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Clases de Residentes 2014
Procedimientos de diagnostico por imagen durante el embarazo
Servicio de Obstetricia y Ginecología
Hospital Universitario
Virgen de las Nieves
Granada
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PROCEDIMIENTOS DE DIAGNÓSTICO POR IMAGEN
DURANTE EL EMBARAZO
Dr. Raffaele Carputo
27 de Febrero de 2014
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INTRODUCCIÓN
La mujer embarazada es potencialmente un ser humano enfermo que requiere
en ocasiones de procedimientos radiodiagnósticos (ecografía, radiografía
convencional, TAC, RM y gammagrafia). La irradiación diagnóstica y el uso de
contraste intravenoso en estudios de TAC y RM, inquieta por los posibles
efectos adversos sobre el feto, lo que puede dar origen a sugerencias poco
acertadas como demorar o considerar inapropiada la realización de estudios
radiológicos o, incluso, recomendar la interrupción del embarazo.
Los objetivos principales de esta clase serán:
1) Informar, de forma objetiva, que las dosis prenatales de radiaciones,
debidas a la mayoría de los procedimientos de diagnóstico, no presentan
un incremento apreciable del riesgo de muerte prenatal, malformación o
deterioro del desarrollo mental.
2) Describir los distintos efectos que, eventualmente producirían altas dosis de
radiación en el embrión o feto.
3) Proponer conductas frente a la necesidad de realizar algún examen
radiológico durante el embarazo.
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Raffaele Carputo / Juan Mozas Moreno
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CONCEPTOS BASICOS DE RADIOLOGIA
Para lograr entender adecuadamente los efectos de las radiaciones es
indispensable manejar ciertos conceptos básicos en relación a la nomenclatura
y dosimetría de la radiación.
La cantidad de radiación emitida por un determinado equipo, pero no la
cantidad que el feto recibe, se denomina Roentgen, y corresponde al número
de iones producidos por los rayos-x por kilogramo de aire.
La dosis de radiación absorbida por los tejidos y por lo tanto en nuestro caso
para el embrión/feto se expresa en rad que es la abreviatura de las palabras
inglesas “Roentgen absorbed dose”. El rad equivale a la energía de 100 ergios
por gramo de materia irradiada. En Estados Unidos, todavía se utiliza el rad,
pero en el resto del mundo ha sido sustituido por la unidad del Sistema
Internacional (SI) llamada Gray (Gy), que corresponde a 1 Joule (J) de energía
absorbida por kilogramo de materia, 1 Gy equivale a 100 rad.
Por otra parte, los Roentgen Equivalent Man (Rem) corresponde a la unidad
física utilizada en los países anglosajones, para indicar la peligrosidad de una
radiación. La unidad admitida en el SI para medir esta cantidad es el Sievert
(Sv) que mide la dosis de radiación absorbida por la materia viva, corregida por
los posibles efectos biológicos producidos.
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Raffaele Carputo/Juan Mozas Moreno
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EFECTOS DE LA RADIACIONES IONIZANTES SOBRE
EL EMBRIÓN O
FETO
No hay estudios en humanos sobre los riesgos de las radiaciones ionizantes en
mujeres gestantes; la mayoría de nuestra información está basada en informes
de casos y la extrapolación de datos de las investigaciones sobre los
sobrevivientes de la bomba atómica en Japón y el accidente de Chernóbil [1].
Basados en estos datos, las potenciales consecuencias perjudiciales de la
radiación ionizante se pueden dividir en cuatro categorías [2] :
•
Perdida del embarazo (aborto, muerte fetal)
•
Malformaciones
•
Alteraciones del crecimiento
•
Efecto mutagenicos y carcinogénicos
Los efectos que las radiaciones determinan se pueden producir por 2
mecanismos:
1)
Muerte celular
2)
Reparación deficiente/no reparación del ADN dañado
Esto determina dos categorías de efectos biológicos:
•
Efectos deterministas (la exposición afecta la gravedad del desenlace):
se producen cuando muchas células se ven afectadas por la radiación. Son el
producto de la muerte celular, requiriendo de una dosis umbral para su
aparición. Sobre ese valor determinado, la gravedad del efecto es proporcional
a la dosis recibida. Ejemplos de éstos efectos corresponden al aborto,
malformaciones congénitas y retraso mental.
•
Efectos estocásticos (la exposición afecta la probabilidad del
desenlace): son cambios monoclonales que resultan de cambios en el material
genético en células que mantienen su habilidad para dividirse. Estas células
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Raffaele Carputo / Juan Mozas Moreno
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modificadas pueden iniciar una proceso de transformación en células
cancerígenas. La probabilidad de que se presente la alteración aumenta
proporcionalmente con la dosis irradiante aunque no existe umbral, bajo el cual
la probabilidad del efecto sea nula.
El período entre la iniciación y la
manifestación de la enfermedad puede extenderse por varios años. Ejemplo de
efecto estocastico es el aumento de la incidencia de cáncer de tiroides como
resultado de la exposición intrauterina a la radiación después del accidente de
Chernobyl [3].
Entre los factores a considerar para realizar una adecuada valoración del
riesgo fetal por exposición a radiaciones se encuentran la dosis absorbida, su
distribución en el tiempo y en particular la edad gestacional en la cual se realiza
la exposición. Es posible distinguir tres diferentes etapas del desarrollo
embrionario tomando en cuenta potenciales secuelas que resultarían de una
eventual radiación a altas dosis.
Estos períodos corresponden a:
• Periodo de preimplantación (primeros 14 días desde la concepción o
primeras 4 semanas desde la fecha de la última regla “FUR”): en esta fase el
embrión se encuentra más sensible a las radiaciones, de manera que o
sobrevive o se readsorbe no observándose malformaciones, alteraciones del
crecimiento o cáncer a posteriori “fenómeno del todo o nada” [4]. La
teratogénesis, la restricción del crecimiento, o la carcinogénesis no se
observan durante esta etapa de desarrollo, presumiblemente a causa de la
naturaleza pluripotente de cada célula del embrión muy temprano. El umbral
de radiación estimado de manera conservadora para que se produzca aborto
en este periodo es de 100 mGy (10 rad). Una dosis de 1000 mGy (100 rad)
puede matar al 50% de los embriones mientras que la dosis capaz de matar
el 100% de embriones/fetos humanos de menos de 18 semanas es de 5000
mGy (500 rad). Tomando en consideración la alta frecuencia de aborto
espontaneo (20%) propria de esta etapa y la baja probabilidad de que la
radiación afecte al embrión, este período es considerado como de bajo riesgo
de daño fetal.
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• Etapa de organogénesis (aproximadamente de 3 a 8 semanas después de
la concepción o 5 a 10 semanas desde la FUR): Durante este periodo el
embrión puede ser dañado como resultado de la muerte celular, trastornos de
la migración-proliferación celular, o por retraso mitótico, aunque es muy raro
que se produzca la muerte del embrión [5]. Las secuelas principales de daños
por radiación en esta etapa son la restricción del crecimiento fetal, retraso
mental y malformaciones congénitas (SNC, ojos, esqueleto). La microcefalia
es la malformación más frecuentemente detectada por daño intrauterino
radioinducido [6]. La presencia de otros tipos de malformaciones en humanos
no debe de atribuirse a la exposición a radiaciones.
• Fase de desarrollo fetal (desde la 9ª semana post concepción hasta el
nacimiento): durante el periodo comprendido entre las semanas 9ª y 25ª
(sobretodo entre la 9ª y 15ª semana postconcepción) el sistema nervioso
central es particularmente sensible a la radiación [7]. En estudios realizado
sobre los sobrevivientes de Hiroshima y Nagasaki se ha demostrado que por
debajo de la 16ª semanas post-concepción dosis fetales mayores de 100
mGy pueden dar lugar, como resultado por alteraciones en el desarrollo
neuronal, a: disminución del coeficiente intelectual (CI) o malformaciones
(microcefalia). El SNC es bastante resistente a partir de la 25ª semana con un
umbral según el consenso de la mayoría de los investigadores de 500-700
mGy.
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Disminución del coeficiente intelectual (CI):
No hay casos de discapacidad intelectual severa identificados en los hijos de
los sobrevivientes de las bombas atómicas que fueron expuestos antes de 8ª
semanas o después de 25ª semanas post concepción.
El riesgo parecía ser dosis dependiente con un umbral de 120 mGy entre las
8-15 semanas y 210 mGy entre las 16-25 semanas. En el período comprendido
entre las semanas 8ª y 15ª después de la concepción, la reducción del CI a una
dosis fetal de 1000 mGy es de unos 30 puntos. Si la dosis de radiación fetal es
alta y se produce una reducción grande del CI, habrá un mayor número de
niños que nazcan con un retraso mental severo. A dosis fetales de 1000 mGy,
recibidas entre las semanas 8ª y 15ª, la probabilidad de este efecto es de
alrededor de un 40%. Los efectos a todos los niveles de dosis, como
consecuencia de exposiciones en el período entre las semanas 16ª y 25ª
después de la concepción, son menos marcados y no han sido observados
nunca en otros períodos.
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Disminución del crecimiento fetal
Por último, mencionar que se ha demostrado una disminución del crecimiento
fetal con dosis superiores a 1000 mGy. Esto fue más pronunciado cuando la
exposición se produjo en el primer trimestre con una reducción del 3-4 % en
altura a los 18 años [8].
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EFECTOS CARCINOGENICOS:
Se ha demostrado que las radiaciones pueden causar leucemia y varios tipos
de cáncer, tanto en adultos como en niños. Se asume que a lo largo de la
mayor parte del embarazo, el embrión o el feto tiene aproximadamente el
mismo riesgo de efectos carcinogénicos radioinducidos que los niños.
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La incidencia espontánea de cáncer infantil y leucemia en el período de edades
entre 0 y 15 años, sin exposición adicional a la radiación natural de fondo, es
aproximadamente del 0,2-0,3%. Un análisis reciente de muchos de los estudios
epidemiológicos realizados sobre exposiciones prenatales a los rayos X y
cáncer infantil es concluyente por un riesgo relativo de 1,4 para una dosis fetal
de alrededor 10 mGy. Aún así la probabilidad individual de cáncer infantil
debida a una irradiación en útero sería muy baja (alrededor del 0,3-0,4%) ya
que la incidencia natural de cáncer infantil es de ese mismo orden (0,2-0,3%).
Además un exceso de cánceres como resultado de una exposición en útero
tampoco ha sido demostrada en estudios sobre los sobrevivientes japoneses
de las bombas atómicas.
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EFECTOS MUTAGENICOS:
La radiación puede aumentar la frecuencia de las mutaciones que ocurren de
forma natural. Pequeños aumentos en la tasa de mutación genómica son
difíciles de detectar, debido a que la tasa de fondo de mutación espontánea ya
es alta (alrededor del 10%), las mutaciones recesivas tardan varias
generaciones en manifestarse, y las mutaciones autosómicas dominantes son
poco frecuentes.
Actualmente no existe una forma de distinguir las mutaciones genéticas
inducidas por la radiación de las que surjan de otras exposiciones ambientales.
Los estudios que intentan estimar la incidencia de la mutagénesis por radiación
se han basado en gran medida en experimentos con animales y plantas.
Actualmente un mayor riesgo de trastornos genéticos inducidos por la radiación
ionizante no se ha demostrado en cualquier población humana y para
cualquiera dosis[9].
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IRRADIACIÓN PREVIA A LA CONCEPCIÓN
La irradiación, previa a la concepción, de las gónadas de cualquiera de
los padres no ha mostrado originar un incremento de cáncer o de
malformaciones en los hijos.
Los estudios llevados a cabo con los hijos y nietos de los sobrevivientes
de las bombas atómicas no han identificado ningún efecto hereditario
que pudiera estar ligado a la exposición a las radiaciones de sus padres
o abuelos.
Nuevos estudios realizados con sobrevivientes de cáncer infantil tratados
con radioterapia tampoco han mostrado la existencia de efectos
genéticos en su descendencia.
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RADIACIÓN EN LOS DISTINTOS PROCEDIMIENTOS RADIOLOGICOS
Podemos clasificar los procedimientos radiológicos en:
1) Tecnicas que utilizan radiaciones ionizantes:
· Radiologia convencional (Rx de torax, abdomen-pelvis etc.)
· Tecnicas de fluoroscopia (angiografias, enema con bario,
histerosalpingografia etc.)
· Tomografia axial computerizada (TAC)
· Medicina nuclear (MN)
2) Tecnicas que no utilizan radiaciones ionizantes:
· Ecografia
· Resonancia magnética nuclear (RMN).
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Las principales evidencias sobre el tema ponen de manifiesto que:
• Los procedimientos radiológicos habituales exponen al embrión o feto a
niveles inferiores a 50 mGy (5 rad).
• Por debajo del umbral de 50 mGy no existen evidencias cientificas de un
incremento del riesgo embriofetal en cuanto a malformaciones, retraso
mental, disminución del crecimiento o pérdidas del embarazo”[10].
• El riesgo embriofetal se incrementa a dosis superiores a 100 mGy, mientras
que el riesgo entre 50-100 mGy es menos claro.
• Es importante tener en cuenta que incluso los procedimientos de diagnóstico
por imágenes asociadas con exposición fetal alta (p.e. TAC abdominal o
pélvica, enema de bario, cistouretrogramma de micción) nunca exponen al
feto a este nivel de radiación.
Exposición embriofetal media estimada en procedimientos que utilizan radiaciones
ionizantes
Tipo de Procedimiento
Dosis fetal en “mGy” por estudio medio
Radiología convencional
Rx columna lumbar!
1,7
Urogramma intravenoso
1,7
Rx abdomen simple
1,4
Rx craneo
<0,01
Rx columna cervical y dorsal
<0,01
Rx torax (PA y lateral)
<0,01
Rx dental
Insignificante
Mamografia!
Insignificante
Examenes fluoroscopicos
Enema baritado
6,8
Estudio TGI superior con bario
1,1
Angiografia pulmonar vía femoral
2,2-3,7
Cistouretrogramma de micción
1,2
Histerosalpingografia!
1,2
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Tipo de Procedimiento
Dosis fetal en “mGy” por estudio medio
Radiología convencional
Tomografia axial computerizada
(TAC)
TC toráx
0,06
Columna lumbar
2,4
TC abdomen
8
TC pelvis
25
Medicina Nuclear
Gammagrafia de perfusión pulmonar
con Tc
0,1-0,3
Gammagrafia de ventilación
pulmonar
0,4-0,6
PET
3,7-7,4
CONSENTIMIENTO INFORMADO
La paciente o trabajadora embarazada tiene derecho a conocer la magnitud y
el tipo de los efectos potenciales de la radiación. La información deberá estar
en proporción al nivel de riesgo. Para procedimientos que involucran dosis
bajas, tales como radiografías de tórax (<1 mGy), la única información
necesaria sería dar verbalmente la seguridad de que se juzga que el riesgo es
extremadamente bajo. Cuando las dosis fetales son del orden de 1 mGy o
superiores, normalmente se dará una información más detallada sobre riesgos
potenciales de las radiaciones, procedimientos alternativos, así como el riesgo
por la salud si no se efectuase el procedimiento médico propuesto.
TECNICAS QUE UTILIZAN RADIACIONES IONIZANTES
1) Radiología convencional/Fluoroscopía/TAC
Casi siempre, si un examen radiológico de diagnóstico está indicado, el riesgo
para la madre, si no se realiza dicho procedimiento, es mayor que el riesgo de
daño potencial para el feto.
• Antes de la irradiación
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Es prudente considerar como embarazada a cualquier mujer en edad de
procrear que se presente a un examen de rayos X. Dado que las dosis fetales
en radiología diagnóstica son habitualmente inferiores a 50 mGy, las pruebas
de embarazo no se requieren normalmente. En los casos que se contemple un
procedimiento fluoroscópico o TAC de abdomen/pelvis, que origine dosis altas
el médico puede considerar conveniente ordenar una prueba de embarazo.
• Irradiación
a)Territorio no abdomino-pelvico: la exposición es baja si el feto queda fuera
del territorio explorado y la técnica se realiza adecuadamente: radiografías,
exámenes fluoroscopios y TAC de cráneo, columna cervical, tórax
(mamografias, cateterismos cardiacos) y extremidades (excluidas pelvis y
caderas) pueden ser efectuadas con seguridad en cualquier momento del
embarazo, si el equipo está adecuadamente blindado y si se usa colimación del
haz de rayos X. Normalmente, no es necesaria la adecuación de los
procedimientos excepto la utilización de un chaleco protector abdominopelvico.
b)Territorio abdomino-pelvico: en algunas situaciones clínicas podría ser
necesaria la realización de estudios que incluyan la región abdomino-pélvica
(radiografías-TAC abdomen-pelvis o fluoroscopias “angiografias, enema
baritado") como sería el caso de la existencia de patología abdominal aguda
con estudio ecográfico no concluyente.
También en estos casos, el riesgo de las radiaciones para el feto es mucho
menor que el de no hacer un diagnóstico necesario.
Se deberá poner especial cuidado en minimizar la dosis absorbida por el feto,
sin reducir en forma indebida el valor diagnóstico del examen con rayos X. Las formas más comunes para reducir la exposición fetal son:
1. Colimación del haz para irradiar sólo un área muy específica de interés
2. Disminución del tiempo de realización
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3. Incremento de la tensión (kVp)
4. No-utilización de la parrilla (grilla) antidifusora
5. Reducción del número de proyecciones a realizar
6. Utilizar proyecciones postero-anteriores en caso de placa abdomen-pelvis
7. Utilizar tecnica de radiografia digitales
• Después de la irradiación
La irradiación diagnóstica de la paciente embarazada puede inquietar por los
posibles efectos sobre el feto. A pesar de que la dosis absorbida por el
embrión/feto es generalmente pequeña en la mayoría de los estudios
radiológicos de diagnóstico, esa preocupación puede dar origen a sugerencias
inapropiadas como la de demorar o negar la realización de estudios adicionales
necesarios o, incluso, recomendar la interrupción del embarazo. Después de la
realización de exámenes que producen una dosis baja no hay una necesidad
real de estimar la dosis fetal individualmente. Sin embargo, después de realizar
una TC o utilizar técnicas de fluoroscopia (que producen dosis altas) en la zona
abdominal o pelviana, un experto calificado debería efectuar una estimación de
la dosis absorbida por el feto y del riesgo asociado a ella. En tal caso, y
después de escuchar el asesoramiento del experto expresado
cuidadosamente, la paciente y su marido u otras personas involucradas
estarían entonces en condiciones de obtener sus propias conclusiones.
• Tecnicas de radiología con contraste intravenoso en el embarazo y lactancia
materna
Los contrastes más utilizados en las técnicas de radiología convencional y
TAC son los yodados intravenosos que atraviesan la placenta y pueden
producir teóricamente efectos depresivos transitorios en el tiroides fetal. La
Food and drug administration (FDA) los considera de categoría B lo que implica
que estudios en animales no han demostrados riesgo fetal, pero que no existen
estudios controlados en mujeres embarazadas. Por lo tanto se acepta su uso
solo después de establecer justificación y beneficio del examen.
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Procedimientos de diagnostico por imagen durante el embarazo
“Secuelas clínicas por breves exposiciones no han sido reportados y por lo
tanto pueden utilizarse en el embarazo, cuando están indicados”
En cuanto a la Lactancia materna los contraste yodados siendo altamente
unidos a proteínas y tan rápidamente eliminados del circulo materno, están
presentes en niveles muy bajos en la leche. Además dado la baja
biodisponibilidad oral, el recién nacido absorbe una cantidad mínima de yodo.
En un estudio sobre 10 recién nacidos que recibieron medios de contraste
intravenoso para estudios urográficos no se encontraron anomalías, sugiriendo
que incluso las dosis administradas directamente a estos no afectan a la
función del tiroides infantil. Del mismo modo, los agentes de contraste basados
en gadolinio están presentes en niveles muy bajos en la leche humana, y
efectos adversos no han sido reportados en los bebés expuestos a través de la
lactancia [11]. El Colegio Americano de Radiología ( ACR ) estima que menos
del 0,01% de la dosis materna de contraste yodado, y menos del 0,0004% de
contraste a base de gadolinio, es absorbida a través de la lactancia materna
[12]. Las mujeres que están preocupadas por los efectos adversos teóricos
pueden expresar y desechar la leche durante 24 horas después de haber
realizado el estudio de imagen, que es también la posición adoptada por la
mayoría de fabricantes en sus prospectos.
2. Medicina nuclear (MN)
Los estudios de medicina nuclear, que incluye procedimientos tales como la
gammagrafia de ventilación/perfusión pulmonar para el estudio del
tromboembolismo pulmonar (TEP), cintigrafía renal, ósea o tiroidea, se basan
en la premisa de marcar un agente químico con un radioisótopo. El efecto de
estas sustancias sobre el feto depende sobre todo de la permeabilidad de la
placenta, la afinidad fetal tejido-especifica, la vida media, dosis y el tipo de
radiación emitida. Radiofarmacos que se localizan de forma especifica en los
tejidos fetales y que por lo tanto no están recomendados en las pruebas
diagnosticas en el embarazo son: el yodo-131 o yodo-123 en el tiroides,
hierro-59 en el hígado, el galio-67 en el bazo, el estroncio-90 y el itrio-90 en el
esqueleto. En los países desarrollados, la mayoría de los procedimientos
diagnósticos de medicina nuclear son realizados con radionucleidos de corto
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período de semidesintegración (como el tecnecio-99 ) que no proporcionan
dosis fetales elevadas (menos de 5 mGy en el embrión/feto) y que no atraviesa
la placenta. En el caso de los radionucleidos que no atraviesan la placenta, la
dosis fetal se debe a la irradiación del feto originada por la radiactividad
presente en los tejidos maternos, que en la mayoría de los casos es eliminada
por vía urinaria, por lo tanto la hidratación materna y la micción frecuente
pueden reducir este tipo de exposición.
Los radioisotopos marcados con yodo utilizados en el diagnostico (123I) y
tratamiento de enfermedades del tiroides (131I) sin embargo cruzan la placenta
pudiendo conllevar a hipotiroidismo permanente o cáncer de tiroides fetal. Por
lo tanto están contraindicados de forma absoluta durante el embarazo. Si fuese
necesario realizar una gammagrafia de tiroides esta se realizaría con
123I
99mTc
o
pero nunca con 131I.
Para evitar potenciales riesgos fetales durante los procedimiento de MN antes
de administrar radiofármacos es necesario suponer que toda mujer en edad de
procrear que se presenta está embarazada. La realización de un test de
embarazo se considera estrictamente necesaria si se va a administrar un
radionúclido distinto del tecnecio o un radiofármaco terapéutico.
En General para las pruebas diagnostica de MN cuando indicadas y no hay
alternativas diagnosticas:
“El riesgo para la madre en el caso de no ser realizado es mayor que el riesgo
de irradiación para el feto”
Lactancia materna en estudios de MN: debe ser suspendida hasta que la
radiactividad está presente en la leche. Antes de recibir el agente, la madre
debe extraerse la leche y guardarla en el congelador para su uso posterior y
después del estudio, debe continuar extrayendo la leche para mantener la
producción para prevenir la congestión y eliminar la leche hasta que el
compuesto radiactivo no haya sido eliminado.
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Procedimientos de diagnostico por imagen durante el embarazo
En la mayoría de los estudios de medicina nuclear se recomienda que se
suspenda la lactancia, al menos durante cierto tiempo. En general, se
suspende la lactancia por:
• 3 semanas siguientes a la administración de
radiofármacos con
125I, 131I
22Na, 67Ga, 201Tl.
• 12 horas siguientes a la administración de hipurato marcado con yodo y todos
los compuestos de 99mTc.
• 4 horas tras la administración de fosfonatos y el ácido
dietilentriaminopentacético (DTPA).
Demora entre una tecnica de MN y embarazo:
La Comisión internacional de protección radiológica (IRCP) ha recomendado
que la mujer no quede embarazada hasta que la posible dosis al feto a causa
de los radionúclidos que permanezcan en su cuerpo sea inferior a 0,1 rad.
En general, no hay que demorar la posibilidad de tener un embarazo excepto
en casos de:
• terapia con yodo radiactivo: demorar 6 meses
• estudios de metabolismo con 59Fe: demorar 6 meses
• estudios adrenales con 75Se: 12 meses.
Algunos pacientes de medicina nuclear pueden tener en su casa familiares
embarazadas y preguntar acerca de la dosis de radiación que ellos mismos
podrían ocasionar a dichas personas. Habitualmente, se calcula la dosis total
hasta el decaimiento completo del radionúclido en el paciente, a una distancia
de 0,5 ó 1,0 metros. Para la mayoría de los procedimientos de diagnóstico de
medicina nuclear, el valor de dicha dosis total a 0,5 m del paciente está en el
rango de 0,02-0,25 mGy y a 1 metro del paciente varía entre 0,05-0,1 mGy.
Estas dosis no conllevan ningún riesgo significativo para las familiares
embarazadas.
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Procedimientos de diagnostico por imagen durante el embarazo
Principales pruebas de medicina nuclear de interés:
• Gamagrafia de ventilación/perfusión: es uno de los estudios de medicina
nuclear más comunemente realizado en mujeres embarazadas en la
sospecha de TEP junto con el TAC helicoidal. Un estudio estimó que en el
tercer trimestre, la exposición de radiación fetal por radiografía de tórax, TC
helicoidal, gamagrafia de ventilación/perfusión y arteriografía pulmonar fue de
0,01, 0,13, 0,37, y 0,5 mGy, respectivamente [13] . La dosis de radiación
promedio fue todavía menor a principios del embarazo.
• Tomografia por emisión de positrones (PET):
Hay pocos datos disponibles sobre la utilización del PET en el embarazo. Esta
técnica consiste en la inyección del radioisótopo fludeoxiglucosa (18FDG). No
se han llevado estudios reproductivos en animales, por lo tanto se desconoce
si la administración puede causar daño fetal en gestantes o puede afectar la
función reproductiva. La dosis de radiación al utero con dosis habitual de
radioisotopo inyectado es de 3,7 a 7,4 mGy por lo tanto muy por debajo al
umbral de riesgo fetal [14] .
En general, dado la falta de datos sobre la seguridad en el embarazo humano,
la RM o el TAC son generalmente preferidos respecto al PET, ya que
proporcionan informaciónes similares.
TECNICAS QUE NO UTILIZAN RADIACIONES IONIZANTES
1. Resonancia magnetica;
Representa una valiosa alternativa a la tomografia computerizada en la
obtención de imágenes multiplanares, o como examen de segunda linea,
complementario a la ecografia.
Hasta la fecha no se conocen efectos nocivos fetales derivados de su uso, si
bien la mayor experiencia con la que contamos a dia de hoy es la relacionada
con estudios realizados con equipos de intensidad de campo magnético no
superior a 1,5 Tesla (T). En líneas generales se desaconseja el uso de equipos
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Procedimientos de diagnostico por imagen durante el embarazo
con campos magnéticos de 2,5 T o mayores ya que la experiencia es menor.
[15,16].
El Comité de Seguridad de la Sociedad de Imagen por Resonancia Magnética
establece que la RM es una técnica de imagen que puede ser utilizada en la
gestante siempre y cuando otras técnicas de imagen de tipo no ionizante no
resulten adecuadas y tras una correcta evaluación del riesgo-beneficio para
cada caso en particular [17].
A pesar de que no hay evidencia de riesgo fetal, las organizaciones
internaciones recomiendan ser prudentes en el primer trimestre del embarazo.
En algunos casos, la RM es el método de diagnóstico de elección en la
gestante, ya que proporciona más informaciones que la ecografía, evitando al
mismo tiempo la radiación ionizante del TAC. La RM es por ejemplo un opción
razonable en mujeres embarazadas en el primer trimestre con sospecha de
apendicitis en los que el apéndice no se puede visualizar mediante ecografía.!
RM con contraste: el Gadolinio es el agente de contraste más utilizado en los
estudios de RM. En animales con dosis de 2 a 7 veces más altas que las
administradas en humanos puede causar abortos y anomalías del crecimiento,
esqueléticas y viscerales. Dado su capacidad de atravesar la placenta, ser
excreto en el liquido amniótico, la vida media potencialmente larga en el feto y
los pocos datos disponible en gestaciones humanas, no se recomienda para su
uso en la paciente embarazada, a menos que el beneficio potencial justifica el
riesgo potencial para el feto (Categoria C de la FDA) [18] .
Cuando es esencial el uso de gadolinio, los datos disponibles son
tranquilizadores. Aunque limitado a pequeñas series de casos, efectos
adversos fetales por la exposición al gadolinio no se han reportado en los
embarazos humanos [19]. Estudios en animales no han mostrado efectos
adversos por dosis utilizadas en la practica clínica donde los niveles fetales de
gadolinio fueron indetectables a las 48 horas después de la administración
materna [20].
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La lactancia materna puede continuar sin interrupción después del uso de
gadolinio.
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2. Ecografia:
Hasta la fecha no se conocen efectos adversos fetales relacionados con esta
técnica de imagen, si bien se aconseja el uso juicioso del doppler, acortando
los tiempos y disminuyendo el acoustic output en la medida de lo posible.
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ESTUDIOS DE IMAGEN EN LAS PRINCIPALES PATOLOGÍAS NO
OBSTÉTRICAS FRECUENTES DURANTE LA GESTACIÓN:
1)Tromboembolismo pulmonar (TEP):
Tanto la TAC como la gammagrafía pulmonar de ventilación/perfusión (V/Q)
son métodos útiles para el diagnóstico del TEP en el embarazo. La estimación
de la dosis de radiación fetal asociada a estos procedimientos es de 0.4-0.6
mGy para la gammagrafía de ventilación y de 0,14-0,25 para la gammagrafía
de perfusión (mitad de dosis). La TAC pulmonar con contraste supone una
irradiación fetal menor, del orden de 0.03-0.13 mGy, aunque puede ser algo
mayor dependiendo de circunstancias tales como la edad gestacional,
protocolo utilizado, tipo de scanner y método utilizado para estimar la
exposición radiológica. En cualquier caso, estas exposiciones se sitúan muy
por debajo de la dosis umbral por encima de la que es posible la inducción de
anomalías congénitas. En pacientes con sospecha de TEP y clínica de TVP, el
primer procedimiento a realizar es la ultrasonografia por compresión (CUS). Si
es positiva no es necesario realizar más exploraciones. En pacientes con
sospecha de TEP sin clínica de TVP, el rendimiento de la CUS es muy bajo y
su práctica puede obviarse [21].
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Procedimientos de diagnostico por imagen durante el embarazo
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2) Apendicitis aguda: Se trata de la patología quirúrgica de causa no obstétrica
más frecuente en la gestante. Su retraso en el diagnóstico se asocia a mayor
riesgo de perforación que en no gestantes. Ante la sospecha clínica de
apendicitis se recomienda iniciar el estudio de imagen con ecografía teniendo
en cuenta que en gestantes se produce una rotación y migración superior del
apéndice.
Si el estudio no es concluyente y la clínica es sugestiva se podría optar por
confirmar la sospecha clínica mediante la realización de TAC o RM, siempre
tras una correcta evaluación riesgo-beneficio.
3) Urolitiasis: Se trata de la causa más frecuente de dolor e ingreso por
patología no obstétrica en la gestante. Ante la sospecha clínica de urolitiasis
nuestros estudios de imagen deben comenzar con la realización de una
ecografía transabdominal. La ecografía transvaginal puede ser de utilidad para
visualizar las litiasis alojadas en el región distal del uréter cuando la ecografía
abdomino-pélvica es normal o no concluyente y la clínica es muy sugestiva. Si
la ecografía no es de utilidad para el diagnóstico definitivo, se podría optar por
confirmar la sospecha clínica mediante la realización de TAC abdominopélvico
sin contraste, tras una correcta evaluación individualizada del riesgo-beneficio.
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Clases de Residentes
Procedimientos de diagnostico por imagen durante el embarazo
4) Politraumatismo en gestante:
Se trata de la primera causa de muerte materna de causa no obstétrica. Como
es habitual se recomienda iniciar el estudio mediante ecografía abdominal. En
caso de ser positiva, se recomienda un estudio TAC, que tiene mayor
sensibilidad para visualizar líquido libre intraperitoneal o roturas viscerales.
La RM sería una teórica alternativa al TAC, pero no suele estar
permanentemente disponible, precisa de tiempos de exploración más dilatados
y es incompatible con dispositivos de soporte que contienen material metálico,
por lo que no suele ser de ayuda en los casos de mayor urgencia y gravedad.
CONSIDERACIONES SOBRE LA INTERRUPCIÓN DEL EMBARAZO TRAS
LA EXPOSICIÓN A RADIACIONES
No se justifica, desde el punto de vista del riesgo, la interrupción del embarazo
si las dosis al feto son inferiores a 100 mGy. Con dosis al feto entre 100 y 500
mGy, la decision se debería tomar basándose en las circunstancias
individuales. El tema de la interrupción del embarazo se trata, sin duda, de
manera diferente en distintas partes del mundo, ya que se ve complicado por
aspectos éticos, morales y creencias religiosas, así como, quizá, por leyes y
reglamentaciones locales o nacionales. Dosis >500 mGy pueden suponer
importantes daños al feto, cuyo tipo y magnitud dependen de la dosis y las
semanas de gestación [22].
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Disponible en www.prosego.com
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