPIC RESOLUTION OF BILE DUCT CALCULUS ON
THE FIRST INTENT. EXPERIENCE OF A TERTIARY CENTER.
Dres. Gemmato Ana María, Alan José Manuel, Anselmi Mario.
210. ASSOCIATION BETWEEN HELICOBACTER PYLORI GASTRIC INFECTION AND HEPATIC ENCEPHALOPATHY IN CIRRHOTIC PATIENTS.
Dres. Ochoa Silva Régulo, Casanova Araque Gerardo, Santana de Ochoa Indira, Petrosino de Ortiz Pierina, Arenas de Sotolongo Asmiria, Milano Melisse.
167
Volumen 62 NÀ 3 Julio-Septiembre 2008
CARTA A LA
EDICIŁN
Estimados colegas, amigos y estudiantes de Gastroenterología y Hepatología, hoy celebramos el inicio del XXIX Congreso de la Sociedad
Venezolana de Gastroenterología, XI Jornadas de Gastroenterología Pediátrica, IV Encuentro Colombo Venezolano de Hepatología y el XX Congreso de la
Asociación Latinoamericana para el Estudio del Hígado, son esfuerzos incalculables de muchas personas, médicos, asistentes y secretarias que han logrado
este encuentro de tanta trascendencia en nuestro país, Venezuela, es un honor para nosotros poder contar con todos Ustedes en estos días de conocimientos, alegrías y sabiduría. La Gastroenterología y nuestras relaciones como colegas han surcado el tiempo permitiendo la formación de muchos médicos
generales, internistas, cirujanos entre otros. La relación de profesores y alumnos ha existido por siglos y en Venezuela cumplimos más de 60 años en esta
ardua labor de enseñar a través de congresos, cursos, simposios, charlas⁄.y sin ir tan lejos en nuestras salas de enfermos y de endoscopia, ecografía,
radiología⁄en aulas donde se respiran las enfermedades digestivas. Creo que la ética de formación debe perdurar en el tiempo y a veces vemos como
colegas que compartieron momentos de aprendizaje con el tiempo se vuelven competidores y no aliados, nosotros somos médicos que vivimos con las dolencias y las enfermedades de nuestros pacientes que al compartir nuestros adelantos y conocimientos podemos brindar lo mejor de nosotros a nuestra valiosa
profesión, no con egoísmos y discusiones que no deberían existir en una relación que comienza siempre de profesor a alumno y de alumnos a otros alumnos
y así sucesivamente. No debemos comportarnos en forma aislada y sin mostrar humildad en nuestras relaciones de colegas. La lealtad, el compañerismo,
la amistad, la fraternidad, la colaboración y las alianzas deberían formar parte de nuestra práctica. Este momento de acercamiento durante tantos eventos
científicos debe servir de reflexión para todos nosotros que venimos a nutrir nuestros conocimientos con nuevos avances en nuestra especialidad. Usemos
todo este aprendizaje en función de nuestros pacientes sin olvidar que siempre deberíamos apoyarnos entre todos y reconocer que contamos con muchos
especialistas que poseen un nivel muy alto en nuestra profesión a pesar de trabajar con limitaciones que a veces no están presentes en otros países. Recuerdo
siempre a médicos importantes decir que „brillaban más fuera que dentro de su país‰, creo que al encontrarnos de tantas diferentes latitudes podemos sentarnos en los pasillos y pensar-sentir al respecto. El poder vencer esos egoísmos y aprender unos de otros complementándonos y ayudándonos aún después
de muchos años de graduados debería ser el más invaluable don de un Gastroenterólogo.
Con estas palabras de reflexión los invito a leer este número de GEN que cuenta con la participación de muchos de nuestros colegas.
Les deseo un feliz congreso y agradable estadía en nuestra „perla del caribe‰, Margarita, cuna de nuestro fundador el profesor doctor Joel Valencia Parparcén.
Hasta el próximo GEN y NotiGEN.
Dr. Leonardo Sosa Valencia
Editor Revista Gen
Estimados colegas para mí ha sido un verdadero honor representar a Venezuela y a la Sociedad Venezolana de Gastroenterología en la junta directiva de
la Asociación Latinoamericana para el Estudio del Hígado (ALEH). Desde entonces y en un mundo cada vez más globalizado nos ha permitido el reconocimiento de nuestra asociación en el concierto de sociedades mundiales.
El XX Congreso de la ALEH en Margarita es un perfecto ejemplo de esta realidad. El curso de postgrado cuenta con la participación de las asociaciones
más importantes de hepatología a nivel mundial AASLS, EASL, IASL, demostrando que es posible la cooperación intercontinental y permitiendo la presencia
de expertos altamente reconocidos a nivel mundial en Margarita. Con la misión de promover la prevención, diagnóstico y tratamiento adecuado de las
enfermedades hepáticas en el camino común „de la Fibrosis al Hepatocarcinoma‰.
Contamos con la participación de la gran comunidad Latinoamericana con mas de 40 conferencistas representando a la gran mayoría de los países hermanos y con el envio de más de 100 trabajos científicos para su presentación en el Congreso.
Debo agradecer el apoyo de la Junta Directiva de la Sociedad Venezolana de Gastroenterología en la organización de este evento y a todos los miembros
por el deseo de participar en el.
Mi periodo como presidente finaliza en Septiembre durante el congreso, con la satisfacción de haber dejado muy en alto el nombre de Venezuela.
Miguel Garassini Ch.
Presidente de la ALEH
169
E
AO
Volumen 62 NÀ 3 Julio-Septiembre 2008
ESFINTEROTOMIA BILIAR Y
MOTILIDAD VESICULAR
Dr. Dib Jr Jacobo
Hospital de Lídice y Centro Médico Docente La Trinidad
Volumen 62 NÀ 3 Julio-Septiembre 2008
EFECTOS DE LA ESFINTEROTOMÍA BILIAR
ENDOSCÓPICA SOBRE EL VACIAMIENTO
VESICULAR EN PACIENTES CON
COLEDOCOLITIASIS
Dres. Muñoz Hernández Isabel S*, Rodríguez ˘greda Mary Y*,
Louis Pérez Cesar E**.
*Residentes del curso de ampliación en Endoscopia terapéutica del Servicio de Gastroenterología del Hospital Universitario de Caracas.
**Adjunto del Servicio del Hospital Universario de Caracas, Centro Médico Docente
la Trinidad y Hospital de Clínicas Caracas.
El tema de motilidad en vías digestivas es complejo y fascinante. Su estudio
y comprensión ha sacado de la oscuridad a patologías tan frecuentes como
la dispepsia funcional y el síndrome de colon irritable, con una enorme implicación en el campo de la investigación y de la industria farmacéutica. Sin
embargo, a la vesícula, como parte de ese conjunto, no se le ha prestado
la misma atención, y son relativamente pocos los estudios serios que se han
hecho en esta materia.
La motilidad de la vesícula puede verse afectada en la presencia o no de litiasis vesicular, en patologías de origen sistémico (diabetes, síndrome metabólico, etc.), y por ingesta de fármacos. La patología primaria más estudiada
sea quizás la disquinesia. Esta se refiere al dolor de tipo biliar, en epigastrio
y/o hipocondrio derecho, en ausencia de litiasis vesicular, habiéndose demostrado una fracción de eyección menor al 40 %. En estos casos debe considerarse la colecistectomía como tratamiento definitivo. Otra entidad de origen
biliar, más no vesicular, se refiere a la disquinesia o disfunción del esfínter de
Oddi, suele acompañarse además de hallazgos sugestivos de obstrucción
temporal de las vías biliares, diagnosticándose por lo general en pacientes ya
colecistectomizados (1).
En este número de GEN, los doctores Muñoz, Isabel; Rodríguez, Mary y Louis,
César, del Hospital Universitario de Caracas, nos hablan de los „Efectos de
la esfinterotomía biliar endoscópica sobre la motilidad vesicular en pacientes
con coledocolitiasis‰. En este estudio prospectivo de 16 pacientes con coledocolitiasis concluyeron que la esfinterotomía biliar endoscópica, mejora la
motilidad vesicular, evidenciando una disminución del volumen en ayunas, del
volumen residual y en un aumento de la fracción de eyección. Estos parámetros fueron medidos antes de la PCGR con esfinterotomía y 15 días después.
Llama la atención que en este trabajo no se mencionara, de los 16 pacientes,
cuantos de ellos cursaban con litiasis vesicular y cuantos no; siendo que los
propios pacientes fungieron como sus propios controles.
En un trabajo similar publicado en 1996 en GUT (2), de 32 pacientes estudiados, 17 no tenían litiasis vesicular (Grupo A), y 15 pacientes si (Grupo B)
y, como controles se estudiaron 10 sujetos sanos a quienes se les practicaron
estudios de motilidad vesicular sin esfinterotomía. Aún tomando todas estas
previsiones, este último trabajo fue criticado en una carta al editor el 1998
(3), donde cuestionaron, entre otras cosas, que el grupo control fuese con pacientes sanos y no con pacientes con litiasis vesicular sin litiasis coledociana.
En relación a esto último, en el trabajo de Muñoz y col, hay dos factores
que pueden alterar la motilidad vesicular previo a la esfinterotomía y que no
fueron considerados de forma independiente: 1) Los cálculos en colédoco per
se pueden afectar la motilidad vesicular, y 2), el esfínter de Oddi. œCómo estar
seguro cual de estos factores pudo influenciar más sobre los valores obtenidos
en cuanto a volumen en ayunas, volumen residual y aumento en la fracción
de eyección? œPudo haber sido solo por la eliminación de la resistencia producida por una papila intacta como plantean los autores?, œo por la litiasis en
vía biliar que desaparece después de la esfinterotomia? Es probable que los
dos factores jueguen un papel importante. Sin embargo, las conclusiones del
trabajo son válidas y concuerdan con estudios previos realizados en otras latitudes. Sería interesante hacerle un seguimiento en el tiempo a estos pacientes
y corroborar o no los hallazgos aquí descritos.
Partiendo de este novedoso trabajo podemos además, plantearnos estrategias de estudios a futuro. Por ejemplo, en pacientes con síndrome metabólico
sin litiasis vesicular o biliar, œsería prudente considerar esfinterotomía biliar
„profiláctica‰?. Así, de acuerdo a los autores, las probabilidades de desarrollar litiasis vesicular con sus respectivas complicaciones, en un paciente con
volumen vesicular en ayunas y residual disminuidos, serían mínimos. Obviamente que, estudios de este tipo tendrían que practicarse en primera instancia
en animales de experimentación.
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RESUMEN
SUMMARY
Introducción: La importancia de la motilidad vesicular y de cómo ésta puede
ser modificada por procedimientos terapéuticos endoscópicos, indica el papel trascendental que tiene en la génesis de los cálculos vesiculares. Estudios
previos han determinado que la esfinterotomía biliar endoscópica disminuye
el volumen vesicular en ayunas e incrementa la capacidad de contracción
vesicular, disminuyendo significativamente el volumen de vaciamiento vesicular, volumen residual e incrementando la fracción de eyección, posterior a la esfinterotomía endoscópica. Objetivo: Determinar el efecto de la
esfinterotomía biliar endoscópica sobre la motilidad vesicular en pacientes
con coledocolitiasis, hospitalizados en el Servicio de Gastroenterología del
Hospital Universitario de Caracas en el período comprendido entre Mayo
2006 - Enero 2007. Métodos: estudio descriptivo, prospectivo, de una muestra
seleccionada de 16 pacientes con coledocolitiasis, a quienes se les determinó
volumen vesicular en ayunas, post prandial a los 18, 24 y 30 min, volumen residual y fracción de eyección; mediante ultrasonido abdominal, antes y
después de la esfinterotomía endoscópica. Resultados: mediante la prueba de
Wilcoxon se demostró que posterior a la esfinterotomía hubo una reducción,
estadísticamente significativa (P<0.05) de los volúmenes vesiculares en ayunas, residual y postprandial a los 18, 24 min un aumento en la FE del 14.4%.
con una (P= 0.014). Según sexo y edad se encontró que el sexo femenino
fue el mas frecuente con 13 pacientes (81.25%), y el sexo masculino con 3
pacientes (18.75%) con una edad promedio de 41.38 años DE μ 11.4 años.
Conclusiones: La esfinterotomía biliar endoscópica mejora la motilidad vesicular
reflejada en una disminución del volumen en ayunas, del volumen residual y
en un aumento de la fracción de eyección. Por lo que se recomienda su uso en
aquellos casos donde exista indicación, además se recomienda el uso del ultrasonido abdominal como método para el estudio de la motilidad vesicular.
Introduction: The importance of gall bladder motility and of how this can be modified by endoscopic, therapeutic procedures indicates the momentous role that
it has in the genesis of gall bladder stones. Previous studies have determined
that endoscopic biliary sphincterotomy diminishes the gall bladder volume in
fast and increases the capacity of gall bladder contraction, diminishing the
emptying volume of the gall bladder significantly,as well as residual volume
and increasing the ejection fraction, after endoscopic sphincterotomy. Objective:
To determine the effect of endocopic sphincterotomy on gall bladder motility in
patients with choledocholithiasis, hospitalized in the Gastroenterology Service
of the University Hospital of Caracas in the period understood among May
2006 - January 2007. Methods: descriptive ,prospective study of a selected
sample of 16 patients with choledocholithiasis to whom was determined gall
bladder volume in fast, post prandial at 18, 24 and 30 min, residual volume
and ejection fraction; by means of abdominal ultrasonography, before and
after the endoscopic sphincterotomy. Results: by means of the test of Wilcoxon
it was demonstrated that after the sphincterotomy there was a statistically significant reduction (P <0.05) of the gall bladder volumes in fast, residual and
post prandial at the 18, 24 min and an increase in the EF of 14.4%. with a
P = 0.014. According to sex and age it was found that the feminine sex was
the most frequent with 13 patients (81.25%), and the masculine sex with 3
patients (18.75%) with an average age 41.38 years SD 11.4 years. Conclusions: Endoscopic sphincterotomy improves gall bladder motility reflected in a
decrease of volume in fast, and residual volume and in an increase of the ejection fraction,being its use recommended in those cases an where indication
exists. The use of the abdominal ultrasound is also recommended as a method
for the study of the gall bladder motility.
Palabras claves: coledocolitiasis, esfinterotomía biliar, vesícula biliar, motilidad
vesicular.
170
Key words: choledocholithiasis, endoscopic sphincterotomy, gall bladder
motility.
171
EFECTOS DE LA ESFINTEROTOM¸A BILIAR
En la génesis de la litiasis vesicular están involucrados tres factores principales,
a saber: la supersaturación del colesterol, el aumento de la nucleación,(1-3)
y el deterioro de la motilidad vesicular.
Entre las causas que afectan el vaciamiento vesicular(4-6) tenemos la enfermedad primaria vesicular, litiasis vesicular y coledocolitiasis, colecistitis, trastornos metabólicos (obesidad, diabetes, embarazo), cirrosis, distrofia miotónica,
desnervación vesicular, síndrome del intestino irritable, dispepsia funcional,
fármacos (anticolinérgicos, octreotido, calcio-antagonistas, progestágenos,
opioides, ácido ursodesoxicólico, etc).
La alteración del vaciamiento vesicular debería ser confirmado por una fracción de eyección vesicular disminuida en la colecistografía inducida por colecistoquinina y después de constatar la desaparición del dolor abdominal, post
colecistectomía(7). La ultrasonografía, es un método rápido, fácil, no invasivo,
validado y técnicamente reproducible, por lo que puede documentar cambios
en la función motora vesicular(8-10). Dodds introdujo el método elipsoide en
el que se multiplican los diámetros longitudinal, transversal y anteroposterior
por una constante (0.52), lo hace que tal método sea aplicable al escenario
clínico, para evaluar la función motora vesicular tanto en sujetos sanos como
enfermos(11).
Los cálculos vesiculares y las consecuencias que de ellos derivan tales como la
coledocolitiasis y colecistitis son dos de las principales causas de morbilidad
en la población general e imponen uno de los más altos costos económicos
dentro de la patología digestiva(12,13). La incidencia real de esta patología es
mayor en mujeres que en hombres, la cual aumenta con la edad(14).
La importancia del estudio de la motilidad vesicular y de cómo ésta puede
ser modificada por procedimientos terapéuticos endoscópicos, radica en el
papel que tiene en la génesis de los cálculos vesiculares.
POBLACIŁN, MATERIALES Y MÉTODOS
Selección de la muestra: El estudio se realizó con pacientes hospitalizados en
el Servicio de Gastroenterología del Hospital Universitario de Caracas, en el
periodo comprendido entre Mayo 2006 a Enero 2007.
Tamaño de la muestra: Se incluyeron 22 pacientes, 6 abandonaron el estudio
por diversas causas, obteniéndose una muestra de 16 pacientes, siendo éste
el NÀ mínimo de pacientes necesarios para alcanzar un poder del 80% (Error
ß= 20%), con una diferencia del 25% y una Desviación típica del 12%, cálculo realizado estadísticamente basado en trabajos previos similares(15, 16).
Criterios de inclusión:
1. Pacientes de uno u otro sexo.
2. Edades comprendidas entre 18 y 65 años
3. Pacientes con coledocolitiasis.
4. Vesícula in situ con o sin litiasis vesicular.
Criterios de exclusión:
1. Pacientes menores de 18 y mayores 65 años
2. Pacientes con cirugías previas de vías digestivas.
3. Pacientes con ictericia obstructiva de origen neoplásico.
4. Pacientes con Obesidad grado I,II,III
5. Pacientes con Diabetes Mellitus.
6. Pacientes embarazadas.
7. Pacientes que ingieran medicamentos que alteren la motilidad vesicular
(antiespasmódicos, somatostatina, estrógenos, gemfibrozil, clofibratos, opiáceos, etc). Sólo se permitirá analgésicos tipo AINEs en pacientes que presenten dolor.
8. Volumen vesicular en ayunas menor de 5 ml (vesícula escleroatrófica)(16).
9. Pacientes con contraindicaciones para la CPRE: pacientes con problemas
cardiorrespiratorios que contraindiquen el estudio (17), coagulopatías, pancreatitis aguda, consumo de antiagregantes plaquetarios y anticoagulantes
orales, papila intradiverticular, enfermedad cardiorrespiratoria severa.
10. Pacientes con criterios clínicos y ultrasonográficos sugestivos de colecistitis aguda.
172
Dra. Muñoz Hernández Isabel S y Col.
11. Pacientes que presenten alguna complicación atribuible a la CPRE.
EFECTOS DE LA ESFINTEROTOM¸A BILIAR
correlación entre los ecografistas, resultados que no se publicó por carecer de
validez debido al pequeño número de la muestra.
Diseño de investigación
1. Se realizó un estudio de tipo descriptivo, prospectivo, de una muestra
seleccionada de casos, constituida por 16 pacientes consecutivos, hospitalizados en el Servicio de Gastroenterología del Hospital Universitario de
Caracas con diagnóstico bioquímico y/o por imágenes de coledocolitiasis,
obtenido por ecosonograma abdominal, colangio-resonancia o ultrasonido
endoscópico, quienes tenían indicación formal de CPRE con esfinterotomía
endoscópica con fines terapéuticos, en el período comprendido entre Mayo
2006 a Enero 2007; que previa autorización por escrito cumplieron con los
criterios de inclusión y que no tuvieron ninguno de los criterios de exclusión,
antes señalados. A quienes se les determinaron los parámetros de motilidad
vesicular antes y después de la esfinterotomía biliar endoscópica.
2. Para evaluar los parámetros de motilidad vesicular se utilizó un equipo de
Ultrasonido Siemens modelo Sonoline 2 con transductor sectorial de 3,5
mHz, colocándose al paciente en posición supina y oblicua anterior derecha, se determinaron los diámetros: longitudinal, transversal, y altura vesicular
para el cálculo de los volúmenes correspondientes. Los ecosonogramas fueron
realizados por 2 gastroenterólogos del HUC, el cual se realizó un día antes de realizar la CPRE y 15 días posteriores a ésta, en aquellos pacientes
seleccionados.
3. Para la esfinterotomía endoscópica se utilizó el equipo de Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE), la cual fue realizada por
gastroenterólogos expertos del Servicio de Gastroenterología del HUC, utilizando equipo de duodenoscopio DDU-1002, marca Fujinon y accesorios de
canulotomo marca Wilson- Cook. La esfinterotomía se realizó con equipo de
electrocoagulación monopolar, usando corriente de intensidad 3 y corte, se
utilizó coagulación sólo en los casos necesarios, a través del esfinterotomo de
arco. El corte varió entre 1 y 1,5 mm, posteriormente se realizó una colangiografía para constatar el vaciamiento de la vía biliar de forma espontánea
o mediante la introducción de una cesta de Dormia o balón de Fogarty.
Se determinó en cada paciente antes y después de la esfinterotomía endoscópica, los siguientes parámetros ultrasonográficos:
Volumen vesicular en ayuno de 12 horas(VA) mediante la medición de las
tres dimensiones de la vesícula, multiplicado por una constante de 0.52 (fórmula del método elipsoide) (8,11,18) expresado en ml.
El volumen residual (VR) ser obtuvo después de la ingesta de una bebida
estándar (Pulmocare®) equivalente a la comida Boyden, cuya distribución
calórica es: proteínas 14.8 gr, grasas 22.1 gr y carbohidratos 25 gr para
un total de 355 Kcal. Se consideró como volumen residual, el menor volumen
obtenido en las mediciones hechas en el tiempo X del periodo post prandial;
según el tiempo promedio y la desviación estándar previamente determinados en sujetos sanos, expresado en ml.
La fracción de eyección: (FE) expresada en porcentaje fue calculada mediante la ecuación:
1- VR (volumen residual)/VA (volumen en ayunas) x 100. (8,15) Se considera
como normal la fracción de eyección mayor del 50 %.
El tiempo X min. fue el resultado de un promedio de mediciones hechas
después de la ingesta de Pulmocare ® las cuales se realizon cada 10 min.
hasta completar 60 min. del periodo post prandial en 10 sujetos sanos,
pertenecientes al personal médico y de enfermería que laboran en el servicio
de Gastroenterología del HUC, sin litiasis vesicular ni factores de riesgo para
su desarrollo. Esta muestra seleccionada fue homogénea en cuanto a la distribución por edad y sexo. Para obtener este valor se utilizó la media aritmética
como medida de tendencia central, tomando en cuenta la desviación típica
de este valor. Posterior a la observación hecha en los sujetos sanos el tiempo
promedio de menor volumen vesicular (volumen residual) fue a 24 min, del
periodo post prandial, con una DE mas o menos 6 min. Este tiempo se aplicó
para obtener el volumen residual en los pacientes con coledocolitiasis antes y
después de la esfinterotomía.
La variabilidad interobservador no se pudo realizar en el 50 % (8 pacientes) de los pacientes seleccionados por problemas inherentes al funcionamiento del Servicio del Gastroenterología y actividades asistenciales de los
observadores; sólo se pudo realizar en 5 pacientes de los cuales 2 abandonaron el protocolo posteriormente y en los 3 restantes se observo buena
4. Método de recolección de datos: se utilizó una tabla para recolectar las
diferentes mediciones ultrasonográficas de la vesícula biliar (largo, ancho
y alto) obtenidas en voluntarios sanos, y en pacientes con coledocolitiasis,
antes y después de la esfinterotomía biliar endoscópica, previo consentimiento
informado.
5. Tratamiento Estadístico
Se realizó el análisis estadístico comparativo mediante la prueba de Wilcox
para datos pareados y determinación de la media como medida de tendencia
central, desviación estándar como medida de dispersión. El nivel de significancia adoptado fue de P < 0,05.
Dra. Muñoz Hernández Isabel S y Col.
Tabla NÀ1
„Edad y sexo de los pacientes con coledocolitiasis a quienes se les realizó
estudio de la motilidad vesicular antes y después de la esfinterotomía
endoscópica‰
Hospital Universitario de Caracas. Servicio de Gastroenterología.
Mayo 2006-Enero 2007.
EDAD
FEMENINO
MASCULINO
TOTAL
25-34
5
0
5
35-44
4
1
5
45-54
2
0
2
55-64
2
2
4
TOTAL
13
3
16
RESULTADOS
De los 16 pacientes seleccionados con indicación de esfinterotomía biliar endoscópica por coledocolitiasis, 13 (81,25%) pertenecieron al sexo femenino
y 3 (18,75%) al sexo masculino (tabla 1). La edad promedio fue de 41,38
años con una DE μ 11.44 años.
Comparando la media de los volúmenes de los 16 pacientes seleccionados
en ayunas (VA) antes y después de la esfinterotomía biliar endoscópica, observamos una disminución del volumen en ayunas de 27.34 a 17.99 ml (65%),
con una diferencia de 9.34 ml (34.2%) (tabla 2). Al comparar la media de
los volúmenes a los 18 min en el periodo post prandial de los pacientes antes
y después de la esfinterotomía biliar endoscópica, se encontró que de 19.17
ml se redujo a 10.46 ml (54.6%), lo que corresponde a una diferencia 8.71
ml (45.4%) (tabla 2). A los 24 min en el periodo post prandial, la media
de los volúmenes vesiculares de los pacientes antes y después de la esfinterotomía biliar endoscópica, descendió de 18.25 ml a 9.19 ml (50.3%), con
una diferencia de 9.06 ml (49.7%). Igualmente la media de los volúmenes
a los 30 min del periodo post prandial, se redujo de 19.76 ml a 13.37 ml
(67.7%), lo que corresponde a un descenso de 6.39 ml (32.3 %) (tabla 2). La
media del volumen residual (VR) de todos los pacientes disminuyó de 15,94
ml a 7,75 ml (41%) luego de la esfinterotomía, con una diferencia de 8,19
que correspondió al 59%. La media de las fracción de eyección (FE) de los 16
pacientes seleccionados se incrementó de 41.18 % a 55.58 % después de la
esfinterotomía endoscópica, lo que corresponde a un 14.5 % (tabla 2).
Se realizó el test de rango de Wilcox diseñado para datos pareado, lo que
permitió comparar el total de los volúmenes obtenidos en los 16 pacientes
seleccionados con coledocolitiasis antes y después de la esfinterotomía biliar
endoscópica en los diferentes tiempos de observación. (ayuno, 18, 24 min del
periodo post prandial) y de la FE. En el periodo de ayunas se encontró una reducción del volumen vesicular estadísticamente significativa con una P= 0.01.
En el período post prandial se encontró una reducción del volumen vesicular
estadísticamente significativo posterior a la esfinterotomía endoscópica, con
una P= 0.001 a los 18 min y una P=0.004 a los 24 min. El volumen residual
de todos los pacientes disminuyó estadísticamente significativo con una
P= 0.002. Al comparar la FE del total de pacientes antes y después de la
esfinterotomía biliar endoscópica se encontró un incremento estadísticamente
significativo con una P= 0.01.
TABLA NÀ2
„efectos de la esfintertomia endoscopica sobre la motilidad vesicular en
pacientes con coledocolitiasis‰
Hospital Universitario De Caracas. Servicio De Gastroenterología.
Mayo 2006-enero 2007.
PARAMETROS DE MOTILIDAD
VESICULAR
ANTES DE LA ESFINTEROTOM¸A ENDOSCOPICA
N=16
DESPUÉS DE LA ESFINTEROTOMIA ENDOSCOPICA
N=16
Volumen en ayunas (ml)
27.34
17.99
Volumen a los 18 min ( ml)
19.17
10.47
Volumen a los 24 min ( ml)
18.25
9.19
Volumen a los 30 min ( ml)
19.76
13.37
Volumen Residual ( ml)
15.94
7.75
Fracción de eyección (%)
41.19
55.69
DISCUSIŁN
En nuestro estudio se observó un predominio de la patología litiásica biliar
en el sexo femenino correspondiéndose esto con los estudios publicados previamente(12-14). Así mismo se observó, un incremento significativo de la motilidad vesicular después de la esfinterotomía endoscópica. Este incremento
estuvo dado por una reducción del volumen en ayunas y residual, el cual se
alcanzó entre los minutos 18 y 24 del período postprandial. Esta mejoría
no varió entre el grupo de pacientes con o sin cálculos vesiculares y podría
deberse tanto a la ablación del esfínter como a la desobstrucción del conducto
biliar principal, lo que reduciría la presión a este nivel. La reducción de los
volúmenes vesiculares, podría ser el resultado de un aumento en el flujo de la
bilis a través de un esfínter incompetente, después de la esfinterotomía, lo que
causaría una reducción del llenado vesicular. Similares resultados han sido
reportados en otros estudios, tanto en modelos animales como lo demostró
Hutton y col.(19,20) y en humanos como los realizados en años más recientes
por Agarwal y Dhiman(15,21). Este último reportó un mayor incremento en la
fracción de eyección posterior a la esfinterotomía, si se compara con nuestros
resultados (29 % vs 14.5%), lo que pudiere deberse a que en nuestro estudio
la fracción de eyección vesicular en condiciones basales se encontraba muy
por debajo del rango de la normalidad(41,18), mientras que en aquel estudio,
superaba dicho rango (54 %) antes de la esfinterotomía. Sin embargo esto no
modificó los resultados esperados, habiendo obtenido un incremento porcentual significativo en la media de la fracción de eyección de nuestros pacientes,
quienes alcanzaron la normalidad de este parámetro.
Se encontró, además, una disminución del volumen vesicular en ayunas posterior a la esfinterotomía biliar endoscópica por coledocolitiasis en los 16 pacientes seleccionados, al igual como se demostró en Sharma B y col. 1998(16).
Igualmente se observó una disminución significativa en los volúmenes post
prandiales a los 18 y 24 min, período en el cual ocurrió la mayor contracción vesicular en los 16 pacientes. Es de hacer notar que el tiempo de
máxima contracción vesicular encontrado en los pacientes fue de 24 +/- 6
173
EFECTOS DE LA ESFINTEROTOM¸A BILIAR
AO
Dra. Muñoz Hernández Isabel S y Col.
Volumen 62 NÀ 3 Julio-Septiembre 2008
min del periodo post prandial, correspondiendo a la media obtenida en los
sujetos sanos, la cual se determinó al inicio del estudio.
Nuestro estudio confirma la tendencia dada en estudios previos donde posterior a la esfinterotomía endoscópica por coledocolitiasis, mejora la función
vesicular. Debido al impacto que la motilidad vesicular tiene sobre la formación de nuevos cálculos y de cómo esta puede mejorar después de la
esfinterotomía endoscópica, algunos investigadores han demostrado que puede existir un beneficio a corto plazo con la esfinterotomía en el manejo de
aquellos pacientes con alto riesgo quirúrgico para colecistectomía(22,23).
En nuestro estudio, la utilización de una bebida calórica no estandarizada, no
modificó los resultados esperados, si se compara con otras bebidas documentadas en estudios previos y con el uso de sustancias endovenosos, como la
colecistocinina y ceruletide para estimular la contracción vesicular(8, 15,21).
CONCLUSIONES
1. La patología litiásica biliar sigue siendo más frecuente en el sexo femenino.
2. El ultrasonido abdominal es un método diagnóstico, no invasivo, sencillo,
validado, reproducible y veraz para la determinación de la motilidad vesicular, haciendo uso del método elipsoide.
3. La esfinterotomía biliar endoscópica mejora el vaciamiento vesicular traducida en una disminución significativa del volumen en ayunas.
4. El tiempo de máxima contracción vesicular se encontró a los 24 min +- 6
min del periodo post prandial tanto en sujetos sanos como en pacientes con
coledocolitiasis.
5. La esfinterotomía biliar endoscópica produce una disminución significativa
del volumen residual, lo que se traduce en una mayor contracción vesicular.
6. La esfinterotomía endoscópica incrementó de manera significativa la fracción de eyección (FE) vesicular.
RECOMENDACIONES
1. Se recomienda el uso de la ultrasonografía abdominal para diagnosticar
trastornos de vaciamiento vesicular en todos aquellos pacientes con sospecha clínica de esta entidad y no solamente para fines de investigación.
2. Se recomienda realizar esfinterotomía endoscópica en todos los pacientes
con sospecha diagnóstica de coledocolitiasis, donde aparte de desobstruir
la vía biliar y mejorar la sobrevida, se mejora el vaciamiento vesicular, y se
disminuye la posibilidad de formación de nuevos cálculos.
3. Se recomienda la esfinterotomía biliar como método alternativo a corto
plazo en aquellos pacientes de alto riesgo quirúrgico con coledocolitiasis y
vesícula in situ.
4. Realizar un mayor número de estudios de seguimiento a largo plazo para
establecer el tiempo de duración de los efectos de la esfinterotomía biliar
sobre la motilidad vesicular.
5. Se recomienda realizar seguimiento estrecho en aquellos pacientes con
coledocolitiasis resuelta por esfinterotomía endoscópica y vesícula in situ acalculosa, mediante ultrasonido abdominal y pruebas bioquímicas para evitar
la coledocolitiasis recurrente.
6. Se recomienda antes de decidir cualquier conducta terapéutica establecer
los riesgos y beneficios de la misma.
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174
Para cualquier información o separata contactar a él:
Dr. Cesar Louis. Adjunto del Servicio del Hospital aniversario de Caracas,
Centro Médico Docente la Trinidad y Hospital de Clínicas Caracas.
Correo-e: [email protected]
Fecha de Recepción Sep. 2007. Fecha de Revisión Nov. 2007. Fecha de
Aprobación Mar. 2008
ATROFIA GÁSTRICA EN NIÑOS:
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS,
ENDOSCOPICAS Y ANATOPATOLÓGICAS
Dres. Salgado S***, Navarro D**, López K**, Iacobacci J***, Martínez M*.
Unidad de Gastroenterología y Nutrición Pediátrica. Hospital Dr. Miguel Pérez Carreño.
IVSS. Caracas
* Jefe de Servicio
** Adjunto
*** Residente Postgrado de Gastroenterología y Nutrición Pediátrica
RESUMEN
SUMMARY
La atrofia gástrica en niños es rara, existen pocos datos sobre la prevalencia
de atrofia gástrica o metaplasia intestinal en estas edades. Objetivo: investigar
y describir las características clínicas, endoscópicas y anatopatológicas de
pacientes pediátricos con gastritis crónica que tenían reporte de atrofia gástrica, para identificar factores etiológicos asociados a esta patología. Pacientes,
Materiales Y Métodos: Se revisaron las historias clínicas de los pacientes atendidos en la Unidad desde 1994 a 2006, con reporte de biopsia con gastritis
crónica y atrofia gástrica. Resultados: 23 niños con gastritis crónica y atrofia
gástrica, una prevalencia general de 0,98%; con respecto a pacientes infectados con H. pylori la prevalencia de atrofia gástrica fue de 1,20% y en los no
infectados de 0,71%. Se determino que la bacteria se identifico con más frecuencia en las biopsias, con una diferencia significativa con respecto al grupo
de gastritis crónica y atrofia gástrica sin infección (p = 0.0001); la presencia
de cúmulos linfoides, fue mas frecuente entre infectados (p = 0.0001). La atrofia gástrica focal leve se detectó en el 86,95% (20/23), 2 atrofia moderada
y una severa. Se encontró que la atrofia gástrica focal leve fue más reportada
en gastritis crónica moderada (p = 0.0004). Discusión: existe atrofia gástrica
en niños con un predomino entre los infectados con H pylori. Se debe seguir
un programa de vigilancia endoscópica para determinar la frecuencia de los
cambios histológicos en la edad pediátrica, las estrategias de prevención y su
consideración en el desarrollo de lesiones neoplásicas.
Gastric atrophy in children is rare, few data exists about atrophy and metaplasia prevalence at these ages. Aims: To investigate and describe clinical,
endoscopic and histological characteristics in pediatric patients with chronic
gastritis who had gastric atrophy in order to identify etiologic factors asociated
with this patology. Patients, Materials And Methods: clinical histories of patients
attended in the unit from 1994 to 2006, with report of chronic gastritis, were
reviewed. Results: 23 children with chronic gastritis and gastric atrophy, with
a general prevalence of 0, 98%. In patients with Helicobacter pylori infection,
the prevalence of gastric atrophy was 1, 20% and in non infected patients was
0, 71%. It was determined that the bacteria was identified more frequently in
biopsies with chronic gastritis and atrophy with infection with a significative
difference (p=0, 0001). The presence of limphoid cumulus was more frecuent
among infected patients (p=0, 0001). Mild gastric atrophy was detected
in 86, 95% (20/23), 2 moderate atrophy and one severe atrophy. It was
found that mild gastric atrophy was reported in mayor number in moderate
chronic gastritis (p=0, 0004). Discussion: Gastric atrophy exists in children with
a predominance among Helicobacter pylori infected children. There has to
be an endoscopic vigilance program to determine the frecuency of histologic
changes in pediatric ages, prevention strategies and its consideration in the
development of neoplasic lesions.
Palabras clave: Atrofia gástrica, gastritis crónica, Helicobacter pylori, intestinal
metaplasia.
Key words: Gastric atrophy, chronic gastritis, Helicobacter pylori, intestinal
metaplasia.
175
ATROFIA G˘STRICA EN NIÑOS
INTRODUCCIŁN
La atrófica gástrica es la pérdida de glándulas mucosas(1,2). La prevalencia
no está suficientemente estudiada en niños, existen reportes variables desde
2% hasta 72% según los diferentes trabajos(3). En pacientes con infección
por Helicobacter pylori (H pylori), se encuentra una prevalencia de atrofia
gástrica en 50,7% en comparación con pacientes sin infección, en los que se
reporta un 9,9% de atrofia gástrica(1,4).
El rol del H. pylori en atrofia gástrica es indiscutible. La colonización de la
mucosa gástrica por la bacteria condiciona distintas lesiones inflamatorias.
En un estadio inicial produce una inflamación con un infiltrado inflamatorio
que se extiende a toda la profundidad de la mucosa desde la superficie y
zona foveolar hasta la formación de folículos linfoides, lo que produce con el
tiempo una gastritis crónica(3,5-6).
Con la inflamación comienza un proceso degenerativo de la mucosa gástrica,
que conduce a la destrucción de las glándulas gástricas (atrofia). La lesión
atrófica, inicialmente antral no es uniforme, observándose entre zonas preservadas de la mucosa y puede coexistir o ser reemplazada en algunos casos
por epitelio de tipo intestinal (metaplasia intestinal), y su posteriormente progresión a displasia, observándose la presencia de otras formas avanzadas
como linfoma de tejido linfoide asociado a la mucosa (MALT) y carcinoma
gástrico(6-7).
No están plenamente esclarecidos todos los factores determinantes en la progresión de la gastritis hacia la atrofia gástrica y metaplasia intestinal, se ha
implicado además de la infección por H. pylori y su diversidad genómica, la
susceptibilidad del huésped y la respuesta inmune(2,4,8).
Por otra parte, existen niños con atrofia gástrica sin infección por este germen, y se ha tratado de relacionar con el uso prolongado de inhibidores
de la bomba de protones (4). En estudios recientes, se han sugerido otras
causas de atrofia gástrica como los desordenes autoinmunes y producción
de anticuerpos anticélulas parietales, como lo observado en la Enfermedad
Celíaca. Adicionalmente, la Tiroiditis Autoinmune e Hipotiroidismo juvenil, se
ha asociado a anticuerpos gástricos y aclorhidria en hallazgos considerados
como anecdóticos(3, 9).
La atrofia gástrica en niños es rara, existen pocos datos sobre la prevalencia
de atrofia gástrica o metaplasia intestinal en estas edades. En los casos donde
es identificada no ha sido bien descrita(5,10). Considerando la relación entre
los cambios de la mucosa y la infección por (H. pylori), la cual se contrae
en los primeros años de la vida y tiene su máxima expresión en adultos, el
objetivo de este trabajo fue investigar y describir las características clínicas,
endoscópicas y anatopatológicas de los pacientes pediátricos con gastritis
crónica que tenían reporte de atrofia gástrica, para identificar factores etiológicos asociados a esta patología.
PACIENTES, MATERIALES Y MÉTODOS.
Estudio retrospectivo transversal y descriptivo, realizado en la Unidad de
Gastroenterología y Nutrición Pediátrica del Hospital Miguel Pérez Carreño
de Caracas, desde Julio de 2006 a Enero de 2007. Se revisaron las historias clínicas de los pacientes atendidos en la Unidad desde 1994 a 2006,
a quienes se les realizo endoscopia digestiva superior y tenían reporte de
biopsia con gastritis crónica y atrofia gástrica. Se elaboro un cuestionario
para investigar las características clínicas, endoscópicas y anatopatológicas
de estos pacientes.
Dra. Salgado S y Col.
fueron procesadas en formaldehído, colocadas en bloques de parafina y coloreadas con hematoxilina-eosina y Giemsa. Los hallazgos histológicos registrados fueron: tipo de gastritis y grados de severidad según la intensidad del
infiltrado inflamatorio crónico (leve, moderada, severa); estado de actividad
(presencia de polimorfonucleares); presencia o ausencia de cúmulos linfoides;
presencia o ausencia de metaplasia intestinal y ausencia o presencia de H.
pylori. La atrofia gástrica fue definida como la pérdida de las glándulas mucosa y se describió según grados de severidad en: leve, moderada, severa.
Se utilizó frecuencia, porcentajes y como significancia estadística la prueba
no paramétrica de Chi cuadrado (X2), con corrección de yates. Se acepto un
nivel de confianza de p < 0.05.
RESULTADOS
De un total de 2.357 historias revisadas con diagnóstico histológico de gastritis crónica, se encontraron 23 pacientes con diagnóstico de Gastritis crónica y
Atrofia gástrica, lo que representa una prevalencia en esta Unidad de 0,98%;
con respecto al total de gastritis crónica en pacientes infectados con H. pylori
la prevalencia de atrofia gástrica fue de 1,20% y en los no infectados de
0,71%. No hubo diferencia significativa en cuanto a la distribución por género: 12 (52,17%) varones y 11 (47,83%) hembras; una media de edad de
8,23 años (rango 1-17 años). En relación a la edad y la atrofia gástrica, los
grupos más afectados fueron los escolares y preescolares, tanto por mayor
número de casos como por mayor incidencia de casos por año de edad en
1,8 y 1,6 respectivamente, tabla 1.
Tabla 1.
Edad de pacientes con Gastritis crónica y Atrofia Gástrica. Hospital
Dr. Miguel Pérez Carreño.
Grupos etarios (años)
GC y atrofia gástrica
N=23
TOTAL (%)
100,00
<2
1
4,35
2-6
8
34,78
7-12
9
39,13
13-17
5
21,74
GC = gastritis crónica
El dolor abdominal en el 47,83% y los vómitos en 39,13% fueron los síntomas más frecuentes, seguido de distensión abdominal, flatulencia y diarrea
con 13.02% cada uno. El 13,04% (3/23) de los niños con gastritis crónica
y atrofia gástrica sin infección por H pylori tenían otra patología: un paciente
con Fibrosis Quística, uno con Hipertensión Portal por Cavernomatosis de la
Porta y otro con Malabsorción Intestinal secundario a que a parasitosis. Dentro de los antecedentes familiares, 2/23 refirieron contacto intrafamiliar con
infección por H. pylori, y solo uno de los pacientes era fumador pasivo.
La tabla 2, muestra la indicación de la endoscopia digestiva superior (EDS),
por Dolor abdominal crónico se le realizó a el 34,78% (8/23), para descartar Enfermedad por Reflujo gastroesofágico a 21,74% (5/23) y al 13,04%
(3/23) por control de infección por H pylori posterior a terapia erradicadora
por persistencia de los síntomas.
ATROFIA G˘STRICA EN NIÑOS
Dra. Salgado S y Col.
Tabla 2.
Indicación de endoscopia digestiva superior en pacientes con Gastritis crónica y Atrofia gástrica. Hospital Dr. Miguel Pérez Carreño.
Tabla 4.
Hallazgos anatomopatológicos en los reportes de Gastritis crónica y Atrofia
Gástrica. Hospital Dr. Miguel Pérez Carreño.
Indicación
Pacientes
N=23
TOTAL (%)
Hallazgos histológicos
Pacientes
N=23
TOTAL (%)
Dolor abdominal crónico
8
34,78
Infiltrado inflamatorio crónico
23
100
Enfermedad por Reflujo
5
21,73
Helicobacter pylori
15
65,22
Infección por H. pylori
3
13,04
Cúmulos linfoides
11
47,83
Ingestión de cáustico
2
8,69
Actividad inflamatoria
8
34,78
5
21,73
Pólipo duodenal a descartar
2
8,69
Hiperplasia foveolar
Várices esofágicas
1
4,34
Atrofia focal:
Síndrome de Malabsorción
1
4,34
leve
17
73,91
Hemorragia digestiva superior
1
4,34
moderada
2
8,69
severa
1
4,35
Metaplasia intestinal
1
4,35
Con respecto al tratamiento que recibían los pacientes antes de la EDS y toma
de biopsia, se encontró que el 73,91% (17/23) recibió Omeprazol, de los cuales 6 habían tomado también Ranitidina. El Omeprazol fue administrado por
un periodo de tiempo prolongado, con un rango entre 6 semanas hasta por 2
años, siendo difícil precisar si lo recibieron en forma continua o interrumpida.
Otra medicación registrada fue: sucralfato 5/23, domperidona 5/23, antibioticoterapia para erradicar H. pylori 3/23 y sin medicación 3 pacientes.
En la tabla 3, se muestran los resultados del uso de IBP según la presencia o
ausencia de infección por H. pylori, destacando que 7/8 pacientes sin infección recibieron la medicación previa a la endoscopia, no se pudo determinar
la relación entre el uso de IBP y atrofia gástrica.
A la endoscopia, el aspecto nodular de la mucosa fue el hallazgo más frecuente en 69,57% (16/23), congestión moderada 43,47% (10/23), seguido
de pliegues prepilóricos engrosados y eritema/enantema con 34,78% (8/23)
cada uno. No hubo pacientes con endoscopia normal.
En la tabla 5, se muestran los hallazgos histológicos y su relación con infección por H. pylori, se determino que la bacteria se identifico con más frecuencia en las biopsias, con una diferencia significativa con respecto al grupo de
pacientes con gastritis crónica y atrofia gástrica sin infección (X2 = 14,41 g.l.
2; p = 0.0001); la presencia de cúmulos linfoides, fue reportada con mayor
frecuencia entre los pacientes infectados por H. pylori, con una diferencia
significativa con respecto a los pacientes sin la bacteria (X2 = 24,52 g.l.
1; p = 0.0001). En relación a la severidad, la atrofia gástrica focal leve fue
la más frecuente en el 86,95% (20/23), 2 casos de atrofia moderada y una
severa. Se encontró también que la atrofia gástrica focal leve fue el hallazgo
más reportado en los casos de gastritis crónica moderada con una diferencia
significativa con respecto a los otros grados de severidad de gastritis crónica
(X2 = 11,44 g.l. 4; p = 0.0004), tabla 6.
Tabla 3.
Gastritis crónica y Atrofia gástrica, infección con H. pylori y uso de
Inhibidores de bomba de protones.
Tabla 5.
Hallazgos histológicos y su relación con la presencia o ausencia de
infección por Helicobacter pylori. Hospital Dr. Miguel Pérez Carreño.
GC atrofia gástrica
e infección
Recibió IBP
No recibió IBP
TOTAL (%)
H. pylori presente
10
5
15 (65,21)
Hallazgos
histológicos
H. pilory positivo
H. pilory negativo
frecuencia
%
frecuencia
%
15
65,22
8
34,78
H. pylori ausente
7
1
8 (34,78)
H. pylori (a)
TOTAL
17
6
23 (100)
Atrofia leve
13
86,66
7
87,50
Atrofia
moderada
2
13,33
---
---
GC: gastritis crónica
En cuanto a los hallazgos anatomopatológicos, todos los pacientes tenían
reporte de Gastritis crónica y Atrofia gástrica, en tabla 4 se presenta los
hallazgos encontrados. Se identifico la presencia de H. pylori en 65,22%
(15/23) pacientes. Gastritis crónica activa en 34,78% (8/23), de los
cuales, 46,66% (7/15) entre los infectados por H. pylori y sólo en uno
12,50% (1/8) de los no infectados. Un paciente con Gastritis crónica moderada e infección por H.pylori se le reportó metaplasia intestinal completa
focal tipo I en coexistencia con la atrofia gástrica. A dos pacientes no les fue
corroborado el diagnóstico de atrofia gástrica en una segunda revisión de
la biopsia.
Atrofia severa
---
---
1
12,50
Cúmulos
linfoides (b)
10
66,66
1
12,50
Actividad
inflamatoria
7
46,66
1
12,50
Metaplasia
intestinal
1
6,66
---
---
(a): ( p = 0.0001); (b): (p = 0.0001)
La edad, sexo, historia de infección reciente o pasada a H. pylori, indicación
y número de endoscopias, tratamientos recibidos previo a la toma de biopsia, tales como inhibidores de bomba de protones (IBP) o antagonistas H2,
patologías asociadas y antecedentes familiares de gastropatía fueron registradas.
En relación a la endoscopia y los hallazgos de anatomía patológica, estos
fueron analizados según la clasificación del Sistema Sydney(11). Las biopsias
176
177
ATROFIA G˘STRICA EN NIÑOS
AO
Dra. Salgado S y Col.
Volumen 62 NÀ 3 Julio-Septiembre 2008
Tabla 6.
Severidad de gastritis crónica y se relación con los grados de atrofia. Hospital Dr. Miguel Pérez Carreño.
Gastritis crónica
Atrofia gástrica
leve
Atrofia gástrica
moderada
Atrofia gástrica
severa
TOTAL (%)
GC leve
6
---
---
6 (26,08)
GC moderada
(a)
10
2
1
13 (56,52)
GC severa
4
---
---
4 (17,39)
TOTAL
20
2
1
23 (100)
DISCUSIŁN
Se encontró una prevalencia baja del 0,98% de niños con gastritis crónica y
atrofia gástrica en este trabajo, y la prevalencia de atrofia entre los infectados
por H. pylori fue de 1,20% y en los no infectados de 0,71. Una revisión de
175 biopsias de niños positivos a H. pylori reporto una prevalencia de atrofia
gástrica del 2% entre los infectados (12) y el estudio de Ozturk y colaboradores(18) encontraron una prevalencia de atrofia gástrica de 72% entre los
infectados por la bacteria y 11 % entre los no infectados. Estos resultados
reflejan una amplia variabilidad y la necesidad de una mejor evaluación de
la prevalencia de atrofia gástrica en niños.
No hubo predominio de atrofia gástrica según el genero, similar a un estudio
con niños colombianos, donde encontraron un 50% de hembras y varones
con atrofia gástrica(10). Los escolares y preescolares fueron los más afectados
en relación a adolescentes y lactantes, sin embargo no se estableció asociación positiva entre la mayor edad de los pacientes y los cambios de atrofia
gástrica corporal como lo determinado en adultos(1).
Sin embargo esta por aclararse, si la atrofia gástrica leve evoluciona hacia
formas más severas de atrofia en el tiempo(13). Adicionalmente, los trabajos
sobre apoptosis sugieren un riesgo incrementado para el desarrollo de cáncer
gástrico(7,13-14). Se reporto un caso de gástrica crónica, atrofia gástrica, infección por H. pylori y metaplasia intestinal, existen evidencias para reforzar
la relación entre metaplasia intestinal e infección por H. pylori(3, 14-15). La información disponible indica que los niños infectados presentan un riesgo
6 veces mayor de desarrollar cáncer gástrico en la vida adulta respecto de
aquellos no infectados(16-17). En conclusión, el presente trabajo determino que
existe atrofia gástrica en niños y hubo un predomino entre los niños infectados con H. pylori. Estos pacientes deben seguir un programa de vigilancia
endoscópica para determinar la frecuencia de los cambios histológicos en la
edad pediátrica, las estrategias de prevención y su consideración en el desarrollo de lesiones neoplásicas.
REFERENCIAS BIBLIOGRAF¸CAS
En 34,78% de los pacientes con gastritis crónica y atrofia gástrica sin H. pylori no se pudo establecer la relación etiológica. El reporte de Dimitrov(3) plantea
la existencia de otros factores responsables de la atrofia gástrica, en adultos
se menciono el uso prolongado de IBP, posteriormente no fue confirmado este
aspecto en estudios recientes realizados por el mismo autor.
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La atrofia gástrica es rara en niños, su frecuencia no es bien conocida, debido
a que no se ha sistematizado su búsqueda en endoscopia digestiva superior
en pacientes pediátricos, probablemente porque en niños se observa diferentes grado de colonización por la bacteria, inflamación y actividad cuerpo
y antro(3,13) por lo que generalmente no se precisa el lugar de la toma de la
muestras en la mucosa gástrica registro importante en adultos donde se ha
observado un riesgo incrementado en la condición precancerosa en gastritis
corporal(1). La atrofia gástrica focal leve se detecto en la mayoría de los pacientes. Existe controversia acerca de si este grado de severidad leve representa
una verdadera atrofia gástrica(13). Por otra parte, se describe la posibilidad
de una interposición del infiltrado inflamatorio, el cual puede comprimir y
separar las glándulas orientando inapropiadamente al patólogo(3, 7,13) lo que
pudiera explicar los dos casos que no fueron corroborados en la segunda
revisión de las biopsias.
Para cualquier información o separata contactar a la:
Dra. Salgado Sandra. Residente Postgrado de Gastroenterología y Nutrición
Pediátrica. Hospital Dr. Miguel Pérez Carreño. IVSS. Caracas
Correo-e: [email protected]
Fecha de Recepción Sep. 2007. Fecha de Revisión Nov. 2007. Fecha de
Aprobación Mar. 2008.
Con respecto a la mayor frecuencia de pacientes con gastritis crónica y atrofia
gástrica con infección por H. pylori y una diferencia significativa con respecto
a los niños sin infección por la bacteria, se conoce que el H. pylori puede
afectar el balance normal entre la proliferación gástrica epitelial y la muerte
por apoptosis. Esto se ha correlaciona con una marcada disminución en la
tasa apoptótica en los primeros estadios (gastritis y atrofia) y una respuesta
proliferativa desmedida por parte del hospedador en los estadios más avanzados metaplasia y displasia(7). Así como se ha observado una disminución
de la atrofia posterior al tratamiento de erradicación de la bacteria(1).
Por otra parte, se encontró que los niños infectados con H. pylori y atrofia
gástrica presentaron en las biopsias mayor grado de inflamación y de actividad inflamatoria, así como un alto índice de cúmulos linfoides con diferencia
significativa con respecto a los no infectados, estos datos son similares a lo
reportado por Martinez(1) y a los de Seiichi y colaboradores(13), quiénes basados también en la clasificación del Sistema Sydney estudiaron niños y adolescentes japoneses y sugirieron la prevalencia de atrofia gástrica entre niños
japoneses infectados con H. pylori.
178
CUERPOS EXTRAÑOS EN TRACTO
GASTROINTESTINAL.
ESTUDIO DE 152 PACIENTES
Dres. Márquez Reinaldo*, Guzmán Jaemmy*, Garassini Miguel*.
*Hospital Universitario de Caracas.
Servicio de Gastroenterología Universidad Central de Venezuela
RESUMEN
SUMMARY
Objetivo: Evaluar lo pacientes con ingesta de cuerpo extraño, la ubicación tipo
y complicaciones de los mismos. Materiales y métodos: Se realizó un estudio
retrospectivo descriptivo de 152 pacientes que ingresaron por el servicio de
emergencia del Hospital Universitario de Caracas con la sospecha de ingesta
de cuerpo extraño entre Abril del 2005 y Abril del 2007, se les realizó historia clínica, radiografía cervical AP y lateral y EDS con la extracción de los
mismos. Resultados: de 152 pacientes que ingresaron al estudio, ha 95 se les
observó la presencia de cuerpo extraño, 16 pacientes con signos sugestivos
de presencia del mismo y 39 sin evidencia del cuerpo extraño. Se observó
que los mismos se ubicaban en 34% en tercio medio esofágico y dentro de
los cuerpos extraños mas encontrados se observaban los huesos de animales
y las espinas de pescado con un total de 84.20%. Conclusiones: La ingesta de
cuerpos extraños es una de las causas más comunes de la realización de
endoscopia digestiva superior de emergencia y la realización de la misma
permite tanto la extracción de estos como la identificación de patologías asociadas.
Objectives: To assess patients with the intake of foreign body, the location and
type of complications. Materials and methods: A retrospective descriptive study of
152 patients admitted by the emergency service at the University Hospital of
Caracas with suspected intake of foreign body between April 2005 and April
2007, which underwent medical history, cervical radiograph AP and lateral
and UDE with their removal. Results: of 152 patients who entered the study, 95
were noted with the presence of foreign body, 16 patients with signs suggestive of its presence and 39 without evidence of foreign body. It was noted that
they were located in 34% in the esophageal middle third and the foreign bodies mostly found were bones of animals and fish bones with a total of 84.20%.
Conclusions: The intake of foreign bodies is one of the most common causes of
conducting emergency upper endoscopy and its realization allows both the
removal and the identification of the associated pathologies.
179
CUERPOS EXTRAÑOS EN TRACTO GASTROINTESTINAL
Dr. Márquez Reinaldo y Col.
INTRODUCCIŁN
Los cuerpos extraños (CE) en esófago (CEE) son una de las emergencias que
con mayor frecuencia se presenta en los servicios de gastroenterología e involucra especialidades como cirugía, otorrinolaringología y radiología(1, 2).
Cuando se alojan en el esófago se clasifican en dos grandes grupos: Impactación de bolos alimentarios y verdaderos cuerpos extraños. La frecuencia con
la que esta entidad se presenta no se conoce en nuestro país.
En Estados Unidos, en el año 2000, hubo más de 107.000 casos de ingestión
de cuerpo extraño en niños y adolescentes(3) y la incidencia anual de impactación de comida fue de 11,3 por 100.000 habitantes en un condado de
California(4). El tipo de CEE y su incidencia varía según la región geográfica
y la edad de los pacientes. En niños los más frecuentes son las monedas que
representan 50 a 60% de todos los casos(4, 5), en cambio en los adultos, los
más comunes son la impactación de comida y las espinas de pescado(6, 7).
Entre el 80 y 90% de los cuerpos extraños pasan espontáneamente a segmentos distales del tracto gastrointestinal(8) y el resto, 10 a 20%, quedan impactados, generalmente a nivel de los estrechamientos fisiológicos del esófago (esfínter esofágico superior, arco aórtico y hiato diafragmático).
El sitio de impactación más frecuente es el esófago superior, con 50 a 90%
de los casos, le sigue el esófago medio con 4 a 26% y el esófago inferior
con 4 a 17%(9-11). En sitios donde se consume con frecuencia el pescado la
hipofaringe es otro sitio de impactación(12). El diagnóstico se sospecha con la
historia clínica (HC) y es importante interrogar al paciente o a sus familiares
sobre el tiempo que ha transcurrido desde la ingesta del CE hasta la consulta,
el tipo de elemento que se ingirió, si realizó maniobras para intentar extraerlo
o si tiene prótesis dentales. Los síntomas más frecuentes son la disfagia, odinofagia, sialorrea y sensación de cuerpo extraño(13).
En este periodo se realizaron 152 endoscopias en pacientes con sospecha de
presencia de cuerpo extraño en esófago por historia clínica. En 95 (62,5%)
se encontró cuerpo extraño en esófago, en 16 (10.5%) se encontró lesiones
en esófago que sugerían que hubo presencia de algún cuerpo extraño y en
39 (27.5%) no hubo presencia de cuerpo extraño, ni de lesiones sugerentes
de presencia anterior de cuerpo extraño.
En la tabla 1 se observan los diferentes tipos de cuerpo extraños encontrados. Los huesos de animales (43.15%) ocuparon el primer lugar, seguidos de
espinas de pescado en (41.05%) monedas (4.21%) y otros como cepillo de
dientes en (1.05%)
Tabla 1
CUERPO EXTRAÑO
FRECUENCIA
PORCENTAJE
Huesos de animales
41
43,15%
Espinas de pescado
39
41,05%
Monedas
4
4,21%
Cepillo de dientes
1
1,05%
Otros
10
10,52%
En la Figura 2 se registra la ubicación de los mismos. La mayoría se encontraban en tercio medio con un 34%, seguido del tercio superior en 28% y en
tercio inferior en 10% y en otras localizaciones como estómago en 23%
U B IC AC IO N D E C U E R P O E X T R AÑ O S
MATERIALES Y MÉTODOS
23%
CUERPOS EXTRAÑOS EN TRACTO GASTROINTESTINAL
En adultos hay que destacar los pacientes psiquiátricos y aquellos con dentaduras o puentes dentales en los que la sensibilidad táctil durante la deglución
está alterada por lo que presentan un mayor riesgo de ingestión accidental.
En cada caso, se debe de evaluar el tipo de objeto, condiciones del paciente
y síntomas para decidir la actitud terapéutica más adecuada. Los cuerpos
extraños esofágicos son una patología relativamente frecuente en los servicios
de urgencia hospitalarios y su número ha aumentado en los últimos años. La
clínica de presentación suele ser llamativa siendo los síntomas más frecuentes
la disfagia, odinofagia y la sialorrea. En ocasiones se produce una afagia
absoluta y el paciente es incapaz de deglutir nada con vómito poco después
de la ingesta(1,2). Ante la aparición de dolor intenso retroesternal, enfisema
subcutáneo y síndrome febril deberemos descartar una perforación esofágica
como complicación(3,4). Los huesos y las espinas de pescado fueron los cuerpos extraños más frecuentes de nuestra serie. Esta distribución es similar a
otras encontradas en la literatura si bien podemos encontrarnos prácticamente
cualquier objeto enclavado de forma accidental o voluntaria(5,6). En pacientes
adultos, tras la ingesta del cuerpo extraño se produce disfagia, odinofagia,
sialorrea y/o sensación de cuerpo extraño o molestia a nivel cervical o retroesternal que en muchas ocasiones se debe a la acción traumática del paso
a través del esófago del objeto ingerido. Los síntomas respiratorios pueden
ser resultado de la compresión de la traquea por el cuerpo extraño, especialmente en niños en los que la traquea es elástica y fácilmente compresible, por
aspiración de saliva o comida, o por obstrucción completa de la vía aérea(14).
La presencia de dolor retroesternal agudo e imposibilidad para tragar suele
ser la forma de presentación más característica de la impactación del bolo de
alimento aunque en otras ocasiones puede ocurrir de forma más insidiosa(15).
La impactación de bolo de alimento puede ser el primer síntoma en pacientes
con anillo de Schatzki, estenosis péptica o cáncer de esófago.
En importante, en pacientes que acuden a Urgencias con sospecha de ingesta
de cuerpo extraño, la realización de una historia destallada, que incluya el
momento de la aparición de los síntomas, tipo y características del objeto
ingerido, presencia de prótesis dentales, antecedentes previos de disfagia,
pirosis o de impactación previa de cuerpos extraños esofágicos(16).
28%
Se realizó un estudio retrospectivo de 152 pacientes atendidos en el área de
emergencia del Hospital Universitario de Caracas entre Abril del 2005 a Abril
del 2007 con la sospecha de ingestión de cuerpo extraño.
TERCIO SUPERIOR
TERCIO MEDIO
TERCIO INFERIOR
A todos los pacientes se les realizó historia clínica completa, examen físico,
radiografía simple de cuello tanto lateral como anteroposterior y evaluación
por servicio de otorrinolaringología previo a la realización de endoscopia
digestiva superior
ESTÓMAGO
10%
34%
RESULTADOS
De los 152 pacientes estudiados 67 eran mujeres (44%) y 85 eran hombres.
Sus edades se comprendían entre los 16 y los 78 años con una media de 54
años.
El síntoma principal referido por los pacientes era disfagia-odinofagia (80%)
y sialorrea en (67%) de los casos Otros síntomas fueron dolor retroesternal
(20%) tos (18%) y disnea (6%). En la figura 1 se observa la distribución de
dicha sintomatología.
%
S IN T O MAS P R E S E N T AD O S
D
AG
ISF
180
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
O
IA-
NO
DI
El tiempo transcurrido entre el ingreso al area de emergencia y la realización
de la EDS fue entre los 10 minutos hasta 18 horas.
Los diferentes instrumentos utilizados para la extracción de los mismos con un
34% realizados con pinza de cuerpo extraño, 37% con asa de polipectomia
y 29% con cesta.
Del total de pacientes a quienes se le extrajeron cuerpo extraño, se identificaron 2 pacientes que requirieron estudios posteriores por estenosis secundaria
a enfermedad úlcero péptica, 8 pacientes con procesos neoplásicos esofágicos y 1 paciente con anillo esofágico que ameritó posterior dilatación.
DISCUSIŁN
La ingestión de cuerpos extraños esofágicos y la impactación de bolo de
alimento, es muy frecuente en la práctica médica habitual, constituyendo la segunda indicación de endoscopia alta urgente tras la hemorragia digestiva (1).
A
GI
FA
RR
LO
SIA
DO
EA
R
LO
TR
RE
ER
ST
OE
L
NA
S
TO
SN
DI
EA
La mayoría de los casos de ingestión de cuerpos extraños ocurren en niños
con un pico de incidencia entre los 6 meses y 3 años(2).
Previa a la endoscopia, resulta imprescindible la realización de un estudio
radiológico simple (proyecciones anteroposterior y lateral) para estudiar su localización y descartar la existencia de complicaciones como una perforación
en cuyo caso la realización de la endoscopia estaría totalmente contraindicada(17).
Afortunadamente la mayoría de los cuerpos extraños son radiopacos y pueden ser identificados en radiografías simples de tórax, cuello o abdomen; sin
embargo objetos tales como espinas de pescado, huesos de pollo, madera
o cristal son difíciles de visualizar(18). Los estudios con contraste baritado no
se deben de realizar de forma rutinaria en pacientes con una alta sospecha
de obstrucción aguda esofágica por el riesgo de aspiración; por otra parte
la presencia de bario, dificulta y retrasa la realización de la exploración endoscópica(19). En caso de sospecha de perforación debemos de realizar otros
tipos de estudios como TAC y nunca se realizará estudio baritado que en general aporta poca información diagnóstica y por otra parte retrasa y dificulta
la realización de la endoscopia y la extracción del objeto(20).
Antes de proceder a la endoscopia, es importante asegurarse de que se dispone de todo el material necesario para la extracción del cuerpo extraño y
personal auxiliar adecuado.
La radiografía lateral de cuello y el TAC cervical son las pruebas diagnósticas
necesarias. El TAC presenta limitaciones a la hora de diferenciar entre celulitis
y absceso pero tiene una alta sensibilidad para confirmar la ruptura proximal
de esófago y la presencia de absceso. La radiografía lateral de cuello es la
prueba más específica, ya que demuestra el aumento de espacio retrofaríngeo y la presencia de gas prevertebral. Ante la sospecha de la presencia
de cuerpo extraño y si ninguna de las citadas pruebas detecta la presencia
del mismo en cuello, es conveniente realizar una exploración meticulosa del
mismo, utilizando otras técnicas como la endoscopia alta.
Entre los gérmenes más comúnmente aislados destacan: Staphylococcus,
Streptococcus pyogenes y Klebsiella(4, 10,13). La complicación más común que
Dr. Márquez Reinaldo y Col.
afecta a todos los grupos de edad es la infección de tracto respiratorio por
aspiración. La septicemia se produce fundamentalmente en niños menores
de seis años. Otras complicaciones descritas son la mediastinitis, el derrame
pleural y la pericarditis e incluso
se han descrito casos de muerte súbita.
El absceso retrofaríngeo rara vez se resuelve espontáneamente, siendo necesaria la antibioterapia intravenosa (efectiva entre el 20 y el 40% de los
abscesos) previo al drenaje quirúrgico vía transoral o externo mediante cervicotomía lateral del mismo.
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Gastroenterol Rep 2005;7:212-218.
Para cualquier información o separata contactar a él:
Dr. Márquez Reinaldo. Hospital Universitario de Caracas. Servicio de Gastroenterología Universidad Central de Venezuela.
Correo-e: [email protected]
Fecha de Recepción Sep. 2007. Fecha de Revisión Nov. 2007. Fecha de
Aprobación Mar. 2008.
181
AO
PROTESIS ENDOSCOPICA
Dr. Landaeta J y Col.
Volumen 62 NÀ 3 Julio-Septiembre 2008
INTRODUCCIŁN
EXPERIENCIA EN LA COLOCACION DE
PROTESIS ENDOSCOPICA EN PATOLOGIA
BILIOPANCREATICA
Dres. Landaeta J*, Mutti L*, Rodríguez M*, Rojas B*, Vásquez F*, Narváez M*, Hernández I*, Khassale M*, Guzmán M*, Sandoval C*, Paredes R*, Mago E*, Del Valle D*,
Armas V*, Veitía G*.
*Servicio de Gastroenterología. Hospital Vargas de Caracas.
Desde hace más de dos décadas se conoce la utilidad de las prótesis endoscópicas en la patología biliopancreática(1). Las indicaciones comprenden
estenosis biliares malignas y benignas, fístulas biliares, litiasis biliar, colangitis,
pseudoquiste pancreático, pancreatitis crónica, fístulas pancreáticas y prevención de pancreatitis aguda posterior a colangiopancreatografía retrógrada
endoscópica (CPRE)(2). La colocación de prótesis endoscópica es exitosa en
95% de los casos, con una baja tasa de morbilidad y mortalidad(3-4). A pesar
de no causar impacto en la sobrevida de los pacientes con patología neoplásica, los estudios han demostrado mejora en la calidad de vida(5-6).
Las endoprótesis utilizadas para el drenaje endoscópico de la vía biliar son
de dos tipos: plásticas y metálicas. Las plásticas son menos costosas pero se
obstruyen con mayor facilidad con material bacteriano y barro biliar, haciendo necesario su recambio. La duración de la prótesis sin obstruirse está
relacionada con su diámetro, siendo de 3 a 4 meses en las prótesis de 10 a
11.5 French(7-11).
Las prótesis metálicas utilizadas en la patología biliar maligna tienen una
mayor duración que las plásticas con una media hasta la obstrucción de 8
meses(12, 13). Como alcanzan un mayor diámetro, de alrededor de 10 mm, la
obstrucción por barro biliar es mucho menos frecuente, pero el tumor tiende a
crecer a través de la malla metálica y las ocluye. El otro problema es su costo
elevado y el que no se pueden remover. Las prótesis metálicas son ventajosas en
aquellos pacientes con una expectativa de vida mayor de 6 meses, los cuales
necesitarían uno o varios recambios si se colocaran prótesis plásticas. En
este grupo no sólo se aumenta el tiempo libre de síntomas sino que los costos
globales son menores(11).
Las obstrucciones de la vía biliar proximal (colangiocarcinoma, neoplasia de
vesícula biliar y lesiones metastásicas) son mas difíciles de tratar por vía endoscópica. El porcentaje de éxito en el paso de la prótesis y en obtener un
adecuado drenaje disminuye a medida que el nivel de la lesión es más proximal, además el riesgo de complicaciones como la colangitis es mayor(14-19).
Las endoprótesis se han utilizado ampliamente en el tratamiento de las lesiones post-quirúrgicas y traumáticas de las vías biliares demostrando su efectividad con bajo riesgo de complicaciones. En el caso de las estenosis se
ha reportado resolución de las mismas con la colocación de prótesis únicas
o múltiples y recambio periódico durante 12 a 18 meses, en un 80% de los
casos(2). En cuanto a las fístulas biliares, especialmente en las de alto gasto, el
porcentaje de éxito se acerca al 100%.
RESUMEN
SUMMARY
Desde hace dos décadas esta descrita la utilidad de las prótesis endoscópicas, en patología biliopancreática. Objetivo: Mostrar la experiencia del Servicio de Gastroenterología del Hospital Vargas de Caracas en la colocación
de prótesis endoscópicas en la patología biliopancreática, describiendo características demográficas, patologías más frecuentes, tasa de éxito en su colocación y complicaciones. Pacientes y Métodos: Estudio descriptivo, retrospectivo.
Se revisaron datos de los informes de CPRE de pacientes hospitalizados y
ambulatorios evaluados en la institución desde enero 1998 hasta abril 2007.
Resultados: Se incluyeron 248 procedimientos de 110 mujeres y 73 hombres,
242 correspondieron a colocación de prótesis biliares (234 de teflón o plástico y 8 autoexpansibles metálicas) y 6 prótesis pancreáticas. Las indicaciones
mas frecuentes para la colocación de prótesis fueron: patologías neoplásicas
(47%), lesiones de la vía biliar post-quirúrgicas o traumáticas (22%) y litiasis
biliar (17%). El éxito de la colocación de la prótesis fue del 99,1%. Se reportaron complicaciones en 4% de los procedimientos, con mayor frecuencia la
colangitis (2%) y una mortalidad del 0%. Conclusión: La colocación de prótesis
endoscópicas en patologías biliopancreáticas es un procedimiento seguro,
con un bajo porcentaje de complicaciones y mortalidad.
The utility of the endoscopic stent have been described for two decades in the
biliopancreatic diseases. Aims: To show the Gastroenterology Division of the
Hospital Vargas de Caracas experience in placing endoscopic stents in biliopancreatic diseases, describing demographic characteristics more frequent
diseases, success rates and complications. Patients and Methods: descriptive and
retrospective trial. Features of the reports of PEPR of hospitalized and ambulatory patients seen in the institution from January 1998 to april 2007 were reviewed. Results: 248 procedures from 110 women and 73 men were included,
, 242 had a biliar stent (234 of Teflon or plastic and 8 metallic selfexpanded)
and 6 had pancreatic stents. The more frequent indications for placing the
stents were: Tumoral disease, (47%), traumatic or post-surgical lesions of the
biliary tract (22%) and biliary stones (17%). The success rate of the placing of
stents was 99.1%. The procedureÊs complication rate reported was 4%, being
colangitis the most frequent with 2% and a 0% mortality. Conclusion: the placing
of endoscopic stents in biliopancreatic diseases is a safe procedure, with a low
rate of complications and mortality.
Palabras Claves: Prótesis, Endoscopia.
182
Key Words: Stents, Endoscopy.
En los pacientes con litiasis biliar en quienes no se logra extraer el cálculo ya
sea por limitaciones técnicas o presencia de co-morbilidades, la endoprótesis
permite mantener un adecuado flujo biliar hasta que se pueda realizar el
tratamiento definitivo.
Se han publicado estudios utilizando prótesis pancreáticas para el manejo del
dolor en pacientes con pancreatitis crónica describiéndose mejoría clínica en
el 75% de los casos(21). También se han utilizado en las fístulas pancreáticas
y en la prevención de la pancreatitis aguda post-C.P.R.E. en pacientes de alto
riesgo, sin embargo, los resultados en este último caso han sido controversiales(2). En patologías pancreáticas tiene indicación en los pseudoquistes pancreáticos comunicantes y la pancreatitis crónica aunque su indicación aunque
es menos efectiva que la resolución quirúrgica.
Las complicaciones de la colocación de prótesis son, en orden de frecuencia,
pancreatitis, colangitis temprana relacionada con una colocación inadecuada, migración, perforación y la obstrucción temprana y tardía con el desarrollo de la colangitis(22). En las prótesis metálicas se describe la obstrucción de
la misma bien sea por infiltración del tumor a través de la prótesis sin recubierta o por su extremo proximal en las cubiertas. Estudios han demostrado que
las prótesis metálicas recubiertas se obstruyen menos (22%) con relación de
las no cubiertas (33%) en seguimientos periódicos cada 5 a 8 meses(23).
Las complicaciones descritas en las prótesis pancreáticas son: exacerbación
de la pancreatitis, la infección del páncreas, la disrupción del conducto pan-
creático, la migración de la prótesis que se describe entre 7,5% a 5,2%(2),
la oclusión de la prótesis que ocurre en un 50% a los 6 semanas a un 100%
a las 9 semanas(2, 22) y daño al conducto que puede conducir a la estenosis.
De todos los pacientes a quienes se les coloca una prótesis pancreática el
80% presenta después de 2 semanas alteración del conducto pancreático
principal así como cambios en su parénquima que persisten en una tercera
parte de ellos(2).
El objetivo del presente trabajo es mostrar la experiencia del Servicio de Gastroenterología del Hospital Vargas de Caracas en la colocación de prótesis
endoscópicas en la patología biliopancreática, describiendo las características demográficas de la población, las patologías más frecuentes encontradas
y la tasa de éxito en su colocación así como también el registro de las complicaciones.
PACIENTES Y METODOS
El presente es un estudio descriptivo, retrospectivo donde se revisaron los
datos de los informes de CPRE de los pacientes hospitalizados y ambulatorios
evaluados en el Hospital Vargas de Caracas desde enero de 1998 hasta abril
del 2007 y se incluyeron aquellos en los cuales se colocó prótesis endoscópica por patología biliopancreática. Se registraron los datos demográficos, las
indicaciones, el tipo de endoprótesis utilizada (pancreáticas, y biliares) y las
complicaciones inmediatas y mediatas.
Durante ese período se realizaron 288 procedimientos de colocación de
prótesis en 213 pacientes, de los cuales fueron excluidos 40 por no contar
con la data completa. Siendo incluidos 248 procedimientos en 183 pacientes
con edad comprendida entre los 12 y los 92 años. Los estudios endoscópicos
fueron realizados por un solo especialista del servicio de Gastroenterología.
Se utilizaron los equipos Fujinon EVE EPX-201, Fujinon System 4400 y Olympus 1CV-145, las prótesis de plástico y teflón tipo Soehendra y Cotton entre
7 y 10Fr, solas o montadas en sistemas de inserción marcas Wilson-Cook,
Fussion y Boston-Scientific. Las prótesis metálicas usadas fueron de las casas
Wilson-Cook y Boston Scientific.
RESULTADOS
De 2021 CPRE realizados en el Hospital Vargas de Caracas desde enero
de1998 hasta marzo del 2007 se realizaron 248 procedimientos en 183
pacientes, 248 colocaciones de prótesis. 110 del sexo femenino y 73 del
sexo masculino, con edad promedio de 55 años (rango de 12 a 92 años)
[Grafica.-1]. La mayor incidencia con edad mayor a 40 años y hubo 3 pacientes mayores de 90 años.
1.- Distribución demográfica de los pacientes
que ameritaron la colocación de una
protesisendoscópica por patología
biliopancreatica
40
35
30
25
p a c ie n tes 20
15
10
5
0
1019a
3039a
5059a
7079a
90<
años
183
PROTESIS ENDOSCOPICA
Dr. Landaeta J y Col.
Las indicaciones para la colocación de prótesis biliares fueron las patologías
neoplásicas en un 47%, seguidas por las lesiones de la vía biliar post-quirúrgicas o traumáticas en un 22% de los casos y litiasis biliar en un 17% y
en menor porcentaje (3%) patologías pancreáticas como pseudoquiste pancreático comunicante (2%) y pancreatitis crónica (1%) [Gráfica 2] [Gráfica
3]. Dentro de las patologías neoplásicas, el tumor de cabeza de páncreas fue
el más frecuente con un 19% seguido por el colangiocarcinoma con 11% y
tumor Klastskin en 11%. La incidencia de las patologías que ameritaron la colocación de una prótesis endoscopica varío según el grupo de edades, siendo
mas frecuente entre los 12 a 39 años las lesiones quirúrgicas y traumáticas de
las vías biliares, cambiando su comportamiento a partir de los 50 años para
ser desplazado por las patologías neoplásicas [gráfica 4].
PROTESIS ENDOSCOPICA
G ra fica 6.- Co m p lica cio n e s p re se n ta d a s p o r l a s p ro te sis a u to
e x p a n sib le s
G ra fica 4.- In cid e n cia d e la s p a to lo g ia s b ilio p a n cre a tica s se g u n g ru p o s e ta rio s
q u e a m e rita ro n c o lo ca cio n d e p ro te sis e n d o sco p ica .
45
40
OBSTRCCION
25%
35
30
PSEUDOQUISTE P.
25
PANREATITS CRONICA
LITIASIS
20
TRAUMAT
COLANGITIS
13%
PROTESIS AUTO
EXPANSIBLES SIN
COMPLICACIONES
62%
POST. Qx
15
LESION DE LA VIA BILIAR
Ca METASTASICO
10
TU CABEZA PANCREAS
CA VESICULA
Grafica 2.- Incidencia de las patologias biliopancreaticas que
ameritaron la colocacion de protesis endoscopica.
5
COLANGIOCARCINOMA
AMPULOMA
10-
47%
LITIASICO
22%
PANCREATICO
ESTENOSIS BENIGNA
G ra fic a 3 - D is trib u c io n p o r p a to lo g ia s b ilio p a n c re a tic a s c o n
c o lo c a c io n d e p ro te s is e n d o s c o p ic a .
PATOLOGIAS
BENIGNAS DEL
COLEDOCO DADO POR
ESTENOSIS
11%
SIND MIRIZZI
1%
LITIASIS INTRA
HEPATICA
2%
PSEUDOQUISTE P.
2%
PANREATITS CRONICA
1%
AMPULOMA
3%
KLATSKIN
10%
20-
30-
40-
50-
60-
70-
80- 90a
19a 29a 39a 49a 59a 69a 79a 89a
NEOPLASICA
LESION BENIGNA DE LA
VIA BILIAR
DISCUSIŁN
KLATSKIN
0
3%11%
17%
Dr. Landaeta J y Col.
<
De los 248 procedimientos realizados, 242 correspondieron a colocación
de prótesis biliares de las cuales 234 fueron de teflón o de plástico y 8
autoexpansibles metálicas y 6 prótesis pancreáticas. La tasa de éxito en la
colocación de la prótesis fue 99,1%, solo en 2 pacientes no fue exitoso el
procedimiento por fallas técnicas, sin embargo, se logro hacer en un segundo
intento, de los cuales un paciente presentó diagnostico de tumor de Klastskin
y el otro estenosis benigna del conducto hepático común.
En las lesiones de la vía biliar se hallaron 42 pacientes de los cuales en 34
pacientes fueron de origen post quirúrgica y 8 post traumáticas. Las lesiones
post quirúrgicas resolvieron las fístulas en un 91% con la colocación de una
sola prótesis; solo 3 pacientes ameritaron recambio en la colocación de la
cual un paciente en particular amerito 18 recambios dado por una estenosis.
Los otros 2 pacientes resolvieron la fístula con solo un recambio de prótesis.
Las post traumáticas resolvieron las fístulas en un 100% con la colocación de
una endoprótesis.
Se reportaron complicaciones en 4% de los procedimientos, siendo las más
frecuentes la colangitis en 4 pacientes (2%), de los cuales uno se presento en
etapa temprana y se recambio la prótesis por un drenaje naso biliar. Otra
complicación presentada fue la migración de la prótesis, pancreatitis y sangrado, correspondiendo a menos del 1% [Grafico 5]. No hubo complicaciones en los pacientes en quienes se coloco prótesis pancreáticas. En las prótesis
auto expansible se determino un porcentaje mayor de complicaciones dados
principalmente por obstrucción tardía en 25% y con la consecuente aparición de colangitis en un 13%, ambas resueltas con colocación de prótesis
de teflón, con la evolución satisfactoria del paciente. La tasa de mortalidad
fue del 0%.
COLANGIOCA.
11%
G rafico 5.- C omplicacione s pre se ntadas por las prote sis b iliare s
La distribución demográfica si bien se registran pacientes de todos los grupos
edades, en este estudio retrospectivo hay una mayor incidencia de pacientes
mayores de 50 años y con patologías neoplásicas predominantemente de
sexo femenino, entre las mas diagnosticadas el tumor de cabeza de Páncreas,
y el colangiocarcinoma, seguida de las patologías benignas del árbol biliar
siendo la mas descrita la litiasis biliar y estenosis benigna del colédoco, que
fueron indicación para la colocación de prótesis endoscopica.
La experiencia revelada en este estudio se correlaciona con otros trabajos
publicados donde la tasa de éxito en la colocación de prótesis se halla por
encima del 98%. Siendo los casos reportados como fracaso en la colocación
de prótesis relacionado por lo dificultoso de la inserción de la prótesis en las
lesiones proximales del árbol biliar como en el klastskin.
Las resoluciones de las complicaciones por lesiones de la vía biliar posteriores a actos quirúrgicos o post traumático (expresado en fístulas intra y extra
hepáticas, fugas del muñón del cístico) se evidenció con la baja necesidad
de recambios de prótesis Observando una tasa de éxito de un 91% que al
ser retiradas las prótesis y pasar contraste con presión por la vía biliar no
se evidencio extravasación, origen post quirúrgico y en un 100% en las de
origen post traumático.
Las complicaciones más frecuentes fueron dadas por la obstrucción de la prótesis y la colangitis que bien debe considerarse íntimamente relacionadas
por la evolución natural de la obstrucción siendo similar lo reportado por la
literatura tanto en las endoprótesis biliares plásticas como las auto expansibles
metálicas. La tasa de complicaciones generales es baja y la mortalidad nula
ajustándose a las experiencias observadas en otros trabajos.
Concluimos que la colocación de prótesis endoscópicas en patologías biliopancreáticas es un procediendo seguro, con una baja tasa de complicaciones
inmediatas, mediatas y tardías siendo nula la mortalidad en la experiencia
del Hospital Vargas de Caracas.
CA
VESICULA
1%
LITIASIS BILIAR
15%
0%
0%
LESION VIA
BILIARTRAUMAT
LESION VIA BILIAR
4%
POST. Qx
18%
Ca METASTASICO
2%
TU CABEZA
PANCREAS
19%
2%
2%
0%
PROTESIS BILIARES
SIN COMPLICACIONES
COLANGITIS
0%
0%
OBSTRCCION
SANGRAMIENTO
PANCREATITIS
MIGRACION EXTERNA
96%
MIGRACION INTERNA
MORTALIDAD
184
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Para cualquier información o separata contactar a él:
Dr. Landaeta Jorge. Servicio de Gastroenterología. Hospital Vargas de Caracas.
Correo-e: [email protected]
Fecha de Recepción Sep. 2007. Fecha de Revisión Nov. 2007. Fecha de
Aprobación Mar. 2008.
185
AO
HEPATITS C
Dra. Escalante B Nancy B.
Volumen 62 NÀ 3 Julio-Septiembre 2008
INTRODUCCIŁN
La hepatitis C continúa siendo un serio problema de salud pública tanto a nivel
mundial como nacional. De acuerdo con la OMS, se estima que 3% de la
población mundial ha sido infectada con el virus de la hepatitis C (VHC) y mas
de 170 millones de personas están crónicamente infectadas1,2.
HEPATITS C: ¿ES ADECUADO EL NIVEL DE
CONOCIMIENTO ENTRE MEDICOS
RESIDENTES E INTERNOS?
Dra. Escalante B., Nancy B*.
*Médico Adjunto. Unidad de Gastroenterología Hospital Clinico de Maracaíbo y Cofundadora Fundación Zuliana Del Hígado Consulta de Hígado. Maracaibo- Edo. Zulia.
Una de las características más relevantes de esta enfermedad, es su propensión a la cronicidad en 85% de los casos y se estima que aproximadamente
20% de estos, progresan a cirrosis en unos 20 años. Una vez desarrollada
la cirrosis, el riesgo de desarrollar carcinoma de hígado es de 7% por año.3.
La mayoría de los pacientes con hepatitis C están asintomáticos y desconocen
que están infectados, hasta el momento del diagnóstico, el cual muchas veces
se llega de manera fortuita, mediante un examen de rutina, o al momento de
donar sangre4.
Es importante poder identificar en la etapa presintomática a estos individuos,
en vista de que en la actualidad se dispone de un tratamiento efectivo donde
se obtiene una respuesta virológica sostenida global en 50 a 56% de estos
enfermos. 5,6. El conocimiento e identificación de los factores de riesgos
para la hepatitis C, es imprescindible para poder pesquisar a esta población
de pacientes7.
El diagnóstico temprano, también permite educar al paciente con respecto a
sus hábitos, y estilo de vida (ingesta de alcohol, obesidad, agentes hepatotóxicos), así como maneras de prevenir la transmisión a otros8, 10.
En vista de lo importante que resulta el diagnóstico temprano, sería beneficioso, que los médicos, y sobretodo los residentes e internos, que representan la
generación del futuro, estén en capacidad de identificar a aquellos individuos
de alto riesgo para la hepatitis C, y que puedan diagnosticar y orientarlos
en forma adecuada, para poderlos tratar oportunamente.
RESUMEN
Objetivos: La hepatitis C constituye un serio problema de salud pública tanto
a nivel mundial como en nuestro país. El objetivo de este estudio fue evaluar
el nivel de conocimiento de residentes e internos de Medicina Interna con
respecto al despistaje, diagnóstico y manejo de la hepatitis C. Método: Se
utilizó un cuestionario donde se investigó los conocimientos básicos sobre factores de riesgos, manejo de pacientes, diagnostico y tratamiento, el cual fue
suministrado a 54 médicos Residentes e Internos de 4 hospitales públicos de
Maracaibo y a 31 médicos especialistas(internistas, hematólogos y gastroenterólogos). Resultados: Más de la mitad de los médicos,(61.1%) no interrogan
de rutina a sus pacientes sobre presencia de factores de riesgo. La mayoría
identificó como factores de alto riesgo al uso ilícito de drogas EV, transfusiones
en 1982, y contactos sexuales múltiples; sin embargo 66.6% sobreestimaron factores de riesgo como el de recién nacido de madre infectada con
el virus de la hepatitis C (VHC) y 90.7% sobreestimaron el de contacto
sexual monogámico. Sólo un 30.5% de los participantes reportó que haría el
despistaje de la hepatitis C en pacientes con ALT elevadas. Hubo una baja
proporción de médicos que refieren los casos con hepatitis C al especialista
(24%) y 48.1% de los residentes e internos desconoce el tratamiento actual
para la hepatitis C. Conclusiones: Existe un conocimiento deficiente e inadecuado con respecto a factores de riesgo para la hepatitis C entre médicos residentes e internos, con lo cual se estaría dejando de diagnosticar una proporción
significativa de pacientes con hepatitis C en esta asintomática.. Hay confusión
en cuanto al manejo de los pacientes y su orientación. Para corregir las deficiencias, es importante que se desarrollen en los programas de enseñanza,
actividades educacionales, más orientadas e interactivas, donde se haga
hincapié en factores de riesgo, manejo y diagnóstico de la hepatitis C.
Palabras claves: Hepatitis C, encuesta, educación médica.
186
SUMMARY
Objetive: Hepatitis C is a serious public health problem, both nationally and
worldwide. The objective of this study was to assess basic knowledge of Internal Medicine Residents and Interns on factors, screening, diagnosis and
management of Hepatitis C,. Method: We administered a questionnaire to 54
Internal Medicine Residents and Interns at 4 hospitals in the city of Maracaibo,
as well as 31 specialists (internal medicine, hematology and gastroenterology).
Results: More than half of the Interns and residents (61.6%) never asked their
patients for risk factors for hepatitis C. Most of the participants identified high
risk factors such as IV drug use, transfusions in 1982 and multiple sexual
contacts. However, 66.6% over -estimated risk factors such as infant born to
HCV infected mother, and 90.7% overestimated monogamous sexual contact.
Only 30.5% of the participants reported screening for hepatitis C in patients
with elevated ALT, and referral to a specialist was very low (24%).Furthermore, 48.1% lacked knowledge on current therapy for hepatitis C. Conclusions:
There is an inappropiate knowledge among Internal Medicine Residents and
Interns with respect to risk factors. These findings may suggest that a significant proportion of patients with hepatitis C may remain undiagnosed, despite
receiving medical care. There is confusion regarding management and decision making. To overcome these deficiencies, more interactive oriented ,educational activities , focusing on risk factors and management of hepatitis C, are
needed and should be available in teaching programs to facilitate diagnosis
in a presymptomatic stage of the disease.
Key Words: Hepatitis C, survey, medical education.
Usando una metodología observacional, se suministró un cuestionario a residentes e internos de medicina interna de 4 hospitales públicos, de la ciudad
de Maracaibo, y a un grupo de especialistas (médicos internistas, hematólogos, y gastroenterólogos) de un hospital privado y del Banco de Sangre
Central, a fin de evaluar conocimientos básicos, sobre factores de riesgo,
diagnóstico y manejo de la hepatitis C.
METODO
Diseño del Estudio
Se suministró un cuestionario anónimo y no anunciado, de dos páginas, adaptado de Shehab TM y Lok A .11 a 54 médicos internos y residentes de 4
hospitales públicos de la ciudad de Maracaibo y a 31 médicos especialistas
(internistas, hematólogos, gastroenterólogos) de los hospitales públicos del
Banco de Sangre Central y de un hospital privado. Este grupo de médicos
especialistas, en su mayoría, eran los adjuntos adscritos a los servicios asistenciales que fueron visitados, y quienes voluntariamente se prestaron a contestar
la encuesta suministrada a los residentes e internos.
Este cuestionario se suministró previo a una conferencia educacional sobre
hepatitis C, la cual era impartida en las respectivas instituciones de salud,
donde trabajan los médicos.
a drogas EV, transfusión sanguínea en 1982 y en 1994, contacto sexual
múltiple, contacto sexual monogámico, recién nacido de madre infectada con
VHC, contacto doméstico) donde a los participantes, se les solicitaba señalar
en cada factor de riesgo, si el riesgo era alto o bajo para desarrollar la infección.
Además se les solicitaba si preguntaban de rutina a todo paciente sobre la
presencia de factores de riesgo para hepatitis C.
Se les solicitó señalar si solicitaban el anti-VHC como despistaje, en casos
concretos, como todo paciente con enzimas hepáticas elevadas; en pacientes
con enzimas hepáticas elevadas y factores de riesgo para hepatitis C; en pacientes con enzimas elevadas sin factores de riesgo; y en pacientes con enzimas
normales con factores de riesgo para hepatitis C.
2. La segunda parte evaluó manejo del paciente y tratamiento,
donde se les presentaron dos casos clínicos cortos, hipotéticos: uno con ALT
elevadas y factores de riesgo, y otro con ALT normales, Anti-VHC positivo y
sin factores de riesgo. (Ver Anexo 1). Además incluía una pregunta sobre cuál
es en la actualidad el tratamiento para la hepatitis C. Al final de esta parte,
se suministró 5 enunciados sobre la hepatitis C, donde se les solicita a los
participantes que respondan con verdadero o falso.
3. La tercera parte del cuestionario consta de solicitud de información relacionada con sexo, años de graduado, status o especialidad y
numero de pacientes con hepatitis C atendidos o vistos en el año 2006..
RESULTADOS
Características de los Participantes
Del total de 85 participantes que completaron la encuesta, 63.5% eran residentes de Medicina Interna y Gastroenterología (4), 9.4% eran Internos de
Medicina Interna y 36.4% era un grupo de especialistas (médicos internistas,
hematólogos y gastroenterólogos). (Tabla 1)
Tabla 1
Características de Participantes
STATUS
NÐMERO
Internos
8
PORCENTAJE
9.4%
Residentes
46
54.1%
Médicos Internistas
21
24.7%
Hematólogos
6
7%
Gastroenterólogos
4
4.7%
TOTAL
85
100%
Para efectos del estudio, no se compararon los dos grupos de residentes e
internos con el de médicos especialistas. Solo se describen los resultados de
estos últimos, a manera de información adicional.
Del total de participantes ,45.8% tenían entre 1 a 5 años de graduado,
21.1% tenían entre 6 a 10 años de graduado y 32.9% tenían mas de 10
años de graduado. (Tabla 2)
Se le entregó el cuestionario, a los médicos que estaban presentes para el
momento de la conferencia, permitiéndoseles hasta 30 minutos para constatarla. No se permitió contestar el cuestionario, posterior a la conferencia
impartida.
Las respuestas correctas fueron determinadas de acuerdo a pautas y guidelines publicadas y al Consenso del NIH y del CDC10, 15.
Características del Cuestionario
El cuestionario consta de tres partes:
1- Preguntas sobre Epidemiología: factores de riesgos (adicción
187
HEPATITS C
Dra. Escalante B Nancy B.
Más de la mitad de los residentes (61.1%) y 48.3% de los especialistas reportaron que no preguntan de rutina a los pacientes sobre la presencia de
factores de riesgo para la hepatitis C. (Tabla 3)
Tabla 2
Características de Participantes
Internos Y Residentes
Número
Especialistas
Porcentaje
Número
HEPATITS C
Total Global
Porcentaje
Número
Porcentaje
Tabla No. 5
Tratamiento
Tabla No. 4
Manejo de paciente con Hepatitis C
Manejo
Tabla No. 3
Despistaje Hepatitis C
Dra. Escalante B Nancy B.
Internos y Residentes
%
Especialistas
%
Total Global
%
34
62.9%
18
58%
52
61.1%
Masculino
20
37.0%
13
41.9%
33
38.8%
Despistaje
Internos y Residentes
%
Especialistas
%
Total Global
%
Investiga de rutina
factores de riesgo
para Hepatitis C?
Años de
Graduado
Cuál sería su próximo
paso?
Tranquilizar al paciente y decirle que
tiene una hepatitis
aguda
12.9%
0%
8.2%
1 a 5 años
39
72.2%
0
0%
39
45.8%
SI
35,1%
41.9%
37.6%
Observar al paciente
22.2%
6.4%
16.4%
6 a 10
años
12
22.2%
6
19.3%
18
21.1%
NO
61.1%
48.3%
56.4%
20.7%
19.3%
32.9%
51.6%
3
5.5%
25
80.6%
28
32.9%
A cuáles le
determinaría
anti-VHC?
Todo paciente con
enzimas hepáticas
elevadas
18.5%
Más de 10
años
Observar al paciente
y referirlo al
Especialista si
desarrolla síntomas
Referirlo al
especialista
24%
74.1%
42.3%
Todo paciente con
enzimas hepáticas
elevadas y factores
de riesgo
88.8%
No sé
0%
0%
0%
Todo paciente con
enzimas hepáticas
elevadas sin causa
aparente
44.4%
Pacientes
con
hepatitis C
atendidos
en 2006
Ninguno
36
66.6%
15
48.2%
51
60%
1a3
17
31.4%
12
38.7%
29
34.1%
Más de 3
1
1.8%
4
12.9%
5
5.8%
La mayoría del grupo de internos y residentes (66%) dijeron no haber atendido casos de hepatitis C en el año pasado (2006)
Casi la mitad del grupo de especialistas (48.3%) también no haber atendido
casos de hepatitis C en el año pasado.
Sólo un 31.4% de los residentes e internos atendió entre 1 a 3 casos de
hepatitis en el año 2006..
Evaluación Epidemiológica Factores de Riesgo (Gráfico 1)
La mayoría de los residentes e internos (92.5%) reportaron como factor de
riesgo elevado al uso ilícito de drogas EV, transfusión sanguínea en 1982
(62.9%) y contactos sexuales múltiples (75.9%). Sin embargo una gran proporción de estos, sobreestimaron factores de riesgo como el de recién nacido de madre infectada con VHC, (66.6%) y contacto sexual monogámico
(90.7%). Además, un porcentaje considerable (44.4%) todavía consideró a
las transfusiones sanguíneas después de 1994, como de alto riesgo
Gráfico No. 1
Porcentaje de Participantes reportando factores de riesgo elevado
para Hepatitis C
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
co
ex
ua
lM
on
og
ám
i
st i
co
4
to
Do
mé
19
9
nta
c
en
Co
nta
c
to
S
an
sf u
sió
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Co
d re
ma
RN
Tr
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tad
se
xu
ac
al
on
VH
C
mú
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le
2
19
8
en
Co
nta
c to
as
EV
an
sf u
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Tr
Dr
og
de
Us
oI
lí c
it o
Cuál o cuáles pruebas le practicaría?
37%
45.1%
54.8%
El 88.8% de los residentes e internos respondió que le haría despistaje para
hepatitis C a todo paciente con enzimas hepáticas elevadas y factores de
riesgo para hepatitis C, sin embargo llama la atención, que sólo un 18,5%,
reportó que le hace despistaje para hepatitis C a pacientes con enzimas elevadas, y solamente un 37 % le practicaría el anti VHC a pacientes con
factores de riesgo y enzimas hepáticas normales.
Manejo de Pacientes (Tabla 4)
Las preguntas sobre manejo de pacientes se basaron en la presentación de
dos casos clínicos hipotéticos:
En el primer caso, se ofreció varias conductas al participante en cuanto a su
decisión: de referir al paciente al especialista (en este caso al hepatólogo o
gastroenterólogo con experiencia en el manejo de estos pacientes) o de observar al paciente y referirlo al desarrollar síntomas, o de tranquilizar al paciente
diciéndole de qué se trata de una hepatitis aguda.
En el primer caso hipotético, con enzimas elevadas ALT 150 U/L y asintomático, con factores de riesgo,, sólo un 24% de los residentes e internos
reportaron referir al paciente, . Llama la atención que 40.7%, reportaron que
observarían al paciente y lo referirían en caso de desarrollar síntomas. En el
grupo de especialistas la mayoría optó por referir al paciente al especialista
(74.1%).
Internos y Residentes
188
Todo paciente con
factores de riesgo y
enzimas hepáticas
normales
90.3%
Especialistas
Cuando se les preguntó cuál o cuáles pruebas le practicaría, un 61.1% de
los residentes e internos respondieron que le practicaría el Anti VHC (ELISA) y
48.1% le practicarían además el AgsHB.
En el segundo caso (Tabla 4), con ALT y Anti VHC positivo sólo un 29.6% de
los residentes e internos referirían al paciente al especialista y una proporción
mayor (46.2%) reportaron que observarían al paciente y lo referirían en caso
de desarrollar síntomas. Mas aún, 22.2%, respondieron que tranquilizarían al
paciente diciendo que es inmune a la hepatitis C. Al solicitar las pruebas de
diagnóstico, 31.4 % respondieron que le solicitarían el ARN VHC por PCR,
29.6% señaló al Anti VHC por RIBA. En este caso clínico la cuarta parte de
los internos y residentes (25.9%), respondió no saber que solicitar. En el grupo
de especialistas, llama la atención el 22,5% de médicos que respondieron no
saber que prueba solicitar-.
Internos y Residentes
%
Especialistas
%
Total Global
%
Interferon pegylado
con RBV por 6 meses
a un año
16.6%
32.3%
22.3%
Otros tratamientos
incorrectos
35.1%
19.3%
29.4%
No sé
48.1%
48.3%
48.2%
œCuál es el tratamiento actual aprobado
para hepatitis C?
CASO CL¸NICO 1
Sexo
Femenino
Tratamiento
Enunciados sobre la hepatitis C (Tabla 6)
Se suministró un total de 5 enunciados sobre la hepatitis C, dentro de los
cuales cabe señalar que el 72.2% de los residentes e internos, respondieron
correctamente el enunciado sobre el VH C como responsable de infección
crónica en el 85% de los casos, al igual que la gran mayoría estaba claro
en cuanto a la infección crónica como causa frecuente de cirrosis y una de
las principales causas de cáncer de hígado.
Sin embargo, todavía entre 24% de los residentes e internos existe creencia
de que hay vacuna para la hepatitis C.
Anti-VHC ELISA
61.1%
61.2%
61.1%
ARN VHC por PCR
14.8%
16.1%
15.2%
Genotipo del VHC
7.4%
16.1%
10.5%
Ags VHB
48.1%
32.3%
42.3%
No sé
7.4%
19.3%
11.7%
CASO CLINICO 2
Además, 72.2% de los residentes e internos consideran que el principal
modo de trasmisión de la hepatitis C es el contacto sexual.
Tabla No. 6
Porcentaje de Participantes que respondieron verdadero
y falso a los enunciados sobre Hepatitis C
Enunciado
Cuál sería su próximo
paso?
Internos y Residentes
Especialistas
V
F
NR
V
F
NR
72.2%
18.5%
7.4%
41.9%
41.9%
16.1%
Tranquilizar al
paciente y decirle
que es inmune a la
Hepatitis C
22.2%
12.9%
18.8%
El virus de la hepatitis C es
causa de infección hepática
crónica en un 85% de los
casos
Observar al paciente
y referir al
Especialista si
desarrolla síntomas
46.2%
25.8%
38.8%
La vacuna contra el VHC
es inmunogenéticamente
efectiva en un 80%
24%
57.4%
18.5%
25.8%
38.7%
35.4%
22.2%
5.5%
51.6%
35.4%
12.9%
29.6%
61.2%
41.1%
Uno de los modos de
transmisión más importante
de la hepatitis C es el
contacto sexual
72.2%
Referirlo al
especialista
No sé
3.7%
0%
2.3%
83.3%
11.1%
5.51%
64.5%
19.3%
16.1%
Anti-VHC RIBA
29.6%
16.1%
24.7%
La hepatitis crónica C es
causa frecuente de
cirrosis hepática y una de las
principales causas de cáncer
de hígado
ARN VHC por PCR
31.4%
48.3%
37.6%
85%
5.5%
12.9%
70%
16.1%
9.2%
32.2%
17.6%
La hepatitis C aguda es muy
frecuente y casi siempre
cursa con ictericia
9.2%
Genotipo del VHC
Cuál o cuáles pruebas le practicaría?
Ags VHB
18.5%
0%
11.7%
No sé
25.8%
22.5%
24.7%
Tratamiento (Tabla 5)
Se les solicitó escoger entre 4 posibles tratamientos, el tratamiento actualmente aprobado para la HVC y solamente un 16.6% de los residentes e internos respondió acertadamente con el tratamiento combinado de Peg Interferon
y Ribavirina por 6 meses a 1 año.
Del total de participantes, la mayoría 94.1%, consideró que la divulgación e
información de la hepatitis C entre los médicos es deficiente. (Gráfico 2)
Gráfico No. 2
Cómo considera Usted que es la información y divulgación de la
Hepatitis C entre los médicos?
5,8%
En el grupo de especialistas sólo un 32.2% respondió acertadamente. En
ambos grupos el porcentaje de médicos que desconocían el tratamiento para
la hepatitis C, fue muy alto de 48.1%.
94.1%
Suficiente
Deficiente
189
HEPATITS C
RP
Dra. Escalante B Nancy B.
Volumen 62 NÀ 3 Julio-Septiembre 2008
DISCUSION
La hepatitis C sigue siendo un reto para los clínicos, pese a que la incidencia de nuevos casos ha declinado. Es un serio problema de salud pública
tanto a nivel mundial como nacional. En Venezuela, las enfermedades crónicas del hígado constituyen la décima causa de muerte12.
En Venezuela se ha reportado una seroprevalencia en donantes voluntarios
de 0.6 a 1.2%13.
Estudiando factores de riesgo, Garassini y cols. detectaron 40 pacientes con Anti VHC positivo los cuales tenían factores de riesgos asociados
como transfusiones (60%) cirugías previas y transfusión (27%), hemodiálisis
(35%), cirugías previas sin transfusión (25%) y antecedentes odontológicos
(7.5%)14.
El hecho de que 80 a 85% de los casos agudos progresan a infección
crónica, y que la mayoría de los pacientes con hepatitis C cursan en forman
asintomática hasta que se desarrolla la enfermedad hepática avanzada, nos
da a entender la importancia de la identificación de los individuos de alto
riesgo para desarrollar al enfermedad15.
Es esencial que los médicos sepan reconocer cuales son estos factores de
riesgos y como preguntar por ellos, a fin de diagnosticar oportunamente en
etapa asintomática y poder instaurar el tratamiento.
En el presente estudio, se evidencia que hay ciertas deficiencias de conocimiento en cuanto al diagnóstico y manejo de la hepatitis C. A pesar de las
recomendaciones tanto del Centro para el Control de Enfermedades CDC
y de la Conferencia de Consenso del NIH10,16, sobre preguntarle a todo
paciente sobre factores de riesgo, mas del mitad de los médicos (61.1%)
no interrogan de rutina a sus pacientes sobre la presencia de factores de
riesgo.
Además sólo un 18.5%, le haría despistaje para hepatitis C a pacientes con
enzimas hepáticas elevadas, pese a las recomendaciones del NIH y sólo
un 37%, le practicaría despistaje a pacientes con factores de riesgo, con
enzimas normales. Estos hallazgos hacen suponer que un subgrupo importante de pacientes con enfermedad asintomática, se estaría dejando de
reconocer o diagnosticar, pese a estar recibiendo atención médica.
De igual manera, en los resultados se evidenció cierta inseguridad en el
manejo de los pacientes, reflejado por el hecho de que 46.2% de los residentes, observaría al paciente con Anti VHC positivo y lo referiría al especialista sólo en caso de desarrollar síntomas, y en el caso hipotético, de
enzimas hepáticas elevadas con factores de riesgo, también el 40.7% de los
médicos observaría al paciente, y sólo en caso de desarrollar síntomas, lo
referirían al especialista. Con estos resultados, se puede dejar entrever que
la atención del paciente es subóptima y que un porcentaje importante de
pacientes, se pudiera estar perdiendo la oportunidad de recibir tratamiento
en una etapa temprana de la enfermedad.
El desconocimiento del tratamiento para la hepatitis C, como fue demostrado en los resultados, de parte de una considerable proporción de médicos,
refleja un deficiente manejo del paciente una vez diagnosticada la enfermedad.
Otros autores han reportado resultados similares utilizando el método de
encuestas por correo y también de manera directa, a nivel de médicos de
atención primaria, médicos familiares y un grupo de residentes de medicina
interna17,19. En estos estudios se ha reportado que que el conocimiento a
nivel de residentes de medicina interna en cuanto a despistaje y manejo de
la hepatitis C, es subóptima y que podría mejorar11.
En nuestro estudio, estamos conscientes de las limitaciones en cuanto a la
muestra de residentes e internos, que pudiera no representar al total de la
población de residentes, para poder generalizar., En el futuro visitaremos el
resto de los hospitales para encuestar un mayor número de médicos incluso
a nivel nacional, en otros estados del país. .Además, sería interesante repetir la encuesta en un futuro, para hacerle un seguimiento al desempeño de
los residentes, en el tiempo y evaluar, como influyen actividades educativas
mas orientadas y dirigidas. A fin de poder hacer un estudio comparativo
entre los dos grupos, esperamos encuestar a un mayor numero de especialistas
En resumen, podemos concluir que hay deficiencias en cuanto al conocimiento de aspectos epidemiológicos de la enfermedad, sobre todo en cuanto a factores de riesgo con lo cual se estaría subdiagnosticando posibles
enfermos, que pudieran beneficiarse de un tratamiento oportuno.
Estos hallazgos, nos indican que se deben desarrollar más actividades educativas, orientadas, con mayor participación de los médicos y de tipo interactiva, haciendo énfasis en las áreas de mayor confusión y deficiencias,
190
como las demostradas mediante el cuestionario20. Pensamos tambien, que
estos resultados son de utilidad en las futuros programas de enseñanza, ya
que facilitaría al docente, a reforzar e insistir más en los aspectos donde hay
mayor confusión y desinformación
La enseñanza con respecto a la hepatitis C, debe estar dirigida hacia la
identificación de los pacientes en etapa asintomática y enfatizar, en la interrogación sobre factores de riesgo de hepatitis C, para optimizar la pesquisa
de estos pacientes21.
ANEXO 1
Caso Clínico 1
Hombre de 55 años de edad
Asintomático y se considera una persona sana
ALT elevada (150U/L)
Uso de drogas endovenosas en 1970.
Caso Clínico 2
Mujer de 32 años
ALT y AST normales
Sana y asintomática
Anti VHC positivo
Sin factores de riesgo
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
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2. Alter MJ, Kruszon-Moran D, Nainan OV. Et.al. The prevalence of hepatitis C virus in
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area. J Infect. 2005;51(5):396-400.
20. Davis D, O´Bien MAT, Freemantle N et.al. Impact of formal continuing medical education do conferences, workshops, rounds and other traditional continuing education
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21. Davis DA, Thompson MA, Oxman AD et.al. Changing physician performance.
A systemic review of the effect of continuing medical education strategies. JAMA.
1995;274:700-5.
Para cualquier información o separata contactar a la:
Dra. Escalante Nancy. Médico Adjunto Unidad de Gastroenterología Hospital Clinico
de Maracaíbo y Cofundadora Fundación Zuliana Del Hígado Consulta de Hígado.
Maracaibo- Edo. Zulia.
Correo-e: [email protected]
Fecha de Recepción Sep. 2007. Fecha de Revisión Nov. 2007.
Fecha de Aprobación Mar. 2008.
DILATACIÓN NEUMÁTICA EN ACALASIA:
EXPERIENCIA A CORTO PLAZO CON
BALONES DE DIFERENTES DIÁMETROS
Dres. Gori Hugo *, García Elizabeth *, Benítez Sylvia *, Bracho Víctor*,
Pernalete
Beatriz *, Ascanio Belitza *, Urbina Carmen *, Salazar Yeisi **, Jiménez Pedro **,
Lara Jacinto ***.
Departamento de Gastroenterología del Hospital Militar „Dr. Carlos Arvelo‰, CaracasVenezuela.
* Adjuntos del Departamento
** Residentes del postgrado,
*** Jefe de Departamento.
RESUMEN
SUMMARY
Introducción: la acalasia es un trastorno motor primario de etiología desconocida que afecta el esófago. Afecta ambos sexos y la disfagia es el síntoma cardinal (93%). Relajación inefectiva del esfínter esofágico inferior combinado
con pérdida del peristaltismo esofágico impiden su vaciamiento y lo dilatan
progresivamente. La dilatación neumática es en la actualidad el tratamiento
de elección. Dilatación a demanda iniciando con 3 cm e incrementando
el diámetro según respuesta, o iniciar con 3,5 cms son las dos corrientes actuales. Materiales y Métodos: 16 Pacientes con diagnóstico de acalasia. Grupo 1: 10 pacientes se dilataron de inicio con balón de 3 cm y luego
opcionalmente con 3,5 cm de presentar nuevamente disfagia, 2 pacientes
tenían Miotomía de Heller previa. Grupo 2: 6 pacientes se dilataron primariamente con balón de 3,5 cm. Resultados: el 60% de los dilatados con 3 cm
presentaron disfagia entre 6 y 12 semanas después re-dilatándose luego con
balón 3,5 cm. Un paciente presentó perforación y otro presento carcinoma
epidermoide. Discusión: la dilatación neumática con balón es bien tolerada. No
hubo mortalidad asociada al procedimiento. La disfagia mejoró rápidamente.
Conclusión: Es una serie de corto seguimiento pero refleja una experiencia local
importante, es necesario un seguimiento a largo plazo.
Introduction: Achalasia is a primary esophageal motor disorder of unknown
etiology. It affects both sexes, and dysphagia is the cardinal symptom (93%).
Ineffective relaxation of the lower esophageal sphincter combined with loss of
the esophageal peristalsis leads to impaired emptying and gradual esophageal dilatation. Pneumatic dilation is at the present time the treatment of election. Dilatation to demand beginning with 3 cm and increasing the diameter
according to the response, or beginning with 3,5 cm are actually the actual
currents. Materials and Methods: 16 patients with diagnosis of achalasia.
Group 1: 10 patients were dilatated beginning with a 3 cm baloon and then
with 3, 5 cm in those who presented dysphagia again, 2 patients had a previous Heller myotomy. Group 2: 6 patients were dilatated primarily with a 3, 5 cm
baloon. Results: 60% of the patients who were dilatated with 3 cm presented
dysphagia 6 -12 weeks later, being redilatated with a 3, 5 cm baloon. A
patient presented perforation and another one presented squamous cell carcinoma. Discussion: Pneumatic balloon dilatation is well tolerated. There was
not any mortality caused by the procedure and dysfagia improved quickly.
Conclusion: it is a short term follow up series but it reflects an important local
experience, being necessary a longer term .
Palabras claves: Acalasia, dilatación con balón neumático, disfagia, diámetro
de balones.
Key words: Achalasia,
diameters.
pneumatic balloon dilatation, dysphagia,
balloon
191
DILATACIŁN NEUM˘TICA EN ACALASIA
INTRODUCCIŁN
El término Acalasia fue introducido en la literatura por primera vez en
1.915 por Arthur Hurst y significa literalmente „falta de relajación‰.
Catalogado como trastorno motor primario y conocido también como
megaesófago, esofagoectasia, dilatación idiopática del esófago, discinesia
esofágica, etc(1-2).
Tiene una baja tasa de presentación, aproximadamente de 0,6 a 1 por cada
100.000 habitantes por año en adultos. Se presenta con mayor frecuencia
en adultos jóvenes y con predominio en el sexo femenino(3).
Su etiología aún es desconocida, habiéndose propuesto gran cantidad
de teorías sin que alguna de ellas sea considerada como factor principal.
En los pacientes afectados se encontró degeneración o ausencia de las
células ganglionares del plexo de Auerbach (Rake en 1926), lesiones en el
núcleo dorsal del vago (kimura 1929 y Casella 1954), hipersensibilidad a la
acetilcolina
(Yngelfinger 1951)(1-3), vaciamiento gástrico rápido para líquidos y tránsito intestinal acelerado, concluyendo que existe una denervación del tubo digestivo
(Eckard y col 1989)(4). Otras enfermedades pueden simular acalasia como la
enfermedad de Chagas, tumores malignos del cardias y colagenosis(5-8).
Estudios clínicos y experimentales han demostrado que su patogenia es de origen neuromuscular, caracterizada por aperistalsis del cuerpo esofágico,
esfínter esofágico inferior (EEI) hipertónico, falta o relajación incompleta del
EEI con la deglución y presión positiva intraesofágica debida a la retención
del alimento y saliva(9-12).
Las principales complicaciones son desnutrición, patología pulmonar asociada a broncoaspiración, inflamación de la mucosa esofágica y carcinoma
esofágico(13-14) siendo esta última la más grave y temida, descrita inicialmente
por Fagge en 1872(15), relacionando con el tiempo de evolución de la enfermedad en promedio de 17 a 40 años y con una incidencia de presentación
de 0,7 a 7,7 %(13-16).
La disfagia es el síntoma principal (93%), seguido de la regurgitación (75%)
y dolor torácico (20-30%)(17). Otros menos comunes incluyen halitosis, hemorragia y pérdida de peso, correspondiendo esta última a enfermedad avanzada.
La clínica apoyada por estudios radiológicos, endoscópicos y manométricos
hacen el diagnóstico, siendo este último examen el que da la certeza del diagnóstico y ayuda a diferenciar otro tipo de patologías que cursen con trastorno
motor esofágico(18-24).
El tratamiento esta dirigido a tratar la obstrucción del esófago distal y las
alternativas terapéuticas más frecuentes son la farmacoterapia, dilatación
esofágica, miotomía quirúrgica y la esofagectomia. La farmacoterapia tiene
poco resultados siendo los más utilizados el dinitrato de isosorbide, la nifedipina y actualmente en casos específicos(25-26). Igualmente la inyección en
cuadrantes del EEI de la toxina botulínica da algunos resultados satisfactorios,
pero esta terapia debe repetirse. El sildenafil tiene en la actualidad un campo
de reciente aplicación en esta patología.
Las dilataciones esofágicas forzadas tienen resultados muy variables en relación a su efectividad, reportándose en general una efectividad de 60 a
70%(27-28).
En la actualidad la dilatación neumática es el método de elección para el
tratamiento de estos pacientes. Hoy en día existen dos corrientes, unos autores
sugieren iniciar la dilatación con balón Rigiflex® 3 cm, seguido de 3,5 cm y
en caso de no obtener resultado, se indica el tratamiento quirúrgico (29-31).
Se ha visto que el mayor número de complicaciones se han presentado en
aquellos pacientes sometidos a dilataciones neumáticas con 4 cm, siendo más
frecuentes la hemorragia y la perforación esofágica.
Se realiza una dilatación por sesión, la respuesta alcanza tasas entre 60 a
90%, con un promedio de 70% de alivio de la disfagia hasta después del
192
Dr. Gori Hugo y Col.
DILATACIŁN NEUM˘TICA EN ACALASIA
Dr. Gori Hugo y Col.
año de realizado el procedimiento(32). Algunos autores sugieren según experiencias en estudios de largo seguimiento que la remisión de los síntomas se
logra en los pacientes tratados repetidamente con dilatación neumática „a
demanda‰ basados en la recurrencia de los síntomas(33). La dilatación con
balón neumático en acalasia es un procedimiento exitoso como primera opción cuando se aplica con incremento del diámetro del balón alcanzándose
los resultados deseados en cuanto al alivio de los síntomas se refiere (34).
on dilatados en dos oportunidades por lo que el total de las dilataciones
fueron 22. En el grupo 1, una paciente (6,25%) presento disfagia grado 1
a los 33 meses del seguimiento, al realizarse la endoscopia se evidencio la
presencia de una lesión elevada irregular de 2 cm de diámetro en la unión
esofagogástrica que se confirmo histológicamente como carcinoma epidermoide, constatándose la indemnidad del calibre de la unión esofagogástrica
(UEG).
MATERIALES Y MÉTODOS
15 pacientes (93,75%) fueron egresados posterior al procedimiento entre 6 y
24 horas, solo el paciente que presento la perforación esofágica permaneció
hospitalizado para su resolución quirúrgica, realizándosele toracotomía y sutura de perforación esofágica, evolucionando satisfactoriamente.
Presentamos la experiencia de 16 pacientes con diagnóstico de acalasia en
el Departamento de Gastroenterología del Hospital Militar „Dr. Carlos Arvelo‰ en el periodo comprendido entre Enero del 2004 a Enero del 2007, a
quienes se le realizó al momento de su ingreso historia clínica, esofagograma
con bario, manometría esofágica las cuales fueron realizadas por diferentes
exploradores, endoscopia digestiva superior e histología de la mucosa esofágica según criterios del endoscopista en casos seleccionados.
No hubo mortalidad asociada al procedimiento en nuestra serie.
GRUPO 1
14 Pacientes (87,5%) tenían diagnóstico de acalasia confirmado con
manometría esofágica, a quienes se les sometió a dilatación con balón como
procedimiento primario, 2 pacientes (12,5%) tenían antecedente de cirugía
previa (Miotomía de Heller) pero persistía la disfagia y los hallazgos radiológicos y endoscopicos eran compatibles con acalasia, por lo cual fueron
al protocolo de dilatación con balón como procedimiento secundario.
Todos los pacientes presentaban en mayor grado disfagia grado 3, con algunas variaciones antes de la realización del procedimiento (tabla 2). A los
pacientes se les sometió a dieta con líquidos claros 48 horas antes del procedimiento, en 8 (50%) pacientes se colocó sonda de Levine® para lavado
esofágico. Previa sedación EV a dosis convencionales con midazolam (5 mg
en promedio) y meperidina (12,5 mg) EV. Los procedimientos se realizaron en
su totalidad bajo visión fluoroscópica. A todos los casos se les incluyó en el
protocolo de dilatación neumática establecido de la siguiente manera:
Grupo 1: 10 pacientes: 1) Dilatación con balón de polietileno Rigiflex® 3
cm (12,5 psi) y /o Wilson Cook® 3 cm (45 psi= 3 ATM) de acuerdo a la disponibilidad en el momento, durante 1 a 3 minutos. Con posterior inicio de la
dieta líquida entre 6 y 12 horas post procedimiento. 2) Dilatación (opcional)
al recurrir la disfagia, igualmente con balón Rigiflex® 3,5 cm (19,5 psi) o
Wilson Cook® con 3,5 cm (40 psi= 2,9 ATM) durante 1-3 min.
Grupo 2: 6 pacientes: 1) Dilatación de inicio con 3,5 cm con balón Rigiflex® (19,5 psi) y/o Wilson Cook® (40 psi= 2,9 ATM) durante 1 a 3 minutos.
Con inicio de la dieta liquida 6 a 12 horas posterior a la dilatación.
• Los pacientes fueron introducidos en los grupos de forma consecutiva (Tabla 1).
• Los pacientes con Miotomía de Heller fueron dilatados previamente con balón TTS hidrostático hasta 18 mm.
A todos los pacientes se les realizo endoscopia superior posterior a la dilatación esofágica para constatar la eficacia del procedimiento y descartar
complicaciones.
Los pacientes se han mantenido en seguimiento clínico por la Consulta Externa
por 36 meses, establecido por nosotros como corto plazo.
NÀ
Edad
Sexo
Manometria
Dx
EDS Histologia
Dilatación
3 cms
Dilatación 3.5 cms
Disfagia
Pre
Disfagia
Post
1
0-1
64
F
Acalasia
Esófago dilatado
EEI difícil
Esofagitis inespec.
SI
NO
2
0-1
45
F
Ausencia de
ondas peristálticas
primarias
Esófago dilatado
EEI difícil
---
SI
SI
3
0-1
60
M
Ausencia de
peristaltismo
Esófago dilatado
EEI difícil
EEI hipertónico
---
SI
NO
4
0-1
45
M
Ausencia de
peristaltismo
Esófago dilatado
EEI difícil
EEI hipertónico
Esofagitis nespec.
SI
SI
5
0-1
48*
F
Ausencia de
peristaltismo
falta de relajación
del EEI
Esófago dilatado
candidiasis
esofagitis crónica
SI
SI
6
0-1
62*
F
Ausencia de ondas
peristálticas
EEI hipertónico
Esófago dilatado
candidiasis
EEI difícil de
franquear
esofagitis crónica
SI
SI
7
0-1
58
M
Ausencia de ondas.
EEI sin relajación
Dilatación del
esófago
EEI difícil
---
SI
NO
8
45
F
Acalasia
Esófago dilatado
EEI difícil
---
SI
SI
9
0-1
42
M
Ausencia de
peristaltismo del
esófago
aperistalsis
Esofagitis inespec.
SI
SI
10
0-1
46
F
Ausencia de ondas.
EEI sin relajación
aperistalsis
Esofagitis inespec.
SI
NO
* PACIENTES CON MIOTOMIA E HELLER PREVIA
GRUPO 2
11
3
28
F
Acalasia
Esófago dilatado
EEI difícil
---
NO
SI
RESULTADOS
12
3
25
F
Acalasia
Esófago dilatado
EEI difícil
Esofagitis inespec.
NO
SI
De los 16 pacientes, 10 eran del sexo femenino (62,5%) y 6 pacientes del
sexo masculino (37,5 %). La edad promedio fue de 45,8 años. En cuanto a
la disfagia 3 pacientes ingresaron al protocolo con disfagia entre grado 2-3,
11 pacientes con disfagia grado 3 y 2 pacientes con grado 3-4, posterior a
la dilatación todos los pacientes pasaron a disfagia grado 0-1 (Tabla 1).
13
0-1
46
F
Acalasia
Esófago dilatado
EEI difícil
---
NO
SI
14
0-1
40
M
Acalasia
Esófago dilatado
EEI difícil
---
NO
SI
15
0-1
30
F
Acalasia
Esófago dilatado
EEI difícil
---
NO
SI
16
0-1
49*
M
Acalasia
Esófago dilatado
EEI difícil
---
NO
SI
Se dividieron los pacientes en 2 grupos; el grupo 1, se dilató en inicio con
balón de 3 cm a 10 pacientes (62,5%) de los cuales 6 pacientes (60%) se
re-dilataron con 3,5 cm ya que presentaron disfagia en el seguimiento entre
6 a 12 semanas posteriores a la primera dilatación. No hubo complicaciones
en este grupo asociada a las dilataciones. El grupo 2, se dilataron de inició
con 3,5 cm a 6 pacientes (37,5%), 1 paciente (4,5%) presento perforación
esofágica siendo intervenido quirúrgicamente. 6 pacientes del grupo 1 fuer-
* PACIENTES CON PERFORACIŁN ESOF˘GICA
193
DILATACIŁN NEUM˘TICA EN ACALASIA
RP
Dr. Gori Hugo y Col.
Volumen 62 NÀ 3 Julio-Septiembre 2008
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
GRADOS DE DISFAGIA
1
Dieta Normal
2
Algunos Sólidos
3
Semisólidos
4
No Tolera Dieta
DISCUSIŁN
El diagnóstico de acalasia se sospecha por las manifestaciones clínicas y los
hallazgos radiológicos, confirmándose estos con la manometría esofágica.
Se debe realizar endoscopia digestiva superior con toma de biopsia de
la mucosa esofágica para descartar lesiones como la estenosis péptica,
colagenopatías y neoplasias, utilizándose además como método de control
para detectar carcinoma de esófago temprano que se presenta en 2 a 6%
de los pacientes con acalasia.
El tratamiento está encaminado solamente a aliviar la sintomatología ya que
no se restablece la integridad funcional ni anatómica del esófago.
La dilatación neumática es el método no quirúrgico más efectivo en el tratamiento de la acalasia, la complicación más seria de este procedimiento es
la perforación esofágica (2%). Es superior inclusive a otras terapias como la
inyección con toxina botulínica.
En nuestra experiencia se utilizan convencionalmente balones de polietileno,
iniciando el esquema de dilatación con 3 cm, si no hay respuesta a las
6 a 12 semanas, se utiliza el balón de 3,5 cm de diámetro. En caso de
reaparecer disfagia se repetirían las dilataciones de 3,5 cm hasta 2 veces
más, teniendo en cuenta que las respuestas subsiguientes son bajas, siendo
entonces candidatos a resolución quirúrgica, método que según algunos
estudios tiene una efectividad de alrededor del 70%.
En nuestro reporte, la acalasia es una patología más frecuente en mujeres
(62,5 %) y con una edad promedio de 45,8 años.
Se encontró franca y rápida mejoría de la disfagia en los pacientes con acalasia sometidos al esquema de dilatación neumática propuesto en nuestra
serie, con pocas complicaciones, después de un periodo de seguimiento de
6 meses a 36 meses.
Los 2 pacientes que tenían antecedente de Miotomía de Heller, les fue realizada dilatación previa con balón TTS hidrostático hasta 18 mm, tratando
de prevenir complicaciones como la perforación, dada la imposibilidad de
franquear la UEG con el endoscopio, asumiéndose que el antecedente
quirúrgico puede aumentar la posibilidad de este tipo de complicaciones.
La perforación como complicación se presentó en un 4,5% del total de las
dilataciones realizadas (22) y un 8,3% del total de dilataciones con 3,5
cm (12) acorde a los resultados reportados en la literatura asociados a la
dilatación primaria con el balón de 3,5 cm.
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RELACIÓN DEL CHILD-PUGH Y SODIO
SÉRICO EN PACIENTES CON DIAGNOSTICO
DE CIRROSIS HEPÁTICA EN EL SERVICIO
DE GASTROENTEROLOGÍA DR. ALÍ RIVAS.
HOSPITAL JESÚS YERENA, LIDICE.
AÑOS 2002-2006
Dres. Suárez R. Dorys *, Ortiz Andrés *, Fernández Gustavo *, Díaz Solangel *, Cruz
María E. **, Dagher Lucy **, Dib Jr Jacobo ***.
* Residentes del Servicio de Gastroenterología, Hospital Jesús Yerena de Lidice
** Adjunto del Servicio de Gastroenterología, Hospital Jesús Yerena de Lidice
*** Jefe de Servicio de Gastroenterología, Hospital Jesús Yerena de Lidice
El carcinoma epidermoide como complicación asociada a la acalasia, se presentó en un 6,25%, igualmente muy similar a lo reportado en las grandes series.
CONCLUSIŁN
RESUMEN
SUMMARY
La dilatación neumática es un método seguro, que debe realizarse bajo
sedación, analgesia y visión fluoroscópica.
Puede realizarse de manera ambulatoria.
60% de los pacientes dilatados con 3 cm ameritaron dilatación posterior
con 3,5 cm por reaparición precoz de la disfagia.
La dilatación efectiva es la de 3,5 cm (19,5 psi)
La disfagia mejora rápidamente después del procedimiento en todos los
pacientes.
El carcinoma de esófago es una patología asociada.
Los pacientes con acalasia de larga evolución ameritan seguimiento endoscopico regular.
La perforación esofágica como complicación se asocia al uso de dilatador
de mayor diámetro.
No recomendamos el uso de balones dilatadores de 4 cm.
Se trata de una serie con seguimiento a corto plazo, sin embargo refleja una
experiencia local importante, siendo necesario el seguimiento a largo plazo
de estos pacientes, así como aumentar el número de pacientes de la serie.
La clasificación de Child-Pugh mide la severidad de la enfermedad hepática
crónica en pacientes con cirrosis hepática. El nivel de sodio (Na) sérico en estos pacientes disminuye a medida que progresa la enfermedad hepática. Objetivo: determinar la relación de la severidad de la enfermedad hepática crónica
medida con la escala de Child Pugh, con el nivel de sodio sérico. Metodología:
se realizó un estudio retrospectivo descriptivo, analizando las historias clínicas
de los pacientes evaluados en las consultas externas y hospitalizados en el
servicio de Gastroenterología del Hospital „Jesús Yerena‰ de Lidice entre los
años 2002 y 2006. Se calculó el puntaje de Child-Pugh a cada paciente, y
luego se relacionó con los valores séricos de Na. Resultados: se hallaron 12
pacientes (24,49%) en la categoría Child- Pugh A, 21 (42,86%) clase B, y 16
(32,65%) clase C. Se encontró una relación inversa en cuanto al nivel sérico
de Na y el puntaje de Child-Pugh. Conclusión: La severidad de la enfermedad
hepática crónica, medida por la escala Child-Pugh, es inversamente proporcional con en nivel de Na sérico de estos paciente.
The Child-Pugh classification assesses the severity of chronic hepatic disease in
patients with hepatic cirrhosis. Serum sodium level in these patients decreases
along with the severity of the hepatic disease. Objective: to determine the relationship between the severity of chronic hepatic disease, measured with the
Child-Pugh scale, and serum sodium levels. Methods: we made a retrospective
descriptive study, analyzing the clinical history of outpatients and hospitalized
patients of the Gastroenterology Service of „Jesús Yerena Hospital‰ of Lidice‰
between 2002 and 2006. We calculated the Child-Pugh scale of each patient,
and then correlated it to serum sodium levels. Results: we found 12 patients
(24, 49%) in the Child- Pugh A category, 21 (42, 86%) in the class B category,
and 16 (32, 65%) in the class C category. They all had an inverse relationship
with serum sodium levels. Conclusion: the severity of chronic hepatic disease,
measured in the Child-Pugh scale, is inversely proportional to the serum sodium
level in these patients.
194
Para cualquier información o separata contactar a él:
Dr. Gori Hugo. Adjunto del Departamento de Gastroenterología del Hospital
Militar „Dr. Carlos Arvelo‰, Caracas-Venezuela.
Correo-e: [email protected]
Fecha de Recepción Sep. 2007. Fecha de Revisión Nov. 2007. Fecha de
Aprobación Mar. 2008.
195
De cada historia revisada, se llenó una hoja que incluía los datos personales
de los pacientes, motivo de consulta, clínica, valores séricos de bilirrubina
total, albúmina, tiempo de trombina, nivel de sodio sérico, presencia o no
de ascitis y encefalopatía hepática, hábitos etílicos y datos del ultrasonido
abdominal. Se calculó el puntaje de Child-Pugh a cada paciente, y luego se
relacionó con los valores séricos de Na.
Toda la información fue analizada en una base de datos creada en el pro-
196
R e la t iv e f re q u e n c y ( % )
35,00
F
100,00
30,00
M
90,00
25,00
20,00
15,00
10,00
5,00
sexo
M
AS
CI
TIS
D
LO
IAR
R
R
AB
EA
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EN
CE OM I
NA
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TE
RD
RI
ID
C
AD
IA
EP
ES
O
0,00
F
A
B
80,00
C
70,00
60,00
50,00
40,00
30,00
20,00
10,00
0,00
F
mc
DO
50,00
CH
M
s e xo
40,00
Habían 12 pacientes (24,49%) pacientes en la categoría Child- Pugh A, 21
(42,86%) clase B, y 16 (32,65%) clase C. Se encontró 34 pacientes con
ascitis y 17 con encefalopatía, 11 con TP prolongados requiriendo administración de plasma. La media del sodio sérico fue de 130,64 mmol/lt, con un
valor mínimo de 87 mmol/lts y uno máximo de 140 mmol/lt.
30,00
20,00
10,00
Se encontró una relación inversa en cuanto al nivel sérico de Na y el puntaje
de Child-Pugh, evidenciándose que promedio en el grupo Child A era de
132,75 mmol/lt, el del grupo Child-Pugh B 130,47 mmol/lt y el del grupo
de Child-Pugh C de 129,12 mmol/lt., mostrando una relación inversamente
proporcional entre el valor de Child-Pugh y el nivel de Na sérico.
Gráfica 6
Relación de Sodio Serico y Child-Pugh
0,00
10 to
20
21 to
30
31 to
40
41 to
50
51 to
60
61 to
70
71 to
80
e d ad
La edad promedio fue 51,26 años de edad (rango 19-79 años). El motivo
de consulta mas frecuente fue aumento de volumen abdominal 26,53%,
n=13 (masc: 22,44%, n= 11; fem: 4,08%, n=2), seguido por encefalopatia
hepatica 10,20%, n= 5(masc: 6,12%, n= 3; fem: 4,08%, n= 2), ictericia
10,02% n= 5 (masc: 6,12% n= 3; fem: 4,08% n= 2) , hepatopatia por OH
26,53%, n= 13 (masc: 26,53%, n= 13, Fem: 0), HDS 16,32% n=8 (masc:
14,28%, n= 7, fem: 2,04% n= 1), diarreas 2,04% n= 1 (masc: 0, fem:
2,08% n= 1) , dolor abdominal 4,08% n=2 (4,08% n= 1) respectivamente.
Porcentaje de Child-Pugh
A:
24%
C:
33%
14
12
10
P rom e dio d e S o dio S e ric o
Gráfico 2
Distribución de pacientes según su motivo de consulta
133
Gráfico 4
132
131
130
129
Normal
8
128
6
4
B:
43%
2
0
mc
127
Child A
Child B
Child C
HD
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top
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a
OH
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ID
A
AD
E
PE
SO
Se realizó un estudio retrospectivo analizando las historias clínicas de los pacientes evaluados en las consultas externas y hospitalizados en el servicio de
Gastroenterología del Hospital „Jesús Yerena‰ de Lidice entre los años 2002
y 2006. Se revisaron los libros de registro de ecografía en dicho periodo. De
5805 pacientes evaluados, se seleccionaron todas aquellas historias con diagnóstico de de cirrosis (radiológico, histológico o clínico), excluyendo aquellos
paciente en tratamiento con diuréticos, encontrándose 93 pacientes, de los
cuales, 18 pacientes acudieron a una sola consulta, 15 no tenían Na sérico
registrado, 11 pacientes recibiendo tratamiento con diuréticos. Finalmente se
seleccionaron 49 historias, que fueron incluidos en el estudio.
60,00
DI
AR
RE
AB
A
DO
EN
MI
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L
LO
PA
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AX
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MATERIALES Y METODOS
Gráfico 1
Distribución de los pacientes según edad y sexo
LO
R
Recientemente múltiples trabajos han sugerido la incorporación de la medición
del sodio sérico a la escala de MELD, el cual se correlaciona en forma independiente con la mortalidad a corto plazo en pacientes con cirrosis, en una
forma mas precisa que la escala de MELD(10).
Un total de 93 pacientes fueron diagnosticados con cirrosis en el servicio de
gastroenterología Dr. Alí Rivas del Hospital Jesús Yerena Lidice, entre los años
2002 y 2006, de los cuales, se evaluaron 49 historias, siendo 41 del sexo
masculinos (83,67%) y 8 (16,33%) del femenino.
DO
Se ha descrito una correlación negativa entre niveles bajos de sodio sérico y el total de días de hospitalización en pacientes con coma hepático(8).
Además, la sobrevida de pacientes cirróticos con un primer episodio de ascitis
es relativamente alto, y está influenciado mayormente por la edad y un puntaje elevado de Child Pugh al momento de la descompensación de la ascitis,
así como el desarrollo de la hiponatremia dilucional(9).
RESULTADOS
F re q u e n c y
La existencia de sodio sérico bajo (menor de 135 mmol/lts) se ha asociado
con ascitis severa, expresada en ascitis refractaria, tasa alta de acumulación
de líquido, uso frecuente de paracentesis de gran volumen y disfunción renal,
en comparación con pacientes con niveles de sodio sérico normal. Además,
niveles séricos bajos de sodio también se han asociado a una mayor frecuencia de encefalopatía hepática, peritonitis espontánea y síndrome hepatorenal,
pero no a sangrado gastrointestinal(7).
El análisis estadístico se realizó en el software WinSTAT, calculando, la
varianza, el error estándar, la desviación estándar y coeficiente de variación.
Grafico 5
Distribución de pacientes por sexo según la clasificación de Child
sexo
ANALISIS ESTADISTICO
ITI
S
La existencia de sodio sérico bajo (menor de 135 mmol/lts) se ha asociado
con ascitis severa, expresada en ascitis refractaria, tasa alta de acumulación
de líquido, uso frecuente de paracentesis de gran volumen y disfunción renal,
en comparación con pacientes con niveles de sodio sérico normal. Además,
niveles séricos bajos de sodio también se han asociado a una mayor frecuencia de encefalopatía hepática, peritonitis espontánea y síndrome hepatorenal,
pero no a sangrado gastrointestinal(7).
Dra. Suárez R. Dorys y Col.
Los estudios de ecosonografía abdominal fueron realizados por los adjuntos
del servicio de Gastroenterología Dr. Ali Rivas del Hospital „Jesús Yerena‰,
con un equipo Siemens Sonoline Sienna con un transductor de 3,5 mgHz.
AS
C
La clasificación de Child modificada es el sistema más usado para evaluar el
grado de disfunción hepática de los pacientes con enfermedades hepáticas.
La escala original (Child-Turcott)(1) fue modificada más tarde para dar origen
a la escala de Child modificada o Child-Pugh(2), la cual consta de parámetros
de laboratorio (PT, albúmina y Bilirrubina) y parámetros subjetivos como la
presencia de encefalopatía hepática y ascitis. La escala de Child Pugh era
utilizada en el pasado para priorizar los pacientes en lista de espera para
trasplante hepático(10). Posteriormente con la finalidad de predecir en forma
objetiva la severidad de la enfermedad hepática y la mortalidad a corto plazo
de los pacientes en lista de espera para trasplante hepático se extendió el uso
de la escala de MELD (Modelo para enfermedad hepática terminal), basado
solamente en tres parámetros de laboratorio objetivos, fácilmente disponibles
y reproducibles como son la Bilirrubina sérica total, INR y la creatinina sérica(10). Recientemente se ha aceptado la puntuación de MELD como una escala para clasificar las prioridades de los pacientes en lista de espera para
trasplante hepático(11).
RELACIŁN DEL CHILD-PUGH Y SODIO SÉRICO
Gráfico 3
Distribución de pacientes según su motivo de consulta y sexo
grama Microsoft Excel XP así como las gráficas correspondientes.
R e la t iv e f re q u e n c y ( % )
INTRODUCCIŁN
Dra. Suárez R. Dorys y Col.
R e la t iv e f re q u e n c y ( % )
RELACIŁN DEL CHILD-PUGH Y SODIO SÉRICO
197
RELACIŁN DEL CHILD-PUGH Y SODIO SÉRICO
RP
Dra. Suárez R. Dorys y Col.
Volumen 62 NÀ 3 Julio-Septiembre 2008
DISCUSION
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
El nivel de sodio sérico en pacientes con cirrosis se relaciona de manera
inversamente proporcional con la severidad de la misma, trabajos recientes
han demostrado que el valor del sodio sérico en pacientes cirróticos es un
predictor independiente de muerte en pacientes en lista de espera para
trasplante hepático. Varios autores relacionan el nivel de sodio sérico con
varices esofágicas y con el estadio de Chile - Pugh(3,4,5), La adición del sodio al MELD, a demostrado en diversas publicaciones (5,10,11) una mayor
exactitud en la predicción de la mortalidad a los 3 y 6 meses.
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En nuestro trabajo pudimos comprobar que existe una relación inversa del
nivel de sodio sérico y la severidad de la enfermedad hepática, medido
por la escala de Chile Pugh. En conclusión todos los pacientes con Child
C tenían un sodio sérico menor de 130 mEq/l, este trabajo confirma que
el valor de sodio sérico esta asociado a la severidad de la enfermedad
hepática.
CONCLUSION
La severidad de la enfermedad hepática crónica, medida por la escala
Child-Pugh, es inversamente proporcional con en nivel de Na sérico de estos pacientes.
Para cualquier información o separata contactar a la:
Dra. Suarez Dorys. Residentes del Servicio de Gastroenterología, Hospital
Jesús Yerena de Lídice. Caracas- Venezuela
Correo-e: [email protected]
Fecha de Recepción Sep. 2007. Fecha de Revisión Nov. 2007. Fecha de
Aprobación Mar. 2008.
198
DESPITAJE DEL CANCER COLORECTAL EN
PACIENTES ASINTOMATICOS A PARTIR DE
LOS 45 AÑOS. CENTRO MEDICO DOCENTE
LA TRINIDAD. CARACAS-VENEZUELA.
Enero 2001- 0ctubre 2006
Dres. Mendoza Sineirys*, Bracho Víctor*, Dib Jr Jacobo*, Bandres Dervis*,
Carvajal ˘lvaro*, Ruiz Ramón*, Yanes L Eduardo*.
*Servicio De Gastroenterología. Centro Médico Docente La Trinidad.
Caracas- Venezuela
RESUMEN
SUMMARY
El siguiente es un estudio retrospectivo donde se determina la prevalencia
de pólipos adenomatosos en pacientes asintomáticos mayores de 45 años,
que acuden a la Consulta de Chequeo Médico Tutorial del Centro Médico
Docente La Trinidad, Caracas, Venezuela, y su comparación con otros grupos etários, mediante el uso de rectosigmoidoscopia flexible, desde enero
de 2001 hasta octubre de 2006. Población: 3556 sigmoidoscopias flexibles,
de Chequeo Médico Tutorial (SFOD) registradas en la base de datos de este
centro. Se evaluaron 563 pacientes con diagnósticos de pólipos para un total
de 730 pólipos diagnosticados endoscópicamente. Muestra: se incluyeron 477
pacientes en el estudio: 92 femeninos (19,28%) y 385 masculinos (80,71%),
con diagnóstico endoscópico de 634 pólipos de colon izquierdo. Metodología:
a todos los pacientes se les realizo rectosigmoidoscopia utilizando un colonoscopico marca Fujinon modelo EXP 201, previa preparación retrógrada
con 2 enemas de bifosfato sódico y fosfato sódico, y dieta líquida. El pólipo
se resecó durante la rectosigmoidoscopia cuando medía menos de 7mm con
pinza o fórceps de biopsia. Se realizó colonoscopia y polipectomía de la
lesión cuando ésta mide más de 7mm, con asa de diatermia. Se valoraron
parámetros tales como: sexo, edad, localización de pólipo o lesión plana,
tipo morfológico, tamaño histología y grado de displasia. Resultados: la edad
general promedio de los pacientes con pólipos fue de 53,89 años, con una
desviación estándar de 7,56 años. Se determinó una prevalencia de 4,38%
de pacientes asintomáticos sin riesgo, con adenomas (156/3556), predominando el sexo masculino con el 87,82% (137) y un intervalo de confianza
de 0,81 a 0,91, prevalece en el grupo de 50,59 años (26,28%), seguido
del grupo de 45-49 años (25,64%). El femenino represento sólo el 12,16%;
prevalecen los mayores de 65 años. La edad promedio fue de 54,7 años, con
una desviación estándar de 7,6 y con intervalo de confianza al 95% 40=70
años. Se observó un incremento en la frecuencia de adenomas en el grupo
etario de 50 a 59 años, 28,50% (65/228), y una frecuencia significativa en
el grupo de 45 a 49 años, 25% (57). Los adenomas grandes (1cm) representan el 44,29% (101/223), los diminutos representan el 35,08 (80) y los
pequeños el 20,6%. El 71,79% de los pacientes (112/156) fue referido para
colonoscopia y polipectomía. El 42,98%, de los adenomas tubulares reportó
displasia de bajo grado y el 3,50% displasia de alto grado, la cual prevalece
en los adenomas tubulovellosos en un 5,26% (12). El 3,50% (6) reportó displasia de bajo grado y el 0,87% reportó carcinoma invasor. El 3,50% de los
adenomas planos tiene displasia de alto grado.
The following is a retrospective study which determines the prevalence of polyps in asymptomatic patients over 45 years of age, attending the Tutorial
Medical Check Consult at the Centro Medico Docente La Trinidad, Caracas,
Venezuela, and its comparison with other age groups, using flexible rectosigmoidoscopy , from January 2001 to October 2006. Population: 3556 flexible
sigmoidoscopies, Tutorial Medical Check (SFOD) recorded in the centreÊs database. We evaluated 563 patients diagnosed with polyps for a total of 730
polyps diagnosed endoscopically. Sample: 477 patients were included in the
study: 92 female (19.28%) and 385 male (80.71%), with 634 endoscopic
diagnosis of left colon polyps. Methodology: rectosigmoidoscopy was performed
on all patients using a Fujinon EXP model 201 colonoscope with previous
retrograde preparation with 2 sodium biphospate and sodium phosphate enemas, and a liquid diet. The polyp was resected during the rectosigmoidoscopy
when it measured less than 7mm with clamp or biopsy forceps. Colonoscopy
and polypectomy of the injury was performed when it measured more than
7mm, with a loop diathermy. We evaluated parameters such as sex, age,
location of the flat lesion or polyp, morphological type, size and histologic
grade of dysplasia. Results: The overall average age of patients with polyps
was 53.89 years, with a standard deviation of 7.56 years. A prevalence of
4.38% of asymptomatic patients without risk , with adenomas (156/3556)
was found mainly boys with 87.82% (137) and a confidence level of 0.81 to
0.91, the group of 50.59 years prevails (26.28%), followed by the group of
45-49 years (25.64%). The women represent only 12.16%; prevailing those
over 65. The average age was 54.7 years, with a standard deviation of 7.6
and with a 95%confidence interval 40 = 70 years. It was noted an increase
in the frequency of adenomas in the 50 to 59 years age group 28.50%
(65/228), and a high frequency in the 45 to 49 years group , 25% (57).
Large adenomas (1cm) accounted for 44.29% (101/223), the tiny representing 35.08 (80) and small 20.6%. 71.79% of the patients (112/156) were
referred for colonoscopy and polypectomy. 42.98% of tubular adenomas reported low grade dysplasia and 3.50% high-grade dysplasia, which prevails
in tubulovillous adenomas in 5.26% (12). 3.50% (6) reported low grade
dysplasia and 0.87% reported invasive carcinoma. 3.50% of flat adenomas
has high-grade dysplasia.
Keywords: adenoma, rectosigmoidoscopy, asymptomatic without risk, colorectal cancer.
Palabras clave: adenoma, rectosigmoidoscopia, asintomático sin riesgo, cáncer
colorectal.
199
DESPITAJE DEL CANCER COLORECTAL
INTRODUCCIŁN
El cáncer colorectal (CCR) representa la segunda causa de muerte en los
países industrializados. La incidencia mundial es estimada alrededor de
50000.I,II.
Las tasas de mortalidad por cáncer colorectal ajustadas a la población mundial Europea, para 1997, correspondían a Dinamarca, 62 x 100000en hombres y 61 x100000% en mujeres, seguida de Alemania con 55 100000en
ambos sexos;
Irlanda 51x100000 en hombres y 55x 100000 mujeres,
Austria 52 x 100000% y 51 x100000 respectivamenteIII.
En Estados Unidos representa la tercera causa de muerte por cáncer sólo para
el 2005 se registraron 56,300 muertesIV,V,VI.
Con respecto a la incidencia el CCR es el tercer cáncer más incidente a
nivel mundial en hombres (después del cáncer de pulmón y el de próstata)
y el segundo en mujeres (tras el cáncer de mama). Las tasas de incidencia
más altas se encuentran en Oceanía y EEUU (tasas ajustadas (TA) entre 46,5
y 48,3 casos por 100.000 habitantes para el período 1993-97). Las tasas
en los países de Europa Occidental son uniformemente más bajas que las de
EEUU, pero relativamente más altas que las de los países de Europa Oriental.
Las tasas más bajas corresponden generalmente a Asia, ˘frica y Sudamérica
(TA entre 10,5 y 12,8)VII.
Las tasas mundiales de incidencia ajustada por edad más elevadas conocidas
corresponde a las ciudades de Detroit (EE.UU.) en hombres (blancos 46,5
por 100.000 y negros 48,3) y en mujeres (blancas 30,1 y negras 36,6 por
100.000). Hong Kong, presenta una incidencia similar a las tasas occidentales más elevadas (35,1 por 100.000 en hombres, 28,0 en mujeres); muy
superiores a las habituales en China (Tianjin 12,8 corresponden a hombres,
10,5 a mujeres)VIII. Sin embargo China, Japón, Corea del sur, y Singapur,
han experimentado un aumento de dos a cuatro veces en la incidencia del
cáncer colorectal durante las pasadas décadasIX,X.
En Latino América, la tasa de mortalidad por cáncer de Colon en el año
2000 se ubicó entre 10/100.000 casos en muchos países latinoamericanos,
con excepción de Argentina, Cuba y Puerto Rico. En el caso de Uruguay
representa la tercera causa de muerte por cáncer en el hombre y la segunda
en la mujer. Por su parte Brasil, Colombia, y México reportan bajas tasas, las
cuales no se corresponden con su estilo de vida. Sin embargo las tasas de
mortalidad por CA Colorectal probablemente se relacionen con modificaciones del estilo de vida, dieta, aumento de la prevalencia sobrepeso y obesidad. Por otro lado en Cuba, Costa Rica y Ecuador existe una mortalidad
más elevada en mujeres que en hombres, la cual esta asociada al consumo
elevado de tabaco y alcoholXI.
En Venezuela para el año 2005 el CA colorectal representaba la cuarta causa de mortalidad general, y la primera causa de todos los canceres 117831
casos con 628 casos masculinos y 564 casos femeninos; se registró una tasa
de mortalidad de 4,38 x 100000; y una incidencia de 8,64 x 100000;
siendo el Distrito Capital la entidad con mayor incidencia 4,16 x100000
592 hombres y 578 mujeres respectivamenteXII,XIII,XIV.
Lo anteriormente descrito refleja que la incidencia del cáncer varía geográficamente. Por su parte la genética, constituye el factor de riesgo responsable
en la historia familiar; se relaciona aproximadamente con el 35 % de todos
los casosXV. Sin embargo la presencia de pólipos adenomatosos constituye
el principal factor de riesgo asociado al desarrollo de CCR con 80 %; 2 y
su remoción temprana es una medida costo efectiva para reducir la incidencia
de CCR.
PŁLIPOS Y LESIONES NO POLIPOIDEAS
La prevalencia de pólipos colonicos tomada de países con alta incidencia
varía entre 12% y 25% para aquéllos de localización distal, 21% y 27% en
casos de localización proximal y 9% y 13,5% para casos de lesión proximal
con pólipo sincrónico distalII,XVI;XVII.
Las lesiones no polipoideas, por su parte son definidas como lesiones planas
200
Dra. Mendoza Sineirys y Col.
o depresiones de la mucosa, localizadas más comúnmente en el colon derecho, y que se encuentran asociadas a un alto grado de displasia y adenocarcinoma intramucosal. Este tipo de lesiones se clasifican de acuerdo a sus
características macroscópica en: 0 II a elevada superficial; 0-II b lesión plana;
0-II c plano superficial deprimido. Su detección se hace difícil utilizando colonoscopio estándares, especialmente cuando el endoscopista no tiene visión
entranada. Algunos estudios describen una significante prevalencia principalmente en Japón de este tipo de lesiones, la cuales no habían sido descritas
en países del hemisferio occidental; sin embargo con el advenimiento de la
tecnología ha habido un incremento de la detección de estas lesionesXVIII.
DESPITAJE DEL CANCER COLORECTAL
scribe una reducción de 40 % de la incidencia de cáncer colorectal y una reducción del 60 % cáncer colorectal distal asociado sigmoidoscopiaXXII,XXIII,XXIV.
La sigmoidoscopia tiene una sensibilidad de 30-90 % y una especificidad
de 99 %, para la detección del cáncer del colon izquierdoXVI. La sensibilidad
de la sigmoidoscopia se relaciona directamente con la distancia examinada.
Cuando se examina una distancia corta (20cms) solo se descubren el 25%
de pólipos frente a un 50-60% de pólipos descubiertos cuando se realiza el
examen completo del sigmoidesXXV.
La secuencia adenoma-adenocarcinoma en la carcinogénesis colorectal es el
objeto del despitaje en pacientes asintomático como también es objeto del
despitaje las lesiones malignas en su estado precoz, con el fin de prevenir el
cáncer colorectal avanzado. Un 65 % de los pacientes presenta una enfermedad avanzada al momento del diagnóstico. Cuando la enfermedad está
localizada, la sobrevida es de 90 % para el cáncer de colon y 80 % para
el cáncer de recto; sin embargo solo un 38% de los pacientes son diagnosticados cuando el cáncer está localizado en la pared intestinalIV,XIX. De aquí la
importancia del despitaje, el cual se recomienda por lo general a partir de los
50 años, sin embargo la edad de inicio y el tipo de despitaje se basan en el
conocimiento de la historia familiar en relación con el desarrollo de cáncer
colorectal o pólipos adenomatososXX.
Comparada con la colonoscopia, la sigmoidoscopia tiene varias ventajas
potenciales: es más barata y fácil de realizar, requiere una preparación del
intestino más simple y normalmente se completa sin sedación. Sin embargo
las ventajas de realizar una sigmoidoscopia vs. una colonoscopia completa es
actualmente una de las cuestiones de debate, debido a que esta se basan en
la relación de la presencia de pólipos adenomatosos dístales con neoplasias
proximalesXVI,XXVI. Se debe considerar además el riesgo del estudio. Este es
bajo, la tasa de perforación es de 1:25.000 a 1:50.000 exámenes, y complicaciones graves 1:15000; a diferencia de la colonoscopia que es de 1:500
a 1:1300 durante el examen y complicaciones graves 1:300. Como es de
esperar la aceptación en general es más baja aún que para la investigación
de sangre oculta. Sin embargo puede aumentar mucho en pacientes con antecedente familiar de cáncer de colonXXII. Por otra parte, la tasa de adenomas
pequeños durante la colonoscopia puede ser substancial, y ocasionalmente
pólipos mayores o iguales a 1 cm. son reportados. La detección de adenomas puede variar entre los diferentes observadores en una misma población.
La adecuada distensión colonica, adecuada aspiración y limpieza, y el adecuado tiempo de examinación de la mucosa colonica están correlacionados
con una alta tasa de detección. La prevalencia de adenoma varía de acuerdo
a la edad y el sexo de quienes han sido sometidos al despitajeX,XV.
El despitaje reduce la mortalidad y la incidencia de cáncer colorectal. Una
recomendación estándar incluye sangre oculta en heces y sigmoidoscopia
periódica. Sin embargo tendencias actuales proponen la colonoscopia como
método primario de pesquisa del cáncer colorectal. La detección temprana y
la remoción del pólipo es el elemento central del despitaje del CRC. Por su
parte, la Sociedad Americana de Cáncer actualmente divide a la población
en tres categoríasXIX:
Los adenomas de colon y recto son lesiones premalignas y estos se han
encontrado en individuos menores de 50 años, asintomáticos y sin historia
familiarIX,XXVII,XXVIII,XXIX. Esta tendencia se ha observado en el Centro Medico
Docente La Trinidad, Caracas, VenezuelaXXX. Es necesario un estudio que determine la prevalencia de pólipos adenomatosos en pacientes asintomáticos
menores de 50 años y su comparación con otros grupos etareos, mediante el
uso de rectosigmoidoscopia flexible.
1. Bajo riesgo: representan el 65-75 % de la población. Las personas con
bajo riesgo o sin ningún riesgo son aquellas que se han mantenido asintomáticas hasta los 50 años, sin historia familiar de cáncer colorectal, y sin historia
personal.
2. Moderado Riesgo: representan el 20 a 30 % de la población; son los
individuos con historia de cáncer colorectal en familiares de primer grado a
partir de 55 años o menos; o con dos o mas familiares de cualquier edad;
antecedente personal de pólipos mayores de 1 cm o pólipos múltiples de cualquier tamaño o de cáncer colorectal sobrevida después de la reseción.
3. Alto Riesgo: representan el 6-8% de la población; son los individuos con
historia familiar de poliposis hereditaria; adenomatosis no polipoidea hereditaria ; enfermedad inflamatoria intestinal, colitis izquierda o pancolitis.
OBJETIVO GENERAL
Por otro lado existen otras lesiones conocidas como tumores de extensión
lateral las cuales representan un importante subtipo de neoplasias planas. Por
definición los LST son mayores de 10mm en extensión horizontal. Se han
descritos dos subtipos de LST el tipo granular tipo-G y el tipo plano tipo-FXVIII.
DESPITAJE
En este estudio nos enfocaremos sólo en los individuos de bajo riesgo en cuyo
despitaje se incluye:
El tacto rectal anual
La sangre oculta en heces cada 2 años
El enema baritado de doble contraste con una relativa sensibilidad alta y
especificidad para los pólipos mayores de 1 cm. (en desuso)
La sigmoidoscopia flexible es recomendada cada 3 a 5 años en pacientes
con sangre oculta en heces, ya que es el lapso en el cual un pólipo puede
progresar a cáncer.
Colonoscopia en los pacientes asintomáticos se recomienda realizarla a los
10 años de haber encontrado el pólipo adenomatoso, particularmente para
los < de 1 cm. de diámetroXIX,XXI.
Existe evidencia de que el uso de sigmoidoscopia en el despitaje de cáncer
colorectal, está asociado a un 30 % de sobrevida, disminuyendo la mortalidad en un 70 % de los casos de los cáncer de recto y colon sigmoides. Se de-
Determinación de la Prevalencia de adenomas mediante rectosigmoidoscopia , en pacientes asintomáticos mayores de 45 años que acuden a la Consulta de Chequeo Médico Tutorial Preventivo del Centro Medico Docente La
Trinidad, en el periodo de estudio Enero 2001-Octubre 2006
OBJETIVOS ESPEC¸FICOS
Frecuencia de adenomas polipoides y no polipoides durante la pesquisa del
cáncer colorectal por rango etareó y sexo.
Localización más frecuente de los pólipos y lesiones no polipoideas
Morfología más frecuente de los pólipos y lesiones no polipoideas
Tipo histológico más frecuentemente encontrado.
METODOLOG¸A
Es un estudio retrospectivo descriptivo, en donde se revisó la base de datos
y las historias clínicas de los pacientes asintomáticos que acudieron a la „Consulta de Chequeo Médico Tutorial Preventivo‰, del Centro Medico Docente La
Trinidad, en el periodo de estudio Enero 2001-Junio 2006
POBLACIŁN
En el Centro Médico Docente la Trinidad se han realizado en el periodo de
estudio 3917 sigmoidoscopias flexibles, de las cuales 3556 corresponden a
estudio realizados en pacientes asintomáticos, denominadas sigmoidoscopias de Chequeo Medico Tutorial (SFOD) registradas en la Base de Datos de
este centro.
Dra. Mendoza Sineirys y Col.
Para la realización de este estudio se tomaron en cuenta todos los paciente
de Orientación diagnostica, cuyo diagnostico endoscopico fue el de pólipo.
Desde Enero 2001 hasta Octubre del 2006 se evaluaron 563 pacientes
con diagnostico de pólipos; con un total de 730 pólipos diagnosticados
endoscopicamente.
Criterios de Inclusión:
Pacientes asintomáticos mayores de 45 años que acudieron a la consulta
de Chequeo Medico Tutorial preventivo
Pacientes Con Diagnostico Endoscopico de pólipos de colon durante la
rectosigmoidoscopia de orientación diagnostica y con resultado anatomopatológico del mismo.
Criterios de Exclusión:
Presencia de síntomas colorectal
Historia de neoplasia colorectal
Enfermedad inflamatoria intestinal
Familiar de primer grado o cáncer colorectal
Historia de pólipos colorectales
Pacientes con diagnóstico endoscopico de pólipos sin histología (polipectomia endoscopica) posterior a la rectosigmoidoscopia
MUESTRA
De los 563 pacientes con diagnostico endoscopico de pólipos se excluyeron
89 pacientes; 9 por ser menores de 45 años (1,59 %); 58 (10,30%), por
no contar con polipectomia y anatomía patológica, durante la primera endoscopia y 22 (3,9%) por reportar histopatologia distinta de adenomas, o
cáncer. Finalmente se incluyeron 477 pacientes para estudio; 93 femeninos
(19,49%); y 384 masculinos (80,50%), con diagnóstico endoscopico de
634 pólipos de colon izquierdo y cuyo resultado de anatomía patológica
estaba registrado en la historia clínica al momento de evaluar la misma.
MÉTODOS
A todos los pacientes se les realizó rectosigmoidoscopia utilizando un colonoscopio marca Fujinon modelo EPX 201, con una preparación previa retrograda con 2 enemas de Bifosfato Sódico y Fosfato Sódico; además de dieta
liquida el día anterior al mismo. No se utiliza sedación durante el estudio.
El alcance de la rectosigmoidoscopia dependerá de la preparación y de la
tolerancia del paciente.
Se reseca el pólipo durante la rectosigmoidoscopia cuando el mismo mide
menos de 7mms con pinza o fórceps de biopsia.
Se realiza Colonoscopia y polipectomia de la lesión cuando esta mide más
de 7 mm, con asa de diatermia
Para la realización del estudio se llenó una ficha de recolección de datos
donde se valoraron parámetros tales como:
Sexo
Edad
Localización del pólipo o lesión plana
Tipo morfológico
El tamaño de la lesión polipoide o plana, se registró en pólipos diminutos (< 2,5 mm- 5mm) pólipos pequeños (6mm; 7mm; 8mm, 9mm) pólipos
grandes de ( 1cm y > 1cm)
Tipo histológico del pólipo.
Para clasificar a los pacientes asintomáticos; se utilizó la guía para despitaje
del Cáncer Colorectal de la Sociedad Americana del Cáncer,xix donde se
hace mención a los pacientes de bajo riesgo; sin embargo es de destacar que
en el Centro Medico Docente la Trinidad, el inicio del despitaje se inicia a los
45 años basándose en estudios previos, xxx , por lo cual, para este estudio
se incluye a pacientes asintomáticos a partir de los 45 años.
Para la clasificación de los pólipos de acuerdo a su morfología se utilizó la
clasificación de Paris:
201
DESPITAJE DEL CANCER COLORECTAL
Dra. Mendoza Sineirys y Col.
DESPITAJE DEL CANCER COLORECTAL
ación estándar de 7,6; con un intervalo de confianza al 95 % 40-70 años.
0-Ip
Polipo Pediculado
CUADRO NÀ 1
Pacientes asintomaticos referidos a colonoscopia
Por grupo etareo
Consulta de chequeo medico tutorial.
Centro medico docente la trinidad. Enero 2001-octubre 2006
N=156
Se observó predominancia de 1 sólo adenoma por pacientes en menores de
50 años 21,15 %; mientras que en los mayores de esta edad se registraron
2,3, o 4 adenomas. (Grafico NÀ 2 )
0-Is
Polipo Sesil
Dra. Mendoza Sineirys y Col.
Los adenomas serrados no reportaron displasia 0,87% (2). (Grafico NÀ 9)
Los adenomas sin diferenciación histológica no reportaron displasia 2,63
%. (Grafico NÀ 9)
G R A F IC O N º 7
A D E N O M A S S E G U N H IS T O L O G IA Y D IS P L A S IA .
120
Superficial Plano Deprimido
El análisis y procesamiento de los datos se realizó mediante cuadros y gráficos de barras, se utilizaron medidas de tendencia central; intervalo de
confianza al 95 % (p 0,005)
INSTRUMENTO
Base de datos Unidad de Gastroenterología del Centro Medico Docente La
Trinidad. Caracas Venezuela.
Historia clínica del paciente
Ficha de recolección de datos
RESULTADOS
De 3556 rectosigmoidoscopia flexible 477 pacientes tuvieron diagnostico
endoscopico de pólipos de colon izquierdo y reporte de anatomía patológica. El sexo predominante fue el masculino 80,50 % (384); el femenino sólo
representa el 19,49% (93). La edad promedio de pacientes con pólipos fue
de 53,89 años con una desviación estándar de 7,56 años.
Se resecaron 634 pólipos, los adenomas representaron 35,9% (228);
hiperplasicos 59,62% (378) inflamatorios 3,62 % (23); linfoides 0,78 %
(5); pólipo de retención 0,31% (2).
Se determinó una prevalencia de 4,38 % de pacientes con diagnostico de
adenomas 156/3556 detectados durante la rectosigmoidoscopia de planes
de Chequeo Tutorial.
El sexo que predomina en los pacientes asintomáticos con diagnostico
anatomopatológico de Adenoma fue el masculino con el 87,82 % (137) un
intervalo de confianza de 0,81-0,91, el femenino representó sólo el 12,16
% (19) .(Grafico NÀ 1)
El grupo etareo que prevalece en el sexo masculino es el de 50-55 años
26,28 % (41), seguido del grupo de 45-50 años 25,64% (40); mientras que
en el sexo femenino prevalecen los mayores de 65 años . 3,20 % (Grafico
NÀ 1)
La edad promedio de pacientes con adenomas fue 54,7 años con una desvi-
35
21,15%
EDAD
COLONO
PORCENTAJE
NÐMERO
PORCENTAJE
45-50
34
21,79
10
6,4
50-55
44
28,20
0
17,30
100
20,51%
30
25
16
10,25
12
7,69
60-65
9
5,12
8
5,12
1 adenoma
65-70
23
6,41
0
0
20
8,9%
15
5,7%
10
5,12%
5,7%
2 adenomas
3 adenomas
4 adenomas
4,48%
1,9%
5
7,69%
TOTAL
112
71,79
30
19,23
0
1,9%
1,28%
45-50
50-55
55-60
60-65
G RUP O E T ARE O
G R A F IC O N º 3
A D E N O M A S P O R G R U P O E T A R E O .P A C IE N T E S
A S IN T O M A T IC O S .C O N S U L T A D E C H E Q U E O M E D IC O
T U T O R IA L .C E N T R O M E D IC O D O C E N T E L A T R IN ID A D .
E N E R O 2 0 0 1 -O C T U B R E 2 0 0 6
120
28,50%
70
19,73 %
50
60
30
10,52%
7,89%
20
0,43%
DIMINUTOS
45-50
PEQUEÑOS
GRANDES
T AM AÑ O
PINZA
POLIPOTOMO
60-65
20
65-70
10
0
Los adenomas grandes (>1cm) representan el 44,29 % (101/228) y son
mayormente pediculados 22,36 % (51); se reportó además una lesión de
tipo plano (IIa) y una LST 0,43 % respectivamente; (Grafico NÀ 4).
Los adenomas diminutos (<2,5-5mm) representan el 35,08 % (80) el sesil
31,57% (70) es el más frecuente, seguidos de los planos 3,5 % (8) (Grafico
NÀ 4).
Los adenomas pequeños (6mm-9mm) 20,6% (47), son sésiles 15,78%;
planos 3,5%. (Grafico NÀ 4).
El tipo histológico que predominó es el tubular 81,14% 185/228, en su
mayoría correspondió al tipo sesil 56,14% (128) y pediculados (21,92 %);
El adenoma tubulovelloso representó 8,7% (20); 6,14% (14) de tipo sesil;
un 1,75% pediculado; y el resto fue de tipo plano 0,43% y LST 0,43 %.
(grafico NÀ 6)
Los adenoma plano 6,5%(15) fueron reportados como lesiones planas
3,94 %. (Grafico NÀ 8)
Se encontró 0,87 % (2) de adenomas serrados (Grafico NÀ 8).
G R AF IC O N º 6
AD E N O M AS S E G U N M O R F O L O G IA Y T IP O H IS T O L O G IC O .
140
56,14%
MASCULINO
16,66%
11,53%
1,92%
1,28%
3,20%
3,20%
0
45-50
50-55
55-60
G RUP O ET AREO
202
60-65
65-70
T. VELLOSO
PLANO
80
60
22,36%
15,78%
SIN DIFERENCIACION
DIMINUTO
21,05%
40
SERRADO
21,92 %
60
50
30
PEQUEÑO
40
GRANDE
20
0,43%
6,14%
2,63%
3,07%
1,75%
3,94%
0,43%
0
3,5%
10
1,31%
SESIL
0,43 %
SESIL
PEDICULADO
PLANO
PEDICULADO
PLANO
LST
0,43%
LST
T IP O M O R F O L O G IC O
7,69%
TUBULARES
100
0
20
10 2,56%
31,57%
70
N º A D EN OMA S
N º P A C IEN T ES
FEMENINO
40
30
80
Durante la rectosigmoidoscopia se resecaron con pinza de fórceps a todos
los adenomas diminutos (80) 35,08 %; 12,71% de los adenomas pequeños
y se tomó muestra para biopsia 0,43 % a una lesión de tipo LST.
El 71,79% de los pacientes 112/156) fue referido para colonoscopia
y polipectomia..(Cuadro NÀ 1) Se resecaron 101/228adenomas 44,29%
grandes y (18) 7,89 % pequeños. (Grafico NÀ 5)
3,50%
0,87%
T. VELLOSO
PLANO
SERRADO
SIN
DIFERENCIACION
La prevalencia de pólipos de colon de cualquier etiología; mediante rectosigmoidoscopia flexible oscila entre 12 % y 25 %, Sin embargo Pinsky et al,
reporta hasta un 29 % de prevalencia de pólipos dístales, en un estudio randomizado, donde se midió la eficacia de la sigmoidoscopia, para reducir la
mortalidad del cáncer colorectalXXXII. En nuestro caso obtuvimos una prevalencia de 12,57 % para los pólipos dístales 447/3556 pacientes asintomáticos
sin factores de riesgo mediante rectosigmoidoscopias, durante consulta de
Chequeo Medico Tutorial del Centro Medico Docente La Trinidad. Caracas,
Venezuela; con una prevalencia del sexo masculino 80,50%, similar a la
literaturaIXXX,XXXIII,XXXIV.
12,71%
40
50-55
55-60
16,22 %
40
35,08%
80
0
25 %
60
43,85%
100
2,63%
DISCUSIŁN
G R AF IC O N º 5
AD E N O M AS R E S E C AD O S S E G U N P R O C E D IM IE N T O T E R AP E U T IC O
Y T AM AÑ O .
65-70
Se observa un incremento en la frecuencia de adenomas en el grupo etareo
de 50 a 59 años 28,50 % (65/228) y una frecuencia significativa en el grupo
de 45 a 49 años 25 % (57) (grafico NÀ 3)
3,50%
H IS T O L O G IA
0
20
26,28%
40
TUBULARES
FUENTE:
BASE DE DATOS DEL SERVICIO DE GASTROENTEROLOGIA CMDLT
HISTORIA MEDICAS CMDLT
120
25,64%
60
5,26%
12,17%
20
G R AF IC O N º 4
AD E N O M AS S E G U N T AM AÑ O Y M O R F O L O G IA.
50
ALTO
CA INVASOR
SIN DISPLASIA
80
55-60
N º A D EN O M AS
G R AF IC O N º 1
P AC IE N T E S AS IN T O M AT IC O S C O N D IAG N O S T IC O D E
AD E N O M AS P O R G R U P O E T AR E O Y S E X O .C O N S U L T A D E
C H E Q U E O M E D IC O T U T O R IAL .C E N T R O M E D IC O D O C E N T E L A
T R IN ID AD . E N E R O 2 0 0 1 -O C T U B R E 2 0 0 6
42,98%
BAJO
Nº A DENO M AS
Plano
G R AF IC O N º 2
N º D E AD E N O M AS P O R P AC IE N T E S A S IN T O M AT IC O S
S E G U N G R U P O E T AR E O .
Nº D E A D E N O MAS
0-IIc
N º P A C IE N T E S
Elevado Superficial
0-IIb
N º A D EN O M A S
0-IIa
M O R F O LO G IA
El 42,98%, los adenomas tubulares reportó displasia de bajo grado;
solo el 3,50 % reportó displasia de alto grado. EL 34,64% no reportó
displasia.(Grafico NÀ 7)
La displasia de alto grado prevalece en los adenomas tubulovellosos 5,26%
(12); el 3,50% (6) reportó displasia de bajo grado; el 0,87 % (2) reportó
carcinoma invasor. (Grafico NÀ 9)
El 3,50 % de los adenomas planos reportó displasia de alto grado, el resto
3 % no tenía displasia. (Grafico NÀ 9)
Se diagnosticó presencia de adenoma en 156/3356 pacientes asintomáticos sin riesgo para cáncer colorectal durante la primera rectosigmoidoscopia. Se obtuvo una prevalencia de 4,38%, la cual se pudiese equiparar a
la obtenida por E de Jong Andrea et al, quienes reportan una prevalencia de
adenomas 2,9 % durante la sigmoidoscopia índice en 342 individuos asintomáticos jóvenes sin riegos genéticos para cáncer colorectal. Sin embargo es
de notar que este estudio se incluyen pacientes menores de 40 años, nuestro
estudio incluye pacientes mayores de 45 añosXXIX.
Sólo dos estudios prospectivos, de control y randomizados, estudian la eficacia de la rectosigmoidoscopia, uno es el PCLO (próstata, pulmón, colorectal
y ovario) realizado en 10 centros hospitalarios de USA en donde la prevalencia para adenomas dístales reportó 7,2 %); el otro es el United Kingdom
basado en un estudio multicentrico de 400000 pacientes; se reportan 12 %
de adenomas detectado mediante rectosigmoidoscopia. Cabe destacar que
ambos estudios incluyen a pacientes asintomáticos y sin riesgo para cáncer
colorectal pero a partir de los 55 añosXXXV.
Por su parte, Read et al reportan 5,8 % 203/3496 pacientes asintomáticos
sin riesgo con adenomas, estudiados durante la sigmoidoscopia índiceXXXVI.
Collett JA et al, reportan prevalencia de adenomas de 14 % en 2605 asintomáticos sin riesgo entre los 55-64 años estudiado en el hospital de Fremantle, al este de Australia; hasta ahora la más alta registrada mediante el
uso de rectosigmoidoscopiaXXXVII.
El sexo masculino predomina en el 87,82% (137), el femenino representó
sólo el 12,16 % (19)XXX,XXXV. El grupo etareo que prevalece en el sexo masculino es de 50-55 años 26,28%; seguido de los menores de 45-50 años 25,64
%.; en los femenino prevalece los mayores de 65 años 3,20 %. La edad promedio de pacientes con adenomas fue 54,7años con una desviación estándar
de 7,6 y un intervalo de confianza de 7,8-9,72. Yanes et al, en este mismo
centro hospitalario, obtuvieron una edad promedio de 56,8 + o 8,57, pero
el grupo etareo de pacientes estudiados que prevalece es el de 50-59 años.
xxx Sólo E de Jong Andrea ha estudiado pacientes asintomáticos sin riesgo
para cáncer colorectal menores de 50 años mediante rectosigmoidoscopia,
en donde prevalece este grupo etareoXXIX.
El estudio de pacientes asintomático en menores de 50 años se ha realizado
mayormente con colonoscopia; En el Imperiales et al, se reportan 906/3421
pacientes escaneados con adenomas entre los 40-49 años, con un promedio
de 44,8 + o - 7,8 añosXXVII. Strul Hana et al, estudiaron la prevalencia de adenomas en 1177 sujetos sin riesgos entre 40-80 años prevaleciendo el grupo
203
DESPITAJE DEL CANCER COLORECTAL
RP
Dra. Mendoza Sineirys y Col.
Volumen 62 NÀ 3 Julio-Septiembre 2008
etareo entre los 50-75 añosXXVIII. Liu Hui et al, obtuvo en 16,3%, (971/5973)
sujetos asintomáticos chinos a partir de los 40 años, un promedio de 56,6 +
o 10,7 añoXXXIII. En contraste, Y Yamaji et al reportan un promedio de edad
de 48 años inferior al promedio de edad en este estudio.
Por otro lado se sabe que el riesgo de malignidad de un adenoma se incrementa con el número, el tamaño, la presencia de componente velloso y el
alto grado de displasia. Al determinar el número de adenomas por pacientes encontramos al igual que en la literatura un incremento del número de
adenomas con respecto a la edad. En los menores de 50 años prevalece la
presencia de un adenoma por paciente , mientras que por encima de esta
se registran 2, 3, o 4 adenomasXIX,XXIX XXXVIII,XXXIX
Los adenomas grandes (>1cm) representaron el 44,29% (101/228); mientras que los adenomas pequeños (6mm-9mm) 20,6% (47); en contraste el
estudio de Read et al, donde los pacientes con adenomas grandes son menos
frecuentesXL.
El tamaño de adenomas los diminuto (<2,5-5mm) 35,08% (80) adenomas;
similar a Read et al donde durante la rectosigmoidoscopia índice predominan los pacientes asintomáticos con adenomas < 5mm. Es de notar que los
adenomas diminutos han sido objeto de polémica en vista del riesgo que
tienen los sujetos a tener adenomas proximales avanzados; lo cual no fue
objeto de este estudioXL. Todos estos adenomas fueron resecados durante la
rectosigmoidoscopia con pinza de forcep.
El 71,79% de los pacientes 112/156 fue derivado a colonoscopia, se resecaron 118/228 adenomas con asa de polipotomo 7,89% pequeños y
44,29 % grandes. Similar a la literatura, donde luego de detectar pólipos
mayores de 6mm se refieren a colonoscopia totalXXIX,XXXV,XXXVII,XL,XLI.
Hemos encontrado que el tipo histológico más frecuente fue el de los adenomas tubulares 81,14 % (185/228), de los cuales el 42,98 % tenia displasia
de bajo grado, el 3,50 % displasia de alto grado; el resto no tenia displasia
34,64% . Los adenomas tubulovelloso representaron el 8,7% (20), estos
como es de esperarse se asocian a displasia de alto grado 5,26 % ; mientras
que 0,87 % se asoció a cáncer invasor (2); se registró 8 adenoma plano, con
displasia de alto grado 3,50%; 2 adenomas serrados 0,87% sin displasia;
en correspondencia a la literaturaXLII,XLIII,XLIV.
CONCLUSIONES
La sigmoidoscopia flexible sigue siendo un buen método de pesquisa para
Cáncer colorectal, dado el hecho de que sólo requiere de la limpieza del colon distal mediante enemas, por lo tanto puede ser incluido dentro del marco
de una pesquisa de Chequeo Medico Tutorial General .
La alta prevalencia de adenomas en el colon distal en el grupo etareo de
45-50 años, obtenida en nuestra experiencia pudiese sugerir la conducta, de
bajar la edad de inicio de la pesquisa preventiva de Cáncer Colorectal.
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XIV
Para cualquier información o separata contactar a la:
Dra. Mendoza Sineirys. Servicio De Gastroenterología. Centro Médico Docente La Trinidad. CaracasVenezuela.
Correo-e: [email protected]
Fecha de Recepción Sep. 2007. Fecha de Revisión Nov. 2007. Fecha de Aprobación Mar. 2008.
TASA DE RESOLUCIÓN ENDOSCOPICA
COMPLETA DE CÁLCULOS DE LA VÍA
BILIAR AL PRIMER INTENTO.
EXPERIENCIA DE UN CENTRO TERCIARIO
Dres. Gemmato Ana María*, Alan José Manuel*, Anselmi Mario*.
*Unidad Docente Asistencial de Cirugía Endoscópica. Departamento de Cirugía. Facultad de Medicina. Universidad de Concepción. Chile.
RESUMEN
SUMMARY
Introducción: A pesar del progreso tecnológico de los endoscopios y la existencia de una variedad de instrumental accesorio disponible, en el procedimiento
inicial no siempre puede lograrse la limpieza completa del colédoco. Objetivo:
Analizar la experiencia de un centro especializado en cirugía endoscópica,
en el éxito de la limpieza de la vía biliar durante el primer intento y las causas
de fracaso de esta. Material Y Método: Entre 01.01.04 y 30.12.04 se estudiaron prospectivamente 272 pacientes sometidos a una CPRE por primera
vez y durante la cual se confirmó el diagnóstico de coledocolitiasis. La edad
promedio fue de 59.1 μ 18 años, 189 (69.5%) eran mujeres. En 41(15.1 %)
se pesquisó la presencia de un divertículo yuxtapapilar, en 86 (31.6%) los
cálculos medían mas de 15mm de diámetro y 93 pacientes (34.2%) presentaron una panlitiasis coledociana. Resultados: En la primera sesión de CPRE fue
posible extraer todos los cálculos coledocianos en 227 pacientes (83.5%). En
los 45 restantes (16.5%) las principales causas de fracaso fueron la presencia
de cálculos grandes que ocupaban todo el lumen del colédoco 20(44.4%),
cálculos gigantes 8(17.8%), cálculos impactados 7(15.6%) y discoagulopatía
en 7(15.6%). Hubo un 28.9% de colangitis concomitante. El fracaso en la
extracción de los cálculos se asoció a una edad mas alta (57.1μ18.3 vs
67.9μ14.1 años; P < 0.0001), a cálculos mas grandes (10.7 μ 6.1 vs 19.2
μ 9.4 mm) a la presencia de panlitiasis (29.6 vs 55.6%; P< 0.0001) y a
procedimientos efectuados de urgencia (26.9 vs 42.2%; P<0.04). Conclusiones:
En una unidad endoscópica especializada, la tasa de extracción de cálculos
durante el primer intento supera el 82%. El fracaso en la extracción se asocia
a pacientes de más edad, con cálculos grandes y múltiples y cuando el procedimiento es efectuado de urgencia.
Introduction: Despite the technological progress of endoscopes and the existence
of a variety of instrumental accessory available, the complete cleaning of the
bile duct can not always be achieved in the initial procedure. Objectives: To
analyze the experience of a center that specializes in endoscopic surgery, the
success of the bile duct cleaning during the first attempt and causes of failure
of this. Materials and methods: Between 01.01.04 and 12.30.04 272 patients undergoing an ERCP for the first time were prospectively studied during which the
diagnosis of choledocholithiasis was confirmed. The average age was 59.1 μ
18, 189 (69.5%) were women. In 41 (15.1%) the presence of a juxtapapilar
diverticulum was screened, 86 (31.6%) calculus measured more than 15mm in
diameter and 93 patients (34.2%) presented a coledocus panlitiasis. Results: At
the first session of RECP it was possible to extract all coledocus calculus in 227
patients (83.5%). In the 45 remaining (16.5%) the main causes of failure were
the presence of large calculus that occupied the whole lumen of the bile duct,
20 (44.4%), 8 giant calculus (17.8%), 7 impacted calculus (15.6%) and
discoagulopaty in 7 patients (15.6%). There was a 28.9% rate of concomitant
cholangitis. The failure in the extraction of the calculus was associated with a
higher age (57.1 μ 18.3 vs. 67.9 μ 14.1 years, P <0.0001), large calculus
(10.7 μ 6.1 vs. 19.2 μ 9.4 mm) the presence of panlitiasis ( 29.6 vs. 55.6%,
P <0.0001) and emergency procedures (26.9 vs. 42.2%, P <0.04). Conclusions: In a specialized endoscopic unit, the rate of extraction of calculations
during the first attempt exceeds 82%. The failure in the extraction is associated
with older patients with large and multiple calculus and when the procedure is
performed as an emergency.
205
TASA DE LIMPIEZA ENDOSCOPICA
INTRODUCCIŁN
La limpieza endoscópica de los cálculos de la vía biliar, por tratarse de un método menos invasivo que la cirugía abierta, se ha convertido en el tratamiento
de primera línea para los pacientes con litiasis del ducto biliar1. Sin embargo
a pesar del progreso tecnológico de los endoscopios y la existencia de una
variedad de instrumental accesorio disponible, en el procedimiento inicial no
siempre puede lograrse la limpieza completa del colédoco, por lo que en
muchas ocasiones se requiere de más de una sesión endoscópica .
La tasa de final de éxito de la extracción endoscópica de los cálculos supera
el 90% en los centros más avanzados4,5,6,7 no obstante, la limpieza endoscópica de la vía biliar al primer intento varía entre un 57% a 87% entre diversos
autores1,8.
El objetivo de este trabajo es el de analizar en forma prospectiva el éxito de
la limpieza de la vía biliar durante el primer intento y las causas de fracaso de
esta, en un centro especializado en cirugía endoscópica.
MATERIAL Y MÉTODO
Entre 01.01.04 y 30.12.04 se estudiaron prospectivamente 272 pacientes
sometidos a una CPRE por primera vez y durante la cual se confirmó el diagnóstico de coledocolitiasis. Los datos correspondientes a cada paciente fueron
almacenados en la base de datos de la Unidad docente asistencial de Cirugía
Endoscópica del Hospital Regional de Concepción, donde fueron atendidos.
Se tomó en consideración el estado clínico del paciente al ingreso, los hallazgos endoscópicos, los hallazgos radiológicos, el resultado del procedimiento
y la evolución del enfermo en su seguimiento.
No se incluyeron los pacientes que cursaban con Sd. de Mirizzi, los que hubieran sido sometidos a una esfinterotomía previa o aquellos que se negaran
al procedimiento. El tamaño de los cálculos y su número, se calculó desde
la placa radiológica, previos parámetros corregidos proporcionalmente al
tamaño radiológico del endoscopio.
RESULTADOS
La edad de los enfermos estuvo comprendida entre los 15 y los 93 años, con
un promedio de 59.1 μ 18 años, 189 (69.5%) fueron del género femenino y
83 (30,5%) del género masculino. Del total de pacientes, 181 (66,5%) tenían
vesícula in situ y 91(33,5%) habían sido sometidos a una colecistectomía previa, de los cuales 10 (3,7%) eran portadores de un tubo de Kehr.
En 41 casos (15,1%) se pesquisó la presencia de un divertículo yuxtapapilar.
En 123 pacientes (45,2%) se encontró que la obstrucción era producida por
un solo cálculo y en 149 enfermos (54,8%) por dos o más cálculos. De estos,
93 (34.2%) presentaron una panlitiasis coledociana.
El tamaño de los cálculos osciló entre menos de 5mm hasta 35mm de diámetro, con un promedio de 12,5 μ 8,1mm. En 86 pacientes (31.6%) los cálculos
medían mas de 15mm de diámetro.
Del total de procedimientos 196(72,1%) fueron electivos y el resto de los casos, 76 (27,9%) fueron de urgencia. De los pacientes de urgencia 46 (16,9%)
presentaron clínica de colangitis aguda, 26 (9,6%) cursaban con pancreatitis
aguda y 3 (1,1%) eran portadores de una fístula biliar.
En la primera sesión de CPRE fue posible extraer todos los cálculos coledocianos en 227 pacientes (83.5%). En los 45 restantes (16.5%) las principales
causas de fracaso fueron la presencia de cálculos grandes que ocupaban todo
el lumen del colédoco en 20(44.4%), cálculos gigantes 8(17.8%), cálculos impactados 7(15.6%), discoagulopatía en 7(15.6%) y problemas intra-procedimiento 3(6,7%). En este grupo hubo un 28.9% de colangitis concomitante.
El fracaso en la extracción de los cálculos se asoció a una edad mas alvanzada (57.1μ18.3 vs 67.9μ14.1 años; P < 0.0001), a cálculos mas grandes
(10.7 μ 6.1 vs 19.2 μ 9.4 mm) a la presencia de panlitiasis (29.6 vs 55.6%;
P< 0.0001) y a procedimientos efectuados de urgencia (26.9 vs 42.2%;
P<0.04).
206
Dra. Gemmato Ana María y Col.
TASA DE LIMPIEZA ENDOSCOPICA
En esta serie la morbilidad post-procedimiento se presentó en 10 pacientes
(3,7%). 3 Pancreatitis aguda (1,1%), 3 colangitis aguda (1,1%),
2
hemorragias digestivas (0,7%). Un paciente (0,4%) cursó con perforación de
una ulcera duodenal y en otro paciente se presentó un enfisema subcutáneo
(0,4%) con evolución posterior satisfactoria.
De los resultados de este trabajo se concluye que en una unidad endoscópica
especializada, la tasa de extracción de cálculos durante el primer intento supera el 83%. El fracaso en la extracción se asocia a pacientes de más edad,
con cálculos grandes y múltiples y cuando el procedimiento es efectuado de
urgencia.
Del total fallecieron 2 pacientes (0,7%), 1(0,37%) por colangitis aguda y 1
(0,37%) por perforación intestinal post-cirugía. Dos enfermos no acudieron a
control, por lo que se carece de seguimiento.
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
La solución definitiva de la patología obstructiva se logró en 270 de 272
casos. Esta fue endoscópica en 260 pacientes (96,3%) y quirúrgica en
10(3,7%). En este último caso, 4 enfermos (40%) rechazaron el procedimiento
endoscópico, 4(40%) eran portadores de cálculos gigantes, un enfermo fue
llevado a mesa operatoria por sospecha de perforación y uno por colangitis
aguda secundaria a la migración de la prótesis biliar.
De los 260 pacientes cuya patología fue solucionada endoscópicamente, en
255 (98,1%) se efectuó mediante la extracción total de cálculos y en 5 enfermos (15,2%) se dejó una prótesis biliar permanente.
DISCUSIŁN
Si bien en los centros más avanzados4-7, el éxito de la limpieza de la vía biliar
mediante CPRE supera el 90%, ésta no se siempre se logra al primer intento.
De hecho, se ha descrito un promedio de 1,4 procedimientos por paciente en
manos expertas3,7.
De acuerdo a los datos obtenidos en la literatura, las tasas de éxito fluctúan
entre un 57% a un 87%1,8-16, incluyendo algunos casos en los que se ha usado
litotricia mecánica. En esta serie, el éxito de extracción de cálculos al primer
intento se logró en el 83,5% de los enfermos.
La Unidad Docente Asistencial de Cirugía Endoscópica donde se llevó a cabo
esta experiencia, pertenece a un Centro de Atención Terciario. En ella se
utilizan como dispositivos de extracción, el canastillo de dormia en un inicio
y posteriormente se asegura la limpieza de la vía biliar con el uso del balón
de extracción, el cual, rutinariamente se extrae inflado a través de la esfinterotomía en un intento tanto de asegurar la limpieza de la vía biliar como
de certeza de su permeabilidad, mediante una comunicación amplia con el
duodeno.
El antecedente de vesícula in situ, la presencia de un tubo de Kehr o de un divertículo yuxtapapilar no influyó en la tasa de extracción de cálculos al primer
intento, a diferencia de otros autores, donde, en cuya experiencia, resulta más
exitosa la extracción de cálculos en pacientes con vesícula in situ.17
El número de cálculos como causa del fracaso de la extracción al primer
intento resulta variable dependiendo de los autores. En algunos casos, esta
condición no parece ser desfavorable1,2,10, no así para otros.17 En la experiencia actual, la presencia de más de 5 cálculos, considerada como panlitiasis
coledociana, se asocia de manera significativa con el fracaso de solución en
un primer procedimiento.
Existe consenso en considerar el tamaño de los cálculos como una de las
principales causas de fracaso1-3,17. Y en algunos casos no sólo en un primer
procedimiento, sino que además en los sucesivos.
Los procedimientos realizados de urgencia se asocian de manera significativa
al fracaso de la extracción de cálculos en el primer intento. Esta condición
resulta lógica vista desde la perspectiva de que se procede sobre un paciente
en condiciones desfavorables, no previsibles, en muchas ocasiones con importante desequilibrio homeostático. Esta situación induce a aligerar el procedimiento tomando como premisa una corrección rápida contra una definitiva.
Algunos autores consideran que la colocación de una endoprótesis biliar,
luego de la falla de extracción al primer intento hace posible un drenaje biliar
efectivo que puede prevenir una intervención quirúrgica de urgencia y permite
un nuevo intento en mejores condiciones1, 8,18
Dra. Gemmato Ana María y Col.
1.-García-Cano, J; Gozalez,J: Perez,A; et al .Tasa de extracción completa de
coledocolitiasis al primer intento endoscópico. Rev Esp Enferm Dig 2002;94:
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transitorio de la coledocolitiasis. Rev Méd Chile 2006;134:721-725
Para cualquier información o separata contactar a la:
Dra. Gemmato Ana María. Unidad Docente Asistencial de Cirugía Endoscópica. Departamento de Cirugía. Facultad de Medicina. Universidad de Concepción. Chile.
Correo-e: [email protected]
Fecha de Recepción Sep. 2007. Fecha de Revisión Nov. 2007. Fecha de
Aprobación Mar. 2008.
207
RP
HELICOBACTER PYLORI Y ENCEFALOPAT¸A HEP˘TICA
Dr. Ochoa Silva Régulo y Col.
Volumen 62 NÀ 3 Julio-Septiembre 2008
INTRODUCCIŁN
Se propuso un estudio analítico de tipo caso-control1 por casos incidentes
para estimar la asociación epidemiológica entre pacientes cirróticos con encefalopatía hepática y la infección por Helicobacter pylori determinada según
biopsias de mucosa gástrica, en pacientes que ingresaron a la Emergencia
de adultos del Hospital Universitario de Los Andes durante los años 2005 y
2006.
ASOCIACIÓN ENTRE INFECCIÓN GÁSTRICA
POR HELICOBACTER PYLORI
Y ENCEFALOPATÍA HEPÁTICA EN
PACIENTES CIRRÓTICOS
Dres. Ochoa Silva Régulo *, Casanova Araque Gerardo *, Santana de Ochoa Indira **,
Petrosino de Ortiz Pierina ***, Arenas de Sotolongo Asmiria ***, Milano Melisse ***.
*Unidad de Gastroenterología I.A.H.U.L.A
** TSU Estadística de la Salud U.L.A
***Departamento de Anatomía patológica U.L.A
La encefalopatía hepática es un síndrome neuropsiquiátrico reversible que
ocurre en pacientes con una significativa disfunción hepática. Se expresa con
una amplia gama de manifestaciones que van desde leves alteraciones cerebrales, y alteración del patrón sueño-vigilia hasta el coma total, siendo uno de
los factores implicados en su patogénesis la producción excesiva de amonio2.
El diagnóstico de la misma se basa fundamentalmente en la exclusión de
otras alteraciones neuropsiquiátricas. La encefalopatía hepática subclínica se
presenta en 50 a 80% de los pacientes que padecen cirrosis y es la forma
más frecuente de encefalopatía hepática. Se reconoce sólo cuando se aplican pruebas psicométricas, pero la presencia de deficiencias sutiles en la
coordinación visual y motora contribuyen a accidentes de tránsito y trabajo.
Posteriormente los pacientes pueden tener un déficit neurológico progresivo
que puede llegar hasta el coma, como se mencionó anteriormente3.
Helicobacter pylori es un organismo espiralado, gram-negativo, cuya característica bioquímica más notable es la abundante producción de ureasa, la
cual hidroliza la urea en dióxido de carbono y amonio, conduciendo así al
incremento en los niveles de amonio4. La infección ocurre a nivel mundial, con
una prevalencia en adultos de edad media mayor a 30% en hispanoamericanos en USA, implicada en lesiones preneoplásicas y neoplásicas gástricas5.
En Venezuela se ha detectado la presencia de H. pylori en 62% de sujetos
sanos asintomáticos, en 90% de los pacientes con Gastritis, 70% en los que
cursan con Ðlcera Gastrica, 80-90% en Ulcera duodenal y 20% en los Canceres gástricos6.
En el año 2001 Huber y colbs7. realizaron un estudio caso-control en 132
pacientes cirróticos a fin de medirles anticuerpos contra Helicobacter pylori
(Hp) y niveles de amonio en sangre. Obtuvieron que el 64% (84) de los
pacientes fueron Hp (-) y 36% (48 pacientes) fueron Hp (+). Los niveles de
amonio fueron similares en ambos grupos. De los 84 pacientes Hp (-) 23 presentaron encefalopatía hepática (27%), y en 11 de los 48 Hp (+) (23%). Ellos
concluyeron que la infección por Helicobacter pylori no se correlaciona con
la concentración plasmática de amonio ni con la incidencia de encefalopatía
hepática en pacientes cirróticos. La Odds Ratio fue de 0,79, y la p fue 0,72.
Sin embargo, hay que acotar que se han reportado resultados inconsistentes
con este método para determinar la infección por Hp, y que es mucho más
exacta la determinación histológica en la mucosa gástrica7.
RESUMEN
SUMMARY
Introducción: La encefalopatía hepática es un síndrome neuropsiquiátrico que
ocurre en pacientes con hepatopatías crónicas, asociado a la producción
excesiva de amonio. Helicobacter pylori (Hp) es un microorganismo con abundante producción de ureasa, la cual incrementa los niveles de amonio. Materiales y métodos: estudio tipo caso-control para estimar la asociación entre encefalopatía hepática e Infección gástrica por Hp mediante biopsias gástricas y
test de la ureasa en pacientes cirróticos adultos del IAHULA desde diciembre
2005 a julio de 2006. Resultados: se estudiaron 33 pacientes. El porcentaje
de infección por Hp fue 51,51%, sin diferencia estadística entre casos y controles. Los niveles de amonio sérico tampoco difirieron estadísticamente. El
57% de los pacientes con Cirrosis compensada fueron Hp(-). Conclusiones y
discusión: La infección gástrica por Hp no fue un factor de riesgo independiente
para encefalopatía hepática en pacientes cirróticos. Los niveles de Amonio
sérico no se correlacionaron con la infección por Hp ni con la presencia
o ausencia de encefalopatía hepática en pacientes cirróticos. La infección
gástrica por Hp se asocio con la presencia de cirrosis compensada en los
pacientes encefalopáticos. La infección por Hp por tanto pareciera proteger a
los cirróticos de deterioro funcional hepático.
Introduction: The hepatic encephalopathy is a neuro psychiatric syndrome that
happens in patients with chronic hepatopaties, associated to the excessive
ammonium production. Helicobacter pylori (Hp) is a microorganism with
abundant production of urease, which increases the ammonium levels. Materials and methods: Case-control type study cases to consider the association
epidemiologist between hepatic encephalopaty and gastric Infection by Hp by
means of gastric biopsies and test of urease in adult cirrhosis patients of the
IAHULA from December 2005 to 2006 July. Results: 33 patients were studied.
The percentage of infection by Hp was 51.51%, without difference between
cases and controls. The serum ammonium levels did not differ either. 57% of
the patients with compensated cirrhosis were Hp (-). Conclusions and discussion:
The gastric infection by Hp was not a factor of independent risk for hepatic
encephalopathy in cirrhotic patients. The serum ammonium levels did not correlate with the infection by Hp nor with the presence or absence of hepatic
encephalopathy in cirrhotic patients. The gastric infection by Hp was a factor
of independent risk for the presence of cirrhosis compensated in the encephalopatic patients. The infection by Hp seemed to protect to the cirrhotic patients
group of hepatic functional deterioration.
Palabras clave: Helicobacter pylori, cirrosis hepática, encefalopatía hepática.
Key words: Helicobacter pylori, hepatic cirrhosis, hepatic encephalopathy.
210
Arabaci y colbs8. en el año 2001 realizaron un estudio de medición de
Hexosamina en mucosa gástrica de pacientes cirróticos sin encefalopatía hepática y controles no cirróticos, y a la vez determinaron la presencia de Hp,
determinando que estuvo presente en 12 de 30 pacientes cirróticos (40%) y
en 5 de 15 controles (30%). El Odds Ratio fue 1,33 y una p = 0,91. Sin embargo en este trabajo, aunado a que no se utilizaron pacientes cirróticos con
encefalopatía hepática, el grupo control fue menor que el de los casos.
En vista entonces, de esta capacidad amoniogénica del Helicobacter pylori,
y el aumento de los niveles de amonio en los pacientes cirróticos con encefalopatía hepática, se han desarrollado diversas investigaciones para intentar
probar la relación entre ambas, con resultados contradictorios.
En consecuencia, se planteó realizar este estudio analítico caso-control a fin
de establecer si existe o no asociación estadística entre infección gástrica por
Helicobacter pylori y encefalopatía hepática en pacientes cirróticos.
MATERIALES Y MÉTODOS
Este estudio caso-control incluyó pacientes portadores de cirrosis hepática de
cualquier etiología que acudan a la Unidad de Gastroenterología o a la Emergencia de Adultos del IAHULA, con y sin encefalopatía hepática.
Se excluyeron pacientes con lesiones intracraneales: Hemorragia, infarto,
tumor, absceso; Infecciones: Meningitis, encefalitis y sepsis; Encefalopatías
metabólicas: Hiper o hipoglucemia. Acidosis y desequilibrios hidroelectrolíti-
cos; trastornos en relación con alcohol: Intoxicación, deprivación y encefalopatía de Wernicke; Toxicidad por fármacos (sedantes u otros fármacos psicoactivos); Encefalopatía postictal y trastornos neuropsiquiátricos primarios.
Además el déficit neuropsiquiátrico debió ser reversible, con el uso de Lactulona vía oral y enemas, en el caso de los hospitalizados en Emergencia de
Adultos.
DEFINICIONES ESTANDARIZADAS
Se consideraron pacientes portadores de Cirrosis hepática: aquellos pacientes
que presenten caracteristicas clìnicas, ultrasonograficas o de laboratorio compatibles con Hepatopatia crónica difusa tipo Cirrosis hepática9,10, así como
también manifestaciones clínicas o paraclínicas de insuficiencia hepática o
hipertensión portal, según los expuestos por Grendell y colaboradores3:
Hallazgos frecuentes en la insuficiencia Hepática
S¸NTOMAS Y SIGNOS
ANORMALIDADES DE LABORATORIO
Debilidad
Hiperbilirrubinemia
Malestar general
Tiempos de protrombina y parcial de tromboplastina prolongados
Anorexia
Hipoalbuminemia
Fatiga
Hiperamonemia
Prurito
Aumento de la creatinina y del nitrógeno
ureico en sangre.
Hemorragia y hematomas fáciles
-----
Edema o ascitis
-----
Ictericia
-----
Caquexia
-----
Feminización (ginecomastia, atrofia testicular,
eritema palmar, telangiectasias arácneas)
-----
Hipocratismo de los dedos
-----
Encefalopatía
-----
Signos de hipertensión portal
Esplenomegalia („hiperesplenismo‰ con trombocitopenia, leucopenia, anemia).
Colaterales varicosas (esofagogástricas, hemorroidales, de la pared abdominal).
Ascitis. Encefalopatía hepática.
Se consideraron pacientes cirróticos con o sin encefalopatía hepática acorde
a la siguiente escala:
Etapas de la encefalopatía hepática
Etapa
Conciencia
Cognición
Conducta
Función
Motora
Pruebas
Psicométricas
0-1
Normal
Normal
Normal
Normal
Lentas
1
Sueño
anormal
Atención
Malhumorado
Incoordinación
Muy lentas
2
Letárgico
Ataxia
Disartria
Memoria
Desinhibición
Asterixis
Deficientes
3
Confusión
Delirio
Semiestupor
Incontinencia
Desorientado
Incoherente
Amnesia
Rigidez
Extraño
Ira
Paranoia
Convulsiones
Reflejos
anormales
Nistagmo
Reflejo de
Babinski
4
Coma
Ninguna
Ausente
Respuesta
oculocefálica
u oculovestibular, postura
descorticada
o descerebrada, pupilas
dilatadas.
211
HELICOBACTER PYLORI Y ENCEFALOPAT¸A HEP˘TICA
Dr. Ochoa Silva Régulo y Col.
Clasificación de Child-Pugh
VARIABLE
1 PUNTO
2 PUNTOS
3 PUNTOS
Bilirrubina (mg/dL)
<2
2-3
>3
Albúmina (g/dL)
<3,5
2,8-3,5
>2,8
Tiempo de protrombina (segundos de
prolongación)
1-3
4-6
>6
Ascitis
Ninguno
Ligera
Moderada
Encefalopatía
Ninguno
Etapas 1-2
Etapas 3-4
Se consideraron casos y controles acorde a lo siguiente:
Casos: pacientes cirróticos con encefalopatía hepática, quienes consultaron a
la Unidad de Gastroenterología o a la Emergencia de Adultos del IAHULA; y
a los que acudieron a la Consulta Externa se les aplicaron tests psicométricos
para diagnosticar el grado de encefalopatía hepática.
Controles: pacientes cirróticos sin encefalopatía hepática, quienes consultaron
a la Unidad de Gastroenterología o a la Emergencia de Adultos del IAHULA.
Presencia de Helicobacter pylori(Hp): Se diagnosticó la presencia o ausencia
de Helicobacter pylori en los pacientes antes nombrados según test de la
ureasa rápida y análisis histopatológico con tincion de Hematoxilina-Eosina
y Giemsa modificado de biopsias de mucosa gástrica 5. Se consideró la
presencia de Hp el test de la ureasa(+) o la presencia del bacilo en la muestra
histológica.
A su ingreso a la Emergencia de Adultos del IAHULA, se indagó si los pacientes eran conocidos como cirróticos por la Unidad de Gastroenterología, y en
caso de no serlo se diagnosticó de acuerdo a lo descrito en las definiciones
estandarizadas.
Se les tomó muestras séricas a fin de determinar: Hematología, Tp-Tpt, glicemia, creatinina, TGO, TGP, Proteinas Totales y fraccionadas, Niveles de Amonio. Se aplicará el Score de Child Pugh para determinar el estado funcional
de la Hepatopatía.
Posteriormente, a los pacientes cirróticos con o sin encefalopatía hepática, se
les realizó Endoscopia Digestiva Superior (EDS) tan pronto sus condiciones
clínicas así lo permitieron, tomándosele por parte de Adjuntos y Residentes
de Gastroenterología del IAHULA muestras de Antro Gástrico, que fueron
incluidas en formol y enviadas al Departamento de Anatomía Patológica del
IAHULA, donde fueron procesadas e interpretadas por Técnicos Histólogos
y Médicos Anatomopatólogos mediante la tincion de Hematoxilina-Eosina y
Giemsa modificado para determinar la presencia o ausencia de Helicobacter
pylori.
Sistema De Recolección De Datos
Cirróticos sin EH
Hp (+)
a
b
Hp (-)
c
d
Sistema de variables:
Variable dependiente: Encefalopatía hepática.
Variable independiente: Infección gástrica por Helicobacter pylori.
Variables demográficas: Edad, fecha de nacimiento, procedencia, estado
civil, ocupación, condición socioeconómica, religión.
Variables explicativas: Consumo de alcohol, ingestión proteica excesiva en la
dieta, estreñimiento, diuresis excesiva, hiperazoemia, uso de sedantes, paracentesis masivas, cirugías recientes, usos de AINEs.
Variables intervinientes: Hemorragia digestiva, infecciones.
sejo de Escuela de la Facultad de Medicina de la Universidad de los Andes.
Se llevó a cabo utilizando una tabla tetracórica:
RESULTADOS
Cirróticos con EH
Cirróticos sin EH
Grupos marginales
de llegada
Hp (+)
a
b
a+b
Hp (-)
c
d
c+d
Grupos marginales
de comienzo
a+c
b+d
Marginales: (grupos de partida y de llegada en la investigación)
a + c: Grupo de cirróticos con encefalopatía hepática (casos).
b + d: Grupo de cirróticos sin encefalopatía hepática (controles).
a + b: Grupo de personas con infección por Helicobacter pylori.
c + d: Grupo de personas sin infección por Helicobacter pylori.
Características de los pacientes cirróticos:
27 (81,81%) fueron masculinos y 6 (18,18%) femeninos (Fig. 1). 33 pacientes fueron incluidos en el estudio. La etiología de la Cirrosis fue: Alcohólica en
25 casos (76%); viral en 3 casos (9%) y otros (NASH, Criptogénica, etc.) en 5
casos (15%) (Fig. 2). En base a la clase funcional según Child Pugh fueron 17
(51%) Clase A y 16 (49%) Clase B (Fig. 3). En cuanto a la procedencia 16
(48%) procedían del medio urbano, 12 del medio semirural (36%) y 5 (15%)
del medio rural. La nacionalidad fue: 30 (91%) venezolanos y 3 (9%) extranjeros. Estas y otras características clínicas pueden verse en la tabla 1.
F ig . 1
18,18
d x
b+d
100: Corresponde a la proporción de la ausencia de infección por
Helicobacter pylori entre los cirróticos sin encefalopatía hepática
Razones:
La fuerza de asociación epidemiológica se estimó mediante la razón de proporcionalidad, con su intervalo de confianza al 95%.
R.P.= a x d
bxc
M as cu lin o
F ig . 2
Fe m e n in o
Etio lo g ía d e l a C irro sis
15 (45)
2 (6)
4 (12)
Obrero/agricultor
8 (24)
9 (27)
Universitario
0 (0)
3 (9)
Otro
6 (18)
7 (21)
Urbano
47 (12)
12 (36)
Semi-rural
8 (24)
4 (12)
Rural
2 (6)
3 (9)
Soltero
4 (12)
4 (12)
Unido (casado o Conc)
9 (27)
14 (42)
Viudo
0 (0)
1 (3)
Separado
1 (3)
0 (0)
Venezolano
13 (39)
17 (52)
Extranjero
1 (3)
2 (6)
Nivel de alfabetización (%)
15%
9%
76%
Alfabeta
14 (42)
17 (52)
Analfabeta
0 (0)
2 (6)
Primaria
13 (39)
13 (39)
Secundaria
1 (3)
3 (9)
Universitario
0 (0)
3 (9)
Nivel educativo (%)
Socioeconómico (%)
A lco h o l
V ir u s
Otr o s (NA SH, C r ip to g é n ica)
F ig . 3 C ild -P u g h
Clase baja
3 (9)
2 (6)
Clase media
11 (33)
16 (48)
Clase alta
0 (0)
1 (3)
Ninguno
1 (3)
4 (12)
Hábitos alcohólicos
(%)
Se realizó el mismo procedimiento con otras co-variables.
AN˘LISIS ESTADISTICO DE DATOS
49%
Después de caracterizar los casos y controles, se realizó un análisis estadístico
utilizando el programa informático EPI Info versión 6 (año 2000), a fin de
aplicar el test de Chi-cuadrado, Razón de proporcionalidad (O.R.) y la significancia estadística (p). Se consideró que los valores fueron estadísticamente
significativos si la p fue menor a 0,05.
ASPECTOS ÉTICOS
C las e A
Este estudio se acogió a los requisitos éticos nacionales e internacionales
acerca de la protección de las personas en los estudios clínico-epidemiológicos, tales como el Código de Nuremberg, la Declaración de Helsinki y el
Código de Deontología Médica para el Ejercicio según la Federación Médica
Venezolana.
51%
C las e B
Encefalopáticos
10gms/día
1 (3)
0 (0)
10-40gms/día
5 (15)
5 (15)
>40gms/día
6 (18)
7 (21)
10-40gms/semana
0 (0)
2 (6)
>40gms/semana
1 (3)
1 (3)
Tabáquicos (%)
Tabla NÀ 1
Características de los pacientes en estudio
Características
Se explicó que la toma de biopsias gástricas no constituye riesgos adicionales
para su persona, y que la Endoscopia Digestiva Superior es un procedimiento
de rutina en pacientes con cirrosis hepática para identificar la presencia de
várices esofágicas, várices gástricas y signos de gastropatía hipertensiva.
12 (36)
Femenino
Nacionalidad (%)
V)
Se obtuvo el consentimiento informado acorde a los requisitos éticos enunciados anteriormente (Anexo).
Masculino
Edo. Civil (%)
1.96
(95% IC = eμ
3 (9)
Procedencia (%)
81,81
a x 100: Corresponde a la proporción de la presencia de infección por
a+c
Helicobacter pylori entre los cirróticos con Encefalopatía hepática
100: Corresponde a la proporción de la ausencia de infección por
Helicobacter pylori entre los cirróticos con encefalopatía hepática
2 (6)
Ocupación (%)
P a cie n te s cirró tico s ( se x o )
Proporciones:
Se calcularán las siguientes proporciones:
c x
a+c
65 y más
Sexo (%)
Intersecciones:
a: Cirróticos con encefalopatía hepática e infección por Helicobacter pylori.
b: Cirróticos sin encefalopatía hepática con infección por Helicobacter pylori.
c: Cirróticos con encefalopatía hepática sin infección por Helicobacter pylori.
d: Cirróticos sin encefalopatía hepática sin infección por Helicobacter pylori.
El protocolo fue aprobado por la División de Estudios de postgrado y el Con-
212
Dr. Ochoa Silva Régulo y Col.
ESQUEMA DE AN˘LISIS DE DATOS
b x 100: Corresponde a la proporción de la presencia de infección por
b+d
Helicobacter pylori entre los cirróticos sin encefalopatía hepática
PROCEDIMIENTO PARA MEDIR LAS VARIABLES
Cirróticos con EH
HELICOBACTER PYLORI Y ENCEFALOPAT¸A HEP˘TICA
Sí
2 (6)
8 (24)
No
12 (36)
11 (33)
Sí
12 (36)
17 (52)
No
2 (6)
2 (6)
Caféicos (%)
No Encefalopáticos
Edad (%)
Chimóicos (%)
15-24
0 (0)
0 (0)
25-34
0 (0)
1 (3)
35-44
1 (3)
4 (12)
45-54
9 (27)
5 (15)
55-64
2 (6)
6 (8)
Sí
2 (6)
1 (3)
No
12 (36)
18 (55)
Sí
3 (9)
4 (12)
Paracentesis<48h (%)
213
HELICOBACTER PYLORI Y ENCEFALOPAT¸A HEP˘TICA
No
11 (33)
Dr. Ochoa Silva Régulo y Col.
15 (45)
Cirugías Recientes (%)
Sí
1 (3)
1 (3)
No
13 (39)
18 (55)
Sí
3 (9)
4 (12)
No
11 (33)
15 (45)
F ig . 5
G ra d o d e E n ce fa lo p a tía
0%
7%
HD Reciente (%)
43%
50%
4 (12)
0 (0)
No
10 (30)
19 (58)
Child-Pugg (%)
A
4 (12)
13 (39)
B
10 (30)
6 (18)
C
0 (0)
0 (0)
Etiología de CIH (%)
Alcohólica
13 (39)
12 (36)
Viral
0 (0)
3 (9)
Otro
1 (3)
4 (12)
Amonio Sérico (%)
Bajo
0 (0)
0 (0)
Normal
1 (7)
0 (0)
Elevado
6 (40)
8 (53)
Gr ad o I
Gr ad o II
Gr ad o III
Gr ad o IV
Las variables relacionadas estadísticamente con Encefalopatía fueron: Infecciones recientes (p: 0,01); peor clase funcional según Child- Pugh (p: 0,02)
y la presencia de Ascitis (p: 0,00037) (Tabla NÀ 2). Los hábitos tabáquicos
estuvieron cerca de la significancia estadística (p: 0,08).
Leve
9 (27)
3 (9)
3 (9)
1 (3)
Severa
1 (3)
3 (9)
No
1 (3)
12 (36)
Ascitis (%)
Sí
13 (39)
7 (21)
No
1 (3)
12 (36)
Hilicobacter Pylori (%)
Sí
No
5 (15)
9 (27)
12 (36)
F ig . 6 I n fe cció n p o r H e lico b a cte r
p ylo ri
4 8 ,4 9 %
5 1 ,5 1 %
Hp ( +)
En el análisis multivariado (ver tabla de análisis multivariado, Tabla NÀ 5) la
variable estadísticamente relacionada con la Encefalopatía respecto a la infección por Hp fue la Clase funcional según Child-Pugh (p: 0,05) (Tabla NÀ 4).
En cuanto al sexo la p fue 0,08 en relación con la ausencia de Encefalopatía
y la infección con Hp.
Tabla NÀ 2
Variables relacionadas estadísticamente con encefalopatía en el análisis
multivariado
Variables
Valor de la p
Infecciones recientes
0,01
El porcentaje de infección por Hp en el grupo de casos (Encefalopáticos) fue
de 35,7% (5 pacientes) (Fig. 7); mientras que en los controles fue de 63% (12
pacientes) (Fig. 8).
F ig . 7 I n fecció n p o r H elico b acter
p ylo ri e n E n cefalo p ático s
3 5 ,7 %
6 4 ,3 %
P a cie n te s cirró tico s
58%
42%
63%
214
2 (6)
2 (6)
0.06
0.29
Soltero
3 (9)
1 (3)
3 (9)
1 (3)
Unido (xasado o conc)
2 (6)
7 (21)
9 (27)
5 (15)
Viudo
1 (3)
Separado
1 (3)
Nacionalidad (%)
0.43
5 (15)
Extranjero
8 (24)
1 (3)
5 (15)
9 (27)
Primaria
Secundaria
6 (18)
1 (3)
1 (3)
0.68
11 (33)
6 (18)
1 (3)
1 (3)
8 (24)
9 (27)
4 (12)
1 (3)
1 (3)
2 (6)
2 (6)
1 (3)
Analfabeta
TOTAL
0.68
11 (33)
np
Nivel educativo (%)
No Encefalopáticos
0.45
5 (15)
0.67
5 (15,15%)
12 (36,36%)
17 (51,51%)
7 (21,21%)
16 (48,48%)
Universitario
TOTAL
14 (42,42%)
19 (57,57%)
33 (100%)
Socioeconómico (%)
p
0,11
Clase baja
2 (6)
1 (3)
3 (9)
O.R.
0,32 (0,06<O.R.<1,68)
Clase media
3 (9)
8 (24)
9 (27)
Encefalopáticos
Hp (+)
Hp (-)
3 (21,42%)
1 (7,14%)
4 (28,56%)
B
2 (14,28%)
8 (57,14%)
10 (71,42%)
C
0
0
0
TOTAL
5 (35,71%)
p
0,05
O.R.
12
Hp+
Hp-
3 (9)
6 (18)
2 (6)
3 (9)
1 (3)
1 (3)
4 (12)
2 (6)
Sexo (%)
Universitario
1 (3)
p
8 (24)
2 (6)
4 (12)
4 (12)
2 (6)
1 (3)
1 (3)
1 (3)
0.25
2 (6)
5 (15)
7 (21)
5 (15)
1 (3)
4 (12)
8 (24)
3 (9)
0.25
7 (21)
10 (30)
2 (6)
2 (6)
Chimóicos (%)
7 (21)
0.64
Sí
1 (3)
1 (3)
No
4 (12)
8 (24)
0.17
1 (3)
12 (36)
6 (18)
3 (9)
1 (3)
9 (27)
6 (18)
0.14
3 (9)
5 (15)
6 (18)
0.58
0.43
Sí
0.43
1 (3)
1 (3)
5 (15)
8 (24)
11 (33)
7 (21)
Sí
1 (3)
2 (6)
2 (6)
2 (6)
No
4 (12)
7 (21)
10 (30)
5 (15)
HD Reciente (%)
4 (12)
0.31
4 (12)
0.25
No
No
0.52
5 (15)
1 (3)
No
7 (21)
0.21
4 (12)
3 (9)
Cirugías Recientes (%)
0.08
7 (21)
2 (6)
4 (12)
Sí
2 (6)
0.25
5 (15)
3 (9)
4 (12)
Paracentesis<48h (%)
55-64
1 (3)
3 (9)
2 (6)
Sí
4 (12)
45-54
1 (3)
2 (6)
>40gms/día
No
0.11
0.06
4 (12)
10-40gms/día
Caféicos (%)
1 (3)
1 (3)
1 (3)
Sí
15-24
35-44
10gms/día
Tabáquicos (%)
No Encefalopáticos
0.42
1 (3)
>40gms/semana
Tabla NÀ 5
Análisis multivariado para variables relacionadas con
Encefalopatía hepática y helicobacter pylori
p
7 (21)
0.16
Ninguno
10-40gms/semana
14 (100%)
Hp-
0.16
Clase alta
TOTAL
Encefalopáticos
0.22
Hábitos alcohólicos (%)
A
Ocupación (%)
Hp ( -)
1 (3)
Rural
Edo. Civil (%)
9 (27,27%)
Obrero/agricultor
Hp ( +)
2 (6)
Encefalopáticos
Femenino
No e n ce falo p ático s
2 (6)
Sí
Masculino
En ce falo p ático s
4 (12)
No
65 y más
37%
4 (12)
Alfabeta
Hp+
F ig . 8 I n fe cció n p o r H e lico b a cte r
p ylo ri e n N o E n ce fa lo p á tico s
Semi-rural
0,00037
25-34
F ig . 4
0.45
5 (15)
Ascitis
Helicobacter pylori
2 (6)
7 (21)
Venezolano
Tabla NÀ 3
Infección por helicobacter pylori
5 (15)
0.81
3 (9)
0,02
Edad (%)
H p ( -)
5 (15)
1 (3)
Peor clase funcional según Child-Pugh(B)
Características
H p ( +)
1 (3)
Urbano
Nivel de alfabetización (%)
Child-Pugh
Hp ( -)
Otro
Procedencia (%)
Tabla NÀ 4
Child-pugh y encefalopáticos hp (+) y hp (-)
7 (21)
Determinación de Encefalopatía:
14 pacientes (42%) fueron encefalopáticos, los cuales constituyeron el grupo
de casos, y 19 (58%) no encefalopáticos (controles) (Fig. 4). En lo que respecta al grado de Encefalopatía fue: 6 (43%) Grado I; 7 (50%) Grado II y 1
(7%) Grado IV. No hubo Grado III (Fig. 5).
La Razón de Proporcionalidad (OR) para la asociación de Encefalopatía Hepática e infección por Hp fue de: 0,32 (Tabla NÀ 3).
Status de H. pylori:
El porcentaje de infección por H. pylori en la población en estudio fue de:
51,51% (17 pacientes) (Fig. 6).
Ascitis (%)
Moderada
Dr. Ochoa Silva Régulo y Col.
El porcentaje de pacientes encefalopáticos en Clase funcional Child-Pugh A
Hp (+) fue 21,4% (3 pacientes), mientras que los Hp (-) fue 7,14%. En cuanto
a los pacientes encefalopáticos en Clase funcional Child-Pugh B Hp (+) fue
14,28% (2 pacientes) y los Hp (-) fue 57,14% (8 pacientes). Los niveles de
Amonio Sérico no difirieron en los casos y los controles.
Infecciones Recientes
(%)
Sí
HELICOBACTER PYLORI Y ENCEFALOPAT¸A HEP˘TICA
Infecciones Recientes (%)
0.92
0.59
0.53
np*
215
HELICOBACTER PYLORI Y ENCEFALOPAT¸A HEP˘TICA
RP
Dr. Ochoa Silva Régulo y Col.
Volumen 62 NÀ 3 Julio-Septiembre 2008
Sí
1 (3)
3 (9)
No
4 (12)
6 (18)
Child-Pugg (%)
0
0
12 (36)
7 (21)
0.05
funcional más avanzado) donde podría aplicarse la erradicación de Hp. Esto está de
acuerdo con nuestros hallazgos, dado que no hubo ningun paciente en estado funcional
de deterioro avanzado (Child-Pugh C), lo cual es a su vez una de nuestras limitaciones.
0.82
A
3 (9)
1 (3)
8 (24)
5 (15)
B
2 (6)
8 (24)
4 (12)
2 (6)
5 (15)
8 (24)
7 (21)
5 (15)
2 (6)
1 (3)
3 (9)
1 (3)
0
0
C
Etiología de CIH (%)
Alcohólica
0.45
Viral
Otro
1 (3)
Amonio Sérico (%)
Bajo
0.55
0.21
0
0
Normal
1 (7)
0
0
0
2 (13)
4 (27)
5 (33)
3 (20)
Leve
4 (12)
5 (15)
2 (6)
1 (3)
Moderada
1 (3)
Ascitis (%)
0.26
0.94
2 (6)
1 (3)
3 (9)
No
1 (3)
7 (21)
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
5 (15)
0.13
I
4 (29)
2 (14)
II
2 (14)
5 (36)
III
IV
1 (7)
*np = no es posible
CONCLUSIONES
A partir de los años 70 del siglo pasado comenzó a documentarse la presencia de actividad de ureasa en la mucosa gástrica humana. En 1976, Meyers y Lieber reportaron que
dicha actividad probablemente era de origen bacteriano. Pocos años después Warren y
Marshall aislaron al Helicobacter pylori , por lo que recientemente ganaron el premio
Nobel de Medicina.
Tal y como se mencionó al principio, el Amonio es reconocido como un factor fundamental en la patogenia de la Encefalopatía Hepática, aunque la misma aún no está del todo
clara . Sin embargo, y de igual manera como se comprobó en nuestro estudio, las
concentraciones de Amonio Sérico no siempre se correlacionaron con la Encefalopatía
Hepática, y las concentraciones de Amonio no necesariamente se correlacionan con los
síntomas del paciente .
De hecho, en nuestro estudio ambos grupos (Encefalopáticos y no encefalopáticos)
mostraron niveles elevados de Amonio Sérico al igual que los pacientes Hp (+) y Hp (-).
La prevalencia de infección por Hp en nuestro estudio fue de 51,51%, la cual es menor
que la reportada en el metaanálisis de 29 estudios publicado por Gisbert y col. , la cual
fue de 61%.
Nuestro estudio es singular en otros aspectos, como es el hecho de que la mayoría de los
pacientes (75%) fueron cirróticos de etiología alcohólica, a diferencia de los provenientes
de la literatura americana, asiática y europea, cuya mayoría son de etiología viral.
En lo que respecta a la relación del Hp con la Encefalopatía Hepática, nuestro estudio
demostró que el Hp no es un factor desencadenante de dicha patología, en concordancia con lo reportado por Huber, Arabici, Calvet y Chakrabarti ; y a diferencia de
lo reportado por Miyaji y Bharat , quienes encontraron que la Infección por Hp sí se
asocia con Encefalopatía Hepática en pacientes cirróticos. Como hemos mencionado,
los resultados obtenidos por los diferentes autores, incluyéndonos, son contradictorios,
desconociéndose actualmente la explicación para este hecho. Es posible que esta variabilidad en los resultados se deba en parte a una diferencia tanto en los criterios de
inclusión como a lo avanzado del deterioro funcional de los pacientes, y esto está de
acuerdo con lo reportado por Zullo y col. , quienes evidenciaron que en los pacientes
con hepatopatía más avanzada, pequeños incrementos en los niveles de Amonio sérico
pueden desencadenar una Encefalopatía Hepática, mientras que pacientes con una función hepática relativamente conservada podrían eliminar dicho exceso de producción
sin complicaciones asociadas. Es por tanto en este subgrupo de pacientes (deterioro
216
Sin embargo podemos concluir que:
- La infección gástrica por Helicobacter pylori no es un factor de riesgo independiente
para Encefalopatía Hepática.
- Los niveles de amonio sérico no se correlacionaron con la Infección por H. pylori ni con
la presencia o ausencia de encefalopatía hepática en pacientes cirróticos.
- La infección gástrica por Helicobacter pylori es una factor de riesgo independiente para
la presencia de Cirrosis compensada (Child-Pugh A) en los pacientes encefalopáticos.
- La ausencia de infección gástrica por Helicobacter pylori está estadísticamente relacionada con la presencia de deterioro funcional hepático (Child-Pugh B).
1 (3)
Severa
Grado de EPH
Nuestro estudio presenta invariablemente algunas limitaciones, como lo son el poco
número de pacientes, el hecho de no haber incluido pacientes con Cirrosis descompensada (Child-Pugh C) y el hecho de ser un estudio de casos y controles, no prospectivo.
0.88
Elevado
Un hallazgo notorio, y para nuestro conocimiento no reportado antes en la literatura,
es la asociación entre la ausencia de Hp y la presencia de deterioro funcional hepático
(Child-Pugh B), dado que el 80% de los pacientes (8 de 10) en Clase funcional ChildPugh B no tenían infección por Hp. A su vez se notó que el 75% de los pacientes con
Cirrosis compensada (Child-Pugh A) fueron Hp (+) (p: 0,05 y OR: 12). Podría plantearse
la interrogante: œpodría proteger el Helicobacter pylori del deterioro funcional a los pacientes cirróticos, quizás al estimular su sistema inmunológico?; futuras investigaciones
lo dirán.
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Para cualquier información o separata contactar a él:
Dr. Ochoa Silva Régulo. Unidad de Gastroenterología I.A.H.U.L.A
Correo-e:
Fecha de Recepción Sep. 2007. Fecha de Revisión Nov. 2007. Fecha de Aprobación Mar. 2008.
MANIFESTACIONES CLINICAS Y
DIAGNÓSTICO PARASITOLOGICO DE LA
INFECCIÓN INTESTINAL CAUSADA POR
DIENTAMOEBA FRAGILIS
Dres. Guzmán de Rondón Carmen *, Nessi Anaibeth **, Pérez de Galindo María V ***,
Galindo Mónica ****, Wagner Carolina *****, Dorta Angelyseb ******, Vethencourt
María Alejandra *******, Pérez de Suárez Eva********.
*MSc. en Parasitología. Profesora Agregado. Jefe de la Cátedra de Parasitología y Coordinadora del Laboratorio de Amibiasis. Escuela de Bioanálisis. Facultad de Medicina.
UCV.
**Instructora por Concurso. Laboratorio de Amibiasis, Cátedra de Parasitología. Escuela
de Bioanálisis. Facultad de Medicina. UCV. Estudiante del Doctorado Individualizado de
la Facultad de Medicina
***Profesora Asociado. Laboratorio de Amibiasis, Cátedra de Parasitología. Escuela de
Bioanálisis. Facultad de Medicina. UCV.
****Profesora Asistente. Laboratorio de Amibiasis, Cátedra de Parasitología. Escuela
de Bioanálisis. Facultad de Medicina. UCV. Estudiante del Postgrado Nacional de Parasitología de la Facultad de Medicina UCV.
*****MSc. en Parasitología. Instructora por Concurso. Laboratorio de Amibiasis, Cátedra de Parasitología. Escuela de Bioanálisis. Facultad de Medicina. UCV.
******Instructora por Concurso. Laboratorio de Amibiasis, Cátedra de Parasitología.
Escuela de Bioanálisis. Facultad de Medicina. UCV. Estudiante del Doctorado en Ciencias Biológicas mención Biología Celular. Universidad Simón Bolívar
*******Instructora Contratada. Laboratorio de Amibiasis, Cátedra de Parasitología. Escuela de Bioanálisis. Facultad de Medicina. UCV. Estudiante del Doctorado de Biología,
mención Inmunología. IVIC.
******** Profesora Titular y Asesora del Laboratorio de Amibiasis y de la Cátedra de
Parasitología. Escuela de Bioanálisis. Facultad de Medicina. UCV.
RESUMEN
SUMMARY
Dientamoeba fragilis (Df), un flagelado intestinal humano del orden Trichomonadida, ha sido asociado con síntomas gastrointestinales. El diagnóstico se
hace por la observación de trofozoítos binucleados en las heces, en cultivo,
o con biología molecular. En este trabajo se integran datos clínicos y parasitológicos de pacientes con Df, para establecer una relación con los síntomas,
asociación con otros parásitos intestinales y evaluar los métodos de diagnóstico parasitológico. De 3729 pacientes evaluados entre 1974 y 2005, en
el Laboratorio de Amibiasis, Cátedra de Parasitología, Facultad de Medicina
de la Universidad Central de Venezuela, se encontró 51 casos (1,4%) con Df,
en 33,3% como único agente y en 66,7% asociado con otros protozoarios.
La asociación mas frecuente fue con Blastocystis hominis (Bh) (35,3 %), o Bh y
otros protozoarios (31,4%). No se observó asociación con nemátodos intestinales. En 16 pacientes con Df sola y en 28 asociada con Bh y comensales, los
síntomas más frecuentes fueron respectivamente: diarrea (64,7% y 32,1%),
dolor abdominal (11,7% y 25%), vómitos (11,7% y 14,4%). La frecuencia de
Df en el grupo etario entre 1-10 años fue 39,2% y resultó estadísticamente significativa (p<0,001). El examen seriado de heces con directo, coloración de
Hematoxilina férrica (Hf) y cultivo en medio de Boeck- Drbohlav (modificado)
detectó mayor número de casos (58,8%), siendo estadísticamente significativo
(p=0,032) al comparar los casos detectados con el directo y Hf (41,2%). Se
recomienda considerar a Df como un patógeno intestinal cuando se encuentra
en personas con síntomas y en ausencia de otros patógenos conocidos, e
investigarla con los métodos recomendados, especialmente con el cultivo que
incrementará la posibilidad del hallazgo.
Dientamoeba fragilis (Df), a human intestinal flagellated of the Trichomonadida order, has been associated with gastrointestinal symptoms. The diagnosis
is made by observation of binucleated trophozoites in faeces, culture, or by
using molecular biology. In this work, clinical and parasitological data of patients with Df are integrated, to establish a relation with the symptoms, the
association with other intestinal parasites and to evaluate the methods used
for parasitological diagnosis. Of 3729 patients evaluated between 1974 and
2005, in Laboratorio de Amibiasis, Cátedra de Parasitología, Facultad de
Medicina, Universidad Central de Venezuela, 51 cases were positive for Df
(1.4%); of these, Df was the only agent in 33.3% and in 66.7% it was associated with other protozoa. The most frequent association found was with Blastocystis hominis (Bh) (35.3%), or Bh and other protozoa (31.4%). No intestinal
nematodes were found. In 16 patients with Df alone and 28 patients with Df,
Bh and comensals, the most frequent symptoms were, diarrhea (64.7% and
32.1%), abdominal pain (11.7% and 25%), vomits (11.7% and 14.4%) respectively. There was statistical significance (p<0.001) on the frequency of Df
(39.2%) in the group between 1-10 years. The examination of more than one
faecal sample using fresh unpreserved stools samples, ferric hematoxylin stain
and culture on Boeck- Drbohlav modified medium detected a greater number
of cases (58.8%), as compared when using the two first methods only (41.2%),
being statistically significant (p=0.032). It is recommended to consider Df as a
pathogen when found in people with intestinal symptoms, in absence of other
known pathogens, and to follow the methods mentioned above, specially with
the culture which will increase the possibility of recovering this protozoa.
Palabras Claves: Dientamoeba fragilis, protozoosis intestinal, parasitosis, diarrea
Key words: Dientamoeba fragilis, intestinal protozoosis, parasitism, diarrhea
217
INFECCIŁN INTESTINAL POR DIENTAMOEBA FRAGILIS
INTRODUCCIŁN
En las heces humanas se pueden observar diferentes protozoarios y helmintos,
pero en el laboratorio solamente se reportan y se les da importancia a aquellas especies que son más conocidas y que pueden identificarse con mayor facilidad, por eso tiene gran importancia esclarecer la relación entre la presencia
de síntomas gastrointestinales y el hallazgo microscópico de los seres vivos
que colonizan el intestino, para poder establecer una relación causa efecto.
Entre estos agentes se encuentra Dientamoeba fragilis, el cual es un protozoario parásito del tracto gastrointestinal del hombre, observado por primera
vez por Wenyon en 1909 y descrita por Jeeps y Dobell en 1918(1). Habita
en las criptas de la mucosa del intestino grueso del hombre y solo se conoce
el trofozoíto con dos, tres o cuatro núcleos. Fue clasificado como una amiba,
pero actualmente es considerado un flagelado, debido a las diferencias con
la familia Endamoebidae, expresadas por la presencia de dos núcleos de
cromatina fragmentada, presencia de un huso extranuclear en los organismos
en división; ausencia de quistes y las diferencias antigénicas con E. histolytica
y E. invadens(2). Clifford Dobel fue quien propuso por primera vez que D.
fragilis presentaba afinidades con Histomonas meleagridis y con el género
Trichomonas(1), observaciones que fueron confirmadas posteriormente, por
compartir antígenos y características genéticas con estos protozoarios(3-6).
La clasificación actual es Phylum Sarcomastigophora, Subphylum Mastigophora, Clase Zoomastigophora, Superorden Parabasilídea, (presenta aparato
Parabasal constituido por Aparato de Golgi, Filamentos de periodicidad tipo
A, no tiene mitocondrias y presenta un huso mitótico extranuclear); en el Orden Trichomonadida (Aparato Parabasal, huso extranuclear en los organismos en división y ausencia de quistes); Subfamilia: Dientamoebidae, con el
Género Dientamoeba y la única especie fragilis(2).
La importancia de D. fragilis como agente de trastornos gastrointestinales ha
sido subestimada, aún cuando, en algunos reportes es considerado un organismo potencialmente capaz de producir síntomas, entre los cuales se señalan
diarrea y dolor abdominal localizado, ligero o moderado, con hipersensibilidad a la palpación, los cuales desaparecen al eliminar el protozoario(7-13),
también se ha observado irritación en la mucosa con hipersecreción de moco
e hipermotilidad intestinal(14).
El mecanismo de transmisión de D. fragilis no esta suficientemente demostrado. Dobell, en 1940(1) planteó que la vía de transmisión podría ser mediante
un vector mecánico constituido por huevos de un nemátodo intestinal(3,15,16).
En el caso de D. fragilis, podría ser transmitido a través de los huevos de
alguno de los helmintos intestinales parásitos del hombre, ya que Dobell encontró infecciones asociadas con Ascaris lumbricoides, Trichuris trichiura y
Enterobius vermicularis(1). Burrows et al. en 1957, reportaron el hallazgo
de pequeñas estructuras ameboides en el interior de huevos de Enterobius
vermicularis observados en cortes histológicos de apéndices extirpados, por
lo tanto este helminto ha sido señalado como un posible vector(14). En estudios
recientes se ha reportado la detección de D. fragilis en huevos de Entrerobius
vermicularis usando PCR(17). Aunque se ha planteado la transmisión mediante
un vector, la transmisión asociada con el fecalismo no se podría descartar,
ya que Trichomonas hominis, que no posee quistes, esta aceptado que se
transmite por esta vía(2).
El diagnóstico de D. fragilis se basa en la observación del protozoario en
muestras de heces recién emitidas, en su recuperación mediante cultivo, la
identificación definitiva con coloraciones permanentes y más recientemente
también, utilizando técnicas de biología molecular(1,6, 13, 18,19).
El objetivo de este trabajo es establecer una relación entre la presencia de
D. fragilis y síntomas gastrointestinales, determinar su asociación con otros
parásitos intestinales y evaluar los métodos de diagnóstico parasitológicos.
POBLACIŁN Y MÉTODOS
Se realizó la investigación de parasitosis intestinales a 3.729 pacientes, con
o sin síntomas gastrointestinales, referidos al Laboratorio de Amibiasis de la
Cátedra de Parasitología, Escuela de Bioanálisis, Facultad de Medicina de la
Universidad Central de Venezuela. Estos pacientes fueron referidos por diferentes Centros Asistenciales de todo el país entre los años 1974 y 2005.
218
Dra. Guzmán de Rondón Carmen y Col.
Se analizó toda la información clínica, epidemiológica y parasitológica contenida en los registros del Laboratorio de Amibiasis. Los antecedentes clínicos
y epidemiológicos fueron obtenidos de las referencias clínicas suministradas
por los médicos y en comunicación directa con los pacientes y registrados en
el instrumento diseñado para tal fin, cumpliendo en todas las etapas de la
investigación con los procedimientos bioéticos de rigor(20).
A los pacientes remitidos para un examen de rutina y aquellos con diarrea
crónica (con más de dos semanas de evolución), referidos al Laboratorio de
Amibiasis para realizar el diagnóstico de parasitosis intestinales, se les solicitó
tres muestras de heces, para realizar el estudio respectivo mediante un examen seriado en días consecutivos o alternos, mientras que los pacientes con
diarrea aguda (Igual o menor de dos semanas de evolución), acudieron al
laboratorio para la realización de un examen de emergencia, por lo cual se
analizó una sola muestra de heces. Las muestras se examinaron aplicando el
esquema de diagnóstico parasitológico del Laboratorio de Amibiasis, para
la investigación de protozoarios y helmintos intestinales(21). Se realizó estudio
físico- químico de las heces, examen microscópico directo con solución salina
0,85%, lugol, Quensel, Sudán III, fijación en líquido de Schaudinn, coloración
con Hematoxilina férrica (HF) y Ziehl Neelsen (modificado), conservación en
Dicromato de Potasio 2,5% y cultivo en medio de Boeck y Drbohlav (modificado) (BDM) y los métodos de concentración de Faust- alta densidad, Willis
y Rugai. Se usó microscopio Olympus calibrado, con ocular micrométrico
para medición e identificación parasitológica con aumentos de 400x y con
cámara adaptada para el registro fotográfico. El cultivo en medio BDM se
examinó a las 24, 48 y 72 horas, mediante examen microscópico en fresco
del sedimento y la identificación de los protozoarios observados, se realizó
con la coloración HF.
Para el análisis de la asociación entre la presencia de D. fragilis y síntomas
gastrointestinales, se excluyó a los pacientes infectados con agentes patógenos conocidos.
El análisis estadístico de la frecuencia se realizó mediante la prueba exacta
de Fisher.
RESULTADOS Y DISCUSIŁN
Los 51 casos con D. fragilis detectados entre 1974 y 2005, entre los 3729
pacientes que acudieron al Laboratorio de Amibiasis, representan una prevalencia de 1,4%, la cual está ligeramente por debajo del rango de los reportes
en diferentes países (16,17,22-26), sin embargo, en un estudio realizado en
este mismo Laboratorio en la población de una comunidad rural del estado
Miranda, se encontró un 17,6% (27). La frecuencia de casos fue similar en
todos los meses del año. En el mundo, D. fragilis no se investiga de rutina en
los laboratorios de diagnóstico, al no ser considerada como agente productor
de enfermedad (25).
En la tabla 1 se muestra que entre los 51 pacientes a quienes se identificó
D. fragilis en el examen de heces, 17 (33,3%) presentaron este protozoario
como único agente, mientras que en el resto 34 (66,7%) se observó en combinación con otros protozoarios. La asociación más frecuente fue de D. fragilis y
Blastocystis hominis solo 18 (35,3 %) o con B. hominis y otros protozoarios intestinales 16 (31,4%). Específicamente se encontró asociado con Entamoeba
coli, Endolimax nana y Iodamoeba butschlii en 10 (19,6%), con el complejo
Entamoeba histolytica/E. dispar en 3 (5,9%) y con Giardia duodenalis en
2 (3,9%). En 1 paciente (2,0%) se observó asociación con G. duodenalis
y comensales. En los 51 pacientes con D. fragilis, el hallazgo de infección
única por este protozoario 17 (33,3%) comparado con la asociación a otros
protozoarios intestinales 34 (66,7%) resultó estadísticamente significativa
(p<0,001), así como su asociación mas frecuente con B. hominis, frente a la
asociación con otros protozoarios intestinales (p<0,001), resultados que coinciden con los de otros autores (22-25, 28). Es importante considerar que la elevada frecuencia con la cual D. fragilis se encuentra asociada con B. hominis
y otros protozoarios intestinales, tiene repercusión en el diagnóstico, ya que
con los métodos empleados en el laboratorio de rutina, los otros protozoarios
se identifican con relativa facilidad, mientras que no sucede lo mismo con D.
fragilis porque se requieren coloraciones permanentes que no se realizan de
rutina y puede ser confundida o pasar inadvertida. También el hallazgo y
reporte de B. hominis podría desviar la verdadera causa del cuadro clínico.
Se ha propuesto una posible transmisión por medio de huevos de nemátodos
intestinales en especial con E. vermicularis (1,14), pero en este estudio no se
observó ninguna asociación con algún nemátodo intestinal, aun cuando se
realizaron diferentes métodos de concentración para helmintos. Debido a la
INFECCIŁN INTESTINAL POR DIENTAMOEBA FRAGILIS
Dra. Guzmán de Rondón Carmen y Col.
elevada frecuencia de asociación con protozoarios intestinales, los cuales se
transmiten por vía fecal-oral y especialmente la asociación elevada (66,7%)
con B. hominis, cobraría fuerza la posibilidad de que D. fragilis pudiera
trasmitirse por contacto directo o a través de alimentos contaminados como
otros protozoarios intestinales(24).
Tabla 1
Asociación de D. fragilis con otros protozoarios intestinales en 51 pacientes
Protozoarios identificados
NÀ de casos
Porcentaje
Dientamoeba fragilis sola**
17
33,3
Dientamoeba fragilis y
Blastocystis hominis
18
35,3
Dientamoeba fragilis,
B. hominis y Endamoebidae
comensales*
10
19,6
E.histolytica/E.dispar, Dientamoeba fragilis, B. hominis y
Endamoebidae comensales*
3
Giardia duodenalis,
Dientamoeba fragilis
y B. hominis
2
3,9
G. duodenalis, Dientamoeba
fragilis y Endamoebidae
comensales*
1
2,0
TOTAL
51
100
5,9
*Endamoebidae comensales: Entamoeba coli, Iodamoeba butschlii, Endolimax nana
** D. fragilis sola vs D. fragilis y otros p<0.001
Los síntomas observados en los pacientes infectados con D. fragilis y coinfectados con B. hominis y comensales se describen en la tabla 2. Los pacientes
presentaban uno o varios síntomas a la vez. De los 17 pacientes con D. fragilis como único agente, 16 (94,1%) presentaron síntomas gastrointestinales,
y 1 (5,9%) no presentó síntomas, mientras que todos los diagnosticados con
D. fragilis asociada a B. hominis y comensales presentaron síntomas. Los síntomas más frecuentes observados en ambos grupos fueron respectivamente:
diarrea 11 (64,7%) y 9 (32.1%), dolor abdominal 2 (11,8%) y 7 (25%), vómitos 2 (11,8%) y 4 (14,3%), náuseas 1(5,9%) y 5 (17,9%), pérdida de peso
1(5,9) y 4 (14,3%). La diarrea junto al dolor abdominal y vómitos son los principales síntomas asociados que han reportado otros autores(7,8,11,15,16,25,26,29,30),
planteando que D. fragilis debe ser reconocida como un patógeno intestinal
y en consecuencia, debe ser investigada y tratada en pacientes con manifestaciones gastrointestinales. En el grupo de pacientes infectados únicamente
con D. fragilis es relativamente fácil asociar los síntomas con la presencia
de este protozoario, sin embargo en el grupo donde se observó infecciones
mixtas con B. hominis, la situación es menos clara, ya que la patogenicidad
de este organismo, aunque no ha sido comprobada, existen evidencias que
respaldan una relación entre la presencia de B. hominis y síntomas gastrointestinales en ausencia de otro agente infeccioso(13,31-34).
También se plantea que B. hominis podría facilitar una infección por otro
agente, al modular la producción de citoquinas inflamatorias en las células
epiteliales (33), en consecuencia, en pacientes infectados con D. fragilis y
B. hominis no se podría determinar cual de ellos sería el responsable de los
síntomas.
Entre los 51 pacientes infectados, se encontró 1 (2,0%), con diagnóstico de
síndrome de intestino irritable. Recientemente se ha descrito un posible papel
de B. hominis y D. fragilis en la etiología de este desorden (13,34). Los síntomas atribuibles a D. fragilis son semejantes a los del síndrome de intestino
irritable y su tendencia a la cronicidad junto, con la ausencia de investigación
de este protozoario podría conducir a que pacientes con esta parasitosis sean
erróneamente diagnosticados con síndrome de intestino irritable, por lo cual
hay que investigar exhaustivamente la presencia de D. fragilis en estos casos,
para garantizar el diagnóstico correcto (13,28). En el caso de B. hominis
su papel como patógeno aún sigue en discusión. Sin embargo, también se
ha reportado asociación entre la detección de B. hominis en las heces y el
síndrome de intestino irritable(34). Con estos resultados se plantea la necesidad
de continuar estudiando la relación entre la presencia de D fragilis y síntomas
gastrointestinales, investigándola en un grupo control de personas asintomáticas, para determinar su comportamiento.
Tabla 2
Síntomas clínicos en pacientes infectados con D. fragilis sola vs los
observados en la asociación con B. hominis y protozoarios comensales
N= 45
S¸NTOMAS
D. fragilis sola
N=17
D. fragilis +
B. hominis + comensales
N=28
NÀ
%
NÀ
%
Diarrea
11
64,7
9
32,1
Disentería
1
5,9
3
10,7
Vómitos
2
11,8
4
14,3
Nauseas
1
5,9
5
17,9
Dolor abdominal
2
11,8
7
25,0
Dolor epigástrico
1
5,9
2
7,1
Flatulencia
1
5,9
2
7,1
Pérdida de peso
1
5,9
4
14,3
Estreñimiento
1
5,9
1
3,6
Asintomático
1
5,9
---
---
En la tabla 3 se muestra la frecuencia de infección por D. fragilis de acuerdo al grupo etario. Se encontró en todos los grupos de edad, pero fue
mayor, 20 (39.2%) y estadísticamente significativo en el grupo entre 1-10
años (p<0,001) lo cual coincide con otros reportes(7, 11, 15, 29).
Tabla 3
Frecuencia de infección con D. fragilis según grupo etario
N= 51
Rango de edad
en años
NÀ
%
39,2
Significación
estadística
p
1-10*
20
11-20
4
7,8
<0.001
21-30
6
11,8
0,002
31-40
1
2,0
<0.001
41-50
3
5,9
<0.001
51-60
2
3,9
<0.001
61-70
4
7,8
<0.001
<0.001
71-80
1
2,0
TOTAL
51
100
*Comparación de la frecuencia de D. fragilis en el grupo 1-10 años vs la frecuencia en el resto de los
grupos
En relación con los métodos empleados para el diagnóstico (Tabla 4), se
observó que el examen directo, cultivo en el medio BDM y la coloración
con HF, fue la combinación que permitió la detección del mayor número de
casos 30 (58.8%), en comparación con el examen directo y HF que detectó
21 de los casos (41,2%), diferencia que fue estadísticamente significativa
(p=0,032). Por esta razón se recomienda el uso del medio de cultivo BDM
para incrementar la probabilidad del diagnóstico de D. fragilis, así como
otros medios de cultivo(16,18,25,35). Es importante destacar, que aunque en el
examen microscópico de las heces y en el cultivo, el trofozoíto ameboide de
D. fragilis presenta un movimiento y aspecto sugestivo, solamente permite
sospechar su presencia, pero en todo caso, la identificación definitiva se
debe realizar con la coloración HF donde se destacan las características
nucleares típicas.
219
INFECCIŁN INTESTINAL POR DIENTAMOEBA FRAGILIS
Dra. Guzmán de Rondón Carmen y Col.
Tabla 4
Identificación de Dientamoeba fragilis según
el método de diagnóstico parasitológico empleado
N=51
Método
NÀ
%
Examen Directo* +
Hematoxilina férrica
21
41,2
Examen Directo* + Hematoxilina Férrica + Cultivo
30
58,8
TOTAL
51
100
Tabla 5
Identificación de Dientamoeba fragilis con examen directo, Hematoxilina
férrica y cultivo en pacientes con diarrea aguda y crónica
N= 51
Fase
NÀ
NÀ de
muestras
Examinadas
Positiva/NÀ
muestra
examinada
NÀ
Porcentaje
de
positividad
Aguda
(ª2 semanas)
14
1
1/1
14
100
4
1/4
1
25
1/3
11
33
2/3
7
66
3/3
5
100
2
1/2
8
50
1
2/2
5
100
* Observación de trofozoítos ameboides o en la coloración con Quensel
Entre los 51 pacientes infectados con D. fragilis, solo o asociado con otros
protozoarios intestinales, se encontraron dos grupos de acuerdo al tiempo
de evolución de la diarrea (Tabla 5). 14 pacientes (27,5%) presentaban
un tiempo menor o igual a dos semanas y 37 (72,5%) tenían más de dos
semanas. La comparación del número de pacientes en ambos grupos resultó
estadísticamente significativa (p<0,001), siendo mayor el número de pacientes con diarrea crónica que aquellos con diarrea aguda, resultados similares a
los presentados en otras investigaciones(8,26). Esto se podría explicar en parte,
por la poca importancia que se le ha dado a D. fragilis como agente causal
de trastornos gastrointestinales, lo cual hace que por un lado, los médicos no
piensen en este protozoario y por el otro, que en los laboratorios de Bioanálisis no se investiga la parasitosis con la metodología correcta, retrasando así
el diagnóstico, por haberlo desviado hacia otros patógenos intestinales u otra
etiología no infecciosa.
La identificación de D. fragilis en relación con la fase aguda o crónica de
los síntomas y el número de muestras de heces examinadas se presenta en la
Tabla 5. En los 14 pacientes con diarrea aguda, el hallazgo de D. fragilis se
produjo en el único examen de heces realizado. Podríamos destacar en este
estudio, que en los pacientes con diarrea aguda hay una alta probabilidad de
encontrar D. fragilis en un único examen de heces y especialmente en el moco
presente en las muestras. Entre los 37 pacientes con diarrea crónica, solamente en 10 (27,1%), el parásito se detectó en todas las muestras examinadas (2/2, 3/3), mientras que en 27 (72,9%), la detección se hizo en alguna
de las muestras examinadas, 25- 66% (1/2, 1/3, 1/4, 2/3). La comparación
entre estos porcentajes de positividad fueron estadísticamente significativos
(p<0.001), lo que indica que la mayor probabilidad es que el examen parasitológico sea negativo cuando se examina una muestra. Muchas investigaciones han demostrado la importancia del examen seriado de heces, ya que la
sensibilidad del método, es mucho mayor cuando se incrementa el número de
muestras examinadas, esto debido a que las formas evolutivas de los parásitos
no se eliminan de manera continua en las heces y un solo examen no es suficiente para detectarlos, aun cuando la persona esté parasitada(36,37).
INFECCIŁN INTESTINAL POR DIENTAMOEBA FRAGILIS
Crónica
(>2 semanas)
37
3
En los frotis coloreados con hematoxilina férrica (Figura 5 y 6), se puede
observar los trofozoítos redondeados o con alguna irregularidad debido a
pequeños pseudópodos lo cual genera diferencia entre el ecto y el endoplasma. El trofozoíto mide entre 7-12 øm con un promedio de 9 øm. Pueden
presentar de 1 a 4 núcleos aunque la mayor proporción de los organismos
tanto en heces como en cultivo son binucleados. El núcleo presenta la cromatina fragmentada entre 4 a 8 masas, lo cual le da un aspecto arrosariado
o de trébol y la membrana nuclear no presenta cromatina alrededor. En el
citoplasma se pueden observar numerosas vacuolas digestivas.
Figura 2 .- Trofozoítos de D. fragilis con abundantes gránulos de almidón (g alm)
en el citoplasma, forma irregular por la emisión de pseudópodos. Examen en
fresco del sedimento de cultivo en medio Boeck- Drbohlav (mod.). 100x.
La morfología de D. fragilis descrita originalmente(1), ha sido corroborada
por diferentes autores(2, 6, 12, 15,16), y éstas son utilizadas para hacer la identificación del protozoario, en los exámenes directos y en las coloraciones. Con
solución salina 0,85% los trofozoítos se observan con aspecto hialino, citoplasma vacuolado y no se ven las características nucleares. Son redondeados
o irregulares, la emisión progresiva de pseudópodos lentos alrededor de toda la
célula modifica la forma del trofozoíto. Los pseudópodos son hialinos, pueden
ser lobulares, anchos y triangulares de bordes dentados. En los sedimentos de
cultivo (Figura 1 y 2) y en las muestras recién emitidas se observa mejor el
movimiento, pero éste se va perdiendo a medida que transcurre el tiempo,
situación que dificulta el diagnóstico presuntivo del protozoario en el examen
en fresco, y si están presentes otros protozoarios o células como macrófagos
o leucocitos, se puede enmascarar la presencia de D. fragilis. Los trofozoítos
de cultivo se pueden observar llenos de gránulos de almidón que han ingerido
del medio y se ven muy refringentes. Los núcleos a veces se tiñen con Quensel
(Figura 3) y con lugol no lo hacen, pero se destaca el almidón ingerido coloreado de pardo (Figura 4). En el examen directo de heces, el colorante Quensel
puede sugerir la presencia de D. fragilis, cuando se ven trofozoítos ameboides
redondeados, cuyos núcleos son diferentes a los de la familia Endamoebidae,
o a los núcleos de células del hospedero, y pueden verse como un acúmulo de
gránulos. Sin embargo, esto solo es un diagnóstico presuntivo y debe confirmarse con una coloración permanente como la hematoxilina férrica.
La experiencia del Laboratorio de Amibiasis, de la Cátedra de Parasitología
en el diagnóstico de esta parasitosis permite plantear algunos criterios de
control de calidad para la identificación de D. fragilis como son, el procesamiento rápido de la muestra para evitar el deterioro de la morfología y la
dificultad en la identificación. El tiempo entre la emisión de la muestra y su
procesamiento no debe exceder de dos horas, para garantizar la observación
del movimiento característico. Fijar la muestra al ser recibida en el laboratorio garantiza la preservación de la morfología y su correcta identificación
mediante la coloración con hematoxilina férrica ya que de lo contrario podría confundirse con otros protozoarios intestinales que presentan trofozoítos
ameboides, tales como Endolimax nana, Iodamoeba butchslii, B. hominis, o
células del hospedero como macrófagos o polimorfonucleares y en algunos
casos con E. histolytica lo cual consideramos poco probable por el tamaño y
el hematofagismo de esta amiba.
En el examen microscópico directo de heces con solución salina (0, 85%),
solo podemos observar trofozoítos ameboides de movimiento lento; con lugol
no se destacan los núcleos y con Quensel aunque a veces éstos si se colorean,
solo sugieren la presencia de D. fragilis, por lo cual ambas coloraciones
húmedas solamente permiten una orientación para la investigación de este
protozoario. El método parasitológico confirmatorio es la coloración permanente que puede ser H. Férrica u otra, realizada a partir de las muestras directas o del cultivo. El uso del medio de cultivo BDM aumenta la probabilidad
del hallazgo, ya que se encontró diferencias estadísticamente significativas
con la utilización de los cultivos en el diagnóstico. En los exámenes del sedimento del cultivo la morfología de trofozoítos redondeados o con pequeños
pseudópodos y citoplasma lleno de gránulos de almidón, es muy sugestiva de
Dientamoeba fragilis, pero se debe hacer la diferenciación de la otras amibas
a través de la hematoxilina férrica.
Figura 3 .- Trofozoítos de D. fragilis. Sedimento de Cultivo en medio BoeckDrbohlav (mod). Se observan señalados dos núcleos (N) y un granulo de
almidón (g alm). Coloración de Quensel. 100x.
Finalmente, es importante llamar la atención de los Médicos y Bioanalistas,
sobre la importancia que tiene considerar a D. fragilis como un agente capaz
de producir trastornos gastrointestinales en ausencia de otros patógenos, la
conveniencia de administrar tratamiento y hacer el seguimiento mediante la
evaluación parasitológica a los 8 a 15 días después del mismo, como se hace
rutinariamente en los pacientes del Laboratorio de Amibiasis.
La inadecuada investigación de la etiología de un cuadro gastrointestinal en
los pacientes, contribuye a la cronicidad de los síntomas y a que el paciente
no mejore, aun cuando se le administren diversos tratamientos. Ante la importancia que reviste D. fragilis, como patógeno intestinal, exhortamos a los
profesionales de la salud involucrados, a que se incluya en la investigación de
la etiología de los trastornos gastrointestinales usando los métodos recomendados en este trabajo y sugerimos que en el reporte del laboratorio se indique
en las observaciones, un llamado de atención sobre el significado clínico que
podría tener el hallazgo de D. fragilis.
El análisis de la consistencia de las heces de los 45 pacientes infectados
solamente con D. fragilis y coinfectados con B. hominis y comensales, arrojó
los siguientes resultados: 24 (53,3%) tenían consistencia líquida y blanda y
21 (46,7%) pastosa y dura. La comparación de la frecuencia de ambos tipos
de consistencia fue muy similar, no existiendo significancia estadística entre
estos dos grupos. La observación de diferentes consistencias en las muestras
de pacientes con D. fragilis se explica, porque aun cuando las personas con
Dientamoebiosis presentan diarrea, en los casos crónicos pueden alternarse
períodos sin diarrea e incluso con estreñimiento. Es importante considerar
la consistencia de las heces para efectos del diagnóstico, debido a que en
muestras blandas y líquidas hay mayor probabilidad de encontrar los trofozoítos y en consecuencia se deben procesar lo más pronto posible, para evitar
que se altere su morfología y esto dificulte el diagnóstico(6, 12, 15, 21,22).
Este trabajo fue financiado con ingresos de diferentes proyectos de investigación realizados en el periodo 1974-2005 (CONICIT- S10607, CDCH
09-12-3329-92; 09-12-3366-94, 09-12-3368-94), ingresos propios del Laboratorio de Amibiasis, Cátedra de Parasitología y recursos de la Escuela de
Bioanálisis, Facultad de Medicina, Universidad Central de Venezuela.
Figura 1.- Trofozoítos de D. fragilis (Df) llenos de gránulos de almidón y Blastocystis hominis (Bh) con inclusiones lipídicas. Examen en fresco del sedimento
de cultivo en el medio Boeck-Drbohlav (mod). 40x.
Figura 4.- Trofozoíto de D. fragilis con abundantes gránulos de almidón (g alm).
Coloración con lugol. Sedimento de Cultivo en medio Boeck- Drbohlav (mod).
100x.
220
Dra. Guzmán de Rondón Carmen y Col.
Agradecimiento al Dr. Oswaldo Carmona por la revisión final del texto y a
la Sra.Yanitza Alcoba por su colaboración con el trabajo secretarial de este
artículo.
221
INFECCIŁN INTESTINAL POR DIENTAMOEBA FRAGILIS
RP
Dra. Guzmán de Rondón Carmen y Col.
Volumen 62 NÀ 3 Julio-Septiembre 2008
Figura 5.- Trofozoíto binucleado de D. fragilis. Muestra de heces coloreada con
Hematoxilina férrica. 100x.
Figura 6.- Trofozoíto mononucleado de D. fragilis. Se observa la cromatina del
núcleo fragmentada en masas. Muestra de heces coloreada con Hematoxilina
férrica. 100x.
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Para cualquier información o separata contactar a la:
Dra. Guzmán de Rondón Carmen. MSc. en Parasitología. Profesora Agregado. Jefe de la Cátedra de Parasitología y Coordinadora del Laboratorio de
Amibiasis. Escuela de Bioanálisis. Facultad de Medicina. UCV
Correo-e: [email protected]
Fecha de Recepción Sep. 2007. Fecha de Revisión Nov. 2007. Fecha de
Aprobación Mar. 2008.
EVALUACIÓN, DIAGNÓSTICO Y
TRATAMIENTO DE LAS PERFORACIONES
ESOFÁGICAS.ESTUDIO DE 20 CASOS EN
EL HOSPITAL UNIVERSITARIO DE
MARACAIBO
Dres. Guzmán Toro Fernando *, Morales Dimas**, Guerrero Hernández Yusbelys
A***.
*Especialista en Cirugía de Tórax. Adjunto al Servicio de Cirugía de Tórax del Hospital
Universitario de Maracaibo.
**Especialista en cirugía de Tórax. Director de Postgrado de Cirugía de Tórax. Hospital
Universitario de Maracaibo.
***Cursante del sexto año de Medicina.
Facultad de Medicina de la Universidad del Zulia.
RESUMEN
SUMMARY
La perforación esofágica es una afección gastrointestinal que se acompaña
de una elevada morbilidad y mortalidad. Entre las causas más importantes de
perforación esofágica destacan: perforación esofágica por instrumentos, perforación traumática, ingesta de agentes cáusticos, perforación espontánea de
esófago. En este trabajo se presenta la experiencia en el diagnóstico y tratamiento de 20 pacientes con perforación esofágica en el Servicio de Cirugía
de Tórax del Hospital Universitario de Maracaibo entre los años de 1985 al
2005. La edad promedio de los pacientes fue de 26.30 +/- 19.97 años y las
causas más frecuentes de perforación esofágica fueron: dilatación instrumental por estenosis en 6 pacientes, perforación por cuerpo extraño en 6 pacientes y perforación traumática por herida por arma de fuego en 3 pacientes. Los
síntomas más frecuentes fueron: disfagia, odinofagia, sialorrea y los hallazgos
al examen físico: la disminución del murmullo vesicular a la auscultación en el
hemitórax respectivo (35%). La perforación esofágica se localizó en 6 pacientes (30%) en el tercio superior, 7 pacientes en el tercio medio (35%) y 7 pacientes en el tercio inferior (30%). El tratamiento quirúrgico más frecuentemente
realizado fue: esofagectomía total transtorácica en 7 pacientes; cervicotomía
izquierda con rafia primaria de esófago en 3 pacientes; toracotomía y rafia
primaria de la perforación en 2 pacientes. Hubo 6 muertes, de los cuales dos
(10%) se presentaron durante el acto operatorio y cuatro en el postoperatorio
como consecuencia de la sepsis.
Esophageal perforation is a gastrointestinal affection with high morbidity and
mortality. Between the most important causes of esophageal perforation we
have: esophageal instrumental perforations, traumatic perforations, caustic
agent ingestions, spontaneous esophagEAL perforations. In this paper we
discuss the experience in the diagnosis and treatment of 20 patients with
esophageal perforation in the Thoracic Surgery Service of the Hospital Universitario of Maracaibo in the years 1985 to the 2005. The average age
of the patients was 26,30 + / - 19,97 years and the most frequent causes of
esophageal perforation were: instrumental dilatation by stenosis in 6 patients,
strange body perforation in 6 patients and traumatic perforation by gunshot
wound in 3 patients. The most frequent symptoms were: disphagia, odinophagia, sialorrea and at physical examination: vesicular murmur decrease
to auscultation in the respective hemithorax (35%). The surgical procedures
more frequently developed included: total transthoracic esophagectomy in 7
patients, left cervicotomy with primary closure in 3 patients, toracotomy and
primary closure of the perforation in 2 patients. 6 patients died (30%), 2
(10%) during the surgical procedure and 4 (20%) in the postoperatory period
as a consequence of sepsis.
Key words: perforation, esophagus, instruments, stenosis, disphagia
Palabras clave: perforación, esófago, instrumentales, estenosis, disfagia
223
PERFORACIONES ESOF˘GICAS
INTRODUCCIŁN
La perforación esofágica es una afección gastrointestinal que se acompaña
de una elevada mortalidad. Las causas son variadas tales como: iatrogénicas,
durante procedimientos instrumentales como la dilatación esofágica en el tratamiento de la estenosis esofágica cáustica, la esofagoscopia rígida utilizada
para la extracción de cuerpos extraños, heridas por armas de fuego que
comprometen al mediastino posterior, perforación ocasionada por la ingesta
de sustancias cáusticas y la perforación espontánea de esófago o Síndrome
de Boerhave1.
Entre los síntomas más frecuentes destacan la presencia de: odinofagia, dolor
torácico, disnea y hematemesis. Al examen físico se puede encontrar enfisema
subcutáneo en cuello y en algunos casos en tórax, formando parte de lo
que se conoce como tríada de Mackler, que incluye además del enfisema,
la presencia de dolor torácico y vómitos. A la auscultación se evidencia una
disminución del murmullo vesicular en el hemitórax respectivo, y en algunos
casos se puede auscultar el ruido del aire crepitar en el mediastino con cada
latido del corazón, cuando el paciente detiene la respiración conocido como:
el ruido mediastínico en crujido de Hamman .
Entre los estudios diagnósticos de importancia destacan la radiografía y la
tomografía de tórax que permiten evidenciar la presencia de derrame pleural, neumotórax, ensanchamiento mediastinal y enfisema mediastínico2. Los
estudios de contraste constituyen otra herramienta en el diagnóstico de la
perforación esofágica y se prefiere el contraste hidrosoluble, ya que al utilizar
el contraste baritado existe el riesgo de complicaciones asociadas al uso de
contraste tales como: mediastinitis o peritonitis.
El tratamiento depende de varios factores tales como: 1. la causa de la perforación, 2. Localización de la perforación, 3. enfermedad esofágica subyacente, 4. tiempo de intervalo desde que se produce la perforación hasta que
se hace el diagnóstico, 5. condiciones del paciente. El tratamiento de elección en la perforación esofágica incluye una serie de procedimientos como:
a. El cierre primario que se considera como el tratamiento ideal cuando el
diagnóstico se realiza inmediatamente después de la perforación y ocurre
en un esófago previamente sano, como sucede en los casos de perforación
instrumental por cuerpos extraños., b. El drenaje simple que está indicado
en los casos de perforaciones cervicales que no se identifican durante la intervención, como suceden en aquellos casos en que existen antecedentes de
ingesta de espina de pescado o huesos de aves, que muchas veces producen
pequeñas perforaciones que en algunos casos no logran ser identificadas., c.
Exclusión esofágica y d. Esofagectomía .
MATERIALES Y MÉTODOS
Se evaluaron prospectivamente a 20 pacientes con diagnóstico de perforación
esofágica en el Hospital Universitario de Maracaibo entre los años de 1985
al 2005 y se recolectaron los datos referentes a la edad, sexo, motivo de consulta, etiología, hallazgos al examen físico, estudios radiológicos, hallazgos
al esofagograma, endoscopia, tratamiento y evolución postoperatoria. Los
datos fueron resumidos por promedio y por porcentaje para su comparación
y discusión.
RESULTADOS
La edad promedio de los 20 pacientes fue de 26.30 +/- 19.97 años . 11
pacientes (55%) fueron de sexo masculino y 9 pacientes de sexo femenino
(45%). 6 perforaciones ocurrieron en menores de 10 años, incluyendo a una
perforación en una niña de 4 días de nacida, 2 pacientes entre los 11 - 20
años, 2 entre los 21 y 30 años, 5 entre 31 y 40 años, 3 entre 41 y 50, y 2
entre 51 y 60 años (Figura 1).
Entre los antecedentes de importancia se señalan: ingesta de cáustico en 5
pacientes, Tetralogía de Fallot en 1 paciente, atresia esofágica en 1 paciente,
acalasia en 1 paciente, síndrome de Down e ingesta de cáustico en 1 paciente. Entre las causas de la perforación esofágica destacan: perforación durante la dilatación esofágica en 5 pacientes con estenosis cáustica (25%) y en
1 paciente con estenosis postoperatoria de la anastomosis posterior a resección de atresia esofágica congénita (5%); 6 perforaciones por cuerpo extraño
(30%), de las cuales 3 correspondieron a perforaciones por hueso de pollo, 2
perforaciones por espina de pescado y 1 perforación por ingesta de una pró-
224
Dr. Guzmán Toro Fernando y Col.
tesis dentaria ; 3 heridas por arma de fuego en cuello (15%), 2 perforaciones
esofágicas por cáustico (10%); 1 perforación iatrogénica del esófago durante
la corrección de Tetralogía de Fallot (5%) (Fotografía 1), 1 perforación esofágica posterior a una esofagiomiotomía por acalasia (5%) y 1 perforación
espontánea de divertículo esofágico congénito (5%) (Figura 2).
Las manifestaciones clínicas más frecuentes fueron: disfagia en 10 pacientes,
odinofagia en 9 pacientes, sialorrea en 4 pacientes, dolor torácico en 3 pacientes, disnea en 3 pacientes, aumento de volumen cervical en 1 paciente,
ronquera en 1 paciente y hematemesis en 1 paciente. Entre los hallazgos al
examen físico más importantes se observó la disminución del murmullo vesicular en 7 pacientes (35%) , 4 pacientes en el hemitórax derecho (20%) y 3
pacientes en el hemitórax izquierdo (15%). Se observaron cifras promedio de
hemoglobina de 11.53 +/- 1.56 gr/dL, cifras de leucocitos de 13578.12 +/4310.14 cel/mm3, con segmentados de 76.77% +/- 8.58% y linfocitos de
20.4% + 8.39% , glicemia de 157.07 +/- 97.66 gr/dL y creatinina de 0.77
+/- 0.54 gr/dL. Entre los hallazgos radiológicos se observaron: Sin hallazgos
radiológicos compatibles con perforación en la radiografía de tórax (25%) ,
derrame pleural derecho (20%), derrame pleural izquierdo (20%), neumotórax
derecho(10%), ensanchamiento mediastinal (10%)(Fotografía 2), neumotórax
izquierdo (10%), neumotórax bilateral (5%). Se realizó en 6 pacientes esofagoscopia rígida y se observó la presencia de cuerpos extraños en 4 pacientes
(20%), edema de la mucosa con secreción purulenta en 1 paciente (5%) y
solución de continuidad en la pared esofágica compatible con perforación
esofágica en 1 paciente (5%). En 3 pacientes (15%) se realizó endoscopia
flexible y se evidenció la presencia de la perforación. El esofagograma con
contraste hidrosoluble se realizó en el 50% de los pacientes, con evidencia de
la perforación en el estudio radiológico en el 40% (Fotografía 3).
La perforación esofágica se localizó en 6 pacientes (30%) en el tercio superior,
7 pacientes en el tercio medio (35%) y 7 pacientes en el tercio inferior (30%).
Las causas de perforaciones en el esófago superior fueron: 2 perforaciones
por heridas por arma de fuego y 4 perforaciones por cuerpo extraño, de las
cuales 2 correspondieron a perforaciones por hueso de pollo y 2 por espina
de pescado. Las perforaciones del tercio medio del esófago correspondieron
a: 4 perforaciones por dilatación instrumental, de las cuales 3 fueron como
consecuencia de dilatación por estenosis cáustica y 1 por estenosis posterior
a una corrección quirúrgica de atresia esofágica congénita, 1 paciente con
herida por arma de fuego transmediastinal que lesionó el tercio medio del esófago, 1 paciente con perforación esofágica ocasionada por una prótesis y 1
paciente quien presentó perforación de un divertículo esofágico congénito. Las
perforaciones del tercio inferior correspondieron a: 2 pacientes por dilatación
esofágica por estenosis cáustica, 2 pacientes con perforación posterior a ingesta de cáustico, 2 perforaciones iatrogénicas durante cirugía torácica, de
las cuales 1 correspondió a una perforación durante una esofagiomiotomía y
otra perforación durante una corrección de tetralogía de Fallot.
El tratamiento incluyó la realización de una esofagectomía total transtorácica
en 7 pacientes; cervicotomía izquierda con rafia primaria de esófago en 3
pacientes; toracotomía y rafia primaria de la perforación en 2 pacientes;
cervicotomía izquierda más drenaje en 2 pacientes, rafia de la perforación
y doble esofagostomía en 1 paciente; esofagectomía transhiatal y esofagostomía en 1 paciente; cervicotomía izquierda, extracción de cuerpo extraño y
rafia de esófago en 1 paciente; cervicotomía izquierda, colocación de tubo
de toracostomía y esofagostomía en 1 paciente, y resección de divertículo
esofágico y rafia de esófago en 1 paciente(Figura 3).
Se reintervinieron a 5 pacientes que incluyeron: 1 paciente en quien se
había realizado resección de un divertículo esofágico congénito perforado,
quien presentó dehiscencia de la sutura esofágica y se realizó esofagectomía; 1 paciente con herida por arma de fuego y perforación del esófago
torácico en quien se le había realizado rafia primaria y fue necesario proceder posteriormente a la esofagectomía, falleciendo en el postoperatorio
inmediato(Fotografía 4); 1 paciente con diagnóstico de Tetralogía de Fallot
quien durante la corrección de la cardiopatía presentó lesión iatrogénica de
esófago y se le practicó rafia primaria del esófago con doble esofagostomía.
En el postoperatorio continuó el drenaje de secreción purulenta por el tubo de
toracostomía, se realizó posteriormente una esofagectomía y falleció durante
el acto operatorio por choque hemorrágico por dehiscencia de la anastomosis
de la prótesis vascular colocada en la primera intervención; 1 paciente con
herida por arma de fuego en la región cervical complicado con una úlcera
duodenal perforada y 1 paciente en quien se realizó reconstrucción de la
gastrostomía por dehiscencia de la misma.
PERFORACIONES ESOF˘GICAS
Se presentaron 6 muertes (30%). 2 pacientes fallecieron durante el acto operatorio, uno por dehiscencia de la prótesis vascular durante la realización de
la esofagectomía y un paciente quien ingresó en choque séptico. 4 pacientes
fallecieron por sepsis en el postoperatorio mediato, de los cuales 2 presentaron deshicencia de la rafia esofágica primaria. 1 paciente falleció en el
postoperatorio tardío por sepsis y hepatitis viral del tipo B.
DISCUSIŁN
La perforación esofágica se acompaña de una elevada mortalidad y se presenta como consecuencia de la instrumentación esofágica durante procedimientos como la esofagoscopia rígida, dilatación esofágica, ingestión de cuerpos
extraños, ingesta de cáustico y menos frecuentemente por una perforación
espontánea de esófago como sucede en el Síndrome de Boerhave3,4,5. Ruiz
y Guzmán Bondieck en 16 pacientes con perforación esofágica observaron
como causa más frecuente los procedimientos endoscópicos6. Barrientos y
Baquerizo en 18 pacientes evaluados con perforaciones esofágicas observaron como las causas más frecuentes: el Síndrome de Boerhaave (27.77%) y
los cuerpos extraños esofágicos (27.77%)7. Las perforaciones instrumentales
pueden ocurrir en cualquier segmento del esófago, pero es más frecuente
en los sitios de estrechamiento del esófago. En niños una de las causas más
frecuente de perforación esofágica es la dilatación instrumental por estenosis
generalmente por cáusticos y en una serie de Baeza y García Cabello de
14 niños con perforaciones esofágicas 9 correspondieron a perforaciones
instrumentales8. En el Hospital Universitario de Maracaibo, las causas más frecuentes de perforaciones esofágicas fueron: instrumentales, durante procedimientos de dilatación esofágica en 6 pacientes y perforaciones por cuerpo
extraño en 6 pacientes. Las perforaciones durante procedimientos como la
esofagoscopia rígida y durante la dilatación se producen con mayor frecuencia en el esófago proximal y por encima del cardias, como consecuencia de
la tracción del esófago por el instrumento sobre el cuerpo de las vértebras
cervicales, el espasmo o la hipertrofia del esfínter cricofaríngeo, la presencia
de osteofitos cervicales, y la curvatura lateral izquierda y hacia delante del
extremo inferior distal.
Las complicaciones asociadas a la perforación esofágica, son el resultado de
la contaminación de los espacios periesofágicos con líquidos digestivos y bacterias, que producen un proceso inflamatorio difuso que lleva a la supuración,
abscesos retrosviscerales, mediastinitis y peritonitis.
Los síntomas de la perforación esofágica incluyen: odinofagia, disfagia, disnea, dolor torácico, dolor abdominal, aumento de volumen del cuello, y al
examen físico la sensación de crepitación a la palpación y disminución del
murmullo vesicular según la localización de la perforación, observándose más
frecuentemente en el hemitórax derecho cuando la perforación se produce
en el tercio superior o el tercio medio del esófago y del hemitórax izquierdo
cuando se produce en el tercio inferior del esófago. Los estudios radiológicos
son de ayuda diagnóstica, observándose en las perforaciones del esófago
cervical el desplazamiento anterior de la tráquea, ensanchamiento o aire retrovisceral, la presencia de cuerpos extraños, aire subcutáneo, derrame pleural, neumotórax, ensanchamiento mediastinal en las perforaciones del esófago torácico y neumoperitoneo, con hallazgos radiológicos compatibles con
peritonitis en las perforaciones de la unión cardioesofágica. El hallazgo más
frecuentemente observado en nuestra serie de 20 pacientes fue la presencia
de derrame pleural en 8 pacientes (40%) y neumotórax en 5 pacientes (25%),
de allí la importancia de sospechar la presencia de perforación esofágica
cuando estén presentes estos hallazgos radiológicos, en pacientes en que se
han realizado algún procedimiento instrumental en el esófago o presenten
antecedentes de ingesta de cuerpo extraño.
La utilización del medio de contraste hidrosoluble es de gran ayuda para
detectar el sitio de la perforación; sin embargo en caso de que el estudio sea
negativo algunos autores como Richardson9 proponen la realización de un esofagograma con Bario, siendo importante enfatizar en la elevada posibilidad
de complicaciones tales como: una mediastinitis o peritonitis química en caso
de que exista una perforación, y en aquellas situaciones de duda diagnóstica
posterior a la realización de un esofagograma con contraste hidrosoluble es
preferible la realización de una endoscopia flexible o una esofagoscopia
rígida con sensibilidad diagnóstica que puede llegar a un 100%.
Dr. Guzmán Toro Fernando y Col.
exploración, reparación y drenaje en las perforaciones del esófago torácico.
Son de importancia diversos principios en el tratamiento de las lesiones esofágicas y se debe plantear la posibilidad de un cierre primario siempre que
las lesiones se reconozcan oportunamente. La supervivencia después de una
perforación del esófago torácico varía según el tiempo transcurrido entre la
perforación y la intervención, con índices de mortalidad de 10 a 15% en
pacientes tratados menos de 24 horas después de la lesión y puede aumentar
a un 50% cuando el diagnóstico es tardío. Morales y Uribe del Hospital San
Vicente de Paz en Antioquia, en una serie de 45 pacientes con perforaciones
esofágicas evaluados entre los años de 1995 y 1999 observaron una mortalidad del 20% cuando el diagnóstico se realizó antes de las 24 horas y del
33% cuando el diagnóstico se realizó después de las 24 horas. En 24 pacientes con perforación del esófago cervical y en 15 del esófago torácico se
realizó rafia primaria, colocando un tubo en T de Kehr cuando la perforación
fue diagnosticada posterior a las 24 horas10.
Gupta y Kaman son partidarios de un tratamiento agresivo en los pacientes
con perforación esofágica, como consecuencia de que el mayor número de
perforaciones ocurren por procedimientos instrumentales en esófagos enfermos por: estenosis esofágica o acalasia; de allí que en su serie de 57 pacientes, realizaron esofagectomía total en el 58% de los pacientes, con una
sobrevida total de 86%11. Otros autores como Port JL y Kent prefieren un tratamiento conservador y utilizan la esofagectomía en los casos de perforación en
pacientes con carcinoma de esófago o necrosis extensa del esófago12.
La intervención quirúrgica más frecuentemente realizada en el Hospital Universitario de Maracaibo fue la esofagectomía en 7 pacientes, con perforaciones localizadas en el esófago medio e inferior diagnosticadas después
de las 24 horas. La rafia primaria se realizó en 3 pacientes con perforación
del esófago cervical y en 2 pacientes con perforación del esófago torácico,
presentando 1 paciente dehiscencia de sutura 24 horas después. En un paciente con perforación esofágica del tercio inferior y peritonitis, se realizó una
esofagectomía transhiatal (Figura 3).
El número elevado de esofagectomías totales se relaciona con el hecho de que
en 60% de los pacientes se realizó el diagnóstico después de las 24 horas,
lo que impidió la posibilidad de un tratamiento conservador.
En los casos de contaminación del mediastino, la mediastinistis se debe tratar
con un procedimiento enérgico apropiado, con apertura del espacio mediastínico, el desbridamiento de las acumulaciones purulentas, el cierre primario
en dos planos si la lesión es diagnosticada en fase temprana y reforzamiento
con colgajos musculares o pleurales. Cuando el diagnóstico es tardío la inflamación del esófago y de los tejidos periesofágicos hace difícil el cierre
primario, siendo necesario un tratamiento más agresivo que incluye esofagectomía con cierre del cardias y esofagostomía cervical para controlar la
infección del mediastino, con ascenso colónico o gástrico en etapa posterior.
Urschel y colaboradores13 describieron un tratamiento similar, pero dejando
el esófago en su sitio y que consiste en una ligadura amplia del cardias con
material absorbible y una esofagostomía cervical con sonda de drenaje; sin
embargo tiene el inconveniente que es posible que se produzca una estenosis
en el sitio de la ligadura, además que no resuelve el problema de la perforación del esófago que puede predisponer a una mediastinitis.
En relación con la evolución postoperatoria uno de los problemas que suele
presentarse y que es de difícil tratamiento es la sepsis, que representa una de
las causas más frecuentes de mortalidad. Es necesario una antibioticoterapia
adecuada según el antibiograma y una vigilancia estricta del paciente, ya que
puede ser necesario una reintervención del paciente, en especial en aquellos
casos complicados con infección del espacio mediastínico en el que puede ser
necesario una reintervención. La sepsis significó una complicación seria y de
difícil tratamiento en nuestra serie de 20 pacientes y que fue responsable del
deceso de 4 pacientes (20%). Es importante, por consiguiente sospechar la
posibilidad de una perforación esofágica en aquellos pacientes quienes presenten la sintomalogía y los hallazgos clínicos y paraclínicos compatibles con
perforación esofágica, y en especial en aquellos pacientes con sintomatología
posterior a la realización de procedimientos instrumentales como: dilatación
en pacientes con estenosis cáustica o esofagoscopia rígida y en aquellos pacientes quienes presenten antecedentes de ingesta de cuerpos extraños.
En relación con el tratamiento de la perforación esofágica es necesario un drenaje adecuado y no se han observado buenos resultados con el tratamiento
conservador con antibioticoterapia. La exploración quirúrgica mediante cervicotomía es el tratamiento de elección para las perforaciones cervicales; y la
225
PERFORACIONES ESOF˘GICAS
CC
Dr. Guzmán Toro Fernando y Col.
Volumen 62 NÀ 3 Julio-Septiembre 2008
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
Figura 1.
Distribución por edad en pacientes con perforación esofágica.
Hospital Universitario de Maracaibo.
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continuity. Ann Surg 1974; 179: 587.
6
1-10
2
11-20
2
21-30
5
31-40
3
41-50
2
51-60
0
Pacientes
1-10
1
2
11-20
3
21-30
4
31-40
5
41-50
6
2
2
5
3
6
7
51-60
2
Figura 2.
Causas de perforación esofágica.
Hospital Universitario de Maracaibo.
TROMBOSIS ARTERIAL ASOCIADA A
ENFERMEDAD DE CROHN:
PRESENTACIÓN DE DOS CASOS
Dres. Pernalete P Beatriz*, Urdaneta Clotty**, Valero Roraima*, Díaz Marisela*, Pardo
Carlos*, Hernández Yalitze*, Veitía Guillermo**, Lara Jacinto*.
*Hospital Militar „Dr. Carlos Arvelo‰
** Hospital Vargas de Caracas.
Cuerpo extraño
Hueso de pollo
Espina de pescado
Prótesis
Dilatación esofágica
Estenosis cáustica
Atresia esofágica
Herida por arma de fuego
Iatrogenia en cirugía torácica
Corrección de tetralogia de Fallot
Esofagomiotomía
Perforación esofágica por cáustico
Perforación de divertículo esofágico
0
1
2
3
4
5
6
7
Figura 3.
Intervenciones quirúrgicas realizadas en pacientes con
perforación esofágica.
Hospital Universitario de Maracaibo
7
3
Esofagectomía total por toracotomía + esofagostom
2
Cervicotomía izquierda + rafia de esófago
2
Rafia primaria de la perforación.
Cervicotomía izquierda + drenaje.
1
Rafia de la perforación y doble esofagostomía
1
Esofagectomía transhiatal + esofagostomía
1
Cervicotomía izquierda + Extracción Cuerpo extraño
1
Cervicotomía izquierda + ésofagostomía+TT
1
Resección divérticulo + rafia esófago
226
0 1 2 3 4 5 6 7 8
Para cualquier información o separata contactar a él:
Dr. Guzmán Toro Fernando. Especialista en Cirugía de Tórax. Adjunto al Servicio de Cirugía de Tórax del Hospital Universitario de Maracaibo.
Correo-e: [email protected]
Fecha de Recepción Sep. 2007. Fecha de Revisión Nov. 2007. Fecha de
Aprobación Mar. 2008.
RESUMEN
SUMMARY
Los fenómenos tromboembólicos son una manifestación extraintestinal bien
conocida de la enfermedad inflamatoria intestinal, pero rara en la práctica
clínica. Estudios histológicos y hematológicos sugieren que el síndrome de
hipercoagulabilidad presente en esta enfermedad está involucrado en la patogénesis de la enfermedad inflamatoria intestinal. De todas maneras el mecanismo exacto de hipercoagulabilidad aún no es
bien conocido. Durante la fase de actividad de la enfermedad hay un aumento de los niveles de factor VIII, fibrinógeno, plaquetas, Factor V y un descenso en los niveles de antitrombina III. Hay una correlación clara entre estas
alteraciones hematológicas y la actividad de la enfermedad.
Presentamos dos pacientes con enfermedad de Crohn y síndrome de hipercoagulabilidad.
Thromboembolic episodes are well known extraintestinal manifestations of
inflammatory bowel disease, but it is a rare clinical complication.Histological
and hematological studies suggest that a hypercoagulable state is involved in
the pathogenesis of inflammatory bowel disease. However, the exact mechanism of hypercoagulability is still unknown. During the acute recurrences there
is an increase of factor VIII, fibrino gen platelets, factor V and a decrease
of antithrombin III. Hematologic disorders seem markedly correlated with the
activity of the disease. We report two patients with Crohn´s disease and hypercoagulability syndrome. We review the literature and discuss about the
pathogenic mechanisms of such complication.
Key words: Crohn´s disease, hypercoagulability.
Palabras claves: enfermedad de Crohn, hipercoagulabilidad.
227
TROMBOSIS ARTERIAL
CASO
Pacientes femenina, de 54 años, natural de Táchira y procedente de la
localidad, quien consultó por evacuaciones diarreicas con moco y sangre,
fétidas, en número de 30 al día en el mes previo a su hospitalización por lo
cual consultó a múltiples centros recibiendo tratamiento con antibióticos. Por
persistencia de la sintomatología y por haber desmejorado sus condiciones
generales se ingresa al Hospital Militar „Dr. Carlos Arvelo‰ realizando estudios endoscópicos. En la Colonoscopia se encuentra úlcera en íleon terminal,
reportando la biopsia compatibilidad con enfermedad de Crohn. Se inicia
tratamiento con nutrición parenteral total y esteroides con lo cual mejora la diarrea. Durante su hospitalización presenta cianosis fría de pierna izquierda,
más marcada en el tercio distal del pié, haciéndose diagnóstico de trombosis
arterial poplítea. Se trató con anticoagulación con warfarina, aspirina,
Clexane, con lo cual el proceso se localizó pero dos meses posteriores al
diagnóstico requirió amputación supracondílea.
El otro caso, controlado en el Hospital Vargas de Caracas, es el de una paciente femenina de 27a quien inicia enfermedad actual hace 8 años con
diarreas muco sanguinolentas. Fue estudiada en otro centro asistencial diagnosticándose rectocolitis ulcerosa idiopática, recibiendo tratamiento con
azulfidine. Evoluciona tórpidamente, presentando pioderma gangrenoso en
miembro inferior derecho. Es ingresada para tratamiento hospitalario con esteroides a dosis altas, en vista de la no mejoría se asocia Azatriopina con respuesta satisfactoria. Es reingresada por nueva crisis intestinal y reactivación
del pioderma, ameritando el uso de talidomida asociado a esteroides. Es
egresada en aparentes buenas condiciones. Posteriormente presenta dolores
articulares en columna lumbo sacra que limitaba la marcha. Se evalúa conjuntamente con reumatología quien asocia tratamiento con antiinflamatorios
no esteroideos sin éxito. En vista de la persistencia de la sintomatología consulta al Servicio de Gastroenterología del Hospital Vargas de Caracas, practicándose nuevos estudios endóscopicos, evidenciándose en la colonoscopia
e ileoscopia imágenes compatibles con enfermedad de Chrohn, las cuales
fueron confirmadas con anatomía patológica. En vista de la falta de respuesta
a los tratamientos indicados (esteroides, azatriopina, azulfidina, talidomida)
se decide iniciar tratamiento con Infliximab 5 mg/ kg/dosis, según esquema
reportado en semanas 0, 2, y 6, con respuesta satisfactoria, por lo da terapia de mantenimiento cada 8 semanas a igual dosis Al término de la
dosis número 8, es ingresada con cuadro de trombo embolismo pulmonar
que ameritó tratamiento con anticoagulantes. En vista de la buena respuesta
de toda la sintomatología previamente relatada, se decide reiniciar la dosis
correspondiente de infliximab; presentando 6 semanas después cuadro de
trombosis en dedos de mano derecha ameritando nueva hospitalización y
suspensión del tratamiento con infliximab. La evolución ha sido tórpida con
progresión de complicaciones vasculares en la mano, extendiéndose a otros
dedos, por lo que ha requerido tratamiento quirúrgico y amputación de los
mismos. Actualmente recibe esteroides
Ambas pacientes presentaban enfermedad activa, al momento de la trombosis
arterial.
Se revisa la literatura.
DISCUSIŁN
La Enfermedad Inflamatoria Intestinal (EII) se comporta como una enfermedad
sistémica, implicando a diferentes órganos y sistemas extraintestinales(1). Los
fenómenos tromboembólicos son una complicación relativamente frecuente de
la EII, resultado de la hipercoagulabilidad asociada a dicha enfermedad. La
incidencia de tromboembolismo varía de un 1,2%-7,5% en los estudios clínicos de pacientes vivos, a un 6,6%-39% en los estudios necrópsicos(2,3). Las trombosis pueden ser venosas o arteriales, siendo la localización más frecuente a
nivel del sistema venoso profundo de las extremidades inferiores (84,2%)(4),
pudiendo producirse secundariamente tromboembolismo de pulmón. El riesgo
de complicaciones tromboembólicas es mayor durante la fase activa de la
enfermedad intestinal y añaden un mal pronóstico a la evolución.
Las alteraciones de la coagulación encontradas en los pacientes con EII activa
incluyen trombocitosis, elevación del fibrinógeno y factores V, VIII, descenso
228
Dra. Pernalete P Beatriz y Col.
de los niveles de antitrombina III y alteraciones de la fibrinolisis. En la mayoría
de los pacientes, éste estado de hipercoagulabilidad no existe cuando la EII
está inactiva(5).
El síndrome de hipercoagulabilidad asociado a la enfermedad inflamatoria
intestinal fue descrito por primera vez por Bargen y Barker en 1936(6). La
EII se acompaña de numerosas manifestaciones extraintestinales, entre ellas
un estado de hipercoagulabilidad que puede dar lugar a fenómenos tromboembólicos, vasculitis e incluso isquemias arteriales. La afectación venosa
es más frecuente que la arterial y se han descrito diversas localizaciones,
siendo las más frecuentes la afectación de las arterias y venas ileofemorales,
pulmonares y cerebrales(7). Clásicamente se ha considerado a la EII como un
estado de hipercoagulabilidad secundario estando afectada tanto la hemostasia primaria como la coagulación y la fibrinolisis. Las plaquetas aumentan
en número, como reactante de fase aguda, habiéndose demostrado también
una mayor agregabilidad y recambio plaquetario aún en fases inactivas de
EII(8). Las alteraciones de la coagulación son fundamentalmente cuantitativas,
con aumento de los factores I, V, VIII antígeno (factor más frecuente e importante y que está en relación con la actividad y la extensión), déficit de
antitrombina III y cualitativas, con formación de sustancias procoagulantes
dependientes del sistema mononuclear fagocítico, que puede activarse por
endotoxinas de bacterias intestinales, mecanismos inmunológicos celulares y
pérdida de proteoglucanos del endotelio. La antitrombina III es un inhibidor
de la coagulación, y su deficiencia sola, o más probablemente asociada a las
otras alteraciones, puede predisponer a complicaciones vasculares. El origen
del descenso de niveles de antitrombina III no está completamente aclarado,
postulándose que puede reflejar un incremento en su consumo o destrucción
en la zona de inflamación y, en menor medida, una pérdida de proteínas
a través del tubo digestivo. Los anticuerpos antifosfolípido, anticardiolipina,
también han sido descritos en asociación con la EII(7). La hipofibrinolisis es un
factor que también se ha demostrado importante, sobre todo en pacientes
con EII en actividad, esta alteración de la capacidad del sistema fibrinolítico
podría contribuir a un riesgo aumentado de complicaciones tromboembólicas
y a la patogénesis de la enfermedad inflamatoria intestinal(10). La mayoría de
las alteraciones mencionadas se ponen de manifiesto durante la fase activa
de enfermedad, siendo rara la aparición de fenómenos vasculares sin brote
intestinal(5). En algunas ocasiones la tendencia trombótica no dependería de la
actividad inflamatoria, postulándose que fuera ésta secundaria a la primera(11).
En 1986 Wakefield implicó a los fenómenos tromboembólicos microvasculares en la patogénesis de la enfermedad de Crohn(12,13), siendo desde entonces
esta teoría reafirmada por diferentes estudios experimentales, histológicos e
incluso epidemiológicos, que demuestran una menor prevalencia de EII en
pacientes con déficit hereditarios de factores de la coagulación(14-16). Algunos
autores recomiendan el tratamiento con heparina de bajo peso molecular
en pacientes con EII y en brote intestinal, aunque no tengan antecedentes
tromboembólicos apoyándose en la teoría anterior(17,18). En la actualidad se
recomienda la aplicación profiláctica de heparina a todo paciente con brote
intestinal, sobre todo si presenta otros factores de hipercoagulabilidad asociados, como el encamamiento prolongado o deshidratación. El tratamiento con
heparina no es motivo de controversia actualmente en los pacientes con complicaciones tromboembólicas, debiendo instaurarse cuanto antes para evitar
nuevos eventos trombóticos. En aquellos pacientes con tendencia hereditaria
a la trombosis se recomienda la anticoagulación oral durante un tiempo prolongado(19). La existencia de episodios de trombosis de repetición, junto a la
resistencia para alcanzar un buen nivel de anticoagulación con la dosis de
heparina convencional en un paciente con enfermedad inflamatoria intestinal,
debe hacer sospechar la existencia de un factor adicional responsable del
mencionado cuadro clínico, además del fenómeno de hipercoagulabilidad
secundaria asociada a la EII. Es condiderado que la investigación de un estado de trombofília primario (deficiencia de proteína C, proteína S, antitrombina III y mutación de Leiden del factor V) es obligada aun en procesos que
generan un estado de hipercoagulabilidad secundaria como es el caso de la
EII(20,21). La deficiencia cuantitativa o funcional de cualquiera de estas proteínas plasmáticas provoca tendencia a trombosis. La resistencia del Factor V a
la degradación por la Proteína C activada se produce como consecuencia
de una mutación del gen del Factor V, la proteína resultante se llama Factor
V Leiden(22).
Otra causa de trombofília primaria recientemente descubierta es la mutación
TROMBOSIS ARTERIAL
del gen de la protrombina G20210A, su presencia junto al anterior podría
jugar un importante papel en la patogénesis e incrementar el riesgo de complicaciones trombóticas en los pacientes con EII y portadores de dichas alteraciones(23).
Dra. Pernalete P Beatriz y Col.
23. Papa A, De Stefano V, Gasbarrini A, Chiusolo P, Cianci R, Casorel A, et
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Para cualquier información o separata contactar a la:
Dra. Pernalete P Beatriz. Hospital Militar „Dr. Carlos Arvelo‰
Caracas-Venezuela.
Correo-e: [email protected]
Fecha de Recepción Sep. 2007. Fecha de Revisión Nov. 2007.
Fecha de Aprobación Mar. 2008.
229
CC
LEIOMIOSARCMA HEP˘TICO
Dr. Rendo Andry y Col.
Volumen 62 NÀ 3 Julio-Septiembre 2008
LEIOMIOSARCMA HEPÁTICO.
REPORTE DE UN CASO Y
REVISIÓN DE LA LITERATURA
RESUMEN
SUMMARY
Los sarcomas primarios de localización hepática constituyen fundamentalmente en el adulto un grupo de tumores excepcionales, cifrándose su incidencia según las series consultadas entre un 0.1-1%, de todos los tumores
hepáticos malignos del adulto La edad media de presentación se podría
situar entre la cuarta y quinta décadas, con edades extremas referidas en
la bibliografía de 22 y 77 años. El síntoma más frecuente de los sarcomas
hepáticos, independientemente del tipo histológico, es el dolor de pequeña
a mediana intensidad en hemiabdomen superior, que se suele acompañar
de otros síntomas inespecíficos, como pérdida ponderal, febrícula vespertina
y astenia. Caso Clínico: Paciente masculino de 20 años, inicia EA en el
mes de febrero de 2005, cuando presenta debilidad general y pérdida de peso progresiva cuantificada en 8 kg Desde inicio de marzo de
2005 evidencia palidez cutánea, hipertermia precedida de escalofríos, de
predominio vespertino, dolor en epigastrio, opresivo, no irradiado, motivo
por el cual consulta a facultativo en su localidad, donde es hospitalizado
con la IDx. de Absceso Hepático. Permanece 30 días, recibiendo tto. Con
antibióticos sin mejoría, ameritando transfundir por presentar Hb de 6 gr/dl,
sin sitio evidente de sangrado Ecosonograma abdominal.: Hepatoesplenomegalia y LOE lóbulo hepático izquierdo Gastroscopia y colonoscopia Normal.
Resonancia magnetica abdominal: Evidencia de hepatomegalia asociado a
la presencia de lesión de apariencia tumoral en el lóbulo hepático izquierdo,
con realce heterogéneo. La evolución no fue la de un absceso hepático y la
imagen ecosonográfica es de comportamiento sólido, por lo que se solicita
a cirugía laparoscopia diagnostica. Se descarta la posibilidad de toma percútanea guiada por eco en vista de alta posibilidad de sangrado. Se practica
Hepatectomía Izquierda, Biopsia: Reporta Leiomiosarcoma Hepático. Luego
de la cirugía el paciente evoluciona satisfactoriamente. Conclusión: a pesar de
su infrecuencia, los sarcomas hepáticos deben tomarse en cuenta en el diagnóstico diferencial de tumores hepáticos sólidos en el adulto, en ausencia de
cirrosis. El único tratamiento que permite expectativas de supervivencia es el
quirúrgico, mediante hepatectomías regladas o „atípicas‰ con márgenes de
seguridad e incluso en algunos casos trasplante hepático.
Primary sarcomas of hepatic location fundamentally constitute a group of exceptional tumors in the adult, amounting its incidence according to the series
consulted between a 0,1-1%, of all the malignant hepatic tumors of the adult
the average age of presentation could be located between the fourth and fifth
decade, with referred extreme ages in the bibliography of 22 and 77 years.
The most frequent symptom of hepatic sarcomas, independently of the histological type, is pain of small to medium intensity in superior hemiabdomen,
that itÊs usually accompanied by other unspecific symptoms, like ponderal loss,
vespertine febrícula and asthenia. Clinical Case: Male patient 20 years old,
begins symptoms in february of 2005, presenting general weakness and
progressive loss of weight quantified at 8 kg From the beginning of March of
2005 demonstrates cutaneous paleness, hyperthermia preceded of chills,
of vespertine predominance, , opressive, not radiated, pain in the epigastric
region, reason why he consults a facultative in his locality, where he is hospitalized with the diagnosis of hepatic abscess. He remains 30 days, receiving
antibiotic treatment without improvement, needing a transfusion because of
Hb levels of 6 gr.dl, without evident signs of bleeding. Abdominal Ultrasound:
Hepatoesplenomegalia and SOL in left hepátic lobe Normal gastroscopy
and colonoscopy. Abdominal magnetic resonance: Evidence of hepatomegalia associated to the presence of lesion of tumorlike appearance in the left
hepatic lobe, with heterogenous enhancement. The evolution was not the one
of an hepatic abscess and the ultrasound image is of solid behavior, reason
why laparoscopic diagnostic surgery is suggested. The possibility of a guided
ultrasound percutaneous sample is ruled out because of the high probability
of bleeding .A left hepatectomy is done Biopsy: reports hepatic leiomiosarcoma. After surgery the patient evolves satisfactorily.
Conclusion: In spite of its uncommoness, hepatic sarcomas must be taken into
account in the differential diagnosis from solid hepatic tumors in the adult, in
absence of cirrhosis. The only treatment that allows survival expectations is
the surgical one, by means of regulated or atypical hepatectomy with safety
margins and in some cases even hepatic transplants
230
OBJETIVO
Los sarcomas primarios de localización hepática constituyen fundamentalmente en el adulto un grupo de tumores excepcionales, cifrándose su incidencia según las series consultadas entre un 0.1-1%, de todos los tumores
hepáticos malignos del adulto.
Presentar el caso de un paciente de 20 años de edad con Leiomiosarcoma
hepático.
Se han descrito al menos cinco tipos de sarcomas primitivos hepáticos en el
adulto, atendiendo principalmente al tipo celular de donde proceden:
1. Angiosarcoma (hemangioendotelioma maligno), que representa el sarcoma
hepático más frecuente en el adulto
2. Fibrosarcoma, segundo en frecuencia
3. Sarcoma indiferenciado, histológicamente similar al sarcoma embrionario
del niño;
4. Leiomiosarcoma
5. Histiocitoma fibroso maligno (HFM)
Paciente masculino de 20 años, natural de Mérida y procedente del
estado Anzoátegui, quien inicia EA en el mes de febrero de 2005,
cuando presenta debilidad general y pérdida de peso progresiva cuantificada en 8 kg Desde inicio de marzo de 2005 evidencia palidez cutánea,
hipertermia precedida de escalofríos, de predominio vespertino, dolor en
epigastrio, opresivo, no irradiado, motivo por el cual consulta a facultativo
en su localidad, donde deciden su hospitalización con la IDx. de Absceso
Hepático.
La edad media de presentación se podría situar entre la cuarta y quinta décadas, con edades extremas referidas en la bibliografía de 22 y 77 años.
El síntoma más frecuente de los sarcomas hepáticos, independientemente del
tipo histológico, es el dolor de pequeña a mediana intensidad en hemiabdomen superior, que se suele acompañar de otros síntomas inespecíficos, como
pérdida ponderal, febrícula vespertina y astenia.
Dres. Rendo Andry*, Ascanio Belitza*, Valero Rorayma^*, Zurita Lisbeth*, Jiménez
Pedro*, Aranguibel Dalila*, Lara Jacinto*, Pérez D. Javier*.
*Hospital Militar „Dr. Carlos Arvelo‰ Servicio De Gastroenterología.
Caracas- Venezuela.
Palabras Claves: Tumor hepático, sarcoma, leiomiosarcoma.
INTRODUCCIŁN
Key words: Hepatic tumor, sarcoma,leiomiosarcoma
CASO CL¸NICO
Permanece 30 días, recibiendo tto. con Ampicilina-Sulbactán más Metronidazol, sin mejoría, ameritando transfundir concentrado globular en dos oportunidades, por presentar Hb de 6 gr/dl, sin sitio evidente de sangrado
ANTECEDENTES PERSONALES
Niega
Así mismo, en la exploración clínica se puede apreciar hepatomegalia o una
masa abdominal palpable en el hipocondrio derecho-epigastrio.
ANTECEDENTES FAMILIARES
No contributorios.
En la mayoría de casos se han descrito elevaciones inespecíficas de alguno
de los parámetros bioquímicos de funcionalismo/daño hepático: bilirrubina,
fosfatasa alcalina, y/o transaminasas, no habiendo sido descritas elevaciones
sistemáticas de alfafetoproteína, ni tampoco de otros marcadores tumorales,
como sucede también en casos de sarcomas de otras localizaciones8.
H˘BITOS S PSICOBIOLŁGICOS
Niega tabáquicos y alcohol.
Ocupación: trabajos de mantenimiento, en empresa de autobuses privados.
En cuanto al diagnóstico por imagen, la ecografía, TC, RMN y la arteriografía
no aportaron ningún dato específico9, 10, pues la demostración radiológica de
una tumoración hepática hipo ecoica, hipodensa, en ocasiones inhomogénea
por áreas centrales de necrosis y con patrón angiográfico de masa avascular
y/o importante neovascularización periférica patológica3, constituye a priori
un hallazgo superponible a cualquier tumor hepático.
De este modo, el diagnóstico diferencial en nuestro medio se debería establecer entre diversos tipos de tumores sólidos hepáticos: benignos11, 12 y malignos: hepatocarcinoma asociado a cirrosis, hepatocarcinoma esclerosante13,
hepatocarcinoma fibrolamelar14, y sarcoma primitivo o metastásico7 e incluso
con sarcomas de la vena cava retrohepática15.
En la actualidad y en la mayoría de series consultadas3,7-9, el diagnóstico de
sarcoma hepático puede establecerse preoperatoriamente, mediante citología
o biopsia percutánea ecodirigida. O postopeartoriamenrte como en nuestro
caso, Sin embargo, en ocasiones el diagnóstico diferencial entre sarcoma
hepático primitivo o metastásico puede presentar dificultades, dada la mayor
frecuencia de sarcomas de otras localizaciones con metastatización hepática,
como los retroperitoneales8. Por ello, el estudio anatomopatológico resulta
fundamental, pues tanto en casos de angiosarcomas como de sarcomas indiferenciados (embrionarios) puede predecirse con seguridad su origen primitivo hepático.
La cirugía constituye el tratamiento de elección. El tratamiento quirúrgico resectivo debe mantener los mismos principios quirúrgicos preconizados en la
cirugía de los sarcomas de „partes blandas‰. Por ello, las resecciones anatómicas hepáticas con „márgenes oncológicos‰ son el tratamiento de elección. No
obstante, y debido al avanzado estado evolutivo de la enfermedad en el momento del diagnóstico, como ha sucedido en la mayoría de las series consultadas, la tumorectomía o enucleación seguida de tratamiento quimioterápico
coadyuvante puede ser otra opción terapéutica a tener en cuenta, incluso en
casos con metástasis, como ha preconizado algún autor6. El análisis de los
casos resecados con una supervivencia prolongada revela que los principales
factores pronósticos favorables son: diagnóstico precoz con tamaño pequeño
del tumor (inferior a 5 cm) y enfermedad localizada (œhallazgo?), junto con
cirugía radical con „márgenes de seguridad‰8 o trasplante hepático.
EXAMEN F¸SICO DE INGRESO:
TA: 110/70mmHg FC:82x´ FR:22x´ T : 40C
Paciente en regulares condiciones, febril, con signos de deshidratación leve,
caquéxico. No adenomegalias. Abdomen: excavado, doloroso a la palpación profunda en epigastrio resto sin alteraciones.
LABORATORIO
24/04/2005
26/04/2005
04/05/2005
Examen de
heces
Normal
WBC
21370
19400
28900
Marcadores
tumorales
Normales
SEG
90%
82.2%
91%
Exames de
orina
Normales
LINF
10%
11%
4.7%
HB
6,7gr/dl
8.8gr/dl
8.8%
HTO
22.9%
28.6%
28.6%
PLT
749000
790000
936000
GLIC
95mg/dl
88mg/dl
68mg/dl
UREA
25mg/dl
1mg/dl
14mg/dl
CREAT
0.7mg/dl
0.6mg/dl
0.62mg/dl
ALP
396U/L
---
326U/L
TGP
28u/l
---
46U/L
TGO
25u/l
---
68U/L
HIV
Negativo
---
---
ESTUDIOS REALIZADOS
Ecosonograma abdominal: Hígado: aumentado de tamaño a expensas de
lóbulo izquierdo, donde se observa imagen ovalada de 8,3x5, 2 cm heterogénea, de aspecto sólido con halo hipoecóico y centro ecomixto. Bazo: de
13,3 x 4,6 cm IDx.
1) Hepatoesplenomegalia
2) LOE lóbulo hepático
izquierdo.
231
LEIOMIOSARCMA HEP˘TICO
Dr. Rendo Andry y Col.
AR
Volumen 62 NÀ 3 Julio-Septiembre 2008
Gastroscopia y colonoscopia Normal.
Resonancia magnética abdominal: Evidencia de hepatomegalia asociado a
la presencia de lesión de apariencia tumoral en el lóbulo hepático izquierdo,
con realce heterogéneo posterior a la administración del medio de contraste y
persistencia de área central isointensa en toda las secuencias, que según sus
características y grupo de edad del paciente sugiere la probabilidad diagnostica de fibrolamelar, sin descartar otra patología.
Leiomiosarcma Hepático Ultrasonido Abdominal
Leiomiosarcma Hepático Resonancia Magnetica Abdominal
Leiomiosarcma Hepático Resonancia Magnetica Abdominal Post Quirurgica
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EVOLUCIŁN
Llama la atención que la evolución no es la de un absceso hepático y la
imagen ecosonográfica es de comportamiento sólido, por lo que se decide
solicitar al servicio de cirugía laparoscopia diagnostica. Se descarta la posibilidad de toma percútanea guiada por eco en vista de alta posibilidad de
sangrado.
A pesar de su infrecuencia, los sarcomas hepáticos deben tomarse en cuenta
en el diagnóstico diferencial de tumores hepáticos sólidos en el adulto, en
ausencia de cirrosis. El único tratamiento que permite expectativas de supervivencia es el quirúrgico, mediante hepatectomías regladas o „atípicas‰ con
márgenes de seguridad e incluso en algunos casos trasplante hepático.
232
Dres. Díaz Solángel, Dib Jr Jacobo.
Servicio de Gastroenterología, Hospital de Lídice.
Introducción: la enfermedad celíaca es una enfermedad multifactorial y poligénica(1) que se caracteriza por una intolerancia permanente a las proteínas del
gluten (gliadinas, secalinas, hordeínas y posiblemente aveninas) o proteínas
relacionadas derivadas del centeno o la cebada caracterizándose por mal
absorción intestinal de nutrientes posterior a ingesta del mismo y una atrofia
de las vellosidades del intestino delgado que es característica de la enfermedad, mas no específica(2,3). Consecuentemente resulta un defecto en la utilización de nutrientes de la dieta a nivel del tracto digestivo cuya repercusión
clínica y funcional van a depender de la edad y condición fisiopatológica del
paciente(4).
Históricamente la enfermedad se identifico por vez primera como entidad
clínica en el siglo I d.C. por Aretaeus de Capadocia. El térmico „esprue‰
deriva de la palabra holandesa „spruw‰ que significa enfermedad aftosa y
fue acuñado en el siglo XVIII. Sin embargo, el nexo entre la ingesta de ciertos
cereales y esta enfermedad, lo descubrió un pediatra holandés a mediados
del siglo XX. En 1954 se describe la primera identificación histológica detallada(5).
Esta entidad tiene una evidente base genética, afectando al intestino delgado
y secundariamente a otros tejidos del organismo y que constituye una de las
más frecuentes causas del síndrome de malabsorción.
Su importancia no solo reside en su alta prevalencia en poblaciones susceptibles (estimada en 1:300 europeos), su morbi-mortalidad y el riesgo de adenocarcinomas y linfoma que conlleva, si no que además es un modelo para
profundizar en el conocimiento de la etiopatogenia de enfermedades con
base inmunológica y genética.
Se practica Hepatectomía Izquierda.
Biopsia: Reporta Leiomiosarcoma Hepático.
CONCLUSIŁN
ENFERMEDAD CELÍACA
Para cualquier información o separata contactar a la:
Dra. Rendo Andry. Hospital Militar „Dr. Carlos Arvelo‰ Servicio De
Gastroenterología. Caracas- Venezuela.
Correo-e: [email protected]
Fecha de Recepción Sep. 2007. Fecha de Revisión Nov. 2007.
Fecha de Aprobación Mar. 2008.
Los diferentes términos utilizados para identificar a esta entidad (esprue
celíaco, esprue no tropical, síndrome celíaco, enfermedad celiaca del adulto,
esteatorrea idiopática, enteropatía por sensibilidad al gluten, malabsorción
primaria,etc), reflejan la confusión de épocas anteriores. Actualmente el término mas aceptado es el de esprue celíaco(2).
Epidemiología: es más frecuente en el sexo femenino tanto en pacientes pediátricos como en adultos, con una relación en su mayoría de 2:1(6). La edad de
presentación es variable y puede verse en cualquier edad. El pico de máxima
incidencia se encuentra entre los nueve meses y tres años en la infancia; y en
el adulto durante la tercera y cuarta década.
La distribución geográfica es variable, con una mayor distribución en países
no tropicales, afectando con mayor frecuencia a poblaciones europeas celtas,
como las del oeste y norte de Irlanda (1:300 y 1:122)(2,7).
Estudios recientes europeos, norteamericanos y sudamericanos sugieren una
prevalencia entre 1:150 y 1:300, y que alrededor de 1%-3% de la población
general de Europa y Estados Unidos de Norteamérica estará afectada en
algún momento de la vida(8,9).
La mayor prevalencia se encuentra en pacientes con predisposición familiar,
y está asociada con enfermedades autoinmunes(8,10). Muchos pacientes son
asintomáticos por lo que no se realiza el diagnostico, de modo que la verdadera prevalencia se desconoce, este fenómeno es denominado „iceberg
celíaco‰(2) el cual describe los distintos tipos de presentación clínica:
Clásica: síntomas gastrointestinales, anticuerpos anti-endomisio (EMA) presentes y biopsia diagnóstica.
Silente puede ser sintomática, o presentar sintomatología atípica, anticuerpos
anti-transglutaminasa IgA presentes y la biopsia es diagnóstica.
Latente asintomática, EMA presentes y biopsia normal.
Patogenia: en pacientes genéticamente susceptibles hay una interacción de
factores ambientales, genéticos e inmunes que desencadenarían la lesión mucosa intestinal.
Existen cuatro grupos principales de gliadinas, siendo las más tóxicas las del
grupo alfa y las menos las del grupo O. Los fenotipos HLA más frecuentes
son: HLA-DQ8 y HLA DQ2; siendo esto válido incluso para Venezuela(26). El
paciente al ingerir gluten, éste es digerido quedando algunos péptidos ricos
en prolina y glutamina que no fueron totalmente digeridos. Los péptidos atraviesan la barrera epitelial intestinal para acceder a la región subepitelial. Se
cree que la falla en la degradación de estas proteínas en el intestino delgado
puede estar exagerada en individuos con enfermedad celíaca activa y presentan daño epitelial. Estos péptidos se presentan a poblaciones de células T CD4
233
que los reconocen. Las células activan mecanismos inflamatorios regulados
por el balance entre citoquinas de perfil Th1 (interferón, factor de necrosis
tumoral, interleuquinas 15 y 18) y además, activan la liberación de enzimas
como metaloproteinasas de la matriz que pueden causar daño en la mucosa
intestinal, con pérdida de la estructura vellosa e hiperplasia compensatoria de
las criptas epiteliales(1,8,11,12).
Manifestaciones clínicas: estas varían considerablemente de un paciente a
otro, en vista de que la mayoría de los síntomas se deben a la malabsorción
intestinal, los mismos no son específicos de la enfermedad.
La mayoría de los pacientes son asintomáticos, por lo tanto la presentación
clásicamente conocida representaría solo la punta del iceberg(2).
1) Presentación clásica (síntomas y signos gastrointestinales):
Por lo general aparecen en la infancia después de la introducción de cereales
en la dieta, sin embargo puede presentarse en cualquier etapa de la vida, caracterizada por: esteatorrea, distensión abdominal, edema, pérdida de peso,
palidez y letargia. La diarrea por lo general es episódica en lugar de continua, con mayor frecuencia nocturna y en las primeras horas de la mañana.
El dolor y distensión abdominal podrían conllevar a un diagnostico erróneo
de síndrome de intestino irritable. Las nauseas y los vómitos no son frecuentes
en la enfermedad no complicada. Muchas veces la única manifestación es
la presencia de estomatitis ulcerosa recurrente. La prevalencia de esta presentación ha variado con el desarrollo de métodos serológicos y sospecha
clínica (1,2,8,12).
2) Presentación atípica (síntomas y signos extra intestinales):
Los síntomas clásicos pueden estar completamente ausentes y presentarse solo
manifestaciones extraintestinales, entre las más frecuentes encontramos:
Anemia por déficit de hierro: se debe a déficit en la absorción de hierro y de
folato, pudiendo estar también afectada la absorción de vitamina B, presentándose en 8%-15% de los pacientes y puede ser la única manifestación de
la enfermedad(2,8,13).
Manifestaciones hemorrágicas: los pacientes con enfermedad severa pueden presentar sangrado de piel y mucosas, hematuria, epistaxis,
hemorragias gastrointestinal o vaginal secundarias a déficit en la absorción
de vitamina K.
Manifestaciones cutáneas: existe una asociación frecuente con dermatitis herpetiforme. La prevalencia es de alrededor de 1,2 por 100.000. Las lesiones
pueden mejorar en semanas o meses con dieta libre de gluten asociado al uso
de dapsona. Otras alteraciones cutáneas en EC son la psoriasis, estomatitis
aftosa y alopecia(2,8,13,14).
Osteopenia: la enfermedad ósea es consecuencia de malabsorción de vitamina D y calcio secundario a los defectos en el mecanismo de
transporte en el intestino afectado como también por la disminución de la ingesta de calcio por intolerancia a la lactosa. Puede ser la única manifestación
de la enfermedad en algunos casos(1,2,8,15).
Manifestaciones neurológicas: ocurren en 10% de los adultos
con enfermedad celiaca, principalmente ataxia cerebelosa (10%-16%), neuropatía periférica (49%), epilepsia (3,5%-5,5%), demencia y depresión. Estas
alteraciones se atribuyen a lesiones inmunitarias del cerebelo, astas posteriores de la medula y nervios periféricos, se le da el nombre de „ataxia por
gluten‰ (1,2,8,16).
Alteraciones ginecológicas y obstétricas: la amenorrea e infertilidad son la principal alteración observada en mujeres en edad fértil con enfermedad celiaca, seguido de abortos espontáneos recurrentes y neonatos de
bajo peso, en niñas es frecuente el retraso de la menarquia(1,2).
Crisis celíaca: es una forma grave de presentación que puede presentarse con hemorragia digestiva superior y/ó inferior, deshidratación grave
con desequilibrio hidroelectrolítico, tetania, edema importante por hipoalbuminemia severa, distensión y dolor abdominal que semejan un cuadro de
abdomen agudo(1,2,22).
234
Diagnóstico: este se basa en la sospecha de la enfermedad, evaluación de los hallazgos clínicos, exámenes de laboratorio, marcadores serológicos, biopsia del intestino delgado, confirmación de respuesta clínica
a la dieta de eliminación del gluten y también por determinación de alelos
HLA-DQ.
Laboratorio: entre los estudios que pueden orientar a la sospecha
de enfermedad celiaca tenemos el coproanálisis en el cual se observan heces
líquidas, voluminosas o semiformadas, de color marrón claro o grisáceo,
oleoso, flotante y fétido. Se puede emplear tinción con Sudán III ó IV así como
determinación de la cantidad de grasa en materia fecal recolectada durante
tres días mediante la prueba de Van de Kamer(1,2). Los estudios hematológicos
y bioquímicos juegan también un papel de orientación al reflejar anomalías
secundarias al déficit de absorción de nutrientes inducido por la enteropatía.
Marcadores serológicos: en la práctica clínica actual se emplean los siguientes marcadores diagnósticos(6) (Ver tabla 1).
Tabla 1
Test serológicos empleados en el diagnóstico de enfermedad celíaca
TEST
SENSIBILIDAD
ESPECIFICIDAD
AGA IgA
>80% in 50%
>80%
AGA IgG
Variable
No especifico
EMA IgA
96-97%
100%
tTG IgA
90%-98%
95%-98%
tTG IgG
40%
98%
Anticuerpos antiendomisio (EMA).
Anticuerpos antitransglutaminasa tisular (tTG).
Anticuerpos antigliadina (AGA).
Morfología e histología: la biopsia del intestino delgado en conjunto con el perfil
celiaco sigue siendo el estándar diagnóstico de la enfermedad celíaca. La
lesión compromete la mucosa en forma difusa, aunque es más intensa en
el yeyuno proximal, disminuyendo en el duodeno y en el íleon. Aunque no
existen estudios sobre el número de biopsias requeridas para el diagnóstico,
diferentes autores consideran que se necesitan al menos 2 a 4 muestras
del duodeno (segunda porción o más distal) al mismo nivel y 3 a diferentes
niveles, tomadas mediante endoscopia, ya que la enfermedad se dispone
en parches y existe dificultad de orientación de las pequeñas piezas de
tejido tomadas durante la biopsia para la evaluación de la morfología de
las vellosidades(1, 2, 22,24).
El espectro de alteraciones anatomopatológicas en la enfermedad celíaca
va desde una arquitectura vellosa casi normal, con una linfocitosis predominantemente intraepitelial, hasta la atrofia de las vellosidades. Los hallazgos
histológicos son característicos pero no específicos; su presencia permite el
diagnóstico presuntivo y la iniciación de la dieta sin gluten. En realidad, la
enfermedad celíaca no es la única causa de atrofia de las vellosidades. (Ver
tabla 2).
Tabla 2
Otras causas de atrofia de vellosidades intestinales
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
Giardiasis
Esprue colágeno
Enteropatía autoinmune
Enteritis por radiación
Enfermedad de Whipple
Tuberculosis
Esprue tropical
Enteropatía por el virus de la inmunodeficiencia humana
Linfoma intestinal
Síndrome de Zollinger-Ellison
Enfermedad de Crohn
Tratamiento: no hay tratamiento farmacológico, excepto en casos graves en
los cuales se administraran esteroides, como por ejemplo en crisis celíaca ó
enfermedad refractaria.
El planteamiento terapéutico es bastante directo:
Eliminar todas las fuentes de gliadina y supresión del gluten de la dieta de
por vida. Excluir trigo, cebada, centeno y avena, permitiéndose el consumo
de arroz y maíz.
Eliminar en un principio los productos lácteos.
Corregir carencias nutricionales subyacentes y tratar los estados asociados.
La inclusión de avena en la dieta es controvertida, ya que generalmente presenta contaminación con otros granos. Es recomendable un consumo promedio entre 50 y 60 g al día en casos leves o en aquellos pacientes en remisión,
con control clínico y serológico para evitar una reactivación(8).
Hay que tener en cuenta que las harinas se utilizan ampliamente en la
industria alimentaria. Por tal motivo, el Códex Alimentario establece como
límites máximos de contenido en gluten para que un producto sea considerado sin gluten de 20 ppm para los alimentos naturalmente exentos de gluten
y de 200 ppm para los alimentos elaborados con almidón de trigo(2,4,6,8). En
las Tablas 3 y 4 se señalan los principales alimentos que contienen gluten y
aquellos que no lo contienen respectivamente.
Tabla 3
Alimentos que contienen gluten
+ Harinas de trigo, centeno, avena, cebada
+ Pan, bollos, pasteles, tartas, galletas, bizcochos y demás productos de pastelería, elaborados
con cualquiera de estas harinas
+ Pastas alimenticias, italianas o similares: fideos, macarrones, tallarines, etc. y sémola de trigo
+ Leches malteadas y alimentos malteados. Chocolates
+ Bebidas preparadas con cereales
+ Cerveza, malta, agua de cebada
+ Productos manufacturados en los que entren en su composición cualquiera de las harinas
citadas
+ Sopas de sobre, flanes y natillas, helados, caramelos, chupetas. Etc.
Tabla 4
Alimentos que no contienen gluten
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
Leche y sus derivados (queso, requesón, mantequilla, nata, crema de leche)
Carne, pescado, mariscos y huevos
Verduras, frutas, hortalizas, tubérculos como papas
Arroz, maíz, en forma de harinas y grano, palomitas
Soja y harina de soja
Legumbres: lentejas, garbanzos, entre otros granos, etc.
Frutos secos
Azúcar y miel
Aceites, margarina (sin aditivos)
Sal, pimienta, vinagre, levadura sin gluten. Etc.
Pacientes no respondedores a la dieta exenta de gluten?
La causa más probable podría ser la ingesta inadvertida de gluten en la
dieta, o bien el incumplimiento de la misma debido al riguroso régimen que
esta conlleva.
Otras posibilidades incluyen que se trate de una enfermedad celíaca refractaria en la que hay una falla en la restauración estructural y funcional de la
mucosa a pesar de una dieta libre de gluten. Esto debido probablemente a la
presencia de anticuerpos anti-enterocitos. En este caso esta indicado el uso de
esteroides. Esta condición se asocia a una alta tasa de mortalidad(1,2,8,25).
De descartarse estas posibilidades debe pensarse en que posiblemente se
trate de otro tipo de enteropatía con similares características.
Complicaciones y pronóstico:
Los índices de mortalidad de pacientes celiacos son de 1.9 a 3.8 veces mayores que en la población general. La dieta libre de gluten reduce notablemente la aparición de complicaciones en las que destacan procesos malignos
como adenocarcinoma de intestino delgado, linfomas y carcinoma escamoso
de boca y faringe(1,2).
En conclusión, la enfermedad celíaca es una enteropatía autoinmune compleja,
en la que influyen factores genéticos y ambientales y de la cual no se conoce
realmente la verdadera prevalencia, debido a que por lo general es sub diagnosticada, ya que muchos de estos pacientes presentan un curso asintomático
de la enfermedad. Una vez diagnosticada debe realizarse un manejo integral
del paciente por parte de un equipo médico multidisciplinario.
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22. Nisha C. Celiac Disease. Current Concepts in Diagnosis and Treatment. J Clin Gastroenterol. January 2006;40(1).
23. Marsh MN. Gluten, major histocompatibility complex, and the small intestine. A
molecular and immunobiological approach to the spectrum of gluten sensitivity. Gastroenterology 1992; 102: 330-54.
24. Gelfond D, Fasano A. Celiac Disease in the Pediatric Population. Pediatric Annals;
Apr 2006;35:4.
25. Trier J. Celiac sprue. N Engl J Med 1991; 325:1709-19.
26. Landaeta N, Fernández-Mestre M, Rodríguez M, Padrón D, Medina M, Layrisse Z.
Polimorfismo HLA-DQ en pacientes pediátricos con enfermedad celìaca. GEN. 2008;
62(2):92-95.
235
Volumen 62 NÀ 3 Julio-Septiembre 2008
6) œCuánto es la efectividad de las dilataciones neumáticas en pacientes con acala-
AUTOEVALUACIÓN:
¿USTED LO SABE?
(Para consultar las respuestas ingresar a www.sovegastro.com en Revista GEN)
Coordinador: Dr. Soto Camacho José Roberto
Para sugerencias: [email protected]
La sección consiste en una autoevaluación que incluye dos partes: la primera
referente a los artículos publicados en la revista, constituida por 15 preguntas de las cuales 3 son de historia de nuestra Sociedad Venezolana de
Gastroenterología y la segunda de educación médica continua en donde se
realizan 10 preguntas sobre un tema determinado.
Autoevaluación I
Sobre los artículos publicados en GEN Vol. 62 NÀ3 Año 2008 y un poco de historia.
Las siguientes preguntas son de selección simple, es decir, una sola respuesta es la
correcta.
1) La esfínterotomía endoscopia œcómo afecta a la motilidad de la vesícula?
a) Disminuye volumen en ayunas
b) Aumenta su fracción de eyección
c) Disminuye el volumen residual
d) Prolonga el tiempo de nucleación
e) Todas las anteriores
2) œCuál es el sitio del esófago donde se impactan con mayor frecuencia los cuerpos
extraños?
a) Tercio superior
b) Tercio medio
c) Tercio inferior
d) Todas las anteriores
sia?
a) 50-60%
b) 60-70%
c) 70-80%
a) Efectividad mayor del 90%
b) No altera la tasa de mortalidad en paciente con neoplasias pero mejora la calidad
de vida
c) Tasa de complicaciones baja, menos del 5%
e) Ninguna de las anteriores
7) œCómo es la relación del sodio sérico con la clasificación de severidad Child-Pugh?
a) Proporcional
b) Inversamente proporcional
c) No hay relación
d) Todas las anteriores
e) Ninguna de las anteriores
8) La prevalencia de pólipos de colon mediante rectosigmoidoscopia flexible oscila en:
a) 0-10%
b) 12-25%
c) 25-35%
d) 35-49%
e) > 50%
9) œCuál es la tasa de éxito en la extracción de cálculos biliares por CPRE?
a) 50%
b) 60%
c) 70%
d) 80%
e) >90%
10) œCuándo se fundó la Sociedad Venezolana de Gastroenterología?
a) 1945
b) 1947
c) 1950
d) 1951
e) 1953
11) œCuáles de las siguientes condiciones se asocian a falla en la extracción de cálculos biliares por CPRE?
a) Edad del paciente
b) Tamaño del cálculo
c) Múltiples cálculos
d) Procedimientos de urgencia
e) Todas las anteriores
12) El tratamiento de la perforación esofágica depende de:
a) La causa y localización de la perforación
b) Enfermedad esofágica subyacente
c) Tiempo de intervalo desde que se produce la perforación hasta que se hace el
diagnóstico
d) Condiciones del paciente.
e) Todas las anteriores
d) Principal complicación es colangitis
e) Todas las anteriores
4) œCuál es el riesgo de carcinoma en pacientes cirróticos infectados con virus de
hepatitis C por año?
a) 1%
b) 2%
c) 3%
d) 5%
e) 7%
5) œDónde nace la gastroenterología como especialidad?
a) Japón
b) EEUU
c) Alemania
d) Francia
e) Inglaterra
236
15) œQuién fue el primer presidente de la Sociedad Venezolana de Gastroenterología?
a) Joel Valencia Parparcén
b) Pedro González
c) Jose Zerpa
d) Héctor Landaeta
e) Eduardo Delgado
d) 80-90%
e) Ninguna de las anteriores
3) Con respecto a las prótesis biliares es cierto que:
Volumen 62 NÀ 3 Julio-Septiembre 2008
13) Con respecto a los sarcomas primarios de localización hepática es cierto que:
a) Incidencia entre un 0,1-1%, de todos los tumores hepáticos malignos del adulto
b) La edad media de presentación entre la cuarta y quinta décadas.
c) El síntoma más frecuente es el dolor de pequeña a mediana intensidad en hemiabdomen superior.
d) Se acompaña de otros síntomas inespecíficos, como pérdida ponderal, febrícula
vespertina y astenia
e) Todas las anteriores
14) Con respecto al síndrome de hipercoagulabilidad en enfermedad inflamatoria intestinal es cierto que:
a) Se puede presentar como fenómenos trombóticos, isquémicos y vasculíticos
b) Incidencia de tromboembolismo 1,2-7,5%
c) Más frecuente la venosa que la arterial, las localizaciones más frecuentes son ileofemorales, pulmonares y cerebrales
d) La mayoría de las alteraciones mencionadas se ponen de manifiesto durante la fase
activa de enfermedad
e) Todas las anteriores
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
Revista GEN Vol. 62 NÀ3 Año 2008
Autoevaluación II
Tema: Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico
Las siguientes preguntas son de selección simple, es decir, una sola respuesta es la
correcta.
16) El diagnostico de la ERGE se fundamenta en los hallazgos:
a) Clínicos
b) Endosocopicos
c) Monitoreo de Ph
d) Manometría
e) Centellografía
23) œCuál es la definición de Enfermedad por Reflujo gastroesofágico (ERGE) propuesta en el consenso de Montreal?
a) Reflujo patológico gastroesofágico de fluido gástrico a través de la unión gastroesofágico
b) Reflujo de liquido, aire y sólido que puede ser acido, neutro y/o álcali a través de
la unión gastroesofágico.
c) Condición que se produce cuando el contenido del estomago produce síntomas
molestos y/o complicaciones
d) Reflujo sintomático de contenido gástrico a través de la unión gastroesofágico
e) Ninguna de las anteriores
24) œCuál es la clasificación de la ERGE propuesta en el consenso de Montreal?
a) Síndrome esofágico y extraesofagico
b) Reflujo no erosivo, reflujo erosivo, y Barrett
c) Sintomático y asintomático
d) Ninguna de las anteriores
e) Todas las anteriores
25) œCuál de las siguientes patologías no tiene asociación propuesta con la ERGE?
a) Faringitis
b) Neumonitis química
c) Sinusitis
d) Fibrosis pulmonar idiopática
e) Otitis media recurrente
17) œCuál de las siguientes condiciones no es un factor de riesgo para ERGE?
a) Sexo masculino
b) Raza Caucásica
c) Obesidad y tabaco
d) Medicamentos como nitratos, nifedipina, AINES, alendronato
e) Factores genéticos
18) œCuánto es la presión mínima del esfínter esofágico inferior que permite el reflujo
con mayor facilidad?
a) 10 mmHg
b) 20 mmHg
c) 30 mmHg
d) 40 mmHg
e) Ninguna de las anteriores
19) œCuál de las siguientes condiciones no es un factor desencadenante ERGE?
a) EEI hipotensivo
b) Perístasis esofágica
c) Relajaciones transitorias del EEI
d) Hernia hiatal
e) Retraso del vaciamiento gástrico
20) Las siguientes condiciones se deben considerar para decidir tratamiento quirúrgico,
excepto
a) Intolerancia a los medicamentos
b) Complicaciones extraesofagicas (respiratorias) recurrentes relacionadas con regurgitación que no respondan a tratamiento medico
c) Hernia hiatal y estenosis recurrente en pacientes jóvenes
d) Deseo del paciente de tener procedimiento permanente
e) Ninguna de las anteriores
21) œQué porcentaje de pacientes con enfermedad por reflujo gastroesofagico erosiva
no presenta síntomas?
a) 15 %
b) 30 %
c) 45 %
d) 60 %
e) 75 %
REFERENCIAS BIBLIOGR˘FICAS
1. Lichtenstein D, Cash B, Davila R, Baron T, Adler G, Anderson M, et al. Role of
endoscopy in the management of GERD. Gastrointest Endosc 2007;66:219-24
2. Richter J. The Many Manifestation of Gastroesophageal Reflux Disease: Presentation,
Evaluation and Treatment. Gastroenterol Clin N Am 2007;36: 577 99
3. Vakil N, van Zanten S, Kahrilas P, Dent J, Jones R. Definición y clasificación de
Montreal de la Enfermedad por reflujo gastroesofágico: Consenso Global basado en
la evidencia. Am J Gastroenterol 2006;101:1900-20
4. Lee Y, Lin J, Chiu H, Liao W, Chen C, Tu C, et al. Intraobserver and interobserver
consistency for grading esophagitis with narrow-band imaging. Gastrointest Endosc
2007;66:230-6
5. Harding S. Gastroesophageal Reflux During Sleep. Sleep Med Clin 2007;2:41 50
6. DeVault K, Castell . Updated Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Gastroesophageal Reflux Disease. Am J Gastroenterol 2005;100:190-200
7. Hirano I, Richter J. ACG Practice Guidelines: Esophageal Reflux Testing
2007;102:668-685
22) La prueba con inhibidores de bomba de protones para el diagnostico de la ERGE
tiene una sensibilidad de:
a) 40-50%
b) 50-60%
c) 60-70%
d) 70-80%
e) Ninguna de las anteriores
237
Volumen 62 NÀ 3 Julio-Septiembre 2008
REVISIÓN
DE REVISTA
COSTO
EFECTIVIDAD EN EL MANEJO DE OGIB
Cost-Effective Management of OGIB
Somsouk M et al. Management of obscure occult gastrointestinal bleeding: A cost-minimization analysis.
Clin Gastroenterol Hepatol 2008 Jun; 6:661.
Evaluación completa del intestino delgado, enteroclisis, enteroscopia por pulsión (push enteroscopy), capsula endoscópica y endoscopia de doble balón
cuadraron en un análisis de minimización de costos.
El Sangramiento Gastrointestinal de Origen Oscuro (OGIB en sus siglas en
ingles) se define como un sangramiento proveniente del tracto intestinal de
etiología no definida después de una endoscopia de vías superiores y colonoscopia. OGIB puede ser frustrante para ambos, tanto para el médico como
para el paciente, ya que aunque hay múltiples modalidades accesibles para
identificar los orígenes del sangramiento del intestino delgado parece que
ninguna de estas es la ideal.
Para identificar el procedimiento óptimo en el manejo de OGIB, los investigadores realizaron un estudio de minimización de costos comparando cinco
procedimientos: a través del intestino delgado, enteroclisis, enteroscopia, capsula endoscópica y endoscopia de doble balón. La base de datos en cuanto
a la sensibilidad de cada uno de estos procedimientos se obtuvieron de la
literatura. Costos actuales, no cargados, fueron usados en este análisis. El
análisis se realizo desde la perspectiva del consumidor con dos potenciales
escenarios: (1) requerimiento de definir el diagnostico y la terapia, (2) identificación adecuada de la lesión que produce sangramiento. Fueron realizados
análisis de sensibilidad en un largo espectro de valores.
Cuando fueron requeridos un diagnostico y terapia definitiva, DBE fue el planteamiento inicial mas optimo (menos costoso); si DBE no estaba disponible, CE
era la prueba inicial menos costosa. Aumentar el costo o disminuir la sensibilidad de DBE hizo preferible el CE. Si la identificación visual de la lesión era
suficiente, CE era el planteamiento inicial menos costos. Aumentar el costo y
disminuir la sensibilidad de CE hizo a PE la prueba inicial menos costosa.
œPROTEGE LA INFECCIŁN POR H. PYLORI CONTRA EL
ASMA Y LAS ALERGIAS?
Is H. Pylori Infection Protective Against Asthma and Allergies?
Blaser MJ et al. Does Helicobacter pylori protect against asthma and allergy? Gut 2008 May; 57:561.
La disminución de la prevalencia de H. pylori en los niños podrían estar asociadas con las epidemias de asma y los trastornos relacionados con la alergia.
Los datos epidemiológicos han demostrado que la prevalencia de asma, fiebre del heno y otros trastornos atópicos están aumentando en los países industrializados. Así como, muchos alergógenos extrínsecos del medio ambiente
podrían estar implicados, también podría estarlo un cambio en la micro flora
local - tal como la rápida disminución de la prevalencia de la infección por
Helicobacter pylori. Históricamente, del 70% al 90% de los niños menores de
10 años de edad fueron infectados con H. pylori, pero esta prevalencia se
ha reducido a <10% en los EE.UU. y otros países desarrollados. œPodría esta
disminución de la prevalencia de H. pylori ser, al menos parcialmente, responsable del aumento en el asma y de trastornos alérgicos relacionados?
Para explorar esta posibilidad, los investigadores analizaron los datos de
15,075 individuos que participaron en la Encuesta de Salud Nacional y Examen Nutricional desde 1988 a 1994 y desde 1999 a 2000. La seropositivadad de H. pylori se encontró irrevertiblemente asociado con ambos, asma
y trastornos atópicos. La relación fue particularmente fuerte en niños que desarrollaron asma antes de los 15 años de edad (porcentaje de probabilidad,
0.63; 95% CI, 0.43 0.93).
En el estudio los investigadores sugirieron varios mecanismos causales por
las que la infección por H. pylori podría ser de protección contra el asma
y trastornos atópicos. En primer lugar, si H. pylori reduce la producción de
ácido y las formas conexas de la enfermedad por reflujo gastroesofágico,
también puede reducir el asma. Sin embargo, este mecanismo no explica
la protección que ofrece H. pylori contra los trastornos atópicos o las condiciones relacionadas. En segundo lugar, H. pylori juega un papel en la sensibilización inmunológica, en particular para las células T reguladoras, que
podrían tener actividad sistémica moduladora. Además, la inflamación por
H. pylori podría influenciar en la actividad de los inmunomoduladores, especialmente a través de cambios en la producción de gremlina y leptina, que
pueda afectar la respuesta inmunoreguladora general. Por último, H. pylori
puede afectar el sistema nervioso autónomo, lo que hace causalidad con
condiciones plausibles atópicas.
239
Volumen 62 NÀ 3 Julio-Septiembre 2008
CARTAS
AL EDITOR
SOCIEDAD VENEZOLANA DE
GASTROENTEROLOGÍA
EX PRESIDENTES
COMENTARIOS ACERCA DE: Transito colónico como método diagnóstico de
estreñimiento crónico: Estudio prospectivo con marcadores radiopacos. Publicada en Gen en el Vol. 62, número 2, Abril-Junio 2008. Págs: 126-28.
COMENTARIOS ACERCA DE: Formas de Presentación de la Enfermedad Diverticular en los Pacientes del Servicio de Gastroenterología del SAHUM. Publicada en Gen en el Vol. 62, número 2, Abril-Junio 2008. Págs: 129-131.
El estudio de las alteraciones funcionales gastrointestinales es cada vez más
exigente debido a la necesidad de hacer objetivas y reproducibles las pruebas realizadas dentro de este mundo de la Neurogastroenterología. En el
presente trabajo se lleva a cabo la realización de una de estas pruebas.
Siempre es grato leer estudios de médicos venezolanos; que puedan ser utilizados como referencia para futuras investigaciones y de apoyo para nuestro
ejercicio profesional.
Al leerlo se evidencia la excelente capacidad de investigación y de sintaxis de
los autores demostrada en la adecuada revisión del tema, donde la etiología,
epidemiología y manifestaciones clínicas de la enfermedad diverticular del
colon quedan plasmadas de manera sencilla y práctica.
El análisis retrospectivo demuestra que la forma de presentación más frecuente
fue, lo que los autores describen, forma simple; que incluyen alteración del
tránsito, dolor en el cuadrante inferior izquierdo, distensión abdominal y emisión de moco; abriendo el interrogante de si realmente la sintomatología es
ocasionada por los divertículos o por enfermedades similares como el síndrome de intestino irritable. Además un porcentaje de pacientes, superior a
17% no manifestaron ningún tipo de síntomas y presentaban divertículos. Lo
que representaría un 64,5% de paciente que no necesariamente tienen síntomas que sean causados por la sola presencia de divertículos en el colon.
Me inclino a pensar que muchos de los síntomas que atribuimos a la presencia
de divertículos en el colon son realmente de origen funcional, sin embargo demostrarlo es lo difícil. Observamos con el estudio endoscópico un número variable de divertículos que pueden ir desde la unidad hasta incontables, además
ubicación variable como los aislados, los de predominio izquierdo o derecho,
o los distribuidos a través de todo el colon; igualmente de diferentes tamaños,
por lo que muchas veces concluir que los divertículos no complicados puedan
causar síntomas es casi imposible de demostrar.
Sin embargo, no se hace mención a los factores que pudieron influir en
los resultados del transito colónico para poder finalmente afirmar con sus
resultados el valor de este estudio en el estreñimiento crónico: La edad en un
variable muy importante tomando en cuenta los extremos de las edades en
los pacientes estudiados, patologías orgánicas de base en los pacientes con
estreñimiento crónico, ingesta de medicación en forma crónica que altere
el tránsito intestinal.
Los pacientes con tránsito „normal‰ pueden tener en forma aislada retraso
del tiempo de tránsito segmentario en el colon descendente y algunos pueden tener tiempo de transito segmentario „normal‰ con tiempo de tránsito
total retrasado por lo que una correlación entre el tránsito intestinal y el
tiempo de transito le daría más objetividad a las conclusiones.
Dra. Leyda Aldana
Servicio y Cátedra de Clínica Gastroenterólogica
Hospital Universitario de Caracas
Universidad Central de Venezuela
Dr. Rafael Anato.
Unidad de Exploraciones Digestivas
Hospital de Clínicas Caracas.
240
Volumen 62 NÀ 3 Julio-Septiembre 2008
1945 1947 Joel Valencia Parparcen †
1947 1948 José Ramón Zerpa Morales
1948 1949 Pedro González Rincones
1949 1950 Héctor Landaeta Payares
1950 1951 Eduardo Delgado Madriz
1951 1952 Miguel Ruíz García
†
1952 1953 Miguel Ron Pedrique
†
1953 1954 Amílcar Plaza Delgado †
1954 1956 Emilio Candia Candia †
1956 1958 Joel Valencia Parparcén †
1958 1960 Feliciano Acevedo
1960 1962 Ciro Caraballo
1962 1964 César Louis
†
1964 1966 Simón Beker
†
1966 1968 Ricardo Salomón
1968 1972 Carlos Sarría
1972 1974 Gonzalo D´Escrivan
†
1974 1976 José Antonio Araujo
†
1976 1978 Marco Matos Villalobos
1978 1980 Virgilio Casalta †
1980 1982 Hans Römer
1982 1984 José Ramón Poleo
1984 1986 Leopoldo Pérez Machado
1986 1988 Miguel Garassini S.
1988 1990 Vicente Lecuna T.
1990 1992 Manuel Bronstein
1992 1994 Mercedes Alvarado
1994 1996 Carlos E. Paradisi
1996 1998 Juan Carlos González
1998 2000 Ramón Piñero
2000 2002 Judith Salazar
2002 2004 Raúl Monserat
2004 2006 Ricardo Méndez
2006 2008 Maribel Lizarzábal
†
†
†
†
241
Volumen 62 NÀ 3 Julio-Septiembre 2008
PREMIO G.E.N
1954
Dr. Fuad Lechin.
Un nuevo método para la exploración de la función exocrina de Páncreas.
1955
Dr. Joel Valencia Parparcén.
Criterio radiológico de la curación de la Ðlcera Péptica.
1956
Dres. José Ramón Zerpa Morales y Miguel Ron Pedrique.
La Hepatitis en Venezuela.
1957
Dr. Simón Beker.
Radiología de la Schistosomiasis Mansoni en su forma hepatoesplénica.
1958
Dr. Alí Rivas Gómez.
La Estrongiloidiasis en nuestro medio.
1959
Dr. Ricardo Salomón.
Valor de la biopsia hepática por punción en el diagnóstico de las ictericias.
1960
Luis Carbonell.
Histoquímica de las células mucosas gástricas humanas, relación con los datos bioquímicos.
1961
Dr. Samuel Bronfenmajer.
Nuevos conceptos sobre el tratamiento de la Esofagitis Cáustica.
1966
Alvaro Badell Urdaneta.
La Fotografía Electrónica y la Cinematografía Endoscópica a color como ayuda diagnóstica en las enfermedades del aparato digestivo.
1967
Dr. Héctor García Cárdenas.
Consideraciones sobre la Tuberculosis Intestinal.
1968
Dr. Cesar E. Louis.
Iatrogénesis en Gastroenterología.
1969
Dres. Isidoro Zaidman y Alejandro Calvo Lairet.
La Gastroscopia y la Gastrocámara en el diagnostico de las enfermedades del estómago.
1970
Dr. Pedro J. Grases.
Las lesiones vasculares en Cirrosis y Fibrosis Hepática.
1971
Dr. José A. Ortega Borjas.
Nuevo Criterio en el diagnóstico esofagoscópico de la Hernia Hiatal por deslizamiento.
1971
Dr. Antonio J. Sucre Alemán.
Tratamiento del Cáncer Avanzado de las Vías Digestivas.
1972
Dres. Vicente Lecuna T., Moisés Guelrud, Toribio Salazar, Antonio Sánchez
F., José Rafael Brito, Rubén León L. y Joel Valencia Parparcén.
La Arteriografía Selectiva Abdominal para el diagnostico de los tumores primitivos y
metastáticos del hígado y del páncreas.
1973
Dres. Virgilio Casalta C., Eduardo Yanes L., Marcos Matos V., Jesús E.
Gonzalez A.
Duodenoscopia: estudio comparativo con la radiología y la biopsia dirigida.
1974
Dres. Guillermo Seijas C., Emilio Candia Candia, Alberto García Urosa y
José Antonio González.
La Pancreato Colangiografía Endoscópica transduodenal.
1976
Marcos Matos Villalobos.
La Polipectomía en el Colon: Análisis de 60 casos.
1978
Dres. Hans Romer M., María de los ˘ngeles Gómez, Bioanalistas Raquel
Urbach y Amadita López.
Estudio de las disacaridasas en biopsia yeyunal de niños Venezolanos.
1982
Dres. José Angel Ortega, Renato Olavaria, Eswaldo Obregón y Omar Villarroel.
Evaluación de actividad de la prostaglandina sintetasa en biopsias de la región cardioesofágicas. Relación entre la Hernia Hiatal por deslizamiento y la Esofagitis de
Reflujo.
242
1984
Dres. Irma V. Machado Bartoli, Lisabetta Cabrera de Humpiérrez, Carolina
Anderson de Echeverría, Ornelia Melijson, Leopoldo Pérez Machado y Nicolás Bianco C.
Estudio in vitro sobre reconocimiento autólogo y alogénico en pacientes con Adenocarcinoma Gástrico y Colorectal.
1985
Dres. Elsa Cano de Mora, Walter Oliver, Luis Anderson, Zenahir Hurtado,
V Sánchez, O Andrade, Precedes ˘lvarez y Denny Castro.
Estudio Comparativo de Carcinoma Gástrico entre pacientes detectados en la pesquisa
masiva y los consultantes al Hospital central.
1989
Dres. Ramón L Zapata-Sirvent, Alfieri Larocca, Santiago Piñate, Rafael Antequera, Ramón C. González, Pedro Del Médico, Maria M Paris, Maria J Castro, Vicente
Marzullo, Renato Olavaria y Edmundo Pifano.
Factores involucrados en la translocación bacteriana en un modelo experimental de
Obstrucción Intestinal.
1990 Dres. Rafael Vetencourt, Freddy Oropeza, Jenny De Armas, Iván Cordero,
Mireya De Silva, Irma Machado, Marta Vetencourt y Jonás Mendoza.
Infección crónica por virus B en pacientes menores de 16 años de edad: abordaje
terapéutico mediante interferón alfa 2b.
1991
Dr. Octavio Hidalgo Arzola.
Pseudoquiste del Páncreas en Pancreatitis Aguda. Análisis clínico y ultrasonográfico
durante un año de seguimiento.
1992
Dres. Cruz C De Kolster, Maria Rapa de Higuera, Andrés Carvejal, Judith
Castro, Carlos Callegan, José Kolster.
Propranolol en niños y adolescentes con Hipertensión Portal: dosis, efectos clínicos,
cardiovasculares y bioquímicas.
1993
Dres. Aleida Romero B, Carlos Matos, Maria González, Nancy Núñez,
Leudys Bermúdez y Gustavo De Castro.
Alteraciones de la mucosa gástrica en Malaria Aguda.
1994
Dres. Irma V Machado B, Leopoldo Deibis, Eliana Risques, Paolo Tassinari,
Mercedes E Zabaleta, Félix I Toro, Miren L Baroja, José Corado, Maria E Ruiz, Lilly
Longart, Carmen Colmenares, Blanca Isaac, Beatriz Echeverría y Nicolás E Bianco.
Abordaje Inmunoclìnico, Molecular e Inmunopatológico de la Hepatitis Crónica Viral.
Consideraciones terapéuticas.
1995
Dres. Simón Peraza, Jorge Vivas, Gladis López, Elsa Carrillo, Walter Oliver, Olga Andrade, Dennys Castro, Elsa Cano y Víctor Sánchez.
Respuesta inflamatoria asociada con infección por Helicobacter Pylori en mucosa gástrica con metaplasia intestinal en una población de alto riesgo para cáncer gástrico.
1996
Dres. Dennis Castro, Rita García, Simón Peraza, Olga Andrade, Gladis
López, Elsa Cano, Olga Silva y Walter Oliver.
Tratamiento endoscópico del Cáncer Precoz del tracto digestivo superior.
1997
Dres. Simón Beker, José Plaz, Orlando Beker y Flor H Pujol.
An open trial of long-term interferon therapy for Chronic Hepatitis C: appraisal of serum
HCV RNA and the influence of HCV genotypes in the response.
Volumen 62 NÀ 3 Julio-Septiembre 2008
2003
MENCIŁN HONOR¸FICA: Dres. Johanel Wanderlinder, Marlene Domínguez, Roberto León, Maria Elena Ruiz, Bernardo Beker, Carlos Golindano, Edgar
Quiróz, Humberto Hinestrosa, Rosela Páez, Miguel Aparcero, Maritza Noguera, Samuel Chocrón.
Aspectos Epidemiológicos, Clínicos e Histológicos de Enfermedad Hepática Grasa No
Alcohólica en Pacientes Venezolanos.
2004
Dres. Ramírez Gloria, Peraza Simón, Gutiérrez Yraima, Márquez Rita,
Romero Roberto, Castro Denny.
Análisis Secuencial Inmunohistoquimico y Patológico de la Expresión del Protegen CERB B-2 en Lesiones Gástricas Premalignas y Malignas en una Zona de Alto Riesgo
para Cáncer Gástrico.
María Luisa Clavo de Rondón, Roberto Fogel, Ana María de Franco Lofaro, Francisco
Araoz, ˘ngel Roa y José Pérez.
Neoplasias gástricas malignas precoz y avanzado, análisis endoscópico y correlación
patológica.
1986
Dres. Rosana M. Hernández Contreras., María C. Vela Quesada, Alida M.
Andriollo Amaya, Wilmer E. Monasterios Rojas, Belkis Arcos K. de González, Alberto
Delgado Bello y Leopoldo Pérez Machado.
Alteraciones Ductuales Pancreáticas en alcohólicos.
1987
Dres. Jesús Chapín y Deyanira Nuñez.
Efectos de las sales Biliares sobre la secreción ácida y el metabolismo oxidativo de la
mucosa gástrica.
2005
Dres. Irma V. Machado, José Figuera, Leopoldo Deibis y Nicolás E Bianco.
Secreción De Interferón-γ Por Los Linfocitos T Periféricos De Los Portadores Crónicos Del
Virus De Hepatitis B.
1988
Dres. Moisés Guelrud, Domingo Jaén, Sonia Mendoza, Pedro Torres y José Plaz.
La Pancreatocolangiografía Endoscópica Retrógrada en el diagnóstico de la Colestasis
Neonatal.
2006
Dres. Gutiérrez Yraima, Márquez Rita, Peraza Simón, Becker Juan Carlos,
Romero Sandra, Calderón Mariali, Vivas Jorge, Castro Denny.
Análisis Inmunohistoquímico de P53, CERB-B2, EGFR y PCNA en Cáncer Gástrico.
1989
Dres. Leopoldo Deibis, Merly Márquez, Nicolás E. Bianco, Gloria E. Pérez
e Irma Machado Bártoli.
Ausencia de Infección por virus Delta en sujetos masculinos de alto riesgo infectados
por virus B y virus de inmunodeficiencia humana.
PREMIO JOEL VALENCIA PARPARCEN
1965
Dr. Enrique Benaím Pinto.
El condicionamiento, la angustia y la obesidad en el problema del Estreñimiento Crónico.
1966
Dr. Simón Beker.
El Síndrome de Hipertensión Portal producido por Fibrosis Bilharziana. Estudio comparativo con la Hipertensión debida a Cirrosis hepática.
1967
Dres. Alberto Benshimol y Fuad Lechín.
Efectos de Histalog y la Secretina en perros gastrectomizados, perros colecistectomizados y perros pancreatotectomizados.
1968
Dr. Vicente Lecuna Torres.
Flebografía de las venas suprahepáticas.
1969
Dres. José A. Ortega, Edgar Quiróz y Simón Felce.
Medidas comparativas de la secreción gástrica.
1970
Dr. Pedro J. Grases.
Correlación clínica quirúrgica y anatomopatológica en las enfermedades gastroduodenales.
1971
Dres. Yanes Lecuna Eduardo, Virgilio Casalta, Marcos Matos Villalobos
Consideraciones sobre los resultados de 500 exploraciones realizadas con el Esofagogastroscopio lo-presti.
1990
Dres. Moisés Guelrud, Alicia Rossiter, Víctor Mújica y Paúl Bouney.
Efecto del Péptido Intestinal Vasoactivo (VIP) sobre el Esfínter Esofágico Inferior (EEI) en
pacientes con Acalasia.
1991
Dres. Ramón E. Piñero Bolívar, José Ramón Poleo, María Urrestarazu y
Noris Serrano.
Recurrencia de la Ðlcera Duodenal después del tratamiento de Helicobacter pylori.
Estudio randomizado, doble ciego, controlado por placebo.
1992
Dres. Pedro Torres, Chislaine O. de Rodríguez, José Luis Toro, Ileana
González, Alonso Adrianza, Celia Payares y Hans Römer.
Esofagitis Cáustica Crónica en la edad pediátrica. Estudio Funcional
1992
MENCIŁN HONOR¸FICA: Dres. Guillermo Rossister, Bernardo Beker y
Moisés Guelrud.
Efecto de la Terbutalina en pacientes con Acalasia.
1993
Dres. Mistsuko Nishimura, Simonetta Angelosante y Vicente Lecuna.
Efecto Citoprotectivo de la Ranitidina y de las Sales de Bismuto sobre las Gastritis
producidas por Etanol.
1994
Dres. Ramón Piñero, María Pacheco, María Urrestazaru, Noris Serrano,
Renato Olavaria y José Ramón Poleo.
La Erradicación de Helicobacter pylori cicatriza la Ðlcera Duodenal estudio Aleatorio,
sencillo controlado con Omeprazol.
1995
Dres. Vetencourt Rafael, Martha Vetencourt y Jenny Armas.
Seguimiento longitudinal de 64 niños crónicamente infectados por virus B, tratados y
no tratados con interferón.
1972
Dres. Candia Emilio, Guillermo Seijas M., Alberto García Urosa, Francisco
J. Martínez M., Enrique Dejman y María de los ˘ngeles Gómez.
La Panendoscopia con el fibroscopio gastrointestinal Olympus G.I.F. Tipo D. Su importancia para el examen integral del tubo digestivo superior.
1996
Dres. Dennis Castro, Rita García, Simón Peraza, Olga Andrade, Gladys
López, Elsa Cano, Olga Silva y Walter Oliver.
Tratamiento Endoscópico del Cáncer precoz del Tracto Digestivo Superior.
1975
Dres. Alí Rivas, Salvador Mijares.
Hiper-infestación Strogyloidiásica.
1997
Dres. Moisés Guelrud e Idamis Herrera.
La electrocoagulación multipolar revierte el Esófago de Barreto a mucosa escamosa
normal.
1999
Dres. Gustavo Yasìn, Vladimir Mago, Idamis Herrera, Harold Essenfeld y
Moisés Guelrud.
Expresión de la proteína P58 en pacientes con Esófago de Barrett.
1976
Dres. Hans Römer M., Ervin Essenfeld Yahr, Camila Yamín y María de los
˘ngeles Gómez.
Hepatitis Viral en el niño.
1998
Dres. Moisés Guelrud e Idamis Herrera.
Prevalecía y características clínicas del Esófago de Barrett de segmento cortó.
2000
Dres. María Luisa Rodríguez Márquez, Mariela Mata y Rosa Carvajal.
Hepatopatía crónica. Dislipidemia y enfermedad cardiovascular.
1977
Dr. Antonio Rojas Bueno y José Gutiérrez P.
Efecto de Bloqueadores de los receptores H-2 de histamina en la secreción gástrica
de perros.
1998
Dres. Coord. Venezuela: Miguel Garassini S. Colombia: PE Archila, RC
Botero J, Holguin F Sierra, O Páez, LF García, C Gómez y E Rojas. Cuba: E Galbamn y
H Vega. República Dominicana: F Contreras, P Restituyo. Venezuela: M Alvarado, MC
Furno, ME Garassini CH y J Lara.
Hepatitis C: Perfil Clínico. Estudio multicèntrico internacional. Grupo AIGE para el
estudio de las Hepatitis Virales.
2001
Dres. Gloria Ramírez, Simón Peraza, Jorge Vivas, DK. Moscatello, Walter
Oliver, Dennys Castro y Lic. Yraima Gutiérrez.
Localización Inmunohistopatològica de un Mutante para el receptor del Factor de Crecimiento Epidérmico (egfrv Iii). En Cáncer Gástrico Precoz y Avanzado.
1978
Dres. Rafael Vetencourt Rojas, Régulo Monzón y Alfredo Suárez.
Experiencia en la Colangiografía Transparietohepática con la aguja de Chiba.
2002
Dres. Elizabeth Dini, Oswfrany Toro y Arelis Aguaje.
Sudan III y Esteatocrito en la Detección de Grasa Fecal Niños Desnutridos.
1981
Dres. Elsa Cano de Mora, Walter Oliver, Luis Hurtado, Antonio Ramírez, F.
Romero, Víctor López, et al.
Despistaje masivo del Cáncer Gástrico en el Estado Táchira.
2003
Dres. Gloria Ramírez, Simón Peraza, Yraima Gutiérrez, Rita Márquez, Roberto
Romero y Denny Castro.
Análisis Secuencial Inmunohistoquímico y Patológico de la Expresión del Protoncogen C-Erb
B-2 en Lesiones Gástricas Premalignas y Malignas en una zona de alto riesgo para Cáncer
Gástrico.
1982
Dres. Moisés Guelrud, Sonia Mendoza T., Ramón Piñero B., y Efraín Godoy.
Presiones del Esfínter de Oddi en Pacientes, con Litiasis de Colédoco y Pancreatitis
Aguda Recidivante.
1985
Dres. Miguel Aparcero, José Antonio González Solipa, Régulo Argotte,
1999
Bernardo Beker, Roberto León, José Plaz, Humberto Hinestroza, Grette Muller,
Irma Machado, Orlando Rojas, Marielena Ruiz, Harold Essenfeldt, María Correnti, María
Cavazza, Moisés Guelrud y Lilly Longart.
Tratamiento de la Hepatitis crónica secundaria a infección por virus de la Hepatitis C con
la combinación Interferon alfa 2b y Ribavirina. Experiencia preliminar en Venezuela.
2000
Gloria Ramírez, Simón Peraza, Yraima Gutiérrez, Jorge Rivas, DK Moscatello, Walter Oliver, Dennis Castro,
Localización inmunohistopatológica de un mutante para el receptor del factor de recimiento epidérmico (EGFRvIII) en Cáncer Gástrico precoz y avanzado.
2001
Dres. A. Isern, C. Fernández, M. Salamanca, K. Hernández, M. Bronsteins, C.
Gumina, J. Salazar, N. Kilzy, Suarez, M. Lares, C. Petrucci.
Ultrasonido transrectal en Neoplasia de Recto y Ano. 10 Años de experiencia en el Servicio de Gastroenterología del Hospital Oncológico Padre Machado. Caracas- Venezuela.
243
Volumen 62 NÀ 3 Julio-Septiembre 2008
2002
Dres. Machado Irma, Roberto León, Carlos Golindano, Lucy Dagher, Rafael Vetencourt, Miguel Garassini, José Poleo, Paolo Tassinari, Jonás S k o r n i c k i ,
Ramón Piñero, Maribel Lizarzábal, Cristóbal Betancourt y Berta Vargas.
Genotipos Y Cuantificación De Arn- Vhc En El Abordaje Clínico Y Terapéutico De La
Hepatitis Crónica Por Virus C En Venezuela.
2003
Dres. Medina A., Wix R., Sosa G., Barrios A., Ortega L. y Gutiérrez J.
Efecto del Celecoxib sobre la Colitis Experimental en ratas.
2004
Dres. Carolina Gil, Flor Parada y Claudio Morera.
Efecto Del Tegaserod Sobre El Ph Y Las Relajaciones Transitorias Del Esfínter Esofágico
Inferior En Pacientes Con Enfermedad De Reflujo Gastroesofágico.
2004
Dres. Vinicio León, Beksy Moreno, Melvis Arteaga, Diana Callejas, Francisca Monsalve, Haide Vidal, Viviana Velasco, Lisbeth Prieto y José Acosta.
MENCIŁN HONOR¸FICA.
Comportamiento del Oxido Nítrico Sérico en Pacientes con Hepatitis Viral Aguda A y
B y Crónica C: Oxido Nítrico como Mediador Inmunológico.
2005
Dres. Yraima Gutiérrez, Rita Márquez, Simón Peraza, Juan Carlos Becker,
Sandra Romero, Mariali Calderón, Jorge Vivas y Denny Castro.
Análisis Inmunohistoquimico de P53, CERB-B2 y EFGR y PCNA En Cáncer Gástrico.
2006
Dres. Fernández Saturnino, Lecuna Vicente y Ruiz María Elena.
Comparación En El Tracto Digestivo Superior Entre Los Hallazgos Endoscópicos Y La
Biopsia En Pacientes Con Síndrome De Inmunodeficiencia Adquirida (Sida) Con Más
De 200 Células Cd4 Y Menos De 200 Células Cd4.
2007
Dres. Landaeta N, Fernández Mestre M, Rodríguez M, Padrón D, Medina
M, Layrisse Z.
Polimorfismo Hla-Dq En Pacientes Pediátricos Con Enfermedad Celíaca.
PREMIO JOSÉ RAMŁN ZERPA MORALES
1985
Dres. Ermes Garnica y Evin Essenfeld-Yahr.
Mucosa gástrica en población Venezolana normal.
1987
Dres. Manuel Bronstein, Ermes Garnica, Rafael Palao, Raúl Monserat, Ana
María Isern, Delia Fuentes, María J. Sánchez, Carmen Fernández, Dasyl Martínez,
Suzana David, William Peraza, Cynthia Bosch, Román Bacalao e Isidoro Zaidman.
Prótesis Biliar Transendoscópica.
1988
Dres. Raúl Monserat, Manuel Bronstein, Ermes Garnica, William Peraza,
Delia Fuentes, Rafael Palao, Ana Isern, Maria José Sánchez, Carmen Fernández, Miroslava Grillo, Cinthya Bosch, Cono Gomina, Fernando Vargas e Isidoro Zaidman
Infiltración intratumoral con etanol en Carcinoma avanzado de Esófago.
1989
Dres. Ramón Zapata Sirvent, Alfieri Larocca, Santiago Piñate, Rafael Antequera, Ramón González, Pedro Del Medico, Maria M. Paris, Maria J. Castro, Vicente
Marzullo, Renato Olavaria y Edmundo Pifano.
Factores involucrados en la traslocación bacteriana en un modelo experimental de
obstrucción intestinal.
1990
Dres. Judith Salazar, Raúl Monserat, Manuel Bronstein, Delia Fuentes,
Carmen Fernández, Ana M. Isern, Yuraima J. Montilla, Belén Silvestri, Rafael Palao,
Ermes Garnica, María J. Sánchez, Marta Salamanca, Norman Bianco, María Virgala
e Isidoro Zaidman.
Inyección intratumoral de alcohol en Cáncer avanzado gatrointestinal.
1991
Dres. Zapata-Sirvent RL, Marzullo MV, Piñate S, Del Medico L, Urbina A,
Larocca A, Antequera R, Guzmán M y Pifano E.
Traslocación bacteriana en un modelo de obstrucción intestinal. II Estudio bacteriológico y papel de la inmunidad celular.
1992
Dres. Evila Dávila, Ghisleine O de Rodríguez, Alonso Adrianza, Yoly
Pereira, José Toro, Ileana González y Hans Römer.
Utilidad del Biofeedback en niños con Encopresis. Comunicación Preliminar.
1993
Dres. Raúl Monserat, Delia Fuentes, Manuel Bronstein, Ana M. Isern, Hugo
Gori, Judith Salazar, Cono Gomina e Isidoro Zaidman.
Dilatación Endoscópica de Estenosis Benigna de Colon.
1994
Dres. Irma V. Machado, Leopoldo Deibis, Eliana Risquez, Paolo Tassinari,
Mercedes E. Zabaleta, Felix I. Toro, Miren L. Baroja, José Corado, María E. Ruiz, Lily
Longart, Carmen Colmenares, Blanca Isaac, Beatriz Echeverría y Nicolás E. Bianco.
244
Volumen 62 NÀ 3 Julio-Septiembre 2008
Abordaje Inmunoclínico, Molecular e Inmunopatólogico de la Hepatitis Crónica Viral.
Consideraciones Terapéuticas.
PREMIO TRABAJO PEDI˘TRICO
1995
Dres. Magali Rodríguez, Claudio Morera, Yosabel Arias, José O. Prados y
Domingo Jaen.
Evolución de la Esofagitis Cáustica en niños.
1999
Dres. Lisett Rondón, Keira León, Héctor Azcárate, Rosalba Caruso, Elena
Pestana, Reinaldo Pierre y Domingo Jaén.
Unidad de Gastroenterología Pediátrica, Servicio de Gastroenterología „Dr. Simón
Beker‰, Hospital General del Oeste.
Ligadura Endoscópica de Varices Esofágicas en niños.
2000
Dra. María Elena Ruiz.
Adenoma de colon. Secuencia Adenoma-carcinoma.
1999
Dres. Ramón Piñero, Alexandra Plasencio, María ˘vila, María Urrestaraza,
Noris Serrano, María Correnti y María Cavaza.
Instituto de Biomedicina MSAS-UCV, Instituto de Oncología y Hepatología MSAS-UCV.
Helicobacter pylori en niños de El Clavo, una población rural Venezolana.
2002
2001
Dres. Elizabeth Dini, Oswfrany Toro, Arelis Aguaje.
Centro de Atención Nutricional Infantil de Antímano, CANIA.
Sudan y Esteatocrito en la detección de la grasa fecal en niños desnutridos.
2004
Dr. Zoltan Berger (Chile).
Pancreatitis Crónica.
1995
MENCIŁN HONOR¸FICA: Dres. Hans Römer, Carmen E. López, Isaac
Hassan, María Urrestarazu, Maritza Guerra, Juana Cortez, Ileana González, Gloria
González, Alba Calderón, Isalva Isava, Betina Luzardo y Thaís Cani.
Alimentación del niño con diarrea aguda. Estudio comparativo entre formulas de productos autóctonos y soya.
1995
MENCIŁN HONOR¸FICA: Dres. MIguel E.Garassini Ch., Yuberky Pulgar
F., Mercedes C. Alvarado M. y Miguel A. Garassini S.
Hepatitis por virus C. Factores de riesgo.
1996
Dres. Cruz Castro de Kolster, Carlos Callegari, Damaso Infante, Ramón
Tarma C., Neus Potav V., Vicente Martínez I. y Jesús Broto M.
Aceleración del crecimiento y normalización del estado de resistencia a la hormona del
crecimiento post transplante hepático en niños.
1997
Dres. Pandolfo Rafaele, Ydaly Bonilla, Ramón Piñero, Antonio Sánchez,
Mauro Carreta, Luis Báez y Jorge Landaeta.
Estado actual del tratamiento quirúrgico de la Hipertensión Portal en el sangrado por
Varices Esofágicas. Experiencia en el Hospital Vargas de Caracas desde enero de
1996 hasta mayo de 1997.
1998
Dres. Claudia Giannone, María de los ˘ngeles Bethencourt, Vicente Mejías, Alfonso Araujo, Carlos Toro, Miriam Lea, Carmen Gómez, Jacobo Dib H., Alvaro
Carvajal, Ingrid Trotta y Karen Velásquez Lea.
Alteraciones hepáticas en niños con dengue en el Hospital „Dr. Jesús Yerena de
Lídice‰.
1999
Dres. Ivette Gómez, Vladimir Mago, Moisés Guelrud, María Auxiliadora
Hinojosa, Nelson Reyes y María Gloria Domínguez-Bello.
Alta resistencia in vitro de cepas de Helicobacter pylori a los antibióticos usualmente
empleados para su erradicación.
2000
Dres. Torres María, Dalila Rodríguez, Emilio Martínez, Johnny Castillo, Sandra Salazar, Emerson Useche, Segundo Guzmán, Yamileth Méndez y Alfredo Suárez.
Pancreatitis Post Colangiopancreatografía Retrógrada Endoscópica: Un Modelo para
la liberación de Citoquinas en respuesta inflamatoria de fase aguda.
2001
Dres. Silva Elsy Beatriz, Emerson Useche, Alfredo Suárez, Sandra Salazar,
José Bohórquez, Segundo Guzmán, Joel Bellester, ˘lvaro Ramírez, Yonni Castillo y
Lisbeth Reales.
Utilidad del gradiente albúmina (gasa) para el diagnóstico de Ascítis secundaria a
Hipertensión Portal.
2002
Dres. Zuramay Carmen, Rosela Páez, Ligia Ortega, Alfonso Tovar, Iliana
González, Maricarmen González, Judith Lozano y Marlene Andrade.
Utilidad de la Cromoendoscopia en la Evaluación de la Esofagitis por Reflujo.
2003
Dres. Rojas Beatriz, Landaeta Jorge, Rodríguez María, Rivas Vetencourt Pedro.
Evaluación del sangramiento gastrointestinal de origen desconocido con Cápsula Endoscópica (m2a).
2004
Dres. Baptista A, Bronstein M, Bonilla Y, Veliz Y y Leamus A.
Stents Metálicos Autoexpansibles De Vías Digestivas: Experiencia, Complicaciones Y
Manejo Endoscópico.
2005
Dres. Rodríguez Ritelix, Rangel Rosa, Ruiz María Elena, Lizarzábal Maribel, Molero Fernando.
Tumores de Intestino Delgado: Diferentes Formas de Presentación de una Misma Entidad.
2006
Dres. Sosa Valencia Leonardo, Bethelmy Alejandro, Wever Wallia, Galvis
Elymir y Delgado Francis.
Nuevos Patrones Sonográficos De Interpretación De Pancreatitis Crónica Por Ecoendoscopia Pancreática.
2007
Dres. Gutiérrez Suleida, Lizarzábal Maribel, Rangel Rosa, Romero Gisela, Fernández José, Serrano Ana, Latuff Zully, Añez Marianela, García Irene, Sihues Edgar.
Proteína C Reactiva como Marcador de Severidad en Pacientes con Pancreatitis Aguda.
2003
Dres. Olza María Teresa, Caruso Rosalía, Arrieche María Teresa, Hernández Daniela, Pestana Elena, Morera Claudio, Jaén Domingo.
Dispepsia en escolares y adolescentes: œEs funcional?.
2003
MENCIŁN HONOR¸FICA: Dres. Méndez M., Lippolis J., Valero R., Vargas
A., Campos L., Gutiérrez J.
Efectos de la adicción de goma arábica en las soluciones de rehidratación oral en ratas
sometidas a diarrea.
CONFERENCIA MAGISTRAL
„Dr. RICARDO BAQUERO GONZ˘LEZ‰
1983
Dr. Joel Valencia Parparcén.
Hernia hiatal, Esofagitis. Intervenciones múltiples en enfermedades coincidentes.
1984
Dr. Atila Csendes.
Tratamiento quirúrgico de la Esofagitis.
1985
Dr. Rafael Vetencourt Rojas.
Hepatitis en Venezuela.
1986
Dr. Simón Beber.
Complicaciones de la Hipertensión Portal. Evaluación de los métodos terapéuticos.
1986
Dr. Pedro J. Orases.
El hepatocito.
1988
Dr. Alberto Ferrer.
Evolución en el tratamiento de la Hipertensión portal. Experiencia en el Hospital Universitario de Caracas.
1989
Dr. Fernando R. Coronil.
Estado actual del tratamiento del tratamiento del Ulcus Péptico por la Vaguectomía.
1990
Dr. Alfredo Castillo Valery.
Bases éticas de la práctica médica.
1991
Dr. Dilmo Hinostroza.
Transplante hepático en Venezuela.
1992
Dr. Carlos Ruiz Diez.
Tratamiento quirúrgico de la Metástasis Hepática.
1993
Dr. Oswaldo Obregón.
Oxido Nítrico en Gastroenterología.
1994
Dr. Gustavo Rojas Martínez.
Progresos en el conocimiento de la Biología Tumoral.
1995
Dr. Armando Márquez Reverón.
Cáncer Gástrico.
1997
Dr. Guillermo Mújica.
Ciencia, Arte y Tecnología en la época del Libertador.
1998
Dr. Roberto Rondón Morales.
Nuevos Sistemas de salud en Venezuela.
1999
Dr. Fernando Rodríguez Montalvo.
Cirugía Hepática.
2001
Dr. Alexis Bello.
El proyecto de Genoma Humano.
Dr. Armando Vegas.
2003
Dr. Pedro Rivas.
Transplante Hepático en Venezuela. Sangre, Sudor Y Éxito.
2005
Dr. Pablo Briceño.
Evolución de la Laparoscopia
2006
Dr. Fernando Rodríguez Montalvo
Traumatismo de Páncreas
2007
Dr. Mauro Carreta.
Trasplante Hepatico en Niños
CONFERENCIA MAGISTRAL
„Dr. JOEL VALENCIA PARPARCEN‰
1987
Dr. Marcos Matos Villalobos.
Significado de la Polipectomía.
1987
MENCIŁN HONOR¸FICA: Dra. Aleida Romero B, Lic. Natacha Fuentes,
Lic. Krishna Shrestha.
Concentraciones de mercurio y sintomatología gastrointestinal en pacientes mineros
del Estado Bolívar.
1988
Dr. Isidoro Zaidman.
Pólipos y Cáncer de colon, el panorama cambiante de una patología.
1989
Miguel Garassini Serra.
Ultrasonografía en Gastroenterología.
1990
Dra. Marta Rodríguez.
Atención Primaria en Salud. Rol del Especialista en Gastroenterología.
1991
Dra. Irma Machado Bártoli.
Inmunología del virus de la Hepatitis B.
1992
Dr. Vicente Lecuna Torres.
Pasado, Presente y Futuro de la Gastroenterología en Venezuela.
1993
Dr. Manuel Brontein.
Endoscopia Terapéutica.
1994
Dr. Moisés Guelrud.
Disfunción del Esfínter de Oddi œMito o realidad?.
1995
Dr. José Ramón Poleo
El proceso diagnostico en Gastroenterología.
1996
Dr. Hans Rómer
Inversión inteligente para óptimos resultados.
1997
Dr. Walter Oliver
Cáncer Gástrico.
1998
Dra. Pola Schwarz.
Ultrasonido hacia el año 2000.
1999
Dr. Raúl Monserat.
Terapéutica Endoscópica Biliopancreática en el 2000.
245
Volumen 62 NÀ 3 Julio-Septiembre 2008
2000
Dr. Pedro Torres.
Hipertensión Portal e la infancia.
2001
Dra. Ana María Isern.
El Ultrasonido más allá de la imagen.
2002
Dra. Sonia Mendoza.
El Reto De Formar Gastroenterólogos En La Venezuela De Hoy.
Volumen 62 NÀ 3 Julio-Septiembre 2008
TRABAJOS PRESENTADOS EN EL XXIX CONGRESO
VENEZOLANO DE GASTROENTEROLOGÍA
2003
Dr. Ramón Piñero.
Reminiscencias Y Helicobacter Pylori.
PRESENTACIÓN ORAL
2004
Dr. Juan Carlos González.
œFuncional Qué?
2005
Dra. Maribel Lizarzábal.
Resistencia hepática y Aumento del flujo sanguíneo: Pilares de la hipertensión portal.
2006
Dr. Dennos Castro
2007
Dr. Leopoldo Pçerez Machado
Perspectivas en Gastroenterología
1.- CARACTERIZACIŁN EPIDEMIOLŁGICA DE LOS PACIENTES INFECTADOS POR VIRUS DE HEPATITIS C EN EL
ESTADO ARAGUA, 2002-2007. COMITÉ DE HEPATITIS DEL
ESTADO ARAGUA
Dres. De Olival De Andrade Carmen, Castillo Castillo Sleygh, Rosa María
Saporitti, Zabaleta Pablo, Villalobos Iris.
CONFERENCIA MAGISTRAL
„Dr. SIMŁN BEKER‰
1998
Dr. Rafael Vetencourt.
Historia de la Hepatología en Venezuela.
2000
Dr. Juan Rodes.
Bases Fisiológicas para el tratamiento racional de la Peritonitis Bacteriana Espontánea
en la Cirrosis Hepática.
2002.
Dr.Eugene Schiff.
Nuevas Terapias en el tratamiento de la Hepatitis B.
2004
Prof. Edna Strauss (Brasil)
Tratamiento Farmacológico de la hipertensión portal.
2006
Dr. Miguel Garassini Serra
2008
Dr. Leonardo Pinchuk (Argentina)
Tumores Benignos Hepáticos
CONFERENCIA MAGISTRAL
„Dr. HANS RÖMER‰
1999
Dra. Ileana Pérez Shell.
Utilidad de la vacuna de Rotavirus.
2001
Dr. Domingo Jaen.
Síndrome del Intestino corto.
2003
Prof. Eva Pérez de Suárez.
Etamoeba Histolytica y Amibiasis. Una realidad que nos obliga a rectificar.
2005
Dr. José Manuel Piña.
Enfermedad Celíaca
RESUMEN
Venezuela presenta un subregistro de infección por VHC. Hay una prevalencia de 1,2%, demostrada en estudios aislados, 2,5% en una serie realizada
en población pediátrica y 1,92% en trabajadores de salud. Se desconoce la
prevalencia y características epidemiológicas de VHC en el estado Aragua.
Se presenta la experiencia de 5 años del Comité de Hepatitis del Estado
Aragua (CHA). Objetivos: Caracterizar epidemiológicamente la población
infectada por VHC en el Estado Aragua, tomando en cuenta género, edad,
estado civil, actividad laboral, antecedente de exposición ocupacional,
cirugías previas, transfusiones sanguíneas, hemoderivados; procedencia,
genotipo predominante, coinfección por VHB, VIH, VEB, Parvovirus B-19.
Materiales Y Métodos: Encuesta epidemiológica a 101 pacientes con diagnóstico serológico de VHC; rango de edad, 18 - 80 años. Resultados: 60% género
masculino, edad promedio 43 años ambos géneros (31,3%), 67,7% casados, provenientes en mayor porcentaje del Municipio Girardot (27,4%). En
su mayoría sin profesión definida (80,2%), predominando comerciantes y
obreros. De los trabajadores del sector salud (8%), 42% con antecedente de
exposición ocupacional. 81,1% asintomáticos en el momento del diagnóstico y 31,8% presentó síntomas inespecíficos. 60,2% refirió cirugías previas;
29,8% transfusiones sanguíneas y, en este grupo, 49% las recibió antes
de 1992. Genotipo 1 fue predominante (33,3%); sólo 8% de la población
presentó coinfección por VHB, VIH, VEB o Parvovirus B-19. Conclusiones:
Predominó el género masculino, edad promedio 43 años, casados, no profesionales, 60,2% refirió cirugías previas y, en menor porcentaje (29,8%),
transfusiones sanguíneas; predominó genotipo 1 y, en su mayoría fueron
asintomáticos.
Palabras Clave: Vhc, Epidemiologia, Aragua.
2.- PREVALENCIA DE INFECCION OCULTA POR VHB EN
PACIENTES CON INSUFICIENCIA RENAL CRONICA EN
HEMODIALISIS CON ANTICUERPO CONTRA ANTIGENO
DEL CORE EXCLUSIVO
Dres. Delgado Acelas Sergio Alberto, Triana Angela Rosa.
RESUMEN
La infección oculta por virus de hepatitis B es una condición que ha
ganado interés en el contexto de pacientes inmunosuprimidos y con
carcinoma hepatocelular. Aunque su potencial patológico, no ha sido
completamente dilucidado, se considera como factor asociado de falla
terapéutica en pacientes coinfectados, o rechazo tardío en paciente con
trasplantes de órgano solido. Su prevalencia se asocia a poblaciones de
246
alto riesgo como pacientes con insuficiencia renal crónica, usuarios de
drogas endovenosas, o de hemoderivados. Su diagnostico se establece
en pacientes sin antígeno de superficie para hepatitis b, ausencia de
actividad necroinflamatoria, con o sin anticuerpos contra partícula core
de vhb y con población viral presente. Objetivos. Establecer la prevalencia
de infección oculta por virus de hepatitis b en paciente con insuficiencia
renal crónica en hemodiálisis con anticuerpo contra partícula core como
marcador exclusivo de infección por vhb. Determinar la prevalencia de
confección de virus de hepatitis c e infección oculta por virus de hepatitis
b. Materiales y métodos. La población a estudio pacientes incluidos en terapia de remplazo renal por tiempo superior a 6 meses, mayores de edad
excluyendo pacientes con antígeno de superficie positivo para hepatitis
b, se revisa el historial de serovigilancia, para identificar pacientes con
presencia de anticuerpo contra partícula core como único marcador de
infección y pacientes con hepatitis c, se considera límite de 20 u / lt
como marcador biológico de actividad necroinflamatoria hepática, teniendo en cuenta su condición de hemodiálisis crónica. A los pacientes
identificados se practica una prueba cobas ampliprep -cobas taqman hbv
de amplificación de acidos nucleicos in vitro para cuantificación de ADN
viral en plasma humano , que utiliza el instrumento cobas ampliprep
para el procesamiento automatizado de la muestra y el analizador cobas
taqman 48 para la detección y la amplificación del material genómico.
Resultados: dentro de 90 pacientes incluidos, se encuentran 13 pacientes
con anticuerpo contra partícula core del virus de hepatitis b de forma
exclusiva y un paciente con infección por virus de hepatitis c, el 80 % de
la población es mayor a 65 años y el 33 % ha requerido soporte tranfusional, a pesar que la cobertura de la vacunación contra vhb es superior
al 90 % los niveles de anticuerpos protectores se encuentra en el 54 %
de la población estudiada. A los pacientes mencionados se les realiza
amplificación de dna viral por pcr sin identificar partículas virales con
un corte de 50 ui/ml. Discusión y conclusiones: se plantea la necesidad de
implementar la cuantificación de genoma viral como prueba de tamizaje
en pacientes que van a ser trasplantados con órganos sólidos, en aras
de identificar pacientes con infección oculta por vhb. Aunque no se identificaron casos en esta población, se genera una inquietud para ampliar
conocimientos frente a diagnostico y patogenia de esta entidad.
3.- INMUNOEXPRESIŁN DE p53, Cerb B2, EGRF y PCNA EN
PŁLIPOS HIPERPL˘SICOS Y ADENOMAS COLORECTALES
Dra. Fuenmayor Moreno Lisbeth Coromoto.
RESUMEN
Durante los últimos años han sido descritas diversas anormalidades genéticas asociadas al desarrollo de carcinomas colorectales, tales como mutaciones en el proto-oncogen K-ras y en los genes p53, DCC, y APC. En
nuestro medio, zona de alto riesgo para cáncer gástrico, se conoce poco
sobre el comportamiento biológico de las lesiones colónicas premalignas. El objetivo de esta investigación fue establecer restrospectivamente,
mediante técnica de inmunohistoquímica, la prevalencia de la expresión
de marcadores, específicamente p53, Cerb B2, PCNA y EGFR en pólipos
colorectales, resecados durante procedimientos endoscópicos llevados a
cabo en pacientes adultos sintomáticos. Casos: Fueron procesados un total
247
Volumen 62 NÀ 3 Julio-Septiembre 2008
de 50 pólipos colorectales, incluidos 37 adenomas, 8 pólipos hiperplasicos, 3 pólipos inflamatorios juveniles y 2 adenomas serrados. Resultados:
La inmunotinción resultó positiva a dos de los marcadores inmunohistoquímicos utilizados, p53 y PCNA en 19 casos, (36%: 16 casos PCNA
+ y 8% 4 casos p53+). No se encontró relación entre positividad al
marcador y diagnóstico histológico (p=0.30 y p=0.13 respectivamente).
De igual modo, la expresión inmunohistoquimica de los marcadores positivos no estuvo asociada al índice de mitosis. Finalmente, la expresión
de p53 no incrementó el riesgo de presentar displasia (OR=1.06, IC
95% 0.08-29.67). La positividad del PCNA determinó un aumento del
riesgo de presentar alguna de las displasias con OR=8.18 IC 95% 1.18189.4, p=0.03. Encontrándose que no existe relación entre la expresión
positiva y el grado de displasia (OR=3.48 IC 95% 0.71-17.7, p=0.07
por Mantel-Haenzel). Conclusión: Considerando los resultados obtenidos
podría plantearse que la determinación de la expresión de PCNA podría ser utilizada en la identificación de adenomas colorectales con alto
riesgo de transformación maligna. No se evidenció resultado positivo
para cerb-2 y egfr. Probablemente la negatividad de la expresión de
marcadores como el C-erb B2 y de EGFR encontrada en esta serie de
pólipos colorectales obedezca a su comportamiento molecular, que ha
sido descrito por otros autores. La realización de futuras investigaciones
sobre lesiones pre-malignas y carcinomas del colon-recto con la inclusión
de un mayor número de casos en donde se plantee la determinación de
estos y otros marcadores, así como análisis de ADN, son necesarias para
un mejor análisis sobre la carcinogénesis colónica en nuestra región.
Palabras Claves: Adenomas Hiperplásicos, pólipos colorectales, p53 cerb
b2 egfr pcna.
4.- INSUFICIENCIA RENAL CRŁNICA TERMINAL Y HEMODIALISIS. ALTERACIONES ENDOSCŁPICAS E HISTOLŁGICAS DEL TRACTO GASTROINTESTINAL
RESUMEN
Con el objetivo de establecer la relación existente entre los niveles de
interleuquina 6 y 10 como factores pronósticos en la evolución clínica de
los pacientes con pancreatitis aguda, del Hospital Central Universitario
„Antonio M. Pineda‰, durante el lapso julio-diciembre 2007, se realizó
un estudio descriptivo transversal. Se midió en sangre, los niveles de
interleuquina 6 y 10 a 45 pacientes dentro de las primeras 48 horas
de evolución del dolor abdominal. Las muestras tomadas fueron congeladas y posteriormente procesadas usando una prueba experimental de
inmunoensayo (Pierce biotechnology Inc.) Resultados: de los 45 pacientes
incluidos en este estudio 27 eran del sexo femenino y 18 masculinos,
en cuanto a la edad el mayor porcentaje de los pacientes tenían entre
41 y 49 años (28,9%). Del total de la muestra 11 pacientes (24,5%)
desarrollaron pancreatitis severa y 34 leve (75.5%), en cuanto a los
valores de IL 6 el 78% de los pacientes presentaron valores normales
y solo 22% valores elevados, al contrario de los resultados obtenidos
con la IL 10 en donde 22,8% estaba normal y en el 78,2% elevada. Al
relacionar los niveles de IL 6/ IL 10 se encontró que los pacientes con
valores elevados de ambas interleuquinas eran solo el 2,2%, los que
tenían IL 6 elevada e IL 10 normal 22,2%, el mayor porcentaje en esta
relación se observó en el grupo IL6 normal IL 10 elevada con un 68,9%
y un último grupo en donde la IL 6 y 10 tenían valores normales (6,7%)
con una p: 0,00000009, siendo estadísticamente significativo. Conclusión:
la determinación de la IL 6 y 10 antes de las 48 horas de evolución de
la enfermedad nos indica la evolución hacia la severidad o no de los
pacientes con pancreatitis aguda.
6.- ADENOCARCINOMA G˘STRICO Y GASTRITIS QU¸STICA PROFUNDA EN UNA PACIENTE CON HISTORIA DE
GASTRITIS CRŁNICA Y USO CONTINUADO DE AINES.
Dres. Velázquez Frías Lilibeth F, Tong NG Yeuk F, Fernández Saturnino.
Dres. Ramírez Ana K, Guggisberg Wilhelm, Ruiz María E, Madrid Ylbia,
El Sarrouh María M, Martínez Yolette.
RESUMEN
RESUMEN
Objetivos: Determinar la frecuencia de alteraciones endoscópicas e histológicas del tracto digestivo en pacientes con IRC-T en hemodiálisis.
Determinar la relación entre la presencia de síntomas y los hallazgos
endoscópicos. Métodos: Estudiamos 55 pacientes con IRC-T en hemodiálisis en protocolo pretrasplante renal y 55 pacientes de la consulta de
gastroenterología. Se realizó EDS y colonoscopia, con toma de biopsia
independientemente de la presencia o no de lesiones. Se utilizó el X2
para las variables cualitativas con un valor de p<0.05, se realizó el
cálculo del 95% intervalo de confianza. Resultados: De los 110 pacientes
70% presentó alteraciones en la EDS, de éstos 44.5% eran pacientes
con IRC-T y 25.5% eran controles. La diferencia fue estadísticamente significativa (p<0.0001). El hallazgo histológico más frecuente fue gastritis
crónica activa. Predominaron los cambios inflamatorios de la mucosa
sobre la enfermedad ulcerosa. No hubo diferencia significativa en la EDI.
Los pólipos de colon y adenomas tubulares fueron más frecuentes en los
pacientes con IRC-T. Conclusiones: Las lesiones gastrointestinales son más
frecuentes en pacientes con IRC-T. Es necesaria la realización de estudios
endoscópicos pre-transplante renal.
Palabras clave: Insuficiencia renal crónica terminal (IRC-T), Endoscopia digestiva superior (EDS), alteraciones endoscópicas, hallazgos histológicos.
5.- RELACIŁN ENTRE LA INTERLEUQUINA 6 Y 10 COMO
FACTORES PRONŁSTICOS EN LA EVOLUCIŁN CL¸NICA
DE LOS PACIENTES CON PANCREATITIS AGUDA. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO DR. ANTONIO MARIA
PINEDA. BARQUISIMETO-LARA.
Dres. Villegas García Venus Carol, Torres Quevedo María Concepción,
Suarez Isea Alfredo, Díaz Baquero Aurora Amina, Armanie Cabral Emma
A, Ramírez Eddy Virginia, Zambrano Amado, Useche Emerson.
248
Se presenta el caso de una paciente de 70 años con gastritis crónica
activa (GCA), uso crónico de AINES y estenosis pilórica. Es sometida
a una gastrectomía simple subtotal, encontrándose Adenocarcinoma
bien diferenciado, estenosante, de antro y píloro, con infiltración hasta
el tejido adiposo perigástrico y del borde de resección distal; gastritis
quística profunda (GCP) en antro y píloro con displasia, entremezclada
con el tumor, y GCA multifocal. Existen cuatro casos publicados donde
se describe la coexistencia de GQP con adenocarcinoma gástrico (Solo
dos en asociación directa7,8). Este es el único en el cual se describe la
coexistencia de estas dos entidades en asociación con uso crónico de AINES. Esto refuerza la consideración de la GQP como una lesión premaligna4,5, que no necesariamente está relacionada con un antecedente
quirúrgico2,3, siendo posible la intervención de otros agentes lesivos a
la mucosa gástrica (Ej. AINES) para producirla.
7.- LONGITUD ESOF˘GICA: ESTUDIO PROPECTIVO EN
PACIENTES ADULTOS CON ENFERMEDAD POR REFLUJO
GASTROESOF˘GICO.
Dres. Louis Pérez Cesar Edesio, Ortiz Andrés, Suarez Dorys, Dib Jacobo.
RESUMEN
Objetivos: Correlacionar la longitud esofágica y de de sus esfínteres, en
pacientes adultos con enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE)
con síntomas típicos y atípicos. Métodos: Se realizó estudio prospectivo,
de corte transversal. Se incluyeron un total de 80 pacientes con diagnóstico clínico, endoscópico y/o pHmétrico de enfermedad por reflujo
gastroesofágico referidos al Laboratorio de Motilidad Digestiva del Centro Médico Docente la Trinidad en 2006-7. Se seleccionaron dos grupos:
Volumen 62 NÀ 3 Julio-Septiembre 2008
El „A‰ de pacientes con ERGE y síntomas típicos y el „B‰ con ERGE y
síntomas atípicos. Se les realizó manometría esofágica, determinándose:
longitud total y cuerpo esofágico; longitud y presión de los esfínteres
esofágicos y presencia de hernia hiatal. Resultados: Del total de pacientes
(n=80) que se incluyeron, 58 (72,5%) en el grupo A y 22 (27,5%) en
el grupo B. Se encontró un EES de menor longitud en los pacientes del
grupo B comparado con el del grupo A con una longitud promedio de
1,91 cm vs 2,71 cm (p= 0,0003) No se encontraron diferencias significativas en cuanto a la longitud del EEI, longitud del cuerpo esofágico. En
cuanto a la longitud total esofagica, se encontró que era más corta en
el grupo B que en el A, (25,32 cm. vs. 27,34 cms. p= 0,01). La presión
del EEI del grupo B fue menor que la presión del mismo en el grupo A.
Conclusión: La longitud del esófago total, del EES es menor en pacientes
con ERGE y síntomas atípicos que en pacientes con síntomas típicos. Los
pacientes con síntomas atípicos presentan una presión disminuida del EEI
y una mayor frecuencia de hernia hiatal con respecto a los pacientes con
ERGE y síntomas típicos.
del procedimiento y posteriormente al mes y los 6 meses, se calculó el
porcentaje de mejoría con respecto al inicial. Resultados: La media de
edad fue de 8,3 años. No hubo predominio de género. El 100% presentó disfagia y regurgitaciones y 87,5% desnutrición y tos crónica. Los
procedimientos se llevaron a cabo sin complicaciones. 1 paciente (12,5)
requirió una segunda sesión de dilatación por persistir con clínica. La
evolución fue satisfactoria, con reducción notable de los síntomas al mes
(87,5%) y a 6 meses (100%). Conclusiones: consideramos que la dilatación
neumática es una terapia costo-efectiva, con buena respuesta a corto y
mediano plazo, baja morbilidad y continúa siendo la terapia de primera
elección en el tratamiento de los pacientes pediátricos con acalasia.
Palabras Clave: Acalasia, Dilatación Neumática, Trastorno Motor esofágico.
10.- ENDOMICROSCOPIA CONFOCAL: IM˘GENES DE
DISPLASIA EN BARRET Y COLITIS ULCERATIVA
Dr. Baptista M Alberto J.
8.- ENDOSCOPIA DE ALTA RESOLUCIŁN CON MAGNIFICACIŁN Y FICE, COMO MÉTODO DIAGNOSTICO
DE LA ENFERMEDAD DE REFLUJO EROSIVA. COMPARACIŁN CON LA ENDOSCOPIA DE ALTA RESOLUCIŁN.
Dres. González Duran Juan Carlos, Martínez Yolette, Ruiz María Elena.
RESUMEN
La Enfermedad de Reflujo Gastroesofágico (ERGE) es una enfermedad
crónica del esófago, en donde el diagnostico clínico está basado en sus
síntomas, pero la Endoscopia determina dos entidades clínicas. El 50%
de los pacientes con ERGE tienen ERGE y Esofagitis (ERGEE). El Objetivo
de este trabajo es demostrar que la Endoscopia de Alta resolución con
Magnificación y FICE tienen un mayor porcentaje diagnostico de ERGEE
cuando se compara con la Endoscopia de Alta Resolución. Materiales y
Métodos: Se realizo Endoscopia de Alta Resolución y Endoscopia de Alta
Resolución con Magnificación y FICE a 50 pacientes con el Diagnostico
Clínico de ERGE, se comparo con grupo control de 50 pacientes. Resultados: La Endoscopia de Alta Resolución dio un 70% de diagnostico de
ERGEE y la Endoscopia de Alta Resolución con Magnificación y FICE dio
un 98% de diagnostico de ERGEE, p=0.0002, estadísticamente significativa. No hay diferencia estadística en el grupo control. Conclusión: La
Endoscopia de Alta Resolución con Magnificación y FICE, es el método
Endoscópico de Elección, para evaluar la existencia de ERGEE, en los
pacientes con diagnostico clínico de ERGE.
9.- ACALASIA Y DILATACION CON BALON NEUMATICO.
EXPERIENCIA EN PACIENTES PEDIATRICOS
RESUMEN
Introducción La Endomicroscopia láser confocal es una técnica de evaluación endoscópica de arquitectura celular y microvascular de superficie
mucosa. Se ha demostrado alta correlación anatomopatològica confocal
para displasia en condiciones premalignas de esófago y colon. Objetivos:
Se presenta 4 de 100 estudios confocales positivos para displasia en
pacientes con esófago de Barret y recto-colitis ulcerativa. Materiales y métodos: Tres pacientes con esófago de Barret y un paciente con recto-colitis
ulcerativa fueron evaluados. Se realizo barrido confocal de toda la circunferencia Barret y de zonas elevadas nodulares en colon derecho del
paciente con RCU. Se tomaron biopsias dirigidas en las zonas donde se
observo presencia de células oscuras poligonales, fácilmente diferenciables del resto del tejido Se confirmó diagnostico anatomopatológico. Resultados: En los casos Barret se realizó resección mucosal endoscópica. El
paciente con RCU fue referido para colectomía total. El informe definitivo
de patología reportó displasia de alto grado. Aunque no existen criterios
en Endomicroscopia confocal para distinguir displasia de alto y bajo
grado la presencia de células oscuras poligonales tiene alta correlación
con displasia. Estos resultados en número muy limitado de pacientes coincide con resultados reportados en la literatura (92,9 % especificidad
y 98,4% sensibilidad). Se requiere estudios comparativos entre confocal,
magnificación con alta resolución, cromoendoscopia y cromoendoscopia
electrónica. La Endomicroscopia confocal pareciera ofrecer ventajas pues
es un dispositivo diseñado no para predecir histología si no para registrar
imágenes histológicas. Aunque es una técnica de reciente aparición su
impacto clínico luce alentador.
Dres. Iacobacci Juan, López Karolina, Navarro Dianora, Nucette
Ana, Colina Nina, Martínez Marbelia, Debrot Laura.
11.- HEMORRAGIA DE ORIGEN OSCURO: ENTEROSCOPIA DOBLE BALON SERVICIO DE GASTROENTEROLOGIA
HOSPITAL UNIVERSITARIO DE MARACAIBO VENEZUELA
RESUMEN
Dres. Domínguez Villalobos Edeanny María, Añez Marianela, Rangel
Rosa, Fonseca Rodrigo, Lizarzábal De Belloso Maribel.
La acalasia es un trastorno motor primario esofágico, caracterizado por
aperistalsis y falla en la relajación del esfínter esofágico inferior (EEI)
en respuesta a la deglución. El tratamiento está dirigido a conseguir la
disrupción de las fibras circulares del EEI bien por dilatación neumática
o miotomía. El objetivo del estudio fue reportar la experiencia con dilatación neumática para el tratamiento de la acalasia en niños en la
Unidad de Gastroenterología y Nutrición Pediátrica del Hospital Miguel
Pérez Carreño (Caracas, Venezuela), en el período comprendido de enero 2000 a diciembre 2007. Pacientes y Método: Se estudiaron de forma
prospectiva 8 pacientes con diagnóstico radiológico, manométrico y endoscópico de acalasia, quienes fueron sometidos a dilatación neumática
y posteriormente se les realizó seguimiento clínico y manométrico para
objetivar su respuesta al tratamiento. Se calculó un score de severidad
para los síntomas digestivos, según lo propuesto por Kim, et al. antes
RESUMEN
El sangrado de origen oscuro representa el 5% de los pacientes con
sangrado Gastrointestinal. La Enteroscopia Doble Balón su principal indicación es la evaluación del sangrado de origen oscuro. Presentamos
nuestra experiencia en el diagnostico y tratamiento de esta entidad utilizando la técnica del EDB. Materiales y Métodos: Es un estudio retrospectivo,
descriptivo en donde se analizaron todos los estudios e historias clínicas
de los pacientes que se le practicó Enteroscopia Doble Balón (EDB) en
donde la indicación era Hemorragia digestiva de Origen Oscuro desde
Enero hasta Diciembre del 2007. Resultados: Se estudiaron 10 pacientes, donde se realizaron 19 estudios de Enteroscopia doble balón las
cuales fueron 14 anterogradas (73,6%) y 5 retrogradas (35,7%). La
249
Volumen 62 NÀ 3 Julio-Septiembre 2008
edad comprendida estaba entre 14 y 70 años de edad, con una edad
promedio de 42 años, 6 del sexo masculino y 4 femenino. Las manifestaciones clínicas fueron: melena (40%), síntomas generales como debilidad (60%) hematemesis (10%), hematoqueczia (20%), dolor abdominal
(10%), Evacuaciones liquidas con moco y sangre (10%), Perdida de peso
(10%), Se hallaron lesiones en 9 pacientes (90%): 5 Angiodisplasias ,
pólipos sésiles en yeyuno (1), TU Intestino Delgado (1), Ulcera gástrica
(1), Duodenopatía congestiva (1), Rectocolitis ulcerosa idiopática en 1
caso, normal (1). En conclusión la Enteroscopia Doble Balón es un método excelente para la evaluación y tratamiento en los pacientes con
diagnostico de Hemorragia digestiva de Origen Oscuro.
las CPRE. Principalmente en mujeres adultas. Las indicaciones
fueron hallazgos consistentes de colestasis, cólico biliar y colangitis. Se encontro litiasis biliar en el 50% de los pacientes.
La reinstrumentación de la papila resulto segura y efectiva y
con pocas complicaciones.
Palabras claves: Hemorragia Digestiva de origen Oscuro, Enteroscopia
Doble Balón.
Dres. Landaeta Jorge Luis, Rodríguez Carrasquel María J, Rojas Voltani
Beatriz H.
13.- EXPERIENCIA INICIAL EN VENEZUELA CON LA ENTEROSCOPIA DE BALON UNICO EN LA EVALUACION DE
LA PATOLOGIA DEL INTESTINO DELGADO
RESUMEN
12.- REESFINTEROTOM¸A ENDOSCOPICA EN LA TERAPÉUTICA DE LA PAPILA DE VATER PREVIAMENTE INSTRUMENTADA.EXPERIENCIA DE CINCO AÑOS.
Dres. Gori Hugo, Bracho Víctor, González Celso, Serrano Cesar, Jiménez Pedro, Lara Jacinto.
RESUMEN
Introducción: Desde 1974, la CPRE con esfinterotomía se ha convertido en el método terapéutico no quirúrgico predilecto para
vía biliar. Esta esfinterotomía puede complicarse con estenosis, necesitando reinstrumentarse buscando repermeabilizar
la vía biliar. Objetivos: Describir la frecuencia de la estenosis
de papila postinstrumentación (EPPI) y reesfinterotomía, los
métodos terapéuticos utilizados para repermeabilizar la vía
biliar y su efectividad, las variables clínicas coexistentes, diagnósticos definitivos, procedimientos adicionales y complicaciones. Métodos: Se reviso retrospectivamente la data de los
procedimientos de vías biliares (CPRE) en el Departamento de
Gastroenterología del Hospital Militar „Dr. Carlos Arvelo‰ entre enero 2003 y diciembre 2007, seleccionando los casos
de pacientes previamente esfinterotomisados quienes fueron
egresados asintomáticos y con su patología de ingreso previo
completamente resuelta y acudían nuevamente al centro presentando colestasis, dolor abdominal tipo cólico, alteración
de las pruebas de funcionalismo hepático, colangitis y/o dilatación de vias biliares en un periodo comprendido entre 6 y
24 meses posteriores al procedimiento inicial. Resultados: Entre
enero 2003 a diciembre 2007, se efectuaron 453 CPRE, reinstrumentando la papila en 20 casos (4.42%), femeninas (65%)
y masculinos (35%), edad promedio 53 años (39-67, +_19.8).
Se indicó reesfinterotomía en pruebas colestásicas alteradas
(65%); cólico biliar (25%); colangitis (20%). Para repermeabilizar la estenosis, se uso esfinterotomía de arco con corriente
de corte 85%, aguja 5%, método combinado (aguja+arco)
10%. 50% tuvo hallazgo de litiasis en la via biliar lográndose
la extracción de cálculos con cesta de Dormia. 2 pacientes
ameritaron nueva reinstrumentación durante este periodo, uno
de ellos asociado a papila peridiverticular (10%) Como complicaciones se presento la impactación de cesta 10% y pancreatitis 5%. No hubo mortalidad asociada al procedimiento.
Conclusiones: Se reinstrumentó la papila en 4.42% del total de
250
El desarrollo de técnicas endoscópicas, como la enteroscopia de balones
y la cápsula endoscópica, ha permitido un mayor conocimiento de la
patología del intestino delgado. Objetivo: mostrar la experiencia con el
uso de la enteroscopia de balón único en la evaluación de pacientes con
sospecha de patología del intestino delgado. Pacientes y métodos: desde
diciembre 2007 hasta abril 2008 se realizaron 44 procedimientos de
videoenteroscopia de balón único en 37 pacientes utilizando el sistema Olympus. Indicaciones: sangrado digestivo oscuro (n=22), diarrea
crónica (n=9), síndrome de Peutz-Jeghers (n=3), sospecha de tuberculosis
intestinal (n=1), obstrucción intestinal parcial no explicada (n=2). Resultados: 21 pacientes de sexo femenino, 16 masculino, edad promedio 51,9
años. 26 procedimientos fueron por vía anterógrada, 4 retrógrada y 7
combinados. Tiempo aproximado de montaje del equipo 1 min. Hubo
hallazgos positivos en 19 procedimientos por vía anterógrada (73.07%),
2 por vía retrógrada (50%) y 7 en combinados (100%). Tiempo promedio
del estudio 37.57 min por vía anterógrada, 45 min por vía retrógrada
y 89.6 min en el método combinado. No hubo complicaciones. Conclusión: la enteroscopia de balón único es un método útil y seguro para la
evaluación del intestino delgado que ofrece facilidades técnicas para su
realización.
Palabras clave: Enteroscopia de balón único, intestino delgado.
14.- ESFINTEROTOM¸A DE AGUJA EN EL ABORDAJE DE LA
V¸A BILIAR: EXPERIENCIA DE LOS ÐLTIMOS CINCO AÑOS
HOSPITAL MILITAR „DR. CARLOS ARVELO‰
Dres. Gori Hugo; Bracho Víctor; González Celso; Serrano Cesar; Jiménez Pedro; Lara Jacinto.
RESUMEN
Introducción: En la mayoría de los procedimientos terapéuticos
de las vías biliares es necesaria la esfinterotomia endoscopica,
pero no siempre es posible. Aun en manos de colangiografistas expertos el porcentaje el porcentaje de éxito en la canulación del conducto biliar común es de un 80 a 95%. La técnica de esfinterotomia de aguja en sus modalidades precorte
o infundibulotomía constituye una opción para el abordaje de
las vias biliares. El porcentaje de complicaciones es del 5,3 al
12,6%, siendo la más frecuente la pancreatitis que alcanza el
12,6%. Objetivos: Describir la frecuencia del uso de la Esfinterotomia de Aguja (EA), su eficacia como método de abordaje de la vía biliar, patologías más frecuentes en las que estuvo indicada (benignas o malignas), diagnósticos definitivos,
procedimientos adicionales y sus complicaciones. Métodos:
Volumen 62 NÀ 3 Julio-Septiembre 2008
Se reviso retrospectivamente la data de los procedimientos de
vías biliares (CPRE) en el Departamento de Gastroenterología
del Hospital Militar „Dr. Carlos Arvelo‰ entre enero 2003 y
diciembre 2007, seleccionando los casos de pacientes a
quienes el abordaje de la vía biliar no fue posible con método
convencional de esfinterotomo de arco más guías hidrofílicas.
Resultados: Entre enero 2003 y diciembre 2007 se realizaron
453 CPRE, efectuándose EA en 36 casos (7,94%), lográndose
el abordaje de la vía biliar en 33 pacientes (7,28%) y 3 pacientes no pudieron ser abordados tampoco bajo esta técnica
(0,66%). Siendo femeninas el 69,7% y masculinos 30,3%.
El promedio de edad de los pacientes fue de 47 años (29-65
años). Las situaciones clínicas benignas en que se utilizo EA
fueron: litiasis biliar 73,6% y pancreatitis aguda de origen
biliar 14,3%,en las patologías malignas; tumor de papila
6,1%, cáncer de páncreas y colangiocarcinoma 3% cada
uno. El 57,6% se realizo la técnica de precorte que luego
amerito combinación con esfinterotomia de arco, en el 42,4%
la EA logro el abordaje de la vía biliar como procedimiento
único. Entre las complicaciones de la EA la principal fue la
pancreatitis aguda leve en 2 casos (6,1%) y la hemorragia
severa en 1 caso (3%). Conclusiones: La EA como método
único para lograr el abordaje de la vía biliar resulto eficaz
en casi la mitad de los casos y facilita el mismo cuando se
hace necesario combinarlo con esfinterotomia de arco, lo cual
aumenta el porcentaje de éxito en el acceso a la vía biliar en
forma global. El precorte es la modalidad más utilizada. La
pancreatitis aguda y la hemorragia son las complicaciones
más frecuentes.
15.- SCREENING PARA ENFERMEDAD CELIACA EN FAMILIARES DE PRIMER GRADO DE NIÑOS CELIACOS
Dres. Landaeta Neyda Alejandra, Rodríguez Magaly, Fernández Ana,
Padrón Diana, Arredondo Claudio.
RESUMEN
La enfermedad Celiaca es una enteropatía autoinmune inducida por el
gluten de la dieta, con afectación variable del epitelio intestinal y amplio espectro clínico. Objetivo: Determinar la presencia de marcadores
serológicos para Enfermedad Celiaca en familiares de primer grado de
niños Celiacos Materiales Y Métodos: Se realizaron determinaciones serológicas de Antitransglutaminasa IgA y Antiendomisio IgA(EMA) en familiares de primer grado de 7 niños con Enfermedad Celiaca. Resultados:
Estudiamos 16 familiares entre 15 a 51 años con una edad media 33,7
años. 6/16 ( 37,5%) resultaron positivos para Antitransglutaminasa IgA
y 9/16 (56,25%) resultaron positivos para EMA . De los familiares que
presentaron serólogias positivas 4/10 (40 %), presentaron síntomas que
pudieran atribuirse a la presencia de Enfermedad Celiaca como dolor,
distensión abdominal y diarrea asociada a la ingestión trigo y 6/10
(60%) eran asintomáticos al momento del estudio. Conclusión: Reportamos
10 casos de familiares de niños celiacos, con serología positiva para
dicha enfermedad. Dado la susceptibilidad de este grupo consideramos
y alertamos a la pesquisa de esta entidad en familiares de pacientes con
Enfermedad celiaca.
Palabras Claves: Familiares de 1er grado, Enfermedad Celiaca, Ninos, Antitrastaminasa IgA, Antiendomisio IgA.
16.- PREVALENCIA DE ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFAGICO EN LA POBLACION ADULTA VENEZOLANA
Dres. Veitía Velásquez, Guillermo Rafael; Ruiz V., Neovis B.; Armas J.,
Virginia; Graterol L., Alejandra J.; Del Valle B., Dafne; Mago, Elis D.;
Brizuela, Liliana; Marelli S., Arabia A.; Romero, Gisela; Aponte, Raúl;
Dolfo, Walter; Casado, Virginia; ˘lvarez, Martha; Escobar, Evelyn; Rojas, Graciela
RESUMEN
Introducción: La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) es una
enfermedad crónica recurrente, que constituye uno de los trastornos
gastrointestinales que afecta con mayor prevalencia a población mundial. Objetivo: Determinar la prevalencia de enfermedad por reflujo gastroesofágico en la población adulta venezolana. Material y Métodos: Se
realiza un estudio descriptivo, de corte transversal, multicéntrico; durante
los meses de abril y mayo de 2008. Se entrevistaron a individuos en
edades comprendidas entre 15 65 años de diferentes estados del país
(Aragua, Anzoátegui, Barinas, Carabobo, Delta Amacuro, Distrito Capital, Mérida, Miranda, Sucre, Zulia) escogidos a través del azar simple,
realizándose un muestreo por conglomerados, de donde, en cada estado se seleccionó un Municipio y de éste, lugares como iglesias, centro
comerciales, cines y paradas de autobuses. Se tomó en consideración
la población de cada municipio según el Censo Nacional 2001. Resultados: Un total de 1318 individuos fueron encuestados en los estados
incluidos, 814 mujeres (61,76%) y 504 Hombres (38,24%). En cuanto
a la distribución por categoría de edad, el grupo de 25-35 años constituyó el de mayor predominio. Se obtuvo una Prevalencia Nacional de
11,54%, donde los síntomas cardinales pirosis y regurgitación ácida
representaron 16,62% y 12,75% respectivamente. Conclusión: La prevalencia nacional de enfermedad por reflujo gastroesofágico en la población
venezolana es del 11,54%.
17.- VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO Y LESIONES PAPULOSAS DE ESŁFAGO
Dres. Villalobos Amaya Trina Elba, Guerra V Mery E, Vidal de A Aide
J, Paz Ch Maritza, Hinestroza F Rómulo A, Fernández S María J, Gil M
Iliada de J, González P Jackline del C, Ramírez C Lismar CH.
RESUMEN
El Virus del Papiloma Humano (VPH) es un virus DNA de doble cadena,
que infecta el epitelio escamoso en individuos sanos para producir verrugas y condilomas. Así mismo, produce infecciones en piel y también
afecta la mucosa del tracto anogenital, oral (boca, garganta),y respiratoria. A nivel mundial, es un problema de salud pública que afecta a
muchos países independientemente del grado de industrialización. Se ha
publicado que causa otros tipos de cáncer además del de cuello uterino:
tumores de vagina y pene; también se cree en su implicación en algunos
tumores de esófago, enfermedad que en algunos países tiene una inusual
incidencia elevada. El objetivo del estudio fue correlacionar los virus del
papiloma humano y las lesiones papulosas de esófago, evaluados en el
Servicio de Gastroenterología del Hospital Central „Dr. Urquinaona‰ de
Maracaibo, entre mayo y septiembre de 2007. Se estudiaron 38 pacientes con síntomas de reflujo gastroesofágico, y/o que por hallazgo casual
endoscópico presentaron lesiones papulosas de esófago. Se evaluaron
desde el punto de vista clínico; realizándoles videoendoscopia digestiva
superior, con toma de biopsias para estudio anatomopatológico e inmunohistoquímico. Materiales y Métodos: estudio prospectivo, descriptivo,
correlacional. Resultados: este estudio demostró que la edad media de
los pacientes con lesiones papulosas de esófago fue de 40,5 años con
tendencia hacia edades menores 38 años. Con respecto al sexo, se demostró que hubo una prevalencia del sexo femenino de un 68,4% en
comparación con el sexo masculino de 31,6%. La clínica que prevaleció
fueron los síntomas de reflujo gastroesofágico como pirosis, regurgitación, disfagia y dispepsia representados en un 57,9%. La presencia de
células típicas (coilocitos) con núcleos atípicos, rodeados por un anillo
251
Volumen 62 NÀ 3 Julio-Septiembre 2008
se demostró en el 55,3% de pacientes asintomáticos que por hallazgo
casual endoscópico presentaron lesiones papulosas de esófago. En los
hallazgos inmunohistoquímico se demostró que el VPH (+) serotipo de
alto riesgo se presentó en el 39,5% de los pacientes evaluados, seguidos
del 36,8% para pacientes evaluados con VPH (-) serotipo de bajo riesgo.
Conclusión: existe correlación directa y proporcional entre pacientes con
lesiones papulosas de esófago y VPH (+) serotipo de alto riesgo que pudieron ser corroboradas por histopatología e inmunohistoquímica.
18.- METAPLASIA INTESTINAL G˘STRICA: TIPOS Y RELACIŁN CON INFECCIŁN POR HELICOBACTER PYLORI,
ENFERMEDAD ULCERO PEPTICA Y C˘NCER GASTRICO.
Dres. Aldana D Leyda J, Guzmán A Amador E, Martínez Yolette.
RESUMEN
Las evidencias epidemiológicas establecen una relación estadísticamente
significativa entre la infección por H.pylori (Hp), gastritis crónica, úlcera
péptica, metaplasia intestinal (MI) y desarrollo del adenocarcinoma. La
infección por Hp casi siempre resulta en gastritis antral crónica, pero,
sólo una proporción de pacientes desarrollan cáncer gástrico, por ello
la bacteria no puede ser el único factor causal. Se considera que la
infección por Hp causa gastritis atrófica, seguida por el desarrollo de
MI y adenocarcinoma. Objetivo: Determinar la asociación de MI gástrica
y sus tipos con enfermedad ulceropéptica, cáncer gástrico e Infección
por Hp. Métodos: El estudio fue descriptivo, retrospectivo y transversal.
El universo fue de 1061 pacientes. Resultados: 173 pacientes (16%) tuvieron MI, 45(4,2 %) correspondieron a MI completa, 41 (3,9 %) a MI
incompleta. 799 pacientes (86,7%) tuvieron gastritis, 18 (9,52%) duodenitis, 90(8,5%) úlcera gástrica, 43 (4,1%) úlcera duodenal, 737 (69,5%)
infección por Hp y 19 (43,18%) cáncer gástrico. Conclusiones: No hubo
asociación estadística significativa entre la MI y la enfermedad ulceropéptica, infección por Hp y cáncer gástrico. Hubo correlación estadísticamente significativa entre los hallazgos endoscópicos e histológicos de
las lesiones (gastropatía-gastritis, duodenopatía-duodenitis, cáncer gástrico-adenocarcinoma). Los pacientes que presentaron síntomas durante la
evaluación tuvieron como hallazgos más frecuentes úlcera gástrica, úlcera duodenal y gastritis (p<0,05). Los pacientes con displasia gástrica
tuvieron infección por Hp (p=0,045).
Palabras Claves: Metaplasia intestinal, gastritis, duodenitis, úlcera gástrica,
úlcera duodenal, Helicobacter pylori, cáncer gástrico, displasia.
PŁSTER CON DISCUSIŁN
19.- VALOR DIAGNŁSTICO DE LA COLONOSCOPIA EN
PACIENTES CON RETINOPAT¸A HIPERTENSIVA
Dres. Herrera González, Elsi Maitté; Ramírez Vargas, Rubén Darío
Problema: La hipertensión arterial es una entidad crónica. La afectación
de órganos blancos, lechos vasculares, permite plantear la probabilidad
de que el colon como parte del aparato digestivo, pueda presentar alteraciones en mucosa, aún no documentadas. Objetivos: Determinar existencia de alteraciones en mucosa colónica de pacientes con retinopatía
hipertensiva. Método: 61 pacientes que asistieron a consulta externa
servicio Gastroenterología, Hospital „Dr. Domingo Luciani‰, de julio diciembre 2003, se les realizó colonoscopia y fondo de ojo (retinopatía
hipertensiva). Resultados: 41 pacientes con hipertensión arterial y 20 no
hipertensos. Edad media 55 años. Grupo de pacientes no hipertensos:
07 con retinopatía hipertensiva (35%), Grupo con diagnóstico de hipertensión arterial, 29 (70.7%) presentaron retinopatía hipertensiva. Como
referencia 3 patrones de cambios vasculares en la mucosa del colon: 1)
Patrón vascular alterado 2) Presencia de angioectasias 3) Patrón vascu-
252
Volumen 62 NÀ 3 Julio-Septiembre 2008
lar alterado más angioectasias. De 61 pacientes (unidad muestral), 24
tenían angioectasias en mucosa colónica, y de estos últimos, 21(87.5%)
presentaron retinopatía hipertensiva, evidenciándose que la existencia
de angioectasias en la mucosa del colon era el único patrón con valor
diagnóstico y correlación positiva con Phi 0.46 para retinopatía hipertensiva. Conclusiones: Las angioectasias en mucosa colónica tienen un
valor predictivo positivo para retinopatía hipertensiva en pacientes con
hipertensión arterial.
la casuística de nuestro país.
Palabras Claves: Patrón vascular, ectasias vasculares, retinopatía hipertensiva.
Dres. Martínez Yolette, Guggisberg Wilhelm, Ruiz María Elena, Madrid
Ylbia, Blanco Anizarith.
20. PREVALENCIA DEL SINDROME DE INTESTINO IRRITABLE Y LA RELACION DEL ESTRÉS LABORAL CON ESTA
PATOLOG¸A EN MEDICOS ESPECIALISTAS DE DOS CENTROS HOSPITALARIOS Y UNO IMAGENOLOGICO DE
MARACAY EDO ARAGUA. VENEZUELA 2008.
Dres. Rivas Meza Adrianys, Landaeta Yris, Gil Carolina, Ramírez Zulma,
Castillo Massiel.
RESUMEN
El síndrome de intestino irritable (SII) es una entidad clínica crónica,
recurrente y común, de difícil diagnóstico, siendo la base diagnóstica
la evaluación sintomática. Se ha descrito el estrés emocional como un
factor desencadenante de los síntomas que la identifican, pudiéndose
presentar con una alta prevalencia en la población joven y laboralmente
activa. Objetivos: Determinar la prevalencia del SII, según los Criterios de
Roma III, en una población de médicos de tres centros hospitalarios de
Maracay. Mayo 2008 y evidenciar la relación del estrés laboral con esta
patología. Metodos: Una muestra de 83 médicos especialistas de consultas, aparentemente sanos, HCM, ASODIAM y HS, escogidos al azar,
se les aplicó una encuesta-cuestionario, previo consentimiento verbal individual, interrogando los criterios de Roma III y la Escala de Maslach
para medir el estrés laboral. Resultados: Según Roma III la prevalencia del
SII en médicos especialistas fue de 37,4% (77,5% femeninos y 22,5%
masculinos), de los cuales el 67,7% presentaron estrés laboral. Conclusion:
Según el diagnóstico por criterios de Roma III existe una alta prevalencia de SII en la población de médicos especialistas, donde se describe
(Escala de Maslach) al estrés como factor desencadenante de hechos
fisiopatológicos que provocan la sintomatología de este síndrome.
Palabras Claves: Síndrome de intestino irritable, criterios de roma III, prevalencia, estrés, médicos especialistas, escala de Maslach.
21.- ESTUDIO CLINICO PATOLOGICO DE QUINCE (15)
CASOS DE POLIPOS FIBROIDES INFLAMATORIOS
Dres. Martínez Yolette, Balza Adriana, Arean Carolina, Ruiz María Elena, Madrid Ylbia, El Sarrouh María Mayela, Guggisberg Wilhem.
RESUMEN
Los pólipos fibroides inflamatorios son neoplasias benignas no epiteliales
poco frecuentes relacionadas al estroma submucoso del tubo gastrointestinal, cuyas características histológicas se basan en la proliferación del
componente mesenquimático: fibroblastos, vasos sanguíneos e infiltrado
inflamatorio constituido principalmente por eosinófilos. En este reporte se
realiza revisión de 15 pólipos fibroides inflamatorios diagnosticados en
la sección de Patología Gastrointestinal y Hepática „Dr. Pedro Grases‰,
entre el período 2004-2008, estudiándose sus características clínicas e
histopatológicas. Trece pacientes del sexo femenino y 2 del masculino,
con un promedio de edad de 55 años. A todos se les realizó resección
de la lesión por vía endoscópica. El tamaño de las lesiones varió entre
0,2 y 1cm, y en cuanto a la localización de las mismas: 10 se hallaron
en el estómago (antro), 2 en colon, 2 en recto y 1 en duodeno. En vista
de la baja incidencia de éstas lesiones, consideramos oportuno revisar
22.- HALLAZGOS MORFOLOGICO EN BIOPSIAS DE COLON DE PACIENTES VIH+/SIDA RECIBIDAS EN LA SECCION DE PATOLOGIA GASTROINTESTINAL Y HEPATICA
„DR PEDRO GRASES G‰ DE LA UCV, ENTRE ENERO 2003
Y ABRIL 2008
RESUMEN
Los pacientes con VIH/SIDA presentan un sinnúmero de manifestaciones
gastrointestinales cuya etiología y prevalencia varía de acuerdo a diversos factores. En este estudio se realiza una correlación entre la etiología,
factores clínico-patológicos y variables demográficas analizando la información de las boletas de solicitud y los reportes de los diagnósticos histopatológicos de las biopsias de todos los pacientes VIH+ (22 pacientes)
comprendidos entre los años 2003-2008. La prevalencia de diagnósticos
histológicos fue la siguiente: inflamación inespecífica 35%, Citomegalovirus 13%, Citomegalovirus y Cryptosporidium 9%, entre otros. Se evidenció un predominio en el sexo masculino, con una diferencia de edad
significativa entre los grupos de patologías asociadas con alto versus
bajo grado de inmunosupresión (p£0.006). Se determinó que existe una
relación entre inmunosupresión y el espectro de prevalencia etiológico y
que éste dependería del acceso al tratamiento antirretroviral.
23.- MIOTOMIA ENDOSCOPICA SUBMUCOSA EN TERCER ESPACIO PARA TRATAMIENTO DE ACALASIA
RESUMEN
Introducción: Dos técnicas endoscòpicas eficientes han sido descritas para
tratar divertículos esofágicos sintomáticos: Míotomía endoscópica con
esfinterotomo de aguja y ablación del tabique con argón. La primera
carece de buen control visual para controlar la profundidad del corte.
La segunda tiene limitación visual por reflejo luminoso en espacio de trabajo limitado. Objetivo: Demostrar factibilidad y eficiencia del tratamiento
endoscópico de divertículo esofágico con Electrocoagulador Endoscópico (pinza caliente). Materiales y métodos: Se evaluaron dos pacientes con
divertículo de Zenker y uno con divertículo esofágico medio. Por vía
endoscòpica se realizó incisión del tabique con esfinterotomo de aguja.
Previamente se colocó sonda nasogastrica como guía para limitar daño
a la pared esofágica. Se disecó mucosa y submucosa con pinza de
electrocoagulación endoscópica hasta exponer músculo del tabique que
fue luego cortado hasta el fondo del divertículo. Un paciente presentó
sangramiento leve tratado con el mismo dispositivo y corriente de coagulación. Resultados: Un paciente presentó odinofagia tratada con AINES.
No hubo evidencia clínica ni imagenològica de perforación o enfisema
subcutáneo. Los pacientes iniciaron dieta líquida a las 8 horas Fueron
egresados en menos de 24 horas. En seguimiento promedio de 18 meses
han permanecido asintomáticos. Conclusión: Aunque es mandatoria la realización de estudios prospectivos comparativos el uso de pinza caliente
para tratar divertículos esofágicos sintomáticos luce eficiente, más seguro
y más preciso que las alternativas endoscópicas hasta ahora descritas.
PŁSTER SIN DISCUSIŁN
Dres. Baptista Marchena Alberto José, Anato Rafael, Villasmil Miguel.
RESUMEN
25.- PREVALENCIA DE HELICOBACTER PYLORI EN
ESCOLARES
Introducción: La Míotomía Endoscópica del „tercer espacio‰, que implica
abrir un túnel submucoso por vía Endoscópica ha sido recientemente
propuesta como posible opción de tratamiento en Acalasia. Objetivos
Demostrar la factibilidad de Miotomía Endoscópica sub-mucosa desde
tercer espacio (MEST). Materiales y Métodos Se evaluó un paciente masculino de 60 años con diagnóstico de Acalasia tratada con dilatación
cinco años antes y actual Disfagia Grado IV. Se infiltró la submucosa
del esófago con solución salina 5cms proximal al cardias, incisión transversal de la mucosa con esfinterotomo de aguja, disección creando un
canal hasta el cardias, sección de capa muscular circular con pinza
de electrocoagulación endoscópica y corriente de corte alterna hasta
la muscular longitudinal. Se cerró defecto mucoso con endoclips Resultados: El paciente presentó enfisema subcutáneo sin descompensación hemodinámica manejado conservadoramente. A las doce horas se realizó
esofagograma y se inició dieta líquida. Fue dado de alta a las 36 horas
con dieta completa. Se realizó endoscopia al noveno día: esófago sin
restos de alimentos y fácil paso del endoscopio a estómago. Ha permanecido asintomático durante 5 meses. Conclusión: Se trata del primer caso
reportado de Miotomía Endoscopia de tercer espacio para tratamiento
de Acalasia utilizando Electrocuagulador Endoscópico (pinza caliente).
Las ventajas de crear túnel submucoso son: 1.- Disponer de tejido para
cerrar pared esofágica en caso de perforación. 2.- Reproducir el efecto
de la Miotomía pero por vía endoscópica. Esta técnica luce eficiente en
seguimiento a corto plazo.
Dres. Montaner R Karelis, Morillo T Jiver F, Bello R Ricardo E, Vivas
Adriana, Nunes Mónica I.
24.- TRATAMIENTO ENDOSCOPICO DE DIVERTICULOS
ESOFAGICOS CON PINZA DE ELECTROCOAGULACION
Dres. Baptista M Alberto J, Anato Rafael, Subero Nellys.
RESUMEN
Antecedentes: La infección por Helicobacter pylori engloba los aspectos de
la gastritis crónica, que acompañan y condicionan la evolución de la enfermedad ulcero péptica; que puede evolucionar, en presencia de ciertos
cocarcinógenos, hacia el cáncer gástrico, o, tras un infiltrado inflamatorio de predominio linfocitario, evoluciona a un linfoma MALT. Objetivo:
Determinar la prevalencia de Helicobacter pylori en escolares Diseño: No
experimental observacional descriptivo de corte transversal. Sitio: Ciudad
Hospitalaria Dr. Enrique Tejera Materiales y Métodos: De manera retrospectiva se revisaron las historias clínicas de todos los pacientes escolares
asistentes al servicio de gastroenterología pediátrica (CHET) entre julio y diciembre del 2005, para ello se recolectaron los datos mediante
una ficha diseñada por los autores que incluía parámetros, tales como:
número de historia, edad, sexo, procedencia, motivo de consulta, diagnóstico y método usado para el diagnóstico. Resultado: Se observó una
prevalencia de la enfermedad de 23%, el sexo de mayor predominancia
es el femenino, el grupo de edad más frecuente es el de 9 y 10 años,
el método diagnóstico más utilizado fue la endoscopia; como motivo de
consulta predominante fue el dolor abdominal. Se encontró una asociación estadísticamente significativa entre las variables motivo de consulta
(A partir de los 4 principales motivos de consulta) y diagnóstico sobre
la presencia de la bacteria de Helicobacter pilory (P <0.05). Conclusiones:
Aunque la prevalencia encontrada no es muy elevada si es significativa
tomando en cuenta el tamaño de la muestra estudiada, estos resultados
son preocupantes debido a la patogenia que desarrolla el Helicobacter
pylori convirtiéndose en un factor de riesgo para cáncer gástrico.
253
Volumen 62 NÀ 3 Julio-Septiembre 2008
26.- EXPRESION DEL RECEPTOR DEL FACTOR DE CRECIMIENTO EPIDERMICO EN CARCINOMA GASTRICO:
RELACION CLINICO-PATOLOGICA
28.- USO DE PENTOXIFILINA EN ESTEATOHEPATITIS NO
ALCOHŁLICA: REPORTE DE UN CASO.
Dres. Rendón Veracierta Janet María, Menolascino Bratta Francisco.
Dres. Flores Torres Yanett Leticia, Joya Pedro Pablo, Jauregui Carmen
Elena, Silva Urdaneta Rossi Caroli, Albarracín Zaida Lorena.
RESUMEN
RESUMEN
El Carcinoma Gástrico se mantiene como uno de los tipos más comunes
de cáncer a nivel mundial, teniendo una tasa significante de mortalidad.
En el estudio de su oncogénesis se han determinado diversos factores
genéticos y moleculares que juegan un rol importante en su evolución,
entre ellos el receptor del factor de crecimiento epidérmico (RFCE) y su
coligandos. En este estudio descriptivo transversal se analizó la expresión de este receptor en los especimenes de un total de 36 gastrectomías
por carcinoma gástrico realizadas en el Hospital Central Universitario
„Dr. Antonio María Pineda‰ durante el período 2002-2006, mediante
el método de la estreptavidina-biotina etiquetada del análisis inmunohistoquímico y se estableció la relación entre esta expresión y diferentes
parámetros clínico-patológicos de conocido valor pronóstico. Se observó
un mayor porcentaje de expresión del RFCE en los casos con menor
profundidad tumoral dentro de la pared gástrica (T1- T2 = 58,33%), en
aquellos con invasión a ganglios linfáticos (65.2%; p = 0.15) y órganos
distantes (75%; p = 0.53) y en los casos con mayor estadio (IV=75%) y
en la enfermedad avanzada (III-IV=61.9%; p = 0.36) y en aquellos con
moderado grado de diferenciación (66.67%) con respecto a los otros
grados. Sin embargo, el análisis estadístico mostró que los resultados
no fueron significativos. El RFCE está relacionado con la progresión del
carcinoma gástrico y pudiera ser un factor predictivo de enfermedad
avanzada.
La esteatohepatitis no alcohólica (EHNA) fue descrita por primera vez
por Ludwig y col, para definir una enfermedad que se caracterizaba por
presentar cambios histológicos similares a los observados en hepatitis
alcohólica, pero sin antecedentes de consumo de alcohol. La historia
natural de la enfermedad se asocia con obesidad, hiperinsulinemia, hipertrigliceridemia y resistencia a la insulina, por lo que el tratamiento se
fundamenta en el control metabólico. El caso reportado corresponde a
una paciente femenina de 21 años, quien en base a datos clínicos, de
laboratorio y anatomopatológicos, se le diagnosticó EHNA, recibió terapéutica basada en: cambios del estilo de vida y tratamiento farmacológico con Biguanidas y Gemfibrozil, sin obtener clara mejoría. Se agregó
al tratamiento Pentoxifilina, observando a los cuatro meses, descenso
progresivo de los valores de aminotranferasas hasta su normalización,
así como mejoría histológica significativa. La EHNA es una condición
benigna con un curso indolente, casi la mitad de los casos progresan y
1/6 desarrollan cirrosis. No existe en la actualidad una terapia definitiva
para EHNA, en algunos estudios la Pentoxifilina ha demostrado ser beneficiosa en el manejo de las alteraciones analíticas y anatomopatológicas, pero hacen falta estudios prospectivos y controlados que corroboren
su utilidad.
Palabras Claves: Carcinoma gástrico, Receptor del Factor de Crecimiento
Epidérmico, Inmunohistoquímica, Relación Clínico-Patológica.
29.- GIT G˘STRICO SIMULANDO LESIŁN QU¸STICA
PANCRE˘TICA
Dres. Zambrano Nancy, Castro Denny, Bustamante Karlina, Becker Juan
Carlos, Páez Víctor.
27.- HISTORIA NATURAL DEL C˘NCER G˘STRICO SEGUIMIENTO DE 12 AÑOS: REPORTE DE UN CASO
RESUMEN
Dres. Flores Torres Yanett Leticia, Casanova A Gerardo A,
Castro Dennys, De Faria Capelinha Alejandro José.
Los tumores estromales gastrointestinal (GIST) son entidad poco frecuente,
correspondiendo entre 0,1% - 3.0% de todas las neoplasia gastrointestinales; su incidencia se relaciona con dos casos por 100.000 personas
por año. El origen celular de estas neoplasias parece estar en la célula
de Cajal. El 60% de los GIST se presentan en estomago, 25% en intestino
delgado y 10% en colon - recto. Los GIST expresan el receptor transmembrana KIT. Macroscópicamente suelen corresponder a lesiones sólidas
bien delimitadas. La presentación de la variante quística en GIST es poco
común. Las manifestaciones clínicas son determinadas por la ubicación
y tamaño del tumor, pudiendo ir desde manifestaciones mínimas hasta
dolor intenso asociado a masa palpable. El tratamiento incluye terapia
quirúrgica o el uso de imatinib mesilato, siendo este fármaco un potente
inhibidor del receptor de la tirosincinasa. Presentamos un caso clínico de
paciente femenina de 41 años edad con GIST gástrico simulando lesión
quística pancreática, quien consulto por dolor abdominal en „barra‰,
posterior a ingesta de alimentos, concomitantemente náuseas, vómitos,
e hipertermia, de dos meses de evolución. Los estudios de laboratorio
no evidenciaron alteración; se realizo vídeo endoscopia con resultados
patológicos, y por tanto solicitud CPRE y TAC de abdomen cuyo hallazgo
motivaron la realización de drenaje endoscopico y exéresis quirúrgico
de la masa quística. La histopatológica e inmunohistoquimica fueron
compatibles con tumor del estroma gastrointestinal. Siendo el diagnóstico
un hallazgo incidental en nuestro centro.
RESUMEN
El cáncer gástrico constituye la segunda neoplasia a escala mundial,
su incidencia es alta en Japón, Chile, China y Corea, con predominio
en el sexo masculino y mayores de 65 años. En Venezuela la mayor
incidencia se encuentra en los estados Táchira, Mérida y Trujillo. Los
factores etiológicos asociados al cáncer gástrico son múltiples entre los
que se encuentran factores dietéticos, genéticos, ambientales y condiciones precancerosas. Pelayo Correa fue el primero en describir la historia
natural del cáncer gástrico de tipo intestinal. Actualmente la hipótesis
más aceptada para cáncer gástrico supone la siguiente secuencia: tras
la aparición de la gastritis por Helicobacter pylori siguen los estadios de
atrofia, metaplasia intestinal, displasia y cáncer, todo este proceso toma,
en teoría, entre ocho y diez año. Se reporta el caso de una paciente de
76 años a quien luego de un seguimiento de 12 años se le diagnosticó
cáncer gástrico precoz IIC, realizándose resección mucosal, complicada
a las 48 horas con hemorragia digestiva, la cual se trató con terapia
térmica, evolucionando en forma satisfactoria. La presencia de Helicobacter pylori fue evidenciada al inicio y tratada, el control endoscópico
y los hallazgos de las biopsias se correspondieron con la historia natural
del cáncer gástrico, esto demuestra que el seguimiento endoscópico y
anatomopatológico de los pacientes con lesiones premalignas, continúa
siendo la herramienta para el diagnóstico precoz.
254
Palabras clave: GIST. Transformación quística. Tumores estromales
Volumen 62 NÀ 3 Julio-Septiembre 2008
30.- FRECUENCIA DE CONSUMO DE AINE EN LOS PACIENTES CON HEMORRAGIA DIGESTIVA SUPERIOR NO
VARICEAL
Dres. Díaz B Aurora A, Suarez I Alfredo; Armanie C Emma; Mendoza M
Marco, Villegas Venus, Salazar Sandra, Useche Emerson, Zambrano
Amado, Morales Luis.
32.- HAMARTOMA DE DUCTOS BILIARES EN PACIENTES
ADULTOS. A PROPOSITO DE UN CASO
Dres. Núñez Pirela Emily Johanna, Pereira Johanny, Flores Yanett, Petrosino Pierina, Sotolongo Asmiria, Milano Melisse, Gil Gustavo, Camacaro
Alberto.
RESUMEN
RESUMEN
Introducción: La eficacia de los AINES contrasta con la aparición de diversas lesiones gastrointestinales, siendo las úlceras gastro-duodenales las
de mayor importancia por su frecuencia y potencial de complicaciones.
Objetivo: Determinar la frecuencia de consumo de antiinflamatorios no esteroideos (AINE) en los pacientes con hemorragia digestiva superior no
variceal. Materiales y métodos: la población estuvo constituida por todos los
pacientes con hemorragia digestiva superior que ingresaron al servicio de
emergencia del Hospital Central Universitario Antonio María Pineda durante Julio 2007- Enero 2008, excluyéndose a los pacientes con varices esofágicas o cirrosis. Se aplico una entrevista estructurada registrándose los
datos de identificación, antecedentes patológicos, consumo de AINE, tipo
y tiempo de consumo y hallazgos endoscópicos. Resultados: Se estudiaron
97 pacientes con hemorragia digestiva superior no variceal de los cuales
69 % pertenecía al sexo masculino y 33 % tenían edades comprendidas
entre 48 y 62 años. El 57% de los pacientes consumían algún tipo de AINE
y 9% refirió recibir más de dos AINE simultáneamente; 64% eran adultos
mayores. El AINE consumido con mayor frecuencia fue la Aspirina en
67%. El antecedente patológico más frecuente fue la Hipertensión arterial
en 50% seguido de las artropatías en 13%. Los hallazgos endoscópicos
más frecuentes fueron la Ulcera gástrica en 27% y Gastritis erosiva en
23%. El 85 % de los pacientes recibían AINE con prescripción médica.
Conclusiones: La Hemorragia digestiva superior no variceal relacionada con
el uso de AINE es alta, principalmente en el adulto mayor, siendo el hallazgo endoscópico más frecuente la úlcera gástrica.
31.- COLANGIOPANCREATOGRAFIA RETROGRADA ENDOSCOPICA EN PACIENTES CONPATOLOGIA BILIOPANCREATICA. EXPERIENCIA EN 322 CASOS.
Dres. Díaz B Aurora A, Useche Emerson, Mendoza M Marco, Armanie
C Emma, Villegas Venus, Ramírez Eddy, Salazar Sandra, Bohorquez Adolfo, Ramírez ˘lvaro, Morales Luis, Zambrano Amado.
RESUMEN
Introducción: La Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) es
el procedimiento de elección actual en la patología biliopancreática, principalmente en casos de obstrucción biliar y colangitis, jugando un rol importante en el tratamiento de las estenosis benignas y malignas de las vías
biliares. Objetivo: Presentar la experiencia de la Unidad de Gastroenterología del Hospital Central Universitario Antonio María Pineda en CPRE en
pacientes con patología bilio-pancreatica. Material y métodos: Se realizó un
estudio descriptivo retrospectivo mediante la revisión de historias clínicas
de pacientes con patología biliopancreática que ameritaron la realización
de una CPRE en el Servicio de Gastroenterología del Hospital Central
Universitario Antonio María Pineda durante 2004- 2007, excluyéndose
las historias incompletas para la información requerida. Resultados: Se revisaron 322 casos encontrándose que 69% pertenecía al sexo femenino.
El grupo etario predominante estuvo comprendido entre 30 y 42 años. La
indicación de la CPRE fue Coledocolitiasis en 61% seguida de neoplasias
bilio-pancreaticas en 17%. Los hallazgos ecográficos más frecuentes previos a la CPRE fueron la dilatación de vías biliares en 44% y coledocolitiasis en 19%. Los hallazgos más frecuentes encontrados en la CPRE fueron
Odditis en 23%, cálculos en vía biliar en 21% y dilatación coledociana en
15%. Se realizaron 202 papiloesfinterotomias, se colocaron 58 prótesis
y realizaron 40 dilataciones con balón. El 88% de las CPRE fue exitoso
siendo la principal complicación la hemorragia leve en 9%. Conclusiones: la
CPRE es un procedimiento seguro y efectivo en el tratamiento y diagnóstico
de algunas patologías del árbol hepatobiliar, con resultados de morbilidad
comparables a los entregados por las series internacionales.
El hamartoma de vías biliares (HVB) es una lesión hepática rara descrita
por primera vez en 1918 por Von Meyenburg. Algunos autores describen
de 0,6% a 2,8% en autopsias. Es una patologia benigna de predominio
en la infancia especialmente los primeros 2 años es excepcional en adultos. Usualmente los pacientes cursan asintomático y en algunas oportunidades presentan colangitis recurrente. Microscópicamente se caracteriza
por presentar pequeños conglomerados de ductos biliares maduros, circundados por tejido fibroso. Se reporta el caso de un paciente masculino
de 62 años de edad, con diagnóstico de cáncer gástrico por lo cual
se realizó gastrectomía total, los hallazgos de laparotomía sugirieron
metástasis hepática se tomó muestra en cuña de higado, cuya biopsia reportó: higado libre de tumor, hamartoma de ductos biliares (enfermedad
de Von Meyenburg ). Con frecuencia se crea confusión en el diagnóstico,
ya que se asimila a lesiones metastásicas hepáticas, lo que conduce a
modificaciones en la conducta.
Palabras Claves: Hamartoma, enfermedad de Von Meyenburg.
33.- REVISIŁN DE HALLAZGOS HISTOLŁGICOS DE BIOPSIAS OBTENIDAS POR ENDOSCŁPIA DIGESTIVA SUPERIOR DE MAYO 2006-2007
Dres. Alurralde Carmen, Figueroa Frank, Soto Judith, Geraud Elisa, Mendoza Sonia, Folkmanas William, Tenía Juan Carlos, Linares Beatriz.
RESUMEN
Introducción: Helicobacter pylori (HP), gastritis atrófica, metaplasia intestinal, displasia, carcinoma gástrico, son patologías gástricas, cuyo
diagnóstico es histológico. Objetivo: Revisión de hallazgos histológicos
obtenidos por biopsias del tracto digestivo superior en el Servicio de
Gastroenterología „Dr. Simón Beker‰ en el Hospital General del Oeste
„Dr. José Gregorio Hernández‰ Mayo 2006 - 2007. Pacientes y Métodos: Se revisaron los archivos de biopsias del servicio, estudio retrospectivo, corte transversal, descriptivo. Análisis estadístico de las variables,
cálculo de la media aritmética, mediana y desviación estándar y chi
cuadrado. Resultados: 599 pacientes, 67,4% femenino, 32,5% masculino,
edad promedio de 47,3 años, se encontró: gastritis crónica 49,4%, HP
37,6%, cardioesofagítis crónica 4,8%, duodenitis crónica 4,5%, esófago
de Barrett 1,7%, esofagítis crónica 1,4%, duodenitis parasitaria 0,5%,
metaplasia intestinal gástrica completa 1,1% e incompleta 1,8%, ADC
poco diferenciado 0,9% y bien diferenciado 0,08%, hiperplasia foveolar 0,7%, pólipo hiperplásico esofágico y papiloma escamoso ulcerado
0,08. De 571 pacientes con gastritis crónica, 434 (76%) presentaron
infección por HP, con una asociación estadísticamente significativa. Conclusión: gastritis crónica e infección por HP son los hallazgos histológicos
más frecuentes en nuestro centro.
Palabras claves: Hallazgos histológicos, gastritis crónica, Helicobacter pylori.
255
Volumen 62 NÀ 3 Julio-Septiembre 2008
34.- TINCIŁN CON AZUL DE METILENO EN LA IDENTIFICACION DE ˘REAS DE METAPLASIA INTESTINAL EN
ESTŁMAGO
Dres. Alurralde Carmen, Figueroa Frank, Soto Judith, Naddaf Rubén,
Mendoza Sonia, Folkmanas William, Tenía Juan Carlos, Linares Beatriz.
RESUMEN
Introducción: La cromoendoscopia ayuda a identificar lesiones relacionadas con cáncer gástrico precoz. Objetivo: Uso de tinción con Azul de
Metileno para identificar áreas de Metaplasia Intestinal en estómago en
pacientes del Servicio de Gastroenterología „Dr. Simón Beker‰ Hospital
„Dr. José Gregorio Hernández‰ entre Junio 2007 a Marzo 2008. Pacientes y metodos: Estudio descriptivo, de cohorte trasversal, con intervención.
Los datos se midieron en análisis estadístico de las variables con el cálculo de la media aritmética, mediana y desviación estándar. Resultados:
Un total de 19 pacientes, 68,4% femenino y el 31,5% masculino, con
una edad promedio de 55,2 años. En el 36,8% la cromoendoscopia
fue por sospecha endoscópica de metaplasia intestinal de estómago y
en el 63,1% por seguimiento. El 47,3% presentó parches múltiples de
captación. En el 89,4% se encontraron áreas de captación del colorantes tomando biopsia dirigidas, en todas se confirmo el diagnostico de
metaplasia por histología. En el 10,5% no se evidencio captación del
colorante, pero se confirmo diagnostico histológico de metaplasia. La
sensibilidad fue de 90,5%, especificidad 88,8%, y un valor predictivo
positivo 71,5%, con valor predictivo negativo 44,7%. Conclusión: la tinción con azul de metileno permite realizar biopsias dirigidas en áreas de
metaplasia intestinal de estómago.
Palabras Claves: Cromoendoscopia, azul de metileno, metaplasia intestinal.
35.- ESOFAGITIS EOSINOF¸LICA A PROPŁSITO DE UN
CASO
Dres. Frank Figueroa, Alurralde Carmen, Soto Judith, Geraud Elisa, Francis Pedro, Mendoza Sonia, Tenía Juan Carlos, Folkmanas William.
RESUMEN
La Esofagitis Eosinofílica es una patología inflamatoria del esófago que
se caracteriza por la presencia de 20 eosinófilos / campo de alta resolución en la biopsia de esófago y que además puede acompañarse de
otros hallazgos endoscópicos y clínicos. Se presenta el caso de un paciente masculino de 77 años de edad quien presenta clínica de dispepsia
y reflujo de larga data donde se toma biopsia de esófago encontrándose
Esofagitis Eosinofílica.
Palabras Clave: Esofagitis eosinofílica.
36.- POLIQUISTOSIS HEP˘TICA Y SU TRATAMIENTO CON
FENESTRACIŁN. REPORTE DE UN CASO Y REVISIŁN.
Otros incluyen el empleo de drenaje percutáneo dirigido por ultrasonido,
fenestración, hepatectomía parcial y finalmente el trasplante hepático y/
o hepático-renal. Describimos el caso de paciente femenino de 39 años
de edad, con poliquistosis hepática y renal quien no responde a tratamiento médico conservador; presentando dolor abdominal difuso persistente, disnea a moderados esfuerzos, limitación para la actividad de la
vida diaria e incapacidad laboral, a quien se le practicó fenestración y
destechamiento de los quistes hepáticos con evolución postoperatoria
satisfactoria, y mejoría de la calidad de vida.
Palabras claves: Poliquistosis hepática, Fenestración.
39.- PANCREATITIS AGUDA REVISIŁN ETIOLŁGICA DE
158 CASOS
Dres. Rivas Meza, Adrianys Adricar, Gil Carolina, Ramírez Zulma, Ledezma Julio.
RESUMEN
RESUMEN
Introducción: La Hemorragia Digestiva Superior es la emergencia más
importante y seria en gastroenterología. A pesar de los avances en el
manejo médico-quirúrgico y endoscópico la mortalidad ha permanecido
invariable. La causa más frecuente son las úlceras gastroduodenales.
El abordaje inicial es médico. La utilidad de la Endoscopia Digestiva
Superior es ilimitada, diagnostica la lesión, la ubica, permite efectuar
tratamiento y orienta el pronóstico, resangrado y la mortalidad. Objetivo:
analizar manifestaciones clínica, etiología y manejo terapéutico de los
pacientes con HDS que ingresaron en el HCM 2001-2005. Métodos: estudio descriptivo-retrospectivo para caracterizar clínicamente a los pacientes con diagnóstico de HDS en HCM 2001-2005. Resultados: se revisaron
223 casos, encontrando predominio del grupo etario de 61-80 años
(38%), del sexo masculino (63%), úlceras gastroduodenales (37%) como
causa más frecuente, la melena (49%) como manifestación clínica, el
64% tuvieron antecedentes patológicos personales, 15% consume Antiinflamatorios no Esteroideos (AINES), con un promedio de estancia hospitalaria de 4 días y de 1 transfusión sanguínea por evento de sangrado.
Conclusión: la HDS se caracterizó por ocurrir más frecuentemente entre la
quinta y sexta década de la vida, en el sexo masculino, asociada a patologías de base, donde se aplicó un manejo terapéutico conservador.
Dres. Ramírez Gustavo, Villalobos Jaireline, De Andrade Yuraima, Lippolis Julia, Cedeño Glenda, Galvis Mayra, Martínez Yineska, Rojas María
José, Carreiro Manuel, Cabrera Lizabeta.
La pancreatitis aguda se define proceso inflamatorio del páncreas con
compromiso variable de otros tejidos regionales u órganos sistémicos,
se decidió realizar una revisión de las historias clínicas con diagnóstico
de egreso de Pancreatitis Aguda; con el propósito de conocer el número
de casos, posible etiología, evolución clínica y las complicaciones que
se presentaron. Objetivo General: Establecer la frecuencia de Pancreatitis
Aguda en los pacientes egresados del Servicio de Gastroenterología del
Hospital General del Este „Dr. Domingo Luciani‰. Materiales y Métodos: Se
efectuó un análisis retrospectivo de las Historias Clínicas en el período
comprendido entre Enero 2003 hasta Diciembre 2007, de casos con diagnóstico de Egreso Pancreatitis Aguda. Resultados: Se recolectaron datos
de 158 historias clínicas que cumplieron con los criterios de inclusión,
hubo mayor frecuencia del sexo femenino con 53,8%, la edad promedio fue de 42,18 años, y el tiempo de hospitalización promedio fue de
15,62 días. La etiología biliar fue la más frecuente (43,67%), al comparar las características clínicas con las diversas etiologías se encontró
que hubo diferencias significativas cuanto a la proporción y promedio
en los casos de etiología biliar. Conclusión: Después de analizar todos los
datos, podemos concluir que la Pancreatitis Aguda en una enfermedad
con alta incidencia en nuestro hospital que la etiología biliar es la más
frecuente y la que tiene mayor repercusión sistémica, prolongando así la
estancia hospitalaria. De todas formas no se cuentan con data suficiente
a nivel nacional para poder comparar y tener estadísticas que puedan
orientarnos más sobre ésta patología.
Palabras claves: hemorragia digestiva superior, manejo médico-quirúrgico.
38.- ENFERMEDAD CELIACA EN FAMILIARES DE PRIMER GRADO: FAMILIA NUCLEAR CON 5 MIEMBROS AFECTADOS.
Dres. Girón ˘lvarez María Eugenia, Romero Valencia Edward, Odreman María Eugenia, Arrieche María Teresa, Olsa María Teresa, Jaen
Domingo.
RESUMEN
RESUMEN
La Enfermedad Celíaca (EC) se define como una enteropatía mediada
inmunologicamente por una sensibilidad permanente al gluten en individuos genéticamente susceptibles. Estudios epidemiológicos en América
y Europa reportan una prevalencia aproximada entre 0,5 a 1% entre la
población general. En los Estados Unidos solo de 10 a 15% o menos de
estos individuos son diagnosticados y tratados. Existe una fuerte susceptibilidad genética en el desarrollo de EC, como lo confirma la elevada
concordancia observada en gemelos monocigóticos, que llega hasta un
75%. Se encuentra una elevada prevalencia en familiares de primer y
segundo grado que oscila entre 4-12%, esta relación es debida, en gran
parte, a la existencia de una importante base genética condicionada por
256
la presencia de antígenos de clase HLA-II (DQ2 y DQ8). Se presenta el
caso de una familia nuclear constituida por 5 miembros, en la cual se
lleva a cabo el screening para EC a partir de un caso índice, obteniendo
como resultado que el 100% (5/5) del grupo familiar se encuentra positivo desde el punto de vista serológico para EC (Anticuerpos Anti TTG
fracción Ig A), siendo necesario resaltar que el 40% de este grupo familiar se encuentra asintomático al momento del diagnostico, tanto desde el
punto de vista gastrointestinal como no gastrointestinal. Consideramos,
que es imperativo el estudio de las familias donde sea detectado al menos un caso de EC, debido a que la prevalencia de la penetración en un
grupo familiar puede alcanzar hasta el 100%.
37.- CARACTER¸STICAS CL¸NICAS Y TERAPEUTICAS DE
LOS PACIENTES QUE INGRESARON CON DIAGNOSTICO DE HEMORRAGIA DIGESTIVA SUPERIOR EN EL HOSPITAL CENTRAL DE MARACAY, EDO ARAGUA-VENEZUELA.2001-2005.
Dres. Niño Leslie K, Jreige I Natacha, Louis Cesar, Martínez Yolette.
Los quistes hepáticos congénitos pueden ser únicos, múltiples, o distribuirse difusamente en el parénquima hepático („poliquistosis hepática‰).
En la poliquistosis hepática, el número, tamaño de los quistes puede
asociarse a poliquistosis renal, con la gravedad de la enfermedad renal,
la cual condiciona el pronóstico. El dolor y el aumento progresivo de la
cavidad abdominal, asociado al crecimiento de los quistes empeoran
la calidad de vida llegando a incapacitar al paciente. El tratamiento
médico conservador consiste en modificaciones de la dieta, AINES, uso
de antihipertensivos y diuréticos si se desarrolla hipertensión arterial.
Volumen 62 NÀ 3 Julio-Septiembre 2008
40.- ULCERA EN EL INTERIOR DE DIVERTICULO G˘STRICO: A PROPŁSITO DE UN CASO.
Dres. Vivas Barrios Luis Ricardo, Depablos Lennys, Padrón Bethsy, Barrios
Mónica, Vieira Juan.
RESUMEN
Se trata de paciente femenina de 83 años de edad, quien consultó al Servicio de Medicina Interna del Hospital „Adolfo Prince Lara‰ por presentar
hemorragia digestiva superior, manifestada clínicamente con vómitos en
borra de café y evacuaciones melénicas. Se realizó endoscopia digestiva
superior que reportó el hallazgo de divertículo gástrico, en cara anterior
a nivel prepilórico, se introduce instrumento por orificio del mismo observando ulcera, de fondo fibrinoso y bordes regulares, no congestivos. El
divertículo gástrico es una entidad poco frecuente. Se localiza habitualmente en el fondo gástrico. Su sintomatología es vaga, raramente llega a
presentar complicaciones como hemorragia o perforación. Generalmente
es un hallazgo radiológico u endoscópico que puede llegar a confundir al
clínico con úlcera péptica o neoplasia. En algunas ocasiones no requiere
tratamiento.
Palabras Claves: Hemorragia. Ulcera. Divertículo.
41.- HEMATOMA SUBCAPSULAR HEP˘TICO POSTERIOR
A COLANGIOPANCREATOGRAF¸A RETRŁGRADA ENDOSCŁPICA. A PROPŁSITO DE UN CASO.
Dres. Silva Urdaneta Rossy Caroli, Villasmil Lacruz Luis Miguel, Uzcategui Paz Estrella, Plata Patiño José Luis, González Torres Carlos Gustavo,
Flores Torres Yanett Leticia, Martínez Gámez Dasyl.
RESUMEN
La colangiopancreatografía retrógada endoscópica es un procedimiento
mínimamente invasivo en el que se pueden producir complicaciones tales
como pancreatitis, colangitis, perforaciones y hemorragia endoluminal. La
hemorragia extraluminal secundaria al uso de la guía hidrofílica utilizando la
técnica de Seldinger es un evento infrecuente que se ha reportado en pocos
casos en la literatura y cuyo manejo generalmente es médico, aunque puede
llegar a ser quirúrgico. Se reporta el caso de una paciente femenina de 34
años de edad a quien se le realizó una colangiopancretografía retrógada
endoscópica electiva por cursar con ictericia secundaria a colédocolitiasis, posterior a la cual presentó dolor abdominal localizado en hipocondrio
derecho, de fuerte intensidad, irradiado a todo el abdomen, acompañado
de aumento de volumen en epigastrio e inestabilidad hemodinámica con descenso de cuatro gramos de Hemoglobina. Se realiza ultrasonido abdominal y tomografía axial computarizada en donde se evidencian hallazgos
sugestivos de hematoma subcapsular hepático en segmentos V, VI, VII y VIII.
Evoluciona tórpidamente, presentando alzas térmicas y aumento del dolor
abdominal, por lo que se decide llevar a mesa operatoria de emergencia
en donde se evidencia gran hematoma subcapsular hepático adherido al
peritoneo parietal anterior, el cual se drena quirúrgicamente, observando
evolución postoperatoria satisfactoria y egreso hospitalario las 48 horas sin
otras incidencias. Se decide presentar el caso en vista de lo poco frecuente
de esta complicación, su evolución particular y el manejo que ameritó.
42.- MESOTELIOMA PERITONEAL. PRESENTACIŁN DE
UN CASO CL¸NICO
Dres. Jreige Iskandar Natacha, Niño Leslie, Silva Nataly, Nava José,
Louis Cesar, Nishimura Mitsuko.
RESUMEN
El mesotelioma peritoneal es una rara enfermedad maligna que representa la neoplasia más común de la serosa peritoneal. Ocupa el segundo
lugar de localización más frecuente para el desarrollo de mesoteliomas
después de la serosa pleural. Su incidencia anual es de 1 a 2 casos
por millón en la población general. Desafortunadamente su presentación
poco específica, retrasa el diagnóstico haciendo su pronóstico sombrío.
Presentamos el caso de un paciente masculino de 34 años de edad,
cuya única manifestación clínica fue la presencia de ascitis de 3 meses
de evolución, en quien se realizó Biopsia peritoneal después de haber
realizado múltiples estudios para descartar carcinomatosis peritoneal,
todos de resultados negativos para malignidad. Mencionamos clínica,
diagnóstico y tratamiento.
43.- ATRESIA BILIAR: DIAGNOSTICO POR ECOGRAF¸A
Dres. Moreno Enrique, León Pilar, Morao Cesar, Reymundez María E,
López Carmen E.
RESUMEN
Objetivo: La presente revisión retrospectiva consiste en resaltar la importancia del signo de la cuerda triangular como elemento ecográfico indicativo en lactantes con atresia biliar. Pacientes y Método: Se evaluaron
34 lactantes clínicamente con ictericia, acolia, hipocolia y coluria, de
aparición precoz, además de hepatomegalia y/o esplenomegalia. La
biopsia hepática se realizó en todos los pacientes previa a la portoenterostomía de Kasai .El rango de edad fue entre 30 y 120 días (X
73.31, DE +—28.05 días). 22 (64.5%) pertenecieron al sexo femenino
257
Volumen 62 NÀ 3 Julio-Septiembre 2008
y 12 (35.5%) al sexo masculino. Se utilizó un grupo control de 31 lactantes sin patología inherente al hígado y a las vías biliares. Todos fueron
evaluados con equipo GE Logiq 400, transductor convex de 5.0 MHz.
Ayuno no menor de 4 horas, no lográndose visualizar la vesícula, si no,
en su defecto, una estructura ecogénica conocida como el „signo de la
cuerda triangular‰ Se utilizó la función estadística de Desvest. Resultados:
La cuerda y el triángulo se observó en 18 lactantes (58.1 %). la cuerda
aislada en 12(38.7%), y en 1 (3.2%), el triángulo. Los tres niños negativos para signo de la cuerda triangular, correspondieron, uno a Síndrome
de Alagille y dos a sepsis. En el grupo control, ninguno presentó „signo
de la cuerda triangular‰. Conclusión: En base a nuestros resultados, la
detección del signo de la cuerda triangular, por Ecografía, como método
diagnóstico no invasivo, es un elemento útil, más que la ausencia, la
contractilidad o el tamaño de la vesícula, mostrando una alta probabilidad diagnóstica en la colestasis de aparición precoz, permitiendo el
tratamiento quirúrgico temprano, favorable para condicionar un mejor
pronóstico. Por este motivo recomendamos la Ecografía como método de
primera línea en la detección de esta patología.
Palabras claves: Ecografía. Signo de la cuerda. Atresia biliar en niños
44.- HERENCIA DOMINANTE DE MALFORMACIŁN ANORRECTAL .ESTUDIO EN UNA FAMILIA
Dres. Artis Gutiérrez María Teresa, Guzmán Jojana.
RESUMEN
Las Malformaciones anorrectales (MAR) son un grupo de malformaciones congénitas caracterizadas por la falta de unión entre la fosa anal y
el conducto anorrectal. Afecta al varón con una frecuencia ligeramente
mayor que en la mujer. Se presentan en uno de cada 4000 a 5000
recién nacidos. El riesgo estimado de una pareja de tener otro hijo con
una MAR es alrededor del 1 %. Ha sido descrita en algunos casos un tipo
de herencia autosómica recesiva, pero la recurrencia en la hermandad
es por lo general baja. Presentamos un caso de neonato masculino con
diagnóstico prenatal por ecosonograma en tercer trimestre de Megacolon congénito Vs MAR a quien al nacer se le realizó invertograma que
evidenció MAR alta, por lo que se realizó colostomía derivativa. Tres
miembros directos de su grupo familiar presentaban antecedentes de
malformación congénita del tracto gastrointestinal con variedades clínicas: Membrana anal (padre), Hernia diafragmática (hermano paterno),
estenosis anal con fístula recto-vestibular y megacolon congénito (hermana materna-paterna). El motivo de esta presentación es destacar la
transmisión hereditaria y la variedad clínica de esta rara condición en
niños, mostrando un caso que fue intervenido, y miembros directos de su
familia con malformaciones del tracto gastrointestinal.
Palabras claves: malformación anorrectal, megacolon.
45.- FRECUECIA DE ESOFAGITIS EOSINOFILICA EN LAS
BIOPSIAS ESOFAGICAS
Dres. Fonseca Meléndez Rodrigo Javier, Añez Marianela, Rangel Rosa,
Mavarez Iván, Barrientos Elizbe, Lizarzábal Maribel.
RESUMEN
La esofagitis eosinofílica es una enfermedad poco frecuente, propia de
la edad pediátrica, aunque cada vez son más los casos descritos en
pacientes adultos. Se caracteriza por la intensa infiltración de la mucosa
esofágica por leucocitos eosinófilos, en ausencia de afectación de otros
tramos del tubo digestivo. El objetivo principal fue determinar la frecuencia de esofagitis eosinofílica en las biopsias esofágicas del servicio de
Gastroenterología del Hospital Universitario de Maracaibo durante los
años 2006-2007. Materiales y Métodos: La investigación fue de tipo descriptiva, retrospectiva con diseño no experimental. La población estuvo
conformada por 173 informes endoscopicos de pacientes con patología
258
esofágica durante el periodo comprendido de enero 2006 hasta diciembre 2007. De estos solo 138 tenían historias y solo 69 biopsias fueron
reportadas en el hospital Universitario de Maracaibo; reubicándose 29
laminas que fueron reevaluadas por el Servicio de Anatomía Patológica.
Los resultados fueron categorizados por grupos; 19 muestras en el grupo
A, con 0 a 10 eosinófilos por campo; 9 se en el grupo B, con 11 a 19
eosinófilos por campo, y 1 en el grupo C con º 20 eosinófilos por campo.
Esto coincide con la literatura la cual refiere que la esofagitis eosinofílica
es una entidad poco frecuente.
46.- CONSUMO DE ALCOHOL EN PACIENTES QUE
ACUDIERON A LAS CONSULTAS EXTERNAS DEL HOSPITAL VARGAS DE CARACAS
Dres. Veitía Velásquez Guillermo Rafael, Marelli S Arabia A, Brizuela Lilianna J, Del Valle B Dafne, Mago Elis D, Armas J Virginia, Ruiz V Neovis
B, Graterol L Alejandra J, Rodríguez María, Angarita Laritza, Sandoval
Cindy P, Vásquez, Fabián.
RESUMEN
El consumo de alcohol en nuestro país constituye un problema de salud
pública relacionado con el desarrollo de eventos que afectan la esfera
biopsicosocial del individuo. Objetivo: Caracterizar los patrones de consumo de alcohol en personas de 14 años y más que consultaron por los
en los servicios de gastroenterología, Medicina Interna, Endocrinología
y Cirugía del Hospital Vargas de Caracas. Pacientes y Métodos: El levantamiento de los datos se realizó durante el trimestre marzo-mayo 2008, en
horario matutino y vespertino, de lunes a viernes. Se entrevistó una muestra intencional, heterogénea de 450 pacientes. Se aplicó una encuesta
de preguntas abiertas en la cual se incluyeron los datos de identificación
(nombre, apellido, sexo, edad, teléfono), consumo de alcohol (edad de
inicio, número de tragos, frecuencia) y las preguntas del Test de Cage.
Para medir el consumo de alcohol se utilizó una clasificación que permitió conocer el riesgo de Alcoholismo. Resultados: Se realizaron un total
de 450 encuestas, en 149 pacientes masculinos y 301 femeninos. Del
total de la muestra se identificaron 186 pacientes que consumen alcohol
y 264 que no consumen, con un 41,55% y 58,45% respectivamente. El
riesgo alto de consumo de alcohol estuvo presente en 16 pacientes y el
consumo perjudicial en 50 pacientes, con un 8,60% y 26,88% respectivamente. Cabe destacar, que el riesgo alto de consumo fue más elevado
en el sexo femenino 10,34%, mientras que el consumo perjudicial en el
sexo masculino con 43,87%. Conclusiones: El consumo de alcohol en los
pacientes que acudieron a las Consultas Externas del Hospital Vargas de
Caracas es alto, en un 41,55 % de los encuestados, con un riesgo de
consumo de alcohol de 35,48 %.
47.- BENEFICIOS DEL REEMPLAZO ENZIM˘TICO CON
IMIGLUCERASA SOBRE LOS HALLAZGOS CLINICOS Y DE
LABORATORIO EN PACIENTES PEDIATRICOS CON ENFERMEDAD DE GAUCHER NO NEURONOP˘TICA
Dres. Villalobos Danielinne, Valbuena Hernán, Raleigh Rosalía, Chacin
José Antonio.
RESUMEN
Objetivo: Evaluar la respuesta terapéutica alcanzada con la administración del reemplazo enzimático con imiglucerasa en pacientes con enfermedad de Gaucher no neuronopática en la edad pediátrica. Pacientes
y Métodos: se realizo un estudio descriptivo prospectivo desde enero 2007
hasta marzo de 2008, se incluyeron 5 pacientes de edad pediátrica
comprendida entre 3 y 14 años con diagnostico de Enfermedad de Gaucher no neuronopática que consultaron al hospital Dr. Adolfo Pons.
Los 5 pacientes en forma contínua Imiglucerasa a dosis de 60 U/kg/
peso cada 15 días, 3 pacientes durante un año y 2 pacientes durante 6
meses. Se evaluó el valor de la hemoglobina, cuenta blanca, plaquetas
y disminución clínica de la visceromegalias, las cuales se determinaron
antes y después del inicio de la Imiglucerasa cada 3 meses hasta 6 y
12 meses. Resultados: el promedio de hemoglobina pretratamiento de los
Volumen 62 NÀ 3 Julio-Septiembre 2008
pacientes fue 9,72 μ 1,42 mientras que el nivel promedio al final de la
observación fue de 11,84 μ 0,39 Cuenta blanca pretratamiento 4150
μ 2075,13 post tratamiento 7100 μ 2488,97 Plaquetas Pretratamiento
90280 μ18135,37 al final 330800 μ 298706,72. Esplenomegalia
pretratamiento el 75% de los pacientes presentaron esplenomegalia leve
a moderada al final de la observación 75% no tenia visceromegalia y
el 25% presento disminución del 30%. Hepatomegalia: pretratamiento el
80% presento hepatomegalia leve a moderada al final de la observación
40% resolvieron la hepatomegalia. Conclusiones: el reemplazo enzimático
con imiglucerasa resulta eficaz para el tratamiento de la enfermedad de
Gaucher no neoronopatia demostrado por la mejoría de los parámetros
clínicos y de laboratorio. Siendo actualmente la alternativa terapéutica
principal en la enfermedad con Gaucher.
Palabras Claves: enfermedad de Gaucher no neuronopática, imiglucerasa,
niños.
48.- EXPERIENCIA CON LA ENTEROSCOPIA DE UN SOLO
BALON EN LA HEMORRAGIA DIGESTIVA OSCURA
Dres. Landaeta Jorge Luis, Rodríguez Carrasquel María J, Rojas Voltani
Beatriz H.
RESUMEN
En la última década se han utilizado la capsula endoscópica y la enteroscopia de balones en la evaluación de pacientes con hemorragia digestiva oscura. El objetivo del presente estudio es mostrar la experiencia con
el uso del videoenteroscopio de balón único en la hemorragia digestiva
oscura. Pacientes y métodos: Entre noviembre 2007 y mayo 2008 se evaluaron 22 pacientes utilizando el sistema de balón único Olympus. Resultados: se realizaron 30 procedimientos en 22 pacientes con diagnóstico
de sangrado digestivo oscuro, 15 con sangrado oscuro evidente y 7 con
sangrado oscuro oculto. 13 eran del sexo femenino y 9 masculino con
edad promedio de 53.31 años. De los 22 pacientes evaluados hubo
hallazgos en 18 (81,8%). La lesión mas frecuentemente encontrada fue
la angiodisplasia en 11 pacientes (61,1%). Se realizó terapéutica endoscópica en 15 procedimientos (50%) mediante coagulación con argón
plasma. No hubo complicaciones mayores. Conclusión: La enteroscopia de
balón único representa una herramienta diagnóstica y terapéutica útil
en el abordaje de los pacientes con hemorragia digestiva oscura, con
bajo riesgo de complicaciones y que ofrece facilidades técnicas para la
realización del procedimiento.
Palabras clave: Hemorragia digestiva oscura, enteroscopia de balón único,
angiodisplasia
49.- COMPARACIŁN DE LA TERAPIA TRIPLE EST˘NDAR
CON LA TERAPIA SECUENCIAL EN LAERRADICACIŁN
DE LA INFECCIŁN POR HELICOBACTER PYLORI
Dres. Guardia ˘lvarez Maiveline Carolina, Requena Teolinda.
en 14,3% de los pacientes que recibieron terapia secuencial (p=0,016).
Conclusión: La triple terapia estándar sigue siendo el tratamiento de primera línea para la erradicación de la infección por Helicobacter pylori.
Palabras claves: Helicobacter pylori
dar Terapia Secuencial.
Erradicación
Triple Terapia Están-
50.- CUERPO EXTRAÑO EN ESOFAGO:
CARACTERIZACIŁN CL¸NICA
Dres. Pino Sifontes Hugo Enderson, Clavo Mary, Ward Lummar, Espinosa
Hildemari, Chauran Olga.
RESUMEN
Introducción: Los cuerpos extraños en esófago, son de morbilidad significativa a nivel mundial. En Venezuela, no hay cifras exactas, por ello se
busca en éste estudio, recoger la experiencia de dos centros clínicos: La
clínica Chilemex y la clínica Puerto Ordaz, ambas situadas en la ciudad
de Puerto Ordaz. Material y Método: Un estudio retrospectivo, donde se
revisaron las historias clínicas de 19 pacientes que ingresaron con diagnóstico presuntivo de cuerpo extraño, en el año 2007. A todos los pacientes se les realizó endoscopía diagnóstica y terapéutica si era aplicable. Resultados: Delos 19 los pacientes con presencia de cuerpo extraños
tenían una edad media de 47 años con un rango de edad de 16 años a
77 años, siendo 12 (63,15%) de sexo masculino y 7 (36,84%) del sexo
femenino. el total de los cuerpos extraños fueron de origen alimentarios,
más frecuentemente encontrados fueron en orden de frecuencia: espina
de pescado, trozos de carne, Semillas/frutas y Huesos de pollos. Conclusiones: Se demuestran las bondades del tratamiento endoscópico en caso
de cuerpo extraño, con éxito global del 100%. No existieron complicaciones graves por el procedimiento.
Palabras Claves: Cuerpos extraños en esófago, endoscopia.
51.- MELANOMA PRIMARIO DE ESŁFAGO:
PRESENTACIŁN DE UN CASO
Dres. Dos Reis Albuja Vanessa, Blanco Linares Anizarith, Louis César,
Nishimura Mitsuko, DÊArthenay Daniel, Dabed Pablo, Ruiz María Elena,
Madrid Ylbia.
RESUMEN
El melanoma primario de esófago es una neoplasia poco frecuente, reportándose menos de 300 casos en la literatura mundial. El síntoma
cardinal de esta patología es disfagia progresiva, generalmente de corta
evolución; lo cual refleja agresividad del tumor, del cual se reporta una
sobrevida de 30% en un año posterior al diagnóstico. El tratamiento de
elección es quirúrgico y no se cuenta con evidencias sólidas para recomendar radioterapia o quimioterapia de forma rutinaria. Describiremos la
clínica, el diagnóstico y el tratamiento de un paciente masculino de 66
años con melanoma primario de esófago.
RESUMEN
La infección por Helicobacter pylori, es un factor esencial en la patogénesis de la enfermedad ulcero péptica. Existen varias terapias para la
erradicación de esta infección. El objetivo de este estudio fue comparar
la eficacia de la terapia triple estándar y el régimen secuencial en la erradicación de la infección por Helicobacter pylori. Método: Se realizó un
ensayo clínico, entre el mes de octubre del 2006 hasta el mes de abril
del 2007, se incluyeron 29 pacientes, 20 de sexo femenino y 9 de sexo
masculino con una media de la edad 47,5% y 34,9% respectivamente,
que consultaron por dispepsia no ulcerosa y enfermedad ulcero péptica
no tratada. Se dividieron en dos grupos, un grupo se trató con triple
terapia estándar y el otro con el régimen secuencial por 10 días. El diagnóstico se realizó por toma de biopsia en cuerpo y antro gástrico por endoscopia digestiva superior antes y después de seis semanas de cumplir
el tratamiento. Resultados: La infección por Helicobacter pylori fue erradicada en 35,7% de los pacientes que recibieron triple terapia estándar y
52.- MODIFICACIONES OCACIONADAS POR UN BLOQUEADOR DE LOS CANALES DE CALCIO EN LAS CONCENTRACIONES ELECTROLITICAS SALIVALES DE PACIENTES HIPERTENSOS ATENDIDOS EN LA CONSULTA DE
GASTROENTEROLOGIA (ENERO-MAYO 2008)
Dres. Cárdenas B Karla J, Gutiérrez José, Barela Esther, Requena Marlene, Arraez Francis.
RESUMEN
Introducción: En las glándulas salivales la secreción de sodio, potasio y
cloro son dependientes de canales calcio. Los bloqueadores de calcio
tipo L, inhiben selectivamente el influjo del ión calcio a nivel extracelu-
259
Volumen 62 NÀ 3 Julio-Septiembre 2008
lar a través de la membrana del músculo cardíaco y músculo liso, sin
alterar las concentraciones séricas de calcio. Sin embargo, pese a sus
propiedades antianginosas, antihipertensivas y hemodinámicas, estos
fármacos pueden generar la reducción de electrolítos en el fluido salival,
inhibiendo con ellos las funciones de la saliva. Objetivos: Determinar las
concentraciones electrolíticas de sodio, potasio y cloro en saliva de pacientes que reciben drogas bloqueantes de los canales de calcio. Materiales
y Métodos: Se efectuó un estudio cuantitativo, descriptivo de diseño no
experimental, de corte transversal no correlacional a una muestra de
100 pacientes atendidos en dos consultas de Gastroenterologia , donde
50 de ellos se denominó grupo tratado y los 50 restantes grupo control,
a ambos grupos se les tomó muestra de saliva en estado basal. Resultados: Se obtuvieron mediante fotómetro de llama para sodio y potasio, y
clorímetro voltamétrico para cloro. Se observo una marcada disminución
del potasio en los pacientes tratados con bloqueantes de los canales de
calcio con respecto al control p <0,05.Conclusiones: La administración de
bloqueantes de los canales de calcio disminuye la concentración electrolítica salival de potasio; mientras que los valores de sodio y cloro no
tienen modificaciones. Las variaciones de sodio, potasio y cloro en la
saliva mixta no dependen de la dosis administrada; ni del tiempo de administración de dichas drogas. No hubo variación con respecto al sexo,
pero mientras mayor es la edad menor es la concentración electrolítica
salival.
Palabras claves: Saliva, electrolítos en saliva, bloqueadores de los canales
de calcio, Na-K-ATPasa, NKCCI contransportador Na/K/2Cl, CaCC cloruro dependiente de calcio, Hipertensión arterial.
53.- POLIPO DE GLANDULAS FUNDICAS EN UNION ESOFAGOGASTRICA. A PROPOSITO DE UN CASO.
Dr. Ramírez Vivas Fernando Alberto
RESUMEN
La mucosa fundica en esófago es un hallazgo inusual, que pudiese ser
confundido con Esófago de Barret, suele encontrarse a escasos centímetros de la línea Z, es de curso benigno, y esta asociado a tratamiento
crónico con Inhibidores de la Bomba de Protones (I.B.P). En menos del
1% estas células se encuentran formando una lesión polipoidea. La sintomatología esta caracterizada por pirosis, y regurgitación.El diagnostico
se basa en el estudio histopatológico, posterior a la polipoidectomia. El
tratamiento es la reseccion de la lesión con seguimiento del paciente. Se
presenta el caso de paciente masculino de 32 años de edad, quien cursa
con el diagnostico de Gastropatía Crónica, con historia de 10 años ininterrumpidos de medicación con Omeprazol, actualmente con síntomas
de E.R.G.E. A la Endoscopia Digestiva Superior se encuentra una lesión
polipoidea de 1.3 cm aproximadamente en Esófago Distal a 2 cm de
la línea Z, de consistencia semifirme, y aspecto velloso, de coloración
rosada oscura. Se procede a realizar polipoidectomia, previa instilación
con azul de metileno. Histológicamente reporta mucosa gástrica fundica
de configuración polipoide revestido por epitelio cilíndrico simple con
ulceración focal, moderado edema del corion, y presencia de múltiples
glándulas con células oxinticas y dilatación quistica, así como un infiltrado inflamatorio crónico. El paciente evoluciona satisfactoriamente, sin
recurrencia de la tumoración, se hace cambio del esquema terapéutico,
mejorando la sintomatología. Los pólipos fundicos en esófago constituyen una entidad infrecuente y poco conocida en nuestro medio, que
se presenta en aquellos pacientes con tratamiento crónico con IBP, y
con sintomatología clásica de reflujo, debe ser considerada como una
entidad nosológica al realizar estudios endoscopicos de la Vía Digestiva
Superior.
54.- GROSOR DE LA PARED VESICULAR EN PACIENTES
CON HIPERTENSIŁN PORTAL. UTILIDAD CLINICA
vamente frecuente en el ultrasonido abdominal de pacientes con cirrosis
hepática e hipertensión portal; sin embargo se desconocen sus causas
y utilidad clínica. El objetivo de este trabajo fue determinar cuál es la
importancia de éste hallazgo en relación con la presencia o no de varices esofágicas. Materiales y Métodos: Se realizó un estudio prospectivo
y comparativo (casos y controles) en el que se evaluaron 2 grupos de
pacientes. El grupo con hipertensión portal (HTP) incluyo pacientes con
diagnóstico de cirrosis hepática en diferentes etapas y se comparo con
un grupo control sin evidencia de enfermedad hepática. Se realizaron
pruebas hepáticas, ultrasonido abdominal convencional, doppler de la
vena porta y endoscopia digestiva superior. Resultados: Se estudiaron un
total de 25 pacientes; 14 pacientes con HTP (8 masculinos (66%) y 6
femeninos (33,33%) y 11 pacientes en el grupo control sin HTP (6 masculinos 46,15 % y 7 femeninos 53,84 %. Los grupos fueron comparables
en cuanto a edad: 46,28 + 17,47 vs 38,27 +10,63 p=0,26, velocidad
sistólica máxima (PSV): 55,45 + 64,77 cm/seg vs 51,42 + 21,86 cm/
seg p=0,13, velocidad diastólica final (EDV): 24,27 + 21,40 cm/seg
vs 19,34 + 20,48 cm/seg p=0,22, índice de resistencia o de Pourcelot
(IR): 0,749 + 0,4094 cm/seg vs 0,54 + 0,26 p=0,15, Flujo sanguíneo
portal: 23,96 + 9,91 cm/seg vs 23,74 + 3,24 cm/seg p=0,94. Se
encontraron diferencias entre los grupos en el diámetro de la vena porta
10,78 + 2,54 vs 8,63 + 1,80 mm p=0,02, albúmina sérica 3,16 + 0,83
vs 4,13 + 0,48 mm p=0,003 y el grosor de la pared vesicular 3,51 +
1,45 vs 1,77 + 0,45mm p=0,0009. La sensibilidad del aumento del
grosor pared vesicular para el diagnóstico de varices esofágicas fue del
80 % con una especificidad de 93,3 %, VPP: 89 % y VPN: 88 %. En el
análisis de regresión simple se encontró asociación entre el grosor de la
pared vesicular, la albúmina sérica r=0,5347, p=0,005 y el diámetro de
la vena porta r=0,4105, p= 0,041. No se logro demostrar entre el GPV
y la clasificación de Child r=0,25, p= 0,386. Conclusion: Existe relación
entre el grosor de la pared vesicular y la presencia de varices esofágicas
en los pacientes con cirrosis hepática.
Palabras claves: Cirrosis hepática, ultrasonido abdominal, hipertensión portal, vesicular biliar, grosor pared vesicular
55.- EFICACIA DEL METODO QUIMICO SANGRE OCULTA
EN HECES EN LA DETECCION DE CANCER COLORECTAL
Y LESIONES PREMALIGNAS DE COLON Y RECTO
Dres. Pérez Useche Hilda M, Ramos J Julio A, González Juan Carlos.
RESUMEN
El Cáncer Colorectal (CCR) representa una causa importante de Morbilidad y Mortalidad a nivel mundial, siendo el 4to cáncer más común
diagnosticado; ocupando de igual manera, el 2do lugar de muertes por
cáncer. En Venezuela el CCR representa el 23,3 % de los tumores del
sistema digestivo. Objetivo: Establecer la eficacia del método químico
sangre oculta en heces (SOH) en la detección de patologías de colon
y recto, principalmente CCR y lesiones premalignas (adenomas), en la
población que acude a la consulta de Gastroenterología del Hospital
Universitario de Caracas en el periodo comprendido entre agosto y octubre del 2007. Métodos: Estudio descriptivo de campo tipo Evaluación de
Tecnologías: Prueba de Pruebas Diagnósticas; se empleó como prueba
tamiz el Método Químico de Sangre Oculta en Heces y el gold estándar
fue la colonoscopia. Resultados: 136 pacientes. El 41,91% presento SOH
positivo. 52,20 % de los pacientes tuvieron lesiones benignas. 24,26%
lesiones premalignas y el 3,68% de los pacientes presentaron CCR. Se
determino para el SOH una S del 68,42%, E del 68,37%. VPP de 45,61
% y VPN de 84,81%. Con una Prevalencia de lesiones Premalignas y
CCR de 27,94%. Conclusiones: El Método Químico de Sangre Oculta en
Heces resulto ser eficaz en la detección de Cáncer Colorectal y Patología
Premaligna de colon y recto, con una Sensibilidad del 68,42%, Especificidad del 68,37%, Valor Predictivo Positivo de 45,61 % y una Razon de
Verosimilitud Positiva de 2,16.
Dres. Suarez Terán Jeannine, Pérez Hoyer Gisela, Carreiro Manuel.
RESUMEN
Introducción: El engrosamiento de la pared vesicular es un hallazgo relati-
260
Palabras Claves: Método Químico Sangre Oculta en Heces (SOH), Cáncer
Colorectal (CCR), Colonoscopia.
Volumen 62 NÀ 3 Julio-Septiembre 2008
56.- INFESTACIŁN DE MUCOSA G˘STRICA POR STRONGYLOIDES STERCORALIS Y SU CORRELACIŁN CON
HALLAZGOS ENDOSCOPICOS. PRESENTACION DE UN
CASO CL¸NICO Y REVISIŁN.
Dres. Niño Leslie K, Jreige I Natacha, Dos Reis Vanesa, Silva Nataly,
Navas José, Martínez Yolette, González Juan Carlos.
RESUMEN
La Estrongiloidiasis es una parasitosis intestinal de distribución mundial, generalmente paucisintomática que puede producir ocasionalmente
cuadros intestinales severos, así como enteritis invasiva e hiperinfección
en pacientes inmunosuprimidos e inmunocompetentes. La biopsia gástrica y duodenal es poco empleada, su sensibilidad aumenta en la hiperinfección (hasta un 90%), aún si se compara con los métodos coprológicos
convencionales, por lo que la endoscopia puede ser considerada como
un marcador de severidad, permitiendo establecer el diagnóstico y las
características endoscópicas de las lesiones en el tracto gastrointestinal.
El presente caso trata de paciente masculino de 52 años, quien consultó
por dolor epigástrico, concomitantemente flatulencias y eructos fétidos,
nauseas, vómitos y diarreas líquidas autolimitadas. Examen físico: dolor en marco colónico izquierdo y epigastrio. Hallazgos paraclínicos
de eosinofilia, se realiza endoscopia que reporta: Gastropatía Antral
Nodular y biopsia con diagnóstico de infestación gástrica por Ss. Se
indica tratamiento con Albendazol 400mg/d por 3 días, mejorando la
sintomatología. La infestación por Ss en mucosa gástrica es un hallazgo
infrecuente.
Palabras Claves: Strongyloides stercoralis, infestación de mucosa gástrica,
hallazgos endoscópicos.
57.- SINCRONISMO: GASTRICO - COLON ASCENDENTE A PROPOSITO DE UN CASO
Dres. González C Rosanna J, Mora C Néstor A, Guillent M Zahyra Z,
Díaz V Alejandro J.
RESUMEN
Karl Thiersch describe en 1865 por primera vez, los Tumores Primarios
Múltiples (TPM) en mama y Billrothen 1889 los halla en otras localizaciones. Warren y Gates, en 1932, les dan entidad clínica definitiva
y Moertel, en 1977, establece una primera clasificación teniendo en
cuenta la multicentricidad y el tipo histológico. Llamamos (TPM) a las
neoplasias que se presentan en un mismo sujeto, simultánea o sucesivamente, siempre que respondan a los siguientes criterios: Patrón de malignidad definido, excluir metástasis de otro, histología diferente, historia
natural y evolución independiente. Sucesivo (metacrónicos); simultáneo
(sincrónicos). Incidencia 4-12%; 37% son tumores multicéntricos. Asociación de órganos: 53% mama, endometrio, Ovario y colon, 28,6%
linfomas, leucemias, sarcomas y NEM, 14% orofaringe, laringe, pulmón.
Se clasifica etiopatogenicamente en Genéticos (Tipo I), Ecológicos (Tipo
II), Terapéuticos (Tipo III), Azar (Tipo IV)). Objetivos: Presentar un caso de
Sincronismo: Gástrico Colon Ascendente y revisión de literatura. Caso
Clínico: Se trata de Masculino de 50 años de edad con enfermedad
actual de un mes de evolución, que se caracteriza por epigastralgia de
carácter urente, que irradia a hipocondrio izquierdo concomitantemente,
plenitud postprandial y náuseas. Antecedentes Personales: Hipertensión
Arterial, Diabetes Mellitus tipo II, Colecistectomía (2005), Polipeptomía
(colon transverso) hace dos años. Antecedentes Familiares: Padre (fallecido) Ca. Gástrico, hermana 40…. Qx. Ca. Colon, hermana 62…. Qx. Ca.
Endometrio, hermano 47…. Ca. Hepático, hermana 48…. Ca. de Ðtero.
Antecedentes Funcionales: Niega, Examen Físico: Activo, hidratado, consciente; Cardiopulmonar: estable; Abdomen: Plano, Ruidos hidroaereos
presentes Dolor a la palpación, en epigastrio, mesogastrio e hipocondrio
izquierdo sin megalias resto sin alteraciones, Laboratorio: Perfil Lipidico
alterado, Glicemia elevada, EDS: Ca Borman II. Biopsia reporto ADC
poco diferenciado con Células en Anillo de Sello, Gastritis crónica Folicular Severa y Elementos baciliformes compatible Helicobacter Pylori.
Colonoscopia: Ca de Colon Ascendente; Biopsia concluyo: ADC de Co-
lon moderadamente diferenciado, TAC Toracoabdominal: CEA gástrico
correlacionar con la clínica y CEA de colon Ascendente; Marcadores Tumorales: CEA elevado; Ultrasonido Endoscópico Superior: Lesión Gástrica: T2b, N1; Diagnostico Final: Tumor Sincrónico: 1.ADC GASTRICO,
2.ADC DE COLON ASCENDENTE. Se realiza Gastrectomía Total y Hemicolectomia Derecha Termino-Terminal, egresa del hospital y actualmente
después de 1 año de la cirugía se encuentra asintomático. Conclusión: La
presencia (TPM) en un mismo paciente constituye una condición clínica
que se diagnostica con baja frecuencia en la actualidad y que puede ser
desencadenado por múltiples factores, por lo que se hace necesario el diagnóstico precoz, estadificación y seguimiento para el mejor pronóstico
y sobrevida el paciente.
58.- CARCINOMA ACINAR DE P˘NCREAS, A PROPŁSITO DE UN CASO
Dr. Ramírez Vivas Fernando Alberto.
RESUMEN
Antecedentes: El carcinoma acinar del páncreas es una neoplasia rara,
abarcando el 1-2% de los tumores pancreáticos exocrinos. El tumor
ocurre más comúnmente en hombres caucásicos de mediana edad o
mayores, los pacientes pueden presentar o debutar con dolor abdominal vago, o la masa se puede encontrar incidentalmente. Son bien circunscritos, en fases iniciales de la enfermedad son de buen pronóstico.
Reporte Del Caso: Paciente femenino de 21 años de edad, quien inicia
enfermedad actual hace 1 año, caracterizado por aumento de volumen
abdominal, sensación de plenitud post prandial , y pérdida de peso
(5 Kg). Se solicita ecografía abdominal que reporta tumoración a nivel
pancreático, por lo que se solicita T.A.C. abdominal que reporta tumoración de aspecto ecomixto en el páncreas, que involucra cuerpo y cola,
vasos mesentéricos desplazados, pero sin compromiso de los mismos.
Se planifica laparotomía exploradora, hallándose: Gran tumoración en
cuerpo y cola pancreática de aproximadamente 17x15 cm de diámetro,
bien encapsulada, de consistencia sólida, no adherida a órganos vecinos, por lo que se procedió a realizar Pancreatectomia corpocaudal, sin
preservación esplénica. El reporte histopatológico fue Carcinoma Acinar
de Páncreas. Curso con post operatorio satisfactorio sin complicaciones
de la función endocrina del páncreas. Conclusión: El Carcinoma Acinar del
Páncreas, es una tumoración rara, teniendo como tratamiento ideal la
reseccion total del mismo.
59.- CUERPOS EXTRAÑOS EN EL TRACTO GASTROINTESTINAL SUPERIOR DE PACIENTES ADULTOS EN LA EMERGENCIA DEL HOSPITAL DR. JESÐS YERENA DE L¸DICE.
Dres. González, D, Bastardo N, Díaz-Márquez S, Bello A, Delgado M,
Trotta I, Dib Jr J.
RESUMEN
Los cuerpos extraños (CE) en el tracto digestivo superior constituyen un
importante motivo de consulta de emergencia gastroenterólogica y su incidencia varía de acuerdo a la región, grupo de edad y sexo. Pacientes y
métodos: se realizó un estudio retrospectivo, descriptivo. Se revisaron 299
reportes de endoscopias digestivas superiores (EDS) de emergencia entre
(2005-2007). Se incluyeron 26 casos que consultaron por ingesta de CE.
Se tomaron las variables: edad, sexo, sintomatología, tipo de cuerpo
extraño, localización, hallazgos radiológicos, tratamiento y complicaciones. Fueron excluidos gestantes y menores de edad. Resultados: 299 EDS
se realizaron de emergencia. El motivo de consulta y síntoma principal
fue disfagia; [53,84%] fueron femeninos y [46,15%] masculinos, edades
entre 25-77 años. Acudieron a emergencias entre 3-48 horas posteriores
al evento, realizándose EDS las siguientes 8 horas. Radiológicamente
fueron evidentes imágenes sugestivas de CE en [69,23%]. [76,92%] se
localizaron en 1/3 medio esofágico; el principal CE fue hueso de pollo
[46,15%]. Conclusiones: disfagia y sialorrea fueron síntoma principal. May-
261
Volumen 62 NÀ 3 Julio-Septiembre 2008
or incidencia entre 65-84 años, probablemente es debida a patología
estructural. 1/3 medio esofágico y fundus gástrico constituyeron los sitios de mayor frecuencia de impactación. La radiología convencional
contribuye al diagnostico, es económica y accesible. La EDS es método
diagnóstico y terapéutico de elección.
Palabras clave: cuerpo extraño, endoscopia digestiva superior, radiología.
60.- ASCARIASIS EXTRAINTESTINAL COMO CAUSA
POCO FRECUENTE DE CŁLICO BILIAR PERSISTENTE, EN
UN PACIENTE PEDI˘TRICO. REPORTE DE UN CASO
Dres. Díaz-Márquez S, Bastardo N, Lea M, Dib Jr J.
RESUMEN
La ascariasis es una infección causada por el parásito nematelminto ˘scaris lumbricoides., el más común en el tracto gastrointestinal humano
con una distribución mundial de más de 1.2 billones de personas infectadas al año. La mayor prevalencia ocurre en países subdesarrollados
como Asia y América Latina. (3,4) La localización hepatobiliar de la
ascariasis en niños es poco común, con mayor incidencia en adultos del
sexo femenino (1) representando 2.1% de las localizaciones extraintestinales (2). Ocasionalmente las formas adultas de áscaris pueden migrar a
la ampolla de Vater y entrar a ducto biliar, vesícula ó ducto pancreático,
ocasionando complicaciones como cólico biliar, colecistitis, colangitis,
absceso hepático y pancreatitis aguda.(5, 8)
61.- PANCREATITIS AGUDA COMO COMPLICACIŁN INFRECUENTE DE PAROTIDITIS. REPORTE DE UN CASO.
Dres. Bastardo N, Díaz-Márquez S, Dib Jr J.
RESUMEN
Introducción: la pancreatitis aguda como complicación de parotiditis es
infrecuente y ha sido reportada esporádicamente en adolescentes en
asociación post vacunación. Caso clínico: paciente femenino, 15 años de
edad, presentó malestar general, fiebre >39 C, aumento de volumen en
región submaxilar, diagnosticándose parotiditis. Una semana después,
se asocian nauseas, vómitos y dolor abdominal en epigastrio, irradiado en banda. Examen físico: febril, deshidratada, aumento de volumen
en región submaxilar y retroauricular bilateral, abdomen doloroso en
epigastrio y flancos. Hallazgos de laboratorio: elevación de amilasas,
lipasas, transaminasas y leucocitosis, ingresa con diagnósticos de pancreatitis aguda por parotiditis. Ultrasonido abdominal (USA) normal. La
tomografía abdominal evidencia edema peri pancreático (estadio B de
Balthazar). Evolucionó tórpidamente las siguientes 24 horas, asociandose hematemesis. Ingresó a terapia intensiva, recibió antibioticoterapia endovenosa con Meropenem y Ciprofloxacina, nutrición parenteral
y cuidados propios de su estado. Es egresada cuatro días después en
condiciones satisfactorias.
Palabras clave: parotiditis, pancreatitis aguda, tomografía abdominal.
62.- ABSCESOS CEREBELOSOS COMO COMPLICACIŁN
INFRECUENTE DE ABSCESO HEP˘TICO AMEBIANO.
REPORTE DE UN CASO.
Dres. Bello A, Díaz-Márquez S, Bastardo N, Dib Jr J, Chacón N.
RESUMEN
Introducción: El absceso cerebral es una infrecuente y fatal complicación
extraintestinal de la infección por E. histolytica. Presentamos el caso de
un paciente que falleció por múltiples abscesos cerebelosos asociados
con absceso hepático amebiano. Caso clínico: masculino, 62 años, proveniente del área metropolitana. Acudió 4 semanas antes de su fallecimiento por presentar dolor abdominal en hipocondrio derecho, nauseas,
262
vómitos, fiebre y evacuaciones líquidas. Se diagnosticó absceso hepático
de 12 x 8 cm de diámetro, por ultrasonido abdominal, correlacionado
con la clínica y hallazgos de laboratorio (leucocitosis, elevación de transaminasas y fosfatasas alcalinas). Adicionalmente, el ELISA indirecto para
determinar IgG para E. histolytica resultó positivo. La biopsia guiada por
ultrasonido se concluye como absceso. Recibió tratamiento con metronidazol y ciprofloxacina por 10 días presentando franca mejoría. Sin
embargo, consulta nuevamente con reaparición de los síntomas, pero se
agrega cefalea occipital de fuerte intensidad. Al examen físico de reingreso se encuentran cifras tensionales de 157/122 mmHg, refractarias
al tratamiento, así como hallazgos de déficit neurológico sugestivos de
síndrome cerebeloso. Se realizó tomografía de cráneo donde se evidencian múltiples imágenes hipodensas en probable relación con abscesos.
Se planteó drenaje quirúrgico, sin embargo el paciente evolucionó tórpidamente, falleciendo a las pocas horas.
Palabras clave: E. histolytica, absceso hepático, síndrome cerebeloso, Ultrasonido abdominal, inmunodiagnóstico.
63.- PREVALENCIA DE TUMOR DEL ESTROMA GASTROINTESTINAL EN EL HOSPITAL MILITAR DR. CARLOS ARVELO
DURANTE LOS AÑOS 2000-2008.
Dres. Guzmán Francisco, Hernández Yalitze, Pérez Oscar, Ascanio Belitza, Lara Jacinto, Pardo Carlos, Camaray Noheltriz, Serrano César,
González Celso.
RESUMEN
Objetivo: Determinar la prevalencia de pacientes con diagnostico de tumores del estroma gastrointestinal hospitalizados desde el año 20002008 en el Hospital Militar Dr. Carlos Arvelo. Materiales y Pacientes: Estudio retrospectivo cuyos datos fueron obtenido de la revisión de historias
clínicas provenientes del archivo del hospital, en pacientes con diagnostico de GIST, a los cuales se les realizaron estudios endoscópicos y
cuyas biopsias confirmaron el diagnóstico. Se revisaron 7 casos, de los
cuales 4 (57%) fueron masculinos, y 3 (43%) femeninos, con edades
comprendidas entre 49 y 76 años, de los cuales fallecieron 2, durante
su hospitalización. Se clasificaron según edad, sexo, motivo de consulta,
complicaciones, y tratamiento. Resultados: De un total de 7 pacientes registrados en el archivo del hospital, con diagnostico de tumor del estroma
gastrointestinal, fueron estudiados, 4 masculinos y 3 femeninos, con una
media de edad de 64 años. Los motivos de consulta de estos pacientes
de los cuales fueron: dolor abdominal, masa palpable, pérdida de peso.
Conclusiones: Los tumores del Estroma Gastrointestinal son un reto diagnóstico para el clínico, por lo que ante la presencia de tumoración Gastrointestinal con signos y síntomas inespecíficos, el apoyo anatomopatológico sustentado en estudio inmunohistoquímico es determinante.
Palabras Clave: GIST, Leiomioarcoma, biopsias, Inmunohistoquímica.
64.- SINDROME DIARREICO CRŁNICO DEBIDO A INFECCIŁN POR HYMENOLEPIS DIMINUTA. REPORTE DE
UN CASO
Dres. Guzmán Francisco, Pernalete Beatriz, Villarreal Lorena, Bierman
Yaeli, Camaray Noheltriz, Hernández Yalitze, Lara Jacinto.
RESUMEN
La infección parasitaria del intestino delgado del hombre producida por
cestodos conocidos como Hymenolepis diminuta o „tenia del ratón‰, es
excepcional. Varios artrópodos coprozoicos sirven como huéspedes intermediarios. La ingestión de los hospederos intermediarios parasitados
produce la infección en el hospedero definitivo y, accidentalmente, en
el hombre, donde la infección es bien aceptada, sin un cuadro clínico
específico, presentándose como diarrea, dolor abdominal difuso y otras
manifestaciones inespecíficas. A nuestro centro fue llevado paciente
masculino de 50 años de edad con Retardo mental, quien presentaba
evacuaciones diarreicas múltiples con moco y sin sangre, anorexia, pérdida de peso y fiebre de un mes de evolución, por lo cual se ingresa.
Volumen 62 NÀ 3 Julio-Septiembre 2008
Durante su hospitalización, se realiza Videocolonoscopia progresándose
hasta ciego, evidenciándose abundante cantidad de helmintos en todo
su trayecto. Se toman muestras para Biopsia, en las cuales se observan formas maduras e inmaduras de Hymenolepis diminuta. Posterior a
tratamiento con Praziquatel, el paciente es dado de alta, por evolución
satisfactoria.
más frecuentes de presentación. El estómago fue el órgano más frecuentemente lesionado.
Palabras clave: Colitis parasitaria, Hymenolepis diminuta, Síndrome diarreico crónico.
67.- ABSCESO HEP˘TICO TUBERCULOSO EN PACIENTE
CON TUBERCULOSIS PERITONEAL
Palabras claves: Linfoma gastrointestinal.
Dres. Velásquez Eleanne, Velázquez Lilibeth, Velázquez Lolimar, Camargo Sergio, Reinoso Ramón, Meléndez Carolina.
65.- ESTENOSIS RECTAL BENIGNA COMO EXPRESION
DE ENDOMETRIOSIS A PROPOSITO DE UN CASO
Dres. Hernández Yalitze, Bracho Víctor, Guzmán Francisco, Jiménez Pedro, Bierman Yaeli, Parthe Gustavo, Herrera Carolina, Lara Jacinto.
RESUMEN
La Endometriosis consiste en la aparición y crecimiento de tejido endometrial fuera del útero, como en ovarios, ligamentos uterinos, vejiga
urinaria o en intestino. La causa de la endometriosis es desconocida, sin
embargo existen teorías que afirman que durante la menstruación, parte
del tejido endometrial se implanta y crece dentro de la cavidad. También
se sugiere que puede ser hereditaria. Otros investigadores han señalado
la participación del sistema inmunológico, y endocrino. En la consulta
de gastroenterología de este centro, se evalúa paciente femenina de
40 años de edad, quien acude por presentar proctalgia y estreñimiento
pertinaz, se asocia pérdida de peso, niega antecedentes patológicos,
embarazos y/o abortos, al examen físico paciente en condiciones clínicas estables, abdomen sin megalias, al tacto rectal se evidencia estenosis en recto bajo, se realiza estudio endoscópico inferior, y se constata
estenosis de bordes regulares, concéntrica, de características benignas,
se realiza ultrasonido abdomino-pelvico, transvaginal, y tomografía axial
de abdomen y pelvis. Posteriormente se comenzó con esquema de dilataciones con balón neumático, sin embargo no presento mejoraría,
decidiéndose resolución quirúrgica, cuya pieza anatómica reporta endometriosis. Estenosis rectal, dilataciones, endometriosis.
66.- INCIDENCIA DE LINFOMA GASTROINTESTINAL EN
EL HOSPITAL MILITAR DR. CARLOS ARVELO EN EL LAPSO
2003-2008UN PER¸ODO DE 5 AÑOS.
Dres. Pernalete Beatriz, La Cruz María Alejandra, Rodríguez Livia,
Benítez Sylvia, Pérez Oscar, Bonardo Rosanna, Camaray Noheltriz,
Guzmán Francisco, Villarreal Lorena, Lara Jacinto.
RESUMEN
Los Linfomas No Hodgkin del tracto gastrointestinal son los linfomas extranodales más comunes, representando entre el 30 y 70% de esta última
patología constituyendo un grupo heterogéneo de tumores con diferentes
características clínicas y patológicas. El estómago está lesionado de
manera predominante siendo los linfomas tipo MALT los tumores de bajo
grado más frecuentes en el sistema gastrointestinal, contando con 40%
de todos los linfomas gástricos primarios, manteniéndose localizados por
períodos prolongados sin tratamiento. Objetivos: evaluar la epidemiología
de los linfomas gastrointestinales en nuestro centro. Pacientes y métodos:
Análisis retrospectivo de las historias de pacientes con diagnóstico de
Linfoma Gastrointestinal. Resultados: Se presentan datos clínicos e histopatológicos de 20 pacientes con diagnóstico de Linfoma Gastrointestinal
tratados en el Hospital Militar „Dr. Carlos Arvelo‰, Caracas, Venezuela,
desde 2003 a 2008. 15 hombres, 5 mujeres, con edades comprendidas
entre 23 y 64 años. De ellos, 14 (70 %) se presentaron con enfermedad
limitada (estadio I-II) mientras que 6 (30%) tuvieron lesión de varios
órganos (hígado, páncreas, bazo, duodeno) o más de un órgano gastrointestinal, siendo clasificado como estadio IV. 11 pacientes tuvieron
linfoma gástrico, 2 de páncreas, 1 hepático esplénico y de columna
lumbar, 1 intestino delgado, 1 en bazo, 4 de colon, y en 5 pacientes se
observaron múltiples localizaciones en el sistema gastrointestinal. Dolor
abdominal, hemorragia digestiva, pérdida de peso fueron los síntomas
RESUMEN
La tuberculosis es un grave problema de salud pública a nivel mundial,
se ha observado en la actualidad un incremento de la enfermedad. No
obstante la tuberculosis extrapulmonar de afectación peritoneal es poco
frecuente así como la presencia de abscesos tuberculosos. El riesgo de infección se incrementa en parte debido a una serie de factores tales como:
inmunosupresión, VIH, patología maligna, tratamiento con corticoesteroides, cirrosis, entre otros 1,2. Esta enfermedad presenta una gran similitud con diversos cuadros clínicos y dada su presentación clínica variada
debe sospecharse ante todo paciente que se presente con dolor abdominal de etiología desconocida principalmente si se acompaña de fiebre,
ascitis tabicada y distensión abdominal1. Se presenta el caso de una
paciente femenina de 46 años de edad, con antecedentes de artritis reumatoide quien ingresa por presentar dolor abdominal, ictericia, fiebre,
esplenomegalia, retención de azoados, planteándose leptospirosis en un
principio, con evolución tórpida. Durante su hospitalización comienza a
presentar ascitis que luego se tabica y posteriormente se evidencia LOE
en lóbulo hepático izquierdo cuyo drenaje reporto BAR. En el estudio
líquido ascítico se determino GASA<1.1, con linfocitos en 98%, ADA:
59 U/L. Se inicia tratamiento con rifampicina, isoniacida, pirazinamida
y ethambutol con evolución satisfactoria.
Palabras Clave: tuberculosis peritoneal, absceso tuberculoso, ascitis tabicada, BAR, ADA.
68.- DISPEPSIA Y PATRONES SONOGRAFICOS DE PANCREATITIS CRONICA Y ESTEATOSIS DIAGNOSTICADOS
POR ULTRASONIDO ENDOSCOPICO
Dres. Sosa Valencia Leonardo, Bethelmy Alejandro, Rodríguez Erika.
RESUMEN
El término dispepsia se define como un disconfort o dolor recurrente localizado en el hemiabdomen superior, es un desorden heterogéneo que
afecta más del 25-30% de la población, Existen muchas causas orgánicas
posibles de dispepsia. La ultrasonografía endoscópica (USE), ha emergido como la técnica ideal entre las pruebas que evalúan la estructura
pancreática ya que brinda importantes ventajas sobre las otras modalidades disponibles. Se ha descrito un número de criterios ecoendoscópicos para enfermedad pancreática. La relación entre la enfermedad pancreática y la dispepsia es desconocida. objetivo: determinar en pacientes
con dispepsia enfermedad pancreática evidenciada en patrones de
pancreatitis crónica o de esteatosis , por cambios en el USE. Resultados:
Se evaluaron 119 pacientes, de los cuales 86 (72%) refirieron algún
tipo de dispepsia mientras que 33 ( 28%) no. Un 60% de los pacientes
presentó un patrón de pancreatopatía crónica, seguido de un 24 % de
esteatosis pancreática, y otros diagnósticos en un 16%. De los pacientes
con pancreatitis crónica un 40% presentó un patrón tumoral (maligno) y
un 59% benigno, 46% areaolar y 14% calcificado. El 69% de los pacientes que expresaron dispepsia del tipo intestino irritable presentaron
pancreatitis crónica al estudio endosonográfico, al igual que el 57% que
presentó dispepsia biliar .Conclusion: El USE debe ser considerado como
un método diagnóstico no invasivo en la evaluación de pacientes con
síntomas dispépticos y en el descarte de la patología pancreática.
Palabras Clave: Dispepsia, patrones de pancreatitis crónica, esteatosis.
263
GN
Volumen 62 NÀ 3 Julio-Septiembre 2008
IMAGEN DEL
TRIMESTRE
Paciente femenina de 75 años en plan preoperatorio por
enfermedad hemorroidal, se realiza colonoscopia previa
con el siguiente hallazgo.
Impresión diagnóstica:
a) ADC de recto bajo
b) Ca epidermoide
c) Neoplasia intraepitelial anal
d) Linfoma de recto
264
Respuesta en la pág. 266
GN
GN
Volumen 62 NÀ 3 Julio-Septiembre 2008
PRÓXIMOS
EVENTOS
FOTOGRAFÍAS
EN GEN
FECHA
EVENTO
SITIO
CONTACTO
5 al 7 de Octubre 2008
XVI Congreso Nacional de
Gastroenterología
de República Dominicana.
Hotel Meliá Caribe Tropical,
Punta Cana Bavaro
www.sovegastro.com
http://www.sociedadgastrord.org/
8 al 11 de Octubre 2008
18mo Congreso Mundial de la
Asociación Internacional de Cirujanos, Gastroenterólogos y
Oncólogos
Estambul, Turquía
www.sovegastro.com
http://www.iasg2008.org/
12 al 15 de noviembre de 2008
10-14 de Noviembre 2008
„Bahía de Alghero, Alghero, Cerdeña, Italia.
Cortesía Dr. Alfonso J. Rodríguez M.‰
Hotel Suite Ucaima y Hotel
VIII Congreso Venezolano de Infectología
Intercontinental
Tacarigua Valencia, Edo. Carabobo
„Dr. Iván Brito‰
IX Congreso Venezolano de Microbiología
„Dra. María De Lourdes González‰
XVIII Jornadas Carabobeñas de Infectología
III Workshop Latinoamericano Helicobacter Pylori 2008
XXXI Congreso Panamericano de
Gastroenterología 2008
Volumen 62 NÀ 3 Julio-Septiembre 2008
Santiago de Chile.
www.sovegastro.com
www.sovegastro.com
http://www.gastro2008.cl/bienvenidos.htm
„Bahía de Alghero, Alghero, Cerdeña, Italia.
Cortesía Dr. Alfonso J. Rodríguez M.‰
Resp uesta :
b) Ca epidermoide
266
„Atardecer de verano, vista de Florencia desde Fiesole, Toscana, Italia.
Cortesía Dr. Alfonso J. Rodríguez M.
267