Download public.1999

Universidad Nacional de General San Martín
Tecnicatura Universitaria en Diagnostico por Imágenes
Proyecto Final Integrador
Tema:
“Estudios Contrastados del Abdomen en Radiología
Convencional”
Realizado por:
Silvana Mabel García
AÑO 2003
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Índice:
Título
Página
Introducción
Radiografías con contrastes
Medios de Contrastes positivos
Medios de Contrastes negativos
Estudio del abdomen por radiología
simple
Anatomía Radiología
Estudios contrastados del Tractogastrointestinal
Técnica de examen
Exploración Radiológica del Intestino
Grueso
Técnica de exploración
Estudios Contrastados del Aparato
Urinario
Técnica de exploración
Estudios Contrastados del Tracto Biliar
Técnica de exploración
Artefactos de la Imagen
Conclusión
Bibliografía
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INTRODUCCIÓN
En este trabajo se analizarán aspectos técnicos, hallazgos radiológicos, y la
eficacia de las distintas técnicas de estudios contrastados del abdomen por
radiología convencional.
El creciente incremento del costo de los exámenes y un más cuidadoso enfoque
sobre la relación costo/beneficio de cada estudio, impele a investigar la
sensibilidad y especificidad clínica de los distintos procedimientos diagnósticos.
En este contexto adquieren
relevancia las técnicas contrastadas en
procedimientos radiológicos por ser ellas poco onerosas en relación a otras más
modernas y producir menor dosis de absorción de radiación para los pacientes.
RADIOGRAFÍAS CON CONTRASTES
Para hacer visible un órgano, que en su estado natural no presenta diferencia de
absorción con el medio que lo rodea, se lo debe llenar con alguna sustancia de
número atómico diferente al de las zonas vecinas. Estas sustancias son los
denominados medios de contraste, los cuales deben ser absolutamente inocuos
para el organismo, metabolizados con facilidad y eliminados por completo del
mismo.
según sus características se dividen en:
Medios de contrastes positivos:
Sustancias que tienen número atómico alto y se distinguen de las partes blandas
por su mayor absorción a los rayos X. Estos son medios de contraste radiopacos,
los más utilizados actualmente son el sulfato de bario y los productos yodados.
El sulfato de bario es inerte, no se absorbe, se elimina totalmente con la
excreción y lo más importante es que no altera el normal funcionamiento del
órgano a estudiar.
Es útil, sobre todo, en las exploraciones del tracto gastrointestinal. Su único riesgo
que hay que tener en cuenta ante su ingestión, es que no debe pasar
accidentalmente al pulmón o al peritoneo por alguna perforación del tracto
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digestivo o cólico ya que es tóxico fuera de la cavidad intestinal, lo cual, puede
conducir al paciente a la muerte.
Los productos yodados se dividen en hidrosolubles y liposolubles.
Los hidrosolubles se eliminan por riñón o por vía hepatobiliar, son poco tóxicos y
están indicados en el estudio del aparato urinario. Pueden ser peligrosos en
enfermedad con insuficiencia renal así como en los pacientes que padezcan
procesos mielomatosos y además no es utilizado en pacientes que poseen alergia
al yodo.
Los que se eliminan por vía hepatorrenal se emplean para el estudio de vesícula
biliar y vías biliares, los cuales pueden producir ocasionalmente signos de
intolerancia.
Los liposolubles se absorben muy lentamente ya que son viscosos y no pueden
ser usados por vía endovenosa. Estarán indicados en estudios de la medula,
linfáticos, fístulas, glándulas salivales, etc.
Medios de contrastes negativos:
Son sustancias como el oxigeno y el aire, que absorben menor cantidad de
radiación que las partes blandas, aunque tengan un número atómico similar a las
mismas, tienen una menor densidad. A estos contrastes se los llaman
radiotransparentes.
En general estos gases son pocos irritantes, fáciles de manejar y reabsorbibles
espontáneamente y con gran rapidez. Pero tiene como inconveniente que es
doloroso al ser introducido entre los tejidos.
Pueden ser utilizados en la cavidad pleural, cavidad peritoneal, así como también
para visualizar los espacios subaracnoideos, etc.
Si los medios de contrastes se utilizan combinados, o sea, los positivos y
negativos, nos encontramos ante una técnica muy utilizada llamada doble
contraste (por ejemplo: colon por enema con doble contraste).
ESTUDIO DEL ABDOMEN POR RADIOLOGÍA SIMPLE
Es considerado parte integral en lo que respecta a la evaluación diagnostica del
paciente que presenta síntomas abdominales, y se lo efectúa generalmente,
antes de emprender estudios contrastados de cualquier órgano contenido en el
abdomen.
Se deben valorar los datos clínicos, así como los síntomas, vómitos, sangrado
digestivo, hematurias, alteración en la emisión de gas y heces, etc. Y además se
deben explorar los datos físicos, como por ejemplo, las características de los
ruidos intestinales, la existencia de peristaltismo, el hallazgo de masas, etc.
Una vez considerada necesaria la exploración radiológica, se debe proceder a la
práctica de una placa de abdomen en decúbito supino (Figura I), la cual permitirá
la valoración del gas intraluminal y del extraluminal, la presencia de calcificaciones
y masas abdominales, como también, el estudio de las líneas de los flancos en
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búsqueda de pequeñas cantidades de líquidos intraperitonial.
Posteriormente, y valorada la radiografía anterior, se procederá ante la sospecha
de existencia de gas niveles hidroaereos o niveles de liquido intraluminal a la
práctica de radiografías de abdomen en posición anteroposterior en bipedestación
(Figura I), y en el caso de que la gravedad del paciente pudiere sustituirse por
radiografías en decúbitos laterales con rayo horizontal.
En los casos de perforación intestinal al aire que escapa del tracto gastrointestinal
y se aloja en la cavidad peritoneal ascenderá al segmento superior del abdomen,
por lo usual por debajo del diafragma, por tal motivo no se debe prescindir de la
exploración radiológica de tórax en posición posteroanterior, abarcando el
abdomen superior para las regiones subdiafragmaticas. (Figura I).
Figura I: Posiciones para estudios radiológicos de rutina.
ANATOMÍA RADIOLÓGICA
La radiografía simple de abdomen permite estudiar la forma y el tamaño del
hígado, bazo y ambos riñones. En el lado derecho puede visualizarse la sombra
homogénea del hígado, cuyo borde superior está formado por el diafragma,
mientras que el inferior está representado por una línea oblicua, de fuera hacia a
dentro y de abajo a arriba. El borde anterolateral del hígado, llamado ángulo
hepático, se ve en la mayoría de los pacientes. El bazo se sitúa en el lado
izquierdo, y tiene una longitud aproximada de 10 a 15 cm. Ambos riñones se ven
fácilmente, el izquierdo está situado un poco más alto que el derecho, e incluso
más grande y ancho. El eje mayor de los riñones es discretamente oblicuo hacia
dentro en ambos polos superiores, con los inferiores algo separados de la
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columna.
A ambos lados de la columna, y dirigiéndose oblicuamente hacia abajo, puede
verse las sombras producidas por ambos músculos psoas, que se pierden al llegar
a la región de la cresta ilíaca. En la zona de la pelvis menor se visualiza la vejiga
urinaria, sobre todo si esta distendida, debido a la grasa que la rodea. Los vasos
abdominales no son visibles, excepto en individuos mayores que presentan
calcificaciones, tanto en la aorta como en sus ramas, e incluso en las arterias del
bazo, riñones e hígado.
El individuo adulto normal suele tener gas en el estomago y en el colon, donde se
ve mezclado con heces. Ocasionalmente, pueden verse mínimas cantidades de
gas en el intestino delgado.
En radiografías efectuadas en bipedestación suele existir una burbuja aérea por
debajo del diafragma izquierdo, al desplazarse todo el gas gástrico a la parte más
alta. (Figura II).
Figura II: Radiografía simple del Abdomen.
ESTUDIOS CONTRASTADOS DEL TRACTO
GASTROINTESTINAL
Los distintos órganos que integran al aparato digestivo forman un conducto
conocido comúnmente como tubo digestivo o tracto gastrointestinal, y como la
densidad de las estructuras es baja se hace necesaria la utilización de algún tipo
de material de contraste positivo para su detección radiológica. El mas utilizado es
el sulfato de bario en suspensión acuosa para que pueda circular fácilmente y con
la debida consistencia que le permita adherirse o depositarse en la mucosa y
absorber la radiación.
En cuanto a los contrastes yodados hidrosolubles, solo deben utilizarse ante la
sospecha de perforación o dehiscencias de sutura.
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Antes de analizar los distintos métodos de exploración se describirán las
principales características anatómicas de los órganos incluidos en el tracto
gastrointestinal
Esófago:
Es un tubo muscular, que se extiende desde la faringe en el borde inferior del
cartílago cricoides hasta el cardias, a la altura de la undécima vértebra dorsal.
El esófago cervical se extiende desde la base del cuello hasta el limite superior del
arco aórtico, donde, se convierte en esófago toráxico el cual es el segmento más
largo con aspecto tubular, ensanchándose ligeramente cerca del cardias para
formar el vestíbulo. Al situarse en el mediastino posterior se relaciona íntimamente
con la aurícula izquierda, por tal motivo, si la misma sufre un agrandamiento se
produce el desplazamiento del esófago hacia atrás y a la derecha.
La unión del esófago con el estomago se denomina unión gastroesofagica.
Estómago:
Está situado por debajo del diafragma, hacia el lado izquierdo con respecto al
plano mediosagital de la cavidad del abdomen, principalmente en el cuadrante
epigastrio, y en menor medida, en las zonas del hipocondrio izquierdo y del
ombligo. La abertura superior del estomago, denominada cardias, coincide con la
línea de unión entre el esófago y el estomago, y la abertura inferior es el piloro,
que desemboca en el primer tramo del duodeno.
En el estomago cabe considerar tres sectores: un primer tercio cardiaco o fundus,
que es la porción que queda por encima de un plano que pasa por el orificio del
cardias, tercio pilórico, que constituye la parte más distal del órgano; y el cuerpo,
sector comprendido entre los dos anteriores. El perfil o borde más corto del
estomago entre el cardias y el piloro recibe el nombre de curvatura menor,
mientras que el opuesto se denomina curvatura mayor. (Figura III).
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Figura III: Corte frontal del estomago.
El patrón mucoso del estomago varía en las distintas áreas, el fundus es una
especie de mosaico irregular, que se va haciendo más regular a medida que va
descendiendo hacia el cuerpo. En la zona de la curvatura menor y hasta el piloro,
los pliegues gástricos suelen tener tendencia a ser paralelos, y se continúan
dentro del bulbo duodenal para luego hacerse más o menos espiroideos.
Las fibras musculares que circundan el orificio del piloro constituyen el esfínter
pilórico, que al producir la constricción pilorica, es lo que marca la unión entre el
estomago y el duodeno.
Intestino delgado:
Está compuesto por el duodeno, yeyuno e íleon y se extiende desde el píloro
hasta la válvula ileocecal.
Duodeno:
Es la primera porción del intestino delgado y se ubica en la zona epigástrica, a la
derecha del estómago.
Se lo divide en cuatro porciones: bulbo, porción descendente, porción transversal
y porción ascendente. El bulbo se encuentra íntimamente unido al piloro, la
porción descendente comienza a la altura de la vesícula biliar y se dirige hacia
abajo, en forma vertical, hasta aproximadamente el borde superior de la cuarta
vértebra lumbar. La porción transversal atraviesa de derecha a izquierda la línea
media del cuerpo, para luego ascender por la izquierda de la columna vertebral
hasta aproximadamente la altura de la primera vértebra lumbar, en tanto que la
porción ascendente se continua con el yeyuno constituyendo el ángulo
duodenoyeyunal.
Yeyuno:
Su trayecto se encuentra en las regiones umbilical, lumbar izquierda e ilíaca del
mismo lado. Se continua por su cabo distal con el íleon, el cual es la porción más
distal del intestino delgado y se halla en su mayor parte en la cavidad pelviana. El
íleon se continua con el ciego, en cuya unión se encuentra la válvula ileocecal,
repliegue que impide el reflujo peristáltico de las heces hacia el íleon.
Técnica de examen
El examen radiológico del esófago, el estomago y el duodeno esta comprendido
en el estudio del tracto gastrointestinal superior, que se denomina a menudo
transito esogastroduodenal o seriada de esófago gastrointestinal.
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Indicaciones de la exploración:
Los síntomas que pueden motivar el estudio radiológico del tracto gastrointestinal
son las siguientes:
♦ Disfagia.
♦ Ardor retrosternal, hematemesis.
♦ Alteraciones en la deglución.
♦ Dolor epigástrico relacionado o no con la ingesta.
♦ La anorexia, la perdida de peso, vómitos.
♦ El dolor abdominal, diarrea, sangrados, etc.
Preparación del paciente
El paciente debe abstenerse de comer y beber la noche anterior al examen, y en
ayunas total de sólidos y líquidos en la mañana de la exploración.
Técnicas de exploración
Para este estudio es preciso incluir el uso de la radioscopia, la cual permite
recorrer las estructuras que se van a explorar. En cada caso, el medico radiólogo
decidirá e indicará al técnico que radiografías tomar al acecho.
El examen comienza con la exploración inicial del tórax y abdomen, después se le
da al paciente una solución acuosa de sulfato de bario y se observará por
radioscopia la deglución del contraste, a través del esófago, luego en posición
oblicua anterior derecha, se estudia con todo cuidado de que manera ingresa el
bario al estomago (la unión gastroesofagica), el patrón de repliegues estomacales,
el peristaltismo y el contorno del estomago. Después se le hace ingerir el resto de
bario y se estudia, en proyección oblicua anterior izquierda, el perfil del bulbo
duodenal sobre sus caras anterior y posterior así como del estomago sobre sus
curvaturas mayor y menor y además se muestra el ingreso del bario en la segunda
porción del duodeno.
En los últimos años se ha acentuado la importancia del estudio del estómago y
duodeno por doble contraste, que demuestra los diminutos pormenores de la
mucosa, especialmente en el estomago. La técnica para este tipo de examen
comprende en la administración de suspensiones baritadas de alta densidad y
productos efervescentes que ingeridos (liberan anhídrido carbónico) provocan la
distensión gaseosa. A continuación de la administración del efervescente, el
paciente debe volver a la posición oblicua anterior izquierda, el gas que hay en el
estomago se elevará al antro pilórico, bulbo duodenal y duodeno. A favor del aire
que ingresa al antro y al duodeno se toma una placa de todo el marco duodenal y
con está evaluación de doble contraste se toma otra placa en posición semierecta
o erecta para la mejor demostración de cada segmento del estomago y duodeno.
A continuación se detallará las placas de rutina que se obtienen generalmente
luego del estudio radioscópico:
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♦ Proyección prona oblicua posteroanterior derecha:
El cuerpo esta rotado 45° y se obtiene en el sector superior para visualizar el
trayecto del bario a través del esófago y luego en la llegada al estomago. (Figura
IV).
Figura IV: Posición oblicua posteroanterior derecha y radiografía del esófago.
♦ Proyección posteroanterior:
El paciente está en posición prona y se puede visualizar todo el estomago incluso
la entrada del esófago y el bulbo duodenal con el duodeno próximo (figura V).
Figura V: Paciente en posición posteroanterior y radiografía del estomago.
♦ Proyección reclinada lateral derecha:
El estomago se mece como una hamaca alejada de la columna. (Figura VI).
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Figura VI: Posición reclinada lateral derecha y radiografía del estomago en esa
incidencia.
♦ Proyección anteroposterior y oblicua derecha con el método
de doble contraste:
En esta posición se puede ver el trayecto del esófago y también el aire que
contiene el estomago se eleva y cuando se mezcla con el bario se visualiza por
doble contraste el fundus, cuerpo, antro y bulbo y por consiguiente en estas áreas
a veces resultan intensificados los defectos de repleción y trastornos de la
mucosa. (Figura VII).
Figura VII: Radiografías del estomago mediante el método de doble contraste
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EXPLORACIÓN RADIOLÓGICA DEL INTESTINO
GRUESO
Recuerdo Anatómico
El intestino grueso comienza en el pliegue ileocecal y termina en el ano, lo
integran el ciego, el colon en sus porciones ascendente, transversal, descendente,
ilíaca, y sigmoides, el recto y el conducto anal.
El ciego se encuentra en la fosa ilíaca derecha, el fondo del mismo se dirige hacia
abajo, desde su porción distal se proyecta el apéndice, que solo en ocasiones de
algún examen realizado con enemas de bario puede ser visualizado.
El colon ascendente se extiende desde el ciego hasta el lóbulo derecho del
hígado, lugar donde experimenta una inflexión hacia la izquierda denominado
ángulo hepático, el cual tiene relación estrecha con el hígado y la vesícula biliar.
Después sigue una dirección transversal, el colon transverso, que coincide con la
línea que separa las regiones epigástrica y umbilical, para formar otra inflexión en
el hipocondrio izquierdo denominado ángulo esplénico. Este suele estar más
elevado que el hepático y se encuentra fijado al diafragma a un nivel que coincide
aproximadamente con el espacio entre la décima y la undécima costilla. Desde el
ángulo esplénico, el colon desciende a lo largo del hipocondrio y la región lumbar
izquierda, constituyendo el colon descendente, el cual tiene contacto con el borde
lateral del riñón izquierdo, que luego se dirige hacia dentro para bordear la cresta
del hueso iliaco izquierdo; en ese lugar constituye lo que se llama la porción ilíaca.
Al penetrar en la pelvis menor, este corto trayecto cólico iliaco, se convierte en el
colon sigmoideo que tiene una forma de S y luego se continua con el recto que se
dirige hacia abajo y atrás, para terminar en el conducto anal.
Técnica de exploración
El intestino grueso se visualiza radiograficamente empleando el método llamado
colon por enema de bario simple y enema por doble contraste.
Indicaciones:
El estudio del colon puede realizarse en caso de:
♦
♦
♦
♦
♦
Variaciones del ritmo intestinal.
Anemias.
La presencia de sangre oculta en heces.
Proctorragias, diarreas, constipación.
Dolor abdominal, etc.
Preparación del paciente
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Es fundamental, antes de administrar la enema baritada, una limpieza cabal del
colon, puesto que si quedase materia fecal ocultaría la anatomía normal y
originaria falsos defectos de repleción y falsas anormalidades de la mucosa. La
mejor manera de lograr una buena limpieza del colon es una dieta liquida pura
durante por lo menos 24 horas antes de realizar el estudio y además ingerir un
laxante o enemas de limpieza.
El contraste que se usa es suspensión de sulfato de bario a prueba de floculación.
En el comercio se venden paquetes ya preparados con un 50 % de bario (peso
sobre de volumen) en su forma antifluctuadora y en saquitos plásticos (sondas y
saquito son desechables), previniendo así la contaminación por reflujo.
Técnica para el examen radiológico del colon
♦ Radiografía preliminar de abdomen
Antes de la enema baritada, convendrá sacar una radiografía anteroposterior de
abdomen, está no solo es útil desde el punto de vista de la evaluación posterior
una vez introducido el contraste, sino que de por sí puede revelar anormalidades
significativas, como por ejemplo, el aspecto de una densa materia fecal puede
indicar la presencia de una obstrucción intestinal.
ENEMA BARITADA DE COLUMNA PLENA
La rutina para radioscopia por una enema baritada de columna completa es la
siguiente:
Después de la investigación inicial de la placa de abdomen simple, se posiciona al
paciente apoyando inicialmente sobre su lado izquierdo, en un ángulo de unos 60°
con la mesa. Se deja fluir lentamente dentro del recto la columna baritada para
permitir que el paciente se adapte a la mezcla liquida que le esta siendo
introducida.
Cuando se observa que la unión rectosigmoidea se llena y el flujo de bario se
detiene momentáneamente, se obtiene una placa radiográfica de dicha unión.
(Figura VIII A)
A continuación se rota levemente al paciente en ángulo de 45° y se introduce una
pequeña cantidad de bario de manera tal que se llenen todo el sigmoides y el
colon descendente inferior. Nuevamente se detiene el flujo de bario y se obtiene
una segunda placa para demostrar todo el sigmoides y la unión con el colon
descendente. (Figura VIII A)
Después se posiciona al paciente de espalda, completamente en supino, y se deja
fluir nuevamente el bario alrededor del ángulo esplénico y una vez más se
interrumpe el flujo en tanto se obtiene una radiografía del ángulo esplénico.
(Figura VIII B)
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Con el paciente en posición supina se permite fluir el bario para que se llene el
colon transverso y el comienzo del colon ascendente alrededor del ángulo
hepático. Se vuelve entonces al paciente sobre su lado izquierdo en un ángulo
aproximado de 45°, de manera tal que el ángulo hepático este completamente
desenrollado, y se obtiene una placa. (Figura VIII C).Con el paciente de nuevo en
posición supina, continua fluyendo el bario hasta que se identifique todo el ciego y
se obtenga, de ser posible, reflujo dentro del íleon a través de la válvula ileocecal.
Se da vuelta el paciente, de suerte que se vea óptimamente la unión ileocecal sin
interferencia de asas intestinales adyacentes, se obtiene otra placa. (Figura VIII
D).
C
D
Figura VIII A: Radiografía del sigmoides.
Figura VIII B: Radiografía del ángulo esplénico.
Figura VIII C: Radiografía del ángulo hepático.
Figura VIII D: Radiografía del ciego.
A continuación de la radioscopia y de las placas obtenidas se toman otras placas
de rutina de la siguiente manera:
Una vista posteroanterior de elevado kilovoltaje de todo el colon (figura IX A), que
permite una buena penetración del colon con su carga de bario lo cual permite
mostrar defectos de repleción que de otra manera no podría mostrarse fácilmente.
Después de la evacuación colonica, se obtiene otra placa radiográfica en posición
prona posteroanterior del colon evacuado. (Figura IX B).
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A
B
Figura IX A: Radiografía anteroposterior del intestino grueso con alto kilovoltaje.
Figura IX B: Radiografía anteroposterior del intestino grueso después de la
evacuación.
ENEMA POR DOBLE CONTRASTE
Se utiliza una mezcla baritada coloidal de densidad bastante alta (85 % peso
sobre volumen). Se lo administra introduciendo el bario, con el paciente en
posición prona a favor de la gravedad por inclinación de la mesa, luego se aspira
en una bolsita y después se inyecta con fuerza el aire. Posteriormente se obtienen
placas en los momentos propicios de buena vista de cada área, o sea, en el
recorrido que hace la combinación de bario y aire a través del recto, el sigmoides
en toda su flexura, el colon descendente, el ángulo esplénico, el colon transverso,
el ángulo hepático, el colon ascendente y el ciego (rotando al paciente o elevando
o bajando la mesa según sea necesario).
La placa de rutina que el medico solicita es en la proyección posteroanterior
prona, para visualizar mejor el doble contraste del recto y sigmoides. (Figura X).
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Figura X: Proyección anteroposterior del intestino grueso por el método de doble
contraste.
ESTUDIOS CONTRASTADOS DEL APARATO URINARIO
Recuerdo Anatómico
El Aparato Urinario está constituido por los riñones, los uréteres, la vejiga urinaria
y la uretra.
Riñones:
Estas vísceras se encuentran una a cada lado del plano mediosagital, por detrás
del peritoneo parietal del abdomen, a la altura de las vértebras duodécima torácica
y tercera lumbar. El riñón derecho es ligeramente menor y está más abajo que el
izquierdo. El riñón es un órgano en forma de habichuela, su perfil cóncavo se
orienta hacia el plano medio. En el centro de esa concavidad se halla el espacio
hiliar o hilio renal, que comprende la pelvis renal, la arteria y las venas renales,
linfáticos y plexos nerviosos.
La pelvis renal recoge la orina de los cálices mayores, que a su vez se dividen en
cálices menores que reciben la orina de la pápila o ápice de las pirámides renales.
Luego la pelvis renal se estrecha hacia abajo para constituir el uréter.
Uréteres:
Se encuentran a cada lado del plano mediosagital, son extraperitoneales y
conectan los espacios biliares de los riñones con la cara posterior de la vejiga. La
orina se vierte en ella a través de los uréteres a favor de cierto peristaltismo. Los
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orificios uretrales inferiores están situados en las caras posterolaterales de la
vejiga, tales orificios, junto con el de entrada en la uretra, constituyen el trígono
vesical.
Vejiga:
Recibe la orina que proviene de los uréteres, es más o menos ovoidea, y
recubierta por el peritoneo en su cúpula. En los varones, se encuentra situada
sobre la próstata y la cara posterior de la vejiga está separada del recto por las
vesículas seminales los conductos deferentes. En las mujeres, se halla por debajo
del útero y por delante del conducto vaginal.
Uretra:
En ambos sexos la vejiga es evacuada por la uretra, que se extiende entre aquella
y el orificio uretral externo.
Técnicas de exploración:
♦
♦
♦
♦
Urografía excretora o urografía intravenosa.
Píelografía retrograda.
Cistografia.
Uretrografia retrograda.
Indicaciones:
Estos estudios se los utilizan para evaluar los riñones y vías urinarias
ya sea para:
♦ Evaluar infecciones renales.
♦ Estudiar la aparición de sangre en la orina.
♦ Estudiar litiasis renal (piedras en el riñón).
♦ Tumores renales o de las vías urinarias.
♦ Traumatismo renal, etc.
Preparación del paciente
El paciente no deberá cenar la noche anterior al estudio y también le indicarán la
limpieza del colon mediante la ingesta de algún producto evacuante o un enema
de limpieza.
♦ Radiografía simple de abdomen
Es la unidad fundamental en el comienzo del estudio radiográfico del aparato
urinario. Se pueden detectar visceromegalias, aparición de litiasis radioopacas a
nivel de las áreas renales y otros tipos de calcificaciones correspondientes a
estructuras vasculares.
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UROGRAFÍA EXCRETORA
Con este procedimiento se logra visualizar el sistema excretor así como los
uréteres y vejiga.
Inmediatamente antes de inyectar el contraste, se debe solicitar al paciente que
evacue totalmente.
Las sustancias de contraste que se utilizan más frecuentemente son: diatrizoato
sódico al 50 %; diatrizoato de meglumina al 60 %; yotalamo de meglumina al 60
%; y en ocasiones, yotalamato sódico al 66,8 %. Y la cantidad de contraste que se
inyecta por vía endovenosa, es de unos 50 cm³ y la obtención de placas se lleva a
cabo a partir de los 5 minutos después de la inyección, a los 15 minutos, y a los 30
minutos (estos intervalos varían según la función renal de cada paciente).
La imagen obtenida a los 15 minutos muestra claramente los cálices, pelvis
renales así como ambos uréteres hasta su entrada en la vejiga. (Figura XI).
Figura XI: Urografía excretora en incidencia posteroanterior.
A la exploración antes descripta se le puede agregar una serie de radiografías con
propósitos específicos, para completar el estudio. Así se puede obtener:
♦ Radiografías oblicuas:
Son muy útiles para separar las calcificaciones superpuestas a las siluetas
renales.
♦ Radiografías en prono:
Cuando en un estudio urografico el uréter no es completamente visible, la
realización de una radiografía con el paciente en posición prono ayuda muchas
veces al relleno de todo el sistema colector, al estar en dicha posición los riñones
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más altos que la vejiga.
♦ Radiografías retrasadas:
Dado que la meta de la exploración urografica, es la completa visualización de los
sistemas colectores cuando existe retraso en el funcionamiento de uno de los dos
riñones, debido a la presencia de obstrucción, se pueden obtener radiografías
retrasadas, de hora en hora, hasta las 24 horas.
PÍELOGRAFÍA RETROGRADA
El acceso al sistema excretor desde la vejiga se lo efectúa por medio de la
introducción de catéteres en los uréteres a través de un endoscopio, lo que
permite depositar una cantidad de contraste y visualizar las diversas estructuras
anatómicas. Pero hay que tener en cuenta, de que es un procedimiento
semiquirurgico, con riesgo importante de infección urinaria y además se puede
producir infartación local si se llega con el catéter a los cálices. Por tal motivo, las
indicaciones fundamentales son las de investigar lesiones del uréter o del sistema
colector alto, que no visibles adecuadamente por medio del urograma excretor.
Se acostumbra obtener una placa simple de abdomen después de introducir los
catéteres en los uréteres, antes de inyectar la sustancia de contraste. Si son
necesarias se toman placas oblicuas, sobre todo si se sospecha la existencia de
cálculos uretrales.
Tras los estudios iniciales, se inyecta de 10 ml de yoduro orgánico tal como el
Hippuran (dihidrato de ortoyodohipurato sódico), o una solución de yoduro o
bromuro sódico al 12 %, a través del catéter uretral.
Subsiguiente a esta inyección se impresionan placas para asegurar la satisfactoria
visualización de la pelvis y los cálices renales. (Figura XII).
Figura XII: Pielografia retrograda en proyección anteroposterior.
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CISTOGRAFÍA
Hay varios métodos para visualizar la vejiga urinaria:
♦ Cistografía por vía intravenosa
Al finalizar la eliminación del contraste por el sistema excretor después de la
práctica de una urografía excretora, habitualmente aparece suficientemente plena
la vejiga como reservorio de la orina eliminada, permitiéndonos valorar su tamaño,
configuración y contorno. Se realizan radiografía en anteroposterior, o si el medico
lo desea se solicitará alguna otra posición (Figura XIII).
Figura XIII: Cistografía intravenosa en incidencia posteroanterior.
♦ Cistografía retrograda
Se realiza mediante la introducción de una sonda uretral estéril hasta la vejiga, por
está sonda se llena la cavidad vesical con 150 a 200 ml de una solución al 10 % a
30 % de alguno de los compuestos diyodados o triyodados usados en el urograma
excretor, luego se retira el catéter y se obtienen radiografías con proyección
anteroposterior, oblicua posterior derecha e izquierda. (Figura XIV).
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Figura XIV: Cistografía Retrograda en proyección oblicua posterior derecha.
También se puede obtener radiografías, mientras se lleva a cabo la micción
permitiéndonos valorar la posible existencia de reflujo vesicouretral o demostrar la
presencia de divertículos o neoplasias.
URETROGRAFIA RETROGRADA
Cuando no se consigue visualizar la uretra adecuadamente por vía intravenosa o
se requiere mayor detalle, se puede proceder de forma retrograda a su
visualización. Para ello, se coloca la punta de un catéter en el meato urinario y se
procede en condiciones estériles a la inyección de contraste hasta llegar a la
vejiga, y una vez plenificada la uretra desde el orificio meatal hasta el esfínter
vesical se obtienen radiografías en diferentes proyecciones.
Sus principales indicaciones son las de mostrar posibles estenosis provocadas por
hipertrofia prostática, estenosis consecutivas a procesos inflamatorios crónicos,
fístulas y abscesos.
ESTUDIOS CONTRASTADOS DEL TRACTO BILIAR
Recuerdo Anatómico
La vesícula biliar se encuentra situada en la región epigástrica por debajo del
lóbulo derecho del hígado, en las cercanías del ángulo hepático. También está en
contacto directo con el bulbo duodenal y el duodeno descendente proximal. Está
constituida por tres sectores: el fundus, en la parte inferior, y el cuerpo y el cuello,
que se extienden por encima del sector precedente.
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La vesícula se vacía a través del conducto cistico, de trayecto muy corto, en el
cual almacena y concentra la bilis. Este conducto se une con el conducto hepático
común (formado por la unión del conducto hepático derecho e izquierdo) y ambos
forman un conducto biliar común llamado colédoco, que confluye con el conducto
pancreático en la ampolla de Vater.
Técnicas de exploración del Tracto Biliar
Los conductos biliares y la vesícula biliar se demuestran radiograficamente
mediante los siguientes estudios contrastados:
1) Colecistografia oral.
2) Colangiografía intravenosa.
3) Colangiografía directa.
Indicaciones fundamentales
Estos estudios permiten la exploración morfológica y funcional de la vesícula biliar,
por eso las indicaciones son las siguientes:
♦ Anomalías congénitas (vesícula biliar izquierda, agenesia de vesícula biliar).
♦ Colecistitis.
♦ Ictericia obstructiva.
♦ Colélitiasis.
COLECISTOGRAFIA ORAL
Preparación del paciente
Antes de emprender el examen de la vesícula, debe determinarse que el paciente
no es sensible a las sustancias de contraste que contienen yodo y que en el día
anterior conviene una evacuación de la vesícula mediante la administración alguna
comida que contenga grasa. Por la noche no habrá más ingesta que moderadas
cantidad de agua, y 12 horas antes de realizar el estudio, el paciente debe deglutir
6 tabletas del compuesto que se emplea con mayor frecuencia que es el
Telepaque, sustancia discretamente liposoluble. Y a partir de ese momento el
paciente debe hacer ayuno total hasta el horario del examen.
♦ Radiografía simple del abdomen
En el caso del tracto biliar, se obtiene una placa de posteroanterior de todo el
abdomen y una del cuadrante superior derecho del abdomen, con el paciente en
proyección oblicua anterior izquierda o oblicua posterior derecha. Si bien es cierto
que la vesícula no suele aparecer con contornos bien definidos, antes de
administrar alguna sustancia de contraste, se evidenciaría la existencia de
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cálculos biliares que contienen el suficiente calcio para ser radioopacos. Por tal
motivo, es importante realizar este estudio preliminar.
Modalidad exploratoria:
Durante la mañana, después de haber tomado el paciente la sustancia de
contraste, se posiciona al paciente en proyección oblicua anterior izquierda y se
obtiene una radiografía en la que se debe visualizar la vesícula (figura XV).
Figura XV: Radiografía de la vesícula biliar en la incidencia oblicua anterior
izquierda.
Para determinar la posible estratificación o movilidad de defectos de repleción
intravesicales, se obtienen placas en posición erecta o en decúbito lateral. (Figura
XVI)
Figura XVI: Radiografías de la vesícula biliar en decúbito lateral derecho.
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Subsiguiente a la primera parte del examen, se le da al paciente una comida
consistente en alimentos de alto contenido graso, luego se repite la placa del
cuadrante superior derecho, esto permite la visualización de las vías
extrahepaticas. (Figura XVII).
Figura XVII: Posición del paciente en decúbito prono y radiografía exploradora de
la vesícula.
COLANGIOGRAFÍA INTRAVENOSA
Este estudio está indicado en las siguientes situaciones:
♦ Cuando no se visualiza la vesícula por vía oral.
♦ Necesidad de distinguir entre colecistopatia y enfermedad obstructiva del
hepático común distal.
♦ Evaluación del síndrome poscolecistectomia.
♦ Examen preoperatorio para demostrar cálculos en el colédoco antes de la
colecistectomia.
♦ Antecedentes de anormalidad biliar en lactante y niños.
♦ Presunción de un tumor cerca del hilio hepático.
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Técnica de examen
El paciente debe realizar una buena catarsis la noche previa al examen, y por la
mañana debe estar en ayunas.
Se realiza una placa simple del cuadrante superior derecho en oblicua posterior
derecha.
Luego se inyecta por vía intravenosa una dosis de prueba de 1 ml de la sustancia
de contraste (Cholografin) y se deja transcurrir un intervalo de 3 minutos, para
inyectar los 19 ml restantes del contraste. Finalizada la inyección se obtiene una
placa en posición supina con el lado izquierdo elevado aprox. 15° y después se
repiten las placas a intervalos de 10 a 20 minutos durante 40 a 60 minutos. Esto
permite evaluar la radiodensidad, sobre todo si pareciera que el conducto está
dilatado y parcialmente obstruido. Si el tamaño del conducto es normal y no hay
evidencias de obstrucción, y se observa un buen drenaje se puede darse por
terminado el estudio en 60 a 90 minutos.
COLANGIOGRAFÍA DIRECTA
Existen 2 tipos de colangiografía directa:
COLANGIOGRAFÍA INTRA OPERATORIA
Se realiza en el momento de la operación, y debe practicarse en todos los
pacientes sometidos a colecistectomia sin selección, excepto en quienes exhiban
grave debilidad. Está técnica le ofrece al cirujano la oportunidad de aseverar que
se han eliminado todos los cálculos del árbol biliar, ya que pueden existir cálculos
intraductales que pueden pasar inadvertidos, y además permite reconocer la
obstrucción no litiasica del conducto hepático común.
Técnica
Se inyecta directamente en el árbol biliar la sustancia de contraste Renografin o
Hypaque (diatrizoato sódico al 25 a 50 %) en 3 o 4 fracciones de 5 ml cada una,
por medio de una sonda de polietileno insertada en el momento de la operación en
el conducto hepático común o a través de un tubo en T introducido previamente en
el mismo conducto en el acto quirúrgico. Es importante que la antes de utilizarse la
sustancia de contraste se la calienta a temperatura corporal y se debe tener la
precaución de eliminar todas las burbujas de aire de la jeringa y del tubo conector
antes de la inyección.
Luego en cada una de las fracciones que se inyecta, el cirujano indicará al Técnico
Radiólogo el momento para realizar placas en la región anatómica que desea.
COLANGIOGRAFÍA POSOPERATORIA
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Se realiza a través del tubo T, mediante el cual se puede estudiar la permeabilidad
del colédoco en el periodo postoperatorio antes de retirar dicho tubo.
Se procede de la siguiente manera: se inserta cuidadosamente en el extremo del
tubo T de goma una aguja que va en el extremo de una larga sonda transparente
y se la mantiene verticalmente a fin de que el aire que pudo no haber sido
expulsado del todo se eleve a la superficie, de lo contrario, podría complicar la
interpretación de defectos de repleción.
Posteriormente, bajo control radioscópico se inyecta unos 20 ml de la sustancia de
contraste (Renografin) y se obtiene una placa en la proyección anteroposterior
(Figura XVIII). Una vez finalizada la inyección, puede obtenerse, si el cirujano lo
desea, una placa lateral derecha en la cual debe procurarse visualizar el conducto
hepático derecho y el izquierdo así como el colédoco en su totalidad.
Figura XVIII: Colangiografías postoperatorias en incidencias posteroanteriores.
ARTEFACTOS EN LA IMAGEN
Existen varias circunstancias que pueden deteriorar la calidad de las imágenes y
con ello dificultar o incluso impedir la interpretación de la exploración. Entre ellas
podemos citar:
• Los movimientos respiratorios del paciente. Los enfermos con dificultad
respiratoria, al adoptar la posición en decúbito supino se ven impedidos de
mantenerse en apnea durante el tiempo de disparo. Esta situación deviene
en la generación de artefactos de movimiento en la imagen. Para prevenir
que se produzcan, se deben utilizar tiempos cortos de exposición y
concienciar al paciente antes de comenzar la exploración, que debe tratar
en lo posible de contener todo el aire cuando el Técnico se lo indique y
recién ahí realizar el disparo.
• Los movimientos peristálticos del intestino, producen artefactos, por tal
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•
•
motivo, antes de comenzar el estudio, al paciente se le inyecta Buscapina
que tiene la propiedad de relajar la musculatura lisa del intestino.
Objetos metálicos: El paciente, antes de comenzar el estudio, debe retirarse
todo objeto metálico y es preferible que cambie su ropa y se coloque una
bata. Esto se realiza para evitar la formación de falsas imágenes que
pueden simular o enmascarar alguna patología.
Fallas técnicas del equipo, suciedad (generalmente polvo) en el chasis o
descargas eléctricas por estática sobre la superficie de la película. Se
pueden evitar manteniendo estrictas medidas de limpieza en la persona de
los operadores y el medio ambiente. Las descargas producen marcas que
adoptan formas de ramificaciones de árbol llamadas “arborescencias” o
manchas negras en forma de “hollín”. ( Figuras XIX A y B)
A
B
Figura XXII A: Radiografía que muestra artefactos arborescentes.
Figura XXII B: Radiografía con marcas en forma de “hollín”.
CONCLUSIÓN
A partir del análisis de la efectividad de las técnicas de exploración del abdomen
que han sido descriptas, podemos concluir que la radiología sigue teniendo
importancia capital en el estudio del tracto gastrointestinal.
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La técnica de doble contraste no solo aporta datos sobre lesiones orgánicas de la
mucosa, sino que también brinda información sobre lesiones que se asientan en la
submucosa, Por tanto, la endoscopia no debe considerarse una técnica
competitiva, sino en todo caso complementario en el buen diagnostico de las
alteraciones que pueden existir.
La aplicación de las técnicas para el estudio del aparato urinario proporcionan
imágenes que permiten detectar y diagnosticar enfermedades urológicas ya que
se visualizan la totalidad del trayecto del sistema excretor. Su limitación
fundamental se encuentra en que ésta prueba no es indicada para aquellas
personas que tienen alergia a los contrastes yodados entonces el medico solicitará
otro método de diagnostico donde no existan los riesgos de reacciones alérgicas y
de intolerancia que pueden provocar dichos contrastes.
Con respecto al estudio del tracto biliar, en estos momentos la colecistografia oral
y intravenosa han desaparecido como exploración de rutina en la detección de
litiasis biliar, dejando paso al Ultrasonido, a la Medicina Nuclear y a la Tomografía
Computada. Aún así, persisten métodos como la colangiografía intraoperatoria y
postoperatoria, por medio de los cuales, el cirujano puede visualizar el colédoco, el
hígado y las raíces hepáticas más próximas cuya finalidad es detectar la presencia
de cálculos y controlar la permeabilidad de los conductos luego de la operación.
La toma de conciencia y la aparición de nuevos datos sobre las consecuencias de
radiaciones de baja intensidad y los aspectos económicos, obviamente
importantes, imponen una racionalización de las distintas técnicas de que
disponemos, potenciado por aquellas que generan una mejor relación
costo/beneficio para el paciente. En esta línea de razonamiento es que se propone
descartar la presencia de alguna enfermedad abdominal con otros métodos de
estudios, aún ante la ausencia de signos radiológicos. Estas situaciones son
consideradas en cada caso por el médico especialista ante la evaluación de los
síntomas descriptos por el paciente.
BIBLIOGRAFÍA
♦ Guayen, Miguel. Manual de Radiología Clínica. Pág.385 y 445. Editorial Doyma
Libros. 1994. Barcelona.
♦ Jacobi y Paris. Manual de Tecnología Radiológica. Cáp.12 y 13. Editorial El
Ateneo.1986. Buenos Aires.
♦ Meschan, Isadore. Técnica Radiológica. Cáp.13, 14 y 15. Editorial
Panamericana. 1982. Buenos Aires.
♦ Cesar, Pedrosa. Tratado de Radiología Clínica. Cáp.16, 23,24,25,26,27,30.
Editorial Interamericana.1990. Buenos Aires.
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