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Instituto de Estudios Superiores Para el Desarrollo Integral A. C. Maestría en Psicología y Consejería Cristiana Módulo de Psicopatologías y sus Tratamientos. Primera parte. Impartido por : Lic. Alma Delia Heredia Vázquez Psicóloga y Facilitadora Campus Nvo. Laredo Índice temático. Prefacio............................................................................................................ 1 Objetivos.......................................................................................................... 2 Generalidades Del DSM-IV R.......................................................................... 3 Clasificación de las Estructuras Mentales....................................................... 4 ¿Qué es la Salud mental? ……………………………………………………….. 5 Criterios de Evaluación Clínica …………………………………………….……. 6 Clasificación de las Neurosis………………………………………………….…. 8 Estructura de la Personalidad Límite ………………………………………..…. 10 Otros Trastornos de la personalidad…………………………………………… 13 Etología de los Trastornos de la Personalidad……………………………….. 15 Síntomas de los trastornos de la personalidad……………………………..… 16 Diagnóstico Diferencial y Pronóstico………………………………………….. 17 Tratamiento de los trastornos de la personalidad…………………………….. 18 Estructura de la personalidad psicótica ……………………………………….. 22 Clasificación de las Psicosis…………………………………………….…….…22 Psicopatología de a Adolescencia................................................................ 23 Psicopatologia Infantil... Prefacio. “La mayoría de los hombres llevan sus vidas en callada desesperación” (H.D. Thoreau) El estudio de las personas con trastornos de la personalidad constituye un desafío particularmente difícil, estos pacientes pueden ser similares en sus características y sintomatología, y sin embargo se diferencian en ciertos aspectos, su organización defensiva, en aspectos psicosociales, y su estructura psicológica, y otras particularidades clínicas que son de interés para toda persona que se dedica a la Terapia y Consejería, cualquiera que sea la escuela psicológica u enfoque que profese como técnica terapéutica. En nuestro caso como Consejeros Cristianos es parte de nuestra misión prepararnos en conocimiento extendiendo nuestro profesionalismo y amor a toda persona que sufre. Este manual ha sido compilado y redactado para apoyarle a todos los alumnos de la Maestría en Conserjería de IESDI en su camino del servicio a Dios aconsejando y consolando. Dios nos bendiga a todos. Atentamente- Lic. Alma D. Heredia Vázquez. Psicóloga y facilitadora. 1 Objetivos. √ Que el alumno (a) evalué un decálogo de la Salud Mental, ya que para evaluar enfermedad debemos partir de los conceptos de salud. √ Que el alumno (a) lleve a cabo un análisis sistemático de los desórdenes de la personalidad, conceptualizados en su psicopatología, su diagnóstico, su pronóstico y su tratamiento, a la luz de la psicología, de la relaciones y de la Palabra de Dios. √ Que el alumno (a) conozca el DSM-IV R. Manual Diagnostico y Estadístico de los Trastornos Mentales de la Sociedad Americana de Psiquiatría. √ Que el alumno (a) diferencie las clasificaciones estructurales de las enfermedades mentales de tipo Neurótico, Límite y sicótico. √ Que el alumno (a) integre los conceptos generales de la Psicopatología Infantil. √ Que el alumno (a) realice una Consejería del adolescente basada en el Conocimiento de sus Psicopatologías. 2 El DSM-IV R. Manual Diagnostico y Estadístico de los Trastornos Mentales de la Sociedad Americana de Psiquiatría. Dado el aumento del reconocimiento de la importancia el Diagnostico en la práctica clínica como en la investigación, se ha sometido la necesidad de contar con un lenguaje común para clínicos e investigadores, que permita el intercambio de información. Este manual permite también introducir un orden, organizar y clasificar los tratarnos mentales. Siendo que un tratamiento debe iniciarse con un buen diagnostico, las diferentes modalidades terapéuticas sólo pueden compararse si se describen los pacientes en base a términos claramente definidos. El DSM-IV R incluye novedades como criterios diagnósticos, una evaluación multiaxial para evaluación clínica descripción más detallada de los diferentes trastornos, categorías adicionales con nueva terminología y categorías aceptadas tiempo atrás. El DSM supone un compromiso de la Psiquiatría por apoyarse sólo en datos fiables para entender trastornos mentales. Antecedentes.La primea edición del DSM apareció en 1952 y fue el primer manual oficial con un glosario descriptivo de las categorías diagnosticas. En el desarrollo de la segunda edición se decidió basarse en la Clasificación Internacional de Enfermedades (ICD-8) En 1974 La Sociedad Americana de Psiquiatría designo un comité para elaborar el DSM-III sin olvidar el ICD-9. La Sociedad Americana de Psiquiatría creyó que el ICD-9 en su clasificación y glosario no era apropiado para usarse en Estados Unidos, por no parece suficientemente precisos para la clínica e investigación. Por esta razón se preparó una nueva clasificación que fuera compatible con el ICD-9, DSM-I y DSM-II que debería ser clínicamente útil para su utilización administrativa y empleo en investigación. Conceptos básicos.Aunque el DSM presenta una clasificación de trastornos mentales, no existe definición satisfactoria que explique límites precisos del concepto. Aún así puede ser útil presentar conceptos que han influido en la inclusión en el DSM de ciertos estados considerados como trastornos mentales. En el DSM cada trastorno mental es conceptualizado como un síndrome o patrón psicológico o conductual clínicamente significativo que aparece en un individuo y que esta asociado con un síntoma perturbador o deterioro en una o más áreas de funcionamiento. Se trata de una disfunción biológica, psicológica, conductual y esta alteración no esta referida a la relación entre el individuo y la sociedad. Es un error creer que la clasificación de trastornos mentales sirve para clasificar individuos; en realidad clasifica los trastornos que estos padecen. Otro error es creer que los individuos diagnosticados del mismo trastorno mental son iguales en todos los sentidos. Aunque presentan los mismos síntomas que lo definen puede diferir en otros aspectos importantes que afectan la estratega terapéutica y la evolución. 3 Un Diagnostico hecho con el DSM es sólo la primer etapa de la planificación de un tratamiento. El propósito del DSM es aportar descripciones claras de las categorías diagnosticas para capacitar a clínicos e investigadores a diagnosticar, comunicar información, estudiar y tratar diferentes trastornos mentales. Clasificación de las Estructuras Mentales. Análisis Estructural.- Desde el punto de vista psicoanalítico, el término análisis estructural tiene varios significados. Primer lugar.- se refiere al análisis de los procesos mentales desde la perspectiva de las tres estructuras psíquicas (yo, ello, superyó) En segundo lugar, análisis estructural en un sentido más amplio se refiere a que el yo es una combinación de estructuras o configuraciones caracterizadas por un lento ritmo de cambio que canalizan los procesos mentales. Desde el punto de vista clínico, análisis estructural se traduce en el estudio de las estructuras cognitivas y de las estructuras defensivas como los mecanismos de defensa. Existe un tercer significado de análisis estructural que se aplica al análisis de los derivados estructurales de las relaciones objetales internalizadas. Características Generales de las Estructuras de la Personalidad. Estructura de la Estructura de la Estructura de la Estructura de la personalidad personalidad personalidad personalidad Normal. Neurótica. Límite. Psicótica. No hay Trastornos de tipo Es un trastorno Requiere TX. trastornos. obsesivo, de la Médico. Histérico, Fóbico Personalidad. y depresivo. Persona Tiene buen Puede ser de Juicio alterado. mentalmente pronóstico a TX. nivel superior o sana. bajo. Capacidad de Puede ser de alto Identidad no No hay identidad. amar. nivel o bajo nivel. resuelta. Equilibrio. Hace buen uso Inestabilidad. Oscilan entre de las defensas. crisis psicóticas y períodos con ausencia de síntomas. Estructura de la Personalidad Normal.- donde no se encuentra trastornos de la Personalidad. Freud dijo que una persona sana es la que es capaz de amar y trabajar. Desviación respecto al funcionamiento ideal. Este enfoque tiene en cuenta la consideración de la normalidad en el hecho de responder o cumplir plenamente la función propia de un determinado sujeto u órgano. Es decir, alguien se consideraría como normal si funcionara adecuadamente en relación con un ideal. 4 ¿QUÉ ES LA SALUD MENTAL? "La salud mental se caracteriza por la actitud para amar y crear, por una existencia sin vínculos incestuosos, por un sentido profundo de la identidad basado en una experiencia personal de sí mismo en tanto que sujeto y agente de sus propios potenciales, por la captación de la realidad interna y externa a sí mismo; es decir, por el desarrollo de la objetividad y de la razón" (E. Fromm) Cada profesional de la Psicología insistirá en distintos rasgos para resaltar el concepto de salud mental. Desde nuestra experiencia profesional a modo de decálogo, destacaríamos los siguientes: Decálogo para una buena salud mental 1. Capacidad para quererse a sí mismo, a los otros y al entorno que le rodea. A veces por un falso concepto de humildad, llegamos a ser el “peor enemigo de uno mismo”. Si no nos aceptamos y queremos, difícilmente podremos aceptar y querer a los demás, ya que iremos buscando en los otros lo que echamos en falta en nosotros y podríamos caer en situaciones de dependencia, sumisión, manipulación o utilización mutua. No lejos de esta idea está el precepto evangélico que afirma: Ama a tu prójimo como a ti mismo. 2. Aceptar sin destruirse las distintas frustraciones de la vida. Sólo se madura cuando se van integrando las adversidades de la existencia. Elegir supone “renunciar” a algo. Una persona madura no lo ve como una limitación sino como un valor o experiencia positiva. Soy libre para no hacer aquello que creo que no me ayuda a crecer. 3. Adaptación o flexibilidad ante las diversas circunstancias o contextos. Alguien inseguro se percibe bloqueado o “formateado” y cualquier situación extraña le perturba y provoca malestar. La persona madura se abre a nuevas experiencias y aquello que aparentemente es una amenaza lo convierte en una oportunidad. 4. Eficiencia. El ser humano debe tener un funcionamiento eficaz, bien físico, social o intelectual. Es fundamental experimentar que lo que se realiza tiene cierta utilidad o se hace con algún sentido. 5. Creatividad. Aún dentro de la rutina el sujeto tiene la sensación de que realiza sus actividades de manera original o con su sello personal. Se caracteriza por la capacidad de asombro y de gozar con las experiencias cotidianas. La persona creativa despliega espontaneidad, curiosidad e iniciativa. 6. Armonía interior. Se ha de procurar la ausencia de conflicto y lograr una integración de todas las habilidades. Siempre podemos mejorar, pero estar a gusto consigo mismo es el punto de partida para avanzar, ya que de lo contrario se “escapará” de la realidad y se buscarán “soluciones mágicas”. 5 7. Sentido positivo de la vida. Capacidad para disfrutar con cada tarea, dimensión lúdica, sentido del humor o ironía no agresiva. La persona madura es capaz de reírse de sí misma. Es la actitud contraria al sentimiento de culpa. 8. Comunicación y relación social. Debe potenciar una interacción positiva con los demás. Ha de tener capacidad para establecer relaciones profundamente amorosas e íntimas con unas pocas personas. 9. Sentido de trascendencia. Abierto a algún tipo de vivencia de lo inabarcable, bien explícitamente religiosa o no. Por ejemplo, el sentido de la fraternidad, la identificación con el género humano, la solidaridad, la justicia, la naturaleza, etc. 10. Capacidad de autonomía. El ser humano es reflejo de sus circunstancias, sino que puede controlar su entorno. Tiene iniciativa propia y actúa con independencia frente a los demás o ante las condiciones sociales. Mi Decálogo de Salud Mental encontrado en la Biblia. 1.______________________________________________________________ 2.______________________________________________________________ 3.______________________________________________________________ 4.______________________________________________________________ 5.______________________________________________________________ 6.______________________________________________________________ 7.______________________________________________________________ 8.______________________________________________________________ 9.______________________________________________________________ 10._____________________________________________________________ Criterios de Evaluación Clínica para todas las Personalidades. La clasificación de estructuras de personalidad de Kernberg se basa en tres criterios básicos… ● Identidad del yo, Juicio de realidad, Mecanismos de defensa. 1._ Identidad del yo.- La identidad del yo incluye dos puntos esenciales, concepto integrado (aspectos positivos y negativos) de sí mismo a través del tiempo y en distintas situaciones, el concepto integrado de personas importantes o significativas en la vida del sujeto. La identidad del yo está presente sólo en las estructuras neuróticas, por lo tanto es un criterio diferenciador con las estructuras limítrofes y psicóticas. 6 Preguntas Diagnosticas.Ahora me ha contado por que vino y cuáles son sus problemas, me gustaría que se describiera a sí mismo en unas pocas palabras, ¿Cuáles son las cosas que lo diferencian a usted de las demás personas? Las personas con estructuras psicóticas no pueden responder esta pregunta porque es poco estructurada y requiere mantener empatía con el entrevistador. Las personas con problemas orgánicos (delirio, demencia, alteraciones del sensorio) tampoco logran estructurar una respuesta pues implica concentración, introspección y relaciones abstractas. Para explorar el concepto integrado de las personas importantes o significativas en la vida del sujeto, primero se debe captar cuales serían esas personas y luego preguntar ¿Por que no me describe la personalidad de su mamá y de su hermano? Los pacientes con estructura limítrofe dan una descripción superficial que impide conocer los aspectos más profundos de esas personas, además muchas veces caen en profundas contradicciones cuando describen características sin que se percaten de ello. En pacientes con estructura neurótica la descripción incluye aspectos relevantes, integración de aspectos negativos y positivos que permiten que el entrevistador se haga una imagen más o menos clara de esas personas. 2._Juicio de realidad. Este segundo criterio de clasificación y valuación clínica, implica la capacidad de ▬ Diferenciar el yo del no_yo ▬ Diferenciar el origen de los estímulos ya sea intrapsíquico o extrapsíquico ▬ Mantener criterios de realidad socialmente aceptados. El juicio de realidad esta mantenido en las estructuras neuróticas y limítrofes, no así en las psicóticas por lo que es un criterio diferenciador entre estructuras psicóticas y limítrofes. La evaluación de este criterio se hace en tres etapas. a) Presencia o ausencia de alucinaciones o ideas delirantes, si en ese momento las tiene significa que el juicio de realidad esta perdido. Si ha tenido estas manifestaciones se pregunta por el significado de ellas, que le parece lo que le pasó? Si el paciente responde que no lo entiende y teme estar perdiendo la razón significa que se recobró el sentido de realidad, por el contrario si se describe como algo natural, el juicio de realidad aún esta perdido. b) criterios sociales, si el paciente nunca ha tenido alucinaciones ni ideas delirantes se evalúa, mediante la observación o análisis del discurso, lo más extraño o absurdo de la conducta del paciente o de los afectos. c) Identificar en la interacción mecanismos de defensa primitivos e interpretarlos, este paso es el más difícil. Se debe tener una visión global del paciente. Tomar en cuenta su comportamiento y como responde a las preguntas del entrevistador. Las reacciones defensivas primitivas comienzan a aparecer en las estructuras limítrofes y psicóticas al pedirle al paciente que se describa y continúan apareciendo en el transcurso de la entrevista estructural. Ante las defensas del paciente, interpretar en el presente y ver la reacción de este. 7 3._ Predominio de mecanismos de defensa primitivos y avanzados. Los mecanismos avanzados se centran en la represión además de ir acompañados reproyección, intelectualización, racionalización, negación y formación reactiva. El segundo grupo lo constituyen los mecanismos más primitivos los que se centran en la escisión, junto con esta aparecen la identificación proyectiva, idealización, control omnipotente, devaluación y negación primitiva. Este criterio sirve para diferenciar las estructuras neuróticas de las limítrofes y psicóticas. Para evaluar los mecanismos hay que poner atención en la interacción con el paciente. Los mecanismos avanzados usualmente no interfieren en la relación paciente, terapeuta. En cambio los mecanismos primitivos pueden observarse directamente ya sea en el contenido del discurso del paciente, en las contradicciones, adjetivos muy positivos hacia el terapeuta o negativos, así como en el comportamiento, reacciones de angustia, muestras de desprecio, provocación, rechazo en el lenguaje corporal etc. La exploración de estos tres criterios permite diferenciar entre estructuras psicóticas, neuróticas y limítrofes, sin embargo a menudo la clasificación de las estructuras limítrofes se hace dificultosa por su carácter intermedio. Para clarificar el diagnóstico, Kernberg propone otros criterios que caracterizan a las estructuras limítrofes. ▪ Dificultades graves y crónicas en las relaciones de objeto, los pacientes limítrofes no logran establecer relaciones verdaderas con otra persona, caen en la manipulación, control y desvalorización del otro. ▪ Manifestaciones inespecíficas de debilidad yoica, Falta de control de impulsos, incapacidad para tolerar la angustia, insuficiente desarrollo de canales de sublimación, ▪ Tendencia problemática del súper yo, Puede manifestarse como el apego a normas morales por el que dirán o en conductas antisociales, mentira crónica, robo, engaño, estafa, agresiones abiertas a otros o explotación parasitaria. ▪ Síntomas neurótico crónicos, polimorfos y difusos, presencia de angustia, depresión, fobias. Síntomas obsesivos, tendencias hipocondríacas. Estructura de la Personalidad de tipo Neurótico.- se encuentran los Trastornos de la personalidad menos grave. Se Clasifican en: 1. Trastornos Afectivos o del Estado de Animo. 2. Trastornos de Ansiedad. 3. Trastornos Psicosomáticos o Psicofisiológicos. 4. Trastornos Somatofórmes. 5. Trastornos Disociativos. 6. Trastornos de Personalidad. El DSM IV clasifica a las Parafílias.A. Alteraciones de Objeto. B. Alteraciones en el Acto Sexual. 8 Incluye a los trastornos Depresivo _ masoquista, obsesivo, compulsivo e histérico. Se caracterizan por una identidad del yo y capacidad de relaciones profundas, control de impulsos y tolerancia a la ansiedad, creatividad por la capacidad de sublimación, poseen capacidad para amar sexualmente e intimar, pero esta afectada por sentimientos de culpa inconscientes que se reflejan en patrones patológicos de interacción. Los trastornos neuróticos pueden ser considerados como el resultado de los intentos que realiza el individuo por lidiar con problemas psicológicos y situaciones de stress que generan ansiedad. Los síntomas neuróticos pueden revelar directamente esa ansiedad o ser representativos de las defensas utilizadas contra ella, como los mecanismos de conversión, el desplazamiento etc. Con frecuencia falta un límite claro entre las manifestaciones del conflicto que son neutralizadas y las que son patológicamente defensivas. En el anciano, la acentuación de ciertas defensas, como las obsesivas puede tener una finalidad claramente adaptativa. De acuerdo con Oules, existe neurosis cuando “el sistema de comportamiento adoptado por un sujeto es la manifestación de un modo de adaptación defensivo destinado a enmascarar o a derivar la ansiedad, el que es utilizado en forma inconsciente con el fin de obtener beneficios secundarios. La característica principal de la neurosis reside en que los mecanismos utilizados con el fin de contrarrestar la angustia y lograr un equilibrio resultan insuficientes, inadecuados o exagerados. Recordemos las diferencias que estableció Reich (1965) entre el síntoma neurótico y el rasgo neurótico de carácter. De acuerdo con este autor, el síntoma neurótico se experimenta como un cuerpo extraño y crea una sensación de estar enfermo. En cambio, el rasgo neurótico de carácter, como la exagerada tendencia al orden del carácter obsesivo o la timidez del histérico, están incorporadas orgánicamente a la personalidad. La totalidad de los rasgos neuróticos de carácter se manifiesta como un mecanismo de defensa compacto, que se opone a los embates terapéuticos: esta coraza caracterológica es también una protección contra los estímulos del mundo exterior y contra los impulsos libidinales internos. Algunas formas más frecuentes de neurosis tardía. A) Neurosis depresiva.Es la neurosis más frecuente en la senectud. Se relaciona habitualmente con una situación previa de stress (alejamiento de los hijos, muerte del cónyuge etc.) Las personas propensas a la ansiedad y con personalidad histérica son más susceptibles a sufrir síntomas depresivos. Kay y Bergmann (1980) señalan que es posible que la asociación de la edad con los índices de depresión sea debido más a la consecuencia de los cambios sociales que a la vejez misma. Los principales síntomas son, tristeza, pesimismo, falta de ánimo, pérdida del interés por el entorno, sentimientos de auto desprecio y de soledad, irritabilidad, fatiga, anorexia, insomnio y quejas referentes a dificultades para el pensamiento, la concentración y la memoria. 9 Una de las tareas fundamentales de esta etapa de la vida consiste en aceptar y asimilar una imagen modificada de sí mismo, ya que la crisis de identidad de la vejez puede proporcionar ideas depresivas. B) Reacciones de ansiedad.En general son aceptadas como equivalentes los términos angustia y ansiedad, la diferencia entre ambas es que la angustia se caracteriza por una sensación psíquica, subjetiva de malestar, la que prevalece sobre sus acompañantes físicos, tales como la tensión muscular, la hipermotilidad y diversas manifestaciones neurovegetativas, en cambio en la ansiedad sobresale la expresión corporal y neurovegetativa. Existe una angustia normal o existencial que es indispensable para el logro de metas y aspiraciones, se dice que la angustia es normal o patológica cuando es muy intensa y duradera provocando por estas características parálisis o agitación, con una marcada tendencia a la desorganización psíquica y conductual. C) Síntomas fóbicos En las fobias se experimenta una sensación intensa de miedo a situaciones, actividades o en presencia de objetos que no implican un peligro real. El paciente tiene conductas de evitación para no estar expuesto al miedo y a la angustia, aunque reconoce que su miedo es absurdo y fuera de proporción con respecto a los estímulos que lo provocan. D) Síntomas hipocondríacos.La atención exagerada del cuerpo y a su funcionamiento, así como la detección de trastornos en la esfera somática, se asocian con frecuencia a la depresión. Sucede esto cuando la ansiedad se desplaza, y por lo tanto se somatiza a partir de situaciones externas amenazantes (restricciones de la sociedad, pérdida de status) lo que confiere al paciente un papel más aceptable que le provee simpatía y ayuda. En otros casos las quejas hipocondríacas parecen representar la expiación de sentimientos de culpa provenientes de una hostilidad inaceptable hacia el entorno. Una tercera posibilidad adaptativa, evidente en algunos pacientes, es la satisfacción auto erótica o narcisista que proporcionan los cuidados corporales que se brinda el sujeto. E) Síntomas psicosomáticos.- Dolencia física que tiene que ver una causa emocional. Estructura de la Personalidad de tipo Limítrofe Se ubican los trastornos de la personalidad más severos divididos en limítrofe superiores y bajos. En la estructura limítrofe superior, se incluyen los trastornos de la personalidad ciclotímico, sadomasoquista, infantil o histriónico, dependiente y narcisismo de buen funcionamiento, tienen el súper yo integrado, se adaptan mejor al trabajo, pueden establecer relaciones intimas benignas, integrar impulsos sexuales y de ternura. Se consideran en transición entre los trastornos de personalidad neuróticos y limítrofes. En los trastornos de personalidad limítrofe inferior se incluyen el esquizoide, esquizotípico, paranoico, hipomaniaco, hipocondríaco, narcisismo maligno y antisocial. 10 Estos trastornos se caracterizan por la difusión de identidad, no se perciben objetos totales, sino idealizados, un desarrollo desproporcionado del impulso agresivo ligado al uso masivo de la escisión como mecanismo defensivo. También se observan problemas en las relaciones íntimas, el súpero yo es arcaico, no integrado. Todo esto se traduce en problemas para establecer relaciones íntimas duraderas, falta de metas en la vida, incapacidad de sublimar ligada a poca persistencia y creatividad en el trabajo, patología de la vida sexual por estar la libido contaminada con la agresión. Criterios DX. Del DSM IV-R en el Trastorno Límite. Definición.- Un trastorno de personalidad en general se caracteriza por ser un patrón permanente e inflexible de experiencia interna y de comportamiento que se aparta acusadamente de las expectativas de la cultura del sujeto. Tiene su inicio en la adolescencia o principio de la edad adulta. Es estable a lo largo del tiempo y comporta malestar y perjuicios para el sujeto. Dentro del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, conocido internacionalmente como DSM-IV, está recogido y categorizado el TLP con el código (301.83), en el eje II. Este manual describe nueve criterios básicos para su diagnóstico, de los cuales se han de cumplir al menos cinco para que pueda emitirse el diagnóstico. 1._Esfuerzos frenéticos para evitar un abandono real o imaginado. La percepción de una inminente separación o rechazo. Estos sujetos son muy sensibles a las circunstancias ambientales. Experimentan intensos temores a ser abandonados y una ira inapropiada incluso ante una separación que en realidad es por tiempo limitado o cuando se producen cambios inevitables en los planes. 2._ Un patrón de relaciones interpersonales inestables e intensas caracterizado por los extremos de idealización y devaluación. Pueden idealizar a quienes se ocupan de ellos o a sus amantes las primeras veces que se tratan, pedirles que estén mucho tiempo a su lado y compartir muy pronto los detalles más íntimos. Sin embargo cambian rápidamente de idealizar a los demás a devaluarlos, pensando que no les prestan suficiente atención, no les dan demasiado o no <<están>> lo suficiente. 3._Alteración de la identidad: auto imagen o sentido de sí mismo acusada y persistentemente inestable. Se presentan cambios bruscos y dramáticos del auto imagen, caracterizados por cambios de objetivos, valores y aspiraciones profesionales. Pueden producirse cambios bruscos de las opiniones y los planes sobre el futuro de los estudios, la identidad sexual, la escala de valores y el tipo de amistades. . 4._Impulsividad en al menos dos áreas, que es potencialmente dañina para sí mismo (p. ej., gastos, sexo, abuso de sustancias, conducción temeraria, atracones de comida). 11 5._Comportamientos, intentos o amenazas suicidas recurrentes, o comportamiento de auto mutilación. El suicidio consumado se observa en un 810% de estos sujetos y los actos de auto mutilación (cortarse o quemarse) y las amenazas e intentos suicidas son muy frecuentes. El intento de suicidio recurrente es con frecuencia uno de los motivos por los que estos sujetos acuden a tratamiento. 6._Inestabilidad afectiva debida a una notable reactividad del estado de ánimo (p. ej., episodios de intensa disforia, irritabilidad o ansiedad, que suelen durar unas horas y rara vez unos días). El estado de ánimo básico de tipo disfórico de los sujetos con un trastorno límite de la personalidad suele ser interrumpido por períodos de ira, angustia o desesperación y son raras las ocasiones en las que un estado de bienestar o satisfacción llega a tomar el relevo. 7._Sentimientos crónicos de vacío. Los sujetos con trastorno límite de la personalidad pueden estar atormentados por sentimientos crónicos de vacío. Se aburren con facilidad y están buscando siempre algo que hacer. 8._Ira inapropiada e intensa o dificultades para controlar la ira (p. ej., muestras frecuentes de mal genio, enfado constante, peleas físicas recurrentes). Es frecuente que los sujetos con trastorno límite de la personalidad expresen ira inapropiada e intensa o que tengan problemas para controlar la ira. 9._Ideación paranoide transitoria relacionada con el estrés o síntomas disociativos graves. Durante períodos de estrés extremo se pueden presentar ideación paranoide transitoria o síntomas disociativos (p. ej., despersonalización), pero generalmente éstos son de duración e intensidad insuficientes para merecer un diagnóstico adicional. Lo más habitual es que estos episodios ocurran como respuesta a un abandono real o imaginado. Los síntomas tienden a ser pasajeros y duran entre minutos y horas. El diagnóstico es un proceso complejo y debe ser siempre realizado por un profesional de la materia. La característica esencial del trastorno gira alrededor de un eje central constituido por un trastorno de la identidad, (síndrome de difusión de la identidad, según O. Kernberg), un patrón general de inestabilidad en las relaciones afectivas, interpersonales y de la auto imagen, la utilización de mecanismos de defensa primitivos, así como una notable impulsividad derivada de la incapacidad de procesar sus pensamientos y emociones y la necesidad de derivarlos hacia el polo de la conducta. El Trastorno de la personalidad de tipo límite o fronterizo se caracteriza por impulsividad y la inestabilidad anímica, de la imagen propia de la persona y de las relaciones. Este trastorno es muy común y se diagnostica con más frecuencia en mujeres que en hombres. Prevalencia.- Se estima que la prevalencia del trastorno límite de la personalidad es de alrededor del 2% de la población general, aproximadamente del 10% entre los sujetos vistos en los centros ambulatorios de salud mental y en torno al 20% entre los pacientes psiquiátricos ingresados. 12 Otros Trastornos de la Personalidad. Relaciones entre las estructuras y Trastornos de la Personalidad. CRITERIOS NEUROTICO LIMITROFE BAJO Ausente PSICOTICO Presente LIMITROFE SUPERIOR Ausente Identidad del yo Juicio de realidad Defensas Trastorno de la personalidad Mantenido Mantenido alteraciones Ausente Avanzada Obsesivo, Histérico, Depresivo. Primitiva Sadomasoquista Ciclotímico Dependiente Histriónico Narcisista Primitivas Paranoide Hipocondría Esquizotipico Limítrofe Hipomaniaco Narcisismo Maligno Antisocial. Primitivas Esquizofrenia Bipolar Ausentes Trastorno Paranoide de la Personalidad.: Desconfianza excesiva o injustificada, suspicacia, hipersensibilidad y restricción afectiva. 1- "La gente tiene intención de dañarme". 2- "Si confío en la gente, tendrán ventaja sobre mi". 3- "La gente intenta fastidiarme o irritarme". 4- "Yo no estoy mal, ellos están mal". 5- "Si alguien me insulta, debo castigarlo". 6- "Hay que estar siempre en guardia, preparado para lo peor". 7- "Transigir es rendirse". 8- "Tengo que evitar la intimidad, ya que estar cerca de alguien implica que me encuentren mis puntos débiles y me hagan daño". Trastorno Esquizoide de la Personalidad.: Dificultad para establecer relaciones sociales, ausencia de sentimientos cálidos y tiernos, indiferencia a la aprobación o crítica. Trastorno Esquizotipico de la Personalidad. Anormalidades de la percepción, pensamiento, del lenguaje y de la conducta; que no llega a reunir los criterios para la esquizofrenia. : introvertidos, mal socializados, desajustados emocionalmente e independientes. Trastorno Histriónico de la Personalidad. Conducta teatral, reactiva y expresada intensamente, con relaciones interpersonales marcadas por la superficialidad, el egocentrismo, la hipocresía y la manipulación. 1- "Las apariencias son muy importantes". 2- "La gente juzga por las apariencias externas". 3- "Yo debo tener la atención de la gente importante para mi". 4- "Mi vida nunca debe frustrarme". 5- "Yo debo tener siempre lo que quiero". 13 6- "Las emociones hay que expresarlas rápida y directamente". 7- "El atractivo es lo mas importante de mi mismo". Trastorno Narcisista de la Personalidad.: Sentimientos de importancia y grandiosidad, fantasías de éxito, necesidad exhibicionista de atención y admiración, explotación interpersonal. 123456- "Yo tengo mi camino en cada interacción". "Nadie debe frustrar mi búsqueda de placer y status". "Yo soy más especial que lo demás". "Yo solamente quiero que la gente diga lo especial que soy". "Yo debo de admirarme". "Una vez que deseo algo, debo tenerlo". Trastorno antisocial de la personalidad.: Conducta antisocial continua y crónica, en la que se violan los derechos de los demás. Se presenta antes de los 15 años y persiste en la edad adulta. 123456789- "Las normas de otros son malas". "Solo los tontos siguen las normas". "Las normas tienen que eliminarse". "¡Miradme: soy el mejor!". "Lo primero para mi es el placer". "Si otros sufren por mi conducta es su problema". "¡Tiene que ser ahora, sino me frustraré!". "Tengo que tener cualquier cosa que desee". "Yo soy muy listo en casi todo". Trastorno Límite de la Personalidad: Inestabilidad en el estado de ánimo, la identidad, la auto imagen y la conducta interpersonal. 1234567- "Estoy muy inseguro de mi mismo". "Tiendo a abandonarme". "Mi dolor es tan intenso que yo no puedo soportarlo". "Mi cólera domina mi conducta, no puedo controlarla". "Mis sentimientos me arrollan no puedo con ellos". "El/Ella es muy agraciado y muy bueno o muy desgraciado o malo". "Cuando sea desbordado, yo debo de escapar (P.D. en el suicidio Según M. Valdés (1991) los sujetos de este grupo se caracterizan por ser: extravertidos, mal socializados, desajustados emocionalmente y dependientes. Trastorno de la Personalidad por evitación: Hipersensibilidad al rechazo, la humillación o la vergüenza. Retraimiento social a pesar del deseo de afecto, y baja autoestima. 1234567- "Tengo que tener afecto". "Debo de parecer tonto cuando la gente me mira". "El mundo es un lugar peligroso". "Yo tengo que tener el apoyo de otros para estar seguro". "Aislarse es mejor que exponerse al daño que pueda hacerte otros". "Toda crítica es mala y condenable". "Tengo que tener garantías absolutas de que voy a ser aceptado por la gente". 14 Trastorno de la Personalidad por Dependencia: Pasividad para que los demás asuman las responsabilidades y decisiones propias. Subordinación e incapacidad para valerse solo. Falta de auto confianza. 1234567- "No puedo funcionar sin el apoyo de otros". "No puedo vivir sin el apoyo y consejos de otros". "Es probable que me equivoque si hago las cosas solo "Estoy acabado si otros me abandonan". "Necesito tener gente cerca". "Si estoy solo puedo sufrir daño". "Trabajar con otros es mejor que trabajar solo" Trastorno Obsesivo-Compulsivo de la personalidad: Perfeccionismo, obstinación, indecisión, excesiva devoción al trabajo y al rendimiento. Dificultad para expresar emociones cálidas y tiernas. 1234567- "Hay que tener reglas severas en la vida". "Hay que tener en cuenta los detalles, ya que ello reduce los errores". "Una persona se define por lo que hace". "Debo ser el mejor en cada tarea que emprenda". "Las reglas deben seguirse sin alteración". "Nunca se deben tirar las cosas que tengan algún valor". "Las emociones deben ser controladas". Trastorno Pasivo agresivo. 1- "Solo me gusta tener lo que yo quiero". 2- "La gente es muy exigente conmigo". 3- "Otros no valoran mi trabajo y mi valor". 4- "La gente es autoritaria e injusta conmigo". 5- "Me exigen solo mucho trabajo". 6- "Solo me opongo cuando me meten prisas y son exigentes con mi trabajo". 7- "No puedo expresar mi cólera directamente". 8- "Tengo que evitar mi cólera ya que eso es peligroso". 9- "Cualquiera puede dejar las cosas para otro día". 10- "Cualquiera puede darte la espalda". Etiología en los Trastornos de la Personalidad. Las causas no están claras, aunque podrían ser de carácter psicológico y biológico. Originalmente se creía que esto era "fronterizo" con la esquizofrenia, pero ahora parece ser que el trastorno de personalidad fronterizo tiene más relación con una enfermedad depresiva. En algunos casos, tiene algo que ver los trastornos neurológicos el trastorno de déficit de atención. Los problemas biológicos pueden causar una inestabilidad anímica y una falta de control de los impulsos, lo que a su vez puede contribuir a problemas en las relaciones. Las dificultades en el desarrollo psicológico durante la niñez, quizá asociadas con abandono, abuso o falta de uniformidad en los padres podrían crear problemas de identidad y personalidad. Es necesario realizar más investigaciones para aclarar los factores psicológicos y/o biológicos que causan el trastorno de personalidad fronterizo. 15 Factores psicológico-ambientales y del entorno en las Estructuras de la personalidad. Vivencias traumáticas en la infancia. Comunicación emocional y regulación emocional inadecuada en la primera infancia. Actitudes extremas en la atención y guía educativa: negligencia o sobreprotección, incoherencia o falta de acuerdo entre los padres, rigidez o extrema benevolencia. Invalidación (respuesta inapropiada o extrema a la comunicación de experiencias privadas por parte del niño. Dichas experiencias pueden ser ignoradas, castigadas o minimizadas). Adopción, pérdida paterna a una edad temprana. Desestructuración familiar (separaciones, enfermedades psiquiátricas o adicciones en los progenitores). Abuso físico o sexual, En un estudio sobre la enfermedad, 81 % de los enfermos arrastraba un trauma desde la infancia, 71% sufrió abuso físico, 68% sufrió abuso sexual y un 62% fue testigo de violencia domestica destacable. B.- Factores biológico-Genéticos Problemas en el embarazo y parto, partos prematuros o complicaciones en el parto. Estrés psicológico en la madre durante embarazo y posparto (niños no deseados, malos tratos o problemas de pareja, depresión post parto grave, no vínculo madre- hijo). Vulnerabilidad emocional: desregulación del sistema limbito y de algunos neurotransmisores, disritmias en el EEG. El desorden de la Personalidad Límite tiende a prevalecer en familias, seis veces con más probabilidad en parientes de primer grado C.- Factores socio-culturales Sociedades de rápida modernización sin garantizar vínculos seguros y estables. Sociedades que no proporcionan a sus miembros normas claras y estables... 16 Es importante tener en cuenta que ninguno de estos factores por sí solo puede explicar el desarrollo de un trastornos, ni actuar como causa. Simplemente son factores que aumentan el riesgo y la posibilidad de que el trauma aparezca. Sintomatología.- ¿Cuáles son síntomas del trastorno de personalidad? ● Cambios de humor muy marcados con períodos de depresión intensa, irritabilidad y/o ansiedad que duran de unas cuantas horas a varios días; furia fuera de lugar, intensa y fuera de control; impulsividad en lo que se refiere a gastar dinero, sexo, consumo de sustancias, robos menores, conducir agresivamente o comer demasiado; amenazas de suicidio recurrentes o lesiones a sí mismos; relaciones personales inestables e intensas con perspectivas “blanco o negro” sobre personas o experiencias; algunas veces alternan entre idealizaciones de que “todo está bien” y devaluaciones de que “todo está mal”; incertidumbre marcada y persistente sobre la imagen propia, las metas a largo plazo, las amistades y los valores; aburrimiento crónico o sensación de vacío. esfuerzos frenéticos de evitar el abandono, ya sea real o imaginado. Diagnostico Diferencial.- ¿Pueden presentarse otros trastornos junto con el trastorno de personalidad fronterizo? Sí y es vital determinar si hay otros trastornos psiquiátricos presentes. El trastorno de personalidad fronterizo puede estar acompañado de una enfermedad depresiva seria (incluso de trastorno bipolar), trastornos del apetito y abuso del alcohol o las drogas. Aproximadamente el 50% de las personas que sufren trastorno de personalidad fronterizo también tiene episodios de depresión severa. Cuando eso sucede, la depresión “usual” se vuelva más intensa y uniforme y se podrían presentar o empeorar los problemas de sueño o apetito. Estos síntomas, y todos los demás trastornos que se mencionaron anteriormente, podrían requerir un tratamiento específico. También podría ser necesario someter a algunas personas a hacer una evaluación neurológica. Pronóstico en los Trastornos de la personalidad. El pronóstico en el TLP viene condicionado por la edad de aparición de los primeros síntomas, la intensidad de los mismos y la presencia de ciertas conductas. Un pronóstico negativo vendría marcado por: inicio temprano (infancia y adolescencia) de los síntomas, alta intensidad de los mismos, presencia de algún tipo de adicción y conductas suicidas o conductas disóciales, poca conciencia de enfermedad del sujeto y negativa a ponerse en tratamiento. 17 Un pronóstico positivo vendría dado por: aparición de los síntomas ya en la edad adulta (entre los 20 y 25 años), ausencia de conductas adictivas o de conductas suicidas, predisposición a vincularse a nivel terapéutico. El trastorno es estable a lo largo del tiempo, se aprecia mejoría conforme el paciente llega a los 35 o 40 años. Un porcentaje significativo llega al suicidio cuando el trastorno se asocia a enfermedad depresiva. El deterioro de las relaciones interpersonales y la inestabilidad le llevan a un asilamiento y en muchas ocasiones su falta de control de impulsos y su abuso de sustancias han implicado contactos con la justicia. Tratamiento.- ¿Cuál es el tratamiento del trastorno de personalidad fronterizo? Parece ser que una combinación de psicoterapia y medicamentos ofrecen los mejores resultados. Los medicamentos pueden ser útiles para reducir la ansiedad, depresión y los impulsos perjudiciales. El alivio de dichos síntomas podría ayudar a la persona a controlar sus patrones dañinos de pensamiento e interacciones que afectan las actividades cotidianas. No obstante, los medicamentos no corrigen las dificultades de carácter arraigadas. La psicoterapia a largo plazo y la terapia de grupo pueden ser de utilidad (si se encuentra un buen grupo para la persona). Durante período de mucha presión, comportamiento impulsivo y abuso de sustancias, podría ser necesario hospitalizar a la persona por un tiempo corto. Aunque algunas personas responden dramáticamente, con más frecuencia el tratamiento es difícil y a largo plazo. No es fácil cambiar los síntomas del trastorno y, con frecuencia, estos interfieren con la terapia. Se podrían alternar el período de mejoría con períodos de empeoramiento. Afortunadamente, con el tiempo, la mayoría de las personas logran una reducción significativa de los síntomas y un mejor funcionamiento. Consejo Psicológico: Los enfermos borderline necesitan un acercamiento multidisciplinal. Se requiere un buen terapeuta, y los borderline deberían ser motivados fuertemente para dejarse ser tratados por el consejero. Para algunos, un equipo formado por un psicólogo y el médico de cabecera resulta muy efectivo. Puede ser necesario referir el paciente a un psiquiatra. La hospitalización psiquiàtrica es requerida en ciertas ocasiones, especialmente cuando hay una fuerte intención suicida. Reducción del estrés: Los borderline necesitan mantener sus niveles de estrés bajo, también necesitan usar neurolépticos cuando se encuentran en situaciones de estrés. Pueden ayudar especialmente el ejercicio físico, las técnicas de relajación y la meditación. Curación Espiritual: Hacer las paces con Dios y con la parte espiritual de uno mismo es muy importante. El acercamiento de Alcohólicos Anónimos puede ser de ayuda, en especial cuando existen pautas de conducta autodestructivas. 18 Los Borderline generalmente se odian a si mismos. Intento hacerles entender que ellos tienen un buen alma¨que está estancado en una computadora biológica estropeada. Consejería Cristiana.- guiarlos en la palabra de Dios para el amor y reconciliación, apoyarlos en encontrar su identidad y propósito. Autoestima: Desde que la mayoría de los borderline experimentan auto-odio, se deben hacer grandes esfuerzos para construir una autoestima fuerte y segura. Re-enseñar al Cerebro: Los Borderline deben aprender a pensar de forma diferente. Cintas de cassette, libros y ciertas afirmaciones pueden enseñarles cómo. Los borderline necesitan escuchar cintas de motivación positiva con cierta frecuencia y persistencia. . Se debe convencer a los borderline para leer obras de pensamiento positivo e motivacional. Recomiendo (Cómo ganar amigos e influir en la gente) por dale Carnegie, The power of positive thinking (La fuerza del pensamiento positivo) por Anthony Robbins, Your Erroneous Zones (Tus zonas erróneas) por Wayne Dyer, y los títulos escritos por Leo Buscalia y Norman Cousins. Hospitalizaciones.- ha comprobado como el medio protector de un hospital con ingresos de duración media de aproximadamente 2 meses, y con un abordaje terapéutico mediante la aplicación de diversas técnicas psicoterapéuticas, grupales, psicofarmacologicas y ocupacionales. ¿Qué medicamentos se recetan para el trastorno de personalidad? Los antidepresivos, anticonvulsivos y el uso a corto plazo de neurolépticos son medicamentos comunes para el tratamiento del trastorno de personalidad fronterizo. La decisión sobre los medicamentos se debe exclusivamente a desiciones médicas. Las situaciones del Consejero corresponden a que se deben tomar en consideración son: la disposición de la persona a tomar el medicamento tal y como se le recetó su médico, los beneficios riesgos y efectos secundarios posibles y el riesgo de una sobredosis. Medicaciones: Prozac (fluoxetina): El Prozac provoca el incremento de la serotonina. Esta medicación es un hallazgo para los borderline – eliminando los cambios de carácter, la cólera crónica, el dolor emocional crónico y el sentimiento de vacío y aburrimiento en un periodo de 3 días. Una dosis diaria de 20 mg durante la mañana es generalmente efectiva. Para prevenir la mayoría de los efectos secundarios (nauseas, inquietud, agitación) reduzcan la frecuencia de la dosis a 2 o 3 días. Si desarrollan fatiga, cambien el horario de dosificación a la tarde. Mientras que para unos pocos pacientes los síntomas de la deficiencia de serotinina se resuelven permanentemente en un periodo de 6 a 12 meses, la mayoría necesita tomar la medicación durante un periodo más largo. 19 Neurolépticos: Pueden ser usados con efectividad en una base durante momentos de estrés o disforia, ò de forma profiláctica para situaciones extremamente estresantes. Yo prefiero Alcohol en dosis de 0.5 a 1 mg. Cada 4 a 6 horas si es necesario (los efectos secundarios son raramente un problema en una dosis tan baja). Tanto Navane (thiothixeno) como Mellaril (thioridaxina) han sido probados con efectividad. También son efectivas las altas dosis, en especial en pacientes hospitalizados. Tegretol (carbamacepina): Puede reducir de manera pronunciada los episodios de descontrol en la conducta. Es extremamente efectivo en los siguientes casos y cuando los neurolépticos no tienen efectividad: Falta de sentido de la realidad, disforia crónica, crisis incestuales, rupturas amorosas, cólera pronunciada y síntomas disasociativos. La dosificación y los niveles de sangre son equiparables al tratamiento de la epilepsia en el lóbulo temporal. Tiroides: Muchos borderline tienen síntomas de tiroidismo, alcanzando un ¨bajo de la media¨ tiroides en las pruebas sanguíneas. Aproximadamente un tercio de los borderline tienen un TSH reactivo a TRH debilitado. Deficiencia de Vitamina B12: Aproximadamente un 20% de los borderline tienen un bajo nivel de vitamina B12, mostrando síntomas de fatiga, rigidez de las extremidades inferiores y disestesia. Conclusiones de los Trastornos de la Personalidad. En general este tipo de pacientes responde a los siguientes esquemas cognitivos: 1. Son muy inseguros de si mismos. Tienen una mala auto imagen. 2. Tienden a abandonarse en exceso. 3. Nada puede compensarles su gran vacío interior. Manifiestan casi obsesivamente deseos por una gran variedad de objetos. Una vez conseguidos ya están buscando otro nuevo objetivo a lograr. 4. Son muy dependientes de las personas con las que conviven. 5. La posibilidad de sufrir un abandono real o imaginario de las personas de las que dependen, o de enfrentarse a responsabilidades importantes, les puede crear situaciones de extrema tensión y violencia. 6. Están en un casi constante estado de ansiedad. 7. Dificultad para el estudio y la concentración. 8. En ocasiones su cólera domina su conducta. 9. Descontrol en la alimentación. Anorexia y/o Bulimia. 10. Abuso del alcohol, drogas, etc. 11. No pueden controlar sus sentimientos y emociones. Pasan de estados eufóricos a depresivos en cuestión de minutos. 12. No suelen cumplir sus compromisos. Abandonan terapias, estudios, trabajos, etc. 13. Son terriblemente receptivos y tienen una gran capacidad para la manipulación. En general culpan de todos sus problemas a las personas con las que conviven. 14. Degradan o ensalzan a las personas muy rápidamente. 20 15. Algunas veces sufren crisis de pánico. 16. Algunos tienen una gran dificultad para retener los mensajes verbales o escritos que acaban de recibir. "Parece que no nos escuchan".... 17. En muchos casos estos enfermos han tenido muchos problemas en su niñez. Hiperactividad, agresividad, etc. Su educación y relación social y familiar ha sido muy problemática. No han podido recibir un diagnóstico claro, hasta que coincidiendo con un cambio hormonal el síndrome TLP se ha manifestado en toda su magnitud. 18. En muchos casos hay antecedentes familiares por parte de alguno o ambos padres, con problemas mentales, drogas o alcoholismo. 19. Inestabilidad en el estado de ánimo, la identidad, el auto imagen y la conducta interpersonal. Algunos los denominan "niños grandes" que no quieren crecer. Ante situaciones extremas a veces buscan el suicidio. El 10% de los que lo intentan, lo consiguen. Estructura de la Personalidad de tipo Sicótico.Se caracteriza principalmente por falta de juicio de realidad. Esquizofrenia.- Alucinaciones, autismo. Afecto dividido, ambivalencia. Hay 3 aspectos para evaluar una esquizofrenia, los antecedentes, aspecto clínico y la evaluación del funcionamiento mental. Trastorno Bipolar, antes maniaco depresivo, aprox. Dos semana en Depresión y dos semanas en Manía. Trastorno Obsesivo Compulsivo, Presencia de comportamiento obsesivo Y compulsivo, son inseguros, dudan de sus capacidades, meticulosos, Narcisismo.- Su objeto de amor son ellos mismos, vanidosos, egoístas, Excesivo amor propio. Las psicosis afectivas. Las reacciones maniaco depresivas descritas en los tiempos antiguos destacan entre los trastorno afectivos graves (trastornos que afectan el control del estado de ánimo y emocional) Psicosis delirantes agudas. Son episodios de inicio relativamente súbito, marcados por la invasión y más tarde la preponderancia y el polimorfismo de las tendencias delirantes. Estados psicóticos. Dimensiones del reajuste intrapsíquico, el problema de la identidad, el equilibrio entre el investimiento narcisista y el investimiento objetal. Estas 3 dimensiones forman parte de todo proceso psicótico. Etiología de las Psicosis. Enfoque Espiritual de los trastornos de la conducta.Tiene que ver con tres aspectos: 21 a) Cuando la persona no ha tenido el nuevo nacimiento que menciona la Escritura. Juan Capítulo 3. b) Cuando la persona ya ha nacido de nuevo pero no ha sido renovada en el entendimiento y sigue siendo un niño. 1 Cor. 3: 1 al 3 c) Cuando hay una persona necesita liberación. Puede ser por una atadura, una obsesión o una posesión. Ejemplo de atadura la mujer del flujo de sangre. Ejemplo de obsesión, Simón el mago, aunque él había recibido a Cristo estaba obsesionado en ganancias económicas. Ejemplo de posesión, el gadareno. Enfoque psicodinámico del trastorno de la conducta. El enfoque que Freud en su método sicoanalítico, propone para las causas psicológicas de los trastornos Tiene que ver desarrollo psicosexual del niño. Enfoque bioquímico del trastorno de la conducta. Son numerosos los que han creído que el trastorno de la conducta podía comprenderse sobre la base de un desequilibrio químico. En esta sección se presentan varios ejemplos en los que estos desequilibrios se han identificado y su rectificación se ha traducido en un funcionamiento mejorado. Disfunciones bioquímicas que causan trastornos de la conducta. Estados Síntomas Causas Tratamiento. Oligofrenia Retraso mental y Deficiencia de Dieta restringida, Fenilpirubica motor, falta del una de las administración de habla, enanismo enzimas la enzima faltante. Cretinismo Enanismo, rasgos Hiposecreción de Tratamiento con (hipotiroidismo) hinchados, glándula de hormonas distensión tiroides. abdominal, retraso mental. Galactosemia Retraso del Deficiencia en el Dieta, eliminación crecimiento y del metabolismo de de sustancias con desarrollo los carbohidratos galactosa gagrgolismo Cabeza Enf. Enzimática No se conoce TX. agrandada, generalizada. cuerpo desmedrado Otros factores.Padres enfermos, aparición de dificultades en el embarazo, bajo peso y un retraso en el desarrollo. Las enfermedades mentales severas son: ♦ Trastornos cerebrales biológicos que interfieren con la química normal del cerebro. Los factores genéticos pueden crear una predisposición en algunas personas y las presiones en la vida pueden desencadenar los síntomas. 22 ♦ Muy comunes. En un año aproximadamente 25 millones de norteamericanos sufren de alguna de ellas. ♦ Enfermedades que no discriminan, atacan a cualquier persona. ♦ Devastadoras para los enfermos y sus familiares. ♦ Tratables, El cuidado medico adecuado y la rehabilitación. Las enfermedades mentales severas no son: ♦ Culpa de alguien. Nos son causadas por ser por ser débil de carácter. ♦ Evitables ni curables en este momento Se han hecho grandes avances en la comprensión del funcionamiento del cerebro pero todavía no se conoce lo suficiente como para prevenir o curar los trastornos cerebrales severos (enfermedades mentales) ♦ Caso perdido. Estas enfermedades presentan retos difíciles, pero hay ayuda disponible, apoyo, educación una comunidad de amigos que entienden que nuevamente puede llevar una vida familiar que tenga sentido y esté llena de satisfacciones. Puntos a considerar. Comportamiento nunca antes observado que el enfermo puede manifestar. Constante tensión y nerviosismo. Irritabilidad, actitudes críticas, violencia. Reacciones exagerada e imprevista. Indiferencia: obstinación inflexible. Declaraciones y respuestas irracionales. Obsesión con sus propias actividades y objetivos: aumento del concepto de sí mismo. Olvida y pierde cosas. Tristeza y llanto incontrolable. Descortesía y hostilidad. Temores y exagerada vigilancia. Desolación por la desaprobación de los compañeros. Falta de interés o exageración en el sexo. Indecisión. Comportamientos inapropiados y extraños. Deseos de estar retirado y aislado. Cambios traumáticos en la persona debido al trastorno cerebral (Enfermedad Mental) Capacidades con las que la persona cuenta y que puede perderlas con una enfermedad mental. Capacidad para enfocarse y concentrarse. Conciencia de lo que esta sucediendo. Orgullo sobre su apariencia e higiene personal. Capacidad de intimidad. Salir adelante con problemas menores. Disfrutar de la familia, amigo y trabajo. Capacidad de autocontrol. Optimismo, fé, confianza en el futuro. Calidez y consideración en las relaciones. Apreciar a los demás y aceptar ayuda. Orgullo en la toma de responsabilidades. Expresar alegría. Considerar otros puntos de vista. Flexibilidad emocional. Buena disposición para seguir tratamientos de enfermedades. Pérdidas traumáticas en una persona debido al trastorno cerebral (Enfermedad mental) Psicopatología de Adolescencia. Es la tapa de la vida durante la cual el individuo busca establecer su identidad adulta apoyándose en las primeras relaciones parentales internalizadas y verificando la realidad que el medio social le ofrece mediante el uso de elementos biofísicos, desarrollos a su disposición y que a su vez tienden a la estabilidad de la personalidad en un plano genital, porque solo es posible si se hace el duelo por la identidad infantil. La adolescencia aparece siempre en escritos de diversa procedencia teórica como un proceso de “turbulencia emocional”, parafraseando un artículo de Bion (16) sobre el tema. De las derivaciones de esa turbulencia van a definirse las características más fijas y estables del carácter y la personalidad adulta, como último período, desde una perspectiva de desarrollo, de resignificación y movimiento pulsional. Esto hace que la adolescencia tenga una importante capital por este carácter estructural y, por lo tanto Giovacchini (17), como fase de significación etiológica en la formación del carácter adulto. Central a la adolescencia es la preocupación por (e inestabilidad) de la IDENTIDAD. “Quién soy, que soy, que lugar ocupo en el mundo, cual es el propósito de mi vida, etc.”, son preocupaciones que inundan a cualquier adolescente. La definición de la identidad es vaga, adquiriendo en situaciones de estrés, características de crisis existenciales que se acompañan de baja autoestima, sentimientos extremos de inadecuación, desesperanza y vulnerabilidad. Si prosigue en un continuo la descompensación se llega a fenómenos más propios del tema que nos ocupa, momentos de pánico, sentimientos de pérdida de control, despersonalización y en el extremo la disolución de la identidad. La importancia de lo externo es manifiesta (hábitos, modas, pertenencia a grupos homogéneos, estructuras terapéuticas, etc.) por contraposición a la percepción de lo interno como frágil y en cierto modo caótico. Las necesidades de gratificación son altas y la tolerancia a la frustración baja. Las gratificaciones han de venir de forma inmediata ya que si no es así aparecen sentimientos de frustración muy intensos que condicionan demandas igualmente intensas al objeto. La discrepancia entre lo que se necesita y la inevitable frustración comportan un aumento de la vulnerabilidad y baja estima. En ocasiones se consigue una cierta estabilidad basada en la creencia omnipotente de que esas necesidades pueden ser cubiertas. Sería el equivalente de lo que podría ocurrir en la relación terapéutica si el terapeuta actúa el sentimiento de omnipotencia que el paciente le proyecta ya que eso detiene el acceso a una necesaria frustración estructurante. Se configura una especie de delirio a dos de que las necesidades primitivas están siendo mágica y omnipotentemente satisfechas. Si esto se perpetúa, al final la inevitable frustración aparece sobre una situación no elaborada y, en los casos más extremos, aparecen conductas suicidas. La mención a Bion (18) respecto a lo potencialmente dañino de las intervenciones de apoyo con este tipo de pacientes se hace necesaria al obturar, según él, una vía casi única de crecimiento posible. Aparece aquí uno de los elementos más polémicos tanto desde el punto de vista teórico como técnico, a saber, la disyuntiva entre la necesidad o no de una fase de apoyo o sostén activo al menos al inicio del tratamiento. 24 La gratificación de todo tipo por la vía material, la inexistencia de límites y de frustración, así como la accidentabilidad de los adolescentes motoristas subidos a máquinas supuestamente omnipotentes serían algunos ejemplos posibles de conductas observables en el adolescente normal del que extrapolar mecanismos y actitudes observables en la conducta patológica. Se hace inevitable al hablar de adolescencia normal la referencia a los cambios físicos (talla, peso, habla, caracteres sexuales secundarios, etc.) y los psíquicos (abandono de valores infantiles con rechazo de los mismos) así como la tendencia a buscar ideologías y formas y hábitos sociales que trasciendan lo convencional o su realidad presente, con un cierto rechazo hostil de los valores tradicionales, los que se cuestionan de forma masiva. Si en el desarrollo previo ha habido problemas emocionales, por exceso o por defecto, los acompañantes conductuales se hacen preeminentes y aparecen en primer línea de la psicopatología, siendo las descompensaciones frecuentes durante la adolescencia. Visto de esta forma, la conducta aparece en muchos adolescentes como una defensa en la búsqueda de una cierta estabilidad. Es precisamente esto lo que quería señalar como la necesidad “fisiológica por déficit de maduración del aparato psíquico, que podemos observar desde diversos ángulos, a saber: a) déficit estructural; b) déficit de maduración emocional; c) déficit subsiguiente del aparato regulador del pensamiento; d) acción más como defensa adaptativa que como disrupción; e) a partir de aquí, un continuo evolutivo en sentido inverso y en la línea de mayor desestructuración emocional, del pensamiento y conductual hacia la patología, siendo el pobre control de impulsos y el caos emocional los signos más llamativos. Si una cierta cantidad de actuación es necesaria, (de la misma forma que una cierta cantidad de ansiedad es necesaria), y más en esta turbulencia emocional, defectos durante el desarrollo es fácil que condicionen en la adolescencia tormentas intensas que a su vez lleven a descompensaciones patológicas. La mezcla en estas últimas de lo cuantitativo (emociones intensas) y lo cualitativo (insuficiencia de representación y por tanto de posibilidad de control), así como la posibilidad de inhibición o no, colorean el espectro del cuadro clínico que observemos. Sintiéndose faltos de preparación para la vida adulta, se va acentuando poco a poco la insuficiencia estructural quedando a merced de la desesperanza y con una identidad adulta sin formar. Su habilidad para integrarse en un mundo de creciente complejidad queda cerrada y se requieren grandes esfuerzos o una situación altamente estructurada para conseguir mínimas adaptaciones siempre frágiles. En lugar de acrecentar su autonomía con su rebelión, al irse acercando más y más al ideal interno de sus padres, se van reviviendo de forma intensa los eventos de fases evolutivas anteriores que van disolviendo restos de estas identificaciones, y favoreciendo la maduración. Si nos abstraemos y llamamos a esto acting-out, o mas coloquialmente actuación, ésta sirve aparentemente para negar el valor de lo objetal pero en realidad se configura como una necesidad portadora de sentido. Piénsese en múltiples ejemplos de la vida ordinaria y de la relación transferencial en que conductas aparentemente rebeldes o verbalizaciones desafiantes son en realidad búsquedas desesperadas de modelos de identificación muy perfilados. Síndrome de la Normalidad del adolescente. 1.- Búsqueda de sí mismo y de la Identidad. 2.- Tendencia grupal. 3.- Necesidad de intelectualizar y fantasear. 4. - Crisis religiosas, Ateísmo vs. Misticismo. 5. - Desubiación temporal. 6.- Evolución sexual manifiesta. (Autoerotismo, sexualidad con alguien) 7.- La actitud sexual reivindicatoria. (Tendencias antisociales) 8.- Contradicciones sucesivas. 9.- Separación progresiva de los padres. 10.- Fluctuaciones del estado de ánimo. No es normal en la adolescencia, 1.- Atentados contra la vida. 2.- Uso de drogas. 3.- Tendencias psicopatitas. 4.- Problemas familiares. 5.- promiscuidad sexual o sexualidad temprana. 6.- Quiebres psicoticos. Diagnostico Diferencial. Adolescente Fronterizo Crisis de Identidad Disfunción de Identidad. Este sumiso en su mundo interno y lo Leva a la actuación su disfunción. expresa. Se cuestiona por los cambios. Integración inadecuada parcial, del self, y objeto. Conducta antisocial, Imitativa Propositivo. adaptativa. Reacciones narcisistas, Estructura narcisista que hace daño a Compensatorio. otros. Sexualidad por perversiones, Actitud muy inadecuada y promiscua. fetichismo etc., Dos aspectos de las Neurosis en la adolescencia. ● Aspecto proteiforme (Multiplicidad de conducta sintomática) ● Aspecto transitorio. APUNTES DE CONFERENCIA EL SINDROME DE PETER PAN: JOVENES QUE SE NIEGAN A CRECER. Un adolescente con cuerpo de adulto y mente de infante que se han quedado sin pasar a su fase de independencia, por una dificultad en la separación e individuación. Estos jóvenes tienen a una madre inadecuada que no le permite crecer, las madres adecuadas dejen que el bebé se exprese y son capaces de sentir las necesidades del niño en una comprensión empática. También estos adolescentes no son capaces de vivir un duelo por la pérdida de la infancia al no tener una confianza básica para separarse de su madre. 26 Los muchachos con problemas para crecer fallan en el proceso de individuación por tener una madre que ella misma tuvo problemas en su individuación. Los adolescentes hacen regresiones a fases inferiores o identificaciones negativas con los valores de las pandillas y no llevándose cabo el auto expresión personal. Otros problemas que presentan los adolescentes del síndrome Peter Pan: Presentan personalidad narcisista. Idealizan las áreas en las que pueden triunfar y devalúan en donde les es difícil brillar. Son superficialmente amigables. Son hedonistas. Ocultan su dificultad para comprometerse. Tienen sentimientos de inadecuación. Pueden tener rebeldía explosiva a los padres. Lo más relevante es que siempre detrás de estos jóvenes hay una madre con conflictos serios en su propio proceso de individuación y separación, por lo que hay que ayudar a los padres a superar sus propias necesidades de dependencia. Conclusiones.La neurosis ocupa un lugar restringido en la adolescencia porque, en primer lugar es difícil, a esta edad, efectuar un Dx, estructural preciso, segundo porque la neurosis no debe bloquear totalmente el proceso mismo de la adolescencia, y tercero porque la neurosis es una clase de enfermedad modelo de una personalidad que ha alcanzado su madurez. Para Lacan, numerosas manifestaciones sintomáticas en la adolescencia no traducen un conflicto interiorizado intrapsíquico, sino que constituyen la expresión de maniobras proyectivas sobre la escena familiar. Psicopatología Infantil. Una mañana de principios de Septiembre, el niños despertó mientras un sol brillante y el gorgojeo de los pájaros entraban por la ventana con la brisa de fines del verano. Era el día en que iba a partir para el internado. El muchacho se incorporó en la cama y, con un ágil impulso de las piernas, bajo los pies al piso. De repente sufrió un gran calor y empezó a sudar profusamente. Se sentía las piernas débiles y, cando trató de ponerse d pie, se le plegaron bajo su peso. Regresó arrastrándose a la cama y empezó a sollozar hasta que su cuerpo fue presa de temblor. Este breve elato describe la reacción histérica de un escolar. Lo más probable es que sus padres le obligaron con intimidaciones a vestirse y a trasladarse obedientemente hasta el coche que lo estaba esperando ara llevárselo de la casa hacia un nuevo medio para él extraño. Las psicopatologías en la niñez ♦ No son iguales a las de la vida adulta. ♦ Entre más temprano se presentan es más biológico el motivo. ♦ Mientras más tarde aparezca el trastorno es más patológico. Ventajas de la enfermedad Infantil ■ La cura es más fácil por estar el niño en desarrollo ■ Se le puede dar un buen tratamiento de corta duración. Factores causales para una Neurosis Infantil. ► Traumatismo psicológico.- Los niños con trastornos físicos. ► Meta psicología de las neurosis.- El trauma es trauma porque no se esta preparado para recibirlo. ► Otra alteración interna es la alteración de las funciones yoicas. Por ejemplo la Inteligencia. ► Trastornos de la economía pulsional.- alteración en la economía pulsional se puede manifestar en un cambio en el afecto. ► Alteraciones en el mundo representacional.- La representación es la manera en que el o siente y percibe a una persona, se va modificando con el tiempo. La expresión de todo esto se traduce en síntomas. Los niños obsesivos tienen conflicto entre independencia y dependencia. La Depresión en los niños tiene que ver con pérdidas de objeto (real o fantaseada) trastornos físicos y fallas en el desarrollo. Características de los niños fronterizos. Labilidad afectiva Tendencia a la agresión Sexualidad precoz Trastornos de identidad Trastornos alimenticios Dificultades interpersonales. El 90% de lo que sabemos sobre el cerebro humano lo hemos aprendido en la última década” 28 Estructura de la Personalidad Normal. Etiología Prevalencia y Síntomas. Dx. Diferencial. Evaluación Pronóstico Tratamiento Integral. Estructura de la Personalidad Neurótica. Estructura de la Personalidad Límite. Estructura de la Personalidad psicótica. Bibliografía Otto F. Kernberg. Desórdenes Fronterizos y narcismo patológico. Ed. Paidós. M. Zax y E.L.Cowen. Psicopatología. Editorial Interamericana. F. Harás. Psicología den niño anormal. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Third Edition Revised (DSM III-R). Washington, D.C. American Psychiatric Association Press: 1987. Washington, D.C. "Psychopharmacology of Borderline Personality Disorder: A Review," by Rex W. Cowdry, M.D. Journal of Clinical Psychiatry 48:8 (Suppl), August 1987. Fuentes de información adicional: NIMH (National Institute of Mental Health) Extramural Publications Department: 301-443-4513 Diccionario de Laplanche y Pontalis Artículo de EL DESORDEN DE LA PERSONALIDAD BORDERLINE. Nuevos Conceptos en gestión. Dr. Leland M. Heller Artículo de CLASIFICACION DE LOS TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD SEGÚN KERNBERG. Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM IV) Libro._Psicopatología Autor._ M.ZAX Editorial._ Interamericana Libro._Desordenes Fronterizos y Narcisismo Patológico Autor._ Otto Kernberg Editorial, _ Paidos Página de Internet, www.logopedia.com Página de Internet www.discapnet.com Página de Internet www.drwebsa.com Página de Internet www.wikipedia.com Página de Internet www.aperturas.com Página de Internet www.psicologiaonline.com