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 MEMORIA ANUAL DEL COCASEP Informe de actividades de enero a diciembre de 2011 En cumplimiento a la Instrucción 171/2009 del Programa SiCalidad, el Comité de Calidad y Seguridad del Paciente quedó integrado durante 2011 con los siguientes Servidores Públicos. Dr. José Alberto García Aranda Presidente Director General Dr. Pedro Francisco Valencia Mayoral Secretario Técnico Director de Planeación Dr. Jaime Nieto Zermeño Vocal Director Médico Dra. Rebeca María Gómez Chico Velasco Vocal Directora de Enseñanza y Desarrollo Académico Dr. Onofre Muñoz Hernández Vocal Director de Investigación Lic. Esteban López Escorcia Vocal Director de Administración Dra. Miriam Guadalupe Herrera Segura Vocal Jefa del Servicio de Calidad Dr. Edgar Bustos Córdoba Vocal Subdirector de Pediatría Ambulatoria Dra. Mónica Villa Guillén Vocal Subdirectora de Asistencia Médica Dr. Gerardo Blanco Rodríguez Vocal Subdirector de Asistencia Quirúrgica 1
Dr. Ernesto Calderón Jaimes Subdirector de Servicios Auxiliares de Diagnóstico Dr. Rómulo Erick Rosales Uribe Subdirector de Atención Integral al Paciente Mtro. José A. Prieto Hernández Subdirector de Mantenimiento Lic. María del Carmen Medina García Subdirectora de Seguimiento Programático y Diseño Organizacional Dr. Víctor Pérez Robles Jefe del Departamento de Epidemiología Hospitalaria Lic. Enf. Felipa Sierra Reyes Jefa del Departamento de Enfermería Lic. Leticia Torres González Jefa del Departamento de Trabajo Social Lic. Elisa Gómez Fuentes Jefa del Departamento de Relaciones Públicas Ing. Juan C. Argumosa Zarate Jefe del Departamento de Mantenimiento Lic. Oscar Galicia Amezcua Jefe del Departamento de Servicios Generales Lic. Erika Janet Islas Ortega Jefa de Servicios Farmacéuticos Vocal Vocal Vocal Vocal Vocal Vocal Vocal Vocal Vocal Vocal Vocal Durante 2011, sesionó en 12 ocasiones, en las que se dio seguimiento a las siguientes actividades. Plan de mejora Continua. En el mes de abril se presentó el Plan de Mejora Continua para la Calidad y la Seguridad del Paciente, al cual se dio seguimiento durante 2011. Coordinación de los diferentes Comités. 2
Se realizó la coordinación y seguimiento de los Comités de Medicina Transfusional, de Mortalidad, Comité de Detección y Control de las Infecciones Nosocomiales (CODECIN), Medicina Transfusional, Auditoría Médica y Protección Civil, además del Subcomité de Evaluación del Expediente Clínico y del Grupo de Trabajo de Referencia y Contrarreferencia, a través de un informe semestral presentado en los meses de agosto y noviembre. Asimismo, se concertó el acuerdo 7/2011‐3 Informe semestral del Comité de Mortalidad, en el cual durante el mes de agosto se verificó el porcentaje de las autopsias realizadas en el primer semestre, derivado de esta actividad, en septiembre se acordó que oncología, cirugía general y neurocirugía soliciten la realización de autopsias. Se notificó la programación para enero y febrero de 2012 del curso de “Sensibilidad para incrementar el número de autopsias”. Mejora en la calidad y seguridad de los pacientes. Con el objeto de mejorar la calidad y la seguridad de los pacientes, se propusieron y dieron seguimiento a los siguientes acuerdos. 4/2011‐1 Instalación en el área de quirófanos el Módulo de Evaluación del Expediente Clínico. Se instaló el módulo de evaluación en el equipo de cómputo que se encuentra en el área de programación de cirugías. Este acuerdo quedó concluido en el mes de mayo. 7/2011‐2 Verificar la lectura del código de barras en el módulo de hospitalización. En el mes de octubre se instaló la aplicación de los códigos en los equipos de hospitalización y en el mes de noviembre se concluyó con la capacitación para el manejo del módulo de código de barras. Este acuerdo quedó concluido. 11/2011‐1 Puesta en marcha del proyecto código de barras en el módulo de hospitalización. Durante diciembre se realizaron recorridos para verificar el funcionamiento y aplicación de los equipos. Detección de fallas y aviso al área de informática. Se reportó 100% de cobertura en el 3º y 4º Piso. Se reportó una mejora en la admisión, estancia y egreso del paciente. Este acuerdo quedo concluido. Guías de Prácticas clínicas. En seguimiento al Acuerdo 3/2011‐2 cuyo propósito es asegurar la atención basada en evidencias, en el mes de septiembre se aprobaron doce guías terapéuticas de las enfermedades más tratadas en la institución, mismas que fueron publicadas en la página electrónica del Hospital, para facilitar su consulta. Acreditación y certificación hospitalaria. Con el propósito de dar seguimiento a las acciones para la acreditación y certificación del Hospital, se concertó el acuerdo 10/2010‐1 en el que se reportó de forma mensual el Avance de los compromisos establecidos con los ejercicios rastreadores y se realizaron las siguientes actividades: 3
En el mes de abril se aprobó y difundió el Código de ética, Misión, Visión, Valores, Acciones de seguridad del paciente, Derechos de los pacientes, Derechos de los médicos y los Derechos de los niños. En junio se solicitó y realizó el pintado de zonas de seguridad en el Hospital. En octubre se logró la compra de material con los valores institucionales, mismos que se colocaron en áreas estratégicas para difusión al personal y pacientes del Hospital. En noviembre se dio capacitación en Enfermería sobre la aplicación de las Escalas de Valoración del dolor y en la semaforización de colores para medicamentos. Se realizaron Auditorías en diferentes áreas del Hospital en las que se aplicó los estándares de certificación del Consejo de Salubridad General. Se realizó un Análisis comparativo sobre el Formato de Evaluación al Expediente Clínico. Se elaboraron y revisaron las políticas de las Metas Internacionales de Seguridad del Paciente y se realizó un Monitoreo del uso de gafete de identificación en el personal del Hospital. En el mes de diciembre se verificó el cumplimiento de la Valoración del Dolor en pacientes hospitalizados; se realizó la Implementación de la MISP 6 “Reducir el riesgo de daño al paciente por causa de caídas”; se dio seguimiento de la MISP 4 “Garantizar cirugías en el lugar correcto, con el procedimiento correcto y al paciente correcto” en el área de Quirófanos y se evaluó la MISP 1 “Identificar correctamente a los pacientes” en áreas de hospitalización y servicios ambulatorios. Se apoyo en la elaboración del cartel informativo de separación de residuos de RPBI para el área de quirófanos. Se realizó una revisión del procesamiento de lavado de manos en áreas de hospitalización y consulta externa, se hicieron recorridos para verificar las acciones de mejora y elaboración correcta de procedimientos. Se llevó a cabo una verificación del correcto manejo de medicamentos, retiro de caducos, orden en los vía oral y multidósis en hospitalización. Se dieron cursos de capacitación en la UTIP y enfermería para el manejo de las escalas de valoración de riesgo en caídas y sobre el procedimiento correcto de lavado de manos. Se presentó los resultados de la evaluación del expediente clínico. Asimismo, se concertó y dio seguimiento al acuerdo 5/2011‐2 cuyo propósito fue la conclusión de los Planes maestros Gestión y Seguridad de las instalaciones y Calificaciones y educación del personal para el proceso de certificación Hospitalaria, su conclusión fue en el mes de mayo. Eventos adversos. Se desarrollaron cuatro acuerdos en los que se fomentó el registro de eventos adversos, para generar una cultura de seguridad del paciente, los cuales se describen a continuación. 3/2011‐1. Presentar los resultados obtenidos con el formato electrónico para auditar el expediente clínico. 4
En el mes de marzo se notificó el resultado del análisis de las evaluaciones del expediente clínico basado en los resultados preliminares presentados en la sesión del Subcomité del Expediente Clínico. En el mes de abril se dio por concluido este acuerdo. 5/2011‐1 Códigos de emergencia. (Programa Hospital Seguro). En el mes de julio se aprobaron los códigos de emergencia y se revisó los tiempos de respuesta del conmutador. En el mes de septiembre se realizó la entrega de la tarjeta con códigos de emergencia a todos los trabajadores, con esta acción, quedo concluido. 6/2011‐1 Adquisición de teléfonos rojos dedicados a las emergencias exclusivamente. En el mes de septiembre, se realizó la adquisición de 18 radios que se ubicaron en zonas estratégicas del Hospital, con esta acción se da por concluido el acuerdo. 7/2011‐1 Incorporación de una Alerta sísmica. En el mes de octubre se obtuvo una alerta sísmica. Para el mes de noviembre se realizaron pruebas de transmisión. Se instalaron tres equipos para cada uno de los edificios y se solicitó la revisión de accesos de emergencia. En diciembre, se adquirieron dos radios receptores de la señal de alerta sísmica que se instalaron en los dos edificios principales y se realizaron recorridos para mantener despejadas las rutas de evacuación en diferentes áreas del Hospital. Prevención y reducción de infecciones nosocomiales. Para prevenir y reducir la infección nosocomial en el Hospital, en conjunto con el Comité de Detección y Control de las Infecciones Nosocomiales (CODECIN), se estipularon los siguientes acuerdos. 3/2011‐2. Seguimiento del uso racional de medicamentos microbianos. En el mes de abril se integró un grupo de Supervisión sobre manejo de antimicrobianos, con el fin de generar políticas para el uso de unidosis, prescripciones y administración. En julio y derivado del diagnóstico en relación de medicamentos con mayor consumo en el área Hospitalaria, se consideraron las siguientes actividades: 1. Generar guías de tratamiento por tipo de paciente. 2. Determinar la estadística de recetas por consumo de medicamentos susceptibles de cambiarse. En septiembre se realizaron 12 guías terapéuticas de las enfermedades más tratadas en la Institución, las cuales fueron aprobadas por el COCASEP y publicadas en la página electrónica para facilitar su consulta. En el mes de diciembre se presentó un listado de medicamentos vía oral, inyectables y estupefacientes 2010 y 2011 y el listado de antibióticos utilizados en Infectología, para consensar cuales deben eliminarse o agregar a la lista. 5
Consumo de medicamentos. Se instaló en el mes de octubre el Comité de Farmacia y Terapéutica para dar seguimiento a los consumos de medicamentos en la Institución. Además, se presentó un estudio de consumo en frasco cerrado de medicamentos antibióticos y oncológicos. Asimismo, en el mes de junio se acordó el seguimiento permanente de las metas internacionales de seguridad del paciente y se designó a los responsables de cada meta. Los avances de cada meta son los siguientes. MISP. 1 Identificación correcta de los pacientes Responsable: Enfermería Durante el mes de julio se presentó y aprobó las Reglas de los seis correctos, el Plan maestro y la utilización de tarjetas de quimioterapia. En agosto se presentó el Proyecto de investigación con una muestra de 100 pacientes. En septiembre se realizaron recorridos para identificación de pacientes con número de expediente y nombre completo. En octubre se realizó la Identificación del paciente a través de: Dietas con nombre y registro, se implantó la forma 60 y el registro en la Etiqueta de soluciones. En noviembre se presentó el proyecto de investigación titulado “Evaluación del nivel de eficiencia de los métodos de identificación del paciente en Hospitales Pediátricos”, el cual será publicado posteriormente. MISP.2 Mejorar la comunicación efectiva Responsable: Dirección Médica En el mes de julio se aprobó la emisión de una política la cual quedó aprobada en diciembre. Durante agosto se realizó la Publicación de la Instrucción 309/2011. En el mes de octubre se realizó la implantación del formato de preacta, que permitirá que el médico avise al egreso del paciente. MISP.3 Mejorar la seguridad de los Medicamentos de alto riesgo Responsable: Enfermería En el mes de julio se implementó las Reglas de los 4 “YO”. Se integró un equipo de trabajo para la prescripción, dispensación médica, recepción y administración de medicamentos. 6
En septiembre se promovió la compra de carros de paro, tanques de oxígeno y pinzas, para brindar un mejor servicio; asimismo, se realizó la separación de los Electrolitos del resto de medicamentos. Durante octubre se retiró el medicamento caduco de las áreas de hospitalización y se agregó un formato para su retiro, además se retiro el medicamento sin nombre o fecha de caducidad. Durante noviembre, se llevó a cabo la capacitación del programa de administración segura de medicamentos al personal de los tres turnos. Se reestructuró el procedimiento de administración segura de medicamentos, se ubicaron los medicamentos de alto riesgo en un área determinada dentro de cada servicio y se colocó una lista con la identificación de cada uno. Se realizó un sistema de doble cotejo para los medicamentos de alto riesgo. Se realizó la identificación de forma correcta y completa de los medicamentos a infundir a través de una etiqueta de color. Se actualizaron 25 tarjetas de quimioterapia. Se etiquetaron las jeringas con medicamento a través de un código de colores y por grupo terapéutico. Se actualizó el procedimiento de medicamentos controlados. Se dispuso un botiquín de medicamentos controlados por servicio, el cual estará bajo llave. Se implementó una bitácora de control para las entradas y salidas de medicamentos controlados. MISP. 4 Garantizar cirugías en el lugar correcto, con el procedimiento correcto y al paciente correcto. Responsable: Subdirección de Asistencia Quirúrgica. En el mes de septiembre se revisaron 100 expedientes para corroborar su correcta integración y utilización del Formato Cirugía Segura, en las cuales se encontró que el 10% no había sido llenado por el anestesiólogo y el 1% no había sido llenado por el médico responsable, se realizaron las recomendaciones al Jefe del Departamento de Anestesia y Algología para instruir al personal médico para el llenado correcto del formato. En el mes de octubre se realizó la compra de un plumón para marcaje quirúrgico. En noviembre se realizó una revisión a 20 expedientes para corroborar su correcta integración, del cual se obtuvo que en un 99% contenía el Formato de Cirugía Segura, se realizaron recomendaciones para instruir al personal médico en el llenado del formato. Durante diciembre se supervisó a través de los expedientes que se haya realizado la cirugía en la región anatómica correcta y la correcta integración del expediente. MISP. 5 Reducir el riesgo de infecciones asociadas con la atención médica Responsable: Comité de Control de Infecciones Nosocomiales En el mes de agosto se acordó dar seguimiento a los siguientes puntos. • Campaña permanente de lavado de manos. 7
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Sistema de vigilancia epidemiológico activo y sustentado en definiciones operacionales, validación, verificación y estudio de sobra. Desarrollo y obtención de indicadores de infecciones asociados con la atención médica. Desarrollo y obtención de canales endémicos de infecciones nosocomiales asociados con la atención médica. Documentación e implementación del procedimiento Control de puntos Críticos. Implementación y seguimiento del Plan de trabajo para la Prevención y control de Infecciones Nosocomiales. En octubre se realizó la actualización del procedimiento de lavado de manos y se presentó el Informe semestral del Comité de Detección y Control de Infecciones Nosocomiales Hasta el mes de diciembre, se mantuvo activa la campaña lavado de manos mediante la distribución de alcohol y gel individual y el sistema de vigilancia epidemiológica para la notificación de infecciones nosocomiales. Se dieron talleres de cuidados y supervisión de líneas intravasculares, orientado a personal médico y de enfermería. MISP.6 Reducir el riesgo de daño al paciente por causa de caídas. Responsable: Enfermería En el mes de julio se formaron monitores de seguridad. En octubre se realizaron invitaciones verbales a enfermeras, médicos y residentes en la prevención de caídas. Se llevó a cabo capacitación al personal en los tres turnos con respecto al programa. Se reestructuró el procedimiento de prevención de caídas. Se implementó en los servicios de terapia de urgencias, quirúrgica, médica, intermedia, ortopedia y cirugía de especialidades la prueba piloto de la estala de valoración de riesgo de caídas, una vez terminada la prueba piloto se analizarán los resultados. Se difundió al personal de enfermería las recomendaciones específicas de la CONAMED, relacionadas con la prevención de caídas de pacientes durante la hospitalización. Se revisará de forma mensual los reportes de incidentes por caídas. Accion de Mejora que logró un impacto en la mejora de la calidad y seguridad del paciente: 1. El proyecto Código de barras en el módulo de hospitalización, logró agilizar el cambio de unidad y traslado de los pacientes intrahospitalarios. En quirófanos se identifica con facilidad al paciente, se evita el error humano. Apoya para que se lleve a cabo una cirugía segura porque cuenta con los elementos adecuados para la correcta identificación del paciente. 8