Download datos personales del perjudicado

RP 00-00
RECLAMACIÓN DE RESPONSABILIDAD CIVIL-PATRIMONIAL
DATOS PERSONALES DEL PERJUDICADO
NOMBRE:
APELLIDOS (si actúa en representación,
acompañe documento que lo justifique):
DNI:
DOMICILIO (a efectos de notificación):
(calle /nº / municipio / código postal)
HECHOS Y RAZONES
LESIONES O DAÑOS:
EXPLICACIÓN DE CÓMO SE HAN CAUSADO LAS
LESIONES O DAÑOS
EVALUACIÓN ECONÓMICA (apórtese presupuesto o
factura):
MOMENTO Y LUGAR DE PRODUCIRSE LOS
HECHOS:
PETICIÓN
En ____Leioa_______, a __de__ _de__.
Firmado:
NOTA: Acompáñese de las alegaciones, documentos e informaciones de que disponga y propóngase
prueba.
AL SR. GERENTE DE LA UPV/EHU