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EVALUACIÓN DE LA ADHERENCIA AL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
CONVENCIONAL EN PACIENTES CON ARTRITIS REUMATOIDE
ELSY JUDITH RAMIREZ GARCIA
UNIVERSIDAD DE CIENCIAS APLICADAS Y AMBIENTALES U.D.C.A
FACULTAD DE CIENCIAS Y TECNOLOGÍA
PROGRAMA DE QUÍMICA FARMACÉUTICA
BOGOTÁ D.C.
2013
1
EVALUACIÓN DE LA ADHERENCIA AL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
CONVENCIONAL EN PACIENTES CON ARTRITIS REUMATOIDE
Tesis de grado para optar el título de:
Química Farmacéutica
ELSY JUDITH RAMIREZ GARCIA
CODIGO 101010015
Director:
JUAN PABLO OSORIO NIÑO
QUÍMICO FARMACÉUTICO MSc ATENCIÓN FARMACEUTICA
Codirector:
FRANCISCO NICOLAY PEDRAZA
MÉDICO CIRUJANO ESPECIALISTA EN GERENCIA EN SALUD
UNIVERSIDAD DE CIENCIAS APLICADAS Y AMBIENTALES U.D.C.A
BOGOTÁ D.C.
2013
2
A mis padres, y a Dios por ser el apoyo y la
guía en la consecución de mis sueños
3
AGRADECIMIENTOS
Muchas personas me han acompañado en el largo camino de la vida, en la ruta que
hasta aquí me ha conducido, en los triunfos y caídas, personas de las que he
aprendido y con las que he compartido innumerables momentos. Por eso quiero
agradecer tantos aportes, vivencias y enseñanzas:
A Dios; por darme la vida, guiarme en el camino y permitirme salir adelante para
alcanzar mis metas, demostrándome a mí misma lo que puedo lograr y los éxitos que
puedo alcanzar.
A mis padres; por guiarme, por darme la oportunidad de venir al mundo y llenarme de
enseñanzas, por fomentar tantos valores y la fortaleza suficiente para salir adelante.
Mis triunfos son de ustedes.
A mis amigos, por permitirme ver la luz cuando yo no la veo, por apoyarme siempre,
por reavivar mi ilusión y mi esperanza, gracias por todos los momentos que hasta
hoy hemos compartido.
A mis maestros, en especial a Carlos Castro y José Urrego, por tan buenas
enseñanzas y experiencias, por aportar significativamente a mi formación profesional
en las áreas más bellas y gratificantes de la Química Farmacéutica.
4
A mi director de tesis; Juan Pablo Osorio, por transmitirme no solo conocimientos y
experiencias, sino el amor que se debe sentir por esta hermosa profesión, gracias
por todas las enseñanzas, por hablar de la tesis sobre anticonvulsivantes en la
primera clase, sé que yo también contaré mi experiencia porque detrás de esta tesis
hay otra historia.
A Nicolay Pedraza, médico cirujano codirector de este trabajo por el interés, el apoyo
y orientación brindada durante el desarrollo del estudio.
A todos los pacientes con los que me pude relacionar durante el desarrollo de este
estudio, es muy grato abrir espacios para conocer, escuchar e interactuar con
personas que tienen estas limitaciones físicas, que bonito fue ver cómo las personas
valoran la vida y gozan cada instante independiente de las circunstancias.
Por último, gracias a mi futuro esposo, con quien pienso compartir no solo esta sino
muchas más alegrías y triunfos, gracias por el apoyo, el acompañamiento, la
comprensión y sobre todo el entusiasmo y la fuerza que me brindas para sacar esta
investigación adelante.
5
TABLA DE CONTENIDO
PÁG
INTRODUCCION
19
1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
20
2. JUSTIFICACION
19
3. OBJETIVOS
22
3.1. Objetivo General
22
3.2. Objetivos Específicos
22
4. REVISIÓN DE LITERATURA
23
4.1. Artritis Reumatoide
23
4.2. Epidemiología
4.3. Factores de Riesgo
24
4.4. Diagnóstico de la Enfermedad
25
4.4.1. Exámenes de Laboratorio
27
4.4.2. Imagenología
28
4.5. Clasificación de la Artritis
29
4.5.1. Clase I – Artritis Temprana
29
4.5.2. Clase II – Artritis Moderada
29
4.5.3. Clase III – Artritis Severa
30
4.5.4. Clase IV – Artritis Terminal
4.6. Evaluación de la Actividad de la Enfermedad
6
30
4.6.1. Puntuación de la Actividad de la Enfermedad –Disease Activity
Score (DAS28)
31
4.6.2. Evaluación de la Capacidad Funcional – Test HAQ
33
4.7. Tratamiento de la Artritis Reumatoide
36
4.7.1. Tratamiento no Farmacológico
36
4.7.2. Tratamiento Farmacológico
38
4.8. Medicamentos Utilizados en el Tratamiento de la Artritis Reumatoide
41
4.8.1. Medicamentos Convencionales
41
4.8.2. Medicamentos Biológicos
42
4.9. Medicamentos Utilizados en Colombia para el Tratamiento de la Artritis
Reumatoide
43
4.10. Programa de Atención Integral al Paciente con Artritis Reumatoide
44
4.11. Adherencia al Tratamiento Farmacológico
45
4.11.1. Factores Relacionados con la Adherencia al Tratamiento
Farmacológico
46
4.11.2. Medición de la Adherencia Terapéutica
48
5. MATERIALES Y MÉTODOS
51
5.1. Diseño Tipo de Investigación
51
5.2. Selección de la Población
51
5.3. Tamaño de la Muestra
51
5.4. Criterios de Inclusión
52
5.5. Criterios de Exclusión
52
5.6. Criterios de Exclusión Entrevista Telefónica
53
7
5.7. Diseño Metodológico
53
5.8. Periodo de Estudio
57
5.9. Aspectos Estadísticos
58
5.10. Aspectos Éticos
58
6. IMPACTO
59
7. RESULTADOS
60
7.1. Caracterización de la Población
7.2. Comorbilidades
64
7.3. Adherencia al Tratamiento Farmacológico
7.4. Distribución de la Adherencia según Sexo
7.5. Distribución porcentual de adherencia según grupo etario
7.6. Distribución de adherencia según el nivel educativo
7.7. Distribución porcentual de la adherencia según la ocupación
7.8. Distribución porcentual de la adherencia según el tipo de convivencia
7.9. Distribución de adherencia según el tiempo de tratamiento
7.10. Distribución porcentual de adherencia según polimedicación
7.11. Comorbilidades y Medicamentos
7.12. Medida de la Actividad de la Enfermedad DAS28
7.13. Capacidad Funcional del Paciente (HAQ)
7.14. Esquemas Terapéuticos
7.15. Resultados Fase II – Entrevista Telefónica
7.16. Test de Morisky Green
8
7.17. Grado de Adherencia
7.18. Observaciones de los Pacientes
8. DISCUSION
76
9. CONCLUSIONES
78
10. RECOMENDACIONES
81
RESUMEN
11. REFERENCIAS
83
9
LISTA DE FIGURAS
PÁG
Figura 1. Escala Visual Análoga del Dolor
41
Figura 2. Articulaciones Evaluadas en el DAS28
41
Figura 3. Carnet de control DAS28 pacientes EPS
43
Figura. 4. Algoritmo Guías de Manejo de la Artritis Reumatoide NICE
50
Figura 5. Árbol de Decisión en el Diseño Experimental de la Investigación
67
10
LISTA DE TABLAS
PÁG
Tabla 1. Criterios revisados por el Colegio Americano de Reumatología para
la clasificación de la Artritis Reumatoide
33
Tabla 2. Criterios de clasificación de AR revisados por el Colegio Americano
de Reumatología y la Liga Europea contra el Reumatismo 2010
34
Tabla 3. Clasificación del Grado de Actividad
42
Tabla 4. Versión Española del Health Assessment Questionnaire (HAQ)
44
Tabla 5. Puntuación del Cuestionario
45
Tabla 6. Medicamentos Disponibles en Colombia
54
Tabla 7. Cuestionario Haynes-Sackett
61
Tabla 8. Cuestionario de Morisky Green Traducido
61
Tabla 9. Distribución por grupo etario
72
Tabla 10. Caracterización de la Población
72
Tabla 11. Comorbilidades y Terapias Farmacológicas Adicionales
72
Tabla 12. Comorbilidades en la Población Estudiada
74
Tabla 13. Resultado de adherencia
75
Tabla 14. Distribución de adherencia según grupo etario y convivencia
76
Tabla 15. Distribución de adherencia según nivel educativo y ocupación
76
Tabla 16. Tiempo de Tratamiento Vs Adherencia
77
Tabla 17. Polimedicación
78
Tabla 18. Actividad de la Enfermedad DAS28
70
Tabla 19. Resultados HAQ
82
11
Tabla 20. Esquemas Terapéuticos para AR en la Población Estudiada
83
Tabla 21. Metotrexato y Leflunomida Vs. adherencia
85
Tabla 22. Entrevista telefónica
85
Tabla 23. Resultados Test de Morisky-Green
86
Tabla 24. Cumplimiento terapéutico según los métodos de encuesta escrita y
telefónica
88
12
LISTA DE GRAFICAS
PÁG
Grafica 1. Distribución por género
71
Gráfica 2. Distribución de Adherencia según el tiempo de tratamiento
78
Gráfica 3. Distribución porcentual de adherencia según polimedicación
79
Gráfica 4. Medicamentos Adicionales al Tratamiento de la Artritis
Reumatoide
80
Gráfica 5. Distribución de adherencia según la actividad de la enfermedad
DAS28
81
Gráfica 6. Grado de adherencia por Morisky-Green – Variable Ordinal
87
13
LISTA DE ANEXOS
PÁG
Anexo 1. Encuesta Aplicada
105
14
ABREVIATURAS
ABT
Abatacept
ACR
Asociación Colombiana de Reumatología
ADA
Adalimumab
AR
Artritis Reumatoide
AZT
Azatioprina
CFA
Ciclofosfamida
CLQ
Cloroquina
CRES
Comisión Reguladora en Salud
CSA
Ciclosporina
DAS
Puntuación de la Actividad de la Enfermedad –Disease Activity Score
DPE
D-Penicilamina
ETN
Etanercept
EULAR
Liga Europea contra el Reumatismo
EVA
Escala Visual Análoga
FR
Factor Reumatoide
HAQ
Health Assessment Questionnaire Disability Scale
HCQ
Hidroxicloroquina
IFP
Inter Falange Proximal
IFX
Infliximab
LEF
Leflunomida
MTX
Metotrexato
NICE
National Institute For Healt and Clinical Excellence
15
POS
Plan Obligatorio de Salud
RMN
Resonancia Magnética Nuclear
RTX
Rituximab
SER
Sociedad Española de Reumatología
SFT
Seguimiento Fármaco Terapéutico
SSZ
Sulfasalazina
TNF
Factor de Necrosis Tumoral
16
GLOSARIO
ARTEROSCLEROSIS: Enfermedad que se caracteriza por aumentar el grosor del
revestimiento de las arterias, haciendo más rígidos estos vasos y afectando el
correcto suministro de sangre a los diferentes órganos.
ARTICULACIONES DIARTRODIALES: Son las articulaciones que tienen una
cavidad sinovial y permiten la libertad del movimiento, la cavidad está formada por
una cápsula fibrosa, que está revestida por membranas que secretan el líquido
sinovial.
COMORBILIDAD: Se refiere a la presencia de una o más enfermedades adicionales
a una enfermedad primaria.
Factor de Necrosis
TUMORAL: Es una citoquina pro-inflamatoria y de defensa del huésped, cuya
producción exagerada lleva a enfermedades inflamatorias crónicas.
ENFERMEDAD CRÓNICA: Es una enfermedad de larga duración y por lo general de
progresión lenta.
PÉPTIDOS CITRULINADOS: Son proteínas que contienen residuos de citrulina, que
es un constituyente esencial de los determinantes antigénicos reconocidos por
anticuerpos específicos en la AR.
PERICARDITIS: Enfermedad producida por la inflamación del pericardio
PLEURITIS: Es una enfermedad que consiste en la inflamación de la pleura parietal y
visceral, puede ser producida por una infección vírica, fúngica o bacteriana.
POLIMEDICACIÓN: Corresponde a la utilización de múltiples medicamentos, de
acuerdo con el estudio se fija en un número determinado de medicamentos. La
17
polimedicación se ha identificado como un factor determinante de riesgo de
acontecimiento de eventos adversos, interacciones y falta de cumplimiento
terapéutico1.
PREVENCIÓN PRIMARIA: Es el conjunto de medidas y actividades sanitarias
encaminadas a evitar la aparición de una enfermedad o problemas de salud
disminuyendo la exposición de las personas a los factores de riesgo2.
RESONANCIA MAGNÉTICA NUCLEAR: Es un examen diagnóstico que produce
imágenes de dos o tres dimensiones y proporciona una visión más clara del interior
del organismo.
SÍNDROME DE SJÖGREN: Es una enfermedad que afecta las glándulas que
producen humedad en el cuerpo. A menudo causa resequedad en la boca y en los
ojos. También puede causar resequedad en otras partes del cuerpo que necesitan
mantenerse húmedas, como la nariz, la garganta y la piel.
18
INTRODUCCIÓN
La artritis reumatoide es una enfermedad crónica no transmisible que produce un alto
grado de discapacidad y dependencia3. En los pacientes con esta condición, el
sistema inmunológico está hiperactivo, presentándose una aglomeración de los
linfocitos en la membrana que cubre las articulaciones afectadas. Una citocina
denominada Factor de Necrosis Tumoral, y la Interleucina -1 (IL-1) contribuyen al
dolor en las articulaciones4. La AR es un trastorno orgánico que afecta la capacidad
funcional y su tratamiento requiere cambios en el estilo de vida del paciente, un
conocimiento adecuado sobre la enfermedad y una correcta adherencia al
tratamiento farmacológico, lo que a nivel de otras enfermedades crónicas es un
problema relevante en la práctica clínica, especialmente cuando se trata de
pacientes polimedicados y de avanzada edad.
En la EPS en la que se realizó este estudio, se cuenta con un total de (2.359.573)
afiliados, el 56.17% de la población, se encuentra en edades superiores a los 44
años, contando así con un alto porcentaje de pacientes polimedicados y con
diferentes comorbilidades5. Lo anterior, sumado a la escasa información sobre
adherencia farmacológica en nuestro país, crea la necesidad de realizar estudios que
evalúen el cumplimiento de la de terapia farmacológica por parte de los pacientes
que son tratados en la EPS.
19
1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad sistémica autoinmune, crónica, que
afecta principalmente las articulaciones. Se caracteriza por inflamación e hipertrofia
de la membrana sinovial, destrucción osteocartilaginosa y deformidad articular. Es
una enfermedad potencialmente incapacitante que acorta la expectativa de vida y
compromete significativamente la calidad de vida de la mayoría de los pacientes
afectados6, disminuyendo la capacidad de desarrollar actividad física y la capacidad
laboral, lo que da lugar a un aumento en la utilización de los servicios de salud. Entre
el 5% y 20% de los pacientes presentan una enfermedad autolimitada o una
evolución mínimamente progresiva y entre el 60% y 90% de los pacientes tienen una
evolución clínica de deterioro progresivo7, dejando en evidencia que en la mayoría de
los pacientes la AR tiene un curso progresivo, lo que limita el control de la
enfermedad y conduce a la deformidad articular.
La etiología de la enfermedad es multifactorial, incluyendo factores inmunológicos,
endocrinos, medioambientales y genéticos, sin que a la fecha se hayan clarificado los
mecanismos específicos que subyacen al trastorno. El impacto de esta patología en
el sistema de salud colombiano es alto, no solo por los costos económicos que
origina, sino porque afecta aspectos familiares sociales y laborales, pues un
tratamiento óptimo requiere de información y educación adecuada al paciente y su
familia, al igual que la intervención coordinada de diferentes profesionales de la
salud, y en la mayoría de los casos una polimedicación para el paciente de acuerdo
al estadio de la enfermedad.
20
Los resultados estadísticos de prevalencia e incidencia son variables, dada la
heterogeneidad de la enfermedad, los diferentes criterios utilizados en la clasificación
de los pacientes y el tipo de población estudiada, sin embargo está ampliamente
distribuida en el mundo. Mundialmente la prevalencia es de 1%, y la incidencia anual
es de 3 casos por cada 10.000 habitantes, afecta con mayor frecuencia a pacientes
del sexo femenino, en una relación de 3 a 1, con un máximo de incidencia entre la
tercera y quinta década de la vida, aunque puede aparecer a cualquier edad 8. Esto
genera un impacto socioeconómico que hace fundamental la atención primaria al
paciente diagnosticado con artritis reumatoide. Un estudio realizado en España,
denominado EPISER, logró determinar que la prevalencia de la enfermedad en dicho
país es de 0,5% para la población general, 0,8% para mujeres y 0,2% para
hombres9.
Debido a la naturaleza autoinmune y al carácter degenerativo, progresivo e
inexorable de la AR, las terapias farmacológicas y no farmacológicas son
principalmente paliativas, están orientadas a reducir el dolor, la inflamación y a
conservar la capacidad funcional, es decir, que buscan garantizar la calidad de vida
del paciente. Los tratamientos farmacológicos en la AR son prolongados y
constantes, razón por la que el cumplimiento adecuado de la farmacoterapia se
convierte en un factor relevante.
La adherencia al tratamiento se define como el grado de cumplimiento por parte del
paciente a la terapia y a las recomendaciones del médico en cuanto a su manejo,
esto la convierte en uno de los aspectos determinantes en el éxito del tratamiento.
21
El cumplimiento terapéutico es un problema de salud pública y tiene un papel crucial
en la historia natural de la enfermedad, es un aspecto importante que compromete al
paciente, a los profesionales de la salud y a las entidades que prestan servicios de
salud10, en contraste, la no adherencia aumenta la probabilidad de fallo terapéutico,
el riesgo de generar complicaciones innecesarias en la salud del paciente e
incrementa los costos sanitarios. Diferentes estudios han encontrado que en los
países desarrollados, la adherencia terapéutica promedio en pacientes con
enfermedades crónicas solo alcanza el 50%. En los países en desarrollo se sugiere
una adherencia terapéutica deficiente aún mayor, atribuido a la escasez de recursos
sanitarios11 y a otros factores como la falta de educación, deficiencia en la eficacia de
las intervenciones clínicas, al diagnóstico tardío de las enfermedades y al difícil
acceso a los servicios de salud. La adherencia por parte de los pacientes al
tratamiento farmacológico, es un proceso fundamental en el autocuidado que se ha
convertido en un tema de especial atención,
principalmente en pacientes de
avanzada edad y con enfermedades, ya que al requerir polimedicación, están en un
riesgo mayor de no cumplir con el tratamiento.
A la fecha, en Colombia no se han realizado estudios que evalúen la adherencia de
los pacientes al tratamiento farmacológico de la AR, sin embargo se presenta un
incremento en el uso de terapias biológicas y mayor frecuencia en la prescripción de
múltiples fármacos convencionales, lo cual se refleja en un aumento en los costos del
tratamiento para el sistema sanitario colombiano. Teniendo en cuenta lo anterior, es
importante conocer la medida de la adherencia de los pacientes al tratamiento
farmacológico en AR por ser este un aspecto relevante en el éxito terapéutico.
22
2. JUSTIFICACIÓN
La adherencia es un problema de salud pública importante que supone costos
injustificados sobre los sistemas sanitarios modernos y consecuencias clínicas
relevantes para los pacientes, lo que ha condicionado que prestigiosas instituciones
internacionales elaboren documentos de consenso y señalen la no adherencia como
un factor de riesgo para el agravamiento especialmente de enfermedades crónicas o
como una posible causa de fracaso terapéutico, evidenciando así la necesidad de
corregirla12.
Teniendo en cuenta que en las enfermedades crónicas, el estado de salud del
paciente y el control de la enfermedad dependen del buen manejo de la terapia y de
la adecuada toma de los medicamentos, el equipo de salud encargado de la atención
integral del paciente, debe proveer un diagnóstico adecuado y temprano, una
prescripción racional de medicamentos, y asegurar que el paciente sea consciente
de la responsabilidad e importancia de la toma correcta de sus medicamentos. Por
esta razón, es de interés para el sistema sanitario colombiano, conocer tasas de
incumplimiento y buscar métodos para mejorarlo, con el fin de contribuir al éxito
terapéutico en pacientes con enfermedades crónicas. La implementación de métodos
que pretendan mejorar el correcto cumplimiento de los pacientes a las terapias, es un
aspecto en el que es importante el papel del químico farmacéutico.
Los motivos que pueden llevar a un paciente a incumplir la terapia farmacológica son
diversos, pueden ser intencionales o no y estar relacionados con la patología, el
23
paciente, el sistema sanitario, la relación médico paciente o los medicamentos
directamente, la importancia de identificar estos factores radica en que permite
abordar el problema y de esta manera considerar la falta de adherencia cuando
existe un fracaso terapéutico13. Con la realización de este proyecto, se midió el grado
de adherencia al tratamiento farmacológico convencional en pacientes con artritis
reumatoide y algunos factores que pueden influir en esta.
La artritis reumatoide es un problema de salud pública, siendo una de las principales
causas de incapacidad laboral, es la enfermedad inflamatoria crónica más frecuente
y con el mayor impacto socioeconómico14. En Colombia no se cuenta con estudios
que determinen la prevalencia e incidencia
de la AR9, aunque de acuerdo a la
experiencia en atención, el número de casos y pacientes diagnosticados aumenta
año tras año15. De acuerdo con el informe de gestión de la EPS en la que se realizó
este estudio, 11906 pacientes fueron diagnosticados con artritis reumatoide entre los
años 2008 y 2011. Actualmente se encuentran en tratamiento 9028 pacientes a nivel
nacional. La edad promedio de las personas que presentan la patología es de 59,6
años y el 82,1% son mujeres. Dentro de los indicadores epidemiológicos, se
encuentra que la prevalencia a nivel nacional en dicha entidad de salud se encuentra
en 0,4% para la población general y la incidencia en 0,36 por cada 1000 afiliados16.
El tratamiento farmacológico de la enfermedad varía de acuerdo a muchos factores,
las terapias biológicas se han convertido en una alternativa adicional para el manejo
de esta patología, aunque su uso en tratamientos tempranos es bastante
controvertido principalmente debido al alto riesgo de complicaciones infecciosas
24
secundarias a la medicación y al elevado costo de estos medicamentos, por ello es
de vital importancia evaluar el riesgo beneficio antes de iniciar tratamiento con
fármacos de origen biológico17. Para el caso de la EPS, de los 9.028 pacientes con
diagnóstico y tratamiento actual, 1.827 (20,23%), reciben medicamentos de origen
biológico y los 7.201 (79,76%) restantes, reciben medicamentos convencionales para
el manejo de la enfermedad. En lo corrido de diciembre de 2010 a diciembre de
2011, hubo un incremento del 54,8% en el número de pacientes que utilizan
medicamentos biológicos16, situación que genera una alerta con respecto a la
utilización de este tipo de productos, y pone en duda la correcta utilización o
efectividad de los tratamientos con medicamentos convencionales.
En cuanto a los medicamentos biológicos cabe destacar que los diferentes sistemas
de salud buscan optimizar el uso de estas terapias, dado su elevado costo
económico28, por lo que establecen protocolos con indicaciones específicas,
buscando racionalizar el uso de medicamentos. De igual manera se observa un
incremento
en
la
polimedicación
y
en
la
dosificación
de
medicamentos
convencionales, lo que genera un aumento en los costos del tratamiento
farmacológico y el riesgo de efectos secundarios e interacciones medicamentosas
con fármacos utilizados en el tratamiento de otras patologías.
En la AR es importante tener en cuenta que el mayor impacto en el costo del
tratamiento de la enfermedad recae sobre la terapia farmacológica, que representa el
50% de los costos e incluso más14. En Colombia se realizó un estudio en el cual se
evaluaron 408 historias clínicas entre 2007 y 2009 y se obtuvieron los siguientes
25
datos: 337 pacientes fueron de sexo femenino (82,6%), la edad promedio 49.8 años
y los costos mensuales promedio por paciente fueron de $1.310.142 millones en
2007, $1.706.372 millones en 2008, $1.994.440 millones en 2009, con lo que se
puede evidenciar el aumento en los costos de los tratamientos año tras año 19. Por
tener los medicamentos un alto impacto en el costo del tratamiento, es importante
garantizar el correcto uso de estos y una buena adherencia de los pacientes, en lo
cual el químico farmacéutico puede intervenir de manera oportuna y eficaz.
26
3. OBJETIVOS
3.1. OBJETIVO GENERAL
Medir el grado de adherencia al tratamiento farmacológico en pacientes con artritis
reumatoide que hacen parte de un Programa de Atención Integral para la
enfermedad en una IPS de la ciudad de Bogotá.
3.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS

Señalar los factores (paciente, medicamento, enfermedad, sistema sanitario) que
pueden influir en el cumplimiento de la farmacoterapia en pacientes
diagnosticados con AR.

Describir la adherencia de los pacientes de acuerdo al esquema terapéutico
indicado.

Determinar el porcentaje de pacientes adherentes y no adherentes con artritis
reumatoide que tienen su enfermedad en un estado de remisión.
27
4. REVISIÓN DE LITERATURA
4.1. ARTRITIS REUMATOIDE
La artritis reumatoide es una enfermedad inflamatoria crónica, autoinmune, con
manifestaciones
sistémicas,
que
afecta
principalmente
las
articulaciones
diartrodiales, es decir aquellas que están cubiertas por la membrana sinovial, un
tejido especializado encargado de segregar el líquido que mantiene lubricada la
articulación. Por lo general se ven afectadas las articulaciones de manos y pies, en
una distribución simétrica, aunque con el tiempo puede afectar otras articulaciones20.
La inflamación crónica conlleva la destrucción progresiva de las articulaciones y
causa diferentes grados de deformidad, que están relacionados con la intensidad y
duración de la misma. En la AR, los glóbulos blancos, que normalmente combaten
infecciones, estimulan la liberación de grandes cantidades de proteínas, como el TNF
(Factor de Necrosis Tumoral). Dichas proteínas inducen procesos inflamatorios,
generando un aumento en el grosor del revestimiento articular, pueden también
producir traumatismos en cartílagos, tendones y ligamentos, por ser estructuras que
cuentan con revestimientos sinoviales. Las manifestaciones inflamatorias de mayor
complicación pueden llegar a afectar diversos órganos y sistemas extra-articulares
como ojos, pulmones, corazón, piel o vasos sanguíneos y pueden conducir a
patologías graves como síndrome de Sjögren (sequedad de ojos y boca), fibrosis
pulmonar, pleuritis, pericarditis, o vasculitis, las manifestaciones que pueden llegar a
28
ser mortales, no suelen ser comunes en el desarrollo de la enfermedad, sin embargo
no se descarta su posible aparición20.
Las personas con AR activa, tienen mayor riesgo de desarrollar enfermedades
cardiovasculares como enfermedad isquémica del corazón o arterosclerosis y
pueden contraer infecciones fácilmente debido a anormalidades en el sistema
inmune, riesgo que puede ser atribuido a los medicamentos que hacen parte de la
terapia farmacológica por ser algunos de ellos inmunosupresores. Otra enfermedad
común en pacientes con AR es la osteoporosis, causada por la reducción en la
movilidad, la inflamación o por efectos atribuidos al uso crónico de medicamentos
como los esteroides.
La AR es una enfermedad que genera un impacto importante en la calidad de vida
del paciente, por afectar múltiples órganos, también puede disminuir la expectativa
de vida entre 3 a 10 años y aumentar la incapacidad laboral21. Su etiología es
desconocida aunque se ha atribuido a predisposición genética, factores hereditarios,
ambientales o alteraciones en el sistema inmunológico que conducen a reacciones
inflamatorias anormales.
4.2. EPIDEMIOLOGÍA
La prevalencia mundial es de 1% y la incidencia anual es de 3 casos por cada 10.000
habitantes, afecta con mayor frecuencia a pacientes del sexo femenino, en una
relación de 3 a 1, con un máximo de incidencia entre la tercera y quinta década de la
29
vida, aunque puede aparecer a cualquier edad 8. Esto genera un impacto
socioeconómico que hace fundamental la atención primaria al paciente diagnosticado
con artritis reumatoide. Un estudio realizado en España, denominado EPISER, logró
determinar que la prevalencia de la enfermedad en dicho país es de 0,5% para la
población general, 0,8% para mujeres y 0,2% para hombres9.
4.3. FACTORES DE RIESGO
Las causas de la enfermedad no se han establecido plenamente, por lo que no se
considera realizar prevención primaria. Pese a ello, se asocian algunos factores de
riesgo como el sexo femenino, edad avanzada, obesidad, tabaquismo, traumatismos
y sobrecargas de las articulaciones por determinados trabajos, ejercicio físico intenso
y repetitivo, entre otros9.
Se ha relacionado con la historia genética de AR en la familia. Familiares en primer
grado de consanguinidad de pacientes con AR, pueden desarrollar la enfermedad
con una frecuencia cuatro veces mayor que la población general, revelando así la
predisposición genética en la aparición de la AR. Aunque, la herencia de la AR es
poligénica, se ha identificado la región HLA (Human leucocitary antigen – antígeno
leucocitario humano), como aquella con mayor evidencia de aparición de la
enfermedad22.
El tabaquismo puede desencadenar una reacción autoinmune que lleva a hipertrofia
sinovial, inflamación crónica de las articulaciones y potencia las manifestaciones
30
extra-articulares. Factores genéticos y anormalidades en el sistema inmune
contribuyen a la propagación de la enfermedad.
Un estudio de cohorte nacional realizado en Dinamarca concluye que hay un
aumento significativo de riesgo de padecer AR en mujeres que han presentado
complicaciones durante el embarazo como hiperémesis, hipertensión gestacional o
preeclamsia23.
Por otra parte, se ha mencionado que el consumo importante de vitamina D, el
consumo de té y el uso de anticonceptivos orales puede reducir el riesgo de
desarrollar AR. En la experiencia médica se ha observado que las mujeres en estado
de embarazo suelen presentar una mejoría de los síntomas y que la lactancia puede
estar asociada con menor riesgo de desarrollar la enfermedad, esto sugiere una
relación importante de factores hormonales con la patogenia de la enfermedad 9.
La AR afecta a todas las poblaciones y razas del mundo, pero es más frecuente por
ejemplo en grupos americanos que en personas de la región caribe, lo cual sugiere la
posibilidad de atribuir un mayor riesgo de AR a factores ambientales y culturales,
aunque aún no sea clara la explicación de las diferencias en la incidencia entre
diferentes poblaciones26.
31
4.4. DIAGNÓSTICO DE LA ENFERMEDAD
El diagnóstico inicial de la AR se fundamenta en la clínica, pero la confirmación del
mismo se basa en el apoyo de pruebas biológicas, de laboratorio y de imagen. Los
pacientes consultan al médico por dolor, inflamación y rigidez en las articulaciones,
que suelen ir acompañados de fiebre y debilidad.
El Colegio Americano de Reumatología define el diagnóstico médico basado en cinco
criterios clínicos y dos paraclínicos de clasificación (Tabla 1). El médico sospecha la
presencia de artritis reumatoide en un paciente, si presenta al menos cuatro de los
siete criterios y estos cuatro permanecen durante seis semanas. Sin embargo, los
pacientes que reúnen dos criterios no deben ser excluidos debido a que esta
clasificación que históricamente ha sido utilizada, en ocasiones falla para identificar
pacientes con AR por presentar síntomas que pueden concurrir para diferentes
enfermedades autoinmunes como lupus, artrosis, artritis psoriásica, entre otras.
Estos criterios fueron aceptados como punto de partida para definir la enfermedad
pero no permiten identificar los pacientes que se podrían beneficiar de una
intervención temprana. Por lo anterior, la Liga Europea contra el Reumatismo
(EULAR por sus siglas en inglés), en el año 2010 desarrolló un nuevo enfoque para
la clasificación de la AR (Tabla 2). Este nuevo sistema se centra en las
características de la enfermedad en etapas tempranas y no en etapas tardías 6.
32
Tabla 1. Criterios revisados por el Colegio Americano de Reumatología para la
clasificación de la Artritis Reumatoide
CRITERIO
Rigidez matinal
DESCRIPCIÓN
Rigidez de las articulaciones y alrededor de las mismas
durante por lo menos una hora, antes de la mejoría máxima.
Datos clínicos de inflamación observada por un médico. Áreas
Artritis de tres o
articulares inflamadas durante por lo menos 6 semanas.
más articulaciones
Propuesta: IFP, MCF, muñecas, codos, rodillas, tobillos y MTF
derechas e izquierdas.
Artritis de las
manos
Al menos un área inflamada, en muñeca, MCF o IFP
Afección simultánea de las mismas áreas articulares de ambos
Artritis Simétrica
lados del cuerpo (se acepta la afección bilateral de IFP, MCF o
MTF sin simetría absoluta).
Nódulos
reumatoides
Factor reumatoide
Cambios
radiológicos
Nódulos
superficies
subcutáneos
sobre
extensoras
o
las
prominencias
regiones
óseas,
yuxta-articulares,
observadas por un médico.
Detectado por un método en el que se encuentra positividad
en menos de 5% de los controles normales.
Típicos de AR en las radiografías de manos y muñecas en
proyección postero-anterior (erosiones, osteopenia yuxtaarticular).
1. Los cuatro criterios iniciales deben tener una duración mínima de 6 semanas
2. Se deben reunir al menos cuatro criterios para clasificar la enfermedad
3. No se excluyen aquellos pacientes que reúnen dos criterios clínicos.
IFP= inter-falángicas proximales
MCF= metacarpo-falángicas
MTF= metatarso-falángicas
Tomado de las Guías Colombianas para el Tratamiento de la AR 2007
33
Tabla 2. Criterios de clasificación de AR revisados por el Colegio Americano de
Reumatología y la Liga Europea contra el Reumatismo 2010.
Los pacientes deben ser evaluados si:
1. Se define clínicamente al menos una articulación con sinovitis (inflamación)
2. La sinovitis no es explicada por otra enfermedad *
Algoritmo de clasificación basado en la suma de las puntuaciones de las categorías A a la D
Se requiere una puntuación ≤ 6/10 para la clasificación de un paciente con AR definida. **
Puntaje
a. Implicaciones Articulares ***
una articulación grande +
2-10 articulaciones grandes
1-3 articulaciones pequeñas ++ (con o sin afectación de articulaciones grandes)
4-10 articulaciones pequeñas (con o sin afección de articulaciones grandes).
> 10 articulaciones (por lo menos una articulación pequeña).
0
1
2
3
5
b. Serología +++ (Por lo menos es necesario 1 resultado de la prueba para la
clasificación).
FR y Anti-CCP negativos
FR positivo-bajo o Anti-CCP positivo-bajo.
FR positivo-alto o Anti-CCP positivo-alto.
0
2
3
c. Reactantes de fase aguda (por lo menos es necesario 1 resultado de la prueba para
la clasificación).
PCR y VSG normales.
0
PCR o VSG fuera del valor normal
1
d. Duración de los síntomas
< 6 semanas
0
6 semanas
1
* Los diagnósticos diferenciales varían entre los pacientes, pueden incluir condiciones como lupus
eritematoso sistémico, la artritis psoriásica, y la gota.
** Aunque los pacientes con una puntuación <6/10 no pueden clasificarse con AR, su condición puede ser
reevaluada y los criterios pueden cumplirse con el tiempo.
*** Se refiere a cualquier articulación inflamada o dolorosa en el examen, que puede ser confirmado por
imágenes que evidencien la sinovitis. Las articulaciones inter-falángicas distales, las primeras
articulaciones metacarpo-falángicas y las primeras metatarso-falángicas se excluyen de la evaluación.
+ Hace referencia a los hombros, codos, caderas, rodillas y tobillos.
++ Articulaciones metacarpo-falángicas, articulaciones inter-falángicas proximales, de la segunda a la
quinta articulación metatarso-falángica, articulaciones inter-falángicas del pulgar, y las muñecas.
+++ Negativa se refiere a que los valores en UI (unidades internacionales) son menores o iguales al límite
superior normal (LSN) para el laboratorio; positivos-bajo se refiere a que los valores en UI son más altos
que el LSN, pero ≤ 3 veces el LSN del para el laboratorio; positivo-alto se refiere a que los valores de UI
son >3 veces el LSN para el laboratorio. Cuando solo está disponible la información del factor reumatoide
(FR) como positivo o negativo, el resultado positivo debe ser clasificado como de positivo-bajo.
Adaptado de http://www.rheumatology.org/practice/clinical/classification/ra/ra_2010.asp
34
Adicional a lo anterior, se han desarrollado métodos complementarios para confirmar
la existencia de la patología en el paciente y aunque no han sido incluidos dentro de
los criterios clasificatorios, son de utilidad para la confirmación del diagnóstico
temprano. Algunos corresponden a pruebas paraclínicas como el análisis del líquido
sinovial, velocidad de sedimentación globular, factor reumatoide y anticuerpos
citrulinados, otras son métodos imagenológicos como la radiografía y la resonancia
magnética nuclear.
4.4.1. Exámenes de Laboratorio
Existen diferentes tipos de ensayos paraclínicos que se tienen en cuenta durante el
diagnóstico de la enfermedad. Sin embargo, aquellos que se practican en primera
instancia y que hacen parte del Plan Obligatorio de Salud, no son específicos y
tienen baja sensibilidad para determinar la presencia de AR en un paciente. Dentro
de los ensayos se encuentran:

Velocidad de Sedimentación Globular (VSG)
Esta prueba es utilizada para realizar el cálculo del DAS28, también se conoce como
velocidad de eritrosedimentación, es una prueba utilizada como marcador
diagnóstico en diferentes enfermedades infecciosas, por reflejar la presencia e
intensidad de un proceso inflamatorio, pero no es específica de AR. Consiste en la
medición de la velocidad con la que sedimentan (decantan) los eritrocitos de la
35
sangre en una hora, la velocidad de caída de los eritrocitos se mide en mm/hora. El
proceso inflamatorio tiene como efecto un aumento de la VSG24.

Factor Reumatoide:
Las inmunoglobulinas son glicoproteínas que están formadas por cadenas
polipeptídicas, son anticuerpos sintetizados por el sistema inmune y existen 5 tipos
diferentes denominadas Inmunoglobulina IgG, IgM, IgA, IgD e IgE se detectan
principalmente en el plasma sanguíneo y en el líquido intersticial25.
El factor reumatoide (FR), es una prueba serológica que mide la presencia de IgM
específica contra inmunoglobulinas IgG anormales, producidas por los linfocitos de la
membrana sinovial. El FR es positivo solo en 50% a 80% de los pacientes con AR,
está presente en otros tipos de enfermedades y no es útil en la clasificación
temprana de la enfermedad, aproximadamente un 20% de los pacientes que
cumplen los criterios de clasificación, son seronegativos. La especificidad del factor
reumatoide es baja y la sensibilidad es regular, pues se presentan constantemente
falsos positivos. Es más predictivo de enfermedad persistente y de progresión26.

Anticuerpos Anticitrulina (anti-CCP)
Los anticuerpos anti-péptidos citrulinados (anti-CCP), son proteínas que contienen
residuos de citrulina, resultan de una respuesta inmune generada en la membrana
sinovial, se utilizan como marcador en el diagnóstico de la enfermedad, son muy
36
específicos para la AR y están presentes en al menos 60% a 75% de los pacientes
estudiados con una especificidad de 95% a 100%27. Esta alta especificidad
combinada con su presencia temprana en la enfermedad, incluso antes de que la
enfermedad sea manifiesta, sugiere un papel importante de estos anticuerpos en la
patogénesis de la AR, y adicionalmente han sido correlacionados con un mal
pronóstico en los pacientes con AR. Los anti-CCP han demostrado ser una variable
fundamental en la AR porque tienen mayor especificidad que el factor reumatoide y
tienen capacidad de predicción de daño radiológico. En el sistema de salud
colombiano se presenta una limitante con este método ya que hace parte de los
apoyos diagnósticos usados como prueba confirmatoria, pues es solicitado por el
médico especialista después de realizada la aproximación diagnostica, adicional a
ello no hace parte del Plan Obligatorio de Salud.
4.4.2. Imagenología
Las Guías Colombianas para el Tratamiento de la Artritis Reumatoide, hacen
mención a
algunos métodos diagnósticos de imagenología, como la radiología
convencional y la Resonancia Magnética Nuclear9.

Radiología Convencional
Es una técnica que permite observar las estructuras internas del cuerpo, se realiza
mediante un equipo que emite radiaciones electromagnéticas (Rayos X) y se utiliza
como apoyo diagnóstico en la evaluación del curso y pronóstico de la enfermedad.
La principal ventaja de la radiología convencional es que se encuentra disponible con
37
mayor facilidad y a menores costos que otras técnicas diagnósticas. Sin embargo,
presenta limitaciones asociadas a la interpretación de las radiografías en AR y a la
valoración de los tejidos blandos, por lo que no es un método que permita detectar
lesiones tempranas9.

Resonancia Magnética Nuclear (RMN)
La Resonancia Magnética Nuclear es un procedimiento diagnóstico no invasivo, que
se fundamenta en la obtención de imágenes de las estructuras internas del
organismo. Inicialmente el método fue aplicado a objetos sólidos en estudios de
espectroscopia, y posteriormente se aplicó a organismos vivos. La técnica se basa
en tomar ondas de radiofrecuencia que proceden de la estimulación de la materia
cuando es sometida a la acción de un campo electromagnético 28.
Es utilizada para diagnosticar enfermedades neurológicas, cardiovasculares,
oftalmológicas, musculo-esqueléticas entre otras, pues la RMN permite identificar
tumores, quistes, hemorragias, aneurismas, detectar la inflamación y visualizar
cambios que comprometen las estructuras no óseas de las articulaciones.
Entre las principales ventajas de la RMN se encuentra que no utiliza radiación
ionizante, permite obtener imágenes muy detalladas y multiplanares sin necesidad de
cambiar la postura inicial del paciente. Sin embargo, en Colombia el acceso a este
método de diagnóstico es limitado debido al elevado costo del equipo y del
procedimiento.
38
4.5. CLASIFICACIÓN DE LA ARTRITIS
El Colegio Americano de Reumatología establece escalas de clasificación de la
enfermedad de acuerdo con la capacidad funcional del paciente29.
4.5.1. Clase I – Artritis Temprana
En este grupo se encuentran los pacientes con artritis menor a un año de evolución,
evaluados en primer nivel de atención, en quienes el FR generalmente es negativo,
cuentan con largos periodos de remisión por lo que no requieren tratamiento a largo
plazo, cuentan con una completa capacidad para realizar las actividades
profesionales y de la vida diaria29.
4.5.2. Clase II – Artritis Moderada
Las características que se tienen en cuenta en este grupo son la presencia o no de
erosiones y el número de articulaciones afectadas, que provocan alguna limitación en
el desarrollo de las actividades cotidianas29.
4.5.3. Clase III – Artritis Severa
Es aquella artritis en la que hay destrucción completa de las articulaciones. El
paciente presenta gran incapacidad funcional, dolores articulares ante cualquier
esfuerzo, deformidad articular y las actividades suelen limitarse al cuidado personal
limitando las actividades cotidianas y profesionales29.
39
4.5.4. Clase IV – Artritis Terminal
Aparece en pacientes mayores de 60 años, el inicio de los síntomas afecta
articulaciones de hombros, caderas, rodillas y carpos. Es característica la rigidez
matinal, la persona no tiene la capacidad de realizar las actividades del cuidado
personal29.
4.6. EVALUACIÓN DE LA ACTIVIDAD DE LA ENFERMEDAD
Existen métodos validados que permiten evaluar la actividad de la artritis reumatoide,
se apoyan en la valoración de una serie de parámetros como dolor, inflamación
articular, dolor evaluado por el paciente y el médico, capacidad funcional física y
evaluación del daño radiológico, son utilizados para evaluar el estado de salud del
paciente y la efectividad del tratamiento farmacológico. Estos métodos son
fundamentales en la toma de decisiones terapéuticas, ya que permiten revaluar el
tratamiento y establecer el pronóstico de cada paciente.
4.6.1. Puntuación de la Actividad de la Enfermedad –Disease Activity Score
(DAS28)
La Liga Europea contra el Reumatismo (EULAR), desarrolló y validó los criterios de
respuesta de la AR, mediante el método DAS (Disease Activity Score), como una
herramienta de clinimetría, que establecer la severidad y evolución de la patología en
el paciente a través de la valoración de las articulaciones (American College of
Rheumatology 1996). Inicialmente se valoraban 44 articulaciones y posteriormente
40
se redujo este número a 28 articulaciones, siendo excluidas las de pies y tobillos 18
(Figura 2). La fórmula matemática es la siguiente: DAS28=0,56 (Número de
articulaciones dolorosas)+0,28 (Número de articulaciones inflamadas)+0,70 ln VSG +
0,014 (Escala Visual Análoga de dolor). La Escala Visual Análoga del dolor (EVA), es
evaluada por el paciente y corresponde a una escala de 0 a 10 donde 0 es nada de
dolor y 10 es el máximo dolor (Figura 1).
Figura 1. Escala Visual Análoga del Dolor
Tomado de: Guías de Manejo de AR en España (SER, 2007)
Figura 2. Articulaciones Evaluadas en el DAS28
Tomado de: http://www.4s-dawn.com/DAS28/DAS28.html
41
El valor del DAS28 varía de un paciente a otro, de la evolución de la enfermedad y
de la respuesta al tratamiento, permite clasificar la actividad de la enfermedad en 4
categorías de acuerdo con una escala de medición (Tabla 3)30, se considera que un
paciente con un DAS28 menor a 2,6 tiene un buen control de su enfermedad por
encontrarse en estado de remisión.
Tabla 3. Clasificación del Grado de Actividad
Clasificación
Valor DAS28
Remisión de la Enfermedad
< 2,6
Baja Actividad de la Enfermedad
>2,6 - < 3,2
Actividad Moderada de la Enfermedad
>3,2 - < 5,1
Actividad Alta de la Enfermedad
> 5,1
Tomado de: Guía de Manejo de AR en España (2007)
En la IPS colombiana, en la que se realizó el estudio cada paciente cuenta con un
carnet en el que se lleva el registro de la actividad inflamatoria, esta es valorada por
el médico reumatólogo y el paciente en cada cita de control (Figura 3).
42
Figura 3. Carnet de control DAS28 pacientes EPS
Asociación Colombiana de Reumatología
4.6.2. Evaluación de la Capacidad Funcional – Test HAQ
El test HAQ (Health Assessment Questionnaire Disability Scale), permite evaluar la
función física autopercibida, es un cuestionario que consta de 20 preguntas
agrupadas en 8 categorías de funciones que se realizan a diario, evalúa la capacidad
de vestirse, arreglarse, levantarse de una silla, comer, caminar y otras actividades
comunes (Tabla 4.). El paciente puntúa de 0 a 3 el grado de dificultad que le
representa ejecutar dichas tareas, de acuerdo con la siguiente escala: 0 = sin
43
dificultad, 1 = con alguna dificultad, 2 = con mucha dificultad, 3 = incapaz de hacerlo,
esto es de acuerdo a la capacidad funcional del paciente durante la última semana 31.
Tabla 4. Versión Española del Health Assessment Questionnaire (HAQ)
Con
AREAS
vestirse y
asearse
Durante la última semana, ¿ha sido usted
Sin
capaz de:
Dificultad
1
Vestirse solo, incluyendo abrocharse
los botones y
atarse los cordones de los zapatos?
2
Enjabonarse la cabeza?
3
Levantarse de una silla sin brazos?
4
Acostarse y levantarse de la cama?
5
Cortar un filete de carne?
6
Abrir un cartón de leche nuevo?
7
Servirse la bebida?
8
Caminar fuera de casa por un terreno
llano?
9
Subir cinco escalones?
Levantarse
Comer
Caminar
10 Lavarse y secarse todo el cuerpo?
Higiene
11 Sentarse y levantarse del retrete?
12 Ducharse?
Alcanzar
Coger un paquete de azúcar de 1 Kg
13 de una estantería
colocada por encima de su cabeza?
14 Agacharse y recoger ropa del suelo?
44
Incapaz
Con
mucha
de
alguna
dificultad dificultad hacerlo
15 Abrir la puerta de un coche?
Prensión
16
Abrir tarros cerrados que ya antes
habían sido abiertos?
17 Abrir y cerrar los grifos?
18 Hacer los recados y las compras?
19 Entrar y salir de un coche?
Otras
20
Hacer tareas de casa como barrer o
lavar los platos?
Versión validada para España (Esteve Vives, 1993)

Puntuación del Cuestionario
La puntuación que se obtiene corresponde a la media de las 8 áreas, para cada área
del cuestionario se escoge la puntuación más alta de las preguntas que la
componen, esto significa que se obtienen 8 puntuaciones, los valores varían desde 0
(no discapacidad) a 3 (máxima incapacidad)31. Con el fin de evaluar si existe
progresión o mejoría, una variación de 0.25 puntos, supone un cambio real o
significativo (Tabla 5).
Tabla 5. Puntuación del Cuestionario
PREGUNTA
VALOR PREGUNTA
VALOR
1
0,125
11
1,375
2
0,250
12
1,500
3
0,375
13
1,625
4
0,500
14
1,750
5
0,625
15
1,875
45
6
0,750
16
2,000
7
0,875
17
2,125
8
1,000
18
2,250
9
1,125
19
2,375
10
1,250
20
2,500
Tomado de: Guía de Manejo de AR en España (2007)
4.7. TRATAMIENTO DE LA ARTRITIS REUMATOIDE
El tratamiento en la AR tiene como objetivo primordial mantener al paciente en un
estado de remisión de la enfermedad, determinado por un valor de DAS28 igual o
menor a 2,6. En los casos en que no se logra alcanzar la remisión clínica, está
orientado a disminuir los síntomas, controlar la actividad inflamatoria y evitar o
retrasar el daño articular. El tratamiento se compone de la terapia farmacológica, no
farmacológica y la intervención de un grupo multidisciplinario de especialistas de la
salud en cabeza del médico reumatólogo.
4.7.1. Tratamiento no Farmacológico
En la AR, al igual que en todas las enfermedades crónicas, es importante que
paralelo al tratamiento farmacológico se ajusten ciertos hábitos en el estilo de vida
del paciente para mejorar la calidad de vida y que la enfermedad sea llevadera. El
tratamiento no farmacológico debe ajustarse a las necesidades de cada paciente de
46
acuerdo con la gravedad de la enfermedad y en general las condiciones de salud.
Dentro de los hábitos saludables se encuentran:

Ejercicio Regular:
El ejercicio contribuye a mantener flexibilidad en las articulaciones, en general las
personas con artritis reumatoide deben tratar de ser físicamente activas, en un
promedio de 30 minutos diarios aparte de sus actividades cotidianas. La intensidad y
duración del ejercicio está condicionada al estadio de la enfermedad en cada
paciente y a su capacidad de desarrollar actividad física.

Reposo Sistémico
Los pacientes con AR presentan episodios de debilidad y fatiga, por lo que no se
debe realizar ejercicio en exceso ni esforzar las articulaciones cuando hay
inflamación y dolor, el reposo sistémico es importante para preservar la movilidad de
las articulaciones y depende de la gravedad de la inflamación. Es conveniente el
descanso total cuando hay inflamaciones sistémicas y articulares graves, cuando son
leves, el aumento de la actividad debe realizarse gradualmente.

Terapia Física y Ocupacional
Son una serie de actividades establecidas por el fisioterapeuta y encaminadas a
crear sesiones de entrenamiento para que el paciente realice ejercicios de
habilidades motoras, destreza y coordinación, estas actividades se realizan de
acuerdo a la necesidad de cada paciente.
47

Evitar Sobrepeso
Controlar el peso es una medida importante ya que las articulaciones de rodillas y
pies soportan la carga del cuerpo y al haber sobrepeso aumenta el dolor.

Evitar esfuerzos físicos
Aunque es importante realizar ejercicios que ayuden a mantener la flexibilidad de las
articulaciones, no se deben realizar mayores esfuerzos físicos, que obliguen a estar
mucho tiempo de pie o que necesiten movimientos repetitivos, en especial con las
manos.

Dieta saludable
En la dieta es importante el calcio, el consumo de frutas, verduras y calorías
suficientes para aportar energía. Estudios han encontrado relación entre el consumo
de carnes rojas y el riesgo de artritis reumatoide32. Los ácidos grasos omega 3 tienen
efectos antiinflamatorios y aportan beneficios cardiovasculares, es importante su
consumo, teniendo en cuenta que los pacientes con AR tienen alto riesgo de sufrir
infarto de miocardio. Una buena alimentación es un apoyo no solo físico sino mental.

Evitar consumo de alcohol
La mayoría de los medicamentos utilizados para tratar la artritis no deben ser
mezclados con alcohol.
48

No fumar
El tabaco aumenta el riesgo de desarrollar artritis reumatoide por lo que es
fundamental dejar el cigarrillo, adicional a lo anterior está demostrado que existe
relación entre el cigarrillo, el aumento del dolor, la limitación funcional y la progresión
clínica de la enfermedad33.
4.7.2. Tratamiento Farmacológico
Existen dos objetivos primarios en el tratamiento de los pacientes con AR: el control
de los síntomas y la remisión de la enfermedad, expresada en una menor actividad
clínica y una disminución de las molestias para el paciente. Son varios los grupos de
medicamentos utilizados en el tratamiento de la artritis reumatoide, su prescripción
varía de acuerdo con las características del paciente y al estadio de la enfermedad.
De acuerdo con el manejo y la guía de tratamiento de la Asociación Colombiana de
Reumatología (ACR, 2007), la terapia inicial consiste en utilizar medicamentos de
origen convencional que buscan el alivio sintomático del dolor y la inflamación,
posterior a estos medicamentos, se da inicio al tratamiento con Fármacos
Modificadores de la Enfermedad (FARME), “que ofrecen el mejor potencial para
cumplir metas terapéuticas y se asocian con reducción de la morbilidad y mortalidad
en la AR” (ACR, 2007 p.45).
El Instituto Nacional de Salud y Excelencia Clínica del Reino Unido (NICE) por sus
siglas en inglés, en el año 2009 publicó las guías para el manejo y tratamiento de la
49
artritis reumatoide en adultos, en las que se establece el algoritmo de manejo de la
enfermedad desde el diagnóstico hasta el tratamiento, seguimiento y cuidados a
tener en cuenta.
Figura. 4. Algoritmo Guías de Manejo de la Artritis Reumatoide NICE
PACIENTE CON SINTOMAS
MUSCULOESQUELETICOS
Remitir al
especialista
Medir Factor Reumatoide
SI
FR positivo?
NO
No Remitir a especialista
50
Medir anti-CPP si
hay sospecha de AR
y el FR es negativo
DIAGNOSTICO
SI
Articulaciones de manos
o pies afectadas, o
más de una articulación
afectada?
Equipo
Multidisciplinario
-
Ejercicio,
Terapia
Ocupacional,
Reposo,
Control de
peso
- Intervención psicológica, Valoraciones periódicas
Acceso a terapia ocupacional, Atención del especialista,
Atención del nutricionista
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Analgésicos: Reducen la necesidad de tratamientos a largo plazo con AINES
AINES e Inhibidores de la COX-2: Utilizar por cortos periodos de tiempo, y en las menores
dosis efectivas.
Glucocorticoides: Permiten disminuir rápidamente la inflamación en AR establecida, no
utilizar por periodos prolongados
DMARDS: Utilizados en combinación
con glucocorticoides en presencia de
AR activa.
SI
La terapia combinada no
es apropiada
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO NO
FARMACOLÓGICO
Comunicación y
Educación al
paciente
- Explicar riesgos y beneficios de las terapias
farmacológicas.
- Concientizar al paciente sobre la importancia
del autocuidado
- Ofrecer información al paciente para mejorar
su comprensión sobre la enfermedad
Iniciar monoterapia
con FARME
Reducir dosis en pacientes en los que se logra buen
control de la enfermedad.
Administrar fármacos
Anti-TNF
SEGUIMIENTO
DE LA
ENFERMEDAD
- Medida de la proteína C reactiva (PCR) y los componentes clave de la
actividad de la enfermedad (con una puntuación compuesta como DAS28)
regularmente.
- Reducir el tratamiento cuando la enfermedad está controlada.
ACCESO
CONTINUO
- Ofrecer a las personas con AR establecida, citas para revisión con una
frecuencia y ubicación adecuadas para sus necesidades.
- Tener vigilancia farmacológica en curso.
Tomado de: Guías de Manejo de la Artritis Reumatoide NICE
51
SEGUIMIENTO
Biológicos: No se recomienda el uso de Anakinra en el
tratamiento de AR.
4.8. MEDICAMENTOS UTILIZADOS EN EL TRATAMIENTO DE LA ARTRITIS
REUMATOIDE
4.8.1. Medicamentos Convencionales

Analgésicos
Buscan ayudar con el control de los síntomas, específicamente disminuyendo el
dolor que se presenta con la enfermedad.

Antiinflamatorios No Esteroideos (Aine)
La disminución de la inflamación con fármacos antiinflamatorios no esteroideos,
genera un alivio de los síntomas, por lo que su uso para el tratamiento de este tipo
de trastornos inflamatorios agudos es apropiado. Se recomienda su uso al inicio de la
enfermedad y no han demostrado ejercer efectos adicionales en la modificación del
pronóstico de la patología34.
Los AINES no deben ser el tratamiento primario ni el único para los pacientes con AR
y son fármacos que con una administración crónica pueden dar lugar a la presencia
de gastritis, úlcera péptica, hipertensión o insuficiencia renal35.

Glucocorticoides
Los glucocorticoides (GC), se han utilizado por más de 50 años, sus efectos son
rápidos y notorios, pueden hacer más lenta la aparición de nuevas erosiones óseas,
52
disminuir la inflamación y las reacciones alérgicas. Suelen administrarse para tratar
manifestaciones extra-articulares graves como pericarditis o afección ocular.
Aunque los beneficios antiinflamatorios justifican su uso, se deben evitar las terapias
con GC por tiempos prolongados debido a sus efectos colaterales a largo plazo34,
relacionados principalmente con un alto riesgo de osteoporosis.

Fármacos Antirreumáticos Modificadores de la Enfermedad (FARME)
El uso de FARME, también conocidos como DMARDS (Disease Modifying
Antirheumatic Drugs) por sus siglas en inglés, se recomienda cuando se evidencia
una sinovitis persistente idiopática. Suele ser difícil decidir el inicio de la terapia con
este grupo de medicamentos debido a las dificultades que se presentan en el
diagnóstico y la toxicidad asociada a su uso.
Adicional a lo anterior, el reumatólogo debe seleccionar el FARME a utilizar, algunas
veces esta decisión está ligada a la toxicidad del medicamento y las comorbilidades
del paciente.
4.8.2. Medicamentos de Origen Biológico

Fármacos Inhibidores del Factor de Necrosis Tumoral (ANTI-TNF)
El Factor de Necrosis Tumoral, es una proteína pro-inflamatoria producida por
macrófagos como respuesta a infecciones, que desempeña un papel importante en
la función inmunitaria normal y en la patogenia de la AR así como de otras
53
enfermedades. En la actualidad se han creado medicamentos capaces de inhibir el
TNF, facilitando así el control de la enfermedad y retrasando el deterioro de las
articulaciones.
Antes de iniciar el uso de este grupo de medicamentos es recomendable que se
hayan utilizado al menos dos fármacos modificadores de la enfermedad como
monoterapia o como combinación y que se considere el fracaso terapéutico o que
por razones de toxicidad se vea la necesidad de comenzar a administrar
medicamentos de origen biológico. Se considera indispensable que el paciente haya
utilizado Metotrexato como parte de tu terapia farmacológica36.
4.9. Medicamentos Utilizados en Colombia Para el Tratamiento de la Artritis
Reumatoide
Tabla 6. Medicamentos Disponibles en Colombia
GRUPO
PRINCIPIO ACTIVO
ATC
VIA DE
MARCAS
ADMINISTRACION
COMERCIALES
ORAL
DOLEX
ORAL
WINADEINE
CONCENTRACION
FARMACOLÓGICO
MEDICAMENTOS CONVENCIONALES
ACETAMINOFEN –
N02BE01
500mg
PARACETAMOL
500/8mg –
ACETAMINOFEN
ANALGESICOS
N02AA59
+CODEINA
500/30mg
ACIDO ACETIL
N02BA01
100mg – 500mg
PO - ORAL
ASPIRINA
DICLOFENACO
M01AB05
75mg - 100mg
PO - ORAL
DIOXAFLEX
IBUPROFENO
M01AE01
SALICILICO
ANTIINFLAMATORIO
200mg - 400mg
S NO ESTEROIDEOS
600mg - 800mg
54
MOTRIN
PO - ORAL
MULTIDOL
CORTICOSTEROIDES
NAPROXENO
M01AE02
250mg – 500mg
PO - ORAL
APRONAX
PREDNISOLONA
H02AB06
50mg
PO - ORAL
METICORTEN
DEFLAZACORT
H02AB13
6mg - 30mg
PO - ORAL
DEFLACORT
METILPREDNISOLONA
H02AB04
4mg – 16mg
PO - ORAL
MEDROL
CLOROQUINA
P01BA01
150mg
ORAL
CLOROQUINA
ARTROQUIN
DOLQUINE
HIDROXICLOROQUINA
P01BA02
200mg - 400mg
ORAL
DIMARD
FÁRMACOS
PLAQUINOL
ANTIREUMÁTICOS
MODIFICADORES DE AZATIOPRINA
L04AX01
50mg
ORAL
IMURAN
LA ENFERMEDAD
METOTREXATO
L04AX03
2,5mg - 50mg
ORAL
TRIXILEM
LEFLUNOMIDA
L04AA13
20mg - 100mg
ORAL
(FARME)
ARAVA
INFLAXEN
SULFASALAZINA
A07EC01
500mg
ORAL
ROSULFANT
D-PENICILAMINA
M01CC01
250mg
ORAL
CUPRIPEN
ABATACEPT
L04AA24
250mg
INTRAVENOSA
ORENCIA
RITUXIMAB
L01XC02
100mg - 500mg
INTRAVENOSA
MABTHERA
ETANERCEPT
L04AB01
50mg - 25mg
SUBCUTANEA
MEDICAMENTOS BIOLOGICOS
NO ANTI-TNF
ENBREL
ETANAR
ADALIMUMAB
L04AB04
40mg
SUBCUTANEA
HUMIRA
INFLIXIMAB
L04AB02
100mg
INTRAVENOSA
REMICADE
CERTOLIZUMAB PEGOL
L04AB05
200mg/ml
SUBCUTANEA
CIMZIA
GOLIMUMAB
L04AB06
50mg/ml
SUBCUTANEA
SIMPONI
ANTI-TNF
55
4.10. Programa de Atención Integral al Paciente con Artritis Reumatoide
En la EPS en la que se realizó el estudio, se implementó el Modelo de Atención
Integral al paciente con AR en el año 2010, con el fin de brindar una atención
holística por parte de un equipo multidisciplinario a los pacientes diagnosticados con
AR.
Para implementar el modelo, fue necesario evaluar el comportamiento de la
enfermedad en el total de la población afiliada y clasificar a los pacientes
diagnosticados de acuerdo a la severidad de la enfermedad, este análisis se realizó
tomando la información registrada en las bases de datos de autorizaciones, cuentas
médicas y consumo de medicamentos. Durante el proceso de evaluación se
evidenció que algunos pacientes aunque contaban con el diagnóstico de AR no
registraban tratamiento farmacológico para la patología y no fueron incluidos en el
programa. Teniendo en cuenta lo anterior y al identificar que alrededor del 40% de
los pacientes con diagnóstico de AR registrada en la historia clínica, no tenían
realmente la patología, se establecieron una serie de políticas entre las que se
encuentra la confirmación diagnóstica por parte del reumatólogo, la cual aplica
criterios de tamizaje para establecer cuales pacientes tienen realmente la
enfermedad y cuáles no, de esta manera son clasificados los pacientes para hacer o
no parte del programa de AR16.
56
Otro objetivo del modelo es optimizar el uso de los recursos terapéuticos, basado en
protocolos clínicos que garanticen la racionalidad y costo-efectividad de los
tratamientos.
4.11. Adherencia Al Tratamiento Farmacológico
La adherencia corresponde a la conducta del paciente con relación a la puesta en
práctica de las recomendaciones del especialista en cuanto al tratamiento
farmacológico y no farmacológico. El término hace referencia al cumplimiento de
dichas recomendaciones y en este sentido Haynes la define como “el grado en que la
conducta de un paciente, en relación con la toma de medicamentos, el seguimiento
de una dieta o la modificación de hábitos de vida, coincide con las instrucciones
proporcionadas por el médico o personal sanitario” (Libertad, 2004)34.
De acuerdo con la Organización de la Salud, la investigación de la adherencia no
debe centrarse únicamente en la medicación ya que abarca numerosos
comportamientos relacionados con la salud del paciente. La adherencia está
condicionada por múltiples factores, entre los que se encuentran los socioeconómicos, otros relacionados con el paciente, la enfermedad, los medicamentos o
con el sistema de salud. “La adherencia al tratamiento a largo plazo de las
enfermedades crónicas en los países desarrollados promedia 50%; en los países en
desarrollo, las tasas son aun menores” (OMS, 2004, p.12). Por lo anterior la OMS
considera la falta de cumplimiento de los tratamientos en enfermedades crónicas y
57
sus consecuencias clínicas negativas un tema prioritario de salud pública 11, de esta
manera se demuestra la importancia que tiene realizar este tipo de estudios en
población colombiana.
4.11.1. Factores Relacionados con la Adherencia al Tratamiento Farmacológico
De acuerdo con lo reportado en la literatura, existen múltiples factores asociados con
la baja adherencia a los medicamentos, los cuales se pueden agrupar en cuatro
grandes grupos37.

Relacionados con el Paciente
En diferentes estudios se ha evidenciado la relación existente entre la edad, el sexo,
el nivel educativo, la estabilidad laboral y el conocimiento del paciente sobre la
enfermedad con la alta o baja adherencia de los pacientes a la terapia farmacológica.

Relacionados con la Patología
La literatura reporta una mayor probabilidad de no adherencia de los pacientes
cuando tienen diagnosticada una patología crónica, al igual que la ausencia de
síntomas, el tiempo de tratamiento y la evolución de la enfermedad. También se hace
referencia a la falta de mejoría y a la presencia de otras enfermedades38.
58

Relacionados con el Tratamiento
Con respecto al tratamiento se establece relación con el número de fármacos a
administrar, cantidad de tomas diarias y duración del tratamiento. También es
relevante en este punto la mención que hacen los pacientes a las reacciones
adversas de los fármacos, motivo por el que muchos de ellos dejan de lado la
medicación. Cuando la terapia sugiere cambios de estilos de vida del paciente suele
relacionarse con una disminución en el cumplimiento de la farmacoterapia37.

Relacionados con el Sistema de Salud
En este aspecto, se hace referencia a la relación médico-paciente, accesibilidad del
paciente al equipo profesional y la continuidad en la prestación de los servicios de
salud, lo que juega un papel importante en el cumplimiento de la farmacoterapia y de
las recomendaciones del especialista38.
4.11.2. Medición de la Adherencia Terapéutica
Se han establecido diferentes métodos que permiten medir o evaluar la adherencia
de los pacientes a las terapias farmacológicas, estos se clasifican en métodos
directos y métodos indirectos39.

Métodos Directos
Los métodos directos buscan cuantificar el fármaco o sus metabolitos en fluidos
biológicos como sangre y orina, de tal manera que la presencia de la sustancia en
59
dichos líquidos indica que el fármaco ha sido administrado. Estos métodos no son
muy utilizados debido a los altos costos requeridos para su realización, por ser una
medida intervencionista que puede afectar al paciente y porque no se tienen
establecidos los parámetros farmacocinéticos para todos los medicamentos 39.

Métodos Indirectos
Estos métodos son de gran utilidad en la atención primaria, son económicos y
reflejan la conducta del paciente, sin ser métodos intervencionistas. En este grupo se
encuentran el recuento de comprimidos y la entrevista clínica. Para el caso de la
presente investigación no se tiene en cuenta el recuento de comprimidos ya que no
hay manera de controlar la dispensación de los medicamentos39.

Métodos Indirectos de entrevista personalizada
Son cuestionarios en los que el paciente proporciona la información para evaluar su
adherencia al tratamiento farmacológico. Los más utilizados son el Test de Haynes
Sackett (Tabla 7), y el Test de Cumplimiento Auto-comunicado de Morisky-Green,
validado en su versión española por Val Jiménez y Cols40. Consta de cuatro
preguntas, que orientan a la adherencia o no adherencia al tratamiento (Tabla 8) y
define la adherencia como una variable ordinal con un rango de 0 a 4 y como una
variable dicotómica con tres niveles de adherencia. Si el paciente contesta al menos
una de las preguntas en sentido de no adherencia, se considera como tal y si
contesta las cuatro preguntas mostrando adherencia se considera buen cumplidor
con una alta adherencia al tratamiento, si contesta correctamente dos o tres
preguntas se clasifica como cumplidor medio con una adherencia media38.
60
Tabla 7. Cuestionario Haynes-Sackett
Cuestionario de Haynes-Sackett Traducido
La mayoría de los pacientes tienen dificultades en tomar todos
sus medicamentos todos los días. Tiene usted dificultad en
tomar todos los suyos?
Instrumentos de Medida de Adherencia al Tratamiento (2007)
Tabla 8. Cuestionario de Morisky Green Traducido
Cuestionario de Morisky Green Traducido
1. Olvida alguna vez tomar los medicamentos?
2. Toma la medicación a la hora indicada?
3. Cuando se encuentra bien. ¿Deja alguna vez de tomar la
medicación?
4. Si alguna vez se siente mal. ¿Deja de tomar la medicación?
Instrumentos de Medida de Adherencia al Tratamiento (2007)
61
5. MATERIALES Y MÉTODOS
5.1. Diseño Tipo de Investigación
Esta investigación consiste en un estudio de tipo observacional, descriptivo, de corte
transversal, realizado a pacientes con diagnóstico confirmado de artritis reumatoide,
que hacen parte del programa de Modelo de Atención Integral para AR en una IPS
de la ciudad de Bogotá.
5.2. Selección de la Población
En esta investigación se incluyeron todos los pacientes que asistieron a la IPS
seleccionada para consulta de control con el médico reumatólogo durante un periodo
de un mes (Agosto 2012).
5.3. Tamaño de la Muestra
De acuerdo con el total de pacientes que acuden al programa de Modelo de Atención
Integral para Artritis Reumatoide en la IPS, cuyo esquema de tratamiento incluye solo
medicamentos convencionales (1271), se calculó una muestra de 220 pacientes con
un nivel de confianza del 95%. El estudio se realizó en razón de tiempo teniendo en
cuenta que la cantidad de pacientes que acuden a la IPS en un mes es en promedio
300.
62
Por tratarse de una población de tamaño definido, se estableció la muestra objeto de
estudio bajo la siguiente fórmula41:
(
)
Dónde:
n = Tamaño de muestra a establecer
N = Tamaño conocido de la población
e = Margen de tolerancia, (6%)
z = Nivel de confianza 95% por lo que p=1,96
p= Proporción esperada (50%)
q=1-p
(
)
(
)
Nivel de Confianza: Se expresa como un porcentaje es la probabilidad de que el
intervalo de confianza calculado en el ejercicio contenga el verdadero valor del
parámetro. En el ejemplo anterior sería el 95%.
Margen de Tolerancia: Es la precisión que se espera en la estimación de la
proporción. Por ejemplo, un porcentaje de pacientes adherentes del 30%, con un
63
margen de tolerancia del 5% significa que el intervalo de confianza de la estimación
estaría entre 25% y 35%.
Proporción Esperada: Es una idea del valor aproximado de la adherencia. En el
estudio se toma 50%, teniendo en cuenta que el valor que se ha establecido en
algunos estudios para la adherencia de los pacientes en enfermedades crónicas es
del 50%.
5.4. Criterios de Inclusión
-
Hombres y mujeres que se encuentran en el Programa de Atención Integral al
Paciente con AR de la EPS, con diagnóstico de artritis reumatoide confirmado
mediante el tamizaje realizado en el programa, el cual está a cargo del médico
reumatólogo16.
-
Todos los pacientes que acuden a la IPS a control con el médico reumatólogo
durante el mes de agosto de 2012.
-
Hombres y mujeres cuyo tratamiento farmacológico consta únicamente de
medicación convencional.
5.5. Criterios de Exclusión
-
Pacientes cuyo esquema de tratamiento farmacológico consta de medicamentos
biológicos ya que estos son de aplicación directa en la IPS, por lo tanto son
administrados bajo regímenes posológicos controlados por un profesional de la
64
salud y no dependen propiamente del paciente; suponiéndose que la adherencia
a ellos no afecta la efectividad de esta farmacoterapia.
-
Pacientes menores de 18 años.
5.6. Criterios de Exclusión Entrevista Telefónica
-
Pacientes que no respondieron al 100% de las preguntas formuladas en las
encuestas que evaluaron la adherencia.
-
Pacientes que mostraron ser no cumplidores de la terapia farmacológica
únicamente por el test de Haynes-Sackett.
5.7. Diseño Metodológico
En esta investigación se utiliza una combinación de dos cuestionarios validados que
permiten medir la adherencia de los pacientes a la farmacoterapia, teniendo en
cuenta que aunque existen múltiples métodos para evaluar la adherencia de los
pacientes a la terapia farmacológica, no hay un método ideal que evalúe el
cumplimiento. Este es uno de los métodos indirectos más utilizados, ya que refleja la
conducta del paciente, representa gran impacto en la atención primaria y requiere de
bajos costos para su realización.
En primera medida, se adoptó una encuesta que fue diligenciada por el paciente o su
cuidador, antes de ingresar a la consulta (Figura 5). La encuesta se estructuró así:
65
-
Información del paciente: permite recolectar los datos personales del paciente y
la información general, con el fin de evaluar factores que pueden estar
relacionados con la adherencia como el conocimiento que el paciente tiene sobre
su enfermedad, el grado de escolaridad, la polimedicación y las comorbilidades 37.
-
Preguntas de adherencia a la farmacoterapia: Esta parte consistió en una serie
preguntas basadas en la combinación de los métodos de Morisky-Green y
Haynes-Sackett, que han sido validados anteriormente.
-
Estadio de la enfermedad: finalmente, se tuvo en cuenta el DAS28, es decir la
escala de medición por medio de la cual clasifica el nivel de actividad en que se
encuentra la enfermedad en cada paciente.
Posterior a la aplicación de la encuesta fueron tamizados los pacientes no
cumplidores de la terapia farmacológica, de acuerdo con las respuestas a los test de
evaluación del cumplimiento. Fueron considerados no adherentes o no cumplidores,
todos los pacientes que contestaron positivamente (SI) a tres de las preguntas que
conforman el test de Morisky-Green, exceptuando la pregunta referente a la toma del
medicamento en la hora indicada. A este grupo de pacientes, se les realizó una
entrevista telefónica quince días después del control con el reumatólogo. En esta
entrevista se aplicó el mismo cuestionario diseñado con los test de evaluación de
adherencia, para comprobar y corroborar el método, la coincidencia de las
respuestas en los cuestionarios, identificar los factores asociados a esta y así poder
confirmar la no adherencia al tratamiento farmacológico de este grupo de pacientes.
66
Figura 5. Árbol de decisión en el diseño metodológico de la investigación
Aplicación de Encuesta a
pacientes que asisten a control
con el reumatólogo en el mes
de Agosto 2012
Paciente no adherente solo por
el método de Haynes-Sackett
¿El paciente
cumple criterios
de inclusión?
NO
Paciente no responde el total de
las preguntas de los Test
Morisky-Green y HaynesSackett.
Causal
Paciente tiene esquema de
tratamiento farmacológico de
origen biológico.
SI
¿El paciente
muestra ser
adherente a la
terapia
farmacológica?
SI
Repetición de la encuesta
vía telefónica 15 días
después del control.
NO
Paciente muestra
adherencia al
tratamiento
farmacológico
Se clasifica como
cumplidor de la terapia
farmacológica.
Paciente
Confirma no
adherencia
Se descarta del
estudio.
Paciente no
contesta encuesta
telefónica
Se clasifica como no
cumplidor de la terapia
farmacológica.
5.8. Periodo de Estudio
La recolección de los datos se hizo durante un mes, mediante la aplicación de la
encuesta a los pacientes en su control de reumatología, el tiempo total del estudio
67
fue de dos meses teniendo en cuenta que la entrevista telefónica se realizó a cada
paciente quince días después de diligenciar la encuesta.
5.9. Aspectos Estadísticos
El tratamiento de los datos, se realizó de forma descriptiva mediante tablas
dinámicas en el programa Excel.
5.10. Aspectos Éticos
Esta investigación describe el comportamiento de los pacientes diagnosticados con
Artritis Reumatoide en el cumplimiento de la terapia farmacológica, desde este punto
de vista no hay uso de ningún método intervencionista en el comportamiento de
variables biológicas, fisiológicas ni psicológicas o sociales en los seres humanos.
De acuerdo con la resolución 008430 del 4 de octubre de 1993, artículo 11 del
Ministerio de la Protección Social, este es un tipo de investigación que no representa
riesgo.
68
6. IMPACTO
Conocer el grado de adherencia de los pacientes al tratamiento farmacológico
convencional de la artritis reumatoide y algunos elementos que podrían influir en
este, en lo cual el químico farmacéutico juega un papel muy importante en el
acompañamiento, seguimiento y educación al paciente. Con lo anterior se busca
evidenciar si la adherencia al tratamiento en artritis reumatoide es un factor de riesgo
del fallo de la terapia convencional en la población de la EPS en la que se realiza el
estudio, teniendo en cuenta el aumento en los costos del tratamiento y en la
frecuencia de formulación convencional e inicio de terapias biológicas.
69
7. RESULTADOS
Se encuestaron 236 pacientes que acudieron a control con el médico reumatólogo en
el mes de Agosto de 2012 a la IPS en la que se realizó la investigación, de los cuales
30 (13%) fueron excluidos del estudio teniendo en cuenta los criterios inclusión y
exclusión establecidos en el diseño metodológico.
De los 30 pacientes excluidos, 4 tienen en su esquema de tratamiento fármacos de
origen biológico, por lo que no se tuvieron en cuenta ya que este grupo de
medicamentos son dispensados y administrados directamente en la IPS, lo que
garantiza que su manipulación y administración, está a cargo de personal capacitado
para controlar los regímenes posológicos permitiendo que el proceso no dependa
directamente del paciente.
Diez pacientes demostraron no adherencia a la terapia farmacológica únicamente por
lo contestado en el test de Haynes-Sackett. Teniendo en cuenta los criterios de
clasificación para la aplicación de la entrevista telefónica, este grupo se excluyó para
esta etapa del estudio, puesto que se pretendía evaluar la adherencia mediante la
combinación y comparación de métodos. Por consiguiente, un “si” como respuesta
en el test de Haynes Sackett debía ser confirmado con alguna de las respuestas del
test de Morisky-Green, de lo contrario se evidencia falta de concordancia en la
información suministrada por el paciente. Dieciséis de los treinta pacientes fueron
descartados por no responder el total de las preguntas que hacen parte de los
métodos de evaluación de adherencia al tratamiento, esto teniendo en cuenta que
70
por tratarse de métodos de encuesta validados, el hecho que un paciente no
conteste alguna de las preguntas no puede deducirse un sí o un no como respuesta
y en caso de hacerlo se corre el riesgo de sesgar los resultados de la investigación.
7.1. Caracterización de la Población
De los 206 pacientes incluidos en el estudio, 174 (84%), corresponden al género
femenino (Gráfica 1). El grupo etario de mayor frecuencia fue el adulto mayor, en el
que se encuentra el 63% de la población (Tabla 9), la edad promedio fue 60.5 años.
Siendo más frecuente la participación de las mujeres en el estudio, el rango etario
predominante para este género fue los 40 a los 59 años de edad.
Grafica 1. Distribución por género
16%
84%
Femenino
Masculino
El nivel de estudios más frecuente en el total de la población fue primaria 50%,
seguido de secundaria 31%, mostrándose que tan solo el 15% de la población
cuenta con estudios superiores. El 18% de los pacientes se encuentran vinculados
con una ocupación laboral, mientras que el 65% permanecen en el hogar, y el 17%
no reportó ninguna información al respecto. (Tabla 10).
71
Tabla 9. Distribución de la Población por Grupo Etario
Grupo Etario
Frecuencia
Porcentaje
Adulto
130
63%
Adulto Mayor
76
37%
Al ser la AR una enfermedad crónica y sobre todo incapacitante, uno de los aspectos
que puede considerarse en la adherencia es si el paciente vive solo o con algún
familiar o cuidador. Para el caso del presente estudio, el 89% de los pacientes viven
acompañados y el 11% restante no (Tabla 10).
Tabla 10. Caracterización de la Población
Parámetro
Estudios
Ocupación
Convivencia
Grupo
Frecuencia Porcentaje
Primaria
102
50
Secundaria
63
31
Sin Estudios
7
3
Técnicos
15
7
Tecnológicos
2
1
Universitarios
15
7
Sin Información
Hogar
2
1
96
47
Laboran
38
18
Sin Información
35
17
Pensión
37
18
Acompañado
184
89
Solo
22
11
El 75% de la población, presenta alguna comorbilidad, lo que explica la
polimedicación en la mayoría de los pacientes, es decir, que toman al menos un
72
fármaco adicional al tratamiento de la artritis reumatoide, el 30% de los pacientes
toma más de tres fármacos para el tratamiento de sus comorbilidades y el 82% de la
población debe administrar medicamentos entre dos y cuatro veces al día (Tabla 11).
Tabla 11. Comorbilidades y Terapias Farmacológicas Adicionales
Parámetro
Grupo
Frecuencia
Porcentaje
Si
155
75%
No
51
25%
Ninguno
51
25%
1
35
17%
2
36
17%
3
23
11%
4
61
30%
Ninguna
51
25%
1
82
40%
2
43
21%
3
23
11%
4
7
3%
1
24
12%
2
50
24%
3
55
27%
4
63
31%
No Reportan
14
7%
Comorbilidades
No. Fármacos para
otras
enfermedades
No.
Comorbilidades
No. Tomas/día
73
7.2. Comorbilidades
La enfermedad adicional a la AR, que predomina en la población estudiada es la
hipertensión arterial, presente en el 40% de los pacientes, seguida de las
enfermedades de la glándula tiroides (31%) y trastornos de la densidad y estructura
ósea (28%), tan solo el 25% de los pacientes afirman no tener ninguna comorbilidad
y el 12% hace mención a otras enfermedades como cáncer, gastritis, enfermedades
de la piel, entre otras (Tabla 12).
Tabla 12. Comorbilidades en la Población Estudiada
Comorbilidades Reportadas
Pacientes
Porcentaje
ENFERMEDAD HIPERTENSIVA
82
40
TRASTORNOS DE LA GLANDULA TIROIDES
63
31
TRASTORNOS DE LA DENSIDAD Y DE LA
ESTRUCTURA ÓSEA
58
28
DIABETES MELLITUS
12
6
ENFERMEDAD ISQUEMICA DEL CORAZON
13
6
ENFERMEDADES DEL PULMON
12
6
NINGUNA
51
25
OTRAS
24
12
74
7.3. Adherencia al Tratamiento Farmacológico
De acuerdo con los resultados obtenidos en la encuesta, 84 pacientes (41%),
presentan una buena adherencia a la terapia farmacológica, mientras que 122 (59%)
demostraron no adherencia, por lo que se procedió a establecer contacto con ellos
para realizar la entrevista telefónica (Tabla 13).
Tabla 13. Resultado de adherencia
Resultado de Adherencia
Frecuencia
Porcentaje
ADHERENTES
84
41%
NO ADHERENTES
122
59%
7.4. Distribución de adherencia según algunos aspectos sociales
En ambos grupos etarios hay mayor proporción de pacientes no adherentes a la
farmacoterapia y al observar el comportamiento de la adherencia según la
convivencia, se puede ver que en el grupo de pacientes que viven en compañía de
algún familiar es mayor el porcentaje de no cumplidores, mientras que en el grupo de
pacientes que viven solos es mayor el porcentaje de pacientes adherentes a la
terapia farmacológica, por lo que vivir solo no es un factor que esté afectando la
adherencia en esta población (Tabla 14).
75
Tabla 14. Distribución de adherencia según grupo etario y convivencia
ASPECTO
38%
NO
ADHERENTES
62%
46%
54%
55%
39%
45%
61%
CLASIFICACION ADHERENTES
ADULTO
ADULTO
MAYOR
SOLO
CONVIVENCIA
ACOMPAÑADO
GRUPO
ETARIO
En todos los niveles educativos en los que se clasificó la población, hay mayor
proporción de pacientes no adherentes. El 58% de los pacientes con educación
básica no son adherentes a la terapia farmacológica, en la población con estudios de
educación superior el 62,5% y entre los que no tienen estudios el 86%, en este grupo
se visualiza una mayor diferencia entre cumplidores y no cumplidores.
Igualmente, en todas las ocupaciones es mayor el porcentaje de pacientes no
adherentes a la terapia farmacológica, la mayor proporción de no adherencia se
encuentra en los pacientes pensionados y los que permanecen en el hogar (Tabla
15).
Tabla 15. Distribución de adherencia según nivel educativo y ocupación
ASPECTO
CLASIFICACION ADHERENTES
42%
14%
37,50%
40%
47%
46%
32%
BASICOS
NIVEL
EDUCATIVO SIN ESTUDIOS
SUPERIORES
HOGAR
LABORAN
OCUPACION
NO CONTESTA
PENSION
76
NO
ADHERENTES
58%
86%
62,5%
60%
53%
54%
68%
7.5. Distribución de adherencia según el tiempo de tratamiento
El 39% de la población general, lleva de 1 a 10 años de tratamiento y el 62% de este
grupo de pacientes, no son adherentes a la farmacoterapia. El porcentaje de
pacientes no adherentes que no recuerdan el tiempo de tratamiento es alto, hecho
que se puede relacionar con un periodo de tiempo bastante prolongado (Tabla 16).
Tabla 16. Tiempo de Tratamiento Vs Adherencia
Tiempo de Tratamiento Adherentes
No Adherentes
Total
1 a 10
31
50
81
16 a 20
25
30
55
26 a 30
10
15
25
11
11
31 a 40
MAS DE 40 AÑOS
2
1
3
NO RECUERDA
16
15
31
Total
84
122
206
Independiente del tiempo de tratamiento, siempre es más alto el número de
pacientes que no son buenos cumplidores de la terapia, resaltando que entre el
grupo de pacientes que llevan de 31 a 40 años de tratamiento, el 100% son no
adherentes (Gráfica 2). Sin embargo se observa que el porcentaje disminuye en la
medida que aumenta el tiempo.
77
Gráfica 2. Distribución de Adherencia según el tiempo de tratamiento
1 a 10
100%
80%
NO RECUERDA
60%
16 a 20
40%
20%
0%
MAS DE 40 AÑOS
26 a 30
31 a 40
Adherentes
No Adherentes
7.6. Distribución porcentual de adherencia según polimedicación
Cabe destacar que 89 pacientes (73%), de los 122 clasificados como no adherentes
en la primera etapa, son polimedicados, al tener al menos un medicamento adicional
al tratamiento de la Artritis Reumatoide (Tabla 17).
Tabla 17. Polimedicación
Clasificación
No Polimedicados
Polimedicados
Total
Adherentes
No Adherentes
18 (21%)
33 (27%)
66 (79%)
89 (73%)
84
122
Es importante tener en cuenta que aunque la cantidad de pacientes polimedicados
que no son cumplidores de sus terapias farmacológicas es alto, entre los pacientes
78
no polimedicados también predomina la no adherencia (Gráfica 3). Sin embargo,
durante la entrevista telefónica se recibieron repetidamente expresiones de los
pacientes como: “son muchos medicamentos y me canso” o “de vez en cuando
descanso de tanto medicamento”.
Gráfica 3. Distribución porcentual de adherencia según polimedicación
65%
80%
60%
57%
43%
35%
40%
20%
0%
No Polimedicado
Polimedicado
Adherentes
No Adherentes
7.7. Comorbilidades y Medicamentos
Independiente a la cantidad de medicamentos que los pacientes toman para el
tratamiento de otras enfermedades, siempre es mayor el porcentaje de no
adherentes. En el grupo de pacientes que toman 4 medicamentos o más, la
diferencia porcentual entre no adherentes y adherentes es menor que en los grupos
de pacientes que toman menos medicamentos (Gráfica 4).
79
Gráfica 4. Medicamentos Adicionales al Tratamiento de la Artritis Reumatoide
63%
70%
61%
57%
60%
50%
40%
37%
39%
1
2
43%
48%
52%
30%
20%
10%
0%
3
ADHERENTES
4
NO ADHERENTES
7.8. Medida de la Actividad de la Enfermedad DAS28
La actividad de la enfermedad es medida en cada cita de control de reumatología a
todos los pacientes por el método DAS28, esta información fue suministrada por el
reumatólogo durante la encuesta escrita y se encontró que solo 6 de los 122
pacientes no adherentes tienen una alta actividad de la enfermedad, el 66% de la
población encuestada tiene su enfermedad controlada en un estado de remisión, y el
53% de estos pacientes no son adherentes al tratamiento farmacológico, lo que
indica que en la medida en que los pacientes se sienten bien, tienen un mayor riesgo
de no cumplir con la terapia dejando de tomar los medicamentos en las dosis
prescritas (Tabla 18).
80
Tabla 18. Actividad de la Enfermedad DAS28
ACTIVIDAD DE LA
ENFERMEDAD
DAS28
PACIENTES
ADHERENTES
NO
ADHERENTES
135 - 66%
63 - 47%
72 - 53%
31 - 15%
10 - 32%
21 - 68%
30 - 15%
7 - 23%
23 - 77%
10 - 5%
4 - 40%
6 - 60%
REMISION DE LA
ENFERMEDAD
ACTIVIDAD BAJA
ACTIVIDAD MODERADA
ACTIVIDAD ALTA
El mayor porcentaje de pacientes adherentes a la terapia farmacológica tiene
controlada su enfermedad y este comportamiento es el mismo para el caso de los no
adherentes, donde es mayor el porcentaje de pacientes que tienen la enfermedad en
estado de remisión (Gráfica 5).
Gráfica 5. Distribución de adherencia según la actividad de la enfermedad DAS28
80%
70%
75%
59%
60%
50%
40%
30%
20%
12%
19%
17%
8%
10%
5% 5%
0%
REMISION DE LA ACTIVIDAD BAJA
ENFERMEDAD
ADHERENTES
ACTIVIDAD
MODERADA
NO ADHERENTES
81
ACTIVIDAD ALTA
7.9. Capacidad Funcional del Paciente (HAQ)
El 95% de la población tiene un estado ligero de discapacidad lo cual coincide con el
resultado del DAS28, y de esta manera una gran proporción de pacientes tiene un
buen control de su enfermedad independiente del bajo grado de adherencia
evidenciado mediante los test que evalúan el auto cumplimiento (Tabla 19).
Tabla 19. Resultados HAQ
81
No
Adherentes
114
195 – 95%
Incapacidad Moderada
2
6
8 – 4%
Severa Discapacidad
1
2
3 – 1%
Total general
84
122
206
Estado
Adherentes
Discapacidad Ligera
Total
7.10. Esquemas Terapéuticos
El medicamento de mayor uso en los pacientes adherentes y no adherentes es el
Metotrexato (MTX), prescrito a 140 pacientes, lo que equivale al 68% de la población
incluida en la investigación. De estos 140 pacientes, el 27% son adherentes mientras
que el 41% mostró no adherencia a la terapia farmacológica. Como esquema de
tratamiento, la combinación más frecuente en los pacientes no adherentes es
Metotrexato (MTX) + Leflunomida (LEF), seguida de Metotrexato (MTX) + Cloroquina
(CLQ), (Tabla 20).
82
Tabla 20. Esquemas Terapéuticos para AR en la Población Estudiada
Adherentes
No
Adherentes
Total
MTX-LEFLU
12
23
35
MTX-CLQ
14
19
33
MTX
10
13
23
MTX-PREDNISOLONA
7
12
19
MTX-SFZ
8
11
19
LEFLU-SFZ
5
8
13
CLQ-SFZ
6
7
13
SFZ
1
5
6
LEFLU
5
4
9
SFZ-PREDNISOLONA
2
4
6
CLQ-PREDNISOLONA
1
2
3
MTX-PENICILAMINA
1
1
LEFLU+AC ZOLEDRONICO
1
1
1
3
1
1
LEFLU+PREDNI
1
1
MTX-CLQ-PENICILAMINA
1
1
1
2
LEFLU-METILPRED
1
1
MTX-ALENDRONATO
1
1
1
2
Tratamiento Farmacológico
LEFLU-PREDNISOLONA
PREDNISOLONA –
PENICILAMINA
2
LEFLU-CLQ
1
PREDNISOLONA
1
83
AZATIOPRINA
1
1
MTX-CLQ-ALENDRONATO
1
1
MTX+SFZ+CLQ+PENICILAMINA
1
1
MTX+ALENDRONATO
1
1
MTX+PREDNISOLONA
1
1
MTX+PENICILAMIN
1
1
AZA-SFZ
1
1
CLQ
2
2
MTX-DEFLAZACORT
1
1
LEFLUN
1
1
LEFLU+MTX+SFZ
1
1
MTX+CLQ+ALENDRONATO
1
1
Total general
84
122
206
Así como el MTX es el medicamento de uso más frecuente por la población
estudiada (Tabla 21), es el medicamento que más relacionaron los pacientes en
dejar de tomar. Algunos pacientes afirmaron que ocasionalmente no lo toman debido
a la presencia de síntomas que generalmente coinciden con la administración del
medicamento, parte de ellos hicieron saber durante la entrevista telefónica que este
fármaco les causa cefalea, náuseas, vómito, dolor abdominal, indigestión, mareo,
entre otros.
84
Tabla 21. Metotrexato y Leflunomida Vs. adherencia
Adherentes
No
adherentes
Total
METOTREXATO
56 - 40%
84 - 60%
140
LEFLUNOMIDA
27 - 40%
40 - 60%
67
Medicamento
7.11. Resultados Fase II – Entrevista Telefónica
Quince días después de la aplicación de la encuesta escrita, se realizó la entrevista
telefónica a los pacientes clasificados como no adherentes. Lo anterior, con el fin de
confirmar la información suministrada en la encuesta y calificar el grado de no
adherencia de estos pacientes.
De los 122 pacientes clasificados como no cumplidores de la terapia en la fase
inicial, 2 no fueron ubicados en los teléfonos de contacto relacionados en la
encuesta, ni en la base de datos de la EPS, 4 mostraron ser adherentes a la terapia
farmacológica y 116 confirmaron la no adherencia con sus respuestas (Tabla 22), lo
que sugiere una reproducibilidad en el método y cierto grado de evidencia.
Tabla 22. Entrevista telefónica
Adherencia
Frecuencia
Incomunicados
2
Adherentes
4
Confirman No Adherencia
116
Total general
122
85
7.12. Test de Morisky Green
Según los resultados obtenidos en las entrevistas telefónicas, 78 (65%) de los 120
pacientes contactados vía telefónica suelen olvidar alguna vez la toma de sus
medicamentos, 101 pacientes (84%), confirman tomar la medicación a las horas
indicadas por el médico reumatólogo, 34 pacientes (28%), mencionan dejar de
administrar los medicamentos cuando se ausentan los síntomas característicos de la
AR como dolor e inflamación, y 62 pacientes (52%), afirman dejar de tomar los
medicamentos debido a reacciones atribuidas a los medicamentos. (Tabla 23).
Al comparar los resultados obtenidos durante la entrevista telefónica y los obtenidos
durante la encuesta escrita para el test de Morisky-Green, se encuentra una
concordancia entre las respuestas de los pacientes en ambas etapas.
Tabla 23. Resultados Test de Morisky-Green
ESCRITA
Test Morisky Green
TELEFONICA
SI
NO
SI
NO
¿Olvida alguna vez tomar los medicamentos
para la Artritis Reumatoide?
78-64%
44-36%
78-65%
42-35%
¿Toma la medicación a la hora indicada por
el médico?
98-80%
24-20%
101-84%
19-16%
Cuando se encuentra bien. ¿Deja de tomar
la medicación de la Artritis Reumatoide?
28-23%
94-77%
34-28%
86-72%
Si alguna vez le sienta mal su medicación,
¿deja de tomar alguna dosis de la
medicación para la Artritis Reumatoide?
65-53%
57-47%
62-52%
58-48%
86
7.13. Grado de Adherencia
El grado de adherencia de los pacientes entrevistados telefónicamente fue
categorizado de acuerdo al test de Morisky-Green y su variable ordinal, obteniendo
los siguientes resultados: De los 120 pacientes entrevistados telefónicamente, el
83% tiene un nivel de adherencia medio, el 13% se califica como no cumplidor de la
terapia farmacológica y el 3% se clasifica como adherente (Gráfica 6).
Gráfica 6. Grado de adherencia por Morisky-Green – Variable Ordinal
100%
83%
80%
60%
40%
20%
13%
3%
0%
Alta Adherencia
Cumplidor Medio
No Adherente
Con el fin de realizar una comparación entre los dos métodos de medida de
adherencia utilizados, se clasificaron los pacientes por el Test de Morisky Green
como adherentes o no adherentes, encontrando que tanto en la encuesta escrita
como en la entrevista telefónica fue mayor la cantidad de pacientes que respondieron
ser cumplidores de la terapia farmacológica a través del test de Haynes Sackett,
(83% en la encuesta escrita y 67% en la entrevista telefónica), mientras que el test
87
de Morisky Green permitió identificar un alto número de pacientes no adherentes en
ambas fases del estudio (Tabla 24). Esto sugiere baja concordancia entre los
resultados de los dos métodos, y si se comparan las dos clasificaciones dadas por el
test de Morisky Green, se observa que al clasificar los pacientes como cumplidores o
no cumplidores por este método, se tiende a infravalorar la adherencia de los
pacientes, mientras que Haynes Sackett muestra una mayor probabilidad de calificar
como cumplidores pacientes que no lo son. Sin embargo el test de Morisky presenta
una ventaja en este aspecto y es que gracias a la mayor especificidad de sus
preguntas es posible identificar con mayor exactitud si el incumplimiento es o no
intencional.
Tabla 24. Cumplimiento terapéutico según los métodos de encuesta realizados
Haynes
Sackett
172
83%
Morisky
Green
84
41%
No cumplidor
34
17%
122
59%
Cumplidor
80
67%
4
3%
116
97%
Grado de Adherencia
Encuesta escrita
Entrevista
Telefónica
Cumplidor
No cumplidor
40
33%
Escrita n=206 Telefónica n=120
7.14. Observaciones de los Pacientes
Durante la entrevista telefónica se logró evidenciar que los pacientes al responder el
test de Haynes Sackett hacían mención a problemas administrativos durante la
entrega de los medicamentos. Algunos pacientes afirmaron no poder acercarse a la
88
farmacia a recibir su medicamento por inconvenientes con el desplazamiento,
aduciendo razones de tiempo, dinero y distancia principalmente, pues su residencia
se ubica en lugares aledaños a la ciudad.
El primero de enero del año 2012 entró en vigencia el Acuerdo 029 de la Comisión
Reguladora en Salud (CRES), que define el nuevo Plan Obligatorio de Salud
(POS).En esta norma se incluyeron nuevos principios activos al POS entre los que se
encuentran algunas moléculas que hacen parte del tratamiento de los pacientes de
Artritis Reumatoide en la IPS en que se realizó el estudio. En relación a lo anterior,
algunas personas aseguraron tener problemas con el medicamento Metotrexato, el
cual no estaba siendo dispensado en la farmacia que se ubica dentro de la IPS, por
requerir autorización física. Dicha autorización debía ser reclamada en las oficinas de
atención al usuario de la EPS, generando al usuario incremento en el
desplazamiento. En más de una ocasión los pacientes aceptaron no ir a farmacia a
recibir su medicamento por la cantidad de trámites necesarios para acceder a sus
terapias farmacológicas.
En general, los motivos expuestos por los pacientes para abandonar la
farmacoterapia, fueron principalmente, la gran cantidad de medicamentos que hacen
parte del tratamiento no solo para la AR sino para las demás patologías, las
reacciones adversas generadas por los diferentes fármacos, y en menor medida el
tiempo con el que deben contar para cumplir con las terapias farmacológicas.
89
8. DISCUSION
A partir de los resultados obtenidos en esta investigación, se puede confirmar que la
muestra corresponde en su mayoría al género femenino, coincidiendo así con los
datos epidemiológicos de la enfermedad. En cuanto a la adherencia, se observa que
la población es poco adherente a la farmacoterapia ya que tan solo el 41% de los
pacientes mostraron ser buenos cumplidores. Si esta información se compara con
otras investigaciones realizadas, es posible afirmar que es una realidad compartida,
se afirma que en los países desarrollados la adherencia a la farmacoterapia en
pacientes con enfermedades crónicas es del 50% y al llevar más de 6 meses de
tratamiento, este porcentaje varía entre 30% y 80%42.
Se relaciona que el porcentaje de adherencia a los fármacos en AR varía de 30% a
80%43. Otros estudios sugieren que la adherencia a los medicamentos en adultos
con AR es baja, con frecuencia es menor al 50%. Algunos medicamentos que hacen
parte de la terapia, se pueden asociar a efectos adversos graves, o efectos
colaterales a largo plazo44 y se pueden relacionar con la baja adherencia a la
farmacoterapia. Los resultados de los estudios varían según el método de medida
utilizado, de las características de la población estudiada, y del grupo de
medicamentos en los que se enfoque el análisis.
Al analizar los resultados obtenidos en el test de Morisky-Green, se puede apreciar
que un alto porcentaje de pacientes olvidan la toma de sus medicamentos (65%), lo
que indica que estos pacientes no son adherentes de manera no intencional, pues
90
inconscientemente están dejando de tomar algunas dosis que hacen parte de su
tratamiento. El olvido puede atribuirse a diferentes causas, algunos pacientes
mencionaron durante la entrevista que al salir de casa olvidaban su medicación,
otros en cambio hicieron mención a la cantidad de medicamentos que deben tomar
para el tratamiento de sus diferentes enfermedades, la presencia de comorbilidades
implica complejos regímenes terapéuticos por lo que se convierte en un aspecto
relevante en el olvido de las dosis en la población estudiada.
101 pacientes toman la medicación en la hora indicada, sin embargo de este grupo,
65 hacen parte de los que mencionaron olvidar algunas las dosis. Existe una
estrecha relación entre tomarlos a deshoras y olvidarlos por lo que se sugiere que es
mayor la cantidad de pacientes que toman los medicamentos en horarios diferentes a
los sugeridos.
El 28% de la población estudiada deja de tomar la medicación en ausencia de
síntomas. La cuarta pregunta de Morisky-Green tiene relación con los esquemas
terapéuticos utilizados para el tratamiento de la AR y el resultado indica que el 52%
de los pacientes deja de tomar los medicamentos, debido a los efectos adversos. El
MTX es el fármaco más utilizado por la población estudiada, y es el estándar de oro
para el del tratamiento de la AR. De acuerdo con estos resultados, se podría asociar
algún medicamento utilizado con el grado de adherencia del paciente y las
reacciones adversas del mismo y en este aspecto cabe resaltar el papel del
farmacéutico en la educación sanitaria al paciente, que permitiría un conocimiento y
manejo de los efectos adversos, ayudando a mejorar la adherencia de los pacientes
91
al tratamiento y realizando acompañamiento y seguimiento fármaco-terapéutico
(SFT).
Mejorar la adherencia a la terapia farmacológica influye directamente en la obtención
de un resultado efectivo del tratamiento con los medicamentos y de esta manera
reducir los costos relacionados con los fármacos en el tratamiento de los pacientes
con AR en la EPS. Por lo anterior y teniendo en cuenta que los factores que influyen
en la no adherencia pueden variar de un paciente a otro, es importante la
implementación de intervenciones por parte del químico farmacéutico a cada
paciente de forma individual, de tal manera que sea posible identificar la causa de
incumplimiento de cada paciente y se pueda adoptar una intervención personalizada
adecuadamente. Las intervenciones deben ser constantes, ya que los factores
influyentes en ella pueden cambiar en el tiempo. De igual manera un paciente que
fue calificado como adherente en este estudio, con el paso del tiempo se puede
convertir en incumplidor de la farmacoterapia por diferentes causas.
92
9. CONCLUSIONES
-
El principal hallazgo del estudio es la baja adherencia de los pacientes a la
terapia farmacológica de la artritis reumatoide. Esto se evidenció al calificar
como no adherente por el test de Morisky Green al 59% de la población
estudiada y al 17% por el test de Haynes Sackett en la encuesta escrita y
después de confirmar la no adherencia para el 97% de los pacientes detectados
en la fase I.
-
A través del Test de Morisky Green, se determinó que el 3% de los pacientes son
altamente adherentes a la terapia farmacológica, 13% no son adherentes y 83%
son cumplidores medios. A pesar de ser subjetivos los métodos utilizados, se
considera que los resultados obtenidos para evaluar a los pacientes no
adherentes son muy específicos, porque permiten identificar si el incumplimiento
es o no intencional y direccionarlo hacia algunos elementos importantes como el
medicamento, el paciente o la enfermedad.
-
Este estudio no estableció asociación entre el incumplimiento y los aspectos
sociales descritos, como edad de los pacientes, nivel de estudios y tipo de
convivencia, que podrían influir en la adherencia a la farmacoterapia.
-
Durante la entrevista telefónica se identificaron factores que afectan el buen
cumplimiento de algunos pacientes, como las reacciones adversas, pues
manifestaron dejar de tomar los medicamentos cuando estos causan algún
malestar. Otra causa de no adherencia fue el olvido frecuente de la toma de los
medicamentos, observada en ambas etapas del desarrollo de la investigación.
Algunos los pacientes manifestaron que el olvido suele relacionarse con las
93
salidas de la casa, lo que afecta la frecuencia de la administración. Un tercer
elemento se relaciona con la polimedicación, pacientes afirmaron que por la gran
cantidad de medicamentos que deben tomar para tratar las diferentes
enfermedades, sienten la necesidad de dejar de administrarlos, siendo esta una
no adherencia intencional. Los pacientes también señalaron haber tenido
inconvenientes administrativos en la consecución de los medicamentos de la AR
esto específicamente desde que algunos de los fármacos utilizados en sus
tratamientos fueron incluidos en el Plan Obligatorio de Salud (POS), con el
acuerdo 029 de 2011.
-
El medicamento más utilizado en el tratamiento de la AR, en los pacientes que
hicieron parte del estudio es el MTX. Como esquema farmacológico más
frecuente se encuentra la combinación de MTX con LEF (17%), y es en efecto la
combinación que manifiesta menor adherencia.
-
A pesar de encontrar un alto número de pacientes no cumplidores de su terapia,
fue posible determinar que el 65.53% de la población general tiene la
enfermedad en un estado de remisión, por lo que tienen un buen control de la
enfermedad.
-
Se logró realizar un acercamiento por parte del químico farmacéutico hacia los
pacientes, que fue bien recibido por parte de ellos y con los resultados de baja
adherencia se refleja la importancia del papel del farmacéutico en hacer parte del
equipo multidisciplinario encargado de la atención integral de los pacientes del
programa de artritis reumatoide de la EPS. Esta importancia del papel del
farmacéutico fue bien valorada por el cuerpo médico y multidisciplinario
encargado del seguimiento y tratamiento de los pacientes de AR en la IPS en
94
que se realizó la investigación. Para los médicos especialistas y generales es
importante la participación del farmacéutico en el desarrollo de estos programas
de patologías crónicas, por la orientación y acompañamiento que se puede
brindar a los pacientes así como el seguimiento farmacoterapeutico.
-
Es de vital importancia implementar estrategias de acercamiento a los pacientes
y darles a conocer la relevancia que tiene la toma de los medicamentos y el
cumplimiento adecuado de las terapias y recomendaciones médicas en el éxito
del tratamiento.
95
10. RECOMENDACIONES
-
El incumplimiento terapéutico es un problema muy importante en la práctica
clínica y es importante trabajar en la prevención a través de la educación a los
pacientes sobre la enfermedad y su tratamiento. Para el caso de la EPS en que
se realizó el estudio, se propone la participación del químico farmacéutico en el
programa de AR, con el fin de realizar una detección temprana de la no
adherencia en los pacientes, monitorear sus causas, los efectos adversos
causados por los medicamentos utilizados en el tratamiento de la enfermedad y
principalmente de poder establecer intervenciones individualizadas a los
pacientes del programa.
-
Para la entidad en la que se realizó el estudio es importante validar el proceso de
entrega de medicamentos como el MTX, ya que muchos pacientes dieron a
conocer que no administran el medicamento en algunas ocasiones por no
recibirlo en la farmacia de la IPS donde son valorados por el médico
reumatólogo.
-
Teniendo en cuenta que la población predominante en la EPS en que se realizó
el estudio, es adultos y adultos mayores, cabe resaltar la importancia y
necesidad de realizar este tipo de estudios para otras enfermedades crónicas.
-
Es importante orientar al paciente y brindar charlas de educación sobre los
medicamentos, su uso racional y la importancia de la adherencia al tratamiento,
lo que puede convertirse en un instrumento que incremente los beneficios de los
tratamientos.
96
-
Para un próximo estudio se recomendaría que la población tomada como
muestra sea clasificada de acuerdo al tiempo de tratamiento, en pacientes
nuevos y pacientes antiguos ya que este criterio puede ser determinante en la
adherencia al tratamiento farmacológico.
-
Un aspecto importante a considerar, es que la adherencia a la farmacoterapia es
una característica dinámica en el tiempo, un paciente que mostró adherencia
durante el presente estudio, puede convertirse en no adherente con el tiempo o
viceversa, por lo que es importante mantener constante seguimiento a los
pacientes y a su correcto cumplimiento con la toma de los medicamentos.
-
Es importante realizar un estudio de costo-efectividad sobre las terapias
biológicas, ya que con esta investigación fue posible identificar que los efectos
secundarios generados por los medicamentos convencionales, son una de las
causas por las que varios pacientes suelen tener una baja adherencia con su
tratamiento. ¿Qué tan costo efectivo puede ser el uso temprano de terapias
biológicas? O el inicio en aquellos pacientes que en mayor medida se ven
afectados por los efectos secundarios de medicamentos como el Metotrexato?
97
RESUMEN
El tratamiento de las enfermedades crónicas debe incorporar cambios en el estilo de
vida y una adecuada adherencia al tratamiento farmacológico, lo que representa una
dificultad importante para alcanzar el éxito terapéutico. Por ello, este estudio
consistió en medir el grado de adherencia al régimen terapéutico en pacientes con
artritis reumatoide tratados en una IPS de la ciudad de Bogotá, así como la
descripción de algunos elementos que la pueden afectar. La investigación se realizó
bajo un enfoque descriptivo y transversal; el total de la muestra fue de 236 pacientes
encuestados a través de los test de Morisky Green y Haynes Sackett, para identificar
los pacientes no adherentes al tratamiento farmacológico, posteriormente fueron
entrevistados telefónicamente 120 pacientes calificados como no adherentes en la
encuesta escrita, con el fin de confirmar dicha no adherencia y describir sus posibles
causas. Al finalizar la investigación, se obtuvo que el 59% de la población estudiada
no cuenta con un buen cumplimiento de la farmacoterapia y a través de la entrevista
telefónica se confirmó la no adherencia para el 97% de dicha población.
Concluyendo así, que la adherencia en la población estudiada es baja, que en
algunos pacientes está dada por la polimedicación, reacciones adversas, olvido de
las dosis y que es importante realizar intervenciones guiadas por el químico
farmacéutico, de tal manera que se brinde orientación al paciente sobre los
medicamentos utilizados en su farmacoterapia, las posibles reacciones adversas e
interacciones medicamentosas.
98
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Anexo A. Encuesta Aplicada
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