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Trombosis venosa profunda y
tromboembolismo pulmonar.
Diagnóstico, tratamiento y profilaxis
Protocolo : 4.3
Versión:29.10.05
Dirigido a: Médicos
Aprobado por el Cuadro Médico
OBJETIVO
Homogeneizar la práctica ante un paciente con riesgo de enfermedad tromboembolica venosa.
ALCANCE DEL PROTOCOLO
La enfermedad tromboembolica venosa comprende dos entidades clínicas relacionadas entre sí, la
trombosis venosa profunda (TVP) de las extremidades inferiores y el tromboembolismo pulmonar (TEP) que
es una progresión de la anterior.
Este protocolo incluye los siguientes apartados:
- Trombosis venosa profunda (pág. 1)
- Tromboembolismo pulmonar (pág. 2)
- Tratamiento de la enfermedad tromboembólica (págs. 5-8):
. Tratamiento estándar.
. Tratamiento de la embolia pulmonar masiva, trombosis iliofemoral, o pacientes sometidos a trombolisis
. Tratamiento en pacientes hemodinámicamente inestables o que pueden requerir intervención quirúrgica
urgente.
. Consideraciones especiales en el tratamiento.
Complicación hemorrágica durante el tratamiento con heparina
Trombolisis
Indicación de interrupción de vena cava inferior
Posibles indicaciones (relativas) de interrupción de vena cava (filtros permanentes o filtros
temporales y/o recuperables)
Trombopenia y alérgia por heparina
TEP en Cirugía reciente
Estudios para despistaje de trombofilia.
- Profilaxis de la enfermedad tromboembólica en cirugía (pág. 9).
- Profilaxis de la enfermedad tromboembólica en especialidades médicas (pág. 11).
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TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA (TVP)
El diagnóstico clínico sólo se confirma en el 25% de los casos sospechosos y el 80% de éstos afecta los
vasos proximales (venas poplíteas, femorales o ilíacas).
Los datos clínicos de mayor relevancia son: el aumento de la circunferencia del muslo o de la pantorrilla,
dolor a la palpación de los músculos gemelos y el signo de Homans.
MÉTODOS DIAGNÓSTICOS DE LA TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA
- Flebografía : invasiva, con contraste ev, se considera la técnica de referencia
- Ecografia venosa
- TC
- RNM
- D-dímero : ≥ a 0,5 mg/L. Pese a tener una sensibilidad alta para el diagnóstico de trombosis venosa y con
un valor predictivo negativo de 90%, tiene una especificidad baja (35% a 70%) ya que pueden
encontrarse concentraciones elevadas en otras condiciones asociadas con activación de la coagulación
(traumatismos, insuficiencia cardiaca, hepática, renal...).
ALGORITMO DEL DIAGNOSTICO DE LA TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA
Sospecha de TVP
Eco - Doppler
Negativo
Negativo
Baja sospecha
Alta sospecha
Positivo
Mientras no se
D-Dimero < 0,5 mg/L
confirma
diagnóstico iniciar
Exclusión TVP
Negativo
Flebografia
Positivo
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Diagnóstico, tratamiento y profilaxis.
Tratamiento
tratamiento
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TROMBOEMBOLISMO PULMONAR (TEP)
No hay ningún dato clínico o de la exploración física diagnóstico de TEP. Las manifestaciones clínicas más
frecuentes son : disnea, dolor pleurítico o taquipnea.
La analítica básica es inespecífica. La gasometría arterial generalmente presenta hipoxemia e hipocapnia
aunque una gasometría normal no excluye el diagnóstico.
En la RX de tórax los hallazgos más frecuentes son hipovascularización, atelectasias, derrame pleural y
infiltrados. En el ECG las alteraciones inespecíficas en el segmento ST u onda T son los mas frecuentes.
Solo en un 11% aparece el típico patrón de cor pulmonale (SI-QIII-TIII). Ningún dato del ECG ni RX de tórax
es diagnóstico de TEP.
MÉTODOS DIAGNÓSTICOS DEL TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
- Rx tórax
-
D-dímero : ≥ a 0,5 mg/L. Un D-Dímero inferior a 0,5 mg/L excluye el embolismo pulmonar en un 90-95%
de los casos.
- Ecocardiograma
- Ecocardiografía transesofágica/transtorácica
- TC helicoidal
- Gammagrafía de ventilación perfusión: más útil en pacientes previamente sanos con Rx de tórax normal
- RMN
- Arteriografia pulmonar: invasiva, se considera la técnica de referencia
ESTRATIFICACIÓN DEL GRADO DE SOSPECHA DE TEP
Se han publicado diversas tablas con puntuaciones para variables clínicas que permiten estratificar el
grado de sospecha de TEP para poder priorizar las exploraciones complementarias.
Hay diversos modelos y no existe consenso sobre cuales son los criterios ideales aunque un estudio
comparativo entre los diversos modelos obtiene resultados similares.
Estratificación grado de sospecha
- Signos y síntomas de TVP
3
Grado de sospecha:
- No diagnostico alternativo
3
- < 2: baja
- Frecuencia cardiaca >100
1,5
- 2 - 6: intermedia
- Inmovilización o cirugía
1,5
- >6: alta
en las últimas 4 semanas
- TVP o TEP previos
1,5
- Hemoptisis
1
- - Neoplasia
1
(Según Wells et al , 2001)
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ALGORITMO DIAGNOSTICO DEL TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
Sospecha de TEP
(clínica - Escala Wells, gasometria
arterial, ECG,
D-Dimero, Rx de tórax
Alta sospecha de TEP
Descoagulación
TC helicoidal y/o Eco DopplerEEII y/o Ecocardiografia
Negativo sospecha
Negativo sospecha
baja
alta
Positivo
Stop
Descoagulación
Mientras no se
confirma
diagnóstico iniciar
tratamiento
Gammagrafía V/Q
Baja probabilidad
Intermedia
Alta probabilidad
Stop
Arteriografía
Descoagulación
pulmonar
Positiva
Negativa
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TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD TROMBOEMBOLICA
MEDIDAS GENERALES
- Reposo absoluto en cama máximo 48 h después del inicio del tratamiento.
- 02 según oximetría (fi02)
- Medias elásticas de compresión gradual.
TRATAMIENTO ESTANDAR
1. Heparina de bajo peso molecular (HBPM) durante 7-10 días
Dosificación de HBPM
a) Dalteparina 100 UI/kg/12h (máximo 10.000 UI/12h).
En pacientes de bajo riesgo hemorrágico valorar la administración en dosis única diaria
b) Dalteparina 200 UI/kg/24h (máximo 18.500 UI/día) o Enoxaparina 1,5 mg/kg/24h (máximo 150
mg/día)
2. Acenocumarol (1mg/20kg/día), valorar su inicio a partir del 3er- 4º día del inicio de la HBPM.
3. Mantener HBPM y acenocumarol hasta INR 2-3 (control de INR entre el 3º y 5º día del inicio del
acenocumarol)
4. Retirar HBPM cuando el INR sea 2-3 y ajustar dosis de acenocumarol
Duración del tratamiento
- 3 meses mínimo en TVP secundaria.
- 6 meses mínimo en los casos de TEP secundario y TVP idiopático.
- 1 año si TEP idiopático e indefinidamente si TEP y TVP recidivantes o persiste la causa/riesgo que lo
originó.
TRATAMIENTO DE LA EMBOLIA PULMONAR MASIVA, TROMBOSIS ILIOFEMORAL, O
PACIENTES SOMETIDOS A TROMBOLISIS:
1. Mantener el tratamiento con HBPM un mínimo de 10 dias .
2. Iniciar acenocumarol a partir del 7º-10º dia del inicio de la HBPM
3. Continuar con los puntos 3 -4 del tratamiento estándar
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TRATAMIENTO EN PACIENTES HEMODINAMICAMENTE INESTABLES O QUE PUEDEN
REQUERIR INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA URGENTE:
1. Heparina Sódica: dosis de carga: 70 UI/ kg (5.000 UI = 50 mg = 1 ml heparina Na 5%)
2. Infusión continua
4-6 mg/kg/día. Diluir la dosis hasta
50 ml NaCl 0,9%. Programar bomba de
perfusión a 2 ml/h
Control TTPA a las 4 h (intérvalo terapéutico entre 1,5-3)
Si requiere ajuste de pauta, no hacer cambios superiores al 25% de la dosis y preparar nueva jeringa
con la nueva dosis total diaria manteniendo la misma velocidad (2 ml/h)
3. Valorar el paso a acenocumarol a partir del 7º-10º día
4. Continuar con los puntos 3-4 del tratamiento estándar
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CONSIDERACIONES ESPECIALES EN EL TRATAMIENTO
COMPLICACIÓN HEMORRÁGICA DURANTE EL TRATAMIENTO CON HEPARINA
1. Considerar la reserva de sangre para transfusión.
2. Sulfato de protamina:
Utilizar sólo en caso de hemorragia severa .
Para neutralizar 100 UI de heparina no fraccionada administrar 1 mg de sulfato de protamina (dosis
máxima 50 mg). Se puede disolver la dosis necesaria en 50 ml de NaCl 0,9% y perfundirlo en 30 min.
3. La administración intravenosa rápida de la protamina se ha relacionado con la aparición de reacciones
de tipo anafilactoide. Se recomienda no sobrepasar la velocidad de 5 mg/min.
* Que afecta a SNC, espacio retroperitoneal o no es controlable y/ o que requiere transfusión de
hemoderivados.
TROMBOLISIS
Indicada en TEP masivo con hipotensión o trombosis iliofemoral masiva (mortalidad del 20% a pesar de
tratamiento habitual).
La trombolisis es controvertida ya que a pesar de claro beneficio en morbi-mortalidad, el riesgo de
hemorragia severa cerebral, frente a la heparina, frena el tratamiento.
Urokinasa:
Se recomiendan dos pautas posibles:
- Urokinasa 4.400 UI/kg/h en 15 ml de NaCl 0,9% o G5% durante 12 o 24 horas (se recomienda la
segunda opción en las formas mas masivas)
- Urokinasa 1.000.000 UI en 10 minutos seguidos de otra dosis de 1.000.000 UI en una hora.
En ambos casos al finalizar la tromolisis, cuando el fibrinógeno alcance un nivel de 1g/L, se iniciará el
tratamiento con heparina sódica, sin bolus a inicial y a una dosis de 250 UI/Kg/día y se ajustará la dosis a
parir del TIPA (entre 2 y 3)
Contraindicaciones mayores de la trombolisis
- AVC en los últimos 6 meses o con secuelas.
- Cirugía mayor o traumatismo grave en el último mes.
- Cirugía menor o traumatismo menor en los últimos 10 días.
- Ulcus gástrico sintomático o hemorragia gastrointestinal reciente (menos de 6 meses)
- Hipertensión arterial sistémica severa persistente (sistólica > 200 y diastólica > 110 mmHg)
- Retinopatía diabética hemorrágica
- Valvulopatia reumática
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- Punción subclávica o yugular en los últimos 10 días o punciones arteriales recientes (menos de 48 horas)
- Maniobras traumáticas previas de resucitación
- Embarazo
- Endocarditis infecciosa activa
- Historia de diátesis hemorrágica
- Paciente en tratamiento anticoagulante oral
- Sospecha de disección aortica.
INDICACIÓN DE INTERRUPCIÓN DE VENA CAVA INFERIOR
- TVP con TEP documentados y contraindicación a la anticoagulación.
- TEP recurrente a pesar de adecuada anticoagulación.
- Hemorragias recurrentes después de TVP-TEP impidiendo anticoagulación.
- Complicaciones del tratamiento anticoagulante que obliguen a su retirada.
POSIBLES INDICACIONES (RELATIVAS) DE INTERRUPCIÓN DE VENA CAVA (FILTROS
PERMANENTES O FILTROS TEMPORALES Y/O RECUPERABLES)
- Trombosis de sector femoroilíaco o cava con trombo poco adherido.
- Tromboembolismo séptico (es necesario hacer ligadura).
- TEP crónico en paciente con cor pulmonale.
- Pacientes de alto riesgo (Por ejemplo: enfermedad cadriopulmonar severa, oclusión de >50% de territorio
pulmonar, etc) con TVP, que no tolerarían un TEP.
- Pacientes con neoplasias y TVP y/o TEP.
- Cirugía de alto riesgo y TVP y/o TEP
- Politraumatismos o postoperatorios complejos con contraindicación a profilaxis y/o anticoagulación.
- Ancianos con inmovilidad o cirugía y riesgo de TVP/TEP y no tributarios de profilaxis.
TROMBOPENIA Y ALÉRGIA POR HEPARINA
Es una complicación muy poco frecuente. Cuando se presenta debe suspenderse el tratamiento y
sustituirse por otro anticoagulante de acción inmediata que no presente reacciones cruzadas (hirudina
recombinante)
- Valorar añadir corticoides 1 mg/kg/día de prednisona, si no hay mejoría.
TEP EN CIRUGÍA RECIENTE
- Véase pacientes inestables (pág. 5), ajustando dosis según riesgo hemorrágico y valorar interrupción de
vena cava inferior.
ESTUDIOS PARA DESPISTAJE DE TROMBOFILIA
- Deben considerarse en pacientes jóvenes sin factores de riesgo conocido o cuando existen antecedentes
familiares tromboembólicos. No se recomienda su estudio sistemático y debe evitarse la realización en la
fase aguda de la enfermedad.
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PROFILAXIS DE LA ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA EN CIRUGÍA
JUSTIFICACIÓN
Es la única forma de reducir la incidencia
(del 50% al 12%) y mortalidad (del 3% al 0,5%) de la
enfermedad tromboembólica postquirúrgica en nuestro entorno
PROFILAXIS SEGÚN FACTORES DE RIESGO
Si presenta algún factor de riesgo
- Antecedentes TVP o TEP.
- Trombofilia congénita o adquirida.
- Enfermedad neoplasica, activa o en
„
progresión.
Dalteparina
5.000 UI/24 h sc +
- Parálisis de extremidades inferiores.
medias elásticas
- Fractura o cirugía de pelvis, cadera o
extremidades inferiores.
- Amputación de extremidades inferiores.
- Obesidad (IMC > 30 kg/m2, sobrepeso >
30%).
- Inmovilización > 4 días.
- Insuficiencia venosa periférica.
- Catéter venoso central.
- Tratamiento con estrógenos.
- Exploraciones vasculares (arteriografía,
hemodinámica, etc.).
Si no presenta ningún factor de riesgo
- Edad < 40 años.
„
Duración intervención <
30 min
No precisa
Duración intervención >
30 min
Dalteparina
2.500 UI/24 h vía sc
- Edad > 40 y < 60 años.
- Edad > 60 años.
„
„
Dalteparina
Dalteparina
2.500 UI/24 h vía sc
5.000 UI/24 h vía sc
Dalteparina
Dalteparina
5.000 UI/24 h vía sc
5.000 UI/24 h vía sc
En el caso de artroscopia y hallux valgus siempre se seguirá la pauta según edad y duración de la
intervención
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Profilaxis en Urología
1. Seguir las recomendaciones generales
2. En procedimientos transuretrales sin
otros factores de riesgo, se recomienda sólo deambulación
precoz.
Profilaxis en Neurocirugía
1. Cirugía intracraneal: profilaxis con medias elásticas hasta que desaparezca el riesgo de hemorragia,
después iniciar dalteparina según las recomendaciones generales.
2. Cirugía extracraneal (laminectomías, etc.) recomendaciones generales.
Profilaxis en Obstetricia
Factores de riesgo específicos:
- Reposo durante más de 1 semana previa al parto
- Edad > 35 años
- Tercer parto o posterior
En presencia de algún factor de riesgo específico o general, iniciar profilaxis con dalteparina después del
parto, según las recomendaciones generales.
MOMENTO DE INICIO DE LA TROMBOPROFILAXIS EN CIRUGIA
Anestesia general
Iniciar con 2.500 UI 2-4 h antes y 2.500 UI 12 h después de la intervención, y continuar con la dosis
recomendada seguns los factores de riesgo del paciente (ver tabla pagina 9).
Anestesia locoregional
Ultima administración 12 horas antes de la punción. Si no es posible, iniciar la administración a las 4-12
horas de finalizada la intervención, y continuar con la dosis recomendada seguns los factores de riesgo del
paciente (ver tabla pagina 9).
Si la punción es traumática postponer su inicio 24 horas.
Esperar un mínimo de 12 horas entre la administración de HBPM y la retirada de catéter epidural, y por lo
menos 4 horas entre la retirada y la siguiente administración de heparina.
DURACIÓN DE LA PROFILAXIS
Hasta que desaparezcan los factores de riesgo y el paciente deambule completamente, pero como
mínimo de 5 a 7 días. En algunos pacientes de alto riesgo como la cirugía traumatológica y protésica se
debe continuar la profilaxis en domicilio.
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PROFILAXIS DE LA ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA EN ESPECIALIDADES
MÉDICAS
En todos los pacientes ingresados en especialidades médicas que van a sufrir inmovilización se debe
evaluar el riesgo de enfermedad tromboembólica.
Los principales factores de riesgo que incrementan el riesgo de enfermedad tromboembólica en
especialidades médicas son:
Factores de riesgo moderado
Factores de riesgo elevado
- Edad superior a 40 años
- Antecedentes de ETE
- Edad superior a 60 años
- Trombofilias (déficit antitrombina-III o proteína
- Obesidad (IMC >30 kg/m2)
S,
- Inmovilización (> 4 días)
disfibrinogenemia, anticuerpos antifosfolípidos,
- Embarazo y puerperio (3 meses)
resistencia
a
la
proteína
C,
etc.)
- Insuficiencia venosa periférica
- Neoplasia
- Tratamiento con estrógenos
(especialmente
abdominal
o
metastásica)
- Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
- Infarto agudo de miocardio
- Enfermedad inflamatoria intestinal
- Parálisis de las extremidades inferiores
- Infecciones sistémicas
- Policitemia
- Insuficiencia cardiaca
y
otros
síndromes
mieloproliferativos
- Quemaduras extensas (>20% SC)
- Hemoglobinuria paroxística nocturna
- Presencia de catéter central
- Síndrome nefrótico.
PROFILAXIS SEGÚN NIVEL DE RIESGO
Riesgo bajo
Riesgo moderado
Riesgo alto
< de 3 factores de riesgo
moderado
3 factores de riesgo moderado
4 o mas factores de riesgo
moderado o algún factor de riesgo
elevado
Ð
Ð
Ð
Movilización precoz. Pueden ser de
- Dalteparina 2.500 UI/24h
- Dalteparina 5.000 UI/24h
utilidad las medias elásticas de
- En presencia de riesgo elevado de
- En presencia de riesgo hemorrágico
hemorragia se recomienda utilizar,
se recomienda utilizar, al menos
al
inicialmente (48-72 horas) medias
compresión gradual.
menos
horas)
inicialmente
medias
(48-72
elásticas
de
compresión gradual, compresión
elásticas de compresión gradual,
compresión neumática o ambas.
neumática intermitente o ambas.
- En hipersensibilidad o trombopenia
- En casos de hipersensibilidad o
por heparina, se pueden utilizar
trombopenia
por
heparina
se
recomiendan los anticoagulantes
fondaparinux
y/o anticoagulante
orales.
orales
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BIBLIOGRAFÍA
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Philadelphia, Pennsylvania, USA. 1995. 1815-1824.
- Greenfield,L.J.; Proctor, M.C.; Venous Interruption. A Haimovici’s Vascular Surgery. Haimovici, H.
BlacKwell Scienc.Cambridge, Massacusetts, USA. 1996.1210-1219.
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Enfermedad tromboembólica venosa. Síndrome postrombótico. Güell, J; Rosendo;A. Edika Med.
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- Ricco, J.B.; Bouin Pineau, M.H.; Camiade,C, i cols. Emergency interuption of the inferior vena cava: a
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- Schunemann HJ, Cook D, Grimshaw J, Liberati A, Heffner J, Tapso Guyatt G.; Antithrombotic and
thrombolytic therapy: from evidence to application: the Seventh ACCP Conference on Antithrombot
Thrombolytic Therapy; Chest. 2004 sep; 126 (3suppl): 688S-696S.
Equipo de trabajo
Anna Vilà , Antonio Pineda, Cristina Roure e Isabel Escape
Han colaborado como consultores: Raúl Villanueva, Lucia Ortega, Adolfo Arias,
Joan Lluís Aliaga, Carles Miquel
Para cualquier aclaración
Anna Vilà
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