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¡NO PUEDO RESPIRAR!: TROMBOEMBOLISMO PULMONAR EN ATENCIÓN PRIMARIA.
Espinosa Collado, A. Médico Familia C. S. Santa Fe. Distrito Metropolitano-Granada.
INTRODUCCIÓN
El tromboembolismo pulmonar consiste en la obstrucción de la arteria pulmonar, o de
una de sus ramas, por un trombo, aunque también puede existir obstrucción por tejido
tumoral, gas o grasa. En la mayoría de los casos (50-80%) el origen del trombo
corresponde al territorio ileofemoral y poplíteo
A pesar de las indicaciones con heparina de bajo peso molecular o de anticoagulantes
orales, como profilaxis, existe un porcentaje de pacientes que desarrollarán una
embolia pulmonar.
DESCRIPCIÓN DEL CASO
Paciente varón de 59 años, ex fumador desde hace 30 años, cardiopatía isquémica,
artrosis de columna y hernia inguinal, acude a consulta de su médico de atención
primaria, ante la aparición del cuadro súbito de disnea aguda y sensación de
gravedad, así como dolor centro-torácico irradiado a cuello, con características
pleuríticas, cuadro presincopal y cortejo vegetativo de menos de una hora de
evolución y tos de tres días con expectoración escasa.
Presenta inmovilización con férula de yeso sin apoyo, por fractura de tobillo
izquierdo, tras caída hace un mes. En tratamiento profiláctico con heparina de bajo
peso molecular (Enoxaparina 40 mg. vía subcutánea) cada veinticuatro horas.
Movilización con muletas, de forma domiciliaría.
Exploración:
- Física: Agitación y ansiedad, consciente y orientado, pupilas normocóricas, ligera
cianosis labial, no en extremidades. Glasgow 15/15. Se descarta síndrome febril. No
signos de trombosis venosa en miembro derecho.
- Auscultación: tonos rítmicos, sin soplos, murmullo vesicular conservado y sin ruidos
patológicos sobreañadidos.
- Abdomen: normal.
- Electrocardiograma: rítmico y sinusal a 77 lm.
- Saturación de oxígeno: 80 %.
- Tensión arterial: 125 /70.
- Glucemia: 102.
Dada la disnea aguda con hipoxemia y los antecedentes del paciente de
inmovilización e insuficiencia cardiaca, a pesar de la profilaxis con heparina, se
sospecha tromboembolismo pulmonar y se deriva al hospital de forma urgente.
Confirmación del diagnóstico: realización de dímero D y angiografía torácica por
tomografía computerizada: Tromboembolismo arterial pulmonar masivo
hemodinamicamente estable y Trombosis venosa profunda en tronco tibioperitoneo
izquierdo. Queda ingresado y se le instaura tratamiento anticoagulante dicumarínico
más heparina hasta estabilización. Pendiente de valoración por cirugía vascular.
DISCUSIÓN
La TEV puede ser mortal en la fase aguda o conducir a enfermedad crónica y
discapacidad. Dado que los pacientes mayores de 40 años tienen mayor riesgo que
los pacientes más jóvenes y que el riesgo se duplica aproximadamente con cada
década posterior, se espera que en el futuro un número cada vez mayor de pacientes
sean diagnosticados de embolia pulmonar. Además, tenemos que considerar que, una
vez resuelta la fase aguda pueden existir recaidas.
Estudios epidemiológicos muestran que, pese a recibir terapia profiláctica, un10% de
los pacientes con alto riesgo, pueden presentar complicaciones. y en aquellos con
trauma mayor el porcentaje alcanza 27%; la embolia pulmonar, por su parte, alcanza
el 1%, aunque con porcentaje de muerte del 50%.
Son factores de riesgo la cirugía reciente, la inmovilización, las neoplasias y los
traumatismos. Además existen otros factores de riesgo menores como son la
insuficiencia cardiaca, cardiopatía congénita, la hipertensión arterial y la tromboflebitis
superficial.
Será importante, ante cualquier paciente con riesgo de desarrollar un
tromboembolismo pulmonar, un control adecuado de los riesgos, manejo de profilaxis
antitrombótica en los tiempos establecidos, y un tratamiento correcto postembolia, con
seguimiento adecuado tanto de Atención Primaria como por Hospitalaria.
Estaremos alerta ante cualquier signo o síntoma de reagudización o de complicación,
ya que estamos ante una enfermedad de alta morbimortalidad y habitualmente con
pacientes de gran complejidad.
Y por supuesto, no descartar, ante un paciente con disnea súbita, tanto en estado de
schok como no, y a pesar de la profilaxis, la existencia de un tromboembolismo
pulmonar.
BIBLIOGRAFÍA
-Kock HJ, Schmit-Neuerburg KP, Hanke J, Rudofsky G, Hirche H. Thromboprophylaxis with lowmolecular-weight heparin in outpatients with plaster-cast immobilisation of the leg. The Lancet
1995; 346: 459-61.
-Bick RL, Haas SK. International Consensus Statement of 1997. Med Clin North Am 1998; 82
(3): 613-33.
-Guía de práctica clínica de la ESC 2014 sobre el diagnóstico y el tratamiento de la embolia
pulmonar aguda. Rev Esp Cardiol. 2015;68(1):64.e1-e45. www.revespcardiol.org.