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Carolinas Medical Center-Union
Carolinas HealthCare System
Franklin Street Ambulatory Clinic
PATIENT ACCOUNT PAYMENT POLICY
POLÍTICA DE PAGO DE CUENTA DEL PACIENTE
En la Clínica Ambulatoria de Franklin St., usted nos importa. El médico y el personal están comprometidos en la entrega de una
atención de salud de calidad a un costo razonable. Una de las maneras más efectivas de mantener bajo el costo de su atención médica
es conseguir su cooperación y apoyo de las siguientes políticas y pautas:
1.
2.
Se espera un pago total (pago particular) en el momento del servicio. Para pacientes con cobertura de terceros, la Clínica
Ambulatoria de Franklin St. (FSAC por sus siglas en ingles) calculará la cantidad que el seguro del paciente reembolsará y se
espera pago total del saldo en el momento del servicio.
Si no es posible hacer pagos en su totalidad, se requiere un 50% de los cargos totales (o del saldo pendiente después restar el
reembolso calculado por parte de terceros) y realizar una evaluación financiera en el momento del servicio, para determinar un
apropiado plan de pago, que no exceda 6 meses.
Nuestros requisitos para mantener su cuenta en buen estado son los siguientes:
1.
Se presentarán reclamaciones de seguro en su nombre, sin embargo, se deben hacer pagos regulares y puntuales de la porción de
la responsabilidad del paciente en un período de seis meses, ya sea en su totalidad o en parte, dependiendo del plan de pago
acordado.
2. La FSAC mandará una carta después de 110 días, informando al paciente que su cuenta será entregada a una agencia de colección
a menos que se reciba un pago total. Se harán excepciones a las cuentas que se están pagando regularmente con forme a un plan
acordado.
3. La FSAC entregará cuentas pendientes, abiertas más de 120 días a una agencia de colección. ¡Éste aparecerá en su historial de
crédito!
Facturación
Mensualmente se le enviará por correo un estado de cuenta. Por favor notifique de inmediato al empleado del seguro si usted no
recibe una. Una factura detallada está disponible al solicitarla. Su Constancia de cobros, pagos, procedimientos y tratamientos
brindados en su consulta es su factura detallada.
Seguro
No podemos aceptar responsabilidad de negociar reclamaciones con las compañías de seguro u otras personas. El paciente es
responsable por pagos de su atención médica dentro de un tiempo razonable sin importar el estatus del reclamo. En circunstancias que
el reclamo esté pendiente o cuando el tratamiento sea para un período de tiempo extendido, se recomienda que se inicie un plan de
pago.
Preparación del Formulario de Reclamo
No hay cargo por preparar y presentar sus reclamaciones. Pedimos que nos proporcione información más actualizada y completa de
su seguro incluyendo su tarjeta de Medicare, Medicaid u otro seguros.
Reducción o Rechazo de sus reclamos
La política de su seguro es un contrato entre usted y su compañía de seguro. Es importante que usted comprenda sus provisiones.
Nosotros no podemos garantizar pago por sus reclamaciones. Si su compañía de seguro solamente paga una porción de su factura o
rechaza su reclamación, usted es responsable de hacer seguimiento de su reclamación. Estamos disponibles en asistirle de cualquier
manera que podamos para asegurar que se hagan pagos correctos y convenientes. Por favor traiga su pago de seguro y/o explicación
de beneficios al consultorio para ayudar con nuestros esfuerzos.
Mi firma abajo indica que yo he leído y entiendo las declaraciones de arriba. También, acepto completa responsabilidad por mi cuenta
y aseguraré que se hagan los pagos apropiados a la Clínica Ambulatoria de Franklin St.
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Paciente/Patient
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Padre o madre si el paciente es un menor/Parent if patient is a minor
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Fecha/Date
CMC-Union – 1381 (10/11/04)
LS:10/08
JO, AR,CC